Оптимизация лечебной тактики при остром алкогольном гепатите на основании оценки тяжести его течения и прогнозирования исходов. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Урсов, Роман Ростиславович

• Урсов, Роман Ростиславович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Урсов, Роман Ростиславович

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСТРОМ 11 АЛКОГОЛЬНОМ ГЕПАТИТЕ (обзор литературы)

1.1. Определение понятия острого алкогольного гепатита

1.2. Современные представления о патогенезе алкогольных 12 заболеваний печени

1.3. Критерии диагноза острого алкогольного гепатита

1.4. Вопросы классификации острого алкогольного гепатита

1.5. Клинические проявления острого алкогольного гепатита

1.6. Лабораторные изменения при ОАГ

1.7. Критерии прогноза при остром алкогольном гепатите

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.3. Методы лечения

2.4. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И 52 ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Клинические проявления ОАГ у обследованных больных

3.2. Данные лабораторных методов обследования

3.2.1. Изменения в общеклиническом анализе крови

3.2.2. Проявления мезенхимально-воспалительного синдрома у 72 обследованных больных

3.2.3. Проявления цитолитического синдрома

3.2.4. Показатели синтетической функции печени

3.2.5. Нарушения пигментного обмена, проявления холестаза

3.2.6. Нарушение функции почек у обследованных больных

3.2.7. Нарушения в системе гемостаза у обследованных больных

3.2.8. Электролитные нарушения у больных, включённых в 81 исследование

3.2.9. Нарушения отдельных показателей иммунного статуса

3.2.10. Изменения в КЩС и газовом составе крови

3.2.11. Нарушения углеводного обмена у обследованных больных

3.3. Результаты инструментального обследования у больных

3.3.1. Результаты эндоскопического обследования верхних отделов

3.3.2. Результаты ультразвукового и томографических методов 91 обследования органов брюшной полости

3.3.3. Результаты радиоизотопных исследований

3.3.4. Патологические изменения, выявляемые при рентгенографии 101 органов грудной клетки

3.3.5. Изменения, выявляемые при электрокардиографии

3.4. Критерии оценки тяжести течения острого алкогольного 104 гепатита и их обоснование

3.5. Взаимосвязи печеночных и внепеченочных синдромов ОАГ 111 и оценка их значимости с позиций факторного анализа

3.6. Прогнозирование исходов ОАГ и оптимизация лечебно- 118 диагностического процесса на этапах оказания медицинской помощи с учетом прогноза исхода заболевания

3.7. Оценка эффективности тактики лечения пациентов с ОАГ, 124 основанной на прогнозировании исхода заболевания и перспективы дальнейшей оптимизации лечебно-диагностического процесса

3.7.1. Характеристика пациентов

3.7.2. Динамика качества жизни пациентов в процессе лечения

3.7.3. Оценка приверженности пациентов с ОАГ к воздержанию от 132 алкоголя после завершения лечения в стационаре

ГЛАВА 4. ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечебной тактики при остром алкогольном гепатите на основании оценки тяжести его течения и прогнозирования исходов.»

Актуальность исследования.

Небывалый по масштабам демографический кризис, резкое увеличение заболеваемости и смертности, начавшиеся в 90-е годы двадцатого столетия, не в последнюю очередь связаны с отмеченным в этот период ростом употребления алкоголя, который продолжается и по настоящее время [9]. В начале июля 2009 г. на встрече с главой Минздравсоцразвития Татьяной Голиковой Президент РФ Д. А. Медведев заявил, что в России необходимо принять программу по борьбе с алкоголизмом, отметив, что "это крайне важно для выживания нашего государства". "Мы сейчас пьём больше, чем в 90-е годы, хотя это были трудные времена", — констатировал Президент. В ходе телемоста с молодежным лагерем "Селигер-2009" Медведев привел данные, согласно которым потребление чистого алкоголя на душу населения в России составляет около 18 литров в год. "Это приблизительно 50 бутылок водки, которые приходятся на каждого жителя нашей страны (на 142,5 млн. человек), включая младенца, только что появившегося на свет", - сказал Президент. Он подчеркнул, что "это - чудовищная цифра, поскольку с точки зрения медиков, после 9-10 литров употребления алкоголя на человека в год начинаются проблемы с генофондом и начинается вырождение". По мнению Медведева "нужна целая система мер по созданию новых возможностей для людей: чтобы они могли заниматься спортом, иметь нормальный досуг и, наконец, просто нормальный доход, который позволяет отдыхать по-человечески" [26].

Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) считают, что если потребление чистого алкоголя на душу населения превышает 8 литров в год, то это уже опасно для нации, для ее генофонда. Установлено, что каждый добавочный литр сверх определенного ВОЗ предела уносит 11 месяцев жизни у мужчин и 4 месяца жизни у женщин [9]. От алкогольной болезни печени в России каждый год умирает, только по официальным данным, до 20 тысяч человек [31].

Результаты антиалкогольной кампании, начавшейся в 1985 г., показали, что, несмотря на незначительное снижение потребления алкоголя (на 3,7 л в год), общая смертность упала на 12,3%, а в пересчете на трудоспособных мужчин — основных потребителей алкоголя - на 25,4%! Таким образом, был экспериментально подтверждён огромный вклад алкоголя в общую смертность населения [31].

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) занимает ведущее место в структуре алкогольных поражений печени, часто определяя темпы развития алкогольного цирроза печени. В свою очередь известно, что смертность от цирроза печени зависит от величины потребляемого алкоголя на душу населения [3, 141]. По данным большинства гепатологов летальность при остром алкогольном гепатите достигает 20-30% [44, 70, 106, 124, 147, 152]. При холеста-тическом варианте ОАГ она может достигать 40% [30].

Выше приведенные данные подчеркивают актуальность проблемы, однако, как справедливо заметил А. И. Хазанов: «Необходимо отметить недостаточное внимание врачей к проблеме ОАГ. Об этом можно судить по публикациям в медицинской литературе, посвященным проблемам гепатологии: соотношение материалов по острым вирусным гепатитам и ОАГ составляет от 20:1 до 30:1. Между тем соотношение числа летальных исходов при ОВГ и ОАГ в стационаре 1:2» [50].

Развитие маркерной диагностики вирусных гепатитов позволило более надежно выделить группу больных с чисто алкогольным поражением печени среди прочих её заболеваний. Сопоставление результатов лабораторных и инструментальных исследований у данной категории больных позволило получить новые сведения о клинических особенностях ОАГ [38], что требует глубокого анализа и осмысления с позиций их клинической и прогностической значимости. Однако до настоящего времени не выделены чёткие критерии оценки тяжести его течения, прогноза исходов, которые должны повлиять на выбор лечебной тактики и повышение эффективности проводимой терапии.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечебно-диагностического процесса при остром алкогольном гепатите на основе разработки и внедрения алгоритма оценки тяжести его течения и прогнозирования исходов на различных этапах оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. На основе анализа работы специализированных гастроэнтерологических отделений многопрофильного стационара изучить частоту и место ОАГ в общей структуре больных с патологией печени.

2. Определить возможность использования критериев тяжести цирроза печени СЫШ-РгщИ для оценки тяжести течения острого алкогольного гепатита.

3. Установить критерии лёгкого, среднетяжёлого и тяжёлого течения заболевания, выявить наиболее существенные патогенетические взаимосвязи печеночных и внепеченочных симптомокомплексов, составляющих клинику ОАГ.

4. На основании факторного анализа выделить основные симптомо-комплексы ОАГ, отражающие устойчивые взаимосвязи большинства его проявлений, оценить их факторный вес в дисперсии всех признаков математической модели ОАГ, разработать алгоритм прогнозирования исходов заболевания.

5. Разработать и обосновать организационные основы оптимизации оказания медицинской помощи больным ОАГ на догоспитальном и госпитальном этапах.

6. Оценить приверженность пациентов с ОАГ к воздержанию от алкоголя после завершения лечения в стационаре.

Научная новизна.

На основе анализа клинических, инструментальных, лабораторных проявлений заболевания выделены и сгруппированы наиболее значимые признаки для оценки тяжести течения ОАГ.

Доказано негативное влияние фонового цирроза печени на тяжесть течения и исходы ОАГ.

Установлено значение синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания, геморрагической гастропатии, эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дистрофии миокарда, алкалоза, повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов в прогнозе исхода заболевания.

Разработан алгоритм прогнозирования исходов ОАГ, основанный как на анализе данных только физикального обследования больного (с вероятностью 95%), так и с учётом результатов лабораторно-инструментальных исследований (с вероятностью 98,4%).

Определена возможность использования данного алгоритма для повышения эффективности оказываемой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах лечения больных с ОАГ.

Практическая значимость.

Выявление наиболее значимых признаков, определяющих степень тяжести ОАГ, позволяет с высокой вероятностью прогнозировать его течение и исход. Предложенная дискриминантная функция прогноза, основанная только на оценке данных физикального обследования пациента, дает возможность уже на догоспитальном этапе определять срочность госпитализации больного и необходимость проведения неотложных лечебных мероприятий. Для этапа специализированной медицинской помощи предложена дискриминантная функция, основанная на выделении 6 значимых признаков заболевания, в наибольшей степени определяющих тяжесть клинических проявлений, требующих первоочередной коррекции, что позволяет, тем самым, сделать лечебно-диагностический процесс более результативным и эффективным. Предложенные дискриминантные функции позволяют не только прогнозировать исход ОАГ, но помогают принимать организационные решения о месте лечения пациента (амбулаторно-поликлиническое звено, коечное отделение стационара, отделение реанимации и интенсивной терапии), а также вносить своевременные коррективы в лечебную тактику и оценивать эффективность проводимого лечения в динамике.

Положения, выносимые на защиту.

1. ОАГ занимает второе место в структуре неонкологических заболеваний печени (после болезней вирусной этиологии) и является ведущей причиной летальных исходов у гепатологических больных.

2. Оценка тяжести течения ОАГ основывается на совокупности следующих критериев: выраженность цитолитического, холестатического, отёч-но-асцитического, геморрагического синдромов, снижения синтетической функции печени, выраженности энцефалопатии. При этом тяжесть течения острого алкогольного гепатита обусловлена не только выраженностью собственно его проявлений, но и наличием фоновых заболеваний печени, а также развитием функциональной недостаточности других органов и систем.

3. Математическими методами анализа выделены наиболее значимые прогностические признаки в клинике ОАГ, какими являются энцефалопатия, геморрагический синдром, желтуха, асцит, анемия, почечная недостаточность, миокардиодистрофия, инфекционные осложнения.

4. Оптимизация тактики ведения пациентов с ОАГ на основании прогнозирования исходов заболевания с использованием дискиминантных функций на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи повышает эффективность лечебно-диагностических мероприятий.

Апробация материалов работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России» «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» в сентябре 2008 года. Диссертация апробирована на совместном заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России», кафедр терапии и организации медицинского обеспечения ВС РФ ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» 09.09.2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них: 2 - в центральной печати, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Реализация и внедрение результатов.

Результаты исследования внедрены в работу специализированных отделений Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, используются в учебном процессе на кафедрах терапии, гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста, иллюстрирована 84 таблицами, и 12 рисунками. Список литературы включает 162 источника, из них 60 отечественных и 102 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Урсов, Роман Ростиславович

ВЫВОДЫ:

1. В структуре заболеваний печени её алкогольные поражения среди больных специализированного гепатологического отделения по частоте занимают второе место после болезней' вирусной этиологии, составляя 44,27%. OAF выявляется- в 12,92% случаев неонкологической печеночной патологии и в 29,19% — алкогольной болезни печени в целом. На долю ОАГ приходится 43,2% причин смерти от неонкологических заболеваний печени.

2. Критерии Child-Pugh, предложенные для оценки тяжести циррозов печени, могут использоваться и для оценки тяжести ОАГ, обладая высокой достоверностью среди пациентов данной группы.

3. Наиболее важными критериями лёгкого течения ОАГ являются цитолити-ческий синдром, умеренная гипербилирубинемия (до 70 мкмоль/л). При средне-тяжёлом течении, кроме этого, выявляются снижение активности ложной ХЭ, умеренная спленомегалия, асцит, расширение воротной вены. Острый алкогольный гепатит, развившийся на фоне цирроза печени, характеризуется тяжёлым течением, при этом, наиболее существенными в клинической картине являются проявления выраженного угнетения синтетической функции печени, мезенхи-мально-воспалительного синдрома. Для неблагоприятного исхода ОАГ характерно, прежде всего, развитие ДВС-синдрома, почечной недостаточности, анемии, нарушений электролитного и кислотно-щелочного равновесия, углеводного обмена, выраженной желтухи (общий билирубин выше 400 мкмоль/л, прямой билирубин - выше 200 мкмоль/л), повышение уровня ЦИК в крови выше 150 ед., Ig А — выше 5 г/л.

4. Использование дискриминантных функций прогнозирования на догоспитальном этапе позволяет с 95% вероятностью, а на госпитальном этапе — с вероятностью 98% предвидеть исход ОАГ на основании совокупной оценки таких признаков как энцефалопатия, кожно-геморрагические проявления, желтуха, асцит, геморрагическая гастропатия, повышение уровня общего билирубина и креа-тинина сыворотки крови, ДВС-синдром.

5. Оптимизация лечебной тактики ОАГ, основанная на алгоритме прогнозирования его исходов на различных этапах оказания медицинской помощи, оцениваемых с помощью дискриминантных функций, привела к уменьшению количества опасных осложнений, сокращению длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре, улучшению качества жизни, пациентов, снижению летальности при тяжелом течении ОАГ с 47,06% до 35,9%.

6. Приверженность пациентов с ОАГ к воздержанию от алкоголя после завершения лечения в стационаре остаётся достаточно.низкой и не превышает 57%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести ОАГ на любой стадии заболевания целесообразно использовать критерии системы Child-Pugh.

2. Для принятия организационных решений о месте лечения пациента (амбу-латорно-поликлиническое звено, коечное отделение стационара, ОРИТ) необходимо использовать дискриминантные функции. На догоспитальном этапе, при значениях дискриминантной функции №1, превышающих критические (более 5,8) - пациент должен быть направлен в стационар. На госпитальном этапа оказания медицинской помощи, при значениях дискриминантной функции №2 более 16,9, пациент должен направляться в отделения реанимации и интенсивной терапии, при значениях этой функции меньше критических - лечение в коечном отделении.

3. Для оценки эффективности проводимого лечения в динамике целесообразно использовать предложенные дискриминантные функции, что позволяет вносить своевременные коррективы в лечебную тактику. Коррективы в лечебную тактику необходимо вносить заблаговременно до появления манифестных форм различных осложнений ОАГ на основании неблагоприятной тенденции данных объективного состояния пациентов, лабораторных, инструментальных методов обследования.

4. Целесообразно оценивать приверженность пациентов к воздержанию от приёма алкоголя и качество жизни пациентов, а также выявлять лиц, продолжающих употреблять алкоголь с помощью вопросников (CAGE, QL-SF36). Привлекать к лечению больных ОАГ (на этапе реконвалесценции) психологов с выработкой индивидуальных программ восстановительного лечения.

5. Целесообразно направлять больше усилий на профилактику ОАГ: необходимо убеждать пациентов в уменьшении потребления алкоголя до 30 граммов в сутки, что равноценно рюмке водки, или бокалу вина, или бутылке пива, а в идеальном варианте - необходимо стремиться вырабатывать целевую установку у пациентов на трезвый образ жизни.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Урсов, Роман Ростиславович, 2010 год

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М:: Медицина, 1988.-527 с.

2. Бацков С.С. Клинико-инструментальная диагностика неопухолевых заболеваний гепатобилиарной системы. // Автореф. дисс. .докт. мед. наук. -Санкт-Петербург, 1996. -45 с.

3. Блюгер А.Ф., Новицкий H.H. Практическая гепатология. Рига: Звайгзне, 1984.-405 с.

4. Бобров А.Н. Этиология циррозов печени с летальным исходом в многопрофильном госпитале. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Москва , 2006. 24 с.

5. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей под ред. В.Т. Ивашкина. Изд. 2-е. -М.: Изд. дом «М-Вести», 2005.-416 с.

6. Буеверова E.JL, Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Атерогенная дислипидемия и печень. // Российские медицинские вести 2008. - T. XIII, №1. - С. 17-23.

7. Виноградова C.B. Роль полиморфизма генов цитокинов в развитии заболеваний печени. // Сучасна гастроентеролопя. —2004. -№5. С. 15-18.

8. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей под ред. A.B. Калинина, А.И. Хазанова. М. Изд. Миклош, 2007. -600 с.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998.-459 с.

10. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005. — 227 с.

11. Жданов К.В., Гусев Д.А., Ганчо В.КК, Яременко М.В., Рязанов, A.Hi

12. Влияние противовирусной- терапии на качество жизни больных ХГС. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №22, материалы Девятою Российской конференции «Гепатология сегодня», 2004. том.XIV. — №1. С 12.

13. Иберла К. Факторный анализ. М.: «Статистика», 1980. — 308 с.

14. Ивашкин В.Т, Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. -М.: Изд. Литера, 2007. 160 с.

15. Калинин A.B. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. — № 4. -С. 8-14.

16. Камалов Ю.Р., Северов М.В. Значение ультразвукового исследования при алкогольной болезни печени. // В кн.: Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии. М.: Медицина, 1986. — С. 61-63.

17. Лоули Д., Максвелл А. Факторный анализ как статистический метод. М.: "Мир", 1967. - 144 с.

18. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистогосвертывания крови. -М.: Медицинская книга, 1988. — 191 с.

19. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. — № 1. - С. 4-8.

20. Маевская М.В. Клинические особенности тяжелых форм алкогольной болезни печени. Роль вирусов В и -С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006 - №2. - С. 25-39.

21. Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени. // Росс. ж. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. -2003.-№6.-С. 65-68.

22. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР, Медицина. -2000. - 423 с.

23. Мироджов Г.К. Сравнительная морфология и морфогенез алкогольных и вирусных поражений печени (по материалам пункционной биопсии печени). // Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1980. -37 с.

24. Морфологическая диагностика заболеваний печени. / Под редакцией В.В. Серова (СССР), К. Лапиша (ВНР). М.: «Медицина». - 1989. - 335 с.

25. Мухин A.C. Алкогольная болезнь печени. // Автореф. дис. . .докт. мед. наук. -М., 1980.-31 с.

26. Немцов A.B. Алкогольная смертность в России, 1980-90-е годы. М., 2001. — 60 с.

27. Новик A.A., Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни вмедицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС» Звездный мир, 2002.-320 с.

28. Огурцов П.П., Пауков B.C., Попова И.В. и др. Морфологические особенности хронической гепатопатии при сочетании HCV-инфекции и хронической алкогольной интоксикации. // Арх. патологии. 2001. - Т. 63, №2.-С. 16-20.

29. Онищенко Г. Г., Егоров В. Ф. Алкогольная ситуация в России. О концепции государственной алкогольной политики в Российской Федерации. // Наркология. 2002. - №1. - С. 4-8.

30. Пехташев С.Г. Этапное лечение больных с тяжелыми алкогольными поражениями печени. // Воен.-мед. журн. 2002. —№10. — С. 37-46.

31. Пехташев С.Г., Васильев А.П., Потехин Н.П., Ардашев В.Н., Хазанов А.И. К вопросу о клинических особенностях тяжелых форм острого алкогольного гепатита. // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. Т. 12, № . -С. 61-66.

32. Пехташев С.Г., Потехин Н.П., Васильев А.П., Хазанов А.И. К вопросу о причинах летального исхода при остром алкогольном гепатите. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. — №5. — Прилож. №15. - С. 85.

33. Подымова С.Д. Механизмы алкогольного повреждения печени. // Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. — №5. — С. 21- 25.

34. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина, 1998. - 703 с.

35. Рагимов A.A., Алексеева П.А. ДВС-синдром в хирургии. М.: ВУНМЦ. -1999.-97 с.

36. Тарасова О.Н., Мазурчик Н.В., Огурцов П.П. Парентеральное применение пентоксифиллина при остром алкогольном гепатите тяжёлого течения. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2008. -№1 (прил. 31). С. 65.

37. Тарасова О.Н., Мазурчик Н.В., Огурцов П.П. Парентеральное применение преднизолона при остром алкогольном гепатите тяжёлого течения. // Клиническая фармакология и терапия. 2008. - №1. — С. 16-20.

38. Тарасова О.Н., Огурцов П.П., Мазурчик Н.В., Моисеев B.C. Современные лабораторные маркеры употребления алкоголя. // Клиническая фармакология и терапия. 2007. - №1. - С. 10-15.

39. Трусов В.В., Зорина В.А., Иванов А.Г. Роль и место эфферентной терапии в коррекции печёночной энцефалопатии. // Консилиум. 2008. - №3. - С. 24-26.

40. Хазанов А.И. К вопросу об алкогольных поражениях печени. // Рос. Мед. Вести. 1998.-Т.З.-№1.-С. 40-44.

41. Хазанов А.И. Острый алкогольный гепатит: клиника, диагностика и лечение. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. №3. -С. 3-12.

42. Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени. М.: Медицина. - 1988. - 302 с.

43. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Белякин С.А., Бобров А.Н., Павлов А.И. Алкогольная болезнь печени. М.: ООО «ЛЮКС ПРИНТ». - 2008. - 318 с.

44. Хазанов А.И., Плюснин С.В., Павлов А.И., Васильев А.П. и др.

45. Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (1996 — 2005 гг.): распространенность и исходы. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2007 №2. - С. 19-27.

46. Харман Г. Современный факторный анализ. М.: "Статистика", 1972. - 486 с.

47. Шангареева З.А., Викторова Т.В., Насыров Х.М. и др. Значение полиморфизма ферментов метаболизма этанола в развитии алкогольного поражения печени. // Гепатология. 2004. - №1. - С. 64.

48. Шапошникова Н. А., Дроздов В. Н., Петраков А. В., Ильченко JI. Ю.

49. Дефицит цинка и печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени // Гастроэнтерол. межведомств, сб. / под ред. Ю. О. Филиппова. Днепропетровск, 2007. Вып. 38. С. 191-196.

50. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России // Исследование качества жизни в медицине. Материалы научной конференции. СПб., 2000. - С. 3 - 22.

51. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР, Медицина. - 1999. - 859 с.

52. Шиффман Фред Дж. Патофизиология крови. М., С.-Пб. - 2000. - 467 с.

53. Angeli Р, Gatta A, Caregaro L et al. Hypophosphatemia and renal tubular dysfunction in alcoholics: are they related to liver function impairment? // Gastroenterology. 1991. - Vol. 100. - P. 502.

54. Angulo P., Keach J.C. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic staetohepatitis. // Hepatology. 1999. - Vol. 30. - №6. - P. 13561362.

55. Arroyo V. et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis // Hepatology. 1996. - Vol. 23. - P. 164-176.

56. Arroyo V., Guevara M., Gines P. Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis: Pathogenesis and Treatment. // Gastroenterology. 2002. — Vol. 122. — №6. — P. 1658-1671.

57. Baddour N., Demetris A.J., Shah G. et. al. The prevalence, rate of onset and spectrum of histological liver disease in alcohol abusing liver allograft recipients. //

58. Gastroenterology. 1992. - Vol. 102. - P. 777.

59. Bakker C.M., Knot E.A.R., Stibbe J. et. al. Disseminated intravascular coagulation in liver cirrhosis. // J. Hepatol. 1992. - Vol. 15. - P. 330.

60. Beckett A.G., Livingstone A.V., Hill K.R. Acute alcoholic hepatitis // Brit. Med. J.-1961.-№2.-P. 1113-1119.

61. Behrens U.J., Worner T.M., Lieber C.S. Changes in carbohydrate-deficient transferrin levels after alcohol withdrawal. // Alcohol Clin. Exp. Res. — 1988. Vol. 12.-P. 539-544.

62. Bell H., Tailaksen G., Sjahel M. et al. Serum carbohydrate-deficient Transferrin as a marker of alcohol consumption in patients with chronics liver disease //Alcohol Clin. Exp. Res. 1993. - Vol. 17. - P. 246-252.

63. Bertrand L., Reynolds T.B., Michel H. La necrose hyaline sclerosante du foie alcoolique. (Entité anatomo-clinique et hemodynamique. Son potentiel cirrogene.) // Press Med. 1966. - Vol. 74. - P. 2837- 2842.

64. Bird G., Millis P., Smith D., et. al. Antibodies to phospholipids in alcoholic liver disease.//BMJ.- 1994.-Vol. 309.-P. 1161.

65. Bird G.L.A., Sheron N., Goka A.K.J. et al. Increased plasma tumor necrosis factor in severe alcoholic hepatitis. // Ann. Intern. Med. 1990. - V. 112. - P. 917918.

66. Biron C., Andreani H., Blanc P., et al. Prevalence of antiphospholipid antibodies in patients with chronic liver disease related to alcohol or hepatitis C virus: correlation with liver injury. // J. Lab. din Med. 1998. - V. 131. - P. 243-250.

67. Biron C., Lalloyer N., Tonnelot J.L., et al. Anticardiolipin antibodies and acute alcoholic intoxication. // Lupus. 1995. - V.4. - P. 486-490.

68. Bosron W.F., Ehrig T., Li T.K. Genetic factors in alcohol metabolism and alcoholism. // Sem. Liver Dis. 1993; - V. 13. - P. 126.

69. Cabre E., Rodrigues-Iglesias P., Caballería J. et al. Short- and long outcome of sever alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutrition: A multicenter randomized trial. // Hepatology. 2000. - Vol.32. - №1. P.36-42.

70. Casini A., Cunningham M., Rojkind M. et al. Acetaldehyde increases procollagen type I and fibronectin gene transcription in cultured rat fat-storing cellsthrough a protein synthesis-dependent mechanism. // Hepatology. 1991. - V. 13. -P. 758.

71. Chedid A., Chadalawada K.R., Morgan T.R., et al. Phospholipid antibodies in alcoholic liver disease. // Hepatology. 1994. - V.20. - P. 1465-1471.

72. Chedid A., Mendenhall C.L., Gartside P. et al. Prognostic factors in alcoholic liver disease. //Am. J. Gastroenterol. 1991. - V. 86. - P. 210.

73. Chedid A., Mendenhall C.L., Moritz T.E. et al. Cell-mediated hepatic injury in alcoholic liver disease. // Gastroenterology. 1993. - V. 105. - P. 254.

74. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. //In: The liver and portal hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders, 1964. - P. 50-64.

75. Cohen J.A., Kaplan M.M. The SCOT: SGPT ratio-an indicator of alcoholic liver disease. //Dig. Dis. Sei. 1979. -V. 24. - P. 835.

76. Colic-Cvrlje V., Naumovski-Mihalic S., Prskalo M. et al. Prognosis for the patients with alcoholic and nonalcoholic liver disease. // J. Coll. Antropol. 2000. -V. 24. — №1. - P. 249-252.

77. Czaja A.J. Recurrence of nonalcoholic steatohepatitis after liver transplantation. // Liv. Trans. Surg. 1997. - V. 3. -P.185-186.

78. Davidson C.S., Macdonald R.A. Recovery from Active Hepatic Disease of the Alcoholic. //Arch. Intern. Med. (Chicago). 1962. -№110. - P. 592-595.

79. Day C.P. Alcoholic liver diseases // Ceska a slovenska gastroenterol. a hepatol. -2006.-V. 60.-P. 67-70.

80. Day C.P., Bassendine M.F. Genetic predisposition to alcoholic liver disease. II Gut. 1992. -№33. -P.1444-1447.

81. DegoulF., Sutton A., Mansouri A. et al. Homozygosity in the Mitochondrial Targeting Sequence of Superoxide Dismutase and Risk for Sever Alcoholic Liver Disease. // Gastroenterology. 2001. - V.120. - P. 1468-1474.

82. Diehl A.M., Goodman Z., Ishak K.G. Alcoholic liver disease in nonalcoholics. // Gastroenterology. 1988. -V. 95. -P.1056-1062.

83. Enomoto N., Takase S., Takada H. et al. Alcoholic liver disease in heterozygotes of mutant and normal aldehyde dehydrogenase-2 genes. // Hepatology. 1991. — №13.-P. 1071.

84. FeiziT. Serum immunoglobulins in liver disease. // Gut. 1968. - №9. - P. 193:

85. Forrest E.H., Evans C.D.J., Stewart S. et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. // Gut. 2005. - V.54. - P. 1174-1179.

86. Forrest E.H., Morris A.J., Stewart S. et al. The Glasgow alcoholic hepatitis scoreidentifies patients who may benefit from corticosteroids. // Gut. — 2007. V.56(12).-P. 1743-1746.

87. Fromenty B., Grimbert S., Mansouri A. et al. Hepatic mitochondrial DNA deletion in alcoholics: association with microvesicular steatosis. // Gastroenterology. 1995. -№108. - P. 193-200.

88. Fromenty B., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosis and steatohepatitis: role of mitochondrial dysfunction and lipid peroxidation. // J. Hepatol. 1997. — Vol. 26.-s. l.-P. 13-23.

89. Fujimoto M., Uemura M., Kojima H. et al. Prognostic factors in severe alcoholic liver injury. // Alcohol Clin. Exp. Res. 1999. - V. 23. - №4. - P. 33-38.

90. Fujimoto M.A., Uemura M., Nakatani Y. et al. Plasma endotoxin and serum cytokine levels in patients with alcoholic hepatitis: relation to severity of liver disturbance. // Alcoholism, Clinical and Experimental Research. — 2000. V. 24. — №4.-P. 485-545.

91. Fukuda Y., Nagura H., Asai J. et al. Possible mechanisms of elevation of serum secretory immunoglobulin A in liver disease. // Am. J. Gastroenterol. 1986. -№81.-P. 315.

92. Galambos J.T. Natural history of alcoholic hepatitis. III. Histological change. // Gastroenterology. 1972. - V. 63. -№ 6. -P: 1026-1035.

93. Gluud C., Henriksen J.H., Nielsen G. Prognostic indicators in alcoholic cirrhotic men. // Hepatology. 1988. - №8.- P. 222-227.

94. Graham T.O. Effect of alcohol upon the liver. In cl. conf.: Gastrointestinal and hepatic manifestation of chronic alcogolism. // Gastroenterology. — 1981.— V.81.— №3.-P. 602-606.

95. Grattagliano I., Vendemiale G., Sabba G., et al. Oxidation of circulating proteins in alcoholics: role of acetaldehyde and xanthine oxides. // J. Hepatol. — 1996. —25.-P. 28-36.

96. Green J., Mistilis S., Schiff L. Acute alcoholic hepatitis. A clinical study of fifty cases. // Arch. Intern. Med: (Chicago). 1963. -V. 112. - P. 67-78.

97. Grove J., Daly A.K., Bassendine M.F., Gilvarry E., et al. Interleukin 10 promoter region polymorphisms and susceptibility to advanced alcoholic liver disease. // Gut. 2000. - №6. - P. 540-545.

98. Grove J., Daly A.K., Bassendine M.F., Day C.P. Association of a tumor necrosis factor promoter polymorphism with susceptibility to alcoholic steatohepatitis. // Hepatology. 1997. -№26. - P. 143-146.

99. Hardison W.G., Lee F.J. Prognosis in acute liver disease of the alcoholic patient. //New Eng. J. Med. 1966. -V. 275. - P. 61-66.

100. Hecht Y. Les limited de la methode des essais comparatives en hepatologee. A propos du traitement de l'hhepatite alcoolique aldûe par les corticouides. // Med. Chir.Dig. 1974. -V. 3(6). - P. 361-364.

101. Hecht Y., Benisty H., Caroly J. Hepatite alcoolique aldue. Problèmes prognostiques et thérapeutiques, a propos d'une serie de 41 cas. // Med. Chir. Dig. 1974. -V. 3(6). - P. 383-388.

102. Houcke P., Poger J., Gellot P. et al. L'acidose Lactique chez le cirrhotique. // Lille Med. 1980. -№25(3). - P. 63-67.

103. Jennett R.B., Sorrell M.F., Saffari-Fard A. et al. Preferential covalent biding of acetaldehyde to the a-chain of purified rat liver tubulin. // Hepatology. 1989. -№9.-P. 57.

104. Jensen K., Gluud C. The Mallory body: morphological, clinical and experimental studies. Part 1 of a literature survey. // Hepatology. 1994. -№20. - P. 1061-1077.

105. Jensen K., Gluud C. The Mallory body: morphological, clinical and experimental studies (part 2 of a literature survey). // Hepatology. 1994. - №20: - P. 13301339.

106. Juege U. Leberschâden durch alkohol. // ZFA (Stuttgart). 1981. - V. 31. - N 57(21).-P.1443-1448.

107. Keeffe E.B. Liver transplantation for patients with alcoholism and end-stage liver disease. // Am. J. Gastroenterol. 1993. -V. 88. -P. 1337-1342.

108. Kelly D. A. Managing liver failure. // Posgraduate Medical Journal. 2002. - №78. -P. 660-667.

109. Kruskal' J.B., Robson S.C., Franks J.J. et al. Elevated fibrin-related and fibrinogen-related'antigens in patients with liver disease. // Hepatology. 1992. -№16.-P. 920.

110. Kukielka E., Dicker E., Cederbaum Al. Increased production of reactive oxygen species by rat liver mitochondria after chronic ethanol treatment. // Arch Biochem Biophys. 1994. - V. 309. - P. 377-386.

111. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology. Principles and Practice. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2006.

112. Laurin J., Lindor K.D., Crippin J.S. et al. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of nonalcohol-induced steatohepatitis: a pilot study. // Hepatology. -1996. V. 23. - P. 1464-1467.

113. Levitan B., Tsodikov G., Voinova L. The interrelations between blood glycocholic acid (GCA) level and haemostatic and fibrinolytic status in patients with alcoholic liver cirrosis. // Falk Workshop. London. Poster abstracts. 1999. -March 29-30.-P. 10.

114. Lieber Ch. S. Alcoholic Liver Disease: new treatments. // J. Hepatology. 2000. -Vol. 32 (Suppl. 1). - P. 113-128.

115. Lieber Ch. S. Alcohol and the liver: 1994 update. // Gastronterology. 1994. - V. 106.-P. 1085.

116. Lieber Ch. S., Davidson C.S. Some metabolic of ethyl alcohol. // Am. J. Med. -1962.-V. 298.-P. 319-327.

117. Lischner M.W., Alexander J.F., Galambos J.T. Natural history of alcoholic hepatitis. I. Acute disease. // Am. J. Dig. Dis. 1971. - V. 16. - P. 481-494.

118. Louvet- A, Naveau S, Abdelnour M et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with sever alcoholic hepatitis treated with steroids. // Hepatology. 2007. - V.45. - P. 1348-1354.

119. Maddrey W.C., Boitnott J.K., Bedine M.C. et al! Corticosteroid Therapy of Alcoholic Hepatitis. // Gastroenterology. 1978. - V.75 (2). - P. 193-199.

120. Mallory F.B. Cirrhosis of liver: five different types of lesions from it may arise. //

121. Bull. Johns Hopkins Hosp. 1911. - V. 22. - P. 69-75.

122. Mansouri A., Gaou I., De Kerguenec C. et al. An alcoholic binge causes massive degradation of hepatic mitochondrial-DNA in mice. // Gastroenterology. 1999. -V.H7. -P. 181-190.

123. Marsano L.S., McClain C.J. Increased plasma interleukin-8 concentrations in alcoholic hepatitis. // Hepatology. 1993. - № 18. - P. 576.

124. Mendenhall L., Anderson S., Weesmer E. et al. Proteincaloric malnutrition associated with alcoholic hepatitis. // Amer. J. Med. 1984. - V. 76. - №2. - P. 211-222.

125. Naplas B., Boigne J.M., Zafrani E.S. et al. Perturbations de dix proteines plasma tiques au cours de hepatopathies alcoholiques. // Gastroent. Clin. Biol. 1980. -vol.4. -№10. - P. 646-654.

126. Neuschwander-Tetri B.A. Nonalcoholic steatohepatitis: an evolving diagnosis. // Canadian Journal of Gastroenterology. 2000. - V. 14. - №4. - P. 321-326.

127. Niemela O., Risteli J., Blake J.E. et al. Markers of fibro-genesis and basement membrane formation in alcoholic liver disease. Relation to severity, presence of hepatitis, and alcohol intake. // Gastroenterology. 1990. - V. 98. - P. 1612.

128. Nishiguchi S., Kuroki T., Yabusako T. et al. Detection of hepatitis C virus antibodies and hepatitis C virus RNA in patients with alcoholic liver disease. // Hepatology. 1991. -№14. - P. 985.

129. Nissenbaum M., Chedid A., Mendenhall C. et al. Prognostic significance of cholestatic alcoholic hepatitis. //Dig. Dis. Sci. 1990. -№35. - P. 891.

130. Oliva P.B. Lactic acidosis. // American Journal Medicine. 1970. - №48: - P. 209225.

131. Osier W. The principles and practice of Medicine. Edinburgh. 1882. - 444 p.

132. Paramo J.A., Rifon J., Fernandez J. et al. Thrombin activation and increased fibrinolysis in patients with chronic liver disease. // Blood Coag. Fibrinol. 1991.1. N2.-P. 227.

133. Patek A.J. Jr., Hermos J.A. Recovery from alcoholism in cirrhotic patients: a study of 45 cases. //Am: J. Med. 1981. - V.70. - P. 782.

134. Penguignot G. Die Roll des alkohols bei der Aetiologies von Leber cirrhosen in Francreich. //Munch. Med. Wschr: 1961. -Bd. 103. -P. 1464-1471.

135. Poper H., Szanto P.V., Parthasarathy M. Florid cirrhosis: a review of 35 cases. // Am.J.Clin.Path. 1955. - V.25. - P. 889-901.

136. Pugh R.N., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L. et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. // Br. J. Surg. 1973. - Aug. 60(8). - P. 646-649.

137. Raraiard D., Buck D., Jones D.E.J et al. Evolution of measures used to assess quality of the life (QOL) in primary biliary cirrosis. // J. Hepatol. 2001. - Vol. 34. -Suppl. l.-P. 190.

138. Rincon D. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient for in-hospital mortality of patients with severe acute alcoholic hepatitis. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. - V. 25 (7). - P. 841-848.

139. Rolla R., Vay D., Mottaran E. et al. Antiphospholipid antibodies associated with Alcoholic Liver Disease Specifically Recognize Oxidized Phospholipids. // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2001. - Vol.49. - № 6. - P. 852-860.

140. Sabezin S.M., Hawkins H.L., Bertram P.D. Alcoholic hepatitis. // Gastroenterology. 1978. -N74. - P. 276-286.

141. Sheth M., Riggs M., Patel.T. Utility of the Mayo end-stage liver disease (MELD) score in assessing prognosis of patients with alcoholic hepatitis. BMC // Gastroenterol. 2002. - V.2. - P: 2.

142. Stibler, H., Borg S. The value of carbohydrate-deficient transferrin as marker of high alcohol consumption // In Kuriyama K., Takada A., Ishii H. (eds): Biomedical and Social Aspects of Alcohol and Alcoholism. New York, Elsevier, 1988. - P. 503-506.

143. Stibler H. Carbohydrate-deficient transferrin in serum: A new marker of potentially harmful alcohol consumption reviewed. // Clin Chem. — 1991. N 37. - P. 20292037.

144. Strahlman E.R. Clinical Conference at Johns Hopkins Hospital. // Johns Hopk. Med. J. 1982. - V. 150. - № 2. - P. 65-69.

145. Tandon P., Bain V. G., Tsuyuki R. T. et al. Renal and other clinically relevant outcomes in hepatorenal syndrome trials. Systematic review. // Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2007. - V.25(9) - P. 1017-1028.

146. Thaler H. Alcohol consumption and disease of the liver. // Nutr. Metab. 1977. -V. 21.-P. 186-193.

147. Valencia-Parparcen J. Alcoholic gastritis. // Clin. Gastroenterology. 1981. -May, 10(2).-P. 389-399.

148. Van Thiel D.H. Gonadal Effect In cl. conf.: Gastrointestinal and hepatic manifestation of chronic alcoholism. // Gastroenterology. 1981. - V.81 . - № 3. -P. 602-606.

149. Violi F., Ferro D., Basili S. et al. Association between low-grade disseminated intravascular coagulation and endotoxaemia in patients with liver cirrhosis. // Gastroenterology. 1995. -N 109. - P. 531.

150. Weltman M.D., Farrell G.C. et at. Hepatic cytochrome P450 2E1 is increased in patients with nonalcoholic steatohepatitis. // Hepatology. January 1998. — V. 27. -P. 128-133.

151. Wodak A.D., Saunders J.B., Ewuis-Mensah I. et al. Severity of alcohol dependence in patients with alcoholic liver disease. // Br. Med. J. 1983. - V. 287. -P. 1420.

152. Zetterman R.K., Sorell M1F. Immunological aspects of alcoholic liver disease. // Gastroenterology. 1981. - Sept. 81(3). - P. 616-624.

153. Zima T., Fialova L., Mikulikova L., et al. Antibodies against phospholipids and oxidized LDL in alcoholic patients. // Physiol. Res. 1998. - N 47. - P. 351-355.

154. Zimmerman H.J. Hepatotoxicity: the adverse effects of drugs an other chemicals on the liver. -N.Y., 1978. -P.122-144.