Оптимизация лечебно-оздоровительной помощи детям в условиях Дома ребенка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Чеганова Юлия Владимировна

• Чеганова Юлия Владимировна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Чеганова Юлия Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОСПИТАННИКОВ ДОМОВ РЕБЕНКА

И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ

1.1 Перинатальные факторы риска, влияющие на состояние

здоровья детей - воспитанников Домов ребенка

1.2 Состояние здоровья детей - воспитанников Домов ребенка

1.3 Особенности иммунного статуса детей раннего возраста

1.4 Микроэлементный гомеостаз как фактор регуляции

здоровья детей раннего возраста

1.5 Роль питания и основных пищевых веществ в формировании

здоровья

1.6 Понятия «оптимальное» и «функцтональное» питание. Современное состояние проблемы оптимизации питания

детей от 1 года до 3 лет

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объект исследования

2.1.1 Характеристика групп наблюдения

2.2 Методы исследования

2.2.1 Оценка заболеваемости

2.2.2 Клинические методы исследования

2.2.3 Соматометрические методы

2.2.4 Клинико-диагностические методы

2.2.5 Микробиологические методы

2.2.6 Метод определения микроэлементов

2.2.7 Методы статистического анализа

2.3 Объем исследований

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Особенности заболеваемости детей при

стандартных лечебно-оздоровительных мероприятиях в Доме ребёнка

3.2 Комплексная оценка состояния здоровья детей

воспитанников Дома ребенка

3.2.1 Социально - медицинская характеристика детей

3.2.2 Физическое развитие детей и оценка нутритивного статуса

3.2.3 Нервно-психическое развитие детей

3.2.4 Клинико-лабораторный статус воспитанников

3.2.5 Оценка микроэлементного гомеостаза

3.2.6 Анализ показателей иммунного статуса детей

воспитанников Дома ребенка

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМЕ РЕБЁНКА (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

4.1 Результаты коррекции рациона питания

4.2 Результаты иммунопрофилактики

4.3 Результаты комплексной программы

лечебно-оздоровительной помощи

4.4 Прогностическая значимость новых лечебно-оздоровительных

технологий

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

КОНЦЕПЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БЭН - белково-энеретическая недостаточность

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГЭ - геохимическая экология

ЖДА - железодефицитная анемия

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИМТ - индекс массы тела

КЖСТ - кожно-жировая складка трицепса

КОЕ - колониеобразующая единица

МКБ - международная классификация болезней

МТ - масса тела

МЭ - микроэлементы

НПР - нервно-психическое развитие

ОП - окружность плеча

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПВК-13 - полисахаридная вакцина, конъюгированная 13-валентная

Т4 св. - свободный тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЧБД - часто болеющие дети

IgA - иммуноглобулин А

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин М

HGB - гемоглобин

OR - отношение шансов

И - доверительный интервал

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация лечебно-оздоровительной помощи детям в условиях Дома ребенка»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья детей, их физическое развитие, формирование культуры здорового образа жизни являются приоритетными направлениями государственной политики [165]. Здоровью детей в Российской Федерации уделяется большое внимание со стороны медицинского сообщества и государства [17, 18, 20, 21, 144, 170, 204]. Активная позиция правительства позволила создать многочисленные «Центры здоровья» на территории России [170].

Алтайский край не является исключением и разрабатывает стратегию благополучного и защищенного детства. Несмотря на позитивные результаты внедрения федеральных программ, уровень здоровья воспитанников Домов ребенка не достигает желаемых показателей и остается значимой проблемой отечественного здравоохранения [77, 98, 31, 20, 24, 133, 65, 66]. В Российской Федерации по официальным статистическим данным в 2014 году численность детей-сирот составила 105 072 человек, в том числе 2 175 в Алтайском крае [183]. Данный контингент детей имеет низкое физическое и нервно-психическое развитие, высокий уровень общей заболеваемости, раннее формирование алиментарно-зависимой патологии [24, 31, 133, 76, 77, 3, 4]. Хронические заболевания, пороки развития у детей Домов ребенка регистрируются чаще, чем у сверстников, воспитывающихся в семье [76]. Изучение факторов, влияющих на формирование здоровья, является необходимым для разработки стратегии профилактики. Оздоровительные мероприятия, рекомендованные для детей, воспитывающихся в семье, не всегда оказываются эффективными для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Степень разработанности. Проведенные и опубликованные исследования посвящены изучению соматического и нервно-психического статуса детей Домов

ребенка [185], особенностям развития воспитанников [234], диагностике алиментарно-зависимых заболеваний [31].

В доступных работах вопросы комплексных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и рецидивов заболеваний у детей в подобных организациях разработаны неполно. Внедрение научно обоснованных и клинически эффективных технологий лечебно-оздоровительной помощи воспитанникам позволит улучшить показатели здоровья и снизить заболеваемость. Ввиду высокой численности детей-сирот актуальность проблемы исследования не вызывает сомнения, равно как и ее исключительная важность в социально-медицинском аспекте.

Цель исследования: разработать научно-обоснованную программу лечебно-оздоровительной помощи детям - воспитанникам Домов ребенка, на основе комплексной оценки состояния здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру заболеваемости, распространенность и удельный вес болезней детей - воспитанников Дома ребенка.

2. Исследовать особенности социально-медицинского анамнеза детей, проживающих в Доме ребенка, для выделения ведущих факторов риска, оказывающих негативное влияние на здоровье.

3. Провести комплексную клинико-биохимическую оценку нутритивного статуса и иммунологическую характеристику состояния здоровья детей -воспитанников Дома ребенка.

4. Дать характеристику микроэлементного гомеостаза на примере эссенциальных микроэлементов ^п, I, Se, Fe) у детей, проживающих в Доме ребенка.

5. Оценить эффективность и безопасность применения адаптированных молочных продуктов и иммунопрофилактики на состояние нутритивного статуса и частоты острой респираторной патологии в комплексе лечебно -оздоровительной помощи детям Дома ребенка.

Научная новизна. Впервые в Алтайском крае показана структура заболеваемости, распространенность и удельный вес болезней детей -воспитанников Дома ребенка. Установлено, что в структуре заболеваемости детей Дома ребенка первые ранговые места занимают болезни органов дыхания (X класс) 37,72% (р<0,05), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (IV класс) - 7,41% ф<0,05), что выше уровня болезней детей, воспитывающихся в семье. Распространенность X и IV классов болезней среди детей Дома ребенка превышает в 3,8 и 10,1 раз ф<0,05) соответственно таковую данных классов болезней среди детей, воспитывающихся в семье.

Приоритетными являются данные о состоянии здоровья детей Дома ребенка. Согласно современной оценке нутритивного статуса по международным стандартам ВОЗ установлено, что у 61,7% детей при поступлении в Дом ребенка имеются различной степени трофологические нарушения, из них 93,7% - белково-энергетическая недостаточность с отклонениями по показателю Z-score < -2 и Z-score < -3 от средних величин по возрасту. Получены новые сведения о состоянии иммунного статуса, микроэлементного гомеостаза воспитанников. Установлено, что изменения эссенциальных микроэлементов характерны преимущественно для детей с хроническими заболеваниями. Дефицит I диагностирован у 42,5%, дефицит Zn у 39,2% детей, латентный дефицит Fe у всех детей.

Получены новые данные, позволяющие определить рациональную стратегию процесса оптимизации лечебно-оздоровительной помощи в условиях учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Обоснована необходимость коррекции рациона питания адаптированными молочными смесями третьей формулы, введением возраст ориентированного рациона, расширения иммунопрофилактики в условиях Дома ребенка. Результаты исследования показали эффективность предложенных лечебно-оздоровительных мероприятий в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Теоретическая и практическая значимость работы. Анализ заболеваемости детей Дома ребенка, состояния их здоровья, анализ факторов риска позволили разработать программу оптимизации лечебно-оздоровительной помощи детям. Представленные данные о низком уровне здоровья воспитанников с полиорганностью поражения внутренних органов и систем (III группа здоровья -у 90,8% детей), детальная оценка нутритивного статуса, микроэлементного гомеостаза и иммунных показателей могут быть использованы для разработки индивидуальных программ их оздоровления и реабилитации. Комплексная программа лечебно-оздоровительной помощи детям (коррекция рациона питания и расширение иммунопрофилактики) увеличивает возможность восстановить нутритивный статус (OR 29,3), уменьшить число острых респираторных заболеваний (OR 8,7) и может быть рекомендована для Домов ребенка Российской федерации. Результаты динамического наблюдения физического развития и нутритивного статуса по параметрам ВОЗ (программа WHO Antro v3.2.2) рекомендованы для оценки трофологического статуса детей Домов ребенка и включения в учебные программы дипломной и последипломной подготовки педиатров.

Методология и методы исследования. Согласно задачам исследования выбраны высокоинформативные методы, которые выполнялись на базе КГБУЗ «Дом ребенка специализированный, г. Барнаул». Было спланировано и проведено ретроспективно-проспективное когортное исследование детей - воспитанников Дома ребенка. В структуре исследования выделены три основных этапа. На первом этапе выборочным методом ретроспективно было проанализировано 348 историй развития детей Дома ребенка от 1 года до 3 лет (183 человека) и группы сравнения (165 детей, воспитывающихся в семье) для оценки структуры заболеваемости в период с 2008 по 2010 годы. На втором этапе исследования была проведена комплексная оценка состояния здоровья 120 детей -воспитанников Дома ребенка, изучен социально-медицинский анамнез, клинический, нутритивный, иммунный статус и микроэлементный гомеостаз,

определены факторы риска развития заболеваний в неонатальный период и первые годы жизни. Целью третьего этапа исследования стало проспективное, рандомизированное сравнительное наблюдение в течение одного года за состоянием здоровья детей, которые были поделены на четыре группы, получающие различные лечебно-оздоровительные мероприятия. Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре заболеваемости детей Дома ребенка преобладают болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Уровень заболеваемости детей -воспитанников Дома ребенка превышает в 3,4 раза таковой среди детей, воспитывающихся в семье, что требует оптимизации лечебно -оздоровительной помощи.

2. Дети Дома ребенка имеют низкий уровень здоровья, полиорганность поражения органов и систем, что соответствует III группе здоровья у 90,8% детей. Нарушения нутритивного статуса различной степени выраженности отмечаются у 61,7% воспитанников. Дополнительными антенатальными факторами риска нарушений физического и трофологического развития являются социально-значимые болезни матери, повторная и многоплодная беременность. Выявленные отклонения микроэлементного гомеостаза, биохимических и иммунных маркеров коррелируют с белково-энергетической недостаточностью детей.

3. Комплексная программа лечебно-оздоровительной помощи детям в виде оптимизации рациона питания и иммунопрофилактики увеличивает возможность восстановить нутритивный статус (OR 29,33, p<0,01) и уменьшить число острых респираторных заболеваний (OR 8,72, p<0,05). Степень достоверности и апробация результатов. Работа выполнена в

соответствии с протоколом клинического исследования, достаточным объемом клинического материала и выбранных адекватных методов анализа и статистической обработки данных.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Краевых научно-практических конференциях по детской гастроэнтерологии и нутрициологии (Барнаул, 2012, 2013, 2014 г.); III и IV Российской (итоговой) конкурс-конференции молодых ученых «Авицена - 2012» и «Авицена - 2013» (Новосибирск, 2012 г., 2013 г.); второй международной научно-практической конференции «Дети, молодежь и окружающая среда: здоровье, образование, экология» (Барнаул, 2013 г.); Краевой научно-практической конференции «Цереброваскулярная патология у детей» (Барнаул, 2015 г.); семинаре «Актуальные вопросы иммунопрофилактики нейроинфекций на современном этапе» (Барнаул, 2015 г.); совместном заседании Проблемной научной комиссии по педиатрии «Охрана здоровья детей и подростков» ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России (Новосибирск, 2016 г.);

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу БУЗ РА «Специализированный дом ребенка для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики», г. Горно-Алтайск (Акт внедрения от 19.01.2015 г.), КГБУЗ «Дом ребенка специализированный, г. Барнаул» (справка о внедрении от 14.01.2013 г.), КГБУЗ «Дом ребенка специализированный, г. Бийск» (справка о внедрении от 26.06.2014 г.), применяются в учебном процессе со студентами, ординаторами и аспирантами кафедры педиатрии лечебного факультета ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. Материалы проведенных исследований использованы для разработки и внесения изменений в постановление Администрации Алтайского края от 10.11.2005 N661 (ред. от 01.04.2013) "О реализации закона Алтайского края от 31.12.2004 N 72-ЗС "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Алтайском крае" и разработки постановления Администрации Алтайского края от 25 июня 2014 года N292 «О реализации закона Алтайского края от 31.12.2004 N 72-ЗС».

Личный вклад автора. Научное исследование выполнено автором самостоятельно. Автор лично проанализировал научную литературу, набрал материал диссертации, принимал непосредственное участие в постановке цели, разработке дизайна и задач исследования, определил методы, позволяющие точно решить поставленные задачи и добиться достоверных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 статей в российских рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных научных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками и содержит 42 таблицы. Список источников цитируемой литературы включает 321 источник, из которых 244 отечественных и 76 зарубежных публикаций.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОСПИТАННИКОВ ДОМОВ РЕБЕНКА И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ

1.1 Перинатальные факторы риска, влияющие на состояние здоровья детей - воспитанников Домов ребенка

Одной из форм государственного медицинского, социального и педагогического обеспечения детей-сирот и детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей, являются Дома ребенка (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 6 августа 2013 г. N 529н г. Москва "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций"). Численность детей-сирот, состоящих на учете в государственном банке данных о детях, по состоянию на начало 2014 года в Российской Федерации составило 105072 человека [183].

Состояние здоровья детей, воспитывающихся в Домах ребенка, значительно отличается от их сверстников. Как правило, это дети с «низким физическим и нервно-психическим развитием, высоким уровнем общей заболеваемости, ранним формированием алиментарно-зависимой патологии» [24, 25, 133, 55, 75, 77].

Высокий уровень заболеваемости у этой группы детей обусловлен наличием определенных перинатальных факторов риска: неблагоприятное течение антенатального периода (недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития, эмбрио- и фетопатии); токсикоз второй половины беременности; отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез

матери; возраст матери младше 17 либо старше 35 лет; токсические воздействия (алкоголь, наркотики, никотин, лекарственные препараты, ксенобиотики). Важен так же и ранний переход на искусственное вскармливание. Большинство воспитанников Домов ребенка имеют все вышеперечисленные факторы риска в анамнезе, так как большая часть детей из социопатических семей, где распространены алкоголизм, наркомания, курение. Наличие социально значимых болезней сказывается не только на здоровье самих родителей, но и на их будущих детей. Большинство матерей не отказываются от употребления наркотиков и алкоголя и во время беременности [21, 31, 42, 76, 77, 79, 81, 133, 155, 185, 235, 274, 275].

Изучение эмбриотоксических и тератогенных эффектов алкоголя началось во второй половине XIX в. Алкогольный синдром плода впервые был описан во Франции в 1968 г. [258], а затем в США в 1973 г. [300]. В англоязычной литературе для описания нарушений со стороны нервной системы в результате пренатального воздействия алкоголя применяют термин «Alcohol-related neurodevelopmental disorder». В случае если имеют место аномалии скелета и внутренних органов, используют термин «Alcohol-related birth defect».

Признаки «алкогольного синдрома плода» включают: задержку роста (головного мозга и тела); повреждение центральной нервной системы (ЦНС): задержка развития, отдаленные нарушения («нарушение внимания, слабые и явные нарушения двигательной функции, замедленная реакция, снижение умственных способностей и снижение памяти, плохие организационные способности, трудности в общении, нарушена способность адаптации в обществе, трудности с решением проблем»); «специфические черты лица: микроцефалия, выступающий эпикантус с узкой глазной щелью, низкая переносица, короткий нос, неотчетливый губной желобок, тонкая верхняя губа» [155].

Клиническая картина «алкогольного синдрома плода» включает комплекс соматических и неврологических дизэмбриогенетических стигм: страбизм, птоз, асимметрия глазных щелей, косоглазие; «дефекты развития скелета проявляются

атипичной формой грудной клетки, неправильным ростом зубов. Часто отмечаются пороки сердца в виде дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки, незаращение артериального протока» [81]. «Аномалии развития мочеполовой сферы проявляются гипоплазией и не опущением семенников, клитеромегалией, гипоплазией малых половых губ, удвоением мочевыводящих путей» [262]. Ведущими факторами в патогенезе алкогольной фетопатии являются как сам алкоголь, так и его метаболит ацетальдегид [297]. Алкоголь запускает «механизмы апоптоза» [256] «путем блокирования протективных эффектов фактора роста нервных клеток и инсулиноподобного фактора роста. Хроническая алкогольная интоксикация приводит к снижению массы плаценты, уменьшению разветвленности сосудов, возникновению белых инфарктов и межворсинчатых тромбов» [274]. Деструктивные изменения в плаценте вызывают «нарушения плацентарного кровотока, гипоксию, снижение транспорта питательных веществ, что способствуют гипотрофии плода» [245]. Интоксикация этанолом приводит к дефициту цинка [275]. Дефицит цинка в антенатальном периоде способствует нарушению формирования нейроповеденческих реакций в периоде раннего детства [128].

Никотин так же оказывает разностороннее воздействие на организм, поскольку он содержит в своем составе ряд биологически активных веществ (метиловый спирт, пиридиновые основания, метиламин, простейшие амины, этил-меркаптан и др.). В России курят не менее трети женщин репродуктивного возраста [42]; среди беременных число курящих составляет 52-55%, причем на протяжении всей беременности курят 20-25% [175].

Помимо отрицательного действия на организм матери никотин переходит через плаценту и может оказывать прямое токсическое действие на плод. Курение увеличивает перинатальную смертность, интоксикация никотином способствует снижению массы тела, роста, изменение развития коронарных артерий у

новорожденного [42]. У детей от курящих женщин удвоен риск возникновения неходжкинской лимфомы и опухоли Вильмса [33,34].

На сегодняшний день употребление наркотических веществ занимает второе место в мире по распространенности после табакокурения.

Помимо потребления наркотических средств, таких как героин, кокаин, морфин, кодеин, в последнее время широкое распространение получил дезоморфин. Дезоморфин (пермонид) — 7,8-дигидро-6-дезоксиморфин опиоидный наркотический анальгетик. По данным Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков в 2007 году дезоморфин эпизодически употребляли в 19 субъектах Российской Федерации, в 2009 году его потребление регистрировалось уже в 60 регионах, что составило 997 человек, в 1 -й половине 2010-го выявлено 2400 человек, употребляющих дезоморфин. Среди всех наркозависимых лиц четверть составляют женщины детородного возраста. [235].

Употребление наркотиков во время беременности всегда сопровождается развитием осложнений. Развивается недостаток питательных веществ, снижается содержание гемоглобина, уменьшается скорость развития плода, увеличивается вероятность возникновения гестоза на поздних сроках беременности. Наркотики оказывают влияние на организм развивающегося ребенка двумя путями: прямым и опосредованным. Прямой путь подразумевает непосредственное воздействие наркотических соединений на развивающийся плод, что приводит к развитию тех или иных патологий. Стоит отметить, что подавляющее большинство наркотических веществ обладает маленькой молекулярной массой, вследствие чего они легко проникают через плаценту, а в силу того, что печень ребенка развита недостаточно, оказывают воздействие на развивающийся организм плода. Опосредованное влияние наркотиков выражается в изменении структуры слизистой оболочки матки, нарушении плацентарного кровообращения, изменении соотношения гормонов в организме матери, увеличении тонуса матки и пр. Последствиями употребления наркотических средств во время беременности

являются: недоразвитие скелета, мышц ребенка, недоразвитие почек и мочевыделительной системы, аномалии почек (агенезия почки; гипоплазия; удвоение почки; дистопия).

Современные исследователи указывают на «зависимость состояния здоровья детей от социального статуса семьи» [4, 5, 6]. Учитывая, что большая часть воспитанников Дома ребенка рождены от матерей, страдающих наркоманией, алкоголизмом, табакокурением, а так же различными заболеваниями, в том числе социально обусловленными, следовательно, уровень здоровья и физического развития у этих детей будет низким.

Таким образом, отягощенный социально-медицинский анамнез детей, воспитывающихся в Доме ребенка, формирует низкий уровень здоровья, что в свою очередь способствует высокому уровню заболеваемости и обуславливает необходимость совершенствования методов лечебно-оздоровительной помощи.

1.2 Состояние здоровья детей - воспитанников Домов ребенка

Большинство детей Домов ребенка страдают хроническими заболеваниями [5, 6, 20, 24, 39, 178]. Как правило, дети, поступающие в Дома ребенка, имеют врожденные аномалии развития, дефицит массы тела, многие отстают в физическом развитии [20, 77, 140]. По оценкам экспертов ВОЗ около одной трети всех детей в возрасте до 5 лет во всем мире имеют пониженную массу тела. В 2000 году этот фактор явился причиной смерти более трех миллионов детей [74, 315]. Доказано, что у детей с задержкой физического развития снижены адаптационные возможности к неблагоприятным экзогенным воздействиям, экстремальным ситуациям [105, 188]. Установлена тесная взаимосвязь физического развития ребенка и здоровья родителей, течением беременности, родов, наличием врожденных аномалий [151, 104].

Проблема дефицита массы тела и отставания в физическом развитии остро стоит у детей раннего возраста в специализированных Домах ребенка, так как здесь находятся дети с множественной патологией. Расстройства питания среди

детей Домов ребенка выявляются у 23,51% детей, анемия у 45,79% [20]. Большинство данных алиментарно-зависимых заболеваний ассоциировано с имеющимся неблагоприятным социальным и биологическим анамнезом. Отсутствие регулярного приема витаминно-минеральных комплексов усугубляет микроэлементную недостаточность, что особенно актуально в Алтайском крае, т.к. регион является эндемичной зоной по йододефициту. Дефицит тех или иных микроэлементов является причиной возникновения ряда заболеваний [15, 28]. Следовательно, актуальными являются методы диагностики отклонений нутритивного статуса детей. В 2006 году ВОЗ внедрила в широкую практику стандарты для оценки развития детей во всех местах, независимо от этнической принадлежности, социально-экономического статуса и вида кормления, которые показывают нормальное развитие детей в раннем детском возрасте в оптимальных окружающих условиях [221]. Соответственно показатели развития, которые были рекомендованы для использования с 1970-х годов в Алтайском крае, не уместны для оценки с учетом современных требований.

Дефицит массы тела у детей домов ребенка с заболеваниями центральной нервной системы возникает на ранних сроках развития и «имеет длительное течение» [267]. Дефицит веса усугубляется пребыванием в условиях учреждения закрытого типа, монотонностью режима, формированием синдрома депривации. Доказана взаимосвязь нарушений нутритивного статуса детей-сирот с психосоматическими причинами [234], а также вследствие отсутствия контакта с матерью (материнской депривацией) [32].

Нарушения нутритивного статуса (белково-энергетическая недостаточность, хронические расстройства питания) сопровождаются изменениями всех видов обмена веществ. В условиях недостатка питательных веществ в первую очередь происходит мобилизация жира из подкожной клетчатки, во вторую очередь истощается депо гликогена в печени и в последнюю очередь происходит распад белка, преимущественно в мышечной ткани. Вначале снижается уровень короткоживущих белков (тироксинсвязывающего

преальбумина или транстиретина, ретинолсвязывающего протеина - период полураспада 1 -2 суток, трансферрина - период полураспада 8 суток), затем снижается уровень транспортных белков альбуминов (период полураспада 20-21 суток). Снижение уровня трансферрина при белковой недостаточности, предшествует снижению уровня сывороточного альбумина и оказывается более информативным признаком истощения висцерального пула белка [238].

Белковый дефицит может приводить в свою очередь к относительной или абсолютной полигландулярной недостаточности [25]. Снижается секреция инсулина и инсулиноподобного фактора роста, диагностируется также относительная гипогликемия и инсулинорезистентность, степень выраженности которой пропорциональна снижению массы тела [16]. Повышается выработка кортизола как следствие стресса на недостаток питательных веществ, а скорость метаболического клиренса кортизола значительно снижена вследствие удлинения периода его полураспада [16]. Высокий уровень кортизола способствует усилению процессов катаболизма. Кортикостероиды, препятствуя синтезу белка, опосредованно снижают уровень соматотропного гормона и тироидных гормонов. Соматотропный гормон способствует синтезу белка в клеточных структурах и образованию новых капилляров, стимулирует глюконеогенез, липолиз, всасывание кальция и фосфора в кишечнике, оссификацию костей, однако анаболическое действие соматотропного гормона возможно только при достаточной секреции инсулина [310, 188, 61].

При относительной гипогликемии в условиях недостаточного питания снижается секреция инсулина, нарушается инсулинозависимый рост тканей, что в свою очередь приводит к снижению массы тела и замедлению линейного роста, задержки роста [216]. У детей с задержкой роста чаще отмечаются функциональные расстройства, нарушения минерального обмена, снижение артериального давления, функции внешнего дыхания, повышенная соматическая заболеваемость [179].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чеганова Юлия Владимировна, 2018 год

I - - - -

II 6 5 - 11

III 41 37 31 109

IV - - - -

V - - - -

Примечание: «I группа здоровья - дети, не имеющие отклонений в здоровье, не болевших или редко болевших за период наблюдения, не имеющих отставание в нервно-психическом развитии. II группа здоровья - здоровые дети, но имеющие «риск» формирования хронических заболеваний. III группа здоровья - больные дети с наличием хронических болезней или врожденной патологии в состоянии компенсации. IV группа -дети с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии

субкомпенсации. V группа - дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации» [156].

У 90,8% детей была III группа здоровья, больных хроническими заболеваниями с разной степенью сохранения функциональных возможностей организма. Данный факт обуславливал необходимость включения в комплекс оздоровления мероприятий по предупреждению обострения хронической патологии.

Таким образом, клиническая оценка состояния здоровья детей показала, что большинство воспитанников имели поражения более двух систем организма на момент поступления в Дом ребенка, что соответствовало III группе здоровья у большинства детей.

3.2.5 Оценка микроэлементного гомеостаза

Дефицит массы тела представляет не только белково-калорийную недостаточность, но и сопровождается, как правило, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций и оптимальный рост [30, 130]. Поступление микроэлементов в организм осуществляется с пищей или водой. С одной стороны, состояние слизистой желудочно-кишечного тракта влияет на всасывание и биоусвояемость микроэлементов, а с другой стороны - микроэлементы принимают активное участие в формировании и функционировании самого пищеварительного тракта и биоценоза кишечника [1, 146, 2, 58].

Степень обеспеченности организма детей эссенциальными микроэлементами оценивалась по содержанию цинка (Zn), селена (Se) и меди (Cu) в сыворотке крови и йода (I) в волосах (таблица 18).

Снижение содержания цинка в сыворотке крови наблюдалось у 47 (39,2%) детей (таблица 19).

Таблица 18 - Показатели эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови" и волосах" у детей Дома ребенка (п=120)

Микроэлемент Показатель, мкг/г Норма *

I" мкг/г 4,46 ± 2,81 0,30-10,00

Zn" мкг/г 1,03 ± 0,89 0,8-1,5

Se" мкг/г 0,165 ± 0,01 0,1-0,2

Си" мкг/г 1,12 ± 0,12 0,8-1,6

Примечание: *значения нормальных показателей микроэлементов были предоставлены АНО «Центр биотической медицины», где проводились данные исследования

Таблица 19 - Распределение детей в зависимости от показателей эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови и волосах у детей Дома ребенка абс, (%)

Микроэлемент Низкий Норма Высокий

I" абс. (%) 51 (42,5) 69 (57,5) -

Показатель(мкг/г) 0,21±0,08 1,87±0,24 -

Zn" абс. (%) 47 (39,2) 73 (60,8) -

Показатель(мкг/г) 0,74±0,04 1,15±0,03 -

Se" абс. (%) - 116 (96,7) 4 (3,3)

Показатель(мкг/г) - 0,19±0,01 0,23±0,02

Си" абс. (%) 3 (2,5) 113 (94,2) 4 (3,3)

Показатель(мкг/г) 0,7±0,02 1,24±0,03 1,65±0,02

Из таблицы 19 следует, что снижение концентрации йода было у 51 (42,5%) ребенка, цинка - у 47 (39,2%) детей, меди - 3 (2,5%) человек.

Сравнительная характеристика состояния здоровья детей в зависимости от содержания цинка в сыворотке крови приведена в таблице 20, из которой следует, что при гипоцинкемии дети чаще болели гипохромной анемией (ОЯ 15,742; р<0,01), чаще встречалась абсолютная лимфопения (ОЯ 4,663; р<0,01), дефицит массы тела (р<0,01). Среди 32 (68%) детей с

дефицитом цинка в сыворотке крови отмечалось сочетание синдромов, таких как анемия, и дефицит массы тела у 31 (66%), анемия, лимфопения и дефицит массы тела у 12 (25,5%), атопический дерматит и дефицит массы тела у 1 (2,1%) ребенка. Известно, что цинк участвует в гормональной регуляции процессов роста. Дефицит цинка сопровождается снижением уровня инсулиноподобного фактора роста и как следствие тормозится линейный рост костной ткани [16].

Таблица 20 - Состояние здоровья детей с разной концентрацией цинка в сыворотке крови, абс., (%)

Синдромы, нозологии 7п<0,8 мкг/г, п=47 7п>0,81 мкг/г, п=73 Всего, п=120

Анемия 31 (65,96)* 8 (10,96) 39 (32,5)

Лимфопения 12 (25,53)* 5 (6,85) 17 (14,2)

Атопический дерматит 17 (36,17) - 17 (14,2)

Дефицит массы тела 47 (100,0)* 25 (34,25) 72 (60)

Рецидивирующие острые респираторные заболевания 47 (100,0)* 63 (86,30) 110 (91,7)

Низкое физическое развитие 31 (65,96) - 31 (25,8)

Примечание: *р<0,05 при сравнении с группой 2п>0,81 мкг/г; критерий х2

Отмечена прямая корреляционная связь между низким ростом детей и низкими показателями 7п в сыворотке крови, коэффициент корреляции составил 0,663 (р<0,05). У детей с дефицитом цинка отмечались рецидивирующие острые заболевания органов дыхания, коэффициент корреляции составил 0,663 (р<0,05). Определена статистически значимая зависимость низкого содержания 7п в сыворотке крови детей и низкой концентрации ^А, как основного фактора, отражающего степень резистентности организма, коэффициент корреляции составил 0,663 (р<0,05).

При исследовании йода в волосах детей отмечалось его снижение у 51 (42,5%) ребенка. Состояние здоровья детей с разной концентрацией йода в волосах отражено в таблице 21, из которой следует, что дети с дефицитом йода чаще болели анемией (ОЯ 11,819; р<0,01), чаще встречался дефицит массы тела (х2 59,13; р<0,05), синдром гипотироксинемии, патология щитовидной железы, гипотиреоз, чем среди детей с нормальным содержанием йода в волосах.

Корреляционный анализ низкого содержания йода в волосах детей и низкого физического развития показал статистически значимую зависимость признаков, коэффициент корреляции составил 0,642 (р<0,05).

Таблица 21 - Состояние здоровья детей с различным содержанием йода в волосах, абс., (%)

Синдромы, нозологии 1<0,3 мкг/г, п=51 1>0,3 мкг/г, п=69 Всего, п=120

Диффузный эутиреоидный зоб 3 (5,88) - 3 (2,5)

Гипоплазия щитовидной железы 7 (13,7) - 7 (5,8)

Гипотиреоз 12 (23,52) - 12 (10)

Дефицит массы тела 51 (100)* 21 (30,43) 72 (60)

Анемия 31 (60,8)* 8 (11,59) 39 (32,5)

Гипотироксинемия 23 (45,1) - 23 (19,2)

Задержка нервно-психического развития 51 (100) 69 (100) 120 (100)

Низкое физическое развитие 31 (61,8) - 31 (25,8)

Примечание: *р<0,05 при сравнении с группой 1>0,3 мкг/г; критерий х2

По данным ультразвукового исследования щитовидной железы, проведенного всем детям при поступлении, уменьшение размеров щитовидной железы было отмечено у 7 (5,8%) детей, объем железы составил 0,39±0,04 см3 (р<0,05), увеличение - у 3 (2,5%), объем составил 2,63 ± 0,18

см3 (р<0,05), при возрастной норме 1,44 ± 0,16 см3. В целом, патология щитовидной железы наблюдалась у 10 (8,3%) детей.

У детей с дефицитом йода показатель тиреотропного гормона (ТТГ) составил 5,8±0,62 мМЕ/л (при норме 0,4-4,0 мМЕ/л) и значимо отличался от показателя среди детей без дефицита йода 2,86±1,94 мМЕ/л (р<0,05). Содержание свободного тироксина (Т4 своб.) находилось на средней границе нормы у детей без дефицита йода, показатель составил 14,64±0,98 пмоль\л (при норме 10,0-25,0 пмоль/л), что значимо отличалось от значений среди детей с дефицитом йода, показатель Т4 свободного составил 9,63±0,2 пмоль\л (р<0,05).

По результатам исследований гипотиреоз наблюдался у 12 (23,5%) детей с дефицитом йода. Субклиническая форма гипотиреоза в данном случае являлась следствием уменьшения функционирующей ткани щитовидной железы (уменьшение объема).

При сопоставлении лабораторных данных низкого содержания йода и данных осмотра детей, констатировалось низкое или ниже среднего физическое развитие у всех детей, имеющих дефицит йода. Задержка нервно-психического и речевого развития так же наблюдалась у всех детей с дефицитом йода. Наши данные подтверждали положение о том, что дефицит йода в критический период для роста и развития мозга, которым является период внутриутробной жизни и весь период раннего детства, может приводить к тяжелым нарушениям функции ЦНС, а также к снижению интеллектуального развития ребенка [255, 58, 62].

При исследовании селена и меди было выявлено их повышение в сыворотке крови у 4 (3,3%) детей. Высокое содержание Бе и сниженное содержание 7п было отмечено также у 4 (3,3%) детей. Снижение концентрации Си в сыворотке крови наблюдалось у 3 (2,5%). Снижение содержания селена в сыворотке крови не выявлено.

Таким образом, среди детей Дома ребенка наблюдались нарушения микроэлементного гомеостаза по I - у 42,5%, по 7п - у 39,2%, по Бе - у 3.3% и по Си - у 5,8%, латентный дефицит Бе диагностирован у всех детей. Выявленные дефицитные состояния по эссенциальным микроэлементам соответствовали низкому физическому и нервно-психическому развитию детей, дефициту массы тела, рецидивирующим заболеваниям органов дыхания, что подтверждало положение о роли микроэлементов в формировании ЦНС, когнитивных способностей, физического развития и иммунитета.

3.2.6 Анализ показателей иммунного статуса детей - воспитанников

Дома ребенка

Для оценки состояния иммунной системы анализировались результаты общего клинического анализа периферической крови и результаты иммунограммы с оценкой клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Клиническими признаками иммунной недостаточности являлись острые рецидивирующие болезни органов дыхания (отиты, ринофарингиты, ангины, бронхиты, пневмонии) у 91,7% детей при поступлении.

При лабораторном изучении иммунологических показателей крови детей, наиболее выраженные изменения были в концентрации сывороточных иммуноглобулинов (^). Иммунные маркеры, характеризующие состояние гуморального иммунитета, как правило, коррелируют со степенью белково-энергетической недостаточности [71]. Показатели титров сывороточных иммуноглобулинов были проанализированы в зависимости от нутритивного статуса детей и приведены в таблице 22.

При исследовании сывороточных иммуноглобулинов отмечалось достоверное снижение показателей ^А (р<0,05) и ^О (р<0,05) среди детей со II степенью белково-энергетической недостаточности (БЭН II) по отношению к детям без белково-энергетической недостаточности (БЭН 0). При

сниженных показателях сывороточных ^Л и ^О у детей с БЭН II степени уровень ^М значительно был повышенным (р<0,05).

Таблица 22 - Показатели титров сывороточных иммуноглобулинов Л, М, О у детей в зависимости от степени белково-энергетической недостаточности (БЭН)

Показатель 0 степень I степень II степень

БЭН, п=48 БЭН, п=56 БЭН, п=16

1 2 3

^Л, г/л 0,7 ± 0,15 0,19 ± 0,02 0,17 ± 0,02*

^М, г/л 1,1 ± 0,07 1,9 ± 0,4 2,78 ± 0,2*

!В0, г/л 9,91 ± 0,13 7,7 ± 0,3 5,8 ± 0,12*

Примечание: *р1-3 различия достоверны. Применялся ^критерий Стьюдента.

0 степень БЭН - нормальная масса тела.

При корреляционном анализе обнаружена корреляция сильной силы между дисиммуноглобулинемией у детей и частотой неблагоприятного течения беременности у матери (г=0,964, р<0,05) и средней силы с частотой искусственного вскармливания на первом году жизни (г=0,624, р<0,05). Белково-энергетическая недостаточность коррелировала с

дисиммуноглобулинемией (г=0,909, р<0,05), с рецидивирующими острыми заболеваниями органов дыхания (г=0,661, р<0,05), с интенсивностью лечения антибактериальными препаратами (г=0,640, р<0,05).

При оценке лабораторных показателей клеточного иммунитета отмечалось снижение числа общих Т-клеток у 27 (22,5%) детей с дефицитом массы тела (таблица 23).

Оценка иммунологических параметров являлась важным маркером степени дисфункции или дефицита иммунитета при нутритивных нарушениях и имела прогностическое значение для оценки методов лечебно-оздоровительной помощи детям.

Таблица 23 - Показатели клеточного иммунитета в зависимости от нутритивного статуса детей (п=120)

Показатель 0 степень I степень II степень

БЭН, п=48 БЭН, п=56 БЭН, п=16

1 2 3

СБ - клетки, % 52,19 ± 0,63 47,64 ± 0,84* 41,1 ± 0,8*

Лимфоциты, абс.109/л 4,46 ± 0,21 4,0 ± 0,13 2,03 ± 0,07*

Иммунорегуляторный 1,52 ± 0,12 1,21 ± 0,1* 1,08 ± 0,04*

индекс

Примечание: *р1-3 и р 1-2 различия достоверны. Применялся ^критерий Стьюдента.

0 степень БЭН - нормальная масса тела.

Таким образом, комплексная оценка состояния здоровья детей показала, что все вновь поступившие дети в Дом ребенка имели отягощенный социально-медицинский анамнез. Большинство детей были рождены от матерей, которые курили и злоупотребляли алкоголем во время беременности (52,5%), курили и имели наркотическую (дезоморфиновую) зависимость (15%). Многие женщины не наблюдались во время беременности в женской консультации, либо вставали на учет после 32-34 недель гестации. Родились недоношенными 64,2% детей. В перинатальном периоде у всех детей диагностировалось поражение центральной нервной системы, задержка внутриутробного развития наблюдалась у 50 (41,7%), перинатальный контакт по сифилису - у 7 (5,8%), по туберкулезу - у 5 (4,2%) детей, гипохромная анемия в периоде новорожденности была у 51 (42,5%) ребенка. Большинство при поступлении в Дом ребенка имели отклонения в физическом развитии, 60% детей имели дефицит массы тела, у всех выявлена задержка нервно -психического развития. Наиболее значимыми по силе связи факторами риска развития белково-энергетической недостаточности у детей являлись наркомания и инфекции матери во время беременности. При комплексном обследовании определялась дисиммуноглобулинемия, диагностированы нарушения обмена микроэлементов, что клинически соответствовало

рецидивирующим острым заболеваниям органов дыхания, низкому нутритивному статусу. У большинства детей диагностировалось поражение нескольких систем организма, что в целом определяло III группу здоровья и являлось основанием для разработки мер по оптимизации лечебно -оздоровительной помощи.

ГЛАВА 4

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

Для детей, находящихся в большом детском коллективе, была разработана комплексная программа поддержки растущего организма в условиях Дома ребенка. Традиционно детям с заболеваниями, требующими коррекции, согласно плану диспансерного наблюдения, составленного при поступлении в Дом ребенка, продолжали проводить лечебные мероприятия [168, 176]. Необходимо отметить, что проводимые лечебные-оздоровительные мероприятия осуществлялись при поддержании на высоком уровне противоэпидемического режима в учреждении, оптимального микроклимата, постоянным контролем за физическим, нервно-психическим развитием детей, своевременной коррекции состояний у детей группы диспансерного наблюдения.

Для оценки эффективности предложенной комплексной программы оздоровления были сформированы группы наблюдения. В исследование вошли 120 обследованных детей, которые были поделены на четыре подгруппы (I, II, III, IV). Динамическое наблюдение проведено в течение одного года с оценкой эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий через два месяца и через один год от момента инициации исследования.

4.1 Результаты коррекции рациона питания

Характер питания у детей являлся ключевым аспектом в формировании дальнейшего здоровья. Очевидно, что полноценное питание могло бы способствовать созреванию иммунокомпетентных клеток и адекватному функционированию иммунной системы детей [103, 97, 216, 145, 57, 137]. Правильно организованное питание имеет особое значение для детей, лишенных родителей и воспитывающихся в государственных учреждениях.

Организация питания детей в Доме ребенка строилась на основе нормативно-правовой документации [149]: Федерального Закона РФ от 2.01.2000 №29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов», Федерального Закона РФ от 30.03.1999 №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», приказа МЗ РФ от 5.08.2003 №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно -профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 2005, 2006г.), постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19.04.2010 №26 "Об утверждении СанПиН 2.4.1 -10 "Санитарно эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в дошкольных организациях"", постановления Администрации Алтайского края от 10.11.2005 № 661 «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Алтайском крае».

Произведена модификация существующего рациона питания для детей разных возрастных групп. Сформирован возраст ориентированный рацион. Особенностью рациона детей Дома ребенка до проводимого исследования являлось активное использование коровьего молока и молочных продуктов, которые составляли большую часть меню и были неадаптированными для детей раннего возраста. В данной ситуации неоспоримое преимущество с целью обогащения рациона и восстановления нутритивного статуса имели адаптированные молочные смеси, соответствующие возрасту ребенка.

Программа оптимизации предусматривала применение иммунонутриентов (эссенциальные микроэлементы), витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, которые предлагались детям в виде инстантных адаптированных молочных смесей, соответствующих возрасту (Лазана Фольгемильх 3 и Лазана Вечернее молочко) взамен неадаптированного коровьего молока по 200 мл 2 раза в день (в полдник и во второй полдник).

Таким образом, со специализированными молочными смесями дети получали: 3,2 мг железа, 48 мкг йода, 3 мг цинка в сутки, диетические волокна, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины и необходимые аминокислоты дополнительно к основному рациону, что качественно отличало эти смеси от коровьего молока.

Для оценки результатов лечебно-оздоровительных мероприятий сформированы две группы наблюдения. I группа (п=57), которой предлагался модифицированный рацион питания, средний возраст детей - 2 года 2 месяца ± 2 месяца. Мальчиков было 32 (56,14%), девочек - 25 (43,9%). IV группа (п=28) сравнения, в которой использовались ранее существующие методы оздоровления и обычный рацион питания, средний возраст детей - 2 года 4 месяца ± 2 месяца. Мальчиков было 15 (53,57%), девочек - 13 (46,43%). В рамках исследования предполагалось два визита: через два месяца с оценкой клинико-лабораторных и соматометрических показателей; и через один год наблюдения с оценкой соматометрических, иммунологических показателей и количества эпизодов острых респираторных заболеваний. В период коррекции рациона питания проводился ежедневный врачебный мониторинг. Адаптация к изменению рациона питания протекала без особенностей.

Результаты оценки нутритивного статуса по некоторым антропометрическим параметрам приведены в таблице 24, из которой следует, что показатель КЖСТ через 2 месяца наблюдения у детей I группы статистически достоверно увеличился, что свидетельствовало об увеличении периферических запасов жирового депо в организме. У детей IV группы

показатель КЖСТ снизился, на фоне увеличения ОП, что отражало динамику окружности мышц плеча и свидетельствовало о восстановлении белкового компонента питания. Показатель ОП имел статистически достоверное увеличение у детей обеих групп через 2 месяца наблюдения и статистически достоверно отличался между группами (р<0,05). Увеличение показателей окружности плеча свидетельствовало о положительной динамике нутритивного статуса.

Таблица 24 - Показатели кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), окружности плеча (ОП) в динамике через 2 месяца наблюдения у детей на фоне коррекции и без коррекции рациона питания

Показатель I группа, п=57 IV группа (сравнения), п=28

До коррекции На фоне коррекции Р 1:2 До После Р 3:4

1 2 3 4

КЖСТ, мм (М±т) 7,1±1,4 9,0±1,78 <0,05 8,7±1,9 8,0±1,1 >0,05

ОП, мм (М±т) 138±1,8 150±0,7 <0,05 146±0,5 155±0,7 <0,05

Примечание: р<0,05 при сравнении показателей до и после коррекции, парный ^критерий Стьюдента.

На фоне коррекции рациона питания отмечено уменьшение количества детей с белково-энергетической недостаточностью (таблица 25).

Таблица 25 - Количество детей с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) в динамике через 2 месяца наблюдения на фоне коррекции и без коррекции рациона питания, абс., (%)

Показатель I группа, п=57 IV группа (сравнения), п=28

До коррекции На фоне коррекции р 1:2 До После р 3:4

1 2 3 4

БЭН 0 23 (40,4) 38 (66,7) <0,05 11 (39,3) 15 (53,6) >0,05

БЭН I 26 (45,6) 17 (29,8) <0,05 10 (35,7) 10 (35,7) >0,05

БЭН II 8 (14,0) 2 (3,5) >0,05 7 (25) 3 (10,7) >0,05

Примечание: р<0,05; критерий х2

Из таблицы 25 следует, что дети I группы быстрее и лучше выходили из состояния дефицита массы тела по сравнению с детьми IV группы. Отмечено статистически значимое снижение числа детей в I группе на фоне коррекции рациона питания с БЭН I степени и увеличение количества детей с нормальной массой тела.

На фоне коррекции рациона питания через два месяца среди детей I группы нивелировались проявления хейлита, ангулярного стоматита у 40 (70,2%, Б=8,462, р<0,05) человек, уменьшилась сухость кожных покровов у 12 (21%, Б=2,498, р<0,05), исчезли лейконихии у 26 (45,6%, Б= 5,403, р<0,05) детей, что указывало на хорошее усвоение пищевых веществ и микронутриентов. У детей IV группы статистически значимых различий не получено, что указывало на сохранение клинических проявлений микронутриентной недостаточности.

В качестве критериев эффективности коррекции рациона питания использовались лабораторные показатели белкового обмена. Проведена оценка лабораторных показателей пищевого статуса, в том числе наиболее информативных коротких фракций белков (альбумина, трансферрина), данные которых представлены в таблице 26, из которой следует, что на фоне коррекции рациона питания у детей I группы наблюдения отмечалось изменение всех биохимических показателей в лучшую сторону. Оценка уровня короткоживущих белков позволила выявить более раннюю нормализацию белкового обмена. Получены статистически достоверные отличия между группами наблюдения по уровню альбумина и трансферрина на фоне коррекции рациона питания (р<0,05). Снижение содержания общего белка в I группе детей было отмечено у 8 (14,0%) человек, показатель составил 58,9±0,2 г/л до коррекции и 62,75±0,56 г/л на фоне коррекции рациона питания, коэффициент вариации (Су) составил 2,38% (р<0,05).

У всех детей при поступлении отмечались низкие цифры С-пептида, что свидетельствовало о сниженной секреции эндогенного инсулина.

Недостаточность инсулина способствовала усилению катаболизма белка, нарушалось поступление аминокислот в клетки и транслокации мРНК [29].

Таблица 26 - Показатели лабораторных исследований в динамике через 2 месяца наблюдения у детей на фоне коррекции и без коррекции рациона питания, М ± т

Показатель I группа, п=57 IV группа (сравнения), п=28

До коррекции На фоне коррекции Р 1:2 До После Р 3:4

1 2 3 4

Сывороточное железо, мкмоль/л 8,5±2,9 10,5±1,5 >0,05 8,5±2,7 8,6±1,4 >0,05

Ферритин, нг/мл 22,24±1,2 24,68±1,1 >0,05 22,26±1,0 22,44±0,8 >0,05

Общий белок, г/л 62,3±2,4 66,0±1,4 >0,05 64,5±2,5 64,5±2,4 >0,05

Альбумин, г/л 43,6±3,0 47,2±2,0 <0,05 41,9±2,7 41,6±1,9 >0,05

Трансферрин, г/л 2,4±0,2 2,8±0,2 <0,05 2,3±0,4 2,2±0,2 >0,05

Глюкоза, ммоль/л 3,64±0,02 3,91±0,01 >0,05 3,48±0,07 3,5±0,08 >0,05

С-пептид, нг/мл 0,27±0,05 1,47±0,5 <0,05 0,34±0,05 0,53±0,24 >0,05

Примечание: р<0,05 при сравнении показателей до и после коррекции, парный ^критерий Стьюдента.

Сниженная секреция инсулина уменьшала анаболическое действие соматотропного гормона, что в свою очередь приводило к замедлению линейного инсулинозависимого роста тканей и низким показателям роста у детей. При изучении корреляции между низким ростом и низкими цифрами С-пептида у 10 детей I группы отмечена прямая связь (г=0,701, р<0,05), что подтверждает вышесказанное. На фоне коррекции рациона питания отмечалось статистически достоверная нормализация уровня С-пептида у детей I группы, что свидетельствовало об адекватной пищевой нагрузке. Исследование эффективности коррекции рациона питания проводилось в течение года. Оценка антропометрических показателей у детей с белково-

энергетической недостаточностью проедена через один год наблюдения. В результате коррекции рациона питания отмечено уменьшение количества детей с дефицитом массы тела (таблица 27).

Таблица 27 - Количество детей с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) в динамике через один год наблюдения на фоне коррекции и без коррекции рациона питания, абс., (%)

Показатель I группа, п=57 IV группа (сравнения), п=28

До коррекции После коррекции р 1:2 До После р 3:4

1 2 3 4

БЭН 0 23 (40,4) 47 (82,5) <0,05 11 (39,3) 16 (57,1) >0,05

БЭН I 26 (45,6) 10 (17,5) <0,05 10 (35,7) 10 (35,7) >0,05

БЭН II 8 (14,0) - - 7 (25) 2 (7,1) >0,05

Примечание: р<0,05; критерий х2. БЭН 0 - нормальная масса тела

Из таблицы 27 следует, что в целом в группах наблюдения отмечена положительная динамика снижения дефицита массы тела через один год наблюдения, однако статистически значимые результаты получены у детей I группы. Оптимизация рациона питания в течение года способствовала увеличению детей с нормальной массой тела (р<0,05), сокращению дефицита веса среди детей с БЭН I и II степени. В группе сравнения отмечалось снижение количества детей с БЭН I и II степенью, однако разница была статистически не достоверной.

Критериями эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий являлись показатели острой заболеваемости детей. Резистентность организма оценивалась по количеству эпизодов острых респираторных заболеваний в течение года наблюдения (таблица 28).

Таблица 28 -Оценка количества эпизодов острых респираторных заболеваний в течение года наблюдения у детей на

фоне коррекции и без коррекции рациона питания

Нозология I группа, п=57 IV группа (сравнения), п=28

До коррекции После коррекции До После

Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка

Внебольничная пневмония (Л5) 2 0,04 2 0,07

ОРЗ (100-102) 102 1,8 88 1,5 64 2,3 61 2,2

Острый бронхит (120) 3 0,1

Обструктивный бронхит (144) 12 0,21 9 0,15 12 0,4 10 0,4

Всего 116 2,05 97* 1,65 81 2,87 71 2,6

*р<0,05, ^критерий Вилкоксона

Из таблицы 28 следует, что статистически значимых различий по количеству эпизодов острых респираторных заболеваний в течение года наблюдения среди детей I и IV групп не получено. Однако уровень заболеваний органов дыхания в I группе наблюдения статистически значимо уменьшился (p<0,05). В IV группе наблюдения количество эпизодов острых заболеваний органов дыхания оставалось прежним. При комплексной оценке состояния здоровья детей на момент включения в исследование были выявлены изменения в составе кишечной микрофлоры, и в частности снижение количества лактобацилл и бифидобактерий у всех детей.

При комплексной оценке состояния здоровья детей на момент включения в исследование были выявлены изменения в составе кишечной микрофлоры, и в частности снижение количества лактобацилл и бифидобактерий у всех детей. При оценке результатов в динамике (на начало и конец наблюдения) выявлено, что среди детей I группы на фоне коррекции рациона питания, количество содержания в кале бифидофлоры увеличилось с 7,28±0,11 КОЕ/г до 7,92±0,11 КОЕ/г (p<0,05) исследуемого материала. В группе сравнения наблюдалось снижение количества нормального содержания бифидобактерий. У детей IV группы количество бифидобактерий в начале исследования составляло 8,0±0,2 КОЕ/г и 7,36±0,15 КОЕ/г исследуемого материала через один год наблюдения (p<0,05). В I группе снизилось количество детей с наличием в кале условно-патогенной флоры Klebsiella (OR 4,034 CI 1,845 - 8,818, х2 = 12,729 p<0,01). Анализ динамики состава микробной флоры кишечника установил статистически значимое снижение содержания бифидобактерий.

Оценка эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий проводилась по динамике сывороточных иммуноглобулинов. В результате наблюдения в обеих сравниваемых группах отмечено нарастание концентрации IgA в сыворотке крови (таблица 29).

Таблица 29 - Содержание сывороточных иммуноглобулинов A, M, G в динамике через один год наблюдения у детей на фоне коррекции и без коррекции рациона питания, M±m

Показатель I группа, n = 57 IV группа (сравнения), n = 28

До коррекции После коррекци и р 1:2 До После р 3:4

1 2 3 4

IgA, г/л 0,18±0,02 0,54±0,1 <0,05 0,18±0,02 0,2±0,01 >0,05

IgG, г/л 7,8±0,11 8,0±0,02 >0,05 7,4±0,02 7,8±0,8 >0,05

IgM, г/л 1,21±0,1 1,19±0,1 >0,05 2,02±0,01 2,01±0,01 >0,05

Примечание: р<0,05 при сравнении показателей до и после коррекции, парный ^критерий Стьюдента.

Из таблицы 29 следует, что показатель сывороточного иммуноглобулина А через один год наблюдения увеличился у детей обеих групп. В I группе увеличение было статистически значимо, в группе сравнения показатель не имел статистической достоверности.

Таким образом, в результате коррекции рациона питания отмечались статистически значимые улучшения клинико-лабораторных показателей. Улучшились наиболее чувствительные антропометрические показатели нутритивного статуса (окружность плеча, кожная складка над трицепсом), что свидетельствовало о восстановлении пищевого статуса детей. Получены статистически значимые отличия по количеству детей с нормальной массой тела через один год наблюдения на фоне коррекции рациона питания. Не отмечено детей с БЭН II степенью в I группе наблюдения. В группе сравнения статистически значимых отличий не выявлено. На фоне коррекции рациона питания восстановился белковый обмен, восстановился уровень облигатной микрофлоры в кишечнике, нормализовался стул. Следовательно, оптимизация рациона питания и применение специализированных молочных смесей в рационе детей старше года являлась эффективным методом коррекции пищевого статуса, дефицитных состояний и функциональных расстройств кишечника. Коррекция рациона питания способствует снижению

уровня заболеваемости, но не позволяет достоверно уменьшить количество эпизодов острых респираторных заболеваний, что требует внедрения дополнительных лечебно-оздоровительных мероприятий.

4.2 Результаты иммунопрофилактики

Поскольку в структуре общей заболеваемости детей I ранговое место занимали болезни органов дыхания (37,72%), которые приводили к дезинтеграции иммунологических параметров, оптимизация мер по оздоровлению детей была направлена на повышение неспецифической защиты организма и расширение иммунопрофилактики заболеваний, обусловленных Streptococcus pneumonia, являющихся наиболее частой причиной болезней органов дыхания в закрытых детских коллективах [11, 19, 26, 20, 35, 36, 53, 123, 125, 126, 253, 268, 166, 311, 160, 161, 162, 174, 177].

Для оценки клинической эффективности расширения иммунопрофилактики была сформирована II (n=18) группа наблюдения, средний возраст 2 года 10 месяцев ± 2,5 месяца, мальчиков - 3 (16,67%), девочек - 15 (83,33%). В группе сравнения (IV группа, n=28) не расширялась иммунопрофилактика, средний возраст детей - 2 года 4 месяца ± 2 месяца, мальчиков было 15 (53,57%), девочек - 13 (46,43%). В рамках исследования предполагался один визит через один год наблюдения с оценкой соматометрических, иммунологических показателей и количества эпизодов острых респираторных заболеваний.

На целесообразность расширения иммунопрофилактики в закрытом детском коллективе указывал высокий удельный вес острых респираторных заболеваний. Для обоснования расширения иммунопрофилактики потребовалось определить распространенность микробного носительства у детей Дома ребенка. Были сделаны смывы из носоглотки детей II группы (n=18) наблюдения и IV группы (n=28) сравнения.

По результатам микробиологического исследования смывов из носоглотки у детей II и IV групп были выделены: Streptococcus pneumoniae в

11,1% (n=2) и 14,2% (n=4) случаях соответственно, Haemophilus influenzae - в 33,3% (n=6) и в 39,28% (n=11), Staphilococcus aureus - в 16,7% (n=3) и 14,2% (n=4), грибы рода Candida - у 16,7% (n=3) и 7,14% (n=2) соответственно, сочетанные формы носительства золотистого стафилококка и грибов рода Candida - в 11,1% (n=2) у детей II группы наблюдения. Несмотря на то, что в микробном пейзаже носоглотки у воспитанников Дома ребенка Streptococcus pneumoniae не являлся доминирующим, именно данный возбудитель находится среди ведущих причин, вызывающих инфекционные заболевания верхних дыхательных путей у детей в закрытых детских коллективах. Значительный уровень пневмококковой инфекции связан с высокой вирулентностью возбудителя, незрелостью иммунной системы у детей раннего возраста, а также резистентностью пневмококка ко многим современным антибактериальным препаратам [134, 136, 166, 191, 192, 193]. Проведенные исследования показали, что дети Дома ребенка, как правило, имеют III группу здоровья, что само по себе является фактором риска развития инвазивных форм пневмококковой инфекции и, следовательно, актуальным является вопрос об иммунопрофилактике в закрытом коллективе.

Клиническую эффективность вакцинации оценивали по показателям острой заболеваемости, сывороточных иммуноглобулинов, динамике нутритивного статуса в четечение года наблюдения. Анализируя данные по заболеваемости острыми респираторными инфекциями в течение года вакцинации, отмечено, что возникновение острых форм заболеваний, требующих госпитализации у привитых детей не было, в то время как число госпитализаций в IV группе составило 0,21 случая на одного ребенка. Несмотря на то, что в Дом ребенка поступали новые дети, заболеваемость была ниже во II группе наблюдения, чем в предыдущий год (рисунок 3).

окт ноя дек янв фев мар апр май июн июл авг сен

До □ После

Рисунок 3 -Количество эпизодов острых респираторных заболеваний у детей II группы в период катамнестического наблюдения

Из рисунка 3 следует, что иммунизация проводилась с сентября по октябрь. Катамнестическое наблюдение за детьми из II группы проведено в течение года вакцинации. Полученные данные свидетельствовали о меньшей частоте возникновения ОРЗ и последующих осложнений у детей, иммунизированных ПКВ-13. Из представленных данных видно, что достоверно значимое снижение количества эпизодов острых респираторных заболеваний отмечалось в январе следующего года (р<0,05, 1-критерий 2,55) и в сентябре (р<0,05, 1-критерий 2,2) по сравнению с показателями заболеваемости этих же детей до иммунизации. Кроме того, ОРЗ у детей, иммунизированных ПКВ-13, протекали в легкой форме и не требовали госпитализаций. В группе сравнения ОРЗ протекало в среднетяжелой форме у 21,4% детей, число госпитализаций составило 0,21 случая на одного ребенка. Осложнения сопутствующих заболеваний и обострения хронической патологии у детей II группы отсутствовали. Дети II группы не нуждались в применении антибактериальной терапии. Продолжительность

острых респираторных инфекций в течение года на фоне иммунопрофилактики уменьшилась у детей II группы и составила 4,22±0,16 дня, коэффициент вариации (Су) 10,44% и статистически достоверно отличалась от продолжительности заболеваний у детей IV группы - 6,41±0,13 дней, коэффициент вариации (Су) 9,21% (р<0,05). В течение года наблюдения уровень заболеваний органов дыхания у детей II группы достоверно снизился (р<0,05) (таблица 30). При пересчете заболеваемости на одного ребенка из II группы в среднем за год приходилось 3,06 случая до вакцинации и 1,36 через один год после вакцинации, в IV группе 2,87 и 2,6 соответственно. В результате расширения иммунопрофилактики заболеваемость по отдельным нозологическим формам (ОРЗ, Обструктивный бронхит) у детей во II группе снизилась на 53,7% (с 54 случаев до 25, р<0,05) в IV группе сравнения снижение заболеваемости составило 12,3% (с 81 случая до 71, р>0,05). Значительно сократилось число обструктивных бронхитов у детей II группы - на 90%, в IV группе - на 16,7%.

Количество эпизодов ОРЗ на 1 ребенка во II группе наблюдения составляло 2,3 в течение предыдущего года и 1,3 в течение года вакцинации (р<0,05), в IV группе сравнения статистически значимого снижения частоты ОРЗ не отмечалось 2,3 и 2,2 (р>0,05). При расчете критериев риска, шанс возникновения ОРЗ у детей II группы на фоне расширения иммунопрофилактики был в 2,6 раза ниже (х2 = 4,070, ф = 0,297, р<0,05), чем у детей IV группы наблюдения.

Заявленными ранее критериями эффективности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий являлись не только количество эпизодов острых респираторных заболеваний в году, но и динамика нутритивного статуса и сывороточных иммуноглобулинов. На фоне расширения иммунопрофилактики количество детей с белково-энергетической недостаточностью снижалось. Однако статистически значимых отличий между показателями II группы и IV группы сравнения не получено. Данные о динамике нутритивного статуса детей представлены в таблице 31.

Таблица 30 - Оценка количества эпизодов острых респираторных заболеваний в течение года наблюдения у детей на

фоне применения и без применения ПКВ-13

Нозология II группа, п=18 IV группа (сравнения), п=28

До коррекции После коррекции До После

Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка

Внебольничная пневмония (Л5) 1 0,05 2 0,07

ОРЗ (100-102) 41 2,3 24* 1,3 64 2,3 61 2,2

Острый бронхит (120) 2 0,11 3 0,1

Обструктивный бронхит (144) 10 0,6 1* 0,06 12 0,4 10 0,4

Всего 54 3,06 25* 1,36 81 2,87 71 2,6

Примечание: *р<0,05, 1-критерий Вилкоксона

Таблица 31 - Количество детей с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) в динамике через один год наблюдения на фоне иммунизации ПКВ-13 и детей без иммунизации ПКВ-13, абс., (%)

Показатель II группа, n=18 IV группа (сравнения), n=28

До коррекции После коррекции р 1:2 До После р 3:4

1 2 3 4

БЭН 0 7 (38,9) 11 (66,7) <0,05 11 (39,3) 16 (57,1) >0,05

БЭН I 11 (61,1) 5 (27,8) <0,05 10 (35,7) 10 (35,7) >0,05

БЭН II - - - 7 (25) 2 (7,1) >0,05

Примечание: p<0,05; критерий %2.

В динамике наблюдения в обеих группах отмечено нарастание концентрации ^А в сыворотке крови (таблица 32).

Таблица 32 - Содержание сывороточных иммуноглобулинов A, M, G в динамике через один год наблюдения у детей на фоне иммунизации ПКВ -13 и без иммунизации ПКВ-13, M±m

Показатель II группа, n = 18 IV группа (сравнения), n = 28

До коррекции После коррекции р 1:2 До После р 3:4

1 2 3 4

IgA, г/л 0,17±0,02 0,64±0,1 <0,05 0,18±0,02 0,2±0,01 >0,05

IgG, г/л 8,15±0,11 9,2±0,02 <0,05 7,4±0,02 7,8±0,8 >0,05

IgM, г/л 1,19±0,13 1,16±0,13 >0,05 2,02±0,01 2,01±0,01 >0,05

Примечание: р<0,05 при сравнении показателей до и после коррекции, парный ^критерий Стьюдента.

Из таблицы 32 следует, что уровень ^А достоверно был выше у детей II группы после расширения иммунопрофилактики (р<0,05). Отмечено также восстановление уровня ^А у детей II группы и выравнивание соотношения ^АЛ^О. У детей IV группы, получающих обычный комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, отмечено нарастание ^А и ^О без восстановления их баланса, что клинически соответствовало более частым эпизодам острых респираторных заболеваний.

Следует также отметить, что на фоне расширенния иммунопрофилактики, восстановился баланс кишечной микрофлоры у детей II группы. При оценке результатов в динамике (на начало и конец наблюдения) выявлено, что среди детей, иммунизированных ПКВ-13, количество содержания в кале бифидофлоры увеличилось с 7,28±0,11 КОЕ/г до 9,89±0,22 КОЕ/г (p<0,05) исследуемого материала. У детей IV группы количество бифидобактерий уменьшилось, показатель составил 8,0±0,2 КОЕ/г и 7,36±0,15 КОЕ/г исследуемого материала в начале и через один год наблюдения соответственно (p<0,05).

Таким образом, расширение иммунопрофилактики в виде ПКВ-13 у детей, воспитывающихся в закрытом детском коллективе, являлся достаточно эффективным методом и обеспечивает снижение количества эпизодов острых респираторных заболеваний и предотвращает осложнения.

4.3 Результаты комплексной программы лечебно-оздоровительной помощи

Для оценки эффективности комплексной программы лечебно-оздоровительной помощи была сформирована III группа (n=17) детей, в которой была проведена коррекция рациона питания адаптированными молочными смесями для детей старше года и иммунопрофилактика ПКВ-13. Средний возраст детей в группе составил 2 года 9 месяцев ± 2,4 месяца, мальчиков - 3 (17,65%), девочек - 14 (82,4%). Группа сравнения - IV (n=28), средний возраст детей - 2 года 4 месяца ± 2 месяца, мальчиков было 15 (53,57%), девочек - 13 (46,43%). Было предусмотрено два визита: через два месяца с оценкой клинико-лабораторных и соматометрических показателей и через один год наблюдения с оценкой соматометрических, иммунологических показателей и количества острых респираторных заболеваний.

В результате комплексной программы отмечены положительные результаты по антропометрическим исследованиям. Данные о динамике

показателей окружности плеча и толщины кожной складки над трицепсом приведены в таблице 33, из которой следует, что окружность плеча увеличилась у детей обеих групп наблюдения (p<0,05). Толщина кожно-жировой складки над трицепсом статистически достоверно увеличилась только у детей III группы наблюдения (p<0,05, t- критерий 5,32). Показатель КЖСТ является более чувствительным параметром нутритивного статуса организма, изменения его достоверно отражают динамику. Таблица 33 - Показатели окружности плеча (ОП), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) в динамике через 2 месяца наблюдения у детей на фоне комплека оздоровления и на фоне обычных мероприятий, М±т

Показатель III группа, n=17 IV группа (сравнения), n=28

До коррекции На фоне коррекции р 1:2 До После р 3:4

1 2 3 4

КЖСТ, мм 7,63±0,19 9,52±0,3 <0,05 8,7±1,9 8,0±1,1 >0,05

ОП, мм 130,8±0,32 159,6±0,26 <0,05 146±0,5 155±0,7 <0,05

Примечание: р<0,05 при сравнении показателей до и после коррекции, парный 1-критерий Стьюдента.

Оценка показателей динамики массы тела проводилась через 2 месяца наблюдения. Отмечено уменьшение количества детей в III группе с белково-энергетической недостаточностью на фоне комплексной лечебно-оздоровительной помощи (таблица 34).

Лабораторными показателями динамики нутритивного статуса являлись показатели коротких фракций белков сыворотки крови. Данные лабораторных исследований представлены в таблице 35, из которой следует, что параметры белкового спектра крови в динамике через 2 месяца наблюдения у детей III группы достоверно улучшились (р<0,05). Показатели альбумина, трасферрина, глюкозы, С-пептида у детей III группы достоверно отличались от показателей детей IV группы (p<0,05), что свидетельствовало о восстановлении нутритивного статуса детей III группы.

Таблица 34 - Количество детей с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) в динамике через 2 месяца наблюдения на фоне комплексных и обычных лечебно-оздоровительных мероприятиях, абс., (%)

Показатель III группа, n=17 IV группа (сравнения), n=28

До коррекции На фоне коррекции Р 1:2 До После Р 3:4

1 2 3 4

БЭН 0 7 (41,2) 14 (82,4) <0,05 11 (39,3) 15 (53,6) >0,05

БЭН I 9 (52,9) 3 (17,6) <0,05 10 (35,7) 10 (35,7) >0,05

БЭН II 1 (5,9) - - 7 (25) 3 (10,7) >0,05

Примечание: p<0,05; критерий х2. БЭН 0 - нормальная масса тела.

Таблица 35 - Показатели биохимических лабораторных исследований в динамике через 2 месяца наблюдения у детей на фоне комплексных о обычных лечебно-оздоровительных мероприятиях, M±m

Показатель III группа, n=17 IV группа (сравнения), n=28

До коррекции На фоне коррекции До После

Сывороточное железо, мкмоль/л 8,84±0,19 12,83±0,3* 8,5±2,7 8,6±1,4

Ферритин, нг/мл 22,67±0,46 38,68±1,1* 22,26±1,0 22,44±0,8

Общий белок, г/л 63,69±0,35 66,0±0,9* 64,5±2,5 64,5±2,4

Альбумин, г/л 44,66±0,44 47,2±2,0* 41,9±2,7 41,6±1,9

Трансферрин, г/л 2,8±0,3 3,0±0,2* 2,3±0,4 2,2±0,2

Глюкоза, ммоль/л 3,9±0,13 4,22±0,01* 3,48±0,07 3,5±0,08

С-пептид нг/мл 0,63±0,06 1,58±0,13* 0,34±0,05 0,539±0,24

Примечание: *p<0,05, t- критерий Стьюдента.

Наблюдение в течение года позволило отметить, что комплекс лечебно-оздоровительной помощи способствует нормализации массы тела и

выведению детей из состояния белково-энергетической недостаточности (таблица 36, рисунок 4).

Таблица 36 - Количество детей с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) в динамике через один год наблюдения на фоне комплексных и обычных лечебно-оздоровительных мероприятиях, абс., (%)

Показатель III группа, n=17 IV группа (сравнения), n=28

До коррекции После коррекции P 1:2 До После P 3:4

1 2 3 4

БЭН 0 7 (41,2) 17 (100) <0,05 9 (32,1) 15 (53,6) >0,05

БЭН I 9 (52,9) - - 16 (57,2) 10 (35,7) >0,05

БЭН II 1 (5,9) - - 3 (10,7) 3 (10,7) >0,05

Примечание: p<0,05; критерий х2. БЭН 0 - нормальная масса тела.

20 15 10 5 0

17,1%

17,9%

16,1%

7

III группа

IV группа

□ До □ После

Примечание: *p<0,05

Рисунок 4 - Динамика снижения дефицита массы тела через один год наблюдения у детей III и IV групп, получающих различные лечебно-оздоровительные мероприятия

Из рисунка 4 следует, что у детей III группы наблюдения достоверно снизился дефицит массы тела. В среднем процент дефицита массы тела в III группе вначале исследования составил 17,1±0,19% и 9,8±0,27% через один

год наблюдения (p<0,05) и статистически достоверно отличлся от показателя детей IV группы 16,1 ± 0,5% (р<0,05). Дельта снижения дефицита массы тела через один год наблюдения в III группе составила 7,3%; в IV группе - 1,8%.

На фоне оптимизированных лечебно-оздоровительных мероприятиях к окончанию первого года наблюдения отмечено статистически значимое уменьшение количества эпизодов острых респираторных заболеваний у детей III группы (р<0,05).

Показатели острой заболеваемости приведены в таблице 37, из которой следует, что в течение года наблюдения уровень заболеваний органов дыхания среди детей, получивших комплекс оптимизированной лечебно-оздоровительной помощи достоверно снизился, в группе сравнения достоверного снижения не было. При пересчете заболеваемости на одного ребенка в III группе в среднем за год приходилось 3,1 острых заболеваний до проведения комплекса мероприятий и 1,2 через один год (p<0,05) после, в IV группе соответственно 2,87 и 2,6 (p>0,05). Заболеваемость по отдельным нозологическим формам, указанным в таблице 37, снизилась на 60,4% (с 53 случаев до 21, p<0,001) в III группе, в группе сравнения, снижение заболеваемости составило 12,3% (с 81 случая до 71, p>0,05).

При оценке сывороточных иммуноглобулинов отмечено нарастание концентрации IgA и IgG на фоне комплексной программы, данные которых приведены в таблице 38.

Таблица 37 - Оценка количества эпизодов острых респираторных заболеваний в течение года наблюдения у детей

на фоне применения комплексных и обычных лечебно-оздоровительных мероприятиях

Нозология III группа, п=17 IV группа (сравнения), п=28

До коррекции После коррекции До После

Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка Число заболеваний Число случаев на 1 ребенка

Внебольничная пневмония (Л5) 2 0,1 2 0,07

ОРЗ (100-102) 47 2,8 21 1,2* 64 2,3 61 2,2

Острый бронхит (120) 4 0,2 3 0,1

Обструктивный бронхит (144) - - - - 12 0,4 10 0,4

Всего 53 3,1 21* 1,2 81 2,87 71 2,6

Примечание: *р<0,05, 1-критерий Вилкоксона

Таблица 38 - Содержание сывороточных иммуноглобулинов A, M, G в динамике через один год наблюдения у детей на фоне комплексных и обычных лечебно-оздоровительных мероприятиях, M±m

Показатель III группа, n = 17 IV группа (сравнения), n=28

До коррекции После коррекции До После

IgA, г/л 0,17±0,01 0,71±0,04* 0,18±0,02 0,2±0,01

IgG, г/л 7,91±0,11 8,82±0,02* 7,4±0,02 7,8±0,08

IgM, г/л 1,2±0,11 0,94±0,13* 2,02±0,01 2,01±0,01

Примечание: *р<0,05 при сравнении показателей до и после коррекции, парный 1;-критерий Стьюдента.

Из таблицы 38 следует, что уровень IgA у детей III группы достоверно увеличился (p<0,05), что в целом соответствовало меньшему числу острых респираторных заболеваний, нормализации антропометрических параметров и восстановлению защитных сил организма.

У детей III группы наблюдения были выполнены исследования микробного пейзажа кала. Показатели количественного содержания бифидобактерий в динамике через один год наблюдения у детей III группы увеличились, показатель составил 9,06±0,21 КОЕ/г и 11,59±0,18 КОЕ/г исследуемого материала до и после (р<0,05) соответственно. Кроме того, происходило достоверное увеличение количественного уровня лактобацилл c 106 КОЕ/г до 109 КОЕ/г у 94,1% детей, показатель составил 5,25±0,18 и 8,44±0,16 КОЕ/г исследуемого материала до и после соответственно (р<0,05). Доминирующей условно-патогенной флорой у детей III группы на начало исследования была Klebsiella в количестве 105 КОЕ/г, обнаруженная в 82,4% случаев в средней концентрации 5,07±0,07 КОЕ/г исследуемого материала. При оценке в динамике через один год наблюдения бактерии этого вида у детей III группы не отмечены в исследуемом материале. К концу исследования в III группе не отмечено детей с функциональными запорами.

Таким образом, предложенный комплекс лечебно-оздоровительной помощи детям, воспитывающихся в условиях Дома ребенка, показал безопасность и эффективность (рисунок 5). В результате, в течение года наблюдения снизилась кратность острых респираторных заболеваний на 60,4% (р<0,001), отсутствовали острые заболевания с осложненным течением, нормализовались показатели массы тела и функционального состояния организма (иммуноглобулины, микроэлементный гомеостаз, количество лакто- и бифидобактерий).

Рисунок 5 - Комплекс лечебно-оздоровительной помощи детям Дома ребенка

В ходе проводимого исследования были выбраны дети из I и III групп наблюдения с дефицитными состояниями по I, Zn и Fe, которым были назначены адаптированные молочные смеси.

Персонифицированная коррекция микроэлементных нарушений в комплексе лечечебно-оздоровительной помощи позволила нормализовать микроэлементный гомеостаз (таблица 39).

Таблица 39 - Динамика эссенциальных микроэлементов на фоне коррекции через два месяца наблюдения

Микроэлемент До коррекции На фоне коррекции Норма

I (n=51), мкг/г 0,21 ± 0,08 2,8±0,9* 0,30-10,00

Zn (n=47), мкг/г 0,74 ± 0,04 1,05±0,14* 0,8-1,5

Fe (n=120) ммоль/л 9,12 ± 0,16 10,6 ± 0,64* 9,3-33,6

Примечание: *p<0,05, t-критерий Стьюдента.

Таким образом, адаптированные молочные смеси, соответствующие возрасту, позволяют скорректировать дефицит микроэлементов в комплексе лечебно-оздоровительной помощи детям Дома ребенка.

4.4 Прогностическая значимость новых лечебно-оздоровительных технологий

Оценка степени влияния различных лечебно-оздоровительных технологий для восстановления состояния здоровья детей проводилась методом факторного анализа. Анализировалось количество детей с дефицитом массы тела и количество эпизодов острой респираторной заболеваемости в I, II, III группах через один год исследования.

С помощью метода логистической регрессии определено влияние лечебно-оздоровительных мероприятий на снижение числа детей с дефицитом массы тела (таблица 40). Из таблицы 40 следует, что среди факторов, оказывающих влияние на снижение дефицита массы тела, наиболее значимыми являются комплекс методов лечебно-оздоровительной помощи (ОЯ 29,333, р<0,01). Риск в I группе составил 0,267, во II группе -

1,0, в III группе - 0,063. Анализ факторов показал, что наименьший шанс возникновения дефицита массы тела имели дети, получающие комплексную программу (риск составил 0,063).

Таблица 40 - Показатели прогностической значимости лечебно-оздоровительных мероприятий на снижение дефицита массы тела детей в I, II, III группах наблюдения

Методы лечебно-оздоровительной помощи OR 95% CI X2 Ф Р

Коррекция рациона питания 4,47 1,964-10,181 13,480 0,344 <0,01

Расширение иммунопро филактики 1,57 0,418-5,903 0,450 0,112 >0,05

Комплекс методов (коррекция питания+расширенная иммунопро филактика) 29,33 3,086-278,845 12,879 0,615 <0,01

На фоне оптимизации лечебно-оздоровительной помощи количество эпизодов острых респираторных заболеваний регистрировалось реже (p<0,05). Эффективность, предложенных методов превышала таковую среди других мероприятий по оздоровлению детей. Оценка влияния комплексных методов лечебно-оздоровительной помощи на возникновение острых респираторных заболеваний представлена в таблице 41 .

Анализируя данные таблицы 41 можно сделать вывод, что вероятность возникновения острых респираторных заболеваний уменьшается при сочетанном воздействии факторов. Риск возникновения острых респираторных заболеваний у детей I группы составил 0,326, у детей II группы - 0,125 и наименьший риск имели дети III группы - 0,063 (p<0,05).

Таблица 41 - Показатели прогностической значимости комплексных методов лечебно-оздоровительной помощи на снижение количества эпизодов острых респираторных заболеваний у детей в I, II, III группах наблюдения

Методы оздоровления OR 95% CI X2 Ф Р

Коррекция рациона питания 1,305 0,570-2,988 0,399 0,059 >0,05

Расширение иммунопрофилактики 3,077 0,51118,535 1,596 0,211 >0,05

Комплекс методов оздоровления 8,72 0,91882,962 4,497 0,364 <0,05

Факторный анализ новых технологий лечебно-оздоровительной помощи детям, воспитывающихся в условиях Дома ребенка, показал, что ведущее место принадлежит комплексным методам. Расчет прогностической значимости факторов позволил получить категорию детей, нуждающихся в определенных мероприятиях по улучшению состояния здоровья. Для восстановления параметров физического развития (снижения дефицита массы тела) эффективна коррекция рациона питания адаптированными молочными смесями по возрасту детей. Для восстановления сниженной резистентности организма детей, воспитывающихся в большом закрытом детском коллективе, необходим комплекс методов, включающий коррекцию рациона питания и расширение иммунопрофилактики.

ГЛАВА 5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Состояние здоровья детей признано приоритетным направлением государственной политики, что подтверждено успешными результатами реализованных федеральных и ведомственных программ [163, 164, 165, 169, 170, 219, 144]. Дети-сироты не являются исключением, оказываемая им помощь со стороны государства строится на основах гуманизма, общедоступности, защиты прав и интересов детей. Традиционно государственными формами медицинского, социального и педагогического обеспечения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, раннего возраста являются Дома ребенка, в которых созданы необходимые условия для их содержания, воспитания и медицинской помощи. Несмотря на снижение количества детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в последнее время при активном содействии правительства с внедрением федеральной целевой программы «Россия без сирот», численность их остается высокой, что подтверждают данные официальной статистики [255]. Как правило, среди воспитанников Домов ребенка преобладают дети, с отягощенным медико-социальным анамнезом, врожденными аномалиями и пороками развития, что формирует у них в последующем Ш-^^ группы здоровья. Неблагоприятное течение антенатального периода (недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития, эмбрио- и фетопатии); возраст матери младше 17 либо старше 35 лет; токсикоз второй половины беременности; низкая оценка по шкале Апгар; ранний переход на

искусственное вскармливание; отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез; токсические воздействия (алкоголь, наркотики, никотин, лекарственные препараты, ксенобиотики) способствуют низкому уровню здоровья детей [7, 8, 236, 148, 142].

Исследования последних лет посвящены отдельным проблемам, таким как питание, разработка методов диспансеризации, создание медико-психолого-педагогических комиссий в Домах ребенка. Этим объясняется тот факт, что разработка комплексной программы лечебно-оздоровительной помощи детям, воспитывающихся в условиях Дома ребенка, является важной составляющей в формировании здоровья детского организма.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, в основу которого положено изучение состояния здоровья 303 детей Дома ребенка.

На первом этапе работы проведена ретроспективная оценка заболеваемости детей за три года предшествовавших данному исследованию, которая показала недостаточную клиническую эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий применяемых в Доме ребенка. Анализ структуры общей заболеваемости указывал на преобладание болезней органов дыхания, которые занимали I ранговое место, что согласовывалось с данными отечественных исследователей о преобладании болезней органов дыхания в структуре общей заболеваемости детского населения [220, 172, 181, 93]. Специфика пребывания детей в специализированном закрытом учреждении имела особенности и формировала внешний фактор возникновения острой патологии органов дыхания: закрытый тип учреждения, в котором дети пребывали круглосуточно, способствовал быстрому распространению заболеваний, а изначально низкий уровень здоровья детей не формировал адекватный иммунный ответ. На низкую резистентность детей раннего возраста указывают многие ученые [133, 134, 136, 138, 166, 198, 211]. Заболевания органов дыхания сопровождались применением большого количества антибактериальных препаратов, что как

правило, приводило к формированию дисбиотических нарушений толстого отдела кишечника у детей [226, 12, 13, 202, 187, 119, 112, 110, 92, 90, 78, 85, 69, 70, 68, 27, 211]. Среди детей Дома ребенка в структуре общей заболеваемости в течение нескольких лет высокий удельный вес имели расстройства питания и нарушения обмена веществ (IV класс болезней по МКБ-10), которые занимали III ранговое место.

На втором этапе работы было исследовано состояние здоровья 120 детей при поступлении в Дом ребенка, девочек было 55,8%, мальчиков -42,4%, средний возраст составил 2,7 ± 0,42 года. Все дети были направлены из различных лечебно-профилактических учреждений города и края.

Приказом Минздрава РФ от 30 декабря 2003 г. №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» была утверждена система комплексной оценки здоровья детей, принятая нами за основу в изучении состояния здоровья воспитанников. Кроме того, для детальной оценки состояния здоровья детей применялись дополнительные методы диагностики. Использовались методы антропометрии (соматометрии), клинико -биохимического анализа, бактериологические и иммунологические методы, исследование микроэлементного и иммунного гомеостаза.

При анализе первичной медицинской документации установлено, что отягощенный медико-социальный анамнез имели все дети. Анте- и постнатально многие испытывали воздействие вредных факторов: курение матерей во время беременности было отмечено у 80,8%, алкоголизм - у 59,2%, наркомания - у 16,7%. У многих имелось сочетание вредных факторов: курение и алкоголизм матери - 52,5%, курение и дезоморфиновая зависимость - 15%. Многие дети (82,5%) были рождены от повторных беременностей, протекавших на фоне многоплодия (1,7%), многоводия (8,3%). Большинство женщин (68,3%) не наблюдались в женской консультации во время беременности. У 64,2% беременность завершилась преждевременными родами в 3,9% случаях в состоянии алкогольного опьянения. Недоношенными родились 64,2% детей, с внутриутробной

задержкой развития 41,7% детей. Значимыми антенатальными факторами риска задержки внутриутробного развития являлись инфекции матери, алкоголизм матери, наркомания, повторная и многоплодная беременность. На момент первичного обследования при поступлении в Дом ребенка хроническая соматическая патология была диагностирована у 91,7% детей. Поражение двух систем наблюдалось у 8 (6,7%) детей, трех - у 69 (57,5%), четырех - у 34 (28,3%), пяти - 6 (5%), шести - у 3 (2,5%) детей, что согласуется с данными литературы о низком уровне здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка [6, 20, 24, 31]. Большинство детей при поступлении в Дом ребенка имели дефицит массы тела, у многих выявлена задержка физического развития (рисунки 6-11), все отставали в нервно-психическом развитии.

Рисунок 6 - Параметры массы тела по отношению к возрасту

Рисунок 7 - Показатели массы тела к возрасту детей

Рисунок 8 - Показатели роста по отношению к возрасту

35«

30%

25%

I

20%

15%

10%

5%

Рисунок 9 - Индекс массы тела по отношению к возрасту

Рисунок 10 - Показатели роста детей к возрасту

Рисунок 11 - Показатели веса детей к росту

Выраженные отрицательные значения /-Бсоге свидетельствовали об отставании в физическом развитии детей. По результатам оценки роста и массы тела по отношению к возрасту кривая распределения смещалась в сторону отрицательных значений /-Бсоге по сравнению с нормативами ВОЗ, что свидетельствовало о хронической белково-энергетической недостаточности у большинства детей. Снижение показателей роста возможно обусловлено искусственным вскармливанием большинства детей (87,1%) на первом году жизни. Известно, что грудное молоко содержит факторы роста и гормоны (эпидермальный фактор роста, фактор роста нервов, человеческие факторы роста I, II, III, инсулиноподобный фактор роста - 1, эритропоэтин, тироксин, тиреотропин - релизинг гормон, холецистокенин, бета-эндорфины, простагландины, пролактин, лептин, грелин, адипонектин, резистин, обестатин), которые регулируют процессы роста, дифференцировки тканей и органов, а также метаболизм и аппетит ребенка [307]. При раннем переводе на искусственное вскармливание дети лишались подобного источника факторов.

У 39 (32,5%) детей при поступлении в Дом ребенка диагностирована железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Учитывая тот факт, что большинство детей страдали различными функциональными нарушениями кишечника, то причиной дефицита железа могли являться не только недостаток его в питании, но и процессы нарушенного всасывания или повышенных потерь [226]. Показатели сывороточного железа и сывороточного ферритина определялись как маркеры оценки адекватности количества поступающего железа в организм. Выявлено, что все воспитанники Дома ребенка имели латентный дефицит железа, что в раннем возрасте является распространенным состоянием у детей [67, 121, 247, 10, 28, 30, 80, 286, 287, 288].

Последствиями перенесенного рахита страдали 31 (25,8%) ребенок при поступлении в Дом ребенка. Выявленная сниженная экскреция кальция с мочой свидетельствовала о глубоких изменениях в системе фосфорно-кальциевого обмена, которые могли быть обусловлены ранее недостаточным количеством белка в рационе детей, снижением потребления кальция с пищей или дисбиотическими изменениями пищеварительного тракта, на что указывают многие исследователи [37, 54, 87, 95, 122, 154, 157, 180, 179]. Очевидно, что колонизация толстого отдела кишечника условно-патогенной микрофлорой диагностированная у 65% детей способствовала снижению всасывания кальция, поскольку Klebsiella pneumonia, Escherichia coli способны накапливать на своей поверхности большое количество ионов кальция, вплоть до образования кристалов [312, 226].

По результатам комплексной оценки состояния здоровья детей преобладала полиорганность поражения внутренних органов и систем, что соответствовало III группе здоровья у 90,8% человек.

Структура микроэлементных нарушений указывала на преобладание дефицитных состояний по йоду - у 42,5%, цинку - у 39,2%. Объективной оценкой динамики микроэлементного статуса на фоне коррекции выявленных нарушений считали динамику симптомов гипоэлементозов и

уровень микроэлементов в биологических объектах. Состояние здоровья детей с дефицитом микроэлементов отличалось от такового у детей без дефицита. Изучение микроэлементного статуса в соответствии с особенностями клиники дефицитных состояний выявило корреляционную связь между низким физическим развитием и дефицитом цинка в сыворотке крови (г=0,663, р<0,05), низким физическим развитием и дефицитом йода (г=0,642, p<0,05). У всех детей с йододефицитом диагностировано отставание в нервно-психическом развитии. Дефицит эссенциальных микроэлементов был диагностирован у детей с III группой здоровья. Длительный дефицит цинка или йода для детей раннего возраста является критическим и становится решающим фактором в развитии патологического процесса, так как эти МЭ оказывают действие на специфические рецепторы, на активность ферментов, гормонов, белков-переносчиков и мембраны иммуноцитов (антиоксидантный эффект), воздействуют на продукцию иммуноглобулинов [29, 40, 58, 2, 294, 317, 318, 265, 247, 236, 237]. Вследствие наличия многочисленных синергических связей в процесс вовлекаются другие микроэлементы (селен), отвечающие за работу различных антиоксидантов, патологические состояния прогрессируют и становятся тяжелыми [295].

Оценка иммунного статуса показала нарушения, сопровождающиеся снижением фагоцитоза и достоверно более низкий относительный и абсолютный уровень CD - клеток у детей с БЭН II степени, при сравнении с детьми с нормальной массой тела.

Таким образом, комплексная оценка состояния здоровья детей выявила преобладание детей с хронической патологией, что в целом соответствовало III группе здоровья. Полученные данные согласуются с данными литературы о состоянии здоровья детей Домов ребенка [7, 8, 155, 175, 235, 258, 274].

На третьем этапе работы полученные данные позволили сформировать концепцию по оптимизации лечебно-оздоровительной помощи детям, воспитывающихся в условиях Дома ребенка. На основе данных комплексной оценки состояния здоровья детей были сформированы однородные группы

исследования, что исключило влияние различия исходных факторов на состояние здоровья перед инициацией исследования.

Согласно поставленной цели работы были выполнены обследования, характеризующие состояние здоровья детей в динамике наблюдения. Изучив характерные особенности детей, пребывающих в большом закрытом детском коллективе, были выбраны оптимальные методы профилактики иммунокорригирующей терапии. Расширена иммунопрофилактика и введена вакцина для профилактики пневмококковой инфекции, что позволило достичь снижения количества эпизодов острых респираторных инфекций (р<0,05) в течение года наблюдения. Вопрос о профилактики пневмококковой инфекции являлся актуальным, так как вакцина не входила в Национальный календарь прививок, а высокое число ОРЗ указывало на необходимость оптимизации лечебно-оздоровительной помощи для предотвращения инвазивных форм пневмококковой инфекции [96, 184, 193, 241, 269, 270, 271, 272, 279, 217, 280, 281, 282, 284, 289, 296, 285, 298, 301, 302].

Большое количество детей с БЭН указывало на необходимость коррекции рациона питания. В период интенсивного роста детей возникает повышенная потребность в эссенциальных микроэлементах на что указывают данные многих исследований в детской диетологии [28, 37, 30, 40, 47, 48, 50, 52, 56, 57, 63, 62, 67, 86, 91]. Как правило, дефицитные состояния у детей развиваются при употреблении неадаптированных продуктов питания, без дополнительной коррекции витаминно -минеральных комплексов или специализированными продуктами, обогащенными витаминами и микроэлементами, что подтверждают данные литературы [132, 130, 145,139, 153, 154, 159, 179, 189, 207, 218, 216, 173, 182]. Проведена коррекция рациона питания и введены адаптированные молочные смеси третьей формулы взамен неадаптированного коровьего молока.

В ходе проводимого исследования на фоне коррекции рациона питания отмечена достоверная положительная динамика соматометрических показателей у детей (р<0,05). Применение специализированных адаптированных молочных смесей, соответствующих возрасту детей, достоверно уменьшало симптомы хейлита ф<0,01), что согласуется с данными литературы об эффективности применения специализированных молочных смесей, обогащенными микронутриентами, у детей старше года для профилактики гиповитаминозов и гипомикроэлементозов, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта [86, 207, 190, 145, 139, 131, 130, 117, 91, 89, 43, 31, 186, 201]. Учитывая тот факт, что в присутствии витаминов микроэлементы усваиваются лучше [29, 213], соответственно коррекция гипоэлементозов проводилась в период применения специализированных молочных смесей, содержащих витамины. Достоверная динамика снижения дефицита массы тела указывала на эффективность комплексной лечебно-оздоровительной помощи в течение года наблюдения (таблица 42).

Согласно полученным сравнительным данным по состоянию здоровья детей, представленным в таблице 42, очевидно, что новая модель комплексной лечебно-оздоровительной помощи являлась эффективнее существующей ранее. Отмечено, что у детей, получивших комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, улучшились параметры белкового спектра крови (р<0,05), нормализовалась масса тела ф<0,05), уменьшилось количество эпизодов ОРЗ ф<0,05), восстановился иммунный и микроэлементный гомеостаз ф<0,05). Применение сухих адаптированных молочных смесей, соответсвующих возрасту, для коррекции рациона питнаия уменьшают выраженность функциональных нарушений пищеварительного тракта, увеличивают количество бифидо- и лактобактерий в кишечной флоре.

Таким образом, комплекс мероприятий по оптимизации лечебно-оздоровительной помощи детям - воспитанникам Дома ребенка способствует достоверному улучшению состояния здоровья, предотвращает эпизоды

острых респираторных заболеваний, восстанавливает массу тела, нормализует работу желудочно-кишечного тракта и может быть использован в других учреждениях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а так же для разработки принципов диспансеризации данной категории детского населения.

Таблица 42 - Сравнительная характеристика различных лечебно-оздоровительных мероприятий

Группы наблюдения I группы, n=57 II группа, n=18 III группа, n=17 IV группа-сравнения, n=28

Вид коррекции Коррекция рациона питания Расширение иммунопрофилактики Комплекс методов (коррекция рациона питания + иммунопрофилактика) Нет коррекции

Оценка эффективности раличных методов лечебно-оздоровительной помощи

БЭН ++ - ++ -

КЖСТ, ОП ++ - ++ +

Количество + ++ ++ -

эпизодов ОРЗ

Ig (A,M,G) + ++ ++ -

Zn, I, Fe ++ - ++ +/-

Дисбиоз + ++ ++ -

кишечника

Итого 9 «+» 6 «+» 12 «+» 2 «+»

Примечание: «-» эффект не выражен; «+» эффект слабо выражен; «++» эффект выражен

КОНЦЕПЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние здоровья детского населения во многом определяется уровнем развития современных лечебно-оздоровительных технологий, в т.ч. направленных на улучшение параметров физического развития и снижение уровня заболеваемости. Исследования, посвященные комплексному изучению состояния здоровья детей, воспитывающихся в государственных организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, немногочисленны. При этом большинство демонстрируют данные о низком уровне здоровья воспитанников Домов ребенка, что диктует необходимость продолжения поиска как предикторов нарушений здоровья, так и новых возможностей лечебно-оздоровительной помощи.

Проведенное нами исследование выявило тесную связь рождения детей с дефицитом массы тела с наркоманией матери и наличием внутриутробных инфекций; задержки внутриутробного развития детей - с повторными беременностями, алкоголизмом, наркоманией, туберкулезом и сифилисом матери во время беременности. Структура заболеваемости детей, проживающих в Доме ребенка, отличается от заболеваемости детей, воспитывающихся в семье, в первую очередь, высокой частотой заболеваний органов дыхания, во многих случаях в сочетании с БЭН. Обращали на себя внимание полиорганность патологии воспитанников Дома ребенка, высокая частота нарушений нутритивного статуса с развитием белково-энергетической недостаточности разной степени тяжести. В ходе проведенной работы доказана эффективность и безопасность коррекции рациона питания и иммунопрофилактики у воспитанников Домов ребенка.

Таким образом, современные технологии оптимизации медицинской помощи детям и создание новой организационной модели лечебно -оздоровительных мероприятий в условиях Дома ребенка (рисунок 12),

эффективность которой научно обоснована и апробирована нами в течение года наблюдения, могут являться универсальным и доступным средством для восстановления и сохранения здоровья данной категории детского населения.

Дети, воспитывающиеся в организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Дети с нарушениями нутритивного статуса, с дефицитными состояниями, хроническими заболеваниями (III группа здоровья)

1 г 1 г г

Иммунопрофилактика в т.ч. ПКВ-13 (всем детям). Закаливание, витаминотерапия Специализированные молочные смеси + персонифицированная коррекция дисбиоза, гипоэлементозов

Дети с функциональными отклонениями, здоровые дети (I-II группы здоровья)

Рисунок 12 - Алгоритм организации лечебно-оздоровительной помощи детям, воспитывающихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

ВЫВОДЫ

1. В структуре заболеваемости детей Дома ребенка первые три ранговых места занимают болезни органов дыхания (Х класс), болезни нервной системы (VI класс) и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (IV класс). Удельный вес Х и IV классов болезней у детей, воспитывающихся в Доме ребенка, статистически достоверно превышает таковой среди детей, воспитывающихся в семье 37,72 % -29,89 % ф<0,05) и 7,41% - 2,23% ф<0,05) соответственно. Распространенность X и IV классов болезней среди детей Дома ребенка превышает в 3,8 и 10,1 раз (p<0,05) соответственно таковую данных классов болезней среди детей, воспитывающихся в семье.

2. Дети Дома ребенка имеют отягощенный социально-медицинский анамнез. В перинатальном периоде у 100% детей диагностированы поражение центральной нервной системы, у 41,7% - задержка внутриутробного развития. Факторами риска задержки внутриутробного развития являются инфекции матери во время беременности (OR = 0,156 p<0,01), наркомания и алкоголизм (OR = 2,908 p<0,01), повторная и многоплодная беременность (OR = 0,024 p<0,01).

3. Дети, поступающие в Дом ребенка, имеют полиорганность поражения внутренних органов и систем, что соответствует III группе здоровья у 90,8% воспитанников. Нарушения нутритивного статуса диагностируются у 74 (61,7%) воспитанников, из них у 72 (97,3%) детей белково-энергетическая недостаточность.

4. Дети с отклонением массы тела и роста от средних значений по возрасту ^^шге < -2) составляют 36,7% и 48,3% соответственно, а при Z-score < -3 - 11,7% и 25,8% соответственно. Установлено, что БЭН II степени характеризуется снижением С-пептида, ИФР-1 крови,

а также снижением А и О (р<0,05). Нарушения