Оптимизация комплексной диагностики и хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Зиганщин, Инзар Маратович

• Зиганщин, Инзар Маратович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зиганщин, Инзар Маратович

Введение.

ГЛАВА 1 Обзор литературы

1.1 Диабетическая макроангиопатия, микроангиопатия, полинейропатия.

1.2 Роль инфекции у больных с синдромом диабетической стопы.

1.3 Местное лечение при синдроме диабетичской стопы.

ГЛАВА 2 Материал и методы исследования

2.1 Материал и методы исследования в эксперименте.

2.2 Материал и методы исследования в клинике.

2.3 Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3 Результаты экспериментальных исследований

3.1 Токсикологическое исследование комбинированных коллагеновых покрытий.

3.2 Динамика заживления экспериментальных ран при аллоксановом диабете.

3.3 Морфологическое исследование экспериментальных ран при аллоксановом диабете.

3.4 Обоснование применения коллагеновых покрытий во вторую и третью фазы раневого процесса.

ГЛАВА 4 Результаты клинических исследований

4.1 Характеристика больных основной и контрольной групп.

4.2 Особенности лечения больных с синдромом диабетической стопы.

4.3 Сравнительная характеристика клинического течения синдрома диабетической стопы.

4.3.1 Сравнительная характеристика динамики заживления трофических язв в исследуемых группах.

4.3.2 Бактериологическая и цитологическая оценка результатов лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация комплексной диагностики и хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы (экспериментально-клиническое исследование)»

До 20-х годов проблема поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом фактически не изучалась, что было связано с очень короткой продолжительностью жизни данной категории больных [1]. Создание современных сахароснижающих препаратов, биохимических и генно-инженерных методов получения инсулина позволили увеличить продолжительность жизни больных сахарным диабетом, что привело к увеличению категории больных с поздними осложнениями сахарного диабета, одним из наиболее тяжелых среди которых является синдром диабетической стопы [7.45]. По прогнозам общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 2001 г 135 миллионов человек, возрастет к 2025 г. до 250 миллионов из-за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни и изменения режима питания [85]

Распространенность подошвенных язв составляет приблизительно 4-10% среди больных диабетом, ежегодный прирост составляет 2,2-5,9%. Каждый год 0,6-0,8% пациентов с диабетом подвергаются ампутациям нижних конечностей на разных уровнях, в 85% случаев ампутации предшествуют трофические язвы [3,7,42,45]. В России количества высоких ампутаций составляет до 6 случаев на 1000 больных сахарным диабетом.В г.Уфе отмечается постепенное снижение с 3,8 до 3,4 случаев на 1000 больных с 2002 по 2004 год соответственно, что, видимо, обусловлено использованием высококачественных генно-инженерных инсулинов с удобными формами введения в виде шприц-ручек и пристальным вниманием к лечению данного синдрома в различных клиниках города [2]. Интерес и постоянное внимание к этой проблеме объясняется длительным течением раневого процесса, сохранением тенденции к возрастанию и частому рецидивированию.

Все более актуальным становится вопрос о клинической и патогенетической гетерогенности синдрома. Рассматриваются клинические формы синдрома, способы консервативного и оперативного лечения, тактики ведения.

Причины длительной эпителизации трофических язв при СД и их рецидивирования, вероятно, связаны с избыточным давлением на рану (вследствие деформации стопы), развитием нейропатии, нарушением кровотока в магистральных сосудах и микроциркуляторном русле, ослаблением иммунной защиты. Следует подчеркнуть, что проявления сахарного диабета, связанные с гипер- и гипогликемическим состояниями, также сказываются на клеточных механизмах заживления ран: замедление сроков эпителизации, задержка контракции раны, задержка появлений грануляций в ране, нарушение хемотаксиса фагоцитов, снижение функциональной активности фагоцитов поглощать и убивать микроорганизмы в ране, замедление синтеза коллагена [3,19,22,23,43,91,124,128]. В связи с этим возникает необходимость разработки новых методов и средств лечения данной категории больных с использованием результатов современной медицинской науки (Верещагин И.А. с соавт., 1995).

Важное место в решении этой проблемы занимает местное лечение, которое осуществляется с использованием различных лечебных повязок. Современные повязки должны защищать рану от проникновения инфекции извне и от травмирования, поглощать выделяющийся экссудат и предупреждать его скопление под повязкой. Они должны подавлять вегетирующую в ране микрофлору и стимулировать репаративные процессы, должны быть удобны в обращении, легко и безболезненно накладываться на рану. В связи с этим патогенетически обосновано применение белковых композиционных материалов (комбинированные коллагеновые покрытия).

Традиционные повязки болезненно удаляются с раны и нередко травмируют ее. В связи с этим представляет интерес применение комбинированных коллагеновых покрытий. Применяемая ортопедическая обувь и средства разгрузки не всегда удобны в использовании и нередко ухудшают качество жизни больного, сложны в изготовлении и характеризуются высокой стоимостью. Силиконовые ортопедические стельки лишены этих недостатков. Несмотря на это, многие клинические аспекты применения комбинированных коллагеновых покрытий при лечении синдрома диабетической стопы не разработаны. Нет четких рекомендаций по применению силиконовых ортопедических стелек, подобранных по данным компьютерной педобарографии. Решение некоторых из этих вопросов легло в основу настоящего исследования.

Цель работы

Повысить эффективность лечения больных с синдромом диабетической стопы путем применения комбинированных коллагеновых покрытий, силиконовых ортопедических стелек подобранных по данным компьютерной педобарографии.

Задачи исследования

1. В эксперименте на животных изучить влияние комбинированных коллагеновых покрытий на заживление плоскостной раны при сахарном диабете.

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы традиционными методами и с применением комбинированных коллагеновых покрытий.

3. Провести анализ результатов лечения при использовании силиконовых ортопедических стелек, подобранных по данным компьютерной педобарографии, во вторую и третью фазы раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы.

4. Разработать методику по использованию комбинированных коллагеновых покрытий "Люцерон" и "Интерферон-пластина", силиконовых ортопедиичес-ких стелек в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна исследования

В эксперименте на животных впервые изучено влияние комбинированных коллагеновых покрытий на заживление ран при сахарном диабете, проведено наблюдение за морфологическими изменениями в ране. Впервые применены комбинированные коллагеновые покрытия в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы. Обосновано использование силиконовых ортопедических стелек, подобранных по данным компьютерной педобарографией во вторую и третью фазы раневого процесса. Доказана клиническая эффективность разработанной методики лечения, выражающаяся в стимуляции репаративных процессов в трофической язве при синдроме диабетической стопы и, как следствие, сокращение сроков лечения.

Практическая ценность работы

Комбинированные коллагеновые покрытия позволяют уменьшить сроки лечения у больных с синдромом диабетической стопы с 59,3±2,3 до 50,3±3,5 суток. Применение силиконовых ортопедических стелек в качестве разгрузочного приспособления позволило снизить пиковое давление на подошвенную поверхность стопы в среднем со 110,5±14,4 Н/см до 68,7±8,5 л

Н/см и добиться равномерного распределения по всей ее поверхности и, тем самым, ликвидировать травмы, размозжение грануляций, уменьшить условия для распространения инфекции, улучшить микроциркуляцию. Разработана методика комплексного обследования и лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием комбинированных коллагеновых покрытий "Люцерон" и "Интерферон-пластина" и силиконовых ортопедических стелек во вторую и третью фазы раневого процесса, позволяющая сократить сроки лечения с 59,3±2,3 до 44,1 ±3,0 суток.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированные коллагеновые покрытия "Люцерон", "Интерферон-пластина" являются высокоэффективными пластическими материалами направленного действия, стимулирующими репаративные процессы в ране при сахарном диабете, и оказывающие дренирующий, антибактериальный, иммуностимулирующий эффект.

2. Силиконовые ортопедические стельки, подобранные по данным компьютерной педобарографии, позволяют обеспечить адекватную разгрузку пораженной стопы во вторую и третью фазы раневого процесса при подошвенном расположении язв у больных с синдромом диабетической стопы.

3. Разработанная методика приводит к сокращению сроков лечения больных с синдромом диабетической стопы и может быть использована как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на врачебной конференции ГКБ № 21, 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа,2003), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии» (Уфа,2004), обсуждены на совместном заседании кафедр хирургического профиля БГМУ и проблемной комиссии "Основные проблемы хирургии" (Уфа,2004).

Публикации и другие формы внедрения По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, оформлено два рационализаторских предложения. Результаты работы нашли применение в отделении хирургических инфекций, эндокринологическом отделении городской клинической больницы №21, поликлиниках РКБ №2 и ГКБ №21 г.Уфы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 13 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает 208 источников, в том числе 145 отечественных и 63 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Зиганщин, Инзар Маратович

ВЫВОДЫ

1. Применение комбинированных коллагеновых покрытий "Люцерон" и "Интерферон-пластина" в сравнении с мазью «Левомеколь» при плоскостной ране на фоне сахарного диабета в эксперименте позволяет добиться заживления на 4 суток раньше.

2. Использование комбинированных коллагеновых покрытий "Люцерон" и "Интерферон-пластина" во второй и третьей фазе раневого процесса при устранении основных патогенетических факторов, стимулирует созревание грануляций и эпителизацию язвенного дефекта, оказывает иммуномодулирующий эффект, защищает рану от реинфицирования и травмированяи при перевязках.

3. Силиконовые ортопедические стельки, подобранные по данным компьютерной педобарографии, позволяют обеспечить адекватную разгрузку пораженных участков стопы и, тем самым ликвидируют травмы, размозжение грануляций, уменьшают условия для распространения инфекции, улучшают микроциркуляцию.

4. Разработанная методика комплексного обследования и лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием комбинированных коллагеновых покрытий "Люцерон" и "Интерферон-пластина" и силиконовых ортопедических стелек во вторую и третью фазы раневого процесса позволяет сократить сроки лечения с 59,3±2, до 44,1±3,0 суток и обеспечить более комфортные условия их медико - социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комбинированных коллагеновых покрытий "Люцерон" и "Интерферон-пластина" у больных с синдромом диабетической стопы рекомендовано при отсутствии или устранении признаков инфицирования трофических язв.

2. Смена повязок с использованием комбинированных коллагеновых покрытий "Люцерон" и "Интерферон-пластина" производятся по мере лизиса коллагенового покрытия.

3. Во вторую и третью фазы раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы при подошвенном расположении язвенного дефекта рекомендуем использовать силиконовые ортопедические стельки.

4. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий у больных с синдромом диабетической стопы может быть использован как в хирургическом стационаре, так и на этапе амбулаторно-поликггинической помощи.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зиганщин, Инзар Маратович, 2004 год

1. Абдуллин А.И. Применение комбинированных колллагеновых покрытий в комплексном лечении гнойных ран: Дис. . канд. мед. наук. -Уфа, 2003. 33с.

2. Акимова В.В. Действие антибиотиков на микробные ассоциации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 22 с.

3. Аметов A.C. , Ахмедова З.Г., Тотицина JI.K. Сахарный диабет. /Новое в патогенезе, диагностике, лечении/. Под ред. Трусова В.В.-Горький.1987.-С. 19-23.

4. Аметов А.С Сравнительная характеристика диагностических тестов для скрининга периферической нейропатии / A.C. Аметов, Е.Ю. Комелягина, И.В. Гурьева // 1-ый Российский диабетологический конгресс: Тез.докладов.- М., 1998.- С. 166.

5. Антибактериальная терапия: Практич. руководство / Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Фармединфо, 2000. -357с.

6. Антибактериальный эффект препаратов для местного лечения ожогов и гнойных ран / М.И. Кузин, И.И. Колкер, А.Ю. Варес и др. // Хирургия. -1987.-№ 1.-С. 14-18.

7. Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы./ М.Б.Анциферов Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, И.И. Дедов // Сахарный диабет.-2001.-№ 2.-С.2-9.

8. Аронов Д.М. Диффузный кальциноз артерий: его отношение катеросклерозу и очаговому кальцинозу артерий / Д.М. Аронов // Тер. архив.-1963 .-№4.-С.54-58.

9. Ю.Астахова И.Н. Комплексные методы диагностики и хирургического лечения некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом: Дис. . докт.мед. наук.-Уфа , 2002.- 68с.

10. П.Ахунбаев М.И. Наш опыт лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей и ее гнойно-некротических осложнений /М.И. Ахунбаев // Тезисы 11 Всероссийского сьезда эндокринологов.-Челябинск., 1991.-С. 57-58

11. Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей: Дис. . докт. мед. наук.-Бишкек , 1994 . 34с.

12. Балаболкин М.И Диабетическая нейропатия: учебно-методическое пособие. / М.И. Балаболкин, Т.Е Чернышева, В.В.Трусов, И.В, Гурьева.-М .2003.-С 3-51.

13. БаранчиковВ.И. Инфракрасное лазерное импульсное излучение в лечении синдрома диабетической стопы / В.И. Баранчиков, Козлова Г.Л., Л.В.Щепеткова // Тезисы 11 Всероссийского сьезда эндокринологов.-Челябинск., 1991.-С. 61-62

14. Барсуков А.Е. Применение интерферонсодержащей мази при лечении гнойно-воспалительных процессов / А.Е. Барсуков, П.Я. Шимченко // Сб. научн. тр. Ленинградского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Л., 1985.-Т. 62. - С. 116 - 117.

15. Бахарев A.M. Состояние регионарной гемодинамики у больных сахарным диабетом с атеросклеротическими окклюзиями сосудов нижних конечностей/ A.M. Бахарев, П.Н. Никульников // Клинич. хирургия.-1981.-№ 3- С.38-40.

16. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для врачей / Н.В. Белобородова, М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая. М., 2003. -144 с.

17. Белоцкий С.М. Иммунология хирургической инфекции: Науч. обзор. -М., 1980.- 104 с.

18. Березов Т.Т. Биологическая химия / Т.Т. Березов, П.Ф. Коровкин. М.: Медицина, 1990.-528 с.

19. Браславская Г.М. Гипоксия тканей при сахарном диабете. Ее патогенези лечение / Г.М. Браславская, Ю.Н. Штейнгарт /Тер.архив. -1990.-№ 8.-С.83-86.

20. Брискин Б.С. Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений и внутрибольничных инфекций / Б.С. Брискин // Врач. 1998. - №1. - С. 30-33.

21. Воропай Т.И. Облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей при сахарном диабете.: Дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1984-64с.

22. Воропай Т.И. Особенности нарушения регионарного кровотока при диабетической ангиопатии нижних конечностей и их клиническое значение / Т.И. Воропай, З.И. Цюхно, Ф.С. Ткач.// Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1984. - №1. - С. 60 - 63.

23. Веселов А.Я. Значение исходного иммунологического фона у хирургических больных для прогноза осложнений / А.Я. Веселов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - №6. - С. 29- 33.

24. Влияние абсорбирующих материалов с лекарственными препаратами на раневой процесс / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, А .Я. Акимова, И.В. Грицкова // Хирургия. 1993. - №11. - С. 7-10.

25. Волгин Е.Г. Особенности взаимосвязи сахарного диабета и атеросклероза // Тезисы 111 Всероссийского сьезда эндокринологов.-М., 1996.-С.41-42

26. Воленко A.B. Иммобилизованные порошкообразные препараты для профилактики нагноений хирургических ран / A.B. Воленко, В.В. Бровкин //Альманах клинической медицины. 1999. - С. 122-126.

27. Воленко A.B. Перспективы и возможности профилактического промывания хирургических ран пульсирующими струями жидкости под давлением / A.B. Воленко // Хирургия. 1998. - №4. - С.46-50.

28. Воропаева С. Д. Условно-патогенные бактерии возбудители госпитальных инфекций / С.Д. Воропаева //Акушерство и гинекология. -1983.-№7.-С. 71-73.

29. Газетов Б.М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом / Б.М. Газетов, А.П. Калинин М: Медицина 1991. 123с.

30. Галстян Г.Р. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей: Клиника, диагностика, лечение / Г.Р. Галстян, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет.-2001.-№ 2.- С.10-13.

31. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия / Г.Р. Галстян, H.JL Хаджимирян // Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поаржений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Сб. лекций для врачей. -М., 2003.- С. 14-28.

32. Гарифуллин A.A. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей стафилококко-синегнойной природы с применением СПСА-вакцины Дис. . канд. мед. наук.-Уфа, 2001.- 113с.

33. Генделека Г.Ф Значение компенсации сахарного диабета в развитии диабетических микроангиопатий / Г.Ф.Генделека // Врачебное дело .-1989.-№ 8,- С. 54-58.

34. Голубятникова Г.А. Ранняя диагностика диабетических ангиопатий нижних конечностей / Г.А. Голубятникова // Сахарный диабет.-Саратовский мед.институт.- Саратов, 1990.-С. 60-64.

35. Гостищев В.К. Рана. Раневая инфекция. // В.К. Гостищев -М.:Медицина, 1993. 68 с.

36. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромомдиабетической стопы. Дис. .докт. мед. наук. -М., 2001. 123с.

37. Давлетнурова О.Н. Иммунологические критерии в оптимизации диагностики осложнений сахарного диабета. Дис. .канд. мед. наук. -Уфа, 2002.-36с.

38. Давыдов Ю.А. Вакуум-терапия ран и раневой процесс / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев. М.: Медицина, 1999. - 160 с.

39. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, М.,1998.- 32с.

40. Диккер В.Е. Диабетическая микроангопатия и нарушение транспорта кислорода / В.Е. Диккер, В.А. Галенок // Тер.архив.- 1985.-№6.-С.105-106.

41. Добыш C.B. Современные перевязочные средства для лечения ран во второй фазе раневого процесса / C.B. Добыт, A.B. Васильев, О.В. Шурупова // Материалы Международной конференции / Под ред. В.Д. Федорова, A.A. Адамяна. М., 2001. - С. 115.

42. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: Руководство / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. СПб.: Питер, 2003. - 864 с.

43. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии / А.С.Ефимов.- М.,Медицина 1989.-288 с.

44. Ефимова Н.В. Иммунология в хирургии / Н.В. Ефимова, М.И. Сорокина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - № 6. - С. 124-136.

45. Иванов Б.А. Лечение гнойных ран интерфероновой мазью / Иванов Б.А. // Воен. мед. журн. 1983. - №5. - С. 62-68.

46. Ивануса С.Я. Комплексная оценка течения раневого процесса и методов его коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1991. -30 с.

47. Ивашкевич Г.А. Эндогенная аэробная и анаэробная флора кожи здоровых людей и ее роль в развитии гнойных процессов / Г.А. Ивашкевич, O.A. Звездёнкин // Вестн. хирургии. 1990. - №1. - С. 142-143.

48. Иммунотропная активность эраконда / К.А. Лукманова, С.М. Фридман, Д.А. Валишин и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология.1998. Т. 61, №4. - С. 41-43.

49. Использование эмульсии перфторуглеродов в местном лечении ран, осложненных хирургической инфекцией / В.И. Хрупкин, В.В. Мороз, Л.В. Писаренко, А.И. Хоменчук // Хирургия. 1997. - №4. - С. 53-55.

50. Исхакова Х.И. Госпитальные штаммы Pseudomonas aeruginosa в хирургической клинике / Х.И. Исхакова, Л.Г. Баженов // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1991. - №9. - С. 27-29.

51. К вопросу о репаративной активности препарата тыквеол / С.Г. Ковалев, В.Ю. Михалев, М.А. Михалева, В.В. Тен // Человек и лекарство: Тез. докл. VI Рос. национального конгресса. 1999. - С. 420.

52. Киреева P.M. Токсико-фармакологические свойства экстракта люцерны посевной: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1996. - 18 с.

53. Коллагеновая губка "Цитотимакол" стимулятор заживления ран /В.В. Малинин, М.А. Буракова, Н.Д. Сидорова и др. // Химико-фармацевтический журнал. - 1998. - №11. - С. 54-56.

54. Коллагенопластика в медицине / Под ред. В.В. Кованова, И.А. Сыченикова. М.: Медицина, 1978. - 256 с.

55. Коллагенопластика: 30-летний опыт применения коллагена в медицине / Р.К. Абоянц, Л.П. Истранов, Т.Г. Руденко, А.Б. Шехтер // Клинический опыт и проблемы коллагенопластики: Тез. науч.-практич. конф. М.,1999.-С. 5-8.

56. Конычев А.В. Особенности микрофлоры гнойных ран в большомгороде / A.B. Конычев, О.Б. Бегишев, Т.П. Лебедева // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - №4.- С. 28-31.

57. Котельников В. П. Раны и их лечение. М.: Знание, 1991. - 64 с.

58. Котлярова Г.А. Микробиологический экспресс-контроль эффективности антибактериальной терапии, бактериемии и септицемии / Г.А. Котлярова, H.A. Лопаткин, Е.М. Кондратьева // Урология и нефрология. 1997. -№3. -С. 14-16.

59. Красильников А.П. Сопоставление показателей антибактериальной активности антибиотиков и антисептиков / А.П. Красильников, A.A. Адарченко, О.П. Собещук // Госпитальные инфекции и лекарственная устойчивость микроорганизмов. — М., 1992. С. 72-74.

60. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок -М.: Медицина, 1990. 592 с.

61. Кузина И.В. Влияние диабетической нейропатии на развитие синдрома диабетической стопы / И.В. Кузина, И.В.Гурьева, И.А.Строков // Клиническая медицина.-1998.-№:6.-С.30-33.

62. Кулешов Е.В Гистохимическое изучение регенерации ран при сахарном диабете / Е.В. Кулешов, А.Б. Шехтер // Архив патологии.-1972.-№2.- С.6-53.

63. Кулиев P.A. О лечебном действии лазерного облучения и иммуомодуляторов при гнойном поражении мягких тканей нижних кончностей у больных сахарным диабетом./ P.A. Кулиев, Р.Ф. Бабаев // Пробл. эндокринологии.-1991.-№ 6.- С.31-32.

64. Кунягина О.В. Разработка стафило-протейно-синегнойной вакцины иизучение ее свойств: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Уфа, 1996. — 28 с.

65. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина, 1985.-272 с.

66. Лазарева Д.Н. Стимуляторы иммунитета / Д.Н. Лазарева, Е.К. Алехин. -М, 1985.-256 с.

67. Лебедев К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. М.: Наука, 1990. - 224 с.

68. Лейкинферон в лечении септических больных с синдромом полиорганной недостаточности / В.П. Кузнецов, Е.В. Маркелова, Г.А. Смирнов и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Т.47, №5. - С. 3-7.

69. Лечение гнойных ран гелевином и биологически активными сорбентами / A.A. Адамян, C.B. Добыш, С.П. Глянцев и др. // Хирургия. -1998. -№3.- С. 28-30.

70. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты / В.М. Седов, H.A. Гордеев, Г.Б. Кривцова, С.Б. Самсонов // Хирургия. 1998. - №4. . с. 39-41.

71. Лещенко И.Г. Диагностика и лечение местных форм хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции / И.Г. Лещенко, ГТ.И. Бучин, B.C. Новокшенов // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 73-74. .

72. Лукманова К.А. Разработка полифункциональных лекарственных средств и биологически активной добавки на основе экстракта травы люцерны посевной: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. — Уфа, 2000. 41 с.

73. Манжаров Н.В. Местная подготовка глубоких ожогов к оперативному лечению / Н.В. Манжаров // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. Саранск, 1996. - С. 88-89.

74. Матвеева И.В., Сочетанное применение гемосорбции и плазмофереза в комплексной терапии осложненных форм нейропатической стопы. / И.В. Матвеева, В,В, Трусов // Матер. Росс.симп.по хир. эндокринол. С.-Пб., 1996 .-С. 62-63.

75. Марфин Б.И. Лечение гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Б.И. Марфин, М,П, Шамаев // Клин, хирургия. -1992.-№2.-С. 57-59.8 5.Между народное соглашение по диабетической стопе / ВОЗ // 1999.

76. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. Л., 1969. - 423 с.

77. Местное применение эубиотиков при комплексном лечении гнойной раны челюстно-лицевой области / Е.И. Дерябин, Т.В. Мацулевич, Ю.В. Козьминых, Ю.А. Кормухин // Стоматология. 2000. - №6. - С. 31-34.

78. Милоков О.Б. Послеоперационные осложнения и опасность в абдоминальной хирургии: Руководство для врачей. — М., 1990. 558 с.

79. Мирахметов У.М. Применение лекарственных растений и их препаратов для лечения некоторых заболеваний кожи / У.М. Мирахметов, Л.В. Белова // Вестник дерматологии и венерологии. 1983. - №7. - С. 2327.

80. Мусина Л.Т. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями, связанными с метициллинрезистентными St.aureus / Л.Т. Мусина, H.A. Семина, К.К. Гладкова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1994. - №5. - С. 64-67.

81. Нечаев Э.А. Хирургическая инфекция клиника, диагностика, лечение: Руководство для военных врачей. - М., 1993. - 296 с.

82. Никитенко В.И. Вместо лекарств бактерии / В.И. Никитенко // Наука в СССР.- 1991.-№4.-С. 116-121.

83. Никитин A.B. Антибиотики и иммунитет / A.B. Никитин // Человек и лекарство: Тез. докл. III Рос. национального конгресса. — М., 1996. -Вып.1. -С. 32-46.

84. Плечев В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии / В.В. Плечев, E.H. Мурысева, В.М. Тимербулатов, Д.Н. Лазарева. М.: Триада X, 2003. - 320 с.

85. Покровский В.И. Проблема внутрибольничных инфекций / В.И. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - №2. - С. 4-9.

86. Поликахина Г.В. Раневое покрытие "Гешиспон" / Г.В. Поликахина // Медико-фармацевтический вестник. 1996. - №11-12. - С. 11-15. ЮО.Попов В.Ф. Лекарственные формы интерферона. - М.: Триада X, 2002. -136 с.

87. Применение мембранных устройств для лечения ран / A.A. Лака, В.В. Заворуев, Н.В. Захарова, Г.П. Лака // Реконструкция гомеостаза. -Красноярск, 1998. Т.1. - С. 146-150.

88. Ю2.Применение Эраконда в клинической практике. Сб. методич. рекомендаций / Сост. A.A. Курочкин и др. Тверь, 1999. - 30 с.103 .Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете /

89. B.М. Прихожан .- Издание 2-е М.-Медицина.-1981.-296с.

90. Пути совершенствования помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями / М.В. Козарезов, Г.А. Моргунов, A.M. Королева и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1995. - Т. 159, № 4-6.-С. 92-94.

91. Пхакадзе Т.Я. Новые антисептики и дезинфектанты в хирургии / Т.Я. Пхакадзе, Н.С. Богомолова, Л.И. Виноградова // Хирургия. 1996. - №1.1. C. 52-57.

92. Раны и их лечение в тибетской медицине / И.О. Убашев, В.Э. Назаров-Рыгдалон, С.М. Баторова и др. Новосибирск: Наука, 1990. - 192 с.

93. Рахманов Р.К. Местное лечение гнойных ран кукумазимом / Р.К. Рахманов, Ж.А. Нарчаев, Х.К. Абдурахманов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т.161, №4. - С. 74-75.

94. Салахов А.Д Оценка микрогемоциркуляции в комплексном лечении больных сахарным диабетом с нарушением периферического крвообращения : Дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2001. - 33с.

95. Светухин A.M. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы / A.M. Светухин, М.В. Прокудин //Хирургия .- 1998.-№10.- С. 64-66.

96. Серебряная Н.Б. Возможности применения интерферона-альфа в терапии различных заболеваний / Н.Б. Серебряная // Terra medica. 2002. -№4. - С. 46-47.

97. Серов В.В. Соединительная ткань: функциональная морфология и общая патология / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. М.: Медицина, 1981. - 310 с.

98. Скрепченко Д.Ф. Комплексное лечение больных с поражениями сосудов нижних конечностей при сахарном диабете / Д.Ф. Скрепченко, Г.В. Ткачук // Клинич. хирургия 1981.- №7.-С.47-49.

99. Сонис А.Г. Местное применение препаратов ксеноселезенки в комплексном лечении больных с гнойными ранами, трофическими язвами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 1998. — 18 с.

100. Справочник по хирургии / Под ред. С. Шварца, Д. Шайерса, Ф. Спенсера. СПб.: Питер Пресс, 1999. - 880 с.

101. Стручков В.И. Гнойная рана / В.И. Стручков, A.B. Григорян, В.К. Гостищев. М.: Медицина, 1975.-310 с.

102. Теория и практика местного лечения гнойных ран (Проблемылекарственной терапии) / H.A. Ляпунов, Б.М. Даценко, H.A. Мохерт и др. -Киев, 1995.- 190 с.

103. Теория и практика местного лечения ран: Руководство для врачей / Е.П. Безуглая, С.Г. Белов, В.Г. Гунько и др. Киев: "Здоров'я", 1995. - 383 с.

104. Тепляшин A.C. Профилактика нагноений асептических и лечение гнойных ран инфракрасным лазерным излучением и антиоксидантами (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2000. - 47 с.

105. Токмакова А.Ю. Эффективность различных методов консервативного лечения больных с синдромом диабетической стопы: Дис. . канд. фарм. наук.-М., 1992.- 199 с.

106. Токмакова А.Ю. Принципы местного лечения трофических язв у больных сахарным диабетом / А.Ю. Токмакова // Сахарный диабет.-2001.-№ 2.- С.25-28.

107. Токмакова А.Ю. Современные иммобилизационные материалы в лечении синдрома диабетической стопы / А.Ю. Токмакова, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет.-2001.-№ 2.- С.29-32

108. Тришин A.B. Фармакогностическое изучение и оценка биологической активности травы люцерны посевной (Medicago sativa L.): Дис. . канд. фарм. наук. М., 1999. - 199 с.

109. Удовиченко О.В. Диабетическая микроангиопатия в генезе синдрома диабетической стопы / О.В.Удовиченко, А.Ю. Токмакова, П.В. Юшков // Сахарный диабет.-2001.-№ 2.- С. 14-19.

110. Удовиченко О.В. Клинико морфологические характеристики репарации тканей у больных с синдромом диабетической стопы / О.В.Удовиченко, А.Ю. Токмакова, П.В. Юшков, И.И. Дедов // Сахарный диабет.-2001 .-№ 2.- С.20-24.

111. Ускорение заживления ран под действием нового препарата пиримидинового ряда ксимедона / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, И.В. Подушкина и др.// Казан, мед. журнал. 2000. - №5. - С. 422-426.

112. Фетисова А.Н. Лекарственная форма препарата тыквеол ранозаживляющего и противоожогового действия / А.Н. Фетисова, В.Ю. Михалев // Человек и лекарство: Тез. докл. VI Рос. нац. конгресса. М., 1999.-С. 420.

113. Франке Ю.Г. Остеопороз / Ю.Г. Франке. Г.Р. Рунге М.,1993.- 123с.

114. Хаитов P.M. Иммуногенетика и иммунология: резистентность к инфекции / P.M. Хаитов, В.М. Манько, Л.П. Алексеев. Ташкент, 1991. -456 с.

115. Хан.Э Эффективность метода гипербарической оксигенации в лечении больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Дис. . канд. мед. наук. — Бишкек , 1992. 24 с.

116. Ханин А.Г. Лечение гнойных ран коллагеном с иммобилизованным гентамицином / А.Г. Ханин, A.C. Суховеров // Хирургия. 1997. - №6. - С. 44-46.

117. Хохлов A.M. Клинический опыт применения препарата "Дигестол" / A.M. Хохлов, Т.М. Лаумова, C.B. Бычков // Клинический опыт и проблемы коллагенопластики: Тез. науч.-практич. конф. М., 1999. - С. 52-53.

118. Хунафин С.Н. Лечение ран препаратом "Плазан" / С.Н. Хунафин, Ю.В. Яценко, А.Р. Титов // Юбилейный сб. гор. клин, больницы №6. -Уфа. 1995. - С. 22-24.

119. Шехтер А.Б. Заживление ран как ауторегуляторный процесс и механизм стимулирующего действия коллагена / А.Б. Шехтер, А.В. Николаев, Г.Н. Берченко // Архив патологии. 1977. - №5. - С. 25-33.

120. Шехтер А.Б. Современные представления о структуре коллагена / А.Б. Шехтер, Л.П. Истранов // Архив патологии. 1970. - Т.32, № 7. - С. 3D20.

121. Шилова Э.О. Применение "Полисорба" и препаратов гиалуроновой кислоты в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 22 с.

122. Экспериментальная и клиническая эффективность препаратов эраконда в комплексном лечении ожоговой болезни / P.M. Киреева, К.А. Лукманова, Г.Р. Иксанова и др. // Здравоохранение Башкортостана. 1996. -№2-3.-С. 41-45.

123. Эрдманис Д.Ф. Диабетические ангиопатии нижних конечностей / Д.Ф. Эрдманис // Тез.докл. XX Пленума Правл.Всесоюзн. общ-ва хирургов.-Львов, 1985.,- С.136-138.

124. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. -М.: Ньюдиамед-АО, 1997. 148 с.

125. Abbot С.A. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic foot ulceration / R.D. Abbot, P.W. Wiliamson // Diabetes Care .-1998.- 7.-P.1071-1075.

126. Abraham E. Effects of stress on cytokine production / E. Abraham // Met. Arch. Exp. Pathol. 1991. - №14. - P.45-50.

127. Albrechtsen S.B. Minor amputations after revascularization for gangrene / S.B. Albrechtsen, B.M. Henriksen //Acta Orthop Scand.- 1997.- Vol.6 .-P.291-293.

128. Apelqvist J. Long term prognosis for diabetic patients with foot ulcers / J. Apelqvist, J.Castenfors // Diabetes Care .-1989.- Vol. 12.- P.373-378.

129. Barenberg S.A. Ultrastructural deformation of collagen / S.A. Barenberg, F.E. Filisko, P.H. Geil // Connect. Tiss. Rec. 1978. - Vol. 6. - P. 25-35.

130. Barenett S.J Foot pathology in insulin dependent diabetes / S.J. Barenett, M.J. Potter // Archive Dis. Child. -1995.- P. 151 -153.

131. Bhartiya D. Enhanced wound healing in animal models by interferon and interferon inducer / D. Bhartiya, J.W. Sklarsh, R.K. Maheshwari // J. Cell Physiol.- 1992.-Vol. 150.-№ 2.-P. 312-319.

132. Boyko E.J. Increased mortality associated with diabetic foot ulcers / E.J. Boyko, J.N. Ahroni // Diabetic Med.- 1996.- Vol. 1.- P.967-962

133. Boulton A.J. Venous oxygenation in the diabetic neuropathic foot : evidence of arteriovenous shunting? / A.J. Boulton, J.D. Ward // Diabetologia.-1982.-Vol .22.-P.6-8.

134. Boulton A.J. The efficacy and safety of the aldose reductase inhibitor tolrestat in the treatment of chronic sensori motor diabetic neuropathy / A.J. Boulton, J.D. Ward, J.Aliea // Diabetologia.-1989.-Vol .32.-P.460-469.

135. Bridges R.M. Diabetic foot infections. Pathophysiology and treatment / R.M.Bridges, E.A. Deitch // Surg.Clin N Am.-1994.- Vol. 3.- P.537-585.

136. Bruhn I.G. The use of natural products in modern medicine / I.G. Bruhn // Acta Pharm. Nord. 1989. - Vol. 1. - № 3. - P. 117-130.

137. Caputo G.M. Assessment and management of foot disease in patient with diabetes / G.M. Caputo, P.R. Cavanagh // New English J Med.-1994.-Vol 13.-P.854-860.

138. Ciznar Y. Toxic proteties of Proteus morganii / Y. Ciznar, A. Hostacka // Cesk. Epidem. Microbiol. Immunol. 1993. - Vol. 32. - № 3. - P. 126-133.

139. Cowen S.T. Characteris of gram-negative bacteria / S.T. Cowen // Cowen and steels manual for identification of medical bacteria. Public. Health Lab., 1992.-P. 112.

140. Chantelau E. Antibiotic treatment for uncomplicatied neuropathic forefoot ulcers in diabetes : a controlled trial / E. Chantelau, Z. Erzanti // Diabetic Med.- 1996.- Vol. 1.- P.156-159

141. Cruse P.I.E. The epidemiology of wound infection: a ten-year prospective study of 62939 wounds / P.I.E. Cruse, R. Foord // Surg. Clin. North Am. -1980.-Vol. 60.-P. 27-40.

142. DayM.R. The use and abuse of wound care materials in the treatment of diabetic ulcerations / M.R. Day, S.E Fish // Clin. Podiatr Med Surg.-1998.-Vol 15 .-P 139-150.

143. Edelmand D. Prognostic value of the clinical examination of the diabetic ulcers / D.Edelmand, D.m. Houhg // J Gen Intern Med .-1997 .-Vol 12.- P. 755-757.

144. Effect of low intensity monochromatic light therapy (890 nm) on a radiation-impaired, wound-healing model in murine skin / A.S. Lowe, M.D. Walker, M. O'Byrne et al. // Lasers Surg. Med. 1998. - № 5. - P. 291-298.

145. Fisher A. Vacuum assisted wound closure therapy / A. Fisher, B. Brady // Issues Emerg. Health Technol. 2003. - №44. - P. 1-6.

146. Flour M. Pharmacological treatment of wounds / M. Flour, H. Degreef // Semin. Cutan. Med. Surg. 1998. - Vol. 17. - № 4. - P. 260-265.

147. Hashimoto K. Ultrastructure of freeze-cleaved dermal collagen / K. Hashimoto // Acta dermato-venerol. 1974. - Vol. 54. - P. 214-248.

148. Kovats T. Vaccina treatment in some hospital infections / T. Kovats, A. Nagy // Acta Physiol. Hung. 1991. - Vol. 77. - № 3-4. - P. 225-230.

149. Pennington J.E. Immunological perspectives in prevention and treatment of nosocomial pneumonia / J.E. Pennington // Intensive Care Med. 1992. - Vol. 18.-P. 35-38.

150. Pedrosa H.C. Diabetic foot / H.C. Pedrosa // Rev Bras Neur .-1997.- Vol l.-P.131-135.

151. Preparation and evaluation of shikonin ointment for wound healing. Effectiveness in an experimental wound healing model in rats / T. Sekine, K.Kojima, S. Ota et al. // STP pharma scu. 1998. - №4. - P. 249-253.

152. Ross R. The fibroblast and wound repair / R. Ross // Biol. Rev. (Cambr.). -1968.-Vol. 43.-№ l.-P. 51-95.

153. Rutten H.J. Prevention of wound infection in elective colorectal surgery by local application of a gentamicin-containing collagen sponge / H.J. Rutten, P.H. Nijhuis//Eur. J. Surg. Suppl. 1997.-Vol. 578. - P. 31-35.

154. Sasaki N. Elongation mechanism of collagen fibrils and force-strain relations of tendon at each level of structural hierarchy / N. Sasaki, S. Odajima // J. Biomechanics. 1996. - Vol. 29. - № 9. - P. 1131 □ 1136.

155. Lehto S. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients withNIDDM / S. Lehto, K. Pyorala // Diabetes Care.- 1996 .-№6.- P.l 11-115.

156. Litzelman D.K. The role of footwear in the prevention of foot lesions in patients with NIDDM / D.K. Litzelman, D.M. Marriot // Diabetes care.- 1997.-№8.- P. 156-162.

157. Malone J.M. Prevention of amputation by diabetic education /J.M. Malone, G.A. Holloway //Am J Surg .-1989.- P. 520-523/

158. McCabe C.J. Evolution of a diabetic foot screening and protection program / C.J. McCabe, A.M. Dolan // Diabetic Med.- 1998.- №15.- P.80-84

159. McGill. M. Use of the Semes-Weinstein 5,07/10 gram monofilament / M.McGill, D.K.Yve // Diabetic Med.- 1998.- №7.- P.216-219

160. Mueller M.J. Therapeutic footwear helps protect the diabetic foot / M.J. Mueller//JAPMA.-199.7-P.360-364.

161. Naughton G. A Metabolically active human dermal replacement for the treatment of diabetic foot ulcers / G. Naughton, G. Gentzkow // Artif Organs.-1997.-Vol 21.-P.1203-1210.

162. Nwomeh B.C. Phisiology of the chronic wound / B.C. Nwomeh, D.R. Yager, I.K. Cohen// Clin Plast Surg .-1998.-№3.- P.341-356.

163. Padberg F.T Transcutaneus Oxygen (TcP02)estimates probability of healing in the ischemic extremity / F.T. Padberg, T.L.Back // J Surg Res .-1996.-P.365-369.

164. Pedrosa H.C. Diabetic foot / H.C. Pedrosa // Rev.Bras.Neur.- 1997.- №3 .P. 131-135

165. SilhiN. Diabetes and wound healing / N Silhi //J. Wound Care.-1998.-№7.- P.47-51.

166. Slovenkai M.P. Foot problems in diabetes / Med Clin North Am.-1998.-№4.-P.9494-971.

167. Tovey F.I. The manufacture footwear / F.I. Tovey // Diabetic Med. -1984.-№1.- P.69- 71.

168. The diabetic foot. Proceeding of the First International Symposiym on the Diabetic foot. Netherlands, May, 1991.

169. Ubbink D.Th. Skin microcirculation in diabetic and non-diabetic patients at different stages of lower limb ischemia / D.Th. Ubbink, R.S. Reneman // Eur J Vase Surg .-1993.-№7.-P.659-666.

170. Uccioli L. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers / L.Uccioli, A. Aldeghi // Diabetic Care.-1995.-№18.- P.1376-1378.

171. Van Houtum W.H. The cost of diabetes related lower extremity amputations in the Netherlands / W.H. Van Houtum, L.H. Laverly // J Diabetes Compl.- 1995,- №12.- P.777-781.

172. Van Houtum W.H. Outcomes associated with diabetes related amputations in the Netherlands and the state of California / W.H. Van Houtum, L.H. Laverly // J Diabetes Compl.- 1996.- №2.- P.227-231.

173. Vayssariat M. Haemodynamikcs of patients with sever lower limb arterial disease / M. Vayssariat, P.Gouny // Eur J Vase EndoVasc Surg.-1997.-№3.-P.284-289.

174. Vileikyte L. The tactile circumferential discriminator : A new, simple screening device to identify diabetic patients at risk of foot ulceration / L.Vileikyte, S . Holliis et al // Diabetic Care.-1997.-№4.- P.623-6262.

175. Wagner F.W. The Dysvascular foot: A system for diagnosis and treatment / F.W. Wagner // Foot and Ankle.-1981 .-№2.- P.64-122.

176. Walters D.A. The distribution and severity of diabetic foot desease: a community based study with comprasion to a non-diabetic group / D.A.Walters, W. Gatling // Diabetic Med. -1992.-№9.- P.64- 122.

177. Weiman T.J. Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet derived grouwth factor BB in patients withchronic diabetic ulcers / T.J.Weiman, J.M.Smiell // Diabetic Care.-1998.-№21.-P.822-827.

178. Young M.J. The prediction of neuropathic foot ulceration using vibration perseption thresholds / M.J.Young, J.L. Breddy // Diabetic Care.-1994.-№17.-P.557-561.