Эпидемиологические особенности и специфическая профилактика вирусных гепатитов смешанной этиологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Павроз, Ксения Андреевна

• Павроз, Ксения Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Павроз, Ксения Андреевна

1. Введение.

2. Глава 1. Общие закономерности, региональные особенности и специфическая профилактика вирусных гепатитов (обзор литературы).

1.1.Эпидемиологические проявления заболеваемости гепатитами А, В и

С на современном этапе.

1.2.Этиология, распространенность, особенности клинической картины и группы риска при вирусных гепатитах смешанной этиологии.

1.3.Специфическая профилактика вирусных гепатитов.

3. Глава 2.Материалы и методы исследования.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

4. Глава З.Эпидемиологическая и социальная значимости вирусных микст-гепатитов.

3.1.Этиологическая структура заболеваний печени.

3.2.Структура вирусных гепатитов среди населения по способам передачи возбудителя.

3.3. Этиологическая структура вирусных гепатитов (по виду и продолжительности течения).

3.4. Заболеваемость циррозом печени, летальность и смертность среди больных вирусными микст- и моно-гепатитами.

5. Глава 4. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов смешанной этиологии в сопоставлении с моно-гепатитами и структура путей передачи возбудителей среди населенияПермн.

4.1 .Многолетняя динамика заболеваемости вирусными гепатитами А, В,

С и вирусными микст-гепатитами.

4.2.Половозрастное распределение заболеваемости вирусными гепатитами.

6. Глава 5. Частота и факторы риска возникновения и распространения вирусных гепатитов смешанной этиологии среди лиц, страдавших психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ.

6.1. Частота и факторы риска возникновения и распространения вирусных гепатитов смешанной этиологии среди больных наркоманиями.

6.2. Частота и факторы риска возникновения и распространения вирусных гепатитов смешанной этиологии среди больных алкоголизмом.

7. Глава 6. Оценка реактогенности, иммунологической и профилактической эффективности отечественных вакцин ГЕП-А-ин-ВАК и Регевак®В при симультанной иммунизации лиц с хроническим гепатитом С.

6.1. Реактогенностьотечественных вакцин «ГЕП-А-ин-ВАК» и «Регевак®В» при симультанной иммунизации лиц с хроническим гепатитом С.

6.2. Иммунологическая эффективность отечественных вакцин «ГЕП-А-ин-ВАК» и «Регевак®В» и при симультанной иммунизации лиц с хроническим гепатитом С.

8. З аключение.

9. Выводы.

10. Внедрение в практику.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические особенности и специфическая профилактика вирусных гепатитов смешанной этиологии»

Вирусные гепатиты (ВГ) являются приоритетным направлением профилактики как в нашей стране, так и в большинстве стран мира и занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека [LavanchyD., 2005; BlaineHollingerF., 2007; Шляхтенко Л.И. и др., 2008; Михайлов М.И. и др., 2009; Онищенко Г.Г., 2010]. По мнению премьер-министра России Д.А.Медведева (2009), рост заболеваемости хроническими вирусными инфекциями, вовлечение в эпидемический процесс лиц молодого возраста определяет эту медико-социальную проблему как одну из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации. В XXI веке проявления эпидемического процесса данных инфекций приобрели принципиально новый качественный характер: продолжающееся снижение заболеваемости острыми формами сочетается с увеличением регистрации хронических и сохранением высокого уровня скрытых форм инфекции. Широкая распространенность вирусных гепатитов, в том числе с общим механизмом передачи (В, С, Д), предопределяет возможность одновременного или последовательного инфицирования населения различными вирусами с формированием микст-инфекции.

Вирусные гепатиты смешанной этиологии относятся к малоизученной области гепатологии, поскольку их начали идентифицировать лишь в последнее время, благодаря расширению диагностических возможностей. Всего на данный момент выявлено девять доказанных возбудителей вирусных гепатитов [Шахгильдян И.В. и др., 2006; Михайлов М.И. и др., 2011]. Приоритет в изучении проблемы вирусных микст-гепатитов принадлежит клиническим и вирусологическим исследованиям, тогда как эпидемиологические весьма немногочисленны [Шкурко Т.В., 2001; Яковлев A.A., 2008; Исаева Н.В. и др., 2009]. В определенной степени это обусловлено отсутствием официальной регистрации вирусных гепатитов смешанной этиологии.

Известно, что исходом вирусных гепатитов, в большей степени парентеральных, является цирроз печени, который, в свою очередь, переходя в стадию декомпенсации, может привести к летальному исходу [Шахгильдян И.В. и др., 2008; Ивашкин В.Т., 2009; Жданов К.В. и др., 2010]. Однако на сегодняшний день открытым остается вопрос о частоте встречаемости и факторах риска развития цирроза печени при вирусных микст-гепатитах.

В последнее десятилетие рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами связывают с высокой распространенностью наркомании в стране [Баранова И.П. и др., 2004, 2006; Сологуб Т.В., 2007; ШахгильдянИ.В.и др., 2008]. От 30 до 80% внутривенных потребителей наркотиков имеют маркеры двух и даже трех вирусных гепатитов [Власов H.H. и др., 2004; Бобкова М.Р. и др., 2005; Жданов К.В., 2007; Шахгильдян И.В. и др., 2008]. Вместе с тем исследования, посвященные изучению факторов риска, способствующих возникновению и распространению вирусных микст-гепатитов в данной группе населения, немногочисленны.

Развитие гепатотропной инфекции все чаще сопровождается злоупотреблением этиловым спиртом [Игнатова Т.М., 2002; BruntE., TiniakosD., 2002]. Масштаб истинной картины и факторы риска, обусловливающие возникновение и распространение вирусных гепатитов смешанной этиологии среди больных алкоголизмом в РФ, оценить крайне трудно. Однако изучение данных вопросов представляет несомненный интерес для широкого круга специалистов [Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В, 2008].

Из всех представителей вирусных гепатитов ГА и ГВ являются инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Введение в «Национальный календарь профилактических прививок» вакцинации против ГА и ГВ привело к снижению заболеваемости острыми формами этих инфекций среди населения и в отдельных группах [Брико Н.И, 2001; Акимкин В.Г, 2008; Онищенко Г.Г. и др., 2009]. В отношении же ГС специфическая профилактика отсутствует. Поэтому больные ГС представляют одну из самых уязвимых групп населения в развитии вирусных гепатитов смешанной этиологии. В связи с этим встает задача защиты данного контингента от инфицирования вирусами ГА и ГВ.

На сегодняшний день имеют место немногочисленные научные исследования, посвященные профилактике ГА и ГВ у пациентов с болезнями печени для предотвращения возникновения вирусных гепатитов смешанной этиологии [Шамшева О.В., 2002; Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., 2005]. Большинство работ ориентированы на использование вакцин зарубежного производства, таких как Хаврикс, Аваксим, Вакта - против ГА и Эувакс В, Энджерикс В, Шанвак- против ГВ[Акимкин В.Г., 2000; Шахгильдян И.В., 2003; Брико Н.И., 2005]. Исследования отечественных вакцин при иммунизации больных хроническим ГС были единичны и проводились, как правило, в отношении либо ГА, либо ГВ [Матрос О.И., 2005; Гордецкая Е.Л., 2007].

В связи с вышеизложенным при неуклонном росте хронических форм вирусных гепатитов, включая гепатиты смешанной этиологии, среди населения в целом, а также в его отдельных группах (больных наркоманиями и алкоголизмом), недостаточном использовании вакцин отечественного производства для профилактики возникновения гепатитов А и В у пациентов с хроническим гепатитом С цель нашей работы заключалась в изучении эпидемиологических особенностей вирусных гепатитов смешанной этиологии и определении эффективности симультанной иммунизации против ГА и ГВ у лиц с хроническим гепатитом С.

Основные задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические особенности вирусных гепатитов смешанной этиологии, оценить их социальную значимость.

2. Установить частоту и факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди больных наркоманиями.

3. Определить частоту и факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди больных алкоголизмом.

4. Изучить реактогенность, иммунологическую и профилактическую эффективность отечественных вакцин против ГА и ГВ при симультанной иммунизации пациентов с хроническим ГС.

Научная новизна исследования

Расширены представления об этиологической структуре вирусных гепатитов смешанной этиологии, изучены их эпидемиологические закономерности. Установлены риски возникновения цирроза печени и наступления смертельных исходов при вирусных микст-гепатитах в сопоставлении с моно-инфекциями.

Впервые выявлены факторы риска, способствующие возникновению и распространению вирусных гепатитов смешанной этиологии среди лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (больных наркоманиями и алкоголизмом).

Изучена реактогенность, иммунологическая и профилактическая эффективность отечественных вакцин Регевак®В и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации лиц с хроническим ГС.

Практическая значимость работы

Установленная в процессе исследований эпидемиологическая значимость вирусных микст-гепатитов с высокой вероятностью смертельных исходов, цирроза печени, инвалидностью определяет необходимость раннего выявления, учета и регистрации в органах и учреждениях Роспотребнадзора и Минздравсоцразвития России всех случаев заболеваний вирусными гепатитами смешанной этиологии с разработкой единого регистра больных вирусными микст-гепатитами, что позволит усовершенствовать информационную подсистему эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами.

Выявленные факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ, позволяют определить наиболее уязвимые группы населения для проведения своевременной профилактической работы.

Результаты сравнительного рандомизированного клинического исследования по изучению реактогенности, иммунологической и профилактической эффективности отечественных вакцин Регевак®В и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации пациентов с хроническим ГС позволяют рекомендовать данные МИБП для профилактики вирусных гепатитов смешанной этиологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Вирусные гепатиты смешанной этиологии являются приоритетным направлением профилактики. Эпидемиологические закономерности вирусных микст-гепатитов имеют свои особенности. У больных вирусными гепатитами смешанной этиологии риск возникновения и развития цирроза печени, а также наступление летального исхода значительно выше, чем среди пациентов с вирусными моно-гепатитами.

2. Группами риска при вирусных гепатитах смешанной этиологии являются лица, страдающие психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (больные наркоманиями и алкоголизмом). Факторами риска, способствующими возникновению и распространению вирусных микст-гепатитов среди больных наркоманиями, явились длительность стажа внутривенного употребления наркотика, его суточная доза и кратность приема наркотического вещества в сутки, у больных алкоголизмом - стаж употребления спиртных напитков, суточная толерантность и использование суррогатов алкоголя.

3. Отечественные вакцины Регевак®В и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации лиц с хроническим ГСхарактеризуются низкой реактогенностью, высокой иммунологической и профилактической эффективностью и могут быть рекомендованы к практическому применению в лечебно-профилактических организациях.

Апробация работы

Результаты исследований были обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов», посвященной 110-летию филиала ФГУП «НПО «Микроген «Пермское научно-производственное объединение «Биомед» (2008); научной сессии молодых ученых ПГМА (2008, 2009); научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (2010); заседаниях Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2008, 2011 );1Х Российской конференции с международным участием «Вирусные гепатиты -эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2011); Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2012).

Основные результаты диссертационной работы отражены в 11 публикациях, включая 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора

Автором лично в полном объёме были выполнены все эпидемиологические исследования: планирование, организация, сбор первичных данных о заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии. Вся полученная информация систематизирована, обработана статистически и проанализирована.

Автор явился организатором сравнительного рандомизированного клинического исследования и лично осуществил подбор пациентов, оценку поствакцинальных реакций, сбор и первичную обработку данных, статистическую обработку результатов исследования, анализ и обобщение полученных результатов.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Павроз, Ксения Андреевна

Выводы

1. Вирусные гепатиты смешанной этиологии занимали от 3,6 до 11,8% в этиологической структуре вирусных гепатитов за 1994-2010 гг. и характеризовались высокой распространенностью (379,8 на 100 тысяч населения), выраженной тенденцией к росту, более частым и коротким периодом формирования цирроза печени, чем при вирусных моно-гепатитах, преимущественной ассоциацией вирусов ГВ и ГС (59,9%). Они детерминировали Уа часть случаев смертельных исходов у больных хроническими вирусными гепатитами, обусловили высокую инвалидность (389,0 на 1 000 диспансерных больных) и риск заболеваний среди детей до года (0,2 на 1 000 данного возраста).

2. Регистрируемый уровень вирусных гепатитов смешанной этиологии не соответствует их фактическому распространению (на популяционном учитываются лишь 59,2% случаев). Эпидемиологические закономерности вирусных микст-гепатитов в сравнении с моно-гепатитами имеют как общие черты (эпидемическая тенденция в многолетней динамике к росту, группы риска - лица 20-39 лет мужского пола), так и свои особенности (меньшая интенсивность, более выраженный рост). Две трети случаев вирусных микст-гепатитов связаны с внутривенным употреблением ПАВ.

3. Факторами риска, способствующими развитию вирусных микст-гепатитов у больных наркоманиями, явились продолжительность стажа употребления наркотического вещества 4-6 лет, суточная доза, равная 7-9 граммам, кратность приема наркотика 3 раза в сутки; среди больных алкоголизмом - стаж употребления спиртных напитков 5-9 лет, суточная толерантность 0,5-1,0 литра и использование суррогатов алкоголя.

4. Отечественные вакцины против гепатита В (Регевак®В) и гепатита А (ГЕП-А-ин-ВАК) при симультанной иммунизации больных хроническим гепатитом С характеризуются низкой реактогенностью, высокой иммунологической и профилактической эффективностью.

Внедрение в практику

Результаты исследований были использованы при разработке учебного пособия «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи на территориях, эндемичных по описторхозу» (Пермь-Тюмень, 2009), которое внедрено в работу органов и учреждений Роспотребнадзора по Пермскому краю.

Основные положения, изложенные в диссертации, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами всех факультетов и слушателями ФПК и ППС на кафедрах эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Заключение

Вирусные гепатиты, прежде всего парентеральные (В, С и Д), относят к значимым медико-социальным заболеваниям. Более 350 млн людей во всём мире являются носителями вируса В, а около 150-180 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита С. Особое значение проблема вирусных гепатитов приобретает в связи с возможностью последовательного или одновременного инфицирования населения различными этиологическими типами гепатотропных вирусов с развитием вирусных гепатитов смешанной этиологии.

В настоящее время имеется значительное количество работ, посвященных различным клиническим аспектам вирусных микст-гепатитов, выполненных на организменном уровне. Между тем особенности вирусных гепатитов смешанной этиологии на популяционном уровне до конца не изучены. В рамках дискуссии остается и вопрос специфической профилактики вирусных микст-гепатитов в группе повышенного риска -больных хроническим ГС. Вышеперечисленное и определило содержание диссертационной работы.

Работа выполнена с использованием описательно-оценочных, аналитических («случай-контроль», сравнительное рандомизированное клиническое исследование), математико-статистических методов исследования и пакета специальных офисных программ.

При анализе болезней печени среди населения Перми при первичном обращении в ЛПО установлено, что впервые диагностированный ХГ на 36,8% случаев был вирусной этиологии. У 53,5% пациентов выявлено сочетанное действие вирусов и психоактивных веществ (наркотиков и алкоголя). И лишь в 9,7% случаев при диагнозе ХГ обнаружено изолированное алкогольное поражение.

Оценка этиологической структуры заболеваемости острыми вирусными гепатитами за 1994-2010 гг. выявила рост доли вирусных микст-гепатитов в

3,7 раза - с 4,1% в 1994 г. до 15,0% в 2010 г. У каждого десятого пациента с ГА имела место ассоциация с другими гепатотропными вирусами. Однако число таких лиц в изучаемом периоде ежегодно убывало на 13,7%. Противоположную картину наблюдали у пациентов с острым ГВ: смешанное инфицирование обнаруживали у каждого пятого больного, а ежегодный прирост такого контингента составлял 9,8%. Среди больных острым ГС выявлены лишь 3 пациента с вирусным микст-гепатитом.

Анализ этиологической структуры заболеваемости хроническими формами гепатитов за 1994-2010 гг. показал, что на долю вирусных гепатитов смешанной этиологии в среднем приходилось 3,6%. Среди больных хроническим ГВ доля вирусных микст-гепатитов выросла в 5,2 раза, с ежегодным приростом в 11,8%. У пациентов с хроническим ГС доля больных вирусными гепатитами смешанной этиологии была в 3,5 раза ниже, чем среди больных хроническим ГВ, однако темп ежегодного прироста был более выражен и составил 19,0%.

Вероятность возникновения вирусных микст-гепатитов среди больных хроническими формами гепатитов в 3,8 раза выше, чем среди пациентов с острыми формами (1111=3,75, (^=0,6).

Анализ этиологической структуры среди больных смешанными формами вирусных гепатитов выявил, что большинство пациентов (59,9%) имели ассоциацию вирусов ГВ и ГС. В 24,0% случаев обнаружено сочетание вирусов ГВ и ГД. Доля остальных комбинаций была незначительна (16,1%) и представлена взаимодействием вирусов ГВ+ГС+ГД, ГВ+ГА, ГС+ГА, ГВ+ГД+ГА.

При оценке социальной значимости вирусных гепатитов смешанной этиологии выявлено, что из общего числа заболевших у каждого четвертого был обнаружен цирроз печени (23,8%). Формирование цирроза печени происходило в 3,7 раза чаще, чем при вирусных моно-гепатитах. В целом многолетняя динамика заболеваемости циррозом печени среди больных хроническими вирусными гепатитами, в том числе смешанной этиологии,

1/7 51 характеризовалась выраженной тенденцией к росту. Темп прироста за 19972010 гг. составил 47,5 %.

Корреляционный анализ показателей заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии и циррозом печени выявил прямую сильную связь (г =+0,8, р<0,001) со сдвигом в 5 лет, свидетельствующую о том, что формирование цирроза печени при вирусных микст-гепатитах происходит в среднем в течение 5 лет. Данный период формирования цирроза печени у больных вирусными гепатитами смешанной этиологии был в 2 раза короче, чем при ХГС, и в 3,6 раза - чем при ХГВ. Вероятность развития цирроза печени была в 7,5 раза выше среди больных вирусными микст-гепатитами в сравнении с пациентами с моно-гепатитами (С2=0,8). Вирусные микст-гепатиты детерминировали развитие цирроза печени в 64% случаев (Я2=0,64).

Показатель смертности за 1997-2010 гг. составил 5,6 на 1 000 больных хроническими гепатитами, состоящих на диспансерном учете, с колебаниями от 1,7 в 2001 г. до 16,0 в 2004. Многолетняя эпидемическая тенденция показателей смертельных исходов среди больных хроническими вирусными гепатитами характеризовалась выраженным ростом со среднемноголетним темпом прироста в 6,2%.

На вирусные микст-гепатиты приходилась ХА часть случаев смертельных исходов среди больных хроническими ВГ, хотя заболеваемость вирусными гепатитами смешанной этиологии по сравнению с заболеваемостью хроническими формами инфекций была в 14,4 раза ниже. Среди больных вирусными микст-гепатитами смертельные случаи чаще регистрировались у пациентов с сочетанием вирусов ГВ+ГД (48,1%), тогда как при ассоциации вирусов ГВ+ГС данный исход наблюдался в 7,5%> случаев.

Сопоставление заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии и смертности среди больных вирусными гепатитами (ГВ, ГС, ГД и их сочетаний) выявило прямую средней силы связь (г=0,5, /?<0,05), свидетельствующую о том, что смешанные формы вирусных гепатитов являются фактором риска наступления смертельного исхода. Среди пациентов с вирусными гепатитами смешанной этиологии вероятность смертельного исхода была в 25 раз выше, чем у больных с моно-гепатитами (Ю1=25, (3=0,9).

На протяжении последнего десятилетия среднемноголетний уровень инвалидности среди больных вирусными гепатитами смешанной этиологии составил 389,0 на 1 ООО диспансерных больных. Высокий уровень распространенности вирусных микст-гепатитов отмечен у женщин (56,5 на 1 ООО диспансерных больных), находившихся в декретном отпуске или в отпуске по уходу за ребенком, что способствовало инфицированию вирусами ГВ, ГС и ГД детей раннего возраста (до года). Риск заболевания среди детей до года составил 0,2 на 1 ООО данного возраста. Однако самый высокий показатель распространенности вирусных гепатитов смешанной этиологии (444,8 на 1 ООО диспансерных больных) имел место среди лиц, страдавших психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ.

Анализ многолетней динамики заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии за 2002-2010 гг. выявил выраженную тенденцию к росту, как и при моно-вариантах ХГВ, ХГС, с ежегодным темпом прироста в 2,7%. Уровень заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии за эти годы увеличился в 4,0 раза, тогда как заболеваемость парентеральными хроническими вирусными гепатитами только в 2,0 раза. Среднемноголетний уровень распространенности вирусных гепатитов смешанной этиологии среди населения составил 379,8 на 100 тысяч населения.

Анализ половозрастного распределения больных вирусными микст-гепатитами в сопоставлении с моно-вариантами существенных различий не выявил. Группой риска явились лица 20-39 лет с незначительным преобладанием мужчин.

Эпидемиологическая диагностика основных условий заражения вирусами ГВ, ГС и ГД, проведенная на основе анализа карт диспансерного наблюдения больных вирусными гепатитами смешанной этиологии, позволила установить, что 75,4% пациентов связывали свое заражение с различными парентеральными вмешательствами. Среди последних 68,5% случаев приходилось на употребление ПАВ внутривенным способом.

Как показали проведенные исследования, частота возникновения вирусных микст-гепатитов в группах лиц, страдавших психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ, за 20032011 гг. превышала таковую среди населения в целом в 330-1 995 раз.

Среди пациентов ГНД, больных наркоманиями, в 69,6% случаев были выявлены вирусные гепатиты различной этиологии. Вирусные микст-гепатиты встречались у части пациентов. Установлена выраженная тенденция к увеличению заболеваемости вирусными микст-гепатитами среди наркоманов. Среднемноголетний темп прироста был равен 53,0% (против 17,4% среди населения в целом), ежегодный прирост составил 4,8%, что в 2,5 раза выше, чем в популяции в целом.

Оценка этиологической структуры вирусных гепатитов смешанной этиологии у больных наркоманиями не выявила каких-либо отличий от популяции в целом. Основная доля приходилась на сочетание ГВ и ГС -60,0%. Вторую ранговую позицию занимали пациенты с ассоциацией вирусов ГА+ГС, ГВ+ГД и ГВ+ГС+ГД: 7,0, 6,5 и 7,9% соответственно (р>0,05). В 3,6% случаев у больных наркоманиями одновременно были выявлены вирусы ГА, ГВ и ГС.

Регрессионный анализ показал, что рост заболеваемости наркоманиями на 1,0 на 100 тысяч населения обусловил увеличение заболеваемости вирусными микст-гепатитами на 1,8 на 100 тысяч населения (р<0,05). Возникновение и распространение вирусных гепатитов смешанной этиологии на 25,0% детерминируется заболеваемостью наркоманиями.

Факторами риска, способствующими развитию вирусных микст-гепатитов у больных наркоманиями, явились стаж употребления наркотического вещества в течение 4-6 лет, суточная доза применения наркотика 7-9 граммов, кратность его приема 3 раза в сутки. Регрессионный анализ показал, что рост числа лиц с указанными показателями на 1,0 на 1 ООО наркоманов обусловливает увеличение заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии в диапазоне 0,35-0,53 на 1 ООО.

Проведенные нами эпидемиологические исследования среди больных алкоголизмом позволили в 26,3% случаев выявить гепатиты различной этиологии, что в 2,6 раза реже, чем у больных наркоманиями и в 2,4 раза выше, чем в популяции в целом (р<0,05). Из общего числа выявленных у больных алкоголизмом вирусных гепатитов вирусные микст-гепатиты встречались в 30,5% случаев.

Этиологическая структура вирусных гепатитов смешанной этиологии у больных алкоголизмом имела некоторые особенности. Так, процент ГВ + ГС был равен 38,6 (см. рис.2). В 54,4% случаев вирусные микст-гепатиты были представлены сочетанием гепатитов вирусной и невирусной этиологии, а именно ГА+токсический гепатит (19,3%), ХГВ+токсический гепатит (12,3) и ХГС+токсический гепатит (22,8). В 7,0% случаев обнаружены другие сочетания, такие как ассоциация ГА, ХГВ и ХГД; ХГВ и ХГД; ХГВ, ХГС и токсический гепатит.

В целом за исследуемый период (2003-2010 гг.) заболеваемость гепатитами смешанной этиологии среди больных алкоголизмом имела тенденцию к снижению. Среднемноголетний темп убыли был равен 32,4%.

Основными факторами, способствующими возникновению и распространению вирусных микст-гепатитов среди лиц, страдавших алкогольной зависимостью, явились стаж употребления спиртных напитков в течение 5-9 лет, суточная толерантность 0,5-1,0 литра и употребление суррогатов алкоголя. Все вышеперечисленные факторы детерминируют развитие гепатитов смешанной этиологии на 16,0-49,0%.

На сегодняшний день ГА и ГВ являются инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Поскольку в этиологической структуре вирусных микст-гепатитов определяющая роль принадлежала сочетанию вирусов ГВ + ГС, соответственно группой риска возникновения и распространения вирусных гепатитов смешанной этиологии явились больные хроническим ГС.

Исследование вакцин отечественного производства против ГА и ГВ (ГЕП-А-ин-ВАК и Регевак®В) при симультанной иммунизации пациентов с ХГС показало их низкую реактогенность. Статистически значимой разницы в частоте и характере поствакцинальных реакций в группах наблюдения и сравнения не отмечено, иммунизацию переносили хорошо, поствакцинальных осложнений не выявлено.

Изучение иммунологической эффективности вакцин отечественного производства против ГА и ГВ при симультанной иммунизации пациентов с ХГС выявило, что уже после первой вакцинации уровень сероконверсии при ГВ составил 100,0% и не отличался от такового среди здоровых лиц. Уровень антител в титре 1:10 и выше отмечен у 57,1% привитых в группе наблюдения против 61,5% в группе сравнения (р>0,05). Спустя 4 месяца после второй вакцинации против ГВ уровень серопротекции составил соответственно 92,8 и 96,3% (р>0,05). Через месяц после завершенного курса вакцинации среди пациентов с ХГС и здоровых лиц энти-НЬб антитела в сыворотках крови в защитной концентрации и выше обнаружены у 96,7 и 96,3% соответственно 0»0,05).

В ходе изучения уровня и структуры анти-НЬБ антител в образцах сывороток крови больных ХГС, привитых против ГВ, установлено, что через месяц после однократной вакцинации уровень анти-НЬБ антител менее 10 МЕ/л имели 42,9% лиц в группе наблюдения и 37,9% в группе сравнения, а через месяц после законченного курса иммунизации - 3,6 и 3,4% соответственно (р>0,05).

Высокая концентрация анти-НЬв антител (более 101 МЕ/л) была обнаружена у 89,3 и 93,1% лиц соответственно (р>0,05), причем титр анти-НЬв антител более 1 ООО МЕ/л имели 50,0% привитых в группе сравнения и 72,4%) в группе наблюдения.

Средняя геометрическая титра антител через месяц после завершенного курса вакцинации против ГВ в группе наблюдения составила 1 947,1, в группе сравнения - 1 560,9 (/?>0,05).

Спустя месяц после однократной иммунизации против ГА сероконверсия имела место у 50,0% привитых в группе наблюдения и у 33,3%) в группе сравнения (¿?<0,05). Однако через 4 месяца после однократной вакцинации статистически достоверной разницы в показателях сероконверсии у лиц из групп наблюдения и сравнения не выявлено - 73,3 и 85,2% соответственно.

Через месяц после второй иммунизации против ГА, проведенной спустя 11 месяцев после первой, серопротекция отмечена у 96,6% лиц в группе наблюдения и у 93,1%) в группе сравнения (р>0,05). После законченного курса иммунизации содержание анти-НАУ антител в высокой концентрации (более 100 МЕ/л) обнаружено у 82,2 и 93,3% обследуемых соответственно (Р> 0,05).

Средняя геометрическая титра антител в группах наблюдения и сравнения через месяц после первой иммунизации против ГА достоверно не отличалась (11,1 и 8,4 МЕ/л соответственно) и была ниже защитного уровня в 1,8-2,4 раза. Однако спустя 7 месяцев после однократной иммунизации данный показатель составлял уже 78,7 МЕ/л в группе наблюдения и 45,8 МЕ/л в группе сравнения, превысив защитный уровень в 2,3-3,9 раза (р< 0,05). Через месяц после законченной иммунизации средняя геометрическая титра антител в группе наблюдения превышала защитный уровень в 38,8 раза, в группе сравнения - в 28,1 раза.

Случаев заболеваний ГА и ГВ среди привитых против этих инфекций за 2010-2012 гг. не выявлено как в группе наблюдения, так и в группе сравнения.

Таким образом, симультанная иммунизация отечественными вакцинами больных хроническим ГС по показателям реактогенности, иммуногенности и профилактической эффективности не отличалась от таковой среди здоровых лиц.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Павроз, Ксения Андреевна, 2012 год

1. Авилов Н.К., Долматов Д.М, Борова Н.К О некоторых особенностях распознавания инфекционных заболеваний в современных условиях// Смешанные инфекции с природной очаговостью. Омск, 1975.-С. 4-9.

2. Акимкин В.Г. Эффективность вакцинопрофилактики медицинского персонала крупного стационара против вирусного гепатита В (опыт 4-летнего наблюдения //Больница. -2001. -№ 5. С . 10-11.

3. Афиногенова В.П., Костимое М.П. Вакцинация против гепатита В пациентов, страдающих хроническими заболеваниями печени и хроническими вирусными гепатитами / Лечащий врач. 2011. -№ 2. - С. 6668.

4. Бароян О.В., Портер Д.Р. Проблема смешанных инфекций // Международные и национальные аспекты современной эпидемиологии и микробиологии. М., 1975. - С. 152-191.

5. Беляков В.Д., Семеменко Т.А., Шрага М.Х. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. М., - 2001. - 159 с.

6. Блохина Н.П. Фульминантный гепатит, связанный с вирусом гепатита С// Мир вирусных гепатитов.-1999.- №4.- С.23-26.

7. Богомолов Д.В. О целесообразности выделения понятия отечной фибринозно-геморрагической пневмонии при наркомании// Альманах судебной медицины. — 2001. — № 1. — С.24—27.

8. Боллоева Ж.Л. Вирусные гепатиты В, С у наркоманов // Фундаментальные исследования. 2005. - № 5. - С. 40-40.

9. Бондаренко А.Л., Барамзина C.B. HCV-цирроз печени: клиника, диагностика, прогностические критерии его формирования на этапе хронического гепатита С / Вятский медицинский вестник. 2010. - № 3. - С. 3-8.

10. Бондаренко А.Л., Савиных М.В. Клинко-эпидемиологическая характеристика острой микст-инфекции В+С// Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. 4 Рос. науч.-практ. конф.-М.,2001.- С.48-49.

11. Бондаренко А.Л., Савиных М.В., Барамзина С. И. Клиника и эпидемиология острой формы микст гепатита В+С// «Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2000. - С 45.

12. Бондаренко A.H., Фролов А.Ф. Тактика ведения и терапия вирусных гепатитов у наркопотребителей: метод, рекомендации. Киев - СПб., 2004.88 с.

13. Брико Н.И. Критерии оценки эффективности вакцинации// Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 2000. - № 11(5). - С. 3-5.

14. Брико Н.И. Критерии оценки эффективности вакцинации// Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 2000. - № 11(5). - С. 3-5.

15. Брико Н.И., Филатов H.H., Шаханина ИЛ. Клинико-эпидемиологическая хараактеристика и основные направления профилактики гепатита В //

16. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) /А.Г. Рахманова и др.. Кольцово, 2003.- 60 с.

17. Вирусные гепатиты / К.В. Жданов и др.. СПб.: Фолиант, 2011 .-304 с.

18. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. -Вып. 7.-СПб., 2008. 160 с.

19. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. -Вып. 4.-СПб., 2003.-200 с.

20. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. -Вып. 5.-СПб., 2005. -158 с.

21. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. -Вып. 6.-СПб., 2006. 110 с.

22. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. -Вып. 6.-СПб.,2009. 118 с.

23. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: аналитический обзор. -Вып. 6.-СПб., 2011.- 116 с.

24. Вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и сифилис в сочетании с ВИЧ-инфекцией у лиц, употребляющих психоактивные препараты внутривенно / М.Р. Бобкова и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - № 5. - С.30-32.

25. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение/ Ю.В. Лобзин и др.. СПб.: Фолиант, 2006. - 184 с.

26. Власов H.H., Яковлев A.A., Виноградова E.H. Вирусные гепатиты В, С, Д и ВИЧ-инфекция у наркоманов// Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб., 1999.- Т. 1.- С. 133-139.

27. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки)/ Ч.С. Павлов и др. //Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2006. - Т. 16, № 1. - С. 20-29.

28. Гепатит С : консенсус 2002, Национальный институт здоровья (США), 10-12 июня 2002. Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. Информационный бюллетень №2 (15). 2002. - С. 3-11.

29. Гепатит С: консенсус 2002, Национальный институт здоровья (США), 10-12 июня 2002. Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. Информационный бюллетень №2 (15). 2002. - С. 3-11.

30. Горбаков В.В., Хазанов А. И, Блохина H.H. Естественное течение сочетанных гепатитов В и С// Гепатология. 2003.-№1. - С.21-23.6 /04

31. Горбунов М.А., Медуннцын H.B. Организация и особенности проведения клинических испытаний иммунологических препаратов// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. -№ 5. - С. 61-64.

32. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Рожков С.Д. Изучение отечественной культуральной концентрированной вакцины против гепатита А «Геп-А-ин-Вак»// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1998. -№ 1. - С. 50-54.

33. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Титов И.А. Результаты полевых клинических испытаний вакцины против гепатита В H-B-Vax-II // Materia medika. 2002. - № l.-C. 6.

34. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2002. 120 с.

35. Гранитов В.М., Матрос О.И., Николаева Е.Ю. Особенности течения вирусного гепатита А в сочетании с парентеральными вирусными гепатитами В и С// Проблема инфекции в клинической медицине: тез. докл. науч. конф. -СПб. ВМедА.,2002 - С.88-89.

36. Гуленкова Н. 77. Вирусные гепатиты-микст (клинико-биохимические аспекты) // Итоги и перспективы исследований по проблеме вирусных гепатитов : материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 70-летию ин-та им. Пастера. СПб., 1993. - С. 82.

37. Динамика заболеваемости гепатитами В и С в Приморском крае и эпидемиологическая оценка факторов ее детерминирующих / А.А.Яковлев и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. -2008. №4.-С. 10-14.

38. Длительное проспективное наблюдение за носителями вируса гепатита В с использованием клинико-лабораторных и морфологических исследований / Т.В. Сологуб и др. // Тер. архив. 2001. - №11. - С.23-25.

39. Дроздова О. М. Эволюция эпидемического процесса вирусного гепатита В // Материалы VIII съезда Всерос. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. - С. 20-21.

40. Дудик Т.В., Шарафанова Т.Н., Ильченко Л.Ю. Случаи вирусных гепатитов сочетанной этиологии // Рос. гастроэнтерологический журнал.2001. №1. - С.34 -38.

41. Дунаевский O.A., Харин Н.В. К вопросу о диспансеризации переболевших острыми вирусными гепатитами В и В+С, употребляющих различные наркотические вещества //Верхневолжский медицинский журнал. -2011.-Т. 9, № 3. С. 18-19.

42. Жданов К. В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: автореф. дис. . д-ра мед. наук / К. В: Жданов. Л., 2000. -45 с.

43. Жданов КВ., Гусев Д.А., Чирский B.C. Оригинальные исследования. Клинико-патогенетические аспекты сочетанных гепатитов В и С // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - №5. - С. 19-22.

44. Зверев В.В. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А// Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 2001. - №4 (16). - С. 7.

45. Зиновьев A.C., Маренко В.Ф., Егорова JI.C. Некоторые итоги изучения патогенеза смешанных инфекций// Смешанные инфекции и инвазии. Омск, 1981.-С. 4-13.

46. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Алкогольно-вирусные заболевания печени. М.: Литтерра, 2007. - 160 с.

47. Игнатова Т.М. Естественное течение хронической HCV инфекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —2002. — Т. 4. № 2. — С. 20-37.

48. Икоев В.Н., Горбунов М.А., Майданюк А.Г. Характеристика реактогенных и иммуногенных свойств детского варианта отечественной вакцины протиа гепатита А «Геп-А-ин-Вак»// Вопросы вирусологии. 1999. -№ 3.- С. 133-136.

49. Иммунный статус при вирусных гепатитах у наркозависимых и егокоррекция циклофероном/ И.П. Баранова и др.. // Тезисы докладов VI

50. Российского съезда врачей-инфекционистов. СПб., 2003. - С. 27.l/l (Di

51. Инактивированная вакцина против гепатита А: иммуногенность, эффективность, безопасность и рекомендации к применению / Ф. Андре и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. - №3-4. - С. 56-64.

52. Инфекционные болезни / Е.Т. Шувалова и др.. Ростов н/Д, 2001 -960 с.

53. Инфекционный сборник статистических и аналитических материалов/к

54. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 2000-2001 годах. -М., 2002.-С. 225-286.

55. Исаева Н.В. Заболеваемость гепатитами В и С как индикатор распространенности социальных патологий в обществе// Социология медицины,- 2005.- № 2.- С. 53-56.

56. Исаева Н.В. Риск заражения медицинских работников ГВ и ГС Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: Мат. международной конференции. -М., 2006

57. Исаева Н.В., Коза Н.М., Фельдблюм И.В. Методические основы эпидемиологического надзора за инфекциями с разными механизмами передачи // Нижегородский медицинский журнал. 1994. - № 3

58. Исаева Н.В., Фельдблюм И.В. Состояние и тенденции развития эпидемического процесса гепатитов В и С в Перми // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 5. - С. 12.

59. Исаева Н.В., Фельдблюм ИВ., Кордемская Н.И. Специфическая профилактика гепатита В, дифтерии, столбняка среди лиц, работающих во вредных условиях // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. - № 4. -С.

60. Исаков В.А. Современная стратегия лечения хронического гепатита В: достижения и перспективы //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007,- №2.- С.3-8.ф /С*

61. Каира А.Н., Ющенко Г.В. Вакцинация как противоэпидемическое мероприятие при вирусном гепатите А// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 2 (9). - С. 23-34.

62. Калинина О.В., Мукомолов СЛ. Молекулярная эпидемиология гепатита С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы: информ. бюллетень.-2000.- №3. -С.9-14.

63. Климова Е.А. Вирусный гепатит А: современное состояние проблемы// Фарматека. 2010. - № 2. - С. 46-49.

64. Клинико-биохимические особенности суперинфекции НСУ у пациентов с хронической НВУ-инфекцией / Т.В. Шкурко и др.// Гепатиты В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики.- М.,1999. - С.253-254.

65. Клинико-патогенетические аспекты сочетанных гепатитов В и С / К.В. Жданов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2003.- №5.- С. 19-22.

66. Клинико-патогенетические особенности вирусного гепатита А и его сочетанных форм / И.Б.Латышева и др.//3абайкальский медицинский вестник. 2005. - № 1. - С. 21 -27.

67. Клинико-эпидемиологическая характеристика НСУ-инфекции у наркопотребителей/ В.К. Черенова и др.// Астраханский медицинский журнал.-2010.-Т. 5, № 1.-С. 56-63.

68. Княгина, О.Н., Шахгильдян КВ., Михайлов М.И. Влияние массовой вакцинации на эпидемический процесс гепатита В// Вирусный гепатит В -диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg): материалы конференции. М., 2004. - С. 72-73.

69. Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. Вирусные гепатиты у наркоманов // Лечащий врач. 2000. - № 2. - С. 4-6.

70. Курманова Г. М. Рекомбинантная НЬв-вакцина в комплексной терапии хронического вирусного гепатита В и В+С // Гигиена, эпидемиология ииммунология. 2003. - № 3. - С. 106-110.1

71. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: практическое руководство. М.: ГЭОТАР-мед., 2001. - С. 350.

72. Матрос О.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика микст-гепатитов в сравнении с моногепатитами А, В и С в Алтайском крае: автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2006. - 22 с

73. Медведев Д. В., Лефтерова О. А., Шулъдяков А. А. Применение иммунофана в качестве средства иммунореабилитации при вакцинопрофилактике гепатита А// Человек и Лекарство: материалы X Российского национального конгресса. М., 2003. - С. 563.

74. Медицинская микробиология / гл. ред. В.И. Покровский, O.K. Поздеев.— М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999. — С. 232—236.

75. Менделевич В Д. Наркомания и наркология в России в зеркале общественного мнения и профессионального анализа. — Казань: Медицина, 2006. —260 с

76. Михайлов М.И. Современное состояние проблемы гепатита А// Мир вирусных гепатитов.-2002.- №11.- С.23-25.

77. Михайлов М.И., Семененко ТА. Вирусные гепатиты-проблемы изучения// Гепатит В, С и Д- проблемы диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. 5-й Рос. науч.- практ. конф.- М.,2003 .- С. 192 -194.

78. Михайлов М.И., Шахгилъдян КВ., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты: (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2007. - 352 с.

79. Исаева Н.В., Фельдблюм И.В., Трутнева Л.Ю. Тактика иммунопрофилактики взрослых в современных условиях // Пермский медицинский журнал 1995. - № 2.

80. Онищенко Г. Г. Контроль за инфекционными заболеваниями — стратегическая задача здравоохранения России в XXI веке // Эпидем. и инфек. бюл. — 2002. — №6.— с. 4—16.

81. Онищенко Г.Г. Вирусные гепатиты — проблема глобальная. Позиция Минздрава // Медицинский курьер: Информ.-аналит. журнал. 1999, № 3-4 (15).-с. 34-35.

82. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами / Эпидемиол. и инфек. бол. 2002. - №3. - с. 4-8

83. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации//Вопросы вирусологии.- 2001.- №4.- С.4 -7.

84. Онищенко Г.Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации // Медицинская кафедра.- №2.-2002.-С. 18-22.

85. Онищенко Г.Г., Шахгилъдян И.В. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации // Журнал микробиологии. — 2000. — № 1. — С. 50-54.

86. Онищенко Г.Г, Шахгилъдян И.В., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты В и С в России //Гепатит В, С и Д-проблемы диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. 5 Рос.науч.- практ. конф.-М.,2003.-С.230-235.

87. Оптимизация терапии больных хроническим гепатитом С/ Т.В. Сологуб и др.. // Тезисы докладов VII Российского съезда инфекционистов. -Нижний-Новгород, 2006.-С. 184.

88. Опыт использования первой российской бестиомерсальной вакцины гепатита В/ И.В. Фелъдблюм и др.//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2007.-№ 1.- С. 28-30.

89. Осташевская Н.Г., Надточий А.А. К вопросу о висцеральной патологии при наркомании кустарными препаратами опия // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. Наркомании и токсикомании.0'

90. Республиканский сборник научных трудов / под ред. И.Н. Пятницкой. — М.: 2-й МОЛГМИ им. И.Н. Пирогова, 1987. — С.94—97.

91. Павлов Ч.С, Золоторевскнй В.Б., Томкевич М.С и др. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки) //Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2006. - Т. 16, № 1. - С. 2029.

92. Пиголкнн Ю.И., Гасанов А.Б. Особенности морфологических изменений в легких при хронической наркомании// Судебно-медицинская экспертиза. — Т.49, № 4. — С.6—10.

93. Поздеева Е.С., Яковлев A.A., Соловьева Д.П. Эпидемиологическая оценка факторов, способных повлиять на развитие сочетанных форм вирусных гепатитов среди населения Владивостока // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2008. - № 13. - С. 89-92.

94. Покровский В.И. Инфекционная заболеваемость в России// Новый медицинский журнал. 1995. - № 1. - С. 3-4.

95. Поражения печени при наркомании / A.C. Логинов и др. // Тер. архив.-1999.- №9.- С.39-44.

96. Применение вакцины против вирусного гепатита В «Комбиотех» в комплексной терапии больных хроническим гепатитом В и носителей вируса гепатита В/ В. Н. Борисова и др. // Здоровье населения и среда обитания. -М.: Медицина, 1999. № 6 (75). - С. 8-11.

97. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е.Д. Савилов и др.. М.: МЕДпресс- информ, 2004. - 112 с.

98. Прогностические критерии предцирротической трансформации при хроническом вирусном гепатите С с алкогольной болезнью печени/ И.Л.

99. Пурлик и др.// Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2010. - Т. 95, №4.- С. 31-33.

100. Радченко В.Г., Шабров A.B., Зиновьева E.H. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: «Издательство БИНОМ», 2005. - 864 е.: ил.

101. Румянцев О.Н., Минушкин О.Н., Горбаков В.В. Распространенность хронической инфекции вирусами гепатитов В и С// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001.- №1.- С.45-47.

102. Савилов Е.Д., Ленок Г.В. Клинико-эпидемиологические проявления острых вирусных гепатитов у рабочих предприятий химической промышленности// Гигиена и санитария 2001.- №4. - С.35-37.

103. Сафьянова Т.В. Влияние социально обусловленных болезней (наркомания, ВИЧ-инфекция) на заболеваемость острыми парентеральными вирусными гепатитами в Барнауле в 1986-2003 гг. // Эпидемиол. и инфек. бол. 2006. - №2. - С. 53-54.

104. Сафьянова Т.В., Орлов В.И., Лукьяненко Н.В. Длительность и напряженность поствакцинольного иммунитета против вирусного гепатита В у населения Алтайского края // Медицинский альманах. 2010. - № 3. - С. 134-136.

105. Сафьянова Т.В., Орлов В.И., Лукьяненко Н.В. Результаты изучения длительности и напряженности поствакцинального иммунитета против вирусного гепатита В в Алтайском крае // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2010. - Т. 94, № 3. - С. 18-20.1 f//2'

106. Семененко Т. А. Вакцинация против гепатита А и В больных хроническими заболеваниями печени // Медицина для всех. 2001. - № 1 (18).-С. 25-27.

107. Соболевская О.Л., Корочкина О.В. Профилактика гепатитов А и В у больных хроническими гепатитами В, С, В+С // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. - № 03. - С. 44-47.

108. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: ТЕЗА, 1998.- 325 с.

109. Сравнительное изучение реактогенности, безопасности и иммуногенности инактивированных вакцин против гепатита А «Havrix» / A.B. Носкова и др. // Вопросы вирусологии. 2000. - №2. - С. 42-44.

110. Сюткин В.Е. Сочетанная инфекция гепатотропными вирусами // Российский мед. журн. 2004. - №2. - С. 52-57.

111. Фазульзянова А.И. Клинико-диагностические особенности парентеральных и вирусных гепатитов у больных с наркотической интоксикацией и коррекция выявленных нарушений ксимедоном: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Уфа, 2002. — 27 с

112. Фельдблюм И. В., Гибадуллии Р.Г. II Вирусный гепатит В диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg): материалы конференции. - 2004.-С. 67.

113. Фельдблюм КВ., Исаева Н.В. Социальные факторы риска,обусловленные распространение гепатитов В и С в современном обществе //

114. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционныхболезней в России и странах ближнего зарубежья. Материалы

115. Всероссийской научно-практической конференции с Международнымучастием. Москва, 23- 26 мая 2006, с.258-259.1/8 Ц Ь

116. Филатов H.H., Шаханина И.Л. Инфекционные болезни в Москве: надзор и экономическая значимость. М.-2005.-208 с.

117. Хамитов Р.Ф., Мустафии И.Г., Пайкова О.Л. Наркозависимость и инфекционная патология: клинико-иммунологические аспекты (обзор литературы) // Вестник современной клинической медицины. 2009. - Т. 2, № 3. - С. 54-59.

118. Характеристика очаговости при гепатите В на территрии Перми/ A.B. Казьянин и др.//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. -№ 1. -С. 31.

119. Хронические вирусные гепатиты как основные факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы в Якутии/ Т. Т. Бугаева и др.// Сибирский медицинский журнал. Томск, 2007. - Т. 22. - С. 47-49.

120. Хронические гепатиты в Российской Федерации/ И.В. Шахгильдян и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. - № 6. - С. 12-15.

121. Шамшева О.В. Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. - 40 с.

122. Шаханина И.Л., ОсиповаЛ.А. Экономические потери от инфекционной заболеваемости в России: величины и тенденции // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2005.-№4.-С. 19-25.

123. Шаханина И.Л., Осгтова Л.А. Экономический ущерб от гепатита А в Российской федерации// Эпидемиология и нфекционные болезни. 1999. - № 4. - С. 22-24.

124. Шахгильдян И.В. Вирусные гепатиты В и С в России: эпидемиологическая характеристика и основные направления их профилактики//ЖШП.-2002.-№6.- С. 14-17.

125. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.-384 с.

126. Шахггшьдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. Актуальные вопросы вакцинопрофилактнки гепатита В в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - № 6. - С. 55-58.

127. Шахгилъдяи И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А. Вакцинопрофилактика гепатита В в России достижения, проблемы, перспективы // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2000. - № 2. - С. 44-49.

128. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. -ГЭОТАР-Медицина, 2002. 375с.

129. Шкурко Т. В., Чешик С.Г., Брагинский Д.М. Острый гепатит С на фоне хронической НВУ-инфекции//Вопросы вирусологии.-2002.- №1.-С.26-28.

130. Шкурко Т. В., Чешик С.Г., Брагинский Д.М. Острый гепатит С на фоне хронической НВУ-инфекции//Вопросы вирусологии.-2002.- №1.-С.26-28.

131. Шкурко Т.В. Клинико-диагностические особенности смешанной HBV / HCV-инфекции у взрослых: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб.: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, 1998.-22 с.

132. Шкурко Т.В., Чешик С.Г. Смешанная инфекция вирусами гепатитов В и С// Мир вирусных гепатитов.- 2000.- №10.- С.2-5.

133. Шляхтенко Л.И. Шаргородская Е.П., Сулягына Л.Г. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 5 выпуск - СПб.-2005.-158с.

134. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Левакова И.А. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии и новые задачи по контролю за этими инфекциями// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2000. - №3. - С. 28-31.

135. Шульгина Н.И., Стасенко ВЛ. Оценка эффективности массовой иммунизации населения против гепатита В в Новосибирской области // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2011. - Т. 100, № 1. - С. 125128.

136. Эпидемиологическая оценка путей передачи гепатита С// М. Ю. Гончарук, Е. И. Ефимов, В. Н. Мазепа и др. II Материалы VIII съезда В серое, общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М., 2002.-С. 16-17.

137. Эпидемиологические особенности острого гепатита В в Саратовской области в современных условиях / Е.В. Куклев и др.//Проблемы особо опасных инфекций. 2010. - № 3( 105). - С. 25-27.

138. Эпидемиология алкогольной болезни печени/ С.П. Серное и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. - Т. 5, № 4. - С. 564-568.

139. Эпидемиология алкогольной болезни печени/ С.П. Серное и др.//Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. - Т. 5,№ 4. - С. 564568.

140. Яковлев A.A. Системный подход в изучении эпидемиологии инфекционных болезней как стимул развития теоретических основ науки// Информатика и системы управления. 2008. - №2. - С. 58-60.

141. Яковлев A.A., Ельчанинова Т.А., Новикова В.О. Эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов в Приморском крае// Тихоокеанский мед. журн. 2006. - №3 (прилож.). - С. 258 - 260.

142. Additional evidence for more than one agent of human non-A, non-B hepatitis. Transmission and passage studies in chimpanzees/ E. Tabor et. al. //Transfusion. 1984. - Vol. 24(3). - P. 224 - 230.

143. Alexander J., Kowdley K.V. Epidemiology of Hepatitis В Clinical Implications// MedGenMed. - 2006. - № 8(2). - P. 13.

144. Andre F., Van Damme P., Safary A. Inactivated Hepatitis A vaccine: immunogenicity, safety and review of official recommendations for use// Expert Rev. Vaccines. 2002. -Vol. 1, № 1. - P. 9-23.

145. Antibody response to vaccination and psychosocial stress in humans: relationships and mechanisms / V.E. Burns et al. // Vaccine. 2003. - Vol. 2. - P. 2523-2534.

146. Application of transient elastometry to differentiate mild from moderate to severe liver fibrosis in HIV/HCV co-infected patients/ J. Macias et al.// J. Hepatol. 2008 - № 1. [Epub ahead of print].

147. Asselah T.J., Bemuau J., Marcellin P. Prevalence of Hepatitis С Virus Infection in Patients Hospitalized for Hepatitis A//Annals of Internal Medicine. -1999. Vol.130 -Issue 5 - P.451. Электронный ресурс.: -Режим доступа: http//www/asmusa.ru.

148. Brunt E., Tiniakos D. Pathology of steatohepatitis (review) // Best Pract Res Clin Gastroenterol. — 2002. — Vol. 16. — P. 691 -707.

149. Concurrent hepatitis delta virus superinfection in patients with chronic hepatitis В virus infection / Y.F. Liaw et al. //III. Med.Virol.-1992.-Vol.37.-P.294-297.

150. Cooks ley W.G. Consesus statemant on the role of hepatitis A vaccinations in patients with chronic liver disease // J. Viral. Hepat. 2000. - Suppl. 1. - P . 30.

151. Cost-effectiveness analyses of hepatitis A vaccine: a systematic review to explore the effect of methodological quality on the economic attractiveness of vaccination strategies/ A.M. Anonychuk et al.// Pharmacoeconomics. 2008 -Vol. 26(1).-P. 17-32.

152. Cost-utility of universal hepatitis A vaccination in Canada/ C.T.Bauch et al.// Vaccine. 2007 - Vol. 25(51) - P. 8536 - 8548.

153. Documented rapid course of hepatic fibrosis between two biopsies in patients coinfected by HIV and HCV despite high CD4 cell count/ P.Bonnard et al.// J. Viral Hepat. 2007. - Vol. 14( 11) - P. 806-811.

154. European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC). Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe // ECDC. 2007. -P. 301.

155. Ghendon Y.Z. World heaith organization strategy for control of hepatitiss В / Ed. E. Kurstak/12d Marcel Dekker Inc. 1993. - P. 141-164.

156. Gooksley G. The importance and benefits of hepatitis A prevention in chronic liver disease patients// J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 19. -Suppl. -P. SI7-20.

157. HCV in non-replicative chronic HBV ifection / H.M. Smith et. al. //J. Hepatol. 1992.-Vol.14. - P.405.

158. Healthy Living Solutions, 2004 Электронный ресурс.: Режим доступа: http//www.hep-well.com/index.html.

159. Helbling В., Renner E. L., Kammerlander R. Acute hepatitis A in patients with chronic hepatitis C//Ann. Intern. Med. 1999 - Vol. 131 - P. 314.

160. Hepatitis A and В vaccination and public health/ F. Blaine Hollinger et al.// J. Viral. Hepat. 2007 - Vol. 14 - Suppl 1 - P. 1-5.

161. Hepatitis В and С virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection/ M.Den Brinker et al. //AIDS -2000. — Vol. 14: P. 2895-2902.

162. Hepatitis1 В virus infection: epidemiology and vaccination / С W. Shepard, E. P. Simard, L. Finelli et al. // Epidemiol. Rev. 2006. -Vol. 28.-P. 112-125.

163. Hepatitis С genotypes in patients with dual hepatitis В and С virus infection / P. Pontisso et al. // Journal of medical virology. 1996. - №48. - P. 2.

164. Hollinger, F. В., and S. U. Emerson. 2001. Hepatitis A virus, p. 799-840.

165. Idependent and additive effect modification of hepatitis C and B viruses ifection on the development of chronic hepatitis / J. Tsai et al. // J. Hepatol. -1996. Vol.24., №3. - P.271-276.

166. Jimenez Gonsales R., Fortuny Gnash C Hepatitis viricas// 27 Cong. Assoc. Esp. Pediat. (Oviedo, 26-28-jun., 1997). Libro act.T.l. An.esp.pediat. - 1997.-.P.69-72.

167. Kane M. Global Status of Hepatitis B immunization// Lancet. -1997.-Vol. 348.- P. 696.

168. Keeffe E. B. Vaccination against hepatitis A and B in chronic liver disease // Viral Hepatitis Review. 1999. - Vol. 5, № 2. - C. 77-88.

169. Keeffe E.B. Is hepatitis A more severe in patients with chronic hepatitis B and other chronic liver diseases?// Am J Gastroenterol. 1995. - Vol.90 - P.201-205.

170. Lavanchy D. Worldwide epidemiology of HBV infection, disease burden, and vaccine prevention // Journal of Clinical Virology. 2005. - P. 1-3.

171. Lavanchy D. Worldwide epidemiology of HBV infection, disease burden, and vaccine prevention // Journal of Clinical Virology. 2005. - '34 - P. 1-3.

172. Mueller S., Millonig G., Seitz H. Alcoholic liver disease and hepatitis C: a frequently underestimated combination. // World J Gastroenterol. — 2009. — Vol.15 (28). — P. 3462-3471.

173. Mueller S., Millonig G., Seitz H. Alcoholic liver disease and hepatitis C: a frequently underestimated combination. // World J Gastroenterol. — 2009. — Vol.15 (28). —P. 3462-3471.

174. Nosocomial transmission in simultaneous outbreaks of hepatitis C and Bviras infections in a hemodialysis center / L.A. Kondili, D. Genovese, C Argentini1^4 ///et al. // Europ. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2006. - Vol. 25, №8. -P. 527-531.

175. Pediatrics. 2001; 107 (4): 626-631., Keeffe E.B. Vaccination against hepatitis A and B in chronic liver disease 11 Viral Hepatitis Review. 1999. - Vol. 5,№2.-C. 77-88.

176. Prevalence of chronic hepatitis B virus (HBV) infection in closed communities and risk behaviour/ C. Nazare et al.// Rev. Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2011. - Vol. 115, № 2. - P.325-330.

177. Sanchez G., Bosch A., Pinto R.M. Genome variability and capsid structural constraints of hepatitis A virus//Journal of Virology. 2003 - P. 452-459.

178. Seroprevalence of and risk factors for hepatitis A infection among young homosexual and bisexual men / M.N. Katz et. al. // J. Infect. Dis. 1997. -Vol.175, №5.-P. 1225-1229.

179. Shen Y.G., Gu X.J., Zhou J.H. Protective effect of inactivated hepatitis A vaccine against the outbreak of hepatitis A in an open rural community//World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14( 17) - P. 2771 - 2775.

180. Specific vaccine therapy in chronic hepatitis B infection/ S. Pol et al. // Lancet. 1994. - P. 344.

181. Specific vaccine therapy in chronic hepatitis B: induction of T cell proliferative responses specific for envelope antigens//. Couillin et al. // J. Infect. Dis. 1999. — Vol.180. - P. 15-26.