Моделирование эпидемического процесса гепатита В на основе компьютерных технологий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Асатрян, Марина Норайровна

• Асатрян, Марина Норайровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Асатрян, Марина Норайровна

Оглавление

Перечень сокращений и условных обозначений

Введение

Глава I Обзор литературы

1.1 Современные особенности эпидемиологии гепатита

1.2 Эпидемиологическое значение мутантов вируса гепатита В

5

13

13

30

1.3 Математическое моделирование эпидемического процесса гепатита В

3.1 Ретроспективный анализ динамики и тенденций заболеваемости острым гепатитом В на территории федеральных округов и в Российской Федерации

за 1991-2011 гг

49

3.2 Динамика заболеваемости хроническим гепатитом В на территории федеральных округов и в Российской Федерации за 1999-2011 гг

3.3 Динамика уровня носительства вируса гепатита В на территории федеральных округов и в Российской Федерации за 1999-2011 гг

3.4 Масштабы вакцинопрофилактики ГВ, распределение больных ОГВ по возрастным группам и особенности структуры путей передачи вируса

гепатита В

Глава IV Разработка модели эпидемического процесса гепатита В и

результаты моделирования распространения вируса гепатита В

4.1 Разработка модели распространения «дикого» штамма вируса ГВ

4.1.1 Разработка теоретической модели распространения «дикого» штамма вируса гепатита В

4.1.2 Описание математической модели распространения «дикого» штамма вируса гепатита В

4.1.3 Оценка адекватности модели

Глава II Материалы и методы исследования

Собственные исследования

Глава III Ретроспективный анализ заболеваемости гепатитом В

44

49

49

4.1.4 Результаты моделирования распространения дикого штамма вируса гепатита В на территории Российской Федерации

4.2 Разработка модели распространения «дикого» штамма вируса гепатита В с учетом появления и распространения HBsAg-мyтaнтныx вариантов

4.3 Компьютерная реализация модели эпидемического процесса ГВ

Глава V Прогнозирование проявлений эпидемического процесса гепатита В в России, в том числе с учетом появления HBsAg-мyтaнтныx вариантов

5.1 Прогнозная оценка влияния параметров модели у(1:)*и 2111** на динамику распространения НВзА§-мутантных вариантов

5.2 Прогнозная оценка влияния масштабов вакцинации против гепатита В («дикого» штамма) на динамику распространения HBsAg-мyтaнтныx вариантов

5.3 Поиск мер противодействия распространению НВзА§-мутантных вариантов

5.4 Разработка перспективной специализированной компьютерной системы

«ЭпидМод+ГИС»

Заключение

Выводы

Список литературы

139

Перечень сокращений и условных обозначений

ГВ - гепатит В ВГВ - вирус гепатита В

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЛПК - лейкоциты периферической крови

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МТЭ - математическая теория эпидемий

ОГВ - острый гепатит В

ОРС - открытая рамка считывания

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

ХГВ - хронический гепатит В

ХЗП - хронические заболевания печени

ФО - федеральный округ

ЭП - эпидемический процесс

Анти-НВсоге - антитела к HBcAg

Анти - НВб - антитела к НВзА§

НВсА§ - НВс-антиген

НВеА§ - НВе-антиген

HBsAg - НВз-антиген

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Моделирование эпидемического процесса гепатита В на основе компьютерных технологий»

Введение

Актуальность темы

Вирусный гепатит В (ГВ), продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2 млрд. человек во всем мире имеют маркеры вируса ГВ (ВГВ), из них у 240 млн. регистрируется хроническое вирусное поражение печени. Около 600 тысяч человек умирают ежегодно от последствий хронического ГВ (ХГВ), связанных с циррозом печени и гепатоцеллюлярнон карциномой [168].

В Российской Федерации с середины 90-х годов наблюдался резкий рост заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ), обусловленный возрастающей частотой передачи возбудителя инфекции при инъекционном введении наркотиков и высокой распространенностью рискованного сексуального поведения преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. Последствием высокого уровня заболеваемости ОГВ на рубеже веков явилось формирование большой когорты больных хроническими формами ГВ, количество которых, по оценкам специалистов, может составлять 3-5 млн. инфицированных [66]. При этом, больные ХГВ, у которых в большинстве случаев инфекция протекает без выраженных клинических проявлений заболевания, остаются невыявленными в течение длительного времени, являясь скрытыми источниками ВГВ [28,55]. С 2000 г. по настоящее время в России отмечается благоприятная тенденция к снижению заболеваемости ОГВ, в 2011 г. этот показатель составил 1,71 на 100 тыс. населения, что является рекордно низким значением за все годы наблюдения. Существенное значение в снижении заболеваемости ОГВ имели проводимые противоэпидемические мероприятия, включающие неспецифические меры профилактики (обязательную карантинизацию свежезамороженной плазмы, использование технологий вирусной инактивации плазмы и компонентов крови, применение одноразового медицинского инструментария и др.) [2,42], а также реализацию программ массовой специфической вакцинопрофилактики

ГВ и дополнительной иммунизации в 2006-2011 гг. в рамках Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения [46].

За последние годы ведущее место в предупреждении ГВ играет вакцинопрофилактика. В 1996 г. на государственном уровне было принято решение о начале специфической профилактики ГВ среди групп высокого риска распространения инфекции. С 1997 г. в Российский национальный календарь профилактических прививок была введена вакцинация против вирусного ГВ новорожденных детей, в 2001 г. предусмотрена вакцинация подростков в возрасте 13 лет и лиц из групп риска.

На фоне снижения заболеваемости ОГВ отмечаются изменения в возрастной структуре заболевших: основную долю среди них в 2009-2011 гг. составили лица 20-39 лет. До 2000 г. почти в половине регионов России от 60 до 85% от общего числа больных ОГВ приходилось на долю лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет. Среди установленных путей передачи ВГВ возрастает доля естественного пути передачи, связанного с половыми контактами, при этом сохраняется значимость искусственного пути передачи, связанного с инъекционным потреблением психотропных препаратов и другими парентеральными вмешательствами [40]. Существенные успехи достигнуты в предупреждении инфицирования ВГВ при различных медицинских манипуляциях в ЛПУ.

С 2000 г. на территории России введена система эпидемиологического надзора за парентеральными гепатитами, в рамках которой большое внимание уделяется анализу заболеваемости, состоянию популяционного иммунитета и слежению за биологическими свойствами возбудителя, что позволило выявить появление его мутантных вариантов, избегающих защитного действия вакцинации [40,62]. Впервые такие варианты ВГВ были обнаружены в 1988 г., и названы «ускользающими», или «эскейп» мутантами ВГВ [171]. Мутантные формы вируса, несущие замены в «а»-детерминанте НВз-А§ и приводящие к конформационным изменениям основной иммунологической детерминанты поверхностного белка ВГВ, способны вызывать затруднения во

взаимодействии антигенных эпитопов с нейтрализующими антителами, образующимися при вакцинации [35,160]. Выявлено, что «ускользающие» мутанты ВГВ обладают инфекционностыо, передаются как горизонтальным, так и вертикальным путем, и так же, как при инфицировании диким типом ВГВ, могут вызывать цирроз печени и первичный гепатоцеллюлярный рак [121]. Кроме того, инфицирование НВзА§-мутантыми вариантами ВГВ может вызывать атипичные осложнения, такие, как апластическая анемия и лейкоз [62]. Распространение НВзА§-мутантных вариантов среди хронических носителей ВГВ составляет от 0,5% до 12,0% [61,87]. Среди НВзА§-негативных анти-НВс-позитивных пациентов частота выявления НВзА§-мутантных вариантов составила 0,7-1%.[73,167]. Выявлено, что мутанты ВГВ по 8-гену ответственны за заражение новорожденных от инфицированных матерей в 0,24,6% случаев [140], а пациентов с трансплантацией печени до 40% случаев [97,143].

Возникновение и отбор мутантов отражает приспособительные свойства вируса в противостоянии иммунологической системе хозяина. При хронических формах ГВ, длительность которых исчисляется годами и десятилетиями, высокая репликативная активность вируса способствует накоплению мутантов в организме больного, которые могут сосуществовать с диким типом ВГВ. Некоторые из этих мутантов могут получать селективное преимущество в условиях, когда иммунологические реакции направлены на уничтожение дикого типа НВбА§ [107]. Поэтому в организме лиц, вакцинированных против ГВ, в случае контакта с источником заражения HBsAg-мyтaнтoм, создаются оптимальные условия для селекции НВзА§-мутантных вариантов «вакцинального бегства». По мнению ученых действие такого мощного селективного фактора, как вакцинация может привести к ускоренному распространению НВзА§-мутантных вариантов «вакцинального бегства» [37,114,170]. В нашей стране в настоящее время имеются ограниченные данные о pacпpocтpaнeнииHBsAg-мyтaнтныx вариантов. Для мониторинга распространения мутантов ВГВ на территории страны

необходимы специальные долгосрочные исследования, которые позволят оценить их потенциальную эпидемиологическую опасность.

Математическое моделирование позволяет провести опережающие прогнозно-аналитические исследования и установить численные закономерности процессов распространения инфекционных заболеваний, что необходимо для объективного планирования профилактических мероприятий [21,23]. Разработка и реализация адекватной компьютерной модели эпидемического процесса ГВ позволит провести многовариантные вычислительные эксперименты по различным вероятным прогнозным сценариям распространения ВГВ, в том числе с учетом НВзА£-мутантных вариантов на территории России.

Цель работы: Создание математической и компьютерной модели для проведения прогнозно-аналитических исследований эпидемического процесса ГВ, в том числе с учетом появления HBsAg-мyтaнтныx вариантов «вакцинального бегства».

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ динамики заболеваемости ГВ и возрастной структуры больных ОГВ и хроническими формами ГВ;

2. Изучить особенности структуры путей передачи возбудителя и масштабы вакцинопрофилактики ГВ среди населения Российской Федерации;

3. На основании современных представлений о ГВ разработать модель эпидемического процесса ГВ и провести оценку ее адекватности;

4. Провести расчетно-теоретические исследования по моделированию процессов распространения «дикого» штамма ВГВ на территории России и оценить количество переболевших ОГВ (с учетом манифестных и бессимптомных форм) за период с 1991 по 2011 гг., а также количество предотвращенных случаев ОГВ в результате проведения комплекса профилактических мер, включающих вакцинацию;

5. Разработать прогнозные сценарии и провести вычислительные (компьютерные) эксперименты по прогнозированию распространения HBsAg-мутантных вариантов ВГВ с целью поиска мер противодействия для предотвращения их распространения на территории России;

6. Визуализировать на географических электронных картах территориально-временную динамику заболеваемости ГВ, структуры путей передачи и охвата населения вакцинацией против ГВ.

Новизна исследования

Впервые разработана и реализована модель эпидемического процесса ГВ, позволяющая проводить вычислительные (компьютерные) эксперименты по изучению процессов распространения дикого и HBsAg-мyтaнтныx вариантов ВГВ на территории России.

С помощью модели получены данные о количестве лиц, переболевших ОГВ (с учетом манифестных и бессимптомных форм) в Российской Федерации за период 1991-2011 гг., и о количестве предотвращенных случаев ОГВ в результате проведения комплекса профилактических мер, включающих вакцинацию.

Впервые проведена прогнозная оценка влияния различных параметров (количества лиц, переболевших ГВ, обусловленным диким типом вируса и имеющих риск инфицирования НВзА§-мутантным вариантом; вероятности образования НВ5А§-мутантов у лиц с хроническими формами ГВ; масштабов вакцинации против ГВ (дикого штамма ВГВ) на динамику распространения НВзА§-мутантных вариантов;

Впервые проведены опережающие прогнозно-аналитические исследования распространения НВзА§-мутантных вариантов «вакцинального бегства» ВГВ с целью заблаговременного научно-обоснованного поиска профилактических мер.

Практическая значимость

Разработанный новый научный инструментарий для изучения проявлений эпидемического процесса ГВ (математическая модель, компьютерная программа и методика их применения) позволит специалистам-экспертам провести опережающие исследования по прогнозированию уровня заболеваемости ГВ на территориях России, в том числе с учетом появления и распространения HBsAg-мyтaнтныx вариантов ВГВ, что необходимо для научного обоснования адекватных мер противодействия.

Компьютерная реализация модели эпидемического процесса ГВ может быть использована в качестве компьютерного тренажера для подготовки специалистов в специализированных лечебно-профилактических

учреждениях (гепатологические центры), учреждениях высшего профессионального образования и науки.

Разработанная модель эпидемического процесса ГВ в составе перспективной компьютерной системы «ЭпидМод+ГИС» может быть рекомендована для применения в информационно-аналитической части системы эпидемиологического надзора за ГВ для проведения научно-обоснованных прогнозов эпидемической ситуации и поддержки принятия решений по выбору стратегий противодействия распространению ВГВ.

Внедрение результатов работы

Разработаны методические рекомендации «Количественная оценка влияния параметров мер противодействия на эпидемический процесс гепатита В на основе математического моделирования», предназначенные для гепатологических центров, учреждений Роспотребнадзора России, а также для научно-исследовательских институтов эпидемиологического профиля, утвержденные на заседании Совета по внедрению научных достижений в практику ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России от 25 июля 2013 г., протокол № 24.

Результаты исследований используются в цикле лекций на кафедре инфектологии и вирусологии медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования I МГМУ им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой академик РАМН, профессор А. Л. Гинцбург).

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены: на научной конференции отдела эпидемиологии; II международной научно-практической конференции «Перспективные разработки науки и техники», Польша, 7-15 ноября 2011 г.; I всероссийской конференции с международным участием «Геоинформационные системы в здравоохранении РФ: данные, аналитика, решения», Санкт-Петербург, 26-27 мая 2011; IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 26-28 марта 2012 г.; X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 12-13 апреля 2012 г.;11 всероссийской конференции с международным участием «Геоинформационные системы в здравоохранении РФ: данные, аналитика, решения», Санкт-Петербург, 24-25 мая 2012;

Апробация диссертации состоялась 14 июня 2012 года на научной конференции отдела эпидемиологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработана математическая и компьютерная модель эпидемического процесса ГВ, позволяющая проводить вычислительные (компьютерные) эксперименты по изучению процессов распространения дикого и HBsAg-мутантных вариантов «вакцинального бегства» ВГВ на территории Российской Федерации.

2. Разработанная модель эпидемического процесса ГВ позволяет «восстановить» статистическую информацию о заболеваемости ОГВ и оценить количество лиц, переболевших ОГВ (с учетом манифестных и бессимптомных форм) за исследуемый период, а также количество предотвращенных случаев ОГВ в результате проведения комплекса мер противодействия, включающих вакцинацию против ГВ населения.

3. На скорость и интенсивность распространения НВзА§-мутантов ВГВ влияет ряд параметров: величина вероятности их образования у лиц с хроническими формами ГВ; количество лиц, переболевших ГВ, обусловленным диким типом вируса и имеющих риск инфицирования HBsAg-мyтaнтными вариантами, а также масштаб вакцинации населения против ГВ (дикого штамма ВГВ);

4. Для предотвращения дальнейшего распространения HBsAg-мyтaнтныx вариантов необходима разработка и применение вакцины нового поколения (обеспечивающей индукцию протективного иммунитета, как против дикого типа, так и HBsAg-мyтaнтныx вариантов ВГВ) в ближайшее десятилетие.

Глава I Обзор литературы 1.1 Современные особенности эпидемиологии гепатита В

Гепатит В(ГВ) является инфекцией, вызываемой вирусом гепатита В (ВГВ), который принадлежит к семейству Hepadnaviridae (гепаднавирусов). Он является гепатотропным вирусом, вызывающим различные клинические и субклинические (бессимптомные) проявления заболевания печени [169]. ВГВ обладает рядом уникальных особенностей: будучи ДНК-содержащим вирусом, что делает его по сравнению с РНК-содержащими вирусами более устойчивым как во внешней, так и внутренней среде, он, тем не менее, имеет характерный для ретровирусов механизм размножения с использованием фермента обратной транскриптазы [1,128]. Вирус способен интегрироваться в геном человека, и гепатоциты, содержащие итерированные участки генома вируса, не экспрессируют нуклеокапсидные протеины, что позволяет вирусу избегать иммунного «надзора» [163]. ВГВ обладает способностью к синтезу повышенного количества вирусных антигенов, не участвующих в механизмах репликации, но вызывающих состояние иммунной толерантности организма. Период полужизни вируса в крови составляет 4-12 часов [1]. Вирион ВГВ диаметром 42 нм имеет достаточно сложную структуру: липидсодержащий наружный слой (оболочку) толщиной 7 нм и электронно-плотную сферическую внутреннюю сердцевину, занимающую центральное положение (нуклеокапсид или "ядро" - core) диаметром 27 нм [128]. Нуклеокапсид, белково-нуклеиновый комплекс, содержит вирусную ДНК и полимеразу. Нуклеокапсидный, или «сердцевинный» белок HBcAg, обнаруживается только в составе вирионов и в ядрах инфицированных клеткок печени и не обнаруживается в крови.

HBeAg, или е-протеин секретируемый белок, является фрагментом сердцевинного белка вируса (HBcAg). Оба являются продуктами пре-соге/соге (рге-С/С) гена. HBeAg определяется в сыворотке больных в течение краткого периода острой инфекции, а также у хронических носителей и соответствует высокой вирусной репликации и повышенной инфекционностп [111]. HBeAg

также экспрессируется на поверхности гепатоцитов [107,137], и вероятно служит мишенью для эффекторов клеточного иммунитета [107,133]. HBeAg, кроме того, индуцирует состояние иммунологической толерантности и, таким образом, опосредует течение хронической инфекции [86]. Несмотря на то, что НВсА§ и HBeAg имеют общие аминокислотные остатки, иммунологически они не тождественны [4].

Окружает нуклеокапсид липопротеиновая оболочка, белок которой назван "поверхностным антигеном", или HBsAg, или "австралийский антиген" [112,120]. HBsAg производится в большом количестве в крови инфицированных людей, поверхностный антиген обнаруживается также в виде нитевидных и сферических частиц без нуклеокапсида. [1]. Обнаружение HBsAg в сыворотке больного свидетельствует об инфицированности острого или хронического ГВ( ХГВ). HBsAg определяется в сыворотке за 1,5-2 месяца до первичных проявлений заболевания. Длительное сохранение (более шести месяцев) HBsAg в сыворотке больного свидетельствует о хроническом носительстве ВГВ. У некоторых носителей может происходить спонтанная элиминация HBsAg [111].

НВзА§ имеет важнейшее значение, так как вызывает формирование вирус-специфического иммунитета и поэтому определяет тактику экстренной профилактики инфекции с помощью специфического иммуноглобулина, содержащего высокие титры анти-НВз. HBsAg также является неотъемлемой частью коммерческих вакцин против ГВ [4,70].

ВГВ обладает высокой инфекционностыо и устойчив во внешней среде к воздействию различных химических и физических факторов окружающей среды, что обеспечивает его широкое распространение [6,53,70]. Концентрация вируса в крови в разгар болезни очень высока: в 1 мл крови

1 О

больного ВГВ может содержаться до 10 " вирусов [39]. Для заражения достаточно очень малой инфицирующей доли (от 10 до 100 частиц) вируса. Некоторые сыворотки крови инфекционны даже 10"7 степени [53]. Кипячение гарантирует инактивацию вируса только в течение продолжительного времени

(более 30 минут). Слабое действие на ВГВ оказывают все дезинфицирующие средства: перекись водорода, хлорамин, формалин. Вирус разрушается в щелочной среде [6,70]. ВГВ способен длительное время существовать вне организма.

ГВ - строго антропонозная инфекция. Считается, что лица, ранее не болевшие ГВ и не имеющие поствакцинальных антител, восприимчивы к заражению этим вирусом [13,20,64]. Источниками заражения ВГВ восприимчивых лиц могут быть больные разными формами острого и хронического ГВ, а также вирусоносители [65]. Однако, по данным исследований Е.А.Пакторис с соавторами [49], основными источниками инфекции, вызванной ВГВ, являются не больные ОГВ (заражение от них имеет место у 4-6% заболевших острым ГВ), а большой массив лиц с хроническими формами этого заболевания и тех, так называемых «носителей» ВГВ. Больные хроническим формами могут сохранять эпидемиологическое значение в течение долгих лет [70].

ВГВ может передаваться при взаимодействии с инфицированной кровью или биологическими жидкостями и секретами организма через незначительные повреждения кожных покровов и слизистых оболочек. Сохранение возбудителя в природе обусловлено стабильной циркуляцией ВГВ в человеческой популяции. ВГВ передается как естественным, так и искусственным путем. [1,4].

К естественным путям передачи относят: вертикальный, половой и контактно-бытовой пути передачи вируса. Наибольшее внимание исследователей разных регионов мира привлекает перинатальное инфицирование. Есть все основания считать этот вариант передачи филогенетически самым древним, и, по мнению многих авторов, именно с таким путем передачи следует связывать весьма широкую распространенность ВГВ в некоторых регионах мира [74,84]. Активное изучение во всем мире проблемы перинатального инфицирования ВГВ позволило установить группы детей, подверженные максимальному риску инфицирования. Было показано,

что наибольший риск имел место для новорожденных от женщин, перенесших ОГВ во время беременности и сохранявших HBsAg к моменту родов. Уже в 1972 году T.F.Keysetal с соавторами показали, что заражение новорожденного происходит в 9,1% случаев при ОГВ у беременных женщин, и в 1973 году А.Е. Dunn [98] отметил, что вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает (до 75%) в том случае, если ОГВ был перенесен матерью в третьем триместре беременности. Еще большая вероятность перинатальной передачи ВГВ (до 100%) возникает при ОГВ у матери во время родов или в течение 6 недель после них [99]. Подобные данные были получены и отечественными исследователями [66]. В то же время, несмотря на исключительно высокую частоту передачи ВГВ новорожденным от матерей, больных ОГВ, наибольшее эпидемиологическое значение в перинатальном инфицировании имеют «бессимптомные носители» HBsAg. Было установлено, что наличие HBeAg в крови женщины с HBs-антигенемией - это важный показатель активности инфекционного процесса в ее организме и отягчающий прогностический признак в отношении перинатального инфицирования. Связь между наличием НВе-антигена у женщин-носителей HBsAg и частотой перинатального инфицирования ВГВ была изучена на Тайване в 1977 году R.P.Beasley et al. В результате установлено, что 85% детей, родившихся у матерей-носителей HBsAg в сочетании с HBeAg, становятся хроническими носителями HBs-антигена [80]. В то же время Z. Shi и др. показали, что кормление грудью после корректной иммунопрофилактики не приводит к передаче ВГВ от матери к ребенку. [154].

Возможность полового пути заражения обусловлена обнаружением ДНК ВГВ в достаточно высоких концентрациях в семенной жидкости и вагинальном секрете. В настоящее время в развитых странах мира основным является половой путь инфицирования, и инфекция, вызванная ВГВ, включена в список болезней, передающихся половым путем [96,101]. Среди факторов риска полового пути заражения выделяют: опасное половое поведение (множество половых партнеров, платный секс), наличие в анамнезе других

болезней, передающихся половым путем, и низкий образовательный уровень [1]. При контактно-бытовом пути, передача ВГВ чаще происходит при тесных внутрисемейных контактах, при пользовании общими бритвенными и маникюрными принадлежностями, зубными щетками, мочалками и т.п.

Реализация искусственных путей передачи возможна при многочисленных медицинских парентеральных манипуляциях, а именно заражение в ходе операций, при стоматологических, гинекологических обследованиях, при разнообразных парентеральных процедурах (инъекции, кожно-аллергические пробы, прививки), трансплантация органов и тканей. Заражение может также произойти при использовании недостаточно стерильного и контаминированного медицинского инструментария, при переливании крови и ее компонентов, при наличии в них ВГВ. К искусственным путям передачи относят и немедицинские манипуляции, такие как внутривенное введение психоактивных препаратов, проколы мочки уха, татуировки, обрезания, бритье, ритуальные насечки [53,70,83,119].

В Российской Федерации роль различных путей передачи ВГВ в разные временные периоды значительно варьировала. Так, до конца 80-х годов 20 века на территории России большинство больных ОГВ были инфицированы при проведении парентеральных манипуляций в медицинских учреждениях. По данным аналитического обзора [27], удельный вес заражений при инъекционном введении психотропных препаратов имел наибольший показатель в 1997 г., составив 40% в структуре всех путей передачи, в период с 1998 по 2001 г. имел показатель в пределах 28-35%, а с 2002 г. его удельный вес незначительно изменялся в пределах 14-19%, достигнув в 2011 г. 14,7 %. Наибольший показатель установленной доли заражений при инъекционном введении психотропных препаратов в структуре путей передачи ГВ у больных ОГВ в 1997 г. наблюдался в Уральском федеральном округе, составив 55%. Немного меньше, 38%, этот показатель составил в том же году в Сибирском федеральном округе.

Доля наркоманов среди больных ОГВ в конце 90-х годов в разных субъектах Федерации составляла: до 30,8% в Москве (в 1997 году), 67,3% в Свердловской области (2000 год) [65], 54,9 % в Иркутской области (1998 год) [33] и т.д. Таким образом, в это время именно активным вовлечением наркоманов в эпидемический процесс был обусловлен существенный рост заболеваемости ОГВ на территории России и именно наркоманы составляли основной контингент заболевших. В настоящее время в нашей стране ВГВ все чаще фигурирует как заболевание, передающееся половым путем [3,51]. За три последних года 2009, 2010 и 2011 гг. показатели полового пути передачи составили 30,8%, 29,6%, 30,7% соответственно.

В результате реализации комплекса мер в медицинских учреждениях, таких, как активное использование одноразовых инструментов, улучшение качества дезинфектантов, повышения качества обследования доноров резко сократилась доля заражений вследствие медицинских манипуляций.

Важно отметить, что во многих случаях не удается установить пути передачи инфекции, и несмотря на некоторое снижение удельного веса неустановленных путей передачи в 1995-2007 годах с 56,4% до 38,7% [54], этот показатель остается весьма высоким (43% в 2011г.) и свидетельствует о недостаточной работе по эпидемиологическому расследованию ОГВ.

В последние годы на основании изучения вариабельности главным образом 8-гена предложено разделение ВГВ на 8 основных генотипов (А-Н). Степень гомологии между последовательностями нуклеотидных оснований главных консервативных регионов всех генотипов ВГВ превышает 80%. Генотипы имеют отчетливое территориальное распределение и используются для того, чтобы проследить эволюцию и передачу вируса. По имеющимся данным генотипы В и С преобладают в Азии, генотипы А и О - в Северной Америке и Западной Европе, генотип Е - в Африке и генотип Б - в Центральной Америке. Генотип в имеет добавление из 36 нуклеотидов в коровом гене. Он был обнаружен во Франции и Соединенных Штатах. Тип Н наиболее распространен в Центральной и Южной Америке и Калифорнии в

Соединенных Штатах. Генотип Н, вероятно, отделился от генотипа F в Америке. [75,125,148,155,156] По данным исследований, в России превалирует генотип D, частота встречаемости которого достигает 93%, на втором месте стоит генотип А, составляя всего 6,7%. Мониторинг за циркуляцией генотипов ВГВ на территории России позволит выявлять завозные случаи заболевания [1,70]. Каждый из генотипов вируса имеет множество подтипов. Подтипы advv и ayw преобладают в Северной Америке, Европе и Африке , а в Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке - подтип adr наряду с adw и ayw. В России преобладает подтип ayw2, ayw3 [1,125]. Клиническое значение генетической вариабельности вируса продолжает оставаться предметом дискуссий, однако в настоящее время можно говорить о том, что некоторые генотипы вируса различаются чувствительностью к противовирусной терапии, подверженностью мутациям, риском хронизации заболевания и темпами прогрессирования поражения печени [47,130,134].

Инфекция, вызванная ВГВ, является распространенным заболеванием в мире, однако инфицированность популяции варьирует в широких пределах. Проведенные в 70-80-х гг. XX века исследования широты распространения HBsAg среди условно здорового населения разных стран, позволили выделить 3 зоны эндемичности: а) низкой, б) промежуточной, в) высокой [38]. К регионам с низкой эндемичностью относят территории, на которых маркеры инфицирования ВГВ обнаруживаются у 4-6% населения, а частота HBs-антигенемии среди условно здорового населения составляет 0,1-0,5%. В настоящее время к ним относятся страны Северной, Центральной и Западной Европы, страны умеренного климата Центральной и Южной Америки, часть Австралии. В регионах с промежуточной эндемичностью частота выявления HBsAg составляет 1-7%, а маркеры инфекции обнаруживаются у 20-30% населения. К ним относят страны Восточной и Южной Европы, Среднего Востока, Юго-Западной Азии, Японии, Северной Африки, некоторые государства Центрально и Южной Америки [38].

К регионам с высокой эндемичностыо относят страны Юго-Восточной Азии и Южно-тихоокеанского региона, Южной и Центральной Африки, Китай, и некоторые страны Южной Америки [96,123,153].

В Российской Федерации в конце 90-х годов произошел резкий рост заболеваемости ОГВ, достигнув максимального показателя заболеваемости в целом по стране в 1999 г. - 43,77 случая на 100 тыс. населения. Столь бурный рост заболеваемости был связан с массовым распространением парентеральных наркотиков и распространением проституции. Начиная с 2000 г. в стране регистрируется снижение заболеваемости ОГВ. К концу 2011г. показатели заболеваемости ОГВ достигли рекордно низкого значения - 1,71 случая на 100 тыс. населения. Столь существенное снижение заболеваемости обусловлено, по мнению специалистов, результатами программы массовой вакцинации и уменьшением популяции лиц, принимающих наркотические препараты. Эти факторы во многом изменили возрастную структуру заболевших и структуру путей передачи вируса [2,53,65]. В конце девяностых годов максимальный уровень заболеваемости ОГВ регистрировался среди лиц 15- 20 и 20-29 лет, в настоящее время произошло смещение максимальных показателей в сторону более старших возрастных групп - 20-29 лет и 30-39 лет [2.53]. На фоне снижения заболеваемости ОГВ уменьшилось число лиц, у которых впервые выявлен HBsAg [53]. Имело место отчетливое уменьшение уровня «носительства» HBsAg за годы проведения прививок против ГВ. Если в 2000 г. в стране было впервые выявлено 139 677 (95,71 на 100 тыс. населения) «носителей» этого антигена, то в 2011 году-лишь 31 272 (21,89 на 100 тыс. населения), в том числе у детей до года -7,9 на 100 тыс. детей данного возраста. Показатель впервые выявленных больных ХГВ на протяжении последних лет не претерпел существенных изменений и находится на уровне 13-15 случаев на 100 тыс. населения [31].

В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Онищенко Г.Г., по результатам анализа Референс-центра установлено, что: «...в субъектах Российской

Федерации имеются значительные различия в организации учета и наблюдения больных хроническими формами вирусных гепатитов, отмечается недостаточный уровень их лабораторного обследования и охвата противовирусным лечением...». «Это свидетельствует о необходимости внедрения единого федерального регистра больных ХВГ, что в перспективе должно способствовать повышению качества и объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой данным группам пациентов» [44].

В соответствии с методологией математического моделирования эпидемий «Эпиддинамики», используемой в данной диссертационной работе, для разработки модели распространения ВГВ необходима информация об особенностях клинического течения и эпидемиологии ГВ.

ГВ имеет широкий спектр клинических проявлений и разные варианты течения [39,59,60,63]. Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный (разгара) и реконвалесценции. Инкубационный период может продолжаться от 60 до 180 дней, в среднем 2-4 месяца, в течение которого вирус размножается в клетках печени, но не наблюдаются клинические проявления болезни. Продромальный период (преджелтушный) период обычно длится 4-10 дней, но может увеличиваться до 1 месяца. При обследовании больных уже в продромальный период удается выявить увеличение активности АлАТ, а также наличие HBsAg в крови. Возможно несколько вариантов клинического развития болезни: острая желтушная форма, безжелтушная и субклиническая форма заболевания. У 10-40% зараженных взрослых проявляются клинические признаки острого гепатита (желтушная форма), общая продолжительность которого составляет от 7 дней до 1,5-2 месяцев. У остальных лиц заболевание протекает незамеченным, но сопровождается появлением маркеров ГВ, которые обнаруживают при лабораторных исследованиях [1,53,59,60,63]. По результатам работы [67] соотношение больных с манифестными формами к бессимптомным составило от 1:2,2 в 1996 г. до 1:6 в 2005 г.. Выздоровление у взрослых, инфицированных ВГВ, наступает более чем в 90% процентах

случаев. При этом наблюдается исчезновение вируса и появление защитных антител. Процент формирования хронических форм зависит от возраста. У 90% новорожденных, 30% детей до 5 лет, 1-10% взрослых формируется ХГВ, который является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [38,57,79].

По данным клинических наблюдений хронический ГВ представляет собой синдром гепатоцеллюлярного некроза и воспалительных реакций, связанных с заражением гепатоцитов ВГВ. При этом вирус не обладает прямым цитопатическим действием, исключение составляет лишь особая клиническая форма, известная как фиброзирующий холестатический гепатит, который, как правило, развивается у больных с хронической ВГВ-инфекцией, получающих длительную иммуносупрессивную терапию. Чаще всего данная форма ГВ встречается у лиц с рецидивом инфекции после трансплантации печени [1,38,53,59,60]. Во всех остальных случаях поражение печени и других органов при ХГВ обусловлено иммунной реакцией организма на внедрение вируса. Сила и степень выраженности иммунного ответа определяется как факторами вируса (количество инфицированного материала, механизм заражения, генотип и вариабельность вируса), так и факторами хозяина (пол, возраст, этническая принадлежность, иммуногенетическая основа организма). Центральным звеном в иммунном ответе организма, определяющим течение и исход инфекции, вызванной ВГВ, является цитотоксическая Т-клеточная реакция, которая в ответ на экспрессию на поверхности гепатоцита антигенов вируса вызывает лизис инфицированных гепатоцитов. Соотношение между ТЫ и ТЬ2 субпопуляциями С04 лимфоцитов, определяет тип и выраженность иммунного ответа [53,57].

Течение, клинико-серологическая картина, исход хронической инфекции, вызванной ВГВ, определяется взаимоотношением вируса и иммунной системы организма. По данным [53] в ходе естественного течения хронической инфекции, вызванной ВГВ, которая, продолжается многие годы, выделяют несколько фаз (стадий течения):

1. Фаза иммунологической толерантности.

2. Фаза иммунологической активности (иммунный клиренс);

3. Нерепликативная фаза (состояние неактивного носительства, иммунный контроль);

4. Фаза реактивации хронической инфекции, вызванной ВГВ (обострение хронического гепатита);

5. Латентная инфекция, вызванная ВГВ.

Перечисленные фазы течения хронической инфекции, вызванной ВГВ характеризуются ютинико-серологическими вариантами,

характеризующимися: уровнем ДНК ВГВ, степенью активности АлАТ и уровнем виремии, наличием или отсутствием в сыворотке крови больного HBeAg (хронический HBeAg-позитивный или хронический HBeAg-негативный ГВ); гистологической картиной заболевания.

Воздействие различных факторов (химиотерапия, лечение аутоиммунных заболеваний, алкоголь) может привести к реактивации вируса. Некоторые авторы выделяют ее как отдельную стадию течения хронической инфекции, вызванной ВГВ - стадию реактивации. Хотя, при активации вируса происходит повторное появление в сыворотке крови HBeAg и развитие HBeAg - позитивного ГВ, чаще на этой стадии наблюдается HBeAg - негативный ГВ, обусловленный развитием мутаций в рге-соге или core-promoter участке генома вируса [41].

Применение новых методов в диагностике, таких как ПЦР, позволяет установить, что у некоторых больных, несмотря на отсутствие серологического маркера HBsAg и наличие анти- HBs, в сыворотке и ткани печени может выявляться ДНК вируса, уровень виремии очень низкий [144]. При этом в сыворотке крови могут как выявляться маркеры перенесенной инфекции, вызванной ВГВ ( анти-HBcore и/или анти-HBs), и это может быть признаком, как принято сейчас, хронической латентной инфекции, вызванной ВГВ ( серопозитивная форма), так и отсутствовать все маркеры (серонегативная форма) [136]. Латентную инфекцию, вызванную ВГВ,

выявляют у здоровых доноров, у больных хроническим гепатитом, циррозом печени, гепатоцеллюлярной карциномой [7] , а также у гематологических больных [58]. Кроме того, выделяют ложную латентную инфекцию, вызванную ВГВ. Происходит изменение структуры HBsAg, за счет мутации в pre S/S участке генома вируса, а именно в области, ответственной за строение «а» - детерминанты поверхностного антигена. При этом, уровень ДНК ВГВ в сыворотке высокий [1].

У 30% лиц с хронической инфекцией, вызванной ВГВ развивается ХГВ, в исходе которого возможно формирование цирроза печени. 15% больных циррозом печени (отсутствие лечения) умирают в течение 5 лет. У части пациентов с ХГВ развивается гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Независимыми факторами риска развития ГЦК являются мужской пол пациента, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень АлАт, присутствие HBeAg , постоянно высокий уровень ДНК HBV (> 105 копий/мл или 20000МЕ) [1,53,65].

В целом, на основании ряда исследований показано, что ежегодный риск развития цирроза печени при хроническом HBeAg-позитивном ГВ составляет 2-5%, при HBeAg-негативном гепатите В - 8-9% и значительно ниже у пациентов с «неактивным носительством» HBsAg - менее 0,1% [34,103,115]. Риск развития цирроза печени определяется половыми, расовыми и географическими факторами. Так, 5-летний кумулятивный риск развития цирроза печени при хроническом HBeAg-позитивном ГВ в азиатской и Европейской популяции составил 8 и 17% соответственно, при хроническом HBeAg-негативном ГВ-13 и 38% [34,103]. Результаты проспективного популяционного исследования, проведенного на Тайване, показали, что у HBsAg -положительных лиц с уровнем ДНК ВГВ более 104 копий/мл риск смерти от печеночно-клеточного рака был выше, чем у HBsAg-отрицательных. У HBsAg-положительных лиц смертность возрастала по мере увеличения исходного уровня ДНК ВГВ в сыворотке крови [102].

Таким образом, было показано, что хроническая инфекция, вызванная ВГВ, приводит к снижению качества и продолжительности жизни значительной части населения и существенно повышает смертность [53]. Поэтому особенное значение приобретают профилактические мероприятия, направленные на предотвращение заражения ВГВ.

В системе мер, направленных на борьбу с источником инфекции, вызванной ВГВ, важная роль отводится:

- выявлению бессимптомных носителей ВГВ путем повышения качества клинической и лабораторной диагностики.

- выявлению и скринингу лиц из групп высокого риска заражения (пациентов отделений гемодиализа и лиц, имеющих в анамнезе: гемотрансфузии, наркомания или внутривенное введение психоактивных препаратов, проституция или частая смена половых партнеров, другие парентеральные манипуляции - проколы мочки уха, татуировки, пирсинг, бритье и др.);

по-адресной регистрации и учету всех выявленных лиц, инфицированных ВГВ с последующим охватом современными методами лечения [53].

Как показали данные наблюдений одним из основных путей передачи инфекции является парентеральный. Поэтому, еще одним важным элементом мероприятий по предупреждению заражения ВГВ является реализация комплекса мер при переливаниях крови, предотвращение передачи возбудителя через биологические ткани и субстраты, а также выявление потенциальных источников ВГВ среди доноров крови. С этой целью все категории доноров тщательно проверяются на наличие в крови НВзА§. Отстранение от кроводач лиц, у которых методом ИФА были выявлены маркеры ГВ, привело к резкому сокращению числа больных посттрансфузионным ГВ (ПТГВ). Высокую специфичность используемых в наше время для определения HBsAg в крови иммуноферментных тест-систем обеспечивает обязательное проведение конформационного

(подтверждающего) теста [38,65]. Существенное значение для профилактики заражения ВГВ в медицинских учреждениях имеют неукоснительное и четкое соблюдение режимов предстерилизационной очистки медицинского инструментария и оборудования, их дезинфекция и стерилизация, соблюдение правил асептики при проведении лечебных манипуляций, применение одноразовых игл, шприцев, другого инструментария.

Для предупреждения профессиональных заражений в ЛПУ необходимо ужесточить требование к соблюдению правил санитарно-противоэпидемического режима. [26].

Различные косметические процедуры и манипуляции, связанные с возможностью передачи вируса через различные повреждения слизистых и кожных покровов (татуировка, пирсинг, проколы мочек ушей, маникюр, педикюр) должны проводиться инструментами одноразового пользования и с соблюдением правил гигиены [70].

Для уменьшения интенсивности передачи ВГВ половым путем необходимо проведение санитарно-просветительской работы среди населения: избегать случайных половых связей, использование механических контрацептивных средств [26,70]. Особое внимание при консультировании по вопросам безопасного сексуального поведения следует направить на определенные группы риска (работники коммерческого секса, потребители инъекционных наркотиков, гомосексуалисты и т.д.) [53].

Из естественных механизмов передачи, также реализуется контактно-бытовой путь (в условиях тесного бытового общения, при совместном использовании предметов личной гигиены). Передачи ВГВ можно избежать, если придерживаться определенных санитарно-гигиенических правил: индивидуальное использование и раздельное хранение всех предметов личной гигиены, соблюдение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве [26].

Профилактика перинатального пути заражения предусматривает предупреждение инфицирования ВГВ внутриутробно или при рождении

ребенка. Опасность передачи ВГВ возрастает во много раз, если у женщины обнаруживается одновременно и HBsAg, и HBeAg, что обосновывает необходимость проведения вакцинации в первые сутки после рождения [26,43]. Выделяют активную (вакцинация) и пассивную (введение HBIg-специфического иммуноглобулина против ГВ) иммунопрофилактику вирусного ГВ [1]. При пассивной иммунизации вводятся готовые антитела (как правило, внутривенно), в результате чего обеспечивается относительно кратковременная защита организма (от нескольких недель до нескольких месяцев). Специфический иммуноглобулин применяют главным образом после контакта с возбудителем (медицинским работникам, новорожденным, половым партнерам, лицам с повышенным риском заражения ВГВ. Ранее непривитым в день контакта вводят одновременно вакцину против ГВ (перед операциями, повторной гемотрансфузией, гемодиализом), рецидива инфекции, вызванной ВГВ в печени после трансплантации.

В Российской Федерации зарегистрированы следующие специфические иммуноглобулины против ГВ:

• «Антигеп», иммуноглобулин человека против ГВ (Москва, Пермь, РФ);

• Иммуноглобулин человека нормальный, с повышенным содержанием антител к ВГВ (С.-Петербург, РФ)

• «Гепатект», иммуноглобулин человека против ГВ (Германия) [1]. Наиболее эффективным профилактическим мероприятием является

вакцинация. В Российской Федерации зарегистрировано и официально разрешено к применению несколько зарубежных и отечественных вакцин, обладающих высокой иммуногенной и эпидемиологической эффективностью:

-Вакцина фирмы «Комбиотех ЛТД», Россия;

-Вакцина H-B-Vax фирмы Мерк Шарп и Доум, США;

-Вакцина «Энджерикс В» фирмы Смит/КляйнБичем, Бельгия;

-Вакцина Rec-HBsAg «ЭберБиотек» производство Куба;

-Вакцина «Эувакс В» производства фирмы LG Chemical LTD Южной Кореи;

-Вакцина «Шенвак В» производство Индия.

Первой и единственной вакциной, содержащей антиген разных

серотипов (ау и ас!) является универсальная вакцина ГВ «Комбиотех», производство ЗАО НПК «Комбиотех», Россия.

Основой применяемых вакцин против ГВ является HBsAg, полученный генноинженерным путем при использовании рекомбинантной технологии.

Все вакцины против ГВ взаимозаменяемы. Для завершения курса иммунизации, начатой любой вакциной, можно использовать другую вакцину. При проведении вакцинации у детей и взрослых препарат вводят внутримышечно, в область дельтовидной мышцы плеча, а у новорожденных и детей до 3-х лет в боковую поверхность бедра. [26,53, 65].

Вакцинация против ГВ рекомендуется новорожденным, несовершеннолетним, медицинским работникам, лицам, пребывающим в исправительных учреждениях, пациентам, нуждающимся в гемодиализе, реципиентам донорской крови, членам семей и половым партнерам хронических носителей ВГВ, путешествующим в эндемичные по ГВ регионы на срок более 6 мес., лицам гомосексуальной ориентации, наркоманам [1,9, 55,131]. В настоящее время обсуждается обоснованность включения в перечень контингентов, подлежащих вакцинации против ГВ, больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) [55]. Но, по мнению некоторых специалистов, стратегия вакцинации больных с ХЗП должна предусматривать предвакцинальный скрининг на наличие НВбА§ , анти- НВс и анти-НВз [145].

Применяют различные схемы вакцинации в зависимости от типа применяемой вакцины, возраста и категорий лиц, которым ее проводят.

Наиболее стандартной схемой вакцинации является введение трех доз препарата по схеме 0-1-6, при которой вторую и третью дозы вводят через 1 и 6 месяцев от начала прививок. Ускоренную схему 0-1-2 месяца, применяют при инъекционном контакте с вирусом. Для лиц с пониженным иммунным статусом, в частности у больных, находящихся на гемодиализе, применяют четырехкратное введение двойной дозы вакцины по схеме (0-1-2-6) [1].

Существует также экстренная схема вакцинации (0, 7, 21 день, 12 месяцев), применяемая при экстренных оперативных вмешательствах, при выезде в высокоэндемичные регионы (Приказ №51 от 31.01.2011) [45]. Применение экстренной схемы вакцинации у иммунносупрессивных больных с различными впервые диагностированными онкогематологическими заболеваниями для исследования поствакцинального иммунитета, позволило изучить способность к формированию специфического иммунитета [2].

Проведение в России вакцинации против ГВ в начале 90-х годов прошлого века, осуществлялась выборочно, охватывая разнообразные возрастные и социальные группы населения. На первых этапах вакцинация осуществлялась в основном среди групп высокого риска распространения инфекции, начиная с 1997 г. вакцинацию проводили среди всех новорожденных, с 2001 г в программу вакцинации включили 13 летних подростков, а с 2006 г. стартовал национальный проект «Здоровье», в рамках которого было запланировано провести массовую вакцинацию детей, подростков и взрослых. [53,56,65,68].

В настоящее время существуют определенные проблемы и нерешенные вопросы, связанные с вакцинацией против ГВ [1,56], к которым относятся:

• какова длительность и напряженность иммунитета;

• в чем причина наличия 5-10% нонреспондентов (здоровых лиц, не отвечающих на вакцинацию);

• обсуждение использования у нонреспондентов более иммуногенных вакцин нового поколения (рге-Б/Б-вакцины) различных адьювантов [1,56];

• эффективна ли стандартная вакцина против всех генотипов и субтипов вируса;

• проблема появления мутантных вариантов «вакцинального бегства», избегающих нейтрализации вакцин-индуцированными антителами, вследствие изменения строения НВбА§ (в том числе «а»-детерминанты, которая служит основой для вакцины).

1.2 Эпидемиологическое значение мутантов вируса гепатита В

Последние достижения молекулярной биологии позволили выявить значительную подверженность генома ВГВ мутациям, что связано, прежде всего, с высокой скоростью репликации вируса. Так, за сутки может синтезироваться до 1011 вирионов. Частота развития мутаций составляет приблизительно 2x104 нуклеотидных оснований, что более чем в 10 раз больше, чем у других ДНК-содержащих вирусов. По частоте развития мутаций гепадновирусы занимают промежуточное положение между ДНК- и РНК-вирусами [39].

Мутации возникают либо спонтанно, либо как следствие внешних мутагенных факторов. Начальные точечные мутации предоставляют вирусу определенное преимущество в случае, если они дают возможность ускользнуть от иммунного ответа хозяина. Образование и отбор мутантных вариантов отображает попытки вируса противодействовать иммунологической атаке хозяина и при этом выжить. В результате, с течением времени происходит усложнение антигенной структуры вируса. При этом количество и распространенность некоторых мутантных вариантов ВГВ в сыворотке больных хронически активным ГВ является функцией от времени [94,104]. Таким образом, иммунной системе хозяина становится труднее находить вирус и избавляться от него. В случае хронической ВГВ - инфекции увеличение числа мутаций в стадии обострения прогрессирующего заболевания печени можно рассматривать как подтверждение их адаптивного характера [94,105]. В определенных случаях остается под вопросом, возникли мутанты в результате отбора из прошлых минорных видов или в результате мутаций под действием, различных факторов давления, например, вакцинального [113].

Как предполагают ученые у хронических носителей дикого типа ВГВ могут возникать НВ5А§-мутанты естественным путем [124,126]. Первые упоминания о мутантах появились, когда у больных ХГВ, не было обнаружено серологических маркеров HBsAg или анти-НВБ т.е. активной или

перенесенной инфекции, но при этом выделялась ДНК ВГВ. При хронических формах ГВ, длительность которых исчисляется годами и десятилетиями, высокая репликативная активность вируса способствует накоплению мутантов в организме больного, которые могут сосуществовать с диким типом ВГВ, накапливаться и становиться клинически выраженными.

В зависимости от места возникновения в геноме ВГВ мутанты можно разделить на следующие: «мутанты» pre С/С гена, pre S/S гена, гена полимеразы/обратной транскриптазы, X гена. Также разделяют мутантов по клинико-лабораторным свойствам на:

• мутантов «иммунного бегства» (мутантный штамм способен ускользать из-под контроля иммунной системы хозяина),

• мутантов «терапевтического бегства» (мутантный штамм приобрели резистентность к проводимой противовирусной терапии),

• мутантов «вакцинального бегства» (при возникновении форм нечувствительных к протективному действию поствакцинальных антител),

• мутантов «диагностического бегства» (мутантные формы ВГВ плохо или вовсе не выявляются диагностическими тестами) [81,82,138].

В настоящее время известны несколько мутаций S-гена нарушающих нормальный синтез HBsAg. При этом те мутации, которые затрагивают участок между 98 и 156 позициями могут влиять на трехмерную структуру «а»-детерминанты, что создает предпосылки для иммунного ускользания. Кроме того, в случае таких мутаций измененный вариант HBsAg не распознается коммерческими иммуноферментными тест-системами настроенными на «а»-детерминанту «дикого» штамма [150].

Мутация ВГВ была выявлена в Сенегале и описана у детей, вакцинированных против ГВ, которые инфицировались ВГВ, несмотря на высокий титр анти-HBs. В дальнейшем было выявлено смещение одной аминокислоты Arg на Gly в зоне pre-S-S гена ВГВ в «а»-детерминанте. Такие мутации вируса приводят к иммунологически значимым конформационным изменениям основной детерминанты поверхностного белка ВГВ., также

способны вызывать затруднения во взаимодействии антигенных эпитопов с нейтрализующими антителами, образующимися при вакцинации. [164].

В исследованиях итальянских [90,171] ученых было обнаружено, что у ребенка HBsAg-положительной матери, но вакцинированного, развился вирусный ГВ. Достижения молекулярной биологии позволили выявить у матери нуклеотидную последовательность S гена дикого штамма, в то время как у ребенка произошла мутация (смещение аргинина на глицин). В результате произошло снижение антигенности «а»-детерминанты. И ускользание от поствакцинального иммунитета. Используемые в настоящее время рекомбинантные вакцины разработаны путем клонирования S-гена «дикого» штамма ВГВ. И это может означать, что мутированные штаммы ВГВ у вакцинированных лиц могут привести к развитию инфекции [39]. Поэтому, все более актуален вопрос о том, будут ли вакцины, применяемые в настоящее время так же эффективны в будущем, возможно ли использование pre-Sl-вакцины или pre-Sl с добавлением pre-82-вакцины для профилактики инфекции, вызванной «мутантами бегства» S-гена [106,107,173].

С 1988 г., когда были начаты исследования по выявлению «мутантов бегства», или «эскейп» мутантов, уже было исследовано значительное количество мутантов ВГВ по S-гену. В 1990 г. Carman W. и др. [90] открыли мутант G145R, который характеризуется серологической модификацией «а»-детерминанты малого поверхностного S-белка и является наиболее типичным мутантом ВГВ диагностического и вакцинального «бегства»[90]. Также значимыми являются мутации К141Е, ТИП и инсерсия трех аминокислотных остатков в позиции 124 в связи с существенным нарушением антигенной структуры HBsAg [11,36].

В работе [62] показано, что глубина серологических изменений поверхностного антигена ВГВ может быть столь значительной, что они могут приводить не только к конформационным изменениям HBsAg, но и к морфологическим изменениям вируса. Выявленные существенные изменения, вызванные мутацией G145R, по мнению авторов [62], позволяют

предположить, что эта мутация может быть эволюционно ключевой, ведущей к границе образования нового вида. В других исследованиях было показано, что сильный антивирусный гуморальный иммунный ответ на HBsAg ускоряет появление мутаций G145R [149]. Высокий уровень распространенности G145R в лейкоцитах периферической крови (ЛПК) означает, что ДНК ВГВ в ЛПК находится под сильным анти-НВз-специфичным гуморальным давлением.

G145R наиболее подробно изученная мутация ускользания от иммунного ответа, которая возникает естественным путем или в ответ на вакцинацию или анти-HBs терапию иммуноглобулина G [152], и может снизить воздействие нейтрализующих анти-HBs антител [91,172]. Выявлено, что G145R не оказывает вредного воздействия на морфогенез вирусов и стабильность вирусной ДНК, матричной РНК и антигенов [116,117]. Более того, варианты ВГВ с G145R инфекционны от клетки к клетке внутри носителя и также передаются между носителями [92,164]. Таким образом, выбор G145R является эффективной стратегией вирусов, ассоциированных в лейкоцитах периферической крови (ЛПК), для того чтобы избегнуть анти-HBs гуморального ответа, не ставя под угрозу его критические свойства. Появление, отбор, сохранение и передача успешного фенотипа (в этом случае G145R) демонстрирует Ламаркианский механизм эволюции успешных вирусных вариантов, следующий Дарвинским принципам и функционирующий на молекулярном уровне, что поддерживает гипотезу вирусного репликативного гомеостаза Sallie [147].

Результаты работ ученых [12] по исследованию способности вакцин разных серологических типов вырабатывать антитела против мутантов ВГВ G145R и S143L показали, что при любом серологическом типе вакцины, вырабатываются антитела, которые могут взаимодействовать с HBsAg «дикого» типа и S143L, но к мутантному варианту HBsAg G145R антитела не вырабатываются.

Эпидемиология мутантов ВГВ в настоящее время еще недостаточно изучена [159,165]. В Западной Европе и США распространение мутантов происходит, в первую очередь среди хронических носителей ВГВ, а так же путем заражения новорожденных от матерей, инфицированных ВГВ [151,159]. При этом, мутанты ВГВ кроме обычных осложнений (цирроз печени, гепатоцеллюлярной карциномы) [95,122,141], могут вызывать апластическую анемию, лейкоз и другие осложнения [71,77,88,85,142]. Внешние факторы, такие как иммуноглобулиновая терапия, могут приводить к отбору мутантов в носителе, некоторые мутанты могут выживать и передаваться во время контактов [89,90,91,109,129,132]. Поствакцинальный иммунитет таюке может выступать как фактор отбора, который может приводить к ускользанию некоторых мутантов в популяции. Было проведено достаточно большое количество исследований по выявлению у больных «а»-дерминированных мутантов [73,132,139,162], а также были проведены исследования по оценке мутантов среди случайно выбранных хронических носителей ВГВ [76,108,114,127,158]. В работах испанских ученных [76, 100] выявлено, что доля мутантов вакцинального, иммунного (immunoglobulin therapy) и диагностического бегства среди случайно выбранных хронических носителей составила 6,6%, 9,2% и 12,5% соответственно.

У HBsAg-негативных анти-НВс-позитивных пациентов с остаточными количествами ДНК ВГВ частота выявления HBsAg-мутантов составила 0,7-1%) [73,167]. Также выявлено, что мутанты ВГВ по S-гену ответственны за заражение новорожденных от инфицированных матерей в 0,2-4,6%) [140] случаев, а пациентов с трансплантацией печени до 40% случаев [89,1 10,143]. По данным отечественных ученых, распространенность мутантов и вариантов HBsAg, характеризующихся существенными изменениями антигенных свойств HBsAg, в популяции HBsAg-позитивных носителей московского региона составила 0,76%, в том числе распространенность широко известных HBsAg-мутантов «иммунологического ускользания» G145R и S143L-0,56% [10,61].

После внедрения программы всеобщей вакцинации в Тайване увеличилась доля обнаружения мутантов S-гена ВГВ, особенно G145R и ST126A/S (48 %) среди вакцинированных лиц заболевших ВГВ [93]. В то же время, совершенствование методов диагностики позволяет создавать тест-системы нового поколения, такие как: имунореферентные тест-системы с чувствительностью 0,01 нг/мл [135], учитывающие вариабельности HBsAg, тест системы реал-тайм ПЦР, или ПЦР в режиме реального времени (Real-time polymerase chain reaction (PCR)), для выявления ДНК ВГВ с чувствительностью 100 геномных эквивалентов в мл [62,161]. В работе [62] с использованием ПЦР в реальном времени, среди исследованных образцов, мутантные штаммы составили 5%. В Японии, где не проводилась массовая вакцинация, было проведено исследование [124] среди двух групп: первая группа была составлена из детей 1-14 лет заразившихся вертикально от матерей, вторая была составлена из невакцинированных лиц от 1 года до 52 лет носителей ВГВ. Тестирование при помощи ПЦР в реальном времени выявило 5,6% «а»- детерминантных мутантов в первой группе и 9,3% во второй. В то же время, прямое секвенирование ( direct sequencing) не выявило штамм G145R в качестве доминантного. Тем не менее, клонирование продуктов ПЦР (Cloning of PCR products) позволило обнаружить штамм G145R в качестве минорного в 5,6% образцах из первой группы и 6,5 % - из второй группы.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что распространенность HBsAg-мутантов составляет от 0,5% до 12 % в различных регионах. Одним из наиболее распространенных видов является мутант «вакцинального бегства» G145R. Исследование, проведенное в Японии, с использованием новейших тест систем выявило, что мутант G145R встречается достаточно часто (5,66,5%) в популяции у детей и взрослых, в качестве минорного штамма. Несмотря на то, что механизм возникновения мутантов «вакцинального бегства» остается неясным, существующие мутанты (в качестве

доминирующей или минорной популяции) могут выживать, размножаться и вызывать заражение после вакцинации [124].

1.3 Математическое моделирование эпидемического процесса ГВ

В этом разделе приведен обзор разработанных зарубежных математических моделей, описывающих эпидемический процесс ГВ, а также представлено описание отечественной методологии математического моделирования массовых эпидемических процессов (О.В.Барояна-Л.А.Рвачева).

В работе испанских ученых «Mathematical Models for the Analysis Hepatitis В and AIDS Epidemics», [72] изучается влияние вакцинопрофилактики на течение эпидемического процесса ГВ. Рассмотрена возможность развития эпидемии среди двух групп риска: младенцев и гомосексуалистов. Авторами предложена модель на основе подхода предложенного Кермаком и Мак-Кендриком [118] в 1927году и адаптированная для рассматриваемых групп риска.

Использованы следующие стадии-состояния: Is- subclinicinfected - имел контакт с вирусом, но не нуждается в медицинской помощи;

Ic - clinicinfected - инфицирован, нуждается в медицинской помощи;

РЬ - носитель низкой репликации;

Ра - носитель высокой репликации;

Im - иммунный, носитель большого количества антител;

Zf (DHB) - умершие от ВГВ.

Переходы стадий-состояний представлены на рисунке 1:

РЬ

Рисунок 1- Структура инфекционного процесса

Для адаптации уравнений эпидемического процесса, предложенных Кермаком и Мак-Кендриком, для каждой из групп риска были введены соответствующие параметры и коэффициенты, на основе статистических данных по Испании. В результате получена система дифференциальных уравнений первого порядка, связывающая стадии-состояния инфекционного процесса как функции от времени. С целью проведения сопоставления результатов вычислений с фактическими данными, ряд параметров были подкорректированы, в особенности, это касается функции À(t), определяющей силу инфекции. Рассмотрены различные сценарии вакцинации, в частности, вакцинация 100% новорожденных, вакцинация 100% детей в десятилетнем возрасте и без проведения вакцинации. По полученным результатам сделан вывод, что отложенная вакцинация детей несколько увеличивает количество инфицированных на протяжении 8 лет, после чего результаты двух сценариев вакцинации становятся идентичными. Результаты вычислений были так же подкорректированы с целью приведения в соответствие со статистическими данными после активного применения вакцинопрофплактики в группе риска.

Китайские ученые в статье «A mathematical model of hepatitis В virus transmission and its application for vaccination strategy in China» [157], разработали математическую модель для прогнозирования динамики передачи ВГВ и оценки долгосрочной эффективности программы вакцинации. В модели рассматриваются следующие стадии-состояния: S- восприимчивые, L -латентный период протекания болезни, Т - временное носительство ВГВ, С -хроническое носительство ВГВ, I- иммунные.

Схема модели эпидемического процесса представлена на рисунке 2:

Vc(a,t)

Susceptible S(a,t)

Latent Period

a

Ц(а)

■цОО

Transient Viremia T(a,t)

Chronic Carriage C(a,t) -^-uoo

^fv(a)

Immune I(a.t)

Рисунок 2 -Схема модели эпидемического процесса ГВ

где A.(a,t) - сила инфекции;

a - скорость перехода из латентного периода в период временного носительства;

р(а) - доля перехода из стадии временного носительства в иммунную стадию; £- риск перехода временного носительства в хроническую стадию; v(a) - степень перехода из хронической стадии в иммунную; т(а) - смертность от ГВ;

ц(а) - смертность (параметр, зависящий от возраста) от причин, не связанных с ГВ;

Vc(a,t) - эффективность иммунизации вакциной.

Каждая из стадий-состояний, а так же параметры рассматриваются как функция от двух переменных - времени и возраста пациента. Учитывая эти зависимости, была составлена система уравнений в частных производных первого порядка (основываясь на уравнениях Андерсона-Мэйя [5]). На основе полученной модели исследована динамика передачи ВГВ как до начала

активной вакцинации, так и после, в зависимости от охвата вакцинацией. Результаты исследования показывают, что доля носителей ВГВ будет резко уменьшаться в зависимости от охвата вакцинацией новорожденных. При этом хронические формы ГВ практически исчезнут в течение 70 лет.

В научной стаье J.N.Wilson, D.J.Nokes, W.F.Carman [170], предложена модель для разработки эпидемического процесса ГВ с мутантным штаммом. Исследования проведены на статистических данных по Гамбии. Используемая модель основана на подходе к моделированию Андерсона-Мэйя [5].В модели используются следующие параметры: а- отношение R02 к R01,

где R01- базовая скорость репродукции для дикого штамма,

R02- базовая скорость репродукции для мутантного штамма,

С- параметр, определяющий эффективность вакцины от дикого штамма для

защиты от мутантного штамма,

Q - вероятность мутации,

0-степень эффективности вакцины для дикого штамма.

Следует отметить, что на момент исследования не было данных по параметрам а и С, а по параметру Q=0,01 имелись не проверенные данные. В работе, помимо динамической модели, рассмотрена также и нединамическая, позволяющая оценить уровень вакцинации (ueq), при котором и дикий и мутантный штаммы имеют одинаковую силу воздействия, равную: ueq=(l-a /ф(1 -ас),

где ф - степень эффективности вакцины для дикого штамма, по имеющимся данным ф =0,9 [170].

На рисунке 3 представлена схема динамической модели:

-► /-\ Y1

Рисунок 3 - Схема динамической модели V - вакцинированные X - восприимчивые (susceptible) Y1 - лица в острой фазе ГВ, (диким штаммом) Y2 - лица в острой фазе ГВ (мутантным штаммом) Cl - лица в хронической стадии ГВ (диким штаммом) С2 - лица в хронической стадии ГВ (мутантным штаммом) Z - излечившиеся.

Переменные зависят от времени, возраста и от пола. Уравнения, описывающие модель, представлены системой уравнений в частных производных, зависящих от времени и возраста. При этом, зависимость от возраста в большинстве случаев задана не непрерывными функциями, а матрицами для определенных возрастных групп. Уравнения в данном исследовании аналогичны уравнениям, предложенными Андерсоном, Мэйем [5]. При этом интегральная (суммарная) сила инфекции А определяется как:

Л (a,t)=(l-Q)M(a,t)+QX2(a,t), Где: A,l(a,t) - «сила инфекции» дикого штамма; X2(a,t) - «сила инфекции» мутантного штамма; (а - возраст исследуемого, t - это календарное время).

В результате исследования получены разные сценарии развития инфекционных процессов при различных значениях параметров С, Q, а. Практически во всех сценариях равновесие между распространенностью

мутантных и диких штаммов возникнет не раньше, чем через 20 лет после начала вакцинации.

Таким образом, в представленном обзоре по моделированию эпидемического процесса ГВ, большинство исследователей используют традиционный подход «западной» школы моделирования, представленный в моделях Росса [146], Кермака-МакКендрика [118] и Андерсона-Мейя [5].

Несмотря на широкое распространение на Западе подобного типа моделей эпидемий, они имеют существенный недостаток - описание течения инфекционного заболевания как скачкообразный переход всех индивидуумов из одной стадии в другую, не зависящий от индивидуальных характеристик организма. В 1960-е гг. акад. О.В. Барояном и проф. Л.А. Рвачевым была разработана новая теория математического моделирования массовых эпидемий, названная «Эпиддинамикой». Теория «Эпиддинамики» основана на научной аналогии между эпидемическим процессом и процессом течения идеальной жидкости, где атомами (частицами) являются стадии-состояния инфекционного процесса в индивидууме. Еще в 1970-х гг. теория «Эпиддинамики» О.В.Барояна-Л.А.Рвачева получила свое национальное и международное признание в результате успешного моделирования глобальной эпидемии гриппа А(НЗЫ2) в 52 городах мира (сезон 1968-1969 гг.) и проведения оперативных прогнозов в начальный период эпидемий гриппа для 100 городов СССР[14,17,18].

На основе теории «Эпиддинамики» Б.В. Боевым были сформулированы общие принципы методологии моделирования и прогнозирования эпидемий (как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний) [22,23,29]. Основные этапы методологии математического моделирования и прогнозирования эпидемического процесса ГВ состоят в следующем:

1 этап - сбор, анализ и обобщение современных теоретических представлений о клиническом течении и эпидемиологии ГВ;

2 этап - выбор и построение теоретической модели инфекционного процесса ГВ;

3 этап - построение теоретической модели эпидемического процесса ГВ;

4 этап - составление уравнений математической модели ГВ;

5 этап - реализация уравнений математической модели в виде алгоритмов соответствующей компьютерной программы (компьютерная модель эпидемического процесса ГВ);

6 этап - на основе статистических данных о заболеваемости ГВ проведение идентификации параметров модели с оценкой адекватности модели;

7 этап - формулировка прогнозных сценариев и проведение вычислительных экспериментов с моделью;

8 этап - интерпретация результатов вычислительных экспериментов.

Первый этап всегда связан с обстоятельным изучением и анализом данных научной литературы о феноменологии инфекционного процесса ГВ, изучением особенностей эпидемического процесса ГВ и данных медицинской статистики по заболеваемости и др. с целью определения эпидемиологических параметров для построения соответствующих моделей.

На основе изученных материалов на втором этапе разрабатываются различные варианты теоретических моделей течения инфекционного процесса ГВ (более обобщенные или детализированные) и выбирается необходимый вариант в зависимости от поставленных целей исследования.

На третьем этапе на основе теоретической модели инфекционного процесса ГВ составляется модель эпидемического процесса ГВ - модель распространения вируса ГВ среди восприимчивых лиц из групп риска инфицирования.

Следующий этап включает составление системы уравнений математической модели эпидемического процесса ГВ, которая представляет собой (в соответствии с теорией «Эпиддинамики») систему нелинейных интегро-дифференциальных уравнений в частных производных с начальными и граничными условиями. Пятый и шестой этапы связаны с реализацией уравнений математической модели в виде алгоритмов компьютерной программы в ОС Windows, наполнением модели статистической информацией

и проведением идентификации параметров модели (оценки соответствия реальных и модельных данных). На седьмом этапе формулируются различные прогнозные сценарии, исходя из задач моделирования, на основе которых проводятся вычислительные эксперименты с моделью. На заключительном этапе осуществляется интерпретация результатов исследования (прогнозирования).

Таким образом, методология моделирования эпидемий (эпидемического процесса), основанная на теории «Эпиддинамики», позволяет изучать закономерности распространения вируса ГВ среди восприимчивых лиц, а также выявлять общие закономерности развития эпидемического процесса ГВ через параметры математической (компьютерной) модели. Эти закономерности, в виде нового знания, являются основанием для составления прогнозов развития эпидемического процесса ГВ.

Конечной целью прогнозирования в эпидемиологии является выработка рекомендаций для решения в сфере возможного управления эпидемическим процессом (путем воздействия на основные факторы эпидемии), повышения обоснованности, объективности и эффективности разработанных решений. Таким образом, компьютерное моделирование в эпидемиологии, основанное на теории «Эпиддинамики», становится научным инструментом, методом научного познания развития и распространения заболеваний, новой технологией, направленной на решение ряда практических задач, в первую очередь на защиту населения от эпидемий инфекционных заболеваний.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Асатрян, Марина Норайровна

Выводы

1. Установлено, что в динамике заболеваемости ОГВ в России на фоне вакцинопрофилактики ГВ с 2000 г. отмечается период с высокой скоростью снижения (в среднем 9,82 % в год) в 2000-2003 гг. и с низкой скоростью (в среднем 1,24% в год) в 2004-2011 гг. Снижение заболеваемости ОГВ сопровождалось сокращением доли детей среди больных ОГВ, которая составила 1,56% в 2011 г.

2. Определено, что за 1999-2011 г. отмечается относительно стабильный уровень заболеваемости ХГВ и тенденция к снижению уровня носительства ВГВ в России, при этом соотношение уровня носительства ВГВ к показателю заболеваемости ХГВ уменьшилось в 5,8 раз (с 9,8 в 1999 г. до 1,6 в 2011 г.). Доля детей среди ежегодно регистрируемых случаев ХГВ и носительства ВГВ снижалась и не превышала 1,6% в 2011 г.

3. Кумулятивная заболеваемость хроническими формами ГВ за период с 1999 по 2011 гг. в стране составила более 1,3 млн. человек, а суммарное количество зарегистрированных случаев ОГВ в период с 1991 по 2011 гг. составило 623 тыс. человек. Учитывая, что процент формирования хронических форм составляет не более 10% от всех случаев ОГВ, можно констатировать факт многократного превышения бессимптомных форм ОГВ над манифестными.

4. Впервые разработана модель эпидемического процесса ГВ, которая позволяет проводить вычислительные (компьютерные) эксперименты по изучению процессов распространения дикого типа ВГВ и НВзА§-мутантных вариантов «вакцинального» бегства с целью обоснования оптимальных мер противодействия.

5. С помощью разработанной модели получены данные о количестве лиц, переболевших ОГВ за период 1991-2011 гг. в России (6,3 млн. человек с учетом манифестных и бессимптомных форм), и о количестве предотвращенных случаев ОГВ (4 млн. человек) в результате проведения комплекса профилактических мер, включающих вакцинацию.

6. Вычислительные эксперименты показали,что в настоящее время происходит «накопление потенциала» для распространения НВзА§-мутантных вариантов ВГВ на территории России: показатель заболеваемости ОГВ, вызванный мутантными вариантами будет находиться на низком уровне и иметь незначительный рост на протяжении более 40-50 лет, после чего возможен выраженный подъем и пик заболеваемости ОГВ.

7. На основании результатов вычислительных экспериментов установлено, что увеличение вероятности образования мутантных вариантов ВГВ у лиц с хроническими формами инфекции - у(1)и количества лиц, переболевших гепатитом, вызванным диким типом вируса и имеющих риск инфицирования HBsAg-мyтaнтными вариантами - ZR1, приводит к интенсификации распространения мутантов. Установлено, что увеличение охвата вакцинацией населения против дикого штамма ВГВ может привести к ускорению распространения мутантных вариантов вируса.

Заключение

Эпидемиологическая ситуация по ГВ в Российской Федерации за 20-летний период (с 1991 по 2011 гг.) претерпела существенные изменения. С 1991 г. вплоть до 1999 г. наблюдался рост показателей заболеваемости ОГВ, что было обусловлено неблагоприятной социально-экономической ситуацией в стране и, прежде всего, широким распространением среди населения наркотических препаратов инъекционного потребления и высокой распространенностью рискованного сексуального поведения преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. С 2000 г. в России наметилась тенденция к снижению показателей заболеваемости ОГВ, которая продолжается до настоящего времени, что явилось результатом проведения комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВГВ.

На фоне благоприятной тенденции к снижению показателей заболеваемости ОГВ сохраняется высокий стабильный уровень показателей заболеваемости ХГВ в России. Общее количество выявленных хронических источников ВГВ-инфекции в стране с 1999 по 2011 гг., определяемое по данным официальной статистики (сумма кумулятивной заболеваемости ХГВ и уровня носительства ВГВ), составило более 1,3 млн. человек. При этом, больные хроническими формами ГВ, у которых в большинстве случаев инфекция протекает без выраженных клинических проявлений заболевания, часто остаются невыявленными в течение длительного времени, представляя эпидемиологическую опасность как скрытые источники ВГВ [28,55,66].

При хронических формах ГВ, длительность которых исчисляется годами и десятилетиями, высокая репликативная активность вируса способствует накоплению мутантов в организме больного, которые могут сосуществовать с диким типом ВГВ. Некоторые из этих мутантов могут получать селективное преимущество в условиях, когда иммунологические реакции направлены на уничтожение дикого типа ВГВ [107]. Поэтому в организме лиц, вакцинированных против ГВ, в случае контакта с источником заражения HBsAg-мутантом, создаются оптимальные условия для отбора мутантных вариантов «вакцинального бегства».

По данным публикаций наиболее значимыми вариантами ВГВ по S-гену являются мутации G145R, К141Е, T131I и инсерсия трех аминокислотных остатков в позиции 124 в связи с существенным нарушением антигенной структуры HBsAg [37,151]. По данным научной литературы, замена G145R тесно ассоциирована с D-генотипом [91,107,165,166], который доминирует на территории Российской Федерации. Учитывая этот факт, можно говорить о вероятном риске распространения вышеназванного мутантного варианта на территории России. Существенное значение в снижении заболеваемости ОГВ в России оказала реализация программы вакцинопрофилактики ГВ и дополнительной иммунизации в 2006-2011 гг. в рамках Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения [46]. Однако, проведенные отечественные исследования показали, что применяемые в настоящее время вакцины против ГВ практически не способствуют синтезу антител против мутации G145R [12].

По мнению ученых вакцинация может привести к ускоренному распространению HBsAg-мутантных вариантов «вакцинального бегства» [37,114,170].

Проблема распространения HBsAg-мутантных вариантов становится все более актуальной для практического здравоохранения России. В настоящее время имеются лишь ограниченные данные о распространенности мутантных вариантов HBsAg на территории страны. Для оценки потенциальной эпидемиологической опасности мутантов, в том числе HBsAg-мутантных вариантов «вакцинального бегства», необходимы специальные долгосрочные исследования. Между тем, математическое моделирование эпидемического процесса ГВ, основанное на теории «Эпиддинамики», позволяет провести опережающие прогнозно-аналитические исследования и установить численные закономерности процессов распространения ВГВ, в том числе

HBsAg-мутантных вариантов «вакцинального бегства» и наметить пути их эффективной профилактики.

Создание математической и компьютерной модели эпидемического процесса ГВ основано на данных научной литературы о современных представлениях клиники и эпидемиологии ГВ, а также на результатах ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГВ, структуры путей передачи возбудителя и достигнутых масштабов вакцинопрофилактики ГВ среди населения Российской Федерации.

В связи с тем, что инфекционный процесс ГВ у детей имеет свои особенности течения, а также в соответствии с незначительной долей детей в общей структуре заболеваемости ГВ (по результатами ретроспективного анализа официальных статистических данных по заболеваемости ГВ) была определена задача разработки модели, описывающей проявления эпидемического процесса ГВ среди взрослого населения России.

Разработка модели эпидемического процесса ГВ проводилась в два этапа. На первом этапе была разработана модель распространения «дикого» штамма ВГВ. Второй этап включал модификацию и расширение с целью изучения процессов распространения, как дикого штамма, так и HBsAg-мутантных вариантов «вакцинального бегства».

Модель эпидемического процесса ГВ представляет собой совокупность теоретической модели эпидемического процесса ГВ, математической модели и ее адекватной компьютерной реализации, и является научным инструментарием для решения поставленных эпидемиологических задач.

В результате анализа и обобщения теоретических представлений об эпидемиологии и клиническом течении ГВ была предложена теоретическая модель ГВ (среди лиц, старше 14 лет) с последовательностью стадий-состояний SEI3RF2, где S - состояние восприимчивости к ВГВ лиц из группы риска; Е - стадия инкубации; II - стадия острого ГВ; 111 - стадия ХГВ; 112 - стадия носительства ВГВ; R- стадия реконвалесценции; Fl 1, F12 -финальная стадия хронических форм ГВ (развитие фиброза, прогрессирование

ХГВ в цирроз, ГЦК). Модель эпидемического процесса ГВ разрабатывается на основе распределенной модели развития инфекционного процесса ГВ с учетом действующих путей и факторов передачи возбудителя от источников инфекции к восприимчивым лицам. Математическая модель развития эпидемического процесса ГВ описывается сложной системой интегро-дифференциальных уравнений в частных производных с начальными и граничными условиями. Реализация математической модели эпидемического процесса ГВ в виде компьютерной программы «HBV-escapemut» осуществлена с помощью технологии компьютерного моделирования «EpidMod for Windows» (Б.В.Боев), разработанной в НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи.

Проверка адекватности модели является очень важным этапом при разработке модели. Адекватность разработанной модели определяется с помощью процедуры идентификации параметров модели из условий наилучшего совпадения расчетных данных с фактическими. В качестве фактических данных взяты все случаи заболеваемости ОГВ (с учетом манифестных и бессимптомных форм) среди лиц, старше 14 лет в России. Для этой цели требовалось провести «восстановление» статистических данных о заболеваемости ОГВ на основании различных гипотез: о 10%, 20%, 40% манифестных форм ОГВ и 1%, 5% и 10% формирования хронических форм ГВ. Для обоснования и выбора гипотезы для дальнейших исследований были проведены расчеты с помощью разработанной модели, целью которых был поиск соотношения манифестных форм ОГВ к бессимптомным, при которых расчетное (модельное) количество случаев ХГВ и носительства ВГВ наиболее близки к исходным статистическим данным. По результатам расчетов была принята гипотеза о 10% доле манифестных форм ОГВ, и 10% формирования хронических форм от всех случаев ОГВ.

Процедура идентификации параметров модели проводилась путем варьирования параметров модели: A.(t) - средней частоты передачи возбудителя, приводящей к заражению диким типом ВГВ от источников инфекции; а - начальной доли восприимчивых лиц (группы риска среди населения территории старше 14 лет) к заражению ВГВ; vacd(t) - функции вакцинации с учетом иммунологической эффективности вакцинации (варьирование темпа и объема вакцинации) и Ld(t) - функции, описывающей воздействие на пути и факторы передачи возбудителя. Адекватность модели определялась по вычисленному значению средне-квадратичного отклонения расчетных (модельных) и фактических («восстановленных» статистических) данных, которое составило 17%, что позволило проводить дальнейшие прогнозно-аналитические расчеты.

С помощью разработанной модели получены данные о количестве лиц, переболевших ОГВ, лиц с хроническими формами ГВ, и о количестве предотвращенных случаев ОГВ в результате проведения комплекса профилактических мер, включающих вакцинацию за период 1991-2011 гг. в России.

Следующий этап прогнозно-аналитических исследований был связан с изучением особенностей распространения мутантных вариантов «вакцинального бегства».

Первая группа прогнозных сценариев была составлена для проведения вычислительных экспериментов по изучению влияния на динамику распространения мутантных вариантов «вакцинального бегства» следующих параметров: v(t) - вероятности образования мутантных вариантов «вакцинального бегства» (у лиц с хроническими формами ГВ) и ZR1 -количества лиц, переболевших ГВ, обусловленным диким типом и имеющих риск инфицирования HBsAg-мутантным вариантом ВГВ.

Вычислительные эксперименты показали, что в настоящее время происходит «накопление потенциала» для распространения HBsAg-мутантных вариантов ВГВ на территории России: показатель заболеваемости ОГВ, вызванный мутантными вариантами будет находиться на низком уровне и иметь незначительный рост на протяжении более 40-50 лет, после чего возможен выраженный подъем и пик заболеваемости ОГВ. Также, на основании результатов вычислительных экспериментов установлено, что увеличение вероятности образования мутантных вариантов ВГВ у лиц с хроническими формами инфекции - у^) и количества лиц, переболевших гепатитом, вызванным диким типом вируса и имеющих риск инфицирования HBsAg-мyтaнтными вариантами - ХК1, приводит к интенсификации распространения мутантов.

Следующая группа прогнозных сценариев была составлена с целью оценки степени влияния масштабов вакцинации против ГВ, вызванного «диким» штаммом вируса, на скорость и интенсивность распространения мутантных вариантов ВГВ «вакцинального бегства». Установлено, что увеличение охвата вакцинацией населения против ГВ, вызванного «диким» штаммом ВГВ, может привести к ускорению распространения мутантных вариантов вируса. Результаты прогнозирования также обосновывают необходимость в разработке рекомбинантных вакцин нового поколения, обеспечивающих индукцию протективного иммунитета, как против дикого типа, так и НВзА§-мутантных вариантов ВГВ для предупреждения их распространения.

На заключительном этапе вычислительных экспериментов установлено, что для предотвращения дальнейшего распространения HBsAg-мутантных вариантов требуются усилия, направленные на снижение средней частоты передачи возбудителя, что на практике соответствует усилению воздействия мер, направленных в первую очередь на ведущие пути передачи ВГВ (парентеральное введение наркотиков и половой путь). К сожалению, существуют большие сложности при реализации этих мероприятий, поэтому, основные надежды возлагаются на разработку и применение вакцины нового поколения, обеспечивающей индукцию протективного иммунитета, как против дикого типа, так и HBsAg-мyтaнтныx вариантов ВГВ для предупреждения их распространения.

Кроме того, в условиях появления и распространения мутантных вариантов ВГВ особую важность приобретает скрининг и мониторинг биологических свойств возбудителей с определением молекулярно-генетических характеристик выделенных вирусов и надзор за их распространением во всех регионах Российской Федерации. Существенное значение представляет повышение качества серологической диагностики ГВ за счет разработки и широкого внедрения высокочувствительных и специфичных тест-систем, позволяющих расширить спектр выявляемых мутантных вариантов ВГВ.

Результаты диссертационной работы планируется использовать в составе специализированной компьютерной системы «ЭпидМод+ГИС» для оперативного анализа и прогноза процессов распространения социально-значимых инфекционных заболеваний, в том числе вирусных гепатитов. Система основана на интеграции знаний по эпидемиологии, прикладной математике, ГИС-технологиям и состоит из основных функциональных элементов: 1) информационно-аналитического модуля; 2) модуля моделирования и прогнозирования; 3) модуля визуализации результатов анализа и прогнозирования в ГИС-приложении.

Таким образом, применение компьютерных технологий при изучении эпидемического процесса ГВ является одним из перспективных направлений эпидемиологических исследований. Разработанная модель эпидемического процесса ГВ как часть перспективной компьютерной системы «ЭпидМод+ГИС» является современной технологией для поддержки принятия решений по выбору стратегий противодействия распространению ВГВ, которая может быть использована в информационно-аналитической части системы эпидемиологического надзора за ГВ на территории Российской Федерации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Асатрян, Марина Норайровна, 2013 год

Список литературы

1. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.288 с.

2. Акимкин В.Г., Семененко Т.А., Никитина Г.Ю., Годков М.А., Скворцов C.B. Эпидемиология гепатитов В и С в лечебно-профилактических учреждениях.- М.: ООО «Издательский дом «Бионика», 2013.-216с.

3. Алешина E.H. Сравнительная эпидемиологическая характеристика некоторых инфекций, возбудители которых передаются половым путем.: дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.02 / E.H. Алешина-М., 2006.-151с.

4. Амосов А.Д. Гепатит В.-Новосибирск, 2006.-128 с.

5. Андерсон P.M., Мей P.M. Инфекционные болезни человека. Динамика и контроль: Пер. с англ.- М.: Мир, «Научный мир», 2004. - 784 с.

6. Антонова Т.В., Антонов M. М., Барановская В. Б., Лиознов Д. А. Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии// ГЭОТАР-Медиа.-Москва.- 2011.- С. 406-423.

7. Апросина З.Г., Филатова А.Л., Крель П.Е., Абдурахманов Д.Т. Латентная HBV - инфекция при аутоиммунном гепатите: вариантная форма аутоиммунного гепатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрактологии. - 2003. - N2. - С. 17-21.

8. Асатрян М.Н., Салман Э.Р., Боев Б.В. Изучение и прогнозирование процессов распространения вирусного гепатита В с учетом появления мутантных форм вируса гепатита В на основе применения компьютерного моделирования и ГИС-технологий // Врач и информационные технологии, М., №3 -2012г.

9. Асратян A.A. Современная эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В.: дисс. ...докт. мед.наук //А. А. Асратян.- М., 1997, 345 с.

10. Баженов А.И., Коноплева М.В., Эльгорт Д.А. и др. Алгоритм серологического поиска и оценка распространенности серологически

значимых HBsAg-мутаций у носителей вируса гепатита В // ЖМЭИ. -2007 .№6 - С.30-37.

11. Баженов А.И., Эльгорт Д.А., Фельдшерова A.A., Будницкая П.З., Семененко Т.А., Суслов А.П. и др. Сравнительная оценка активности анти-HBs, индуцированных естественным путем или вакцинацией, в отношении различных вариантов HBsAg // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2012 .- №2(63) - С.76-81.

12. Баженов А.И., Эльгорт Д.А., Фельдшерова A.A., Будницкая П.З., Ярош JT.B., Семененко Т.А., Суслов А.П. Выявление антител к мутантным формам HBsAg у лиц, иммунизированных против гепатита В вакцинами разных субтипов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2011. - №5(60) - С. 4953.

13. Балаян М.С., Михайлов М.И. вирусные гепатиты: Энциклопедический словарь. - 2-е изд., переаб и доп. - М.: Аминпресс, 1999. - 304 с.

14. Бароян О.В. Проблемы прогнозирования в эпидемиологии. - М.: Знание, 1971.-48 с.

15. Бароян О.В., Рвачев JI.A. Детерминированные модели эпидемий для территории с транспортной сетью // Кибернетика. - 1967. 3.

16. Бароян О.В., Портер Д.Р. Международные и национальные аспекты современной эпидемиологии и микробиологии // Медицина. - М. - 1975.-С.450-467.

17. Бароян О.В., Рвачев JT.A. Математика и эпидемиология.-М., «Знание», 1977,- 63.с.

18. Бароян О.В., Рвачев J1.A., Иванников Ю.Г. Моделирование и прогнозирование эпидемий гриппа для территорий СССР. - М.: ИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. - 1977. - 546. с.

19. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология // Медицина. - М. - 1989. - 416 с.

20. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. - Рига: Звайгзне, 1984.-414.

21. Боев Б.В. Ершов Ф.И. Пути снижения предотвратимой смертности от инфекционных заболеваний// Вестник Российской АМН. - М.- 2009. - № 9.-С.3-13.

22. Боев Б.В. Система математических моделей эпидемических процессов СПИД-СИГМА // Информатика в эпидемиологии. М.: НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, 1990. - С. 83-98.

23. Боев Б.В. Современные этапы математического моделирования процессов развития и распространения инфекционных заболеваний // Эпидемиологическая кибернетика : модели, информация, эксперименты. М., 1991, С. 6-13.

24. Боев Б.В., Макаров В.В. Эпидемии гриппа и геоинформационные системы» // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Сельскохозяйственные науки. Животноводство. - 2005.- № 12. - С. 6-15.

25. Боев Б.В., Семенеко Т.А., Бондаренко В.М., Гинцбург A.JI. Актуальные проблемы создания информационно-аналитической системы для оперативного противодействия эпидемиям инфекционных заболеваний // Журнал микробиологии. - 2011. - № 6. - С. 37-42.

26. Брико Н.И. Эпидемиология парентеральных гепатитов В и С.//Журнал «Вирусные гепатиты».-2001. - №6(18).

27. Вирусные гепатиты в Российской Федерации //Аналитический обзор. -Санкт-Петербург. -2011. Выпуск-8.

28. Ганина A.A., Кюрегян К.К., Исаева О.В., Дмитриев ГШ., Михайлов М.И. Частота выявления скрытой ВГВ-инфекции среди доноров крови и в группах риска инфицирования ВГВ // Материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, лечение и профилактика», г. Москва, 29-31 мая 2007 г. - М., 2007.-с. 16-17.

29. Гинцбург А.Л., Боев Б.В. Компьютерное моделирование эпидемий // Журнал «Наука в России». РАН, М., - 2005. - №5. - С. 52-57.

30. Игнатькова A.C., Смольянинова В.А Выработка поствакцинального иммунитета против гепатита В в условиях ведомственной амбулатории // Проблемы и перспективы современной науки. -2009. Т. 2, № 1.

31. Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерациии за 2011-2012 гг.: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. -М. ¡Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2013.-Ч.2.-100 с.

32. Исаева Н.В., Павроз К.А., Сармометов Е.В., Семериков В.В. и др., Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В в Пермском крае // Биопрепараты. - 2010. -№ 3 [39].

33. Кириллов Л.И., Соболев A.B. Эпидемиологическая характеристика гепатита В в Иркутской области // В кн.: «Гепатит В, С и D — проблемы диагностики, лечения и профилактики». 1999. — с. 104.

34. Клиническая Гастроэнтерология и Гепатология. Факторы риска и прогноза смертности при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита

B. Русское издание 2009; Том 2, № 1. С. 51-62.

35. Кузин С.Н., Забелин H.H., Самохвалов Е.И., Семенов С.И., и др. Генетическое разнообразие вируса гепатита В на территории Республики Саха (Якутия) // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2008. - № 5 (42).- С. 1015.

36. Кузин С.Н., Заботина Е.Е., Забелин H.H., Кудрявцева E.H. и др. Гетерогенность вируса гепатита В и диагностические возможности современных тест-систем, предназначенных для детекцииНВзА§ // ЖМЭИ. -2012.-№ 1. - С.68-75.

37. Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Забелин H.H., Кудрявцева E.H., Семененко Т.А.,и др. Проблема диагностического ускользания гепатита В // Вопросы вирусологии.- 2013.- Т. 58, № 2,- С. 4-9.

38. Лавров В.Ф., Русакова Е.В., Шапошников A.A., Иваненко A.B., Кузин

C.Н.. «Основы иммунологии, эпидемиологии и профилактики инфекционных

болезней». - Учебное пособие для врачей. М.: ЗАО «МП Гигиена», 2007. - С. 255-274.

39. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. Рук. -М: ГЭОТАР-МЕД.- 2004, -720 с.

40. Михайлов М.И., Малинникова Е.Ю., Потемкин И.А., Кожанова Т.В., и др. Эпидемиология вирусных гепатитов// ЖМЭИ.- 2013.- № 1.- С. 78-85.

41. Мухин H.A., Абдурахманов Д.Т., Лопаткина Т.Н. Реактивация хронической HBV-инфекции: причины, профилактика и лечение. //Практикующий врач. - 2004. -N 1. - С. 2-5.

42. Никитина Г.Ю., Яковлев В.Н., Семененко Т.А. Актуальность проблемы диагностики и профилактики гепатита В для крупного многопрофильного стационара // Московский медицинский журнал. - 2010. - № 12.- С. 97-100.

43. О мероприятиях, направленных на ликвидацию острого вирусного гепатита В Российской Федерации // Постановление Роспотребнадзора от 30.05.2012г. №34.

44. О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации: Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Онищенко Г.Г. от 11 марта 2013 г. N 9 г.

45. Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям: Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 г. №51 н.

46. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическое благополучие населения России // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 2013.- № 1.- С. 42-51.

47. Орлов С.Г., Мязин А.Е., Чуланов В.П. Распространение генотипов вируса гепатита Вереди лиц, хронически инфицированных вирусом ГВ в Москве и Московской области // Материалы научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней». М. - 2005. - С.56-58.

48. Павроз К.А., Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика вирусных гепатитов смешанной этиологии; автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.02/ Павроз Ксения Андреевна. - Пермь, - 2012. -21 с.

49. Пакторис Е.А., Синайко Г.А., Роголь Ю.М. Источники инфекции и естественные пути передачи сывороточного гепатиты В // Успехи гепатологии: Сборник научных статей/ Под ред. А.Ф. Блюгера. - Рига, 1984.-вып. IX. - С.136-141.

50. Попова O.E. Оценка гуморального иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В и А; афтореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.30 // Попова Оксана Евгеньевна. - Москва,-2004. - 129 с.

51. Потятынник О.Н. Половой путь передачи гепатитов В и С и TTV среди групп населения с рискованным сексуальным поведением, дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.30 // Потятынник О.Н. - М., - 2005. - 15I.e.

52. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени // Хронический гепатит В // А.С.Ф. Лок, Б.Дж. МакМахон. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. - Том 4, N2

53. Рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных хроническим ВГВ.,2010; Материалы 1-го Ежегодного всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 2009. - 51с.

54. Садикова Н.В., Зверяев И.К., Кузина Л.Е. и др. Структура путей передачи вируса у больных острыми формами гепатита В на территории России // Материалы VII Российской конференции «Вирусные гепатиты -эпидемиология, диагностика лечение профилактика». - М., 2007. - С. 139-140

55. Семененко Т.А. Современная стратегия вакцинопрофилактики гепатитов А и В у пациентов с хроническими заболеваниями печени // Журнал «Эпидемиология и вакцинопрофилактика». - 2007. - № 5 (36). - с.31-34.

56. Семененко Т.А. Иммунный ответ при вакцинации против гепатита В у лиц с иммунодефицитными состояниями // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2011. - №1(56) - с.51-59.

57. Семененко Т.А. Хронический гепатит В и проблема персистенции вируса с позиций иммунопатогенеза заболевания // ЖМЭИ. - 2009.- №4 - с.33-39.

58. Семененко Т.А., Ярош Л.В., Баженов А.И., Никитина Г.Ю. и др. Эпидемиологическая оценка распространенности «скрытых» форм и HBsAg-мутантов вируса гепатита В у гематологических больных // Эпидемиология и вакцинопрофилактика -2012. - №6(67) - С. 9-14.

59. Серов В.В., Апросина З.Г.: Хронический вирусный гепатит., Инфекционные болезни; М.: Медицина, 2004 г.;-384 с.

60. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. -СПб.: ТЕЗА, 1996.-306с.

61. Суслов А.П., Баженов А.И., Эльгорт Д.А., Фельдшерова A.A., Хац Ю.С., и др., Семененко Т.А. Скрытые и HBSAG-мутантные формы вируса гепатита В: генетическая и серологическая вариабельность в группах риска // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2009. - №2/1 - С. 161-163.

62. Суслов А.П., Эльгорт Д.А., Фельдшерова A.A., Баженов А.И., Хац Ю.С., и др. Ключевые мутации ускользания вируса гепатита В: Все еще мутант или новый вирус? // Медицинская иммунология. «Дни иммунологии в СПб-2011». -Т.13,№4-5-С. 336-337.

63. Учайкин В.Ф. Клиника и диагностика вирусного гепатита В // Вакцинация. №4(4).- 1999.

64. Учайкин В.Ф., Каганов Б.С. Гепатит В: Руководство по инфекционным болезням у детей. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. - С. 106-132

65. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.:ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.- 383 с.

66. Шахгильдян И.В., Ясинский A.A., Михайлов М.И., Ершова О.Н., Хухлович П.А. и др. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир вирусных гепатитов. М. -2008.-С. 11-16.

67. Шляхтенко Л.И., Шаргородская Е.П., Калинина О.В. и др. Значение бессимптомных форм гепатитов В и С в современный период // Материалы V Российской конф. «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». - М., 2007. С 139-140.

68. Шульгина Н.И. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В на современном этапе. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.02. Шульгина Н.И. -Омск, 2012-23с.

69. Щербаков М.В., Беребельс А., Щербакова H.JL, Тюков А.П. Обзор оценок качества моделей прогнозирования // URL: http://www.mtas.ru /bitrix/components/bitrix/forum.interface/show_file.php?fid=6450

70. Эпидемиологический надзор за гепатитом В: Методические указания МУ 3.1.2792-10. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспортебнадзора, 2011.-47с.

71. Alexopoulou A., Baltayiannis G., Jammeh S., Waters J., Dourakis S. P., Karayiannis P. Hepatitis В surface with Multiple Mutations in the a determinant in a agammaglobulinemic patient//J. of Clin. Microbiol. 2004. V. 2. P. 2861-2865.

72. Alfonseca M., Maria T.M.-B., Jose L.T. Mathematical Models for the Analysis Hepatitis В and AIDS Epidemics // SIMULATION. 2000. V. 74, № 4. P. 219-226.

73. Alhababi F., Sallam T.A., Tong C.Y. The significance of 'anti-HBc only' in the clinical virology laboratory // J ClinVirol. 2003. V. 27 P. 162-169.

74. Alter M.J. Epidemiology and prevention of hepatitis В // Seminars in liver disease. 2003. V. 23 (1). P. 39^16.

75. Arauz-Ruiz P., Norder H., Robertson B.H., Magnius L.O. Genotype H: a new Amerindian genotype of hepatitis В virus revealed in Central America // J. Gen. Virol. 2002. V. 83 (Pt 8). P. 2059-2073.

76. Avellon A., Echevarría J.M. Frequency of Hepatitis В Virus 'a' Determinant Variants in Unselected Spanish Chronic Carriers // Journal of Medical Virology. 2006. V. 78. P. 24-36.

77. Awerkiew S., Daumer M., Reiser M., Wend U.C., et al. W.H. Reactivation of an occult hepatitis B virus escape mutant in an anti-HBs positive, anti-HBc negative lymphoma patient // J Clin Virol. 2007. Vol. 38, N 1. P. 83-86.

78. Banatvala J.E., Van Damme P. Hepatitis B vaccine — do we need boosters? // J Viral Hepat. 2003. V. 10(1). P. 1-6.

79. Beasley R.P. Hepatitis B virus: the major etiology of hepatocellular carcinoma //Cancer. 1988 V. 61. P. 1942-1956.

80. Beasley R.P., Trepo C., Stevens C.E., Szmuness W. The e antigen and vertical transmission of hepatitis B surface antigen // Am J Epidemiol. 1977. V. 105(2). P. 94-98.

81. Blum H.E. Variants of hepatitis B, C and D viruses: molecular biology and clinical significance // Digestion. 1995. V.56 P. 85-95.

82. Blum H.E., Moradpour D., von Weizsäcker F., Wieland S., Peters T., Rasenack J.W.S. Hepatitis B Virusmutanten Klinische Bedeutung // Z Gastroenterol. 1997. V. 5 P. 347-355.

83. Buddeberg F., Schimmer B.B., Spahn D.R. Transfusion-transmissible infections and transfusion-related immunomodulation // Best Practice & Research. Clinical Anaesthesiology. 2008. V. 22 (3). P. 503-517.

84. Candotti D., Danso K., Allain J-P. Maternofetal transmission of hepatitis B virus genotype E in Ghana, west Africa // J Gen Virol. 2007. V. 88(Pt 10). P. 26862695.

85. Cariani E., Pelizzari A.M., Rodella A., Gargiulo F., et al. Immune-mediated hepatitis-associated aplastic anemia caused by the emergence of a mutant hepatitis B virus undetectable by standard assays // J. Hepatol. 2007. V. 46(4). P.743-747.

86. Carman W., Thomas H., Domingo E. Viral genetic variation: hepatitis B virus as a clinical example // Lancet. 1993. V. 341. P. 349-353.

87. Carman W.F. Infections associated with medical intervention: hepatitis viruses and HGV//Br. Med. Bull. 1998. V. 54. P. 731-748.

88. Carmann W.F., Korula J., Wallace L., MacPhee R., Mimms L., Decker R. Fulminant reactivation of hepatitis B due to envelope protein mutant that escaped detection by monoclonal HBsAg ELISA//Lancet. 1995. V. 345. P. 1406-1407.

89. Carman W.F., Trautwein C., van Deursen F.J., et al. Hepatitis B virus envelope variation after transplantation with and without hepatitis B immune globulin prophylaxis//Hepatology. 1996. V. 24. P. 489^193.

90. Carman W.F., Zanetti A.R., Karayiannis P., Waters J., et al. Vaccine-induced escape mutant of hepatitis B virus // Lancet 1990. V. 336(8711). P. 325-329.

91. Carman W. The clinical significance of surface antigen variants of hepatitis B virus // J. Viral. Hepat. 1997. V. 4 P. 11-20.

92. Chakravarty R., Neogi M., Roychowdhury S., Panda C. K.. Presence of hepatitis B virus surface antigen mutant G145R DNA in the peripheralblood leukocytes of the family members of an asymptomatic carrier andevidence of its horizontal transmission // Virus. Res. 2002. V. 90. P. 133-141.

93. Chang M.H. Breakthrough HBV infection in vaccinated children in Taiwan: surveillance for HBV mutants // Antiviral Therapy. 2010. V. 15. P. 463-469.

94. Chuang W.L., Omata M., Ehata T., Yokosuka O., Ohto M. Concentrating missense mutations in core gene of hepatitis B virus. Evidence for adaptive mutation in chronic hepatitis B virus infection // Dig Dis Sci 1993. V. 38. P. 594-600.

95. Colson P., Borentain P., Motte A., Heniy M., et al. Clinical and virological significance of the co-existence of HBsAg and anti-HBs antibodies in hepatitis B chronic carriers // Virology. 2007. V. 10;367(1). P. 30-40.

96. Custer B., Sullivan S.D., Hazlet T.K., Iloeje U., et al. Global epidemiology of hepatitis B virus. J. Clin. Gastroenterol. 2004. V. 38 (10 Suppl 3). P. 158-168.

97. Datta S., Panigrahi R., Biswas A., Chandra P.K. et al. Genetic characterization of hepatitis B virus in peripheral blood leukocytes: evidence for selection and compartmentalization of viral variants with the immune escape G145R mutation // J Virol. 2009. V. 83(19). P. 9983-9992.

98. Dunn A.E., PetrsR.l. et al. Viral hepatitis B in neonates and infants // Am. J.Med. 1973. V.55. №6. P.762-771.

99. Dupuy Y.M., Kostewics E., Alagille D. Hepatitis B in children. Analysis of 80 cases of acute and chronic hepatitis B // J. Pediatr. 1978. V.92, №1. P. 17-20.

100. Echevarria, J.M., Avellon A. Hepatitis B virus genetic diversity // J. Med. Virol. 2006. V.78. P. 36-42.

101. Fairley C.K., Read T.R. Vaccination against sexually transmitted infections // Current Opinion in Infectious Diseases. 2012. V. 25 (1). P. 66-72.

102. Fattovich G., Bortolotti F., Donato F. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors // J. Hepatol. 2008. V.48. P. 335-352.

103. Fattovich G., Gliustina G., Sanches-Tappias J. et al. Delayed clearance of serum HBsAg in comaensated cirrhosis B6: relation to interferon alpha terapy and disease prognosis. European Concerted Action on Viral Hepatitis (EUROHEP) // Am J. Gastroenterol. 1998, V. 93 (6). P. 896-900.

104. Feitelson M., Lega L., Guo J., et al. Pathogenesis of posttransfusion viral hepatitis in children with b -thalassemia // Hepatology 1994. V. 19. P. 558-568.

105. Feitelson M.A. Biology of disease.Biology of hepatitis B virus variants// Lab Invest 1994. V. 71. P. 324-349.

106. FitzSimons D., Francois G., Hall A. et all Long-term efficacy of hepatitis B vaccine, booster policy, and impact of hepatitis B virus mutants // Epub 2005 WHO Geneva. V. 23(32). P. 4158-4166.

107. Francois G., Kew M., Van Damme P. Mutant hepatitis B viruses: a matter of academic interest only or a problem with far-reaching implications // Vaccine. 2001. V. 19(28-29). P. 3799-815.

108. Gerlich W.H. Diagnostic problems caused by HBsAg mutants-a consensus report of an expert meeting // Intervirology. 2004. V. 47. P.310-313.

109. Germer J.J., Charlton M.R., Ishitani M.B., Forehand C.D., Patel R. Characterization of hepatitis B virus surface antigen and polymer-ase mutations in liver transplant recipients pre- and post-transplant // Am J Transplant. 2003. V. 3 P. 743-753.

110. Ghany M.G., Ayola B., Villamil F.G., Gish R.G., Rojter S., Vierling J.M., Lok A.S. Hepatitis B virus S mutants in liver transplant recipients who were reinfected despite hepatitis B immune globulin prophylaxis // Hepatology. 1998. V. 27, № 1. P.213-222.

111. Hadler S.C., Margolis H., Viral hepatitis. In: Evans AS, editor. Viral infections of humans. Epidemiology and control.// New York: Plenum Medical Book Company, 1998. P. 351-391.

112. Heerman K.H., Goldmann U., Schwartz W., et al. Large surface proteins of hepatitis B virus containing the pre-s sequence // J.Virol. 1984. Vol.52, № 2. P. 396-402

113. Hess C., Karayiannis P., Rabiel R., Thomas H.C. Variants of the hepatitis B virus: a diagnostic and vaccine challenge // Viral hepatitis and liver disease. Edizioni Minerva Medica, Turin. 1997. P. 974-976.

114. Hsu H.Y., Chang M.H., Ni Y.H., Chen H.L. Survey of hepatitis B surface variant infection in children 15 years after a nationwide vaccination programme in Taiwan//Gut. 2004. V. 53 P. 1499-1503.

115. Iloeje U.H., Yang H.I., Su J. et al. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load // Gastroenterology. 2006. V. 130. P. 678-686.

116. Jammeh, S., H. C. Thomas, and P. Karayiannis. 2007. Replicative competence of the T131I, K141E, and G145R surface variants of hepatitis B virus // J. Infect. Dis. V. 196 P. 1010-1013.

117. Kalinina T., Iwanski A., Will H., Sterneck M. Deficiencyinvirion secretion and decreased stability of the hepatitis B virus immune escape mutant G145R // Hepatology 2003. V. 38 P. 1274-1281.

118. Kermack W.O., W.G. McKendrick. A contribution to the mathematical theory of epidemics // Proceedings of the Royal Society of London, Series A 115. 1927. P. 700-721.

119. Kidd-Ljunggren K., Holmberg A., Blackberg J., Lindqvist B. High levels of hepatitis B virus DNA in body fluids from chronic carriers // The Journal of Hospital Infection. 2006. V. 64 (4). P. 352-357.

120. Kim C.Y., Bissel D.M., Stability of the lipid and protein of hepatitis-associated (Australia) antigen // J. Infect. Dis. 1971. V. 123, N5. P. 470-476.

121. Kim S.L., Wright T. The clinical significance of hepatitis B mutations // Am J Gastroenterol. 1996 V. 91. P. 1297-1298.

122. Kohno H., Inoue T., Tsuda F., Okamoto H., Akahane Y. Mutations in the envelope gene of hepatitis B virus variants co-occurring with antibody to surface antigen in sera from patients with chronic hepatitis B // J. Gen. Virol. 1996. V.77. (Pt 8). P. 1825-1831.

123. Komas N.P., Vickos U., Hubschen J.M., Bere A., et al. Cross-sectional study of hepatitis B virus infection in rural communities, Central African Republic // BMC Infectious Diseases 2013. V. 13 (1) P. 286.

124. Komatsu H., Inui A., Sogo T. et all. Hepatitis B surface gene 145 mutant as a minor population in hepatitis B virus carriers // BMC Research Notes. 2012. V.5. P. 22.

125. Kurbanov F., Tanaka Y., Mizokami M. Geographical and genetic diversity of the human hepatitis B virus // Hepatology Research : the Official Journal of the Japan Society of Hepatology. 2001. V. 40 (1). P. 14-30.

126. Lada O., Benhamou Y., Poynard T., Thibault V. Coexistence of hepatitis B surface antigen (HBs Ag) and anti-HBs antibodies in chronic hepatitis B virus carriers: influence of "a" determinant variants // J. Virol. 2006. V. 80 (6). P.2968-2975.

127. Liu C.J., Kao J. H., Shau W.Y., Chen P. J., Lai M. Y., Chen D.S. Naturally occurring hepatitis B surface gene variants in chronic hepatitis B virus infection: Correlation with viral serotypes and clinical stages of liver disease // J Med Virol. 2002. V. 68 P. 50-59.

128. Locarnini S. Molecular Virology of Hepatitis B Virus // Seminars in Liver Disease. 2004 V. 24. P. 3-10.

129. Locarnini S., McMillan J., Bartholomeusz A. The hepatitis B virus and common mutants // Semin Liver Dis. 2003. V. 23 P. 5-20.

130. Magnius L.O., Norder H. Subtypes, genotypes and molecular epidemiology of the hepatitis B virus as reflected by sequence variability of the S-gene// Intervirology. 1995. V. 38. P.24-34.

131. Maynard J.E. Hepatitis B: global importance and need for control// Vaccine. 1990 V. (Suppl). P. 18-20.

132. Mesenas S.J., Chow W.C., Zhao Y., Lim G.K., Oon C.J., Ng H.S. Wild-type and 'a' epitope variants in chronic hepatitis B virus carriers positive for hepatitis B surface antigen and antibody // J GastroenterolHepatol. 2002. V. 17 P. 148-152.

133. Milich D.R., Chen M.K., Hughes J.L., Jones J.E. The secreted hepatitis B precore antigen can modulate the immune response to the nucleocapsid: a mechanism for persistence // J Immunol. 1998. V.160. P. 2013-2021.

134. Moraes M.T., Niel C., Gomes S.A. A polymerase chain reaction - based assay to identify genotype F of hepatitis B virus // Braz. J. Med. Biol. Res. 1999. V. 32, №1. P.45-49.

135. Muhlbacher A., Weber B., Burgisser P., et al. Multicenter study of a new fully automated HBsAg screening assay with enhanced sensitivity for the detection of HBV mutants // Med.Microbiol,Immunol. 2008. V.197. P. 55-64.

136. Mulrooney-Cousins P.M., Michalak T.I. Persistent occult hepatitis B virus infection: Experimental findings and clinical inplications // World J. Gastroenterol. 2007. №13. P. 5682-5686.

137. Mushahwar I.K., McGrath L.C., Drnec J., Overby L.R. Radioimmunoassay for the detection of hepatitis B e antigen and its antibody. Results of a clinical evaluation // Am J ClinPathol. 1981. V. 76. P. 692-697.

138. Nowak M.A., Bonhoffer S., Hill A.M., Bohme R., Thomas H.C., McDade H. Viral dynamics in hepatitis B virus infection // ProcNatlAcadSci USA. 1996. V. 93. P. 4398^1402.

139. Oon C.J. ,Chen W.N., Goh K. T., Mesenas S. et al. Molecular characterization of hepatitis B virus surface antigen mutants in Singapore patients with hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus carriers negative for HBsAg but

positive for anti-HBs and anti-HBc // J Gastroenterol. Hepatol. 2002. V. 17. P. 491— 496.

140. Oon C.J., Chen W.N., Goo K.S., Goh K.T. Intra-familial evidence of horizontal transmission of hepatitis B virus surface antigen mutant G145R // J. Infect. 2000. V. 41. P. 260-264.

141. Oon C.J., Lim G.K., Zhao Y. Significance of the minor i and t determinants of hepatitis B virus in hepatocellular carcinoma // J. Gastroenterol Hepatol. 1998. V.13(12). P. 1237-1240.

142. Picardi M., Pane .F, Quintarelli C., De Renzo A., Del Giudice A., et al. Hepatitis B virus reactivation after fludarabine-based regimens for indolent non-Hodgkin's lymphomas: high prevalence of acquired viral genomic mutations // Haematologica. 2003. V. 88(11). P. 1296-1303.

143. Protzer-Knolle U., Naumann U., Bartenschlager R., Berg T., et al. Hepatitis B virus with antigenically altered hepatitis B surface antigen is selected by high-dose hepatitis B immune globulin after liver transplantation // Hepatology. 1998. V. 27, № 1. P. 254-263.

144. Raimondo G., Allain J.P., Brunetto M.R., et all. Statements from the Taorminia expert Meeting on occult hepatitis B virus infection // J. Hepatol. 2008. № 49(4). P. 307-313.

145. Riley T.R., 3rd, Bhatti A.M. Preventive strategies in chronic liver disease: part I. Alcohol, vaccines, toxic medications and supplements, diet and exercise // Am Fam Physician. 2001. V. 64(9) P. 1555-1560.

146. Ross, R. An application of the theory of probabilities to the study of a priori pathometry. Part I // Proceedings of the Royal Society of London, Series A 92 P. 1916. 204-230.

147. Sallie R. Replicative homeostasis: a fundamental mechanism mediatingselective viral replication and escape mutation // Virol. J. 2005. V. 2 P. 10.

148. Schaefer S. Hepatitis B virus taxonomy and hepatitis B virus genotypes // World Journal Gastroenterology 2007. V. 13(1) P. 14-21.

149. Schilling R., Ijaz S., Davidoff M., Lee J. Y., Locarnini S., Williams R., Naoumov N.V. Endocytosis of hepatitis B immune globulin intohepatocytes inhibits the secretion of hepatitis B virus surface antigen and virions // J. Virol. 2003. V. 77. P. 8882-8892.

150. Seddigh-Tonekaaboni S., Lim W.L., Youngey B.. Hepatitis B surface antigen variants in vaccines, blood donors and an interferon-treated patients // J. Viral. Hepat. 2001. V.2. P.154-158.

151. Seddigh-Tonekaboni S., Waters J.A., Jeffers S., Gehrke R., et al. Effect of variation in the common 'a' - determinant on the antigenicity of hepatitis B surface antigen // J. Med. Virol. 2000. V. 60. P. 113-121.

152. Sheldon J., Soriano V.. Hepatitis B virus escape mutants induced by antiviral therapy// J. Antimicrob. Chemother. 2008. V. 61. P. 766-768.

153. Shepard C.W., Simard E.P., Finelli L., Fiore A.E., Bell B.P. Hepatitis B Virus Infection: Epidemiology and Vaccination // Epidemiologic Reviews. 2006. V.28, № l.P. 112-125.

154. Shi Z., Yang Y., Wang H., Ma L., Schreiber A., et al. Breastfeeding of Newborns by Mothers Carrying Hepatitis B Virus: A Meta-analysis and Systematic Review // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2011. V. 165 (9). P. 837-846.

155. Shibayama T., Masuda G., Ajisawa A., Hiruma K., Tsuda F., et al. Characterization of seven genotypes (A to E, G and H) of hepatitis B virus recovered from Japanese patients infected with human immunodeficiency virus type I //Journal of Medical Virology. 2005. V. 76 (1). P. 24-32.

156. Stuyver L., De Gendt S., Van Geyt C., et al. A new genotype of hepatitis B virus: complete genome and phylogenetic relatedness // J. Gen. Virol. 2000. V. 81, (Pt 1). P. 67-74.

157. Shoujun Z., Zhiyi X., Ying L. A mathematical model of hepatitis B virus transmission and its application for vaccination strategy in China // International Journal of Epidemiology 2000. V. 29, № 4. P. 744-752.

158. Song B.C., Kim S.H., Kim H., Ying Y.H., et al. Prevalence ofnaturally occurring surface antigen variants of hepatitis B virus in Korean patients infected chronically // J Med Virol. 2005. V. 76 P. 194-202.

159. Tabor E. Infections by hepatitis B surface antigen gene mutants in Europe and North America// J. Med. Virol. 2006. V. 78. P. 43-47.

160. Thakur V., Kazim S.N., Guptan R.C., Malhotra V., Sarin S.K. Molecular epidemiology and transmission of hepatitis B virus in close family contacts of HBV-related chronic liver disease patients // J Med Virol. 2003. V. 70(4). P. 520-528.

161. Valsamakis A. Molecular testing in the diagnosis and management of chronic hepatitis B // Clin.Microbiol.Rev. 2007. V.20, №3. P. 426-439.

162. Wagner A.A., Denis F., Weinbreck P., Loustaud V., Autofage F., Rogez S., Alain S. Serological pattern 'anti-hepatitis B core alone' in HIV or hepatitis C virus-infected patients is not fully explained by hepatitis B surface antigen mutants // Aids 2004. V. 18 P. 569-571.

163. Wang J., Chenivesse X., Henglein B., Brechot C. Hepattitis B virus integration in a cyclin A gene in a hepatocellular carcinoma DNA through a viral 11-base-pair direct repeat // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1984. V. 81, №17. P. 5350-5354/

164. Waters, J.A., Kennedy M., Voett P., Hauser P., Petre J., Carman W., Thomas H.C. Loss of the common "a" determinant of hepatitis B surface antigen by a vaccine-induced escape mutant // J. Clin. Investig. 1992. V. 90 P. 2543-2547.

165. Weber B. Genetic variability of the S gene of hepatitis B virus: clinical and diagnostic impact // J. Clin. Virol. 2005. V. 32. P. 102-112.

166. Weber B. The diagnostic and clinical impact of the genetic variability of the S (surface) gene of hepatitis B virus // J. Lab. Med. 2004. V. 28-1. P. 56-69.

167. Weber B. The isolated anti-HBc reactivity: new developments // J. Lab. Med. 2002. V. 26. P. 451-458.

168. WHO, Fact sheet № 204, 2012.

169. Wieland S.F., Chisari F.V. Stealth and cunning: hepatitis B and hepatitis C viruses//JVirol. 2005. V. 79. P. 9369-9380.

170. Wilson J.N., Nokes D.J., Carman W.F., Predictions of the emergence of vaccine-resistant hepatitis B in the Gambia using a mathematical model // Epidemiological Infection. 2000. V. 124 P. 295-307.

171.Zanetti A.R., Tanzi E., Manzillo G., Maio G., Sbreglia C., Caporaso N., Thomas H., Zuckerman A.J. Hepatitis B variant in Europe // Lancet. 1988. V. 2. P. 1132-1133.

172. Zhang, S. Y., Gu H. X., Li D., Yang S. F., Zhong Z. H., Li X. K., Jin X.. Association of leukocyte antigen polymorphism with hepatitis B virus infection and genotypes // Jpn. J. Infect. 2006. Dis. V. 59 P. 353-357.

173. Zuckerman A.J. Effect of hepatitis B virus mutants on efficacy of vaccination // Lancet. 2000. V. 355(9213) P. 1382-1384.