Определение объема хирургического лечения при местных лучевых поражениях на основе данных о состоянии кожного кровотока тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Филин, Сергей Валерьевич

• Филин, Сергей Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Филин, Сергей Валерьевич

СОКРАЩЕНИЕ В ТЕКСТЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 97 ВЫВОДЫ 122 ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

Перечень сокращений

РНЦХ РАМН Российский Научный Центр Хирургии Российской

Академии Медицинских Наук

ГНЦ-ИБФ Государственный Научный Центр Институт биофизики

КБ №6 Клиническая больница №

СПбГМУ Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет

США Соединенные Штаты Америки

РА радиационные аварии

ИИ ионизирующее излучение

ОЛБ острая лучевая болезнь

МЛП местные лучевые поражения

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

ЭПР электронно-парамагнитный резонанс

А-В шунты артериоло-венулярные шунты

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Определение объема хирургического лечения при местных лучевых поражениях на основе данных о состоянии кожного кровотока»

Актуальность. В настоящее время источники ионизирующего излучения (ИИ) находят все большее применение в самых разнообразных областях практической и научной деятельности человека. Несмотря на совершенствование средств радиационной защиты, весьма велик риск воздействия на человека различных видов ИИ. Это ведет к возникновению всё новых случаев лучевых поражений, среди которых в последние 30 лет местные лучевые поражения (МЛП) являются наиболее частыми. Анализ текущей информации о радиационных авариях (РА) в индустриально развитых странах свидетельствует о том, что техногенные аварии ежегодно ведут к неконтролируемому облучению 10-12 человек во всём мире, из них только в 1-2 случаях может развиться ОЛБ [75].

По данным архива клиники Государственного научного центра -Института биофизики (ГНЦ-ИБФ) за период с 1950 г. по 2000 г. зарегистрировано более 160 аварий, в которых пострадали 1500 человек. Более чем в половине случаев имели место МЛП. Только в 2000-2001 г. в клинике ИБФ проходили лечение 8 больных с МЛП, пострадавших в 4-х радиационных авариях, причиной которых стало нарушение техники безопасности. В 2001 г. при проведении лучевой терапии пострадало еще 9 человек (Нижний Новгород), которые были госпитализированы с диагнозом МЛП [38, 115, 116, 117].

Локальное воздействие ИИ вызывает патологические изменения в тканях, ограниченных зоной облучения. При этом возникают характерные проявления болезни - от легких признаков поверхностного поражения до глубокого некроза кожи и подлежащих тканей. Тканевые структуры отличаются по своей радиочувствительности, поэтому функциональные и структурные нарушения в коже формируются в различные сроки и имеют различную выраженность в зависимости от поглощенной дозы [6, 7,9, 10, 11, 24,26,29,30,31,75,144].

В соответствии со спецификой соответствующих производств наиболее часто облучению подвергаются кисти [29,31].

Воздействие ИИ на кожные покровы вызывает развитие патологических процессов, прогрессирующих и после завершения острых клинических проявлений. В тканях развиваются морфологические изменения, обусловленные гибелью клеточных элементов. Нарушение целостности тканевых структур ведет к последующей их ишемизации, гипоксии, фиброзно-атрофическим изменениям, язвам, некрозам. Особенность МЛП это глубокое подавление всех регенеративных и репаративных процессов, поэтому лучевые язвы характеризуются торпидным длительным течением, а их лечение представляет трудноразрешимую задачу [22, 75, 76].

Опыт лечения больных с МЛП насчитывает больше ста лет. Общепринято начинать лечение МЛП консервативными методами, а с появлением лучевых язв и некрозов, не имеющих тенденции к заживлению, переходить к активному хирургическому лечению [1, 2, 3,4, 8, 15].

Вопрос о хирургическом лечении МЛП обсуждается в мировой литературе с конца прошлого века.

Последнее десятилетие было ознаменовано активным внедрением реконструктивно-пластической хирургии в практику лечения лиц с МЛП. Функциональные и косметические результаты при использовании методов реконструктивно-пластической хирургии на порядок выше, чем при использовании традиционных методов (пластика стебельчатым лоскутом по Филатову, свободная пересадка по Тиршу, итальянская пластика, свободная пересадка но Ревердену-Яновичу, пересадка по Лоусону-Олье и др.) [16, 33, 39,43,60, 61,62,63,64, 65,66, 67, 70, 71, 81, 82, 100, 101, 120, 134].

Несмотря на успехи, достигнутые в оперативном лечении МЛП, остаются трудности в определение границ между пораженными, неспособными к полноценной или вообще репарации, и относительно "здоровыми" тканями. На практике границы предстоящего оперативного вмешательства, без применения специальных методов оценки состояния тканей и их кровоснабжения, оценить сложно. Первоначальное иссечение пораженных тканей иногда оказывалось недостаточным, что подтверждалось гистологическим исследованием иссеченных тканей и требовало повторных операций, это в свою очередь затягивало лечение на длительные сроки, ухудшало исходы и значительно повышало его стоимость.

Осложнениями нерадикальных оперативных вмешательств являются краевые некрозы, несостоятельность швов, присоединение инфекции, сохранение болевого синдрома - это связано с глубокими нарушениями трофики в зоне поражения [18,60,61,65,69,70,71].

Таким образом, очевидны сложности при определении границ измененных тканей. Достоверное определение таких границ играет существенную роль в исходе хирургического лечения МЛП. В настоящее время имеются неинвазивные и высокоинформативные методы, которые могут быть использованы для определения уровня и характера кожного кровотока в поверхностных слоях тканей. Именно использование таких методов (лазерная допплеровская флоуметрия, дуплексное сканирование сосудов) могут оптимизировать обследование больных для определения границ МЛП и способствовать выбору объёма хирургического лечения, чем и обусловлена актуальность настоящего исследования [58, 72].

Цель настоящего исследования. Целью настоящего исследования является изучение возможностей объективного неинвазивного диагностического метода - лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для определения границ лучевого поражения с целью обоснования непосредственной тактики хирургического вмешательства при МЛП.

Для выполнения цели исследования были поставлены задачи: 1. Оценить ЛДФ уровень кожного кровотока в остром и отдаленном периодах МЛП в покое, при проведении функциональных нагрузочных тестов, под влиянием лекарственных средств в сравнении с таковым в необлученных тканях.

2. Провести анализ данных гистологического исследования иссеченных во время оперативного вмешательства тканей в области МЛП и состояния кожного кровотока, изученного с помощью ДДФ до операции.

3. Разработать шкалу оценки жизнеспособности тканей в области МЛП в соответствии с данными ЛДФ.

4. Оценить роль ЛДФ в определении показаний к различным видам пластики при МЛП на основании данных комплексной предоперационной диагностики и ЛДФ в том числе.

5. Провести оценку результативности разных методов пластики при МЛП.

6. Дать оценку отдаленных результатов оперативного лечения с использованием ЛДФ.

Научная новизна. Впервые проведено сопоставление результатов ЛДФ и гистологических исследований при МЛП, что позволяет конкретизировать представления о патогенезе радиационно-индуцированных изменений сосудов кожи и их вклада в развитие отдаленных эффектов облучения. Оценен вклад сосудистого фактора в развитие и течение различных фаз местного лучевого поражения кожи. На клиническом материале показана информативность использования неинвазивного метода ЛДФ для определения границ неизмененных тканей при МЛП и разработана шкала оценки жизнеспособности кожи в области МЛП в соответствии с результатами ЛДФ.

Практическая ценность. Обоснована необходимость применения ЛДФ для определения границ МЛП, что способствует повышению эффективности хирургического лечения, снижению числа послеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического отдела Государственного

Научного Центра - Института биофизики, нашли отражение в ряде публикаций, научных и методических рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с МЛП вне зависимости от степени тяжести и времени после облучения уровень кожного кровотока снижается.

2. В фазе эритемы (вторая волна) наблюдается значительное увеличение кожного кровотока, в периоде последствий при развитии фиброза и атрофии кожный кровоток, значительно снижается, причём более значительно, чем длительнее время после облучения. При прочих равных условиях кожный кровоток в отдаленном периоде МЛП зависит от степени тяжести процесса. Кожный кровоток в зоне лучевой язвы и при лучевом некрозе демонстрирует критически низкий уровень.

3. В связи с характерными изменениями кожного кровотока в различные периоды МЛП и при различных клинических проявлениях (фиброз, атрофия, язва, некроз), его исследование позволяет правильно определять границы измененных тканей, что играет существенную роль в выборе объёма хирургического лечения.

4. Исследование изменений кожного кровотока в разнонаправленных пробах и оценка влияния на него некоторых медикаментозных препаратов позволяют констатировать отсутствие доминирующей роли сосудистого фактора в развитии МЛП.

5. При хирургическом лечении МЛП преимущественное значение, как по ближайшим, так и по отдаленным результатам, имеют микрохирургические аутотрансплантации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в т.ч. в Руководстве по радиационной медицине, 2001 г., в пособие для врачей - Местные лучевые поражения у населения: диагностика и лечение, 2001 г., в Методологии флоуметрии, 1996 г., 1997 г., 1999 г., 2000 г. Результаты исследования доложены на международных и отечественных симпозиумах и конгрессах (Всероссийская Юбилейная Научно-практическая конференция с международным участием посвященная 100-летию СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, С-Петербург, 1997 г, Европейский конгресс European Burns Association International Congress, Лиссабон, 1997 г, Международный симпозиум по диагностике и лечению радиационных поражений Роттердам, 1998 г, Юбилейная конференция, посвященная 50-летию клиники ГНЦ-ИБФ 2001 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, указателя литературы, содержащей 87 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 25 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Филин, Сергей Валерьевич

Выводы

1. Проанализированный опыт хирургического лечения местных лучевых поражений свидетельствует о преимущественном значение микрохирургических аутотрансплантатов. При достаточном уровне (величин) кожного кровотока в пораженных областях к положительным результатам приводит применение и других более простых видов пластики. Для выбора вида и объёма хирургического вмешательства при местных лучевых поражениях необходимо комплексное обследование больного, включающее исследование кожного кровотока.

2. У взрослых людей уровень кожного кровотока в норме при стандартизации условий исследования отличается постоянством, зависит от функциональной активности исследуемой анатомической области и обусловленных ею особенностей анатомического строения капиллярных сетей, не изменяется с возрастом.

3. У всех пациентов с местными лучевыми поражениями, как в остром, так и в отдаленном периоде наблюдается достоверное изменение кожного кровотока в облученных тканях. Уровень его зависит от степени тяжести МЛП, клинических проявлений и длительности процесса.

4. При второй волне эритемы наблюдается значительное повышение уровня кожного кровотока (>40 мл/100 г/мин), при сочетании эритемы с отеком - повышение до 20-30 мл/100 г/мин, при ранних и поздних лучевых язвах - снижение до <3-4 мл/100 г/мин, фиброзе и атрофии кожи - 6-7 мл/100 г/мин, при некрозе <2 мл/100 г/мин. Выявленные различия являются основой для определения жизнеспособности тканей: уровень кожного кровотока ниже 4 мл/100 г/мин может расцениваться как критический и служит дополнительным аргументом в пользу гибели кожного покрова, в котором он зарегистрирован.

5. В отдаленном периоде в зоне последствий местных лучевых поражений вне лучевых язв наблюдается прогрессирующее со временем снижение кожного кровотока, уровень которого в сходные временные интервалы после облучения при одних и тех же клинических проявлениях (фиброз, атрофия) тем ниже, чем выше степень тяжести местных лучевых поражений.

6. Вазомоторные реакции в пораженных областях в период последствий местных лучевых поражений, исследованные в температурной, болевой и окклюзионной пробах, демонстрируют адекватную, не отличающуюся от контроля направленность ответов микроциркуляторного русла, однако выраженность их при этом меньше.

7. Проведение медикаментозной терапии в позднем периоде МЛП с применением пентоксифиллина и солкосерила приводило к увеличению кожного кровотока, выраженность эффектов была больше, чем в контроле.

8. С учётом данных ЛДФ во всех случаях удаётся определить границы пораженных тканей, что подтверждено гистологическим исследованием и сыграло существенную роль в определении объёма хирургического лечения.

9. Исследование позволило определить признаки последствий МЛП, подлежащих обязательному оперативному лечению, в том числе по принципу "превентивной" хирургии, позволяющей предотвратить осложненное течение болезни, уточнить границы поражения и в соответствии с данными исследования и возможностями реконструктивной микрохирургии выполнить адекватную по объёму операцию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Филин, Сергей Валерьевич, 2002 год

1. Амосов И.С., Мардынская В.П. Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых поражениях.-Л., 1982.-С. 104-105.

2. Андриенко Г.А. Хирургическое лечение рентгеновских язв. Хирургия, 1956, №5, с. 66—67.

3. Африканова Л.А. Острая лучевая травма кожи.-М.: Медицина, 1975.

4. Байсоголов Г.Д., Гуськова А.К. Тяжелые лучевые дерматиты. // Клин. Мед.-1961.-№11.-с. 43-56.

5. Барабанова А.В., Соколина Л.Л., Новикова Л.В. Клинико-дозиметрические соотношения при локальном облучении от источников различной энергии. Мед. радиология. 1974, Т 19, № 10. с 46-50.

6. Барабанова А.В., Баранов А.Е., Гуськова А.К. Острая лучевая болезнь человека от неравномерного облучения, как клиническая модель комбинированных лучевых поражений. Мед. радиология. 1982, № И, с. 41.

7. Барабанова А.В., Гуськова А.К. Значение распределения поглощенных доз в объёме тела в исходе лучевого поражения. Мед. радиология, 1982, № 11. с. 53.

8. Барабанова А.В., Баранов А.Е., Гуськова А.К. и др. Острые эффекты облучения человека.М.: ЦНИИатоминформ, 1986.

9. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения.-М.: Медицина, 1985.-240 с.

10. Бардычев М.С., Шнукашвили Н.Н. Мед. Радиология. 1974, № 6.-С. 3237.

11. Бардычев М.С., Патогенез и лечение поздних лучевых поражений кожи: Автореферат дисс. докт. мед. наук. 1974

12. Бершадский Б.И. Оперативное лечение рентгеновских ожогов. Хирургия, 1956, № 3, с. 52.

13. Богров С.JI. О действии беккерелевских лучей на животный организм. Русск. журн. кожи, и венер. болезней, 1903, т. 6, № 10, с. 426—437.

14. Бойков В.М. Канкроид правого нижнего века, леченный радием. Русск. журн. кожн. и венер. болезней, 1905, т. 9, № 5, с. 355—358.

15. Борисов Е.С. Хирургическое лечение последствий лучевых ожогов. Вопросы хирургии и смежных областей. М., 1966, с. 83—85.

16. Борисов Е.С. Осложнения хирургического лечения последствий лучевых ожогов. Итоги хирургического лечения последствий лучевых ожогов. В кн.: Вопросы травматологии, ортопедии и комбинированных повреждений. М., 1969, с. 84—108.

17. Бриллиант М.Д., Воробьев А.И., Шорохов А.И. и др. Клиника особенностей трех случаев острой лучевой болезни, вызванной гамма-нейтронным излучением. БРМ 1974, - №2.

18. Борисов Е.С. Вопросы травматологии, ортопедии и комбинированных радиационных повреждений. Вест. Хир. 1969.-С. 84-108.

19. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. Клиника и лечение острой лучевой болезни, вызванной гамма-нейтронным облучением. БРМ ,- 1973, -№2-3, с. 64.

20. Воробьев Е.И., Степанов Р.П. Ионизирующие излучение и кровеносные сосуды. М.: Энергоатомиздат, 1985. - 296 с.

21. Гембицкий Е.В., Колесников Ф.А., Венценосцев Б.Б. Случай острой лучевой болезни человека в результате внешнего гамма облучения. -Мед. радиология, - 1970, № 8, с. 48.

22. Гемпельман Л., Лиско Г., Гофман Д. Острый лучевой синдром ( перев. с англ.) М.: Изд. И.Л. 1954, 289с.

23. Гольдбёрг С.В. К учению о физиологическом действии беккерелевских лучей. Дисс. СПб., 1904.

24. Горовиц-Власов Л.М. в монографии "К учению о биологическом значении лучей радия" Дисс. СПб., 1906.

25. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь человека. М.: Медицина 1971.

26. Гуськова А.К., Самотокин Б.А., Барабанова А.В. и др. Исход поражения рентгеновыми лучами головы человека. Мед. радиология,-1975. №1,-с. 61-66.

27. Гуськова А.К., под редакцией. Методические рекомендации об объеме и способах патологоанатомического исследования радиационных поражений. -М., Медгиз., 1986.

28. Гуськова А.К. Основные принципы лечения местных лучевых поражений. Клин. Медицина.-1986.- № 11.- с. 113-119.

29. Гуськова А.К., Надежина Н.М., Протасова Т.Г., Давыдовская Т.И., Гусев И.А., Шилов Б. Л., Клещенко Е.Д., Филин С.В. Лечение местных лучевых поражений по данным клиники.-Отчет о научно-исследовательской работе. Тема № 92114. 1994.

30. Гуськова А.К. Местное лечение острых лучевых повреждений.//Клин. Мед.-1986.-№ 11.-С. 113-118.

31. Давыдовская Т.И. Дисс. канд. мед. наук инв. № К 1110.-1989.

32. Дмитриева B.C. Одномоментная кожная пластика при хирургическом лечении лучевых поражений кожи. В кн.: Вопросы медицинской радиологии. М„ 1962, с. 180—184.

33. Дубровская В.Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов.// Мед. Радиология.-1991.-№11.-С. 53-57 .

34. Задорожный Б.А., Звягенцева М.В. Лучевые поражения кожи. Киев, 1966.

35. Зайратьянц В.Б. Некоторые вопросы морфологии лучевых повреждений кожи. Тез. докл. 1-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. Куйбышев, 1961, с. 136—138.

36. Звягинцева М.В. К клинике и терапии лучевых язв кожи. Реф. дисс. Харьков, 1962.

37. Иванов В.А., Петушков В.Н. Радиационные ожоги. Хирургия, 1962, №10,с.11—15.

38. Иванов А.Е., Куршакова Н.Н., Шиходыров В.В. Патологическая анатомия лучевой болезни. М.: Медицина. С. 304,1981.

39. Ильин Б.И. Материалы к вопросу о клинических и морфологических изменениях кожи, наступающих под влиянием повреждающих доз рентгеновых лучей. Реф. Дисс. JL, 1956.

40. Казанцева Н.С. Комплексная методика лечения лучевых повреждений кожи. Вести, рентгенол. и радиол., 1959, № 2, с. 47—51.

41. Кижаев Е.В., Даценко B.C., Замятин О.А. Хирургические вмешательства по поводу лучевых повреждений грудной клетки. // Хирургия.-1978.-№ 11.-С. 103-108.

42. Кожа (строение, функции, общая гистология и терапия) / Под ред. Чернуха A.M., Фролова Е. П. М.: Медицина, 1982.

43. Козлова А.В., Дмитриева B.C. Кожная пластика при лечении лучевых поражений мягких тканей. Вести, рентгенол. и радиол., 1959, № 5, с.23-28.

44. Козлова А.В., Воробьев Е.И. Клиника и лечение повреждений, возникающих при взрыве атомной бомбы. М., 1956.

45. Корнеева Н.А. Локальные особенности строения кожи человека и архитектура её русла // Архив анат., гистол. и эмбриол. № 1, С. 64, 1969.

46. Костюковский И.М., Колесников Г.С. Состояние нервных элементов кожи больных при хронических лучевых язвах. Мед. радиол., 1968, т. 13, № 12, с. 25—29.

47. Котельницкий И.И., Гузь B.C. Выбор метода хирургического лечения многоэтажной окклюзии артерий нижних конечностей на основании изучения роли глубокой артерии бедра в кровообращении нижних конечностей. М. Методология флоуметрия. 2000. стр 33.

48. Казаков Ю.И., Бобков В.В, Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. М. Методология флоуметрия. 1997. стр 55.

49. Куртюкова Т.И. Микроциркуляторное русло кожи и её придатков кожи в норме и при длительном воздействии холодового фактора на кожу // Архив анат., гистол. и эмбриол. № 5. С. 40, 1971.

50. Случай острой лучевой болезни человека (под ред. Н.А. Куршакова) М.: Медицина, 1965. 315с.

51. Куршаков Н.А., Байсоголов Г.Д., Гуськова А.К. и др. О соотношениях местных тканевых и общих реакций в различные фазы острого лучевого синдрома человека. Мед. радиология, 1966, т.11, с. 15.

52. Лампсаков П.П. Случай канкроида кожи после продолжительного действия рентгеновых лучей. Труды 1-го Всероссийск. съезда по борьбе с раковыми заболеваниями. СПб., 1914, с. 135— 137.

53. Лебединский А.В. Лучевые ожоги. В кн.: Радиационная медицина. М., 1955, с. 219—225.

54. Левин A.M. Лечение поздних рентгеновских поражений кожи. Тез. докл. 5-го Всесоюзн. съезда дермато-венерологов. Л., 1959. с. 136— 137.

55. Линденбратен Л.Д. Летопись российской рентгенологии: первые страницы.//Мед. Радиология.-1990. № 12.-С. 4-9.

56. Лондон Е.С. О результатах опытов под воздействием лучей радия. Реферат Невзорова Н.А. Практ. Врач, 1903, № 36, с. 852.

57. Миланов Н.О., Шилов Б. Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. М.: Аир-Арт, 1996.-е. 17, 21, 26,36,42, 50, 58, 62.

58. Миланов Н.О., Гуськова А.К., Шилов Б. Л. и др. Тактика хирургического лечения лучевых повреждений кисти// Клин. мед.— 1991.—№ 5—С. 78—80.

59. Миланов Н.О., Гуськова А.К., Шилов Б.Л., Тюленев А.В., Надежина Н.М. Тактика хирургического лечения лучевых повреждений кисти //Клиническая медицина. 1991. - №5. - С. 78-80.

60. Миланов Н.О., Филин С.В. Хирургия местных лучевых поражений. Радиационная медицина, том 2. М.:Издат. 2001. с. 145-175

61. Миланов Н.О., Боровиков A.M. Реконструктивные операции с использованием широчайшей мышцы спины в коррекции постмастэктомического синдрома //Вопр. онкол.—1983.—Т. 29, № 9— С. 7—11.

62. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Сравнение различных методов хирургической пластики лучевых повреждений тканей //Хирургия.— 1990.—№9—С. 190—194.

63. Миланов Н.О., Бардычев М.С., Шилов Б.Л., Трофимов Е.И. Аутотрансплантация большого сальника у больных с лучевыми повреждениями покровных тканей // Хирургия.—1989.—№ 5.—С. 84— 87.

64. Миланов Н.О., Сандриков В.А., Шилов Б.Л., Буторин А.Г. Гемодинамические особенности микрохирургической аутотрансплантации большого сальника// Вестн. хир—1990—Т. 144, № 1.-С. 90—92.

65. Осанов Д.П. Дозиметрия и радиационная биофизика кожи.-М.: Энергоатомиздат, 1990.

66. Петров В.И., Сладкое Ю.Б. Хирургия лучевых повреждений.-Л.: Медицина. 1973.-143 с.

67. Петушков В.Н., Барабанова А.В., Крылов В.М. Рекомендации по диагностике и лечению острой местной и сочетанной радиационной травмы. М., 1976, 34 с.

68. Поляков В.А., Борисов У.С., Дмитриева В. С. Хирургическое лечение последствий лучевых ожогов. М.: Медицина, 1974. - 200 с.

69. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике // Материалы Второго Всероссийского симпозиума / Под ред. проф. В.И.Козлова. М., 1998. 112 с.

70. Портер С.А. и Уайт. Д.С. Множественная карцинома вследствие хронического дерматита. 46:649, 1907.

71. Приживойт И.Ф. Восстановительные процессы в коже и возможности их стимуляции в условиях действия проникающего излучения. Фрунзе, Кыргыстан, 1967.

72. Радиационная медицина /под редакцией член-корр. РАМН, профессора Гуськовой А.Г./ М.:Издат. 2001. - 419 с.

73. Рейторовский И.К. Биологическое действие внешнего бета излучения при изолированных и сочетанных лучевых воздействиях. Автореферат дис. канд. мед. наук, Москва. 1969,23с.

74. Ринтала А. Местные радиационные ожоги: клиническое изучение 198 ожогов со сноской на пластическую хирургию. 1967.189 с.

75. Стрелин Г.С. Регенерационные процессы в развитии и ликвидации лучевого повреждения.-М., 1978.

76. Сосоновский А.Е. Лучевые дерматиты. Минск, Беларусь, 1974.

77. Хокс Х.Д. Физиологический эффект рентгеновских лучей. 22:276,1896.

78. Шевяков В.В. Опыт хирургического лечения лучевых повреждений кожи. // Вест. Хирургии .-1968.-№ 2.-С. 95-97.

79. Шилов Б.Л. Современные методы реконструктивной пластической хирургии в лечение лучевых повреждений тканей. Автореферат. Докт. Дисс. Москва, НЦХ РАМН, 1993.

80. Шиходыров В.В. Роль соединительной ткани и системы крови при лучевой патологии. М., 1970. - С. 113-121.

81. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных. М.: Высшая школа. 1988.

82. Alexandrov S.N. Late radiation pathology of Mammals.-Berlin, 1982.

83. Almond N.E., Cooke E.D. Observations on the photoplethysmograph pulse derived from a laser Doppler flowmeter/ Chn. Phys. Physiol. Meas. Vol. 10. pp. 137. 1989.

84. Arcangeli, G., Friedman, M. and Paoluzi, R.A quantitative study of late radiation effects on normal skin and subcutaneous tissues in human beings. Br. J. Radiol. Vol. 47, pp. 44-50. 1974.

85. Amols H., Gotlman, Т.Е., Komaki R., Cox J.D. Acute radiation effects on cutaneous microvasculature: evaluation with a laser Doppler perfusion monitor. Radiology 169:557-560; 1988.

86. Aitsalo К., Aro H. Irradiation-indused hypoxia in bones and soft tissues an experimental study // Plastic. Rec. Surg. 1986. - V.77, №2. - P. 256-265.

87. Adams W.M., Higgins P.D., Siegfried L., Paliwal B.R., Sleeves R.A. Chronic response of normal porcine fat and muscle to focused ultrasound hyperthermia. Radiat. Res. 104:140-152; 1985.

88. Alberini J-L., Bourguet, P., Lefaix J-L. Mise en evidence des effets d'une irradiation aigue localisee par tomodensitom-etrie et scintigraphic au gallium-67:approche dans un modele experimental. Radioprotection 32:7389; 1997 (in French).

89. Berger M.E., Hurtado R., Ricks R.C. Use of Thermography in diagnosis of local radiation injuries. Helth Physics. Vol. 17. pp. 264-265. 1998.

90. Bonner R., Nossal R. Appl. Optics.-1981.-Vol.20 pp.2097-2107.

91. Bonner R.F. Model for laser Doppler measurements of blood flow in tissue Applied Optics. Vol. 20. pp. 2097.1981.

92. Casarett A.P. Radiation biology.-Prentice-Hall Inc., 1968.-p. 168—170, 190196.

93. Cassidy P. Report of a severe X-ray injury.// Med. Rec. 1900.-V57, №5.-P. 180-181.

94. Cosset J.-M., Perdereau В., Campana F. et al. The institute Curie Radiopathology experience 1951-1994// in L'Homme Blesse/ Eds.: L.A.Court et J. Lallemand/ Grenoble (France), 10-12 April 1995, p.53.

95. Cjdman E.A. A study of the cases of accidental X-ray burnshtherto recorded //The Philad. Vtd. J. -1902.-V.9, №10 P438-442.

96. Davis J.S., The radical treatment of X-ray burns. // Ann. Surg.-1920.-V. 72.-p.224-227.

97. Davis J.S., The treatment of deep Roentgen-ray burns by excision and tissue shifting.// J.A.M.A.-1926.-V. 86.-№19 p.1432-1435.

98. Dr. Eddowes British J. Dermatological, The dermatological society of Great Britain and Ireland v. 17, p. 334,1905

99. Engelhart M. and Kristensen J.K. Evaluation of cutaneous blood flow responses by 133Xenon washout and a laser Doppler flowmeter J Invest Dermatol 80 12 1983

100. Frieben Cancriod nach langdauernder Einwirkung von Roentgenstrahlen. Fortschr. Roentgenstra. 6:106,1902.

101. Gongora R. and Magdelenat H. Accidental acute local irradiation in France and their pathology. British J. Radiology, Supl. No 19, pi2, (1986)

102. Gilles H.D., Mclndoe A.H., Then role of plastic surgery inburns due to Roentgen rays and radium // Ann. Surgery. 1935. -V. 101 №4. - P. 979996.

103. Huntington Thomas W., M. D., note on X-Ray burns and their treatment. Annals Surgery V. 34 pp. 808-810,1901

104. Hamlet R., Heryet J.C., Hopewell, J.W., Wells J. and Charles M.W. Late changes in pig skin after irradiation from beta-emitting sources of different energy. Brit. J. Radiol. (Suppl. 19), Radiation Damage to skin, pp. 51-54.

105. Hirst D.G., Denecamp J., Travis E. I. The response of mesenteric blood vessels to irradiation // Rad. Res. Vol 10, № 1. P. 259, 1974.

106. Holmstrom H., Johanson B. Local radiation injury and its surgical treatment. Report of 170 cases. // Scand. J. Plast. Rec. Surg.-1972.-V.6, № 2.-P.156-164.

107. Hopewell, J.W., Calvo, W. and Reinhold, H. S. Radiation damage to late-reacting normal tissues. In: Radiobiological basics of Radiotherapy. Eds. Steel, G., Adams, G. E. and Horwich, A. Elsevier Scientific Publications, Amsterdam, pp. 101-113,1989.

108. Hopewell, J.W. Radiation effects on vascular tissue. In: Cytotoxic Insult to Tissue: Effects on Cell Lineages. Eds. Potten, C. S. aid Churchill Livingstone (Edinburgh), p. 228-257,1983.

109. Hopewell, J.W. The skin: its structure and response to ionizing radiation. Int. J. Radiat. Biol. Vol. 57, p. 751-773.1990.

110. Hopewell, J.W. and Young, С. M. A. The effects of field size on the reaction of pig skin to single doses of X rays. Brit. J. Radiol. Vol. 55, p. 356-361, 1982.

111. IAEA. Radiological Accident in Goiania. IAEA, Vienna, 1988

112. IAEA. Radiological Accident in San Salvador, IAEA, Vienna, 1990.

113. Jammet H., Gongora R., Le Go R. et al. Clinical and biological comparisons of two acute accidental irradiations: Mol (1965), and Bressia (1975). The Medical Basis for Radiation Accident Preparedness. Elsevier north Golland, New York, 1980.

114. Karras G.S., G.B. Stanbury. Fatal radiation sindrome from an accidental nuclear excursion. New Engl. J. Med. 1965, v.272, n 15, p. 725.

115. Kiricuta I. Use of the greater omentum in plastic surgery. Bucuresti: Ed. Medicala, 1980.-290 p.

116. Kocher, D. C. and Eckerman, K.F. On inclusion of the dose to skin in the effective dose equivalent. Health Physics 55, 813-815. 1988.

117. Koteles, G.J., Lelik, F., Sztanyik, L.B. (1987) Thermographic diagnosis of radiation injury. Thermology, 2, 584-586.

118. Koteles, G.J., Benko, I. (1994) Thermography in radiation injuries. Thermologie Osterreich, 4,55-65.

119. Koteles, G.J., Benko, I., Nemeth, Gy. (1998) Use of thermography in diagnosis of local radiation injuries. Health Phys., 74, 264-265.

120. Konchalovsky, M. V. A. E. Baranov, A. V. Kolganov, A. V. Barabanova, S. V. Filin Sarov Accident in 1997 124-133

121. Lalanne С., Coussement A. Geschichte der radiodiagnostic.// Illustierte Geschichte der Medizin.-Andreas & Anreas, Verlagsbuchhandel, Salzburg, 1986.-P. 2137-2153.

122. Lampert, P.W., and R.L. Devis. Delayed effects of radiation on the human central nervous system; "early" and "late" reactions. Neurology 14: 912 -917(1965).

123. Law M. F. Radiation-induced vascular injury and its relation to late effects in normal tissues. // Advanc. Rad. Biol.-1981.-Vol. 9.-P.-37-73

124. Lemperle G., Koslowski L. Chirurgie der Strahlenfolgenden. Munchen-Wien-Baltimore: Urban & Schwanzenberg, 1984.-214 p.

125. Lewis, T. The blood vessels of the human skin and their responses. Shaw and Sons Ltd. (London). 1927.

126. Littler W. // Plast. Reconstr. Surg. 1952.- № 10, P. 215-226.

127. Lefaix J-L. & F. Daburon. Diagnosis of acute locolizes radiation, in: "L'Homme Bllesse. EDF/ Electrisite de France, 1995, p.291-306.

128. Marino H. Biologic excision: its value in treatment of radionecrotic lesions.// Plast. Rec. Surg.-1967.-V. 40, № 2.-P. 180-187.

129. Milanov N.O., Shilov B.L. Hemodynamic Pecularities of the Greater Omentum Microsurgical Autotransplantation. J. Reconstr. Microsurgery, 1989; 5(4):387-389.

130. Miller S.H. Rudolph R., Healing in the irradiation wound // Clinics Plast. Surg. 1990. - V.17, №3 - P.503-508.

131. Morris, G.M. Epidermal cell kinetics in normal and x-irradiated pig skin. Ph. D. Thesis. University of London. 1987.

132. Morris, G. M. and Hopewell, J. W. Cell kinetic changes in the follicular epithelium of pig skin after irradiation with single and fractionated doses of X-rays. Brit. J. Radiol. Suppl. 62,41-47. 1989.

133. Mustafa, H.F. and Hopewell, J.W., Blood flow clearance in pig skin after irradiation with single doses of X-rays. Brit. J. Radiol. 52,231-242.1979.

134. Nenot J.C. Medical and surgical management of localized radiation injuries. Int. J. Radiat. Biol. 57 (4): 783-795,1990.

135. Peel, K., Poyzer, K., Burry, N., and Deukin, M. The incidence of basal cell carcinoma and their metastases in Australia and New Zeland. Aust. J. Derm. 14,53.

136. Rintala A. Local radiation burns: a clinical study of 198 burns with special reference to treatment by plastic surgery. //Acta Chirurgical Scand.-1967.-Suppl.376.-P. 5-107.

137. Robinson D. W. Surgical problems in the excision and repair of radiated tissues.// Plast. Rec. Surg.-1975.-V. 55,N l.-P. 41-50.

138. Rudolph R., Vande Berg J., Schneider J. A. Et al. Slowed growth of cultured fibroblasts from human radiation wounds. J. of Plastic & Reconstructive Surgery. 82(40):669-677, 1988 Oct.

139. Sieber, V.K. and Hopewell, J.W. Radiation-induced temporary partial epilation in the pig: A biological indicator of dose and dose distribution in the skin. Radiat. Protect. Dosim. (in press), 1989.

140. Steamer S. Ph., Christian E.J. Late injure to the micrjvasculature after neutron or gamma irradiation. Radiation Res., 1972, v 49 , p. 328 350.

141. Sugiyama. H., Kurisu, A., Hirashima, K., Kumatori, T. Clinical studies on radiation injuries resulting from accidenlal exposure to an Iridium-192 radiographic source, J, Radiat. Res. 14:275-286; 1974.

142. Sejrsen P. Cutaneous blood flow in man studied by freely diffusible radioactive indicators. // Scand. J. Clin. Lab. Inverst. 1967, (Suppl. 99), p. 52-59.

143. The influence of radiation on blood vessels and circulation /Ed. By H. S. Reinhold // Curr. Top. Rad. Res. Quart. Vol 10, № 1-2. P. 185,1974.

144. Thomson E., The cause of burns from X-rays.// Boston medical and surgical Journal-letters, 1896.-V. 24 p. 610-611.

145. Ts'ao. C., Molteni, A., Taylor, J. M. Injury-specific cytotoxic response of tumor cells and endothelial cells. Pathol. Res. Praet. 192:1-9; 1996.

146. Turesson, I. And Notter, G. the predictive value of skin teleangiectasia for late radiation effects in different normal tissues. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1986. Vol. 12. 603-609.

147. Walsh D., Deep tissue traumatism from roentgen ray exposure // Brit. Medical J., V. 2, pp. 272-273,1897.

148. Waxman Т., Lefcourt N., Achauer B. Heated laser Doppler flow measurements to determine depth of burn injury. Am. J. Surg. 157:541, 1989.в/ Г\ d