СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ У БОЛЬНЫХ С МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Сафин, Ильдар Рафаилевич

• Сафин, Ильдар Рафаилевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сафин, Ильдар Рафаилевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние хирургического лечения злокачественных новообразований кожи и мягких тканей

1.2. Исторические аспекты пластической хирургии в лечении опухолей кожи и мягких тканей

1.3. Принципы хирургического лечения злокачественных новообразований кожи и мягких тканей

1.4.Виды пластики дефектов покровных тканей

1.5. Методы контроля и оценки жизнеспособности кожно-мышечных трансплантатов

1.6. Оценка непосредственных и отдаленных (функциональных и эстетических) результатов, рецидивов заболеваний после оперативного лечения больных со злокачественными новообразованиями кожи и мягких

тканей

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследований

2.3. Оксифлоуметрия: оборудование и методика

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Анализ непосредственных и отдаленных (функциональных) результатов пластики больных со злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей

3.2 Рецидивы заболевания после оперативных

вмешательств

3.3. Анализ результатов оксифлоуметрии

3.4. Тактика хирургического лечения пациентов с местно-распространенными

злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ У БОЛЬНЫХ С МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Высокий удельный вес в общей структуре онкологической патологии демонстрирует серьезность проблемы диагностики и лечения больных со злокачественной патологией кожи, мягких тканей (Чиссов В.И. и др.,2000, Алиев М.Д.,2005)

В 2011 году в структуре онкологической заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России на 522410 больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования кожи, мягких тканей составил 73137 (14%) случаев регистрации, учтенных онкологическими учреждениями (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2012).

Несмотря на значительные успехи химиотерапии и лучевой терапии, ведущим этапом комбинированного лечения остается хирургический. К сожалению, довольно большой процент составляют больные с местно распространенными (ТЗ-Т4) формами заболевания. В 44,7% случаев болезнь диагностирована на Ш-1У стадиях заболевания (Алиев М.Д.,2005). До недавнего времени, этой категории больных выполнялись только калечащие операции - ампутации или экзартикуляции конечностей (Соболевский В.А., 2008, Тепляков В.В. и др., 2011).

Совершенствование организации, диагностики и лечения злокачественных опухолей обеспечивает возможность применения органосохраняющего лечения больных с патологией кожи и мягких тканей (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993, Харатишвили Т.К., Тюляндин С.А., 2005, Арндт К.А., и др. ,2011, С. .Гоатс1е5 е1 а1., 1999). Данный подход на примере многих локализаций солидных опухолей позволяет достигнуть высоких показателей излечения со снижением или преодолением неизбежной ранее инвалидизации онкологических больных. В связи с этим органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение становится приоритетным направлением онкологии. В процессе комбинированной терапии, хирургический компонент

развивается по пути пластического восстановления анатомического и функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения. Операции на органах головы, шеи, конечностях, туловище и т.д., способны привести, к глубокой инвалидизации больного и реабилитация пациента связана с реконструкцией органа после удаления опухоли. Нередко любое, даже незначительное по объему оперативное вмешательство может привести к функциональным и косметическим дефектам, которые требуют проведения реконструктивно-пластических операций. В случае поражения опорно-двигательного аппарата возникает риск развития послеоперационного дефекта покровных тканей, что может привести к потере конечности. Несмотря на постоянное совершенствование методик проведения лучевой терапии, до сих пор встречаются тяжелые осложнения в форме постлучевых фиброзов, язв, которые способны привести к стойкой утрате трудоспособности. В подобных случаях наиболее эффективно хирургическое удаление пораженных тканей с пластикой биологически активными васкуляризированными трансплантатами (Кирсанов В. И, 1989, Кудрявцева Г.Т., 1997, Чингишбаев Ш. М. 2000, Миланов Н.О., 2002 , Артемьев A.A. и др.,2009, Батырбекова И.А., 2011).

В определении объема и границ иссечения в ходе хирургического вмешательства возникает проблема первичной ликвидации дефекта, что в некоторых случаях непосредственно влияет на радикальность лечения. Пациенты с местно-распространенными формами заболевания составляют особо сложную категорию больных, так как удаление опухоли приводит к образованию обширных, комбинированных дефектов кожи и мягких тканей. Закрытие послеоперационного дефекта в этих случаях путем простого сшивания краев раны, как правило, оказывается невозможным. Оптимизация методов пластики покровных тканей позволит снизить частоту рецидивов и улучшить функциональные результаты лечения больных.

Адекватный контроль жизнеспособности трансплантата является основной задачей на этапе самой операции и в послеоперационном периоде. Клинический метод оценки жизнеспособности тканей, являясь самым

известным и распространенным, является субъективным, в силу чего констатация изменений в тканях возможна лишь в поздние сроки. В связи с этим особенно актуальным диагностическим критерием является степень насыщения кислородом ткани трансплантата.

Таким образом, имеющийся на сегодняшний день значительный арсенал рекомендуемых методик реконструктивной хирургии требует анализа и систематизации, применительно к условиям и задачам онкологической хирургии.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные и отдаленные (функциональные)

результаты жизнеспособности тканевых лоскутов, при одномоментной

пластике ран.

2. Сравнить частоту местных рецидивов опухоли в зависимости от вида оперативного вмешательства.

3. Разработать методику инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов.

4. Разработать тактику хирургического лечения пациентов с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей применительно к методике оксифлоуметрии.

Научная новизна

Впервые разработана методика и способ инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов при пластических операциях у больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.

Разработана оптимальная тактика хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей, применительно к методике оксифлоуметрии.

На большом клиническом материале (131 пациент) доказана целесообразность одномоментных пластических операций у больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.

Практическая значимость

Адаптирован метод инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов при пластических операциях у больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей (модифицированный датчик оксифлоуметрии позволяет оценить интраоперационно жизнеспособность трансплантата и тем самым предупредить возможные осложнения в виде некрозов и несостоятельности покровных тканей).

Внедрена в клиническую практику оптимальная тактика хирургического лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей (использование васкуляризированных трансплантатов позволяет в случаях местного распространения опухоли предложить наиболее жизнеспособный и функционально адаптированный вид пластики тканевых дефектов возникающих в результате расширенных оперативных вмешательств).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 2009), XV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2011), VII съезде онкологов и радиологов СНГ (Астана, 2012), межкафедральном совещании кафедр онкологии и хирургии, лучевой диагностики, эндоскопии,

эндоскопической и общей хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федераици и сотрудников Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ (Казань, 2013), совместной научной конференции отдела общей онкологии, отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Москва, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ. Получена приоритетная справка №2011144666 от 03.11.2011 г. с принятием положительного решения о выдаче патента на изобретение "Способ определения функциональной состоятельности кожно-мышечного трансплантата при пластике дефектов кожи и мягких тканей".

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 208 источников (131 отечественных и 77 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 10 графиками и 34 рисунком.

Положения, выносимые на защиту

1. Инструментальный контроль жизнеспособности донорского лоскута во время его забора и перемещения в зону удаленной опухоли необходим, как первичная профилактика осложнений со стороны васкуляризированного трансплантата.

2. Одномоментная пластика васкуляризированными лоскутами позволяет значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями кожи и мягких тканей.

3. Разработанная тактика хирургического лечения улучшает результаты лечения больных с местно-распространенными формами злокачественной патологии кожи и мягких тканей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в лечебном процессе в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ и в педагогическом процессе на кафедре онкологии и хирургии ГБОУ ВПО Казанская государственная медицинская академия Минздрава РФ, ПФ ГУ РОЩ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедре ПИИС КГТУ им. А.Н.Туполева.

10

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблемы хирургического лечения злокачественных новообразований поверхностных локализаций

Современный этап развития клинической онкологии характеризуется совершенствованием организации, диагностики и лечения злокачественных опухолей (Чиссов В.И. и др.,2000, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011). Это обеспечивает возможность применения органосохраняющего лечения злокачественных опухолей (Блохин Н.Н., Трапезников Н.Н., Алиев Д.А.. 1979, Алиев М.Д. и др. 2005, Тепляков В.В. и др., 2011). Данный подход на примере многих локализаций солидных опухолей позволяет достигнуть высоких показателей излечения со снижением, или преодолением неизбежной ранее инвалидизации онкологических больных (Чиссов В.И., Решетов И.В и др.,2009, Арндт К.А., и др. ,2011, \УиЬ.С.,Ва]а] А., е1а1., 2008; Би \Veijie е1 а1, 2013).

У значительной части онкологических больных диагностируют III стадию опухолевого процесса, когда наиболее эффективным является комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли. Это приводит к образованию выраженного анатомического и функционального дефекта тканей (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993, Арндт К.А., и др.,2011, С. 1оашс1е8 е1 а1., 1999).

В связи с достигнутыми успехами современных методов лечения опухолей кожи и мягких тканей, увеличилась продолжительность жизни пациентов (Ващенко Л.Н. и др., 2004). Но, учитывая, что большинство операций носит калечащий характер вследствие образования обширных дефектов на месте удаления опухоли, существенно ухудшает качество жизни больных и дезадаптирует их в социальной среде, только увеличение продолжительности жизни онкологических больных уже не может

n ч

удовлетворить больного и общество (Азизян Р.И., Подвязников С.О. и др.,2002, N3sanc3 M. et al., 2001).

Так же нужно отметить, что дефекты и деформации покровных тканей тяжело отражаются на психическом состоянии пациента, особенно если идет речь об открытых частях тела, лица. Поэтому помимо увеличения продолжительности жизни пациентов становиться актуальным повышение уровня их функциональной и социально-трудовой реабилитации (Махсон А.Н.,1992, В.И. Чиссов, и др., 1995, Батырбекова И., 2011 ).

В связи с этим органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение становится приоритетным научным и практическим направлением в клинической онкологии. Дальнейшее развитие этого направления связано с применением высокоточных медицинских технологий. В частности, хирургический компонент развивается по пути реконструктивно-пластического восстановления анатомо-функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения (Блохин Н.Н., 1959, Wood В. et al, 1997, . Lee Y.H. et al., 2004; Martinez J. et al., 1998; Siemionov M. et al., 2004; Mardini S. et al., 2003, Wang Xin et al., 2013). Поступательное развитие функционально-сберегающего лечения опухолей поставило перед онкологами задачу расширения возможностей этого метода и улучшение результатов лечения и реабилитации больных (Зырянов Б.Н., 1991, Арндт К.А., ,2011, Chang Ti-Sh et al, 1986, Saleh Daniel Bernard,2012).

Операции на покровных тканях туловища, конечностей способны привести к глубокой инвалидизации больного. В то время, как значительные изъяны массивов мышечной ткани не сказываются на течении послеоперационного периода, и обычно, не требуют пластического замещения, то небольшой дефект кожи означает заживление раны вторичным натяжением, осложненное инфицированием, более длительное течение послеоперационного периода (Вихриев Б.С., Белоногов Л.И. 1990, Харатишвили Т.К., Тюляндин С.А., 2005).

Реабилитация этой категории больных, в первую очередь, связана с успешной реконструкцией дефектов после удаления опухоли. Нередко любое,

даже незначительное по объему оперативное вмешательство, может привести к образованию анатомического и функционального дефекта требующего проведения реконструктивно-пластической операции (Балкизов В.В., 2004 Хрупкин В.И ,2009). При выполнении реконструктивно-пластического вмешательства, для замещения возникшего дефекта кожи необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату и наименьшем времени реабилитации в послеоперационном периоде (Матякин Е. Г., 1977, Алиев Д.А., 1977, Mathy Jon А., 2013).

Планирование оперативного вмешательства, важный компонент в составлении плана лечения пациента. Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту формирования пластического материала с учетом получения оптимальных результатов. Необходимо максимально, при полноценном устранении дефекта тканей, избегать серьезных повреждений в других отделах тела (Неробеев А.И., Плотников H.A., 1997, Баранов H.A., Кабанов С.Н.,2004, Адамян A.A. и др., 2006, Su Weijie et al, 2013).

Выполнение этих операций, в свою очередь, представляет сложную задачу. Как справедливо отмечает по этому поводу В.Н.Герасименко (1988), «проведение восстановительных пластических операций у онкологических больных сопряжено с большими трудностями вследствие плохого приживления тканей из-за обилия рубцов после оперативного вмешательства и нарушения трофики в связи с ранее проведенным лучевым и химиотерапевтическим лечением». При этом восстановление дефектов у таких больных, в связи с несовершенством методик пластики, часто связано с многоэтапными операциями и утомительными периодами ожидания каждой следующей операции (Миланов Н.О. и др., 1989, Селюк, В.М., 1998 , Хрупкин В.И ,2009, Sugg Kristoffer В. et al., 2012).

Первые попытки пластики у онкологических больных выявил ряд специфических особенностей, осложняющих проведение операции. Главной особенностью является специальное противоопухолевое воздействие различных вариантов лучевой терапии, химиотерапии, которые помимо

воздействия на опухоль, поражают и окружающие ткани (Баранов Н.А., Кабанов С.Н. ,2004, Biaaci P. et al., 1990, Ishida T. et al., 1992). Противоопухолевое воздействие, вызывая регрессию опухоли, способствует выполнению радикальных органосохранных операций, но создает неблагоприятные условия для заживления ран (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Ольшанский В.О. и др., 1991, Артемьев А.А. и др., 2009), так как подавляет регенеративную и репаративную функцию тканей. Использование регионарных перемещенных лоскутов или пересадка свободного лоскута на микрососудистых анастомозах создает новые возможности реконструкции практически любого дефекта костей и мягких тканей, не зависимо от степени васкуляризации тканей (Петровский Б.В. , Крылов B.C., 1976; Алиев М.Д., Кропотов М.А., Соболевский В.А.,2009; Чиссов В.И. и др., 2000, Залуцкий, И.В., 2007, Small К., Bast J,2012).

Неизбежно присутствующая, скрытно протекающая, дремлющая инфекция в области первичной опухоли, на фоне предварительного противоопухолевого лечения, вполне может реализовать механизмы отторжения трансплантата, или спровоцировать гнойные осложнения. Наличие изолированного кровотока в васкуляризированном лоскуте, делает его более устойчивым к тем неблагоприятным условиям, в которые он попадает (Кирсанов В. И,1989, Кудрявцева Г.Т., 1997, Чингишбаев Ш. М. 2000, Миланов Н.О., 2002 , Артемьев А.А. и др.,2009, Wang Xin et al., 2013).

Результативность пластики, так называемым мигрирующим стеблем, и подобными методиками у опытных хирургов составляла 50-60% при реконструкции дефектов покровных тканей конечностей, органов шеи и лицевого скелета. Часто больные не доживали до восстановления функций из-за прогрессирования основного заболевания (Неробеев А.И., 1988, Баллон Л.Р., Костур Б.К. ,1989, Stafford N.D. et al., 1992, Takeichi Y., 1996, Saleh Daniel Bernard,2012).

Одной из серьезных проблем клинической онкологии является поиск эффективных схем лечения при местно-распространенных опухолях без

отдаленного метастазирования и рецидивов. Несмотря на значительные успехи химиотерапии, и лучевой терапии, ведущим этапом комбинированного лечения остается хирургический (Махсон А.Н.,1997, Решетов И.В., Кравцов А., 2004, Залуцкий И.В., 2007). Как правило, у этой категории больных к моменту последнего обращения бывают использованы все методы лечения (многократные операции, лучевая и полихимиотерапия). Возникает ситуация, когда нет альтернативы выполнению комбинированной обширной операции с удалением вовлеченных в опухолевый процесс тканей (Сидоров В.Б., Пшениснов К.П.,1990, Артемьев A.A. и др.,2009). Часто образующийся при этом дефект мягких тканей сопровождается обнажением жизненно важных структур, и сдерживающим обстоятельством радикального удаления опухоли в данной ситуации является необходимость одномоментного, надежного закрытия раны (Sisson G.A., Tardy М.Е. ,1977, Tsukino А, 2001, Olivan N., 1976, Mathy Jon A., 2013).

Несмотря на совершенствование методик топометрии и проведения лучевой терапии, до сих пор встречаются тяжелые осложнения в виде постлучевых фиброзов, некрозов, язв, и т.д., способных инвалидизировать больных (Туркин О. И., 1990, Павлов A.C. и др., 1999). В подобных случаях эффективно хирургическое удаление пораженных тканей с закрытием раны биологически активными тканями, например большим сальником, который наиболее устойчив к вторичной инфекции, неизбежно сопровождающей подобного рода раны (Залуцкий И.В.,1993, Миланов Н.О., Шилов Б.Л.,1996, Tangr ME, 2001 Small К., Bast J,2012).

Пересадка кровоснабжаемого лоскута в условиях постлучевых изменений окружающих тканей, когда со стороны реципиентного ложа произошли микроциркуляторные нарушения, является общепризнанным оптимальным методом закрытия раны после удаления опухоли (Хоминец В. В., 1997, Bickels J,2001, Sugg KristofferB.; CedernaPaul S.; 2013).

Быстрое приживление хорошо кровоснабжаемых тканей способствует скорейшей реабилитации больных

(Соколов О.Г. , 1997, Pho R, Bajee J., 1993; Wang X. et al., 2003; Жуков B.M., 1977). Несмотря на эти преимущества, свободная пересадка васкуляризированных лоскутов в онкологии используется редко, что значительно ограничивает возможности онкологов в области органосохраняющих операций (Шибаев Е. Ю., 1988, Анищенко И.С., 1996). Связано это с технической сложностью метода и необходимостью использования дорогостоящего оборудования, из чего следует вывод о необходимости проведения таких операций в крупных онкологических центрах. Очевидно, что микрохирургические методики, к настоящему времени достаточно хорошо отработанные в травматологии и пластической хирургии, требуют доработки в соответствии с требованиями онкологии (Чиссов В.И., 2000; Решетов И.В. 2001, Миланов Н.О. и соавт. , 2012, Paz I., 1992, Ira D.,Papel, M.D. 2007, Dumont C.E., Kessler J. A., 2001 , Schiff J. et al., 2004).

Учитывая количество и характер накопившихся проблем в лечении и реабилитации больных со злокачественными опухолями, онкологи обратили внимание на достижения в смежных областях медицины. Развитие медицинских технологий привело к созданию оптических приборов и высокоточного инструментария, которые позволяют под контролем глаза восстанавливать и манипулировать тончайшими структурами (сосуды, нервы, и т.д.). Все это значительно расширило возможности реконструктивных методик в онкологии (Петровский Б.В., Крылов B.C., 1976, О Brien В.М., 1977, Антохий Н.И, 1988 Wang Xin et al, 2013).

1.2. Исторические аспекты реконструктивно-пластнческой хирургии

Актуальную и современную проблему любого раздела науки, и в частности медицины, интересно и полезно рассматривать с корней ее возникновения.

Окунувшись в исторический аспект исследования, можно отметить, что реконструктивная пластическая хирургия имеет многовековую историю. Более 30 веков назад древнеиндийскими хирургами применялась пересадка кожи лба

для устранения дефектов носа (Обыденов С.А., Фраучи И.В.,2000). В XVI веке итальянский хирург J.Tagliacozzi (1546—1599) предложил для той же цели использование кожного лоскута плеча на питающей ножке (более известный как итальянский метод). Результаты пластических вмешательств того времени часто бывали неудовлетворительными из-за присоединения раневой инфекции (Филатов В.П., 1947). С внедрением асептики число удачных пластических операций значительно увеличилось. Стала возможной трансплантация, т.е. свободная пересадка тканей без питающей ножки (Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., 2004, Дашкова И.Р. Пржедецкий Ю.В., 2003). В декабре 1896 года французский хирург Ф.Риверден сделал сообщение о свободной пересадке отдельных лоскутов кожи. Развитие этой идеи сделало возможным пластики достаточно больших раневых поверхностей с помощью полнослойных или расщепленных ( по Тирше) свободных кожных аутотрансплантатов.

Большим достижением пластической хирургии в решении многих ее задач явился предложенный русским офтальмологом В.П.Филатовым в 1916 году способ перемещения тканей на значительное расстояние с помощью стебельчатого лоскута (пластика круглым стеблем). Неоценимый вклад в развитие пластической хирургии внес отечественный хирург А.А.Лимберг, которым были изучены и математически обоснованы возможности использования местных тканей для устранения дефектов кожи.

Концепция пересадок свободных комплексов тканей с их реваскуляризацией относительно нова. Еще в 1959 году Seineberg сообщил о пересадке реваскуляризированного сегмента тощей кишки для реконструкции шейного отдела пищевода, без применения оптического увеличения. Но быстрое развитие и распространение этого метода стало возможным лишь после разработки техники соединения мелких сосудов. Микрососудистая хирургия берет свое начало из двух дисциплин хирургии: сосудистой и микрохирургии. Начало сосудистой хирургии датируется 1552 годом, когда Pare описал технику сосудистого шва, а в 1759 году Hallowel впервые восстановил поврежденную плечевую артерию ручным швом. J.B.Murphy

описал технику сосудистого анастомоза в 1897 году (Cormack G.C. et al., 1984). В 1902 году Carrel разработал технику анастомозирования сосудов мелкого диаметра и попытался осуществить первые попытки реплантации и трансплантации, которые описал в книге «Blood Vessel Surgery and its Applications», 1902. Эту работу можно считать основой современной сосудистой хирургии. В последующие годы хирурги как за рубежом, так и в России предпринимали усилия для усовершенствования сосудистой техники, ее стандартизации. Была предложена методика механического соединения сосудов при помощи сшивающих аппаратов (Филатов В.П. , 1947 , Alen RJ, Heitmann С.,2002 , Sugg Kristoffer В. et al., 2012,).

Развитие пластической хирургии началось с построения прибора типа микроскопа Zacharian Jacnssen в 1590 году, который был усовершенствован Р.Гуком в 1660 году. В клинике впервые простой бинокулярный микроскоп применил для лечения хронического отита шведский ученый Карл-Олоф Нилен в 1921 году. В последующем микроскоп был внедрен в офтальмологию и нейрохирургию в 50-е годы XX века. Эра современной пластической и реконструктивной микрохирургии началась с 1960 года, когда J.Jacobson и E.Suarez, применив микроскоп с 25-ти кратным увеличением, доказали, что наложение швов под оптическим увеличением не вызывает сужения просвета сосуда (диаметр сшиваемых сосудов составил 1,5-3,3 мм). Освоение микрохирургической техники вначале позволило успешно осуществлять реплантацию ампутированных конечностей. С накоплением опыта реплантации ампутированных пальцев, разработкой новых микрохирургических инструментов и улучшение оперативной техники возросла надежность микрососудистых анастомозов. Но и этих технических достижений было недостаточно для того, чтобы сделать более популярными пересадки свободных реваскуляризированных комплексов тканей. Потребовалось топографо-анатомическое обоснование возможности забора комплексов тканей , пригодных для свободной трансплантации (Белоусов А.Е., 1990, Baskaev T.J. et al., 1998, Sugg Kristoffer В.; CedernaPaul S.; 2013).

Особый интерес вызывает метод микрохирургической аутотрансплантации тканей. Этот метод появился в результате современных анатомических исследований человеческого тела. Была обнаружена уникальная структурная особенность отдельных участков тела, заключающаяся в относительно изолированной и замкнутой системе кровообращения (Неробеев А.И., 1997, Tang М. et al.,2003, Heitmann С. et al., 2003, McGregor J.A.,1980, Kay S., 1991).

Благодаря этому возможно выделить один или два сосуда, селективно снабжающих кровью в достаточных для жизнеспособности конкретный участок тканей. Этот участок кровоснабжается артерией, проходящей в ткани с сопровождающей ее веной. Выходя из глубины, эта артерия проникает фасцию и проходит далее в эпифасциальном слое, отдавая ветви в ткань. Давление в доминантной артерии выше, чем в ее ветвях, поэтому кровь течет в сторону окружающих тканей до тех пор, пока давление в них станет таким же, как в артериальных ветках. Это равновесие и определяет границы лоскута (Белоусов А.Е., Пинчук В.Д., 1990, McGregor J.A.,1980, Неробеев А.И.,1988).

В медицине известны более 40 ангиосомов - блоков тканей, включающих кожу и подлежащие ткани, кровоснабжаемых из одного крупного сосуда, которые можно перенести на реципиентную зону без нарушения кровоснабжения (Неробеев А.И., Плотников H.A., 1997, Миланов Н.О. и соавт. ,2012).

Венозный отток осуществляется, как правило, через венозные системы-поверхностные и глубокие, соединяясь в зоне доминантного сосуда дефекта в один или два ствола, обеспечивая адекватность оттока крови.

Таким образом, можно сформировать тканевой трансплантат и переместить его на сосудистой ножке в пределах радиуса или свободно перенести на отдаленную от донорской зоны рану с восстановлением в трансплантате кровообращения путем подключения сосудистой ножки лоскута к источнику кровоснабжения в зоне дефекта (Бурлаков A.C., 1996, McGregor J.A.,1980, Неробеев А.И.,1988 Rozen Warren М, 2011).

Развитие знаний сосудистой архитектоники показало, что на одном и том же месте можно не только формировать кожно-фасциальные лоскуты различных размеров, но и включать в них ткань соседней области, то есть стало возможным формировать трансплантат не только в виде однородной ткани, но и в многокомпонентном варианте с включением мышц, костей, нервов и т.д. (Гришкевич В.М. и др., 1989, Schneider W.J.et al., 1977, Гончаренко И.В., 1987).

В настоящее время изучены анатомические основы формирования составных трансплантатов. Появилась принципиальная возможность пластического восстановления сложных сочетанных дефектов при помощи составных лоскутов (Гришин И.Н., 1997).

1.3. Принципы хирургического лечения злокачественных новообразований поверхностных локализаций

Среди больных с местно-распространенными злокачественными опухолями кожи и мягких тканей значительное число составляют страдающие упорно рецидивирующими формами, которые неоднократно подвергались лучевому воздействию и хирургическим вмешательствам. Основным методом лечения таких больных является операция - удаление опухоли в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности (Даниель-Бек К.В., Колобяков A.A., 1979, Солнышкин A.B., Гатауллин И.Г., Моисеев В.Н., 1992, Чиссов В.И., 1999).

Анализ основных тенденций развития онкологии убедительно показывает практическую потребность в использовании современных технологий пластической хирургии в общей схеме лечения онкологических больных. В частности, хирургический метод развивается по пути реконструктивно-пластического устранения анатомо-функционального дефекта, возникшего при противоопухолевом лечении (Волчков A.B. и др., 1999; Chen Н., 2004; McGraw J.B. et al., 1977).

В настоящее время практически нет разногласий о целесообразности восстановления тканей после удаления злокачественных опухолей кожи,

мягких тканей и других новообразований наружных локализаций, когда отсутствует возможность закрытия послеоперационной раны без использования дополнительно пластического материала (Анисимов В.В.,2000,Соболевский В.А.,2008).

Гипотеза о повышенной чувствительности кожного трансплантата к поражению опухолевым процессом и о том, что пластическое замещение раневого дефекта после удаления опухоли способствует развитию местных рецидивов, не нашла клинического подтверждения (Вагнер Р.И., Анисимов В.В., 1984, Хрупкин В.И , 2009, Amarante J., 1996, Алиев М.Д. и др., 2005).

Более того, отказ от восстановления тканей ведет к сужению границ иссечения опухоли, что является одной из основных причин увеличения частоты локальных рецидивов. Об этом на протяжении многих лет напоминали разные авторы (Барчук A.C., 2001, Пржедецкий Ю.В., 2003). Авторы убедительно показали, что подобные операции заметно улучшают результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими и рецидивными опухолями кожи. При этом отмечено, что наиболее рациональна именно одномоментная с удалением опухоли пластика, которая обеспечивает быстрое заживление раны, сокращает длительность послеоперационного периода, предупреждает развитие уродующих рубцов и контрактур (Соболевский В.А.,2008, Давыдов М. И., 2004).

Использование многоэтапных и отсроченных пластических операций неоправданно малорационально, требует длительного времени и задерживает возобновление других этапов специального лечения (Залуцкий И.В., 2007, Миланов Н.О. и соавт., 2012).

В зависимости от методики и структуры тканевого блока резекции при злокачественных опухолях кожи и мягких тканей могут быть подразделены на операции (Баженова А.П., 1975, Хрупкин В.И ,2009):

- удаленный комплекс включает: первичный очаг, ткани, содержащие отводящие лимфатические сосуды, и лимфатические узлы — иссечение одним блоком;

- иссечение в том или ином объеме соответствующих тканей и отдельное удаление регионарных лимфатических узлов. При этом сохраняют лимфатические сосуды и промежуточные ткани между первичным очагом и лимфатическими узлами. Такая операция может быть как, одномоментной или этапы ее осуществляются последовательно, спустя некоторое время.

Выбор метода хирургического лечения определяется представлениями о состоянии этих промежуточных связей между первичным очагом и лимфатическими путями. Клинический опыт свидетельствует, что в одних случаях лимфатические сосуды являются путями транспорта опухолевых клеток, а в других - они оказываются объектами поражения. Распространение происходит с формированием опухолевых эмболов, «лимфангоитов», по типу пермеации с избирательным опережающим поражением тканей по ходу лимфатических сосудов. Естественно, при таком виде поражения удаление первичного очага и лимфатических узлов не исключает рецидивы, которые могут оказаться следствием не только недостаточного объема иссечения первичного очага, но и сохранением опухолевых элементов в лимфатических сосудах.

Для сарком мягких тканей, базально-клеточного рака кожи, плоскоклеточного рака кожи, меланомы кожи методика непрерывного иссечения обычно не применяется (Сидоренко Ю.С., Барминова И.В., 2004, Paid S. et al., 1995, Rogers S.N., 2001). Отдаленность первичного очага от регионарных лимфатических узлов удерживает хирурга от формирования цельных тканевых блоков. В определении плана хирургической операции возникают трудности, связанные с учетом истинных границ распространения злокачественного новообразования. Возникает необходимость объективизации степени радикальности иссечения. Отклонение от должного объема иссечения означает рецидив, определяет неблагоприятный исход операции (Решетов И.В., Чиссов В.И,2001 ,Соболевский В.А.,2008., Бражникова Е.И. и др., 2004).

Понятие радикальности должно ассоциироваться с объемом удаленных тканей, в первую очередь по площади с учетом распространения очага в толще

тканей. Отказ от объективизации точных границ опухоли приводит к сокращению размеров дефекта и беспрепятственному ушиванию кожи , что является угрожающим свидетельством неполноценности операции. Косвенно о радикальности проведенного вмешательства можно судить по размерам послеоперационного рубца в сопоставлении с величиной удаленной опухоли.

Форма роста опухоли, локализация, гистологический вариант, степень дифференцировки, распространенность процесса и другие биологические характеристики являются важными критериями определяющие степень радикальности и должны быть учтены при составлении плана хирургического вмешательства (Курилович Я. Н., 2002, Левит М.Л. 2004, Hallock GG.,2004).

На сегодняшний день предложено большое количество способов восстановления тканей в зоне удаления, однако большинство из них имеют те или иные недостатки (Wei F.С. et al., 2002, . Yang D, Morris S.F., 2002). Недостаточно изучены показания и противопоказания к этим способам пластики, выбор метода в зависимости от локализации, размеров и рельефа раневого дефекта, а также выбор донорской зоны, результаты дальнейшего специального лечения (Вагнер Р.И., 1991,Алиев М.Д.,2000).

1.4 Варианты пластики дефектов покровных тканей

Пластика дефектов местными тканями.

Несмотря на кажущуюся простоту методики, в лечении опухолевой патологии кожи и мягких тканей, пластика местными тканями не всегда может обеспечивать локальный контроль (Лимберг А.А, 1946, Губко A.A., Мартинович A.B., 1989). В первую очередь это связано с тем, что редко можно встретить больных с небольшими опухолями и «идеальным» в пластическом смысле локализациями. Желание первично ликвидировать возникший в результате операции дефект, приводит к уменьшению границ отступа от краев опухоли. Подобная тактика в большинстве случаев объясняет большую частоту рецидивов.

Показания к проведению пластики дефекта местными тканями:

- незначительные по площади и глубине дефекты;

- избыток покровных тканей позволяющих ликвидировать дефекты без излишнего натяжения перемещенных лоскутов;

Противопоказания к проведению пластики дефекта местными тканями:

- невозможность первичной ликвидации дефекта местными тканями в

случаях местно-распространенного процесса;

- генерализация опухолевого процесса.

- кахексия.

- выраженная сопутствующая патология.

Пластика дефектов покровных тканей с использованием перемещенных лоскутов.

Пластика свободным кожным лоскутом дефектов наиболее распространена в хирургическом лечении опухолей кожи и мягких тканей. В первую очередь это связано с кажущейся простотой выполнения этого вида пластики.

Показаниями для свободной пересадки кожи являются необходимость замещения потери кожного покрова или его рубцовых деформаций в результате хирургического лечения или лучевой терапии злокачественных опухолей кожи и мягких тканей (Меламед В. Д., 1992, Hailock G.G., 2003). При пересадке расщепленных лоскутов трансплантат хорошо приживается на гранулирующей поверхности раны.

Жизнеспособность пересаженного лоскута обеспечивается установленной плазматической циркуляцией между расщепленным кожным лоскутом и краями и дном раны (Басков A.B. , 2001, Kawamura К. et al., 2005). Она обусловлена проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс непрямой реваскуляризации, протекает почти в одинаковой степени, как в

области краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности расщепленного кожного лоскута, соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7-8 дню после пересадки.

Размеры его могут быть практически неограниченными, так площади лоскутов в исследовании М.З.Сигала, Г.Ф.Фатыховой (1972) , составляли от 1,5 см2 до 600 см2. С донорского места можно брать кожные лоскуты повторно, но расщепленная кожа сильнее сморщивается и изменяет цвет, что ухудшает косметический эффект операции. Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н.Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается на 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи, - на 2025%, лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя ,-на 1015%, лоскут из эпидермального слоя кожи - всего на 1-2%.

Более того, свободными кожными лоскутами нельзя закрывать анатомически важные и функционально активные образования - суставные поверхности, сухожилия, сосудисто-нервные пучки и т.д. Подобная пластика наиболее эффективна в гнойной хирургии, где нет глубоких поражений покровных тканей, напротив, неизбежно возникающих у больных после хирургического лечения местно-распространенных опухолей кожи и мягких тканей.

Наиболее эффективно себя демонстрирует свободный кожный лоскут в случаях ликвидации донорского дефекта, где условия для «выживания» лоскута максимально благоприятны - нет предшествующего лучевого воздействия, рельеф раны наиболее ровный, ассептичность условий, хорошее кровоснабжение раневой поверхности. Немаловажным является то обстоятельство, что свободный кожный лоскут считается радиорезистентным, и это качество, несомненно, учитывается при проведении послеоперационной лучевой терапии (Сигал М.З, Володина Г.И, 1972) .

Реакции трансплантата изучались при различных условиях: облучение ложа опухоли через свободный дерматоэпидермальный трансплантат в период его приживления, а также на различных сроках после пластики; пересадка облученного лоскута на необлученное ложе; пересадка облученного трансплантата на облученное ложе. Оказалось, что при пересадке облученной рентгеновскими лучами кожи (предоперационная лучевая терапия) на облученную почву при обычно применяемых дозах радиации не возникает некрозов и отторжения трансплантата (Шилов Б.Л., 1993, Петров В.И., Сладков Ю.Б., 1973). При облучении через трансплантат на весьма отдаленных сроках после облучения не наступает повреждения облученного трансплантата (Сигал М.З., Володина Г.И., 1972). Особенно актуальна кожная пластика «перемещенного дефекта», когда пластика вновь образованной раны донорской зоны (при кожно-мышечной, -фасциальной пластике) производится свободным кожным лоскутом. Главное условие для приживления трансплантата является тесное прилегание его к реципиентному ложу. Необходимо так же отметить низкую резистентность свободного кожного лоскута к вторичной инфекции неизбежно присутствующей у больных с местно-распространенными опухолями (Шек Б.А., 1979, Віопсіееі РЛЧ. еі аі., 2003).

Пластика кожно-мышечными (кожно-фасциальными) лоскутами

дефектов представляет собой наиболее «физиологический» способ ликвидации образовавшихся дефектов тканей возникших после операции.

Показания к проведению пластики дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом:

- обширный по площади дефект, который невозможно укрыть местным перемещеним тканей, а дном раны являются кости, сухожилия, связки, сосуды, т.е. когда пластика расщепленным дермальным аутотрансплантатом была бы бесперспективна.

- объемные сложносоставные дефекты в функционально активных зонах -околосуставные локализации, подошвенная поверхность стопы, кисть,

- неэффективность традиционных методов пластики на фоне постлучевых изменений тканей вокруг дефекта.

Противопоказания к проведению пластики дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом:

- генерализация опухолевого процесса (не принимая во внимание циторедуктивных операций, по показаниям).

-кахексия.

-лейкоцитопения, гипертромбоцитемия. -выраженная сопутствующая патология. Методика выполнения оперативного вмешательства. Известен способ пластики дефектов кожи и мягких тканей кожно-мышечным лоскутом, состоящий из следующих этапов.

1. выбор донорского участка для забора кожно-мышечного трансплантанта. Размеры лоскута моделируют в зависимости от требуемых размеров, как правило, соответственно дефекту, который сформировался в результате операции. Так-же не мало важно возможность ушивания донорской раны без каких-либо функциональных нарушений в этой зоне.

2. формирование лоскута. Производится с учетом знаний расположения сосудистой ножки и выполняется от периферии к месту вхождения (формирования) сосудистой ножки.

Кожу и подкожную клетчатку по краям лоскута рассекают до собственной фасции, сохраняя при этом подкожные вены и кожные нервы. Подъем лоскута начинают от периферии, где фасция имеет наибольшую толщину и легко идентифицируется. Выходят на сосудистую ножку и оценивают, в-целом, степень насыщения кислородом в тканях, как правило, клиническим методом (Лимберг A.A., 1950, Nincovic М. et al., 2001 , Rozen Warren M, 2011). В случаях если жизнеспособность тканей несомненна, то приступают к основному этапу. При несостоятельности формируемого лоскута,

альтернативные методики пластики, позволят успешно восстановить целостность покровных тканей.

3. перемещение трансплантата на реципиентную зону и фиксация в ране. Трансплантат перемещен и для хорошего заполнения всей полости раны фиксируется узловыми швами к краям раны. Особое внимание на положение сосудистой ножки с целью предупреждения сдавления ножки, переворота по оси, натяжения ножки лоскута и отрыва основного сосуда от места отхождения. Дренирование раны необходимо для предупреждения кровотечения под лоскут и тампонады лоскута гематомой.

4. ушивание донорской раны.

5. оценка результатов пластики на различных временных этапах - 2 часа, 12 часов, 24 часа после оперативного вмешательства.

К явным преимуществам этого лоскута относят хороший косметический результат, так как трансплантат мало сморщивается, сохраняет цвет за счет активной васкуляризации. Собственный кровоток в кожно-мышечном лоскуте минимизирует требования к состоянию реципиентных зон, а именно -особенности микроциркуляции, устойчивость к вторичному инфицированию со стороны реципиентных зон (Петров А.В.,1990, Шведовченко И.В., 2007, Giunta RE, Geiswid A, Feller AM, et al., 2000). Кроме того, такие сложные дефекты как функционально активные зоны (околосуставные дефекты), нервно-сосудистые пучки, сухожилия и т.д. возможно закрыть лишь васкуляризированными лоскутами, коими является кожно-мышечный лоскут. Важные анатомические образования с повышенной механической нагрузкой предъявляют к донорским лоскутам особые требования - устойчивость к механическому воздействию. Для этих целей хорошо использовать лоскуты на питающей сосудистой ножке из тканей окружающих дефект (Bostwick J. et al., 1979, Cherup L.L., Gottlieb L.J., 1990). Они по своей структуре и внешнему виду хорошо подходят для ликвидации дефекта, их перемещение возможно одномоментно (в один этап), хотя иногда для закрытия донорского дефекта требуется пластика свободным

кожным лоскутом (Белоусов А.Е.,1990, Kanellakos GW, Yang D, Morris SF., 2003, Wu L.C., Bajaj A., 2008).

Прямая пересадка лоскутов на питающей ножке с удаленных от дефекта зон так же демонстрирует хорошие косметические и функциональные результаты. Особенности забора лоскута предполагают некоторый косметический дефект донорской зоны (без ущерба функции), а так же длительную иммобилизацию конечности в вынужденном положении. Данный вид пластики показан пациентам молодого возраста с хорошим состоянием сосудистого русла (не подверженным атеросклеротическим изменениям) и костно-суставной системы (Богов, A.A., 2008, Lin S.D.et al., 1998).

Знание ангиосомов предоставляет хирургу широкий выбор и позволяет оценить достоинства и недостатки одной донорской зоны по сравнению с другой (Погребникова Т.А., 2003, Пинчук В.Д., 1989). Важными параметрами при выборе лоскута являются:

- длина и диаметр сосудистой ножки;

- тип, толщина, текстура кожи, возможность включения других тканей (кость, нерв);

- способ закрытия донорского дефекта;

- опыт оперирующего хирурга при формировании того или иного лоскута;

При прочих равных условиях следует предпочесть те донорские ткани, которые базируются на более крупных сосудах и более длинной сосудистой ножке.

В последнее время на современном рынке медицинских изделий появились тканевые имплантируемые экспандеры (Баутин Е.А., Малахов Ф., ,1994, Баженова А.П. и др., 2002, Хрупкин В.И ,2009, Radovan С. 1984, Барминова И.В.и др., 2003). Данные приспособления позволяют сформировать избыток покровных тканей, необходимый для ликвидации дефектов кожи, возникающего при удалении опухоли мягких тканей связанных с кожей. Относительная доступность, многообразие форм, биологическая инертность и простота установки экспандеров, позволяет в некоторых случаях избежать травматичной пластической операции (Меркулов В.Н. ,1994). Основной

недостаток тканевых расширителей, это невозможность сформировать полноценный кожно-мышечный лоскут, который необходим для полноценной ликвидации дефекта после обширных резекций. При тканевых расширителях формируется лишь избыток кожи, и особенности реципиентного ложа не позволяют, в ряде случаев, надежно укрыть рану. Так же нужно учитывать ограниченную возможность растяжения кожи, без нарушения микроциркуляции (Белоусов А.Е., 2005, Huang W.C. et al., 2003).

Особое место в пластике дефектов кожно-мышечными лоскутами занимает свободная трансплантация лоскутов с формированием микрососудистого анастомоза. Свободная трансплантация кожно-мышечных лоскутов с формированием микрососудистых анастомозов является наиболее перспективной методикой пластики дефектов (Пролеев А.В., 1990, Неробеев А.И., Малаховская В.И., 1994, Миланов Н.О. и др., 2004). В случаях когда не представляется возможным ликвидация дефекта вышеописанными методами, микрохирургическая аутотрансплантация - единственно возможный способ надежной реконструкции. Более того, позволяющий при высокой степени онкологического радикализма, демонстрирует хорошие функциональные и эстетичесие результаты пластики (Эюбов, Ю.Ш., 2004, Сарыгин П.В. и др., 2005). Существенный недостаток этого вида пластики - это техническая сложностью метода и необходимость использования дорогостоящего оборудования, из чего следует вывод о необходимости проведения таких операций в крупных онкологических центрах (Эпштейн И. М. , Шубин В. И. ,1969, Фисталь Э.Я. и соавт. ,2002 Su Weijie et al, 2013,).

1.5 Методы контроля н оценки жизнеспособности кожно-мышечных трансплантов

Анализ опубликованных материалов выявил значительное число различных методов контроля за жизнеспособностью трансплантатов (Salmi JL, Tukiamen R., 2003, Hallock G.G., 2003, Blondeel P.N. et al.,1998, Ogawa R, Hyakosoku H, 2003). Адекватный контроль за жизнеспособностью

трансплантата является основной задачей как в интаоперационном, так и в послеоперационном периодах. Существуют различные методы оценки жизнеспособности ткани - клинический, инструментальный (Зубарев А.Р., Григорян P.A. ,1991, Tsukino A, Kurachi К, 2001).

Клинический метод является самым известным и распространенным. Он позволяет оценить анатомическую структуру питающих сосудов, их пульсацию, цвет ткани трансплантата, температуру и т.д. возможности этого метода расширяются с использованием различных приспособлений. Однако данный метод страдает субъективизмом и, кроме того, достаточно грубый, в силу чего констатировать изменения тканей можно в относительно поздние сроки (Гришкевич В.М.и др., 1990 , Мирошников М.М., 1995, Iida Н, Oshai Т, 2005).

Одним из динамично развивающихся методов оценки кровотока являются приборы ультрасонографии с эффектом Доплера (Миланов Н.О. и др., 1990, Bafitis Н. et al., 1989. Timothy М. et al., 1992, Komuro Y, 2002). Ценным качеством неинвазивного метода является возможность изучения как структурных, так и функциональных характеристик сосудов. Последние поколения приборов, работающих в диапазоне 20 МГц, позволяют исследовать сосуды диаметром до 1 мм. Так же начала развиваться методика лазерной флоуметрии (Swartz W.M. et al., 1988). Неинвазивные методы можно применять на всех этапах лечения. Проводятся исследования по оценке физиологических показателей кровотока на различных участках тела, а также в донорских зонах трансплантатов (Schusterman М.А. et al., 1990).

Существуют методики и приборы, позволяющие оценивать жизнеспособность трансплантата на уровне ткани. Наиболее известен метод термометрии, который является интегральным показателем обменных процессов, а именно, экзотермических биохимических реакций в ткани (Chang Ti-Sh. et al., 1986). Основой большинства приборов, применяемых для термометрии, является термопара. Как правило, абсолютные и относительные показатели температуры сравниваются с исходными. Простота методики

позволяет применять ее на всех этапах операции и в послеоперационном периоде, но информативность метода применительно к состоянию лоскута остается низкой (Белоусов А.Е.,1998, Хрупкин В.И ,2009).

Существуют приборы с дистанционным измерением температуры. Для облегчения интерпретации биоинформации их можно совмещать с компьютером (Мирошников М.М.., 1995, Жуковец А.Г.,1996). Однако до сих пор не определены четкие прогностические критерии жизнеспособности трансплантата по этому показателю для разных типов тканей (Зубарев А.Р., Григорян P.A., 1991).

Кислородный обмен в трансплантате оценивают при помощи метода полярографии (Решетов И.В., Чиссов В.И.,2001). Определяют абсолютное содержание кислорода в ткани, а так же проводят функциональные кислородные пробы: оценку скорости потребления кислорода за единицу времени в данном объеме ткани, скорость регионарного кровотока. По мнению авторов, метод полярографии позволяет выявлять в ткани трансплантата тонкие процессы адаптации.

Ряд специалистов отмечают возможность оценки жизнеспособности ткани по регистрации функциональной активности мышечных волокон трансплантат - метод электромиографии. Принципиально возможна имплантация электродов в лоскут с последующим динамическим наблюдением . Данный метод наиболее оптимален в случаях исследования жизнеспособности мышечных трансплантатов (Неробеев А.И., Плотников H.A., 1997,Фисталь Э.Я., Селезнёв К.Г., и др., 2002, Хакимова Г.Х.,2005)

Метод кондуктометрии основан на феномене электрического сопротивления ткани. Авторами отмечено повышение электрического сопротивления ткани по мере нарастания в ней ишемических расстройств. Однако не найдено сведений о широком клиническом внедрении метода (Аштраускас Т.П. и др., 1989).

Ряд ученых для оценки адаптационных процессов в трансплантате применили метод динамических биопсий с морфологическим исследованием

(Перадзе И.Т. и др., 2006, Адамян Р.Т. и др., 2004). Ценность информации, получаемой при морфологическом исследовании, трудно переоценить, но очевидно, что из-за сложности и высокой стоимости метода его область применения сводится к конкретным научным исследованиям с ограниченным количеством наблюдений.

Известны научные публикации по исследованию жизнеспособности лоскута в зависимости от состояния ферментного спектра ткани. Наиболее важным считают уровень содержания сукцинатдегидрогеназы, активность цитохромоксидазы и малатдегидрогеназы (Фисталь Э.Я. и др., 2002, Bernstein L., 2001). Несмотря на высокую научную ценность информации, этот метод не может быть методом мониторинга в связи со сложностью проведения анализов. Также был предложен метод оценки коагуляционных свойств крови, циркулирующей в трансплантате, затем дополненный исследованием газового состава и кислотно-щелочного состояния (Фисталь Э.Я и др., 2002).

Известны методики оценки жизнеспособности тканей, в частности уровня микроциркуляции, путем радиоизотопного сканирования радиофармпрепаратов Хе133, Gal31 и др. (СтоляржА.Б. и др.,2000). В последнее время из всех предложенных методик наиболее часто применяют сканирование с Тс99 при исследовании жизнеспособности костно-мышечных трансплантатов (Селезнев А., 1981, Решетов И.В., Чиссов В.И., 2001).

Анализ опубликованных работ выявил значительное количество различных методов контроля за жизнеспособностью трансплантата. Очевидно, что наиболее эффективно разумное сочетание методик и использование более простых, но информативных методов.

1.6. Оценка непосредственных и отдаленных функциональных и эстетических результатов оперативного лечения больных с опухолевым поражением кожи и мягких тканей

Результаты лечения и пластики у больных с опухолями кожи и мягких тканей оценивают по критериям завершенности пластики, безрецидивный период со

стороны первичного очага, функциональная и социальная реабилитация пациентов.

Основным фактором, который определяющим образом влияет на результаты органосохраняющего лечения больных с опухолями кожи и мягких тканей, является жизнеспособность пластического материала (Чиссов В.И, Решетов И.В, 2001,Соболевский В.А.,2008, Kim K.S, 2004).

Ранние осложнения со стороны перемещенного комплекса тканей в-первую очередь связаны с нарушением микроциркуляции в лоскуте. Наиболее частыми проявлениями неудовлетворительного результата пластики, является ишемия трансплантата, которая развивается в ранние сроки (первые 24 часа для тромбозов артериального русла, и более 24 часов для венозного). Однако необходимость постоянного контроля за жизнеспособностью трансплантата, обусловлена различными патофизиологическими механизмами тромбообразования (погрешности в хирургической технике, патологические изменения сосудов, сопутствующая патология, позиционное смещение трансплантата в ране, инфекция, нарушение перфузии ткани трансплантата, и другие, порой необъяснимые причины осложнений). Некрозы (как проявление нарушений микроциркуляции) могут быть как полными, так и краевыми. Последние, наиболее «благоприятные», в плане выживаемости донорского материала (Жуковец А.Г.,1996, Kanellakos GW, Yang D,2003, Bauer T.R. et al, 1999). Коррекция осложнений возможна после демаркации зоны ишемии от жизнеспособной ткани и купирования вторичных изменений воспалительного характера, и заключается в наложении вторичных швов. Полный некроз перемещенного лоскута требует повторной реконструкции, порой с применением микрохирургических методик. Кровотечения в раннем послеоперационном периоде, лимфоррея из ложа удаленной опухоли, инфицирование послеоперационной раны, и др. не менее грозные осложнения, требуют немедленной коррекции.

Профилактика гемодинамических нарушений в трансплантате в конечном итоге непосредственно отражается на результатах пластики (Чичкин В.Г., Гарелик Е.И.,2004 , McGregor J.А., 1980).

Конечной целью выполнения реконструктивного этапа операции является не только надежное замещение образовавшегося дефекта, но и, в конечном счете, скорейшее достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больного. Анализ полученных функциональных результатов, при лечении больных с опухолями конечностей проводится по шкале MSTS усовершенствованной Enneking в 1994г (Бурлаков А.С., 1996). В связи с отсутствием подобной шкалы для оценки результатов лечения при других локализациях, основываясь на принципах заложенных в уже существующих системах MSTS, TESS, протоколах EORTC Quality of life study Group, шкале Karnovsky и EGOG, в отделе общей онкологии РОНЦ им Н.Н Блохина разработана функционально-эстетическая система оценки полученных результатов реконструктивных операций при опухолях головы - шеи, конечностей и туловища (Вырупаев C.B., Мальковская О.С., 2004, Вербо Е.В. и др., 2006, Соболевский В.А.,2008, Angrigiani С. et al., 1995).

Система включает в себя общие критерии: Интенсивность болевых ощущений в покое и возникающих при определенных движениях, различные варианты купирования болевого синдрома; зависимость профессиональной пригодности и трудоспособности пациента от функциональных возможностей оперированной области; эмоциональная оценка пациента функциональных и косметических результатов операции.

Далее, для каждой анатомической области, используются специфические функциональные и косметические критерии оценки: голова и шея - способность принимать любую пищу (жевание, глотание), степень нарушения артикуляции и речи, уровень адаптации в обществе, необходимость ношения эндо - и экзопротезов, ношения маскирующих повязок (Gupta S.K. et al., 2001). Грудная и брюшная стенка - наличие или отсутствие дыхательной недостаточности (степень выраженности отдышки в покое и при нагрузке), сохранение

каркасности грудной и брюшной стенок, парадоксальное дыхание, наличие грыжи (необходимость ношения наружного бандажа).

Каждый фактор оценивается по пятибалльной шкале, причем каждому баллу соответствуют определенные признаки. Для получения окончательного результата необходимо подсчитать соотношение максимально возможного числа баллов, к набранному, в данном конкретном случае. Итоговая оценка «отлично» соответствует 80-100%, «хорошо» - 60-80%, «удовлетворительно» -40-60%, «неудовлетворительно» - до 40%.

Рецидив злокачественной опухоли — тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных. Локальный рецидив заболевания, наиболее частое проявление неудовлетворительного результата лечения онкологического заболевания.

Для злокачественных опухолей кожи и мягких тканей наиболее характерен высокий потенциал местного рецидива, реализуемый в разные сроки. Ограничение границ отступа от краев опухоли, несоблюдение принципов футлярности и абластики, в конечном итоге приводит к возврату заболевания (Жаров A.B., Важенин A.B.,2005).

Несмотря на наружную локализацию рака кожи до настоящего времени нередко встречаются распространенные, запущенные формы заболевания, лечение которых является сложным и не всегда приводит к удовлетворительным результатам, что особенно характерно при локализации в области головы и конечностей. Упорное рецидивирование при опухолях этих локализаций достигает 48-62% при хирургическом и комбинированном лечении, а при язвенно-инфильтративной форме плоскоклеточного рака -80,0% (Дашкова И.Р. и др. , 2003). При стандартной операции по поводу плоскоклеточного рака кожи наблюдаются локорегионарные рецидивы, которые достигают 25% у больных с III и IV стадиями ( Ганцева Ш.Х. и др., 2005).Хирургический метод лечения плоскоклеточного рака кожи применяется

при небольших размерах опухоли и основан на иссечении её в пределах здоровой кожи, отступив на 1_2 см от края новообразования с последующей пластикой или без нее. Так, при T1N0M0 хирургический метод применяется в 16,4%, T2N0M0 - 26,5%, T3N0M0 - 41,8%, T4N0M0 - 15,1%. Рецидивов опухоли при T1N0M0 после иссечения опухоли, как правило, не наблюдается. Частота рецидивов при T2N0M0 - T3N0M0 может достигать 13,8%. Показатели пятилетней выживаемости составляют при T1N0M0 - 86,1%, T2N0M0 - 81,9%. Неудовлетворительными следует признать показатели пятилетней выживаемости при ТЗ Т4, которые составляют 48,1% и 23,1% соответственно (Алиев М.Д., и др. 2010).

Прогностически, локальный рецидив наиболее благоприятен, и курабелен, нежели реализация метастатического потенциала, коим обладают злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. Диссеминация процесса требует системного лечения, в случаях же локального рецидива, возможно, использовать методы регионарного воздействия (хирургическое лечение, лучевая терапия, фотодинамическая терапия и т.д.), порой многократно. Выполнение органо-сохранных вмешательств, должно обеспечивать, в первую очередь, локальный контроль заболевания в совокупности с высокими функциональными показателями лечения (France! Т.Y., 2001, Wiedner М., 2011 ).

Судя по данным литературы, в области реконструктивно-пластических вмешательств больных со злокачественными опухолями кожи и мягких тканей остается еще много нерешенных проблем. Это, прежде всего:

1) проблема выработки строгих показаний к органосохраняющим операциям с учетом распространенности опухолевого процесса и эффективного дополнительного химио- и лучевого лечения, направленного на уменьшение объема опухоли перед органосохраняющей операций, профилактику рецидива и метастазов;

2) проблема контроля объективной оценки жизнеспособности трансплантатов;

3) разнообразие методик пластики дефектов, с которыми приходится сталкиваться онкологам;

4) проблема послеоперационной реабилитации больных; Имеющийся на сегодняшний день значительный набор методик пластики,

нуждается в анализе и систематизации, применительно к условиям и задачам онкологии. Именно эту цель преследует данная работа, что свидетельствует о ее актуальности.

38

Заключение диссертации по теме «Онкология», Сафин, Ильдар Рафаилевич

ВЫВОДЫ

1. Выполнение одномоментных реконструктивных операций у больных с местно-распространенными опухолями кожи и мягких тканей, характеризуется низким количеством осложнений (6,1%), высоким процентом выживаемости пластического материала (87,1%), не препятствует проведению специальных методов комбинированного лечения.

2. Проанализировав отдаленные (функциональные и косметические) результаты пластики дефектов мягких тканей основная масса пациентов оценивала качество жизни как неудовлетворительное 75 (57,2%) до начала лечения. То после проведения реконструктивных вмешательств оценивают как «хорошо» и «удовлетворительно» 123 (93,8%) пациента. Выполнение реконструктивных операций, позволяет добиться «хороших» функциональных и эстетических результатов более чем в 93,8% случаев.

3. Вероятность развития рецидивов в группе пациентов с пластикой васкуляризированными лоскутами составила 17,1%, что отличается от результатов пластики дефектов свободным кожным лоскутом, где вероятность развития рецидива опухоли равна 25,2 % (Р = 0,044).

4. Разработанная методика инструментального контроля и оценки жизнеспособности перемещаемых лоскутов позволила объективизировать контроль, за жизнеспособностью трансплантата, на всех этапах его формирования. Чувствительность метода оксифлоуметрии при формировании лоскута составила - 92%, специфичность - 52,3%, точность - 86%.

5. Разработана оптимальная тактика хирургического лечения пациентов с местно-распространенными формами злокачественной патологии кожи и мягких тканей, включающая в себя пластику дефектов васкуляризированными перемещенными лоскутами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходим метод инструментального контроля и оценки жизнеспособности донорских трансплантатов при реконструктивно-пластических операциях у больных с местно-распространенной формой злокачественной патологии кожи и мягких тканей , который позволяет оценить интраоперационно жизнеспособность трансплантата и тем самым предупредить возможные ишемические осложнения.

2 Выполнение внедренной в клиническую практику оптимальной тактики хирургического лечения больных с местно-распространенными формами злокачественной патологией кожи и мягких тканей позволяет в случаях местного распространения опухоли предложить наиболее жизнеспособный и функционально адаптированный вид пластики тканевых дефектов возникающих в результате расширенных оперативных вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сафин, Ильдар Рафаилевич, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян A.A. Хирургическая коррекция деформаций мягких тканей нижних конечностей / A.A. Адамян, Ю.В. Ромашов, З.А. Аджиева // Анналы пласт, реконстр. хирургии. - 2006. - № 3. - С.30-32.

2. Адамян Р.Т. Гистологические особенности применения фибринового клея для фиксации свободной кожи на микрохирургические мышечные аутотрансплантаты в эксперименте / Р.Т. Адамян, И.О. Миланов, А.Б. Шехтер // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. - 2004. - № 4. -С.28-29.

3. Алиев Д.А. Пластические операции при раке и меланоме кожи: автореф. дис.... д-ра мед. наук / Д.А. Алиев. - М., 1977. - 42 с.

4. Алиев Д.А. Сравнительная оценка различных методов лечения рака кожи / Д.А. Алиев, Д.Б. Джамалов // Азербайджанский мед. журнал. - 1986. -№7.-С. 7-11.

5. Алиев М.Д. Опыт применения методов микрохирургической аутотрансплантации тканей при лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата / М.Д. Алиев // Вестник ОНЦ. - 2000. - №3. - С. 27-30.

6. Алиев М.Д. Становление и современное состояние отечественной онкологической ортопедии / М.Д. Алиев // Вопросы онкологии. - 2005. - №3. -С. 283-287.

7. Алиев М.Д. Роль и место микрохирургии в онкологии / М.Д. Алиев, М.А. Кропотов, В.А. Соболевский // Российский онкологичесий журнал. - 2009.

- № 1. - С. 14-20.

8. Алиев М.Д. Современный взгляд на лечение меланомы кожи / М.Д. Алиев, Т.К. Харатишвили, Л.В. Демидов [и др.] //Медицинская кафедра. - 2005.

- № 5. - С. 37-42.

9. Анисимов В.В. Меланома кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.В. Анисимов. - СПб, 2000. -23.е..

10. Анищенко И.С. Варианты хирургического лечения рака кожи конечностей / И.С. Анищенко // Новые технологии в медицине: Труды научн. конференции. - Трехгорный, 1996. - С. 55-57.

11. Антохий Н.И., Микрохирургическая пересадка кожно-фасциальных лоскутов в пластике дефектов мягких тканей стопы (Современные проблемы реконструктивной хирургии) / Н.И. Антохий. - М., 1988 - 26.

12. Арндт К.А. Коррекция рубцов / К.А. Арндт, Дж.С. Доувер, В.А. Виссарионов. -М.: Практическая медицина, 2011 - 208.е..

13. Артемьев A.A. Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / A.A. Артемьев и др. Под ред. A.A. Артемьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 465 с.

14. Аштраускас Т.П. Определение жизнеспособности трансплантата после микрососудистой пересадки многослойных лоскутов / Т.П. Аштраускас, Т.А. Юркус // Тез. докл. 4-й Конференции ВНЦХ АМН СССР: Метаболизм, кровоснабжение и функция органов при реконструктивных операциях. -Ереван, 1989.-С. 242.

15. Батырбекова И., Матеев М. Оптимизация хирургического лечения дефектов кожи и мягких тканей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2011.-№9. - С. 49-52.

16. Баженова А.П. Хирургическое лечение меланом кожи / А.П. Баженова //Хирургия. - 1975. -№ 11.-С. 26-30.

17. Балкизов В.В. Использование свободных васкуляризованных кожно-фасциальных аутотрансплантатов с бедра в челюстно-лицевой хирургии: автореф. дис.... канд. мед. наук / В.В. Балкизов. - М., 2004. - 26 с.

18. Балон JI.P. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи / Балон JT.P., Костур Б.К. - Л.: Медицина, 1989. - 240 с.

19. Баранов H.A. Об оптимальном определении длины трансплантата при восстановительных операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожилиях / Баранов H.A., С.Н. Кабанов // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. - 2004. - № 4. - С.39-40.

20. Барминова И.В. Метод пульсирующей дермотензии в хирургическом лечении меланомы кожи / Барминова И.В., Пржедецкий Ю.В., Лазутин Ю.Н., и др. // Сб. статей. - М.,2003 - 592 с.

20. Барчук A.C. Хирургическое лечение меланом кожи / A.C. Барчук // Практическая онкология. - 2001. - №4(8). - 30-36.

21. Басков A.B. Хирургия пролежней / A.B. Басков. - М.: Гэотар-Мед, 2001.- 120 с.

22. Баутин Е.А. Экспандерная дермотензия: возможности и проблемы / Баутин Е.А., Малахов Ф., Белоногов Л.И. и др. // Пластическая хирургия при ожогах и ранах // Материалы конф. Ч. 1-П. -М., 1994.-С. 88-90.

23. Белоусов А.Е. Классификация типов кровоснабжения мышц с позиций пластической хирургии / А.Е. Белоусов // Вестник хирургии. - 1990. -№9. -С.84-86.

24. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. - С-Пб: Гиппократ, 1998. - 744 с.

25. Белоусов А.Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии / А.Е. Белоусов //Анн. пласт, реконст. эстетич. хирургии. - 2004. - № 4.-41-42.

26. Белоусов А.Е. Пластическая хирургия рубцов: возможности и проблемы / А.Е. Белоусов // Эстет, медицина. - 2005. - T.IV, №2. - 145 - 155.

27. Белоусов А.Е. Анатомо-физиологические особенности предплечья как донорской области для формирования комплексов тканей на сосудистых ножках / А.Е. Белоусов, В.Д. Пинчук // Вестн. хирургии. - 1990. - №1. - С.105-107.

28. Блохин H.H., Об особенностях операции кожной пластики при лечении опухолей / H.H. Блохин // Вопр. онкологии. - 1959. - №6. - 700-705.

29. Блохин H.H. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи / H.H. Блохин, H.H. Трапезников, Д.А. Алиев. - М.: Медицина, 1979. - 207 с.

30. Богов A.A. Васкуляризованная пластика осевыми лоскутами в лечении больных с сочетанными повреждениями голени и стопы / A.A. Богов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - С. 32-33.

31. Бражникова Е.И, Жужеленко М.А., Тригулова O.K. Прогностические факторы, влияющие на результаты лечения меланомы кожи / // Прогностические факторы в онкологии: Сб. статей. - М., 2004. —. 416 с.

32. Бурлаков A.C. Микрохирургическая аутотрансплантация при органосохраняющих операциях у больных со злокачественными опухолями конечностей: автореф. дис.... канд. мед. наук / . - М., 1996. - 23 с.

33. Вагнер Р.И. Влияние объема иссечения меланомы кожи на частоту местных рецидивов / Вагнер Р.И., Анисимов В.В. // Вестник хирургии. -1984. -Т. 132. №6. -44-34.

34. Вагнер Р.И. Органосохраняющие операции - важное направление в развитии клинической онкологии / Р.И. Вагнер // Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии: Тез. докл. - Томск, 1991. - С. 28.

35. Васильев АЛО., Сычев В.И., Васильев Ю.С. / // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - №1. Приложение №1. С.24-25

36. Ващенко JT.H. К вопросу классификации первично-множественного рака кожи / JT.H. Ващенко, Л.Я. Розенко, А.Б. Альникин, A.M. Могушков // Прогностические факторы в онкологии: Сб. статей. - М., 2004 - 416 с.

37. Вербо Е.В. Сфера применения лучевого лоскута в реконструкции тканей лица / Вербо Е.В., Неробеев А.И., В.В. Захаров // Анналы пласт, ре-констр. хирургии. - 2006. - № 4. - С.42-46.

38. Вихриев Б.С. Пластика кожно-мышечными лоскутами раневых дефектов / Вихриев Б.С., Белоногов Л.И. // Вестник хирургии. - 1990. - №2. - 8392.

39. Волчков A.B. Кожная пластика при хирургическом лечении меланобластом / Волчков A.B., Кривко Н.Г., Третьяков И.В. и др. // Современные вопросы дермовенерологии. - Курск, 1999. - 31-32.

40. Вырупаев C.B. Классификация дефектов тканей головы и шеи / Вырупаев СВ., Мальковская О.С. // Анналы пласт., реконструктив. и эстет, хирургии. - 2004. - № 4 С.55-56

41. Гарипов P.M. Свободная кожная пластика и биологический трансплантат в активном хирургическом лечении дефектов кожи различной этиологии: автореф.... канд. мед. наук / P.M. Гарипов. - М., 1992. - 24 с.

42. Гончаренко И.В. Кожная пластика лоскутом на сосудистой ножке при обширных дефектах верхних и нижних конечностей у ортопедотравматологических больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.В. Гончаренко. -М., 1987. - 37 с.

43. Гришин И.Н. Новые подходы в пластической хирургии обширных кожных дефектов / И.Н. Гришин // Новости хирургии. - 1997. - №1. - 13-16.

44. Гришкевич В.М. Устранение обширных дефектов мягких тканей / Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., М.М. Мадазимов // Хирургия. - 1989. - №12. -91-93.

45. Гришкевич В.М. Применение кожно-фасциальных лоскутов в восстановительной хирургии нижних конечностей / Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., Трутяк И.Р. и др. // Хирургия. - 1990. - №9. - 30-36.

46. Губко A.A. Местная мышечная и кожно- мышечная пластика дефектов нижней трети голени и стопы: Метод, рекомендации. МЗ БССР; Разраб. Мин. гос. мед. ин-т; / Губко A.A., Мартинович A.B. - М., 1989. - 28 с.

47. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2010 г. / Давыдов М.И., Аксель Е.М. - М.: Медицинское информационное агенство, 2011. - 160 с.

48. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии / М.И. Давыдов. - М.: РЛС-2004, 2004. - 1456 е..

49. Даниель-Бек К.В. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей / Даниель-Бек К.В., Колобяков A.A.. - М.: Медицина, 1979. - 184 с.

50. Дарьялова JI. Диагностика и лечение злокачественных опухолей / Дарьялова JL, Чиссов В.И.. - М.: Медицина, 1993. - 256 с.

51. Дашкова И.Р. Эстетические и функциональные аспекты свободной аутодермалыюй пластики / Дашкова И.Р. Пржедецкий Ю.В. // Сб. статей. - М., 2003.-С.56.

52. Жаров A.B. Оптимизация лечения больных раком вульвы / Жаров A.B., Важенин A.B.. Челябинск,2005ю - 210 с.

53. Жуков В.М. Первичная свободная кожная пластика при хирургическом лечении больных меланомой кожи / В.М. Жуков // Вопр. онкологии. -1977.-Т.23.-№4.-С. 3-55.

54. Жуковец А.Г. Профилактика и лечение осложнений при пластических и реконструктивных операциях у онкологических больных: автореф. дис.... канд. мед. наук / А.Г. Жуковец. - Минск, 1996. - 24 с.

55. Залуцкий И.В. Восстановление тканей лоскутами с осевым кровообращением при лечении местно-распространенных злокачественных новообразований наружных локализаций и поздних лучевых повреждений: Автореф. дис.... канд. мед. наук / И.В. Залуцкий. - Минск, 1993. - 23 с.

56. Баженова А.П. Использование баллонной дермотензии при хирургическом лечении гигантских пигментных невусов и капиллярных гемангиом кожи / Баженова А.П., Овчинников Д.В., Жуковец А.Г. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - №4. - 120 с.

57. Залуцкий И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия в клинической онкологии / И.В. Залуцкий. - Минск: «Зорны верасень», 2007. -252 с.

58. Золтан Я. Пересадка кожи / Пер. с венг. М. Алекса; Под ред. Н.П. Демичева, Ш. Фединец. / - Budapest: Akademlai klado, 1984. - 304 с.

59. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование /. -М.: Медицина, 1991. - 176 с.

60. Зырянов Б.Н. Реконструктивные операции в онкологии /Б.Н. Зырянов // Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии: Тез. докл. -Томск, 1991.-67-69.

61. Кирсанов В.И. Свободная и несвободная пластика сложными кожными аутотрансплататами с осевым кровоснабжением обширных глубоких дефектов тканей конечностей после огнестрельных ранений / // Проблемы микрохирургии. - 1989. - С. 59-60.

62. Кудрявцева Г.Т. Непосредственные и ближайшие результаты лечения рака кожи в зависимости от метода лечения / Кудрявцева Г.Т., Рожнова Е.А. // Тез. II съезда онкологов СНГ. - Киев, 2000. - С.56-57.

63. Курилович Я.Н. Применение пластических операций при лечении больных с саркомами мягких тканей / Я.Н. Курилович // Здравоохранение Беларуси. - 2002. - №7. - С. 46-48.

64. Лапчинский А.Г. Модификация образования филатовского стебля с перемещением треугольных лоскутов кожи под ножками в одну сторону / А.Г. Лапчинский // Хирургия. 1929. - Т.4. - №5. - С. 862-872.

65. Левит М.Л. Эколого-эпидемиологические аспекты и комплексное лечение злокачественных новообразований кожи: дис. ... д-ра мед. наук / М.Л. Левит. - М., 2004. - 46 с.

66. Лимберг A.A. Механические и биологические обоснования к некоторым техническим приемам стебельчатым лоскутом / A.A. Лимберг // Вестник хирургии. 1946. - №62. - С. 32-33.

67. Лимберг A.A. Оценка способов формирования ножек стебельчатого лоскута / A.A. Лимберг // Хирургия. - 1950. - №3. - С. 12-22.

68. Логвинов C.B. Патологические кожные рубцы / Логвинов СВ., Арий Е.Г., Байтингер В.Ф. / Томск: Печатная мануфактура, 2004. - 140 с

69. Малаховская В.И. Применение лоскутов, васкуляризированных поверхностными височными сосудами в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области / Малаховская В.И., Неробеев А.И., Заднепровская И.В. // Анналы пласт., реконстр. и эстет, хир. - 2004. - №4. - С. 103-104.

70. Матякин Е.Г. Первичная кожная пластика шейным лоскутом на ножке при лечении местно-распространенных злокачественных опухолей полости рта, лица и шеи: автореф. дис... канд. мед. наук / Е.Г. Матякин. - М., 1977. - 46 с.

71. Махсон А.Н. Адекватная хирургия в комплексной терапии первичных и метастатических опухолей опорно-двигателыюго аппарата: автореф. дис.... д-ра мед. наук / А.Н. Махсон. - М., 1992. - 417 с.

72. Меламед В.Д. Аутоэпидермопластика полнослойных кожных дефектов: автореф. дис.... канд. мед. наук / В.Д. Меламед. - М., 1992. - 20 с.

73. Меркулов В.Н. Замещение посттравматических дефектов кожных покровов у детей методом тканевого растяжения с применением эндоэкспандеров / В.Н. Меркулов // Вест, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -1994.-№2.-С. 9-13.

74. Миланов Н.О. Повторные операции по поводу сосудистых осложнений при пересадке торакодорсальных лоскутов / Миланов Н.О., Антохий Н.И., Трофимов Е.И., Гайнуллин P.M. // Хирургия. - 1989. - №6. - 105107.

75. Миланов Н.О. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей -направление восстановительной хирургии / Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Адамян Р.Т. // Анналы РНЦХ РАМН. - 2002. - Вып.11. - 13-19.

76. Миланов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений / Миланов Н.О., Шилов Б.Л.. - М.: Аир-арт, 1996. - 78с.

77. Миланов Н.О. Сравнение различных методов хирургической пластики лучевых повреждений тканей / Миланов Н.О., Шилов Б.Л. // Хирургия. - 1990. -№3. - С. 90-94.

78. Миланов Н.О. Клиническое применение фибринового клея для фиксации свободной кожи на микрохирургические мышечные аутотрансплантаты / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л. //Анналы пласт., реконстр. и эстет, хирургии. - 2004. - №4. - 107-108.

79. Миланов Н.О., Филиппов В. В., Зелянин А. С, Надежина Н.М., Галстян И.А. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей как патогенетический метод лечения больных с местными лучевыми поражениями Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 8: 4-8, 2012.

80. Мирошников М.М. Применение тепловизионного исследования в онкологии / М.М. Мирошников // V Всесоюзный съезд научного медицинского и технического общества. - М., 1995. 67-68.

81. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами / А.И. Неробеев. - М.: Медицина, 1988. - 180 с.

82. Неробеев А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Неробеев А.И., Плотников H.A., - М.: Медицина, 1997. - 220 с.

83. Неробеев А.И. Использование аутотрансплантов с предплечья для устранения дефектов лица / Неробеев А.И., Малаховская В.И. // Проблемы микрохирургии: Тез. докл. V симпозиума по пластической хирургии и реконструктивной хирургии. - М., 1994.- 124 с.

84. Обыденнов С.А. Основы реконструктивной пластической микрохирургии / Обыденнов С.А., Фраучи И.В.. - С-Петербург, Человек, 2000.144 с.

85. Огальцова В.А. Методы оптимизации результатов кожной пластики обширных раневых дефектов / В.А. Огальцова // В сб. материалов Всесоюзн. Симпозиума. Кожная пластика в гнойной хирургии. - М.,1990. - 80 с.

86. Павлов A.C. О факторах прогнозирования вероятности возникновения осложнений при лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями / Павлов A.C., Даценко B.C., Фадеева М.А. и др. // Вопросы онкологии. - 1980. - №3. - 3-8.

87. Перадзе И.Т. Использование васкуляризированных мышечных аутотрансплантатов при функциональных дефектах верхней конечности / Перадзе И.Т., Перадзе Т.Н., Арболишвили Н.Г. // Анналы хир. - 2006. - №6. -С. 14-16.

88. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей / Б.Е. Петерсон. - М. Медицина, 1976. - 368 с.

89. Петров В.И. Хирургия лучевых поражений кожи / Петров В.И., Сладков Ю.Б.. - Л. Медицина, 1973.- 143 с.

90. Петров С. А. Восстановление дефектов мягких тканей кисти и предплечья в условиях нагноения / С.А. Петров // В сб. материалов Всесоюзн. симпозиума Кожная пластика в гнойной хирургии. - М., 1990. - С Л.

91. Петровский Б.В. Микрохирургия / Петровский Б.В., Крылов B.C.. -М.: Наука, 1981.-176 с.

92. Пинчук В.Д. Предплечье как донорская область для аутопластики сложными кожными лоскутами на сосудистой ножке (топографо-анатомическое и клиническое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Д. Пинчук. - Л., 1989. - 23 с.

93. Погребникова Т.А. Клинико-анатомическое обоснование использование подкожной мышцы шеи при реконструктивных операциях в области лица и шеи: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.А. Погребникова. - С-Пб, 2003. - 15 с.

94. Пржедецкий Ю.В. Пластическое закрытие дефектов кожи лица после удаления опухолей / Ю.В. Пржедецкий // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей. - М., 2003. - С. 21-24.

95. Пролеев A.B. Использование наружного кожно-фасциального лоскута плеча для микрохирургической пластики дефектов тканей функционально значимых зон кисти и стопы / A.B. Пролеев // Клиническая хирургия. -1990. -№7. - С. 64-66.

96. Пысларь С.И. Пластика дефектов кожи стопы и голени круглым кожным стеблем: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.И. Пысларь. - М., 1989. -22 с.

97. Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении / под ред. В.И. Чиссова, В.О. Ольшанского, В.И. Борисова. - М„ 1995. -250 с.

98. Реконструктивная и пластическая хирургия в клинической онкологии / под ред. И.В. Залуцкого, Минск «Зорны верасень», 2007 - 225 с.

99. Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии / Решетов И.В., Чиссов В.И.. М.: ООО РИФ «Стройматериалы», 2001. - 200 с.

100. Решетов И.В. Органосохранные операции при лечении опухолей опорно-двигательной системы / Решетов И.В., Кравцов А., Филюшин М.М. //'Тез. III съезда онкол. СИГ. - Минск, 2004. - Т. 2. - С. 282.

101. Сарыгин П.В. Местно-пластические операции в лечении тотальных послеожоговых рубцовых контрактур шеи / Сарыгин П.В., Мороз В., Юденич

A. // Хирургия. - 2005. - №10. - 35-39.

102. Селезнев А. Механические свойства кожи передней поверхности туловища человека / под ред. А. Селезнева, В.В. Шульпина / Биомеханика кровообращения, дыхания и биологических тканей. - 1981. -С. 268-271.

103. Селюк В.М. Отдаленные результаты микрохирургической реконструкции дефектов стопы, коррекция рецидивов и профилактика осложнений / В.М. Селюк // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - №3. - С. 104.

104. Сигал М.З. Комбинированное лечение некоторых злокачественных новообразований с использованием свободной кожной пластики / Сигал М.З., Володина Г.И. - Казань: Татарское книжное изд-во, 1972. - 142 с.

105. Сидоренко Ю.С. Новые подходы в комплексном лечении меланомы кожи / Сидоренко Ю.С., Барминова И.В. - Ростов н/Д, 2004. - 120 с.

106. Сидоров В.Б. Микрохирургические пластические операции в лечении онкологических больных / Сидоров В.Б., Пшениснов К.П., Миначенко

B.К.. ДанилякВ.В. //Вести, хирургии. - 1990. - №3. - 98-101.

107. Соболевский В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местнораспространенными и мягких тканей, автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. В.А. Соболевский. - М., 2008. - 49 с.

108. Соколов О.Г. Замещение посттравматических дефектов кожных покровов конечностей у детей методами кожной пластики: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.Г. Соколов. - М., 1997. - 20 с.

109. Солнышкин A.B. Диагностика и результаты лечения мягкотканных сарком / Солнышкин A.B., Гатауллин И .Г., Моисеев В.Н. // Опухоли мягких тканей; Тез. межгос. симпоз. Ярославль, 9-10 сент. 1992 г. -С-Пб, 1992. - 51-53.

110. Столярж А.Б. Реконструктивная и пластическая микрохирургия в лечении огнестрельных ранений конечностей: автореф. дис. .д-ра мед. наук / А.Б. Столярж. - М., 2000. - 46 с.

111. Тепляков В.В. , Карпенко В.Ю., Бухаров A.B., и др .

Реконструктивно-пластическая хирургия в онкоортопедии.

Российский онкологический журнал, 201 l.-N 6.-С.4-10.

112.

113. Туркин О.И. Лучевые повреждения кожи и подлежащих тканей и их аутодермопластика расщепленным лоскутом: дис. ... канд. мед. наук /. -М. , 1999.-22 с.

114. Филатов В.П. Пластика на круглом стебле / В.П. Филатов // Вестник офтальмологии. - 1947. - 34/4-5 - 149.

115. Фисталь Э.Я. Гирудотерапия в комплексном лечении острых флеботромбозов и их последствий у обожжённых / Фисталь Э.Я., Селезнёв К.Г., Кабанова Н.В., Яковлев А.Е. // Вестник неотложной и восстановительной медицины, Т. 3,№1, с 23-25 2002.

116. Хакимова Г.Х. Комплексная оценка воспалительно-репаративного процесса при использовании различных вариантов закрытия раневых дефектов кожного покрова (эксперим. исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.Х. Хакимова. - М., 2005. - 24 с.

117. Харатишвили Т.К., Тюляндин С.А.// Вопросы онкологии. - 2005. -Т.51.-№3. С. 385-387.

118. Хоминец В.В. Замещение дефектов мягких тканей: голени кожно-фасциальными и мышечными лоскутами с осевым кровообращением : автореф. дис. .канд. мед. наук - СПб., 1997. - 25 с.

119. Хрупкин В.И. Дерматопластика раневых дефектов / Хрупкин В.И., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н., Артемьев A.A., Фоминых Е.М.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 192 с.

120. Чингишбаев Ш.М. Несвободная пластика гнойных дефектов тканей с использованием ротационных лоскутов на сосудистой ножке / Ш.М. Чингишбаев // В сб. материалов Всесоюзн. симпозиума Кожная пластика в гнойной хирургии. - М., 1990. - С. 61.

121. Чиссов В.И. 1000 операций микрохирургической аутотранплантации органов и тканей в онкологии / Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А. и др. // Российский онкологический журнал. - 2009. - №1. — С. 414.

122. Чиссов В.И. Принципиальный подход к функционально-щадящему лечению больных со злокачественными опухолями / В.И. Чиссов // Сб. научн. трудов Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями:. - М., 1991.-С. 5-9.

123. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации / Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. Ременник В.Н.. - М., 2000.

124. Чиссов В.И. Органосохраняющие операции в онкологии / Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., В.О. Ольшанский и др. // Тез. докл. Органесохраняющие и реконструктивные операции в онкологии: - Томск, 1991.

- 145-148.

125. Чичкин В.Г. Восстановление покровных тканей нижних конечностей с помощью васкуляризированных аутотрансплантатов / Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Т.Ю. Сухинин // Анналы пласт., реконстр. хир. - 2004. - №4.

- С.36-37.

126. Шведовченко И.В. Потенциальные возможности подошвенной области стопы как донорской зоны в реконструктивно-пластической хирургии нижних конечностей (Клинико-анатомическое исследование) / И.В.

Шведовченко, Н.Ф. Фомин, A.M. Аристов // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 (45). - С. 37-42.

127. Шек Б.А. Опыт первичной свободной кожной пластики при лечении больных меланомой кожи / / Третий Всесоюзный съезд онкологов: Тез. докл. - Ташкент, 1979. - С. 23-24.

128. Шибаев ЕЛО. Пластика дефектов покровных тканей кисти свободными васкуляризированными кожными лоскутами: автореф. дис. ... канд. мед. наук/М., 1988.- 19 с.

129. Шилов Б.Л. Современные методы реконструктивно-пластической хирургии в лечении лучевых повреждений ткани: автореф. дис. ... к.м.н. / Б.Л. Шилов.-М., 1993.-21 с.

130. Эпштейн И.М., Шубин В.И. О возможности быстрых изменений в скорости отдачи кровью кислорода при воздействии на организм гипоксии / //Ин-т биофизики СО АН СССР, Науч. совет по биофизике АН СССР. Сб.: Управляемый биосинтез и биофизика популяций. 2-е Всесоюз. совещ., - М., 1969, с..403-405.

131. Эюбов, Ю.Ш. Свободные реваскуляризируемые мышечные аутотрансплантаты в восстановительной микрохирургии /Ю.Ш. Эюбов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 2.-С. 27-37.

132. Alen R.J. Preforators flaps - the history of evolution / R.J. Alen, C. Heitmann // Handchir Mikrochir Plast Chir. - 2002. - V. 34. - P. 216-218.

133. Amarante J. The medial fasclocutaneous vessels of the leg / Amarante J., Costa IT, R. Scares //Plast. Reconstr. Surg. - 1996. - V. 77 (6). - P. 1013-1018.

134. Angrigiani C. Lateral thigh free flap in head and neck reconstruction / Angrigiani C., Reece G.P., M. Marchi [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1995. - V. 96.-P. 334-340.

135. Askari Morad; Moran Steven A. A Long Term Review of Squamous Cell Carcinoma in the Hand ///Plastic & Reconstructive Surgery. 130(5S-1):60, 2012.

136. Baskaev T.J. Optimum schema of free transplants revascularization / Baskaev T.J., Vavylow V.N., Bogomolow M.S. // Abstract book of "The 18 World Congress of International Union of Angiology. - Tokyo, 1998. - P.220.

137. Bauer T.R. The radial artery perforator free flap letter / Bauer T.R., Scholler T., Wechselberger G. [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - V. 104. - P. 885.

138. Bafitis H. A reliable method for monitoring the microvascular patency of free jejunal transfers in reconstructing the pharynx and cervical esophagus / Bafitis H, Stallings J.O., Ban J. // Plast, reconstr. Surg. - 1989. - V. 83 (5). - P. 896-898.

139. Bernstein L. Plastic and reconstructive surgery of the head and neck / L. Bernstein. - New York: Grune and Stratton, 2001. - 370 p.

140. Biaaci P. Applications of hyperbaric oxygen n otolaryng surgery: facial cutaneous flaps / P.Biaaci // North Am. - 2001. - V. 34 (4). - P. 753-766.

141. Bickels J., I. Meiler «The Role of Microsurgery in Orthopedic Oncology» ///Sarcoma v. 6, 2002.- P. 102-105.

142. Blondeel P.N. Doppler flowmetry in the planning of perforators flaps / Blondeel P.N., Beyens G., R. Verhaeghe [et al.] // Br. J. Plast. Surg. - 1998. - V. 51. - P. 202-209.

143. Blondeel P.N. Perforator flap terminology: Update 2002 / Blondeel P.N., Van Landuyt K., M.Hamdi [et al.] // Clin. Plast. Surg. - 2003. - V. 30. - P. 343-346.

144. Brien B.M. Microvascular Reconstructive Surgery / B.M. Brien. - New York, 1977,- 294 p.

145. Bostwick J. 60 latissimus dorsi flaps / Bostwick J., Nahai F., J.G. Wallace // Plastic and Reconstructive Surgery. - 1979. -V. 63. - P. 31-41.

146. Chang Ti-Sh. Principles, technigues and applications in microsurgery / Chang Ti-Sh., Zhu Sh-Xiu //. World Scientific Publishing Co Pte Ltd., 1986. - 200 p.

147. Chen H.C. "Airborne" suture tying technique for the microvascular anastomosis / Chen H.C. [et al.] // Plast Reconstr. Surg. - 2004. - V. 113 (4). - P. 1225-1228.

148. Cherup L.L. The radial forearm skin graft: Fascial flap / Cherup L.L., L.J. Gottlieb //Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - V. 85. - P. 898.

149. Cormack G.C. A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularization / Cormack G.C., B.C. Lammerby // Brit. J. Plast. Surg. - 1984. - V. 37 (1). - P. 80-87.

150. Dumont C.E. Composite medial plantar flap for the repair of an Achilles' tendon defect: a case report / C.E. Dumont, J. A. Kessler // Annals of Plastic Surgery. 1-114-2001.-V. 47-P. 666-668.

151. Fernandes Justin R.; Samayoa Juan C.; Broelsch G. Felix; McCormack Michael C.; Nicholls Alexa M.; Randolph Mark A.; Mihm Martin C.; Austen William G. Jr. Micro-Mechanical Fractional Skin Rejuvenation Plastic & Reconstructive Surgery. 130(5S-1):28, 2012.

152. France! T.Y. A rational approach to wound difficutries after reconstruction and long-term results / T.Y. France! // Ann. Thorac Surg. - 2001. - V. 72 (4).-P. 1419-1429.

153. Giunta R.E. The value of preoperative Doppler sonography for planning free perforator flap / Giunta R.E., Geiswid A., A.M. Feller [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - V. 105.-P. 2381-2386.

154. Gupta S.K. Single flap fronto-temporo-orbito-zygomatic base lesions / Gupta S.K. [et al.] // Neurol. India. - 2001. - V. 47. - P. 52.

155. Hallock G.G. Direct and indirect perforator flap: The history and the controversy / GG. Hallock // Plast. Rconstr. Surg. - 2003. - V. 111. - P. 855-866.

156. Hallock G.G. Dopier sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap / G.G. Hallock // Clin. Plast. Surg. - 2003. - V. 30. - P. 347-357.

157. Hallock G.G. The complete classification of flaps / G.G. Hallock // Microsurgery. - 2004. - V. 24. - P. 157-161.

158. Heitmann C. Vasculature of the peroneal artery: An anatomic study focused on the perforator vessels / Heitmann C., Khan F.N., L.S. Levin // J. Reconstr. Microsurg. - 2003. - V. 19.-P. 157-162.

159. Huang W.C. Chimeric flap in clinical use / Huang W.C., Chen H.C.,

F.C. Wei [et al.] // Clin. Plast. Surg. - 2003. - V. 30. - P. 457-467.

160. Iida H. Preoperative assessment of anterolateral thigh flap cutaneous perforators by colour Doppler flowmetry / Iida H., Oshai I., S.Kishimoto [et al.] // Br. J. Plast. Surg.-2003.-V. 56.-P. 21-25.

161. Ira D.Papel, M.D. Facial plastic and reconstructive surgery / Ira D.Papel, M.D. - NY, 2007. - 220 p.

162. Kanellakos G.W. Cutaneous vasculature of the forearm / Kanellakos

G.W., Yang D., Morris S.F. // Ann. Plast. Surg. 2003. - V. 50. - P. 387-392.

163. Kawamura K. Clinical aplications of free soleus and peroneal perforator.flaps / Kawamura K., Yajima H., Kobota Y. [et al.] // Plast. Reconstr. Surg.-2005.-V. 115.-P. 114-119.

164. Kay S. Microvascular surgery / S. Kay // Surgery (Int. Edition). - 1991. -V. 12. - P. 2130-2136.

165. Kim K.S. Distally based dorsal forearm fasciosubcutaneous flap / K.S. Kim //Plast. Reconstr. Surg. -2004. - V. 114.-P. 389-396.

166. Komuro Y. Versality of scanning laser Doppler imaging to detect cutaneous perforators / Komuro Y., Iwata H., M.Inoue [et al.] // Ann. Plast. Surg. -2002.-V. 48.-P. 616-616.

167. Lee Y.H. Distally Based Lateral Supramalleolar Adipofascial Flap for Reconstruction of the Dorsum of the Foot and Ankle / Y.H. Lee, S.K. Rah, S.J. Choi [et al.] // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2004. - V. 114 (6). - P. 1478-1485.

168. Lin S.D. The distally based adipofascial flap of the lowerJimb / Lin S.D., Chou C.K., T.M.V. Lin [et al.] //Br. Lplast. Surg. - 1998. -V. 51. - P. 96-102.

169. Mardini S. The thigh as a model for free style free flaps / Mardini S., Tsai F.C., F.G. Wei // Clin. Plast. Surg. - 2003. - V. 30. - P. 473-480.

170. McGregor J.A. Fundamental techniques of plastic surgery / J.A. McGregor. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980. - 340 p.

171. Mathy Jon A. Vascular Anatomy of the Ulnar Artery Perforator Flap / Mathy Jon A.; Moaveni Zachary; Tan Swee T. // Plastic & Reconstructive Surgery. -2013.-V. 131 (l).-P. 115e-116e.

172. McGraw J.B. Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories / J.B. McGraw, D.G. Dibbell, J.B. Carraway // Plastic and Reonstr. Surgery. - 1977. - V. 60. - P. 341 -352.

173. Nasanca M. Cross Foot Island Instep Flap: A New Use of Instep Skin Flap for Management of Persistent Wounds After Compl exPlantar Foot Reconstruction / M. Nasanca, B. Celikoz, H.Duman // Annals, of Plastic. Surgery. -2001.-V. 47 (2).-P. 127-133.

174. Nincovic M. The lateral arm flap / Nincovic M., Harpf C., Schwabegger A.H. [et al.] // Clin. Plast. Surg. - 2001. - V. 28. - P. 367-374.

175. Ogawa R. Color Doppler ultrasonography in the planning of microvascular augmented "super-thin? Flaps / Ogawa R., Hyakosoku H., Murakami M. // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - V. 112. - P. 822-828.

176. Olivari N. The latissimus flap // British J. Plastic Surgery, 1976, N 29, p. 126128.

177. Paid S. Dumbbell tumors of the neck: The posterior operative approach / S. Paid, S. Sarkar, A. Mchia // Royal J. Surg. Oncol. - 1995. - V. 59 (3). - P. 214216.

178. Pho R.W. Microsurgical technique in ortopaedics / R.W. Pho. - N.Y.: Butter-worths, 1988. - P 44-48.

179. Qiao Q. Application of hemodilution in microsurgical free flap transplantation / Q. Qiao // J. Microsurgery. - V. 17 (9). - P. 487-490.

180. Rogers S.N. Surgical principles and techniques for functional rehabilitation after oral cavity and oropharyngeal oncologic surgery / S.N. Rogers // Curr.Opin.Otolaryngol. I lead Neck. Surg. - 2001. - V. 30 (2). - P. 114-119.

181.Rozen Warren M. Images in Plastic Surgery: The Anatomy of Macrovascular Arteriovenous Shunts and Implications for Abdominal Wall Free

Flaps / M. Rozen Warren, Chubb Daniel, W.Ashton Mark [et al.] // Annals of Plastic Surgery. - 2011. - V. 67 (2). - P. 99-100.

182. Radovan C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction / C. Radovan // Plast. Reconstr. Surg. - 1984. - V. 101 -107. P. 101 - 103.

183. Saleh Daniel BernardThe Extended Sub-Mental Artery Flap for Complex Orofacial Reconstruction / Saleh Daniel Bernard; Fourie, Le Roux; Mizen Kelvin D. //Plastic & Reconstructive Surgery. - 2012. - V. 130 (5S-1). - P.l 1.

184. Salmi P. Morbidity on recipient sites after free muscle flap surgery on the extremities / Salmi P., R.Tukiamen // Riv. ital. Chir. plast. - 2003. - V. J5. -№I 2. -P. 7-9.

185. Schiff J. Robotic microsurgical vasovasostomy and vasoepididy-mostomy: a prospective randomized study in a rat model / J. Schiff, P.S. Li, M. Goldstein//J. Urol.-2004,-V. 171 (4).-P. 1720-1725.

186. Schneider W.J. G7 Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction / W.J. Schneider, H.L. Hill, R.Brown // British. J. of Plastic. Surgery. - 1977.-V. 30.-P. 277-281.

187. Small K. Sub-Scarpal Fat Pad Thickness May Predict Perfusion Patterns in Abdominal Wall Flaps / Small K., Bast J., Otterburn David //Plastic & Reconstructive Surgery. - 2012. -V. 130 (5S-1). - P. 51.

188. Sisson G.A., Tardy M.E. Plastic and reconstructive surgery of the face and neck // N.Y. — San Francisco, 1977. - 242 p.

189. Siemionow M. A contemporary overview of peripheral nerve research from the Cleveland Clinic microsurgery laboratory / M.Siemionow [et al.] // Neurol. Res. - 2004. - V. 26 (2). - P. 218-225.

190. Schusterman M.A. Reconstruction of the cervical esophagus: free jejunal transfer versus gastric pull-up / M.A. Schusterman, K. Shestak, E. de Vries [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1990. -V. 58. - P. 16.

191. Su Weijie Contrast-Enhanced Ultrasound Combined with Three-Dimensional Reconstruction in Preoperative Perforator Flap Planning / Su Weijie, Lu

Linguo, Lazzeri Davide [et al.] //Plastic & Reconstructive Surgery. - 2013. - V. 131 (l).-P. 80-93.

192. Sugg Kristoffer B. The V-Y Advancement Flap Is Equivalent to the Mustarde Flap for Ectropion Prevention in the Reconstruction of Moderate-Size Lid-Cheek Junction Defects / Sugg Kristoffer B.; Cederna Paul S.; Brown David L. //Plastic & Reconstructive Surgery.-2013.-V. 131 (1).-P. 28e-36e.

193. Sugg Kristoffer B. The Reverse Superficial Sural Artery Flap for Complex Lower Extremity and Foot Reconstruction: Revisited and Refined / B. Sugg Kristoffer, A. Schaub Timothy, J. Concannon Matthew [et al.]// Plastic & Reconstructive Surgery. -2012. -V. 130(5S-1). - P. 54.

194. Swartz W.M. Significance of reactive oxygen species in distal flap necrosis and its salvage with liposomal III SOD , v42, p 559:564,1988

195. Tangr M.E. Applied anatomy of the V-shaped fibular osteomyocutaneous flap in reconstruction of the hindfoot / M.E. Tangr, S.W. Lu, J.W. Ren [et al.] // Surg "Radiol Art 23:215-220, 2001.

196. Takeichi Y. Mobile tongue reconstruction with the free dorsalis pedis flap / Y. Takeichi II Acta Otolaryngol. Suppl. - 1996. - V. 525. - P. 30-34.

197. Tang M. Vascular; anatomy of theintegument of the thigh abstract / M. Tang, C.R. Geddes, B.P. Thomas, S.F. Morris // Can. J. Plast. Surg. - 2003. - V. 11. -P. 112.

198. Timothy M., Lucas, George L. Major Lower Extremity Amputation as a Result of Stroke Hemiplegia Paper presented at the Third / //Annual Meeting of the Orthopaedic Rehabilitation Association, June 19, 1992. P. 25-27.

199. Tsukino A. Preoperative color Doppler assessment for identifyinf perforators of the anterolateral thigh flap / Tsukino A., Kurachi K., T.Inamiya [et al.] //J. Japan. Soc. Reconstr. Microsurg 14:172-178, 2001.

200. Watson J.T. Management strategies for bone loss in tibial shaft fractures / Watson J.T., Anders M., B.R. Moed // Clin. Orthop. -1995. - V. 315. - P. 138-152.

201. Wei F.C. Have we found an idal soft-tissue flap? An expeirience with 672 anterolateral thigh flaps / Wei F.C., Jain V., N.Celik [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - V. 109. - P. 2219-2226; discussion 2227-2230.

202. Wu L.C. Comparison of donor-site morbidity of SIEA, DIEP, and muscle-sparing TRAM flaps for breast reconstruction / L.C. Wu, A.Bajaj, D.W. Chang, P.M. Chevray // Plast. Reconstr. Surg. - 2008. - V. 122 (3). - P. 702-709.

203. Yang D. Rserved sural island flap supplied by lowr septocutaneous perforator of the peroneal artery / D.Yang, S.F. Morris // Ann. Plast. Surg. - 2002. -V. 49.-P. 375-379.

204. Olivari N. The latissimus flap / N. Olivari // British. J. Plastic. Surgery. -1976.-№29.-P. 126-128.

205. Wang X. Zhongguo xiufu chongjian waike zazhi / X. Wang // Chin. J. Reparat. and Reconstr. Surg. - 2003. - V. 17 (2). - P. 173-176.

206. Wang Xin Reconstruction of Distal Limb Defects with the Free Medial Sural Artery Perforator Flap / Wang Xin, Mei Jin, Pan Jiadong [et al.] //Plastic & Reconstructive Surgery. - 2013. -V. 131 (1). - P. 52-54.

207. Wiedner M. The Superior Lateral Genicular Artery Flap for Soft-Tissue Reconstruction Around the Knee: Clinical Experience and Review of the Literature / M. Wiedner, H. Koch, E. Scharnagl //Annals of Plastic Surgery. - 2011. - V. 66 (4). -P. 388-392.

208. Xio M. Zhongguo meirong Yixue / Xio M., Sh. Zhen // Aesthetic. Med. -2004.-V. 3.-P. 41-42.