Патогенетические аспекты лучевого цистита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат медицинских наук Тарарова, Екатерина Александровна

• Тарарова, Екатерина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тарарова, Екатерина Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОГО

ЦИСТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Цитологическое и бактериологическое исследование мочи

3.2. Цистоскопия

3.3. Оптическая когерентная томография

3.4. Лазерная допплеровская флоуметрия

3.5. Морфологическое исследование стенки мочевого пузыря в поздние сроки после лучевой терапии

3.6. Личностные особенности больных, перенесших курс лучевой терапии

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Патогенетические аспекты лучевого цистита»

Заболеваемость злокачественными опухолями малого таза (рак мочевого пузыря, прямой кишки, предстательной железы, шейки и тела матки) прогрессивно увеличивается в последние годы. Одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза является лучевая терапия. Несмотря на постоянное усовершенствование радиотерапевтической аппаратуры и адекватное планирование, не удается полностью избежать возникновения лучевых повреждений органов малого таза (в среднем у 30%): мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища и внутритазовой клетчатки [5, 6, 21].

Вероятность возникновения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря зависит от многих факторов. Риск лучевых повреждений закономерно возрастает по мере увеличения суммарной поглощенной дозы [22]. Мощность дозы ионизирующего излучения связывается^ прямой зависимостью с вероятностью возникновения поздних лучевых повреждений [72, 74, 75]. Увеличение объемов облучаемых тканей, увеличение разовой очаговой дозы, сокращение промежутков между сеансами облучения также повышает риск лучевых осложнений [43, 103]. Кроме того, при наличии хронической патологии мочевого пузыря риск формирования лучевых циститов значительно увеличивается [2].

В то же время начало клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно.

Ранние лучевые повреждения (развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца (100 дней) после нее) отмечаются у 6% - 76% , поздние (возникающие спустя 3 месяца после окончания лечения) - у 5-50% больных [2, 71, 89].

По мнению некоторых специалистов, решающее значение в возникновении лучевых осложнений имеет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретных больных [21]: Это подтверждается тем, что использование самых современных методов планирования и реализации лучевого лечения не позволяет предупредить возникновение поздних лучевых повреждений у 6-8% больных [75, 76], в то время как применение агрессивных программ облучения вызывают лучевые повреждения только у 50% больных.

Постлучевые осложнения снижают эффективность радиотерапии и отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов [28, 49].

Оценивая результаты диагностики, профилактики и лечения лучевых повреждений органов: малого таза- представленные в литературе, можно констатировать, что эта проблема остается до настоящего времени нерешенной.

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель:

Уточнить механизм развития изменений стенки мочевого- пузыря у больных в.процессе лучевой терапии опухолей малого таза:

Для решения поставленной цели сформулированы задачи:

1. Изучить частоту и сроки возникновения цистита после лучевой терапии;

2. Изучить характер морфологических изменений стенки мочевого пузыря в процессе лучевой терапии и постлучевом периоде;

3. Изучить характер микроциркуляции в стенке мочевого пузыря в процессе лучевой терапии;

4. Изучить личностные особенности больных, перенесших курс лучевой терапии.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено динамическое наблюдение за характером изменений стенки мочевого пузыря у пациентов в процессе лучевой терапии, в ближайшие и отдаленные сроки после нее.

Установлено, что лучевые изменения в стенке мочевого пузыря начинаются с изменений в подслизистом слое и сопровождаются нарушениями микроциркуляции.

Разработан новый способ диагностики побочных эффектов лучевой терапии со стороны мочевого пузыря.

Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучены особенности микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у пациентов в процессе лучевой терапии.

Практическая значимость:

Разработан неинвазивный способ оценки степени тяжести осложнений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря на тканевом уровне в процессе лучевой терапии, который позволил своевременно начать индивидуальную коррекцию патологических процессов, уменьшая симптомы лучевой реакции, предотвращая риск осложнений лучевой терапии со стороны мочевого пузыря и улучшая качество жизни пациентов.

Установлено, что профилактические мероприятия по предотвращению лучевого цистита должны начинаться до подведения суммарной очаговой дозы 14Гр.

Обосновано, что профилактика лучевого цистита должна включать в себя мероприятия по улучшению микроциркуляции и трофики стенки мочевого пузыря.

Показано, что лечебная тактика лучевого цистита должна строиться на патогенетической основе и включать препараты

Внедрение в практику.

Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы радиологического отделения ГУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер» при лучевом лечении больных с опухолями органов малого таза, а также урологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко». Публикации

Результаты настоящего исследования изложены в 15 публикациях, из них 4 статьи - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики побочных эффектов лучевой терапии со стороны мочевого пузыря» № 2008146468 от 26 ноября 2008 года.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования обсуждены на совместном заседании кафедры урологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и врачей урологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко» от 15.10.2010г.

Результаты работы доложены и обсуждены на международных и Российских конференциях:

- на Международном междисциплинарном симпозиуме «Хроническая тазовая боль» (Нижний Новгород, 16-17 июня 2008 года),

- на 27 конференции Европейского общества радиационной онкологии ESTRO (Швеция Гетеборг, 14-18 сентября 2008 года),

- на заседании Нижегородского научного общества урологов (протокол Ne 10 от 25 сентября 2008 года),

- на Международной конференции «Туберкулез мочеполовой системы и другие урологические заболевания, резистентные к стандартной терапии» (Новосибирск, 27-28 августа 2008 года),

- на II Международном симпозиуме «Topical problems of biophotonics - 2009» (Нижний Новгород - Самара - Нижний Новгород, 19-24 июля 2009 года),

- на IV конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 1-2 октября 2009 года),

- на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологической службы» (Нижний Новгород, 1 октября 2009 года).

Структура и объём работы

Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы. Последний содержит 117 наименований, включая 77 работ отечественных и 40 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Урология», Тарарова, Екатерина Александровна

выводы

Частота развития лучевого цистита составляет 87,7%. Время клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно и не зависит от локализации и стадии основного процесса, способа подведения лучевой энергии и дозы облучения.

Изменения стенки мочевого пузыря при лучевом лечении опухолей органов малого таза в первую очередь фиксируются в подэпителиальных структурах и проявляются в виде уменьшения количества структур с низким уровнем сигнала, соответствующих сосудам микроциркуляторного русла, снижения контраста эпителия и соединительнотканного слоя в прямой поляризации, а также ослабевании и даже исчезновении сигнала от коллагеновых волокон в ортогональной поляризации на КП ОКТ изображениях. Признаки лучевой реакции эпителия мочевого пузыря появляются позднее.,

В процессе лучевой терапии в стенке мочевого пузыря происходят гемодинамические и функциональные изменения микроциркуляции, которые к середине курса лучевой терапии характеризуются уменьшением перфузии крови и снижением артерио-венулярного давления, а к концу лучевой терапии снижением нейрогенного тонуса сосудистых стенок микроциркуляторного русла. Эти изменения микроциркуляции создают условия для ишемии стенки мочевого пузыря на протяжении всего курса лучевой терапии.

Профиль личности женщин, получающих лучевую терапию, характеризуется выраженными изменениями, свидетельствующими о внутренней напряженности, плохо организованной активности, недовольстве ситуацией со стремлением привлечь внимание, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем, напряжении механизмов психологической защиты. В то же время у пациенток с наличием лучевого цистита эти изменения более выражены, особенно со стороны профиля "невротической триады": ипохондрии, тревоги-депрессии и истерии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лучевая терапия- является ведущим методом лечения злокачественных новообразований органов малого таза, который используют как отдельный вид лечения, так в комбинации с хирургическими, химиотерапевтическими, гормональными и другими методами лечения [3, 31]. В настоящее время частота применения лучевой терапии у онкологических больных существенно возросла. При этом у большинства (75-80%) заболевших лучевая терапия используется в качестве самостоятельного метода [11, 99]. На поздних стадиях развития рака органов малого таза лучевая терапия подчас остается единственным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента и улучшить ее качество [4].

При проведении лучевой терапии опухолей органов малого таза радиационному воздействию подвергаются также и окружающие опухоль нормальные органы и ткани [2, 3, 10, 31, 74].

Лучевые повреждения мочевыводящих путей' при лечении онкологических заболеваний органов малого таза представляют большую проблему современной онкологии, в частности онкоурологии. К лучевым повреждениям (осложнениям) относятся органические и функциональные изменения органов и тканей, которые требуют специального лечения [69, 107, 108]. Лучевые циститы — наиболее частые осложнения со стороны мочевыделительной системы. Самыми тяжелыми осложнениями являются пузырно-влагалищные свищи, а также сужения мочеточников рубцового характера. Лучевые повреждения нижних отделов мочевыводящих путей составляют основу лучевых осложнений у онкогинекологических и онкоурологических больных и определяют их качество жизни [28, 34, 49, 51].

Частота лучевых осложнений, по данным различных авторов, составляет в ранний период 6% - 76%, в поздний — у 5 - 50% [2, 71, 89].

К ранним лучевым повреждениям относят повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца (100 дней) после нее. Такое ограничение установлено в соответствии с результатами радиобиологических исследований [87, 105], показавших, что это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток. Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока.

Возникновению лучевых осложнений способствует непосредственная анатомическая, близость, общие источники кровоснабжения и иннервации органов малого таза. Вероятность возникновения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря' зависит от многих факторов: суммарной поглощенной дозы, мощности дозы ионизирующего* излучения, увеличения объемов облучаемых тканей, недостаточной защиты здоровых тканей' во время лучевой- терапии, режима фракционирования дозы. Сопутствующие заболевания также'влияют на вероятность возникновения-лучевых осложнений. Существенно увеличивают риск развития лучевого поражения хронические заболевания органов, попадающих в зону облучения. Меских A.B. (2008) отмечает, что причиной осложнений лучевой терапии может стать неправильная (неадекватная) оценка состояния мочевыделительной системы перед началом специального лечения [49]. По мнению ряда авторов, на возникновение лучевых осложнений влияет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретных больных [11, 21, 34, 58, 104].

Известно, что лучевые циститы возникают вследствие сосудистых изменений и нарушений трофических функций слизистой оболочки мочевого пузыря [31, 34]. Одним из основных механизмов развития осложнений после лучевой терапии служит повреждение эндотелия капилляров и артериол. На фоне нарушенного тканевого гомеостаза возникает хронический^ воспалительный процесс, специфической предпосылкой которого является невозможность завершения воспаления регенерацией [35]. Наряду с нарушением микроциркуляции, ведущее значение в патогенезе лучевых повреждений имеет прямое воздействие ионизирующего излучения на клетки и подавление, ослабление репаративных процессов в окружающих опухоль тканях и органах [5, 21].

Клиника лучевых циститов сходна с клиникой банальных циститов и субъективно выражается дизурией, а клинически - микрогематурией, пиурией, увеличением количества слущенного эпителия мочевого пузыря в моче, альбуминурией. Визуально при* цистоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря с инъецированностью расширенных сосудов преимущественно в области его задней стенки, отек устьев мочеточников. Из-за отека нижних отделов мочеточников нарушается их перистальтика и замедляется« выделение мочи у больных с нормальной экскреторной функцией почек [34, 51, 69].

Лучевые повреждения мочевого пузыря во многом, определяют качество жизни излеченных от опухоли больных [Ъ\ 70, 85].

Диагностика лучевого цистита основывается? в настоящее время на характерных жалобах больных (дизурия, гематурия, болевой синдром и т. д.), на данных лабораторных и рентгенологических методов исследования, особое внимание уделяется ультразвуковому и цистоскопическому методам. Однако цистоскопическое исследование носит элементы субъективизма, другие методы в силу, разрешающей возможности или физических параметров не способны выявить тканевые изменения в мочевом пузыре. Работами разных исследователей доказано, что на современном этапе развития медицины все большую роль начинает играть уродинамическое обследование в планировании и проведении лечения этой сложной категории больных [30, 33, 49].

Таким образом, до настоящего времени отсутствуют объективные методы, позволяющие прижизненно оценивать изменение внутренней структуры тканей стенки мочевого пузыря при развитии лучевых повреждений.

Важной составляющей в лучевом лечении онкопатологии является профилактика лучевых повреждений органов малого таза, в том числе и мочевого пузыря.

Лечение лучевых повреждений многостороннее и, несмотря на множество предложенных лекарственных препаратов, фитопрепаратов, схем, результаты лечения часто неудовлетворительные. Нередко, побочные явления ионизирующего излучения заставляют прервать курс лучевого лечения и ставят под вопрос терапевтическую цель. Существует много методик лечения данных осложнений, но, к сожалению, ни одна из них не приводит к полному излечению [29, 69]. Традиционно методы лечения начинают применяться на фоне уже возникших клинических проявлений болезни - лучевого цистита, что является менее эффективным по сравнению'с профилактикой. Саркисов Д.С. (1988) при описании развития болезни сравнивал период клинических проявлений с вершиной айсберга. В период развития и стихания болезни при отсутствии клинических проявлений тканевые, ультраструктурные и молекулярные изменения в пораженном органе имеют место быть [66]. Важность выявления тканевых изменений очевидна для начала профилактики лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря при лучевом лечении.

На сегодня основными показателями эффективности лечения лучевого цистита являются клиническая картина - уменьшение жалоб, нормализация цистоскопической картины, восстановление функции верхних мочевыводящих путей, улучшение лабораторных показателей; нормализация белкового обмена, улучшение соматического и психического состояния больного.

Для достижения поставленной цели и выполнения задач был проведен анализ результатов обследования 199 женщин, получавших лучевое лечение по поводу злокачественных опухолей гениталий. Средний возраст больных составил 56 лет. Лучевую терапию больным основной группы проводили по поводу рака шейки матки (118 женщин) и рака тела матки (81 женщина). На первом этапе методом анкетирования было выявлено состояние характера мочеиспускания у женщин до лучевого лечения и в последующие периоды их жизни. Установлено, что клиника цистита при лучевой терапии опухолевых заболеваний женской половой сферы возникла у 87,7% пациенток и только 12,3% пациенток прошли лучевое лечение без клинических проявлений со стороны мочевого пузыря, время клинических проявлений лучевого поражения мочевого пузыря у разных пациентов различно и не зависит от локализации и стадии основного процесса, способа подведения лучевой энергии и дозы облучения. Учитывая'это для уточнения механизма развития лучевого цистита проведены исследования изменений в стенке мочевого пузыря в^ процессе всего наблюдения за больными.

С целью выявления? воспалительных процессов в слизистой оболочке' мочевого пузыря? выполнялось цитологическое и бактериологическое исследование мочи женщинам до начала лучевой терапии и по ее окончании. Выявлено, что эпителий мочевого пузыря устойчив к радиационному поражению, а бактерицидное действие лучевой терапии не выражено.

Цистоскопия выполнялась до лучевой терапии с целью оценки исходного состояния слизистой оболочки мочевого пузыря и исключения прорастания опухоли в мочевой пузырь, а также после завершения курса лучевого лечения. Визуально изменения слизистой мочевого пузыря до начала терапии выявлены у 38,7% пациенток. Все пациентки с наличием изменений слизистой мочевого пузыря до лучевой терапии получали противовоспалительное лечение. Цистоскопическая картина и анализы мочи у всех больных после противовоспалительного лечения нормализовались. Цистоскопия дала возможность оценить изменения поверхности эпителия, но не дала информации о состоянии подлежащих структур. Процедура выполнения цистоскопии вызывала дискомфортные/негативные ощущения у пациенток, что не позволяло использовать её в целях динамического наблюдения за развитием ранних лучевых реакций. Таким образом, фактически единственным методом диагностики побочных эффектов со стороны мочевого пузыря в процессе лучевой терапии до настоящего времени являлась клиническая картина. В то же время клиническая симптоматика со стороны мочевого пузыря субъективна. В этой связи для изучения динамики и объективизации процессов, протекающих в стенке мочевого пузыря на фоне лучевой терапии использованы методы ОКТ иКПОКТ.

В отличие от визуальной цистоскопической оценки, которая дает информацию о состоянии поверхности слизистой оболочки, ОКТ оценивает как состояние эпителия, так и подэпителиальных структур [16, 17, 60]. Известно, что подэпителиальные структуры играют наиболее важную роль в патогенезе развития циститов любой этиологии [77, 80, 84]. Учитывая, что при лучевых циститах основные изменения наблюдаются на» задней и боковых стенках, а также в шейке мочевого пузыря исследования выполнялись именно в этих зонах. В зависимости от варианта лучевой терапии было сформировано три группы пациенток.

В первой группе пациенткам проводилась сочетанная лучевая терапия по радикальной программе до суммарной очаговой дозы (СОД) 72-74 Гр в цервикальном канале (точка А), до СОД 56-64 Гр в параметрии (точка В) с трехнедельным перерывом после СОД 42 Гр (расщепленный курс).

Во второй группе пациентки получали сочетанную лучевую терапию по радикальной программе без перерыва (СОД в точке А 74 Гр, в точке В — 60 Гр).

В третьей группе проводился курс послеоперационной сочетанной лучевой терапии до СОД 45 Гр в точке А, 40 Гр в точке В.

При оценке динамики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря в процессе облучения учитывалось в прямой поляризации наличие горизонтальной слоистой структуры на КП ОКТ изображениях, интенсивность сигналов, контрастность структур, количество мелких структур с низким уровнем сигнала, а также наличие изображения в ортогональной поляризации -отчетливого сигнала от коллагеновых волокон, находящихся в собственной пластине и подслизистых структурах.

Во всех трех группах больных при достижении СОД 14-20 Гр на КП ОКТ изображениях в прямой поляризации прослеживалась хорошо организованная слоистая структура, эпителий имел средний уровень обратного рассеяния, легко пропускал световой поток, что соответствует нормальной картине. Изменения же касались соединительной ткани: подслизистый слой имел высокий уровень рассеивания, но-исчезали мелкие структуры с низким уровнем сигнала, соответствующие сосудам микроциркуляторного русла, либо их становилось заметно меньше, снижался контраст продольных, структур внутри соединительнотканного слоя.

Анализ динамики изображения в ортогональной поляризации, показал, что с увеличением лучевой нагрузки интенсивность сигнала от соединительнотканных структур постепенно снижалась. Структура тканей становилась более однородной, в-части случаев область соединительнотканного слоя увеличивалась.

Подобная динамика может быть свидетельством ранней реакции соединительной ткани на облучение, в частности, коллагеновых волокон. Это указывает на то, что при лучевом повреждении мочевого пузыря изменения касаются в первую очередь соединительной ткани. Примечательно, что именно в это время у пациенток появлялись первые жалобы на учащенное, но безболезненное мочеиспускание.

При достижении СОД 30-50 Гр, КП ОКТ изображения изменялись однотипно, но степень изменения варьировала в зависимости от варианта лучевой терапии.

В I группе пациенток, которым проводилась лучевая терапия расщепленным курсом, изменения фиксировались во всех наблюдаемых областях мочевого пузыря после трехнедельного перерыва. Слоистость изображений сохранялась, однако несколько толще становился эпителиальный слой, резко снижался контраст эпителия и соединительнотканного слоя в прямой поляризации, а в ортогональной поляризации сигнала от коллагеновых волокон резко ослабевал.

В II группе больных, получавших сочетанную лучевую терапию по радикальной программе, в конце курса облучения максимальные изменения фиксировались в зоне треугольника Льето. Слоистость изображений сохранялась, толщина эпителиального слоя увеличивалась, контраст слоев (эпителий, - соединительнотканный слой) в прямой поляризации! умеренно снижался; сигнал в ортогональной-поляризации ослабевал.

Среди больных, которым проводилась, послеоперационная лучевая терапия (III группа), при достижении СОД более 40 Гр изменения наблюдались преимущественно в зоне треугольника Льето. Изображения сохраняли слоистость, утолщался эпителий; терялся контраст слоев на изображениях в прямой поляризации и резко ослабевал и даже исчезал сигнал в ортогональной поляризации.

Визуальный анализ КП ОКТ изображений позволил с достаточной степенью уверенности дифференцировать состояния слизистой, сопровождающиеся качественным изменением образов: появлением или исчезновением слоев, потерей структурности изображений, появлением хорошо различимых областей с отличающимися от окружающих тканей свойствами обратного рассеяния. Однако чувствительность человеческого глаза недостаточна для оценки процессов, сопровождающихся количественными изменениями [115]. В качестве дополнительного инструмента к визуальной оценке изображений и с целью существенно повысить диагностические возможности метода КП ОКТ в идентификации и мониторинге патологических процессов нами был использован численный анализ КП ОКТ изображений.

Полуавтоматический метод численного анализа был применен для оценки контраста между различными слоями. При мониторинге развития лучевого цистита контраст был рассчитан между соединительнотканным и мышечным слоями. Выбор этих слоев обусловлен тем, что при развитии лучевого цистита значительные изменения происходят в более глубоких слоях стенки мочевого пузыря, что также было замечено при анализе КП ОКТ изображений. Во всех трех группах пациенток при развитии лучевого цистита постепенное снижение контраста между соединительнотканным и мышечным слоями было выявлено только в зоне треугольника Льето, что согласуется с анализом КП ОКТ изображений. При этом у больных с расщепленным курсом лучевой терапии (I группа)1 после трехнедельного перерыва можно было также отметить.резкое снижение контраста этих слоев на задней- и боковых стенках. Это может говорить о том, что помимо ионизирующего излучения, в развитии и прогрессировании лучевого цистита временной фактор имеет важное значение. Для больных с послеоперационным курсом сочетанной лучевой терапии (III группа), наряду с уменьшением контраста между слоями в зоне треугольника Льето, было выявлено постепенное снижение контраста между слоями задней и боковых стенок.

В ходе численного анализа полученных результатов было выявлено, что признаком развития лучевого цистита на КП ОКТ изображениях является постепенное снижение контраста между соединительнотканным и мышечным слоями в зоне треугольника Льето. В тоже время численный анализ не выявил заметного уменьшения контраста между слоями на задней и боковых стенок, за исключением больных с послеоперационным курсом лучевой терапии.

Полуавтоматический метод дополнил информацию, полученную при визуальном анализе КП ОКТ данных. Он позволил объективно характеризовать уменьшение контраста между слоями' и, соответственно, количественно оценить дозовые и временные зависимости этого процесса у больных с разной степенью тяжести развившихся осложнений.

Таким образом, изменения стенки мочевого пузыря при лучевом лечении органов малого таза в первую очередь фиксируются в подэпителиальных структурах, выявленные признаки указывают на серьезные структурные изменения коллагеновых волокон, их дезорганизацию как следствие лучевого повреждения. Признаки лучевой реакции эпителия появлялись существенно позднее. Деструкция коллагеновых волокон играет важную роль в патогенезе лучевого повреждения мочевого пузыря, так как с ней связаны изменения сосудистой стенки и последующая облитерация сосудов, которая приводит к гипоксии и дистрофическим изменениям тканей. В результате применения КП ОКТ возможно получение информации в ходе и после окончания лучевого лечения о структурном состоянии слизистой'оболочки и соединительнотканных структур (собственная пластина и подслизистый слой), играющих основную роль в трофических процессах и последующем течении лучевых реакций* мочевого пузыря.

Ключевым звеном^ в развитии поздних лучевых циститов' является прогрессирующее нарушение микроциркуляции с последующей гибелью клеток паренхимы ткани [80]. В динамике от начала лучевого лечения до отдаленных сроков пациенткам было выполнено исследование микроциркуляции в слизистой оболочке мочевого пузыря методом ЛДФ.

Расчет параметров базального кровотока проводился в два этапа. На первом этапе рассчитываются средние значения изменения перфузии: М, а и Ку На втором,этапе анализировались осцилляции кровотока [36, 38].

В середине курса лучевой терапии независимо от дозы динамика показателя М характеризуется снижением тканевого кровотока, при этом отмечено незначительное снижение показателя а. Чем меньше величина о, тем происходит менее глубокая модуляция микрокровотока. Динамика Ку к середине курса лучевого лечения направлена в сторону увеличения. Уменьшение перфузии на данном этапе лечения происходит возможно вследствие спазма артериол. При этом отмечено повышение миогенного тонуса.

После завершения курса лучевой терапии показатель М характеризовался повышением перфузии. При зондировании ткани отражение излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех звеньях микроциркуляторного русла. Поэтому увеличение М может быть связано как с ослаблением артериолярного сосудистого тонуса, которое приводит к увеличению объема1 крови в артериолах, так и с явлениями застоя крови в венулярном звене. При этих условиях повышается концентрация эритроцитов Ыэр в зондируемом объеме, а значит и величина М, которая пропорциональна числу эритроцитов. Отмечено постепенное падение показателя а к окончанию лечения.' Снижение а может быть обусловлено как менее интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции; так и снижением пассивных механизмов. Динамика Ку после завершения» лучевого лечения характеризуется уменьшением. Снижение среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации свидетельствуют о нарушениях ритмической структуры колебаний тканевого кровотока.

Нейрогенный тонус на протяжении всего курса лучевой терапии характеризовался постепенным снижением. Природа нейрогенного тонуса связана с активностью а-адренореценторов (в основном а 0 мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток. Поэтому нейрогенный тонус может уменьшаться как при снижении активности симпатических нервов-вазоконстрикторов, так и на фоне снижения чувствительности сосудистой стенки. Сенсорные нейропептиды — вазодилататоры могут влиять как на миогенный тонус по бессинаптическим механизмам, так и участвовать в пресинаптическом торможении симпатической активности, снижая нейрогенный тонус.

Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла был проведен на втором этапе обработки ЛДФ-грамм базального кровотока при исследовании структуры ритмов колебаний перфузии крови. На втором этапе анализировался амплитудно-частотный спектр колебаний перфузии. В модели ЛАКК-02 с этой целью применяется алгоритм вейвлет-преобразования.

По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценили состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии. Выявлено, что амплитуды колебаний в нейрогенном диапазоне на всех этапах преобладают. Диагностическое значение нейрогенных колебаний заключается в возможности оценивать периферическое сопротивление артериол (входа микроциркуляторного русла); увеличение амплитуд нейрогенных колебаний к середине курса лучевой терапии является индикатором снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артериоло-венулярному шунту при повышении миогенного тонуса.

Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности, присасывающим действием «дыхательного насоса». Местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются» венулы. Зафиксированное увеличение амплитуды дыхательной волны в процессе лучевой терапии указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Это обстоятельство приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме, так как в отраженном сигнале при лазерном зондировании увеличивается составляющая, отраженная от эритроцитов венулярного звена. Поэтому возрастание амплитуды дыхательной волны одновременно с увеличением показателя микроциркуляции (более высокое

§ I г среднее-арифметическое значение М) после завершения курса лучевой терапии указывает на проявление застойных явлений в микроциркуляторном русле.

Таким образом в-середине курса лучевой терапии происходит уменьшение перфузии (М^, ст^, Ку > Куконт), снижается артерио-венулярное давление, в связи с чем наблюдаются эпизоды с выраженными дыхательными ритмами (АдТ). К концу курса лучевой терапии повышается перфузия (МТ, Ку ^ КуК0НТ ), снижается нейрогенный тонус. Это можно объяснить процессами вазодилатации неповрежденных сосудов в процессе облучения с целью восстановления доставки кислорода в гипоксическую ткань, как ответ организма на повреждение.

Полученные результаты свидетельствуют о гемодинамических и функциональных изменениях микроциркуляции. Депонирование крови в мелких сосудах микроциркуляторной системы является фактором« усугубляющим ишемию мочевого пузыря, что влечет за собой присоединение инфекции на. этом фоне. Изменения функции сосудов могут лежать в основе атрофии тканей по истечении длительного времени после облучения.

С целью - морфологического исследования стенки мочевого пузыря в поздние сроки* после лучевой терапии и сравнительного изучения гистологических образцов при лучевом цистите с гистологическими образцами при хронических циститах нелучевой природы, а также сравнения визуально измененных и визуально неизмененных зон при лучевом цистите, выполнены биопсии стенки мочевого пузыря 36 пациенткам с лучевым циститом и 20 женщинам, страдающим хроническим циститом и не получавшим лучевое лечение.

В' ходе нашего исследования выявлено, что наибольшие изменения при хронических циститах различной этиологии, как и при хроническом воспалении слизистых оболочек других локализаций, формируются во внутренних слоях стенки - слизистом и подслизистом. Мышечный слой и структура самих мышц длительно остаются достаточно сохранными при циститах бактериальной природы. При наличии лучевого поражения изменения в мышечном слое зависят от времени, прошедшем с момента лучевого воздействия. Так в случаях позднего лучевого цистита более чем трех -пятилетней давности в мышечном слое разрастается фиброзная ткань в виде единичных тонких прослоек в сочетании с очаговой атрофией мышечных элементов.

В период обострения визуально и в гистологической картине поздних лучевых циститов в сравнении с изменениями при обострениях хронических циститов нелучевой природы чаще встречалось формирование эрозий (поверхностных дефектов в пределах слизистой оболочки в результате некроза с последующим ее отторжением), язв (глубоких дефектов в результате некроза слизистой оболочки и подлежащих слоев), слущивание/отсутствие эпителиального покрова. В период ремиссии цистита в подслизистых структурах сохранялась воспалительная неспецифическая круглоклеточная инфильтрация из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, макрофагов, а во время обострения на фоне присоединения вторичной бактериальной/грибковой- инфекции - с примесью сегментоядерных лейкоцитов. У пациенток с визуально нормальной слизистой оболочкой в период ремиссии в препаратах покровный переходный эпителий, как правило, был в состоянии атрофии, часто с участками плоскоклеточной метаплазии, при этом, как правило, с наличием неглубокого акантоза, нередко с явлениями паракератоза. Чаще плоскоклеточная метаплазия выявлялась в области треугольника Льето.

При микроскопии препаратов мочевого пузыря пациенток с поздним лучевым циститом выявлено уменьшение диаметра просвета микрососудов, частичное или полное спадение просветов, а так же фиброз стенок большей их части что, вероятно, связано с избыточным количеством эндотелиальных клеток, пропотевших и отложившихся продуктов крови в ткани стенки мочевого пузыря, которые располагаются в виде муфт периваскулярно в зонах повреждения. Каприн А.Д. (2006) обращает внимание, что при лучевых циститах в слизистой и подслизистой' оболочках обильные воспалительные инфильтраты преимущественно из макрофагов, плазматических клеток и лимфоцитов расположены по большей части периваскулярно, в то же время известно, что эти клетки (макрофаги, плазматические клетки и лимфоциты) способствуют накоплению в тканях многочисленных юных и гигантских фибробластов [31].

Используя морфометрическую сетку Автандилова с количеством пересечений 289, в биопсийном материале произведен подсчет количества сосудов микроциркуляторного русла в поле зрения, объектив — х40, окуляр — х5, с пересчетом на единицу площади. При хроническом цистите количество сосудов 70-80 в мм2, при лучевом цистите - от 50* до 80 в мм2. При лучевом цистите наблюдалось уменьшение количества внутриорганных сосудов и выявлено разрежение мелких артериальных сосудов в сравнении- с картиной хронического бактериального цистита. Более выраженные' визуальные изменения1 в слизистой оболочке мочевого пузыря при лучевом цистите и практически одинаковое количество сосудов микроциркуляторного русла» свидетельствуют о* функциональных нарушениях микроциркуляторного1 русла, и как следствии - трофических изменениях слизистой оболочки.

При сравнении гистологических препаратов хронических циститов воспалительной и лучевой этиологии выявлено, что развитие грубоволокнистой рубцовой ткани более выражено при постлучевых циститах.

Анализ препаратов из разных зон мочевого пузыря показал, что степень изменений тканей также различна. Визуально измененная стенка мочевого л пузыря была представлена фиброзно- мышечной тканью, покрытой переходным эпителием разной толщины, в подэпителиальной ткани отмечались резкое полнокровие, выраженный отек, кровоизлияния, лимфоидноклеточные инфильтраты с примесью сегментоядерных лейкоцитов. На задней стенке i мочевого пузыря чаще выявляются язвы, зоны деэпителизации. В биоптатах из боковых стенок; мочевого пузыря, которые при цистоскопии выглядели визуально неизмененными патоморфологическая картина сходна с картиной нелучевых хронических циститов при окраске гематоксилином, эозином, менее выражен фиброз стенок сосудов и облитерация их просветов.

В целях изучения психологических особенностей личности больных, получавших курс лучевой терапии, проводилось тестирование по методике Миннесотского многофакторного опросника личности (MMPI - Minnesota Miltiphasic Personary Inventory) в адаптированном на русский язык варианте [7, 8]. Тест применялся для интегральной оценки; психологического статуса и охватывал широкий круг вопросов; по- поводу склонностей, интересов, установок личности исследуемого; состояния его здоровья, а также большой диапазон психопатологических признаков;

Усредненный^ профиль больных, перенесших; курс лучевой? терапии, характеризовался^ достаточно3 выраженным» подъемом по шкале F (63-79Т

I . баллов) при уровне; шкал L и К менее 55Т-баллов. Это свидетельствовало) о внутренней напряженности, плохо; организованной активности, недовольстве ситуацией1 со стремлением: привлечь внимание, подчеркнуть тяжесть своих симптомов и жизненные трудности, вызвать сочувствие и соболезнование, призвать к помощи, подсознательном преувеличении имеющихся личностных проблем; напряжении механизмов психологической защиты. В то же время у пациенток с наличием лучевого цистита эти изменения более выражены, особенно со стороны профиля "невротической триады": ипохондрии, тревоги-депрессии и истерии. Результаты психологического тестирования, пациентов, прошедших курс лучевой терапии: с осложнением в виде лучевого цистита, показали наличие изменений профиля личности по сравнению с пациентами, прошедшими лучевую терапию без осложнений. Это позволяет утверждать, что психологические изменения личности больных лучевым циститом служат отражением наличия патологического процесса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тарарова, Екатерина Александровна, 2011 год

1. Бардычев, М.С. Диагностика и лечение местных лучевых повреждений / М.С. Бардычев, С.М. Кацалап, А.К. Курпешева. и др. // Мед. радиол. -1992. -Т. 37, № 11. С. 12-14.

2. Бардычев, М.С. Лучевые повреждения // Лучевая терапия злокачественных новообразований / под ред. Е.С. Киселевой. М. : Медицина, 1996. - С. 437-459.

3. Бардычев, М.С. Лучевые циститы и их лечение с применением Гепона -иммуномодулятора с противовоспалительной активностью / М.С. Бардычев, О.В. Терехов // Фарматека. 2004. - №1289.- С. 65-68.

4. Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения / М.С. Бардычев, А.Ф. Цыб. М. : Медицина, 1985. - 240 с.

5. Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения, их комплексное лечение / М.С. Бардычев // Мед. радиология. 1982. - №11. - С. 41-49.

6. Березин, Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности (в клинической медицине и психогигиене). / Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, Р.В. Рожанец. М. : Медицина, 1976. - 176 с.

7. Березин Ф.Б. Русский модифицированный вариант психологического теста MMPI и его применение в психиатрической практике. / Ф.Б.

8. Березин, М.П. Мирошников // Проблемы психоневрологии. М., 1969. - С. 337-342.

9. Важенин, A.B. Артериопатия как позднее осложнение лучевой терапии опухолей / A.B. Важенин, A.A. Фокин, О. С. Терешин // Вопросы онкологии. 2005. - Т. 51, № 4 - С. 485—487.

10. Ю.Винокуров, В.Л. Профилактика лучевых повреждений прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки / В.Л. Винокуров, Г.М. Жаринов, A.A. Валькович и др. // Вопросы онкологии. 1990. - Т. 36, № 9 -С. 1119-1120.

11. П.Винокуров, В.Л. Рак шейки, тела матки и яичников; итоги и перспективы исследований в ЦНИРРИ Минздрава РФ / В.Л. Винокуров // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 49, № 5.- С. 656-663.

12. Габелов, A.A. Поздние лучевые повреждения прямой кишки : методические рекомендации Минздрава СССР / A.A. Габелов, В.В. Холин, Э.Н. Лубенец. Л., 1978. - 18 с.

13. Гистология / под. ред. Афанасьева И., Юриной H.A. Москва: Медицина, 2001. -743 с.

14. Гистология / под. ред. Улумбекова Э.Г., Челышева А. Москва : Геотар-мед, 2001.-670 с.

15. Гладкова, Н.Д. Оптическая когерентная томография в ряду методов медицинской визуализации / Н.Д. Гладкова. Н-Новгород : Изд-во ИПФАН, 2005.-322 с.

16. Гладкова, Н.Д. Оптическая когерентная томография. Десять лет развития в России: от эксперимента к клинической практике / Н.Д. Гладкова, Б.Е. Шахов, Г.А. Петрова, A.M. Сергеев, Н.М. Шахова // Нижегородский медицинский журнал. 2005. - №1. - С. 41-55.

17. Гладкова, Н.Д. Оптическая когерентная томография: первые шаги в клинической практике и перспективы применения / Н.Д. Гладкова, Ф.И. Фельдштейн, В.М. Геликонов и др. // Клиническая ревматология. 1996. -№1.- С. 38-42.

18. Гродзенский, Д.Э. Радиобиология / Д.Э. Гродзенский. М. : Атомиздат, 1966.-231 с.I

19. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 / г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина. -2008. Т. 19, №2 (прил. 1). - С. 52-90.

20. Жаринов, Г.М. Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки / Г.М. Жаринов, В.Л. Винокуров, Г.В. Заикин // Мир Медицины. 2000. - №7-8. - С. 12-14.'

21. Жаринов, Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки в условиях модификации радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей : автореф. дис. д-ра. мед. наук.- СПб, 1993. — 30 с.

22. Зинченко, М.В. Применение ликопида и виферона в процессе лучевого лечения больных аденокарциномой эндометрия / М.В. Зинченко // Вопросы онкологии. 2006. - №2. - С. 183-186.

23. Змушко, Е.И. Клиническая иммунология / Е.И; Змушко, Е.С. Белозеров, Ю.А. Минин. Санкт-Петербург : Питер, 2001. - 574 с.

24. Иванов, С.А. Инфекционные аспекты лучевого цистита /С.А. Иванов, К.В. Иваненко, A.A. Клименко// Материалы II Конгресса Российского общества онкоурологов (Москва, 4-5 окт.2007г.) / Российское общество онкоурологов : Б.и., 2007.- С. 145-146.

25. Канаев, C.B. Клинический анализ лучевых осложнений при различных методах радиотерапии рака влагалища / C.B. Канаев, В. Г. Туркевич // Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 2.- С. 183-187.

26. Каприн, А.Д. Нарушение уродинамики нижних . мочевых путей у больных, перенёсших лучевую терапию / А.Д. Каприн, Ф.Р.*Амосов, А.П. Ананьев , P.A. Гафанов // Методология флоуметрии. 1997. - С. 35-44.

27. Каприн, А.Д. Уроантисептическая терапия лучевого цистита / А.Д. Каприн, С.А. Иванов, A.A. Клименко // Врачебное сословие.- 2004.- № 5-6.-С. 28-30.

28. Каприн, А.Д. Уродинамические изменения нижних мочевых путей и их коррекция при комбинированном и комплексном лечении онкологических заболеваний органов малого таза / А.Д. Каприн, В.А. Титова, A.A. Клименко // Урология. 2006. - №4. - С. 16-19.

29. Каприн, А.Д; Эффективность препарата «Канефрон Н» у онкологических больных получающих лучевую терапию на органы малого таза / А.Д. Каприн, A.A. Костин, A.B. Семин // Российский медицинский журнал. -2007,-Т. 15, №4.

30. Каприн, В.А. .Теоретическая схема хронического патологического процесса / В.А. Каприн // Российский медицинский журнал. 2006. - №2. -С. 50-52.

31. Козлов, В.И. Метод лазерной допплеровской флоуметрии: Пособие для врачей! / В.И; Козлов, Э.С. Мач, Ф.Б. Литвин и др. М., 2001. - 22с.

32. Крупаткин; А.И; Клиническая нейроангиофизиология конечностей-(периваскулярная иннервация и нервная трофика) / А.И. Крупаткин. М. : Научный мир, 2003. - 328с.

33. Крупаткин; А.И; Лазерная' допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин, В В. Сидоров. Mí : Медицина, 2005. - 256с.

34. Крупаткин, А.И. Функциональная оценка периваскулярной иннервации конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. Пособие для врачей / А.И. Крупаткин, В .В. Сидоров, М.В. Меркулов и др. М., 2004. - 26с.

35. Кудряшов, Ю.Б. Радиационная биофизика (ионизирующие излучения) / Ю.Б. Кудряшов. М. : Физматлит, 2004. - 448 с.

36. Курпешева, A.K. Внутритазовый лучевой фиброз / А.К. Курпешева, М.В. Киселева // Тезисы доклада IV Всероссийского съезда онкологов. М., 1995.-С. 253-254.

37. Курпешева, А.К. Поздние лучевые повреждения мочевыводящих путей / А.К. Курпешева // Мед. радиология. 1986. - №12. - С. 51-53.

38. Курпешева, А.К. Радиобиологический анализ развития ранних и поздних лучевых повреждений / А.К. Курпешева // Мед. радиол. 1984. - Т.29, №3. - С. 54-64.

39. Кухина, Н. Биоантиоксиданты Мертвого моря в лечении лучевой патологии / Н. Кухина, А.Ф. Цыб, М.С. Бардычев, В.Г. Андреев, Б.А. Бердов, Ф.М. Лясс // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1997. - №4. - С. 24-26.

40. Линденбратещ Л:Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, Ф.М. Лясс.- М. : Медицина, 1979; 392 с.

41. Лопаткин, H.A. Руководство по урологии / H.A. Лопаткин. М. : Медицина, 1998. - С. 359-373 . ;

42. Лубенец, Э.Н. Поздние, лучевые повреждения прямой кишки у больных раком шейки матки в связи с использованием мегавольтной лучевой терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Л- 1973. 15с.

43. Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство.- ВОЗ.- М.: Медицина, 2000. 338 с.

44. Меских, A.B. Мониторинг осложнений со стороны мочевыделительной системы при комбинированном лечении рака шейки и тела матки: автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2008.

45. Москалев, Ю.И. Уровни риска при различных условиях лучевого воздействия / Ю.И. Москалев, В.Ф. Журавлев. М.: Энергоатомиздат, 1983.- 112 с.

46. Назарова, JI.C. Циститы / Л.С. Назарова.- М. : Крон-Пресс, 2000. 164 с.

47. Пат. № 2100787 Оптоволоконный интерферометр и оптоволоконный пьезоэлектрический преобразователь / Геликонов В.М., Геликонов Г.В., Гладкова Н.Д., Леонов В.И., Фельдштейн Ф.И., Сергеев A.M. (РФ) // -1997. — Бюл. № 36.

48. Петропавловская, Н;В. Особенности строения слизистой оболочки мочевых путей / Н.В. Петропавловская // Гистогенез и реактивность тканей. Труды ЛСШИ. -1958. Т. 42. - С. 99-109.

49. Попович, A.M. Иммунотерапия в онкологии. Справочник по иммунотерапии для практического врача / A.M. Попович. СПб: Диалог, 2002. - С. 335-352.

50. Практическая онкология / под. ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко. — М. : Центр ТОММ, 2004. 850 с

51. Пушкарев, В.А. Консервативная терапия ранних и поздних лучевых циститов / В. А. Пушкарев, Ф. Ф. Муфазалов, Н. Г. Валиева, 3. А. Гареева // Здравоохранение Башкортостана. 2005. - № 3. - С. 91-94.

52. Руководство по оптической когерентной томографии / под ред. Н.Д. Гладковой, Н.Д. Шаховой, A.M. Сергеева. Москва : Физматлит, Медкнига, 2007. - 296 с.

53. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека / под ред. A.C. Петровой, М.П. Птохова. М. : Медицина, 1976. - 304 с.

54. Саркисов, Д.С. Электоронная микроскопия деструктивных и регенераторных внутриклеточных процессов / Д.С. Саркисов, В.В. Втюрин. Москва : Медицина, 1967. - 224 с.

55. Сергеенко, Е.М. О коррелятивных отношениях микроангиоархитектоники и гистомеханики мочевого пузыря человека / Е.М. Сергеенко // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии человека. 1978. - Т. LXXV. - № 9. - С. 84-90.

56. Справочник по урологии / под ред. H.A. Лопаткина. М. : Медицина, 1980.-328 с.

57. Стрельцова, О.С. Повышение радикальности органосохраняющих операций при раке мочевого пузыря: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2004.

58. Струков, А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. — М. : Медицина, 1993. С. 687.

59. Терехов, О.В. Лечение поздних лучевых повреждений мочевого пузыря / О.В. Терехов, М.С. Бардычев, О.Б. Карякин, В.В. Пасов // Онкоурология. -2005.-№3.-С. 47-51.

60. Терехов, О.В. Принципы лечения поздних лучевых повреждений мочевыводящей системы / О.В. Терехов, М.С. Бардычев, В.В. Пасов //

61. Мат. VI Ежегодной Российской онкологической конференции. М., 2002.- С. 206.

62. Труфанов, Г.Е. Лучевая терапия / Г.Е. Труфанов, М.А. Асатурян, Г.М. Жаринов. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 192 с.

63. Хансон, К.П. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Санкт-Петербурга / К.П. Хансон, A.C. Барчук, Г.М. Манихас и др. // Вопросы онкологии. 1999. - Т. 45, № 2. - С. 111-117.

64. Холин, В.В. Оценка результатов лучевого и комбинированного лечения рака шейки матки / В.В. Холин // Мед. радиол. 1978. - №8. - С. 75-78.

65. Холин, В.В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей /В.В. Холин. Л.Медицина, 1979. - 224 с.

66. Ярмоненко, С.П. Биологические основы лучевой терапии опухолей / С.П. Ярмоненко, A.A. Вайнсон, Г.С. Календо, Ю.И. Рампан. М. : Медицина, 1976. - 272 с.

67. Ярмоненко, С.П. Клиническая радиобиология / С.П. Ярмоненко, А.Г. Коноплянников, A.A. Вайсон. М. : Медицина, 1992. - 320 с.

68. Ярмоненко, С.П. Радиобиология человека и животных / С.П. Ярмоненко.- 3-е изд. М. : Высшая школа, 1988. - 424 с.

69. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных / С.П. Ярмоненко, A.A. Вайнсон. М. : Высшая школа, 2004. - 549 с.

70. Ярыгин, Н.Е. Атлас патологической гистологии / Н.Е. Ярыгин, В.В. Серов ; под ред. А.И. Струкова. Москва : Медицина, 1977. - 200 с.

71. Almond, N. Laser Doppler flowmetiy: Theory and practice / N. Almond // Laser Doppler. London, Los Angeles, Nicosia, Med-Orion Publishing Company, 1994, p. 17-31.

72. Andros, G. Management of arterial occlusive disease following radiation therapy / G. Andros, P. A. Schneider, R.W. Harris et.al. I I Cardiovasc. Surg. -1996.-Vol. 4.-P. 135-142.

73. Antonakopoulos, G.N. The subcellular basis of damage to the human urinary bladder induced by irradiation / G.N. Antonakopoulos , R.M. Hicks, R.J. Beny //J Pathol. 1984. -Vol.143, №2. - P. 103-16.

74. Bollinger, A. Is High-Frequency Flux Motion due to Respiration or to Vasomotion Activity? / A. Bollinger, A. Yanar, U. Hoffmann, U. R. Franzeck // Progress in Applied Microcirculation. Basel, Karger. 1993. - Vol. 20. — P. 52-58.

75. Borgos, J. Principles of instrumentation: Calibration; and technical issues / J. Borgos // Laser Dopplér. London, Los Angeles, Nicosia, Med-Orion Publishing Company. - 1994, P. 3-16.

76. Brezinski, M.E. Optical Coherence Tomography: High Resolution Imaging in Nontransparent Tissue / M.E. Brezinski, J.G. Fujimoto // IEEE J Selected Topics in Quantum Electronics. 1999: - Vol; 5 - P. 1185-1192.

77. Ceradini, D.J. Progenitor cell/trafficking is regulated by hypoxic gradients through HIF-1 induction of SDF / D.J. Ceradini, H. Kulkarni, M.J. Callaghan et aL //Nature Med.-2004.-VolMO. -P. 858-864.

78. Chassagne, D. A glossary for complications of ment in gynecological cancers / D. Chassagne, P.J.C. Sismondi et al. // Radiother. Oncol. 1993. - Vol. 26. -P. 195-202.

79. Chambers, R. Functional activity of the blood capillary bed, with special reference to visceral tissue / R. Chambers, B.W. Zweifach // Ann NY Acad Sci. 1944.-Vol: 46.-P. 683-694.

80. Grentzberg, C. Quality control study of the accuracy of patient positioning in irradiation of pelvic fields / G. Crentzberg, V. Althol, M. de Hoog et al. // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1996. - Vol. 34, № 3. - P. 697-708.

81. Fagrell, B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice / B. Fagrell // Laser Doppler. London, Los Angeles, Nicosia, Med-Orion Publishing Company. - 1994.

82. Feldchtein, F.I. Endoscopic applications of optical coherence tomography / F.I. Feldchtein, G.V. Gelikonov, V.M. Gelikonov et al. // Optics Express. 1998. - Vol. 3 -№6.-P. 257-269.

83. Fujikawa, A. Spontaneous rupture of the urinary bladder is not a rare complication of radiotherapy for. cervical cancer: report of six cases / A. Fujikawa, F. Yamamichi, M. Nonomura et ah // Gynecol. Oncol. 1999. - Vol. 73-, № 3. - P. 439-442.

84. Jesser, C.A. High Resolution Endoscopic-Evaluation of Transitional Celli Carcinoma with Optical Coherence Tomography / C. A. Jesser, C. Pitris, D.L. Stamper et all //British Journal of Radiology. 1999. - Vol. 72 - P. 1170-1176.

85. Kapp, K. Carcinoma of the cervix: analysis of complications after primary external beam radiation and- Ir-192 HDR brachytherapy / K. Kapp, G. Stueckischweiger, D. Kapp et al. // Radiother. Oncol. 1997. - Vol. 42, № 2. -P. 143-153.

86. Kurizark, Y. Spontaneous rupture of the urinary bladder in a woman with radiation cystitis: a case report / Y. Kurizark, O. Ishizuka // Hinyokika Kiyo. -1997. Vol. 43, № 7. - P. 513-515.

87. Landoni, F. Randomized study of radical surgery vs. Radiotherapy for stage Ib-Ila cervical cancer / F. Landoni, A. Maneo, A. Colombo // Lancet. 1997. -Vol. 350 -P. 535-540.

88. Marks, L. The response of the urinary bladder, urethra and ureter to radiation and chemotherapy / Marks L., Carroll P., Dugan T. et al. // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1995. -Vol. 31, № 5. - P. 1257-1280.

89. Mauch, P. Hematopoietic stem ceil compartment: acute and late effects of radiation therapy and chemotherapy / P. Mauch et al. // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. 1995. - Vol. 31, № 5. - P. 1319-1339.

90. Meeks, S. Potential clinical of intensity-modulated conformal therapy / S. Meeks, I. Buatii, E. Bova et al. // Int. J. Radiation Oncol. Biol, 1998. - Vol. 40, № 2. - P. 483-495.

91. Okuhata, Y. Radiotherapy of Uterine Cervix Carcinoma / Y. Okuhata, H. Yasukochi, J. Nagai et al. // Jpn. Soc. Cancer Ther. 1989. - Vol. 24, № 10. -P.2381-2385.

92. Orton, C. A simplification in the use of the NSD concept in practical radiotherapy / C. Orton, F. Ellis // Brit. J. Radiol.- 1973.- Vol. 46.- P. 529-537.

93. Pan, Y.T. Detection of tumorigenesis in rat bladders with optical coherence tomography / Y.T. Pan, J.P. Lavelle, S.I. Bastacky et al. II Medical Physics. 2001. - № 28.-P. 2432.

94. Perez, C.A. Principles and Practice of Radiation Oncology / C.A. Perez, L.W. Brady (Eds.)//Philadelphia: J. B. Lippincott.- 1992.-P. 1-64.

95. Rosenbaum, M. Frequency-response characteristics of vascular resistance vessels / M. Rosenbaum, D. Race // Am.J.Physiol. 1968. - Vol. 215. -P. 1397-1402.

96. Schmitt, J.M. Cross-polarized backscatter in optical coherence tomography of biological tissue / J.M. Schmitt, S.H. Xiang // Optics Letters. -1998. Vol. 23, №13. - P. 1060-1062.

97. Sergeev, A.M. Biomedical diagnostics using optical coherence tomography / A.M. Sergeev, V.M. Gelikonov, G.V. Gelikonov et al. // OSA TOPS on Advances in Optical Imaging and Photon Migration. -1996. Vol. 2. - P. 196-199.

98. Sismondi, P. Complications of uterine cervix carcinoma Treatments: the problem of uniform classification / P. Sismondi, G. Sinistrero, P. Zola et al. // Radiother. Oncol. 1989. - Vol. 14. - P. 9-17.

99. Stefanovska, A. Physics of the human cardiovascular system / A. Stefanovska, M. Bracic // Contemporary Physics. 1999. - Vol. 40, № 1. - P. 31-35.

100. Tearney, G.J. Optical biopsy in human urologic tissue using optical coherence tomography / G.J: Tearney, M.E. Brezinski, J.F. Southern et al. // Journal of Urology. 1997. - Vol. 157, №5. - P. 1915-1919.