Экспериментальное обоснование современных методов хирургического лечения сочетанных лучевых поражений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Елдашов, Сергей Викторович

• Елдашов, Сергей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Елдашов, Сергей Викторович

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Современные подходы к хирургическому лечению местных лучевых поражений

1.1. Современные представления о патогенезе местных лучевых поражений

1.2. Факторы, формирующие степень тяжести местного лучевого поражения

1.3. Особенности клинического течения местного лучевого поражения

1.4. Современные методы хирургического лечения местных лучевых поражений

1.4.1. Хирургическое лечение сочетанных радиационных поражений

1.4.2. Современные биотехнологии в лечении поражений кожи

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Выбор и содержание лабораторных животных

2.2. Моделирование лучевого поражения

2.2.1. Моделирование глубоких лучевых поражений кожи от источника бета-излучения методом аппликации

2.2.2. Моделирование сочетанных радиационных поражений

2.2.3. Морфологическое подтверждение глубины лучевого поражения

2.3. Моделирование методов хирургического лечения глубоких лучевых ожогов

2.3.1. Модель пересадки кожно-мышечного лоскута на питающей ножке

2.3.2. Модель для пересадки дермального эквивалента кожи

2.3.3. Модель восстановления кожного покрова комбинированным методом

2.3.4. Определение гематологических показателей периферической крови

2.5. Характеристика лекарственных препаратов

2.6. Характеристика культуры клеток, использованных в эксперименте

2.7. Методы исследования

2.7.1. Общеклинические методы исследования

2.7.2. Определение площади поражения

2.7.3. Цитологические методы

2.7.4. Методы статистической обработки результатов исследования

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Влияние пересадки лоскута тканей на питающей ножке на заживление раны в условиях сочетанного радиационного поражения

3.1.1. Общая характеристика экспериментальных групп животных

3.1.2. Клиническая картина поражения в зависимости от сроков проведения операции

3.1.3. Исследование показателей крови у животных (белых крыс), подвергнутых сочетанному радиационному поражению и перенесших операцию по пересадке кожного лоскута на разных стадиях острой лучевой болезни

3.2. Влияние пересадки дермального эквивалента кожи на сроки заживления ран в условиях сочетанного лучевого поражения

3.2.1. Общая характеристика экспериментальных групп животных

3.2.2. Динамика заживления раневой поверхности в условиях сочетанного радиационного поражения

3.2.3. Изменения показателей крови у белых крыс, подвергнутых сочетанному радиационному поражению в зависимости от метода лечения

3.2.4. Цитологические изменения раневой поверхности

3.3. Влияние комбинированных методов восстановления кожного покрова на заживление раны в условиях сочетанного радиационного поражения

3.3.1. Характеристика групп животных

3.3.2. Динамика заживления раневой поверхности

3.3.3. Изменения показателей крови

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭС - атомная электростанция

ДЭ - дермальный эквивалент

ИИ - ионизирующее излучение

КРП - комбинированные радиационные поражения

МАП - микроаутодермотрансплантанты

МЛП - местные лучевые поражения

НО - неравномерное облучение

ОЛБ - острая лучевая болезнь

ОМП - оружие массового поражения

ОР - операционная рана

РО - равномерное облучение

СРП - сочетанные радиационные поражения

КМФ - костномозговая форма лучевой болезни

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспериментальное обоснование современных методов хирургического лечения сочетанных лучевых поражений»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. По частоте возникновения и степени последующей инвалидизации острые лучевые поражения кожи занимают одно из ведущих мест в радиационной патологии.

Анализ аварий и инцидентов на атомных подводных лодках, промышленных и научных объектах убедительно свидетельствует, что в подавляющем большинстве случаев облучение людей будет являться неравномерным [Баранов А.Е. и соавт. 1991, Гогин Е.Е. и соавт. 2000].

Наиболее тяжелым вариантом такого воздействия являются сочетанные радиационные поражения (СРП), когда человек подвергается общему радиационному воздействию в дозе, которая вызывает острую лучевую болезнь (ОЛБ) и местное лучевое поражение (МЛП) кожных покровов за счет внешнего слабо-проникающего бета-излучения от радиоактивных газов, аэрозолей, намокшей одежды [Барабанова A.B., Осанов Д.П., 1993]. Патологические процессы, характерные для ОЛБ и МЛП, могут существенно видоизменять общее течение поражения, при этом особенности развивающегося синдрома взаимного отягощения, довольно хорошо описанные при комбинированных радиационных поражениях, при СРП изучены недостаточно [РухлядаН.В. и соавт.].

Проблеме хирургического лечения лучевых поражений кожи и подлежащих тканей посвящены работы [Бардычев М.С. 1985], [Кижаев 1978], [Кижаев Е.В. 1993], [Миланов Н.О. 1990], [Миланов Н.О. 2012] и др. В них подробно описаны осложнения, возникающие в позднем периоде МЛП: некрозы (лучевые язвы), фиброз, остеомиелит, развивающиеся через 3-6 мес. после облучения. По данным [Миланов Н.О. 1990], [Миланов Н.О. 2012], [Надежина Н.М. и соавт. 2000], для закрытия дефекта после иссечения мягких тканей с нарушенной трофикой в результате лучевого фиброза

хороший результат получен при аутопластике лоскутами на мышечной или сосудистой ножке с применением микрохирургической техники. Вместе с тем не решены вопросы оказания хирургической помощи пострадавшим при техногенных авариях в условиях развития сочетанного радиационного поражения. В литературе описаны единичные клинические наблюдения успешного лечения МЛП в раннем периоде до развития язвенно-некротических осложнений и присоединения вторичной инфекции [Миланов Н.О., Шилов Б.Л. 1996], что особенно актуально при лечении пораженных с костномозговой формой ОЛБ [Баранов А.Е. 2008], [Миланов И.О. 1996], [Миланов И.О. 2001].

Опыт лечения пострадавших при аварии на ЧАЭС показал, что обширная площадь поражения кожи вызывала у пациентов клиническую картину, схожую с ожоговой болезнью - с тяжелой токсемией [Баранов А.Е. и соавт. 1991], [Баранов А.Е. 2007], [Аветисов Г.М. и соавт. 2000]. По мнению В.Д. Полякова, JI.A. Ильина, C.B. Филина [Поляков В.Д. 1974, Ильин JI.A. 2001, Филин C.B. 2003], хирургическому лечению глубокого лучевого поражения кожи нужно уделять внимание так же рано, как и при термических ожогах, то есть в первые 7-10 дней после облучения. Хирургическое лечение этих пораженных - единственный способ, который разрешает эту проблему. К настоящему времени не найдено общепринятого метода хирургического лечения как МЛП, так и СРП. Продолжается дальнейший поиск средств и методов лечения и диагностики данной патологии, см. [Надежина М.Н., Галстян И. А., и соавт. 2004], [Бушманов А.Ю. и соавт. 2005], [Надежина М.Н. 2000], [Надежина М.Н. 1996], [Барабанова A.B. 2007].

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выбора темы исследования служат работы отечественных и зарубежных ученых (Д.С. Саркисов, Б.А. Парамонов, М.Ф. Расулов, Y. Yang) [Парамонов Б.А. 2000], [Саркисов Д.С. 1995], [Саркисов Д.С. 1993], [Yang Y.

2002J по применению в комбустиологии и в хирургии длительно не заживающих ран биотехнологических методов, а именно, выращенных in vitro культур клеток. В клинической практике в последние годы получены первые, в большинстве своем положительные результаты применения аллогенных фибробластов [Седов В.М., Пинаев Г.Н. и соавт. 2012]. Ионизирующее излучение существенно отягощает течение процессов репаративной регенерации, угнетая как демаркационно-воспалительную, так и пролиферативно-регенераторную фазу раневого процесса [Грицанов А.И., Фаршатов М.Н. 1993], [Легеза В.И. 2004]. Выделяющиеся при апоптозе пересаженных на рану фибробластов биологически активные вещества могут положительно повлиять на заживление ран в зоне местного лучевого поражения. Технологии создания и производства кожных эквивалентов интересуют не только бизнесменов как перспективный продукт для коммерческой реализации, но и военных специалистов в качестве стратегического запаса криорезервированных препаратов кожи [Волков A.B. 2006, Вгауе 2000, Annual report 2011].

В доступной литературе данные о применении биотехнологических методов в лечении обширных глубоких лучевых ожогов отсутствуют, что послужило предпосылкой для выполнения настоящей работы и обусловило ее актуальность.

Цель исследования - экспериментальное изучение эффективности различных средств и методов лечения ожоговой раны при сочетанных радиационных поражениях и оценка на основании полученных данных перспектив использования биотехнологических подходов при этом виде патологии.

Задачи исследования: 1. В опытах на крысах изучить эффективность использования для восстановления кожного покрова после сочетанного лучевого поражения кожно-мышечного лоскута на питающей ножке.

2. Оценить влияние дермального эквивалента кожи крысы на скорость заживления ожоговой раны в условиях сочетанного радиационного поражения.

3. Исследовать влияние различных методов комбинированного хирургического лечения ожога кожи в условиях сочетанных радиационных поражений у крыс с использованием дермального эквивалента.

4. В опытах на крысах изучить влияние различных способов восстановления кожного покрова на гематологические показатели острого лучевого поражения, вызванного общим гамма-облучением.

Научная новизна исследования.

1. Проведена сравнительная оценка эффективности различных средств и методов хирургического лечения местного лучевого поражения, осложненных общим гамма-облучением организма. Показано, что наилучшим методом закрытия кожной раны при ограниченных глубоких лучевых ожогах является использование лоскута ткани на питающей ножке. Метод способствует полному заживлению раны при его использовании как в латентном периоде, так и в период разгара сочетанного лучевого поражения. В восстановительном периоде лечебный эффект метода не выявляется.

2. Установлено, что при ограниченном глубоком ожоге использование дермального эквивалента кожи в латентном периоде сочетанного радиационного поражения существенно (на 20%) сокращает период восстановления кожного покрова по сравнению с использованием мази «Левомеколь».

3. Показано, что в латентном периоде сочетанного лучевого поражения применение биоэквивалента кожи для восстановления обширного раневого покрова существенно увеличивает скорость заживления раны по сравнению с искусственными раневыми покрытиями (космопор) и по эффективности сопоставимо с использованием аллокожи.

4. Установлено, что восстановление раневой поверхности с помощью современных хирургических подходов (в том числе и с применением биоэквивалента кожи) существенно снижает выраженность гематологических нарушений, развивающихся под влиянием общего гамма-облучения организма.

Теоретическая и практическая значимость.

1. Разработана экспериментальная модель сочетанного радиационного поражения, позволяющая осуществлять сравнительную оценку специфической активности различных методов лечения ожоговой раны.

2. Определены оптимальные сроки проведения восстановления раневого дефекта при сочетанных радиационных поражениях (латентный период), и показана возможность использования хирургических методов пластики ожоговой раны в период разгара сублетальных поражений, вызванных общим облучением.

3. Доказана лечебная эффективность использования дермального эквивалента кожи для лечения ожоговой раны при сочетанных радиационных поражениях и его преимущество перед искусственным раневым покрытием (космопор).

4. Показано, что под влиянием дермального эквивалента существенно снижается выраженность воспалительного процесса в ране и ускоряются процессы регенерации.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием экспериментальных, инструментальных, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. При ограниченных глубоких местных лучевых поражениях кожи, сочетающихся с общим гамма-облучением, оптимальным методом хирургического лечения является использование лоскута ткани на питающей ножке. Метод эффективен как в скрытый период, так и в период разгара сочетанного радиационного поражения.

2. Использование биоэквивалента кожи в скрытом периоде сочетанного радиационного поражения, включающего ограниченный глубокий ожог, существенно сокращает срок восстановления кожного покрова по сравнению с использованием мази «Левомеколь».

3. При обширных глубоких местных лучевых поражениях, сочетающихся с общим гамма-облучением, применение дермального эквивалента кожи существенно увеличивало скорость заживления послеоперационной раны и стимулировало появление очагов эпителизации от аутотрансплантатов по сравнению с искусственным раневым покрытием.

4. Использование дермального эквивалента существенно снижает выраженность гематологических нарушений у крыс, вызванных сочетанным радиационным поражением.

Степень достоверности. Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным репрезентативным объемом выборок обследованных животных, использованием современных высокоинформативных методов исследования, адекватной статистической обработкой полученных результатов. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в хирургической практике Главного военного госпиталя им. Н. Н. Бурденко, в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии, на

кафедре военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Апробация результатов работы. Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на итоговой конференции Военно-научного общества слушателей факультета руководящего состава и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационар замещающих технологий» (Москва, 2009), V Съезде радиобиологического общества Украины (Ужгород, 2009), международной научной конференции «Современные проблемы радиобиологии» (Гомель, 2010), IV Съезде по радиационным исследованиям (Москва, 2010), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010), международном конгрессе «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2012), заседании научно методического совета ФГКУ «ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко» МО РФ (Москва, 2013).

Основной материал исследования опубликован в тринадцати научных работах, в том числе в трех журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал участие в планировании, организации и проведении научных исследований по изучению эффективности пересадки лоскутов с автономным кровоснабжением и клеточных технологий в лечении местных

лучевых поражений. Лично проводил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (крыс) для оценки эффективности хирургического лечения животных с местными лучевыми поражениями. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Сформулировал предложения по оптимизации лечения сочетанных радиационных поражений с использованием современных биотехнологических методов.

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 141 отечественный и 33 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ

МЛП - сложный комплекс морфологических и функциональных изменений в тканях участка тела, ограниченного зоной воздействия радиации, с характерным постепенным вовлечением в патологический процесс отдельных клеточных и тканевых структур, отличающихся по своей чувствительности к воздействию ионизирующей радиации [Барабанова, Баранов, Бушманов, Гуськова 2007].

Распространенность МЛП кожи в результате острых лучевых поражений видна из данных по радиационным авариям в СССР и России за период с 1950 по 2000 гг., когда доля облученных с МЛП среди общего числа пораженных лиц составила в 1950-1960 гг. 21,3% (из 61 пострадавшего), в 1961-1970 гг. - 52,4 % (из 63 пострадавших), 19711980 гг. - 61,3% (из 62 пострадавших), 1981-1990 гг. - 70,0% (из 74 чел., пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС) и в 1991-2000 гг. -72,0 % (из 40 пострадавших). В самой масштабной аварии с начала развития атомной энергетики - катастрофе на Чернобыльской АЭС (1986 г.) - около 50% пострадавших имели МЛП [27, 59, 61]. В настоящее время с развитием промышленности сохраняется опасность возникновения техногенных катастроф, к тому же объекты с источниками ионизирующего излучения могут стать целью террористических атак [163, 153].

На современном этапе наши знания о природе излучения и опасности его воздействия на биологические объекты позволили разработать достаточно эффективные меры для предупреждения возможных поражений [37, 40, 41, 53]. Однако анализ доступной специальной литературы показывает, что сохраняется угроза техногенных аварий и до последнего

времени продолжают появляться публикации о случаях тяжелых лучевых поражений [22, 23, 51, 104]. Мало изучено сочетанное поражение, когда МЛП развивается на фоне ОЛБ [31, 36, 62].

1.1. Современные представления о патогенезе местных лучевых поражений

В основе лучевого поражения лежит гибель значительного количества клеток «критического» органа или ткани (костного мозга, эпителия кожи, кишечника и др.) с клиническими проявлениями дефекта структуры и нарушением функции. Клинически поражение проявляется при достижении порогового уровня - определенной величины дозы и ее мощности. Эта величина является низкой для интенсивно обновляющихся тканей и наибольшей для стационарных по кинетике клеток тканей, например нервной системы (табл. 1). Дефекты критических тканей замещаются фиброзной тканью [3, 35, 77, 95].

В тканях с высокой радиочувствительностью ведущую роль в развитии лучевых поражений играет повреждение самой паренхимы. В остальных тканях повреждения сосудов являются первичными, а гипоплазия клеток паренхимы - следствием этого процесса с относительно менее выраженным непосредственным воздействием на них радиации. Схематично патогенез лучевого поражения представлен на рис. 1.

Таблица 1.

Распределение тканей по радиочувствительности (По Rubin и Casare 1968, 1973г.г.)

Органы и ткани Радиочувствительность Основные механизмы гибели паренхиматозных клеток

Лимфоидные органы, костный мозг, семенники, кишечник, яичники Высокая Деструкция клеток, особенно вегетативных или дифференцирующихся интермитотических, которые являются предшественниками зрелых клеток паренхимы

Кожа, ротовая полость, пищевод, влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники Довольно высокая Деструкция вегетативных дифференцирующихся клеток многослойного эпителия

Капилляры, растущие кость или хрящ Средняя Деструкция эндотелия, пролиферативных хондробластов и остеобластов

Спинной и головной мозг, мышцы Низкая Гипоплазия, вторичная по отношению к элементам мелкой сосудистой сети и соединительной ткани с небольшим прямым воздействием на паренхиматозные органы

МЛП возникают при локальном воздействии любого вида ИИ в дозах, вызывающих клинически значимые изменения облученной ткани, и наиболее часто будут представлены лучевыми поражениями кожи. Очевидно, что при воздействии на кожу ИИ в лучевую реакцию должно вносить свой вклад поражение как эпидермиса, так и дермы [32, 52, 152, 158]. В этом случае

существует взаимная связь между повреждением эпидермиса и дермы, так как для восстановления эпидермиса необходима здоровая, неповрежденная дерма, а восстановление дермы требует наличия восстановленного эпидермиса [76, 61, 138].

Рисунок 1. Патофизиология лучевого поражения (по [Ильин Л.А. 2001])

Для развития радиобиологических механизмов поражения необходимо надпороговое воздействие на клеточные структуры, которые играют наиболее важную роль в нормальной жизнедеятельности и функционировании кожи и обладают высокой радиочувствительностью [154, 155, 164]. Что касается эпидермиса, то в нем такая клеточная структура определена: все исследователи признают, что наиболее радиочувствительным являются его базальные клетки. Они же являются и наиболее важными для его функционирования, так как обеспечивают появление новых клеток после повреждения [76, 77, 94]. В механизмах

развития лучевых поражений кожи большое значение имеет индуцированное облучением блокирование деления стволовых клеток базального слоя эпидермиса. Так, при облучении в дозах 15-25 Гр деление стволовых клеток блокируется на срок до 10-15 сут. Как следствие этого процесса, прекращается поступление новых клеток из базального слоя в слой шиповатых клеток. Поскольку продвижение созревающих и функционирующих клеток и их физиологическая потеря с поверхности кожи продолжаются после облучения с прежней скоростью, то по мере того, как число стволовых клеток падает до нуля, эпидермис отслаивается, и оголяется дерма [76, 77, 84, 138, 166].

Механизм развития поздних лучевых изменений более сложен. Экспериментально было доказано, что для различных органов и тканей он по существу одинаков, основную роль играет повреждение сосудов [163, 168]. В стенках сосудов после облучения развиваются дистрофические и дегенеративные изменения с нарушением микроциркуляции, приводящие к закупорке сосудов и развитию фиброза или язв [3,5, 20, 76, 96].

Клетками-мишенями, кроме эндотелия сосудов и паренхимы, могут выступать фибробласты или даже сами волокнистые структуры соединительной ткани. По радиочувствительности фибробласты и эндотелиальные клетки относятся к одной группе. При ведущей роли фибробластов в развитии поздних лучевых повреждений, по предложению авторов [Winters с соавт. 1980], механизм повреждений может быть следующим: после облучения уменьшается активность фибробластов, что ведет к неполной резорбции коллагена, который постепенно подвергается старению, образуя плотные пласты соединительной ткани [12, 65, 76].

Не исключено, что сосудистые изменения могут развиваться параллельно с потерей фибробластов, усугубляя развитие фиброза, как это наблюдается при обычных воспалительных процессах в органах. Недостаточность кровоснабжения тканей из-за органических изменений в

стенках артериол и капилляров приводит к дистрофии и атрофии паренхимы с последующим замещением ее соединительной тканью и к гипоксии, которая в свою очередь стимулирует синтез тропоколлагена [20, 52, 76].

Вопрос о радиочувствительности соединительнотканных структур и межклеточного вещества и об их возможной роли в развитии поздних лучевых повреждений остается открытым. С одной стороны, соединительная ткань считается весьма радиорезистентной, и это вполне понятно с позиции кинетики клеточных элементов [52]. С другой стороны, обнаружено, что облучение вызывает снижение вязкости мукополисахаридов волокон соединительной ткани кожи, а рентгеновское излучение вызывает деполимеризацию гилауроновой кислоты, торможение образования основного соединительнотканного вещества вследствие лучевого повреждения фибробластов. После облучения происходит также выпотевание тканевой жидкости с разволокнением и набуханием коллагеновых волокон с последующей их гиалинизацией [52, 76]. С лучевым поражением фибробластов связано и снижение продукции коллагена, элластина и глюкозаминогликанов. Роль патологических изменений в фибробластах, по-видимому, очень велика и для более ранних эффектов облучения [65, 67].

1.2. Факторы, формирующие степень тяжести местного лучевого поражения

Определяющее влияние на глубину, а следовательно, и степень тяжести лучевого ожога оказывает проникающая способность ионизирующего излучения [19, 77, 95]. Так, альфа-частицы проникают в кожу на несколько десятков микрон и почти полностью поглощаются в роговом слое. Бета-излучение проникает в ткань гораздо глубже - до 2-4 мм, в результате чего значительная доля энергии бета-частиц поглощается в базальном слое

эпидермиса сальными и потовыми железами, кровеносными сосудами и другими образованиями поверхностного слоя дермы. Наконец, гамма-, рентгеновское и нейтронное излучения, обладающие высокой проникающей способностью, поражают кожу на всю ее глубину [39, 77, 95, 104].

Клиническая картина и степень тяжести МЛП зависят от величины поглощенной дозы и ее мощности - феномен «доза - эффект». Большое значение имеет расстояние от источника до тела, длительность и кратность облучения [3,4, 6, 19, 110].

Детальный дозиметрический анализ условий, при которых произошло облучение в каждой группе пациентов при аварии на ЧАЭС, и сопоставление этих данных с клинической картиной позволили более ясно понять природу и причины различий в проявлениях лучевого поражения кожи [81, 104]. Было проведено сравнение соотношений между проявлениями лучевого поражения и распределением дозы на глубину кожи, наблюдавшимися в клинике и полученными в ранее проведенном эксперименте на животных [4, 8, 26, 68].

Тяжелые бета-поражения кожи имели пожарные, работавшие при ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Лучевое поражение кожи у них было связано с радионуклеидами 893г, 106Ки и 141Се с максимальной

энергией бета-излучения 1,5-3,5 Мэв, проходящих на всю глубину кожи (Т50 = 1,0-2,5 мм) [104]. Нахождение персонала в области перемещения радиоактивного облака приводило к тотальному лучевому поражению кожи [4, 8, 28, 31]. Осложняющим моментом в этом случае было то, что радиоактивные выбросы из реактора смешивались с водой и паром. Влага способствовала более глубокому проникновению радионуклидов в кожу в результате разрыхления и нарушения целостности эпидермиса [4, 28, 31, 94].

Исход при лучевых ожогах зависит от распределения дозы по глубине поражения кожи и от площади облучения [155]. Облучение кожи высокоэнергетическими потоками бета-частиц в дозах выше 200 Гр может

привести к смерти, если площадь поражения превышает 20-30% поверхности тела [5, 6, 68, 96].

1.3. Особенности клинического течения местного лучевого поражения

Правильный и своевременный диагноз и прогноз при МЛП являются очень важным звеном в системе оказания помощи пострадавшим при радиационных поражениях, так как от этого зависит выбор адекватной схемы лечения [9, 10, 73, 96].

Характерной особенностью МЛП является наличие скрытого периода: чем он короче, тем тяжесть поражения больше. Продолжительность скрытого периода зависит от величины поглощенной тканями дозы излучения, ее распределения по глубине пораженных тканей и степени их радиочувствительности [39, 73, 77, 96].

В клиническом течении МЛП кожи выделяют следующие стадии поражения: эритема, латентный период, период разгара, период разрешения процесса, период отдаленных последствий [6, 77, 105]. Некроз кожи, развивающийся при небольших дозах облучения, отличается от раннего лучевого некроза при дозах 100-150 Гр и выше, при котором все стадии не прослеживаются, а основным механизмом является интерфазная гибель эндотелия сосудов и фибробластов [5, 6, 67, 94].

По аналогии с термическим поражением кожи выделяют четыре степени тяжести по глубине поражения:

Клиническая картина МЛП I степени характеризуется легкой воспалительной реакцией кожи - гиперемия, шелушение. При МЛП II степени происходит частичная гибель эпидермиса, через две-три недели на фоне отека кожи образуются пузыри, болевой синдром не выражен, диапазон доз облучения от 10 до 20 Гр. Эпителизация происходит за счет регенерации сохранивших жизнеспособность глубоких слоев эпидермиса. Клиника МЛП 1-11 стадии характеризуется появлением вторичной эритемы

При МЛП Illa степени погибает не только эпидермис, но частично и дерма. Эпителизация обеспечивается, главным образом, дериватами кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), сохранившими жизнеспособность в глубоких слоях дермы. Самостоятельное восстановление - заживление лучевого поражения кожи возможно лишь при МЛП I, II и в некоторых случаях небольших по площади поражений III степени тяжести. МЛП Шб степени приводит к гибели всех слоев кожи, а нередко и подкожно-жировой клетчатки. Самостоятельное заживление возможно лишь при небольших ожогах за счет рубцевания и краевой эпителизации (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость клинических проявлений МЛП кожи человека от уровней поглощенных доз (на уровне базального слоя) бета-излучения у

ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (по данным [Барабанова

A.B., Надежина Н.М., 2001])

Фаза развития Степень тяжести и ориентировочная доза, Гр

лучевого ожога I(легкая) 9-12 II (средняя) 12-30 III (тяжелая) 30-60 IV (крайне тяжелая)

Первичная эритема - Проходит через 2-3 дня Сразу переходит в основную

Скрытый 12-34 сут. 6-18 сут. 14-20 сут. 0-1

период эритема Эритема гиперемия Гиперемия

Сухая Сухая

десквамация, десквамация, Отек кожи,

нарушение нарушение мелкие пузыри,

Разрешение пигментации пигментации очаги язвенно- Заживление

процесса (1,5-2 мес.) (1,5-2 мес.) некротических отсутствует

Без Без изменений

специального специального (2-3 мес.)

лечения лечения

Поздние Поздние Поздние

Последствия Нет лучевые язвы -10% лучевые язвы -80% лучевые язвы - 100 %

Восстановление далеко не всегда оказывается полноценным, в тканях

накапливаются радиационные поражения кровеносных и лимфатических сосудов, происходит склерозирование подкожной клетчатки, фасций, а

иногда и атрофия (лучевой фиброз) [6, 30, 61]. В аспекте проводимого исследования наибольшее внимание уделено анализу радиационных поражений кожи Illa и Шб степеней, поскольку именно между ними находится грань, разделяющая ожоги на поверхностные и глубокие, в связи с чем определяются различные подходы к выбору средств и методов лечения.

Крайне тяжелое поражение развивается при дозах свыше 30 Гр. МЛП IV степени вызывает некроз не только кожи, но и анатомических образований, расположенных глубже - собственной фасции мышц, сухожилий, костей, суставов. Самостоятельное заживление таких ожогов невозможно [5, 6, 56, 67, 96]. Первичная эритема упорно держится и сопровождается отеком подлежащих тканей. Эти признаки свидетельствуют о поражении кровеносных сосудов кожи. При более глубоком поражении появившаяся эритема минует стадию пузырей и переходит сразу в некроз. Кожа в зоне поражения становится темно-бурого цвета или бледно-мраморного (парадоксальная ишемия) [104]. Такое поражение с первых дней сопровождается выраженным болевым синдромом и требует немедленного хирургического лечения [5, 6, 96, 114]. Тяжелые и крайне тяжелые МЛП, вызванные воздействием гамма-излучения на области груди, живота, могут осложняться поражением внутренних органов (кишечник, пищевод, сердце, перикард и спинной мозг). Перфорация кишки и перитонит могут возникнуть при поражении кожи II степени и выше. Подобная клиническая картина характерна для воздействия гамма-излучения на ограниченном участке тала. В случаях, обусловленных сочетанным поражением от бета- и гамма-излучения, поражается только кожа. Формирование первичных лучевых язв на месте пузырей к концу второй недели типично для тяжелого поражения. Общее самочувствие пострадавшего зависит от площади поражения. Полная эпителизация лучевых язв наблюдается крайне редко. Доза облучения в 2530 Гр соответствует МЛП III степени [5, 6]. У ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, подвергшихся воздействию бета-излучения в

дозах 30-60 Гр, отмечалось образование мелких пузырей, слущивание эпидермиса, а при воздействии более высоких доз - влажная десквамация [8, 9]. Большинство погибших сотрудников Чернобыльской станции не смогли справиться именно с кожными поражениями, которые сочетались с тяжелым поражением костного мозга [4, 8].

1.4. Современные методы хирургического лечения местных лучевых поражений

Низкая эффективность консервативных методов лечения радиационных ожогов определяет необходимость хирургического вмешательства, которое в ряде случаев может оказаться единственным способом спасения больного [14, 29, 111, 143]. Уже на раннем этапе должен быть обсужден вопрос о необходимости, сроках и объеме хирургического вмешательства [39, 62, 67].

На основании клинического опыта и экспериментальных данных ведущими специалистами в области лучевых поражений [29, 56, 58, 62] разработаны следующие принципы хирургического лечения МЛП:

- необходимость оперировать вне зоны облученных тканей (это связано с низкой регенераторной способностью облученных тканей, наличием местного инфекционного процесса, высоким риском вторичного кровотечения и сложностью его остановки);

- максимальное по глубине и площади иссечение пораженного участка одним блоком и адекватное закрытие дефекта, которое возможно далеко не во всех случаях, главным образом при локализации ожога на конечностях (в этом случае ампутация может оказаться спасительной) и вне зон сложных анатомических структур (магистральные артерии, нервные стволы, сухожилия и т.д.).

Выбор конкретных методов лечения и определение объема операции делаются в каждом отдельном случае индивидуально [143].

Вопрос о хирургическом лечении острых МЛП в ранние сроки, до появления гнойно-некротических изменений и развития процесса прогрессирующего фиброза, до настоящего времени дискутируется. Клинические наблюдения оперативных вмешательств в остром периоде после лучевого ожога единичны [65, 143]. Однако тот факт, что раннее, до возникновения органных проявлений и местных осложнений, максимально радикальное хирургическое иссечение пораженных тканей и одномоментная реконструкция дефекта позволяют предотвратить серьезные осложнения, а в ряде случаев спасти жизнь больного, теоретически не вызывает сомнений [64, 65, 67, 69, 87].

При выборе метода и тактики лечения местного лучевого поражения от ИИ необходимо учитывать: отсутствие четких границ поражения, глубину поражения, вовлечение в патологический процесс функциональных структур, обширность поражения, инфицированность дефекта.

Лечение МЛП средней и тяжелой степени должно проводиться в специализированном стационаре, обладающим полным арсеналом диагностических и лечебных методов, должно быть комплексным, включающим общие и локальные методы [94, 96]. Методами хирургического лечения МЛП являются: некрэктомия, аутотрансплантация кожных лоскутов на язвенный дефект без предварительного иссечения язвы, ампутация, некрэктомия с аутотрансплантацией кожных лоскутов (свободных, расщепленных, перемещенных, полнослойных на ножке, кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке - микрохирургическая техника) [67, 68, 96, 118].

В значительной степени прогресс, достигнутый в лечении пострадавших с обширными поражениями кожи, связан с широким

внедрением в практику лечения хирургических некрэктомий [86, 87]. Применение активной хирургической тактики (раннее удаление омертвевших тканей и восстановление кожного покрова) является вариантом выбора при лечении пораженных ИИ и может привести к снижению вероятности летального исхода. Такое лечение позволяет предотвратить развитие сепсиса и полиорганной недостаточности. Некрэктомия должна осуществляться в пределах непораженных радиацией тканей, т.е. кнаружи от границы имевшей место вторичной эритемы. Если нарушено это правило, результаты операции оказываются неудовлетворительными. Своевременная ампутация тяжело пораженной конечности или обширная некрэктомия при последующей пластике не только освобождают пациента от боли, но и могут спасти жизнь больного [57, 84, 96, 98]. Однако открытым остается вопрос о сроках и объеме некрэктомии как при термическом поражении кожи, так и при МЛП. Сторонники ранней некрэктомии указывают на необходимость наиболее быстрой подготовки раны к закрытию, что приводит к снижению летальности [78, 96, 98]. Ранняя некрэктомия сама по себе является дополнительной травмой для больного, что вызывает сомнения в возможности ее проведения у пораженных от ИИ [67].

В настоящее время во всех случаях локального поражения небольшой площади предпочтение отдается свободной аутотрансплантации хорошо реваскуляризирующегося, интактного тканевого комплекса из отдаленных от области лучевого ожога участков тела. При глубоких, обширных и инфицированных дефектах, наличии карманов наиболее эффективны для этих целей кожно-мышечные или мышечные лоскуты. Пересадка должна сопровождаться микрохирургической реваскуляризацией [79, 84, 129].

Показано, что использование лоскута с сохраненным автономным кровообращением обеспечивает его активное включение в регенеративно-репаративные процессы в облученных тканях, позволяет получить лучшие ближайшие и отдаленные результаты (функциональные и косметические),

сокращает сроки госпитализации [57, 65, 84]. Метод получил патогенетическое обоснование: сосуды дермы и сосочкового слоя при облучении вовлекаются в необратимые изменения, пораженный эндотелий замещается фиброзной тканью, которая со временем перекрывает просвет артерии, вызывая некроз питающей зоны. Аутопластические операции с применением микрохирургической техники позволяют сохранить большие сегменты пораженной конечности, что важно для дальнейшего функционирования культи, в том числе и для использования протеза [57, 65, 66, 96]. В настоящее время в дооперационном периоде стали использовать ультразвуковой метод лазерной допплеровской флоуметрии для определения границ оперативного вмешательства (некрэктомии) [90, 147]. Это также сокращает риск повторных операций, так как позволяет провести некрэктомию в наименее пораженной III зоне МЛП, граничащей с неизмененными тканями [6, 54, 68].

Выбор метода хирургической пластики дефекта зависит от его локализации, наличия сосудов, пригодных для формирования анастомозов с сосудистой ножкой лоскута, морфологических показателей поражения (площадь и глубина ожога, сложность рельефа дна раны), наличия инфекции и других обстоятельств [10, 57, 65, 118].

Кроме того, известно, что основным клеточным элементом, ответственным за заживление раны, являются миофибробласты. Облучение действует губительно именно на фибробласты (эти клетки могут трансформироваться в миофибробласты), гибель которых считается одной из основных причин развития лучевой дистрофии ткани [Rudolph R. et al. 1988]. Поэтому способность нижней поверхности лоскута продуцировать фибробласты и миофибробласты тоже должна быть включена в характеристику лоскута. Это свойство связано с плотностью микрососудов в ткани, так как предшественниками миофибробластов считают макрофаги и

моноциты, клетки адвентиции микрососудов и клетки жировой ткани [ОиЬег Б., Яиёо1рЬ Я., 1978].

Миланов Н.О. и Шилов Б.Л. [65] предлагают следующее распределение лоскутов с осевым кровообращением и трансплантата большого сальника по биологической активности их нижнего слоя в порядке возрастания:

1. Кожно-жировой лоскут (паховый, лоскут из первого межпальцевого промежутка и тыла стопы, дельтовидный лоскут). Обычно его нижняя поверхность представлена слоем подкожно жировой клетчатки с подкожным сосудистым сплетением, располагающимся на уровне поверхностной фасции, разделяющей подкожную жировую клетчатку на поверхностный и глубокий, более рыхлый слой. Это сосудистое сплетение наиболее развито на туловище и нижних конечностях. Пластичность лоскута зависит от его толщины, жировая клетчатка способна заполнять неглубокие карманы, однако плотность микрососудистой сети в ней относительно невысока. Способность к неоваскуляризации низкая.

2. Кожно-фасциальный лоскут (лопаточный, лучевой, лоскут на основе широкой фасции бедра). Кровообращение в фасции, контактирующее с дном раны, осуществляется тремя сосудистыми сплетениями: собственно интрафасциальным, субфасциальным и эпифасциальным хорошо развитым. Однако фасция в составе лоскута недостаточно пластична, имеет гладкую поверхность и не заполняет всех мертвых пространств раневого ложа. Интенсивное кровообращение и относительно высокая концентрация микрососудов делают биологическую активность кожно-фасциального лоскута выше, чем кожного.

3. Изолированная васкуляризированная фасция имеет незначительную толщину и за счет этого большую пластичность, а поэтому биологическая активность ее выше, чем у кожно-фасциального лоскута.

4. Кожно-мышечный лоскут (торако-дорсальный и на основе прямой мышцы живота). Мышца имеет развитую сосудистую сеть. Капиллярная сеть имеет огромные резервные возможности, и в лоскутах за счет вазодилатации может увеличиваться в 20 раз.

Успешное использование кожно-мышечных лоскутов для реконструкции инфицированных дефектов доказано многочисленными клиническими исследованиями.

5. Расщепленная васкуляризованная мышца за счет уменьшения толщины приобретает более высокую пластичность, а следовательно, и большую биологическую активность.

6. Большой сальник при незначительной величине объемного кровотока имеет густую микроциркуляторную сеть, высокую васкуляризующую способность, доказанную экспериментально и клинически.

Все перечисленные виды пластик имеют один существенный недостаток - ограничения по площади поражения. Затруднено определение границ и глубины лучевого поражения [61, 110, 117]. Ориентиром для принятия решения может служить «Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях», введенное в действие Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2000 года № 20 [104]. Закрытие раневой поверхности после иссечения пораженной ткани на значительной площади, что вероятно при воздействии бета-излучения (радиоактивные пыле-газовые облака, намокание одежды, выпадение осадков), остается по-прежнему одной из проблем лечения таких пораженных. Применяемые ранее хирургические методы аутопластики свободными кожными лоскутами, в том числе и расщепленными, не дают удовлетворительного длительного эффекта, так как с нарастанием лучевого

фиброза и склероза позднее лучевые язвы рецидивировали, что требовало повторных ампутаций и пластических операций [10, 48, 55, 63].

В последнее время активно разрабатываются биоинженерные технологии, направленные на закрытие раневых поверхностей и стимуляцию заживления ран при дефиците регенераторных ресурсов [74, 75, 83, 113].

1.4.1. Хирургическое лечение сочетанныхрадиационных поражений

Сочетанные радиационные поражения являются вариантом крайне неравномерного облучения. Наличие различных по площади и степени поражения лучевых повреждений кожи будет вызывать нарушение последовательности развития острой лучевой болезни по периодам, несоответствие между выраженностью некоторых симптомов и степенью тяжести заболевания в целом. В то же время под влиянием общего облучения местные восстановительные процессы будут существенно затягиваться, а в некоторых случаях заживление будет невозможным [1, 4, 8, 49, 105]. Лечение пострадавших от сочетанного радиационного поражения остается одной из сложных и до конца не решенных проблем военно-полевой хирургии и медицины катастроф [94, 105, 114]. Местное радиационное поражение влияет на исход болезни, оказывает отягощающее влияние на течение острого лучевого синдрома, отражается на формировании гематологических сдвигов. При этом нарушается периодичность, свойственная для ОЛБ от равномерного общего облучения, замедляются процессы восстановления [55, 80]. Усложняется и расширяется объем необходимых лечебных мероприятий [59, 105, 114].

Летальные исходы в группе больных, подвергшихся неравномерному облучению, наблюдались в большем проценте случаев, чем при равномерном облучении. Причинами их были поражения жизненно важных органов в зоне

максимального воздействия и/или сочетание этих поражений с тяжелой интоксикацией; септические осложнения, обусловленные вторичной инфекцией некротизированных тканей [19, 28, 31]. По существу ОЛБ с местным лучевым поражениями в своей превосходной степени (100%-ное поражение кожи и подлежащих тканей) является токсемической формой острой лучевой болезни. Такое представление о патогенезе ОЛБ от неравномерного облучения с местными лучевыми поражениями весьма рационально для построения лечебной стратегии. При ОЛБ с местными лучевыми поражениями синдром полиорганной недостаточности не является прямым следствием облучения мозга, печени, почек и легких. Это следствие местных лучевых поражений [8, 12, 28, 56]. Прежде всего, необходимо как можно раньше удалить необратимо пораженные ткани, чтобы предупредить синдром токсической полиорганной недостаточности [8, 67].

Примером СРП с обширным поражением кожных покровов может служить опыт лечения лучевых ожогов у пострадавших при аварии на ЧАЭС. Перед врачами стояла сложная многосторонняя проблема. Основные клинические проявления ОЛБ были обусловлены гамма-облучением всего тела и бета-облучением обширных участков его поверхности. Одежда слабо защищала кожу от бета-излучения, следствием чего явились почти тотальные радиационные ожоги, которые сочетались с тяжелым костномозговым и кишечным синдромами [104]. При местном лечении ожогов потребовалось привлечение к работе с больными группы хирургов и медицинских сестер [4, 8, 62]. Удовлетворительными были результаты лечения, полученные у пострадавших с костно-мозговой формой ОЛБ. Но это не касалось лиц с тотальным или обширным поражением кожи: так, из 27 больных 19 погибли от этих поражений. Даже если у них не отмечались другие проявления лучевой болезни, все они вошли в категорию лиц с фатальным ожогом кожи. Из 20 больных с ОЛБ III степени тяжести выжили 14, причем при дозах свыше 6 Гр. При этом доза на кожу не менее чем в 10-20 раз превышала

среднюю по телу, т.е. достигала 80-280 Гр. По данным научной литературы, иссечение пораженной кожи в остром периоде не применялось [4, 8, 28, 59]. Представить себе успешность обширных ранних аутотрансплантаций кожи в таких случаях в целях спасения жизни крайне сложно, хотя показания к таким операциям следует рассматривать отдельно в каждом конкретном случае [65, 96, 98].

Так, после общего облучения в дозах до 10 Гр ведущую роль в судьбе организма приобретает недостаточность костномозгового кроветворения, 1020 Гр - поражение кишечника, свыше 20 Гр - нарушение функции ЦНС [77, 96, 104, 114]. Кожа выступает в качестве критической системы только при местных радиационных поражениях, когда функции кроветворения, ЖКТ и ЦНС остаются мало поврежденными [8, 94, 96, 114]. Все виды МЛП существенно отягощают течение ОЛБ. Радиационное поражение кожи проявляет себя в сроки, зависящие от поглощенной дозы и энергии ионизирующего излучения. Особенно тяжелая ситуация складывается в случаях раннего развития некроза, когда все его проявления предшествуют или совпадают с началом агранулоцитоза (табл. 3).

Чем обширнее некроз и чем раньше он возникает, тем сильнее выражена интоксикация. Массивная деструкция тканей, поступление в кровь продуктов распада являются причиной развития полиорганной недостаточности. Наличие тяжелого радиационного поражения кожи усугубляет течение костно-мозгового синдрома более выраженной анемией [5, 6, 8].

Анемия является одним из проявлений эндогенной интоксикации. Ее стойкость и глубина тем значительнее, чем больше площадь и тяжесть поражения кожи [6, 8, 94].

Таблица 3

Исходы и последствия местных бета- и гамма-лучевых поражений у лиц,

пострадавших при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

(по [Барабанова A.B., Надежина Н.М., 2001])

Тяжесть радиодерматита Латентный период, сут. Исходы острого периода Отдаленные последствия

начало продолжит ельность

I (легкая) 12-34 20-24 Эпителизация - 80 %; очаговая атрофия - 20 % Нет

II (средняя) 6-18 10-15 Атрофия - 80 %; телеангиоэктазии и нарушения пигментации -20% Поздние лучевые язвы - 10 %

III (тяжелая) 0-12 5-7 Рубцово-атрофические изменения, телеангиоэктазии, нарушения пигментации -100 %; первичное заживление - 60 % Поздние лучевые язвы - 80 %

IV (крайне тяжелая) 0-1 0-1 Первичное заживление отсутствует Поздние лучевые язвы - 100 %

При сочетанных радиационных поражениях восстановление местных изменений (поражений кожи и структуры других, наиболее облученных органов и тканей) затягивается на более длительный срок, чем восстановление показателей периферической крови. В ряде случаев восстановление невозможно. Летальные исходы наблюдаются в большем проценте случаев, чем при равномерных облучениях. Причинами их являются поражения жизненно-важных органов и/или септические осложнения, обусловленные вторичной инфекцией некротизированных тканей [8, 62, 94].

Тяжелому течению синдрома поражения кожи и подлежащих тканей, при значительной распространенности, присущи клинические и лабораторные проявления ожоговой болезни - интоксикация, зависящая от объема поражения тканей (плазморея, потеря электролитов, белков, анемия и тромбоцитопения, эндоперибронхит и интерстициальный отек легких) [78, 80]. В результате пареза и тромбоза артериол и венул кожи и подкожной клетчатки нарушается кровообращение, что способствует отмиранию тканей. Обычно отмечается присоединение вторичной инфекции, нарастают явления общей интоксикации, эффективно только хирургическое лечение [61, 67, 68, 69].

Взаимоотношение первичных и осложняющих (чаще всего инфекционных) процессов, наряду с микроциркуляторными расстройствами, имеет большое значение в течении местных и общих лучевых поражений (рис. 2).

Удаление омертвевших тканей является первоочередной задачей при лечении тяжелообожженных [72, 119], однако всегда встает вопрос о сроках проведения операции, особенно у пораженных с сочетанным механизмом радиационной травмы [105].

В свое время Н. И. Атясов (1971) ввел понятие «активная хирургическая тактика при лечении тяжелообожженных». Основные положения, на которых базируется эта теория, не потеряли своего значения до настоящего времени. Особенно важными из них являются следующие: возможно более раннее начало оперативного лечения; максимальное сокращение интервалов между операциями; завершение оперативного лечения за счет минимального количества повторных операций; обеспечение самостоятельного не осложненного заживления донорских ран [15, 78, 119].

При сочетанном поражении оптимальное время проведения операции - в преддверии разгара КМС или в периоде восстановления [80, 94, 96]. Однако опыт показывает, что операция на фоне агранулоцитоза хорошо

переносится пациентом и может способствовать выздоровлению [24, 126]. Окончательно вопрос о времени некрэктомии при сочетанном радиационном поражении все еще остается дискутабельным [67, 94]. Дискутабельным остается и вопрос об угнетении процессов регенерации в условиях СРП. Считается, что такое важнейшее для жизни сложившееся в филогенезе свойство организма действительно нарушается лишь при крайне тяжелых, практически смертельных поражениях [24].

И

Фиброгенез

Сигналы (признаки воспаления)

(источник репарации) Медиаторы макрофагов фагоцитоз

V

К

Микроциркуляция

Факторы лейкопоэза

Тканевые макрофаги

Рисунок 2. Схема соотношения микроциркуляторных и инфекционных механизмов в формировании исходов лучевых поражений

(по [Ильин 2004]).

Если пострадавший с помощью лечебных мероприятий сможет выжить после лучевого поражения (а это зависит от сохранения или восстановления одного из основных видов регенерации - кроветворения), перелом у него срастется примерно в обычные сроки (у облученных собак переломы не срастались лишь тогда, когда удавалось отдалить неминуемую гибель

животных). Даже после местных радиационных ожогов, когда ожидалась полная утрата регенерации тканей, большому числу больных успешно проводили операции кожной пластики [24, 80, 128].

С другой стороны, при радиационном поражении достоверно чаще, чем при обычных ранах, открытых и огнестрельных переломах, ожогах, возникали местные и генерализованные формы раневой инфекции, что объясняется угнетением всех защитных сил организма, вызванным не только лучевым, но и интегральным воздействием облучения и травмы, а также общей интоксикацией [16, 55, 125, 128]. Значительному числу этих пораженных, несомненно, потребуется хирургическое вмешательство, которое послужит дополнительной травмой для облученных. Следовательно, речь идет о хирургическом лечении пациентов с уже развившимися или развивающимися патологическими нарушениями деятельности всех систем и особенно иммунной [112, 139, 140]. При ведущем лучевом компоненте, при тяжелых поражениях кожи более 20-30 % операция становится единственным средством устранения фатальных морфологических нарушений и профилактики неминуемых жизненно опасных осложнений [96]. Она является элементом более обширной лечебной программы, включающей ряд специфичных для СРП рекомендаций, основанных на оценке эффективности оказания помощи пострадавшим с изолированными и комбинированными радиационными поражениями в Чернобыле и при других чрезвычайных обстоятельствах [59, 94, 126].

В экспериментальных исследованиях, результаты которых нашли подтверждение и в клинике, установлено, что при радиационном поражении применимы все без исключения требования военно-полевой хирургии [24, 103, 128]. Экспериментальные исследования на животных, активно проводимые в ближайшие после практического применения ядерного оружия десятилетия, убедительно продемонстрировали, что отягощающее влияние травмы на течение и исход ОЛБ неодинаково в различные периоды

радиационного поражения. В работе Г.Н. Цыбуляка (1960), а также V.P. Bond с соавт. (1977) было показано, что действие механической или ожоговой травмы в начальном периоде ОЛБ II-III степени, как правило, не приводит к более или менее выраженным изменениям гомеостаза. В скрытом периоде радиационного поражения была отмечена устойчивость животных к операционной травме, которая почти не отражалась на физиологических функциях и гематологических показателях [45, 82]. На высоте радиационного поражения аналогичная операция резко отягощала состояние животных и особенно часто сопровождалась кровотечением, операционным шоком, тромбозами, перитонитом, пневмонией и т.п. [24].

Эти положения, применимые к СРП, были еще раз исследованы нами в эксперименте на основе новых достижений хирургии и биоинженерных технологий [131, 132]. При обширных поражениях III степени площадью более 10% расщепленные лоскуты и микроаутотрансплантанты остаются единственным способом восстановления кожного покрова [78, 99, 119]. Большие перспективы связаны с использованием биотехнологических методов в комбинации с аутодермопластикой для восстановления кожного покрова в условиях острого дефицита донорского материала. Посредством пересадки выращенных in vitro клеточных пластов можно быстро восстановить кожный покров на большой площади [43, 78, 100, 116]. О снижении летальности при использовании этой технологии сообщают многие авторы [88, 91, 92].

Учитывая синдромальное сходство течения обширных лучевых и термических поражений кожи, отсутствие в литературе данных об экспериментальном исследовании влияния клеточных технологий на заживление ран в условиях местного и общего облучения, неудовлетворительные результаты лечения обширных лучевых ожогов пересадкой свободных лоскутов кожи, нам представляется перспективным

проанализировать применение комбинированного метода в лечении СРП с использованием дермального эквивалента кожи.

1.4.2. Современные биотехнологии в лечении поражений кожи

В результате повреждения кожного покрова начинается ряд взаимосвязанных процессов: воспаление, образование грануляционной ткани, ангиогенез, сокращение раны и ее реэпителизация. На завершающем этапе восстановления кожного покрова основную роль выполняют фибробласты [78, 99]. Радиационная гибель фибробластов и мультипотентных мезенхимальных клеток, радиочувствительность которых достаточно высока, рассматривается как основная причина клинически значимых изменений в облученной коже [65, 67, 76]. Структура соединительнотканной основы кожи нарушается вскоре после облучения. Об этом свидетельствуют данные многих авторов, наблюдавших нарушение обмена коллагеновых белков после облучения (Ritagawa е. А., 1961; Nimm е.а., 1965, и др.). R. Rudolph и J. V.Berg (1988) считают основным пусковым механизмом в процессе развития МЛП повреждение фибробластов, особенно популяции молодых быстроделящихся фибробластов, которые являются основным структурным элементом соединительной ткани [169]. Миофибробласты - клетки с признаками строения фибробластов и гладкомышечной клетки с контрактильными способностями, которые определяют процесс заживления раны и отсутствуют или обнаружены в крайне малом количестве в раневых дефектах облученных тканей [169]. Эта же концепция косвенно подтверждается работой B.L.Eppley, D.T.Counolly и соавт. (1991), которые добивались сращения облученных костей со свободным костным трансплантатом при местном введении до операции фактора роста из культуры фибробластов. В контрольной группе авторы не

получили сращения ни в одном случае [44, 50]. Очевидно, эти данные в свете современных представлений могут являться свидетельством нарушения жизнедеятельности элементов фибропластического ряда, с которыми тесно связан синтез коллагеновых белков. Нарушения эти состоят в прекращении течения процессов обновления коллагеновых белков и в отсутствии пролиферативных явлений в составляющих ее клеточных элементах. Вначале предполагали, что фибробласты мигрируют из ткани, окружающей рану. Однако оставалось неясным, каким образом фибробласты мигрируют в раны большей площади, в которых миграционная активность ограничена [122, 130, 138].

Фиброциты - клетки, циркулирующие в периферической крови. Они синтезируют большое число разнообразных факторов, принимая участие в запуске регенерационных процессов и в заживлении ран; также описано их участие в процессе образования гипертрофических шрамов и келоидных рубцов. Доказано, что эти клетки имеют гемопоэтическое происхождение и являются недифференцированными, а через 10 сут. культивирования фиброциты дифференцируются в фибробласты. Из общего пула клеток лейкоцитарной фракции, выделенной из крови, лишь фиброциты способны к синтезу ДНК [ИЗ, 121].

Первые упоминания о существовании матрикс-продуцирующих клеток - предшественников фибробластов, которые циркулируют в крови, появились еще в 1863 г., см. [Paget 1863]. В 1994 г. Bucala et al. [Bucala et al. 1994] имплантировали подкожно в рану небольшие губчатые камеры и наблюдали появление в них нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов в течение 24 часов. Авторы также обнаружили присутствие среди них большого числа веретенообразных клеток, напоминающих фибробласты. Поскольку в столь короткие сроки они не могли мигрировать из прилежащей соединительной ткани, авторы предположили, что данные клетки, названные ими фиброцитами, появляются в ране из кровяного русла, в которое они

поступают из костного мозга [149]. В дальнейшем было показано, что приблизительно 15-20 % фибробластов в ране имеют гемопоэтическое происхождение [Ба1ке & а1. 2004].

Фиброциты, приходящие в рану вместе с воспалительными клетками, синтезируют факторы ангиогенеза и тем самым способствуют формированию сосудов, что было показано на модели образования сосудов в матригеле Наг^арр е1 а1. (2001) [162]. Кроме того, фиброциты секретируют в питательную среду: сосудистый эндотелиальный фактор роста (УЕОБ), тромбоцитарный фактор роста А (РБОР-А), основной фактор роста фибробласта (ЬБСР) и фактор роста соединительной ткани (СШХ}Р) [74, 144, 157, 174]. Воспалительные цитокины - интерлейкин-1(3 (1Ь-1(3) и интерлейкин-8 (1Ь-8) - были также обнаружены в среде, в которой культивировали фиброциты [25, 34, 74].

Считается, что факторы роста выделяются аутокриновым путем и, как утверждают, не описано никакого другого механизма их освобождения, кроме клеточной смерти (апоптоза) [34, 74]. Воздействие ИИ на костный мозг как наиболее обновляемую систему организма способно, по-видимому, приостановить выработку клеток предшественников фибробластов. Регенерация может занять некоторое время, в течение которого облученная кожа может стать источником эндогенной интоксикации, губительной для организма. С помощью метода клеточной трансплантации появляется возможность возмещения отсутствующих клонов специализированных клеток в поврежденных органах, возможность увеличения пула функционирующих клеток, а также активизация в сохранившихся клетках поврежденного органа собственного резерва регенерации и пролиферации [2, 21, 42, 106]. В современной практике применения клеточных технологий четко определились два направления. Первый подход связан с применением специализированных (дифференцированных) клеток растущих организмов (человека и животных). Второй подход начал развиваться в последние 10 лет

и связан с разработкой технологий применения недифференцированных (стволовых) клеток человека [74, 101, 115]. Изучение лечебных возможностей клеточной терапии позволило установить ряд общих закономерностей реализации их воздействия на организм.

Идею использования культивируемых in vitro кератиноцитов для лечения ран впервые высказал P. Medawar (1948). Первую успешную трансплантацию аутологичных кератиноцитов из первичной культуры на раны кроликов осуществил М. Karasek (1971).

Современные технологии серийного культивирования аутологичных кератиноцитов человека позволяют в короткие сроки выращивать эпителиальные пласты, превосходящие по площади в 1000 и даже в 10 000 раз размеры исходного лоскута кожи [74, 78]. За рубежом создана индустрия по производству клеточного материала для трансплантации обожженным [18, 146, 148]. Несмотря на высокую стоимость пластов (свыше 7-8 долларов США за каждый квадратный сантиметр клеточной культуры), этот метод находит все более широкое применение при лечении пострадавших [18, 123, 146]. Технология лечения включает следующие этапы: взятие кожи у пострадавших (или у доноров), транспортировка лоскутов кожи в биотехнологический центр, выделение клеток базапьного слоя и наращивание многослойных пластов кератиноцитов, трансплантация клеточных культур на соответствующим образом подготовленные раны и последующее ведение ран [109, 123, 124, 173]. Метод широко применяется при лечении пострадавших с обширными ожогами, у которых имеет место дефицит донорских ресурсов кожи [121, 136]. Посредством пересадки выращенных in vitro клеточных пластов можно быстро восстановить кожный покров на большой площади даже при поражениях кожи более 20-30 % [74, 83, 121]. При трансплантации аллогенной клеточной культуры на ожоговые раны Ша степени более быстро (на 5-7 суток) происходит восстановление кожного покрова [43, 50, 88].

Прежде чем пересадка фибробластов стала реальностью, пришлось решить много методических проблем и вопросов безопасности подобных процедур [120, 124]. Значительный прогресс в этом направлении достигнут после разработки способов культивирования данного типа клеток. Доказано, что нормальные фибробласты в культуре сохраняют диплоидный кариотип, обладают феноменом контактного торможения и имеют ограниченную продолжительность жизни, они не онкогенны и имеют низкую экспрессию антигенов гистосовместимости [124, 134, 135]. Научные исследования и клинические разработки в направлении практического использования культивированных фибробластов протекают очень интенсивно, что связано с общим подъемом развития клеточных технологий [2, 21, 146, 173].

В настоящее время можно выделить два основных направления в лечении поражений кожи с помощью препаратов, содержащих живые фибробласты. Первое направление заключается в создании препаратов для лечения дефектов кожи раневого и ожогового характера с помощью культур аллогенных, в том числе эмбриональных, фибробластов; второе - в использовании собственных (аутологичных) фибробластов человека [2, 115, 124].

Метод лечения ожоговых ран с использованием трансплантата из культивированных аллогенных фибробластов человека в комбустиологии предложен достаточно давно [78, 91, 108]. Теоретическая основа данного метода была заложена исследованиями сотрудников Института хирургии им. А. В. Вишневского, основанными на данных о важной роли фибробластов в развитии грануляционной ткани, заживлении раны, а также регуляции процессов пролиферации и дифференцировки кератиноцитов [107, 108, 109]. Для получения первичной культуры аллофибробластов используются образцы кожи донора. По достижении стадии островкового роста первичную культуру клеток подвергают субкультивированию, необходиммому для получения достаточного по площади клеточного монослоя [78, 109, 121, 123].

Показанием к использованию культивированных аллофибробластов являются пограничные ожоги Ша-Шб степени и длительно незаживающие донорские участки, формирующиеся после аутодермопластики [78, 122, 123]. Установлено выраженное стимулирующее действие трансплантации культуры аллофибробластов на процессы пролиферации [2, 136, 160, 161]. Вследствие образования аллофибробластами пленки на ожоговой поверхности резко уменьшается плазморея. Отмечалось интенсивное разрастание сосудистой сети. Обожженные участки кожи покрывались эпидермисом уже на 7-8 сутки. Отмечалось уменьшение болей [100, 101].

Трансплантация аллофибробластов была наиболее эффективна в случаях, когда в ране сохранялись придатки кожи [106, 108, 109]. Детально изучается эффективность лечения аллофибробластами ожоговых ран у детей. Получены обнадеживающие данные, свидетельствующие об отчетливой оптимизации условий заживления ожогов Ша-Шб степени под влиянием культур аллофибробластов (формирование полноценных грануляций, равномерная эпителизация) [100, 123, 142].

Представленные факты служат предпосылкой для определения перспектив применения культивированных аллофибробластов в лечении МЛП. В этой связи особого внимания заслуживают материалы по клеточной заместительной терапии дефектов кожи с помощью культивированных эмбриональных фибробластов. Рядом исследователей поддерживается мнение о том, что при использовании культур эмбриональных фибробластов удается достичь более высоких результатов клеточной терапии, поскольку эмбриональные фибробласты имеют больший пролиферативный потенциал по сравнению с культурами от взрослых доноров. Трансплантация культивированных эмбриональных фибробластов для закрытия раневых поверхностей показала ряд существенных преимуществ по сравнению с пересадкой кератиноцитов: получение фибробластов не требует дорогостоящих питательных сред, стимуляторов роста, что снижает

стоимость более чем в 20 раз; фибробласты легко поддаются пассированию, при котором они частично утрачивают поверхностные антигены гистосовместимости [17, 38]. В настоящее время технология культивирования диплоидных клеточных линий эмбриональных фибробластов разработана во многих отечественных и зарубежных лабораториях культур клеток, что открывает возможность создания клеточных банков, обеспечивающих потребность в подобных аллотрансплантатах уже в течение 3-4 суток после поступления заказа [78, 124, 136]. Паспортизированные и сертифицированные диплоидные клеточные культуры человеческого эмбрионального происхождения с успехом используются для заместительной терапии в комбустиологии, хирургии, стоматологии [92, 115, 123]. Абсолютных противопоказаний к использованию метода нет. Относительными противопоказаниями являются: общее крайне тяжелое состояние больного, недостаточно подготовленная рана с обсемененностью раны более 100 ООО микробных тел на 1 г ткани, наличие грибковой флоры [122, 123, 136].

Методы восстановления кожного покрова на основе культивированных клеток постоянно совершенствуются [159, 167, 170]. Главным образом, это касается технологии переноса клеточного трансплантата с поверхности культурального сосуда на раны [83, 135]. Весьма перспективным представляется способ лечения ран посредством выращивания и пересадки клеток (кератиноцитов, фибробластов) на специальной подложке. В качестве подложки для выращивания клеток предложены различные биополимерные пленки [78, 83, 135].

Новым подходом к совершенствованию результатов лечения обширных ран может явиться использование «живых эквивалентов тканей» -искусственных гистотипических конструкций, структура которых приближена к строению восстанавливаемой ткани [21, 78]. Для восстановления стромальных дефектов разработан «живой эквивалент

дермы», который представляет собой трехмерный коллагеновый гель с внесенными в него фибробластами [42, 78, 123]. Фибробласты, помещенные в биоматрикс, создают структуру, похожую на соединительную ткань. В качестве биоматрикса в живых тканевых эквивалентах чаще всего используется генерированный коллагеновый гель, поскольку нативные коллагены и самый распространенный из них - коллаген 1-го типа -обладают исключительно слабыми антигенными, апирогенными и анафилактогенными свойствами и в то же время обеспечивают благоприятное окружение для фибробластов, которые способны в них мигрировать и пролиферировать [42, 78].

Показано, что трансплантация тканевых эквивалентов с применением кератиноцтов и фибробластов приводит к нормализации раневого процесса [142]. Восстановление тканей при этом протекает через стимуляцию регенерации за счет продукции клетками цитокинов и факторов роста, модификации раневой поверхности, обеспечивающей условия миграции и пролиферации собственных эпителиальных клеток, стимуляции контракции и синтеза коллагена [2, 21, 25, 34, 172].

Главным преимуществом дермальных эквивалентов является обширный спектр показаний для их использования: лечение ран, ожогов, возможность доставки в любую полость организма и одномоментного закрытия глубоких дефектов кожи [42, 74, 78]. Предварительные исследования по использованию живого эквивалента кожи для лечения глубоких ожогов показали хорошие результаты. При трансплантации данной конструкции с аллогенными кератиноцитами на раны после глубокого ожога уже на 7 сут. отмечался положительный клинический эффект, а к 23 сут. с момента травмы кожный покров в месте трансплантации был полностью восстановлен. В то же время минимальные сроки восстановления кожного покрова у больных с глубокими ожогами методом аутодермопластики составляли в среднем 30-39 сут. [78, 83, 88]. К сожалению, «живой

эквивалент кожи» до сих пор не нашел широкого клинического применения. В аспекте нашего исследования привлекает внимание метод лечения раневых дефектов на основе трансплантации дермального эквивалента, представляющего собой коллагеновый гель с включенными в него культивированными аллогенными фибробластами.

Хирургическое лечение МЛП при СРП остается до конца не решенной проблемой. Хорошо зарекомендовавший себя метод пластики лучевых язв лоскутом тканей с автономным кровоснабжением не изучен применительно к МЛП на ранних стадиях ОЛБ. Недостаточно изучено применение биоинженерных технологий в лечении МПЛ как изолированной раны, так и обширного поражения кожи по данным доступной литературы. В настоящее время данная патология встречается редко, но не исключена возможность массового одновременного появления таких пораженных при авариях и применении ядерных боеприпасов. Изучить варианты лечения местного поражения при СРП представляется возможным только в эксперименте, с этой целью потребовалось разработать экспериментальные модели по лечению основных вариантов МЛП. Развитие современной клеточной биотехнологии, получение полимеров, по своим физическим и химическим свойствам практически не уступающим натуральной соединительной ткани, позволяет надеяться на скорое решение многих проблем, стоящих перед современной медициной. Достижения различных направлений молекулярно-клеточной биологии последних лет дают ключ к пониманию механизмов, необходимых для успешной клеточной трансплантации [150, 156, 171]. Результаты экспериментальных исследований, проведенных на животных, показали большие потенциальные возможности, открывающиеся при использовании этой технологии.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Елдашов, Сергей Викторович

ВЫВОДЫ

1. При ограниченных глубоких бета-лучевых ожогах, сочетающихся с общим гамма-облучением в сублетальных дозах, аутопластика раны кожным лоскутом на мышечной ножке, произведенная в скрытом периоде поражения, обеспечивает полное приживление трансплантата в 100% случаев. Аналогичная операция, проведенная в период разгара, способствует полному приживлению лоскута у 83% крыс, а пластика в период восстановления практически неэффективна.

2. Восстановление дефекта кожи, вызванного ограниченным глубоким лучевым ожогом кожи в сочетании с общим радиационным воздействием, с помощью трансплантации лоскута тканей на питающей ножке, проведенной в скрытый период, существенно снижает выраженность гематологических (лейкопения в период разгара и лейкоцитоз в восстановительном периоде) нарушений, характерных для сочетанного лучевого поражения.

3. Применение дермального эквивалента кожи в скрытом периоде сочетанного лучевого поражения существенно (более чем на 10 сут.) увеличивает скорость заживления дефекта кожи в сравнении с использованием мази «Левомеколь».

4. При использовании дермального эквивалента кожи существенно снижается выраженность гематологических нарушений, наблюдающихся при сочетанном радиационном поражении.

5. Использование дермального эквивалента в сочетании с искусственным покрытием «Космопор» для заживления обширных глубоких бета-лучевых ожогов кожи способствует существенному (почти на 10 сут.) сокращению сроков эпителизации по сравнению с изолированным применением синтетического покрытия, что сопоставимо с использованием в качестве лечения местного лучевого поражения аллокожи.

6. Применение дермального эквивалента оказывает существенное влияние на приживление пересаженных свободных аутотрансплантатов на раневую поверхность после некрэктомии при сочетанном радиационном поражении. Применение указанного способа лечения способствовало появлению очагов эпителизации более чем у 60% аутотрансплантатов, тогда как использование искусственного раневого покрытия (космопор) - лишь в 20% случаев.

7. Использование дермального эквивалента (в сочетании с аутотрансплантацией) для заживления бета-лучевого ожога кожи при сочетанных радиационных поражениях значительно улучшает выраженность гематологических нарушений по сравнению с применением только «Космопора» и аутотрансплантатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения глубоких лучевых ожогов при сочетанном радиационном поражении, локализованных вне зоны важных образований и крупных сосудисто-нервных пучков, целесообразно применять активную хирургическую тактику (раннюю некрэктомию) с последующим восстановление дефекта пластикой лоскутом на питающей ножке в скрытый период сочетанного радиационного поражения.

2. Дермальный эквивалент целесообразно использовать для лечения лучевых поражений кожи в качестве средства покрытия микроаутотрансплантатов.

3. Необходимо разработать практические рекомендации по применению дермального эквивалента для лечения лучевых ожогов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Елдашов, Сергей Викторович, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов Г.М. Медицинские и санитарно-гигиенические проблемы ликвидации последствий радиационных аварий / Г.М. Аветисов, С.Ф. Гончаров // Медицина катастроф. - 2002. - № 3-4 (39-40). - С. 38-42.

2. Аллогенные клеточные трансплантаты в восстановлении целостности кожного покрова / A.B. Васильев, И.В. Киселев, О.С. Роговая и др. // Пятый международный симпозиум по эстетической медицине, Москва, 16-18 февр. 2006 г.: тез. докл. - М., 2006. - С. 32.

3. Африканова Л А. Острая лучевая травма кожи / Л .А. Африканова. - М.: Медицина, 1975.-193 с.

4. Барабанова A.B. Зависимость тяжести лучевых поражений кожи от глубинного распределения дозы бета-излучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС / A.B. Барабанова, Д.П. Осанов // Мед. радиология. - 1993. - Т. 38, № 2. - С. 28-31.

5. Барабанова A.B. Клиническая картина местных лучевых поражений /

A.B. Барабанова, Н.М. Надежина // Радиационные поражения человека / под ред. Л.А. Ильина. - М.: ИздАТ, 2001. - Т. 2. - С. 161-185.

6. Барабанова A.B. Местные лучевые поражения / A.B. Барабанова // Радиационные поражения человека / под ред. А.Ю. Бушманова,

B.Д.Ревы. - М.: Фирма «Слово», 2007. - С. 121-136.

7. Баранов А.Е. Аналитический обзор схем лечения острой лучевой болезни, используемых в эксперименте и клинике / А.Е. Баранов, Л.М. Рождественский // Радиац. биология. Радиоэкология. - 2008. - Т. 48, № З.-С. 287-302.

8. Баранов А.Е. Опыт лечения пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС и непосредственные исходы заболевания / А. Е.

Баранов, А.К. Гуськова, Т.Г. Протасова // Радиац. медицина. - Т50. -1991-С. 29-32.

9. Баранов А.Е. Острая лучевая болезнь: биологическая дозиметрия, ранняя диагностика и лечение, исходы и отдаленные последствия / А.Е. Баранов // Радиационные поражения человека. Избранные клинические лекции: методическое пособие / под ред. А.Ю. Бушманова, В.Д.Ревы. -М.: Фирма «Слово», 2007. - С. 53-85.

10. Бардычев М.С. Местные лучевые повреждения / М.С. Бардычев, А.Ф. Цыб / АМН СССР. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.

11. Белевитин А.Б. Значение токсикологии и радиобиологии в подготовке врачей / А.Б. Белевитин, O.JI. Евланов, А.Н. Гребенюк // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. - 2008. - № 3 (23), прил. 1. - С. 3-9.

12. Биологические эффекты неравномерных лучевых воздействий / под ред. Н.Г. Даренской. - М.: Атомиздат, 1971. - С. 97.

13. Боровиков В.П. Прогнозирование в системе STATISTIC А в среде WINDOWS / В.П. Боровиков, Г.И. Ивченко. - М.: Финансы и статистика, 1999. - 382 с.

14. Васин М.В. Медицинские аспекты радиационных аварий / М.В. Васин. - М.: РМАПО МЗРФ, 2003. - 64 с.

15. Вихриев Б.С. Перспективы дальнейшего улучшения помощи обожженным / Б.С. Вихриев // Вестн. хирургии. - 1986. - №5. - С. 8991.

16. Влияние новых раневых покрытий на заживление термических ожогов кожи при острой лучевой болезни / В.И. Легеза, В.П. Галенко-Ярошевский, Е.В. Зиновьев и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 2004. - Т. 138, № 9. - С. 351-355.

17. Воздвиженский С.И. Лечение глубоких ожогов у детей с применением культуры аллофибробластов / С.И. Воздвиженский, А.И. Клембовский, Л.И. Будкевич // Педиатрия. - 1996. - № 4. - С. 50-56.

18. Волков A.B. Краткий обзор коммерчески доступных клеточных продуктов для восстановления кожных покровов / A.B. Волков // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2006. - №4. -С. 62-65.

19. Воробьев А.И. До и после Чернобыля (взгляд врача) / А.И. Воробьев. -М.: НЬЮДИАМЕД, 1996. - 180 с.

20. Воробьев Е.В. Ионизирующее излучение и кровеносные сосуды / Е.В. Воробьев, Р.П. Степанов. - М.: Энергоатомиздат, 1985. - 296 с.

21. Глинских Н.П. Перспективы и принципы использования клеточных культур для заместительной терапии / Н.П. Глинских // Применение препарата «Культуры клеток диплоидных человека для заместительной терапии» в современной практической медицине: сб. статей / Медицина и биотехнологии. - Екатеринбург, 2004. - С. 5-11.

22. Гребенюк А.Н. Задачи медицинской службы в области обеспечения токсико-радиологической безопасности военнослужащих / А.Н. Гребенюк, В.В. Бояринцев, Д.А. Сидоров // Воен.-мед. журн. - 2009. -Т. 330, №4.-С. 12-16.

23. Гребенюк А.Н. Принципы, средства и методы медицинской противорадиационной защиты / А.Н. Гребенюк, В.В. Зацепин, A.A. Тимошевский // Медицина катастроф. - 2007. - № 3(59). - С. 32-35.

24. Грицанов А.И. Комбинированные радиационные поражения: стратегия хирургического лечения / А.И. Грицанов, М.Н. Фаршатов / Воен.-мед. журн. - №4. - 1993. - С. 45-48.

25. Грищенко В.И. Клеточная и тканевая трансплантация / В.И. Грищенко / Институт проблем криобиологии и криомедицины. - Харьков, 2000. -68 с.

26. Гуськова А.К. Актуальные вопросы клинической радиобиологии и пути их экспериментального решения / А.К. Гуськова // Радиац. биология. Радиоэкология. - 1997. - Т. 37, вып. 4. - С. 604-612.

27. Гуськова A.K. Атомная отрасль страны глазами врача / А.К. Гуськова. -М.: Реальное время, 2004. - 240 с.

28. Гуськова А.К. Клинические и организационные аспекты ликвидации последствий аварий на ЧАЭС / А.К. Гуськова // Воен.-мед. журн. -1993. - №4. - С.14-20.

29. Гуськова А.К. Основные принципы лечения местных лучевых поражений / А.К. Гуськова // Клинич. медицина. - 1986. - №11. - С. 113-119.

30. Диагностика радиационных поражений: методические рекомендации / под ред. О.И. Петрова. - М.: Военное издательство, 1994. - 71 с.

31. Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС / А.К. Гуськова, А.Е. Баранов, A.B. Барабанова и др. // Терапевтич. архив. 1989. - т.61. - №1 -С. 95-103.

32. Задорожный Б.А. Лучевые поражения кожи / Б.А. Задорожный, М.В. Звягинцева. - Киев: Здоров'я, 1966. - 167 с.

33. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 432 с.

34. Заместительная клеточная терапия кожи человека для заживления ран / М.И. Блинова, Н.В. Калмыкова, Н.М. Юдинцева, Н.В. Абрамова // Цитология. - 2004. - Т.46, № ю. - С. 898.

35. Иванов И.В. Исходная реактивность организма и радиационные воздействия: лечебно-профилактические аспекты проблемы: научно-практическое руководство / И.В. Иванов; под ред. Н.Г. Даренской. -М.: Изд-во РМАПО, 2005. - 395 с.

36. Ильин Л.А. Непосредственные медицинские последствия радиационных инцидентов на территории бывшего СССР / Л.А. Ильин,

В.Ю. Соловьев // Мед. радиология и радиац. безопасность. - 2004. - Т. 49, №6. - С. 37-48.

37. Ильин JI.A. Радиационная безопасность и защита / J1.A. Ильин, В.Ф. Кириллов, И.П. Коренков. - М.: Медицина, 1996. - 336 с.

38. Иммуноцитохимическая характеристика клеток, используемых для аутотрансплантации / К.А. Рубина, Н.И. Калинина, В.Ю. Сысоева, Е.В. Парфенова // Пятый международный симпозиум по эстетической медицине, Москва, 16-18 февр. 2006 г.: тез. докл. - М., 2006. - С 31.

39. Инструкция по диагностике, медицинской сортировке и лечению острых радиационных поражений / Министерство здравоохранения СССР, Центральное военно-медицинское управление МО СССР. - М., 1978.-47 с.

40. Инструкция по применению стандартизированных лечебных схем (комплексов) для оказания медицинской помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями / Главное военно-медицинское управление МО РФ, Министерство здравоохранения РФ. - М.: Военное издательство, 1993. - 34 с.

41. Инструкция по профилактике и диагностике радиационных поражений, оказанию медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях (для медицинского состава и спасателей МЧС России) / под общ. ред. A.M. Никифорова. - М.: ООО «ММТиДО», ВЦЭРМ МЧС России, 2006. - 48 с.

42. Использование биотрансплантата в виде фибробластов, включенных в коллагеновый гель, для пластики грыжевых дефектов брюшной стенки / В.М. Седов, С.Д. Тарбаев, Г.Н. Пинаев, А.Х. Хамид // Цитология. -2004. - Т. 46. - С.939.

43. Использование культивированных фибробластов при лечении ожоговых ран / В.П. Туманов, Е.В. Глущенко, С.С. Морозов, Д.С.

Саркисов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 1990. - Т. 120, №4. - С. 400-402.

44. Использование факторов роста фибробластов для лечения ран и ожогов / В. И. Никитенко, С. А. Павловичев, В. С. Полякова и др. // Хирургия. -2012. -№ 12.-С. 72-76.

45. Карпова Г. В. О течении восстановительных процессов в костном мозге животных при тотальном и неполном их облучении большими дозами ионизирующей радиации / Г. В. Карпова // Вопросы радиобиологии и биологического действия цитостатических препаратов. - Томск, 1971. -Т.З. - С.65-70.

46. Кижаев Е.В. Клиника и лечение местных лучевых поражений / Е.В. Кижаев // Воен.-мед. журн. - 1993. № 6. - С. 57-61.

47. Кижаев Е.В. Хирургическое вмешательство по поводу лучевых повреждений грудной клетки / Е.В. Кижаев, B.C. Даценко, O.A. Замятин // Хирургия. - 1978. - №11. - С.103-108.

48. Ковалев А.И. Сравнительная оценка методов хирургической пластики при поздних лучевых повреждениях тканей / А.И. Ковалев // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. - Минск, 1993.-С. 119-120.

49. Комбинированные радиационные поражения: патогенез, клиника, лечение / А.И. Бритун, P.C. Будагов, Е.А. Вагнер и др.; под ред. А.Ф.Цыба, М.Н.Фаршатова. - М.: Медицина, 1993. - 285 с.

50. Косов И.С. Изучение влияния фактора роста фибробластов на заживление кожных ран (экспериментальное исследование): автореф. дис. ...канд. мед. наук / И.С. Косов. - М.: Моск. мед. акад., 1994. - 16 с.

51. Крупные радиационные аварии: последствия и защитные меры / P.M. Алексахин, J1.A. Булдаков, В.А. Губанов и др. - М.: ИздАТ, 2000. - 752 с.

52. Курпешев O.K. Радиобиологический анализ развития ранних и поздних лучевых повреждений / O.K. Курпешев // Мед. радиология. - 1984. - Т. XXIX, №3. - С. 54-64.

53. Куценко С.А. Проблемы медицинского обеспечения радиационной и химической безопасности Вооруженных Сил в современных условиях / С.А. Куценко, М.Б. Мурин, А.Н. Гребенюк // Воен.-мед. журн. - 2001. -Т. 322, № 1._ с. 4-10.

54. Лазерное доплеровское исследование кровообращения мягких тканей у пострадавших с местными лучевыми поражениями для определения объема хирургической помощи / C.B. Филин, Т.Г. Протасова, Н.М. Надежина, В.Г. Лелюк // Методология флуометрии. - 1999. - №3. - С. 81-98.

55. Легеза В.И. Радиационные поражения кожи / В.И. Легеза, Г.Н. Цыбуляк // Общая хирургия повреждений / Г.Н. Цыбуляк. - СПб.: Гиппократ, 2005. - С. 371.

56. Лечение местных лучевых поражений по данным клиники / А.К. Гуськова, Н.М. Надежина, Т.Г. Протасова и др. // Отчет о научно-исследовательской работе. Тема № 92114. - 1994.

57. Лечение тяжелых лучевых осложнений пересадкой васкуларизированных свободных лоскутов / А.Г. Пухов, Е.В. Макаров, А.В. Важенин и др. // Вестн. медицины. - 1996.-№2. - С.9-10.

58. Массовые радиационные поражения и вопросы организации медицинской помощи / А.К. Гуськова, В.В. Харитонов, А.В. Барабанова и др.; под ред. А.И. Бурназяна, А.К. Гуськовой. - М.: Медицина, 1987. - 80 с.

59. Медицинские последствия Чернобыльской аварии. Научный отчет. -Женева: ВОЗ, 1996. -453с.

60. Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных // Ланималогия. - 1993. -№1. - С.29.

61. Местные лучевые поражения кожи человека: возможности биологической индикации дозы (аналитический обзор) / А.Ю. Бушманов, Н.М. Надежина, В.Ю. Нугис, И.А. Галстян // Мед. радиология и радиац. безопасность. - 2005. - Т. 50, №1. - С. 37-45.

62. Местные лучевые поражения у населения: диагностика и лечение: пособие для врачей / Г.М. Аветисов, A.B. Барабанова, М.И. Грачев ; под ред. А.К. Гуськовой. - М.: ВЦМК, «Защита», 2001. - 76 с.

63. Местные лучевые поражения: оценка последствий и исходов / Н.Д. Окладникова, Н.Я. Кабашев, В.А. Шевкунов и соавт. // Вопросы радиац. безопасности. - 2002. - №2. - С. 36-44.

64. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей как патогенетический метод лечения больных с местными лучевыми поражениями / Н.О. Миланов, В.В. Филиппов, A.C. Зелянин и др. // Хирургия. - 2012. - №8. С. 4-8.

65. Миланов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений / Н.О. Миланов. - М.: Аир - Арт, 1996. - 78 с.

66. Миланов Н.О. Сравнение различных методов хирургической пластики лучевых повреждений тканей / Н.О. Миланов, Б.Л. Шилов // Хирургия. - 1990.-№ 9. - С. 190-194.

67. Миланов Н.О. Хирургия местных лучевых поражений / Н.О. Миланов, C.B. Филин // Радиационные поражения человека / под ред. Л.А. Ильина. - М.: ИздАТ, 2001. - Т. 2. - С. 186-202.

68. Надежина Н.М. Перспективные методы лечения местных лучевых поражений у пострадавших в радиационных авариях / Н.М. Надежина, C.B. Филин, A.B. Сачков // Научные аспекты практического здравоохранения: сборник трудов. - М., 2000. - С. 232-235.

69. Надежина Н.М. Рекомендации по диагностике и прогнозированию тяжести местных лучевых поражений / Н.М. Надежина, A.B. Баранова, C.B. Филин. -М.: Медицина, 1996.

70. Ноздрачев А.Д. Анатомия крысы (Лабораторные животные) / А.Д. Ноздрачев, Е.Л. Поляков; под ред. А.Н. Ноздрачева. - СПб.: Лань, 2001. -464 с.

71. Ноздрачев А.Д. Экспериментальная хирургия лабораторных животных: учеб. пособие для вузов. / А.Д. Ноздрачев, Е.Л. Поляков, В.А. Багаев. -СПб.: Лань, 2007. - 255 с.

72. Ожоги: руководство для врачей / под ред. Б.С. Вихрева, В.М. Бурмистрова. - 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1986. - 272 с.

73. Оказание медицинской помощи пораженным при радиационных авариях на догоспитальном этапе: пособие для врачей / Г.М. Аветисов, И.В. Воронцов, М.И. Грачев и др. - М.: ВЦМК «Защита», 1999. - 59 с.

74. Онищенко H.A. Клеточные технологии и современная медицина / H.A. Онищенко // Патол. физиология и эксперим. терапия. - 2004. - №4. - С. 2-11.

75. Опыт получения и использования культивированных аллофибробластов при лечении ожоговых ран у детей / Д.Я. Алейник, C.B. Смирнов, В.А Жегалов и др. // Травматология и ортопедия. - 1996. - №1. - С. 19-20.

76. Осанов Д.П. Дозиметрия и радиационная биофизика кожи / Д.П. Осанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Энергоатомиздат, 1990.-232 с.

77. Основы медицинской радиобиологии / Н.В. Бутомо, А.Н. Гребенюк, В.И. Легеза и др.; под ред. И.Б. Ушакова. - СПб.: ООО «Издательство фолиант», 2004. - 384 с.

78. Парамонов Б.А. Ожоги: руководство для врачей / Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480с.

79. Пасов B.B. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения лучевых язв передней грудной стенки у больных раком молочной железы / В.В. Пасов, М.С. Бардычев, О.И. Туркин // Рос. онкологич. журн. - 2003 - №1. - С. 22-26.

80. Патогенез и лечение комбинированных радиационнотермических поражений / В.П. Балуда, А.И. Бритун, P.C. Будагов и др. ; под ред. А.Ф. Цыба, А.И. Бритуна. - М.: Медицина, 1989. - 128с.

81. Первоочередные медико-гигиенические мероприятия при радиационной аварии / Г.М. Аветисов, В.И. Бадьин, И.В. Воронцов и др. - М.: ВЦМК «Защита», 1997.-155 с.

82. Пересадка лоскута тканей на питающей ножке после сочетанного общего и местного радиационного облучения / В.В. Бояринцев, C.B. Елдашов, А.Н. Гребенюк, Н.И. Заргарова // Медицина катастроф. -2012,-№4 (80).-С. 56-58.

83. Перспективные биотехнологические методы лечения тяжелообожженных / Б.А. Парамонов, A.B. Васильев, В.В. Терских, С.Ф. Малахов // Онтогенез. - 1998. - Т. 29, № 6. - С. 474-475.

84. Перспективы диагностики и лечения местных лучевых поражений / Н.М. Надежина, И.А. Галстян, A.B. Сачков, И.А. Малиновская // Радиац. медицина. - 2004. - Т. 49, № 4. - С. 21-28.

85. Петри А. Наглядная медицинская статистика / А. Петри, К. Сэбин: пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 168 с.

86. Петров В.И. Хирургия лучевых поражений кожи / В.И. Петров, Ю.Б. Сладков. - М.: Медицина, 1973. - 139 с.

87. Петушков В.Н. Рекомендации по диагностике и лечению острой местной и сочетанной радиационной травмы / В.Н. Петушков, A.B. Барабанова, В.М. Крылов. - М., 1976. - 34 с.

88. Пластическое восстановление кожных покровов с использованием культивированных фибробластов / В.Д. Федоров, Д.С. Саркисов, A.A. Алексеев и др. // Анналы хирургии. - 1996. - № 4. - С. 16-19.

89. Поляков В.А. Хирургическое лечение последствий лучевых ожогов / В.А. Поляков, У.С. Борисов, B.C. Дмитриева. - М.: Медицина, 1974. -200с.

90. Применение высокочастотной 20 МГц - эхографии для реабилитации пострадавших с последствиями тяжелых местных лучевых поражений / Н.М. Надежина, C.B. Филин, И.А. Гусев, Т.Г. Протасова // Медицина катастроф. - 2000. - №1, (29). - С. 21-25.

91. Применение культивированных клеток для закрытия дефектов кожи /

Н.М. Кузнецов, О.Н. Мазка, Шанина JI.H. и др. // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи : тез. докл. II Межд. симпоз. - Саратов, 1998. - С. 20-21.

92. Применение новых биомедицинских методов лечения, основанных на использовании клеточных технологий, в практике работы ожогового центра / А.К. Штукатуров, A.A. Бахарев, Г.З. Саидгалин, H.A. Шмелева // Препарат «Культуры клеток диплоидных человека для заместительной терапии» в современной практической медицине. -Екатеринбург, 2004. - С. 18-20.

93. Применение фетальных тканей человека для лечения местных лучевых поражений человека, возникающих в результате радиационных аварий / Н.М. Надежина, А.К. Гуськова, C.B. Филин и др. // Материалы симпозиума по трансплантации фетальных тканей человека: фундаментальные исследования и клиническая практика. - М., 1995.

94. Радиационная медицина / под ред. JI.A. Ильина. - М.: ИздАТ, 2001. -Т.2.-432 с.

95. Радиационная медицина. Руководство для врачей-исследователей, организаторов здравоохранения и специалистов по радиационной

безопасности. - Том I. Теоретические основы радиационной медицины. -М.: Изд.AT, 2004.-992 с.

96. Радиационные поражения человека. Избранные клинические лекции: методическое пособие / A.B. Барабанова, А.Е. Баранов, А.Ю. Бушманов, А.К. Гуськова; под ред. А.Ю. Бушманова, В.Д.Ревы. - М.: Фирма «Слово», 2007. - 176 с.

97. Радиологические аспекты медицины катастроф / В.Г. Владимиров, С.Ф. Гончаров, В.И. Легеза, Г.М. Аветисов. - М.: ВЦМК «Защита», 1997. -220 с.

98. Раннее хирургическое лечение местных лучевых поражений / C.B. Филин, A.B. Сачков, Е.Ю Иванова и др. // Медицина катастроф. - 2003. № 2. - С. 42—44.

99. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. -2 -е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990.-592 с.

100. Расулов М.Ф. Применение аллогенных фибробластов при поверхностных термических поражениях кожи / М.Ф. Расулов, А.М. Хаджибаев, М.Д. Уразметова // Мед. журн. Узбекистана. - 2001. -№ 5-6.-С. 87-88.

101. Расулов М.Ф. Сравнительное изучение динамики заживления глубоких ожоговых ран при использовании аллогенных фибробластоподобных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, иммобилизованных на биодеградируемых мембранах или, снятых с культурального пластика / М.Ф. Расулов, В.И. Севастьянов, В.А. Егорова // Патол. физиология и эксперим. терапия. - 2005. - № 2. - С. 20-23.

102. Регламентация экспериментов на животных - этика, законодательства, альтернативы / науч. ред. Н. А. Горбунова. - М., 1998. - 18 с.

103. Руководство по лечению комбинированных радиационных поражений на этапах медицинской эвакуации / под ред. Е.А. Жербина. - М.: Медицина, 1982. - 152 с.

104. Руководство по организации санитарно гигиенических и лечебно профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях. / Г.М. Аветисов, С.Ф. Гончаров, М.И. Грачев и др.; под ред. JI.A. Ильина. - М.: ВЦМК «Защита», 2000. - 244с.

105. Рухляда Н.В. Комбинированные поражения хирургического профиля и их компоненты / Н.В. Рухляда, А.П. Уточкин. - СПб.: Морсар AB, 2003. - 574 с.

106. Саидгалин Г.З. Аллофибробласты в лечении глубоких ожогов у детей / Г.З. Саидгалин, П.В. Салистый, О.В. Панова // Комбустиология на рубеже веков: тез. докл. междунар. конгр. - М., 2000. - С. 120-121.

107. Саркисов Д.С. Использование культивированных фибробластов для восстановления кожных покровов у тяжелообоженных / Д.С. Саркисов,

B.Д. Федоров, Е.В. Глущенко // Бюл. эксперим. биол. - 1995. - № 6. -

C. 564-570.

108. Саркисов Д.С. Лечение ожогов с использованием культивированных клеток кожи человека / Д.С. Саркисов, A.A. Алексеев, В.П. Туманов // Хирургия. - 1993. - №3. - С. 22-27.

109. Саркисов Д.С. Теоретические и практические аспекты использования культивированных фибробластов при восстановлении целостности кожных покровов / Д.С. Саркисов, A.A. Алексеев, Е.В. Глущенко // Вест. Рос. акад. мед. наук. - 1996. - №6. - С. 6-11.

110. Селидовкин Г.Д. Методы оценки дозы излучения и прогнозирование течения острой лучевой болезни / Г.Д. Селидовкин, И.А. Гусев // Радиац. медицина. - Том 2. Радиационные поражения человека. - М.: ИздАТ, 2001, - С. 24-40.

111. Селидовкин Г.Д. Современные методы лечения больных острой лучевой болезнью в специализированном стационаре / Г.Д. Селидовкин // Медицина катастроф. - 1995. - № 1 - 2. - С. 135-150.

112. Синдромы острой лучевой болезни / Г.М. Аветисов, В.Г. Владимиров, С.Ф. Гончаров и др. - М.: Всерос. центр медицины катастроф «Защита», 2003. - 242 с.

113. Современные лазерные технологии и биологически активные раневые покрытия в лечении ран различного генеза / П.И. Толстых, Ф.Е. Шин, О.Б. Тамразова и др. // Воен.-мед. журн. - 2010. - Т. 331, № 8. - С. 41.

114. Сочетанные и радиационные поражения / Е.Е. Гогин, В.М. Емельяненко, Б.А. Бенецкий, В.Н. Филатов. - М.: ППО «Известия», 2000. - 240 с.

115. Сравнительная оценка эффективности применения аллогенных эмбриональных фибробластов и мезенхимальных стволовых клеток костного мозга для терапии глубоких ожоговых ран / В.И. Шумаков, М.Ф. Расулов, М.Е Крашенинников и др. // Вестн. трансплант. и искусств, органов. - 2002. - № 4. - С. 7 - 11.

116. Сравнительный анализ кожной аутопластики традиционными методами и с использованием клеточной культуры фибробластов / Н.М. Жилина, В.Б. Иванов, H.H. Корень и др. // Вестн. новых мед. технологий. - 1997. - Т. IV, №1. - С. 88-91.

117. Судакова В.О. Возможности оценки лучевого поражения кожи по изменению ее функционального состояния / В.О. Судакова, И.А. Раппопорт // Радиобиология. - 1982. - Т. 22, вып. 2. - С. 226 - 229.

118. Тактика хирургического лечения лучевых повреждений кисти / Н.О. Миланов, А.К. Гуськова, Б.Л. Шилов и др. // Клинич. медицина. - 1991. - №5. - С. 78-80.

119. Термические и радиационные ожоги: руководство для врачей / Л.И. Герасимова, В.Н. Жижин, Е.В. Кижаев, А.Н. Путинцев ; под ред. Г.Н.

Назаренко. - изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 384 с.

120. Терских В.В. Культивирование и трансплантация эпидермальных кератиноцитов / В.В. Терских, A.B. Васильев // Цитология. - 1999. - Т. 42, № 8.-С. 541-542.

121. Туманов В.П. Лечение ожоговых ран при использовании культивированных клеток кожи человека / В.П. Туманов, Л.И. Будкевич // Педиатрия. - 1999. - № 4. - С. 53-59.

122. Туманов В.П. Морфологический анализ клеточного состава ожоговой раны при трансплантации культивированных аллофибробластов / В.П. Туманов // Онтогенез. - 1998. - Т. 29, № 6. - С. 478.

123. Туманов В.П. Современные клеточные технологии в хирургии / В.П. Туманов // Эстетич. медицина. - 2003. - Т. 2, № 1. - С. 65-73.

124. Туманов В.П. Способ получения трансплантата из культивированных фибробластов человека для лечения обожженных / В.П. Туманов // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи: сб. тез. докл. междунар. симп. - Тула, 1996. - С. 11-12.

125. Тынянкин H.A. Комбинированные радиационные поражения / H.A. Тынянкин, В.В. Бояринцев, А.Н. Гребенюк // Воен.-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, H.A. Ефименко, Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Глава И. - С. 242-261.

126. Цыб А.Ф. Характеристика клинического течения комбинированных радиационных поражений: комбинированные радиационные поражения. Патогенез, клиника, лечение / А.Ф. Цыб, М.Н. Фаршатов, Э.А. Некрасов. - М.: Медицина, 1993. - С. 59-72.

127. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений / Г.Н. Цыбуляк. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 648 с.

128. Цыбуляк Г.Н. Отсроченная хирургическая обработка инфицированных ран у пораженных ионизирующей радиацией : дис. ... канд. мед. наук / Г.Н. Цыбуляк. - Л., 1960. - 261 с.

129. Шилов Б.Л. Современные методы реконструктивной пластической хирургии в лечении лучевых повреждений тканей: дис. ... док. мед. наук. / Шилов Б.Л. - М.: НЦХ РАМН, 1993. - 280с.

130. Щеголев В.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения аллогенных фибробластов для лечения рубцов и атрофии кожи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / В.В. Щеголев. - СПб: ГМУ им. И.П.Павлова; ВМедА им. С.М.Кирова. - СПб., 2009. - 15 с.

131. Экспериментальная оценка влияния дермальных эквивалентов на эпителизацию раневой поверхности в условиях местного облучения крыс / А.Н. Гребенюк, В.В. Бояринцев, C.B. Елдашов и др. // Медицина катастроф. - 2011. - № 2 (74). - С. 40-41.

132. Экспериментальное обоснование использования пластики лоскутом с автономным кровоснабжением для лечения тяжелых местных лучевых поражений кожи / C.B. Елдашов, В.В. Бояринцев, А.Н. Гребенюк, Н.И. Заргарова // Современные проблемы радиобиологии: материалы между нар. науч. конф., 14-15 октября 2010 г. - Гомель - Минск: Ин-т радиологии, 2010. - С. 44-45.

133. Экстраполяция экспериментальных данных на человека: принципы, подходы, обоснование методов и их использования в физиологии и радиобиологии: руководство / Н.Г. Даренская, И.Б. Ушаков, И.В. Иванов и др. - М.-Воронеж: ИСТОКИ, 2004. - 232 с.

134. Эмбриональные стволовые клетки человека / Т.А. Крылова, В.В. Зенин, H.A. Михайлова и др. // Цитология. - 2004. - Т. 46, №10. - С. 921.

135. Юдинцева Н.С. Культивирование клеток человека на полимерной пленке с целью трансплантации на ожоговые раны / Н.С. Юдинцева,

Ю.В. Горелик, И.А. Дьяконов // Цитология. - 1999. - № 3-4. - С. 329330.

136. Юдинцева Н.С. Трансплантация аллогенных пластов кератиноцитов на ожоговые раны / Н.С. Юдинцева, Ю.В. Горелик, И.А. Дьяконов // Цитология. - 1999. - № 3-4. - С. 328-329.

137. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - 2-е изд., доп. - Спб.: ВмедА, 2005. - 292 с.

138. Яковлева Н.Д. Заживление кожных ран при местном (3-облучении / Н.Д. Яковлева // Мед. радиология. - 1977. - Т. 22, № 3. - С. 73-76.

139. Ярилин А.А. Радиация и иммунитет. Вмешательство ионизирующих излучений в ключевые иммунные процессы / А.А. Ярилин // Радиац. биология. Радиоэкология. - 1999. - Т. 39, № 1. - С. 181-189.

140. Ярилин А.А. Радиация и иммунитет. Современный взгляд на старые проблемы / А.А. Ярилин // Радиац. биология. Радиоэкология. - 1997. -Т. 37, вып. 4.-С. 597-603.

141. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных / С.П. Ярмоненко. - М.: Высшая школа, 1988. - 424 с.

142. A basic fibroblast growth factor improved the quality of skin grafting in burn patients / S.A. Akita, K. Akino, T. Imaizumi Hirano // Burns. 2005; 31: 7: 855-858.

143. A new therapeutic approach for radiation burns combining surgery and mesenchymal stem cell administrations: About four cases / E. Bey, P. Duhamel, M. Prat et al. // Third European IRPA Congress, 14-18 June 2010, Helsinki, Finland: Abstracts. - Helsinki, 2010. - P. 217.

144. A novel function of angiotensin II in skin wound healing. Induction of fibroblast and keratinocyte migration by angiotensin II via heparin-binding epidermal growth factor (EGF)-like growth factor-mediated EGF receptor

transactivation / Y. Yahata, Y. Shirakata, S. Tokumaru, L. Yang // J. Biol. Chem. - 2006. - Vol. 281, № 19. - P. 13209-13216.

145. Advantages of using a bank of allogenic keratinocytes for the rapid coverage of extensive and deep second-degree burns / F. Braye, P. Pascal, M. Bertin-Maghit, J.J. Colpart // Med. Biol. Eng. Comput. - 2000,- Vol. 38, № 2. - P. 248-252.

146. Annual report 2011 // Armed Forces Institute of Regenerative Medicine.-2011.

147. Assessment of cutaneous radiation fibrosis by 20 MHz sonography / P. Gottlober, N.M. Nadeiina, O. Braun-Falco et al. // The Radiological Consequences of the Chernobyl Accident., Brussels: Publications of the European Commission., 1996. - P. 645-647.

148. Assimilating cell sheets and hybrid scaffolds for dermal tissue engineering / K.W. Ng, W. Tham, T.C. Lira, W.D. Hutmacher // J. Biomed. Mater. Res. -2005. - Vol. 75, № 2. - P. 435-438.

149. Badiavas E.V. Participation of bone marrow derived cells in cutaneous wound healing / E.V. Badiavas // J. Cell. Phisiol. - 2003. - Vol. 196, № 2. -P. 245-250.

150. Basement membrane reconstruction in human skin equivalents is igulated by fibroblasts and or exogenously activated keratinocytes / A. El. Ghalbzouri, M.F. Jonkman, R. Dijkman, M. Ponec // J. Invest. Dermatol. - 2005. - Vol. 124, №1,-P. 79-86.

151. Бебешко В.Г. Гострий рад5ацшний синдром i його наслщки / В.Г. Бебешко, О.М. Коваленко, Д.О. Бший. - Тернопшь: ТДМУ, 2006. - 424 с.

152. Chen S.V. Depth-dose relationships near the skin resulting from parallel beams of fast neutrons / S.V. Chen, A.B. Shilton // Radiat. Res. - 1979. -Vol. 77, № l.-P. 21 -23.

153. Cirincione J. Deadly arsenals: tracking weapons of mass distraction / J. Cirincione, J.B. Wolfsthal, M. Rajkumar. - Washington: Carnegie Endowment for Intenational Peace, 2002. - P. 175-186.

154. Denecamp J. Response of mouse epidermal cells to single and divided doses of fast neutrons / J. Denecamp, E.W. Emery, S.B. Field // Ibid. - 1971. -Vol. 45, № l.-P. 80-84.

155. Dutreix J. Human skin: early and late reactions in relation to the dose and us time distribution / J. Dutreix // Workshop radiation damage to skin: fundamental and practical aspects. - Saclay, 1985. - P. 1051 - 1056.

156. Effect of radiation and cell implantation on wound healing in rat model / D. Dantzer, P. Ferguson, R. P. Hill et al. // J. Surg. Oncol. - 2003. - V.83, № 3. -P. 185- 190.

157. Effects of keratinocyte growth factor-2 (KGF-2) on wound healing in an ischaemia-impaired rabbit ear model and on scar formation / Y.P. Xia, Y. Zhao, J. Marcus et al. // J Pathol. 1999; 188: 4: 431 - 438.

158. Effects of non-uniform beta irradiation on pig skin / D.M. Peel, J.W. Hopewell, J. Wells, M. Charles // Intern. J. Radiat. Biol. - 1984. - Vol. 45, №5. -P. 549-550.

159. Experience of stem mesenchyme cell therapy in case of severe local radiation (X-ray) injure / A. Bushmanov, K. Kotenko, N. Nadezhina et al. // Third European IRPA Congress, 14-18 June 2010, Helsinki, Finland: Abstracts. - Helsinki, 2010. - P. 218.

160. Fibroblast growth factor-peptide improves barrier function and proliferation in human keratinocytes after radiation / K. Zhang, Y. Tian, L. Yin et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81:1: 248—254.

161. Fibroblast growth factors as angiogenesis factors: new insights into their mechanism of action / S. Klein, M. Roghani, D.B. Rifkin. 1997; 79:159-192, Experientia.

162. Fibrocytes induce an angiogenic phenotype in cultured endothelial cells and promote angiogenesis in vivo /1. Hartlapp, R. Abe, R. Saeed et al. // FASEB J. 2001; 15: 2215-24.

163. Field S.B. Early and late reactions in skin of rats following irradiation with x-rays or fast neutrons /S.B. Field // Radiology. - 1969. - Vol. 92, № 2. - P. 381 -384.

164. Hopewell J.W. Mechanisms of the action of radiation on skin and underlying tissues / J.W. Hopewell // Brit. J. Radiol. - 1986. - V. 19. - P. 39-47.

165. Kuna P. How Serious is Threat of Radiological Terrorism / P. Kuna, Z. Hon, J. Patocka // Acta Medica (Hradec Kralove). - 2009. - Vol. 52, № 3. - P. 8589.

166. Lange C.S. On estimation of survival curve parameters for the cells of organized tissues in vivo from split dose data / C.S. Lange // Cell Tissue Kinet. - 1974. - Vol. 4, № 2. - P. 390 - 392.

167. Mesenchymal stem cells as drug cells for radiation burn treatment / J.-J. Lataillade, P. Duhamel, M. Prat et al. // Third European IRPA Congress, 1418 June 2010, Helsinki, Finland: Abstracts. - Helsinki, 2010. - P. 217.

168. Peel D.M. Late nonstochastic changes in pig skin after (3 irradiation / D.M. Peel, J.W. Hopewell // Ibid. - 1985. - Vol. 101, № 3. - P. 491 - 507.

169. Rudolph R., Berq J., Schneider J.A. et al. Slowed qrowth of cultured fibroblasts from human radiation wounds // Plast. Rec. Surq.- 1988.-V. 82, N 4.-P. 669-675.

170. Transplanted mesenchymal stem cells are effective for scin regeneration in acute cutaneous wounds / H. Satoh, K. Kishi, T. Tanaka et al. // Cell Transplant. - 2004. - V. 13, №4. - P. 405 - 412.

171. Vacher D. Autologous epidermal sheets production for skin cellular terapy / D. Vacher //Ann. Pharm. Fr. - 2003. - Vol. 61, № 3. - P. 203 - 206.

172. Yang Y. Effect of keratinocyte growth factor-2 on proliferation of human adult keratinocytes / Y. Yang, X. Fu, J. Li // Chin Traumatol. 2002; 5: 6: 342—345.

173. Yao C. Acceleration of wound healing in traumatic ulcers by absorbable collagen sponge containing recombinant basic fibroblast growth factor / C. Yao, P. Yao, H. Wu et al. // Biomed Mater. 2006; 1:1: 33—37.

174. Yao Y. A comparative study on wound healing treated by different doses of bovine basic fibroblast growth factor (bFGF) / Y. Yao, C. Fei, Z. Li // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2001; 17: 1: 10-12.