Онкологическая и функциональная оценка радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в связи с выбором метода кишечной деривации мочи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Иванников Виктор Викторович
Иванников Виктор Викторович
кандидат наук
2020
- Специальность ВАК РФ14.01.23
- Количество страниц 235
Оглавление диссертации кандидат наук Иванников Виктор Викторович
Введение........................................................................................стр
Глава 1. Основные методики кишечной деривации мочи после радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (обзор литературы)...........................................................................................стр
Глава 2. Материалы и методы исследований.....................................стр
2.1. Клиническая характеристика больных.............................................стр
2.2. Методики клинических исследований................................................стр
2.2.1. Трансабдоминальная, транректальная и трансвагинальная ультрасоногра-фия..............................................................................................стр
2.2.2. Компьютерная и магнито-резонансная томография органов малого таза и брюшной полости............................................................................стр
2.2.3. Рентгенография или компьютерная томография легких.....................стр
2.2.4. Экскреторная урография............................................................стр
2.2.5. Уретроцистоскопия, биопсия и бимануальная пальпация мочевого пузыря.................................................................................................стр
2.2.6. Анкеты индекса рака мочевого пузыря больного после радикальной цистэктомии с инконтинентной деривацией мочи................................................стр
2.3 Методики статистического анализа..................................................стр
Глава 3. Сравнительный анализ результатов радикальной цистэктомии с формированием илеокондуита и ортотопического резервуара.................................................................................................стр
3.1. Исходное состояние больных, подлежащих радикальной цистэктомии с деривацией мочи посредством операций Штудера и Брикера...............................стр
3.2 Особенности техники операции Брикера............................................стр
3.3 Ранние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии с илеокондуитом в сравнении с ортотопической цистопластикой...................стр
Глава 4. Результаты мониторинга пациентов после радикальной цистэктомии
с формированием илеокондуита и неоциста.................................................................................................стр
4.1 Развитие канцерспецифической прогрессии и выживаемость больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром................................................................................................стр
4.2. Функциональные нарушения и отдаленные послеоперационные осложнения...............................................................................................стр
Глава 5. Качество жизни больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром..............................................стр
Заключение.............................................................................................................стр
Выводы....................................................................................................................стр
Практические рекомендации.............................................................................стр
Список сокращений.......................................................................стр
Список литературы..............................................................................................стр
Приложения.................................................................................стр
ВВЕДЕНИЕ
Рак мочевого пузыря (РМП) - наиболее часто встречаемое новообразование мочевыводящих путей в настоящее время, занимающее в структуре онкологических заболеваний 8 место у мужчин и 18 место у женщин. По всему миру стандартизованная по возрасту частота заболевания составляет 9,0 случаев на 100 тыс. населения среди мужчин и 2,2 случая на 100 тыс. населения среди женщин. В структуре онкологических заболеваний в РФ РМП выявляется у 4,5% мужчин и 1,1% у женщин (В.И. Чиссов и др., 2012; А.Д. Каприн и др., 2015).
В России рак органов мочеполовой системы в общей структуре злокачественных новообразований в 2015 г. имел высокий удельный вес - 24,4%, из них опухоли МП - 4,6% (А.Д. Каприн и др., 2017), при этом за десятилетие заболеваемость среди женщин возросла на 20,3% (с ежегодным приростом 1,8%), среди мужчин - на 17,5% (1,6% соответственно).
Ежегодные мировые показатели заболеваемости РМП составляют примерно 335,8 тыс. чел. Е. Наитапп et а1., 2010). По данным и.О. Gustafsson et а1. (2017), в США ежегодно регистрируют порядка 57 тысяч случаев заболеваний, и в структуре онкологической заболеваемости в США злокачественные новообразования МП составляют 6% у мужчин и 2% у женщин. В Европе в 2012 г. РМП с инвазией в мышечный слой был диагностирован у 151200 человек, из них 78,2% составили мужчины и 21,8% женщины (А. Ме^Иег^ку Р. Fornara, 2016).
Средний возраст страдающих РМП составляет в Европе для мужчин 73 года и 77 лет для женщин (Т Fer1ay et а1., 2013), в РФ соответственно - 70 лет у мужчин и 67 лет у женщин (А.Д. Каприн и др., 2017). В целом более 70% заболевших РМП старше 65 лет ВеПтиП et а1., 2014; А. Ме^Иег^ку Р. Fornara, 2016).
Ежегодно в мире от рака мочевого пузыря умирает 132,4 тыс. человек (в России - 7,4 тыс.). В структуре умерших от злокачественных новообразований его доля составляет 2,6%. Смертность от РМП в США составляет около 12600 человек в год
(8600 мужчин и 4000 женщин) (U.O. Gustafsson et al., 2017). Летальность у больных РМП в РФ остается высокой и превышает мировые показатели смертности на 20%. (А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин, 2015). Летальность на первом году жизни с момента установки диагноза составляет 29,7%. (Б.П. Матвеев, 2011).
Во время профилактических осмотров больные раком мочевого пузыря выявляются крайне редко (в 2,8% случаев), поэтому, несмотря на неуклонное совершенствование методов современной диагностики РМП, около 40% больных поступают в стационар для лечения уже с инвазивными формами заболевания. В России в 2013 г. из всех впервые выявленных случаев РМП на III-IV стадии официально пришлось только 27,3 % (А.Д. Каприн, 2014). Однако A. Vaidya et al. (2001), О.Б. Лоран и др. (2016) считают, что из-за погрешностей в диагностике и стадировании частота инва-зивного РМП значительно занижается, и уже при первичном обращении больных с мышечной инвазией не менее 60% (не менее 55% в III и IV стадии в России - по А.Л. Чарышкину, Д.А. Маторкину, 2015).
В современной онкоурологии стандартом лечения мышечно-инвазивного РМП является радикальная цистэктомия (РЦ) (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; Б.П. Матвеев, 2011; J.P. Stein et al., 2003; J.E. Gschwend, 2012). Показаниями к ней являются: мышечно-инвазивный РМП, низкодифференцированный мышечно-неинвазивный рак и carcinoma in situ, не поддающиеся лечению инстилляцией, безрезультатная лучевая терапия, паллиативные операции (E.S. Skinner et al.). Пациенты, отказавшиеся от оперативного лечения, показывают высокую смертность от РМП в течение 30 месяцев после постановки диагноза (M. May et al., 2007).
Несмотря на возраст и мультиморбидность пожилых пациентов, с которыми связывают высокие хирургические и анестезиологические риски (N. Zebic et al., 2005), показания к РЦ при инвазивных формах РМП не снижаются, а расширяются за счет усовершенствования хирургической техники и периоперационного ведения (в том числе, анестезиологического пособия), а также улучшения качества послеоперационного ведения больных, совершенствования опыта операторов (A.
Menzheritsky, P. Fornara, 2016; S.M. Donat et al., 2010; R.E. Hautmann et al., 2010). Именно с этим связывают N. Lawrentschuk et al. (2010) снижение послеоперационной летальности с 40% до 4% (до 1,5-3% - по E.S. Skinner et al., 2003).
Формирование способа отведения мочи является неотъемлемой частью РЦ и сложной хирургией с ожидаемыми высокими показателями осложнений, которые наряду с функциональными и онкологическими результатами должны быть приняты во внимание при обсуждении плана лечения с пациентом (R.E. Hautmann et al., 2010, Б.П. Матвеев, 2011, М.И. Коган и др., 2014, J.F. Finks, N.H. Osborne, 2011, М. Maffez-zini, 2013). Установлено, что ортотопические виды деривации обеспечивают больным наилучшее качество жизни по показателям функциональной, социальной и сексуальной активности, психологической адаптации и самооценки (М.И. Васильченко и др., 2013; И.В. Семенякин и др., 2014; А.А. Измайлов, 2014; J.P. Stein et al., 2009). Но, хотя способ ортотопической деривации мочи должен рассматриваться для больных с мышечно-инвазивным РМП как метод первого выбора (Г.Ю. Кудряшов и др., 2012; В.А. Перепечай и др., 2016), при невозможности его выполнения приходится прибегать к другим видам деривации мочи (А.И. Новиков, 2008; Л.Д. Роман и др., 2011).
Одним из приемлемых и достаточно распространенных вариантов деривации мочи в этих случаях остается операция по Брикеру с формированием илеокондуита (ИК) для постоянного отведения мочи (С.А. Низомов и др., 2014; А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин, 2015). К операции Брикера чаще прибегают как к варианту выбора при радикальном лечении больных РМП пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями (M. Kilciler et al., 2008; S. Madersbacher et al., 2013; F. Hinman, 2018). Относительно чаще применяется операция по Брикеру у женщин (D.N. Wood et al., 2010; З.А. Довлатов и др., 2016; О.Б. Лоран и др., 2016). В целом из-за увеличивающегося ежегодно контингента пожилых больных РМП с поздними стадиями заболевания и повышенной коморбидностью, с противопоказаниями для выполнения орто-топических и гетеротопических форм деривации, сохраняется вынужденная потреб-
ность в широком применении операции Брикера, что отражается и в данных зарубежных исследователей. Так, у В. №Иаг et а1. (2018) за период 2004-2013 гг. в ходе 11 933 РЦ илеокондуит был выполнен в 85,5% случаев. Даже при внедрении современных новых хирургических технологий (лапароскопической и робот-ассистированных радикальных цистэктомий) на этапе их освоения применяют в качестве основного способа деривации операцию Брикера ^.Е. Наийтапп et а1., 2013). Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего исследования резервов применения этого вида деривации у больных РМП для повышения его эффективности и сближения с результатами лечения при использовании ортотопических форм деривации. Поскольку современные технологические и технические средства улучшения производства операции Брикера могут быть исчерпаны, внимание специалистов стоит обратить на послеоперационное ведение и мониторинг пациентов с илеокондуи-том с целью повышения эффективности послеоперационного сопровождения этих больных и повышения качества их жизни. Это и определило актуальность и выбор темы нашего исследования.
Цель и задачи исследования
Повысить эффективность лечения больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря путем совершенствования системы выбора методики кишечной деривации мочи после радикальной цистэктомии.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Дать всестороннюю клиническую характеристику больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых радикальной цистэктомии с формированием илеокондуита и ортотопического мочевого пузыря.
2. Изучить ранние послеоперационные осложнения после радикальной цистэк-томии у больных с илеокондуитом и ортотопической цистопластикой.
3. Охарактеризовать функциональные нарушения и отдаленные послеоперационные осложнения у больных с деривацией по Брикеру и Штудеру.
4. Оценить канцерспецифическую прогрессию и выживаемость у больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром.
5. Сравнить качество жизни больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим кишечным мочевым пузырем.
Научная новизна исследования
1. Впервые установлены достоверные корреляционные связи между исходными характеристиками состояния пациента (возраст, наличие хронического простатита) и раком мочевого пузыря (рТ, р^ суммарный индекс TNMG, рС^) с продолжительностью его выживания после радикальной цистэктомии, вероятностью развития рецидива болезни, вероятностью сроков летального исхода, что позволяет разработать достаточно надежные прогностические математические модели персонализированной вероятности течения рака мочевого пузыря у пациента, подвергнутого орто-топической деривации мочи.
2. Впервые показано, что пациенты с илеокондуитом, несмотря на более тяжелый статус рака мочевого пузыря, его осложнения и коморбидность отличаются более высоким уровнем общего самочувствия, качества жизни и социальной адаптации в сравнении с пациентами, получившими ортотопический резервуар.
3. Ортотопический метод деривации мочи после радикальной цистэктомии не является ведущим фактором, определяющим качество жизни пациентов после радикальной цистэктомии.
Практическая значимость исследования
1. Выбор методики кишечной деривации мочи после радикальной цистэктомии следует определять не на основе технической оснащенности хирурга, а исходя из многофакторного анализа статуса пациента до операции и характеристик онкологи-
ческого процесса и его осложнений с учетом предпочтений пациента и его личностных качеств.
2. Хирург-уролог, производящий радикальную цистэктомию должен владеть наиболее эффективными и безопасными методиками кишечной деривации мочи и уметь осуществлять их выбор во время операции с учетом оценки состояния опухолевого процесса, а так же вариантов анатомии кишечника, наличия и степени ожирения, спаечного процесса.
3. Учет и анализ ранних и поздних осложнений в течении рака мочевого пузыря и связанных с кишечной деривацией мочи требуют тщательного пожизненного мониторинга пациентов. Больные с илеокондуитом характеризуются большей частотой поздних осложнений, чем больные с энтероцистом.
4. Оценка качества жизни у больных после радикальной цистэктомии и кишечной деривации мочи должна охватывать максимальный спектр сторон жизнедеятельности человека, она позволяет не только определять физические и психологические проблемы у пациента, но и оказывать позитивное влияние на их разрешение.
Положения выносимые на защиту
1. Состояние больных до РЦ определяет частоту и характер осложнений в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим учет исходного состояния больного, пред- и интраоперационная оценка характеристик опухолевого процесса и его осложнений, а так же вариантов анатомии кишечника в значительной степени предопределяют интраоперационный выбор стратегии относительно методик деривации мочи.
2. Частота ранних послеоперационных осложнений у больных с илеокондуитом и ортотопическим мочевым пузырем достоверно не отличается (59,6% против 46,1% соответственно (р>0,05)). Наибольшую долю ранних осложнений составляют осложнения, не связанные с резервуаром/кондуитом: от 65,4±11,2 случаев в группе с
энтероцистом до 102,1±14,7 случаев на 100 больных в группе с илеокондуитом (р<0,05) - соответственно от 70,9% до 73,8% от всего комплекса ранних осложнений.
3. У больных с илеокондуитом поздние осложнения, связанные с методом деривации мочи, встречаются в 1,5 раза чаще, чем аналогичные осложнения у пациентов с ортотопическим мочевым пузырем: 66,0% против 42,3% (р<0,05). Также в 2 раза чаще, чем в группе с энтероцистом, встречаются и поздние осложнения, не связанные с деривацией: 19,2% против 9,6%, но эти различия недостоверны (р>0,05). Различий в частоте проявлений у больных двух групп сравнения системных урологических нарушений и в доле больных, которым в позднем послеоперационном периоде проводились коррекционные операции не выявлено (р>0,05).
4. У пациентов с илеокондуитом относительно чаще чем при энтероцисте отмечены случаи рецидива РМП (36,2% против 21,2% соответственно), и общая частота случаев рецидивов на 100 больных была в 1,8 раза выше, чем среди пациентов с кишечным резервуаром (р<0,05). Все это свидетельствует о менее благоприятных основных онкологических результатах лечения больных мышечно-инвазивным РМП с деривацией по методу Брикера по сравнению с пациентами с ортотопическим мочевым пузырем. Выявлена достоверно меньшая в среднем (практически вдвое) продолжительность жизни пациентов с илеокондуитом по сравнению с больными с эн-тероцистом - 22,2 мес. против 43,5 мес. соответственно (р<0,05). Существенно меньше больных с илеокондуитом доживают до 5 и более лет после РЦ - лишь 4,3% против 25,0% в группе с кишечным резервуаром (р<0,05).
5. Результаты анкетирования свидетельствует о более заметном снижении качества жизни в субъективных оценках пациентов с ортотопическим резервуаром в сравнении с операцией Брикера: это касается как субъективных оценок общего самочувствия, так и оценок качества жизни после операции и в определенной степени дискомфорта из-за проблем с социальной адаптацией. Сравнение субъективных оценок соматического статуса пациентов не выявило существенных различий между
группами сравнения. Поэтому различия между пациентами двух групп в оценках общего самочувствия, качества жизни и социальной дезадаптации могут быть обусловлены возрастно-психологическими особенностями восприятия больными своего положения, которое для «более молодых» пациентов с ортотопическим мочевым пузырем при сопоставимых уровнях соматического нездоровья рассматривается как более катастрофическое и тяжелое.
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК
Оценка онкологических и функциональных результатов радикальной и паллиативной цистэктомии при раке мочевого пузыря2021 год, доктор наук Васильев Олег Николаевич
"Отдаленные результаты радикальной цистэктомии с формированием ортотопического мочевого резервуара у женщин"2021 год, кандидат наук Кушаев Заур Кимович
Осложнения радикальной цистэктомии2022 год, кандидат наук Кириченко Олег Анатольевич
Оптимизация хирургического лечения мышечно-инвазивного и местнораспространенного рака мочевого пузыря2016 год, доктор наук Перепечай Вадим Анатольевич
Радикальная цистэктомия с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки: результаты и осложнения (клиническое исследование)2004 год, кандидат медицинских наук Паршин, Александр Георгиевич
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Онкологическая и функциональная оценка радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в связи с выбором метода кишечной деривации мочи»
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. VII Конгрессе Российского Общества Онкоурологов (Москва, 2012 г.);
2. XII Съезде Российского Общества Урологов (Москва, 2012 г.);
3. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака мочевого пузыря» на базе ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России (Ростов-на-Дону, 2019 г.);
4. XIX Конгрессе Российского общества урологов (Ростов-на-Дону, 2019 г.).
Внедрение результатов исследования в работу
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологического отделения клиники ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ, урологического отделения Ростовской клинической больницы ФГБУЗ «ЮОМЦ ФМБА России», урологического отделения ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр». Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии) ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 84 отечественных и 150 зарубежных источников, списка сокращений и приложения. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 19 таблицами.
12
ГЛАВА 1
Радикальное лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с формированием илеокондуита.
Обзор литературы
Рак мочевого пузыря (РМП) - наиболее часто встречаемое новообразование мочевыводящих путей в настоящее время (А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин, 2015). В структуре онкологических заболеваний РМП занимает 8 место у мужчин и 18 место у женщин (В.Н. Журавлев и др., 2008), а по данным К.И. Цеденовой и др. (2018), РМП занимает 7-е место по распространенности в мире у мужчин и 11-е - у обоих полов. По всему миру стандартизованная по возрасту частота заболевания составляет 9,0 случая на 100 тыс. населения среди мужчин и 2,2 случая на 100 тыс. населения среди женщин. РМП является вторым по распространенности злокачественным заболеванием мочеполовой системы у мужчин и пятым у женщин. В структуре онкологических заболеваний в РФ РМП выявляется у 4,5% мужчин и 1,1% у женщин (В.И. Чиссов и др., 2012; А.Д. Каприн и др., 2015).
В 2015 г., по данным мониторинга онкологической заболеваемости (А.Д. Каприн и др., 2017), в России рак органов мочеполовой системы в общей структуре злокачественных новообразований имел высокий удельный вес - 24,4%, из них опухоли МП - 4,6%. За последнее десятилетие заболеваемость РМП в РФ возросла на 31,46%, при этом среди женщин в РФ возросла на 42,45%, среди мужчин - на 28,12% (А.Д. Каприн и др., 2018). Например, в Челябинской области, по данным Д.Г. Во-рошина и др., (2016), с 2006 по 2016 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями МП находилась на уровне от 9,30 до 10,77 случая на 100 тыс. населения, составив среди мужчин 18,21 случая, а среди женщин - 4,48 случая на 100 тыс. населения.
Ежегодные мировые показатели заболеваемости РМП составляют примерно 335,8 тыс. чел. Е. НаШтапп et а1., 2010). В США ежегодно регистрируют 50 ты-
сяч случаев РМП, а по данным Gustafsson U.O. et al. (2017) - уже порядка 56,9 тысяч; при этом в структуре онкологической заболеваемости в США злокачественные новообразования МП составляют 6% у мужчин и 2% у женщин. В Европе в 2012 г. мышечно-инвазивный РМП был диагностирован у 151200 человек, из них - у 32900 женщин (A. Menzheritsky, P. Fornara, 2016), т.е. и здесь заболеваемость РМП у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин.
Примерно 70% заболевших РМП старше 65 лет (J. Bellmunt et al., 2014). Только каждый четвертый, заболевший РМП в Европе, моложе 65 лет (A. Menzheritsky, P. Fornara,). Средний возраст страдающих РМП составляет в Европе для мужчин 73 года и 77 для женщин (J. Ferlay et al., 2013; Krebs in Deutschland - 2009/2010 (2013). Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом РМП в России составляет 67 лет у женщин и 70 лет у мужчин (А.Д. Каприн и др., 2017). Смертность от РМП в США составляет около 12600 человек в год (8600 мужчин и 4000 женщин) (U.O. Gustafsson et al., 2017). Летальность у больных РМП в РФ остается высокой и превышает мировые показатели смертности на 19,8 % (А.Л. Чарышкин, Д.А. Матор-кин, 2015).
Самой распространенной (90%) формой РМП является переходно-клеточный рак (К.И. Цеденова и др., 2018), который в Европе в 70-80% случаев диагностируется на неинвазивных стадиях, а остальные 20-30% проявляются инфильтративным прогрессирующим ростом уже при выявлении заболевания (A. Menzheritsky, P. Fornara, 2016); однако, как правило, в дальнейшем из оставшихся 75% еще 10-15% проявятся в инвазии.
В России тоже из всех впервые выявленных случаев РМП на III-IV стадии в 2013 г. официально пришлось только 27,3 % (А.Д. Каприн, 2014). Однако Vaidya A. et al. (2001), С.А. Красный (2007), О.Б. Лоран и др. (2016) считают, что из-за погрешностей в диагностике и стадировании частота мышечно-инвазивный РМП значительно занижается, и уже при первичном обращении у 60% больных РМП имеется мышечная инвазия. Поэтому А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин (2015) считают, что в
России только у 45% больных РМП обнаруживается на ранней стадии и, соответственно, у 55% - на более поздних из-за высокой доли местно-распространенных и запущенных форм, т. е. III и IV стадий.
Влияние агрессивной окружающей среды на человека способствует возникновению нарушений в системе поддержания стабильности клеточного генома А.Л. Ча-рышкин, Д.А. Маторкин (2015). При этом одним из главных факторов риска развития РМП является генетическая предрасположенность (А.А. Измайлов, 2014). Именно поэтому современные исследования выявляют многочисленные генетические изменения, которые могут служить генетическими маркерами в диагностике и прогнозировании развития РМП (В.Н. Павлов и др., 2011, А.В. Сивков и др., 2013; В.М. Попков и др., 2016).
А.А. Киричек и др. (2018) приводят новые данные о стадировании РМП и новые критерии, имеющие прогностическую значимость. Так, дополнительным критерием для субстадирования T1 предложен микроскопический показатель суммарной линейной длины инвазивной карциномы более 2,3 мм - по гистологическому материалу после ТУР МП (M.Z. Leivo et al., 2018), который в дополнение к известным факторам риска - высокой степени злокачественности, размеру опухоли более 3 см, мультифокальному росту, наличию карциномы in situ, рецидиву заболевания (M. Babjuk et al., 2016) - играет роль самостоятельного прогностического фактора.
При инвазии в стромальную ткань предстательной железы разграничены понятия трансмурального опухолевого роста из МП (стадируется по-прежнему как pT4a) и субэпителиальной инвазии по уретре (теперь относится к стадии pT2) с учетом более благоприятного прогноза выживаемости (A.R. Patel et al., 2013; J.J. Knoedler et al., 2014). Зато инвазивные карциномы дивертикулов мочевого пузыря рекомендовано не стадировать как T2, так как они сразу прорастают из подслизистого слоя в пе-ривезикальную клетчатку (B. Hu et al., 2015).
В отдельную группу регионарных ЛУ при РМП выделены перивезикальные ЛУ в околопузырной клетчатке, метастатическое поражение которых обнаружива-
ется у 7-10 % больных после РЦ и является независимым прогностическим фактором выживаемости (A.J. Bella et al., 2013), поэтому в зависимости от количества пораженных ЛУ рекомендовано разделение прогностической группы стадии III на категории IIIA и IIIB. Учитывая различия в прогнозе выживаемости из-за наличия висцеральных метастазов (M.D. Galskyet al., 2013), утверждено разделение метастатического РМП на 2 подстадии: M1a - с метастазами в нерегионарные ЛУ (расположенные выше общих подвздошных сосудов) и M1b - с отдаленными метастазами в другие органы. Аналогичным образом выделены 2 подгруппы прогностической стадии IVA и IVB.
Кроме этого, особое внимание в прогнозировании течения опухолевого процесса отводится вирусологическим, иммуногистохимическим, генетическим и биохимическим исследованиям (Лоран О.Б. и др., 2017; Косова И.В. и др., 2018; S. Re-bouissou et al., 2014; Zhang L. et al., 2018).
Показания к проведению РЦ достаточно известны, они систематизируются, дополняются и обобщаются на международном уровне как в Европе (С.А. Красный, 2007; С.Б. Малкович, 2006; A. Menzheritsky, P. Fornara, 2016), так и в других странах (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; Манагадзе Л.Г. и др., 2003; Б.П. Матвеев, 2011) и публикуются в виде рекомендаций, например, Европейской ассоциации урологов -EAU (О.Б. Карякин, А.Д. Каприн, 2018). Кроме куративной выделяют спасительную РЦ после неэффективного органосохраняющего лечения РМП (М.М. Тхакохов, 2017; М.И. Волкова и др., 2017) или при распространенных формах рака других органов малого таза.
При предоперационном обследовании по поводу РМП, согласно рекомендациям Европейской ассоциацией урологов (2012), проводят физикальное обследование, магнитно-резонансную томографию органов таза, оценку верхних мочевых путей (экскреторная урография / компьютерная томография), а с целью исключения отдаленных метастазов - ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, остеосцинтиграфию (по показаниям) (A. Stenzl et al., 2011).
Кроме этого выполняются: цистоскопия с бимануальной пальпацией МП, ТУР, глубокая поквадрантная биопсия МП и простатической уретры (особенно при планировании ортотопического замещения МП), исследование печеночной функции; при этом КТ и МРТ могут быть не обязательными при специфичности менее 75% (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; E.S. Skinner et al., 2003). О.Б. Карякин, А.Д. Каприн (2018), ссылаясь на новые рекомендации EAU-2017, указывают на недооцененность цитологического исследования мочи или смывов в диагностике РМП.
К сожалению, существующая послеоперационная патологоанатомическая и гистологическая диагностика показывает, что до 1/3 пациентов с мышечно-инвазивным РМП при выявлении заболевания уже имеют недиагностированные отдаленные метастазы.
Трудности дооперационной диагностики стадий РМП по каждому из критериев опухолевого процесса сохраняются и в настоящее время, о чем свидетельствуют данные литературы (Ю.Ю. Андреева, 2008; Ковылина М.В.и др., 2017; А.А. Киричек и др., 2018; J.J. Knoedler et al., 2014; B. Hu et al., 2015; Vetterlein M.W., Roschinski J., Gild P. et al., 2017; S.A.M. Wankowicz et al., 2017).
В современной онкоурологии радикальная цистэктомия (РЦ) является стандартом лечения мышечно-инвазивного РМП (J.E. Gschwend, 2012; A. Menzheritsky, P. Fornara,, 2016). По статистическим данным, у 57% больных, которым выполнена РЦ, имеется первичная мышечная инвазия (A. Stenzl et al., 2005). Частота встречаемости мышечно-инвазивных форм рака, при которых радикальная цистэктомия является «золотым стандартом» в комплексном хирургическом лечении, составляет до 25% всех форм заболевания (Б.П. Матвеев и др., 2009; J.P. Stein et al., 2003). Показаниями к ней являются: мышечно-инвазивный РМП, низкодифференцированный мышечно-неинвазивный рак и carcinoma in situ, которые не поддаются лечению инстилляцией (БЦЖ), безрезультатная лучевая терапия, паллиативные операции (E.S. Skinner et al., 2003).
У мужчин РЦ включает удаление МП с висцеральным листком брюшины, пе-
ривезикальной жировой тканью, предстательной железой и семенными пузырьками (A. Stenzl et al., 2005; E.S. Skinner et al., 2003). Однако среди операторов есть мнение, что по возможности следует сохранять предстательную железу и семенные пузырьки для сохранения половой функции (Д.Т. Гоцадзе и др., 2008; Д.Т. Гоцадзе, В.Т. Чак-ветадзе, 2009; W.U. Shipley et al., 2002).
У женщин при РЦ удаляют МП, мочеиспускательный канал, матку с частью передней стенки влагалища и яичники с покрывающей их брюшиной (E.S. Skinner et al., 2003), не забывая о двусторонней тазовой лимфаденэктомии (Р. Вамак и др., 2003). При операции учитывают распространенность опухолевого процесса и чаще всего ограничиваются резекцией передней стенки влагалища, предполагая возможности его реконструкции; также молодым женщинам может быть оставлен один из яичников для естественной гормонопродукции (О.Б. Лоран и др., 2016). При передней экзентерации мультифокального рака in situ обязательно полное удаление мочеиспускательного канала, включая его наружное отверстие (при этом рак in situ встречается в 1/3 случаев в гистологических препаратах после РЦ вместе с основной опухолью) (Р. Вамак и др., 2003). Сохранение шейки МП и мочеиспускательного канала для ортотопического замещения МП повышает риск рецидива опухоли (Р. Вамак и др., 2003), поэтому уретерэктомия обязательна при позитивных краях резекции на уровне резекции уретры, при локализации первичной опухоли в области шейки МП или мочеиспускательного канала (U. Nagele et al., 2006).
Известно (J. Ferlay et al., 2007), что 25% больных подвергаются РЦ при уже имеющемся поражении лимфатических узлов (ЛУ), поэтому проведение РЦ предполагает регионарную лимфодиссекцию (С.А. Красный, 2007; А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин, 2015). У 20-35% пациентов с РМП во время операции обнаруживают метастазы в ЛУ (даже до 17% у больных с Т1, согласно E.S. Skinner et al., 2003). При этом 33% больных при наличии метастазов хотя бы в двух ЛУ могут быть излечены только РЦ с последующей расширенной лимфодиссекцией (E.S. Skinner et al.). Тазовая лимфаденэктомия снижает риск местных рецидивов и улучшает канцерспецифи-
ческую выживаемость, причем прогностическое преимущество имеет расширенная тазовая лимфаденэктомия. В.Н. Павлов и др. (2011) при объеме выбора лимфодис-секции рекомендуют учитывать не только стадию и размеры опухоли, но и степень дифференцировки раковых клеток (грейд), аллель *2С и генотип *1А*2С полиморфного локуса A2454G гена CYP1A1, аллель *1A и генотип *1А*1А полиморфного ло-куса C-163A гена CYP1A2. А.Г. Жегалик и др. (2014) считают наиболее неблагоприятным фактором прогноза скорректированной выживаемости у больных РМП с высоким риском прогрессирования после РЦ метастатическое поражение 4 и более ЛУ, либо плотности их поражения 10% и более. При этом дискуссии об объемах лимфодиссекции при РЦ и факторах ее обосновывающих, в литературе продолжаются (R.D. Mills et al., 2001; W.H. Herr, 2003; U. Capitanio et al., 2009; A. Stenzl et al., 2010; W.T. Lowrance et al., 2008).
Особым фактором риска в выборе лечения и его прогнозе является возраст и общее состояние пациентов (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; J.E. Gschwend, 2012, А.А. Измайлов, 2014). По данным литературы (N. Zebic et al., 2005), у пожилых пациентов, подвергшихся РЦ, отмечается высокий риск развития послеоперационных осложнений и послеоперационной смертности. Однако, если в 1960-70 гг. в Европе, по данным N. Lawrentschuk et al. (2010), послеоперационная летальность при выполнении РЦ достигала 40 %, то в 2009 г. - 3,9 %. (по E.S. Skinner et al.., 2003, операционная смертность составляет около 1,5-3%). В литературе (I. Leibovitch et al., 1993; A.J. Figueroa et al., 1998) уже в 1990-е гг. это объясняли тем, что, несмотря на возраст и мультиморбидность пожилых пациентов, с которыми связывают высокие хирургические и анестезиологические риски, показания к РЦ при иРМП не снижаются, а расширяются. Большие (более 1000 пациентов) серии РЦ, выполненные в клиниках и профильных центрах J.P. Stein et al. (2001) и S.M. Donat et al. (2010), подтвердили снижение послеоперационной летальности пожилых больных за счет усовершенствования хирургической техники и периоперационного ведения (в том числе, анестезиологического пособия), а также улучшения качества послеоперационного веде-
ния больных, совершенствования опыта операторов (A. Menzheritsky, P. Fornara, 2016; В.А. Перепечай и др., 2016). Пациенты, отказавшиеся от оперативного лечения, показывают высокую смертность от РМП в течение 30 месяцев после постановки диагноза (M. May et al., 2007).
Накопленные с возрастом хронические сопутствующие заболевания (комор-бидность) I.I. Megwalu et al. (2008) считает независимым и негативным прогностическим фактором, влияющим на выбор способа деривации мочи. Однако при сравнении коморбидности, исследовательские группы используют разные подходы, не сопоставимые друг с другом (L.S. Elting et al., 2005). Поскольку этот фактор влияет на общую продолжительность жизни, а также на прогрессию опухолевого роста и даже на канцерспецифическую выживаемость (D.C. Miller et al., 2003; T.M. Koppie et al., 2008; A. Menzheritsky, P. Fornara, 2016), актуальной проблемой остается выбор методов количественной оценки коморбидности и степень их унификации. Например, упомянутые авторы применяли систему оценки тяжести сопутствующих заболеваний, предложенную M. Charlson et al. (1994) в виде индекса коморбидности Чарлсона (ИКЧ).
Другим вариантом оценки общей коморбидности пациентов до операции является ASA-статус по Системе классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system). ASA-статус - таблица для оценки прогноза послеоперационной морбидности и смертности от сопутствующих заболеваний: чем выше ASA-статус, тем выше риск послеоперационных осложнений (B. Malavaud et al., 2001; B.K. Hollenbeck et al., 2005; A. Shabsigh et al., 2009; P.J. Boström et al., 2009). При этом многие авторы (S.S. Chang et al., 2001; J.P. Gschwend et al., 2004; C. Deliveliotis et al., 2005) считают, что РЦ может быть успешно выполнима у пациентов даже с высоким риском - ASA III и ASA IV статусом с минимальной периоперативной смертностью (0-2%), в том числе с удовлетворительными результатами у пожилых пациентов с РМП в стадиях T4 (U. Nagele et al., 2007).
В ходе выполнения РЦ с целью восстановления мочевыводящих путей используют различные сегменты пищеварительного тракта, включая желудок, подвздошную, толстую кишки и аппендикулярный отросток (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; М. Фиш, Р. Гогенфеллнер, 2003; P. R. Carroll, S. Barbour, 2005; С.Б. Малкович, 2006; А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин, 2015). Деривация мочи является сложной хирургией с ожидаемыми высокими показателями осложнений, которые наряду с функциональными и онкологическими результатами должны быть приняты во внимание при обсуждении плана лечения с пациентом (R.E. Hautmann et al., 2010, Б.П. Матвеев, 2011, М.И. Коган и др., 2014, J.F. Finks, N.H. Osborne, 2011, М. Maffezzini, 2013).
Поскольку ортотопическая пластика МП является наиболее физиологичной и обеспечивает более адекватное качество жизни больных (С.А. Красный, 2007; М.И. Васильченко и др., 2014), она признается в настоящее время стандартной формой отведения мочи (S. Daneshmand, G. Bartsch, 2001; J.P. Stein, D.G. Skinner, 2003; А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин, 2015). Даже при наличии осложнений тяжелой степени следует предпочесть орто- и/или гетеротипические варианты уродеривации как первый вариант выбора (М.И. Васильченко и др., 2013; В.А. Перепечай и др., 2016; А.М. Магомедов и др., 2016). Выбор способа деривации должен учитывать и возможности анестезиологического сопровождения при продолжительных операциях для пожилых и старых больных (А.В. Соленкова и др., 2012; Р.А. Шарипов , П.Н. Челпа-нов, 2014).
Но хотя метод ортотопической деривации мочи должен быть доступен для всех подходящих для этого больных с мышечно-инвазивным РМП, подвергающихся РЦ (Г.Ю. Кудряшов и др., (2012), при невозможности ее выполнения применяется операция Бриккера (А.И. Новиков, 2008; Л.Д. Роман и др., 2011). «Вторичность» операции Бриккера проявляется в тренде проведения современных РЦ и превалент-ном выборе способа дериваций. Например, у М.И. Васильченко и др. (2013, 2014) в выборке из 110 пациентов с РМП в ходе РЦ 52% больным была выполнена ортото-
пическая кишечная пластика, а илеокондуит по Бриккеру - только 5% пациентов; у А.В. Лыкова и др. (2013) обращение к ортотопическим методам составило 60% против 10% дериваций по Бриккеру.
Вместе с тем обращает на себя внимание рекомендация о применении ортото-пического способа деривации в условиях академических центров (специализированных, референс-центров) как фактора снижения риска осложнений (О.Б. Лоран и др., 2016; О.Б. Карякин, А.Д. Каприн, 2018; B. Nahar et al.,2018). Кроме этого В.А. Пере-печай и др. (2016) рекомендуют проводить РЦ силами операторов с опытом проведения не менее 150 подобных операций. А.М. Магомедов и др. (2016), описывая применение роботических технологий РЦ, также упоминают о специальном обучении операторов в применении этих технологий, для чего A.B. Smith et. al. (2012) разработали несколько подходов, позволяющих снизить уровень периоперационных осложнений. По данным «кривой обучения» К.А. Richards et al. (2012), уже после 2030 выполненных РЦ уровень осложнений снижается с 70% до 30%.
Метод выбора деривации мочи у больных пожилого возраста должен быть многофакторным (A. Menzheritsky, P. Fornara, 2015; F. Hinman, 2018). Необходимо учитывать не только возраст и онкологические факторы прогноза основного заболевания, но и сопутствующую патологию, влияющую на ведение послеоперационного и реабилитационного периодов (М.И. Васильченко и др., 2013; A. Shabsigh et al., 2009; P.J. Bostrom et al., 2009), а также индекс массы тела (ИМТ), индивидуальные критерии личности: мотивации, мануальные способности к самокатетеризированию и индивидуальные желания пациента (P. R. Carroll, S. Barbour, 2005; С.Б. Малкович, 2006; J.W. Thüroff et al., 2012). Затрудняют или делают невозможным выполнение ортотопической деривации анатомически короткая брыжейка подвздошной кишки, распространенное поражение опухолью тазового дна или органов малого таза (Р. Штайн и др., 2003; И.И. Васильченко и др., 2014). Абсолютными противопоказаниями к использованию ортотопического необладдера являются неврологические и психические расстройства, инвалидность, нарушения функции печени и почек, переход-
но-клеточный рак края мочеиспускательного канала или других краев резекции являются (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; F. Hinman, 2018). Относительными противопоказаниями являются высокие дозы предоперационной лучевой терапии, стриктура мочеиспускательного канала и тяжелая несостоятельность уретрального сфинктера (S. B. Farnham, M. S. Cookson, 2004/ Наконец, предостерегает применение методов ортотопической деривации у пожилых больных высокая частота послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность кишечно-мочеточниковых анастомозов, развитие уретерогидронефрозов из-за неадекватного объема сформированного мочевого пузыря, нарушение его шаровидности при больших механических нагрузках, возникновение электролитных нарушений и гиповитаминозов (витаминов К, Д, В12 и пр.) (Б.К. Коняков и др., 2006; A.C. Riddick et al., 2004). Кроме того, пишут A. Menzheritsky, P. Fornara (2016), в принятии решения о методе деривации большое значение имеют ментальные и моторные способности пациента. Все это заставляет операторов обращаться к другим способам деривации мочи.
Одним из приемлемых и достаточно распространенных вариантов деривации мочи в этих случаях стала операция по Брикеру с формированием илеокондуита (ИК) для постоянного отведения мочи (А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин, 2015; С.А. Низомов и др., 2014). Первым исполнителем данной операции в 1940 г. был Eugene М. Bricker (1950) (Брикер). Вместе с тем Р. Штайн и др. (2003) считают работу J. Schoemaker (1911) первым сообщением о применении отключенного сегмента тонкой кишки для постоянного отведения мочи. Несколько позже L. Seifert (1937) описал успешное использование петли тощей кишки для отведения мочи у больного РМП в 1932 г.
К операции Брикера чаще прибегают при радикальном лечении больных РМП пожилого возраста. Так, в исследовании A. Menzheritsky, P. Fornara (2016) при проведении РЦ у пациентов в возрасте 70-75 лет операцию по Брикеру выполнили 28,6% больным, а у лиц старше 75 лет - 58,8%, то есть вдвое чаще, тогда как неоцист в этих же группах выполнялся соответственно в 62,9% и 17,6% случаев. J.E.
Gschwend (2003), J.E. Gschwend et al. (2004), M. Froehner et al. (2009) тоже указывают, что пожилым только в 22%-30% случаев получается выполнять неоцист. В анализе результатов радикального лечения РМП за период 2004-2013 гг. B. Nahar et al. (2018) указывают, что в ходе 11 933 РЦ илеокондуит (ileal conduit, IC) был выполнен в 10197 (85,5 %) случаях, резервуар для мочи (pouch) - в 1044 (8,7 %), а ортотопиче-ская пластика - в 692 (5,8 %). В.Н. Журавлев и др. (2008) применяют при РЦ деривацию мочи по Брикеру наиболее часто (в 29% случаев), считая, что доступность мочеприемников призвана улучшать качество жизни пациентов. При этом Sogni et al. (2008), Clark et al. отмечают сопоставимость частот осложнений у пожилых пациентов с ИК или неоцистом. Относительно чаще применяется операция по Брикеру у женщин (D.N. Wood et al., 2010). Таким образом операция по Брикеру является очень распространенным методом деривации мочи в современной онкоурологии как вариант выбора для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями (M. Kilciler et al., 2008; S. Madersbacher et al., 2013; F. Hinman, 2018).
Необходимость в подобных операциях возникает не только при РМП, но и при других заболеваниях, приводящих к необходимости тазовой эвисцерации: первое сообщение о тазовой эвисцерации в лечении распространенных злокачественных опухолей было представлено A. Brunschwig в 1948 году. В недавнем исследовании И.П. Костюк и др. (2014) из 113 операций, классифицированных как эвисцерации малого таза (ЭМТ), в 57 (50,4 %) случаях применили технологию Брикера. Кстати, И.П. Костюк (2014) упоминает, что фактически операцию ЭМТ впервые выполнил E.M. Bricker в 1940 г., хотя описал ее в 1950 г. (Bricker E.M., 1950). З.А. Довлатов и др. (2016), О.Б. Лоран и др. (2016) также пишут о предпочтительном применении операции Брикера при экзентерации органов таза у женщин: у 58 (63%) из 92 пациенток был выбран этот способ деривации. А.Д. Белов и др. (2015) указывают о применении операции Брикера в 34 (49,3%) из 69 случаев РЦ при РМП, т.е. у половины пациентов. Также у взрослых илеокондуит достаточно часто применяется в паллиативных случаях у необлученных больных (R. Stein et al. (2003).
У детей число поздних осложнений может достигать 87% (R. Stein et al., 1996), поэтому для неконтинентной формы деривации мочи вариантом выбора является кондуит из ободочной кишки (J.S. Spratt, 1995; М. Фиш, R. Hohenfellner, 2003; F. Hinman, 2018).
Базовая схема операции Брикера постоянно модифицируется, претерпевая изменения и усовершенствования, повышающие, по мнению специалистов, ее эффективность. Так, R. Stein et al. (2003) указывает, что в их клинике мочеточниково-подвздошно-кишечный анастомоз формируется «конец в конец» по методике D.M. Wallace (1996) (Уоллеса), тогда как в других центрах (J.S. Spratt, 1995) применяют анастомоз «конец в бок», предложенный еще E. Bricker (1950) и модифицированный Cordonnier (Кордонье). Часть модификаций, позитивно принятых урологами, касаются различных аспектов и этапов операции и носят фамилии хирургов, их предложивших. Так, F. Hinman (2018) в статье «Уретероилеостомия (операция Брикера [Bricker])», помимо модификаций уретероилеоанастомозов по Кордонье и Уоллесу, упоминает об антирефлюксном уретероилеоанастомозе способом расщепленной манжетки по Сагаловски (Sagalowsky) и альтернативном антирефлюксном анастомозе по Гроссфилду (Grossfield), о фиксации отключенной кишечной петли к брюшине и задней стенке влагалища прямых мышц живота с помощью лоскутов фасции по Бургерс (Burgers), о двуствольной стоме у тучных больных с короткой брызжейкой по Тернбуллу (Turnbull), о различных вариантах формирования наружного отверстия стомы (о V- и Z-образных разрезах на коже) и т.п.
Похожие диссертационные работы по специальности «Урология», 14.01.23 шифр ВАК
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНКОНТИНЕНТНОЙ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА2013 год, кандидат медицинских наук Васильев, Леонид Анатольевич
Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией, и их профилактика2019 год, кандидат наук Крестьянинов Сергей Сергеевич
Оптимизация ортотопической илеоцистопластики у больных раком мочевого пузыря после цистэктомии2017 год, кандидат наук Кудряшов, Григорий Юрьевич
Ортотопическая цистопластика у женщин2009 год, кандидат медицинских наук Короходкина, Марина Васильевна
Способ ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря2015 год, кандидат наук Матосян, Сергей Размикович
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Иванников Виктор Викторович, 2020 год
А -
С С О-: О •
С) С) •
С) *- •
.....; •
6а $....... ■
1- о- /т\
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156^- Группа 1 Продолжительность жизни, месяцы Группа 2
Рисунок 4.1.12. - Общая выживаемость больных РМП в стадии pG3 после РЦ
Из анализа кривых следует, что в обеих группах 1 год после РЦ переживают не менее 70,0% пациентов, но уже через 2 года в 1-й группе остается лишь 33,0% пациента, а во 2-й группе - не менее 60,0%; 3 года после РЦ переживают соответственно 17,0% и 45,0% пациентов, а 5 лет - 5,0% и 27,0% больных. Достоверные различия в динамике выживания пациентов из двух групп с рG3 подтверждают 3 из 5 стандартных критериев: Cox's F-Test (р=0,025), Cox-Mantel Test (р=0,018) и Log-Rank Test (р=0,020). Достоверно различаются и показатели средней продолжительности жизни
больных с pG3 в группах сравнения: 21,9±3,5 против 38,1±8,0 мес. соответственно в 1-й и 2-й группе (р<0,05).
На рисунке 4.1.13 представлены кривые функции выживаемости после РЦ у больных с выявленным патоморфологически раком in situ ^Cis).
Кумулятивная доля выживших больных РМП после РЦ с рCis (по Каплан-Мейер)
О Завершенные * Выбывшие
100%
^ 90%
^ 80% s
Э
Й 70% s
И
3 60% ш
к
§ 50%
<я 40%
S
и
¡2 30%
к
п
^ 20%
10%
0%
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156^_ Group 1 Продолжительность жизни, месяцы Group 2,
< >......
с 0 S-: А...
о- ■о i -
С ) -
С ь ф- •
с 1 ы
<
G •
t ^ \
Рисунок 4.1.13. - Общая выживаемость больных РМП с рCis после РЦ
Кривые времен жизни выявляют различия в динамике выживаемости уже через 1 год после РЦ: доля выживших пациентов 1-й группы уже снижена до 57,0%, а во 2-й группе - еще 80,0% пациентов; через 2 года наблюдений в 1-й группе осталось лишь 22,0% больных, а во 2-й - около 73,0%. Если последний из пациентов 1-й группы дожил до 77 месяцев, то во 2-й группе не менее 30,0% пациентов пережили 7 лет наблюдений. В целом различия в характере кривых дожития у больных с рCis из
двух групп сравнения подтверждают все 5 стандартных критериев сл значениями достоверности от р=0,013 до р=0,035). А вот достоверность различий в средней продолжительности жизни больных с рCis критерий t Стюдента не подтверждает (р=0,068), хотя их величины отличаются в 2 раза: 23,4±7,4 против 50,4±9,4 мес. соответственно в 1-й и 2-й группе.
Общая выживаемость после РЦ без рецидивов у 30 (63,8%) больных 1-й группы и у 41 (78,9%) пациента 2-й группы представлена на рисунке 4.1.14.
Кумулятивная доля выживших больных РМП после РЦ без рецидива заболевания
(по Каплан-Мейер)
О Завершенные ж Выбывшие
100%
^ 90%
^ 80% В
Э
Э 70% И
3 60% й
к
§ 50%
14
« 40%
X
и
Ё 30%
к
п
^ 20%
10%
0%
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156^- Группа 1 Продолжительность жизни, месяцы Группа 2
ЭР^-'
же
С) С) 1-
ж-. Ч^УчУГУТ- э. •
о о 0 а ■
С) С) 09 6- с? •
~Ж1 ©1 о о—-ж--—. 6 -
о- С) 0 а
% о--, с >•....... .......
(1 - о 6-...... А
Рисунок 4.1.14. - Безрецидивная выживаемость больных после РЦ
Из анализа кривых выживаемости следует, что уже через 1 год после РЦ доля выживших пациентов 1-й группы в 64,0% быстро снизилась до 42,0%, тогда как во 2-й группе к этому моменту еще оставалось не менее 72,0% наблюдавшихся больных.
Через 3 года наблюдений соотношение выживших больных в группах сравнения составило 21,0% и 64,%, а через 5 лет - 5,0% и 42,0% соответственно в 1-й и 2-й группах. Все 5 рекомендуемых стандартных критериев подтверждают достоверность различий в кривых функции выживаемости: все от р=0,00002 до р=0,00103. Средняя продолжительность жизни в группах сравнения также достоверно различается: 22,0±3,3 против 46,7±5,9 мес. соответственно в 1-й и 2-й группе (р<0,05).
На рисунке 4.1.15 представлены кривые канцерспецифической выживаемости больных в группах сравнения после РЦ.
Кумулятивная доля выживших больных РМП после РЦ с рецидивом заболевания (по Каплан-Мейер) О Завершенные ж Выбывшие
100% ? 90% ^ 80% В Э Э 70% И 3 60% в к § 50% 14 « 40% X и 30% к п ^ 20% * 10% 0% с "ч
О—1 ! О--
( ) 6--
1 3, <
J
6 ( ) :
с
° 6...... о—
о б..........;
о— о—
О-0 ь ■
0 12 24 36 48 60 72 Группа 1 Продолжительность жизни, месяцы Группа 2
Рисунок 4.1.15. - Канцерспецифическая выживаемость больных после РЦ
Анализ диаграмм дожития не выявляет каких-либо заметных визуальных различий в кривых двух сравниваемых групп: они идут параллельно друг другу с неко-
торой разницей (до года) в пользу пациентов 2-й группы. Однако, в виду сопоставимой в целом динамики смертности, достоверных различий не выявлено ни по одному из рекомендуемых критериев (от р=0,130 до р=0,232). Не было выявлено достоверных различий и в средней продолжительности жизни: 22,5±3,1 против 31,7±5,2 мес. соответственно в 1-й и 2-й группе (р>0,05).
Средние сроки появления рецидивов у 17 больных в 1-й группе составили 14,5±2,8 мес., а у 11 больных во 2-й группе СЦ - 23,6±4,4 мес. (р>0,05). Структура рецидивов в группах сравнения представлена в таблице 4.5.
Таблица 4.5
Виды рецидивов у больных РМП после РЦ в группах сравнения
№№ Виды рецидивов 1 группа 2 группа
Абс. % Абс. %
1 Местный рецидив 10 23,8 3 11,5
2 Метастазы в регионарные лимфатические узлы 3 7,1 2 7,7
3 Метастазы в отдаленные лимфатические узлы 6 14,3 4 15,4
4 Метастазы в легкие 11 26,2 8 30,9
5 Метастазы в печень 8 19,1 5 19,2
6 Метастазы в головной мозг - - 1 3,8
7 Метастазы в кости 3 7,1 3 11,5
8 Продолженный рост 1 2,4 - -
9 Итого рецидивов 42 100,0 26 100,0
* - статистически достоверные различия между группами сравнения (р<0,05).
Как следует из анализа данных таблицы 5.5, в обеих группах 1-е место в структуре рецидивов занимали метастазы в легкие (26,2% и 30,9% соответственно в 1-й и
2-й группах). В 1-й группе на 2-м месте были местные рецидивы РМП (23,8%), а на
3-м - метастазы в печень (19,1%). Далее по частоте следовали метастазы в отдаленные лимфатические узлы (14,3%), а метастазы в регионарные лимфоузлы и метастазы в кости (по 7,1%) «делили» 5-6-е места в структуре рецидивов. Продолженный
рост опухоли встречался в 1 случае.
У пациентов 2-й группы на 2-м месте по частоте определялись метастазы в печень (19,2%), а на 3-м месте - метастазы в отдаленные лимфоузлы (15,4%); 4-5-е места в этой структуре разделяли местные рецидивы и метастазы в кости (по 11,5%), далее - метастазы в регионарные лимфоузлы (7,7%) и еще отмечен 1 случай метастазов в головной мозг. Достоверность различий в характере распределений видов рецидивов в группах сравнения подтверждается значениями критерия Хи-квадрат (Х2=20,76; сс=4, р=0,0004).
Следует отметить, что среди пациентов с канцерспецифической прогрессией относительно чаще выявлялись случаи с рецидивами 2-3 видов. Так, в 1-й группе по 2 рецидива было у 5 больных (29,4% из всех 17 пациентов этой группы с рецидивами) и у других 5 пациентов (29,4%) выявлялось по 3 рецидива; 1 вид рецидива был отмечен у 4 пациентов (23,5%), а у остальных 3 пациентов (17,7%) - по 4 и более. Во 2-й группе у 5 больных (45,5% из всех 11 пациентов с рецидивами в этой группе) было выявлено по 3 вида рецидивов, у 2 больных (18,2%) - по 2 вида, у 3 человек (27,3%) - по 1 случаю и еще у 1 пациента - 4 вида. Таким образом, чаще - в 72,676,5% случаев - в обеих группах сравнения у пациентов выявляется по 2 и более видов рецидивов. И именно канцерспецифическая прогрессия основного заболевания становится основной причиной смерти больных в обеих группах (таблица 4.6).
Таблица 4.6
Причины смерти у больных РМП после РЦ в группах сравнения
№№ Причины смерти 1 группа 2 группа
Абс. % Абс. %
1 Канцерспецифическая 12 63,1 9 60,0
2 Несостоятельность кишечного анастомоза 1 5,3 1 6,7
3 Острый инфаркт миокарда (ОИМ) 2 10,5 1 6,7
4 Острая почечная недостаточность на фоне ХТ 1 5,3 - -
5 Перитонит 1 5,3 1 6,7
6 Гангрена нижних конечностей - - 1 6,7
7 Другие причины 2 10,5 2 13,2
8 Итого диагнозов 19 100,0 15 100,0
Действительно, развитие основного заболевания, как видно из данных таблицы 4.6, занимает 1-е место (63,1% в 1-й группе и 60,0% во 2-й группе) среди причин смерти пациентов с РМП, перенесших РЦ. Несостоятельность кишечного анастомоза и перитонит (как правило, патофизиологически взаимосвязанные друг с другом), как и острая почечная недостаточность, тоже являются определенным следствием основного заболевания. Острый инфаркт миокарда также может быть некоторым следствием основного заболевания, с которым связано ухудшение состояния больного после перенесенной РЦ на фоне имеющихся хронических заболеваний.
Исследуя факторы, влияющие на продолжительность жизни после РЦ, смертность и развитие канцерспецифической прогрессии, помимо основных критериев развития основного заболевания нами учитывались также основные осложнения РМП и сопутствующие хронические заболевания (до РЦ), а также наличие рака предстательной железы и хронического простатита (таблица 4.7).
Таблица 4.7
Взаимосвязь основных результатов лечения с факторами анамнеза
№№ п/п Анамнестические факторы Результирующие признаки
Продолжительность жизни, месяцы Выжил-умер (0-1) Наличие и количество рецидивов
1 2 3 4 5
Группа 1 (п=47)
1 Возраст, лет 0,094 -0,226 -0,165
2 Количество основных осложнений РМП до РЦ (количество диагнозов) -0,174 0,109 0,010
3 Сопутствующие патологии (количество диагнозов) 0,042 -0,248 -0,037
4 рТ общее (2-4) -0,258 0,250 0,275
5 Критерий pN (0-3) -0,185 0,224 0,169
6 Критерий рМ (0-1)
7 Критерий pG (1-4) 0,088 -0,181 0,049
8 Суммарный индекс (3-12) -0,174 0,160 0,219
9 Критерий р^ (0-1) 0,039 0,173 0,089
10 Наличие РПЖ (0-1) -0,068 -0,027 -0,053
11 Хронический простатит (0-1) -0,034 0,047 0,131
Группа 2 (п=52)
12 Возраст, лет -0,286* 0,233 0,067
13 Количество основных осложнений РМП до РЦ (количество диагнозов) -0,028 0,138 0,155
14 Сопутствующие патологии (количество диагнозов) -0,204 0,231 0,147
15 рТ общее (2-4) -0,249 0,051 0,135
16 Критерий pN (0-3) -0,189 0,127 0,235
17 Критерий рМ (0-1) -0,105 0,220 0,308*
18 Критерий pG (1-4) 0,094 0,178 0,325*
19 Суммарный индекс ТКМО (3-12) -0,156 0,184 0,349*
1 2 3 4 5
20 Критерий р^ (0-1) 0,133 0,035 0,313*
21 Наличие РПЖ (0-1) -0,076 -0,064 -0,157
22 Хронический простатит (0-1) -0,360* 0,195 0,137
Все пациенты (п=99)
23 Возраст, лет -0,251* 0,054 -0,005
24 Количество основных осложнений РМП до РЦ (количество диагнозов) -0,130 0,139 0,101
25 Сопутствующие патологии (количество диагнозов) -0,174 -0,012 0,070
26 рТ общее (2-4) -0,332* 0,181 0,257*
27 Критерий рК (0-3) -0,264* 0,206* 0,225*
28 Критерий рМ (0-1) -0,054 0,143 0,176
29 Критерий pG (1-4) 0,031 0,010 0,190
30 Суммарный индекс TNMG (3-12) -0,265* 0,192 0,303*
31 Критерий р^ (0-1) 0,146 0,082 0,171
32 Наличие РПЖ (0-1) -0,045 -0,052 -0,111
33 Хронический простатит (0-1) -0,184 0,108 0,115
* - статистически достоверные коэффициенты корреляции (р<0,05).
Анализ результатов корреляции не выявил достоверных коэффициентов взаимосвязи между основными результатами лечения и выбранными анамнестическими факторами у пациентов 1-й группы (хотя наибольшие, пусть и недостоверными были коэффициенты корреляции с фактором рТ).
В отличие от результатов корреляционного анализа по данным 1-й группы, у пациентов 2-й группы выявлены коэффициенты достоверной обратной связи слабой силы возраста больного с продолжительностью его выживания после РЦ (г=-0,286) и обратной связи средней силы этого же результирующего признака с наличием у
больного в анамнезе хронического простатита (г=-0,360). Кроме того выявлена прямая связь средней силы между вероятностью развития рецидива заболевания у пациентов этой группы и выраженностью критериев рМ (г=0,308), рО (г=0,325), суммарным индексом выраженности опухолевого процесса по критериям ТКМО (г=0,349) и наличием рОв (г=0,313). Это позволяет разработать прогностические математические модели вероятности возникновения рецидивов и сроков выживания после РЦ у больных данной группы.
Также были выявлены достоверные коэффициенты корреляции при анализе общей группы пациентов (99 человек), указывающие на наличие обратных связей слабой силы сроков выживания после РЦ с возрастом больного (г= -0,251), а также с выраженностью критериев рТ (г= -0,332), рК (г= -0,264) и суммарным индексом ТКМО (г= -0,265). С последней группой показателей (индексами рТ, рК и суммарным индексом ТКМО прямой связью слабой силы коррелирует вероятность развития рецидива заболевания (от г=0,225 до г=0,303), а с выраженностью критерия рК прямо коррелирует еще и вероятность летального исхода (г=0,206). Наличие достоверных корреляционных взаимосвязей между основными результатами лечения и анамнестическими данными пациента позволяет разработать достаточно надежные прогностические модели.
В целом же проведенный анализ свидетельствует о более неблагоприятных основных результатах лечения для пациентов, перенесших РЦ по поводу РМП с организацией деривации мочи по методу Брикера, т.е. с формированием илеокондуита, по сравнению с пациентами со сформированным энтероцистом по методу Штудера. Это проявляется в достоверно меньшей средней продолжительности жизни больных 1-й группы после РЦ, относительно большей смертности среди них за период наблюдения и существенно большей распространенности рецидивов основного заболевания после РЦ.
4.2. Функциональные нарушения и отдаленные послеоперационные
осложнения
Все поздние послеоперационные осложнения разделялись нами на «связанные с резервуаром» и «не связанные с резервуаром», отдельно рассматривались системные урологические осложнения и операционные вмешательства, применявшиеся для коррекции или устранения возникших осложнений. Пораженность больных РМП, перенесших РЦ, этими видами осложнений представлена на рисунке 4.2.1.
Из анализа данных на рисунке следует, что наиболее частыми у больных 1-й группы были поздние осложнения, связанные с резервуаром, причем они встречались в 1,5 раза чаще, чем аналогичные осложнения у пациентов 2-й группы: 66,0% против 42,3% (р<0,05).
21,1
Операции коррекции Осложнения деривации
25,0
улулулугсулулулулулулугсулу! 23 4
42,3
°П, связанные с резервуар°м 66 0*
............ 9,6
ОП, не связанные с резервуаром.
Ш^ЩЩ] 19,2
%
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 ЕЭ 1 группа В 2 группа
Рисунок 4.2.1. - Поздние осложнения у больных РМП после РЦ
Также в 2 раза чаще, чем во 2-й группе, встречались осложнения поздние, не связанные с резервуаром: 19,2% против 9,6%, но эти различия были недостоверны (р>0,05). Не выявлено также различий в частоте проявлений у больных из групп сравнения системных урологических нарушений и в доле больных, которым в позд-
нем послеоперационном периоде проводились коррекционные операции (р>0,05). Поэтому, вероятно, сначала следует подробнее остановиться на поздних осложнениях, связанных с резервуаром (таблица 4.2.1).
Таблица 4.2.1
Поздние осложнения, связанные с резервуаром, у больных РМП после РЦ
№ Виды осложнений 1 группа 2 группа
№ Абс. % Абс %
1 Камни резервуара - - 2 5,7
2 Метаболический ацидоз 1 2,3 8 22,9*
3 Хроническая почечная недостаточность 13 29,5 14 40,0
4 Рецидивирующие атаки пиелонефрита 9 20,5 5 14,3
5 Тотальное недержание мочи - - 1 2,8
6 Мочевой парастомальный дерматит 20 45,4 1 2,8*
7 Грыжа кутанеокондуитостомы 1 2,3 - -
8 Стеноз уретрорезервуароанастомоза - - 3 8,7
9 Резервуаро-ректальный свищ - - 1 2,8
10 Итого случаев 44 100,0 35 100,0
11 Распространенность на 100 пациентов (М±т) 93,6±14,1 67,3±11,4
* - статистически достоверные различия между группами сравнения (р<0,05).
Судя по данным таблицы 4.2.1, ведущим поздним послеоперационным осложнением, связанным с резервуаром, у пациентов 1-й группы является развитие мочевого парастомального дерматита, занимающего 1-е место (45,4%) в структуре всех подобных осложнений; на 2-м месте следует хроническая почечная недостаточность
(29,5%) и на 3-м месте - рецидивирующие атаки пиелонефрита (20,5%). Единичными были случаи метаболического ацидоза и грыжи кутанеокондуитостомы (по 2,3%).
В отличии от 1-й группы у пациентов 2-й группы хроническая почечная недостаточность занимает 1-й место в структуре поздних осложнений, связанных с резервуаром - 40,0%; на 2-м месте по частоте следует метаболический ацидоз (22,9%), а на 3-м месте, так же как и в 1-й группе - рецидивирующие атаки пиелонефрита (14,3%). Заметно реже во 2-й группе пациентов встречаются случаи стеноза уретро-резервуароанастомоза (8,7%) и камни резервуара (5,7%), и в единичных случаях -мочевой парастомальный дерматит, резервуаро-ректальный свищ, тотальное недержание мочи (по 2,8%). При этом характер различий в структурах поздних осложнений, связанных с резервуаром, в группах сравнения подтверждается критерием Хи-квадрат (Х2=56,87, сс=2, р<0,001), и объясняется принципиальными различиями в способе деривации мочи и клинико-патофизиологическими особенностями развития ожидаемых «проблем».
Показатели распространенности этого вида осложнений на 100 больных в группах сравнения различаются почти в 1,5 раза, хотя эти различия статистически не подтверждаются (р>0,05). Среди пациентов обеих групп, у которых выявлялись поздние осложнения, связанные с резервуаром, чаще встречались больные с 1 видом подобных осложнений - 22 из 31 (у 71,0%) и 13 из 22 (59,0%) соответственно в 1-й и 2-й группе, реже по 2 вида осложнений - 8 (25,8%) и 6 (27,3%) больных, еще реже по 3 и более вида осложнений - у 2 (6,5%) и 3 (9,7%) пациентов соответственно в 1-й и 2-й группе.
Поздние осложнения, не связанные с резервуаром, встречались у 9 и 5 пациентов соответственно 1-й и 2-й группы только по одному какому-либо виду. В 1-й группе у 5 пациентов (10,6%) были отмечены случаи кишечной непроходимости, у 2 больных (4,3%) - диарея и еще у 2 пациентов (4,3%) - грыжа передней брюшной стенки. У 5 пациентов 2-й группы (9,6%) с поздними осложнениями, не связанными с резервуаром, был отмечен только 1 вид осложнений - грыжа передней брюшной
стенки. Как уже отмечалось выше, в целом достоверных различий между пациентами из групп сравнения по поздним осложнениям, не связанным с резервуаром, не выявлялось.
Частота системных урологических нарушений в позднем периоде, выявленных у больных 1-й и 2-й групп представлена на рисунке 4.2.2.
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
% Гидронефроз
12,8 „11,5
110,6
■11,5
72,3 73,1
1 группа 2 группа
ЕЭ Гидронефроз 2-стор. В Гидронефроз 1-стор. □ Гидронефроза нет
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
% Стриктуры УКА
4.3
6.4
3,9 3,9
87,2 88,5
0,0
1 группа 2 группа
0 Стриктуры УКА 2-стор. 9 Стриктуры УКА 1-стор. □ Стриктур УКА нет
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
% Рефлюксы УКА
97,9
5.8
1.9
88,5
1 группа 2 группа
□ Рефлюксы УКА 2-стор. В Рефлюксы УКА 1-стор.
□ Рефлюксов УКА нет
Рисунок 4.2.2. - Частота системных урологических нарушений после РЦ
Сравнение частоты выявления системных урологических нарушений у пациентов обеих групп свидетельствует об отсутствии каких-либо существенных различий между ними как по доле пораженных больных, так и по характеру выраженности у них этих нарушений. Так, всего подобные нарушения были выявлены у 11 пациентов (у 24,4%) 1-й группы и 13 пациентов (26,0%) 2-й группы. При этом всего случаев системных урологических нарушений в 1-й группе было зарегистрировано 24 (53,3±10,9 случая на 100 больных), а во 2-й группе - 31 (62,0±11,1 случай на 100
больных; р>0,05) (в анализе 2-стороннее проявление любого из 3-х урологических нарушений учитывалось как 2 отдельных случая). Некоторым исключением было отсутствие рефлюксов УКА у больных 1-й группы, тогда как у 7,7% пациентов 2-й группы эти рефлюксы выявлялись; впрочем, эти различия тоже не были существенными (р>0,05).
Как было отмечено выше, операции в позднем периоде и отсроченные рассматривались нами как дополнительные осложнения для пациента, несмотря на то, что они призваны были скорректировать или устранить выявленные у больного нарушения, или паллиативно облегчить его состояние; частота подобных оперативных вмешательств представлена на рисунке 4.2.3.
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
%
Операции в позднем периоде
Операции отсроченные
□ 1 группа
I 2 группа
Рисунок 4.2.3. - Частота операций в позднем периоде и отсроченных у больных, перенесших РЦ (в %)
Из анализа данных на рисунке следует, что частоты операций в позднем периоде и операций отсроченных в группах сравнения достоверно не различаются (р>0,05). В 1-й группе операции в позднем периоде по поводу осложнений проводи-
лись 9 пациентам: 6 больным - по поводу терминальной хронической почечной недостаточности, 1 больному - по поводу острого пиелонефрита, 1 - по поводу камней в почках; еще 1 больному было выполнено 2 операции - по поводу камней в почках и терминальной хронической почечной недостаточности. Во 2-й группе операции в позднем периоде выполнялись 7 больным: 3 пациентам - по поводу терминальной хронической почечной недостаточности, 2 больным - по поводу астроцитомы головного мозга, 1 - по поводу камней в почках; еще 1 больному выполнялись 3 операции - по поводу камней в почках, камней в мочеточнике и терминальной хронической почечной недостаточности.
Операции отсроченные в 1-й группе выполнялись 6 пациентам: 2 больным -колостомия, 2 - дистанционная литотрипсия, 1 - дренирование лимфоцеле и 1 -нефрэктомия. Во 2-й группе 8 больным было выполнено по 1 операции: 2 больным -по поводу 12-герниопластикаи передней брюшной стенки, остальным 6 пациентам -по поводу резервуаролитотрипсии, трансуретральнаяой резекции уретрорезервуаро-анастомоза, удаления опухоли головного мозга, стентирования мочеточников, ушиванию резервуароректального свища, внутренней оптической уретротомии. Кроме того, 1 больному 2-й группы выполнялось 2 операции по поводу резервуаролитот-рипсии, а также по поводу герниопластики передней брюшной стенки; наконец, еще 1 больному этой группы выполнялось в разное время 6 отсроченных операций: по поводу резервуаролитотрипсии, перкутанной нефролитотомии, трансуретральной резекции уретрорезервуароанастомоза, уретеролитотрипсии, дистанционной литот-рипсии и эндоскопической уретеротомии.
Всего же пациентам 1-й группы было выполнено 16 операций в позднем периоде после РЦ и отсроченных (34,8±8,7 случаев на 100 больных), а во 2-й группе - 26 подобных операций (53,1±10,4 операций на 100 пациентов; р>0,05).
Сравнение общей распространенности осложнений в позднем периоде (в анализ включены случаи поздних осложнений, связанных и не связанных с резервуаром, специфических урологических нарушений и проведенных операций) не выяви-
ли достоверных различий между пациентами из групп сравнения: 206,7±21,4 против 204,2±20,6 случаев на 100 больных (р>0,05). Однако доля пациентов, у которых проявились различные виды поздних осложнений, оказалась в 1-й группе достоверно большей, чем среди пациентов 2-й группы - 36 из 45 (80,0%) против 27 из 48 (56,3%) соответственно (р<0,05). В целом это свидетельствует о большей пораженности пациентов 1-й группы различными осложнениями в позднем послеоперационном периоде, чем у больных 2-й группы.
В заключение представляется возможным сравнить показатели общей распространенности всех видов осложнений (и ранних, и поздних) после РЦ и частоты по-раженности ими у больных из групп сравнения (с учетом численности оставшихся под наблюдением больных - 45 и 48 соответственно в 1-й и во 2-й группах): 333,3±27,2 против 283,3±24,3 случая на 100 пациентов (р>0,05). Общая частота по-раженности больных всеми этими видами осложнений из групп сравнения оказалась тоже сопоставимой: 88,9% против 75,0% (р>0,05).
Таким образом, анализ основных результатов лечения свидетельствует о менее благоприятных показателях выживаемости больных 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы. Это выражается в менее продолжительных сроках жизни больных с деривацией по Брикеру при равных патоморфологических характеристиках течения онкологического процесса и в большей распространенности рецидивов в этой группе больных. Характерно, что корреляционный анализ не выявил у пациентов с илеокондуитом достоверных взаимосвязей между основными результатами лечения и известными анамнестическими факторами развития РМП, которые проявились в группе пациентов с деривацией по Штудеру. Общая распространенность осложнений в позднем послеоперационном периоде у больных с илеокондуитом была вполне сопоставима с аналогичным показателем пациентов с энтероцистом, хотя различными видами осложнений в позднем периоде наблюдений была затронута достоверно большая часть больных 1-й группы. Все это подтверждает тезис о более тяжелом течении лечения и менее благоприятном его прогнозе у больных с илеокон-
дуитом по Брикеру, что представлялось вполне ожидаемым, учитывая факторы отбора пациентов для выполнения данного способа деривации. Вместе с тем проведенный анализ, выявивший сопоставимые в группах сравнения уровни распространенности осложнений в позднем послеоперационном периоде (при большей пораженно-сти больных в основной группе), косвенно отражает одинаковый уровень медицинского обслуживания и специализированной помощи, оказываемых пациентам обеих групп наблюдения, а также своевременность и результативность действующей системы мониторинга больных с подобными заболеваниями.
129 Глава 5
Качество жизни больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром
Оценка качества жизни больных, перенесших радикальную цистэктомию с разными способами деривации мочи, была одной из основных задач исследования. Качество жизни изучалось с помощью анализа ответов 29 больных 1-й группы на вопросы «Анкеты пациента, перенесшего цистэктомию с кондуитной деривацией» и 32 больных 2-й группы на вопросы «Анкеты пациента, перенесшего цистэктомию с ортотопической деривацией». Среди больных обеих групп встречались не только пациенты, прооперированные на кафедре урологии РостГМУ, но и консультировавшиеся у специалистов кафедры после операций РЦ по поводу РМП в других лечебных учреждениях. По гендерному составу группы обследованных практически не отличались: в 1-й группе было 27 мужчин и 2 женщины (93,1% и 6,9% соответственно), а в группе 2 - 31 мужчина и 1 женщина (96,9% и 3,1%). Более существенно группы сравнения различались по возрастному составу (рисунок 5.1).
Рисунок 5.1. - Возрастная структура опрошенных больных РМП
Так, в 1-й группе среди ответивших на вопросы анкеты в возрасте до 59 лет было 2 пациента, от 60 до 69 лет - 12, от 70 до 79 лет - 11, от 80 и старше - 4, тогда как во 2-й группе в возрасте до 60 лет было 11 больных, от 60 до 69 лет - 13, старше 70 - 8 пациентов, но старше 80 лет пациентов уже не было. Поэтому в среднем больные 1-й группы были существенно старше пациентов 2-й группы - 71,4±1,5 года против 62,3±1,5 года соответственно (р<0,05), что косвенно подтверждает значение возрастного фактора при выборе способа деривации с формированием илеокондуита у больных 1-й группы.
В 1-й группе из 29 больных 11 наблюдались после РЦ в отделении урологии РостГМУ, 2 - в ГБУ Ростовском областном онкодиспансере, 7 - в городах Ростовской области (Таганроге, Азове, Гуково и др.), еще 8 пациентов - в лечебных учреждениях городов Юга России (здесь чаще назывались поликлиники) и 1 пациент нигде не наблюдался. Во 2-й группе, со слов пациентов, в отделении урологии РостГ-МУ наблюдалось 8 человек, 10 больных - в ГБУ Ростовском областном онкодиспан-сере, 1 человек в ЦРБ г. Миллерово, 8 - в лечебных учреждениях городов Юга России, 1 пациент - в областной клинической больнице г. Кемерово и 3 пациента не ответили на этот вопрос. Таким образом, в целом 96,6% больных 1-й группы и по меньшей мере 90,6% больных 2-й группы наблюдаются в лечебных учреждениях после РЦ, причем 69,0% пациентов 1-й группы и 59,4% 2-й группы проживают в пределах Ростовской области
В 1-й группе из 29 человек только 17 человек смогли назвать фамилию своего лечащего врача-куратора по профилю заболевания, 4 пациента отметили, что «онколога нет», 4 - не назвали фамилию врача и еще 4 - вообще не ответили на этот вопрос. Во 2-й группе не назвали фамилию своего лечащего врача-куратора только 5 человек из 32 ответивших на этот вопрос, тогда как остальные 27 пациентов указали фамилии врачей с их специальностями урологов или онкоурологов. Анализ этих ответов, на наш взгляд, свидетельствует о том, что, не смотря на сопоставимый «охват» пациентов обеих групп наблюдением в лечебных учреждениях после РЦ,
более квалифицированное и специализированное врачебное сопровождение получают пациенты 2-й группы.
На различия в качестве диспансерного наблюдения также указывают годы последних обследований (рисунок 5.2): в 1-й группе из 29 человек 4 больных указали 2011 год, 4 - 2012 г., 1 - 2013 г., 9 - 2015 г. и только 11 пациентов (37,9%) - 2016 г.; во 2-й группе 5 человек указали 2012 г., 4 - 2015 г. и 23 (71,9%) - 2016 г. (р<0,05).
80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
%
13,8
13,8 15,6
3,4
31,0
12,5
71,9 *
37,9
2011
2012
□ 1 группа
2013 2015
В2 группа
2016 год
обследования
Рисунок 5.2. - Распределение больных РМП по годам последнего обследования (в %)
Таким образом, в год анкетирования и предшествующий ему (2015-16 гг.) во 2-й группе было осмотрено и проконсультировано 27 больных (84,4%), а в 1-й группе - 20 (69,0%), причем 8 больных из этой группы последний раз обследовались более, чем за 3 года до анкетирования.
В результате последних обследований о «норме» заявили 6 пациентов 1-й группы (20,7%) и 8 (25,0%) пациентов 2-й группы; 4 (13,8%) пациента 1-й группы и 9 (28,1%) человек из 2-й группы вообще не ответили на эту тему. Из остальных ответивших 1-й группы 9 человек упомянули об отсутствии рецидивов и метастазов, но зато отметили о признаках сморщивания почки; у 4 пациентов выявлены признаки хронического пиелонефрита, у отдельных пациентов выявлены случаи лейкоцитов в моче, аортокоронаросклероза, грыжи пищевода, кисты почек. Среди остальных от-
ветивших пациентов 2-й группы о выявлении БГКП в моче заявили 3 пациента, об обнаружении в уретре ворсинчатых образований - 2 пациента, о повышении креати-нина в крови - 5, о повышении в моче белка, гемоглобина и эритроцитов - 4, об обнаружении затенений на флюорограмме - 1, о развитии пузырно-влагалищного свища - 1 пациентка.
На основании результатов последних обследований 19 пациентов (65,5%) из 1-й группы и 8 пациентов (25,0%) из 2-й группы не смогли указать какого-либо предложенного специалистами-кураторами вида лечения. В остальных случаях среди больных 1-й группы 4 больным были назначены курсы специфической химиотерапии в сочетании с некоторыми средствами народной медицины, еще 6 больным назначена лекарственная терапия в разных сочетаниях с траволечением, полисорбом и прочими средствами. Из остальных ответивших больных 2-й группы 7 больным были прописаны курсы химиотерапии, 3 назначены антибиотики в связи с БГКП в сочетании с другими лекарственными препаратами, 2 больным прописаны были ТУР уретры, 1 - лекарственная терапия, 1 больному по его просьбе было проведено фа-лопротезирование и еще в 1 случае была сделана операция по поводу гидроцеле; остальные пациенты признались, что занимаются самолечением. Разнообразие видов лечения и «полнота охвата» специализированной помощью также указывают на более квалифицированное сопровождение пациентов 2-й группы после проведения им РЦ. Вместе с тем из 29 пациентов 1-й группы на вопрос «Имеете ли Вы возможность приехать для контрольного обследования в нашу клинику» 28 больных (96,6%) ответили утвердительно, тогда как из 32 пациентов 2-й группы считают это возможным только 23 пациента (71,9%) (р<0,05); в целом это свидетельствует об относительной мобильности большинства наблюдавшихся пациентов.
На вопрос «Какое лечение Вы получали после установления диагноза РМП (до операции цистэктомии)» 10 (34,5%) больных 1-й группы и 5 (15,6%) 2-й группы ответили, что «никакого» лечения не получали. Среди ответов остальных пациентов оказалось, что в разных комбинациях методов лечения ТУР МП была проведена со-
ответственно 11 (37,9%) и 3 (9,4%) больным, резекция МП - 4 (13,8%) и 9 (28,1%), химиотерапия - 4 (13,8%) и 3 (9,4%), лекарственная терапия - 9 (31,0%) и 4 (12,5%) больным соответственно 1-й и 2-й групп. Кроме этого, 4 (13,8%) больных 1-й группы занимались траволечением, а 11 (34,4%) пациентов 2-й группы вообще не ответили на данный вопрос.
На вопрос «Опишите Ваши жалобы до операции РЦ» упомянули о затруднениях при мочеиспускании 15 (51,7%) пациентов 1-й группы и 16 (50,0%) из 2-й группы, 10 (34,5%) и 17 (53,1%) пациентов соответственно в группах сравнения отмечали «боли-рези при мочеиспускании», а пожаловались на кровь в моче во 2-й группе 23 (71,9%) больных и только 13 (44,8%) пациентов 1-й группы. Следует отметить, что в 1-й группе о наличии жалоб на здоровье (чаще всего - в их комбинации) ответили лишь 17 человек: 4 человека из оставшихся сделали прочерк, а 8 пациентов вообще не ответили на этот вопрос. Однако на следующий «прямой» вопрос «Была ли у Вас кровь в моче до операции» утвердительно ответили во 2-й группе те же 23 (71,9%) больных и уже 28 (96,6%) из 29 пациентов 1-й группы (р<0,05). Неоднозначно на вопрос о гематурии ответили пациенты из 1-й группы и при опросе о характере симптомов нарушений мочеиспускания до проведения операции РЦ (таблица 5.1).
Таблица 5.1
Выраженность симптомов нарушений мочеиспускания до операции РЦ
№№ Наименование симптомов 1 группа 2 группа
Абс. % Абс. %
1 Затруднения в начале акта мочеиспускания 5 17,2 15 46,9 *
2 Затруднения в течение всего акта мочеиспускания 14 48,3 10 31,3
3 Необходимость натуживания при мочеиспускании 5 17,2 11 34,4
4 Очень малая скорость мочеиспускания или мочеиспускание по каплям 4 13,8 8 25,0
5 Дискомфорт, ощущение жжения при мочеиспускании 11 37,9 11 34,4
6 Боль при мочеиспускании 5 17,2 7 21,9
7 Примесь крови в моче 11 37,9 20 62,5
8 Сгустки крови в моче 17 58,6 17 53,1
9 Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания 10 34,5 3 9,4 *
10 Внезапная потеря мочи в больших количествах 4 13,8 1 3,1
11 Прерывистые мочеиспускания 0 0,0 0 0,0
12 Необходимость мочиться несколько раз для полного опорожнения мочевого пузыря 5 17,2 16 50,0 *
13 Общая сумма симптомов в группе (на 100) 91 313,8± ±32,9 119 371,9± ±34,1
14 Средний % проявления симптомов 91/ 348 26,1± ±2,4 119/ 384 31,0± ±2,4
* - статистически достоверные различия между группами сравнения (р<0,05).
Из анализа данных таблицы 5.1 следует, что «охват» гематурией пациентов 1-й группы складывается из отметивших у себя «примесь крови в моче» (37,9%) и
«сгустки крови в моче» (58,6%) - вместе 96,5%, тогда как среди пациентов 2-й группы встречались лица, отмечавшие у себя оба симптома. Охват больных обеих групп остальными симптомами был вполне сопоставим. Вместе с тем в 1-й группе достоверно чаще жаловались на «чувство неполного опорожнения МП после мочеиспускания» (34,5% против 9,4%), а во 2-й группе заметно чаще жаловались на «Затруднения в начале акта мочеиспускания» (46,9% против 17,2%) и на «Необходимость мочиться несколько раз для полного опорожнения мочевого пузыря» (50,0% против 17,2% пациентов в 1-й группе соответственно; все р<0,05). В целом же общая распространенность симптомов нарушений мочеиспускания была несколько выше среди пациентов 2-й группы: как по общей распространенности симптомов в группах -371,9±34,2 против 313,8±32,9 жалобы на 100 пациентов в 1-й группе, так и по средней частоте жалоб на отдельные симптомы - 31,0±2,4% против 26,1±2,4% (все р>0,05). Все это свидетельствует о сопоставимости частоты жалоб на мочеиспускание до проведения операции РЦ в группах сравнения.
Тем интереснее было сравнить различия в частоте жалоб на мочеиспускание у наблюдавшихся больных после выполнения им операции РЦ и применения разных способов деривации мочи (таблица 5.2). Анализ результатов анкетирования несколько затруднен тем, что из-за различий в способах деривации мочи затруднения мочеиспускания у больных 1-й и 2-й групп определяются разными причинами, и этот фактор исключает по-парное сравнение распространенности одних и тех же симптомов нарушений, за исключением 4 одинаковых «общих» для них симптомов. Так, больные 1-й группы не отмечали после РЦ ни примеси и ни сгустков крови в моче, тогда как во 2-й группе 4 пациента (12,5%) примесь крови в моче упомянули (р>0,05). Значительно чаще в обеих группах пациенты упоминали о слизи в моче: 14 (48,3%) и 28 (87,5%) больных соответственно в 1-й и во 2-й группах (р<0,05). В целом же суммарное количество «общих» симптомов нарушений мочеиспускания после РЦ в 1-й группе оказалось вдвое меньше, чем среди пациентов 2-й группы (р<0,05).
Таблица 5.2
Выраженность симптомов нарушений мочеиспускания после операции РЦ
№№ Наименование симптомов 1 группа 2 группа
Абс. % Абс. %
Общие симптомы нарушений
1 Примесь крови в моче 0 0,0 4 12,5
2 Сгустки крови в моче 0 0,0 0 0,0
3 Наличие слизи в моче 14 48,3 28 87,5 *
4 Наличие мелких камней, «песка» 1 3,4 0 0,0
5 Суммарное количество общих симптомов 15 51,7± ±13,4 32 103,2± ±13,2 *
Специфические симптомы нарушений
6 Затруднения при удалении накожного мочеприемника 0 0,0
7 Затруднения при фиксации пластины 2 6,9
8 Появление крови из стенки стомы 5 17,2
9 Необходимость использования зеркала для фиксации пластины 1 3,4
10 Дискомфорт, ощущение жжения в области уросто-мы 10 34,5
11 Боль в области уростом0ы 0 0,0
12 Изменения кожи вокруг стомы и на животе 10 34,5
13 Внезапное отклеивание мочеприемника при натуживании 14 48,3
14 Затруднения в начале акта мочеиспускания 16 50,0
15 Затруднения в течение всего акта мочеиспускания 7 21,9
16 Необходимость натуживания при мочеиспускании 24 75,0
17 Очень малая скорость мочеиспускания или мочеиспускание по каплям 9 28,1
18 Дискомфорт, ощущение жжения при мочеиспускании 0 0,0
19 Боль при мочеиспускании 0 0,0
20 Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания 4 12,5
21 Внезапная потеря мочи в больших количествах 0 0,0
22 Прерывистые мочеиспускания 13 40,6
23 Необходимость мочиться несколько раз для полного опорожнения мочевого пузыря 4 12,5
24 Средний % проявления симптомов в группах, включая общие симптомы 57/ 348 16,4± ±2,0 109/ 434 25,1± ±2,1*
* - статистически достоверные различия между группами сравнения (р<0,05).
Среди остальных симптомов нарушений мочеиспускания у пациентов 1-й группы на 1-м месте по частоте было «внезапное отклеивание мочеприемника при натуживании» - встречалось у 14 (48,3%) больных; 2-3 места делили симптомы «дискомфорта, ощущения жжения в области уростомы» и «изменения кожи вокруг стомы на животе» (по 10 случаев - 34,5%); на 4-м месте по частоте оказались жалобы на «появление крови на стенках стомы» - отметили 5 (17,2%) опрошенных пациентов 1-й группы.
Во 2-й группе 24 пациента (75,0%) жаловались на необходимость натуживания при мочеиспускании, 16 (50,0%) больных - на «затруднения в начале мочеиспускания» и 13 (40,6%) больных - на «прерывистые мочеиспускания». Кроме этого 9 (28,1%) пациентов отметили «очень малую скорость мочеиспускания или мочеиспускание по каплям» и 7 (21,9%) - «затруднения в течение всего акта мочеиспускания». В целом же средняя частота проявления симптомов нарушений акта мочеиспускания после РЦ оказалась достоверно меньшей у больных 1-й группы -16,4±2,0% против 25,1±2,1% у пациентов 2-й группы (р<0,05). При этом, если частота симптомов нарушений мочеиспускания у больных 2-й группы существенно не из-
менилась после операции РЦ (25,1±2,1% против 31,0±2,4% до операции; р>0,05), то в 1-й группе снижение частоты жалоб на мочеиспускание после РЦ было более заметным - 16,4±2,0% против 26,1±2,4% до операции РЦ (р<0,05).
Нас интересовало наличие слизи в моче у прооперированных пациентов, поскольку ее объемы и динамика их уменьшения в послеоперационном периоде характеризуют процессы адаптации слизистой выделенных отделов кишечника, используемых в способах деривации, к изменению функции и содержимому мобилизованного фрагмента (таблица 5.3).
Анализ данных таблицы 5.3 свидетельствует о том, что сразу после операции РЦ в обеих группах больных больше было лиц со средним (44,8% и 56,3%) и большим (55,2% и 31,2%) количеством выделяемой слизи. Относительно благоприятнее были данные пациентов 2-й группы, среди которых 4 (12,5%) больных отмечали малое количество слизи в раннем послеоперационном периоде. Достоверность различий между группами подтверждаются при сравнении средних значений балльных оценок и различиями в распределениях больных по этим оценкам по критерию Хи-квадрат (Х2=7,28, сс=1, р=0,0069).
Таблица 5.3
Содержание слизи в моче у прооперированных больных
№№ Наименование симптомов 1 группа 2 группа
Абс. % Абс. %
1 Как Вы оцениваете количество слизи выделяемой с мочой в ближайшее время после операции цистэктомии
1.1 1***. Мало - - 4 12,5
1.2 2. Среднее количество 13 44,8 18 56,3
1.3 3. Много 16 55,2 10 31,2
1.4 Среднебалльные оценки проявления симптома 2,55±0,10 2,19±0,11*
2. Как Вы оцениваете количество слизи выделяемой с мочой в настоящее время
2.1 0. Очень мало 7 24,2 6 18,8
2.2. 1. Мало - - 4 12,5
2.3 2. Среднее количество 5 17,2 12 37,5
2.4 3. Много 17 58,6 10 31,2*
2.5 Среднебалльные оценки проявления симптома 2,10±0,24 1,81±0,19
* - статистически достоверные различия между группами сравнения (р<0,05). *** - (1) оценка в баллах степени дискомфорта пациента.
У части пациентов обеих групп произошли изменения, свидетельствующие о процессах адаптации слизистых выделенных фрагментов кишечника в позднем послеоперационном периоде: в обеих группах заметно уменьшилось число лиц со средним выделением слизи (с 44,8% до 17,2% и с 56,3% до 37,5% соответственно в 1-й и 2-й группах), появились пациенты с «очень малым» ее количеством в моче (24,4% и 18,8% соответственно), что определило существенное снижение и определенное выравнивание (р>0,05) среднебалльных оценок дискомфорта по проявлению
этого симптома в группах сравнения. Между тем, доля лиц с повышенным выделением слизи, не изменившаяся во 2-й группе, среди больных 1-й группы даже возросла (до 58,6%), уже достоверно отличаясь от аналогичного показателя (31,2%) во 2-й группе (р<0,05).
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.