Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией, и их профилактика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Крестьянинов Сергей Сергеевич

• Крестьянинов Сергей Сергеевич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Крестьянинов Сергей Сергеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ЦИСТЭКТОМИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Предоперационное обследование больных

1.2. Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие

при хирургических вмешательствах на органах малого таза

1.3. Техника хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря

1.3.1. Цистэктомия

1.3.2. Эвисцерация малого таза

1.4. Деривация мочи

1.5. Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений

2.2. Алгоритм обследования больных

2.3. Статистическая обработка данных

Глава 3. МЕТОДОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЦИСТЭКТОМИЕЙ

3.1. Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у мужчин

3.2. Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у женщин

3.3. Цистэктомия при хирургическом лечении местно-распространенного колоректального рака

3.4. Цистэктомия при хирургическом лечении местно-распространенных злокачественных опухолей внутренних женских гениталий

3.5 Операция Брикера и формирование уретероилеоанастомоза по Wallace

Глава 4. СПОСОБЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ УДАЛЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

4.1. Дренирование брюшной полости

4.2. Отграничение малого таза

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, СОПРОВОЖДАЮЩИХМЯ УДАЛЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

5.1. Непосредственные результаты

5.2. Ранние послеоперационные осложнения

5.3. Субъективная оценка самочувствия пациентов после различных методов завершения хирургических вмешательств

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение

Список сокращений.

АЦ - аугментационая цистопластика

ВМП - верхние мочевые пути

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЦП - илеоцистопластика

КЖ - качество жизни

КОС - кислотно-основное состояние

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

МП - мочевой пузырь

МРТ - магнитно-резонансная томография

РМП - рак мочевого пузыря

РЦЭ - радикальная цистэктомия

РШМ - рак шейки матки

ТУР - трансуретральная резекция

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

ЭМТ - эвисцерация малого таза

ASA - American Society of Anesthesiologists

МКА - мочеточнико-кишечный анастомоз

РДСВ - респираторный дистресс синдром взрослых

МРОМТ- местно-распространенные опухоли малого таза

-

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на стремительное развитие диагностических и лечебных технологий в онкологии, каждый практикующий врач хирургического профиля сталкивается с проблемой местного распространения опухолей. Значительную часть местно-распространенных опухолей составляют злокачественные новообразования органов малого таза, исходящие из прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки, мочевого пузыря и внутренних женских гениталий. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации злокачественные новообразования тазовой локализации составляют в совокупности более 25% [Каприн А.Д. и др., 2017]. При характерной клинической картине и доступности методов диагностики, по-прежнему значительное число впервые выявленных больных обращаются в специализированные учреждения уже в III-IV стадиях заболевания. При этом у каждого третьего больного первичная опухоль распространяется на соседние структуры и органы. [Аглуллин И.Р., 2000; Кит О.И., 2011; Лоран О.Б., 2014; Чернышев И.В., 2012; Angioli R. et al., 2003; Fotopoulou C., 2010].

Современный уровень анестезиологического пособия и техническая оснащенность хирургов позволяют и в таких случаях выполнить радикальное вмешательство в виде мультивисцеральных резекций органов малого таза или его эвисцераций [Атдуев В.А., 2015; Волкова М.И., 2016; Борзунов И.В., 2010; Соловьев И.А., 2014; Bacalbasa N., 2014; Chokshi R.J., 2013]. Эффективность такого подхода продемонстрирована не только при первичных местно-распространённых опухолях, но и при их рецидивах, и позволяет добиваться пятилетней выживаемости данной категории больных в 40-67 % случаев [Комяков Б.К., 2006; Петричко М.И., 2002; Перлин Д.В., 2010; Соловьев И.А., 2015; Braendengen M., 2008; Ishiguro S., 2009]. Дубровин В.Н., 2008; Матвеев В.Б. и др., 2009; Латыпов В.Р., 2015; Fleisch M.C., 2010; Ferenschild F.T. et al., 2009]

Большинству пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте после удаления мочевого пузыря предпочитают выполнять инконтинентную деривацию мочи [Комяков Б.К., 2006; Тоцадзе Д.Т., 2009; Hobisch A., 2001; Mills R.D., 2000].

[Montie J.E., 2002; Philip J., 2009]. Уретероилеокутанеостомия (операция Брикера), предложенная в 1950г, и в настоящее время является «золотым» стандартом, с которым сравнивают результаты других операций по отведению мочи. [Комяков Б.К., 2011; Hofner K., 2001; Hobish A., 2000].

Но частота развития послеоперационных осложнений при столь масштабной резекционной и реконструктивной хирургии по-прежнему значительны и по данным разных авторов достигает 60% [Гоцадзе Д.Т., 2006; Пропп А.Р., 2011; Ike H., 2003; Marnitz S., 2009; Pawlik T.M., 2006]

Длительный послеоперационный болевой синдром, задержка с началом перистальтической активности кишечника, лёгочные, тромбоэмболические и инфекционные осложнения являются частыми проблемами, сопутствующими комбинированным хирургическим вмешательствам, сопровождающимся цистэктомией и расширенной тазовой лимфодиссекцией [Серняк Ю.П., 2012; Лелявин К.Б., 2009; Петров И.А., 2008; Mazeh H., 2009; Shabsigh A., 2009]. Используемая технология завершения операций, при удалении мочевого пузыря, во многом определяет течение послеоперационного периода, а ее совершенствование является резервом улучшение результатов лечения данной категории больных [Васильченко М.В., 2017; Носов А.К., 2015; Лелявин К.Б., 2013; Даренков С.П., 2009; Chang H.K., 2000; Dindo D., 2004; Farnham S.B., 2004; Fujii S., 2009].

Вышеуказанные положения и послужили предпосылкой к настоящему исследованию.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией.

Задачи исследования 1. Уточнить структуру показаний к выполнению хирургических вмешательств, сопровождающихся удалением мочевого пузыря.

2. Изучить течение послеоперационного периода при дренировании брюшной полости и малого таза через переднюю брюшную стенку в сравнении с двухсторонним промежностным дренированием при инконтинентной деривации мочи по Брикеру.

3. Уточнить роль отграничения и перитонизации малого таза на течение послеоперационного периода, после хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомий.

4. Дать сравнительную характеристику результатов хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией, при различных технологиях их завершения.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка раннего послеоперационного периода при дренировании брюшной полости через переднюю брюшную стенку и промежность после операций, сопровождающихся цистэктомией и отведением мочи по Брикеру, у пациентов различных возрастных групп. Установлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста при промежностном дренировании брюшной полости и малого таза, восстановлении париетального листка брюшины и отграничение малого таза от брюшной полости после ЭМТ, статистически достоверно снижается частота развития ранних послеоперационных осложнений, быстрее восстанавливается работа кишечника и короче сроки реабилитации. Впервые разработанная и сформулированная концепция завершения хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией, продемонстрировала высокую эффективность в профилактике послеоперационных осложнений и улучшении непосредственных результатов хирургического лечения больных опухолями тазовой локализации.

-

Положения, выносимые на защиту

1. Удаления мочевого пузыря является частым элементом хирургического лечения пациентов с инвазивными формами рака мочевого пузыря, и при местно-распространенных опухолях других органов малого таза.

2. Предлагаемая технология завершения хирургических вмешательств уменьшает частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Отграничение малого таза после эвисцерации малого таза снижает риск ранней острой кишечной непроходимости и способствует более раннему восстановлению пациентов.

4. Установка промежностных дренажей существенно не влияет на субъективное самочувствие в послеоперационном периоде ни у молодых, ни у лиц пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

Использование представленных в работе положений позволяет уменьшить число осложнений в раннем послеоперационном периоде и добиться более ранней реабилитации больных после операций, включающих в себя цистэктомию.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Осложнения хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией, и их профилактика»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены XV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2011), научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей тазовой локализации» (Санкт-Петербург, 2011), V международной конференции "Мультидисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки" (Москва, 2011), II съезде колопроктологов стран СНГ (Одесса, 2011), VI конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011), 6-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2011), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной урологии» (Санкт-Петербург, 2011), 917-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им.

С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2012), Первом съезде онкоурологов стран СНГ «Актуальные вопросы диагностики и лечения местно-распространенного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Киев, 2012), VI международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2012), VII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012), XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), 2404-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербурга, 2012), XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012), VIII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013), XIII съезде Российского общества урологов (Москва, 2013), XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), VIII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2013), XVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2013), XIII конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 14 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицей, 65 рисунками. Библиографический указатель включает 263 источников, из них 125 отечественных и 138 иностранных.

Глава 1. ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА, СОПРОВОЖДАЮЩАЯСЯ ЦИСТЭКТОМИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

В настоящее время 4-е место в мире у мужчин, уступая лишь раку легкого, простаты и толстой кишки, занимает рак мочевого пузыря (РМП) и составляет приблизительно 5,5 % от всех случаев злокачественных новообразований, при этом темпы увеличения заболеваемости остаются высокими. За 2008 - 2016 гг. увеличение общего прироста мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря у мужчин и женщин в России составил 13,4 и 12,3 %, соответственно, и занимает в структуре всей онкологической заболеваемости 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин [Матвеев Б.П., 2008; Сафиулин К.Н., 2012; Лыков А.В., 2012; Лобанов Д.В., 2013; Теплов А.А., 2009]. Радикальная цистэктомия является стандартом лечения при мышечно-инвазивном РМП. Кроме того, цистэктомия выполняется при неэффективности лечения поверхностных его форм, при рецидивах, а так же с паллиативной целью при кровотечениях из опухоли, угрожающих жизни больного, или образовании свищей [Абизгильдин А.Н., 2009; Петров С.Б., 2003; Красный С.А., 2009; Михин И.В., 2016; Abol-Enein H., 2001; Andikyan V., 2012; Bacalbasa N., 2015; Benn T., 2011; Bristow R.E., 2002; Diver E.J., 2012]. Реже показанием к цистэктомии может служить нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей с развитием почечной недостаточности, острый обтурационный пиелонефрит и другие [Даренков С.П. и др., 2016; Коган М.М. и др., 2010; Петров В.П. и др., 2013; Carne P.W. et al., 2014; Cipolla R. et al., 1984; Clarke B.C., 1955]. Для остановки кровотечения первым этапом необходимо сделать трансуретральную резекцию опухоли и коагуляцию кровоточащего сосуда, при неудаче выполнить конверсию в открытую операцию, выполнить перевязку внутренних подвздошных артерий или цистэктомию. При нарушении оттока мочи из почек необходимо выполнить чрескожную пункционную нефростомию для коррекции почечной недостаточности или у пациентов, которым предстоит проведение лучевой или химиотерапии в связи с противопоказанием к открытой операции. При развитии обтурационного пиелонефрита нефростомия выполняется

по экстренным показаниям. Возможно, у неоперабельных больных, отведение мочи в виде операции Брикера или двусторонней уретерокутанеостомии [Журавлев В.Н., 2008; Атдуев В.А., 2009; Moyano Calvo J.L., 2003; Pantuck A.J., 2000; Sagalowsky A.I., 1992; Simon J., 1859; Studer U.E., 2000; Maggioni A., 2009]. Лечение и реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих наиболее тяжелыми заболеваниями мочевого пузыря, такими как рак, нейрогенные расстройства, микроцистис, а также местнораспространенные опухоли малого таза в настоящий момент являются одной из наиболее сложных задач современной урологии и включает как медицинскую, так и социальную, а также экономическую составляющую. Местно-распространенная опухоль - это неподвижная или ограниченно подвижная опухоль, без отдаленных метастазов, прорастающая все слои и распространяющаяся на соседние органы и ткани, с возможным образованием гнойных полостей и свищей [Широкорад В.И., 2008]. В ряде случаев при лечении данной категории пациентов хирургическое пособие подразумевает полное удаление мочевого пузыря и одного из вариантов отведения мочи [Костюк И.П., 2012; Табаков А.В., 2012; Носов А.К., 2015; Перлин Д.В., 2010; Fleisch M.C., 2010; Gschwend J.E., 2000; Gadducci A., 2010; Goldberg G.L., 2006]. В последнее время много внимания уделяется ранней диагностике злокачественных образований, но, несмотря на это, каждый оператор может столкнуться с местно-распространенными формами заболевания [Михин И.В., 2016; Мириленко Л.В., 2012; Коган М.И., 2012; Backes F., 2013; Berek J.S., 2005; Butler C.E., 2008; Ferron G., 2006; Hockel M., 2012]. Большая часть опухолей органов малого таза представлена опухолями мочевого пузыря, шейки матки, ректосигмоидного отдела и прямой кишки. Несмотря на общеизвестные методы диагностики, клиническое течение этих заболевания, быстрое развитие новых технологий, часть пациентов впервые обращаются за медицинской помощью в специализированные учреждения в III и IV стадиях заболевания, и показатели смертности остаются стабильными в течение последнего десятилетия. Из-за распространения опухоли на соседние органы в 40% случаев пациент считается неоперабельным. Местно-распространенными опухолями органов малого таза страдает довольно

многочисленная группа больных, большая часть - это пациенты среднего, пожилого и старческого возраста. Но при должном анестезиологическом пособии и квалификации хирургов радикальные комбинированные операции возможны и должны выполняться, о чем свидетельствуют и данные литературы последних лет. Послеоперационная смертность в настоящее время, в центрах, в которых выполняются эти операции, составляет 0-3,9 % [Атдуев В.А., 2009; Васильченко М.И., 2011; Соловьев А.В., 2012; Hautmann R.E., 2003; Quek M.L., 2006; Schneider A., 2009]. По данным статистики на конец 2017 года показатели заболеваемости раком прямой кишки, мочевого пузыря, шейки и тела матки составили 40,16 на 100000 женщин и 27,01 на 100000 мужчин. Местно-распространенные опухоли малого таза развиваются именно из этих локализаций, III-IV стадии без отдаленных метастазов [Каприн А.Д. и др., 2017]. В России заболеваемость новообразованиями прямой кишки имеет выраженную тенденцию к росту. Общий прирост за 10 лет (с 2005-2015 гг.) показателя заболеваемости составил 16,03% среди мужчин и 9,11% среди женщин. Уровни заболеваемости достигли в 2010 г. 8,88 у женщин и 14,55 -у мужчин на 100000 населения. Заболеваемость новообразованиями внутренних половых органов у женщин в России также имела стабильный рост. Общий прирост показателя заболеваемости за 10 лет (с 2005-2015 гг.) составил 25,76% при раке тела матки и 24,92% - при раке шейки матки [Каприн А.Д. и др., 2017].

III-IV стадии онкологической патологии органов малого таза, когда имеет место эктраорганное распространение опухоли или прорастание в соседние анатомические структуры составляют 55,2% при раке прямой кишки; 39,7% при раке мочевого пузыря; 38,7% при раке шейки матки и 19,7% при раке тела матки [Каприн А.Д. и др., 2017].

Распространение опухоли толстой кишки или матки и ее придатков на мочевой пузырь, в ряде случаев, требует выполнения полной или передней эвисцерации малого таза, которые включают цистэктомию как этапа комбинированной операции. Таким образом, лечение местно-распространенных опухолей малого таза должно быть комплексным и включать комбинированные операции в сочетании с адъювантной и неоадъювантной химио- и лучевой

терапией. Выполнение комбинированных операций требуют высокого профессионализма от оперирующего хирурга, так как производится удаление двух и более органов единым блоком, и деривация мочи одним из способов. Все чаще показанием к цистэктомии становятся неонкологические заболевания мочевого пузыря. К примеру, пациенты с поражением нервной системы опухолями, воспалительно-дегенеративными процессами, грыжами межпозвоночных дисков страдают нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. В настоящее время общепринятым методом в подобных ситуациях является интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря. Но в ряде случаев пациенты пожилого и старческого возраста неспособны самостоятельно выполнять катетеризацию мочевого пузыря, и в таком случае возникает необходимость выполнения цистэктомии и отведения мочи [Галкина Н.Г., 2007; Коган М.И., 2012; Forner D., 2011; Hautmann R.E., 2001; Palmer G., 2007; Rodel C., 2000]. Ряд заболеваний воспалительного характера, такие как интерстициальный и постлучевой цистит, травматические поражения мочевого пузыря приводят к значительному уменьшению емкости и сократительной способности мочевого пузыря, развитию стриктуры или облитерации уретры. При неэффективности консервативных методов лечения и сформировавшемся микроцистисе единственным выходом является удаление мочевого пузыря и формирование новой системы отведения мочи [Комяков Б.К. и др., 2002; Кирпатовский В.И., 2010; Мириленко Л.В., 2012; Carne P.W., 2004; Yoo H.J., 2012; Pearcey, 2002].

1.1. Предоперационное обследование больных.

Объективный статус больного Обследование больных всегда начинают с жалоб и общего осмотра больного. Для онкологических больных патогномоничными симптомами могут быть бледность кожных покровов и слизистых, что свидетельствует об анемии, увеличение живота в объеме может быть из-за кишечной непроходимости или асцита. Пальпация печени может дать информацию о наличии метастазов.

Положительный симптом Пастернацкого или пальпируемая болезненная почка говорит о нарушении оттока из верхних мочевых путей. Редко удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы брюшной полости, чаще метастазы определяются в надключичных, подмышечных и паховых лимфоузлах. Однако в большинстве случаев во время осмотра больного никаких значимых изменений выявить не удается, и для установки правильного диагноза необходимы специальные методы исследования. Особое внимание необходимо уделить ментальной сфере, так как исход лечения так же зависит от желания пациента сотрудничать с медицинским персоналом и выполнять все его рекомендации и требования. Пациент должен быть в адекватном психическом состоянии и способным к самостоятельному передвижению. При планировании ортотопической реконструкции мочевого пузыря больному необходимо подробно рассказать о всех возможных осложнениях и длительном курсе реабилитации. В противном случае необходимо выбрать альтернативные методы деривации, а может и лечения. Так же при планировании ортотопического мочевого пузыря необходимо обследовать пациента на недержание мочи. В случае ургентного недержания, это состояние может пройти после операции, так как связано с гиперактивностью мочевого пузыря. Если же речь идет о стрессовом недержании мочи, где причина - это дисфункция уретрального сфинктера, данная ситуация должна быть детально изучена с помощью уродинамических методов исследования, главным из которых будет измерение профиля уретрального давления (профилометрия). В случае выявления укорочения функциональной длины уретры и наличие сфинктерной недостаточности следует ожидать недержания мочи после выполнения ортотопической деривации и предупредить об этом пациента. Обязательным обследованием является ректальный осмотр. Данный вид осмотра производят и мужчинам, и женщинам, чаще всего в коленно-локтевом положении, но также возможно проводить осмотр в положении больного на спине, на боку с приведенными ногами к животу. Задачами этого исследования являются: определение тонуса сфинктера ануса, определение расстояния от ануса, протяженность, подвижность и отношение к окружающим тканям опухоли. В

случае, если опухоль исходит не из кишки, как правило, определяется сдавление извне. Бимануальное вагинальное исследование дает представление о состоянии придатков матки, подвижность тела и шейки матки, вовлечение их в опухолевый процесс или о наличии собственной опухоли. Необходимо постараться оценить состояние клетчатки таза и тазовых лимфоузлов. Часто при местно-распространенных опухолях малого таза с вовлечением шейки матки можно визуализировать ректовагинальный или везико-вагинальный свищ. Иногда, в затруднительных ситуациях, можно ввести в мочевой пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость, например, изотонический раствор с метиленовым синим, и зафиксировать выделение ее из свища.

Лабораторные исследования Стандартно лабораторное обследование начинают со сдачи анализов крови и мочи. В клиническом анализе крови определяют содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с развернутой формулой. В биохимическом анализе крови оценивают уровень мочевины и креатинина, так эти показатели часто повышаются у больных с вовлечением в опухолевый процесс мочеточников с развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности. При планировании отведения мочи в сегмент кишки, наиболее частым осложнением после операции, является развитие метаболического ацидоза и электролитных нарушений в результате контакта мочи с кишечной стенкой [Атдуев В. А., 2009; Павлов В.Н., 2012; Chiva L.M., 2009; Henningsohn L., 2002; Mansson A., 2004]. Для предупреждения развития данных осложнений, в случае повышения креатинина более 150 мкмоль/л, необходимо до операции выполнить чрескожную пункционную нефростомию с коррекцией азотемии. Так же особое внимание уделяют состоянию функции печени. Слизистая кишки при длительном контакте с мочой всасывает аммоний, который в норме метаболизируется в печени. При печеночной недостаточности развивается гиперазотемия, что ведет к дегидратации и неврологическим расстройствам, вплоть до комы. В общем анализе мочи определяют лейкоциты, эритроциты, так как это может свидетельствовать о

воспалении и о вовлечении мочеполовых органов в опухолевый процесс. Обязательно до операции выполнить бактериологический посев мочи. А при диагностике РМП прооводят цитологическое исследование мочи и ряд специфических тестов. Материалом для цитологического исследования служит промывная жидкость после цистоскопии, мазки с опухоли или слизистой. Лучше всего выполнять спиртовые смывы. Чувствительность данного метода составляет около 40%. Наиболее известный способ диагностики с использованием теста является ВТА-тест. Новый метод в России при диагностике РМП. Суть его заключается в определении специфического антигена опухоли в моче. Одним из достоинств этого метода является простота выполнения и не требует участия медицинского персонала, пациент самостоятельно может проводить обследование. Техника выполнения очень проста: 5 капель мочи больного наносится в тест-лунку. Ожидают 5-6 минут, в случае положительного результата (присутствие опухолевых антигенов) на дне лунки появляется розовая полоска, при негативном результате ничего не происходит. Чувствительность данного метода составляет около 67%. Другие неспецифические и специфические маркеры (факторы роста, иммунные комплексы, опухоль-связанные протеины, цитокератины, опухолевый маркер В-5, антитела М-344, NMP-22, теломераза мочи) изучаются, но не нашли своего практического применения. Все большую популярность завоевывает FISH-тест - флюоросцентная in situ гибридизация. В каждой опухоли мочевого пузыря происходит генетическое нарушение: анеуплоидность хромосом 3,7, 17 и потеря 9р21 (локуса, содержащего ген опухолевой супресси р16). При FISH-методе определяется последовательность ДНК и с использованием флюоресценции маркируются специфические генетические нарушения. Чувствительность данного метода достигает 95% [Комяков Б.К., 2006].

Инструментальные методы диагностики.

Ультразвуковое исследование является основным скрининг-методом диагностики опухолей малого таза, особенно мочевого пузыря. Применяют различные виды УЗИ: трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное и

трансуретральное. Трансабдоминальное УЗИ в большинстве случаев дает возможность определить локализацию, размеры опухоли и распространенность на соседние органы и ткани, а также достаточно эффективно оценить степень нарушения уродинамики. Трансректальное УЗИ может дать дополнительную информацию о состоянии тазовой клетчатки, шейки мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и интрамуральных отделов мочеточника. Трансвагинальное УЗИ используется при распространении опухолевого процесса в малом тазу с шейки матки, матки, влагалища и яичников. Трансуретральное УЗИ выполняется под общим обезболиванием и позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки мочевого пузыря и определить глубину опухолевой инвазии. Из-за необходимости наркоза и специальных датчиков данный метод используется редко. Комбинация разных видов ультразвукового исследования позволяет более точно локализовать опухолевый процесс, установить степень инвазии и поражение лимфоузлов.

Эндоскопическое обследование. Из инструментальных методов обследования используют все доступные методы эндоскопического обследования органов малого таза: ректороманоскопия, фиброколоноскопия, цистоскопия и гистероскопия [Старцев В .Ю., 2011]. При подозрении на опухоль прямой кишки можно выполнить ректороманоскопию, а при локализации опухоли в сигмовидной или ободочной кишке фиброколоноскопию. Обязательным этапом данной процедуры является биопсия опухоли для гистологического исследования. При осмотре оцениваются размеры, протяженность опухоли, наличие сдавления извне. При подозрении на опухоль мочевого пузыря обязательным методом исследования является цистоскопия. При осмотре мочевого пузыря обращают внимание на заинтересованность устьев мочеточников, шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, наличие кишечно-пузырных или пузырно-влагалищных свищей. Более информативна флюоресцентная цистоскопия, чувствительность до 97% против 72% цистоскопии в белом свете. Суть метода заключается в ведении в мочевой пузырь 3% раствора 5-аминолевуленовой кислоты за 1 час до исследования. Осмотр мочевого пузыря проводят специальной

оптикой с 300-ваттной ксеноновой лампой с фильтрами в сине-фиолетовом спектре. При обнаружении флюоресцирующих областей обязательно выполняют биопсию с последующим гистологическим исследованием. Одним из новых методов исследования является оптическая когерентная томография. Выполняется анализ структурных изменений ткани при помощи специального эндоскопического зонда. Зонд вводится через рабочий канал цистоскопа и осматривается вся полость мочевого пузыря, отмечая здоровые и с измененной структурой, без четких границ тканевые слои. Чувствительность данного исследования около 85%. Так же у женщин дополнительным методом является гистероскопия, при котором можно оценить степень поражения гениталий. Все эндоскопические исследования с получением материала для цитологического и гистологического исследования очень важны, так как позволяют установить первоисточник опухоли и правильно спланировать лечение [Комяков Б.К., 2006].

Рентгенодиагностика. Важным методом исследования при поражении прямой и сигмовидной кишок является ирригография. При обследовании мочевыводящих путей используют в/в урографию и цистографию. На снимках в/в урографии можно оценить функцию почек, наличие уретерогидронефроза, блок почек при полной обструкции опухолью мочеточника. На снимках цистографии можно увидеть дефекты наполнения, а также наличие свищей со смежными органами. Для исключения метастатического поражения легких всем больным выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Ренография с применением 1-гиппурана позволяет оценить функциональное состояние почек. Метод позволяет оценить состояние почек, не вызывая перенасыщения йодсодержащими препаратами и высоких лучевых нагрузок. Остальные изотопные методы при диагностике опухолей малого таза практически не используются, так как опухоли полых органов не имеют тропности к радиоактивным изотопам. Важным методом диагностики метастатического поражения костей является остеосцинтиграфия. Преимуществом данного метода является более высокая чувствительность по сравнению с рентгенографией. По степени накопления радиофармпрепарата судят о характере костных изменений.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография. В последнее время широкое распространение в диагностике опухолевых заболеваний обрела компьютерная томография. Разрешающая способность КТ при диагностике рака толстой кишки ЫП стадии не превышает 53-77%, тогда как при IV стадии информативность достигает 100%. Что касается диагностики РМП, предоперационная КТ для стадирования инвазии малоинформативна и чаще используется для оценки состояния регионарных лимфоузлов [Матвеев В.Б., 2009].

Для исследования органов малого таза наибольшей информативностью обладает магнитно-резонансная томография. Преимущество данного метода исследования заключается в том, что получаются более контрастные снимки и в разных плоскостях. Важным достоинством является отсутствие ионизирующего излучения, что позволяет проводить исследование многократно. Информативность МРТ при инвазивных формах РМП, в том числе в случаях распространения опухоли паравезикально и с поражением регионарных лимфоузлов, составляет 7396% [Матвеев В.Б., 2009].

Важным аспектом, в том числе после оперативного лечения, являются уродинамические исследования. В послеоперационном периоде для оценки состояния мочевых резервуаров используют функциональные методы, чаще всего манометрию. Обследование направлено на определение адаптационной, замыкательной, эвакуаторной функций кишечного резервуара. Резервную способность исследуют двумя методиками - баллонометрия и манометрия открытым катетером. Первый метод подразумевает введение в резервуар баллончика, подключенного к датчикам давления и перфузионному насосу. Баллончик начинают заполнять 1% раствором хлорида натрия при температуре 3035 С. И постоянно регистрируют взаимоотношение объема введенной жидкости к внутрикишечному давлению, оценивают способность резервуара увеличивать объем без повышения внутрипросветного давления. Второй метод, исследование функционального состояния мочевого резервуара на протяжении с использованием «открытого» катетера. Катетер диаметром 5-6 мм устанавливают в просвет

резервуара и в динамике определяют внутрипросветное давление при разных объемах заполнения неоцистиса [Матвеев В.Б., 2009].

1.2. Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие.

Все операции, сопровождающиеся удалением мочевого пузыря, травматичны и длительны, с большой вероятностью развития осложнений как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. Всем пациентам, но особенно пожилого и старческого возраста, необходима предоперационная подготовка. Исследуется состояние эндокринной, свертывающей, кроветворной, пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При выявлении сопутствующей патологии, способной осложнить состояние пациента во время наркоза или в послеоперационном периоде, проводится ее коррекция [Гармиш О.С., 2016]. При выявлении у пациента гидронефроза и азотемии выполняется чрескожная пункционная нефростомия и детоксикационная терапия [Думанский Ю.В., 2012; Чернышев И.В., 2013; Harada K., 2006; Wiig J.N., 2002]. При планировании использования одного из сегментов желудочно-кишечного тракта, более детально оценивается его состояние. При отведении мочи в сегмент желудка выполняют фиброгастроскопию, если в толстую кишку - фиброколоноскопию для исключения полипоза, дивертикулеза и других заболеваний [Атдуев В.А., 2009; Зубков А.Ю., 2005; Васильченко М.И., 2011; Ko C.Y., 2000; Li J.C.M., 2011; Poletto A.H., 2004]. Существует общепринятый стандартный подход в предоперационной подготовке больных. За 3 дня до операции пациенты соблюдают бесшлаковую диету, накануне операции после завтрака разрешается пить только воду. Пациенты, принимающие антикоагулянты, консультируются у терапевта по поводу возможности отмены на период операции и заблаговременно, как правило, за неделю прекращают их прием. Подготовка кишечника проводится за 5-7 суток до операции: бесшлаковая диета, накануне операции до полуночи разрешается только пить воду. За 1 день пациент употребляет фортранс 3 пакетика на 3 л воды. Обязательно нужно устранить гиповолемию и нормализовать водно-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Крестьянинов Сергей Сергеевич, 2019 год

D - - -

Всего 27 (25%) 81(75%) 108

Пациентам с II, а типом МРОМТ (37 человек) выполнены передние ЭМТ, ПС и III типом МРОМТ (71 человек) полные надлеваторные ЭМТ. Пациентов с местно-распространенным колоректальным раком, как первичным, так и с местным рецидивом - 57 (27,9%). Из них в первой группе было 27 (25, 96%), во второй 30 (30%). Всем больным, сформулировали показания к оперативному лечению и выполнена полная эвисцерация малого таза (табл.5).

Женщин, с первичным или рецидивным местно-распространенным раком внутренних гениталий, было 47 (23,0%). Причем рак тела матки встречался у 9 (19,1%), рак шейки матки - у 21 (44,7%), рак яичников - у 17 (36,1%) пациенток.

Таблица 5

Распределение больных колоректальным раком

Отдел пораженного толстой кишки первичной опухолью или рецидивом Количество больных

Группа 1 Группа 2

Абс. % Абс. %

Сигмовидная кишка 5 18,5 7 23,3

Ректосигмоидный отдел 6 22,2 4 13,3

Прямая кишка 16 59,3 19 63,3

Всего: 27 100 30 100

В этой группе 37 (78,7%) пациенткам выполнена передняя эвисцерация малого таза и 10 (21,3%) пациенткам полная - эвисцерация малого таза. 23 (22,1%) женщины относились к 1-й группе и 24 (24,0%) относились ко 2-ой группе. При этом пациентки, которым выполнялась полная эвисцерация, распределились по группам поровну (табл.6).

Таблица 6

Распределение больных раком женских гениталий

Локализация первичной опухоли Количество больных

Группа 1 Группа 2

Абс % Абс. %

Шейка матки 11 47,8 10 41,7

Тело матки 3 13 6 25

Яичники 9 39,1 8 33,3

Всего: 23 100 24 100

Самой редкой причиной удаления мочевого пузыря являлись опухолевые мочевые свищи после лучевой терапии и были у 4 (2,0%) пациентов. Согласно классификации МРОМТ все они отнесены к III типу. У этих больных, помимо мочевого свища в процессе лечения сформировался микроцистис. Всем выполнена полная эвисцерация малого таза. В первой группе было 2 (1,9%) пациента, во второй - также 2 (2,0%).

При планировании оперативного лечения учитывали осложнения основного заболевания (табл.7). Часто встречались признаки цистита в виде дизурии и болевого синдрома, что потребовало назначения уросептиков у 141 (69,1%) больных. У большинства пациентов 174 (85,3%) в той или иной степени были присущи ретенционные изменения со стороны ВМП. В связи с этим, успех операции и частоты послеоперационных осложнений во многом зависел от дооперационного дренирования почек, коррекции азотемии, курса антибактериальной терапии хронического пиелонефрита с учетом антибактериальной чувствительности выделенного возбудителя. Сдавление и прорастание устья или самого мочеточника на протяжении непременно ведет к нарушению уродинамики ВМП, что в свою очередь приводит к развитию уретерогидронефроза, обострению хронического пиелонефрита и прогрессированию хронической почечной недостаточности. При обтурационном пиелонефрите или хронической почечной недостаточности, обусловленными гидронефрозом, с целью восстановления оттока из ВМП выполняли чрескожную пункционную нефростомию 32(15,7%) больным. Так же диагностирован и пролечен хронический пиелонефрит у 103 пациентов (50,4%), ХПН - у 63 (30,9%) больных.

При выявлении анемии проводилась ее коррекция, предоперационная гемотрансфузия выполнена 51 больному (25%).

Осложнения, потребовавшие дооперационной коррекции

Осложнения основного заболевания Количество больных

абс. %

Вторичный цистит 141 69,1

Хронический пиелонефрит 103 50,4

Гидроуретеронефроз 54 26,4

ХПН 63 30,9

Анемия 84 41,2

Также оценивали коморбидный статус пациентов (табл.8) и при необходимости проводили симптоматическую предоперационную подготовку. В ряде случаев пациенты по соматическому состоянию не были допущены до операции, данная категория больных не вошла в исследование.

Таблица 8

Характер сопутствующих заболеваний у обследованных больных

Сопутствующие заболевания Количество больных

абс. %

Ишемическая болезнь сердца 143 70,1

Гипертоническая болезнь 127 62,3

Хронический гастрит 68 33,3

Хронический бронхит, пневмосклероз, ХОБЛ 141 69,1

Язвенная болезнь желудка и ДПК, ремиссия 26 12,7

Хронический холецистопанкреатит, ремиссия 13 6,4

Сахарный диабет 38 18,6

Всех больных с сопутствующими заболеваниями консультировали со смежными специалистами, выполняли все рекомендации, при необходимости проводили предоперационную подготовку.

Характеристика пациентов.

Характерис тика

Группа 1 (n=104) 1а 1б

(n=36) (n=68)

В

Группа 2

(n=100) сего

2а 2б (n=204

(n=36) (n=64) )

годы

Возраст,

51 68 51 68

± 6,12 ± 6,71 ± 6,12 ± 6,71

Мужчины

Женщины

II

III

IV

Длительнос ть операции, мин

Рак

мочевого пузыря Онкогинеко логическое заболевания

Колоректал ьный рак

Постлучевы е осложнения

6 (16, 7%)

30

(83,3%)

Пол 16

(23,5%) 52

(76,5%)

9

(25, 0%)

27

(75,0%)

17 (26,6%) 47

(73,4%)

Анестезиоло-гический риск (ASA)

8

16

12

15

42

11

7

18

11

51

10

246 (190-290) 255 (200-305)

Показание к операции 15 37 16

9

11 1

14

16 1

9

11

28 15

19 2

4

56

27

4

4

6

7

7

9

4

5

8

1

3

3

3

1

- ЦЭ

- передняя

ЭМТ

- полная

- 54 -

Операция 16 38 16

9

11

14

16

9

11

30

15

19

ЭМТ

7

7

3

6

7 (3,5%) пациентов отправлены в кардиологическое отделение на предоперационную подготовку. К операции пациенты допускались в состоянии компенсации всех сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделяли ментальной сфере, так как очень важно в послеоперационном периоде выполнение пациентом всех рекомендаций медицинского персонала.

Все предоперационные характеристики пациентов обеих групп были сопоставимыми и представлены в таблице 9.

1

2.2. Алгоритм обследования больных

Алгоритм обследования больных включал клинико-лабораторные, рентгенорадиологические, ультразвуковые, эндоскопические методы исследования. При сборе анамнеза обязательно отмечали длительность заболевания, различие между паспортным и физиологическим возрастом больного, предшествующую противоопухолевую терапию, сроки возникновения рецидива или прогрессии заболевания, оценивали психологический статус пациента и его готовность к предстоящему длительному, объемному хирургическому вмешательству, его осложнениям, а также, обсуждали вариант отведения мочи.

Лабораторная диагностика включала динамический контроль за показателями клинических и биохимических анализов крови, мочи, парциальных функций почек, коагулограммы, определение группы крови и резус-фактора, австралийского антигена, реакции Вассермана, ВИЧ. По методу А.З. Нечипоренко

производили подсчет форменных элементов мочи в 1 мл для выявления скрытой пиурии. Производили посев мочи для идентификации возбудителя мочевой инфекции и чувствительности к антибактериальным препаратам, Диагностическим титром считали 104 микробных колоний в 1 мл мочи, при необходимости проводили санацию мочевых путей. У мужчин обязательно определяли уровень ПСА крови для исключения рака простаты.

Инструментальную диагностику начинали с ультразвукового исследования на аппаратах фирм Siemens и Philips. Всем пациентам на амбулаторном этапе выполнено УЗИ брюшной полости, почек и малого таза. При исследовании почек особое внимание уделялось толщине паренхимы, степени расширения чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника, исключалось наличие конкрементов и объемных образований. При осмотре мочевого пузыря оценивались контуры мочевого пузыря, состояние стенки, у больных раком мочевого пузыря определялись размеры опухоли и состояние подлежащей стенки, наличие разряжения мышечного слоя, что позволяло заподозрить инвазивный характер опухоли и признаки экстраорганного роста, определялась емкость мочевого пузыря и количество остаточной мочи. Так же, УЗИ позволяло заподозрить опухоли других органов малого таза, а также степень их инвазии в соседние структуры. У мужчин определяли размеры и эхоструктуру предстательной железы с помощью трансабдоминального и трансректального датчиков. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяло исключить метастазы печени и лимфоузлов.

Рентгенологические исследования проводились на аппарате «Medio 50 CP -Н» фирмы Philips и в/в урографию в стандартной методике, нисходящую, восходящую и микционную цистографию. Для урографии применялся 76 % урографин или верографин. У пациентов с аллергией к йодсодержащим препаратам использовали ультравист или омнипак. Снимки выполнялись в среднем с интервалом 7, 15 и 25 минут. Очень часто у пациентов с ХПН (креатинин> 200 мкмоль/л) или обструктивной нефропатией получить отчетливого контрастирования ЧЛС, даже при использовании инфузионной урографии, не удавалось. В этих случаях выполняли антеградную пиелоуретерографию под

ультразвуковым контролем. Использовался 3.5 МГц линейный ультразвуковой датчик с пункционным каналом фирмы «Siemens».

Для стадирования заболевания и более точного определения местного распространения патологического процесса выполняли КТ и (или) МРТ всем пациентам. КТ давала наиболее ценную информацию о состоянии пораженных регионарных лимфоузлов, о расширении мочеточников и толщине паренхимы почек, определять признаки экстраорганного роста и степень распространения опухоли, наличие костных метастазов. С помощью неё можно определить радиологическую плотность новообразования (единицы Housefield). МРТ имеет ряд преимуществ перед КТ и УЗИ в диагностике опухолей малого таза, так как изображения можно получить в двух проекциях - сагиттальной и фронтальной. Кроме того, доказано, что у МРТ диагностические возможности значительно выше при рецидивах опухолей органов малого таза с признаками инвазии, чем КТ и УЗИ. Магнитно-резонансная пиелография позволяла так же подтвердить наличие нарушения оттока из верхних мочевых путей, иногда установить уровень, степень и причину обструкции. Пациентам, у которых в биохимическом анализе крови выявлен повышенный уровень щелочной фосфатазы и при подозрении на костные метастазы, выполнялась остеосцинтиграфия костей скелета.

Эндоскопические методы. Главным методом гистологической верификации при поражении мочевого пузыря являлась цистоскопия под наркозом с полифокальной биопсией и морфологическим исследованием биопсийного материала. Это позволяло установить окончательный диагноз, рак мочевого пузыря или прорастание мочевого пузыря опухолями других органов, уточнить стадию заболевания, распространенность опухолевого или выраженность воспалительного процесса. С целью улучшения эндоскопической видимости и качеством выполнения биопсии, цистоскопию проводили одновременно с ТУР или ТУР-биопсией мочевого пузыря, при этом использовали в начале манипуляции оптический обтуратор, осматривая вначале слизистую уретры, простатический отдел и затем слизистую мочевого пузыря. Операцию выполняли резектоскопом с диаметром тубуса 26 Fr (по шкале Шарьера) с оптикой 12° и 30° Hopkins II фирмы

" Karl Storz" (Германия). В качестве промывной жидкости использовали стерильный раствор 5% глюкозы. При осмотре мочевого пузыря, особое внимание обращали внимание на вид опухоли, количество и размер образований, отношение к устьям мочеточников и состояние простатического отдела уретры, что особенно важно при выборе метода отведения мочи. При выявлении опухоли выполнялась ТУР-биопсия до глубокого мышечного слоя, полученный материал отправлялся на гистологическое исследование, в результате выявляли случаи инвазии опухоли в мышечный слой. Полифокальная биопсия выполнялась в случае РМП Tis, выявленной солидной опухоли мочевого пузыря и при прорастании опухолей в мочевой пузырь из вне. Обязательно всем пациентам перед операцией обследовали кишечник и желудок, выполняли фиброгастродуоденоскопию и колоноскопию колонофиброскопом CF-E3L, фирмы «Olympus Medical Systems». При обнаружении опухоли кишки или желудка производилась биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Морфологические методы. Морфологическое исследование является обязательным для установления окончательного диагноза и определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. Гистологическое заключение при РМП обязательно включало морфологический тип опухоли - переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак, степень дифференцировки опухоли от G 1 до G3, степень инвазии опухоли в стенку МП. При колоректальном раке так же обязательно подтверждался рак с определением морфологического типа опухоли. Само морфологическое исследование операционного и биопсийного материала проводилось с использованием гистологических и гистохимических методик. После проводки по спиртам восходящей концентрации материал заливали в парафин и после микротомирования для гистологического исследования окрашивали с помощью гематоксилин-эозина, а также пикрофуксина по Ван-Гизону. Для гистохимического исследования материал окрашивали с помощью толуидинового синего, а также проводили PAS-реакцию с контролем амилазой.

2.3. Статистическая обработка данных

Все значимые анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные признаки, оказывающие влияние на течение послеоперационного периода и выживаемость исследованных больных, были занесены в карту пациента. В карте помимо паспортных сведений отражалось время появления первых жалоб, динамика заболевания, результаты обследования во время первого обращения к врачу, данные результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, методы консервативного и оперативного лечения, а также другие значимые параметры. Вся собранная информация была реализована и трансформирована в виде электронной базы данных на персональном компьютере (Excel 2016). Статистическую обработку данных проводили с применением пакетов прикладных программ StatSoft, Inc. (2014). STATISTICA (data analysis software system), version 12. www.statsoft.com., Microsoft ® Excel 2016 (Windows 10). Использовали только лицензионные версии программного обеспечения. Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для параметров качественной оценки применялся точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне значимости р <0,05. Проводили корреляционный, регрессионный анализ данных. Достоверность различий в группах рассчитывали по long - rank test. Расчеты проведены в программе Microsoft ® Excel 2016.

Глава 3. МЕТОДОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЦИСТЭКТОМИЕЙ.

Успех оперативного лечения данной категории пациентов зависит от предоперационной подготовки, адекватного анестезиологического пособия и хирургической техники. Готовили пациентов по методике Fast Track, что способствовало сокращению сроков пребывания в стационаре. Обязательно информировали пациентов о предстоящем хирургическом вмешательстве, о возможных осложнениях и особенностях восстановления в раннем послеоперационном периоде. Предоперационная подготовка кишечника не проводилась, для предотвращения развития водно-электролитных нарушений и дегидратации. Прием пищи прекращали за 6 часов, а жидкости - за 2 часа. На всех операциях нужный сегмент кишки всегда был в удовлетворительном состоянии, без кишечного содержимого. Периоперационная антибактериальная терапия заключалась в назначении до операции за 3 суток таблетированной формы антибиотика, например, ципрофлоксацин 0,5 г два раза в сутки, во время операции переводили на внутривенную форму антибиотика с добавлением цефтриаксона 1,0 г два раза в сутки и метронидазола 100,0 мл 2 раза в сутки в течение 3-х суток. Для профилактики тромбоэмболических осложнений за 12 часов до операции

назначался низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в дозе 0,3 мл, который продолжался и после операции еще 3 суток, далее клексан - по 0,4 мг в течение 1 месяца и компрессионное белье.

Все операции, включающие необходимость выполнения цистэктомии с отведением мочи, выполнялись в один этап. Для адекватного обезболивания применяли комбинацию двух видов анестезии, а именно: спинномозговой и эндотрахеального наркоза. Именно такой подход позволяет достичь необходимой релаксации и анестезии со значительно меньшей дозировкой лекарственных препаратов, что имеет важное значение при таких длительных и травматичных оперативных вмешательствах, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией. Так же, очень важно после операции сохранить эпидуральный катетер для введения лекарственных препаратов в раннем послеоперационном периоде в течение 3-5 суток, что позволяет достичь лучшего обезболивания и профилактики пареза кишечника.

Доступ при всех операциях, независимо от нозологической формы заболевания, был нижнесрединная лапаротомия: от точки, расположенной посредине между мечевидным отростком и пупком до лона. Выполнялась ревизия брюшной полости, в ходе которой оценивали состояние и анатомию тонкого и толстого отделов кишечника и печени, забрюшинных и тазовых лимфатических узлов, при необходимости разделяли спайки после предыдущих операций. Проводили ревизию органов малого таза для решения вопроса о возможности оперативного лечения при отсутствии признаков отдаленного метастазирования. Этапы операции по удалению органокомплекса отличается в зависимости от нозологической формы заболевания (Рис.1, 2).

I рак мочевого пузыря

I Колоректальный рак (II тип МРОМТ)

Рак гениталий у женщин (II тип МРОМТ)

I Опухолевые свищи (III тип МРОМТ)

Рис.1. Распределение больных по нозологическим формам в 1 группе.

I рак мочевого пузыря

I Колоректальный рак (II тип МРОМТ)

Рак гениталий у женщин (II тип МРОМТ)

I Опухолевые свищи (III тип МРОМТ)

Рис.2. Распределение больных по нозологическим формам во 2 группе.

Как видно из представленных диаграмм, больные относительно равномерно распределены между двумя группами. Всем больным установлены показания к оперативному лечению. Выполнены 89 (43,6%) радикальных цистэктомий по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, 37 (18,1%) передних эвисцераций малого таза по поводу рака гениталий у женщин (II тип МРОМТ) и 76 (37,3%) полных ЭМТ, из них 7(3,4%) случаев полной ЭМТ у мужчин по поводу рака мочевого пузыря (II тип МРОМТ), 57 (27,9%) случаев колоректального рака (II тип МРОМТ), 10 (4,9%) пациенток с раком гениталий (II тип МРОМТ) и 4 (1,9%) больных по поводу сформировавшихся свищей (III тип МРОМТ). Радикальная цистэктомия у женщин по поводу рака мочевого пузыря подразумевает его удаление, а также матки с придатками. И в данном случае оперативное лечение в 1 группе заканчивалось не только промежностным дренированием и восстановлением брюшины, но и пластикой малого таза (табл.10).

Таблица 10

Варианты хирургического лечения в зависимости от нозологической формы заболевания

Хакрактер заболевания Вид оперативного пособия

РЦЭ Передняя ЭМТ Полная ЭМТ

Абс. % Абс. % Абс. %

Группа 1 (п=104)

РМП 49 47,1% - 3 2,9%

МРОМТ II тип (КРР) 27 25,96%

МРОМТ II тип (рак гениталий у женщин) - - 17 16,3% 6 5,8%

МРОМТ III тип 2 1,9%

Группа 2(n=100)

РМП 40 40% - - 4 4%

МРОМТ II тип (КРР) - - - - 30 30%

МРОМТ II тип (рак гениталий у женщин) 20 20% 4 4%

МРОМТ III тип - - - - 2 2%

Всего п=204 89 43,6% 37 18,1% 76 37,3%

3.1. Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у мужчин

Радикальная цистэктомия выполнена всем пациентам мужского пола с раком мочевого пузыря по показаниям: поверхностный рак - 9 человек (4,4%), мышечноинвазивный рак - 21 пациент (10,3 %), местнораспространенный рак -35 больных (17,2 %), а также в 3 случаях (1,5%) показанием служило формирование микроцистиса после лучевой терапии рака мочевого пузыря. После выполнения нижнесрединной лапаротомии и ревизии брюшной полости обращали внимание на наличие экстраорганного распространения в паравезикальную клетчатку и степень прорастания, инфильтрации и вовлечения соседних органов. Далее производили мобилизацию слепой, восходящей и сигмовидной отделов ободочной кишки.

Данная манипуляция облегчает мобилизацию мочеточников и доступ к органам малого таза, а также служла подготовительным этапом для пластики с использованием кишечного сегмента. Выделяли гонадные сосуды и семявыводящий проток с двух сторон. Последний пересекали в месте вхождения в паховый канал. Визуализировали и фиксировали держалки на мочеточники с обеих сторон, мобилизировали в пределах фасциального футляра для сохранения их адекватного кровоснабжения на длину необходимую для перемещения и реимплантации. В последние заводили мочеточниковые стенты до лоханок почек. Выполняли диссекцию клетчатки с лимфатическими узлами по ходу подвздошных артерий и из запирательных ямок. Поэтапно перевязывали и пересекали верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии. Пересекали пубопростатические связки и далее, прошивали и пересекали Санторинивое венозное сплетение. Затем пересекали уретру. Далее мочевой пузырь отсепаровывали от прямой кишки. Препарат, включающий мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и паравезикальную клетчатку удаляли. Ушивали уретру.

Клинический пример 1

Пациент С., 74 года. ИБ № 21345.

Основной диагноз: Рак мочевого пузыря рТ3в N1MоG3С4.

Осложнения: Макрогематурия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

Анамнез заболевания: 28.06.2011 года ТУР биопсия мочевого пузыря. Гистологическое заключение: переходноклеточный рак. Рекомендовано плановое оперативное лечение (радикальная цистэктомия), рекомендации не выполнены. Явления макрогематурии сохранялись. Повторно госпитализирован в клинику для обследования и лечения в апреле 2012 года.

Данные обследования:

УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы: в полости мочевого пузыря множественные экзофитные образования по всей окружности пузыря с кровотоком. Почки без патологии.

Rg лёгких: органы грудной клетки без патологии.

МРТ малого таза: в просвете мочевого пузыря вдоль передней, задней и боковых стенок определяется многоузловое мягкотканое объёмное патологическое образование с нечёткими бугристыми контурами с признаками субтотального поражения мышечного слоя, толщиной до 3 см. Отмечается интенсивное и неравномерное накопление контрастного вещества новообразованием и пораженной стенкой. Мочеточники расширены до 10 мм (Рис.3).

Рис. 3. МРТ малого таза. Субтотальное поражение мочевого пузыря опухолью.

При цистоскопии выявлена ворсинчатая опухоль мочевого пузыря, занимающая большую часть полости пузыря. Устья мочеточников не визуализируются (Рис.4).

Рис.4. Цистоскопическая картина: опухоль мочевого пузыря, устье не визуализируется.

11.04.2012г выполнено хирургическое вмешательство: радикальная цистэктомия с деривацией мочи по Брикеру.

Краткое описание операции: под общим обезболиванием выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что мочевой пузырь тотально поражен опухолью. Признаков отдаленного метастазирования нет. Имеются метастатически измененные лимфатические узлы вдоль общих подвздошных сосудов. Выполнена цистэктомия по вышеописанной методике (Рис.5).

Рис. 5. Полость малого таза после удаления мочевого пузыря.

Препарат, включающий мочевой пузырь, околопузырную клетчатку, простату и семенные пузырьки, удален (Рис.6). Уретра ушита наглухо. Выполнена типичная аппендэктомия. Деривация мочи по Брикеру.

Гистологическое заключение: уротелиальная карцинома мочевого пузыря, низкодифференцированная с инвазией слизистой, мышечной стенки и выходом в паравезикальную клетчатку. Предстательная железа и семенные пузырьки без онкопатологии. В 9 из 12 исследованных лимфоузлах метастаз рака (Рис.7).

Пациент выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Рис. 6. Удаленный мочевой пузырь с опухолью.

Рис.17. Больной С., 74 года. ИБ № 21345. Низкодифференцированная уротелиальная карцинома с инвазией слизистой, мышечной стенки и выходом в паравезикальную клетчатку. Окраска гематоксилин-эозином.

Увеличение х100.

3.2. Радикальная цистэктомия при лечении рака мочевого пузыря у женщин

Этот вид хирургического пособия выполнен всем пациенткам, страдающим раком мочевого пузыря, по следующим показаниям: поверхностный рак - 7 человек (3,4%), мышечно-инвазивный рак - 11 пациенток (5,4 %), местно-распространенный рак -13 больных (6,4%), а также в 1 случае (0,5 %) - по поводу микроцистиса после лучевой терапии.

После выполнения нижнесрединной лапаротомии под общим обезболиванием выполняли ревизию брюшной полости и малого таза. Убеждались в отсутствии признаков отдаленного метастазирования. При осмотре мочевого пузыря пальпаторно определяли наличие опухоли мочевого пузыря, признаки инфильтрации стенки и паравезикальной клетчатки, экстраорганное распространение. Производили мобилизацию слепой, восходящей и сигмовидной отделов ободочной кишки. Это облегчало мобилизацию мочеточников и доступ к органам малого таза, а также служило подготовительным этапом для пластики кондуита с использованием кишечного сегмента. Поэтапно выделяли, перевязывали и пересекали круглые и воронко-тазовые связки матки. Обязательно выполняли этап лимфодиссекции по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов и из запирательных ямок. Мочеточники визуализировали с обеих сторон, выделяли с максимальным сохранением окружающей клетчатки и пересекали в н/3. Последние стентировали до лоханок. Выделяли внебрюшинную часть мочевого пузыря и далее, пресекали уретру, переднюю и заднюю стенку влагалища. Поэтапно прошивали и пересекали мочепузырные и маточные артерии. Препарат, включающий мочевой пузырь, паравезикальную клетчатку, матку с придатками, единым блоком удаляли. Культю влагалища и уретру ушивали.

Клинический пример № 2.

Пациентка З., 64 года. ИБ № 2345.

Основной диагноз: Рак мочевого пузыря rpT1NoMoG1C3. ТУР мочевого пузыря от ноября 2012 г., прогрессирование от 01.04.2013 г.: множественные местные рецидивы. ТУР мочевого пузыря от 12.04.2013 г. BCG терапия (6 инстилляций) реТУР мочевого пузыря от 17.06.2013 г., прогрессирование, местный рецидив.

Анамнез заболевания: в ноябре 2012 г. по месту жительства выполнен ТУР мочевого пузыря. Заключение гистологического исследования: инвазивный высокодифференцированный ^1) уротелиальный (переходноклеточный) рак низкой степени злокачественности. Инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки. На стационарном лечении в апреле 2013 г., при контрольной цистоскопии - множественные опухоли мочевого пузыря. Выполнен ТУР мочевого пузыря. Гистологическое заключение: уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности. В послеоперационном периоде получала внутрипузырно вакцину BCG. В июне 2013 г. выполнен реТУР мочевого пузыря. Гистологичекое заключение: выявлен рост в мышечной оболочке инвазивного высокодифференцированного уротелиального (переходноклеточного) рака мочевого пузыря) высокой степени злокачественности.

17.04.2013г. выполнено хирургическое вмешательство: радикальная цистэктомия с деривацией мочи по Брикеру.

Краткое описание операции: в малом тазу опухоль в мочевом пузыре, признаков экстраорганного распространения нет. Лимфаденопатия по ходу левых внутренних и наружных подвздошных сосудов. Выполнена цистэктомия по стандартной методике. Макропрепарат удален (Рис. 8). Культя влагалища ушита. Деривация мочи по Брикеру.

Гистологическое заключение: инвазивный высокодифференцированный уротелиальный рак. Удалённые лимфоузлы без признаков опухолевого роста. Край резекции мочеточников без признаков опухолевого роста (Рис. 9).

Пациентка выписана на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Рис. 8. Удаленный органокомплекс, включающий мочевой пузырь, пораженный

опухолью и матку с придатками.

Рис.9. Больная 3., 64 года. ИБ №2345. Мышечно-инвазивный уротелиальный рак высокой степени злокачественности. Окраска гематоксилин-эозином.

Увеличение хЮО.

- 72 -

3.3. Цистэктомия при хирургическом лечении местно-распространенного колоректального рака

Эта операция выполнена 37 (18,1%) пациентам мужского пола с раком толстой кишки с прорастанием в мочевой пузырь и 20 (9,8%) пациентам женского пола с прорастанием рака кишки в матку или влагалище и мочевой пузырь.

Под наркозом выполняли нижнюю срединную лапаротомию. При ревизии малого таза визуализировали опухолевый конгломерат, включающий мочевой пузырь, толстую кишку, а у женщин матку и влагалище. Убеждались в отсутствии отдаленных метастазов ЖКТ и канцероматоза брюшины.

В большинстве случаев со значительными техническими трудностями, обусловленными размером опухолевого конгломерата, выполняли мобилизацию. Мочеточники визуализировали с обеих сторон, брали на держалки, пересекали в нижней трети и стентировали катетерами. Толстую кишку прошивали аппаратом УО-60 выше опухолевого конгломерата на расстоянии 10 см и пересекали после перевязки и лигирования её брыжейки. Дистальный отдел толстой кишки мобилизовали в малом тазу до диафрагмы таза с пересечением переднебоковых связок. Выделяли внебрюшинную часть мочевого пузыря.

Дальнейший ход операции зависел от пола пациента. У женщин поэтапно выделяли, перевязывали и пересекали круглые и воронко-тазовые связки матки. Затем пересекали уретру, переднюю и заднюю стенку влагалища. У мужчин выделяли гонадные сосуды и семявыводящий проток с двух сторон. Последний пересекали в месте вхождения в паховый канал. Пересекали пубопростатические связки и далее, прошивали и пересекали вены Санториниевого сплетения и после этого пересекали уретру.

Далее ход операции одинаков для мужчин и женщин. Поэтапно перевязывали и пересекали верхнюю и нижнюю мочепузырные артерии. Толстую кишку на уровне тазовой диафрагмы прошивали аппаратом УО-60 и пересекали. Препарат, включающий у женщин прямую - кишку, матку, влагалище и мочевой пузырь, а у

мужчин прямую кишку, мочевой пузырь, простату с семенными пузырьками, удаляли единым блоком.

Клинический пример №3.

Пациентка М., 69 лет. ИБ № 76453.

Основной диагноз: рак сигмовидной кишки рТ4 рК0 МО G3C4.

Анамнез заболевания: в ноябре 2006 года по месту жительства выполнена колоноскопия, щипковая биопсия. Гистологическое заключение - аденокарцинома.

Данные обследования:

УЗИ: в полости малого таза опухоль, исходящая из толстой кишки, вовлекающая матку с придатками и мочевой пузырь.

Цистоскопия: в полости мочевого пузыря по задней стенке бугристая опухоль с элементами фибрина и легко кровоточащая при контакте. Устья мочеточников не визуализируются.

Компьютерная томография: в малом тазу определяется опухолевый конгломерат с нечёткими бугристыми контурами, включающий сигмовидную и прямую кишку, влагалище и матку, мочевой пузырь. Отмечается интенсивное и неравномерное накопление контрастного вещества опухолью. Мочеточники не расширены. В зоне исследования от бифуркации аорты вдоль подвздошных сосудов множество лимфатических узлов с чёткими неровными контурами до 12мм в диаметре (рис.10).

Выполнено хирургическое вмешательство: комбинированная обструктивная резекция сигмовидной и прямой кишки с экстирпацией матки с придатками и цистэктомией (надлеваторная эвисцерация малого таза).

Краткое описание операции: при ревизии малого таза визуализирован опухолевый конгломерат, включающий мочевой пузырь, толстую кишку, матку и влагалище (рис. 11).

Рис.10. Компьютерная томография малого таза: опухоль прямой кишки с распространением на матку и мочевой пузырь (1,2,3 - опухоль прямой кишки).

Рис. 11. Операционное поле: малый таз с опухолевым конгломератом, включающим мочевой пузырь (1), матку и толстую кишку (2).

Со значительными техническими трудностями, обусловленными размером опухолевого конгломерата, выполнена эвисцерация по вышеописанной методике.

Препарат, включающий прямую и сигмовидную кишку, матку, влагалище и мочевой пузырь удален единым блоком (Рис. 12, 13).

Рис. 12. Полость малого таза после его полной надлеваторной эвисцерации.

Рис. 13. Макропрепарат: опухолевый конгломерат, включающий мочевой пузырь, матку и толстую кишку.

Культя влагалища ушита. Выполнена аппендэктомия. Деривация мочи по Брикеру. Сформирована концевая колостома.

Заключение гистологического исследования: умеренно-

дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки (13 х 9 см) с выраженным слизеобразованием, язвенно-инфильтративная форма, с прорастанием всех стенок мочевого пузыря и выходом опухоли в просвет мочевого пузыря. Опухоль прорастает левую боковую и заднюю стенки матки. В 18 исследованных лимфатических узлах метастазов не выявлено (Рис.14).

Рис.14. Больная М., 69 лет, ИБ № 76453. Распространение опухоли на мышечный

слой МП. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение хЮО. Пациентка выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.

3.4. Цистэктомия при хирургическом лечении местно-распространенных злокачественных опухолей внутренних женских гениталий.

Данное хирургическое пособие выполнено пациентам женского пола с местно-распространенным раком гениталий у женщин с распространением на

мочевой пузырь: рак шейки матки - 31 (15,2%), рак матки - 4 (2%), рак влагалища -4(2%), рак яичников - 6 (2,9%) и рак вульвы - 2 (1%) пациенток. Всего с данной патологией прооперировано 47 (23%) больных.

Поле нижне-срединной лапаротомии проводили ревизию малого таза, визуализировали опухолевый конгломерат, включающий мочевой пузырь, матку с придатками. Часто с техническими трудностями, обусловленными размером опухолевого конгломерата, выполнялась мобилизация. Отсепаровывали париетальную брюшину. Поэтапно выделяли, перевязывали и пересекали круглые и воронко-тазовые связки матки. Диссекция клетчатки с лимфатическими узлами по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов и из запирательных ямок. Мочеточники визуализировали с обеих сторон, брали на держалки, пересекали в нижней трети и заводили наружные мочеточниковые стенты. Выделяли внебрюшинную часть мочевого пузыря. Пресекали уретру переднюю и заднюю стенку влагалища. Поэтапно прошивали и пересекали мочепузырные и маточные артерии. Препарат удаляли единым блоком.

В нашем исследовании у 2 пациенток опухолевый процесс распространялся на вульву и инфильтрировал кожу и подкожную клетчатку промежности. В таких случаях выполняли полную инфралеваторную эвисцерацию малого таза. В отличие от вышеописанной методики, уретру и влагалище не пересекали на уровне тазового дна. Выполняли окаймляющий разрез кожи вокруг наружных мочеполовых органов, отступя от края инфильтрации около 2 см, и послойно рассекали подкожную клетчатку, мышцы тазового дна до малого таза. Опухолевый конгломерат удаляли единым блоком, включающим яичники, матку, влагалище, мочевой пузырь, вульву и окружающую клетчатку с инфильтрированной кожей. Для предотвращения выпадения кишки в п/о рану с развитием осложнений, к стенкам малого таза фиксировали противоадгезивную сетку. П/о рану промежности ушивалась отдельными узловыми швами или выполнялась пластика тазового дна различными вариантами. Клинический пример 4 Пациентка Б., 75 лет. ИБ № 65435.

Основной диагноз: Рак вульвы рТ2К0М0. Оперативное лечение от 05.04.2001г: расширенная вульвэктомия. Прогрессирование от 02.2002г: местный рецидив. Оперативное лечение от 28.03.2002г.: иссечение рецидива опухоли. Прогрессирование от 02.2013г: местный рецидив.

Осложнения: Двухсторонний уретерогидронефроз II стадии. Нефросклероз слева. ХПН 1 стадии.

Анамнез заболевания: 05.04.2001 г. операция - расширенная вульвэктомия по поводу рака вульвы рТ2К0М0 (Заключение гистологического исследования -высокодифференцированный плоскоклеточный рак). 28.03.2002 г. - иссечение рецидива опухоли. В последующем наблюдалась у гинеколога. С октября 2012 г. боли внизу живота, учащённое мочеиспускание. В связи с этим в декабре обследована в районной больнице, направлена на плановое МРТ. По результатам МРТ малого таза от 10.02.13 г. - опухоль малого таза с распространением на мочевой пузырь, с признаками прорастания в паравезикулярную клетчатку, устья мочеточников, с формированием уретерогидронефроза 2 стадии с двух сторон. Яичники не визуализировались. Определялись увеличенные патологически измененные подвздошные лимфоузлы (рис.15).

Рис. 15. Рецидив рака вульвы с распространением на мочевой пузырь.

Хирургическое вмешательство - передняя инфрралеваторная эвисцерация малого таза с деривацией мочи по Брикеру.

Краткое описание операции. Ревизия малого таза, визуализировали опухолевый конгломерат, включающий мочевой пузырь, матку с придатками и лимфоаденопатия по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов. Опухолевый конгломерат удален единым блоком (рис. 16-18), включающим яичники, матку, влагалище, мочевой пузырь, вульву и окружающую клетчатку с инфильтрированной кожей. Отведение мочи по Брикеру.

Рис. 16. Окаймляющий разрез вокруг мочеполовых органов.

Рис. 17. Вид операционного поля после удаления препарата со стороны малого таза и промежности.

Рис. 18. Макропрепарат: матка с придатками, влагалище, мочевой пузырь, подкожная клетчатка и кожа.

Для предотвращения выпадения кишки в послеоперациооную рану с развитием осложнений, к стенкам малого таза фиксировали сетку. Послеоперационная рана промежности ушивалась отдельными узловыми швами (Рис. 19).

Рис. 19. Окончательный вид промежности, дренирование брюшной полости и малого таза через промежность.

Заключение гистологического исследования: плоскоклеточный рак с распространением на кожу, подкожную клетчатку, влагалище и стенку мочевого пузыря на протяжении 4 см, с инвазией на всю толщу и выходом в просвет (Рис.20).

Рис. 20. Больная Б., 75 лет. ИБ № 65435. Плоскоклеточный рак шейки матки инфильтрирующий мышечный слой МП, окраска гематоксилин-эозином, увеличение х 300.

Пациентка выписана на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Дальнейшие этапы операции различались в зависимости от выбранного типа отведения мочи, перитонизацией боковых стенок таза и метода дренирования брюшной полости и малого таза. Перед отведением мочи всем пациентам была выполнена аппендэктомия. Во всех случаях формирование уретероилеоанастомоза выполнено по методике Wallace. По нашему мнению, это лучший вариант анастомоза кондуита с мочеточниками, так как в позднем послеоперационном периоде количество осложнений, таких как стриктура анастомоза, гидронефроз и хроническая почечная недостаточность, значительно меньше. В данном исследовании включены пациенты пожилого и старческого возраста, которым наиболее рациональным методом деривации явилось отведение мочи по Брикеру.

3.5 Операция Брикера и формирование уретероилеоанастомоза по Wallace.

В ходе мобилизации кишечника выделяли мочеточники до уровня средней трети, вниз - до мочевого пузыря, где пересекали их на уровне верхней пузырной артерии. Таким образом, нижние отделы мочеточников удаляли вместе с мочевым пузырем. Затем, под брыжейкой сигмовидной кишки левый мочеточник перекидывали на правую сторону. Далее выбирали сегмент подвздошной кишки длиной 10-12 см и резецировали. С учетом того, что кровоснабжение кондуита осуществляется из верхней брыжеечной артерии, необходимо, чтобы питающие сосуды были достаточного диаметра (Рис. 21). Очень важно, чтобы конечный отдел кишки, с которым будет формироваться анастомоз с мочеточниками, хорошо кровоснабжался, так как при недостаточности имеется риск развития ишемии, краевого некроза и, как результат, несостоятельность мочеточнико-кишечного анастомоза (МКА). В сомнительных случаях (краевая гематома, изменение цвета стенки кишки) выполняли резекцию подозрительного участка. Непрерывность тонкой кишки восстанавливали однорядным узловым викриловым швом 4/0 «конец-в-конец».

Рис.21. Этап выбора сегмента подвздошной кишки.

Всем пациентам уретероилеоанастомоз формировали «общей площадкой», так как формирование «классического» уретероилеоанастомоза «конец в бок» часто приводит к стриктуре последнего, что ведет к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей (ВМП), обтурационному пиелонефриту и хронической

почечной недостаточности (ХПН). Мочеточники рассекали продольно на протяжении 1,5-2,0 см. Медиальные края мочеточников сшивали между собой непрерывным викриловым швом 5/0, формируя, таким образом, площадку. В мочеточники устанавливали стенты по типу «pig tail» и фиксировали их узловым швом к слизистому кондуиту.

Далее мочеточники единой площадкой вшивались в проксимальный конец кондуита по методике Wallace I (Рис.22, 23).

✓ > 'Л ► ,

V"

> Ш

Яг

J ^

Г Л

г *

«

- ь

Л н

■МГ /9

\ л

> «у

■и J

v*,:

iT Jfitt

Рис. 22. Уретероилеоанастомоз Рис.23. Конечный вид кондуита.

по методике Wallace Интубаторы с помощью зажима выводились из дистального конца кондуита

и в правой подвздошной области формировали уростому. Отдельными узловыми

швами (викрил 4/0) кондуит фиксировали к коже (Рис. 24).

Рис. 24. Формирование уростомы в правой подвздошной области.

Глава 4. СПОСОБЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ УДАЛЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Задержка в восстановлении перистальтической активности желудочно-кишечного тракта, длительный болевой синдром, а также легочные и тромбоэмболические осложнения являются известными и распространенными проблемами, следующими за хирургическими вмешательствами, сопровождающимися удалением мочевого пузыря и выполнением расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекции [Олейник В.В., 2007; Переверзев А.С. и др., 2003; Chapuis P. et al., 1999; Cosimelli M. et al., 1994; Die Goyanes A. et al., 1983]. Ранние, то есть развивающиеся в течение первых четырех недель после операции осложнения, по данным различных авторов, встречаются у 20-58 % пациентов, перенёсших цистэктомию [Вашакмадзе Л.А. и др., 2008; Давыдов М.И. и др., 2004; Коган М.И. и др., 1995; Kochakarn W. et al., 2000; Lim S.B., 2008; Mansson A., 2000]. Одной из наиболее часто встречающейся проблемы у данной категории больных является нарушение функции пищеварительного тракта в виде продленного пареза кишечника [Marberger M. et al., 2001; Mazeh H. et al., 2009]. Особенно это актуально у пациентов пожилого и старческого возраста [Фурашов Д.В. и др., 2005; Чиссов В.И., 1997; Austin K.S. et al., 2010]. Важными составляющими факторами, приводящими к задержке в восстановлении полноценной кишечной перистальтики, являются неадекватное послеоперационное дренирование [Матвеев Б.П. и др., 2001; Одарюк Т.С., 2005]. В результате возникает механическая обструкция, боль, и, как следствие, задержки в активизации пациентов с увеличением обусловленных этим обстоятельством послеоперационных осложнений, таких как легочные ателектазы, пневмонии, тромбозы вен нижних конечностей и таза и лёгочные тромбоэмболии [Сидоров Д.В., 2011; Топузов Э.Г. и др., 2003]. Всем пациентам после удаления органокомплекса и отведения мочи выполнено дренирование брюшной полости. Существует стандартный способ дренирования брюшной полости и малого таза двумя дренажами через переднюю брюшную стенку, один из которых установлен

в левый фланк живота, а другой - в зону уретероилеоанастомоза [Вашакмадзе Л.А. и др., 2008; Bristow R.E. et а1., 2002]. Существует метод дренирования малого таза и зоны уретероилеоанастомоза через промежность. В настоящем исследовании мы оценили влияние двухстороннего промежностного дренирования после операций, сопровождающихся цистэктомией с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией, в сравнении с традиционным дренированием через переднюю брюшную стенку на различные характеристики раннего послеоперационного периода у пациентов в различных возрастных группах. Так же, в случаях выполнения эвисцерации малого таза, после удаления органов в малом тазу формируется полость. Мы так же исследовали течение послеоперационного периода при применении различных вариантов отграничения малого таза от брюшной полости и без отграничения.

Проанализированы результаты лечения 204 пациентов среднего, пожилого и старческого возраста, которым выполнена цистпростатэктомия или эвисцерация малого таза с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, местно-распространенного гинекологического или колоректального рака. Пациенты были разделены на две группы, каждая из которых, в свою очередь, разделена на две подгруппы. В первой группе операцию заканчивали с предложенной методикой завершения хирургических вмешательств, сопровождающихся цистэктомией - двухсторонним промежностным дренированием, восстановлением париетального листка брюшины над уретероилеоанастомозом, при выполненных ЭМТ отграничение малого таза от брюшной полости. Во второй - традиционным дренированием через переднюю брюшную стенку без восстановления брюшины и без отграничения полости малого таза после ЭМТ. В 1-ю группу были включены 104 пациента, во 2-ю группу 100 пациентов, при этом в подгруппы 1а и 2а включены по 36 пациентов в возрасте до 60 лет, а в подгруппы 1б и 2б по 68 и 64 пациента пожилого и старческого возраста соответственно. Такое разделение позволило объективно сравнить ранний послеоперационный период и частоту осложнений не только в зависимости от

тактики хирургического лечения, но и сравнить результаты в зависимости от возраста пациента.

Хирургическое вмешательство предполагало во всех случаях удаление мочевого пузыря. В зависимости от первичного очага поражения (мочевой пузырь) и наличия местного распространения (кишка, матка, шейка матки, яичники) выполняли операцию, по соответствующей методике, описанной в главе 3 и формировали межмочеточниковый анастомоз по Wallace, отведение мочи по Брикеру,

4.1 Дренирование брюшной полости и малого таза.

Дренирование брюшной полости и малого таза через промежность.

В первой группе операцию завершали восстановлением париетальной брюшины с размещением зоны уретероилеоанастомозов эктраперитонеально и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами (Рис. 25).

Рис. 25. Дренажные системы, введенные в малый таз через промежность. А — правая дренажная система. Б — левая дренажная система

Правый размещали в зоне анастомозов между мочеточниками и мочевым резервуаром, левый — в малом тазу (рис. 26).

При данной методике, восстановление париетального листка брюшины над мочеточнико-кишечным анастомозом обязательно (рис.26, г). Дренаж, установленный в зону МКА (рис.26, б) после восстановления париетального листка брюшины оказывается забрюшинно. В случае возникновения несостоятельности анастомоза моча эвакуируется через дренаж, не попадет в брюшную полость и не вызывая мочевой перитонит и другие серьезные осложнения. Второй промежностный дренаж устанавливается в малый таз (Рис.26, а) и выполняет дополнительную и страховочную функцию. По нему эвакуируется вся послеоперационная жидкость (кровь, воспалительный посттравматический экссудат и др.) из малого таза и брюшной полости. В случае, если дренаж зоны МКА по какой-то причине не функционирует, так же через него происходит отведения мочи в случае несостоятельности.

Рис. 26. Дренажные системы, установленные в малом тазу (а) и к зоне экстраперитонизации мочеточнико-резервуарных анастомозов (б). в - среднеампулярный отдел прямой кишки. г - восстановленная париетальная брюшина

Клинический пример №5.

Пациент Ш., 61 год. ИБ № 2456.

Основной диагноз: Рак мочевого пузыря рТ2вN0M0G3C4, 3 кл. группа.

Анамнез заболевания. По месту жительства в марте 2012 года выполнена ТУР-биопсия мочевого пузыря. Гистологическое заключение: уротелиальная карцинома с высоким злокачественным потенциалом, с инвазией в мышечный слой.

Данные обследования:

УЗИ: в полости мочевого пузыря объёмное образование с нечёткими, неровными контурами неоднородной эхоструктуры. Так же 3 образования до 1 см в наибольшем измерении.

КТ брюшной полости: Выделительная функция почек сохранена.

МРТ малого таза: картина мультифокального объёмного патологического образования мочевого пузыря с признаками прорастания стенки мочевого пузыря (Рис.27).

Рис.27. МРТ малого таза. Субтотальное поражение мочевого пузыря опухолью.

В апреле 2012 года выполнена операция: Радикальная цистэктомия с деривацией мочи по Брикеру (Рис.28).

Рис.28. Полость малого таза после удаления мочевого пузыря.

По предложенной методике выполнено завершение хирургического вмешательства: перитонезация уроилеоанастомоза (Рис.29), сформирована уростома в правой подвздошной области и установлены промежностные дренажи (Рис.30).

Рис.29. Перитонизация зоны уретероилеоанастомоза.

Рис.30. Установлены промежностные дренажи

Удаленный макропрепарат (Рис. 31) отправлен на гистологическое исследование.

Рис. 31. Макропрепарат. Мочевой пузырь с опухолью.

Заключение гистологического исследования - низкодифференцированная уротелиальная карцинома. Глубина инвазии - все стенки мочевого пузыря, но не прорастает в паравезикальную клетчатку.

Выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку

Во второй (контрольной) группе дренирование выполняли по распространённой в урологической практике методике через переднюю брюшную стенку (Рис.32).

Рис. 32. Дренажные системы через переднюю брюшную стенку. А — правая денажная система. Б — левая дренажная система. В- уростома и мочеточниковые интубаторы.

Правый размещали в зоне анастомозов между мочеточниками и мочевым резервуаром (Рис.33), левый — в левой подвздошной области (Рис. 34). Перитонезацию уретероилеоанастомоза не осуществляли.

Рис. 33. Дренаж, установленный к зоне уретероилеоанастомоза (А). В — уретероилеоанатомоз. Г — восстановленная тонкая кишка.

'о*'

1

J& .А Б

Рис

34. А-дренаж, установленный в левую подвздошную область. Б - сигмовидная кишка.

Клинический пример №6.

Пациент П., 53 года. ИБ № 45645.

Основной диагноз: рак мочевого пузыря рТ3в pNo Mo G3C4, 3 кл. группа.

Сопутствующий диагноз: Гиперплазия предстательной железы. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии.

Анамнез заболевания: при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства в январе 2012 г. по данным УЗИ выявлено новообразование мочевого пузыря.

Данные обследования:

УЗИ: в полости мочевого пузыря приблизительно 2/3 мягкотканное образование до 8 см в диаметре.

МРТ малого таза: МР картина опухоли мочевого пузыря с признаками глубокой инвазии стенки, распространяющейся на устье левого мочеточника. (Рис.35).

Рис. 35. МРТ малого таза: опухоль мочевого пузыря, занимающая практически всю полость.

Выполнена ТУР биопсия мочевого пузыря (Рис.36).

Рис. 36. Цистоскопическая картина при ТУР-биопсии мочевого пузыря.

Заключение гистологического исследования - уротелиальная карцинома G3. Через две недели после ТУР-биопсии выполнена радикальная цистэктомия по стандартной методике с деривацией мочи по Брикеру (Рис. 37).

Рис. 37. Полость малого таза после удаления мочевого пузыря.

Далее по общепринятой методике завершения хирургических вмешательств после удаления мочевого пузыря установлены дренажи через переднюю брюшную стенку и сформирована уростома в правой подвздошной области (Рис. 38, 39).

Рис. 38. Дренаж в зону уретероилеоанастомоза.

Рис. 39. Дренажные системы через брюшную стенку (А, Б), уростома в правой подвздошной области (В).

Удаленный препарат (Рис. 40) отправлен на гистологическое исследование.

Рис. 40. Макропрепарат. Мочевой пузырь на разрезе с простатой, паравезикальной клетчаткой и лимфоузлами единым блоком.

Заключение гистологического исследования: инвазивный

низкодифференцированный ^3) уротелиальный рак мочевого пузыря высокой степени злокачественности. Глубина инвазивного роста: опухоль прорастает в адвентициальную оболочку стенки мочевого пузыря, но не распространяется за пределы серозной оболочки, прорастает на отдельных участках в паравезикальную жировую клетчатку (на глубину до 0,3 см). Края резекции - без опухолевого роста.

В послеоперационном периоде на 17 сутки по данным УЗИ выявлено лимфоцеле малого таза. Под м/а, под контролем УЗИ набором для нефростомии установлен дренаж в полость лимфоцеле, эвакуировано около 120 мл светло-желтой жидкости. Дренаж удален через 3 суток. Выписан в удовлетворительном состоянии 14-е сутки после операции.

4.2. Отграничение эвисцерированной полости малого таза.

Отграничение образовавшейся полости малого таза после ЭМТ (Рис.41) выполнено в 1-ой группе всем больным (29 пациентов с МРОМТ П-Ш типа) в составе предложенной комбинированной методики завершения хирургического вмешательства, с разными вариантами пластики. Во 2 группе отграничение малого таза не выполнялось.

Рис. 41. Стандартный окончательный вид полости малого таза после ЭМТ.

Отграничение малого таза после эвисцераций от брюшной полости чрезвычайно важно, так как после удаления всех органов малого таза остается полость и туда перемещаются петли тонкой кишки, что в ряде случаев приводит к замедленному восстановлению кишечной перистальтики, а в ряде случаев - к острой кишечной непроходимости. В настоящее время вопрос укрытия входа в малый таз после операции с удалением органов малого таза остается нерешенным. Небольшому количеству больных можно восстановить тазовое дно с помощью одной перитонизации [Höckel M., 2012; Fleisch M.C. et al., 2010; Wong S. et al.,

2009]. Ряд авторов предлагают заполнять малый таз большой поясничной мышцей или сегментом прямой мышцы живота на сосудистой ножке [Butler С.Е. et al., 2008; Chokshi R.J. et al., 2013]. Но в совокупности с ЭМТ такой подход сильно повышает травматичность и значительно ограничивает в послеоперационном периоде двигательную активность.

Для заполнения образовавшейся полости малого таза после ЭМТ мы активно использовали «прядь» большого сальника (Рис.42). Однако не всегда это выполнимо, ввиду индивидуальных анатомических особенностей или по онкологическим принципам, когда требуется удаление большого сальника.

Рис. 42. Отграничение малого таза прядью большого сальника.

Еще одним способом, хорошо зарекомендовавшем себя в практике, является использование сегмента брыжейки тонкой кишки (Рис.43).

А

Б

В Г

Рис. 43. Схема мобилизации участка брыжейки тонкой кишки и его фиксации в малом тазе (А, Б, В, Г).

Данный метод очень надежно перекрывает вход в полость малого таза без использования синтетических материалов (Рис.44). Для использования этого метода можно резецировать любой, удобный сегмент тонкой кишки, ограничением является только, так называемая, «короткая брыжейка».

Фиксация фартука к дугообразной

лнннн таза

Рис. 44. Отграничение малого таза брыжейкой тонкой кишки.

Следующий вариант, который мы использовали при невозможности - это отграничение малого таза композитной сеткой, разработанной для внутрибрюшной пластики грыжевых ворот. Такая сетка покрыта с обеих сторон олидиоксаноном и антиадгезионным слоем окисленной регенерированной целлюлозы, что позволяет соприкасаться с петлями кишки, не вызывая никаких осложнений. Фиксировали сетку к тазовому кольцу и мысу крестца рассасывающимся шовным материалом PDS 4/0 (Рис.45).

Рис. 45. Отграничение малого таза сеткой с антиадгезивным покрытием.

При данном методе дренажи устанавливали через промежность таким образом, чтобы дренаж малого таза находился под сеткой, а дренажная трубка

зоны мочеточнико-резервуарного анастомоза проведена за сетку и заведена за восстановленный листок париетальной брюшины.

Всем пациентам 1-ой группы, которым выполнена ЭМТ, операция закончена по предложенной методике, с установкой дренажей через промежность, восстановлен париетальный листок брюшины над уретеро-илеоанастомозом и выполнено отграничение малого таза от брюшной полости одним из выше описанных способов (табл.11).

Таблица 11

Распределение вариантов отграничения малого таза

Технология Количество

отграничения малого таза

Абс. %

Прядь большого сальника 18 62,1

Брыжейка тонкой кишки 8 27,6

Сетка с антиадгезивным покрытием 3 10,3

Всего 29 100

В большинстве случаев полость малого таза удалось заполнить прядью большого сальника (62,1%) или брыжейкой тонкой кишки (27,6%). На наш взгляд, применение данного метода отграничения малого таза от брюшной полости позволяет отказаться от технически более сложных и травматичных технологий, что особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста.