Осложнения радикальной цистэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Кириченко Олег Анатольевич

• Кириченко Олег Анатольевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Кириченко Олег Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА РАДИКАЛЬНУЮ ЦИСТЭКТОМИЮ (обзор литературы)

1.1. Распространенность рака мочевого пузыря

1.2. Радикальная цистэктомия

1.3. Осложнения радикальной цистэктомии

1.3.1. Ранние осложнения

1.3.1.1. Общехирургические осложнения

1.3.1.2. Осложнения, связанные с методами деривации мочи

1.3.2. Поздние осложнения

1.3.2.1. Послеоперационные проблемы, не имеющие связи с мочевыми путями

1.3.2.2. Осложнения, связанные с отведением мочи

1.4. Заключение

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы обследования больных

2.3. Статистическая обработка полученных данных

Глава III. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

3.1. Техника операции и структура возникающих осложнений

3.2. Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии и связанные с ними осложнения

Глава IV. РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ

ЦИСТЭКТОМИИ

4.1. Общая характеристика ранних осложнений операции

4.2. Осложнения, не связанные с методами деривации мочи

4.3. Осложнения, связанные с методами надпузырного отведения мочи

Глава V. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ

ЦИСТЭКТОМИИ

5.1. Характер поздних осложнений радикальной цистэктомии

5.2. Осложнения, не связанные с методами деривации мочи

5.3. Поздние осложнения, связанные с методами деривации мочи

5.4. Общая выживаемость больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии

Глава VI. РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ С

РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ

6.1. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей при деривации мочи различными методами

6.2. Функциональное состояние нижних мочевыводящих путей после ортотопической цистопластики

6.3. Сравнительная оценка результатов радикальной цистэктомии по временным группам

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Осложнения радикальной цистэктомии»

Актуальность темы исследования.

По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря (РМП) находится на одиннадцатом месте среди онкологических заболеваний, занимая вторую строчку в списке опухолей мочеполовой системы, что составляет 3-4% от всех новообразований злокачественного характера. У мужчин этот вид рака по распространенности занимает седьмое место, а у женщин - семнадцатое (Ferlay J., Bray F., Forman D. et al., 2010). Каждый год во всем мире регистрируется 335,8 тысяч вновь выявленных случаев данного заболевания и 132,4 тысячи от него умирают (Коробкин А.С., Терновой С.К., Пушкарь Д.Ю., 2012; Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А. и соавт., 2013). В России опухоли мочевого пузыря (МП) составляют от 2 до 5% от всех новообразований, занимая вторую позицию среди онкологической патологии органов мочевыводящей системы и третье место среди причин смертности от этих заболеваний (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006; Жукова Л.Г., Матвеев В.Б., 2017; Глыбочко П.В., Зуев В.В., Попков В.М. и соавт., 2011). Официальные данные Министерства здравоохранения РФ за период с 2008 по 2018 г. свидетельствуют о том, что заболеваемость РМП постоянно прогрессирует: прирост составил 49,4% (с 51,6 до 77,1 случаев на 100 тысяч населения) (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2019).

На сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении больных мышечно-инвазивным РМП является радикальная цистэктомия (РЦ), включающая в себя двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и индивидуально подобранный метод отведения мочи (Лоран О.Б., Велиев Е.И., Серёгин И.В. и соавт., 2017; Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Болокотов Р.Р. и соавт., 2018; Hautmann R.E., Petriconi R., Volkmer R.C. et al., 2011; Witjes J.A., Comperat E., Cowan N.C. et al., 2014). В связи с этим, анализ результатов

данных оперативных вмешательств является отдельной составляющей, требующей всестороннего изучения, в комплексном лечении этих пациентов. Важной вехой в эволюционном развитии хирургических методов лечения таких пациентов стало применение в качестве пластического материала разных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако, при их использовании могут наступать значимые послеоперационные осложнения (Даренков С.П., Пинчук И.С., Проскоков А.А. и соавт., 2019; Комяков Б.К., Фадеев В.А., Гулиев Б.Г. и соавт., 2019; Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев В.А. и соавт., 2021; Wang J.G., Zhu Z.W., Fan Y.F., Zhang X.P., 2021). Подтверждением этому служит высокая частота острой кишечной непроходимости, разных вариантов несостоятельностей и стриктур мочеточниково-резервуарных и резервуарно-уретральных анастомозов, ухудшения уродинамики верхних и нижних отделов мочевыводящих путей (МВП), выраженных метаболических нарушений, а также риск возникновения различных мочевых свищей (Зубань О.Н., Чотчаев Р.М., Попов И.Б., 2011; Васильев О.Н., Перепечай В.А., Рыжкин А.В., 2019; Коган М.И., Иванников В.В., Васильев О.Н. и соавт., 2019; Faraj K.S., Rose K.M., Navaratnam A.K. et al., 2021). Несмотря на то, что этот вид хирургического вмешательства широко применяется во многих урологических клиниках мира, до сих пор при его выполнении сохраняется значительное количество серьезных осложнений (Медведев В.Л., Стреляев А.И., Волков С.И. и соавт., 2017; Котов С.В., Хачатрян А.Л., Гуспанов Р.И. и соавт., 2018; Попов С.В., Скрябин О.Н., Орлов И.Н. и соавт., 2019; Hautmann R.E., Petriconi R., Kahlmeyer A. et al., 2017), что требует их дальнейшего углубленного изучения и определяет актуальность данной работы.

Степень разработанности темы исследования.

Осложнения РЦ могут возникать как во время самой операции, так и в разные сроки после неё. Несмотря на то, что данный вопрос нередко

освещается в современной литературе, в настоящее время мало печатных работ, которые бы охватывали весь спектр возможных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. После экстирпации МП перед хирургом неизбежно возникает вопрос выбора метода деривации мочи. Осложнения, возникающие при этом, могут быть связаны либо со способом отведения мочи, либо с общехирургическими факторами (Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков С.Л. и соавт., 2010; Васильев О.Н., Перепечай В.А., Рыжкин А.В., 2019; Stein J.P., Skinner D.G., 2006; Mattei A., Birkhaeuser F.D., Baermann C. et al., 2008; Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al., 2009).

Несмотря на большое разнообразие предлагаемых способов деривации мочи, на практике ни один из них не может быть назван идеальным (Каприн А.Д., Костин А.А., Шестаков и соавт., 2009; Кельн А.А., 2016; Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В. и соавт., 2016; Тилляшайхов М.Н., Хасанов Ш.Т., Рахимов Н.М., 2019). Это препятствует широкому распространению РЦ и одновременно мотивирует оперирующих урологов к разработке новых методов отведения мочи, а также тактических схем по их применению индивидуально у каждого больного (Семенякин И.В., Васильченко М.И., Тарасенко В.С. и соавт., 2013; Коган М.И., Васильев О.Н., Перепечай В.А., 2017).

Таким образом, на сегодняшний день существует потребность в подробном анализе всех осложнений у больных после РЦ, изучении влияния выбора каждого из методов надпузырной деривации мочи на частоту их возникновения, а также разработке нового способа ортотопической цистопластики (ОЦ) с учетом современных взглядов на эту проблему.

Цель исследования: улучшить результаты радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря на основе изучения, профилактики и коррекции послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Сравнить частоту осложнений радикальной цистэктомии, связанных и не связанных с отведением мочи, в разные сроки после операции.

2. Провести анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений с использованием классификации Qavien-Dmdo у больных после радикальной цистэктомии в зависимости от методов деривации мочи.

3. Сравнить особенности осложнений радикальной цистэктомии в группах пациентов, оперированных до и после внесения изменений в хирургическую тактику, устанавливающих приоритетное применение ортотопической цистопластики.

4. Разработать новый метод пластики мочевого пузыря сегментом желудка, изучить его функциональные результаты и послеоперационные осложнения.

5. Провести сравнительный анализ функциональных результатов, влияющих на риск развития послеоперационных осложнений, среди различных методов ортотопической цистопластики.

Научная новизна.

На большом клиническом материале (п=382) получены современные данные о ближайших и отдалённых результатах радикальной цистэктомии с различными методами реконструкции мочевых путей. Установлено, что в зависимости от патогенеза любое осложнение экстирпации мочевого пузыря связано или с примененным способом деривации мочи или на это имелись общехирургические причины. Разработана новая хирургическая тактика, устанавливающая приоритетное применение ортотопической цистопластики. Доказано, что использование оригинального хирургического подхода позволяет снизить количество тяжелых осложнений экстирпации мочевого пузыря. Раскрыто, что использование тонкокишечных резервуаров невысокого внутрипросветного давления, обладающих достаточной ёмкостью и одновременно хорошей сократимостью, снижает риски развития

мочевой инфекции и её распространения в верхние мочевыводящие пути за счет оптимального уровня континенции и уменьшает частоту возникновения резервуарно-мочеточникового рефлюкса. Отмечено, что отказ от выполнения уретеросигмоанастомоза и сокращение показаний к применению других неортотопических способов отведения мочи позволяет уменьшить количество как ранних, так и поздних осложнений радикальной цистэктомии. Впервые изучен опыт замещения мочевого пузыря сегментом желудка. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы ортотопической гастроцистопластики (Патент РФ на изобретение № 2204951 от 27.05.2003 г. Заявка № 2002114323/14 от 31.05.2002 г.) и диагностики опухоли мочевого пузыря (Патент РФ на изобретение № 2611896 от 10.03.2016 г. Заявка № 2016108289/16 от 10.03.2016 г.). Доказано, что применение гастроцистопластики позволяет избежать избыточного образования слизи и камней в артифициальном мочевом пузыре, уменьшает риск восходящего пиелонефрита. Изложено, что способность сегмента желудка поддерживать гипохлоремический ацидоз открывает возможность выполнения подобных операций у пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью и метаболическим ацидозом, так как нивелирует возрастающие электролитные отклонения у них.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Установлено и изучено влияние различных методов отведения мочи после экстирпации мочевого пузыря на частоту возникновения ранних и поздних осложнений. Научно обосновано преимущественное применение ортотопической цистопластики по сравнению с неортотопическими методами деривации мочи. Раскрыто, что использование методов неортотопической реконструкции, не обладающих вышеперечисленными преимуществами, несёт в себе существенные риски инфекционно-воспалительных и метаболических осложнений.

Разработана и внедрена в клиническую практику хирургическая тактика при ранних и поздних осложнениях радикальной цистэктомии с эффективными способами их профилактики и коррекции. Предложен оригинальный метод выявления новообразований мочевого пузыря, заключающийся в особом алгоритме ультразвукового исследования при предоперационной дифференциальной диагностике между его доброкачественными и злокачественными опухолями. Разработан и апробирован новый метод ортотопической гастроцистопластики, позволивший улучшить уродинамические показатели после радикальной цистэктомии и оказавшийся наиболее предпочтительным методом деривации мочи у больных с латентной и компенсированной стадиями хронической почечной недостаточности.

Методология и методы исследования.

Методология выполнения диссертационного исследования определялась его целью и задачами и заключалась в изучении ранних и поздних осложнений РЦ в зависимости от примененных способов деривации мочи. В работе наряду с теоретическим анализом использованы эмпирические методы и логический анализ. Объектом исследования явились 382 больных РМП, у которых была выполнена РЦ с одним из методов отведения мочи. Пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от времени выполнения операции с 1998 по 2019 год. Возникшие у них осложнения оценивались и систематизировались по времени их возникновения в послеоперационном периоде, а также в связи с вызвавшими их причинами. В обеих группах сравнивалась частота ранних и поздних осложнений, оценивалась их тяжесть по С1ау1еп-Отёо и отношение к примененным ортотопическим и неортотопическим методам деривации мочи. Применялись как общепринятые классификации, диагностические схемы и опросники, так и современные методы статистического анализа полученных данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Осложнения радикальной цистэктомии, не связанные с методом деривации мочи, чаще встречаются в раннем послеоперационном периоде, а связанные - в позднем.

2. Риск тяжелых осложнений радикальной цистэктомии с любым из методов деривации мочи зависит от сроков после операции и обусловлен ее сложностью и продолжительностью по времени.

3. Частота осложнений радикальной цистэктомии зависит от примененных методов деривации мочи и накопленного опыта выполнения таких операций. Обоснованное применение ортотопической цистопластики несет в себе меньшие риски возникновения осложнений после радикальной цистэктомии по сравнению с неортотопическими методами деривации мочи.

4. Наилучшие функциональные результаты демонстрируют ортотопические мочевые резервуары, сформированные из участка подвздошной кишки. При невозможности использования у пациентов тонкого кишечника, либо при наличии у них хронической почечной недостаточности и метаболического ацидоза, оптимальным выбором является выполнение гастроцистопластики по разработанному в рамках исследования методу. Данные решения позволяют улучшить показатели уродинамики нижних мочевыводящих путей и в целом результаты деривации мочи после радикальной цистэктомии.

Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность выполненного исследования определяется большим количеством обследованных больных (382 пациента), применением современных методов исследования и статистической обработки полученных результатов.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной

медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Всероссийской научной конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); I конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (Санкт-Петербург, 2006); 5-й Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); конференции онкоурологов стран СНГ (Киев, 2012); VIII конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2013); XIV конгрессе российского общества урологов (Саратов, 2014); III Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2016); ежегодной 3-ей научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа (Санкт-Петербург, 2017); XIX Конгрессе российского общества урологов (Ростов-на-Дону, 2019); XX конгрессе российского общества урологов (Online, 2020); заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СЗГМУ имени И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2021); XXI конгрессе российского общества урологов (Online, 2021).

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений городской больницы № 2 (Санкт-Петербург, Учебный пер., 5), Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 49), клиники кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах хирургического факультета и при подготовке аспирантов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

Личное участие автора в проведении исследования.

Автор выполнил анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Им были подготовлены план и задачи исследования, определена его цель. В рамках выполняемой научной работы автор осуществлял подбор пациентов, необходимые им диагностические мероприятия, принимал непосредственное участие в операциях в качестве хирурга и ассистента, послеоперационном ведении больных, разработке тактических схем лечения пациентов на разных стадиях патологического процесса, ретро- и проспективном анализе историй болезней. Автором была самостоятельно сформирована база данных, выполнена статистическая обработка и интерпретация полученных результатов.

Публикации по теме работы.

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе 7 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получены 2 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 174 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель включает 178 источников, из них 72 отечественных и 106 иностранных.

Глава I. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НЛ РЛДИКЛЛЬНУЮ ЦИСТЭКТОМИЮ

(ОБЗОР ЛИТЕРЛТУРЫ)

1.1. Распространенность рака мочевого пузыря

По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря (РМП) находится на одиннадцатом месте среди онкологических заболеваний, занимая вторую строчку в списке oпухoлей мочеполовой системы, что составляет 3-4% от всех новообразований злокачественного характера. У мужчин этот вид рака по распространенности занимает седьмое место, а у женщин - семнадцатое (Ferlay J., Bray F., Forman D. et al., 2010). Риск заболеть РМП становится заметно выше в возрасте 50-80 лет и имеет максимальную степень после 70 лет (Froehner M., 2009).

Каждый год во всем мире обнаруживается 335,8 тысяч новых случаев этого заболевания и 132,4 тысячи от него умирают (Коробкин Л.С., Терновой С.К., Пушкарь Д.Ю., 2012; Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.Л. и соавт., 2013). Заболеваемость РМП повсеместно имеет отчетливую тенденцию к росту в последние десятилетия. Так, в Лмерике за 30 лет встречаемость РМП выросла на 53% и в отдельных штатах достигает 20 случаев на 100 тысяч населения. В связи с этим, по сравнению с 1965 годом, там отмечается увеличение смертности на 22% (Kosary C.L., Ries L.A.G., Miller B.A. et al., 1995; Lui L., Deapen D., Bernstein L. et al., 1996; Mostofi F.K., Davis C.J., Sesterhenn I.A., 1988; Silverman D.T., Hartge P., Morrison A.S. et al., 1992). В Европейском союзе заболеваемость РМП на 100 тысяч человек в год достигает 19,1 случаев у мужчин и 4,0 у женщин (Котов С.В., Хачатрян Л.Л., Гуспанов Р.И. и соавт., 2018). В России опухоли МП составляют от 2 до 5% от всех новообразований, занимая вторую строчку среди онкологической патологии органов мочевыводящей системы и третье место среди причин

смертности от этих заболеваний (Глыбочко П.В., Зуев В.В., Попков В.М. и соавт., 2011; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006; Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Матвеев В.Б., 2009). При этом смертность в нашей стране от РМП выше среднемировых показателей на 19,8%. У мужчин данное заболевание регистрируется в 3,5 раза чаще, чем у женщин (Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А. и соавт., 2013; Коробкин А.С., Терновой С.К., Пушкарь Д.Ю., 2012). По официальным данным Министерства здравоохранения РФ, заболеваемость РМП постоянно прогрессирует: с 2008 по 2018 г. количество таких больных выросло на 49,4% (с 51,6 до 77,1 случаев на 100 тысяч населения) (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2019). По динамике роста РМП находится на третьей позиции, уступая только раку простаты и почки (Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Матвеев В.Б., 2009; Чиссов В.И., 2013; Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В. и соавт., 2016).

У 75% больных РМП ограничивается слизистой органа (стадия Та, CIS) или прорастает в подслизистый слой (стадия Т1). Эти случаи объединяются в группу мышечно-неинвазивных опухолей МП и характеризуются медленным прогрессированием, что позволяет таким пациентам надеяться на длительные периоды выживания. Для больных, страдающих мышечно-инвазивным раком, связанный с ним риск смерти значительно выше (Burger M., Catto J.W., Dalbagni G. et al., 2013). По другим данным, только в 45% случаев РМП диагностируется в начальной стадии. Кроме того, частота ошибок в определении стадии онкологического процесса может составлять до 73% (Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А. и соавт., 2013; Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., 2010; Lerner S.P., Skinner D.G., Scardino P.T. et al., 1996).

В 95,0% случаев злокачественные опухоли МП имеют эпителиальное происхождение и наиболее часто представлены переходно-клеточным раком. Сюда относятся переходно-клеточная карцинома (91%), плоскоклеточный рак (7%), аденокарцинома (2%) (Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А. и соавт., 2013; Аль-Шукри С.Х., Ткачук B.H., 2000; Воробьев А.В., 2003;

Murphy W.M., Grignon D.J., Perlman E.J., 2004). Недифференцированный рак встречается реже, чем в 1% случаев.

1.2. Радикальная цистэктомия

Лечение больных РМП является сложной и противоречивой проблемой. Это может быть связано с запоздалым выявлением заболевания, ошибками в стадировании опухоли, метастатическими поражениями в соседние и отдаленные органы, частым рецидивированием и всевозможными осложнениями (Григорьев Е.Г., Фролова И.Г., Усынин Е.А. и соавт., 2013; Медведев В.Л., Стреляев А.И., Волков С.И. и соавт., 2017; Перепечай В.А., Коган М.И., 2017; Пушкарь Д.Ю., Колонтарев К.Б., 2017; Попов С.В., Скрябин О.Н., Орлов И.Н. и соавт., 2019; Hautmann R.E., Petriconi R., Kahlmeyer A. et al., 2017). В ряде исследований сообщается о довольно частой недооценке хирургами необходимости радикального лечения: исходя из информации в базе данных США по раку (US National Cancer Data Base) только в 52,5% пациенты c инвазивным РМП получают медицинскую помощь в полном объеме (Васильев О.Н., Коган М.И., 2017). Данная проблема сохраняет свою актуальность и служит поводом для многочисленных дискуссий в печатных работах и на трибунах различных урологических конгрессов, как в России, так и за рубежом (Галеев Р.Х., Муниров Р.Ю., Абдрахманов Э.Ф., 2005; Карякин О.Б., 2005; Каприн А.Д., Костин А.А., Шестаков и соавт., 2009; Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков С.Л. и соавт., 2010; Stein J.P., Skinner D.G., 2006; Mattei A., Birkhaeuser F.D., Baermann C. et al., 2008; Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al., 2009; Hautmann R.E., Petriconi R., Volkmer R.C. et al., 2011).

В настоящее время РЦ с тазовой лимфаденэктомией признана всеми как радикальный метод лечения больных РМП (Лоран О.Б., Велиев Е.И., Серёгин И.В. и соавт., 2017; Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Болокотов Р.Р. и соавт., 2018; Meyer J.P., Blick C., Arumainayagam N. et al., 2009; Hautmann R.E., Petriconi

R., Volkmer R.C. et al., 2011; Witjes J.A., Comperat E., Cowan N.C. et al., 2014). Большое количество авторов в течение последних десятилетий стремились расширить показания к этой операции, иногда выполняя ее уже на ранней стадии опухолевого роста (Коган М.И., Васильев О.Н., Перепечай В.А., 2017; Shelley M.D., Court J.B., Kynaston H. et al., 2003; Huncharek M., Kupelnick B., 2004; Raj G.V., Herr H., Serio A.M. et al., 2007; Gupta A., Lotan Y., Bastian P.J. et al., 2008). Как отмечают многие урологи, цистэктомия способна продлить жизнь, однако физическое самочувствие и социальная адаптация больных во многом страдают от недостатков, присущих методам отведения мочи (Коган М.И., Иванников В.В., Васильев О.Н. и соавт., 2017; Галеев Р.Х., Муниров Р.Ю., Абдрахманов Э.Ф., 2005; Карякин О.Б., 2005; Каприн А.Д., Костин

A.А., Шестаков и соавт., 2009). Поэтому задача хирурга при лечении РМП заключается не только в успешном радикальном удалении опухоли, но и в решении сложных вопросов социальной адаптации, лежащих в плоскости выбора адекватного метода деривации мочи (Зубань О.Н., Чотчаев Р.М., Попов И.Б., 2011; Семенякин И.В., Васильченко М.И., Тарасенко В.С. и соавт., 2013; Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Рогачиков В.В. и соавт., 2016). С этих же позиций рассматривается целесообразность выполнения нервосберегающих и простатосберегающих вариантов исполнения РЦ, главная идея которых в сохранении половой функции. При этом, стремление хирурга не ухудшить качество жизни больного, не должно противоречить онкологическим принципам лечения (Комяков Б.К., Сергеев А.В., Фадеев

B.А. и соавт., 2017).

С внедрением в работу клиник лапароскопических и роботических технологий стали появляться и первые публикации об их применении в лечении РМП. Впервые лапароскопическая цистэктомия по поводу мышечно-инвазивного рака была сделана в 1993 году S. Badajoz с соавторами (Badajoz S.E., Perales G.J.L., Rosado R.A. et al., 1993). Техническую возможность выполнения полностью интракорпорального

лапароскопического вмешательства, включающего в себя и двусторонний

уретеросигмоанастомоз (УСА), в 2001 году впервые продемонстрировал I. Turk и его соавторы (Turk I., Deger S., Winkelmann B. et al., 2001).

Выполнение лапароскопической или робот-ассистированной РЦ возможно при условии отсутствия опухолевого роста за пределами органа, умеренного веса больного и его стабильного соматического состояния (Петров С.Б., Носов А.К., Рева С.А., 2017; Smith A.B., Raynor M., Amling C.L. et al., 2012). В число противопоказаний к выполнению данного вмешательства входят ранее проводимая лучевая терапия, операции в брюшной полости и на органах малого таза, нерегулируемая коагулопатия, избыточный вес и местное распространение онкологического процесса (Пушкарь Д.Ю., Колонтарев К.Б., 2017; Yuh B., Padalino J., Butt Z.M. et al., 2008). Лапароскопический или робот-ассистированный метод РЦ привлекает низким уровнем кровопотери в ходе операции, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, ранней активизацией кишечника, а также значительным сокращением сроков пребывания в стационаре (Медведев В.Л., Стреляев А.И., Волков С.И. и соавт., 2017; Попов С.В., Скрябин О.Н., Орлов И.Н. и соавт., 2019).

По данным сравнительного исследования, выполненного O.Elhage с соавторами, по продолжительности робот-ассистированный и лапароскопический варианты этой операции несколько уступает открытой РЦ. Тем не менее, лучшие результаты по риску кровопотери, количеству осложнений и срокам госпитализации были продемонстрированы в группе пациентов, оперированных робот-ассистированным методом (Elhage O., Keegan J., Varma P., 2008).

Схожие результаты продемонстрированы A. Galich с соавторами (Galich A., Sterrett S., Nazemi T. et al., 2006) и G.P. Haber с соавторами (Haber G.P., Crouzet S., Gill I.S., 2008). За 5 лет наблюдения за больными после лапароскопической РЦ смертность у них составила 30%, но только 5% умерли от метастазов.

Достаточно много исследований подтверждают тезис о том, что онкологические результаты робот-ассистированной, лапароскопической и открытой РЦ сопоставимы (Васильченко М.И., Переходов С.Н., Сергиенко Н.Ф. и соавт., 2017; Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Болокотов Р.Р. и соавт., 2018; Irwin B.H., 2009; Wang G.J., Barocas D.A., Raman J.D. et al., 2008).

1.3. Осложнения радикальной цистэктомии

РЦ с последующим восстановлением нижних МВП тканями ЖКТ является сложным, объемным и продолжительным вмешательством с высоким риском осложнений в разные сроки (Васильев О.Н., Перепечай В.А., Рыжкин А.В., 2019; Коган М.И., Иванников В.В., Васильев О.Н. и соавт., 2019; Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al., 2009).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кириченко Олег Анатольевич, 2022 год

- 2

- 11

УКС (п=27) УСА (п=42) ГЦП (п=24) ИЦП (п=264) СЦП (п=25)

Рисунок 4.1 - Частота ранних осложнений РЦ в зависимости от примененных методов деривации мочи.

Группа пациентов с ИЦП имела достоверно (р<0,01) меньшую частоту осложнений по сравнению с группами УКС и УСА и не отличалась от группы СЦП (р>0,05). У больных с неортотопическими методами деривации мочи (УКС и УСА) отмечалась достоверно (р<0,001) большая частота осложнений по сравнению с пациентами с ортотопическими мочевыми резервуарами (ГЦП, ИЦП и СЦП) и не различалась между собой. При попарном сравнении групп по уровню смертности, несмотря на разную частоту показателей, достоверных различий не получено (р>0,05).

У 27 (7,1%) самых тяжелых больных предварительно или на заключительном этапе РЦ мочеточники выводились на кожу. В этой группе возникло 15 (55,6%) различных ранних осложнений. 4 (14,8%) больным

потребовалось открытое оперативное вмешательство: у 2 (7,4%) - для устранения мочевого затека и несостоятельности мочеточниково-кожного анастомоза, у 1 (3,7%) - по поводу спаечной кишечной непроходимости и еще у 1 (3,7%) в связи с апостематозным пиелонефритом. Консервативно удалось справиться в 11 (40,7%) случаях. По 2 (7,4%) пациента получили лечение по поводу послеоперационной пневмонии и в связи с тромбозом бедренных вен. Еще по 1 (3,7%) - из-за нагноения послеоперационной раны, кровотечения из острых язв желудка, а также обострения ХП. Септическое состояние было зафиксировано у 4 (14,8%) прооперированных пациентов. Из них у 1 (3,7%) оно не было связано с мочевой инфекцией, а у остальных 3 (11,1%) развился классический уросепсис. Умерших в течение раннего послеоперационного периода в этой группе пациентов не было.

У 42 (11,0%) больных после УСА наблюдалось 27 (64,3% в своей группе) различных ранних осложнений. В 18 (42,9%) случаях они потребовали оперативного лечения: было выполнено 12 (28,6%) открытых повторных вмешательств и 6 (14,3%) ЧПНС. Несмотря на все предпринятые меры, 3 (7,1%) человека скончались. Несостоятельность УСА послужила поводом для релапаротомии у 1 (2,4%) пациента. В ходе операции были выполнены ревизия и дренирование брюшной полости, реимплантация мочеточника в сигмовидную кишку. Дальнейшее течение раннего послеоперационного периода у этого больного было благополучным. Второму пациенту с аналогичным осложнением оказалось достаточным выполнения ЧПНС (2,4%), после чего подтекание мочи по дренажу, установленному к месту УСА, прекратилось. Острый пиелонефрит развился у 8 (19%) пациентов. 5 (11,9%) из них потребовалось выполнить ЧПНС и 1 (2,4%) две открытых операции на почке (сначала - декапсуляцию почки с нефростомией, а спустя некоторое время - нефрэктомию). Консервативно с этим осложнением удалось справиться только у 2 (4,8%) больных. Из 7 (16,7%) человек, у которых была отмечена спаечная кишечная непроходимость, все они были повторно прооперированы. У 1 (2,4%)

пациента данная проблема породила цепочку дальнейших осложнений (острая тонкокишечная непроходимость - некроз участка тонкой кишки -эвентрация кишечника), что каждый раз потребовало выполнения релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости. При первых 2 повторных операциях производилось разделение спаек и интубация тонкой кишки зондом Эббота. После длительного периода заживления послеоперационной раны больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Всего по поводу эвентрации кишечника после УСА повторное оперативное вмешательство было выполнено у 2 (4,8%) пациентов. Из 2 (4,8%) больных с развившимся желудочным кровотечением у 1 была произведена релапаротомия. Во время операции произошла ТЭЛА, в результате чего пациент погиб. У второго больного удалось справиться с кровотечением консервативными методами. Послеоперационная пневмония наблюдалась у 1 (2,4%) подопечного. Уросепсис в этой группе развился в 2 (4,8%) случаях, 1 (2,4%) из которых завершился летальным исходом. Раневой сепсис вследствие нагноения раны послужил причиной смерти еще у 1 (2,4%) пациента. Выделенная у него в результате бакпосева синегнойная инфекция проявила резистентность ко всем имеющимся антибиотикам.

У 24 (6,3%) пациентов в качестве пластического материала, примененного с целью реконструкции МП, использовались различные сегменты желудка. В этой группе развилось всего 2 (8,3%) ранних осложнения и все они были связаны только с мочевыми путями. Повторных оперативных вмешательств никому выполнять не пришлось. Умерших в раннем послеоперационном периоде в этой группе также не было. Несостоятельность резервуарно-уретрального анастомоза у 2 (8,3%) больных не привела к развитию у них разлитого мочевого перитонита. Для устранения данного осложнения оказалась достаточной повторная трансуретральная катетеризация на срок до 14 дней.

В качестве метода деривации мочи наиболее часто использовалась ИЦП. Она была применена в 264 (69,1%) случаях. В этой группе возникло 87

(33,0%) осложнений в ранние сроки после РЦ, в результате которых в 7 (2,7%) случаях развился летальный исход. Повторные оперативные вмешательства с целью их коррекции выполнены у 42 (15,9%) пациентов: 27 (10,2%) открытых и 15 (5,7%) ЧПНС. Несостоятельность мочеточниково-резервуарных анастомозов была выявлена у 8 (3,0%) пациентов, а дефект в области швов самого артифициального МП возник у 5 (1,9%) человек. Так как у 6 (2,3%) из них восстановить целостность тазового отдела брюшины после РЦ не удалось, в этих случаях мочевой резервуар и оба его мочеточника непосредственно контактировали с органами брюшной полости. Поэтому у 3 (1,1%) оба этих осложнения повлекли за собой развитие дальнейших проблем: подтекание мочи сразу приводило к развитию мочевого перитонита, который сопровождался парезом кишки и в дальнейшем мог усугубиться спаечной кишечной непроходимостью и эвентрацией. Все 6 (2,3%) больных были подвергнуты релапаротомиям, которые сопровождались выведением обоих мочеточников на кожу, разделением спаек, санацией и дренированием брюшной полости. Тонкая кишка интубировалась зондом Эббота. У тех же 7 (2,7%) больных, у которых к концу операции брюшная полость была изолирована от вновь созданных мочевых путей, оказалось достаточным выполнить ЧПНС и на длительный срок (до 14 дней) дренировать мочевой резервуар уретральным катетером.

Такая же тактика была применена и к 10 (3,8%) пациентам, у которых возникла несостоятельность уретрорезервуарного анастомоза. Ввиду отграниченности данной зоны от брюшной полости мочевой перитонит у них развивался очень редко. Причем, у 7 (2,7%) из них положительных результатов лечения удалось достичь благодаря только длительной катетеризации, а 1 (0,4%) пациенту с единственной почкой была выполнена ЧПНС. Исключение составили 2 (0,8%) больных, которым все же пришлось выполнить открытое повторное вмешательство из-за развившейся цепочки уже описанных осложнений на фоне вялотекущего мочевого перитонита. В результате нарушений отведения мочи из почек и резервуара обострение ХП

наблюдалось у 14 (5,3%) человек. В 7 (2,7%) случаях была выполнена ЧПНС, а еще у такого же количества пациентов проведено только консервативное лечение.

Кишечная непроходимость возникла у 30 (11,4%) человек. В 18 (6,8%) случаях она оказалась динамической и не потребовала оперативного лечения. При возникновении пареза кишки начинали ее активную стимуляцию. У 12 (4,5%) больных кишечная непроходимость оказалась механической и причиной ее всегда являлись спайки. Всем им потребовалась релапаротомия с разделением спаек, санацией и дренированием брюшной полости, интубацией тонкой кишки зондом Эббота. Каскадный характер данное осложнение приобрело у 4 (1,5%) пациентов (серозный перитонит -эвентрация - нагноение послеоперационной раны), в результате чего 2 (0,8%) из них умерли. Каловый перитонит был отмечен у 2 (0,8%) человек вследствие краевого некроза в зоне межкишечного анастомоза. Эвентрация, как следствие перитонита и повторных открытых операций, развилась у 4 (1,5%) пациентов. Нагноение послеоперационной раны произошло у 2 (0,8%) больных, случаев абдоминального сепсиса было отмечено такое же количество. Послеоперационная пневмония отмечалась у 3 (1,1%) человек. ТЭЛА возникла у 2 (0,8%) прооперированных, оба от него умерли. С тромбозом бедренных вен, который произошел у 1 (0,4%) больного, удалось справиться консервативно. 1 (0,4%) пациент был повторно прооперирован в связи с кровотечением из вен малого таза. С желудочным кровотечением, возникшим в 1 (0,4%) случае, удалось справиться консервативно. От острого инфаркта миокарда умерло 2 (0,8%) человека.

СЦП в завершение РЦ была применена у 25 (6,5%) больных. В этой группе наблюдалось 5 (20,0%) ранних осложнений. По этому поводу выполнено 3 (12,0%) повторные операции и все они были открытыми. Летальный исход наступил у 2 (8,0%) из них. Клиническая картина разлитого перитонита явилась причиной релапаротомии у 1 (4,0%) больного. При ревизии была выявлена несостоятельность швов мочевого резервуара.

Дефект артифициального МП был ушит. В завершение операции выполнена интубация тонкой кишки зондом Эббота, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем у пациента развился синдром полиорганной недостаточности, что послужило причиной его смерти. В 1 (4,0%) случае каскад осложнений развился на фоне спаечной кишечной непроходимости (острая тонкокишечная непроходимость - тонкокишечное кровотечение -постгеморрагическая анемия - тромбоз брыжеечных артерий с некрозом тонкой кишки - прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность). У данного пациента понадобилось дважды выполнить релапаротомию с разделением спаек, санацией и дренированием брюшной полости, а также тонкой кишки зондом Эббота. Во время 2 повторного вмешательства в связи с кровотечением интраоперационно сделана фиброгастродуоденоскопия и наложен обходной илеоасценданастомоз. Прогрессирующая сердечнососудистая недостаточность на фоне острого тромбоза мезентериальных сосудов и некроза тонкой кишки сделали этого больного практически инкурабельным. Пациент скончался через сутки после последней релапаротомии.

Все ранние осложнения РЦ у наших пациентов были распределены с использованием классификации разработанной Qavien-Dmdo и с учетом примененных методов деривации мочи представлены на рисунке 4.2.

Обращает на себя внимание большое количество больных с УСА, которые были повторно прооперированы в связи с ранними осложнениями (42,9%). Кроме того, необходимо отметить низкий уровень летальности в группе пациентов после РЦ с ИЦП (2,7%), а также полное отсутствие умерших в группах с УКС и ГЦП.

%

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

3,7

11,1

14,8

11,1

14,8

7,1

2,4

28,6

14,3

2,4

9,5

"2Т =0=8=

9,1

5,7

7,6

7,2

□ I

□ II

□ ШЛ

□ ШБ

□ 1УЛ

□ 1УБ

□ У

8,0

8,0

4,0

УКС (п=27) УСА (п=42) ГЦП (п=24) ИЦП (п=264) СЦП (п=25)

Рисунок 4.2 - Частота ранних осложнений РЦ по Qavien-Dmdo в зависимости от примененных методов деривации мочи.

4.2. Осложнения, не связанные с методами деривации мочи

Ранние осложнения, не связанные с методом деривации мочи, наблюдались у 77 (20,2%) больных после РЦ. Повторные хирургические вмешательства всегда сопровождались релапаротомией и были выполнены 32 (8,4%) пациентам. Консервативно с возникшими проблемами удалось справиться у 45 (11,8%) больных, а 10 (2,6%) из этих случаев закончились летальным исходом. Разновидности ранних не обусловленных методом деривации мочи осложнений РЦ и их исход представлены в таблице 4.2.

Таблица 4.2 - Ранние осложнения РЦ, не связанные с методом деривации мочи (п=382)

Ранние осложнения РЦ, не связанные с деривацией мочи Кол-во больных Метод лечения Умерло

консервативное оперативное

абс. % абс. % абс. % абс. %

Острая кишечная непроходимость 39 10,2 18 4,7 21 5,5 2 0,5

Пневмония 7 1,8 7 1,8 - - - -

Эвентрация 6 1,5 - - 6 1,5 1 0,3

Желудочно-кишечное кровотечение 5 1,3 3 0,8 2 0,5 - -

Нагноение и/о раны 4 1,0 4 1,0 - - - -

Раневой сепсис 4 1,0 4 1,0 - - 1 0,3

ТЭЛА 3 0,8 3 0,8 - - 3 0,8

Тромбоз бедренных вен 3 0,8 3 0,8 - - - -

Острый инфаркт миокарда 3 0,8 3 0,8 - - 3 0,8

Несостоятельность шва в зоне межкишечного анастомоза 2 0,5 - - 2 0,5 - -

Кровотечение из вен малого таза 1 0,3 - - 1 0,3 - -

Всего 77 20,2 45 11,8 32 8,4 10 2,6

До разработки комплекса профилактических мероприятий самым частым не связанным с методом деривации осложнением в ранние сроки после РЦ была острая кишечная непроходимость. Обычно она начинала проявляться на 3 сутки после РЦ с послеоперационного пареза кишки, и чаще всего на первом этапе была обусловлена динамическими причинами. Поэтому усиленные меры по стимуляции кишечника в эти сроки чаще всего позволяли избежать дальнейшего прогрессирования данного осложнения. С этой целью внутривенно капали гипертонический раствор №С1, выполнялись микроклизмы с этим же раствором и с глицерином общим объемом 200 мл, подкожно вводили убретид 1мл. Признаками разрешения пареза считали восстановление активной перистальтики кишечника, обильное отхождение газов и появление стула. Отсутствие положительной динамики в ответ на данную терапию обычно свидетельствовало о развитии механической кишечной непроходимости, что требовало немедленного повторного хирургического вмешательства. Причиной ее всегда являлись ранние спайки. Всем таким больным требовалась релапаротомия с разделением спаек, санацией и дренированием брюшной полости, интубацией тонкой кишки зондом Эббота. Данное осложнение развилось у 39 (10,2% от всех прооперированных) пациентов в сроки от 3-х до 15 дней после операции: 30 -после ИЦП (11,4% в своей группе), 7 - после УСА (16,7%) и по 1 - после УКС (3,7%) и СЦП (4,0%). Консервативная тактика увенчалась успехом у 18 (4,7%) больных, а остальным 21 (5,5%) потребовалась срочная релапаротомия и ревизия брюшной полости. У 2 (0,5%) из них данная проблема в конечном итоге привела к летальному исходу.

Методы деривации мочи, при которых отмечалась кишечная непроходимость, и исход данного осложнения представлен в таблице 4.3. Группа пациентов с УСА имела достоверно (р<0,05) более высокие значения частоты кишечной непроходимости по сравнению с группами УКС и ГЦП. Также у больных с ГЦП частота данного осложнения была достоверно ниже, чем в группе с ИЦП (р<0,05). Попарное сравнение частоты кишечной

непроходимости в других группах достоверных различий не выявило (р>0,05).

Таблица 4.3 - Частота кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде и методы ее лечения

Метод деривации мочи, при котором возникала кишечная непроходимость Кол-во случаев кишечной непроход. Метод лечения Умерло

Консервативное Оперативное

абс. % абс. % абс. % абс. %

УКС (п=27) 1 3,7 - - 1 3,7 - -

УСА (п=42) 7 16,7 - - 7 16,7 - -

ГЦП (п=24) - - - - - - - -

ИЦП (п=264) 30 11,4 18 6,8 12 4,5 2 0,8

СЦП (п=25) 1 4,0 - - 1 4,0 - -

Всего (п=382) 39 10,2 18 4,7 21 5,5 2 0,5

В 2 (0,5%) случаях после РЦ развился разлитой каловый перитонит - у 2 пациентов с ИЦП (0,8% в своей группе). Причиной данного осложнения после ИЦП послужило появление краевого некроза в зоне межкишечного анастомоза. Обоим этим больным в экстренном порядке выполнена релапаротомия с резекцией тонкой кишки, ее интубацией зондом Эббота, санацией и дренированием брюшной полости.

У одного из этих пациентов послеоперационный период осложнился образованием множественных тонкокишечных свищей. Вследствие их упорного незаживления была проведена серия повторных релапаротомий по поводу калового перитонита. Это привело к появлению обширного дефекта передней брюшной стенки и полной эвентрации. Развившийся синдром белково-энтеральной недостаточности усугублял картину абдоминального

сепсиса. Все это явилось причиной смерти данного больного (0,4%) в раннем послеоперационном периоде.

Как следствие нескольких повторных релапаротомий у 6 (1,5%) прооперированных возникла эвентрация кишечника: у 4- после ИЦП (1,5% в своей группе) и у 2- после УСА (4,8%). Из них, у 1 пациента после ИЦП (0,4%) и серии релапаротомий по поводу калового перитонита образовался обширный дефект передней брюшной стенки, что привело к полной эвентрации и в дальнейшем - к летальному исходу. У остальных 5 (1,3%) эвентрация была подкожной и была успешно ликвидирована во время повторной операции.

Эвентрация кишечника в сочетании с раневой инфекцией у 4 (1,0%) больных привела к тотальному нагноению раны: у 2 после ИЦП (0,8% в своей группе), и по 1 - после УКС (3,7%) и УСА (2,4%). Во всех 4 (1,0%) случаях это усугубилось сепсисом. В результате, 1 (0,3%) пациент погиб при явлениях нарастающей полиорганной недостаточности.

Умеренная геморрагия по дренажам из малого таза в течение первых суток после такого серьезного вмешательства, как РЦ, не является чем-то необычным. Тем не менее, угроза серьезного кровотечения из подвздошных сосудов или пристеночных вен требует постоянного контроля качества гемостаза, как во время самой операции, так и после нее. Несмотря на соблюдение всех необходимых мер, у 1 (0,3%) больного потребовалась срочная операция для остановки кровотечения из пристеночных вен малого таза. Еще одним источником кровопотери у 5 (1,3%) больных послужили острые язвы желудка, спровоцировав повторное оперативное вмешательство у 2 (0,5%) из них. Другим 3 (0,8%) удалось помочь, используя консервативные методы лечения.

Послеоперационная пневмония развилась у 7 (1,8%) пациентов: у 3 -после ИЦП (1,1% в своей группе), 2 - после УКС (7,4%) и по 1 - после УСА (2,4%) и СЦП (4,0%). В нашей клинике протокол профилактики тромбоэмболии легочной артерии строго соблюдается. Тем не менее, она

была отмечена у 2 прооперированных с применением ИЦП (0,8%) и 1 - с УСА (2,4%). Это грозное осложнение во всех 3 (0,8%) случаях закончилось летальным исходом. У 3 (0,8%) больных был выявлен тромбоз бедренных вен: 2 - после УКС (7,4% в своей группе) и 1 - после ИЦП (0,4%). Положительный результат у всех был достигнут благодаря консервативному лечению. У 2 больных после ИЦП (0,8%) и 1 после СЦП (4,0%) был поставлен диагноз острый инфаркт миокарда, у всех 3 (0,8%) это привело к смерти.

4.3. Осложнения, связанные с методами надпузырного отведения мочи

Специфические ранние осложнения, связанные с методом деривации после РЦ, наблюдались у 59 (15,4%) пациентов. Более чем половине из них -35 (9,2%) больным производились повторные хирургические вмешательства: 14 (3,7%) открытых операций и 21 (5,5%) ЧПНС. Консервативно с возникшими проблемами удалось справиться у 24 (6,3%) пациентов. В ранние сроки после операции умерло 2 (0,5%): 1 (0,3%) человек - от уросепсиса и еще 1 (0,3%) - в результате каскада осложнений, возникших из-за несостоятельности швов резервуара при использовании СЦП. Характеристики ранних специфических (связанных с методом деривации мочи) осложнений РЦ и их исход представлены в таблице 4.4.

Наиболее часто, в 30 (7,9%) случаях, отмечались проблемы в местах швов резервуаров и их анастомозов. С целью их коррекции произведено 21 (5,5%) повторное оперативное вмешательство, из них 12 (3,1%) открытых и 9 (2,4%) ЧПНС. Вследствие несостоятельности мочеточниково-кожных - 2 (0,5%) и мочеточниково-резервуарных - 10 (2,6%) соединений у 12 (3,1%) пациентов развился мочевой перитонит и/или мочевые кожные свищи.

Таблица 4.4 - Ранние осложнения РЦ, связанные с методом деривации мочи (п=382)

Ранние осложнения РЦ, связанные с деривацией мочи Кол-во больных Консервативное лечение Оперативное лечение Умерло

чпнс откр. опер.

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Обострение ХП 24 6,3 10 2,6 12 3,1 2 0,5 - -

Несостоятельность мочеточниково-р ез ер ву арных анастомозов 12 зд - - 7 1,8 5 1,3 - -

Несостоятельность резервуарно-уретрального анастомоза 12 3,1 9 2,4 1 0,3 2 0,5 - -

Несостоятельность швов резервуара 6 1,6 - - 1 0,3 5 1,3 1 0,3

Уросепсис 5 1,3 5 1,3 - - - - 1 0,3

Всего 59 15,4 24 6,3 21 5,5 14 3,7 2 0,5

00

Почти все случаи с несостоятельностью мочеточниково-резервуарных анастомозов были отмечены у 8 пациентов с ИЦП (3,0% в своей группе), что, по-видимому, связано со значительным удельным весом данного метода реконструкции МП. Исключение составили лишь 2 случая с УСА (4,8% в своей группе). У 6 (1,6%) пациентов появились признаки несостоятельности швов резервуара, что в дальнейшем привело к развитию мочевого перитонита или наружных мочевых свищей. В 5 случаях это было после ИЦП (1,9% в своей группе), а в одном - после СЦП (4,0%). У 1 (0,3%) пациента развитие данного осложнения привело к летальному исходу.

В связи с угрозой развития разлитого мочевого перитонита при таких вариантах ранних осложнений было произведено 6 (1,6%) повторных операций: 5 (1,3%) открытых и 1 (0,3%) ЧПНС. В тех случаях, когда после РЦ была выполнена перитонизация артифициального МП, и клинические данные позволяли судить, что мочевой затек отграничен, на первом этапе лечения было допустимо ограничиться ЧПНС с одновременной катетеризацией мочевого резервуара. Эти меры чаще всего предотвращают попадание мочи в рану и в некоторых случаях дают возможность заживить сформировавшийся мочевой свищ и избежать релапаротомии.

Иная ситуация возникает при несостоятельности резервуарно-уретрального анастомоза. Данное осложнение встречалось у 12 (3,1%) пациентов: у 2 - после ГЦП (8,3% в своей группе) и у 10 - после ИЦП (3,8%). Характерной его чертой является формирование мочевых кожных свищей сообщающихся с нижним углом раны или дренажными отверстиями. В силу низкого их расположения в малом тазу они чаще всего отграничены от брюшной полости даже в тех случаях, когда перитонизация мочевого резервуара не производилась. Данное обстоятельство позволяет больше надеяться на консервативный путь заживления, что подтверждается результатами нашей работы. В 9 (2,4%) случаях на фоне длительного периода до 30 дней дренирования искусственного МП уретральным катетером удалось полностью избавиться от этого осложнения. И лишь в 3 (0,8%) случаях

пришлось прибегнуть к повторному оперативному вмешательству: 2 (0,5%) открытых и 1 (0,3%) ЧПНС.

Различные уродинамические нарушения явились причиной развития острого пиелонефрита у 24 (6,3%) больных. С целью коррекции данного осложнения произведено 12 (3,1%) ЧПНС и 2 (0,5%) открытых операции, в ходе которых после выделения и визуальной оценки состояния почки было принято решение о выполнении ее декапсуляции с нефростомией в одном случае и нефрэктомии в другом. У 10 (2,6%) пациентов консервативная тактика дала положительные результаты. Она включала в себя усиление антибактериальной терапии и обязательное устранение причины нарушения уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей. Активизация пиелонефрита наиболее часто происходила у больных после РЦ с УСА (19,0%) и УКС (7,4%). В группе с СЦП этого осложнения не отмечалось вообще.

Графически частота обострения ХП в зависимости от метода деривации мочи в раннем послеоперационном периоде представлена на рисунке 4.3.

%

20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

;

;

;

;

;

;

;

; ■- -.

- 7,4 4,2 ■ 4,9 ■

;

УКС (n=27) УСА (n=42) ГЦП (n=24) ИЦП (n=264)

Рисунок 4.3 - Частота обострений ХП в зависимости от примененных методов деривации мочи.

Как видно из рисунка 4.3, применение ортотопических методов деривации мочи по сравнению с неортотопическими позволило в ранние сроки после РЦ достоверно уменьшить риск хронического пиелонефрита (ОЯ = 3,6; ДИ 1,5 ^ 8,5; р<0,01). При этом достоверных различий при попарном сравнении частоты возникновения ХП между группами больных с ГЦП, ИЦП и СЦП не отмечалось (р>0,05).

Причиной уросепсиса, выявленного у 5 (1,3%) пациентов в ранние сроки после РЦ, послужила активизация пиелонефрита на фоне уродинамических нарушений. Данное осложнение было зафиксировано у 3 человек после УКС (11,1% в своей группе) и у 2 после УСА (4,8%). Лечение этих больных потребовало их нахождения в условиях реанимации. После устранения причин, способствовавших развитию уросепсиса, и при правильно подобранной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии в 4 (1,0%) случаях удалось справиться с этим грозным осложнением, еще 1 (0,3%) пациент скончался при явлениях выраженного метаболического ацидоза и нарастающей полиорганной недостаточности.

5.1. Характер поздних осложнений радикальной цистэктомии

Возникшие в отдаленном послеоперационном периоде осложнения считали поздними. Их общей особенностью было наличие светлого промежутка времени, в течение которого выписанные из стационара пациенты отмечали стабилизацию общего состояния, связанную с заживление раны и нормализацией основных процессов жизнедеятельности. В отличие от ранних, поздние осложнения, как правило, начинались незаметно. Однако, по мере своего развития, они вызывали серьезные изменения в организме, которые могли приводить к состояниям, угрожающим жизни больного.

В рамках исследования пациенты регулярно проходили плановое обследование как амбулаторно, так и, при необходимости, в условиях стационара каждые 6 месяцев в течение первых 5 лет, а затем - ежегодно на протяжении 10 лет после выполненной РЦ. В процессе работы удалось собрать информацию о 234 таких пациентах.

В позднем послеоперационном периоде осложнения возникли у 87 (37,2%) человек, из которых у 5 (2,1%) в результате был зафиксирован летальный исход. С целью их коррекции выполнено 45 (19,2%) повторных хирургических вмешательств: 27 (11,5%) открытых, 8 (3,4%) ЧПНС и 10 (4,3%) эндоурологических операций. Осложнения, относящиеся к реконструктивному этапу, стали причиной ухудшения послеоперационного течения у 76 (32,5%) пациентов. В 11 (4,7%) случаях поводом возникших проблем оказались общехирургические факторы. Наиболее часто поздние осложнения РЦ наблюдались при УСА (71,0% в своей группе) и УКС (55,6%). Значительно реже это происходило при использовании ГЦП (28,6%),

ИЦП (30,9%) и СЦП (33,3%). В отдаленном послеоперационном периоде умерло 5 (2,1%) человек: по одному - среди больных с СЦП (6,7%), УКС (11,1%) и УСА (3,2%), а также двое - после ИЦП (1,2%). В лучшую сторону по этому показателю можно выделить группу пациентов с ГЦП, среди которых летальных исходов в отдаленные сроки после РЦ не наблюдалось.

Сведения обо всех поздних осложнениях представлены в таблице 5.1, где они распределены в зависимости от метода деривации мочи, указан их исход, а также характер и количество повторных операций. Графически зависимость количества поздних осложнений от примененных методов деривации мочи представлена на рисунке 5.1.

Как видно из таблицы 5.1 и рисунка 5.1, а также по результатам сравнения частоты возникновения поздних осложнений среди всех пациентов с ортотопическими мочевыми резервуарами (ГЦП, ИЦП и СЦП) достоверных различий не отмечалось (р>0,05).

Таблица 5.1 - Способы лечения поздних осложнений РЦ в зависимости от метода деривации мочи (п=234)

Методы деривации мочи после РЦ Консервативное лечение Количество и виды повторных операций Умерло

ЧПНС Эндоуроло-гические операции Открытые операции

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

УКС (п=9) 4 44,4 - - - - 1 11,1 1 11,1

УСА (п=31) 14 45,2 3 9,7 1 3,2 4 12,9 1 3,2

ГЦП (п=14) 3 21,4 1 7,1 - - - - - -

ИЦП (п=165) 20 12,1 3 1,8 7 4,2 21 12,7 2 1,2

СЦП (п=15) 1 6,7 1 6,7 2 13,3 1 6,7 1 6,7

Всего(п=234) 42 17,9 8 3,4 10 4,3 27 11,5 5 2,1

Рисунок 5.1 - Частота поздних осложнений РЦ в зависимости от примененных методов деривации мочи.

В то же время, частота отклонений в ходе лечения в отдаленные сроки после операции у этих больных была достоверно меньше, чем в группе УСА (р<0,01). Кроме того, частота поздних осложнений в группе ИЦП оказалась достоверно меньше, чем у пациентов с УКС (р<0,05).

Иногда в своих расчетах не получали достоверных различий из-за небольшого количества пациентов в отдельных группах. При попарном сравнении групп по уровню смертности, несмотря на разную частоту показателей, достоверных различий получено не было (р>0,05).

Из 27 самых тяжелых больных, которым на заключительном этапе РЦ мочеточники выводились на кожу, в отдаленном послеоперационном периоде под нашим наблюдением осталось 9 (3,8%) человек. В этой группе возникло 5 (55,6%) различных поздних осложнений. В 1 (11,1%) случае по поводу гнойного абсцесса в малом тазу понадобилась открытая операция. Данный пациент впоследствии погиб из-за развившегося сепсиса. С

лимфореей у 1 (11,1%) больного удалось справиться консервативно. Лечение обострений ХП у 3 (33,3%) пациентов также обошлось без оперативных вмешательств.

Из 42 больных после УСА под наблюдением остался 31 (13,2%) человек. Из них поздние осложнения случились у 22 (71,0% в своей группе) пациентов, которые потребовали оперативного лечения в 8 (25,8%) случаях: было выполнено 4 (12,9%) открытых, 3 (9,7%) ЧПНС и 1 (3,2%) эндоскопическое повторное вмешательство. Несмотря на все предпринятые меры, 1 (3,2%) человек скончался. Стриктура в зоне мочеточниковых анастомозов была диагностирована у 6 (19,4%) пациентов. У 3 (9,7%) из них проходимость анастомозов удалось восстановить, выполнив повторное открытое оперативное вмешательство. У 3 (9,7%) других в связи с тяжестью их общего состояния пришлось ограничиться ЧПНС. Обострение ХП отмечалось у 7 (22,6%) пациентов. У 1 (2,4%) из них развился уросепсис, в результате чего пациент скончался. Для остальных больных с данным осложнением консервативная терапия оказалась достаточной. У 3 (9,7%) человек в течение позднего послеоперационного периода было отмечено прогрессирование ХПН. Метаболические и электролитные нарушения развились у 4 (12,9%) пациентов. Полип в месте имплантации мочеточника в сигмовидную кишку возник у 1 (3,2%) больного и был удален эндоскопически. Спаечная кишечная непроходимость стала причиной 1 (3,2%) релапаротомии, в ходе которой производилось разделение спаек и интубация тонкой кишки зондом Эббота.

Из 24 пациентов, которым с целью реконструкции МП в качестве пластического материала использовались различные сегменты желудка, в отдаленные сроки наблюдались 14 (6,0%) человек. В этой группе развилось всего 4 (28,6%) поздних осложнения и связаны они были только с методом деривации мочи. По поводу гидроуретеронефроза вследствие стриктуры мочеточниково-резервуарного анастомоза у 1 (7,1%) больного потребовалась ЧПНС. Восстановление проходимости анастомоза в дальнейшем ему не

выполнялось из-за прогрессирования онкологического процесса. Остальные осложнения не потребовали хирургического лечения: в 2 (14,3%) случаях был отмечен синдром гематурии-дизурии, еще в 1 (7,1%) - резервуарно-мочеточниковый рефлюкс. Умерших в позднем послеоперационном периоде в этой группе не было.

В качестве метода деривации мочи после РЦ наиболее часто использовалась ИЦП. Всего она была применена в 264 случаях, из которых в отдаленном периоде наблюдались 165 (70,5%) человек. В этой группе возникло 51 (30,9%) позднее осложнение, в результате которых 2 (1,2%) пациента погибли. С целью коррекции данных осложнений потребовалось выполнение 31 (18,8%) повторной операции: 21 (12,7%) открытая, 3 (1,8%) ЧПНС и 7 (4,2%) эндоурологических вмешательств. В 2 (1,2%) случаях, когда мочеточниковый интубатор выводился наружу через переднюю стенку кишечного резервуара, спустя некоторое время после выписки больных открылся надлобковый мочевой свищ. В связи с тем, что консервативная тактика по заживлению в течение длительного времени оказалась неэффективной, им обоим понадобилась повторная операция: релапаротомия и его ушивание. Перфорация резервуара вследствие переполнения его кишечной слизью и мочой случилась у 4 (2,4%) прооперированного данным методом, что потребовало экстренной релапаротомии с ушиванием возникшего дефекта, санации и дренирования брюшной полости. Стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза была отмечена у 7 (4,2%) человек и у 1 (0,6%) из них это осложнение приобрело хронический характер: длительное нарушение уродинамики в ВМП в сочетании с ХП привели в конечном итоге к нефросклерозу. У 3 (1,8%) пациентов с данным осложнением была выполнена реимплантация мочеточников в кишечный резервуар, а еще у 3 (1,8%) ввиду наличия сопутствующей патологии ограничились ЧПНС. Стриктура резервуарно-уретрального анастомоза была зафиксирована у 5 (3,0%) больных, которые из-за неадекватного опорожнения мочевого резервуара страдали от частых обострений ХП на

фоне хронической задержки мочи со слизью. Кроме того, у 3 (1,8%) из них в мочевом резервуаре образовались камни. Трансуретральная резекция в области анастомоза у 4 (2,4%) пациентов позволила удалить избыточную рубцовую ткань и восстановить нормальное мочеиспускание. Одновременно у 1 (0,6%) пациента была выполнена цистолитотрипсия. У 2 (1,2%) больных потребовалось повторное открытое оперативное вмешательство для устранения данной проблемы и удаления крупных камней из мочевого резервуара. Обострение ХП произошло у 7 (4,2%) пациентов, у всех из них удалось справиться с данным осложнением консервативными методами лечения, которые кроме правильно подобранной с учетом результатов бак. посева мочи антибиотикотерапии, также включали в себя эфферентные методы лечения (УФО крови, инфузионная дезинтоксикационная терапия). Резервуарно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен на основании цистографии у 6 (3,6%) больных. Прогрессирование ХПН, связанное с нарушением оттока мочи из почек и сопутствующим пиелонефритом, было отмечено у 4 (2,4%) пациентов и в 1 (0,6%) случае в дальнейшем это привело к летальному исходу. Вследствие активизации восходящей мочевой инфекции на фоне уродинамических нарушений у 2 (1,2%) пациентов развился метаболический ацидоз. После устранения причин, способствовавших развитию этого осложнения, и при правильно подобранной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии удавалось с ним справиться во всех случаях. У 3 (1,8%) женщин в течение нескольких недель после РЦ стало отмечаться выделение мочи из влагалища. Диагноз резервуарно-влагалищного свища подтверждался как клинически и инструментально, так и рентгенологически. Всем им была выполнена операция по расщеплению, а затем послойному ушиванию свища со стороны влагалища (трансвагинальная фистулорафия). Кишечная непроходимость, развившаяся у 3 (1,8%) больных, оказалась механической по причине абдоминальной спаечной болезни. Всем им потребовалась релапаротомия с разделением спаек, санацией и дренированием брюшной полости,

интубацией тонкой кишки зондом Эббота. Каскадный характер данное осложнение приобрело у 1 (0,6%) пациента (образовался свищ сигмовидной кишки, абсцесс в малом тазу, разлитой серозно-гнойный перитонит, и после серии релапаротомий развился синдром полиорганной недостаточности), в результате чего он погиб. Абсцесс в малом тазу, потребовавший оперативного вмешательства, в отдаленном послеоперационном периоде после РЦ с ИЦП был выявлен у 1 (0,6%) пациента. Грыжа передней брюшной стенки у 2 (1,2%) больных потребовала герниопластики аллотрансплантатом. По поводу 2 (1,2%) случаев лимфоцеле оба раза был применен пункционный метод дренирования под контролем УЗИ.

СЦП была применена всего у 25 больных. Информация об отдаленных осложнениях собрана у 15 (6,4%) из них. В этой группе наблюдалось 5 (33,3%) поздних осложнений и все они были связаны только с деривацией мочи. По этому поводу выполнено 4 (26,7%) повторных операции, из которых только 1 (6,7%) была открытой, 2 (13,3%) - эндоскопические и 1 (6,7%) - ЧПНС. Летальный исход наступил у 1 (6,7%) из прооперированных данным методом. В 2 (13,3%) случаях возникла стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза. С целью коррекции данного осложнения у 1 (6,7%) больного была произведена релапаротомия. Тяжесть общего состояния второго пациента позволила выполнить только ЧПНС (6,7%). Выявленная у 2 (13,3%) человек стриктура резервуарно-уретрального анастомоза оба раза была устранена эндоскопически. 1 (6,7%) пациент скончался на фоне прогрессирования нефросклероза и терминальной ХПН.

Все поздние осложнения РЦ у наших пациентов были распределены с использованием классификации разработанной С1ау1еп-Отёо. Гистограмма поздних осложнений РЦ, распределенных по С1ау1еп-Э1пёо в зависимости от примененных методов деривации мочи представлена на рисунке 5.2.

Рисунок 5.2 - Поздние осложнения РЦ по Clavien-Dindo в зависимости от примененных методов деривации мочи.

Осложнений IVB степени в отдаленный послеоперационный период не отмечалось. Обращает на себя внимание большое количество поздних осложнений в группе больных с УСА, как не потребовавших повторных оперативных вмешательств (32,3% в своей группе), так и прооперированных в связи с ними (25,8%). Кроме того, необходимо отметить низкий процент летальности в группе пациентов после РЦ с ИЦП (1,2%), а также полное отсутствие умерших в группе с ГЦП.

Поздние, не связанные с методом деривации мочи осложнения наблюдались у 11 (4,7%) больных после РЦ. Повторные хирургические вмешательства были выполнены 10 (4,3%) пациентам. Из них: 2 (0,9%) эндоскопических вмешательства и остальные 8 (3,4%) - релапаротомии. Консервативно с возникшими проблемами удалось справиться у 1 (0,4%) больного, а в 2 (0,9%) из этих случаев наступил летальный исход. Разновидности поздних неспецифических осложнений РЦ и их исход представлены в таблице 5.2.

Таблица 5.2 - Поздние осложнения РЦ, не связанные с методом деривации мочи (п=234)

Поздние осложнения РЦ, не связанные с деривацией мочи Кол-во больных Консер^ ваттавное лечение Оперативное лечение Умерло

эндоск. опер. откр. опер.

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Спаечная кишечная непроходимость 4 1,7 - - - - 4 1,7 1 0,4

Лимфоцеле 3 1,3 1 0,4 2 0,9 - - - -

Послеоперационная грыжа 2 0,9 - - - - 2 0,9 - -

Перитонит / абсцессу брюшной полости 2 0,9 - - - - 2 0,9 1 0,4

Всего 11 4,7 1 0,4 2 0,9 8 3,4 2 0,9

Наиболее частым поздним, несвязанным с методом отведения мочи осложнением РЦ, оказалась спаечная кишечная непроходимость. Все 4 (1,7%) пациента, повторно поступившие в стационар с данной патологией,

были экстренно прооперированы. Это случилось у 3 больных после ИЦП (1,8% в своей группе) и у 1 - после УСА (3,2%) и во всех случаях было связано с абдоминальной спаечной болезнью. Всем им потребовалась релапаротомия с разделением спаек, санацией и дренированием брюшной полости, интубацией тонкой кишки зондом Эббота. Каскадный характер данное осложнение приобрело у 1 пациента с ИЦП (0,6%): после релапаротомии образовался свищ сигмовидной кишки, абсцесс в малом тазу, разлитой серозно-гнойный перитонит, а после серии повторных релапаротомий развился синдром полиорганной недостаточности, в результате чего он погиб.

Абсцесс в брюшной полости после РЦ в отдаленном послеоперационном периоде был обнаружен у 2 (0,9%) пациентов: 1 с ИЦП (0,6% в своей группе) и 1 с УКС (11,1%). Всем им потребовалось экстренное оперативное вмешательство, так как гнойный процесс был локализован в малом тазу. В 1 (0,4%) случае пациент погиб из-за развившегося в послеоперационном периоде сепсиса.

Грыжа передней брюшной стенки у 2 (0,9%) больных с ИЦП потребовала герниопластики аллотрансплантатом. Проведенное лечение позволило выписать пациентов в удовлетворительном состоянии.

Лимфоцеле наблюдалось у 3 (1,3%) пациентов: у 2 - с ИЦП (1,2% в своей группе) и 1 с УКС (11,1%). У обоих больных с ИЦП с успехом был использован пункционный метод дренирования под контролем УЗИ, после чего применялась склеротерапия. У пациента с УКС использовалась тактика динамического УЗИ и КТ наблюдения жидкостного образования, локализованного в малом тазу. Спустя 6 месяцев отмечался его стойкий регресс.

5.3. Поздние осложнения, связанные с методами деривации мочи

Поздние осложнения РЦ, связанные с одним из методов деривации мочи, наблюдались у 76 (32,5%) больных. Им было произведено 35 (15,0%)

оперативных пособий: 20 (8,5%) открытых, 7 (3,0%) ЧПНС и 8 (3,4%) эндоскопических. Консервативно с возникшими проблемами удалось справиться у 41 (17,5%) пациента. В отдаленные сроки после операции умерло 3 (1,3%): 2 (0,9%) человека - вследствие прогрессирования нефросклероза и терминальной ХПН и 1 (0,4%) больной из-за развившегося уросепсиса на фоне обострения ХП. Характеристика поздних осложнений, связанных с методом деривации мочи, и выполненных в связи с ними повторных операций представлена в таблице 5.3.

В 2 (0,9%) случаях, когда мочеточниковый интубатор выводился наружу через переднюю стенку кишечного резервуара, через некоторое время после выписки больного открылся надлобковый мочевой свищ. В связи с тем, что консервативная тактика по заживлению в течение длительного времени оказалась неэффективной, понадобилась релапаротомия и его ушивание.

Перфорация артифициального мочевого резервуара возникла у 4 пациентов с ИЦП (1,7%) вследствие переполнения его кишечной слизью и мочой, что потребовало экстренной релапаротомии с ушиванием возникшего дефекта, санации и дренирования брюшной полости.

Стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза была отмечена в 16 (6,8%) случаях и встречалась при всех разновидностях пластик МП, но наиболее часто при УСА - у 6 (19,4% в данной группе) пациентов и при СЦП - у 2 (13,3% в данной группе) больных. Кроме того, 7 случаев наблюдались после ИЦП (4,2%) и еще один был отмечен после ГЦП (7,1%). С целью коррекции данного осложнения было произведено 15 (6,4%) повторных операций: 7 (3,0%) ЧПНС и 8 (3,4%) релапаротомий с реимплантацией мочеточников. Выполнение ЧПНС позволило применить антеградное бужирование стриктуры и восстановить нормальное отведение мочи из почки. Один пациент (0,4%) отказался от дальнейшего хирургического лечения, в связи с чем, получал консервативную терапию со спазмолитиками.

Таблица 5.3 - Поздние осложнения РЦ, связанные с методом деривации мочи (п=234)

Поздние осложнения РЦ, связанные деривацией мочи Кол-во больных тивное лечение Оперативное лечение Умерло

ЧПНС эндоскоп, операции открытые операции

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Обострение ХП 17 7,3 17 7,3 - - - - - - 1 0,4

Стриктуры мочеточниково-резервуарных анастомозов 16 6,8 1 0,4 7 3,0 - - 8 3,4 - -

Прогрессирование нефросклероза и ХПН 8 3,4 8 3,4 - - - - - - 2 0,9

Стриктуры резервуарно-уретрального анастомоза 7 3,0 - - - - 6 2,6 1 0,5 - -

Резервуарно-мочеточниковый рефлюкс 7 3,0 7 3,0 - - - - - - - -

Метаболический ацидоз 6 2,6 6 2,6 - - - - - - - -

Разрыв резервуара 4 1,7 - - - - - - 4 1,7 - -

Резервуарно-влагалшцный свиш 3 1,3 - - - - - - 3 1,3 - -

Камни неоцистиса 3 1,3 - - - - 1 0,4 2 0,9 - -

Резервуарно-кожный свиш 2 0,9 - - - - - - 2 0,9 - -

Синдром гематурии-дизурии 2 0,9 2 0,9 - - - - - - - -

Полип в месте имплантации мочеточника 1 0,4 - - - - 1 0,4 - - - -

Всего 76 32,5 41 17,5 7 3,0 8 3,4 20 8,5 3 1,3

Стриктура резервуарно-уретрального анастомоза возникла у 7 (3,0%) больных: 5 - с ИЦП (3,0% в своей группе) и 2 - с СЦП (13,3%). Все они из-за неадекватного опорожнения мочевого резервуара страдали от частых обострений ХП на фоне хронической задержки мочи со слизью. Кроме того, у 3 (1,3%) из них в мочевом резервуаре образовались камни. Трансуретральная резекция в области анастомоза у 6 (2,6%) таких пациентов позволила удалить избыточную рубцовую ткань и восстановить нормальное мочеиспускание. Одновременно у 1 (0,4%) пациента была выполнена цистолитотрипсия. У 2 (0,9%) больных потребовалось повторное открытое оперативное вмешательство для устранения данной проблемы и удаления крупных камней из мочевого резервуара.

Обострение ХП в отдаленные сроки после РЦ произошло у 17 (7,3%) пациентов: 7 - с ИЦП (4,2% в своей группе), 7 - с УСА (22,6%) и 3 - после УКС (33,3%). У 1 (0,4%) из них развился уросепсис, в результате чего пациент скончался. Во всех остальных 6 (2,6%) случаях была достаточна адекватная антибактериальная терапия с учетом результатов посева мочи. По частоте пиелонефрита среди пациентов с континентными методами деривации в лучшую сторону отличались группы больных с ГЦП и СЦП, в которых этого осложнения не отмечалось вообще. Среди всех больных худший результат продемонстрировала группы с УКС и УСА.

Графически частота обострения ХП в зависимости от примененных методов деривации мочи в позднем послеоперационном периоде представлена на рисунке 5.3. Как видно из рисунка, применение ортотопических методов деривации мочи по сравнению с неортотопическими позволило в отдаленные сроки после РЦ достоверно уменьшить риск хронического пиелонефрита (ОЯ = 8,9; ДИ 3,1 ^ 25,2; р<0,001). При этом достоверных различий при попарном сравнении частоты возникновения ХП как между группами больных с ГЦП, ИЦП и СЦП, так и между пациентами с УКС и УСА не отмечалось (р>0,05).

%

35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

33,3 ■■ ■■

■■ ■■

22,6

Щ 42 ■

УКС (п=9)

УСА (п=31) ИЦП (п=165)

Рисунок 5.3 - Частота обострений ХП в зависимости от примененных методов деривации мочи в позднем послеоперационном периоде.

Нарушения уродинамики и частые атаки пиелонефрита у 8 (3,4%) пациентов послужили причиной прогрессирования ХПН, в результате чего у 2 (0,9%) из них наступил летальный исход. Данное осложнение развилось у 4 больных с ИЦП (2,4% в своей группе), у 3 - с УСА (9,7%) и у 1 - с СЦП (6,7%). Основной причиной высокой частоты данного осложнения у пациентов с УСА является резервуарно-мочеточниковый рефлюкс. Диагностика этого уродинамического нарушения была крайне затруднена. Однако, прогрессирование ХПН на фоне многократно повторяющихся атак пиелонефрита косвенно указывали на его наличие у таких больных. Также рефлюкс был выявлен у 6 пациентов с ИЦП (3,6% в своей группе) и у 1 - с ГЦП (7,1%).

Метаболические и электролитные нарушения появлялись через 3-6 мес. после операции. Они развились у 6 (2,6%) пациентов: у 4 - после УСА (12,9% в своей группе) и у 2 - после ИЦП (1,2%). Данные изменения в анализах крови свидетельствовали о развитии умеренно выраженного метаболического гиперхлоремического гиперкалиемического ацидоза,

показатели которого не демонстрировали существенных различий в течение четырех лет наблюдения. Концентрация С1 - достигала 121,2 ммоль/л, К+ 4,87-5,81 ммоль/л. При этом отмечалось снижение буферной емкости крови до -4,8...-6,51ммоль/л и НСОз- до 18,2-19,6 ммоль/л. Представляется существенным тот факт, что для пациентов с ХПН, которым была выполнена ГЦП, подобные колебания показателей крови были не характерны. Терапия данного осложнения требовала периодического использования соды и препаратов, блокирующих транспорт хлоридов.

Синдром гематурии-дизурии, характерный для пациентов с ГЦП, проявился у 2 (0,9%) таких больных. Причина его возникновения кроется в механизме секреции соляной кислоты желудочным трансплантатом после еды, что приводит к избыточному закислению мочи. Это, в свою очередь, провоцирует процесс язвообразования в стенке мочевого резервуара и может сопровождаться выраженными кровотечениями и болевым синдромом. Терапия данного осложнения включала парентеральное использование ингибиторов протонной помпы, соматостатина, октреатида и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

У 3 (1,3%) женщин в течение нескольких недель после РЦ стало отмечаться выделение мочи из влагалища. Диагноз резерву арно-влагалищного свища подтверждался как клинически и инструментально, так и рентгенологически. Каждой из них была выполнена трансвагинальная фистулорафия. После данного вмешательства выделение мочи из влагалища прекратилось во всех случаях.

Полип сигмовидной кишки в зоне мочеточникового анастомоза был отмечен у 1 (0,4%) пациента. После эндоскопического удаления было произведено его гистологическое исследование, которое не выявило раковых клеток. Однако, несмотря на его резекцию, предшествующий длительный период обструкции мочеточника спровоцировал у этого пациента развитие терминального гидроуретеронефроза.

5.4. Общая выживаемость больных раком мочевого пузыря после

радикальной цистэктомии

Проведен анализ общей выживаемости у оперированных нами пациентов. В течение первых десяти лет после выписки больных из стационара для них были запланированы контрольные визиты каждые 6 месяцев, а далее - ежегодное пожизненное наблюдение у онколога по месту жительства. Под общей выживаемостью понимали пропорцию больных, которые были живы на определенный период времени в группе. Регистрировалась смерть пациентов от любых причин, как связанных, так и не связанных с онкологическим заболеванием. Данный показатель у больных, перенесших РЦ, не зависел от примененного метода деривации мочи, но был связан с распространенностью РМП, степенью его дифференцировки и с наличием или отсутствием метастазов в регионарные ЛУ. Общая выживаемость к концу первого года после операции составила 81,2%, спустя еще один год она была на уровне 71,4%, через три года -58,5%, через четыре года - 52,6%, через пять лет - 47,0%, а через десять лет - 33,8%. По степени инвазии опухоли больные были распределены на следующие группы: рТ^сМ рТ2а^М0; рТ2ъ^М0; рТза+зъ^М0; рТ4а+4ъНхМ совместно с рТхК1-3М0. На рисунке 5.4 отражено, что по мере увеличения степени инвазии РМП выживаемость у больных достоверно уменьшалась (р<0,001).

Наличие пиелонефрита также существенно влияло на общую выживаемость. На диаграмме (Рисунок 5.5) видно, что в группе больных, оперированных по поводу РМП и страдающих пиелонефритом, пятилетняя общая выживаемость была достоверно (р<0.001) ниже по сравнению с группой больных без пиелонефрита (68,0% и 88,0% соответственно).

0 1 2 3 4 5 10

Годы

Рисунок 5.4 - Общая выживаемость больных РМП после РЦ в зависимости от степени инвазии опухоли.

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0

-без пиелонефрита -с пиелонефритом

10

20

30 40 Месяцы

50

60

70

Рисунок 5.5 - Общая пятилетняя выживаемость больных с пиелонефритом.

Таким образом, наличие такого осложнения, как ХП, у больных после РЦ явилось одним из важнейших предикторов снижения их общей выживаемости (р<0,001). Применение ортотопических методов деривации мочи по сравнению с неортотопическими позволило достоверно уменьшить риск ХП как в раннем (Рисунок 4.3) послеоперационном периоде (ОЯ = 3,6; ДИ 1,5 ^ 8,5; р<0,01), так и в поздние (Рисунок 5.3) сроки после хирургического вмешательства (ОЯ = 8,9; ДИ 3,1 ^ 25,2; р<0,001) и тем самым повысило общую выживаемость у данных пациентов.

Глава VI. РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ

6.1. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей при деривации мочи различными методами

Исходные функциональные нарушения ВМП, сопровождавшиеся ХП и ХПН, существенно влияли на выбор тактики лечения у больных РМП. Наличие ХП не являлось противопоказанием к выполнению РЦ, однако достоверно отражалось на выживаемости у таких пациентов (р<0,001) (см. Главу V, п.5.4). Замещение удаленного МП различными сегментами ЖКТ или применение накожных методов деривации мочи могли приводить к активизации ХП и прогрессированию ХПН, усугубляя имеющиеся проблемы уродинамики ВМП. Это могло быть связано, с одной стороны, с неадекватным опорожнением мочевых резервуаров, приводящим к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, а с другой - с рубцовыми сужениями мочеточниково-резервуарных и резервуарно-уретральных анастомозов. Правильный выбор способа отведения мочи при наличии уродинамических нарушений ВМП и сопутствующей ХПН позволял избегать серьезных послеоперационных осложнений.

Использование в качестве пластического материала различных сегментов ЖКТ потенциально могло приводить к метаболическим и электролитным сдвигам. Риск таких осложнений возрастал у пациентов с ХПН, особенно в тех случаях, когда примененялись континентные методы деривации мочи. Поэтому больным с уровнем сывороточного креатинина более 150-200 мкмоль/л выполнение ОЦ было противопоказано.

ХПН наблюдалась исходно у 69 (18,1%) человек. Среди пациентов с ХПН ортотопические и неортотопические методы деривации мочи были

применены нами примерно с одинаковой частотой: 36 (9,5%) и 33 (8,6%) случаев соответственно.

Для оценки ВМП и функционального состояния почек на всех этапах наблюдения за больными применялись как общепринятые в таких случаях методы лучевой диагностики (УЗИ, экскреторная урография, МСКТ, МРТ, радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия), так и уродинамические методы обследования (пиеломанометрия, неоцистоманометрия). В комплексное обследование также включалось определение уровня сывороточного креатинина. По мнению Я.Е. Наи1тапп, клубочковая фильтрация происходит при давлении 25-30 см водн.ст. В соответствии с этими данными, длительное повышение внутрилоханочного давления (более 25 см водн.ст.) могут приводить к нарушению функции почек (Наи1тапп Я.Е., 2003).

Во время выполнения антеградной пиелоуретерографии мы оценивали размеры лоханки и чашечек, их тонус, а также скорость эвакуации контрастного вещества. Наличие возможных затеков, дефектов наполнения или сужение просвета в зоне анастомозов давали полное представление о причинах происходящих нарушений уродинамики ВМП. Кроме того, ЧПНС у 43 (11,3%) больных позволила нам провести измерения внутрилоханочного давления.

У пациентов с исходным гидроуретеронефрозом нефростомические дренажи удалялись, как правило, через несколько дней после извлечения мочеточниковых интубаторов и стентов. В течение этого времени выполнялась пиеломанометрия, а также антеградная пиелоуретерография в вертикальном положении больного с пробой Whitaker. Нормальным считалось внутрилоханочное давление, не превышающее 15 см вод. ст., отсутствие затеков и видимых сужений в зоне мочеточниковых анастомозов, о чем косвенно свидетельствовала своевременная эвакуация контрастного вещества из почки. В противном случае можно было говорить о наличии обструкции в области мочеточниковых соустий.

Подобные проблемы наблюдались у 21 пациента. Распределение данного осложнения по методам деривации мочи, в которых оно отмечалось, представлено в таблице 6.1.

Таблица 6.1 - Частота обструкции в зоне мочеточниковых анастомозов в разные сроки в зависимости от метода деривации мочи

Сроки после операции Методы отведения мочи абс. (% в своей группе) Всего

УСА ГЦП ИЦП СЦП

Ранний п/о период (п=42) 2 (4,8%) (п=24) (п=264) 3 (1,1%) (п=25) (п=382) 5 (1,3%)

Поздний п/о период (п=31) 6 (19,4%) (п=14) 1 (7,1%) (п=165) 7 (4,2%) (п=15) 2 (13,3%) (п=234) 16(6,8%)

Всего 8 1 10 2 21

В основном данная ситуация возникала в отдаленные сроки после операции. Наиболее часто она встречалась у пациентов с УСА (19,4% в своей группе). Значительно реже оно отмечалось при СЦП (13,3%). Еще реже наблюдали его при выполнении ГЦП (7,1%) и ИЦП (4,2%). У пациентов с УКС обструкции в зоне мочеточниково-кожных анастомозов не наблюдалось, возможно, ввиду их относительно небольшого общего количества. При попарном сравнении частота возникновения ХП в группе больных с ИЦП была достоверно ниже, чем в группе с УСА (р<0,01). При этом достоверных различий при сравнении между остальными группами не отмечалось (р>0,05).

С целью гидравлической тренировки и функциональной адаптации мочеточникового соустья, при наличии нефростом, пациентам рекомендовали ее периодическое пережатие на 2-4 часа в течение 1-2 месяцев. Важным условием этих мероприятий являлось исключение переполнения мочевого резервуара, поэтому больным приходилось

одновременно выполнять периодическую самокатетеризацию. В результате у 12 (5,1%) больных проходимость мочеточника в зоне анастомоза восстановилась. Возможно, это происходило по причине функционального характера данного нарушения, вызванного отеком и воспалением в зоне мочеточниковых соустий. Тем не менее, у 7 (3,0%) пациентов в отдаленные сроки после РЦ уже сформировавшаяся стриктура вынудила выполнить повторную открытую операцию для ее устранения. Любопытно, что назначение спазмолитиков и нестероидных противовоспалительных препаратов наряду со стандартной инфузионной и антибактериальной терапией позволили у 1 (0,4%) человека избежать какого-либо дополнительного хирургического вмешательства.

Выявленные у пациентов уродинамические нарушения ВМП потребовали от нас дифференциальной диагностики с резервуарно-мочеточниковым рефлюксом. Уточнение диагноза проводилось на основании данных УЗИ, микционной цистоуретерографии, статической и динамической нефросцинтиграфии. У 7 (3,0%) таких пациентов в отдаленном послеоперационном периоде отмечалось снижение накопления радиоизотопа в почке на стороне выявленных нарушений. Прогрессирование ХПН сопровождалось постепенным истончением почечной паренхимы и подтверждалось ультразвуковыми признаками нефросклероза. Рентгенологические признаки заброса в почку контрастного вещества на микционных цистоуретерограммах не оставляли никаких сомнений в диагнозе. Такие пациенты значительно чаще были подвержены атакам пиелонефрита, имевшим место у 17 (7,3%) человек.

В позднем послеоперационном периоде резервуарно-мочеточниковый рефлюкс развивался в основном у пациентов с ИЦП на фоне переполнения неоцистиса из-за хронической задержки мочи, что было отмечено у 6 (3,6% в своей группе) человек. Еще 1 (7,1%) такой же случай возник у пациента с ГЦП, так как при имплантации мочеточников в резервуар высокого давления не была применена антирефлюксная методика. В отдаленные сроки после РЦ

данная патология развивалась исподволь, постепенно адаптируя ВМП. В связи с отсутствием яркой клинической картины ни у кого из больных повторного оперативного вмешательства не потребовалось, а оказалось достаточно рекомендации выполнения интермиттирующей самокатетеризации.

6.2. Функциональное состояние нижних мочевыводящих путей после

ортотопической цистопластики

Континенцию и способность к произвольному опорожнению после РЦ с ОЦ оценивали на основании стандартов ICS, сформулированных для данной категории больных. В связи с тем, что удаление МП вместе с содержащимися в нем нервными окончаниями всегда приводит к разрыву нервно-рефлекторной дуги с утратой части рефлексов (например, детрузор-сфинктерный охраняющий рефлекс) и развитию резервуарно-сфинктерной диссинергии, недержание мочи после РЦ мы рассматривали как функциональное нарушение конкретного метода цистопластики, нежели как осложнение. Основная роль в удержании мочи у больных после РЦ с ОЦ принадлежит сохраненному наружному сфинктеру МП и мышцам тазового дна. Континенция является одним из преимуществ данного способа деривации мочи. Поэтому дневная и ночная континенция оценивались нами только у пациентов с ОЦ в сроки 3, 6 и 12 месяцев после операции, а затем раз в год. Полная дневная континенция характеризовалась отсутствием любого непроизвольного подтекания мочи и необходимости использования прокладок. Хорошее ночное удержание не сопровождалось энурезом и необходимостью пробуждения для опорожнения неоцистиса более 1 раза за ночь. Показатели дневной и ночной континенции в различные сроки после РЦ с ОЦ представлены в таблицах 6.2 и 6.3.

Таблица 6.2 - Показатели дневной континенции в различные сроки после РЦ с ОЦ

Срок после операции (мес.) Метод цистопластики (% от оставшихся под наблюдением)

ИЦП (n=165) ГЦП (n=14) СЦП (n=15)

3 80,7 48,1 65,7

6 84,8 62,5 78,5

12 91,5 71,4 81,7

18-24 93,7 71,4 81,7

36-48 93,6 71,4 81,7

60 и более 92,5 69,7 81,7

Таблица 6.3 - Показатели ночной континенции в различные сроки после РЦ с ОЦ

Срок после операции (мес.) Метод цистопластики (% от оставшихся под наблюдением)

ИЦП (n=165) ГЦП (n=14) СЦП (n=15)

3 22,8 12,9 20,7

6 26,6 27,8 39,3

12 46,4 28,6 40,9

18-24 46,4 28,6 40,9

36-48 46,5 28,6 40,9

60 и более 44,2 27,2 39,3

Из представленных таблиц следует, что наилучшие результаты удержания мочи как днем, так и ночью отмечаются у пациентов с ИЦП.

Начиная со срока 12 месяцев после операции среди больных в этой группе отмечалось достоверное увеличение показателей дневной континенции по сравнению с предыдущим периодом (р<0,05), далее они

продолжали оставаться стабильными все оставшееся время. В группах больных с ГЦП и СЦП частота показателей дневной континенции достоверно не изменялась и достоверных различий при попарном сравнении по этому показателю в течение всего времени наблюдения не отмечалось (р>0,05). При этом достоверные различия (р<0,05) наблюдались между пациентами с ИЦП и ГЦП в сроки 3 месяца, 12 месяцев и в последующем периоде, а также между ИЦП и СЦП в период от 18 месяцев и далее. По показателю ночной континенции также в лучшую сторону выделялись пациенты с ИЦП, среди которых было отмечено его достоверное увеличение (р<0,01) в период между 6 и 12 месяцами и со стабилизацией в последующем периоде (р>0,05). В двух других группах из-за малого числа наблюдений достоверных различий получено не было (р>0,05) как при внутригрупповом, так и при попарном сравнении. Несколько худшие показатели в группе больных с ГЦП объясняются меньшим объемом резервуара и более высоким внутрипросветным давлением из-за более выраженного мышечного слоя. Со временем этот показатель постепенно растет во всех группах, а затем стабилизируется, но спустя 60 месяцев континенция начинает несколько ухудшаться. По всей видимости, это связано с постепенным ослаблением мышц тазовой диафрагмы с возрастом и фиброзными изменениями в стенке резервуара, снижающими его объем.

У 30 (18,2%) пациентов с ИЦП в сроки от 4 месяцев до 6 лет после операции сформировалось состояние, при котором они не могли самостоятельно опорожнить неоцистис и вынуждено применяли интермиттирующую самокатетеризацию. Зачастую используемый термин «гиперконтиненция» у таких больных правильнее трактовать как хроническую задержку мочеиспускания. Данное состояние несло в себе риск переполнения мочевого резервуара, приводящего к его спонтанному разрыву. Кроме того, у женщин оно могло дать толчок к образованию резервуарно-влагалищного свища.

Причины появления этого осложнения зависели от пола пациентов и могли быть как механическими, так и динамическими. Среди мужчин анатомическое препятствие току мочи было отмечено у 7 (3,0%) человек со стриктурой уретры и уретрорезервуарного анастомоза, а также в 4 (1,7%) случаях выполнения простатосберегающей цистэктомии из-за гиперплазии простаты. У женщин наиболее часто происходило каудальное смещение неоцистиса, которому способствовал формирующийся пролапс на фоне натуживания. В результате у 10 (4,3%) пациенток образовалось неоцистоцеле, совмещенное с патологическим изгибом уретры. У 3 (1,3%) женщин были выявлены стриктуры уретрорезервуарного анастомоза. Динамические причины всегда были обусловлены недостаточным для эффективного опорожнения внутрирезервуарным давлением вследствие чрезмерно больших размеров артифициального мочевого пузыря, они были выявлены у 6 (2,6%) пациентов. Наиболее часто гиперконтиненция отмечалась у пациентов после ИЦП по методу Наи1:тапп, для которого характерны большие объемы резервуаров (700 мл и более) и низкое внутрипросветное давление. Таких больных оказалось 7 человек (17,5% в своей группе). Почти вдвое реже она встретилась среди пациентов с Б-образной цистопластикой - в 9 (9,8%) случаях. С этой точки зрения наилучшим образом себя зарекомендовал метод ИЦП по БШёег, так как хроническая задержка мочи при нем встречалась только в очень редких случаях при наличии стриктуры уретры, которая устранялась хирургически.

Анатомические причины хронической задержки мочеиспускания устранялись путем эндоскопической коррекции. После внутренней оптической уретротомии с трансуретральной резекцией склеротически измененной зоны резервуарно-уретрального анастомоза или аденоматозной ткани мочеиспускание становилось более адекватным, а объем остаточной мочи значительно уменьшался. В случаях с динамическими причинами гиперконтиненции пациентам было рекомендовано использовать периодическую самокатетеризацию.

Дополнительной проблемой на фоне хронической задержки мочи у 3 (1,8% в своей группе) пациентов с ИЦП стало вторичное камнеобразование. Одному из них удалось выполнить цистолитотрипсию одновременно с трансуретральной резекцией в зоне резервуарно-уретрального анастомоза. Двум другим для этого потребовалось открытое оперативное вмешательство, во время которого крупные камни были удалены из мочевого резервуара.

Тампонада мочевого резервуара кишечной слизью также возникала на фоне гиперконтиненции. Как правило, это происходит в тех случаях, когда во время операции используется тонкокишечный сегмент большой длины, что характерно для неоцистисов выполненных по методу НаШтапп. Всего наблюдалось 8 (2,1%) таких случаев в ранние сроки после операции, когда отмечается максимальная продукция слизи кишечным трансплантатом. К возможным последствиям этого осложнения относятся самопроизвольный разрыв или перфорация мочевого резервуара во время катетеризации, уродинамические нарушения, приводящие к появлению восходящего острого пиелонефрита, острой почечной недостаточности, усилению метаболического ацидоза и сепсису. Основным способом устранения данной патологии является обеспечение адекватного оттока мочи из резервуара путем постоянной или интермиттирующей самокатетеризации.

В нашем исследовании было проведено сравнение разных методов ОЦ по уродинамическим характеристикам. Мочевые резервуары, выполненные по методу НаШтапп, обладали значительно большими объемными характеристиками по сравнению с остальными. Через 12 месяцев после этой операции первый позыв регистрировался при объеме соответственно 785,3±85,7 мл у женщин и 715,3±75,5 мл у мужчин. Максимальная емкость резервуара за этот же срок увеличилась до 836,2±92,2 мл и 796,5±85,5 мл соответственно. Через год после Б- образной илеоцистопластики объем первого позыва у женщин вырос до 552,9±29,3 мл, а у мужчин - до 575,2±19,7 мл. Максимальная емкость резервуара у них оказалась 685,3±82,5 мл и 622,5±25,8 мл соответственно. Спустя это же время после

илеоцистопластики по Studer объем первого позыва составил 536,1±28,4 мл у женщин и 526,5±25,5 мл - у мужчин. Максимальная емкость у них -591,5±25,1 мл и 575,2±22,6 мл соответственно.

Минимальный уровень давления внутри мочевого резервуара был зарегистрирован у больных с ИЦП по Hautmann, а максимальный - после ИЦП по Studer. Среднее значение было отмечено у пациентов после СЦП. Измерение этого показателя спустя один год после РЦ с ИЦП по методу Hautmann дало результат 32,3±8,7 см Н2О у женщин и 36,8±2,2 см Н2О у мужчин; в S - образном резервуаре - 43,3±2,1 см Н2О и 42,2±1,1 см Н2О; а по методу Studer - 41,8±2,7 см Н2О и 45,2±2,2 см Н2О соответственно.

Независимо от способа ИЦП растяжимость мочевого резервуара постепенно увеличивалась. Наибольшие значения этого показателя получены у пациентов после операции по Hautmann: через 3 месяца - 32,3±8,4 мл/см Н2О и через 12 месяцев - 66,3±9,1 мл/см Н2О. Статистически значимого различия между S-образной ИЦП и по методу Studer в этих параметрах не выявлено: через 3 месяца - 26,5±5,3 мл/см Н2О и 25,4±5,1 мл/см Н2О, а через год - 44,9±7,3 мл/см Н2О и 42,2±8,3 мл/см Н2О соответственно.

Можно сделать вывод о том, что в мочевых резервуарах, созданных по методу Hautmann, применялся сегмент подвздошной кишки наибольшей протяженности, поэтому они обладали повышенной емкостью, минимальным внутрирезервуарным давлением и максимальной комплаентностью. Это также позволяло достичь хороших показателей континенции. S-образные тонкокишечные резервуары, а также выполненные по методу Studer демонстрировали меньшие, но более физиологичные объемные показатели, а также более высокий уровень внутрипросветного давления и оптимальное сочетание комплаентности и континенции.

Спустя 12 месяцев после операции максимальная скорость мочеиспускания у пациентов с ГЦП составила 18,1±3,1 мл/сек у женщин и 19,8±2,1 мл/сек у мужчин, с СЦП - 17,8±2,2 мл/сек и 17,8±3,1 мл/сек соответственно. У женщин через год после ИЦП по Studer максимальная

скорость потока составила 17,8±2,2 мл/сек, а у мужчин - 18,1±3,1 мл/сек; после операции по Hautmann - 12,0±3,2 мл/сек и 12,2±3,2 мл/сек; а с S-образными неоцистисами - 14,1±5,2 мл/сек и 14,3±3,1 мл/сек соответственно. Таким образом, максимальной скоростью мочеиспускания отличались резервуары из желудка, сигмовидной кишки и тонкокишечные, выполненные по методу Studer. Худшими уродинамическими показателями обладали неоцистисы по методу Hautmann (p<0,05).

Среди этих же методов ОЦ показатели объема остаточной мочи демонстрировали обратно-пропорциональную зависимость. Через год после операции у пациентов с неоцистисом по Hautmann объем остаточной мочи достигал 66,3±15,6 мл у женщин и 152,5±55,8 мл у мужчин; с S-образными резервуарами - 110,2±94,9 мл и 115,2±35,2 мл; с артифициальными мочевыми пузырями по Studer - 78,9± 16,9 мл и 70,5±12,2 мл соответственно. Спустя такое же количество времени после СЦП количество остаточной мочи составило 76,4±11,8 мл у женщин и 85,5±15,8 мл у мужчин, а наименьший ее объем отмечен после ГЦП - 33,4± 8,5 мл у женщин и 40,5±12,5 мл у мужчин.

В отдаленном периоде количество остаточной мочи и максимальная скорость мочеиспускания мало менялись после всех методов цистопластики и эти изменения носили статистически незначимый характер. По-прежнему, количество остаточной мочи после ИЦП по Hautmann было достоверно максимальным, а после ГЦП - достоверно минимальным (p<0,05).

Функциональные преимущества разработанной модификации ГЦП (Патент РФ на изобретение № 2204951 от 27.05.2003г. «Способ формирования ортотопического мочевого пузыря») были проиллюстрированы с применением уродинамических исследований. Сравнение по основным уродинамическим показателям классического метода замещения мочевого пузыря сегментом желудка по Mitchell-Hauri и собственной версии ГЦП через 12 месяцев после операции представлено в таблицах 6.4 и 6.5, а также в рисунках 6.1 - 6.6.

Таблица 6.4 - Сравнение количественных показателей функциональных результатов ГЦП по МйсЬеИ-Наип и в собственной

модификации

Количественные Статистические ГЦП Собственная

показатели характеристики по Mitchell-Hauri (n=9) модификация ГЦП (n=5) P

Макс объем M ± s.d. 396,4±15,4 508,8±31,2

резервуара, мл min ^ max 369-420 479-560 < 0,01

Me (LQ; UQ) 399 (388; 405) 501 (491; 513)

Давление в M ± s.d. 46,1±2,3 38,2±2,4

резервуаре при min ^ max 41-49 35-41 < 0,01

первом позыве, см Н2О Me (LQ; UQ) 46 (46; 47) 38 (37; 40)

Макс. давление M ± s.d. 57,6±2,7 47,0±2,5

в резервуаре, min ^ max 51-61 43-50 < 0,01

см Н2О Me (LQ; UQ) 58 (57; 59) 47 (47; 48)

Промежутки между M ± s.d. 47,6±4,7 82,4±7,0

сокращениями min ^ max 41-56 71-90 < 0,01

резервуара, мин. Me (LQ; UQ) 47 (44; 50) 83 (83; 85)

Макс. скорость M ± s.d. 22,2±2,1 19,2±2,8

опорожнения резервуара, мл/сек. min ^ max 19,3-25,4 15,2-22,4 > 0,6

Me (LQ; UQ) 22,1 (20,9; 24,1) 19,8 (18; 20,7)

Объем остаточной M ± s.d. 45,3±14,0 62,2±20,9

мочи, мл min ^ max 24-67 41-97 > 0,7

Me (LQ; UQ) 40 (37; 53) 57 (55; 61)

Таблица 6.5 - Сравнение качественных показателей функциональных результатов ГЦП по МйсЬеП-Наип и в собственной модификации

Качественные Классическая методика Модифицированная

показатели ГЦП по МйсЬеП-Паип методика ГЦП

(п=9) (п=5)

Дневная континенция,0 о 6 ИЗ 9 (66,7%) 4 из 5 (80.0%)

Ночная континенция, °о 2 из 9 (22.2%) 2 из 5 (40.0%)

Гиперактивность резервуара У 2 пациентов Нет

МйсИеП-Наип модифицированная ГЦП

Мт-Мах О 25%-75% ■ Ме<Лап value

Рисунок 6.1 Статистические характеристики максимальной ёмкости резервуаров при использовании разных методов ГЦП.

ш с^

га >

ш

с^ ш со Ш С^

ш

ш ^

I

ш с; ш га с!

о ш

ш ш _о

со О

О ш

ш

50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34

Мт-Мах □ 25%-75% ■ Median value

МИоИеН-Наип модифицированная ГЦП

Рисунок 6.2 - Статистические характеристики внутрирезервуарного давления при первом позыве в случаях применения ГЦП по МйсЬеП-Наип и в собственной модификации. 62

о

X

о сц ш т

оз

о о

о о

о

о 03 т

^ о

о со

.о сц 03

03

о т

60 58 56 54 52 50 48 46 44 42

МИоИеН-Наип модифицированная ГЦП

Мт-Мах □□ 25%-75% п Median value

Рисунок 6.3 - Статистические характеристики максимального внутрирезервуарного давления при использовании разных методов ГЦП.

к s

X

CD ?

ГО ^

О О

<d

CD Ш о

95

90

85

80

75

X

S Щ, 70

ГО 65

го

ш 60

CD

СО

«D 55

50

45

40

35

Min-Max 25%-75%

Mitchell-Hauri модифицированная D Median value