Обоснование и непосредственные результаты симультанных операций на органах живота тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Семенов Валерий Владимирович

• Семенов Валерий Владимирович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Семенов Валерий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА: СПОРНЫЕ И ОЧЕВИДНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ

(обзор литературы)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

2.2.1. Объем дооперационного обследования

2.2.2. Объем обследования больных в раннем послеоперационном периоде

2.2.3. Краткая характеристика основных инструментальных методов диагностики

2.3. Методики анализа полученных результатов и статистической обработки количественных показателей

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ БОЛЬШОГО ОБЪЕМА НА ОРГАНАХ ЖИВОТА

3.1. Характеристика раннего периода после сочетанных вмешательств большого объема с основным этапом на желудке

3.1.1. Сравнительная характеристика симультанных и изолированных вмешательств на желудке по основным интраопе-рационным и послеоперационным критериям

3.1.2. Сравнительный анализ общеклинических и биохимических показателей крови после сочетанных и изолированных операций на желудке

3.2. Характеристика раннего периода после симультанных вмешательств большого объема с основным этапом на толстой кишке

3.2.1. Сравнительная характеристика сочетанных и изолированных вмешательств на толстой кишке по основным ин-траоперационным и послеоперационным критериям

3.2.2. Сравнительный анализ общеклинических и биохимических показателей крови после симультанных и изолированных операций на толстой кишке

3.3. Заключение к 3-ей главе

ГЛАВА 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СИМУЛЬТАННЫХ

ОПЕРАЦИЙ СРЕДНЕГО ОБЪЕМА НА ОРГАНАХ ЖИВОТА

4.1. Сравнительная характеристика симультанных и изолированных вмешательств среднего объема по основным интраопе-рационным и послеоперационным критериям

4.2. Сравнительный анализ общеклинических и биохимических показателей крови после симультанных и изолированных операций среднего объема

4.3. Заключение к 4-ой главе

ГЛАВА 5. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. По данным ВОЗ, сочетанная патология, требующая оперативного лечения, встречается у 20-30% больных хирургического профиля, в связи с чем проблема симультанных вмешательств стала новым программным направлением в хирургии [Перельман М.И., 1996]. Вместе с тем, несмотря на ряд очевидных достоинств симультанных операций их доля составляет лишь 1,5-6,0% от всех выполняемых хирургических вмешательств [Поташов Л.В. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М. и соавт., 2007].

Столь низкий показатель можно объяснить несколькими причинами как объективного, так и субъективного характера. Традиция очень сдержанного отношения к расширению объема оперативного вмешательства с целью минимизации операционно-анестезиологического риска имела прочные позиции до середины 90-х годов прошлого столетия и в первую очередь была обусловлена несовершенством анестезиологического (мониторного, дыхательного и наркозного) оборудования. Увеличение длительности операции в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких более 3 часов имело статистически достоверные негативные последствия [Галимов О.В. и соавт. 2002]. Непопулярность симультанных операций объяснялась еще и тем, что поэтапное хирургическое лечение сочетанных заболеваний, помимо снижения риска послеоперационных осложнений, улучшало статистические показатели лечебного учреждения по числу пролеченных больных и оперативной активности. Экономические аспекты при советской системе бесплатного здравоохранения не имели большого значения, а для пациента независимо от его места жительства очередная плановая госпитализация не представляла существенных трудностей. Во многих случаях симультанные вмешательства выполнялись благодаря инициативе оперирующего хирурга, который в интересах больного брал на себя дополнительную ответственность за его здоровье и жизнь [Гордеев С.А., 2006].

В настоящее время актуальность одновременного лечения сочетанных хирургических заболеваний органов живота значительно возросла, что обу-

словлено медицинскими, социальными и экономическими факторами. Необходимость существенного увеличения доли симультанных операций любого объема в общей структуре хирургических вмешательств диктуется большими возможностями современных оперативных и малоинвазивных технологий, а также высоким уровнем анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии. Снижение риска больших и средних по объему сочетанных вмешательств в условиях специализированных и многопрофильных стационаров позволяет шире выполнять эти операции больным пожилого и старческого возраста, число которых среди населения закономерно возрастает и в этой категории пациентов сочетанные хирургические заболевания органов живота встречаются чаще, чем в более молодых возрастных группах. Финансово-экономические принципы и механизмы современного здравоохранения также диктуют необходимость увеличения доли симультанных операций при хирургическом лечении больных в любой из существующих систем оказания медицинской помощи. И, наконец, сочетанные вмешательства большого объема на органах живота имеют неоспоримые преимущества перед двухэтапным оперативным лечением. Главным из них является избавление пациента сразу от двух, а иногда и трех заболеваний, основное из которых, как правило, представляет непосредственную угрозу жизни или здоровью пациента, а сопутствующая патология чревата непредсказуемым развитием хотя бы одного или даже нескольких опасных осложнений. Следовательно, хирургическое лечение оказывается «вдвойне своевременным».

Как ни парадоксально, но при очевидной целесообразности и перспективности симультанных операций их доля в общей структуре хирургических вмешательств до сих пор сохраняется неоправданно низкой, а многие основные вопросы данной проблемы остаются спорными или неизученными. Убедительным свидетельством этому являются всего две за последние 25 лет отечественные монографии, посвященные симультанным вмешательствам в абдоминальной хирургии [Пучков К.В. и соавт., 2005; Яковлев О.Г. и соавт., 2009]. Анализ мировой литературы позволяет заключить, что вопросы тер-

минологии и классификации симультанных операций, показаний и противопоказаний к ним, прогноза ближайших результатов и определения социально-экономической эффективности сочетанных вмешательств на органах живота требуют изучения, уточнения и систематизации в целях единого понимания перечисленных аспектов.

Степень разработанности темы исследования.

Обзор отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о недостаточной изученности большинства основных вопросов по теме симультанных операций на органах живота. До сих пор остаются существенные разногласия в терминологии, которые затрудняют анализ и обобщение опубликованных результатов. К сочетанным операциям нередко относят расширенные и комбинированные хирургические вмешательства по поводу распространенного злокачественного заболевания. В литературе нет общепринятой классификации симультанных абдоминальных операций и определения их градации в зависимости от объема вмешательства. Вопрос о показаниях и противопоказаниях к сочетанным операциям является самым спорным в этой проблеме. Если перечень противопоказаний можно встретить в некоторых источниках, то сформулированных показаний к симультанным абдоминальным вмешательствам практически нет [Маховский В.З. и соавт., 2006; Пушкин С. Ю. и соавт., 2010]. Каких-либо определенных решений и практических рекомендаций по данному вопросу не было принято ни на одном съезде отечественных хирургов.

Очень важное значение в современных условиях имеет социально-экономический аспект лечения пациентов с сочетанными хирургическими заболеваниями. В литературе предложены формулы для определения усредненной экономической эффективности симультанных операций [Дыхно Ю.А. и соавт., 2002; Стрижелецкий В.В. и соавт., 2008], однако в разных системах оказания медицинской помощи эта эффективность неодинакова и для ее точной оценки необходима модификация расчетов. Таким образом, многие

принципиальные вопросы по настоящей теме исследования требуют разработки или более детального изучения.

Цель работы - изучить непосредственные результаты симультанных операций большого и среднего объема на органах живота, обосновать их лечебную целесообразность и определить экономическую эффективность.

Задачи исследования:

1. Сравнить ближайшие результаты симультанных вмешательств большого объема и аналогичных изолированных операций на желудке и толстой кишке.

2. Изучить непосредственные результаты сочетанных вмешательств среднего объема и изолированных операций по поводу желчнокаменной болезни и наружных грыж живота.

3. Обосновать лечебную целесообразность симультанных вмешательств большого и среднего объема на органах живота.

4. Определить социально-экономическую эффективность сочетан-ных абдоминальных операций в системе обязательного медицинского страхования и в системе платных медицинских услуг.

Научная новизна исследования.

Предложена оригинальная классификация симультанных операций на органах живота и передней брюшной стенке (удостоверение на рационализаторское предложение №14656/2 от 28.04.2017г.). Определены и уточнены основные термины, характеризующие сочетанные абдоминальные вмешательства. Более чем по тридцати формальным, клиническим и лабораторным ин-тра - и послеоперационным критериям проведен сравнительный анализ изолированных операций на органах живота и симультанных вмешательств с аналогичным основным этапом. Доказано, что дополнительный этап соче-танной операции большого и тем более среднего объема, выполненной по

показаниям, достоверно не утяжеляет течение послеоперационного периода и не увеличивает частоту ранних осложнений. Предложена методика прогноза риска развития осложнений после симультанных вмешательств на желудке и толстой кишке (удостоверение на рационализаторское предложение №14639/2 от 03.03.2017г.). С помощью предложенных формул расчета определена и выражена в денежном эквиваленте социально-экономическая эффективность симультанных операций большого и среднего объема в системе платных медицинских услуг (удостоверение на рационализаторское предложение №14190/5 от 23.11.2015г.) и системе обязательного медицинского страхования (удостоверение на рационализаторское предложение №14300/2 от 20.04.2016г.).

Теоретическая значимость работы.

На основании литературных данных и авторских предложений в работе представлены оригинальная классификация симультанных операций на органах живота и передней брюшной стенке, определения сочетанных абдоминальных вмешательств большого, среднего и малого объема, а также уточнены значения некоторых других терминов с целью их единого понимания. В результате многофакторного сравнительного анализа изолированных операций и симультанных вмешательств с аналогичным основным этапом установлено, что дополнительные этапы сочетанных операций большого и среднего объема не ухудшают течение раннего периода по большинству клинических показателей и не увеличивают частоту интра- и послеоперационных осложнений при условиях правильной оценки операционно-анестезиологического риска больного, адекватного выполнения хирургического вмешательства и рациональной интенсивной терапии. В работе предложены усовершенствованные формулы для расчета экономической эффективности симультанных абдоминальных операций в системе обязательного медицинского страхования и системе платных медицинских услуг. Доказано, что по сравнению с двухэтапным лечением сочетанных хирургических забо-

леваний симультанные вмешательства обладают высокой экономической эффективностью, которая определяется однократным выполнением рутинных дооперационных исследований, одним анестезиологическим пособием, меньшими затратами на медикаменты и лабораторно-инструментальные исследования в послеоперационном периоде, значительным сокращением времени госпитализации и сроков нетрудоспособности.

Практическая значимость работы.

В работе сформулированы основные показания и противопоказания к выполнению симультанных абдоминальных операций большого и среднего объема. Одновременное устранение сочетанных хирургических заболеваний как в плановом, так и неотложном порядке показано всем пациентам I-III групп операционно-анестезиологического риска по классификации ASA независимо от объема оперативного вмешательства. Исключением могут являться случаи распространенного перитонита в токсической и тем более в терминальной фазе. Показания к симультанным операциям у пациентов IV группы по шкале ASA определяются индивидуально в зависимости от основного заболевания и его осложнений, характера сочетанной хирургической патологии и прогноза риска ранних осложнений по предложенной методике.

В результате исследования установлено, что в системе платных медицинских услуг экономическая эффективность сочетанных операций большого объема с основным этапом в виде резекции желудка (гастрэктомии) или резекции толстой кишки оказалась одинаковой - 40766,0 руб. Аналогичный показатель симультанного вмешательства среднего объема составил 25382,0 и 28482,0 руб. в зависимости от класса операционно-анестезиологического риска по шкале ASA. В системе обязательного медицинского страхования экономическая эффективность сочетанной операции большого объема на желудке или толстой кишке в нашем исследовании составила 41178,4 руб. Экономическая эффективность одной операции среднего объема составила 34293,5 или 37476,1 руб. в зависимости от степени операционно-

анестезиологического риска (I-II или III-IV) второго вмешательства при двухэтапном лечения больного.

Методология и методы исследования.

В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и формулировки задач исследования через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов, перенесших симультанные и изолированные операции большого и среднего объема на органах живота, для получения адекватных, достоверных и новых результатов. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины на основе современных методов диагностики и статистической обработки полученных данных. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 163 от 30 июня 2015 года).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дополнительные этапы симультанных вмешательств большого и среднего объема на органах живота и передней брюшной стенке достоверно не ухудшают основные клинические и лабораторные показатели послеоперационного периода по сравнению с изолированными вмешательствами аналогичного объема и в 9 случаях из 10 не являются причиной развития ранних осложнений.

2. Сочетанные операции большого объема с основным этапом на желудке или толстой кишке целесообразны в плановом порядке как по абсолютным, так и относительным показаниям к дополнительному вмешательству пациентам I-IV групп по классификации ASA при наличии у больных не более 6 факторов риска согласно предложенной методике прогноза и условии

полноценной профилактики наиболее частых послеоперационных осложнений.

3. Симультанные вмешательства среднего объема, выполняемые в плановом порядке пациентам I-IV групп по классификации ASA, не обладают повышенным риском по сравнению с аналогичными изолированными операциями и достоверно отличаются от них только увеличением продолжительности вмешательства и общей анестезии, а также послеоперационного койко-дня.

4. По сравнению с двухэтапным лечением сочетанных хирургических заболеваний симультанные операции обладают высокой экономической эффективностью, которая определяется однократным выполнением рутинных дооперационных исследований, одним анестезиологическим пособием, меньшими затратами на медикаменты и лабораторно-инструментальные исследования в послеоперационном периоде, значительным сокращением времени госпитализации и сроков нетрудоспособности.

Степень достоверности результатов исследования.

Достоверность полученных результатов обеспечена достаточным числом клинических наблюдений - 197 пациентов, истории болезни которых проанализированы более чем по тридцати формальным, клиническим и лабораторным критериям с помощью современной компьютерной программы. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обусловлена также корректным сравнительным анализом сопоставимых по ведущим клиническим признакам основных и контрольных групп наблюдений с использованием адекватных методов математико-статистической обработки полученных данных. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автор разработал план исследования, сформулировал его цель и задачи, изучил более 150 источников литературы по теме диссертации, подготовил обзор литературы и опубликовал его в журнале «Вестник хирургии имени И.И.Грекова». Автор лично проанализировал результаты обследования и лечения 107 больных, которым были выполнены большие и средние по объему симультанные операции на органах живота, а также изучил истории болезни 90 пациентов контрольных групп. Автор принял непосредственное участие в разработке компьютерной программы для мультифакторного анализа клинических наблюдений. Автором предложены формулировки основных терминов, характеризующих симультанные абдоминальные вмешательства. Автор проанализировал, статистически обработал и обобщил все полученные данные, а также разработал и оформил 4 рационализаторские предложения. Доля участия в сборе материала - 100%, в хирургическом лечении и ведении больных - 40%.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование и непосредственные результаты симультанных операций на органах живота»

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Частные вопросы клинической хирургии. Памяти профессора А.А.Курыгина посвящается...» (Москва, 2013 г.), конференциях ВНОКС ВМедА (Санкт-Петербург, 2014 и 2015 гг.), международной научно-практической конференции «Эндо-видеохирургия в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2014 г.), XII съезде хирургов России (Ростов-на-Дону, 2015 г.), XIX и XX съездах Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2016 и 2017 гг.).

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования используются в практической деятельности клиники факультетской хирургии имени С.П.Федорова Военно-медицинской

академии, хирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, онкоколопроктологического отделения Городского клинического онкологического диспансера. Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий со слушателями факультета руководящего медицинского состава и факультета дополнительного профессионального образования на кафедре факультетской хирургии Военно-медицинской академии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 в журнале «Вестник хирургии имени И.И.Грекова», входящем в перечень ВАК. Оформлены удостоверения на 4 рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы исследования, списка литературы, 5 приложений. Работа содержит 11 таблиц, 53 рисунка. Указатель литературы включает 55 отечественных и 66 иностранных источников.

ГЛАВА 1. СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА: СПОРНЫЕ И ОЧЕВИДНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы)

Симультанные оперативные вмешательства в хирургической практике известны очень давно. Впервые о такой операции сообщил Claudius Amyand в 1735 г.: больному была выполнена аппендэктомия в сочетании с гернио-пластикой [Федоров В.Д., 1983; Поташов Л.В. и соавт., 1987; Луцевич О.Э. и соавт., 2005]. Понятие «симультанная операция» появилось в медицинской литературе в 60-е годы прошлого столетия. В 1971 г. М. Reifferscheid употребил этот термин в своей статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости - хирургические аспекты» [Reifferscheid M., 1971]. В отечественной литературе в 1976 г. впервые использовали этот термин Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер [Хнох Л.И. и соавт., 1976]. Под симультанными операциями они понимали одновременно проводимые вмешательства на двух и более органах брюшной полости по поводу разных заболеваний. В дальнейшем Н.Н. Малиновский [Малиновский Н.Н., 1983], В.Д. Федоров [Федоров В.Д., 1983], Л.В. Поташов [Поташов Л.В. и соавт., 1987] дополнили это определение возможностью выполнения симультанных операций из одного или разных хирургических доступов как в животе и забрюшинном пространстве, так и в других полостях и частях тела.

Термин «симультанный» происходит от латинского слова «simul» -«вместе, совместно», английского «simultaneous» и французского «simultan» -«одновременный». В отечественной литературе в качестве русского синонима симультанных вмешательств прочно укоренился термин «сочетанные операции». Некоторые авторы считают его более правильным, так как понятие «одновременные операции», по их мнению, подразумевает параллельное выполнение оперативных вмешательств двумя хирургическими бригадами на разных областях тела [Земляной А.Г., 1986; Альтмарк Е.М., 2007]. Сразу следует отметить, что в этом отношении причин для дискуссии нет. Если вмешательства на двух и более органах по поводу разных заболеваний выполня-

ются одновременно двумя хирургическими бригадами, то это никак не противоречит определению и сути сочетанных операций. Такие варианты соче-танных вмешательств выполняются достаточно редко и обусловлены необходимостью одновременного устранения хирургической патологии в разных полостях или частях тела, при этом, как правило, совместно работают хирурги разных специальностей. В подавляющем большинстве сочетанных операций и во всех случаях симультанных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства операции выполняются последовательно одной хирургической бригадой или с участием хирургов специализированного профиля. Таким образом, термины «симультанные» и «сочетанные» операции следует считать полными синонимами.

Совершенно иное значение имеют понятия «расширенные» и «комбинированные» хирургические вмешательства, которые нередко ошибочно относят к симультанным [Федоров А.В. и соавт., 2011; Jasmi A.Y. et al., 2003; Zilberstein B. et al., 2004; Belyaev O. et al., 2009; Park K.T. et al., 2015]. Оба понятия характеризуют онкологические операции, превышающие стандартный объем вмешательства на органе и лимфодиссекции при раке одной локализации (одной нозологической форме). Одномоментные операции при первично-множественных злокачественных опухолях разных органов полностью соответствуют понятию сочетанного вмешательства [Расулов А.О. и соавт., 2014; Tagaya N. et al, 2005; Fukatsu H. et al., 2007; Nishiyama N. et al., 2009; Lee J. et al., 2010; Yanovskiy M. et al., 2010; Ojima T. et al., 2015; Redfield R.R. et al., 2015].

Таким образом, симультанная (сочетанная) операция предусматривает выполнение в условиях одной (как правило, общей) анестезии хирургических вмешательств на двух и более органах по поводу разных, этиологически не связанных между собой, заболеваний [Басос А.С., 2008; Федоров А.В. и соавт., 2011; Kamer E. et al, 2007; Lehmann A. et al., 2014]. Симультанная операция включает в себя основное (как правило, наибольшее по объему) вмешательство, направленное на устранение наиболее опасного для жизни патоло-

гического процесса, и сопутствующую (дополнительную) операцию (операции) по поводу одного и более заболеваний, выявленных при дооперацион-ном обследовании пациента или обнаруженных во время основного хирургического вмешательства. Основной и дополнительный этапы сочетанных операций на органах живота и забрюшинного пространства выполняются исключительно последовательно.

Наиболее спорным является вопрос о классификации симультанных операций. Существующие в литературе предложения основаны на каком-либо одном классификационном признаке, что практически исключает сопоставление данных разных публикаций. M. Reifferscheid [Reifferscheid M., 1971] разделил симультанные вмешательства по показаниям: абсолютным и относительным. Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер [Хнох Л.И. и соавт. 1976] предложили классифицировать сочетанные операции на лечебные, профилактические, диагностические и вынужденные. Вполне очевидно, что все четыре пункта вызывают ряд существенных вопросов и критических замечаний. Неясен смысл трех последних положений: если хирургические вмешательства выполняются по поводу двух и более заболеваний, то что означает «профилактическая» симультанная операция - не лечение данных заболеваний, а профилактику их осложнений? Если под диагностическим вмешательством понимать, например, биопсию как сопутствующий этап операции, то устранение основного заболевания уже не имеет значения для квалификации сочетанной операции как лечебной? Если понятие «вынужденные» означает абсолютные показания к операции (например, злокачественное или воспалительно-деструктивное заболевание), то почему и эти симультанные вмешательства не относятся к лечебным? Перечисленные и некоторые другие вопросы подвергают сомнению правомочность такого варианта классификации. Несогласие с ней высказывали Л.В. Поташов и В.М. Седов [Поташов Л.В. и соавт., 1979]. По их мнению, интраоперационная биопсия, если она выполняется на здоровом органе, не может считаться симультанным этапом операции. Авторы также не согласны с тем, что так называемое «вынужденное»

вмешательство по поводу интраоперационных ятрогенных осложнений можно квалифицировать как дополнительный этап и операцию в целом считать сочетанной.

Согласно другим классификационным признакам симультанные операции предлагается делить на плановые и срочные [Поташов Л.В. и соавт., 1979], традиционные (открытые), эндовидеохирургические и комбинированные [Батвинков Н.И. и соавт., 1998]. Можно встретить деление сочетанных вмешательств на одномоментносинхронные, которые выполняются одновременно двумя хирургическими бригадами при значительном удалении друг от друга операционных полей, и одномоментнопоследовательные, выполняемые друг за другом в одной или смежных анатомических областях [Баков В.С. и соавт., 2000]. Очередность выполнения этапов симультанного вмешательства определяется индивидуально в зависимости от характера заболеваний, объема и технических особенностей обеих операций [Гордеева Т.В., 2006; Рутен-бург Г.М. и соавт., 2007; Немков А.С. и соавт., 2011; Гадзыра А.Н. и соавт., 2017; Sharma Н. et а1., 2007].

D. ЬоЫет и К РюЫтауг [ЬоЫет D. et а1., 1977] предложили классифицировать сочетанные операции по степени тяжести (объему вмешательства и степени риска): 1) малые по объему операции, которые в совокупности незначительно повышают хирургическую агрессию и имеют низкую степень операционно-анестезиологического риска (например, аппендэктомия и удаление кисты яичника); 2) вмешательства средней степени тяжести, которые увеличивают операционную травму, но не сопровождаются значительным повышением операционно-анестезиологического риска (например, холеци-стэктомия и устранение послеоперационной вентральной грыжи); 3) вмешательства с высокой степенью риска, которая обусловлена тяжестью операционной травмы, значимыми сопутствующими заболеваниями пациента и, следовательно, высокой вероятностью ранних послеоперационных осложнений (например, гастрэктомия и холецистэктомия). По поводу представленной классификации необходимо заметить, что «объем» операции и «степень рис-

ка» вмешательства не являются синонимами, и эти понятия нельзя отождествлять или смешивать без характеристики конкретного больного или определенной группы пациентов, которым планируется выполнение сочетанных вмешательств.

Таким образом, терминологические аспекты симультанных операций представлены в литературе весьма неоднозначно, а порой и некорректно. До сих пор отсутствует классификация сочетанных операций, которая включала бы в себя несколько квалификационных критериев и позволяла систематизировать различные симультанные вмешательства с целью более достоверного сравнительного анализа результатов лечения.

По данным ВОЗ, сочетанная патология, требующая оперативного лечения, встречается у 20-30% больных хирургического профиля [Хамидов А.И. и соавт., 1990; Zarba Meli E. et al., 2003; Casey W.J. et al., 2010; Miftode S.V. et al., 2014]. Вместе с тем, несмотря на ряд очевидных достоинств симультанных операций их доля составляет лишь 1,5-6,0% от всех выполняемых хирургических вмешательств [Милонов О.Б. и соавт. 1982; Поташов Л.В. и соавт., 2003; Stanek A. et al., 2001; Hiratsuka T. et al., 2007]. Столь низкий показатель можно объяснить несколькими причинами как объективного, так и субъективного характера. Традиция очень сдержанного отношения к расширению объема оперативного вмешательства с целью минимизации операци-онно-анестезиологического риска имела прочные позиции до 80-90-х годов прошлого столетия и в первую очередь была обусловлена несовершенством анестезиологического (мониторного, дыхательного и наркозного) оборудования. Увеличение длительности операции в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких более 3 часов имело статистически достоверные негативные последствия [Галимов О.В. и соавт., 2002]. Непопулярность симультанных операций объяснялась еще и тем, что поэтапное хирургическое лечение сочетанных заболеваний, помимо снижения риска, улучшало статистические показатели лечебного учреждения. Экономические аспекты при советской системе бесплатного здравоохранения не имели большого

значения, а для пациента очередная плановая госпитализация не представляла никаких трудностей.

В современных условиях основной объективной причиной отказа от симультанных вмешательств является высокий операционно-анестезиологический риск у больных III и IV групп по классификации ASA. Число таких больных постепенно растет в связи с увеличением доли пациентов пожилого и старческого возраста [Дыхно Ю.А., 2009; Гербали О.Ю. и со-авт., 2014; Shaffer E.A., 2005; Ahmed A.R. at al., 2007; Lai S.L. et al., 2013]. Следует, однако, заметить, что у больных III группы хирурги, анестезиологи и терапевты нередко преувеличивают степень риска с целью отказа от соче-танной операции, при которой вероятность различных осложнений закономерно выше по сравнению с одиночным вмешательством. Другими причинами невыполнения симультанных операций в плановом порядке являются неполноценное обследование больного и, следовательно, дефект диагностики сопутствующего хирургического заболевания, недостаточное техническое оснащение стационара, а также отсутствие опыта выполнения тех или иных вмешательств [Милонов О.Б. и соавт., 1971; Малиновский Н.Н., 1983; Кап-шитарь А.В., 2013; Esposito C. et al., 2013; Chau K. et al., 2014].

Отказ от сочетанной операции может быть мотивирован еще двумя обстоятельствами. Если оба вмешательства планируется выполнить эндовидео-хирургическим способом, но при этом продолжительность операции, карбок-сипневмоперитонеума и общей анестезии значительно превышает время основного оперативного этапа, анестезиологи могут сформулировать противопоказания к симультанному вмешательству в связи с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой или дыхательной систем. О.В. Галимов с соавт. [Галимов О.В. и соавт., 2002], изучив и сравнив показатели внешнего дыхания и системы гемокоагуляции при традиционных и лапароскопических симультанных операциях, обнаружили значительные нарушения указанных функций при эндовидеохирургических (особенно при продолжительных) вмешательствах.

Если оба этапа операции могут быть выполнены только открытым способом и при этом необходимы два доступа, то отказ от сочетанного вмешательства нередко предлагается самими хирургами из-за высокой травматич-ности операции и связанных с ней возможных осложнений и негативных последствий или высказывается пациентом из-за выраженного, по его мнению, косметического дефекта.

Как видно, малая доля симультанных операций в плановой хирургии обусловлена значительным перечнем объективных и субъективных, обоснованных и недостаточно аргументированных причин для отказа от расширения объема вмешательства. Крайне редко сочетанные операции выполняются в неотложной хирургии. Во многих случаях противопоказанием к расширению объема вмешательства является тяжелое состояние больного, симультанные операции практически не выполняются в условиях распространенного перитонита, при кровопотере тяжелой степени и абсолютно противопоказаны больным IV группы по классификации ASA независимо от характера ургентной патологии [Иванов Ю.В. и соавт., 2007; Галлямова С.В., 2008; Дронова В.Л. и соавт., 2013; Shennib H. et al., 1986]. Нередко в срочных ситуациях сопутствующее хирургическое заболевание остается нераспознанным вследствие сокращенного объема дооперационного обследования пациента или неполноценной ревизии органов живота во время вмешательства [Лебедева Е.А., 2010; Пушкин С. Ю. и соавт., 2010; Pachiadakis I. et al., 2009; Amato B. et al., 2014; Matsui S. et al., 2016]. Правомочность и необходимость симультанной операции не вызывают сомнения лишь в тех немногих случаях, когда у больного обнаруживаются два ургентных хирургических заболевания [Земляной А.Г. и соавт., 1986; Поташов Л.В. и соавт., 1987; Lee B.C. et al., 2007].

Таким образом, вопрос о показаниях и противопоказаниях к симультанным операциям является самым спорным в этой проблеме. Как уже говорилось выше, аргументировать отказ от сочетанного вмешательства в большинстве случаев значительно проще, чем обосновать его целесообразность.

Поэтому логично, что перечень противопоказаний можно встретить во многих литературных источниках, а сформулированных показаний к симультанным операциям практически нет [Шепелева Е.В., 2005; Маховский В.З. и со-авт., 2006; Tsivian A. et al., 2009]. До сих пор каких-либо определенных решений по данному вопросу не было принято ни на одном съезде отечественных хирургов. Вместе с тем, одновременное лечение сочетанной хирургической патологии уже давно рассматривается как новое программное направление в хирургии [Перельман М.И., 1996; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2006; Гец-ко Н.В. и соавт., 2015].

Итак, наибольшие разногласия касаются показаний к сочетанным вмешательствам на органах живота. При этом в литературе прослеживается логичная закономерность: чем меньше объем основного и дополнительного этапов симультанной операции, тем больше сторонников одновременного устранения сочетанной хирургической патологии, особенно если вмешательства выполняются лапароскопически. Большинство авторов убедительно свидетельствуют о том, что симультанные эндовидеохирургические операции малого и среднего объема не сопровождаются достоверным увеличением числа интра- и послеоперационных осложнений, а также сроков госпитализации по сравнению с аналогичными изолированными вмешательствами [Шатохина И.В., 2011; Bardaro S.J. et al., 2006; Gillen S. et al., 2010; Cheesborough J.E. et al., 2015; Fernando E.J. et al., 2015]. В литературе накоплен большой и успешный опыт выполнения лапароскопических гинекологических операций в сочетании с лапароскопической холецистэктомией [Thompson J.S. et al., 1984; Басос А.С., 2008]. По сводным данным, частота различных осложнений после таких симультанных операций составляет 2,06,9%, а летальность не превышает 0,5% [Земляной, А.Г. и соавт., 1986; Shennib H. et al., 1986]. Непосредственные результаты самой большой по объему гинекологической операции - пангистерэктомии не ухудшаются по всем основным показателям из-за дополнительной лапароскопической холе-цистэктомии [Кащеев В.И., 2007; Майстренко Н.А. и соавт., 2008; Orr N.T. et

al., 2013]. J. Malfetano et al. сообщили, что частота осложнений, связанных с выполнением сочетанной холецистэктомии у онкогинекологических больных, оказалась весьма низкой и составила 2,2 %.

Современная техника лапароскопических вмешательств характеризуется уменьшением числа троакарных портов и минимальной травматичностью при работе в разных отделах брюшной полости одновременно. Кроме того, появление сетчатых имплантатов с антиадгезивным покрытием позволяет значительно расширить перечень сочетанных лапароскопических операций с дополнительным этапом в виде устранения паховых, пупочных, послеоперационных вентральных грыж, грыжи белой линии и диастаза прямых мышц живота [Bass E.B. et al., 2003; Pfeffer F. et al., 2008; Rosen M.J. et al., 2010; Chen Y. et al., 2013; Dessy L.A. et al., 2013; Neinstein R.M. et al., 2015]. Таким образом, тезис о целесообразности и безопасности симультанных эндовидео-хирургических абдоминальных вмешательств малого и среднего объема можно считать доказанным.

Совершенно иные - неоднозначные, неопределенные и часто противоположные представления имеются в литературе по поводу комбинированных или открытых операций среднего объема и особенно по поводу показаний к симультанным вмешательствам большого объема на органах живота. Немногие авторы активно пропагандируют любые сочетанные абдоминальные операции в плановом порядке и по неотложным показаниям, исключая пациентов IV группы операционно-анестезиологического риска по классификации ASA, а также случаи распространенного гнойного перитонита и кровопотери тяжелой степени [Земляной А.Г. и соавт., 1986; Hellenthal N.J. et al., 2007; Zielinski J. et al., 2010]. Чаще встречается более сдержанное отношение к симультанным вмешательствам большого объема, которые рекомендуется выполнять только в плановых ситуациях при наличии абсолютных показаний к хирургическому лечению основного или обоих заболеваний [Поташов Л.В. и соавт., 2003]. Существует и крайне консервативное мнение, согласно которому две операции с высокой степенью риска (большие по объему) можно

выполнять в редких случаях и только по жизненным показаниям [Галимов О.В. и соавт., 2002].

Совершенно очевидно, что с увеличением объема и травматичности оперативных вмешательств возрастает и риск ранних осложнений, которые непосредственно связаны с самой операцией или обусловлены сопутствующими заболеваниями. Следовательно, важным аспектом при планировании больших по объему симультанных вмешательств является прогноз течения раннего послеоперационного периода. С этой целью используются как простые методики, так и более сложные расчеты, учитывающие целый ряд объективных показателей состояния пациента.

Так, согласно исследованиям Д.А. Запорожцева [Запорожцев Д.А., 2007] плановые симультанные операции у гинекологических больных показаны и не превышают опасность основного гинекологического этапа вмешательства, если исходное состояние пациенток соответствует I-III группам операционно-анестезиологического риска по классификации ASA.

С.В. Галлямова [Галлямова С.В., 2008] разработала шкалу и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска симультанных эндо-видеохирургических вмешательств. Степень риска оценивается в баллах от 3,5 до 10,5, которые начисляются соответственно характеру и травматичности каждого этапа операции (по Н.Н.Малиновскому) и степени тяжести соматического состояния больного по классификации ASA. При сумме баллов до 7,5 симультанное эндовидеохирургическое вмешательство сопряжено с минимальным числом осложнений анестезиологического обеспечения, а при 8 баллах и выше сопровождается достоверным увеличением частоты осложнений анестезиологического пособия, что требует ограничения объема операции с целью снижения степени хирургической агрессии, сокращения продолжительности карбоксипневмоперитонеума до 4 часов или использования мануально-ассистированной техники с обязательным снижением уровня внутрибрюшного давления до 8 мм рт.ст. Использование разработанной методики оценки операционно-анестезиологического риска и прогноза течения

ближайшего послеоперационного периода позволило авторам сократить число осложнений анестезиологического обеспечения при выполнении сложных симультанных эндовидеохирургических вмешательств с 47,3 до 10,0 %.

По данным Р.А.А.Аль Бикай [Аль Бикай, Р.А.А., 2009], оценка тяжести функционального состояния пациентов с сочетанными хирургическими абдоминальными заболеваниями по шкале P-POSSUM является объективным критерием определения степени риска симультанных оперативных вмешательств: у пациентов с показателями тяжести физиологического состояния более 21 балла и тяжести оперативного вмешательства свыше 23 баллов симультанные операции сопровождаются большим числом осложнений и высоким риском летального исхода. Таким пациентам показано этапное хирургическое лечение с предоперационной подготовкой. При показателях тяжести функционального состояния менее 20 баллов и тяжести оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале P-POSSUM вероятность летального исхода приближается к нулевой отметке, и этим пациентам показано выполнение симультанных операций.

А.В. Колыгин [Колыгин А.В., 2012] выделил неблагоприятные факторы, которые достоверно ухудшают результаты сочетанных вмешательств. К этим факторам относятся возраст больного старше 60 лет, наличие операций на органах живота в анамнезе, III и IV группы операцион-но-анестезиологического риска по ASA, значительная и высокая степень риска по МНОАР, жизненная емкость легких менее 90% от нормы, уровень белка крови менее 60 г/л, наличие трех и более сопутствующих заболеваний, длительность операции более 200 минут и кровопотеря более 500 мл. При выявлении у больного до 2 неблагоприятных факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов - 16,2%, при 6-8 частота осложнений увеличивается до 32,5 %, а если имеется от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. Следовательно, при наличии у больного от 6 до 8 неблагоприятных факторов реше-

ние о возможности выполнения сочетанной операции должно приниматься коллегиально при участии хирургов, анестезиолога и терапевта, а при выявлении у пациента более 9 факторов от симультанной операции необходимо воздержаться, либо выполнять ее только по жизненным показаниям.

В настоящее время тезис о целесообразности сочетанных операций, возможности и необходимости более частого их выполнения в плановой хирургии является вполне очевидным. Преимущества симультанных вмешательств обоснованы, доказаны и представлены в литературе. Во-первых, пациент избавляется от двух, а иногда и трех заболеваний, основное из которых, как правило, представляет непосредственную угрозу жизни или здоровью пациента, а сопутствующая патология чревата непредсказуемым развитием хотя бы одного или даже нескольких опасных осложнений. Следовательно, хирургическое лечение оказывается «вдвойне своевременным». Одним из наиболее ярких примеров опасности оставленного сопутствующего заболевания является желчнокаменная болезнь, которая чревата целым рядом осложнений. J. Thompson [Thompson J.S. et al., 1984] сообщил о том, что у 70% пациентов, которым холецистэктомия не выполнялась как дополнительное вмешательство, в течение 6 месяцев после основной операции имели место обострения или осложнения хронического калькулезного холецистита. По аналогичным данным В.Д. Федорова [Федоров В.Д., 1983], у 15,3% из 927 больных, которым было отказано в симультанной холецистэктомии, в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнения желчнокаменной болезни, включая острый деструктивный холецистит. По сообщению С. McSherry и F. Glenn [Mc Sherry С. et al., 1981], летальность среди таких пациентов составила 10,9% в связи с поздней диагностикой и запоздалым хирургическим лечением острого холецистита в первые дни послеоперационного периода.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Семенов Валерий Владимирович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абоян, И.А. Социально-экономическая эффективность симультанных операций у женщин репродуктивного возраста / И.А. Абоян, М.Е. Абоян, В.Г. Бородин [и др.] // Практич. медицина. - 2013. - Т.7, №76. - С. 92-96.

2. Аль Бикай, Р.А.А. Оценка результатов симультанных абдоминальных операций: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Аль Бикай Рами Абдель Азиз. -Ярославль, 2009. - 109 с.

3. Альтмарк, Е.М. Симультанные лапароскопические операции / Е.М. Альтмарк // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - Т.166, №4. - С. 111-113.

4. Баков, В.С. Симультанные вмешательства / В.С. Баков, К.В. Пучков, О.А. Карпов [и др.] // Актуальные проблемы хирургии: Сборник научных трудов. - Рязань, 2000. - С. 83-87.

5. Басос, А.С. Симультанное хирургическое лечение гинекологических заболеваний и хронического калькулезного холецистита: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Басос Александр Сергеевич. - СПб., 2008. - 120 с.

6. Батвинков, Н.И. Абдоминальные симультанные операции / Н.И. Батвинков, И.К. Кояло, П.В. Горелик // Здравоохранение Белоруссии. - 1998. -№1. - С. 29-31.

7. Белоконев, В.И. Опыт симультанных операций у больных с вентральными грыжами / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин // Материалы конф. Актуальные вопросы герниологии. - М., 2010. - С. 32-35.

8. Бунатян, А.А. Руководство по анестезиологии / А.А. Бунатян, Н.Е. Буров, В.А. Гологорский и др. - М.: Медицина, 1994. - 655 с.

9. Гадзыра, А.Н. К вопросу о доступе и последовательности этапов хирургического вмешательста у больных с симультанными операциями на надпочечниках / А.Н. Гадзыра, В.Г. Аристархов, С.В. Бирюков [и др.] // Хирургическая коррекция эндокринных нарушений. - Рязань, 2017. - С. 152155.

10. Галимов, О.В. Сочетанные лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни / О.В. Галимов, М.А. Нуртдинов, Е.И. Сенде-рович, Э.А. Галлямов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - Т.161, №1. - С. 82-86.

11. Галлямова, С.В. Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств: автореф.дис. ... канд.мед.наук: 14.00.27 , 14.00.37 / Галлямова Светлана Владимировна. - М., 2008. - 22 с.

12. Гербали, О.Ю. Распространенность симультанной патологии у больных с желчнокаменной болезнью и метаболическим синдромом / О.Ю. Гербали, А.В. Костырной // Кубанский научный мед. вестн. - 2014. - №5. - С. 26-29.

13. Гецко, Н.В. Симультанная операция в гинекологической практике (клинический случай) / Н.В. Гецко, О.В. Цмур // Здоровье женщины. - 2015. -№4 (100) - С. 28-28.

14. Гордеев, С.А. Оценка травматичности симультанных лапароскопических вмешательств / С.А. Гордеев // Эндоскоп. хирургия. -2006. - Т.12, №10. - С. 66-68.

15. Гордеева, Т.В. Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Гордеева Татьяна Владимировна. - СПб., 2006. - 209 с.

16. Давыдов, М.И. Тактика хирургического лечения больных синхронными первично-множественными злокачественными опухолями в сочетании с раком легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, И.С. Стилиди, З.О. Магаладзе // Проблемы современной онкологии: мат. юбил. конф. - Томск, 1999. - С. 78-80.

17. Дронова, В.Л. Симультанные операции при сочетанных хирургических и гинекологических заболеваниях / В.Л. Дронова, А.И. Дронов, Е.А. Крючинак // Укр. журн. хир. - 2013. - № 2 (21). - С. 143-151.

18. Дыхно, Ю.А. Экономическое обоснование симультанных операций у онкобольных / Ю.А. Дыхно, И.П. Артюхов, О.В. Урста // Сиб.онкол.журн. - 2002. - №1. - С. 42-45.

19. Дыхно, Ю.А. Симультанные операции при раке легкого / Ю.А. Дыхно // Сиб. онкол. журн. - 2009. - №1. - С. 83-85.

20. Евтихова, Е.Ю. Симультанные операции при патологии органов брюшной полости и послеоперационных вентральных грыжах / Е.Ю. Евтихова, С.И. Шурыгин, И.С. Грачев [и др.] // Вестн. трансплантологии и искусств. органов. - 2006. - Т8, №3. - С. 44-45.

21. Запорожцев, Д.А. Возможности лапароскопического доступа в лечении сочетанной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства у гинекологических больных: автореф.дис. ... канд.мед.наук: 14.00.01 , 14.00.27 / Запорожцев Дмитрий Анатольевич. - М., 2007. - 27 с.

22. Земляной, А.Г. Симультанные операции на органах брюшной полости / А.Г. Земляной, С.К. Малкова // Хирургия. - 1986. - №3. - С. 22-26.

23. Иванов, Ю.В. Современные представления о сочетанной хирургической патологии и симультанных операциях / Ю.В. Иванов, И.А. Соловьев, М.Б. Шарнов // Анналы хир. - 2007. - №4. - С. 17-20.

24. Капшитарь, А.В. Симультанная операция из минилапаротомного доступа при наличие острого гангренозного калькулезного холецистита и гематомы печени / А.В. Капшитарь // Патолопя. - 2013 - №3 (29) - С. 94-96.

25. Кащеев, В.И. Симультанные операции на основе лапароскопической холецистэктомии : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Кащеев Виктор Иванович. - М., 2007. - 15 с.

26. Колосицына, М.Г. Экономика здравоохранения: учебное пособие / М.Г. Колосицына, И.М. Шейман, С.В. Шишкин - М., 2008. - 479 с.

27. Колыгин, А.В. Оценка эффективности и определение факторов риска сочетанных операций : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Колыгин Алексей Вадимович - М., 2012. - 22 с.

28. Лебедева, Е.А. Симультанные лапароскопические холецистэкто-мии и гинекологические операции при сочетанной патологии желчного пузыря и органов малого таза: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Лебедева Екатерина Андреевна. - М., 2010. - 24 с.

29. Ломидзе, О.В. Клинико-экономический анализ эффективности различных способов операции холецистэктомии : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Ломидзе Ольга Валерьяновна - М, 2005. - 164 с.

30. Луцевич, О.Э. Оценка травматичности симультанных лапароскопических вмешательств / О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев, Д.А. Запорожцев [и др.] // Эндоскоп. хирургия. - 2005. - Т.11, №2. - С. 25-29.

31. Майстренко, Н.А. Симультанные эндовидеохирургические вмешательства при заболеваниях матки и придатков, сочетающихся с неослож-ненными формами желчнокаменной болезни / Н.А. Майстренко, И.В. Берлев, А.С. Басос, С.Ф. Басос // Журн. акушерства и женских болезней. - 2008. -Т.ЬУП. - Вып.3. - С. 18-23.

32. Малиновский, Н.Н. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургической практике / Н.Н. Малиновский // Хирургия. - 1983. - №12. - С. 63-68.

33. Маховский, В.З. Одномоментные хирургические операции при желчно-каменной болезни и результаты их хирургического лечения / В.З. Маховский, Б. Т. Ованесов, В. В. Маховский [и др.] // Хирургия. - 2006. -№5. - С. 18-22.

34. Милонов, О.Б. О сочетанных операциях на желчных путях и желудке / О.Б. Милонов, Э.Н. Ванцян, А.А. Мовчун, А.Ф. Черноусов // Хирургия. - 1971. - №5. - С. 75-80.

35. Милонов, О.Б. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, А.Ф. Черноусов, В.А. Смирнов [и др.] // Хирургия. - 1982. -№12. - С. 89-93.

36. Немков, А.С. Симультанная операция у больного с ишемической болезнью сердца и раком желудка / А.С. Немков, В.П Морозов, А.В. Осипов [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т.170, №5. - С. 84-86.

37. Перельман, М.И. Сочетанные операции на легких и других органах / М.И. Перельман // Анналы хир. - 1996. - №1. - С. 28-31.

38. Поташов, Л.В. Сочетанные оперативные вмешательства в видеоэндохирургии / Л.В. Поташов, В.В. Васильев, Д.Ю. Семенов [и др.] // Эндоскоп. хир. - 2003. - Т9, №5. - С. 8-12.

39. Поташов, Л.В. Сочетанные оперативные вмешательства / Л.В. Поташов, В.М. Седов // Хирургия. - 1979. - №8. - С. 61-65.

40. Поташов, Л.В. Сочетанные оперативные вмешательства и их роль в современной хирургии / Л.В. Поташов, В.М. Седов, Т.Д. Фигурина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - №3. - С. 131-134.

41. Пучков, К.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: монография / К.В. Пучков, В.С. Баков, В.В. Иванов - М., 2005. - 168 с.

42. Пушкин, С. Ю. Лечение больных при сочетании вентральной грыжи со спаечной болезнью брюшной полости и свищами желудочно-кишечного тракта / С.Ю. Пушкин, В.И. Белоконев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т.20, № 5. - С. 16-16.

43. Расулов, А.О. Клинический пример: успешное лечение синхронного рака прямой и сигмовидной кишки с помощью мини-инвазивных технологий / А.О. Расулов, Г.В. Унгиадзе, З.З. Мамедли [и др.] // Онкологическая колопроктология. - 2014. - №2. - С. 41-50.

44. Рутенбург, Г.М. К вопросу об очередности выполнения симультанных лапароскопических вмешательств / Г.М. Рутенбург, В.В. Стрижелецкий, Е.М. Альтмарк // Эндоскоп. хирургия. - 2007. - Т.13, №5. - С. 41-44.

45. Стрижелецкий, В.В. Экономическая эффективность симультанных операций в хирургии и гинекологии / В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутен-бург // Московский хирургический журн. - 2008. - №1. - С. 26-30.

46. Толчиашвилли, З.А. Холецистэктомия при симультанных оперативных вмешательствах / З.А. Толчиашвилли, А.С. Тепляшин, А.В. Максименков // Лазерная медицина. - 2003. - Т.7, вып.3/4. - С. 81-82.

47. Федоров, А.В. Одномоментные операции. Терминология (обзор литературы и собственное предложение) / А.В. Федоров, А.Г. Кригер, А.В. Колыгин, А.В. Кочатков // Хирургия. - 2011. - №7. - С. 72-76.

48. Федоров, В.Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции / В.Д. Федоров // Хирургия. - 1983. - №3. - С. 8-15.

49. Хамидов, А.И. Симультанные оперативные вмешательства в хирургической практике / А.И. Хамидов, М.П. Магомедов // Клинич. хирургия. - 1990. - №1. - С. 50-52.

50. Хнох, Л.И. Симультанные операции в брюшной полости / Л.И. Хнох, И.Х. Фельтшинер // Хирургия. - 1976. - №4. - С. 75-79.

51. Шанин, Ю.Н. Патологическая боль и саногенетическое обезболивание: лекция для врачей / Ю.Н. Шанин. - СПб., 2003. - 22 с.

52. Шепелева, Е.В. Сочетанные и симультанные операции при доброкачественных опухолях яичников: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01, 14.00.27 / Шепелева Елена Владимировна. - Самара, 2005. - 26 с.

53. Шатохина, И.В. Экономические и медико-социальные приоритеты плановых симультанных операций у больных с аденомой предстательной железы / И.А. Шатохина // Апирантский вестн. поволжья. - 2011. - №5-6. -С.189-191.

54. Шутов, С.А. Сочетанные хирургические вмешательства у больных гемофилией/ С.А. Шутов, С.Р. Карагюлян, В.Ю. Зоренко [и др.] // Вестн. службы крови России. - 2012. - №4. - С. 41-45.

55. Яковлев, О.Г. Симультанные операции у ветеранов Великой Отечественной: монография / О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко, И.К. Александров -Самара, 2009. - 216 с.

56. Ahmed, A.R. Cholecystectomy during laparoscopic gastric bypass has no effect on duration of hospital stay / A.R. Ahmed, W. O'Malley, J. Johnson, T. Boss // Obes. Surg. - 2007. - Vol.17, N8. - P. 1075-1079.

57. Amato, B. One-step mini-invasive treatment of abdominal aortic-iliac aneurysm associated with colorectal cancer / B. Amato, G. Esposito, R. Serra [et al.] // Int. J. Surg. - 2014. - Vol.12, N2. - P. 193-196.

58. Bass, E.B. Cost-effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy / E.B. Bass, H.A. Pitt, K.D. Lillemeo // Am.J.Surg. - 2003. - Vol.165, N.4. - P. 466-471.

59. Bardaro, S.J. Laparoscopic left adrenalectomy during Roux-en-Y gastric bypass using a supragastric approach / S.J. Bardaro, M. Gagner // Obes. Surg. -2006. - Vol.16, N7. - P. 919-923.

60. Belyaev, O. Satisfactory long-term results after simultaneous resection of the esophagus, stomach and pancreas / O. Belyaev, C.A. Muller, W. Uhl // Langenbecks Arch. Surg. - 2009. - Bd. 394, N2. - S. 383-385.

61. Casey, W.J. Safety and efficacy of perforator flap breast reconstruction with combined intraabdominal procedures / W.J. Casey, A.M. Rebecca, L.A. Andres [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 2010. - Vol.64, N2. - P. 144-150.

62. Chau, K. Vascular calcification in patients undergoing kidney and simultaneous pancreas-kidney transplantation / K. Chau, G. Martinez, G.J. Elder // Nephrology. - 2014. - Vol.19, N5. - P. 275-281.

63. Cheesborough, J.E. Simultaneous prosthetic mesh abdominal wall reconstruction with abdominoplasty for ventral hernia and severe rectus diastasis repairs / J.E. Cheesborough, G.A. Dumanian // Plast. Reconstr. Surg. - 2015. -Vol.135, N1. - P. 268-276.

64. Chen, Y. The simultaneous repair of an Irreducible Diaphragmatic Hernia while carrying out a Cesarean Section / Y. Chen, J. Bai, Y. Guo, G. Zhang // Int. J. Surg. Case Rep. - 2013. - Vol.4, N9. - P. 771-772.

65. Das, S. Simultaneous umbilical hernia repair in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: is obesity a risk factor for recurrence? / S. Das // J. Postgrad. Med. - 2008. - Vol.54, N1. - P. 58-59.

66. Dessy, L.A. Association between abdominal separation and inguinal or crural hernias: our experience and surgical indications / L.A. Dessy, M. Mazzocchi, N. Fallico // J. Plast. Surg. Hand. Surg. - 2013. - Vol.47, N3. - P. 209212.

67. Dhupar, R. Simultaneous pancreatectomy and liver transplantation: a single-institution experience / R. Dhupar, M.E. de Vera, J.W. Marsh [et al.] // HPB (Oxford). - 2009. - Vol.11, N3. - P. 242-246.

68. Esposito, C. Laparoscopic management of a newborn with a right Amyand's hernia and a left incarcerated inguinal hernia / C. Esposito, M. Iaquinto, M. Escolino, A. Settimi // Afr. J. Paediatr. Surg. - 2013. - Vol.10, N1. - P. 35-37.

69. Esser, G. Incidental appendectomy with cholecystectomy / G. Esser, G. Mirtz // Am. J. Surg. - 1987. - Vol.53, N10. - P. 553-557.

70. Fernando, E.J. A case of splenic rupture within an umbilical hernia with loss of domain / E.J. Fernando, A.D. Guerron, M.J. Rosen // J. Gastrointest. Surg. - 2015. - Vol.19, N4. - P. 789-791.

71. Fukatsu, H. Clinical characteristics of synchronous colorectal cancer are different according to tumour location / H. Fukatsu, J. Kato, J.I. Nasub [et al.] // Dig. Liver Dis. - 2007. - Vol.39, N1. - P. 40-46.

72. Gillen, S. Simultaneous/Incidental cholecystectomy during gastric/ esophageal resection: systematic analysis of risks and benefits / S. Gillen, C.W. Michalski, T. Schuster [et al.] // World. J. Surg. - 2010. - Vol.34, N5. - P. 10081014.

73. Harmon, G.D. Interleukin-6 response to laparoscopic and open colectomy / G.D. Harmon, A.J. Senagore, M.J. Kilbride // Dis. Colon Rectum. - 1994.

- Vol.37, N8. - P. 754-759.

74. Hellenthal, N.J. Renal cell carcinoma metastatic to gallbladder: a survival advantage to simultaneous nephrectomy and cholecystectomy / N.J. Hellenthal, G.S. Stewart, A.J. Cambio, S.M. Delair // Int. Urol. Nephrol. - 2007. -Vol.39, N2. - P. 377-379.

75. Hiratsuka, T. Simultaneous operation of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with laparoscopic cholecystectomy / Hiratsuka T., Ohta M., Sonoda K. // Hepatogastroenterology. - 2007. - Vol.54, N78. - P. 1645-1647.

76. Jasmi, A.Y. Combined needlescopic cholecystectomy and laparoscopic splenectomy for the treatment of thalassaemic splenomegaly and cholelithiasis / A.Y. Jasmi, C.R. Thambidorai, J. Khairussalleh // Med. J. Malaysia. - 2003. -Vol.58, N3. - P. 443-445.

77. Kamer, E. Laparoscopic cholecystectomy accompanied by simultaneous umbilical hernia repair: a retrospective study / E. Kamer, H.R. Unalp, H. Derici [et al.] // J. Postgrad. Med. - 2007. - Vol.53, N.3. - P. 176-180.

78. Kesteloot, K. The costs and effects of open versus laparoscopic cholecystectomies / K. Kesteloot, F. Penninckx // Health Econ. - 1993. - Vol.2, N.4. -P. 303-312.

79. Kikuchi, S. A case of right-sided Bochdalek hernia incidentally diagnosed in a gastric cancer patient / S. Kikuchi, M. Nishizaki, S. Kuroda[et al.] // BMC Surg. - 2016. - Vol.16, N1. - P. 34-34.

80. Kim, J.J. Safety and efficacy of simultaneous cholecystectomy at Roux-en-Y gastric bypass / J.J. Kim, B. Schirmer // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2009.

- Vol.5, N1. - P. 48-53.

81. Lai, S.L. Combined cholecystectomy in gastric cancer surgery / S.L. Lai, J.C. Yang, J.M. Wu [et al.] // Int. J. Surg. - 2013. - Vol.11, N4. - P. 305-308.

82. Lee, J. Simultaneous laparoscopy-assisted distal gastrectomy and right hemicolectomy for synchronous advanced gastric and colon cancer / J. Lee, Y.

Nam, W. Kim // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2010. - Vol.20, N4. -P. 257-261.

83. Lee, B.C. Laparoscopic inguinal hernia repair during laparoscopic radical prostatectomy / B.C. Lee, D.M. Rodin, K.K. Shah, D.M. Dahl // BJU Int. -2007. - Vol.99, N3. - P. 637-639.

84. Lehmann, A. Simultaneous TAPP (transabdominal pre-peritoneal technique) for inguinal hernia and cholecystectomy - a feasible and safe procedure / A. Lehmann, J. Pi^tkowski, M. Nowak // Pol. Przegl. Chir. - 2014. - T.86, N2. -S. 73-76.

85. Lohlein, D. Risk of combined surgical procedures in operations of colon and rectum / D. Lohlein, R. Pichlmayr // Langenbecks Arch. Chir. - 1977. -Bd. 343, N3. - S. 205-216.

86. Matsui, S. Laparoscopic totally extra-peritoneal hernia repair for bilateral Spigelian hernias and coincident inguinal hernia: A case report / S. Matsui, N. Nitori, A. Kato // Int. J. Surg. Case Rep. - 2016. - N28. - P. 169-172.

87. Mc Sherry, C.K. Biliary tract surgery concomitant with other intraabdominal operations / C.K. Mc Sherry, F. Glenn // Ann. Surg. - 1981. - Vol.193, №2. - P. 169-175.

88. Miftode, S.V. Simultaneous cholecystectomy during gastric and oesophageal resection: a retrospective analysis and critical review of literature / S.V. Miftode, A. Troja, N. El-Sourani [et al.] // Int. J. Surg. - 2014. - Vol.12, N12. - P. 1357-1359.

89. Montalbano, M.J. Simultaneous umbilical hernia repair with transumbilical ventriculoperitoneal shunt placement / M.J. Montalbano, M. Loukas , W.J. Oakes , R.S. Tubbs // Pediatr. Neurosurg. - 2017. - Vol.52, N2. - P. 127-129.

90. Murata, A. Effects of additional laparoscopic cholecystectomy on outcomes of laparoscopic gastrectomy in patients with gastric cancer based on a national administrative database / A. Murata, K. Okamoto, K. Muramatsu [et al.] // J. Surg. Res. - 2014. - Vol.186, N1. - P. 157-163.

91. Neinstein, R.M. Concomitant abdominoplasty and umbilical hernia repair using the Ventralex hernia patch / R.M. Neinstein, A. Matarasso, D.L. Abramson // Plast. Reconstr. Surg. - 2015. - Vol.135, N4. - P. 1021-1025.

92. Nishiyama, N. Simultaneous laparoscopic descending colectomy and nephroureterectomy for descending colon carcinoma and left ureteral carcinoma: report of a case / N. Nishiyama, S. Yamamoto, N. Matsuoka // Surg. Today. -2009. - Vol.39, N8. - P. 728-732.

93. Ohana, G. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of single versus double mesh laparoscopic totally extraperitoneal repair / G. Ohana, E. Powsner, Y. Melki [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2006. - Vol.16, N1. - P. 12-17.

94. Ojima, T. Laparoscopic combined resection of synchronous gastric and colorectal cancer / T. Ojima, M. Nakamori, M. Nakamura // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2015. - Vol.25, N1. - P. 43-46.

95. Orr, N.T. Outcomes of simultaneous laparoscopic cholecystectomy and ventral hernia repair compared to that of laparoscopic cholecystectomy alone / N.T. Orr, D.L. Davenport, J.S. Roth // Surg. Endosc. - 2013. - Vol.27, N1. - P. 6773.

96. Pachiadakis, I. Simultaneous occurrence of hyperthyroidism and fistulizing Crohn's disease complicated with intra-abdominal fistulas and abscess: a case report and review of the literature / I. Pachiadakis, A. Nakos, P. Tatsi [et al.] // Cases J. - 2009. - Vol.25, N2. - P. 8541-8541.

97. Park, K.T. Simultaneous pancreas-kidney transplantation from living donor using hand-assisted laparoscopic donor surgery: single-center experience / K.T. Park, H. Jun, M.G. Kim [et al.] // Transplant Proc. - 2015. - Vol.47, N4. - P. 1096-1098.

98. Pfeffer, F. Repair of bilateral inguinal hernias - sequential or simultaneous? / F. Pfeffer, H. Riediger, R. Kufner Lein, U.T. Hopt // Zentralbl. Chir. -2008. - Bd.133, N5. - S. 446-451.

99. Pitoulias, G.A. Abdominal aortic aneurysm with symptomatic cholelithiasis: report of a case treated by simultaneous endovascular aneurysm repair and laparoscopic cholecystectomy / G.A. Pitoulias, B.T. Papaziogas, S.K. Atmatzidis, D.K. Papadimitriou // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2012. - Vol.22, N5. - P. 291-293.

100. Redfield, R.R. Simultaneous pancreas and kidney transplantation: current trends and future directions / R.R. Redfield, J.R. Scalea, J.S. Odorico // Curr. Opin. Organ Transplant. - 2015. - Vol.20, N1. - P. 94-102.

101. Reifferscheid, M. Der simultaneingziff in der Bauchhöhle -chirurgischer aspekte / M. Reifferscheid // Zent. Bl. Chir. - 1971. - Bd. 5. - S. 1210.

102. Rosen, M.J. A novel approach for the simultaneous repair of large midline incisional and parastomal hernias with biological mesh and retrorectus reconstruction / M.J. Rosen, H.L. Reynolds, B. Champagne, C.P. Delaney // Am. J. Surg. - 2010. - Vol.199, N3. - P. 416-420.

103. Saxe, A. Simultaneous panniculectomy and ventral hernia repair following weight reduction after gastric bypass surgery: is it safe? / A. Saxe, S. Schwartz, L. Gallardo [et al.] // Obes. Surg. - 2008. - Vol.18, N2. - P. 192-195.

104. Shaffer, E.A. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st century? / E.A. Shaffer // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2005. - Vol.7, N2. - P. 132-140.

105. Sharma, H. Amyand's hernia: a report of 18 consecutive patients over a 15-year period / H. Sharma, A. Gupta, N.S. Shekhawat // Hernia. - 2007. -Vol.11, N1. - P. 31-35.

106. Shennib, H. Does simultaneous cholecystectomy increase the risk of colonic surgery / H. Shennib, G.M. Fried, L.G. Hampson // Am. J. Surg. - 1986. -Vol.151, N2. - P. 266-268.

107. Shiryajev, Y.N. Esophagectomy and pancreatoduodenectomy in the same patient: tactical and technical considerations / Y.N. Shiryajev, I. Kurosaki,

Y.V. Radionov // Hepatogastroenterology. - 2014. - Vol.61, N133. - P. 12461252.

108. Skawran, S. Bilateral endoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair does not induce obstructive azoospermia: data of a retrospective and prospective trial / S. Skawran, D. Weyhe, B. Schmitz [et al.] // World J. Surg. -2011. - Vol.35, N7. - P. 1643-1648.

109. Sodo, M. Simultaneous abdominal wall defect repair and Tenckhoff catheter placement in candidates for peritoneal dialysis // M. Sodo, U. Bracale, G. Argentino [et al.] // J. Nephrol. - 2016. - Vol.29, N5. - P. 699-702.

110. Stanek, A. Simultaneous laparoscopic splenectomy and cholecystectomy / A. Stanek, T. Stefaniak, L. Kaska [et al.] // Pol. Merkur. Lekarski. - 2001. - T.11, N.62. - S. 158-159.

111. Tagaya, N. Simultaneous laparoscopic treatment for diseases of the gallbladder, stomach, and colon / N. Tagaya, K. Kasama, N. Suzuki [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2005. - Vol.15, N3. - P. 169-171.

112. Thompson, J.S. Operative management of incidental cholelithiasis / J.S. Thompson, V.J. Philben, P.E. Hodgson // Am. J. Surg. - 1984. - Vol. 148, N6. - P. 821-824.

113. Tranmer, B.I. Incidental appendectomy ?-Yes / B.I. Tranmer, A.M. Graham, E.E. Sterns // Can. J. Surg. - 1981. - Vol. 24, N2. - P. 191-192.

114. Tsivian, A. Concomitant laparoscopic renal surgery and cholecystectomy: outcomes and technical considerations / A. Tsivian, A. Konstantinovsky, M. Tsivian [et al.] // J. Endourol. - 2009. - Vol.23, N11. - P. 1839-1842.

115. Wadhwa, A. Combined procedures in laparoscopic surgery / A. Wadhwa, P.K. Chowbey, A. Sharma [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2003. - Vol.13, N6. - P. 382-386.

116. Wolf, J.H. Simultaneous thoracic and abdominal transplantation: can we justify two organs for one recipient? / J.H. Wolf, M.E. Sulewski, J.R. Cassuto // Am. J. Transplant. - 2013. - Vol.13, N7. - P. 1806-1816.

117. Wright, B.E. Laparoscopic cholecystectomy accompanied by simultaneous umbilical hernia repair / Wright B.E. // J. Postgrad. Med. - 2007. - Vol.53, N3. - P.156-156.

118. Yanovskiy, M. Gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the anterior rectal wall. R0 resection with simultaneous radical retropubic prostatectomy / M. Yanovskiy, C. Saddig, A. Ommer [et al.] // Urologe A. - 2010. - Vol.49, N2. - P. 271-274.

119. Zarba Meli, E. Cholelithiasis and renal cysts: simultaneous laparoscopic treatment / E. Zarba Meli, L. Meli, A. Forti // Chir. Ital. - 2003. - Vol.55, N4. - P. 561-564.

120. Zielinski, J. Simultaneous surgery for critical aortic stenosis and gastric cancer: a case report / J. Zielinski, R. Jaworski, R. Pawlaczyk [et al.] // World J. Gastroenterol. -2010. - Vol.16, N9. - P. 1161-1164.

121. Zilberstein, B. Simultaneous gastric banding and cholecystectomy in the treatment of morbid obesity: is it feasible? / B. Zilberstein, D. Pajecki, C.G. Andrade [et al.] // Obes. Surg. - 2004. - Vol.14, N10. - P. 1331-1334.

КАРТА КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ № ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1 ФИО

1.2 Пол

1.3 Возраст

1.4 История болезни №

1.5 Название стационара

1.6 Даты госпитализации и выписки

1.7 Адрес больного

1.8 Телефон

ПОЛНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЬНОГО

2.1 Диагноз основного заболевания

2.2 Осложнения основного заболевания

2.3 Диагноз второго основного (конкурирующего) заболевания

2.4 Осложнения конкурирующего заболевания

2.5 Фоновые и сопутствующие заболевания

2.5.1 Сердечно-сосудистой системы

2.5.2 Дыхательной системы

2.5.3 Пищеварительной системы

2.5.4 Мочеполовой системы

2.5.5 Эндокринной системы

2.5.6 Центральной нервной системы

2.5.7 Другие

2.6 Перенесенные ранее операции на органах живота

2.6.1 Число операций

2.6.2 Название операций

2.7 Группа риска по классификации ASA

ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

3.1 Название операции

3.1.1 Плановая

3.1.2 Срочная

3.2 Продолжительность операции

3.3 Особенности операции (спаечный процесс, повышенная кровоточивость, конверсия и другие)

3.4 Интраоперационные осложнения

3.5 Объем кровопотери

ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕЗИИ

4.1 Вид анестезии

4.2 Продолжительность анестезии

4.3 Препараты для анестезии и их доза

4.3.1 Гипнотики

4.3.2 Анальгетики

4.3.3 Миорелаксанты

4.3.4 Эпидуральная блокада

4.3.5 Инотропная поддержка

4.3.6 Другие препараты

4.4 Общий объем интраоперационных инфузий

4.4.1 Физиологический раствор

4.4.2 Раствор глюкозы

4.4.3 Эритроцитная взвесь

4.4.4 Свежезамороженная плазма

4.5 Особенности течения анестезии

4.6 Продленная ИВЛ или вспомогательная вентиляция

4.6.1 Не проводилась

4.6.2 Продолжительность в часах после окончания операции

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНОГО 5.1 Общее состояние больного

5.2 Рост

5.3 Масса тела (кг)

5.3.1 Избыток массы тела (кг и %)

5.3.2 Дефицит массы тела (кг и %)

5.4 Общий анализ крови

5.4.1 Эритроциты

5.4.2 Гемоглобин

5.4.3 Цветовой показатель

5.4.4 СОЭ

5.4.5 Лейкоциты

5.4.6 Нейтрофилы

5.4.7 Лимфоциты

5.4.8 Моноциты

5.4.9 Эозинофилы

5.4.10 Палочкоядерные

5.4.11 Тромбоциты

5.4.12 Нарушения других показателей крови

5.5 Биохимический анализ крови

5.5.1 Общий белок

5.5.2 Глюкоза

5.5.3 Общий билирубин

5.5.4 Прямой билирубин

5.5.5 Амилаза

5.5.6 АСТ

5.5.7 АЛТ

5.5.8 Креатинин

5.5.9 Мочевина

5.5.10 Фибриноген

5.5.11 Протромбиновый индекс

5.5.12 Калий

5.5.13 Натрий

5.5.14 Кальций

5.5.15 Онкомаркеры

5.5.16 Нарушения других биохимических показателей

5.6 Данные инструментальных исследований

5.6.1 Рентгеноскопия легких

5.6.2 Ультразвуковое исследование

5.6.3 Фиброгастродуоденоскопия

5.6.4 Ирригоскопия

5.6.5 Фиброколоноскопия

5.6.6 Спиральная компьютерная томография

5.6.7 Магнитно-резонансная томография

5.6.8 ЭРХПГ

5.6.9 Другие исследования

5.7 Морфологическое заключение

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

6.1 Показания к предоперационной подготовке

6.1.1 Расстройства сердечно-сосудистой системы (какие ?)

6.1.2 Расстройства дыхательной системы (какие ?)

6.1.3 Заболевания органов пищеварения (какие ?)

6.1.4 Гиповолемия и электролитные нарушения

6.1.5 Анемия

6.1.6 Сахарный диабет (гипергликемия)

6.1.7 Истощение

6.1.8 Другие показания

6.2 Характер и объем предоперационной подготовки

6.2.1 Кардиотропная терапия (перечислить препараты)

6.2.2 Гипотензивная терапия (перечислить препараты)

6.2.3 Инфузионная терапия (перечислить препараты)

6.2.4 Антисекреторная терапия (перечислить препараты)

6.2.5 Антибактериальная терапия (перечислить препараты)

6.2.6 Инсулинотерапия

6.2.7 Переливание препаратов крови (указать препараты и дозы)

6.2.8 Переливание белковых препаратов (указать препараты и дозы)

6.2.9 Искусственное питание (методика, препараты и питательные смеси, дозы и ккал)

6.2.10 Другие средства

6.3 Продолжительность предоперационной подготовки

6.4 Предоперационная подготовка не проводилась ХАРАКТЕРИСТИКА РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

7.1 Неосложненный послеоперационный период

7.2 Осложнения послеоперационного периода и сроки их развития

7.2.1 Нагноение раны

7.2.2 Пневмония

7.2.3 Мочевая инфекция

7.2.4 Послеоперационный панкреатит

7.2.5 Внутрибрюшное кровотечение

7.2.6 Несостоятельность швов анастомоза

7.2.7 Перитонит

7.2.8 Ранняя спаечная кишечная непроходимость

7.2.9 Острые гастродуоденальные язвы

7.2.10 Желудочно-кишечное кровотечение

7.2.11 Желчеистечение

7.2.12 Острый инфаркт миокарда

7.2.13 ТЭЛА

7.2.14 Другие осложнения

7.3 Повторные операции

7.3.1 Не было

7.3.2 Число и название операций

7.4 Хирургическая и госпитальная инфекция

7.4.1 Гнойных и инфекционных осложнений не было

7.4.2 Виды микробных и грибковых возбудителей, исследуемый материал

7.4.3 Чувствительность возбудителей к антибиотикам

7.5 Интенсивность и продолжительность (сколько суток) болевого синдрома

7.5.1 Сильный

7.5.2 Умеренный

7.5.3 Слабый

7.6 Сроки начала отхождения газов

7.7 Сроки первого стула

7.8 Искусственная или вспомогательная вентиляция легких в послеоперационном периоде

7.8.1 Не проводилась

7.8.2 Продолжительность в сутках

7.9 Сроки нахождения больного в отделении реанимации и ИТ

7.10 Объем терапии в послеоперационном периоде (препараты и их общие дозы)

7.10.1 Физиологический раствор

7.10.2 Раствор глюкозы

7.10.3 Другие инфузионные препараты

7.10.4 Свежезамороженная плазма

7.10.5 Эритроцитная взвесь

7.10.6 Тромбоцитная взвесь

7.10.7 Другие препараты крови

7.10.8 Растворы аминокислот

7.10.9 Альбумин

7.10.10 Препараты для парентерального питания «три в одном»

7.10.11 Анальгетики для эпидуральной блокады

7.10.12 Анальгетики для внутривенного введения

7.10.13 Анальгетики для внутримышечного введения

7.10.14 Спазмолитики (но-шпа, М-холинолитики)

7.10.15 Прозерин

7.10.16 Дофамин

7.10.17 Другие сердечные препараты

7.10.18 Антибиотики

7.10.19 Противогрибковые препараты

7.10.20 Октреотид

7.10.21 Другие антисекреторные препараты (лосек, квамател)

7.10.22 Гепарин

7.10.23 Низкомолекулярные гепарины

7.10.24 Другие дезагреганты

7.10.25 Антиоксидантные препараты

7.10.26 Глюкокортикоиды

7.10.27 Инсулин

7.10.28 Питательные смеси для искусственного зондового питания

7.10.29 Другие препараты

7.11 Состояние основных лабораторных показателей в послеоперационном периоде (минимальные и максимальные значения, сроки их регистрации)

7.11.1 Эритроциты

7.11.2 Гемоглобин

7.11.3 Цветовой показатель

7.11.4 СОЭ

7.11.5 Лейкоциты

7.11.6 Нейтрофилы

7.11.7 Лимфоциты

7.11.8 Моноциты

7.11.9 Эозинофилы

7.11.10 Палочкоядерные

7.11.11 Общий белок

7.11.12 Глюкоза

7.11.13 Общий билирубин

7.11.14 Прямой билирубин

7.11.15 Амилаза

7.11.16 АСТ

7.11.17 АЛТ

7.11.18 Креатинин

7.11.19 Мочевина

7.11.20 Фибриноген

7.11.21 Протромбиновый индекс

7.11.22 Время свертывания крови

7.11.23 Калий

7.11.24 Натрий

7.11.25 Кальций

7.11.26 Общее число клинических и биохимических анализов крови

7.12 Объем инструментальных исследований в послеоперационном периоде (виды и число исследований)

7.12.1 Рентгеноскопия легких

7.12.2 Ультразвуковое исследование

7.12.3 Фиброгастродуоденоскопия

7.12.4 Фиброколоноскопия

7.12.5 Спиральная компьютерная томография

7.12.6 Магнитно-резонансная томография

7.12.7 Фистулография

7.12.8 ЭРХПГ

7.12.9 Другие исследования

7.13 Исход лечения

7.13.1 Выписка (послеоперационный койко-день)

7.13.2 Летальный исход (послеоперационный койко-день) и его причины

7.13.3 Общий койко-день