Нутриционная поддержка при тяжелом течении язвенного колита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Смирнова Ольга Андреевна

• Смирнова Ольга Андреевна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Смирнова Ольга Андреевна

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

1.1. Язвенный колит - современное состояние проблемы

1.2. Лечение язвенного колита тяжелого течения

1.3. Нутриционный статус у пациентов при воспалительных заболеваниях кишечника

1.4. Терапия нутриционных нарушений при язвенном колите

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА III. НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

3.1. Особенности нутриционного статуса у больных язвенным колитом

3.2. Биоимпедансный анализ состава тела как один из методов оценки нутриционной недостаточности у больных язвенным колитом

3.3. Оценка эффективности стандартной и модифицированных программ нутриционной поддержки при язвенном колите

3.4. Прогноз рисков повторных атак у больных с тяжелым течением

язвенного колита

Клинический пример № 1. Тяжелое течение язвенного колита, осложненное

кровотечением

Клинический пример № 2. Тяжелое течение язвенного колита, осложненное

кровотечением с применением биологической терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

Язвенный колит (ЯК) является хроническим иммуновоспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Оно характеризуется воспалительно-деструктивным поражением слизистой оболочки толстой кишки и хроническим течением с развитием внекишечных проявлений и кишечных осложнений. По прогнозам научных исследований, в Российской Федерации к 2030 году почти в 6 раз вырастет заболеваемость ЯК; таким образом, показатель заболеваемости ЯК составит 4,1 на 100 тыс. населения, а распространенность ЯК составит 19,3 - 29,8 случая на 100 тыс. населения [11, 22].

ЯК наиболее широко распространен в странах, население которых главным образом сосредоточено в городских агломерациях, в том числе в странах Европы и Северной Америки. В этих регионах первичная заболеваемость ЯК варьируется в диапазоне от 4 до 20 случаев на 100 тыс. населения, составляя в среднем 8-10 случаев на 100 тыс. человек в год. Численность больных ЯК составляет 40-117 случаев на 100 тыс. населения; большая часть больных находится в трудоспособном возрасте 20-40 лет. Меньшая по распространенности группа, в которой часто отмечаются случаи первичного возникновения ЯК, приходится на жителей в возрасте 55 лет и старше [111].

При тяжелом течении ЯК требуется комплексный лечебный подход с включением нутриционной поддержки. На пути лечения и реабилитации пациентов при тяжелом течении ЯК для ускорения регенеративных процессов в слизистой оболочке толстой кишки и снижения воспалительной активности требуется нутриционная поддержка. Однако по мере накопления опыта становится ясно, что для коррекции белково-энергетической недостаточности необходим подбор схем нутриционной поддержки; эти схемы должны учитывать способности тонкой кишки к всасыванию питательных веществ на фоне системного воспаления.

Признаки белково-энергетической недостаточности у пациентов с ЯК, по данным различных авторов, развиваются в 70-85% случаев (по данным V. Магсй и соавт. признаки развиваются в 85% случаев; по данным Барановского А.Ю., Назаренко Л.И. признаки развиваются в 70-80% случаев) [6, 36, 103]. По данным зарубежной литературы, нутриционная поддержка может стать эффективным методом лечения ВЗК в сочетании с основной терапией, в том числе при применении генно-инженерных препаратов. Доказано, что корректная нутриционная поддержка улучшает исходы для пациентов с ЯК [24, 33, 84, 99, 101]. Таким образом, нутриционная поддержка как вспомогательный компонент терапии необходима дополнительно к основному лечению ЯК.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нутриционная поддержка при тяжелом течении язвенного колита»

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Цель исследования - повышение эффективности нутриционной поддержки при тяжелом течении язвенного колита.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Выявить особенности нутриционного статуса у пациентов с язвенным колитом тяжелого течения на основе лабораторных и инструментальных методов обследования с включением биоимпедансного анализа состава тела.

2. Установить наличие связи между особенностями метаболизма у пациентов с тяжелым течением язвенного колита и уровнем цитруллина сыворотки крови - функциональным маркером эпителия тонкой кишки.

3. Сравнить эффективность стандартной и модифицированной схем нутриционной поддержки у больных с тяжелым течением язвенного колита на основе показателей метаболических изменений методом «случай-контроль».

4. Определить частоту рецидива при тяжелой атаке язвенного колита с учетом схем нутриционной поддержки.

5. Оптимизировать алгоритм нутриционной поддержки у больных язвенным колитом тяжелого течения с учетом функциональной активности эпителия тонкой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Проведена комплексная оценка нутриционного статуса у больных язвенным колитом тяжелого течения, впервые было учтено влияние антропометрических параметров, оцененных методом биоимпедансного анализа состава тела.

2. Установлена связь степени метаболических нарушений и уровня фазового угла при проведении биоимпедансного анализа состава тела у больных язвенным колитом тяжелого течения.

3. Предложен алгоритм нутриционной поддержки больных язвенным колитом тяжелого течения с учетом оценки степени нутриционных нарушений и уровня цитруллина сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Выявление ранних стадий катаболизма на основании показателей снижения фазового угла способствует своевременной коррекции нутриционных нарушений.

2. Предложенный алгоритм выбора нутриционной поддержки на основании комплексной оценки белково-энергетической недостаточности увеличивает эффективность нутриционной поддержки и уровня цитруллина сыворотки крови.

3. Модифицированная тактика нутриционной поддержки у пациентов с тяжелым течением язвенного колита на основании показателей

комплексной оценки метаболических нарушений позволяет сократить частоту рецидивов язвенного колита.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проведение комплексной оценки нутриционного статуса с применением биоимпедансного анализа состава тела позволяет объективизировать процессы катаболизма, обусловленного воспалительной активностью язвенного колита.

2. При сравнении методом «случай-контроль» установлено, что при использовании модифицированной схемы нутриционной поддержки у больных язвенным колитом тяжелого течения достоверно повышается уровень общего белка, альбумина и снижается С-реактивный белок.

3. Больным язвенным колитом тяжелого течения показана оптимизированная схема нутриционной поддержки по результатам изменения уровня цитруллина в сыворотке крови.

4. Модифицированные схемы нутриционной поддержки снижают риск развития рецидива у больных с тяжелой атакой язвенного колита.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Опубликованы 17 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Результаты работы были доложены на конгрессах с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (2015, 2018), ежегодном Международном форуме «Питание и здоровье» Росздравнадзора (2014), 40-й научной сессии ЦНИИГ «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» в г. Москве (2014), 41-й научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы» (2015), 19-й, 20-й Российской гастроэнтерологической неделе в г. Москве (2014, 2015),

на XIII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение - 2015» в г. Москве (2015), 45-й научной сессии ЦНИИГ «Детские корни взрослых проблем» (2022). Также результаты работы были доложены в Берлине (Германия) на ежегодной Международной конференции Bridging meeting (2014, 2015).

Апробация работы проведена в Московском клиническом научно-практическом центре Департамента здравоохранения г. Москвы 22 марта 2023 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в лечебную практику отделений ГБУЗ Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения кандидатской диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами и аспирантами Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Автор лично участвовал в разработке темы и выполнял диагностические исследования по оценке нутриционной недостаточности, курировании пациентов, внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей, тезисов и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 128 источников (61 отечественного и 67 зарубежных источников), двух клинических случаев и приложения 1. Работа содержит 118 страниц. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 25 рисунками.

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Обследование больных выполнялось строго в соответствии с алгоритмом обследования больных язвенным колитом, при наличии подписанного добровольного информированного согласия больного на проведение медицинской манипуляции.

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.09.2014.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА

БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

1.1. Язвенный колит - современное состояние проблемы

Исследования патогенетических механизмов развития ЯК приобретают особое значение в последние годы, так как распространенность ВЗК неуклонно растет.

Заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до 24,3 на 100 тыс. человек, распространенность составляет 505 на 100 тыс. человек. Представители европеоидной расы болеют ЯК чаще, чем люди негроидной и монголоидной рас [21].

В России почти в 6 раз вырос показатель заболеваемости ВЗК, таким образом, заболеваемость ЯК составляет 4,1 на 100 тыс. населения, распространенность ЯК составляет 19,3-29,8 случая на 100 тыс. населения. Важный момент, на который стоит обратить внимание, по региональным регистрам распространенность ВЗК гораздо выше, чем общая по России. В Московской области - 58 случаев на 100 тыс. населения, в Новосибирске - 49 случаев на 100 тыс. населения, а в регионах - от 5 до 12 на 100 тыс. населения [11, 22]. Также для России характерна поздняя диагностика ВЗК, которая ведет к ухудшению течения заболевания и доказанным экономическим потерям, так как инвалидизируются люди трудоспособного возраста [7].

Известно, что в Европе и США зарегистрировано более 3 млн больных ВЗК, что говорит о более высоких темпах распространения заболеваемости. В США 70 тыс. новых случаев ВЗК регистрируются каждый год, и половина из них приходится на язвенный колит, по данным на 2019 год [92]. Распространенность ЯК в Северной Америке составляет 238 случаев на 100 тыс. населения, а в Европе - 505 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость в Северной Америке составляет 37 на 100 тыс., а в Европе -24,3 на 100 тыс. человек [111].

ВЗК - это проблема глобального масштаба, финансовые затраты на лечение пациентов, в том числе с помощью биологической терапии, достаточно высоки, поэтому проводятся исследования с целью повышения эффективности лечения тяжелых форм язвенного колита. Этиология ЯК до настоящего время остается дискутабельной.

Часто это влияние нескольких факторов, таких как генетика, различные нарушения микрофлоры, состояние иммунной системы и экологической обстановки. Также выделены факторы-провокаторы - это курение, стресс, дефицит витамина Э, кишечные инфекции и дефицит пищевых волокон в рационе. Доказано, что беспокойство, стресс и депрессия ускоряют прогрессирование симптомов ВЗК, поэтому показана терапия, повышающая качество жизни пациентов при этом заболевании [98]. При ЯК воспаление начинается со слизистой оболочки прямой кишки, затем процесс может переходить на всю толстую кишку.

Стоит отметить, что порой результаты исследований противоречивы, так, например, в научных публикациях из Канады мы видим разные данные. В настоящий момент в Канаде зарегистрировано более 270 тыс. больных ВЗК. По мнению авторов, показатели заболеваемости отмечают стабилизацию и отсутствие тенденции к росту числа больных с ВЗК, однако в других источниках прогнозы неутешительные, и предполагается, что к 2030 году в Канаде количество больных с ВЗК достигнет 406 тыс. [66, 67, 95, 109].

Также данные одного канадского обзора свидетельствуют о том, что общая экономическая нагрузка или общий ущерб для экономики из-за ВЗК составляет около 1 млрд долларов США. Частота госпитализаций в развитых странах также не растет, но в развивающихся отмечается быстрый рост заболеваемости язвенного колита [93].

Наибольшее количество случаев приходится на работоспособный возраст от 20 до 40 лет, что является социально-экономически значимым для

населения, но также описан второй пик заболеваемости в диапазоне от 60 до 70 лет [49].

В научных работах авторов Парфенова А.И., Dalton H.R., Jewell D.P., Zakiryaeva P., Mamurova N.N., Nosirovа D. больше внимания уделяется иммунологической теории возникновения язвенного колита, и стоит отметить, что основной целью лекарственной терапии язвенного колита является непосредственное воздействие на иммунную систему. Основу иммунологической теории возникновения язвенного колита анализируют в исследованиях по этиологии язвенного колита и чаще исключают инфекцию как активатор иммунных нарушений у людей, генетически предрасположенных к возникновению аутоиммунных заболеваний.

Также некоторые авторы предполагают, что стоит искать причины и в факторах среды обитания человека, которые могут влиять на запуск аутоиммунных процессов [43, 59, 71, 128].

Антимикробные пептиды с секреторным IgA обладают защитной функцией и способны оказывать протекцию слизистой оболочке толстой кишки, которая является барьером от чужеродных агентов, таких как инфекции, бактерии, токсины, инородные тела, чужеродные белки и т. д. При язвенном колите повреждение слизистой оболочки характеризуется сниженным количеством антимикробных пептидов и лимфоидной инфильтрацией, что в свою очередь было вызвано активацией аутоиммунного процесса [120].

У пациентов с язвенным колитом воспаление приводит к распаду комплекса ядерного фактора и перемещению свободного ядерного фактора в ядро, где последний активирует экспрессию генов, отвечающих за иммунный ответ. Гены, ответственные за ранний воспалительный ответ, кодируют ИЛ-1b, ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), молекулу межклеточной адгезии - 1 (ICAM-1), Т-клеточный рецептор а и молекулы МНС II класса [121].

Поскольку в ходе раннего воспалительного ответа активируется экспрессия генов, кодирующих цитокины - низкомолекулярные белковые молекулы, обеспечивающие процесс межклеточных коммуникаций клеток иммунной системы, российские и зарубежные авторы изучают корреляцию их уровня с активностью воспаления. В последние годы в ряде работ зарубежных и отечественных ученых продемонстрирована важная роль цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-12 в развитии язвенного колита [10, 33, 41, 91, 121]. Kany S. et al (2019) считают, что большое патогенетическое и диагностическое значение при всех аутоиммунных заболеваниях имеет определение уровня цитокинов [91].

Доказано, что цитокины занимают ключевую роль в патогенезе язвенного колита, в основном они синтезируются в клетках эндотелия и лейкоцитах. Все больше внимания уделяется теории синтеза и определению уровня цитокинов в различных фазах заболеваний [10, 121]. Так как основная выработка цитокинов осуществляется во время воспалительной реакции клетками, активными при воспалении (лейкоцитами, нейтрофилами, моноцитами, макрофагами и т. д.), существование связи между активностью язвенного колита и уровнем цитокинов не вызывает сомнения [10, 33, 91, 121]. Также доказано, что для определения формы и степени тяжести ЯК можно использовать другие показатели клеточного и гуморального иммунитета. Так, Dusanov A.D. и Mamurova N.N. (2020) в своей работе подчеркнули важность оценки уровня естественных клеток-киллеров для диагностики ВЗК [75].

С учетом того, что при аутоиммунном заболевании развивается системное воспаление, его патофизиологические процессы требуют более глубокого изучения. Для этого ряд авторов охарактеризовал белковые компоненты слизистой оболочки толстой кишки, такие как окклюдины, клаудины и соединительные молекулы адгезии. Окклюдины по своей основной функции обеспечивают сцепление соседних клеток; с одной стороны, они связаны между собой за счет гидрофобных внеклеточных петель,

а с другой - они связаны c цитоплазматическими белками и цитоскелетом внутри клетки. Клаудины отвечают за барьерную функцию, и их утрата приводит к дегидратации клеток [10, 79]. Соединительные молекулы адгезии отвечают за процесс межклеточной адгезии и экстравазацию лейкоцитов через клетки эндотелия [65, 100].

С другой стороны, изучение патоморфологических процессов показало, что непатогенная микрофлора толстой кишки не является причиной возникновения язвенного колита. Однако в работах многих ученых доказано, что кишечная микрофлора влияет на патогенез ВЗК [14, 27, 82]. Еще одно направление исследований - клиническая оценка кишечной микробиоты и коррекция дисбиоза у пациентов с ЯК [2, 3, 19, 32, 45, 110].

Также, в последнее время развиваются персонализированный подход к выбору схемы лечения. Так, авторы Парфенов А.И. и Князев О.В. предложили генотипирование для выбора персонализированной терапии язвенного колита. Генетические исследования можно использовать для определения риска осложнений у больных с ВЗК и подбора лекарственных препаратов [45].

Учитывая выраженность метаболических расстройств при язвенном колите вследствие диареи, токсемии, выраженных катаболических процессов, изучение данной темы актуально. Marcil V., Levy L. и др. (2019) в своем исследовании нутриционного статуса у детей и взрослых с ЯК выявили часто встречающуюся мальнутрицию с дефицитом жирных кислот, витаминов и фолатов у обеих категорий пациентов [103]. Schreiner P. и др. в своей статье отмечают, что дефициты более выражены у пациентов с активным заболеванием [118]. Согласно публикации Чернышевой Т.Е. и др. (2020) для больных с ЯК характерен стеатогепатоз [58].

Дефицит витаминов при ЯК включает в себя дефицит витамина D3. Ученые Осиков М.В., Yamamoto E., J0rgensen T.N. изучали влияние приема витамина D3 на различные показатели иммунного статуса, которые оказывают воздействие на развитие ЯК [41, 127]. Авторы пришли к выводу, что введение

витамина В3 при ЯК улучшает исходы, так как позволяет проводить профилактику остеопороза. Также доказано, что витамин В3 и его рецептор, который особенно активен в кишечнике, отвечают за регуляцию воспаления, влияют на пролиферацию клеток, барьерную функцию и иммунитет [64]. Этиология язвенного колита до настоящего момента до конца не раскрыта, в связи с чем патогенетическая терапия продолжает постоянно дискутироваться. Ряд авторов (Бикбавова Г.Р., Ливзан М.А., Луговкина А.А.) раскрывают суть аутоиммунной теории в своих работах; также учеными были рассмотрены другие теории возникновения ВЗК [10, 29, 33]. Суть вирусной этиологии неоднозначна, считается, что вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения запускают аутоиммунный процесс, что дает нам возможность объединить вирусную и аутоиммунную теории в одну, так как они неразрывно связаны. Также существует генетическая теория этиологии язвенного колита; ученые полагают, что для ЯК характерно наличие изменений в хромосоме 6 [10, 31]. Еще один фактор патогенеза ЯК - микроваскулярная дисфункция, развивающаяся из-за снижения образования NO в эндотелии сосудов микроваскулярного русла, на которую может влиять аргиназная активность [87]. Есть данные о нарушении метаболизма бутирата при ЯК [62].

На сегодняшний день в механизме развития язвенного колита уделяется все большее внимание нарушениям со стороны нейроэндокринной системы в комплексе с другими пусковыми механизмами. Многочисленные исследования подтверждают роль нейронов, регулирующих работу кишечника, как модификаторов иммунного ответа [42].

Таким образом, механизмы развития ЯК многообразны - проводятся исследования генетических и иммунных маркеров заболевания, патогенеза повреждения слизистой оболочки и влияния микробиоты. Многие исследователи выделяют в качестве основы патогенеза ЯК иммунные нарушения, особенно связанные с уровнями цитокинов. Согласно выводам

ученых, на развитие ВЗК может влиять нарушение барьерной функции слизистой оболочки, связанное с клаудинами.

Благодаря изучению различных теорий возникновения язвенного колита, а также глубокое изучение патогенеза позволяет совершенствовать тактику лечения.

1.2. Лечение тяжелого течения язвенного колита

Лечение язвенного колита проводится различными патогенетически обоснованными схемами. Основной компонент их направлен на коррекцию воспалительных и иммунных реакций, что связано с этиопатогенетическими особенностями, отраженными в основных теориях.

Учитывая многообразие механизмов развития язвенного колита и его клинических проявлений, авторами предлагались различные схемы лечения основного заболевания. Поскольку количество и тяжесть осложнений ЯК тоже многообразны, были предложены разные схемы терапии этих осложнений [8, 18, 30, 33, 72].

В настоящее время препаратами первой линии терапии язвенного колита считаются препараты 5-АСК [17]. При отсутствии их эффекта, выраженной аллергической реакции или при наличии осложнений назначаются глюкокортикоиды.

При тяжелых формах ЯК используются в основном глюкокортикостероиды (ГКС) и генно-инженерные препараты. Авторы российских клинических рекомендаций предлагают в качестве терапии первой линии для купирования тяжелой атаки ЯК препараты ГКС. Доза подбирается эквивалентная преднизолону из расчета от одного до двух миллиграммов на килограмм массы тела, при большой массе тела ее возможно снизить до 1,5 мг/кг. После трех дней терапии оценивают состояние пациента; если оно стабилизируется, лечение продолжают до семи дней с возможным продлением при клиническом улучшении. В таком случае внутривенное введение ГКС проводят до полной стабилизации, потом переводят пациента на пероральную терапию преднизолоном со снижением дозы по 5-10 мг в 5-7 дней [4]. Если в течение первых трех дней клиническая картина ухудшается, авторы зарубежных и российских рекомендаций предлагают ставить вопрос об оперативном лечении. Согласно исследованию, Sahu P., Kedia S., Vuyyuru S.K. (2021), риск колэктомии через три дня интенсивной терапии повышается у

пациентов с частым стулом более 8 раз в день и повышенным уровнем СРБ более 45 мг/л [120]. В качестве альтернативы колэктомии предлагается «терапия спасения» в дополнение к курсу ГКС - инфликсимаб в дозе 5 мг/кг в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6-й неделе или циклоспорин внутривенно по 2-4 мг/кг в течение семи дней. Эффект лечения оценивается через семь дней, в случае неэффективности рекомендуется оперативное вмешательство.

Авторы зарубежных клинических рекомендаций по лечению язвенного колита обращают внимание на биологическую терапию, основываясь на анализе рандомизированных контролируемых клинических исследований. Основные препараты ГБП, одобренные и рекомендованные специалистами, -инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб, устекинумаб, а также таргетные иммуносупрессоры тофацитиниб и упадацитиниб [1, 76, 97, 107, 115]. В качестве препаратов первой линии предпочтительнее внутривенные инфликсимаб и ведолизумаб. Для отдельных пациентов с нетяжелым колитом удобнее адалимумаб, который они могут вводить самостоятельно. Тофацитиниб рекомендуют только в случаях непереносимости или неэффективности препаратов первой линии. Российские ученые также предлагают биологическую терапию для лечения ВЗК [40, 52, 53]. У пациентов, которым раньше не вводили биологические препараты, рекомендуется инфликсимаб или ведолизумаб. Парфенов А.И. и Князев О.В. (2018) отмечают, что на эффективность и концентрацию генно-инженерного препарата могут влиять индивидуальные особенности организма пациента: масса тела, прием иммуномодуляторов, наличие антител к препаратам, уровень альбумина и активность заболевания. Поэтому при подборе дозы необходимо учитывать и эти факторы.

Одна из проблем генно-инженерной терапии - резистентность, при которой требуется повышение дозы лекарства либо отмена лечения из-за отсутствия эффекта [45]. Также нам встретилось исследование потенциальной

эффективности комбинации генно-инженерных препаратов с мезенхимальными стромальными клетками костного мозга (МСК). Специалисты предполагают, что их можно комбинировать с генно-инженерными препаратами и иммуносупрессорами. Исследования показали, что такая терапия снижает интенсивность воспаления и ускоряет гистологическую ремиссию ЯК [45].

Например, Князев О.В. с коллективом авторов опубликовали статью, в которой сравнивали уровень маркеров воспаления и гистологической ремиссии у пациентов, получавших только адалимумаб, МСК и их комбинацию. Показано, что комбинированная биологическая противовоспалительная терапия способствует достижению гистологического улучшения, а в некоторых случаях и гистологической ремиссии у пациентов с тяжелым течением ЯК [18, 19, 20, 21, 94].

По современным стандартам цель лечения ЯК - достижение эндоскопической и клинической ремиссии. Клиническая ремиссия включает в себя стабилизацию состояния и нивелирование симптомов, эндоскопическая касается заживления слизистой оболочки [1, 19, 108, 124]. Эффективные маркеры для неинвазивной диагностики ЯК, в том числе оценки ремиссии, -фекальный кальпротектин, фекальный лактоферрин, неоптерин, один из простых маркеров - соотношение нейтрофилов/лимфоцитов и лимфоцитов/моноцитов [9, 102].

Диссертационная работа Головенко А.О. в 2016 году была посвящена предикторам эффективности терапии при тяжелой атаке язвенного колита. В группе получавших инфликсимаб и ГКС были изучены пациенты, которым была проведена колэктомия на фоне терапии инфликсимабом, и те, кому не потребовалась операция, были получены значительные различия. Пациентам, чей индекс массы тела (ИМТ) составил в среднем 19,4 кг/м2, была проведена колэктомия, а средний ИМТ пациентов, избежавших операции, составил 23,3 кг/м2, что может напрямую доказывать необходимость коррекции

питательного статуса при тяжелой атаке язвенного колита, так как вес влияет на эффективность лечения биологическими препаратами. Также в работе достоверно доказано, что сниженный уровень альбумина влияет на эффективность биологической терапии. Таким образом, следует корректировать его у пациентов с тяжелой атакой язвенного колита [13, 45].

На эффективность терапии также влияет такой фактор, как приверженность лечению. От него зависит скорость достижения и длительность ремиссии, частота госпитализаций. Так как больные ЯК должны принимать поддерживающее лечение пожизненно, от соблюдения ими врачебных рекомендаций напрямую зависит исход лечения, особенно частота рецидивов. Согласно исследованию, Князева О.В. и Парфенова А.И., чаще всего пациенты некорректно принимают глюкокортикостероиды и системные иммуносупрессоры. Также на приверженность влияет подробное информирование больных о необходимости терапии и модификации образа жизни [44].

Стратегии лечения ЯК дискутируются в зависимости от патогенетического механизма, клинической картины и индивидуальных особенностей организма. В последние годы главенствующее место в терапии ВЗК, особенно тяжелых форм, занимает биологическая терапия, воздействующая на воспалительные цитокины. Остается актуальным и применение ГКС как эффективного и традиционного средства в лечении аутоиммунных заболеваний.

1.3. Нутриционный статус при воспалительных заболеваниях кишечника

Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с ЯК встречается в 85% случаев, говорится в результатах исследования Marcil V. (2019) [103], и в 70-80% по данным Барановского А.Ю., Назаренко Л.И. (2011) [6, 36]. Российские авторы предлагают частое питание небольшими порциями. Продукты следует выбирать механически и химически щадящие, с высоким содержанием белка. Грубую клетчатку рекомендуют ограничить. Витаминный состав рациона также играет роль в характере течения ЯК. Например, фолиевая кислота повышает эффективность препаратов 5-АСК. Исследования показали, что нутриционная поддержка в сочетании с медикаментозной терапией уменьшает симптомы ЯК. Например, согласно данным из Японии, корректное питание в сочетании с лечением инфликсимабом улучшало состояние пациентов в течение двух лет после его начала. Зарубежные авторы отмечают, что одна из самых эффективных диет для больных с ЯК -безуглеводная. Пациентам предлагают исключить все крупы, сладости и подсластители, кроме меда, а также молочные продукты, кроме твердых сыров и ферментированных йогуртов. Эксперты, однако, утверждают, что схемы нутриционной поддержки не могут быть едиными, их необходимо персонализировать, а существующих исследований недостаточно, чтобы разработать четкие рекомендации по диетотерапии при ЯК [24, 33, 84, 99, 101].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Смирнова Ольга Андреевна, 2024 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулхаков С.Р. Неспецифический язвенный колит: современные подходы к диагностике и лечению / С.Р. Абдулхаков, Р.А. Абдулхаков // Вестник современной клинической медицины - 2009 - Т. 2, № 1 - С. 32-41.

2. Акиньшина А.И. Перспективы использования методов коррекции микробиоты при терапии воспалительных заболеваний кишечника / А.И. Акиньшина, Д.В. Смирнова, А.В. Загайнова, В.В. Макаров, С.М. Юдин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2019

- Т. 29, № 2 - С. 12-22.

3. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции / М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин // Гастроэнтерология, приложение к журналу Consilium Medicum - 2006 - Т. 8, № 2.

4. Баранова Т.А., Князев О.В., Тишаева И.А. Современные принципы терапии тяжелой атаки язвенного колита: от простого к сложному / Т.А. Баранова, О.В. Князев, И.А. Тишаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2022 - № 205(9) - С. 268-275.

5. Барановский А.Ю. Диетология. Руководство. 5-е изд., перераб. и доп. -СПб.: Питер, 2022 - 1104 с.

6. Барановский А.Ю. Ошибки диетологии (решение трудных проблем в питании здорового и больного человека) / А.Ю. Барановский, Л.И. Назаренко

- СПб.: Руководство по диетологии / Под ред. А.Ю. Барановского - СПб.: ИД СПбМАПО, 2011 - 736 с.

7. Безденежных Т.П. Экономическая оценка оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника на примере Республики Татарстан / Т.П. Безденежных, Д.В. Федяев, Г.Р. Хачатрян, Г.Г. Арутюнов, К.В. Герасимова // Фармакоэкономика. Современная Фармакоэкономика и Фармакоэпидемиология - 2019 - Т. 12, № 1

- С. 14-26.

8. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона - Тверь: ООО «Издательство Триада», 2002 - 128 с.

9. Бикбавова Г.Р., Ахмедов В.А., Новиков Д.Г., Подсохин А.Н., Подсохин С.Н. Неинвазивные методы диагностики язвенного колита. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;(8):114-121. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-180-8-114-121

10. Бикбавова Г.Р. Факторы патогенеза язвенного колита: мейнстрим-2020 / Г.Р. Бикбавова, М.А. Ливзан, М.Ю. Лозинская // Бюллетень сибирской медицины - 2021 - Т. 20, № 2 - С. 130-138.

11. Биннатли Ш.А. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу язвенного колита (обзор литературы) / Ш.А. Биннатли, Д.В. Алешин, А.Э. Куликов, Р.И. Романов // Колопроктология - 2019 - Т. 18, № 1(67) - С. 89-100.

12. Болдуева С.А. Клинический случай осложненной тромбофилии у пациента с язвенным колитом / С.А. Болдуева, И.В. Ярмош, А.Н. Долинова, З.Г. Калоева, М.Ю. Серкова, В.М. Аврамова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии - 2020 - Т. 16, № 5 - С. 737-741.

13. Головенко А.О. Предикторы эффективности глюкокортикостероидов и инфликсимаба при тяжелой атаке язвенного колита: дис. канд. мед. наук: 14.01.2004 / Головенко Алексей Олегович - М.: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016. - 139 с.

14. Данилова Н.А. Маркеры дисбиоза у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона / Н.А. Данилова, С.Р. Абдулхаков, Т.В. Григорьева, М.И. Маркелова, И.Ю. Васильев, Е.А. Булыгина, М.Д. Ардатская, А.В. Павленко, А.В. Тяхт, А.Х. Одинцова, Р. А. Абдулхаков // Терапевтический архив - 2019 -Т. 91, № 4 - С. 13-20.

15. Жилин И.В. Ассоциации полиморфизмов гена интерлейкина-10 с язвенным колитом / И.В. Жилин, Е.Ю. Чашкова, А.А. Жилина, А.В.

Марковский, А.Д. Ким // Acta biomedica scientifica - 2020 - Т. 5, № 6 - С. 5865.

16. Иванов С.В. Диагностика и коррекция недостаточности питания при заболеваниях кишечника: дис. канд. мед. наук: 14.01.2004 / Иванов Сергей Витальевич - СПб.: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова», 2011 - 140 с.

17. Князев О.В. Оценка эффективности терапии язвенного колита средней степени тяжести месалазином ММХ / О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.А. Лищинская // Медицинский совет - 2021 - № 5 - С. 113-123.

18. Князев О.В. Эффективность терапии язвенного колита средней степени тяжести пролонгированным месалазином в реальной клинической практике / О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.А. Лищинская // Медицинский совет - 2021 - № 15 - С. 144-151.

19. Князев О.В. Язвенный колит. К 180-летию описания Карлом Рокитанским / О.В. Князев, А.В. Каграманова, А.И. Парфенов // Терапевтический архив - 2021 - Т. 93, № 12 - С. 1564-1568.

20. Князев О.В. Достижима ли гистологическая ремиссия язвенного колита? / О.В. Князев, А.В. Каграманова, С.Г. Хомерики, А.И. Парфенов // Терапевтический архив - 2021 - Т. 93, № 8 - С. 975-981.

21. Князев О.В, Парфенов А.И. Клеточные технологии и биологическая терапия хронических воспалительных заболеваний кишечника / О.В. Князев, А.И. Парфенов - М.: ВИТА-ПРЕСС, 2020 - 312 с.

22. Князев О.В. Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника. Современное состояние проблемы (обзор литературы) / О.В. Князев, Т.В. Шкурко, А.В. Каграманова, А.В. Веселов, Е.Л. Никонов // Доказательная гастроэнтерология - 2020 - Т. 9, № 2 - С. 66-73.

23. Костюченко Л.Н. Нутрициология в гастроэнтерологии. Руководство для врачей - М.: Специальное издательство медицинских книг, 2013 - 432 с.

24. Костюченко Л.Н. Нутриционная поддержка в гастроэнтерологии - М.: Издательство БИНОМ, 2012 - 496 с.

25. Кузьмина Т.Н. Предупреждение и лечение нутриционной недостаточности после резекции кишечника: дис. док. мед. наук: 14.01.28. 4.01.2017 / Кузьмина Татьяна Николаевна - М.: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», 2020 -263 с.

26. Кузьмина Т.Н. Костюченко Л.Н., Петраков А.В. Особенности нутритивных нарушений у пациентов с болезнью Крона после оперативного лечения // V Съезд хирургов Юга России с международным участием: тезисы: 18-19 мая 2017 г. Медицинский вестник Юга России, приложение № 2 / Под ред. Черкасова М.Ф., Тотикова В.З. - Ростов н/Д.: Изд-во РостГМУ, 2017 - С. 252.

27. Купаева В.А. Особенности микробиоты кишечника при язвенном колите / В.А. Купаева, И.Д. Лоранская, М.Н. Болдырева, Б.А. Нанаева, М.В. Шапина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2020 - Т. 179, № 7 -С. 78-85.

28. Лейдерман И.Н. Периоперационная нутритивная поддержка. Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов / И.Н. Лейдерман, А.И. Грицан, И.Б. Заболотских, В.А. Мазурок, И.В. Поляков, А.Л. Потапов, А.В. Сытов, А.И. Ярошецкий // Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова - 2021 - № 4 - С. 7-20.

29. Ливзан М.А. Язвенный колит: описание, генетика, реализация (семейный случай язвенного колита) / М.А. Ливзан, Г.Р. Бикбавова, М.Ю. Лозинская // Consilium Medicum - 2020 - Т. 22, № 8 - С. 85-89.

30. Ливзан М.А. Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики и лечения / М.А. Ливзан, М.А. Макейкина // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum - 2010 - № 2 -С. 60-65.

31. Логинов А.С. Болезни кишечника: руководство для врачей / А.С. Логинов, А.И. Парфенов - М.: Медицина, 2000 - 632 с.

32. Лоранская И.Д. Характеристика микробиома при воспалительных заболеваниях кишечника / И.Д. Лоранская, И.Л. Халиф, М.Н. Болдырева, В.А. Купаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2018 - Т. 153, № 5 - С. 104-111.

33. Луговкина А.А. Особенности диагностики и лечения неспецифического язвенного колита / А.А. Луговкина, Л.О. Рудакова, Н.А. Крюкова, А.А. Бессонов, В.В. Скворцов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2019 - Т. 164, № 4 - С. 10-16.

34. Луфт В.М. Клиническое питание в интенсивной медицине / В.М. Луфт, А.Л. Костюченко - СПб.: Спец. лит., 2002 - 176 с.

35. Лященко Ю.Н. Основы энтерального питания / Ю.Н. Лященко, А.Б. Петухов - М.: Вега Интел ХХХ, 2001 - 304 с.

36. Назаренко Л.И. Питание и воспалительные заболевания кишечника // Л.И. Назаренко, А.Ю. Барановский // Медицинский академический журнал -2012 - Т. 12, № 2 - С. 28-34.

37. Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника / О.Н. Минушкин, М.Д. Ардатская, В.Н. Бабин [и др.] // Российский медицинский журнал - 1999 - № 3 - С. 40-45.

38. Николаев Д.В. Биоимпедансный анализ состава тела человека: медицинское применение, терминология / Д.В. Николаев, С.П. Щелыкалина // Клиническое питание и метаболизм - 2021 - Т. 2., № 2 - С. 80-91.

39. Николаев Д.В. Фазовый угол: медицинские интерпретации и применения / Д.В. Николаев, С.П. Щелыкалина // Клиническое питание и метаболизм - 2021 - Т. 2, № 1 - С. 23-36.

40. Никонов Е.Л. Иммунотерапия воспалительных заболеваний кишечника / Е.Л. Никонов, В.А. Аксенов, Т. А. Скворцова, М.Е. Жарова // Доктор.Ру - 2019

- Т. 10, № 165 - С. 31-37.

41. Осиков М.В. Иммунотропные эффекты витамина D3 в составе оригинальных ректальных суппозиториев при экспериментальном язвенном колите / М.В. Осиков, М.С. Бойко, Е.В. Симонян, В.А. Ушакова // Медицинская иммунология - 2021 - Т. 23, № 3 - С. 497-508.

42. Парентеральное и энтеральное питание: национальное руководство / главные редакторы: С.С. Петриков, М.Ш. Хубутия, Т. С. Попова. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1168 с. - (серия «Национальные руководства»). - DOI: 10.33029/9704-7277-4-РАК-2023-1-1168.

43. Парфенов А.И. Энтерология: руководство для врачей - 2-е изд. - М.: Медицинское информационное агентство России, 2009 - 880 с.

44. Парфенов А.И. Низкая приверженность лечению - слабое звено в цепи проблем язвенного колита / А.И. Парфенов, О.В. Князев, А.Ф. Бабаян, А.В. Каграманова // Терапевтический архив - 2021 - Т. 93, № 12 - С. 1419-1427.

45. Парфенов А.И. Персонализированная терапия воспалительных заболеваний кишечника / А.И. Парфенов, О.В. Князев, А.В. Каграманова, Н.А. Фадеева // Терапевтический архив - 2018 - Т. 90, № 2 - С. 4-11.

46. Парфенов А.И. Синдром короткой кишки / А.И. Парфенов, Е.А. Сабельникова, Т.Н. Кузьмина // Терапевтический архив - 2017 - Т. 89, № 12-2

- С. 144-149.

47. Попова Т.С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили, И.Н. Лейдерман - М.: М-Вести, 2002 - 320 с.

48. Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 № 330 о мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации с изменениями на 26 апреля 2006 года.

49. Стрелкова С.Д. Клинико-патологические особенности неспецифического язвенного колита и болезни Крона / С.Д. Стрелкова, Г.З. Мурзина, Д.А. Валетдинов, С.Н. Стяжкина, Н.А. Кирьянов, Г.И. Тихомирова // Вестник медицинского института «Реавиз». Реабилитация, Врач и Здоровье -2021 - Т. 3, № 51 - С. 20-27.

50. Ткаченко Е.И. Энтеральное питание при язвенном колите / Е.И. Ткаченко, С.В. Иванов, Т.Н. Жигалова, С.И. Ситкин // Лечащий врач - 2008 -вып. 6.

51. Хавкин А.И., Новикова В.П., Шаповалова Н.С. Перспективные неинвазивные биомаркеры: интестинальные белки в диагностике повреждений слизистой оболочки кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021; 188(4): 155-160. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-188-4-155-160.

52. Халиф И.Л. Консервативная терапия воспалительных заболеваний кишечника: пособие для врачей / И.Л. Халиф, Е.А. Белоусова - М.: Форте Принт, 2014 - 40 с.

53. Халиф И.Л. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение / И.Л. Халиф, И.Д. Лоранская - М.: Миклош, 2004 - 88 с.

54. Хатьков И.Е. Синдром резецированного кишечника: варианты клинического течения и лечения / И.Е. Хатьков, Т.Н. Кузьмина, Е.А. Сабельникова, А.И. Парфенов // Терапевтический архив - 2020 - Т. 92, № 12 -C. 36-42.

55. Хорошилов И.Е. Клиническое питание и нутриционная поддержка -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018 - 192 с.

56. Хорошилов И.Е. Персонифицированное клиническое питание в современной медицине / И.Е Хорошилов // Вопросы питания - 2018 - T. 87, № 5 - С. 125-126.

57. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. докт. мед. наук И.Е. Хорошилова. - СПб.: Нордмед-Издат, 2000 - 376 с.

58. Чернышова Т.Е. Коморбидная патология пациентов язвенным колитом / Т.Е. Чернышова, Е.Ю. Вареник, А.А. Валинуров, С.Н. Стяжкина // Вестник медицинского инстититута " Реавиз" - 2020 - № 3 - С. 92-98.

59. Чой Ен Джун. Аутоиммунно-воспалительная природа неспецифического язвенного колита: возможности неинвазивной диагностики методом монохромного анализа наночастиц по слюне // Universum: медицина и фармакология: электронный научный журнал - 2022 - № 3 (86).

60. Щербаха В.С. Клинический разбор: пациент 27 лет с впервые выявленной болезнью Крона и тяжелой белково-энергетической недостаточностью / В.С. Щербаха, О.З. Охлобыстина, А.В. Королев, О.С. Шифрин, А.В. Степанов, А.С. Тертычный, А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2018 - Т. 28, № 2 - С. 109-116.

61. Янышев А.А. Особенности хирургического лечения пациентов высокого риска с язвенным колитом тяжелого течения / А.А. Янышев, А.В. Базаев, А.И. Абелевич, Е.Э. Бабушкина // Медицинский альманах - 2019 - № 1 (58) - С. 6062.

62. Allan E.S. Mucosal enzyme activity for butyrate oxidation; no defect in patients with ulcerative colitis / E.S. Allan, S. Winter, A.M. Light // Gut - 1996 - № 38 - P. 886-893.

63. Arab A. In phase angle a valuable prognostic tool in cancer patients survival? A systematic review and meta-analysis of available literature / A. Arab, E. Karimi, K. Vingrys, F. Shirani // Clinical nutrition - 2021 - Vol. 40, № 5 - P. 3182-3190.

64. Bakke D. Ancient Nuclear Receptor VDR With New Functions: Microbiome and Inflammation / D. Bakke, J. Sun // Inflammatory bowel diseases - 2018 - Vol. 24, № 6 - P. 1149-1154.

65. Bazzoni G. Homophilic interaction of junctional adhesion molecule / G. Bazzoni, O.M. Martinez-Estrada, F. Mueller, P. Nelboeck, G. Schmid, T. Bartfai, E. Dejana, M. Brockhaus // The Journal of biological chemistry - 2000 - Vol. 275, № 40 - P. 30970-30976.

66. Benchimol E.I. The impact of inflammatory bowel disease in Canada 2018: a scientific report from the Canadian Gastro-Intestinal Epidemiology Consortium to Crohn's and Colitis Canada / E.I. Benchimol, C.N. Bernstein, A. Bitton, S.K. Murthy, G.C. Nguyen, K. Lee, J. Cooke-Lauder, S. Siddiq, J.W. Windsor, M.W. Carroll, S. Coward, W. El-Matary, A.M. Griffiths, J.L. Jones, M.E. Kuenzig, L. Lee, D.R. Mack, M. Mawani, A.R. Otley, H. Singh, L. Targownik, A.V. Weizman, G.G. Kaplan // Journal of the Canadian Association of Gastroenterology - 2019 - Vol. 2, Suppl. 1 - P. S1-S5.

67. Bernstein C.N. The Epidemiology of Inflammatory Bowel Disease in Canada: A Population-Based Study / C.N. Bernstein, A. Wajda, L.W. Svenson, A. MacKenzie, M. Koehoorn, M. Jackson, R. Fedorak, D. Israel, J.F. Blanchard // The American journal of gastroenterology - 2006 - Vol. 101, № 7 - P. 1559.

68. Bischoff S.C. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease / J. Escher, X. Hebuterne, S. Kl^k, Z. Krznaric, S. Schneider, R. Shamir, K. Stardelova, N. Wierdsma, A.E. Wiskin, A. Forbes // Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland) - 2020 - Vol. 39, № 3 - P. 632-653.

69. Brasil Lopes M. Restriction of dairy products; a reality in inflammatory bowel disease patients / M. Brasil Lopes, R. Rocha, A. Castro Lyra, V. Rosa Oliveira, F. Gomes Coqueiro, N. Silveira Almeida, S. Santos Valois, G. Oliveira Santana // Nutricion hospitalaria - 2014 - Vol. 29, № 3 - P. 575-581.

70. Brouwers H. Anti-Inflammatory and Proresolving Effects of the Omega-6 Polyunsaturated Fatty Acid Adrenic Acid / H. Brouwers, H.S. Jonasdottir, M.E.

Kuipers, J.C. Kwekkeboom, J.L. Auger, M. Gonzalez-Torres, C. Lopez-Vicario, J. Claria, J. Freysdottir, I. Hardardottir, J. Garrido-Mesa, L.V. Norling, M. Perretti, T.W.J. Huizinga, M. Kloppenburg, R.E.M. Toes, B. Binstadt, M. Giera, A. Ioan-Facsinay // Journal of immunology - 2020 - Vol. 205, № 10 - P. 2840-2849.

71. Dalton H.R. The immunology of inflammatory bowel disease / H.R. Dalton, D.P. Jewell // Inflammatory Bowel Disease / Ed. by G. Jamerot - 1992 - P. 125147.

72. Danese S. Evolving therapeutic goals in ulcerative colitis: Towards disease clearance / S. Danese, G. Roda, L. Peyrin-Biroulet // Nature reviews. Gastroenterology & hepatology - 2020 - Vol. 17, № 1 - P. 1-2.

73. De Vincenzo O. Bioelectrical impedance phase angle in sport: a systematic review / O. De Vincenzo, M. Marra, L. Scalfi // Journal of the International Society of Sports Nutrition - 2019 - Vol.16, № 1 - P. 49.

74. De Vries J.H.M. Patient's dietary beliefs and behaviours in inflammatory bowel disease / J.H.M. De Vries, M. Dijkhuizen, P. Tap, B.J.M. Witteman // Digestive diseases - 2019 - Vol. 37, № 2 - P. 131-139.

75. Dusanov A.D. Clinical immunological characteristics of nonspecific ulcerative colitis / A.D. Dusanov, N.N. Mamurova, N.N. Ishankulova // Journal of Critical Reviews - 2020 - Vol. 7, № 4, 2020 - P. 431-433.

76. Feuerstein J.D. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis / J.D. Feuerstein, K.L. Isaacs, Y. Schneider, S.M. Siddique, Y. Falck-Ytter, S. Singh // Gastroenterology - 2020 - Vol. 158, № 5 - P. 1450-1461.

77. Forbes A. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease / A. Forbes, J. Escher, X. Hebuterne, S. Kl^k, Z. Krznaric, S. Schneider, R. Shamir, K. Stardelova, N. Wierdsma, A.E. Wiskin, S.C. Bischoff // Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland) - 2017 - Vol. 36, № 2 - P. 321-347.

78. Fu Y Associations among Dietary Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids, the Gut Microbiota, and Intestinal Immunity / Y. Fu, Y Wang, H. Gao, D. Li, R. Jiang, L. Ge, C. Tong, K. Xu // Mediators of inflammation - 2021 - Vol. 2021 - P. 8879227.

79. Fuladi S. Computational Modeling of Claudin Structure and Function / S. Fuladi, R.W. Jannat, L. Shen, C.R. Weber, F. Khalili-Araghi // International journal of molecular sciences - 2020 - Vol. 21, № 3 - P. 742.

80. Fumery M. Natural history of adult ulcerative colitis in population-based cohorts: A systematic review / M. Fumery, S. Singh, P.S. Dulai, C. Gower-Rousseau, L. Peyrin-Biroulet, W.J. Sandborn // Clinical gastroenterology and hepatology: the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association -2018 - Vol. 16, № 3 - P. 343-356.

81. Garlini L.M. Phase angle and mortality: a systematic review / L.M. Garlini, F.D. Alves, L.B. Ceretta, I.S. Perry, G.C. Souza, N.O. Clausell // European journal of clinical nutrition - 2019 - Vol.73, № 4 - P. 495-508.

82. Ghavami S.B. Alterations of the human gut Methanobrevibacter smithii as a biomarker for inflammatory bowel diseases / S.B. Ghavami, E. Rostami, A.A. Sephay, S. Shahrokh, H. Balaii, H.A. Aghdaei, M.R. Zali. Microbial pathogenesis -2018 - Vol. 117 - P. 285-289.

83. Ghishan F.K. Epithelial transport in inflammatory bowel diseases / F.K. Ghishan, P.R. Kiela // Inflammatory bowel diseases - 2014 - Vol. 20, № 6 - P. 10991109.

84. Green N. A review of dietary therapy for IBD and a vision for the future / N. Green, T. Miller, D. Suskind, D. Lee // Nutrients - 2019 - Vol. 11, № 5 - P. 947.

85. Hasan T. Disturbed homocysteine metabolism is associated with cancer / T. Hasan, R. Arora, A.K. Bansal, R. Bhattacharya, G.S. Sharma, L.R. Singh // Experimental & molecular medicine - 2019 - Vol. 51, № 2 - P. 1-13.

86. Hill R.J. Update on nutritional status, body composition and growth in pediatric inflammatory bowel disease // World Journal of Gastroenterology - 2014 - Vol. 20, № 12 - P. 3191-3197.

87. Horowitz S. Increased arginase activity and endothelial dysfunction in human inflammatory bowel disease / S. Horowitz, D.G. Binion, V.M. Nelson, Y Kanaa, P. Javadi, Z. Lazarova, C. Andrekopoulos, B. Kalyanaraman, M.F. Otterson, P. Rafiee // American Journal of Physiology - Gastrointestinal and Liver Physiology - 2007 -Vol. 292, № 5 - P. G1323-G1336.

88. Joo E. Enteral supplement enriched with glutamine, fiber, and oligosaccharide attenuates experimental colitis in mice / E. Joo, S. Yamane, A. Hamasaki, N. Harada, T. Matsunaga, A. Muraoka, K. Suzuki, D. Nasteska, T. Fukushima, T. Hayashi, H. Tsuji, K. Shide, K. Tsuda, N. Inagaki // Nutrition - 2013 - Vol. 29, № 3 - P. 549555.

89. Kakodkar S. Diet as a therapeutic option for adult inflammatory bowel disease / S. Kakodkar, E.A. Mutlu // Gastroenterology Clinics of North America - 2017 -Vol. 46, № 4 - P. 745-767.

90. Kamal A. Influence of dietary restriction on irritable bowel syndrome / A. Kamal, M. Pimentel // American journal of Gastroenterology - 2019 - Vol. 114, № 2 - P. 212-220.

91. Kany S. Cytokines in inflammatory disease / S. Kany, J.T. Vollrath, B. Relja // International journal of molecular sciences - 2019 - Vol. 20, № 23 - P. 6008.

92. Kaplan G.G. The impact of inflammatory bowel disease in Canada 2018: epidemiology / G.G. Kaplan, C.N. Bernstein, S. Coward, A. Bitton, S.K. Murthy, G.C. Nguyen, K. Lee, J. Cooke-Lauder, E.I. Benchimol // Journal of the Canadian Association of Gastroenterology - 2019 - Vol. 2, № 1 - P. 6-16.

93. King J.A. Paradoxical trends in hospitalization rates for the inflammatory bowel diseases between the Western world and newly industrialized countries: a study of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) / J.A. King, F. Underwood, N. Panaccione, J. Quan, P. Kotze, S.C. Ng, S. Ghosh, P.L. Lakatos, T. Jess, R. Panaccione, C.H. Seow, S. Ben-Horin, J. Burisch J, J.F. Colombel, E.V. Loftus, R. Gearry, J. Halfvarson, G.G. Kaplan // Lancet Gastroenterology and Hepatology - 2019 - Vol. 4, № 4 - P. 287-295.

94. Knyazev O. Combined therapy with adalimumab and mesenchymal stromal cells contributes to reduction in the degree of inflammation in ulcerative colitis / O. Knyazev, A. Kagramanova, D. Kulakov, M. Zvyaglova, A. Parfenov // Journal of Crohn's and colitis - 2019 - Vol. 13, Suppl. 1 - P. S350.

95. Kuenzig E. The impact of inflammatory bowel disease in Canada 2018: indirect costs of IBD care / E. Kuenzig, L. Lee, W. El-Matary, A.V. Weizman, E.I. Benchimol, G.G. Kaplan, G.C. Nguyen, C.N. Bernstein, A. Bitton, K. Lee, J. Cooke-Lauder, S.K. Murthy // Journal of the Canadian Association of Gastroenterology -2019 - Vol. 2, № 1 - P. 34-41.

96. Lambert K. Dietary intake in adults with inflammatory bowel disease / K. Lambert, D. Pappas, C. Miglioretto, A. Javadpour, H. Reveley, L. Frank, M.C. Grimm, D. Samocha-Bonet, G.L. Hold // Alimentary Pharmacology & Therapeutics - 2021 - Vol. 54, № 6 - P. 742-754.

97. Li K. Relationship between combined histologic and endoscopic endpoints and efficacy of ustekinumab treatment in patients with ulcerative colitis / K. Li, C. Marano, H. Zhang, F. Yang,, W.J. Sandborn, B.E. Sands, B.G. Feagan, D.T. Rubin, L. Peyrin-Biroulet, J.R. Friedman, G. De Hertogh // Gastroenterology - 2020 - Vol. 159, № 6 - P. 2052-2064.

98. Lichtenstein G.R. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults / G.R. Lichtenstein, E.V. Loftus, K.L. Isaacs, M.D. Regueiro, L.B. Gerson, B.E. Sands // American journal of gastroenterology - 2018 - Vol. 113, №2 4 - P. 481517

99. Limketkai B.N. Dietary interventions for induction and maintenance of remission in inflammatory bowel disease / B.N. Limketkai, Z. Iheozor-Ejiofor, T. Gjuladin-Hellon, A. Parian, L.E. Matarese, K. Bracewell, J.K. MacDonald, M. Gordon, G.E. Mullin // Cochrane Database of Systematic Reviews - 2019 - № 2 -CD012839.

100. Liu Y Human junction adhesion molecule regulates tight junction resealing in epithelia / Y. Liu, A. Nusrat, F.J. Schnell, T.A. Reaves, S. Walsh, M. Pochet, C.A. Parkos // Journal of cell science - 2000 - Vol. 113, Pt. 13 - P. 2363-2374.

101. Lucendo A.J. Importance of nutrition in inflammatory bowel disease / A.J. Lucendo, L.C. De Rezende // World Journal of Gastroenterology - 2009 - Vol. 15, № 17 - P. 2081-2088.

102. Malvao L.D. Fecal calprotectin as a noninvasive test to predict deep remission in patients with ulcerative colitis / L.D. Malvao, K. Madi, B.C. Esberard, R.F. de Amorim, K.D.S. Silva, K. Farias E. Silva, H.S.P. de Souza, A.T.P. Carvalho // Medicine - 2021 - Vol. 100, № 3 - P. e24058.

103. Marcil V. A Cross-Sectional Study on Malnutrition in Inflammatory Bowel Disease: Is There a Difference Based on Pediatric or Adult Age Grouping? / V. Marcil, E. Levy, D. Amre, A. Bitton, A.M.G. A Sant'Anna, A. Szilagy, D. Sinnett, E.G. Seidman // Inflammatory bowel diseases - 2018 - Vol. 25, 8 - P. 1428-1441.

104. Marsh A. Food avoidance in outpatients with inflammatory bowel disease— who, what and why / A. Marsh, J. Kinneally, T. Robertson, A. Lord, A. Young, G. Radford-Smith // Clinical Nutrition - 2019 - №31 - P. 10-16.

105. Mattiello R. Reference values for the phase angle of the electrical bioimpedance: Systematic review and meta-analysis involving more than 250,000 subjects / R. Mattiello, M.A. Amaral, E. Mundstock, P.K. Ziegelmann // Clinical Nutrition - 2020 - Vol. 39, № 5 - P. 1411-1417.

106. Meier R. Nutrition in inflammatory bowel diseases (IBD) [Ernahrung bei chronisch entziindlichen Darmerkrankungen (CED)] // Aktuelle Ernahrungsmedizin - 2012 - Vol. 37, № 6 - P. 349-362.

107. Nakase H. Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease / H. Nakase, M. Uchino, S. Shinzaki, M. Matsuura, K. Matsuoka, T. Kobayashi, M. Saruta, F. Hirai, K. Hata, S. Hiraoka, M. Esaki, K. Sugimoto, T. Fuji, K. Watanabe, S. Nakamura, N. Inoue, T. Itoh, M. Naganuma, T. Hisamatsu, M.

Watanabe, ... K. Koike // Journal of gastroenterology - 2020 - Vol. 56, № 6 - P. 489-526.

108. Narang V., Kaur R., Garg B. et al. Association of endoscopic and histological remission with clinical course in patients of ulcerative colitis / V. Narang, R. Kaur, B. Garg, R. Mahajan, V. Midha, N. Sood, A. Sood // Intestinal Research - 2018 -Vol. 16 - P. 55-61.

109. Ng, S. C., Shi, H. Y., Hamidi, N., Underwood, F. E., Tang, W., Benchimol, E. I., Panaccione, R., Ghosh, S., Wu, J. C. Y., Chan, F. K. L., Sung, J. J. Y., & Kaplan, G. G. (2017). Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. The Lancet, 390(10114),2769-2778.6736(17)324480, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32448-0

110. Nishida A. Gut microbiota in the pathogenesis of inflammatory bowel disease / A. Nishida, R. Inoue R, O. Inatomi, S. Bamba, Y. Naito, A. Andoh // Clinical journal of Gastroenterology - 2018 - Vol. 11, № 1 - P. 1-10.

111. Peery A.F. Burden and Cost of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States: Update 2018 / A.F. Peery, S.D. Crockett, C.C. Murphy, J.L. Lund, E.S. Dellon, J.L. Williams, E.T. Jensen, N.J. Shaheen, A.S. Barritt, S.R. Lieber, B. Kochar, E.L. Barnes, YC. Fan, V. Pate, J. Galanko, T.H. Baron, R.S. Sandler // Gastroenterology - 2019 - Vol. 156, № 1 - P. 254-272.

112. Pereira M.M.E. The Prognostic Role of Phase Angle in Advanced Cancer Patients: A Systematic Review / M.M.E. Pereira, M.D.S.C. Queiroz, N.M.C. de Albuquerque, J. Rodrigues, E.V.M. Wiegert, L. Calixto-Lima, L.C. de Oliveira / Nutrition in clinical practice: official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - 2018 - Vol. 33, № 6 - P. 813-824.

113. Ratajczak A.E. Nutrients in the Prevention of Osteoporosis in Patients with Inflammatory Bowel Diseases / A.E. Ratajczak, A.M. Rychter, A. Zawada, A. Dobrowolska, I. Krela-Kazmierczak // Nutrients - 2020 - Vol. 12, № 6 - P. 1702.

114. Ratajczak A.E. Does Folic Acid Protect Patients with Inflammatory Bowel Disease from Complications? / A.E. Ratajczak, A. Szymczak-Tomczak, A.M. Rychter, A. Zawada, A. Dobrowolska, I. Krela-Kazmierczak // Nutrients - 2021 -Vol. 13, № 11 - P. 4036.

115. Rubin D.T. Long ACG Clinical Guideline: ulcerative colitis in adults / D.T. Rubin, A.N. Ananthakrishnan, C.A. Siegel, B.G. Sauer, M.D Long // American journal of Gastroenterology - 2019 - Vol. 114, № 3 - P. 384-413.

116. Ruperto M. The Extracellular Mass to Body Cell Mass Ratio as a Predictor of Mortality Risk in Hemodialysis Patients / M. Ruperto, G. Barril // Nutrients - 2022

- Vol. 14, № 8 - P. 1659.

117. Salinas H. Does preoperative total parenteral nutrition inpatients with ulcerative colitis produce better outcomes / H. Salinas, A. Dursun, I. Konstantinidis, D. Nguyen, P. Shellito, R. Hodin, L. Bordeianou // International Journal of Colorectal Disease - 2012 - Vol. 27, № 11 - P. 1479-1483.

118. Schreiner P. Nutrition in Inflammatory Bowel Disease / P. Schreiner, M. Martinho-Grueber, D. Studerus, S.R. Vavricka, H. Tilg, L. Biedermann // Digestion

- 2020 - Vol. 101, Suppl. 1 - P. 120-135.

119. Sureda A. Adherence to the Mediterranean diet and inflammatory markers / A. Sureda, M.D.M. Bibiloni, A. Julibert, C. Bouzas, Argelich E, Llompart I, A. Pons, J.A. Tur // Nutrients - 2018 - Vol. 10, № 1 - E62.

120. Sahu P., Kedia S., Vuyyuru S.K., Bajaj A., Markandey M., Singh N., Singh M., Kante B., Kumar P., Ranjan M., Sahni P., Panwar R., Sharma R., Das P., Makharia G., Travis S.P.L., Ahuja V. Randomised clinical trial: exclusive enteral nutrition versus standard of care for acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2021 Mar; 53(5): 568-576. doi: 10.1111/apt.16249. Epub 2021 Jan 13. Erratum in: Aliment Pharmacol Ther. 2021 Nov; 54(9): 1224-1227. PMID: 33440046.

121. Tatiya-Aphiradee N. Immune response and inflammatory pathway of ulcerative colitis / N. Tatiya-Aphiradee, W. Chatuphonprasert, K. Jarukamjorn //

Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology - 2018 - Vol. 30, № 1

- P. 1-10.

122. Taylor L. Cross-sectional analysis of overall dietary intake and mediterranean dietary pattern in patients with Crohn's disease / L. Taylor, A. Almutairdi, N. Shommu, R. Fedorak, S. Ghosh, R.A. Reimer, R. Panaccione, M. Raman // Nutrients

- 2018 - Vol. 10, 11 - P. E1761.

123. Triantafillidis J.K. The role of total parenteral nutrition in inflammatory bowel disease: current aspects / J.K. Triantafillidis, A.E. Papalois // Scandinavian journal of gastroenterology - 2014 - Vol. 49, № 1 - P. 3-14.

124. Ungaro R. A Treat-to-Target Update in Ulcerative Colitis: A Systematic Review / R. Ungaro, J.F. Colombel, T. Lissoos, L. Peyrin-Biroulet // American journal of gastroenterology - 2019 - Vol. 114, № 6 - P. 874-83.

125. Weber A.T. Popular Diet Trends for Inflammatory Bowel Diseases: Claims and Evidence / A.T. Weber, N.D. Shah, J. Sauk, B.N. Limketkai // Current treatment options in gastroenterology - 2019 - Vol. 17, № 4 - P. 564-576.

126. Xu F. Dietary intake patterns among adults with inflammatory bowel disease in the United States, 2015 / F. Xu, S. Park, Y Liu, K.J. Greenlund // PLoS One -2021 - Vol. 16, № 4 - e0250441.

127. Yamamoto E., T.N. J0rgensen. Immunological effects of vitamin D and their relations to autoimmunity / E. Yamamoto, T.N. J0rgensen // Journal of autoimmunity

- 2019 - Vol. 100 - P. 7-16.

128. Zakiryaeva P. Role of immunocorrective therapy in non-specific ulcerative colitis / P. Zakiryaeva, N. Mamurova, D. Nosirova // Жамият ва инновациялар -Общество и инновации - Society and innovations Special - 2020 - № 1.

Приложение

Скрининг нутриционного риска ^Я82002)

Ф. И. О. пациента_

Год и дата рождения_

Отделение (№ истории болезни)_

Дата поступления в стационар_

Основной диагноз_

1. Начальный скрининг (проводится в первые сутки от момента поступления)

А. Величина индекса массы тела (ИМТ) < 20,5кг/м2? да нет

Б. Уменьшилось ли количество принимаемой пищи в течение последней недели? да нет

В. Отмечалась ли в последние три месяца потеря массы тела? да нет

Г. Имеется ли какое-либо тяжелое заболевание? да нет

- Если хотя бы на один вопрос дан утвердительный ответ, следует выполнить «Окончательный скрининг».

- Если на все вопросы даны отрицательные ответы, следует провести начальный скрининг через 7 дней.

- Если планируется обширное оперативное вмешательство - рассмотрите проведение превентивной нутриционной терапии.

2. Окончательный скрининг

Нарушения нутриционного статуса Тяжесть заболевания

0 Нормальный нутриционный статус 0 Отсутствие нарушения метаболизма, нормальные нутриционные потребности

1 Потеря массы тела > 5% за 3 мес. или Потребление пищи в последнюю неделю в количестве, которое удовлетворяет нормальные потребности на 50-75% 1 Например, перелом бедренной кости, хроническое заболевание, в особенности с острыми осложнениями: цирроз, ХОБЛ, хр. гемодиализ, диабет, онкологические заболевания

2 Потеря массы тела > 5% за 2 мес. или ИМТ 18,5-20,5 + общее ухудшение состояния или Потребление пищи в последнюю неделю в количестве, которое удовлетворяет нормальные потребности на 25-50% 2 Например, обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, инсульт, тяжелая пневмония, онкогематологические заболевания, кишечная непроходимость

3 Потеря массы тела > 5% за 1 мес. (> 15% за 3 мес.) или ИМТ < 18,5 + общее ухудшение состояния или Потребление пищи в последнюю неделю в количестве, которое удовлетворяет нормальные потребности на 0-25% 3 Например, пациенты реанимационного профиля (APACHE > 10), ЧМТ, трансплантация костного мозга, тяжелый геморрагический инсульт, тяжелые инфекции (сепсис), ожоги > 50% поверхности тела, тяжелый острый панкреатит

+ 1 балл (если возраст > 70 лет). Всего баллов

3. Оценка и действия 0 баллов - риск отсутствует.

1-2 балла - умеренный риск (повторный скрининг через 7 дней, если планируется оперативное вмешательство: рассмотреть вопрос о проведении предоперационной нутриционная терапии).

> 3 балла - высокий риск (пациенту необходима нутриционная терапия).