Новые подходы к лечению бесплодия с использованием программ, рассчитанных на восстановление естественной фертильности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Слесаренко, Ольга Юрьевна

• Слесаренко, Ольга Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Слесаренко, Ольга Юрьевна

Введение.

ГЛАВА 1 Современные аспекты диагностики и лечения бесплодия при реализации программ, рассчитанных на восстановление естественной фертильности (обзор литературы).

1.1. Значимость программ восстановления естественной фертильности в современных условиях

1.2. Спорные вопросы диагностики и тактики преодоления бесплодия при реализации программ восстановления естественной фертильности

1.3. Применение индукторов овуляции в программах восстановления естественной фертильности.

ГЛАВА 2 Материал и методы исследования.

2.1. Критерии включения, характер и объем выполненных исследований.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы лечения.

2.4. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3 Клиническая характеристика обследованных больных.

ГЛАВА 4 Систематизация, алгоритм применения и оценка эффективности лечения, использованного для восстановления естественной фертильности.

4. 1. Результаты применения программы ВЕФ у пациенток без признаков эндокринного бесплодия.

4.2. Результаты применения программы ВЕФ у пациенток с признаками эндокринного бесплодия.

4.3. Анализ эффективности протоколов контролируемой стимуляции овуляции, использованных при лечении эндокринного бесплодия.

4.4. Сравнительный анализ частоты использования различных методов лечения и их эффективности при реализации программ ВЕФ у больных с отсутствием и наличием признаков эндокринного бесплодия.

ГЛАВА 5 Характеристика лечения, использованного для подготовки к ЭКО у женщин, исходно не отвечавших критериям включения в программу восстановления естественной фертильности.

5.1. Оценка доли женщин, нуждающихся в лечении бесплодия с применением ЭКО, в общем контингенте инфертильных пациенток.

5.2. Анализ распространенности причинных факторов, исходно определяющих показание к безальтернативному использованию ЭКО.

5.3. Анализ востребованности и характера необходимой подготовительной терапии у инфертильных пациенток с исходным показанием к безальтернативному использованию ЭКО.

Обсуждение результатов исследований.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Новые подходы к лечению бесплодия с использованием программ, рассчитанных на восстановление естественной фертильности»

Актуальность.

По данным официальной отечественной статистики на рубеже ХХ-ХХ1 веков частота бесплодных браков в России составляла примерно 12-15% и имела устойчивую тенденцию к дальнейшему росту [51]. В абсолютных цифрах это означает наличие в настоящее время в нашей стране не менее 3-4 миллионов инфертильных пациенток репродуктивного возраста. Очевидно, что сложившаяся ситуация с состоянием репродуктивного здоровья женской популяции диктует необходимость активизации исследований, направленных на совершенствования терапевтических мероприятий, обеспечивающих возможность реализации репродуктивной функции при самых разных формах бесплодия.

Современные программы лечения, рассчитанные на восстановление естественной фертильности (ВЕФ), включают достаточно различные консервативные и хирургические средства, что определяется многообразием причинных факторов бесплодия [30, 40, 50]. Значимость программ ВЕФ состоит в том, что при их успешном выполнении предоставляется возможность не прибегать к использованию дорогостоящих методов ВРТ (ЭКО), которые по причине их достаточно высокой себестоимости оказываются попросту недоступными для основной массы инфертильных пациенток. Именно поэтому во всем мире продолжаются исследования, ставящие целью повышение как терапевтической, так и экономической эффективности программ ВЕФ.

Важным подходом к уменьшению материальных затрат при реализации программ ВЕФ является разработка универсального и при этом достаточно простого диагностического и лечебного алгоритма, который не включал бы те процедуры, которые с позиции сегодняшних знаний представляются весьма «сомнительными» по критерию их значимости для результатов лечения. Здесь следует указать, что к настоящему времени накоплено много фактического материала, который позволяет поставить под сомнение вопрос целесообразности применения в рамках программ ВЕФ целого ряда диагностических и лечебных процедур, например, гистеросальпингографии [21, 38, 57], посткоитального теста, определения женских антиспермальных антител [50, 65] или назначение эстрогенсупрессивной терапии после хирургического лечения эндометриоза [19, 121, 123, 124, 154].

Весьма актуальным представляется и совершенствование тактики контролируемой стимуляции овуляции при попытках преодоления эндокринного бесплодия, составляющего значительную долю (от 20 до 40%) в структуре причинных факторов инфертильности у женщин, включаемых в программу ВЕФ [33, 50, 63, 82]. Предложенные для этого контингента больных новые протоколы индукции овуляции с шаговым повышением ("step up") низкой стартовой дозы гонадотропинов или их комбинации с кломифенцитратом рассматриваются сегодня как перспективный подход к уменьшению в стимулируемых циклах курсовой дозы препаратов ФСГ [96, 112, 113, 114, 132, 142]. Не вызывает сомнения, что обеспечиваемое таким путем снижение расходуемого количества гонадотропинов является наилучшей профилактикой осложнений, наблюдаемых при применении более высоких доз любых ФСГ-содержащих препаратов, в частности СГЯ. На фоне применения таких протоколов можно ожидать и уменьшения общих затрат на лечение как за счет использования относительно небольшого количества гонадотропинов (обладающих, как известно, достаточно высокой стоимостью), так и за счет предупреждения расходов, которые неизбежно приходится нести из-за необходимости лечения всех случаев средне-тяжелого и тяжелого СГЯ.

Решение обозначенных вопросов вполне очевидно могло бы способствовать повышению реального терапевтического потенциала и экономической эффективности программ ВЕФ, что предопределило необходимость выполнения настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности и снижение затратности при лечении бесплодия методами восстановления естественной фертильности.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности упрощенного алгоритма обследования и лечения в программах ВЕФ у инфертильных пациенток с учетом наличия или отсутствия эндокринного бесплодия.

2. Уточнить целесообразность дополнительного использования индукторов овуляции после подтверждения неэффективности попытки преодоления бесплодия с помощью эндохирургических методов у пациенток с неэндокринными факторами бесплодия.

3. Изучить параметры стимулированных циклов при использовании комбинации КЦ+рФСГ и низкодозового повышающего "step up" протокола с рФСГ, у кломифенрезистентных пациенткок при лечении ановуляторного бесплодия.

4. Оценить кумулятивную эффективность (по критерию ЧНБ) алгоритма индукции овуляции с последовательным применением комбинации КЦ+рФСГ и низкодозового повышающего "step up" протокола с рФСГ у кломифенрезистентных пациенток на этапах до- и после использования эндохирургических методов лечения.

5. Уточнить востребованность метода ЭКО в общем контингенте инфертильных пациенток по данным исходного обследования и по результатам использования программ, ставивших целью восстановление естественной фертильности.

6. Проанализировать распространенность причинных факторов, предопределяющих исходное показание к безальтернативному использованию ЭКО в общем контингенте больных, обращающихся по поводу бесплодия.

Научная новизна.

На достаточно большом материале продемонстрированы преимущества использования упрощенного алгоритма обследования и лечения в программах ВЕФ инфертильных пациенток с наличием и отсутствием признаков ановуляторного бесплодия.

Впервые предложено использование в программах ВЕФ у больных с ановуляторным бесплодием комбинации КЦ+рФСГ для обеспечения адекватного фолликулогенеза в «стартовой» попытке индукции овуляции при раннем выявлении признаков кломифенрезистентности.

Получены новые данные об эффективности последовательного использования комбинации рФСГ+КЦ и низкодозового повышающего протокола с рФСГ, позволяющие рассматривать эти две схемы как оправданную альтернативу протоколу с традиционной дозировкой гонадотропинов, назначаемому кломифенрезистентным пациенткам в повторных циклах индукции овуляции.

В приложении к контингенту пациенток с исходным показанием к безальтернативному применению ЭКО получены новые данные, подтверждающие значимость подготовительного лечения как фактора, обеспечивающего возможность «не прогнозируемой» спонтанной реализации репродуктивной функции в периоде ожидания выполнения процедуры ЭКО.

Практическая значимость.

Разработан, проверен на практике и предложен к широкому клиническому применению оптимизированный упрощенный алгоритм ведения пациенток с бесплодием при реализации программ ВЕФ, обеспечивающий снижение экономических затрат при сохранении терапевтической эффективности комплекса мероприятий, ставящих целью возможность естественной реализации репродуктивной функции.

Предложены к практическому использованию новые схемы индукции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с применением препаратов рФСГ, используемых в комбинации с КЦ и в низкодозовом повышающем режиме. Применение этих протоколов индуцируемого фолликулогенеза обеспечивает снижение риска СГЯ и многоплодной беременности (и связанных с ними дополнительных материальных затрат), а также способствует снижению общих расходов на лечение за счет сокращения курсовой дозы гонадотропинов в стимулируемых циклах у кломифенрезистентных пациенток.

Уточненные показания к применению гистеро- и лапароскопии у пациенток с эндокринным бесплодием позволяют сократить потребность в дорогостоящих инвазивных эндоскопических процедурах до действительно необходимого уровня, что также вносит свой вклад в сокращение общих материальных затрат при реализации программ ВЕФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Назначение индукторов овуляции пациенткам без признаков эндокринного бесплодия с констатированной неэффективностью эндохирургических методов лечения обеспечивает увеличение вероятности наступления спонтанной беременности.

2. Использованный в выполненной работе упрощенный алгоритм обследования и лечения больных с бесплодием обеспечивает сокращение затрат на восстановление естественной фертильности при полном сохранении их терапевтического потенциала.

3. Применение у кломифенрезистентных пациенток с ановуляторным бесплодием для стимуляции овуляции комбинации КЦ+рФСГ обладает несомненным преимуществом перед протоколом с традиционной дозировкой гонадотропинов по критериям безопасности (снижение риска СГЯ), физиологичности (увеличение частоты монофолликулярного ответа, предупреждающего возможность многоплодной беременности) и себестоимости (уменьшение расходуемой курсовой дозы дорогостоящих препаратов гонадотропинов).

4. Тщательно проводимое подготовительное лечение инфертильных пациенток с исходным показанием к безальтернативному применению ЭКО обеспечивает не только возможность для более эффективной реализации его терапевтического потенциала, но и уменьшает число нуждающихся в этой дорогостоящей процедуре за счет возможности наступления спонтанной беременности.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Слесаренко, Ольга Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Использование предложенного упрощенного алгоритма реализации программ, рассчитанных на восстановление естественной фертильности, обеспечивает наступление маточной беременности у 40,6% пациенток с эндокринным бесплодием и 32,1% пациенток с неэндокринными причинными факторами инфертильности.

2. У пациенток с неэндокринным бесплодием использование только эндоскопических методов лечения (гистеро- и лапароскопии) сопровождается наступлением беременности у 25,7%. В случаях сохранения бесплодия после эндохирургического лечения в течение полугода последующее применение стимуляторов овуляции обеспечивает возрастание показателя ЧНБ в этой группе еще на 6,4%, что доказывает пользу назначения индукторов фолликулогенеза инфертильным пациенткам без признаков ановуляторного бесплодия в послеоперационном периоде.

3. В стартовом цикле индукции овуляции с применением КЦ назначение препаратов рФСГ с момента выявления ранних признаков кломифенрезистентности обеспечивает адекватный фолликулярный рост и овуляцию у 83,3% пациенток, наступление беременности у 33,3%.

4. Последовательное использование комбинации КЦ+рФСГ и рФСГ в низкодозовом повышающем «step-up» режиме обеспечивают наступление беременности у 2/3 кломифенрезистентных пациенток, что позволяет рассматривать эти схемы как оправданную альтернативу традиционному протоколу с «общепринятой» стартовой дозой гонадотропинов.

5. Применение для индукции овуляции у кломифенрезистентных пациенток вместо «традиционного» протокола с гонадотропинами новых схем, предусматривающих комбинирование КЦ с рФСГ и назначение рФСГ в повышающим режиме, обеспечивает достоверное снижение необходимой курсовой дозы ФСГ и увеличение частоты монофолликулярного ответа, что способствует снижению затратности этапа контролируемой стимуляции и уменьшает риск осложнений (СГЯ и многоплодной беременности).

6. В общем контингенте пациенток с бесплодием доля больных с исходным показанием к использованию ЭКО составляет 24,5%. Наиболее часто (в 67,9%) исходное решение о целесообразности безальтернативного применения ЭКО принимается по причине возрастного фактора, трубно-перитонеального бесплодия, мужского фактора.

7. Необходимое подготовительное лечение у женщин с исходным показанием к ЭКО служит не только улучшению условий для его последующего успешного использования, но и обеспечивает сокращение на 5,9% числа нуждающихся в этой дорогостоящей процедуре за счет наступления спонтанной беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для инфертильных пациенток без признаков эндокринного бесплодия первую линию лечения при реализации программы ВЕФ должны составлять эндоскопические методы. Пациенткам с эндокринным бесплодием гистеро- и лапароскопию необходимо назначать только в случаях подтверждения неэффективности преодоления бесплодия с помощью индукторов овуляции. Следование этому принципу позволяет сократить потребность в дорогостоящих инвазивных эндоскопических процедурах в общем контингенте больных с бесплодием.

2. У больных без признаков эндокринного бесплодия сохранение инфертильности в течение 6 месяцев после выполненного эндохирургического лечения следует рассматривать как показание к применению индукторов овуляции (в течение 3 последовательных циклов). Всем пациенткам с ФСГ в интервале от 3 до 12 МЕ и Е2 > 100 пмоль/л вполне оправдано назначение только КЦ по общепринятой схеме.

3. При проведении индукции овуляции с использованием КЦ целесообразно проводить УЗ-мониторинг ответа яичников на первый и третий день после последнего приема КЦ. В случаях констатации ослабленной реакции на КЦ (отсутствие хотя бы одного фолликула >9 мм на первый день после отмены КЦ или прирост диаметра лидирующего фолликула на величину менее 2 мм в периоде между 1-ми 3-м днями после отмены КЦ) рекомендуется продолжить стимуляцию с применением рФСГ (стартовая доза рФСГ - 50-75 МЕ/сут с ее последующей корректировкой в зависимости от активности фолликулярного роста, продолжительность стимуляции — 5-7 дней).

4. У пациенток с подтвержденной ослабленной реакцией на КЦ в «стартовой» попытке индукции овуляции при проведении повторных стимулируемых циклов целесообразно использовать низкодозовый повышающий "step up" протокол с рФСГ, характеризующийся следующими параметрами: начальная доза рФСГ - 50-75 ME; продолжительность одного «шага» - 7 суток; количество «шагов» - не более трех; «шаговые подъемы» суточной дозы рФСГ - сначала 1,5- и затем 2-кратное увеличение стартовой дозы.

Шаговые подъемы» применяемой дозы рФСГ следует проводить только в случаях констатации недостаточного стимулирующего эффекта исходной дозы препарата (суточный прирост диаметра лидирующего фолликула на величину менее 2 мм), применявшейся не менее одной недели (продолжительность одного «шага»).

5. У всех пациенток с исходным показанием к безальтернативному использованию ЭКО в случаях наличия эндокринно-метаболических нарушений и/или гинекологической патологии, потенциально препятствующей успешному использованию ЭКО и последующему нормальному течению беременности, необходимо обязательное подготовительное лечение, направленное на полное устранение такого рода факторов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Слесаренко, Ольга Юрьевна, 2011 год

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H. Эндометриозы: руководство для врачей. —Изд. 2-е, перераб. и доп. -М.: ОАО Изд-ство Медицина, 2006. -416 с.

2. Адамян Л.В., Осипова A.A., Сонова H.H. Эволюция гормональной терапии эндометриоза (обзор литературы). //Проблемы репродукции. -2006. -т. 12. -№5. -с.11-16.

3. Андреева E.H., Болдакова И.А., Пономарева Т.А., Деркач Д.А. Хирургические методы лечения синдрома поликистозных яичников (обзор литературы). //Проблемы репродукции. 2005. - т.11. -№6. -с.21-25.

4. Андреева E.H., Карпова Е.А. Репродуктивная функция женщин и ожирение. //В кн.: Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. /Ред.: И.И. Дедов, Г.А.Мельниченко. -М.: Московское информационное агенство, 2004. -с. 159-184.

5. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. //С-Пб: Изд-во Н-Л, 2002. -452 с.

6. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации. //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. -171с.

7. Булычева Е.С. Новые подходы при использовании методов восстановления естественной фертильности и ЭКО у пациенток с синдромом поликистозных яичников. //Дис. канд. мед. наук. -М, 2008. -127 с.

8. Буравченко Н.Б., Здановский В.М. Оптимизация условий имплантации эмбрионов при лечении бесплодия с помощью ВРТ. //Проблемы репродукции. —2009. -т. 15. -№3. -с. 49-53.

9. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. //Л.: Медицина, 1989. -463с.

10. Вихляева Е.М. Синдром поликистозных яичников. //В кн: Руководство по эндокринной гинекологии. /Под ред. Е.М.Вихляевой. -М.: Медицинское информационное агентство,2002. с.360-394.

11. Вихляева Е.М. Железное Б.И. Эндометриоз. //В кн: Руководство по эндокринной гинекологии. /Под ред. Е.М.Вихляевой. -М.: Медицинское информационное агентство,2002. с.487-570 с.

12. Волков Н.И., Жердев Д.В. Эндометриоз как причина бесплодия. //В кн: Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. //Под ред.В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 - с. 112-125.

13. Геворкян М.А. Эндокринно-метаболические и молекулярно биологические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья женщин с синдромом поликистозных яичников. //Дис. .д-ра. мед. наук. -М., 2001. -292 с.

14. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Царькова М.А. с соавт. Восстановление фертильности после оперативной лапароскопии у женщин с синдромом поликистозных яичников. //Проблемы репродукции. -2000. -т.6. -№2. -с. 19-22.

15. Гончаров Н.П., Колесникова Г.С. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение. //М.: Изд-во Адамантъ, 2002. -180 с.

16. Горский С.Л. Реализация репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников и перитонеальном эндометриозе с использованием оперативной лапароскопии и экстракорпорального оплодотворения. //Дис. д-ра мед. наук. -М., 2009. -250 с.

17. Деркач Д.А., Пономарева Т.А., Карпова Е.А., Андреева E.H. Хирургическое лечение ановуляции (обзор литературы). //Проблемы репродукции. -2009. —т. 15. -№2. с.67-72.

18. Дубницкая JI.В., Куземина C.B. Трубно-пернитонеальное бесплодие. //В кн.: Бесплодный брак. Руководство для врачей. /Под ред. В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -с.94-112.

19. Дуринян Э.Р. Гиперандрогения в клинике бесплодия. //В кн. Бесплодный брак. Руководство для врачей. /Под ред. В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -с.214-230.

20. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. //М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. -104 с.

21. Калинина Е. А. Программа оптимизации экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с синдромом поликистозных яичников (клинические и эмбриологисеские аспекты). //Автореф. дис. д-ра мед наук. -М., 2002. -42 с.

22. Калугина A.C. ЭКО и ПЭ у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами на яичниках. //Дис.канд мед наук. -М., 2001.-145 с.

23. Ковалева Ю.В. Эффективность лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом. //Проблемы репродукции. -2009. -Специальный выпуск: Тезисы III Международного конгресса по репродуктивной медицине. —М., 2009. -с.280-281.

24. Koninckx P.R., Barlow D. Хирургическое лечение эндометриоза. //В сб.: Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. /Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. -М,1998. с.201-224.

25. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке. // Дис. д-ра мед. наук. -М. —2003. -279 с.

26. Корнеева И.Е. Синдром гиперстимуляции яичников. //В кн.: Бесплодный брак. Руководство для врачей. /Под ред. В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -с.449-496.

27. Корнеева И.Е., Лопатина Т.В. Общая концепция диагностики и классификация форм бесплодия. //В кн.: Бесплодный брак. Руководство для врачей. /Под ред. В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -с.19-50.

28. Корсак B.C., Забелкина О.В., Исакова Э.В. Исследование эндометрия у пациенток с трубно-перитональным бесплодием на этапе подготовки к ЭКО. //Проблемы репродукции. 2005. -т.11.-№2. -с.39-42.

29. Корсак B.C. Эндометриоз и ВРТ. //Проблемы репродукции, 2006. -т.12.-№3.-с. 41-46.

30. Краснопольская К.В. Экстракорпоральное оплодотворение в комплексном лечении женского бесплодия. //Дис. д-ра мед. наук. -М. — 2003. -304 с.

31. Краснопольская К.В., Калугина A.C. Диагностика и терапия гиперандрогенных состояний в программах ЭКО. //Проблемы репродукции. 2004. -т.Ю. -№5. - с. 25 - 30.

32. Крутова В.А., Галустян С.А., Белкиина Н.В., Лешинская С.Г. Оптимизация лечения женщин с эндометриозассоциированным бесплодием. //Проблемы репродукции. -2009. -Специальный выпуск:

33. Тезисы III Международного конгресса по репродуктивной медицине. -М., 2009. -с.283-284.

34. Крутова В.А., Ермошенко Б.Г., Галустян С.А. Комплексное лечение пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. //Проблемы репродукции. -2009. —т.15. -№2. —с. 37-43.

35. Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение: отбор, подготовка и тактика ведения больных. //М.: Мир, 2001.-165 с.

36. Кулаков В.И. Бесплодный брак. Руководство для врачей. //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -616 с.

37. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Диагностика и лечение женского бесплодия. //В кн.: Практическая гинекология (клинические лекцуии)/Под. Ред. В.И.Кулакова и В.Н.Прилепской. —М.: МЕДпрессинформ, 2001. -с.298-318.

38. Кулаков В.И., Лопатина Т.В. Репродуктивное здоровье населения России. //В кн.: Бесплодный брак. Руководство для врачей. //Под. ред. В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -с. 10-18.

39. Кучеренко В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения. //М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 192 с.

40. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. Синдром иоликистозных яичников. //М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2004. 192с.

41. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Макарищев А.Я. и др. Повышение эффективности лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников. //Проблемы репродукции. 2007.-т. 13. -№5. -с.74-76.

42. Мачанските О.В. Эндоскопические хирургические методы подготовки пациенток к экстракорпоральному оплодотворению. //Рос Вестн акуш гинекол. -2001. -№2. -с.39-41.

43. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей. //15-е издание, переработанное, исправленное, дополненное. -М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005. -1200 с.

44. Mendez Lozano D.H., Fanchin R., Basille С. et al. Тактика ведения женщин с плохим ответом яичников на стимуляцию овуляции в программах ВРТ. //Проблемы репродукции. -2008. -т. 14. -№1. -с.37-42.

45. Назаренко Т.А. Методы и схемы индукции овуляции у женщин с ановуляторным бесплодием. //В кн.: Практическая гинекология (клинические лекции). /Под ред. В.И.Кулакова и В.Н.Прилепской. —М., МЕДпрессинформ, 2001. -с.382-395.

46. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия. //М.: МЕДпресс-информ, 2005. -208 с.

47. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г. Методы вспомогательных репродуктивных технологий. //В кн: Бесплодный брак. Руководство для врачей. /Под ред. В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 -с. 437-448.

48. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н., Зыряева Т.А. Формы эндокринного бесплодия. //В кн.: Бесплодный брак. Руководство для врачей. /Под. ред. В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -с.126-144.

49. Назаренко Т.А., Чечурова Т.Н., Дуринян Э. Р. и др. Обоснование дифференцированного подхода к индукции овуляции при лечении бесплодия у больных с поликистозными яичниками. //Проблемы репродукции. -2002 -т.8 -№3. -с. 52-56.

50. Перминова С.Г., Тер-Ованесов Г.В. Иммунологическое бесплодие. //В кн: Бесплодный брак. Руководство для врачей. /Под ред. В.И.Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 -с. 360-384.

51. Прилепская В.Н., Кондрикова Н.И., Гогаева Е.В. Патология шейки матки. //В кн.: Практическая гинекология (клинические лекции) /Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской. -М.: МЕДпрессинформ, 2001. -с.9-39.

52. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство.//М. -Издатель Мокеев. -2000. —196 с.

53. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар. //М.: МедПресс. -1997. -91с.

54. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4-е издание. //М.: МедПресс, 2001.-144 с.

55. Селезнева Н.Д. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования внутренних половых органов. //В кн.: Оперативная гинекология под ред. В.И.Кулакова. -Н.Новгород: Изд-во НГМАД998. — с. 199-229.

56. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -304 с.

57. Сметник В.П. Фармакотерапия генитального эндометриоза. //СопвШит-тесНсшп. -2002. -4(10) -с.8-12.

58. Сметник В.П. Постменопаузальный остеопороз. //В кн.: Медицина климактерия. /Под ред. В.П.Сметник. -Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. -с.656 727.

59. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. //М.: Медицина, 1996. 330 с.

60. Табеева Г.И., Марченко Л.А. Андрогены при физиологическом и патологическом выключении функции яичников. //Проблемы репродукции. -2010. -т. 16. -№2. -с.24-29.

61. Тамазян Г.В. Резервы обеспечения прироста и оптимизации детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области. //Дис.д-ра мед. наук. -М., 2010. -289 с.

62. Ткаченко Э.Р., Кохлова Л.Ю. Гистероскопия как этап подготовки к программам ЭКО. //Проблемы репродукции. -2008. -Специальный выпуск: Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». -М.,2008. -с.367.

63. Чернова Н.С., Козаченко A.B. Современные аспекты этиологии и патогенеза эктопической беременности (обзор литературы). //Проблемы репродукции. -2009. -т. 15. -№5. -с.28-32.

64. Чернуха Г.Е., Купрашвили М.И., Шевцова В.Л. Сравнительная эффективность сибутрамина и метформина при лечении больных с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и ожирением. //Проблемы репродукции. -2006. -т. 12. -№3. с.25-30.

65. Abbamonte L.H., Ferrero S., Anserini P. et al. Letrosol in endometriosis; efficacy and side effects. //Hum Reprod. -2005. -v.20. -Suppl 1: Abatract Book. -0-186. -p.69.

66. Aflatoonian A., Asgkarnia M., Tayebi N. Comparison of laparoscopic drilling by diathermy and laser for ovulation induction in clomiphene citrate-resistant women with polycystic ovary syndrome. //IFFS, 2007. —Abstract Book. -FC 3001.-p.121.

67. Al-Mizyen E., Grudzinskas J.G. Unilateral versus bilateral ovarian diathermy in the management of infertile women with polycystic ovarian syndrome. //Hum Reprod. -2000. -v. 15. -Abstract Book 1 (June). -P-262, p. 199.

68. Al-Mizyen E., Grudzinskas J.C. Unilateral ovarian diathermy is effective and longlasting in restoring spontaneous ovulation. //Hum Reprod. -2004. -v.19. -Suppl 1. -Abstract Book. 0-182. -p.64.

69. Amer S., Ledger W.L., Li T.C. Randomized controlled trial of laparoscopic ovarian diathermy vs clomifene as first treatment of anovulatory polycystic ovarian syndrome. //Hum Reprod. -2007. -Suppl. 1: Abstract Book. -0-148. P.59.

70. Bayram N., Van Wely M., Kaaijk E.M. et al. Using electrocautery strategy or recombinant follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic ovary syndrome. //BMJ. -2004. -328. -pp. 1-4.

71. Bergqwist A., Hooghe T.D. Mini symposium on pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. //Hum Reprod Update. -2002. —v.8. -№1. -pp.79-83.

72. Bulin S.E., Zeitoun K.M., Sasano H. Molecular basis for treating endometriosis with aromatase inhibitors. //Human Reproduction Update. -2000, -Sep. -6(5). -pp.413-418.

73. Capelo F.O., Kumar A., Steinkamp M.P. et al. Laparoscopic evaluation following failure to atchive pregnancy after ovulation induction with clomiphene citrate. //Fertil Steril. -2003. -v.80. -pp. 1450-1453.

74. Chang M.Y., Chiang C.H., Hou H.C. et al. The antral follicle count in the infertile females in reduced by previous ovarian surgies. //Hum Reprod. -1998. -v. 70. -№.3. -Suppl. 1 (Sept). -S. 473.

75. Choudhury S.R., Knapp L.A. Human reproductive failure I: Immunological factors. //Hum Reprod Update. -2000. —v.7. -№2. pp.113134.

76. Christin-Maitre S., Hugues J. A comparative randomized multicentric study comparing the step-up versus step-down protocol in PCOS. //Hum Reprod. -2003. -v. 18. -pp. 1626-1631.

77. Collins J.A. An overview of medical care issues in unexplained infertility. //In: "Treatment of infertility: the new frontiers", eds. Filicori M., Flamigni C. -Communicatin Media for Education, Princeton Junction, New Jersey, USA, -1998. -pp. 15-28.

78. Delvigne A., Rosenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyper stimulation syndrome (OHSS): a review. //Hum Reprod Update. -2002. -v.8. -№6. -pp.559-577.

79. De Smet I., Geerinckx K. Induction of ovulation with clomiphene resistant polycystic ovary syndrome. //Hum Repro. -2007. -v.22. -Suppl 1: Abstract Book. -P-332. -p. 131-132.

80. Eijkemans M.J.C., Linsten A.M.E., Hunault C.C. et al. Pregnancy chances on an IVF/ICSI waiting list: a national prospective cohort study. //Human Reproduction. -2008. -v.23. -№7. -pp. 1424-1430.

81. El-Toukhy T., Sunkara S.K., Coomarasamy A. et al. Outpatient hysteroscopy and subsequent IVF cycle outcome: a systematic review and meta-analysis. //Reprod Biomed Online. -2008. -16. -pp.712-719.

82. Filicori M. Endocrine basis of reproductive function. //Bologna: Monduzzi Editore, 2000. -605 p.

83. Flavo G., Olivera M., Vicente G. et al. Uterine cavity findings and hysteroscopic interventions in patient undergoing in IVF embrio transfer who rerepitedly cannot conceive. //Fertil Steril. -2003. -v.80. -pp.1371-1375.

84. Fulop I., Szeberreny Z.S., Ujvari A. et al. Results of laparoscopic treatments of ovarian endometriomas: cystectomy vs. fenestration and ablation. //Hum Reprod. -2006. -v.21. -Suppl. 1: Abstract Book. -P-483. -p.185.

85. Geber S., Ferreira D.P. Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment. //Reprod Biomed Online. -2002. -v.5. -№2. -pp. 162-166.

86. Gleicher N., Borad D. Unexplaind infertility: does really exist? //Hum reprod. -2006. -v.21. -№8. -pp.1951-1955.

87. Granberg M., Nygren K.G., Wikland M. Cost of IVF in the Nordic countries. //Hum Reprod. -2005. -v.20. -Suppl 1: Abstract Book. -0-269. -p. 100.

88. Hedon B., Serour A., Brunei C. et al. Update of the PCOS classification and screening. //Advances in Fertility Studies and Reproductive Medicine — IFFS 2007. -Juta & Co Ltd. Cape Town, -pp.335-342.

89. Hellberg D., Waldenstromm U., Nilsson S. Defining a poor responder in in vitro fertilization. //Fertil Steril. -2004. -v.82. -№2. -pp.488-490.

90. Hernandez-Guerrero C.A., Tlapanco B.R., Ramos P.C. et al. Endometriosis and discouragement of immunology cytotoxic characteristics. //Ginecol Obstet Mex. -2003. -v.71. -pp.559-574.

91. Homburg R. Optimal protocol for ovulation induction. //Updatee in Infertility Treatment. -2010. -Jan 27-29 -Seville, Spain. -Abstract Book. -pp.32-33.

92. Homburg R., Hendriks M.I., Konig T. et al. Clomiphene or low dose FSH for the first-line treatment of anovulatory PCOS: a prospective randomized multinational study (COFF1). //Hum Reprod. -2009. -v.24. -Suppl 1: Abstract Book, -p.21-22.

93. Howies C., Tredway D., Alam V. et al. Identifying factors related to successful outcome in ovulatory patients undergoing ovulation induction.

94. Hum Reprod. -2007. -v.22. -Suppl 1: Abstracts Book. -P-347. -pp. 137138.

95. Iborra A., Palacio J.R., Ulcova-Gallova Z. et al. Autoimmune response in women with endometriosis. //Am J Reprod Immunol. -2000. -v.44. -№4. -pp.236-241.

96. Inovay J., Csaba A., G.Szendei. Unilateral ovarian electrocautery for the management polycystic ovarian disease (PCOD). Preliminary results. //Fertil & Steril. -1998. -v.70. -№3. -Suppl. 1. -P-1224. -S.503.

97. Johnson N.P., Mak W., Sowter M.C. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. //Cohrane Debatase Syst Rev. -2004. -(3): CD002125.

98. Karck U., Reister F., Schafer W. et al. PGE2 and PGF2a release by human peritoneal macrophages in endometriosis. //Prostaglandins. -1996. -v.51. -pp. 49-60.

99. Karlstrom P., Ludkvist O. A randomized comparison of two low dose protocols of Gonal-F during ovarian stimulation for IUI. //Hum reprod. -2002. -V.17. -Abstract Book 1. -0-154. -p.20.

100. Kasius J.C., Fatemi H., Timmermans A. et al. Detection and relevance of minor intrauterine abnormalities at office hysteroscopy in asymptomatic patients indicated for IVF. //Hum Reprod. -2009. -v.24. -Suppl 1: Abstract Book. -0-258. -p. 103.

101. Levitas E., Furman B., Shoham-Vardi I. Et al. Is the pregnancy rate different in women undergoing in vitro fertilization/embrio transfer after unilateral ooforectomy? // Hum Reprod. -1999. -v. 14. -Abstract Book 1. -pp.174 175.

102. Lin K.C., Chen H.F., Huang P.T. et al. Effectiveness of postoperative adjuvant therapy in improving reproductive outcome of endometriosis-associated infertility. //J Formos Med Ass. -2001. -v. 100. -№7. -pp.466-470.

103. Loverro G., Santillo V., Pansini M.V. Are GnRH agonists helpful in the therapy of endometriosis after surgical treatment? //Hum Reprod. -2001. -v. 16. -Abstract Book 1. -0-234. -p.96.

104. Maheux R., Marcoux S., Berube S. Should you treat minimal/mild endometriosis? //In: Reproductive Medicine, eds: Kempers R.D., Cohen J., Haney A.F., Younger J.B. -Elsevier Sciense BV. -1998. -359 p.

105. Marcoux S., Maheux R., Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal and mild endometriosis in infertile women. // N Engl J Med. -1997. -337. -pp. 217 222.

106. Metwally M., Ledger W.L., Li T.C. A randomized controlled trial of metformin versus orlistat for obese anovulatory women. //Hum Reprod. -2008. -v.23. -Suppl 1: Abstract Book. -0-223. -pp.90-91.

107. Moghissi K.S. Unexplaned infertility evaluation. //Hum Reprod. -2000. -Abstract Book 1 (June). -0-212. -p.85.

108. Morin-Papunen L. Progress in PCOS: Therapeutic interventions. //Advances in Fertility Studies and Reproductive Medicine IFFS 2007. -Juta & Co Ltd. - Cape Town, -pp.342-351.

109. Muderris I.I. Aromatase inhibitors in the treatment of endometriosis with severe pelvic pain. //Hum Reprod. -2002. -v. 17. -Abstract Bookl. -P-542. -pp.182-183.

110. Navarro J., Garrido N., Remohi J. et al. How does endometriosis affect infertility? //Obstet Gynecol Clin. -2003. -v.30. -pp.181-192.

111. Niboe-Andersen A., Balen A., Platteau P. et al. Predicting the FSH threshold dose in women with WHO Group II anovulatory infertility failing to ovulate or conceive on clomiphene citrate. //Human Reproduction. -2008. -v.23. -№6. -pp. 1424-1430.

112. Olivennes F., Feldberg D., Liu H-C. et al. Endometriosis: a stage by stage analysis the role of in vitro fertilization. //Fertil Steril. -1995. -v.64. -pp.392-398.

113. Ozean S., Gokmen O., Celiccanan M. et al. In vitro fertilization and embrio transfer in patients with one ovary. //Fertil Steril. -1998. -v.70. -№.3. -Suppl.l (Sept). -S. 328.

114. Ozmen B., Diedrich K., Al-Hasani S. Hydrosalpinx and 1VF: assessment of treatments implemented prior 1VF. //Reprod Biomed Online. -2007. -14. — pp.235-241.

115. Pellicer A., Albert C, Garrido N., et al. The pathophysiology of endometriosis-associated infertility: follicular envronment and embryo quality. // J Reprod Fertil 2000. - v.55. -Suppl. - pp. 109-119.

116. Perotti L., Bianchi M.M., Colombo M. et al In vitro fertilisation: poor ovarian response to human gonadotropins in overweight patients and women over 35 years of age. Hum Reprod -1999. -v. 14. -Abstract Book 1. -0-172. -p.56.

117. Polomba S., Falbo A., Russo T., Zullo F. Ovulation induction in anovulatory patients with polycystic ovarian syndrome. //Curr Drug Ther. -2006. -№1. -pp.23-29.

118. Pouget O., Garbin O., Gastaldi C. et al. Reccurent implantation failure: why should we perform an office hysteroscopy? //Hum Reprod. -2009. -v.24. -Suppl 1: Abstract Book. -P-533. -pp.212-213.

119. Rickes D., Nickel I., Kropf S. et al. Increased pregnancy rates after ultralong postoperative therapy with gonadotropin-releasing analogs in patient with endometriosis. //Fertil Steril. -2002. -v.78. №4. -pp.757-762.

120. Saini P. Clomiphene citrate versus recombinant FSH for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovarian syndrome. //Hum Reprod. -2005. -Suppl 1: Abstracts Book. -0-196. -pp.72-73.

121. Saito H. et al Endometriosis and oocyte quality.//Gynecol Obstet Invest. -2002. -v.53. -Suppl. 1. -pp.46-51.

122. Scarpellini F., Sbracia M. Aromatase inhibitors in the treatment of severe endometriosis. //Hum. Reprod. -2000. -v. 15. -Abstract Book 1 (June). -O-197. -p. 38.

123. Schweppe K.W., Hummelshoj L. Recommendations on the use of GnRH analogous in the management of endometriosis. //In: GnRH analogous in human reproduction, /ed by B.Lunenfeld and Fracis group. -London-New York, 2005. -pp.53-66.

124. Shu-Huei Koor, Hsieng-Chiang Huang, Rong-Hong Hsieh. Et al. Oxidative damage and mitochondrial DNA mutations with endometriosis. //Ann NY Acad Sei. -2005. -1042. -pp.186-194 (doi: 10.1196/annals.1338.021).

125. Soliman E.M., El Ebrashy A.N. Laparoscopic ovarian drilling improves ovarian response to gonadotrophins in clomiphene citrate resistant patients with PCOS. //Fertil Steril. -1998. -v.70 -№.3. -Suppl.l (Sept). -P-627. -S.323.

126. Somigliana E., Arnoldi M., Benaglia R. et al. IVF-ICSI outcome in women operated on for bilateral endometriomas. //Hum Reprod. -2008. -v.23. -№.7. -pp. 1526-1531.

127. Somigliana E., Vercellini P., Vigano P. et al. Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? //Hum Reprod Update. -2006. -v. 12. №1. -pp.57-64.

128. Soûles M.R. Unexplaned infertility: the treatment dilemma. //Hum Reprod. -2000. -v.15. -Abstract Book 1. -0-213. -pp.85 86.

129. Stein A.F., Levental M.L. Amenorrhoea associated with bilateral polycystic ovaries. //Am J Obstet Gynecool. -1935. -v.29. -№4. -pp. 181191.

130. Sugihara K., Okutsu Y., Nagata F. et al. Hysteroscopic observation is effective to detect the causes of implantation failure in in vitro fertilization and embryo transfer program. //Hum Reprod. -2009. -v.24. -Suppl 1: Abstract Book. -P-579. -p.231.

131. Surrey E.S. The effect of endometriosis on ART outcome. //In: Update in infertility treatment, -ed by M.Filicori. -2004. -pp. 157-164.

132. Szamatowicz M. Endometriosis is the best way of infertility treatment? //IFFS, 2007 - Abstract Book. -FC 1505. -p.80.

133. Toya M., Saito H., Ohta N. et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulöse cells in patient undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. //Fertil Steril. -2000. -v.73. -pp.344-350.

134. Tozer A.J., Al-Shawaf T., Zosmer A. et al. Does laparoscopic ovarian diathermy affect the outcome of IVF-embryo transfer in women with polycystic ovarian syndrome? A retrospective comparative study. //Hum Reprod. -2001. -v. 16. -№1. -pp.91-95.

135. Ubaldi F.M., Rienzi L., Ferrero S. et al. Management of poor responders in IVF. //Reprod Biomed Online -2005. -v. 10. -№2. -pp. 235-246.

136. Van Wely M., Bayram N., Bossuyt P.M.M. et al. Laparoscopic electrocoagulation versus treatment with gonadotropins. Impact of patients health-related quality of life. //Hum Reprod -2001. -v. 16. -Abstract Book 1 (July). -0-151.-p.61-62.

137. Vermeulen A. Ageing and fertility. //In: "Treatment of infertility: the new frontiers", eds. Filicori M., Flamigni C. -Communication Media for Education, Princeton Junction, New Jersey, USA. -1998. -pp.53-66.

138. Wang X., Davies M., Norman R.J. Obesity contributes to a higher miscarriage rate following assisted reproductive technology. //Hum Reprod. -2001. -v. 16. -Abstract Book 1. -0-061.

139. Yucebilgin M.S., Aktan E., Bozcurt K. Comparison of hydrosonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of infertile patients. //Clin Exp Obstet Gynecol. -2004. -v.31. -№1. -pp.55-58.

140. Zhang J., Zhan Q., Okimura T. et al. IVF with clomiphene citrate stimulation produces high pregnancy rates. //Hum Reprod. -2006. -v.21. -Suppl 1: Abstracts Book. -0-178. -pp.70-71.