Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Алиева, Айбениз Абиловна

• Алиева, Айбениз Абиловна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алиева, Айбениз Абиловна

ВВЕДЕНИЕ. 1

ГЛАВА I. Эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки (обзор литературы) . 8

ГЛАВА II. Характеристика больных, проведенных исследований и вмешательств

2.1. Клиническая характеристика больных. 24

2.2. Методы исследования. 27

2.3. Мотивация выбора и отказа от ЭМА. 30

ГЛАВА III. Методические аспекты эмболизации маточных артерий

3.1. Анатомия внутренних подвздошных артерий и особенности кровоснабжения матки и яичников. 32

3.2. Особенности рентгеноанатомии маточных артерий

•ЗП1ГТ 42

3.2.1. При миоме матки.

3.2.2. При других заболеваниях (дифференциально-диагностические критерии). • 49

3.3. Методика эмболизации маточных артерий

3.3.1.Механизм воздействия эндоваскулярного вмешательства.'. 52

3.3.2. Эмболизационные препараты. 53

3.3.3. Методика эмболизации маточных артерий. 55

ГЛАВА IV. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий при миоме матки

4.1. Общие результаты обследования больных, перенесших ЭМА, до и в ближайшем постэмболизационном периодах. 77

4.2. Техническая результативность ЭМА. 82

4.3. Инструментальная результативность ЭМА. 91

4.4. Клиническая результативность ЭМА

4.4.1.Ближайший послеоперационный период («постэмболизационный синдром»).98

4.4.2. Динамика клинических проявлений в ближайшем до 6 месяцев) периоде.108

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки»

А ктуалыюсть исследования

В настоящее время одной из наиболее актуальных задач гинекологии является разработка органосохраняющего лечения миомы матки. В гинекологической практике больные с миомой матки составляют до 30% всех обращений [Г.М.Савельева, В.Г.Бреусенко, 2004]. При этом достаточно часто миома матки возникает у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности.

К сожалению, до сих пор гистерэктомия продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов лечения миомы матки [Г.А.Савицкий, 2003]. Недостатки гистерэктомии очевидны, в первую очередь они связаны с необходимостью наркоза и лапаротомии, потерей органа, биохимическими, гормональными изменениями гомеостаза, а также отрицательной динамикой психо-эмоционального статуса больных [Л.В.Адамян, 2000, Ю.Э.Доброхотова, 2002]. Особую актуальность эти вопросы приобретают у пациенток, не реализовавших репродуктивную функцию [Г.А.Савицкий, 2003]. Существует мнение, что у значительной группы больных с сопутствующей соматической патологией любое хирургическое вмешательство, требующее наркоза, является противопоказанным или ассоциированным с высокой степенью анестезиологического риска. Более того, по данным Ю.Э.Доброхотовой и соавт. [2001], более чем у половины пациенток, перенесших гистерэктомию, возникает выраженный постгистерэктомический синдром, существенно ухудшающий качество жизни больных.

Благодаря развитию сферы высоких технологий, за последние 10 лет наибольшей популярностью при лечении миомы матки стали пользоваться инструментальные органосохраняющие методы хирургических вмешательств, такие как лапароскопическая миомэктомия и чрезвлагалищная резектоскопия [Х.Рич, 1997, Л.М.Каппушева, 2000]. Ряд авторов доказали, что при определенной специфичной локализации миомы матки эти методы позволяют достичь хорошего клинического эффекта, и даже привести к полному выздоровлению больных [.Шоппег, 1995]. Вместе с тем, по мнению некоторых отечественных и зарубежных специалистов, как эндоскопические, так и трансцервикальные способы удаления миоматозных узлов выполнимы далеко не всегда, а также связаны с определенным риском перехода в гистерэктомию [Савельева Г.М. и др., 1999, Нашои 1997]. Кроме того, по данным ИегЬа! е! а1. [1998] почти у 30% пациенток после миомэктомии возникает рецидив заболевания.

Наиболее популярной в последние годы стала являться гормональная терапия миомы матки. Было предложено большое разнообразие медикаментозных препаратов [В.И.Кулаков, М.Н.Шилова, 1998], обладающих тем или иным способом воздействия на миоматозные узлы. Публикации, посвященные оценке клинической результативности гормонотерапии миомы матки, наряду с констатацией выраженного клинического эффекта [К.МаЬеих, 1997], как правило, подчеркивали, что этот метод лечения позволяет добиться лишь временного результата, и не представляет собой альтернативу хирургическому лечению. Более того, ряд авторов подчеркивают, что после прекращения медикаментозного лечения может наблюдаться ускоренный рост миоматозных узлов, в конечном итоге снижающий или даже усугубляющий клинические проявления заболевания [Г.М.Савельева, 2004].

В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки -эмболизации маточных артерий (ЭМА) [С.А.Капранов и др., 2003]. Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских стационаров невелик и включает в себя не более 500 наблюдений, не превышая 100 вмешательств в отдельном лечебном учреждении [А.Л.Тихомиров, 2004, З.А.Кавтеладзе, 2004]. При этом до сих пор не были четко сформулированы показания и противопоказания для ЭМА, отсутствует консенсус в вопросах предоперационного обследования и непосредственной подготовки больных к вмешательству. Как гинекологи, так и эндоваскулярные хирурги испытывают недостаток информации о таких важных аспектах проблемы, как ведение больных с различными проявлениями постэмболизационного синдрома, влияние вариантов кровоснабжения матки и яичников на выраженность ПЭС и результат вмешательства в целом. Кроме того, не выработаны четкие критерии оценки эффективности ЭМА и алгоритм мониторинга пациентов в отдаленном периоде.

Цели и задачи исследования

Целыо нашего исследования являлось улучшение результатов органосохраняющего лечения больных с миомой матки за счет внедрения нового метода - эмболизации маточных артерий (ЭМА), и определение его клинического значения, в связи с чем были сформулированы следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку непосредственной эффективности ЭМА при лечении миомы матки в ближайшем (до 6 месяцев) периоде по техническим, инструментальным и клиническим показателям;

2. Определить особенности клинического течения и основные симптомы постэмболизационного периода, разработать необходимую схему медикаментозного лечения больных.

3. Оценить механизм лечебного воздействия ЭМА при миоме матки и степень ее влияния на кровоснабжение органов малого таза.

4. Разработать алгоритм обследования больных с миомой матки, которым предполагается выполнение ЭМА;

5. Исследовать прогностическое значение вариантов кровоснабжения матки и яичников при ЭМА, и оценить необходимость повторных вмешательств при наличии развнтпч маточно-яичниковых артериальных анастомозов;

6. Изучить негативные последствия и осложнения ЭМА при лечении миомы матки в ближайшем постэмболизационном периоде, разработать меры их профилактики.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале изучена непосредственная клиническая результативность нового органосохраняющего метода лечения миомы матки - эндоваскулярной эмболизации маточных артерий. Приведено подробное " описание особенностей рентгеноанатомии внутренних подвздошных артерий и их ветвей (включая маточных и яичниковые артерии), не имеющее аналогов в медицинской литературе. Новым достижением медицинской науки является предложенная , классификация анастомозов между маточными и яичниковыми артериями, которая во многом определяет клиническую эффективность эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки, ее ближайшие результаты. Приведен алгоритм обследования больных с миомой матки, предваряющий ЭМА, и позволяющий определить мотивацию выбора эндоваскулярного вмешательства, влияющую в конечном итоге на определение показаний и противопоказаний к указанному вмешательству, а также предотвращение его возможных осложнений и негативных последствий. Впервые в практике отечественного здравоохранения дана оценка возможного влияния эндоваскулярных способов лечения указанной i патологии на сохранение или восстановление фертилыюсти пациенток. Уникальным является описание механизма влияния эмболизации маточных артерий при миоме матки на регресс миоматозного узла и неизмененные ткани миометрия. i

Практическая значимость работы

В данной работе впервые для отечественного здравоохранения представлены непосредственные результаты применения нового метода лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий, основанные на большом клиническом материале. Подробно описаны необходимый инструментарий, методика и технические аспекты выполнения эндоваскулярного вмешательства. Разработаны оригинальное техническое оснащение для ЭМА, позволяющее минимизировать неудачи эмболизации маточных артерий, а также избежать осложнений этого вмешательства. Детально описаны причины рецидивов клинических проявлений миомы матки после ЭМА, предложена тактика повторного использования эндоваскулярного вмешательства в подобных ситуациях.

Практическое внедрение

Алгоритм использования ЭМА у больных с миомой матки, разработанная тактика обследования и предоперационной подготовки больных, внедрены в практику клиники гинекологического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, кафедр акушерства и гинекологии московского и педиатрического факультетов, а также кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

•

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ (зав. - профессор Ю.Э.Доброхотова), 1 и 2 гинекологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - профессор О.В.Рутковский), кафедры факультетской хирургии лечебного факультета (зав. - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), проблемных научно-исследовательских лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований (зав. - профессор В.И.Прокубовский), отделения ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы №1 им.

Н.И.Пирогова (зав. - к.м.н. В.М.Куликов), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (ноябрь 2003 г.), V Всероссийском съезде акушеров и гинекологов (май 2004 г.), X Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (ноябрь 2004 г.), V Всероссийском съезде акушеров и гинекологов «Мать и дитя» (сентябрь 2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Алиева, Айбениз Абиловна

выводы

1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является органосохраняющим методом лечения миомы матки, позволяющим в течение 6 месяцев добиться уменьшения размера миоматозного узла до 29,9%, и размеров матки - до 31,9% от их первоначального объема.

2. Эндоваскулярное вмешательство в ближайшем периоде наблюдения приводит к критическому снижению или устранению клинических проявлений основного заболевания: менометроррагии - у 97,9% пациентов, симптомов сдавления смежных органов - у 88,6%, диспареунии - у 100%.

3. Ближайшему периоду после ЭМА у 96,2% пациенток свойственен характерный «постэмболизационный синдром» различной степени выраженности, клиническими признаками которого являются: боли внизу живота, гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, кровяные выделения из половых путей, транзиторная дизурия, тошнота, рвота.

4. ЭМА приводит к выраженной ишемизации матки и миомы, которая по отношению к неизмененным слоям органа носит транзиторный характер и в течение 6 месяцев после вмешательства сопровождается восстановлением кровообращения до 91,7%. В тоже время, кровоснабжение основного патологического очага благодаря ЭМА в те же сроки уменьшается до 12,3%, что и обеспечивает необходимый клинический эффект.

5. На эффективность эндоваскулярного вмешательства влияет наличие развитых анастомозов между маточными и яичниковыми артериями, которые, в конечном итоге, воздействуют на клиническую результативность ЭМА лишь в единичных случаях, однако, в большинстве наблюдений, только способствуют раннему восстановлению нормального кровообращения матки.

Ъ0

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является высокоэффективным инвазивным методом эндоваскулярного лечения миомы матки, которое должно выполняться лишь специалистами эндоваскулярной хирургии во взаимодействии с врачами-гинекологами, прошедшими целенаправленное обучение в центрах, обладающих наибольшим опытом проведения подобных вмешательств.

2. Эндоваскулярное вмешательство требует проведения предварительного комплексного клинико-инструментального обследования, включающего общеклинические, лабораторные и специфические (ультразвуковые и рентгеноконтрастные) исследования, позволяющих определить мотивацию выбора и показания и противопоказания к выполнению ЭМА.

3. Свойственный ЭМА «постэмболизационный синдром», в зависимости от его выраженности, предусматривает необходимость обязательной госпитализации больных на срок от 2 до 7 суток и проведение патогенетически обоснованной корригирующей медикаментозной инфузионной терапии, предупреждающих развитие его негативных клинических последствий.

4. ЭМА может сопровождаться минимальным уровнем осложнений, включая перфорацию маточной артерии с образованием перипузырной гематомы, развитие спазма маточных артерий, транзиторную ишемию стенки мочевого пузыря, нарушение чувствительности влагалища, экспульсию миомы, риск которых не превышает 0,3%, для избежания чего следует тщательно соблюдать технику и тактику эндоваскулярного вмешательства, а также применять специально разработанный инструментарий.

5. При неэффективности ЭМА целесообразно выполнение повторного ультразвукового и рентгеноконтрастного обследования сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии для выявления развитых внутри- и межорганных артериальных анастомозов, при обнаружении которых необходимо проведение повторного эндоваскулярного вмешательства.

6о 4*

О &