Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в лечении миом матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Мухамедьянов, Ильшат Фанисович

• Мухамедьянов, Ильшат Фанисович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мухамедьянов, Ильшат Фанисович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Классификация форм миомы матки.

1.2. Диагностика и методы лечения миомы матки.—

1.3. Лечение ММ гормональными препаратами.

1.4. Хирургическое лечение миом матки.

1.5. Эндоваскулярная хирургия.

1.5.1. Эмболизация маточных артерий (показания, противопоказания)

1.6. Анатомия маточной и яичниковой артерий.

1.7. Обследование и процедура ЭМА.

1.8. Постэмболизационный синдром.

1.9. Результаты ЭМА.

1.10. Мультифрактальная параметризация.

1.10.1 Классификация фракталов.

1.10.2. Размерность Хаусдорфа (фрактальная размерность).

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1. Клиническая часть: общая характеристика больных миомой матки

2.2. Процедура эмболизации маточных артерий.

2.3. Мультифрактальная параметризация сосудистого русла маточных артерий.

Глава 3. Результаты клинических исследований.

3.1. Показания и выбор тактики эмболизации маточных артерий у больных миомой матки.

3.2. Технические особенности проведения ЭМА и закономерности влияния дозы эмболизационных частиц на эффективность лечения.

3.3. Закономерности влияния структурно-функциональной организации маточного кровотока при миомах матки на результаты эмболизации маточных артерий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в лечении миом матки»

Актуальность проблемы. Рост числа хирургических вмешательств по поводу миомы матки (ММ) вызывает озабоченность у клиницистов всего мира. По сводным данным, на долю хирургической постменопаузы приходится до 25% женщин в возрастной группе 40-45 лет, при этом средний возраст пациенток составляет 40,5 года [2, 24, 34, 39, 83]. В странах Евросоюза ежегодно производится более 100 тыс. гистерэктомий, около 75% оперативных вмешательств выполняются у женщин моложе 50 лет [100]. Так, в Швеции и Великобритании частота полостных гинекологических операций по поводу гистерэктомии составляет 38 и 25% соответственно, а в США на долю над-влагалищной экстирпации матки в сочетании с овариэктомией приходится более 36% от всех хирургических вмешательств. В России приблизительно до 90% гистерэктомий по поводу ММ осуществляется в репродуктивном и пременопазуальном периодах [84].

Несмотря на значительные успехи современной медицины, лечение ММ по настоящее время остается одной из ведущих проблем, объединяющих усилия многих специалистов: гинекологов, эндокринологов, хирургов и врачей функциональной диагностики.

К сожалению, в нашей стране количество радикальных вмешательств также не имеет тенденции к снижению. Это связано с рядом причин. С одной стороны, значительным «омоложением» контингента женщин страдающих ММ (в возрасте до 40 лет операции подвергаются около четверти больных) [83] и повышением возможностей ранней диагностики ММ. А с другой, не повсеместным распрастранением миниинвазивных вмешательств. В данных реялиях очевидным становится факт, что возрастающее количество радикальных вмешательств приводит к огромным материальным затратам на медицинскую и социальную реабилитацию больных и главное «не способствует» демографической политике нашей страны.

В этих условиях совершенствование хирургической техники, развитие и внедрение новых медицинских технологий таких как, лапароскопическая и гистерескопическая миомэктомия, ангиорентгенхирургическая эмболиза-ции маточных артерий (ЭМА) позволит клиницистам значительно расширить показания к выполнению органосохраняющих вмешательств.

Современная гормональная терапия ММ приводит к быстрому устранению клинических симптомов и уменьшению объёма моматозных узлов до 55%. Однако даже самые современные препараты позволяют добиться только временного эффекта. По мнению Г.М. Савельевой (2002), почти у 67% пациенток после прекращения приема препаратов начинается экспансивный рост узлов с признаками нарушения питания. Наилучшие результаты гормональной терапии достигаются лишь при миомах небольших размеров, а также у пациенток пременопаузального периода [16, 28].

Миомэктомия выполнима при определенной специфичности локализации ММ и у 12-19% пациенток связаны с определенным риском перехода в гистерэктомию [55, 59, 74, 100, 124, 140]. Васильченко Н.П. и соавт. (2006) отмечают, что при своих больших преимуществах миомэктомии, у 30% пациентов после вмешательства возникает рецидив заболевания.

После первых публикаций в 1994 году, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения ММ, происходит активное внедрение в клиническую практику органосохраняющего метода лечения ММ - ЭМА [154]. Как отмечает известный российский рентгенохирург профессор С.А. Капранов, к настоящему времени опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных оценке клинических результатов этого эндоваскулярного вмешательства и основанных на совокупном опыте более 100 000 операций. По сводным отчетам клиническая эффективность ЭМА в РФ составляет от 67 до 78% (Савельева Г.М., 2007).

Принимая во внимание опыт большинства исследователей в данном разделе хирургии, следует отметить что, по настоящее время не выработана единая концепция в тактике лечения ММ учитывающая особенности кровоснабжения и клинико-морфологические характеристики миоматозных узлов (Капранов С.А., 2007). По сведениям отдельных исследователей и, исходя из личного опыта, большинство методов исследования гемодинамики (УДС, ЦЭДК, КТ, МРТ) не дают клиницисту необходимых интегральных показателей для интерпретации сосудистой сети маточных артерий при ММ в рамках системного подхода.

В последние годы в иностранной литературе появились статьи посвященные мультифрактальной параметризации (МФП) кровеносных сосудов в норме и при разных заболеваниях. Однако каких-либо сведений о мультифрактальной размерности сосудистого русла маточных артерий при ММ нами не обнаружено.

Все вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности вопросов, связанных с улучшением качества лечения больных с ММ. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения систематического исследования данных вопросов.

Цель исследования. Улучшить результаты рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при миоме матки.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность применения метода мультифрактальной параметризации структур для анализа цифровых ангиограммм сосудистой сети маточных артерий у больных миомой матки.

2. На основании изучения мультифрактальных параметров пространственной организации маточных артерий (по данным ангиограмм) выявить особенности влияния маточного кровотока на развитие и клиническое течение миомы матки.

3. Определить значение размеров эмболизирующих частиц поливини-лалкоголя вводимых в маточные артерии на конечный результат ЭМА при миоме матки.

4. Изучить клиническую эффективность ЭМА у больных миомой матки в зависимости от возраста пациентов, длительности заболевания, количества и размеров миоматозных узлов.

Научная новизна. Впервые методом мультифрактальной параметризации обработаны цифровые ангиограммы сосудистой сети маточных артерий у больных с ММ. В отличие от ранее известных методов исследования кровоснабжения органов (УДС, ЦЭДК, МРТ и КТ) данный метод позволяет дать количественные, интегральные показатели структуры исследуемого объекта, необходимые для анализа патологического процесса в рамках системного подхода.

На основании рандомизированного исследования, в группах сравнения, больных с ММ изучены мультифрактальные параметры бассейна маточных артерий при различных вариантах клинического течения ММ, а также особенности их изменения осле ЭМА.

Впервые установлена зависимость формирования ММ от особенностей кровотока в системе маточных артерий с позиции теории фракталов, дающей представлении о биологических системах как о системах самоподобных, открытых, с дробной пространственной размерностью.

Доказана клиническая эффективность ЭМА при ММ в зависимости от размеров эмболизирующих частиц введенных в маточные артерии. С позиции теории фракталов это объясняется повышением энтропии системы. Повышение данного показателя свидетельствует об эффективности эмболиза-ции. Разработан алгоритм хирургического лечения.

Теоритическая и практическая значимость исследования. МФП цифровых ангиограмм маточных артерий у больных с ММ дает возможность на основе связи мультифрактальной и геометрической ассиметрий вводить и исследовать количественные характеристики однородности и упорядоченности структур, которые извлекаются из плоских изображений с помощью компьютерного алгоритма. Полученные количественные, интегральные показатели МФП имеют корреляционные взаимосвязи с клиническими формами ММ.

На основании данных МПФ цифровых ангиограмм маточных артерий у больных ММ выявлены прогностические критерии эффективности ЭМА.

Предложен алгоритм тактики рентгеноэндоваскулярного лечения ММ и усовершенствована технология выполнения ЭМА.

Результаты проведенного исследования являются теоретической и практической основой для изучения мультифрактальных характеристик сосудистого русла различных органов (патологических образований) в рамках системного подхода.

По материалам исследования разработаны и опубликованы методические рекомендации по вопросу рентгеноэндоваскулярного лечения ММ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ЭМА при ММ - самый современный органосохраняющий метод лечения миом матки. Может выполняться при миомах любых размеров и локализации;

2. Сосудистая сеть маточных артерий обладает масштабным самоподобием, с фрактальной геометрией и является классическим мультифракталом;

3. Метод МФП сосудистого русла маточных артерий (цифровых ангиограмм) у больных ММ позволяет отразить универсальным образом связь специфических форм нарушения симметрии непосредственно с конкретными количественными мерами информации.

4. Для снижения неудовлетворительных результатов ЭМА требуется усовершенствование тактических подходов и методов эмболизации. При этом размер эмболизационных частиц, введенных в маточные артерии у больных ММ, влияет на клиническую эффективность ЭМА.

5. Возраст пациенток и структура миоматозных узлов не имеют статистически значимых корреляционных взаимосвязей с мультифрактальными параметрами маточных артерий. В тоже время возраст пациентов, длительность и тяжесть заболевания влияют на отдаленные результаты ЭМА.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику отделений рентгеноэндоваскулярной хирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, в МУ «Больница скорой медицинской помощи» городского округа г. Уфа, в клинике Башкирского государственного медицинского университета, а также используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, гинекологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации результатов исследования

Основные положения работы отражены в 5 печатных работах, из них одна в ВАК рецензируемом журнале, 1 патенте на изобретение РФ. Издана одна методическая рекомендация.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на 70-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009), на проблемной комиссии и межкафедральном заседании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2010).

10

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материалы и методы исследования, главы с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 169 источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Мухамедьянов, Ильшат Фанисович

выводы

1. Сосудистая сеть маточных артерий является структурой самоподобной, с дробной пространственной размерностью, и поддается условию канонических спектров мультифрактальной параметризации.

2. На уровне пространственной дробной размерности сосудистой сети маточных артерий слева и справа выявлена фрактальная ассиметрия с частым преобладанием кровотока справа. Характер кровоснабжения матки оказывает значительное влияние на формирование и дальнейший рост миоматозных узлов, чем более разветвленным является сосудистое русло, тем выше частота формирования солитарных миом больших размеров, чем сосудистое русло менее разветвлено, то есть «централизовано», тем выше частота встречаемости множественных миом относительно небольших размеров.

3. Использование двухсторонней эмболизации маточных артерий, с введением более крупных частиц (500-700 мкм) в «доминирующую» маточную артерию повышает эффективность данного метода лечения г = 0,38; р = 0,0452. При этом абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода при ЭМА эмболами 500-700 мкм в сравнении с эмболизацией частицами 300-500 мкм составляет 12,5%, что в два раза ниже по сравнению с контрольной группой.

4. Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки имеет прямую корреляционную зависимость средней силы от возраста пациентов (г = 0,35; р = 0,041), в тоже время результаты ЭМА имеют обратную корреляционную зависимость от длительности заболевания (г = -0,41; р=0,029), количества и размеров миоматозных узлов (г =-0,68; р = 0,015).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий при миоме матки может с высокой клинической эффективностью выполняться при миомах любых размеров и локализации.

2. У больных миомой матки необходимо изучать особенности ангио-архитектоники бассейна маточных артерий для идентификации «доминантной» артерии питающей миоматозный узел(ы).

3. Для повышения клинической эффективности эмболизации маточных артерий у больных миомой матки необходимо вводить эмболизирующий препарат (ПВА - частицы) размерами 500-700 мкм в «доминантную» маточную артерию. При смешанном типе кровоснабжения размеры эмболизирую-щего материала не улучшают показатели эффективности лечения.

4. Для снижения проявлений постэмболизационного синдрома и улучшения эффективности процедуры необходим индивидуальный расчет дозы и дробное введение эмболизирующих ПВА - частиц. Расчет дозы необходимо проводить по формуле n==(d+l,5mm)/3, где п - количество порций, d -диаметр артерии в мм.

5. Применение мультифрактальной параметризации в оценке системы маточного кровотока при миоме матки позволяет провести статистический анализ исходов эмболизации маточных артерий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мухамедьянов, Ильшат Фанисович, 2010 год

1. Адамян, Л.В. Состояние репродуктивной системы больных с доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после хирургического лечения: дис. д-ра мед. наук. Москва, 1985. - 278 с.

2. Адамян, Л.В. Лапароскопия в оперативной гинекологии / Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова, Э.Р. Зурабиани // Акушерство и гинекология. 1991. - № 2. - С. 9-74.

3. Адамян, Л.В. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста /Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова // Акуш. и гин. 1997. - №3. - С. 4(М4.

4. Алдонин, Г.М. Метрологические основы оценки структурной устойчивости живых и технических систем: дис. д-ра техн. наук. Красноярск, 2007. 25 с.

5. Бобров, Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миом матки / Б.Ю. Бобров, А.А. Алиева //Акушерство и гинекология 2004. - № 5. -С. 6-8.

6. Божокин, С.В. Фракталы и мультифракталы / Божокин С.В., Паршин Д.А. / Ижевск: «РХД» - 2001. - С. 128.

7. Бреусенко, В.Г. Значимость гистероскопии при удалении субму-козной миомы матки трансцервикальным путем //Органосохраняюшие и реконструктивные операции в гинекологии. -1990.-С. 213-217.

8. Бреусенко, Б.Г. Спорные вопросы ЭМА при миоме матки / Б.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - № 4. - С. 44 - 48.

9. Бродовская, Т.С. Реабилитация больных миомой матки после консервативной миомэктомии // Здоровье семьи и репродуктивная функция. 1993. - С. 33-37.

10. П.Бродовская, Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1994. - 31 с.

11. Броксман, Ф. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. М.: Медпресс, 1997 - С. 7-33.

12. Буланов, М.Н. Значение трансвагинальной цветовой допплерогра-фии в сочетании с импульсной допплерометрией для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1999.

13. Васильченко, Н.П. Лечение больных миомой матки и его эффективность / Н.П. Васильченко, В.М. Фириченко // Акуш. и гин. 1990 -№ 2-С. 7-10.

14. Ватолин, Д. Применение фракталов в машинной графике. // Сош-puterworld М., 1995. -№ 15.-е 11.

15. Встовский, Г.В. Фрактальная параметризация структур / Г.В. Встовский, А.Г. Колмаков, В.Ф. Терентьев // Материаловедение. 1998.-№2.-С. 19-24.

16. Вихляева, Е.М. Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в гинекологической практике // Materia Medica. 1994 - № 4 - с. 5-21.

17. Вихляева, Е.М. Миома матки. // Руководство по эндокринологической гинекологии. -М.: Мед. Информ. Агенство. 1997.

18. Вихляева, Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомойматки. //Вестник рос. акуш. и гин. 1997. - № 3. - С. 21-22.

19. Власов, В.В. Как найти медицинскую литературу для изучения клинической проблемы? // Международный журнал медицинской практики. 2000. - № 8. - С. 9-16.

20. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов, Б.И Зыкин. М.-Медицина.-1990 - 251с.

21. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии / М.В. Медведев, Б.И. Зыкин, B.JI. Хохолин и др. М.: Видар, 1997. -184 с.

22. Доброхотова, Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте системные изменения в организме женщины и методы их коррекции: автореф. дис. д-ра мед.наук М., 2000. - 24с.

23. Дэниелл, Д. Миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки М., 1997. - Т. 1. - С. 192-195.

24. Железнов, Б.И. Морфофункциональная характеристика матки при дистрофических изменениях и некрозе лейомиомы / Б.И. Железнов, Л.М. Брумштейн // Акуш. и гин. 1990. - № 2 - С. 21-24. 28.3оладекс в комплексном лечении больных с миомой матки /

25. В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Г.М. Савельева и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998 - № 2 - С. 5257.

26. Иванова, Н.В. Эндоскопическая консервативная миомэктомия. ав-тореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1997.

27. Ищенко, А.И. Эффективность высокоинтенсивного ND-YAG и НО-YAG- лазерного излучения в эндоскопической хирургии в гинекологии / А.И. Ищенко, В.М. Зуев, Е.А. Кудрина и др. // Эндометриоз: Междунар. конгр. с курсом эндоскопии. -М.3 1996. С. 97.

28. Каппушева, JI.M. Траснцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии / JI.M. Каппушева, Н.В. Иванова //Межд. конгресс «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии», М., 1997. С. 214.

29. Каппушева, JI.M. Трансцервикальная миомэктомия / JI.M., Каппушева, С.А. Анисимова // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2. - С. 29-32.

30. Капранов, С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки 126 наблюдений / С.А. Капранов, А. С. Беленький, Б. Ю. и др. //Бюллетень НИИ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» М., 2003. - Т. 4. - № 11 - С. 219.

31. Капранов, С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. / Бокерия JT.A., Алекян Б.Г., Капранов С.А. // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М., 2008. Т. -1. С. 543-597

32. Климонтович, Ю.Л. Введение в физику открытых систем. М.: Янус-К, 2002.

33. Ковалева, Л.Г. Цветное допплеровское картирование в акушерстве и гинекологии/ Л.Г. Ковалева, М.В. Медведев//Ультразвук, диагн. в акуш., гинек., и педиатрии. 1992. - № 1. - С. 6-11.

34. Коков, Л.С. Эмболизация маточных артерий перспективный метод лечения больных с лейомиомой матки. / Л.С. Коков, Л. В. Адамян // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 35-41.

35. Контрастная трансвагинальная эхография в диагностике внутри-маточной патологии / Л.Г. Сичинава, Л.М. Катушева, О.В. Азиев // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Межднар. Конгресс с курсом эндоскопии. М., 1999. - Т. 1. - С. 105.

36. Кох, К. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком межмышечном расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В Адамян М., 1997.-Т. 1-С. 195-198.

37. Краснова, И.А. Ведение больных, с синдромом после тотальной овариоэктомии-и постгистерэктомическим синдромом./ И. А. Краснова, Л. В. Сущевич, О.С. Соханенок // УРГМУ Юбилейный сборник посвященный 90-летию кафедры. М.: 1999 - С. 156-157.

38. Краснова, И.А. Заместительная гормональная терапия фемостоном у больных с постгистерэктомическим синдромом / И. А. Краснова И.А, Л.В. Сущевич, И.В.Климова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2001 -№ 1-С. 1-4.

39. Краснопольский, В.И. Консервативная миомэктомия // Акушерство и гинекология 1998. — № 3. - С. 72-75.

40. Кузнецов, В.В. Ультразвуковая диагностика лейомиосарком матки / В. В. Кузнецов, М. А. Чекалова, Т.И. Захарова // Опухоли женской репродуктивной системы. № 3. -2008. - С. 62-66

41. Кузнецов, С.П. Динамический хаос. -М.: Физматлинт, 2001.

42. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология. -М., 1990.

43. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология / В. И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В. И. Краснопольский. М., 1991.

44. Кулаков, В.И. Реконструктивная хирургия в гинекологии / В.И. Кулаков, Л. В. Адамян, В. М.Стругацкий // Акуш. и гин. 1994. - № 4. -С. 51-57.

45. Кулаков, В.И. Лечение миомы матки с помощью декапептил депо и оперативная лапароскопия женщин с бесплодием / В.И. Кулаков, А.С. Гаспаров, Н.И. Волков // Агонисты гонадолиберина: теория и практика. Сб. научных трудов. - М., 1994. - С. 62-63.

46. Кулаков, В.И. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / В. И. Кулаков, Л. В .Адамян// Международный конгресс с курсом эндоскопии. М., 1997.

47. Кулаков, В.И. Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечении бесплодия и миомы матки / В.И. Кулаков, М.Н. Шилова, Н.И. Волков// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. -М., 1997-Т. 1.-С. 210-211.

48. Кулаков, В.И. Применение агонистов гонадотропин-рилизинггормона для лечения миомы матки / В. И. Кулаков, М. Н. Шилова// Акуш. и гин. 1998. - № 6. - С. 3-6.

49. Кулаков, В.И. Консервативная миомэктомия / В. И. Кулаков, Г.С. Шмаков-М., 2001.

50. Кулаков, В.И. Цветное допплеровское сканирование в диагностике сосудистых заболеваний.-Новосибирск, 1997.

51. Лайонс, Т. Эндоскопическая миомэктомия. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Междунар. конгресс с курсом эндоскопии,-М.,1997-Ч. 1 С. 176-185.

52. Лапароскопическая миомэктомия / О.В.Азиев, А. Е. Бугеренко, Л. М. Каппушева и др. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. -М., 1997. Т.1. - С. 208-209.

53. Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки / Л.В. Адамян, В. И. Кулаков, С. И. Киселев и др. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М., 1997. - Т. 1. - С. 221-223.

54. Локтионова, О.Е. Заместительная гормональная терапия у пациенток периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии и аднексэк-томии по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков: дисс. канд. мед. наук. М., 2004.

55. Макаров, О.В. Функциональное состояние яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного периода после гистерэктомии / О.В. Макаров, Ю. Э. Доброхотова, Т. А. Чернышенко // Российский медицинский журнал. 2000. - № 6. - С. 26-29.

56. Мандельброт, Б. Фрактальная геометрия природы М.: Институт компьютерных исследований, 2002.

57. Манукян, Л.М. Значение цветовой допплерографии в оценке миомы матки / Л. М. Манукян, А. В. Ильина, Т. Н. Колесникова // Ультразвук, диагност. 1996. - № 3. - С. 57.

58. Манухин, И.Б. Пропедевтика в эндоскопической хирургии в гинекологии / И. Б. Манухин, Г. М. Местергази, М. М. Высоцкий. М. Династия, 2003. - С. 58.

59. Медведев, М.В. Цветовое допплеровское картирование в онкоги-некологии. / М.В. Медведев, И.М. Куница //Ультразвуковая диагностика акуш. гинек. педиатр. 1994. - № 1 - С. 26-35.

60. Место эхографии в обследовании больных периода постменопаузы с патологией эндометрия / В. Г. Бреусенко, А.А. Соломатина, Г.В. Ля-гушина и др. // Акуш. и гин. 1991. - № 3. - С. 53-55.

61. Митькой В.В. Ультразвуковая ангиография/ В.В. Митькой, Б.И. Зыкин, М.Н. Буланов. // Мед. визуал. 1996. - № 2. - С. - 4-13.

62. Митькой В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ В.В. Митькой, М.В. Медведев М.: Видар. - 1997. - Т. 3. - 320 с.

63. Мишиева, О.И. Современные методы диагностики внутриматоч-ной патологии: дис. канд. мед. наук. М., 2001.

64. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА у больных с миомой матки /В. Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И. А. Краснова, Б.Ю. Бобров //Тезисы VII Российский форум «Мать и дитя». М., 2006. - С. 337-338.

65. Николаенков, Г.Н. Патогенетическое обоснование лейомиомэкто-мии посредством пельвиоскопии в клинике бесплодия // Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных: сб. статей. М., 1992. - С. 192-196.

66. Овчаренко Д.В., Эмболизация маточных артерий в лечении лейо-миомы матки./ Верховский B.C., Беликова М.Е., Чхеидзе Н.Е. // Акуш и гин 2003; 5: 33-36.

67. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различных видов хирургического лечения /Д.В. Долецкая, М.А. Ботвин, Н.М. Побединский и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 1. -С. 10-13.

68. Пайтген, Х.О. Красота фракталов/ Х.О. Пайтген , П.Х. Рихтер. -М.: Мир, 1993.

69. Рич, Г. Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки // М., 1997. - Т. 1. - С. 139- 149.

70. Рязанцева, Е.Л. Отдаленные результаты оперативного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. / Е.Л. Рязанцева, В.Д. Енюшин, В.В.Маркович. Рязань.: Рязанский мед, институт им. Павлова.- 1993.-С. 8.

71. Савельева, Г.М. Удаление субмукозных узлов под контролем гистероскопии./ Г.М. Савельева, Т.Г. Дядик //Тезисы доклада 3-го симпозиума по проблеме «миома матки». 1980. - С. 51-52.

72. Савельева, Г.М. Диагностическое и терапевтическое значение гистероскопии в гинекологической практике / Г.М. Савельева, И.Ю. Альмагуси. М.:Советская медицина, 1983. - № 6. - С. 91-94.

73. Савельева, Г.М. Роль и место эндоскопической хирургии в современной науке и клинической гинекологической практике/ Г.М. Савельева, Т.Я. Пшеничникова // Акушерство и гинекология. 1990. — № 6. - С.75-76.

74. Савельева, Г.М. Гистероскопия./ Г. М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. 1999. - С. 42.

75. Савельева, Г.М. Лапароскопия в гинекологии / Г.М. Савельева, И. В. Федоров. М., 2000. - С. 233-255.

76. Савельева, Г.М. Современные подходы к ведению больных с миомой матки / Г.М. Савельева, И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко// Международный медицинский журнал. 2001. - № 4. - т. 7. - С. 22-28.

77. Савицкий, Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии/ Г.А. Савицкий, А.Г.Савицкий, С-Пб., 2000. С. 235.

78. Самойлова, Т.Е. Оптимизация лечения лейомиомы матки у женин репродуктивного возраста: дис. д-ра .мед.наук. М., 2006. - 28 с.

79. Сидорова, И.С. Цветовое допплеровское картирование у больных миомой матки/ И.С. Сидорова, И.Н. Капустина И.Н., С.А. Леваков // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиатр. 1999. - Т. 7. - № 4. -С. 308-311.

80. Скопичев, В.Г., Изменение сосудистого русла матки человека при миомах/ В.Г. Скопичев, Г.А. Савицкий// Арх. Патологии. 1992. -№ 4. С. 27-30.

81. Сметник, В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирую-щего рилизинг гормона в гинекологии. М., 1995. - С.8.

82. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология /В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. СПб., 1995. - С. 223.

83. Стрижаков, А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии (руководство) / А.Н.Стрижаков, А. И. Давыдов. М., 1995.

84. Стрижаков, А.Н., Допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза вне беременности / А.Н.Стрижаков, А.И. Давыдов// Клиническая трансвагинальная эхография. М.:Медицина, 1997. -С. 218-249.

85. Стрижаков,А.Н. Клиническая трансвагинальная эхография/ А.Н. Стрижаков , А.И. Давыдов. -М., 1997.

86. Стрижаков, А.Н. Гистерорезектоскопия / Под ред. Давыдова А.И. -М., 1997.

87. Сущевич, Л.В. Коррелирующая гормональная терапия у больных после гистерэктомии: автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2001.-23 с.

88. Талина, И.С. Некоторые аспекты изучения переходного периодау больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии / И.С. Талина, Ю.Ф. Борисова, Т.Н.Дондукова //Сб.научных трудов: Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. М., 1999. -С. 117-122.

89. Терегулова, JI.E. Опыт использования широкополостного внутри-полостного датчика при вагинальных исследованиях для диагностики причин кровянистых выделений из половых путей // Ультразвуковая диагностика. 1995. - № 3. - С. 9-13.

90. Тимченко, В.В. Ранняя контрольная лапароскопия в оценке репа-ративных процессов в реабилитации после реконструктивно-пластических операции: дис. канд. мед. наук. 1993.

91. Тихомиров, A.JI. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки/ A.JI. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. М., 2002. - №2. - Т.1.

92. Тихомиров, А.Л. Применение внутриматочной гормональной ри-лизинг-системы «Мирена» в гинекологической практике //А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин М., 2003. - 20 с.

93. Тихомиров, А.Л.Миома матки/ А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин -М., 2006.

94. Уварова, Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование врачебной тактики при сочетанных доброкачественных процессах матки у больных репродуктивного возраста. // Акуш.и гин. 1989. - № 7-С. 20-23.

95. Урицкий, В.М. Фрактальные структуры и процессы в биологии/ В.М. Урицкий, Н.Н. Музалевская // Сб.тр.: Биомедицинская информатика и эниология. СПб., 1995. - С. 84-13.

96. Федер, Е. Фракталы. Пер с англ. М.: Мир, 1991. - 254 с.

97. Ходжаева, З.С. Лапароскопическая верификация данных эхогра-фического мониторинга состояния миомы матки.// Акуш. и гин. -1996.-№5-С. 27-29.

98. Чернышенко,ТА. Клинико-гормональный статус больных миомой матки после гистерэктомии: автореф. дис. канд. мед. наук. М.,2001.-25 с.

99. Шредер М. Фракталы, хаос, степенные законы. -М.:РХД, 2001.

100. Эмболизация маточных артерий-перспективный метод лечения больных леймиомой матки / Л.С. Коков, Т.Е. Самойлова, А.И. Гус, Н.И. Волков// Акушерство и гинекология. 2005. — № 4. — С. 33.

101. Abhara, S. Frequency and extent of ovarian artery supply of the uterus after uterine artery embolization for fibroids/ S. Abhara, I.P. Pelase, J.B. Spies // J. Vase Interv.Radiol. 2003; Vol. 14. - P. 39.

102. Aleem, F., Predanic M. Uterine leiomioma: transvaginal color Dopp-ler studies and new aspects of management / F. Aleem, M. Predanic// Ultrasound and the uterus.The Parthenon Publ. Gr. 1995 - P. 61-70.

103. Al-Fozan, H. Factors affecting early surgical intervention after uterine artery embolization/ H. Al-Fozan, H. T. Tulanc// Obstet Gynecol Surv.2002.-Vol. 57.-P. 810-815.

104. Amato, P. Transient ovarian failure: A complication of uterine artery embolization/ P. Amato, A.C. Roberts// Fertil Steril 2001. - Vol. 75. -P. 438-39.

105. Andersen, P.E. Uterine artery embolization of symptomatic uterinefi-broids. Initial success and short-term results / P.E. Andersen, N. Lund, P. Justesen // Acta Radiol. 2001. - Vol. 42. - P. 234-238.

106. Andrews, R.T. Rates of blood flow reduction with polyvinyl alcohol and tri-acryl gelatin microspheres: quantification in swine / R.T. Andrews, C.A. Binkert // J. Vase Interv.Radiol. 2001. - Vol. 14 - P. 535.

107. Andrews, R.T. Successful embolization of collaterals from the ovarian artery during uterine artery embolization for fibroids: a case report / R.T. Andrews, PJ. Bromley, M.E. Pfister // J. Vase Interv. Radiol. 2003. -Vol. 11.-P. 607-610.

108. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization / M.K. Razavi, K.A. Wolanske, G.L. Hwang et al. //Radiology. 2002. - Vol. 224(3). -P. 707-712.

109. Application of paniculate arterial embolization in the treatment of uterine fibromyoma./ J. Ravina, J. Bouret, N. Ciraru-Vigneron et al./ Bull AcadNatlMed. 1990. - Vol. 181. P. 233-243.

110. Barclay, L. Uterine Artery Embolization Could Complicate Future Pregnancy. Obstet Gynaecol 2002; 100 (5): 869-872.

111. Belenky, A. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas /А. Belenky, M. Cohen, G.N. Bachar // TsrMcd Assoc J. 2001. -Vol. 310. - P. 719-21.

112. Bradley, E.A. Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids / E.A. Bradley, J.F. Reidy, R.G. Forman //Br. J. Obstet Gynecology. 1998. - Vol.105. - P. 231-234.

113. Bruno, J. Long term outcome from uterine artery embolization for leiomyomas / J. Bruno, K. Murphy-Skrynarz, J. Spies // J Vase Interv. Radiol.-2003.-P. 14.

114. Change of the spectrum of uterus preserving myoma surgery / В Ay-deniz , E.M. Grischke, R. Kurek et al. // Gynecol Endocrinol [Suppl I] -1999.-Vol. 13.-P. 54.

115. Clinico-morpho-ultrasonographical characteristics of large uterine leiomyoma in females during late reproductive and premenopausal period / T.I. Iashvili, S.S. Kherodinashvili, T.G. Dzhorbenadze et al. //Georgian Med News. 2006. Vol. 139. - P. 40-43.

116. Comparison of long-term outcomes of myomectomy and uterine artery embolization / M.S. Broder, S. Goodwin, G. Chen et al. // Obstetric Gynecol. 2002. - Vol. 100(5 pt 1) - P. 864.

117. Comparison of uterine artery embolization for fibroids using gelatin sponge pledgets and polyvinyl alcohol abstract. / R.N. Katz, H.A. Mitty, A. Stancata-Pasik, [et al.] //J. Vase Interv. Radiol. 1998. -Vol. 9(suppl 1).-P. 184.

118. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas / J. Spies, A. Spector, A. R. Roth et al. //Obstet. Gynecol. 2002. -Vol. 100.-P. 873-880.

119. Czerwinski, F. Anatomic and radiologic studies of ovarian arteries in women of various ages / F. Czerwinski, W. Kozik, K. Pilarczyk //Ginekol. Pol. 1996. - Vol. 67. - P. 296-300.

120. Daniell, J.F. Laparoscopic treatment of clinically significant symptomatic uterine fibroids / J.F. Daniell, L.D Gurkey // J. Gynec. Surgery. -1991.-Vol. 7.-P. 37-39.

121. De Ziegler, D. Vascular resistanceof uterin arteries : physoilogical effect of estradiol and progesteron / D. De Ziegler, R. Bessis, R. Frydman // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 55. - P. 775-779.

122. Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up / J.P. Pelage, O. Le Dref,

123. P. Soycr et al. //Radiology. 2000. - Vol. 215. - P. 428-431.

124. Goldberg, J. Pregnancy after uterine artery embolization / J.Goldberg, L. Pereira, V. Berghella // Obstet. Gynecol. 2002. -Vol. 100-P. 869-872.

125. Golzarian, J. Uterine fibroid embolization for large symptomatic fibroids / J. Golzarian, P. Lohle, W.J. Walker // J. Vase Interv. Radiol. -2003.-Vol. 14.-P. 38.

126. Golzarian, J.Uterine fibroid embolization with PVA: comparison of two different ineraphic end-points /J. Golzarian, F. Tannouri, M. Laureys // J. Vase.Interv.Radiol. -2004. Vol. 14. - P. 38.

127. Goodwin, S.C. New horizons in gynecologic embolotherapy: uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids/J. Vase Interv. Radiol. -1998. Vol. 9 - P. 53-59.

128. Greenwood, L.H. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization/ Creenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE // Radiology. 1987. - Vol. 164 - P. 155-159.

129. Harb, T.S. Predicting uterine weight before hysterectomy: ultrasound measurements versus clinical assessment /T.S. Harb, R.A. Adam // Am. J. Obstet. Gynec. 2005. - Vol. 193 -P.2122-2125.

130. Hutchins, F.L. Embolotherapy for myoma-induced menorrhagia / F.L. Hutchins, R. Worthington-Kirsch //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2000. - Vol.27 - P. 397-405.

131. Hutchins, F.L. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri / F.L. Hutchins, R.L. Worthington-Kirsch, R.P. Berkowitz //J. Am. Assoc. Gynecol. Laporascop. 1999. -Vol. 6.-P. 279-284.

132. Itkin, M, Uterine Fibroid Embolization for the Symptomatic Leiomyomata. / R. Shlansky-Goldberg. // Appl Radiol 2002; 31(10): 9-17.

133. In-hospital cost analysis of myomectomy, hysterectomy and uterineartery embolization / D. Valenti, H. Al-Fozano, C.I. Torres et al.// J. Vase. Interv. Radiol. 2003. - Vol. 14. - P. 81.

134. Keyoung, J.A., Intraarterial lidocaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata./ Levy E.B., Roth A.R. et al. // J. Vase Interv Radiol 2001; 12: 1065-1069.

135. Kurjak, A. Transvaginal color Doppler and pelvic tumor vascularity : lessons learned and future challenges/ A. Kurjak, S. Kupesic // Ulrtasound Obstet.Gynecol. 1995. - Vol. 6. - P. 145-159.

136. Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroids: initial experience and comparison to uterine artery embolization / Hald K, Langebrekke A, Flow N.E. et al. // Am.J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 190(1). - P. 37-43.

137. Matson, M. Anastomoses of the ovarian and uterine arteries: a potential pitfall and cause of failure of uterine embolization /М. Matson, A. Nicholson, A.M. Belli //Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - Vol. 23. -P. 393-396.

138. McLucas, B. Uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for symptomatic fibroids./ Adler L., Perrella R. // J Am Coll Surg 2001; 192(1): 95-105.

139. Nikolic, B. Ovarian artery supply of uterine fibroids as a cause of treatment failure after uterine artery embolization: a case report /В. Nikolic, J.B. Spies, S.Abbara // J. Vase Interv. Radiol. 1999. - Vol. 10. -P. 1167-1170.

140. Outcome from uterine embolization and hysterectomy fortreatment of leiomyomas: results of a multi-center comparative study / J. Spies, J. Cooper, J. Lipman et al.// J. Vase Interv. Radiol. 2003. - Vol. 14. -P. 118.

141. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of scrum follicle stimulating hormone assay/

142. J.B. Spies, A.R. Roth, S.M. Gonsalves, K.M. Murphy-Skrzyniarz. //J. Vase lnterv. Radiol. 2001. - Vol. 12. - P. 437-442.

143. Pearlstone, A. Ovulation induction in women age 40 and older: the importance of basal folliclc-stimulating hormone level and chronological age / A. Pearlstone, N. Fournet, I. Gambone //Fertil Steril. 1992. -Vol. 58-P. 674-679.

144. Payne, J. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization. / Robboy S., Haney A. //Obstet Gynecol., 2002, Nov, № 100 5 Pt 1., p. 883-886.

145. Pregnancy after embolization of uterin myoma: report of 12 cases/ J. Ravina, N. Vigneron, A. Aymard // Fertil Seril 2000. - Vol. 73(6). - P. 1241

146. Pregnancy following uterine fibroid embolization / B. McLucas, S. Goodwin, L. Adler et al. // Intl. J. of Gynekol & Obsterics. 2001. -Vol.74(l). P. 1-7.

147. Ryu, R.K. The vascular impact of uterine artery embolization: Prospective sonographic assessment of ovarian arterial circulation./ Chris-man H.B., Omary R.A. et al. // J Vase lnterv Radiol 2001; 12: 1071-1074.

148. Ravina, J.H. Arterial embolization to treat uterine myoma / J.H. Ravina, D. Hebreteau, N. Ciraru-Vigneron // Lancet. 1995. - Vol. 346. -P. 671-672.

149. Scott, C. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Uterine Leiomyomata Midterm Results / C. Scott, B. McLucas, M. Lee// JVTR. -1999.-Vol. 10-P. 1159-1165.

150. Smith S.J. Uterine fibroid embolization / Am. Fam. Physician. 2000. -Vol. 61(12).-P. 3601-3611.

151. The effectiveness of uterine fibroid embolization after therapy with a gonadotropin releasinghormone agents / G. Siskin, P. Mco, D. Pyne et al./ J. Vase lnterv. Radiol. 2003. - Vol. 14. - P. 82.

152. The magnetic resonance imaging characteristics of fibroid embolization (abstr.)/ P.R. Burn, J.C. Healy, R.J. Chinn et al. // Radiology. 1998. -Vol. 209.-P. 225.

153. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids / G.Pron, J. Bennett, A. Common et al.// Fertil Steril. 2003. -Vol. 79(1).-P. 120-127.

154. Transarterial embolization of the uterine arteries: patient reactions and effects on uterine vasculature / A. Aziz, O.S.M. Petrucco, S. Makinoda et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - Vol.77. - P.334-340.

155. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: midterm results / S. Goodwin, B. McLucas, M. Lee et al. // J. Vase Interv. Radiol.-1999.-Vol. 10.-P. 1159-1165.

156. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique / B. Nikolic, I.B. Spies, L. Campbell // J. Vase Interv. Radiol. 2001. -Vol.12. P. 39^44.

157. Vendantham, S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage /S. Vendantham, S. C. Goodwin// Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 176. - P. 938-948.

158. Walker, W.J. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow-up / W.J. Walker, J.P. Pelage // BJOG. 2002. - Vol. 109(11). - P. 1262-1272.

159. Worthington-Kirsch, R. CIRREF Fibroid Registry Steering mitlee.

160. CIRREF Fibroid Registry procedural data how is UAE performed? //J Vase Interv Radiol. - 2003. - Vol. 14. - P. 37.

161. Worthington-Kirsch, R. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: quality-of-life assessment and clinical response. / R. Worthington-Kirsch, F.L. Hlutchins, G.L. Popky. // Radiology. 1998. -Vol.208.-P. 625-629.