Научные основы организации и управления производственной деятельностью и ресурсами многопрофильных больниц тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Бадаев, Феликс Иосифович

• Бадаев, Феликс Иосифович
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Бадаев, Феликс Иосифович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Состояние и перспективы развития больничной помощи в условиях реформирования здравоохранения (обзор литературы).

1.1. Социально-экономические и управленческие проблемы реформирования стационарной помощи.

1.2. Многопрофильные лечебно-профилактические учреждения как социально-экономическая система.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика баз и объектов исследования.

2.2. Методы исследования финансового обеспечения многопрофильных больниц.

2.3. Методы исследования медико-экономической эффективности работы многопрофильных больниц.

2.4. Методы исследования обеспечения больниц медицинским, техническим и вспомогательным персоналом.

2.5. Методы исследования психологических характеристик руководителей среднего звена в многопрофильных больницах.

2.6. Методы исследования по использованию материально-технических ресурсов в многопрофильных больницах.

Глава 3. Теоретические подходы и методологические аспекты управления медицинской организацией с целью повышения эффективности использования ресурсов.

3.1.Характеристика результата деятельности стационарного учреждения и понятия эффективности стационарной помощи.

3.2. Суть комплексного подхода к повышению эффективности использования ресурсов в учреждении здравоохранения.

3.3. Структура ресурсов учреждения здравоохранения и основные методологические подходы к их анализу.

3.4. Научные принципы управления ресурсами с позиции стратегического менеджмента.

3.4.1. Финансовые ресурсы (инвестиционные стратегии).

3.4.2. Управление кадровыми ресурсами в свете современных представлений.

3.4.3. Управление основными фондами организации.

3.4.4. Управление оборотными средствами.

3.4.5. Управление нематериальными активами.

3.5. Организационные аспекты повышения эффективности использования ресурсов.

3.6. Оптимизация управления организацией в целях повышения эффективности использования ресурсов.

3.7. Направления государственной политики, обеспечивающие повышение ресурсной эффективности отрасли.

3.8. Перспективные организационные решения на уровне управления региональным здравоохранением, повышающие эффективность деятельности учреждений.

Глава 4. Анализ состояния и использования основных ресурсов здравоохранения в многопрофильных больницах.

4.1. Источники и структура финансирования многопрофильных больниц в современных социально-экономических условиях.

4.2. Экономический анализ и экспертная оценка эффективности деятельности многопрофильных больниц.

4.3. Структурный анализ производственной деятельности лечебных отделений многопрофильных больниц и оценка их экономической эффективности.

Глава 5. Анализ эффективности основной и экономической деятельности многопрофильных больниц.

5.1. Анализ обеспечения материально-техническими ресурсами в многопрофильной больнице.

5.2. Научные подходы по адаптации и проектированию организационной структуры многопрофильных больниц к рыночной среде на примере ОКБ №1 и ГКБ №40).

Глава 6. Организационно-управленческие механизмы повышения эффективности деятельности многопрофильных больниц.

6.1. Обеспеченность медицинским персоналом и оплата его труда в многопрофильных больницах.

6.2. Социально-психологическая адаптация заведующих лечебными отделениями многопрофильных больниц к управленческой деятельности.

6.3. Анализ и экспертная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности многопрофильных больниц и их структурных отделений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научные основы организации и управления производственной деятельностью и ресурсами многопрофильных больниц»

Актуальность исследования определяется необходимостью повышения эффективности управления здравоохранением на всех уровнях и, прежде всего, в медицинских учреждениях - производственной основы реализации потребности населения в медицинском обеспечении. От качества и организации работы учреждений зависит не только уровень здоровья населения, исполнение основных социальных гарантий государства, но и эффективность затрат общества на решение одной из важнейших социальных проблем - сохранение и развитие трудового потенциала.

Среди учреждений здравоохранения особое место отводится крупным многопрофильным больницам как центрам высокотехнологичной диагностической и высоко специализированной медицинской помощи. Ресурсные возможности многопрофильных больниц различного уровня (федеральных, региональных, муниципальных) во многом определяют качество и технологический уровень системы здравоохранения в целом. Они же в свою очередь являются главными потребителями ограниченных отраслевых ресурсов. Происходящее в последнее время в обществе повышение ценности здоровья и слабая ресурсная обеспеченность массовых форм медицинского обслуживания обусловливают высокий спрос населения на помощь в крупных многопрофильных учреждениях, о чем свидетельствует сложившиеся на практике потоки больных. В соответствии с пакетом рассматриваемых законопроектов, стратегическая линия отрасли в части стационарной помощи заключается в дальнейшем укрупнении больничных учреждений, создании сети межрайонных и межрегиональных центров, а также в оптимизации тарифной политики на основе повышения эффективности их основной и хозяйственной деятельности. Позитивные тенденции в уровне жизни населения и рост платежеспособного спроса также будут способствовать дальнейшему расширению рынка медицинских услуг высокого качества. Чтобы завтра соответствовать этим требованиям, учреждениям уже сегодня необходимо строить свою стратегию, основываясь на современных принципах управления.

Трудами ведущих специалистов H.A. Кравченко, В.З. Кучеренко,

A.JI. Линденбратена, Ю.В. Михайловой, М. Ройтмана, В.И. Стародубова, И.М. Шеймана,

B.М. Шиповой, C.B. Шишкина, О.П. Щепина, В.О. Флека и др. создается научная база для повышения эффективности функционирования отрасли, деятельности служб и работы учреждений, а экономические методы постепенно становятся повседневной практикой управления.

Высокая потребность в формировании современного подхода к «управлению эффективностью» в учреждениях здравоохранения вызвана тем, что в условиях недостаточного ресурсного обеспечения сохраняется затратный механизм хозяйствования, поддерживаемый существенной диспропорцией в размещении и использовании ресурсов, низким качеством их планирования, неупорядоченностью системы финансирования и отношений собственности, отсутствием стимулов у лечебно-профилактических учреждений к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов.

Подавляющее большинство исследований в области управления стационарной помощью посвящены решению конкретных проблем, находящихся вне больничного учреждения: оптимизации коечного фонда (Е.А. Логинова, H.A. Кравченко, Э.Н. Матвеев), формам и методам финансирования (И.М. Шейман, C.B. Шишкин и др. ), развитию первичного звена медицинской помощи (И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, Ю.А. Короткое, С.И. Шляфер и др.), развитию системы стационарозамещающих технологий (A.A. Калининская), роли санаторно-курортного этапа лечения (А.Н. Карев), организации системы лекарственного обеспечения (Ю.Н. Канев). Методология экономического управления здравоохранением региона разработана В.Е. Тропниковой. Внутристационарная этапность оказания медицинской помощи нашла отражение в работах Г.Н. Царик, И.В. Виблой, анализ использования основных фондов проведен В.Р. Хальфиным, вертикальная форма управления средним медицинским персоналом предложена H.H. Альтманом.

Вместе с тем, проблема управления многопрофильной больницей разработана недостаточно. Прежде всего, отсутствует системный подход к ее решению, без которого получение высокой эффективности основной и хозяйственной деятельности невозможно, также как и достижение конкурентных преимуществ на рынке медицинских услуг. В теории управления здравоохранением отсутствует четкая дифференциация между понятиями - содержание работы и результат деятельности больницы. Социальный и экономический эффект работы больницы не получил статуса наиболее важного компонента в измерении эффективности. Отсутствует четкое понимание и методика количественного измерения результата деятельности стационара. Не определено место экономической эффективности в системе оценок эффективности основной и хозяйственной деятельности больницы. Нет четкого понимания структуры ресурсов, отсутствует методология их оценки и анализа Не разработаны принципы и методы управления больницей, обеспечивающие рациональное использование ресурсов и развитие учреждения.

Таким образом, концептуальной основой повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения, особенно крупных многопрофильных больниц, являющихся сложными производственными комплексами в области обеспечения населения высокотехнологичными видами специализированной медицинской помощи, является повышение эффективности управления, как на уровне учреждения, так и в рамках реализации общегосударственной политики в регионах и в муниципальных образованиях

Современные теории и технологии управления, широко представленные в отечественной и зарубежной научной литературе, также как и опыт их применения в различных отраслях народного хозяйства (М.Х. Мескон, М.Альберт, Ф. Хедоури, 1992, Ф. Котлер, 1993, Т. Бойдел, 1995, Г. Десслер, 1997, P.A. Фатхутдинов, 1998, В.Р. Веснин,

1999, Дж.К. Лафта, 1999, Б.З. Мильнер с соавт, 1999, 2002, В.Н.Лексин, А.Н.Швецов,

2000, В.С.Ефремов, 2001, А.Зелль, 2001, X. Виссема, 2001, Д.А. Гаврилов, 2002, С.А. Николаева, C.B. Шебек, 2002, В.Д. Маркова и С.А. Кузнецова, 2002, А. Аакер, 2002, и др.) стали теоретической базой наших разработок в обосновании подходов и практических методов управления многопрофильной больницей.

Все вышеизложенные положения позволили сформулировать цель данного исследования, которая заключается в научном обосновании направлений оптимизации управления многопрофильной больницей с целью повышения эффективности использования ресурсов на основе внедрения методов финансово-экономического и управленческого анализов, модернизации организационной структуры, введения элементов управления персоналом.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести анализ состояния и выявить основные проблемы в управлении ресурсами в учреждениях здравоохранения на основании изучения отечественного и зарубежного опыта функционирования и реформирования системы медицинской помощи

2. Обосновать теоретические подходы и методологическую базу управления учреждениями здравоохранения в целях повышения эффективности использования ресурсов с учетом перспективы развития отрасли, реализации современной концепции стратегического управления

3. Оценить состояние, динамику и эффективность использования основных видов ресурсов здравоохранения: финансов, кадров, основных фондов в многопрофильных больницах на фоне общефедеральных и региональных тенденций

4. Разработать и апробировать методологию экономического анализа основной и хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения на основе методов структурного анализа, интегральной и рейтинговой оценки работы учреждений и их подразделений

5. Разработать предложения по оптимизации организационной структуры управления многопрофильным стационарным учреждением на принципах организационного проектирования, целевого подхода, концентрации административных функций

6. Оценить экономический результат системного (с позиции управления основной и хозяйственной деятельностью) решения проблемы эффективного управления ресурсами в больнице

7. Провести социально-психологическую оценку руководителей среднего звена в части их адаптации к реализации управленческих функций в условиях реорганизации медицинской помощи, развития и укрепления рыночных отношений.

Объектом исследования является система управления деятельностью крупных многопрофильных больниц в период структурной реорганизации системы оказания медицинской помощи, в условиях децентрализации управления и повышения роли муниципальных образований в реализации социальной политики государства.

Предмет исследования - организационные и экономические механизмы повышения эффективности работы и использования ресурсов учреждениями здравоохранения.

Научная новизна исследования состоит в решении научной проблемы методологического обеспечения управленческих решений в области повышения эффективности работы учреждения здравоохранения на основе рационального обеспечения и использования ресурсного потенциала.

В ходе выполнения исследования:

• с позиции современной концепции стратегического управления даны определения базовых понятий: результата деятельности стационарного учреждения, социально-экономической эффективности работы стационарного учреждения; определено место управления ресурсами в общей концепции управления организацией; сформулированы принципы управления ресурсами, методологические подходы к оценке ресурсной базы, обоснован состав внутренних и внешних факторов, определяющих эффективность работы учреждения;

• разработана оригинальная методика управленческого и экономического анализа состояния и использования основных видов ресурсов, построенная на системе показателей, традиционно применяемых в здравоохранении и специфических показателей, отражающих экономические характеристики различных видов ресурсов;

• разработана и апробирована методика структурного анализа работы больниц (с учетом основной и хозяйственной деятельности), построенная на системе уникальных показателей оценки экономической эффективности, интегральной и рейтинговой оценок, позволившая обосновывать приоритетные направления развития и выявлять зоны неэффективности, требующие реорганизации;

• разработана и внедрена организационная структура управления многопрофильной больницей, обеспечивающая оптимальное сочетание организационных и экономических методов, способствующая концентрации управленческих функций и сокращению административного аппарата;

• применение методики психологического тестирования руководящего состава позволило выявить личностные особенности управленцев среднего звена, их готовность и возможность работать в новых экономических условиях, наметить конкретные направления их адаптации к работе учреждения на рынке медицинских услуг;

• получены ценные эмпирические данные, характеризующие мало известные стороны экономической деятельности системы здравоохранения на различных уровнях, движения кадровых ресурсов, использования основных фондов.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений оптимизации управления различными видами ресурсов в многопрофильных ЛПУ.

Материалы диссертации использованы при подготовке:

• методических рекомендаций «Оценка эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 3.06.2001 г.;

• методических рекомендаций «Оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений ЛПУ». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 12.12.2002 г.;

• при разработке Концепции развития здравоохранения г. Екатеринбурга на 20032005 гг. и на период до 2010 г. Утверждена Городской Думой 27.05.2003 №39/3;

• учебного пособия «Методика оценки экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Екатеринбург: Изд-во УГЭУ, 2004 г., 33 е.;

• методического письма №10-5/904 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Утверждено Министерством здравоохранения РФ 2004 г.;

• монографии «Многопрофильная больница: управление ресурсами». Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004 г., 212 е.;

• в учебном процессе на кафедрах «Общественное здоровье и здравоохранение» Уральской и Челябинской государственных медицинских академий, «Экономики и управления здравоохранением» Уральского государственного экономического университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные понятия, принципы и методические подходы к управлению ресурсами в медицинских организациях в свете современных тенденций развития здравоохранения, укрепления рынка медицинских услуг, в рамках концепции стратегического менеджмента.

2. Оценка состояния и основные тенденции в динамике ресурсного обеспечения здравоохранения (федеральный, региональный, учрежденческий уровень) финансами, кадрами, основными фондами.

3. Методология анализа основной и экономической деятельности учреждений здравоохранения и результаты эффективности работы крупных многопрофильных больниц регионального и муниципального подчинения, стационара и поликлиники, стационарных отделений различного профиля.

4. Принципы оптимизации и модель организационной структуры управления, способствующая повышению эффективности основной и хозяйственной деятельности больничного учреждения.

5. Оценка личностного потенциала и психологической готовности среднего звена руководящего состава учреждения здравоохранения к работе в новых экономических условиях и предложения по повышению их адаптации.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на различных научных симпозиумах и научно-практических конференциях, в том числе: российско-британских семинарах по проблемам менеджмента в здравоохранении (Екатеринбург, 1997-2000 гг.); «Методы оценки эффективности работы медицинского учреждения (Бенчмаркинг)» (Екатеринбург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000 г.); «Реформы здравоохранения - проблемы и опыт их решения» (Екатеринбург, 2000 г.); заключительной конференции по распространению опыта, приобретенного в ходе совместного Российско-Британского проекта по реформированию управления здравоохранением и оптимизации использования ресурсов в здравоохранении (Екатеринбург, 2000 г.); «Эффективность работы лечебно-профилактических учреждений» (Екатеринбург, 2000 г.); «Организация здравоохранения - проблемы и решения» (Челябинск. 2001 г.); «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (Москва, 2002 г.); «Здоровье населения, политика и технология здравоохранения» (Москва, 2003 г.); «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва. 2003 г.); «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на региональном уровне» (Иваново, 2003 г.); на Всероссийском симпозиуме по экономической теории» (Екатеринбург, 2003 г.); на заседании Ученого Совета Средне-Уральского научного Центра РАМН (Екатеринбург, 2005 г.) и других.

Материалы диссертации опубликованы в 39 печатных работах.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Бадаев, Феликс Иосифович

выводы

1. Анализ отечественного и зарубежного опыта управления больничными учреждениями позволил выявить основные проблемы, стоящие перед российским здравоохранением в области использования и развития ресурсного потенциала отрасли:

• остаточный принцип финансирования отрасли в течение многих десятилетий и современная ценовая политика не ориентированы на нормальное воспроизводство и развитие ресурсной базы учреждений здравоохранения, а самостоятельная экономическая деятельность учреждений не в состоянии компенсировать имеющийся дефицит ресурсов;

• сохраняющиеся диспропорции в распределении ресурсов, как по территориям, так и отдельным учреждениям отражают тенденции ослабления государственного регулирования социальной политики в регионах, что отрицательно сказалось на организации экономически обоснованной единой многоуровневой системы медицинского обслуживания населения;

• методическая и технологическая необеспеченность экономического управления учреждениями здравоохранения, отсутствие системного подхода к решению проблемы обусловливают затратный механизм хозяйствования на всех уровнях управления;

• современные знания в области теории управления, новые организационно-управленческие технологии, экономические механизмы недостаточно осваиваются и слабо используются в учреждениях здравоохранения.

2. Приоритет финансового обеспечения и финансового управления среди других видов ресурсов в здравоохранении обусловлен сохраняющимся дефицитом финансирования регионального здравоохранения и необеспеченностью государственных гарантий; вынужденным резким возрастанием коммерческой деятельности в государственных и муниципальных учреждениях; сохраняющимся высоким уровнем кредиторской задолженности, снижающей финансовую устойчивость учреждений здравоохранения.

3. Состояние кадровых ресурсов и управление ими как в целом в РФ, так и в отдельных регионах, и учреждениях является слабым звеном в системе управления здравоохранением, что обусловлено:

• значительными различиями в кадровом обеспечении субъектов РФ (в 2 и более раз); наличием существенной диспропорции и продолжающемся углублении этой тенденции в профессиональном составе медицинских кадров, приводящей к неэффективному использованию врачебного труда; высокой дифференциацией (5-и кратной) в оплате труда медицинского персонала в различных регионах; высокой текучестью медицинских кадров (среди врачей Свердловской области 14%, средних медработников - 15%) и невосполнимостью их состава за счет молодых специалистов (которых приходит в 2 раза меньше, чем увольняется); формирование структуры кадров не оптимальной по тендерному (преимущественно женщины) и возрастному (высокий удельный вес пенсионеров) признакам; сохранением тенденции узкой специализации врачей, что привело в Свердловской области к снижению доли врачей - терапевтов, инфекционистов, физиотерапевтов и др. и росту стоматологов, дерматовенерологов, урологов, проктологов, нейрохирургов, сердечно-сосудистых хирургов и т.п.; концентрацией квалифицированных специалистов в крупных городах.

Для многопрофильных больниц характерны иные тенденции, обусловленные избытком специалистов (врачей) на медицинском рынке труда региональных центров и крупных городов; при насыщенном рынке труда поддерживается высокий коэффициент совместительства, рост в штатном расписании числа должностей, движение кадров носит неуправляемый характер; при низком уровне оплаты труда объем начислений на заработную плату значительно превышает ее размер.

4. Анализ состояния основных фондов, определяющих технологический уровень качества медицинской помощи и экономическую основу эффективности работы учреждений, свидетельствует о наличии существенных проблем, обусловленных:

• интенсивным пересмотром, начиная с 1999 г. в РФ стоимости зданий и сооружений, соответственно снижением стоимостной доли оборудования, которая в среднем по РФ составляет 18-20% при износе, равном 75% (уменьшение коэффициента обновления за 10 лет составило 6 раз при стабилизации коэффициента выбытия);

• отсутствием необходимой для здравоохранения политики ускоренной амортизации и неравномерным распределением ресурсов административным способом, что отразилось на преимущественном обновлении оборудования в учреждениях регионального уровня при его значительном устаревании в муниципальных больницах.

Оценка эффективности использования оборудования свидетельствует о наличии положительных тенденций, в определенной степени обусловленных дополнительной нагрузкой во внерабочее время. Оценка окупаемости отдельных видов диагностических приборов (колебания составляют 55 лет) позволяет при планировании закупки учитывать не только реальную потребность, но и экономическую целесообразность.

5. Анализ эффективности основной и экономической деятельности учреждений здравоохранения (г. Екатеринбург), поликлинического и стационарного блоков, клинических стационарных отделений позволил выявить следующие основные закономерности: а) в области основной деятельности

• фактический объем посещений поликлинических отделений муниципальных больниц на 7-26% выше плановой мощности; нагрузка на 1 врачебную должность в поликлинике в 3-6 раз превысила нормативный уровень; длительность работы коечного фонда больниц на 9% выше годового фонда; средние сроки пребывания больных в стационаре на 13-18% ниже среднероссийского показателя; отмечается тенденция роста уровня госпитализации в городские больницы;

• интегральная оценка основной деятельности муниципальных больниц свидетельствует, о том, что только половина из них соответствует среднему уровню эффективности, а остальные 50% - низкому и очень низкому;

• показатель низкой эффективности работы больниц в Екатеринбурге обусловлен преимущественно более низкой эффективностью поликлинических отделений. Больницы с эффективно работающими поликлиниками получили высокую рейтинговую оценку общей эффективности;

• интегральная оценка эффективности стационарных отделений позволила определить рейтинги отделений и провести дифференцированную оценку их управленческой состоятельности. б) в области хозяйственной деятельности (экономическая эффективность)

• отличительной особенностью больниц, соответствующих критериям высокой эффективности, были большая мощность (свыше 1000 коек) и высокая технологическая оснащенность лечебно-диагностического процесса;

• за последние три года произошло трехкратное увеличение стоимости поликлинического посещения, дифференциация показателя по учреждениям превысила 2-х раз;

• подавляющая часть стационарных отделений в самых крупных многопрофильных больницах в Екатеринбурге на протяжении 3-х лет работала с убытком, лишь за последний год наметился некоторый рост экономической эффективности.

Совместный анализ эффективности основной и хозяйственной деятельности показал на множественность видов и отсутствие каких-либо четких закономерностей. Среди учреждений трех субъектов РФ только три больницы (ГБ№10 Челябинска, ГКБ №40 Екатеринбурга и ГБ№2 Тюмени) получили высокие рейтинги. Анализ интегрального показателя работы позволил выявить всего несколько подразделений относительно высокой сочетанной эффективности и группу полностью нерентабельных структурных единиц.

6. Эффективность использования ресурсов в учреждении здравоохранения во многом определяется организацией управления, в которой ведущая роль в сегодняшней ситуации отводится организационной структуре, механизму финансирования, качеству планирования, состоянию аналитической деятельности, составу и уровню компетенции руководящего персонала. В результате анализа действующей системы управления:

• определены основные стратегические направления развития больницы (нейрохирургия, эндокринология, гепатология, хирургия малых форм), обоснована целесообразность реорганизации «зон неэффективности»;

• осуществлена децентрализация финансирования - в область ответственности заведующих передан бюджет отделений, что стимулировало их на использование экономических методов управления;

• произведена модернизация организационной структуры управления учреждением с целью повышения эффективности управления ресурсами с объединением родственных подразделений в структуры по направлениям деятельности и с введением новых подразделений (информационных технологий, организационно-методического).

В результате организационно-управленческих перемен затраты на хозяйственную деятельность за два года сократились на 7-10%.

7. Изучение личностных особенностей руководителей среднего звена - основной действующей силы в реализации политики учреждения показало, что индивидуальные характеристики руководителей в основном соответствуют задачам работы учреждения в условиях системной реорганизации здравоохранения, однако целевая подготовка руководителей в области организации и управления здравоохранения должна учитывать потребность в их адаптации к новым условиям работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитее рыночных отношений в стране делает особо актуальной задачу рационального использования ресурсов здравоохранения, однако для успешного её решения на практике необходимо серьезное научное обеспечение. Одной из приоритетных задач, стоящих перед менеджментом многопрофильных больниц, является рациональное использование ограниченных финансовых ресурсов и повышение эффективности использования имеющейся ресурсной базы.

При этом, эффективное функционирование системы здравоохранения определяется её кадровыми ресурсами, хотя для современного периода развития российского здравоохранения характерна значительная вариабельность в обеспеченности медицинским персоналом, динамика его движения в многопрофильных больницах административных центров субъектов Федерации, в средних и малых городах.

Другим важным ресурсом современного здравоохранения является материально-техническое и медико-технологическое оснащение медицинских учреждений. Существующий уже длительный период дефицит финансовых ресурсов привел к тому, что проблема медико-технического оснащения учреждений здравоохранения резко обострилась. Тем не менее, исследований в этой области знаний явно недостаточно. Мало изученными остаются вопросы эффективности приобретения оборудования, его использования и технического обслуживания.

Ещё одной важной, но крайне слабо исследованной проблемой эффективного управления многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями является их хозяйственная деятельность. Больницы в современном мире все более становятся крупным производством, требующим для обеспечения своей деятельности большого числа самых разных ресурсов и услуг. В то же время, в российском здравоохранении система управления этой сферой остается архаичной и нуждается в коренной модернизации.

Проблема управления ресурсами в многопрофильных больницах является комплексной и её исследования должны быть основаны на системном подходе и опираться на концепции и методологии многих научных дисциплин: организации здравоохранения, экономики, математики и других.

В качестве объекта исследования нами были взяты городская клиническая больница №40 (г. Екатеринбург) и Свердловская областная клиническая больница №1, в которых уже длительный период в них проводится работа по совершенствованию технологий управления организацией.

Для проведения сравнительного анализа по обеспечению ресурсами взяты также многопрофильные больницы гг. Екатеринбурга, Тюмени, Челябинска, анализ и экспертная оценка деятельности которых проводились как с применением традиционных методов, так и разработанных в НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем».

Проведенный анализ кадровой ситуации в здравоохранении субъектов УрФО показал, что отсутствие планомерной политики в этой сфере привело к чрезмерно высокой концентрации в административных центрах областей врачебного персонала, при дефиците такового в большинстве средних и малых муниципальных образований.

Исходя из этого, очевидно, что многопрофильные больницы в своей работе не сталкиваются с проблемой нехватки врачей, а скорее наоборот, их избытка на рынке труда. Вместе с тем, согласно данным управления здравоохранения г. Екатеринбурга, укомплектованность врачами в целом среди муниципальных ЛПУ составляла 64%, а средними медицинскими работниками - 59%.

При этом, обеспеченность врачами ГКБ №40 свидетельствует о достаточно стабильной ситуации в течение последних 5 лет, хотя за исследуемый период доля их в структуре персонала больницы возрастала с 19,5 до 22,3%; что же касается среднего, и особенно младшего медицинского персонала, то за этот же период произошло сокращение его численности на 7 и 17% соответственно. Главной причиной этих изменений являются низкий уровень оплаты труда среднего и младшего медицинского персонала, а также достаточно высокий коэффициент совместительства врачей, который составляет 1,7, а среднего медицинского персонала - 1,9.

В связи с этим наблюдается значительное расхождение между числом ставок в штатном расписании и количеством реально работающих физических лиц - первых почти в 2 раза больше, а за счет совместительства увеличение размеров оплаты труда персонала- увеличение интенсивности их труда; при этом оценка труда медиков не соответствует сложности работы и ответственности за конечные результаты; кроме того отмечается далеко не оптимальное соотношение между разными категориями медицинского персонала. Так, на одного врача приходится 2,23 среднего медицинского персонала, 1,38 - младшего и 0,98 прочего персонала.

В этой связи отсутствие четкой взаимосвязи между результатами труда и его оплатой по рыночной стоимости сдерживает рост производительности труда за счет высвобождения численности персонала; движение кадров носит неуправляемый характер. При этом одни специалисты уходят из-за низкой заработной платы, другие остаются вследствие ограниченности рабочих мест медицинского профиля на рынке труда областного центра.

Изложенное свидетельствует, что в современных условиях процесс управления многопрофильными больницами все более нуждается в оперативно получаемой и достоверной информации об эффективности деятельности как организации в целом, так и её структурных подразделений. В этой связи, изучение медицинской эффективности нами проводилось с помощью двух взаимодополняющих способов: 1)основанным на сопоставлении широкого спектра медико-статистических показателей с действующими нормативами и 2) путем расчета «интегрального» показателя (ИП).

Комплекс используемых при этом первичных медико-статистических показателей включал в себя следующие: для анализа эффективности работы поликлиник - отношение фактической и плановой мощности, удельный вес посещений с профилактической целью, число посещений на одну занятую врачебную должность; для анализа эффективности работы стационаров - работа койки, среднее время пребывания больного на койке, оборот койки, среднее время её простоя, уровень госпитализации, количество койко-дней на 1000 человек, летальность. Расчет ИП осуществлялся на базе информации о вышеперечисленных 11-ти первичных показателях.

Проведенным исследованием установлены значительные отличия в эффективности медицинской деятельности работы поликлинического и стационарного звеньев многопрофильных больниц. Существенно меньшая эффективность работы поликлиник, по всей видимости, обусловлена более низкой по сравнению со стационарами квалификацией персонала, в том числе управленческого, менее высоким технологическим уровнем, а также тем, что действовавшая длительный период система финансирования этих структурных подразделений больниц по смете расходов давала больше экономических преимуществ стационарам, оплата которых осуществлялась по принципу «за пролеченного больного».

При этом, важным индикатором финансирования здравоохранения является показатель, отражающий фактические расходы, приходящиеся на одного жителя и то, что за последние годы произошел значительный прирост подушевых показателей финансирования отрасли: за счет средств федерального бюджета он составил 38,69%, за счет консолидированных региональных бюджетов - 23,67%, за счет средств обязательного медицинского страхования - 44,81%.

Однако, за исследуемый период даже в наиболее крупной муниципальной больнице №40 смета расходов была обеспечена лишь на 45,5-23,9%, а разработанные сметы учитывают только часть необходимых расходов и не содержат в себе средства на обновление основных фондов и в целом на развитие учреждения.

На основании результатов исследований, проведенных на базе ГКБ №40 и ОКБ №1 можно констатировать, что медицинская эффективность работы большинства отделений была весьма высокой; это вполне можно объяснить значительными уровнями профессионализма управления и персонала подразделений, соответствующего статусу этих учреждений, как наиболее высокотехнологичных в Свердловской области.

Вместе с тем, что касается второго компонента их работы - экономического, то в этом случае ситуация в обеих больницах оказывается менее благополучной - более половины отделений в них работало с убытком, а в течение периода наблюдения происходило снижение экономической эффективности их работы. Совпадение итогов этих двух исследований дает основания считать такое положение типичным для медицинских учреждений Российской Федерации и основной причиной данного обстоятельства, по нашему мнению, является низкий уровень подготовки руководителей среднего звена.

Оценка экономической эффективности использования оборудования нами проводилась по следующим параметрам: эффективность приобретения, использования, обслуживания, а также эффективность утилизации оборудования.

Кроме того, в современных условиях, когда появилась настоятельная потребность значительно повысить эффективность работы больницы и труда медицинского персонала, необходимо переоценить и оптимизировать организационную структуру многопрофильных больниц с учетом стратегической цели и перспективы их развития в рыночной среде.

В связи с этим, при проектировании организационной структуры управления, нами за основу приняты теоретические положения формирования организации, которые включали совокупность целей и задач, влияние внешней среды, обеспеченность ресурсами и их преобразование в процессе производственной деятельности, горизонтальное и вертикальное разделение труда, структурные подразделения и их деятельность.

По всей вероятности, организационная структура ЛПУ должна быть в постоянном развитии и изменении, адаптируясь к изменениям внешней среды. Перспективой организационного построения крупных многопрофильных больниц является дивизионная структура с выделением подразделений, строящих свою работу на основе программно-целевого управления.

В этой связи, в основу проектной схемы организации и управления ГКБ №40 положены на данном этапе следующие подходы:

1) усиление роли финансово-экономического анализа и планирования путем введения должности заместителя главного врача по этому направлению и подчинения ему планово-экономического отдела и бухгалтерии, а в дальнейшем и отдела внебюджетной деятельности; финансово-экономические службы становятся партнерами медицинского менеджмента среднего звена;

2) формирование хозяйственно-технической инфраструктуры путем объединения службы заместителя по хозяйственной части и заместителя но технической части под руководством единого заместителя главного врача;

3) введение должности заместителя по сестринскому делу и управления данной специальностью на более высоком уровне;

4) реструктуризация существующих центров (эндокринологии, гастроэнтерологии и др.), заключающаяся в формировании замкнутых циклов оказания медицинской помощи больным одного профиля (амбулаторное звено, терапевтическая помощь, хирургическая помощь, организационно-методическая работа, в некоторых случаях - реабилитация);

5) количество заместителей по видам врачебной деятельности минимизировано; сохранение или сокращение должностей определялось количественным составом и значимостью для г. Екатеринбурга конкретной службы, а также корпусным расположением больницы;

6) создание новых отделов, необходимых в крупных многопрофильных больницах: эпидемиологического, юридического, внебюджетной деятельности и маркетинга, компьютерных технологий.

В результате проведенного реформирования была создана достаточно адекватная по отношению к рыночной среде и производственным задачам больницы организационная структура управления. При этом число основных заместителей главного врача сократилось до четырех и в прямом его подчинении остались заместитель главного врача по финансово-экономическим вопросам и заместитель по управлению персоналом.

Переход к новой структуре позволил, в первую очередь, упорядочить ресурсное планирование больницы, привести его в соответствие с муниципальным заказом и объемом утвержденных ассигнований, возможностью прогнозировать сбои в поступлении финансовых средств и соответственно принимать упреждающие меры как в работе с финансирующими органами, так и с подразделениями больницы в части расходования ресурсов.

Проведенный комплексный анализ организационных и экономических проблем многопрофильных больниц в сфере управления ресурсами показывает, что в условиях существующего длительный период «дефицитного» финансирования из бюджетного 1 страховых источников в большинстве регионов и муниципальных образований страны, перспектива дальнейшего развития многопрофильных больниц состоят в активном поиске дополнительных источников финансовых ресурсов и максимальном развитии экономических методов управления организацией.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Бадаев, Феликс Иосифович, 2005 год

1. Абрамов Д.А. Внутрибольничные контракты: первые итоги их применения // Руководство для менеджера здравоохранения. Екатеринбург-Манчестер. -2000.-С. 119-121.

2. Азаров А.И., Захаров И.А., Новокрещенов И.В. и др. Концептуальные подходы к созданию территориальной модели защиты прав застрахованных // Здравоохранение, 1998. -№ 6. С. 15-18.

3. Акопян A.C., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. Методы анализа экономической эффективности лечебно-профилактических организаций // Экономика здравоохранения 1999. - № 5,6/38. - С. 49-54.

4. Алексеев H.A. Батина Н.П., Якушев А.М. Экономический анализ работы стационарных подразделений // Здравоохранение РФ. 2000. - №6. - С. 30-32.

5. Архангельская Е.Ф., Демидов H.A. Проблемы здоровья и здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 1997. - № 4. - С. 23-25.

6. Баткис Г.А. Организация здравоохранения. М.: Медгиз, 1948. - 565с.

7. Блинов H.H. Проблема рационального технического оснащения лечебного учреждения // ВНИИИМТ 2001 г. ( По материалам ж. Медтех Инфо - С. 24 -25. ).

8. Блохин А.Б. О некоторых аспектах формирования общественного здравоохранения в России // Здравоохранение Российской Федерации. 1992. - №4. - С. 5-6.

9. Блохин А.Б. Организационные и функциональные структуры регионального здравоохранения в условиях формирования его альтернативных форм // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. -№ 9. - С. 7-8.

10. Блохин А.Б. Реструктуризация и управление ресурсами здравоохранения // Экономика здравоохранения. Екатеринбург: СВ-96. - 2001. - С. 5-8.

11. Блохин А.Б. Управленческие кадры здравоохранения Свердловской области //Менеджмент в здравоохранении. Екатеринбург-Манчестер, 1998. - С. 97100.

12. Бойков В.Э., Фили Ф., Шейман И.М., Шишкин C.B. Участие населения в финансировании здравоохранения // Здравоохранение. 2000. - № 2. - С. 3246.

13. Бронштейн A.C., Ривкин B.J1. Реформирование здравоохранения в России и в 17 других развитых странах. Состояние проблемы //Русский медицинский журнал. 1995. - № 2. - Т. 2. - С. 7-10.

14. Буренков С.П., Головтеев В.В., Корчагин В.П. Здравоохранение в период развитого социализма: планирование и управление. М.: Медицина, 1982. -288 с.

15. Бутова В.Г., Каплан М.З., Малахова Н.Г. и др. Методические подходы к анализу экономической среды негосударственных стоматологических организаций // Экономика здравоохранения. 1999. - №7,8/39. - С. 37-39.

16. Бутова В.Г., Каплан М.З., Мелерзанов A.B. и др. Финансовая стратегия негосударственных стоматологических организаций // Экономика здравоохранения. 1999. - № 5,6/38. - С. 32-36.

17. Бушуева Г.А., Ползик Е.В., Тюков Ю.А. Некоторые подходы к оценке эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений // Экономика здравоохранения. 2000. - №7/46. - С. 39-44.

18. Вардосанидзе С.Л., Мелешкина Н.В., Лихота А.И. Экономическая эффективность стационарной медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования // Здравоохранение. 2001. - №1. - С. 36-42.

19. Венедиктов Д.Д. Здравоохранение России. Кризис и пути его преодоления. -М.: Медицина, 1999. 200 с.

20. Веренцов М.М., Костродымова Г.М. Актуальные проблемы организации контроля качества и повышения эффективности медицинского обслуживания за рубежом: Обзор, информ. М., 1988. - 70 с.

21. Викторов В.А. Состояние и перспективы развития производства медицинской техники в Российской Федерации // Медицинская техника. 2001. - № 4. - С. 31-32.

22. Вилькен А.Е., Северцев В.А., Дорофеев В.И. и др. Создание и развитие научно-производственной базы по выпуску одноразовой медицинской одежды и белья в России // Здравоохранение. 1999. - №2. - С. 38-43.

23. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Архипов В.В., Линец Ю.П., Щербаков М.В. Основные направления практической реализации «Программы реструктуризации коечного фонда» // Проблемы городского здравоохранения. СПбГМУ. 1999. - Вып. 4. - С. 163 - 166.

24. Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Пенюгина E.H. О некоторых актуальных социально-экономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1998. - № 4-5/29. - С. 1517.

25. Вишняков Н.И., Чернухин М.Т., Михайлова Л.С., Полтавцева A.B. Проблема использования основных фондов в бюджетном учреждении здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1999. -№11-12. - С. 60-63.

26. Вопросы планирования и прогнозирования развития медицинских кадров за рубежом (Обзор литературы), Экспресс-информация, сер. «Соц. гигиена и организация здравоохранения» 1986. - № 9. - С. 1-8.

27. Воробьев A.B. Возможности и перспективы рынка медицинского оборудования //Уральское медицинское обозрение. 1997. - № 4-5. - С. 62 -66.

28. Воробьев A.B. Государственный контроль качества, эффективности, безопасности медицинской техники // Медицинская техника. 2001. - № 3. -С. 10-11.

29. Воронин Ю.А., Доронин Б.М., Лавров Н.Г. и др. О методологических основах реформирования и оценки эффективности системы здравоохранения // Здравоохранение РФ. 1998. -№ 6. - С. 16-18

30. Вотякова И.В. Управление служебной карьерой персонала //Сборник статей к Межотраслевой научно-технической конференции «Дни наук ОТИ МИФИ», г.Озерск. С. 222-224.

31. Вялков А.И. О задачах по реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001 2005 годах и на период до 2010 года // Экономика здравоохранения. - 2001. - № 4-5. - С. 5-9.

32. Вялков А.И. О реализации плана действий Минздрава России по реализации программы социально-экономического развития российской Федерации на среднесрочную перспективу до 2004 года // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - №2 (3). - С. 5-23.

33. Габуева JI.A. Экономика ЛПУ: Экономическая эффективность и бизнес-планирование. М.: ГРАНТЪ, 2001. - 184 с.

34. Гаврилов В.А. Экономика труда в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 1996. -№ 12. - С. 35-38.

35. Гаврилов Н.И., Линденбратен А.Л. Управление лечебно-диагностическим процессом в целях повышения его качества и эффективности //Вопросы экономики и планирования здравоохранения: Сб. науч. тр. М., 1985. - С. 8993.

36. Гагарина В.В. Сравнительный анализ экономической эффективности отделений общей практики и поликлиник /В.В. Гагарина, В.Н. Филатов, О.Ю. Кузнецова // Экономика здравоохранения. 2003. - № 4. - С. 32-37.

37. Гайдаров Г.М. Контроль качества и эффективности медицинской помощи в клинике медицинского ВУЗа //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. -№ З.С. 16.

38. Галкин П.А., Мальцев В.Н. Опыт социально-психологической оценки деятельности руководителей системы здравоохранения // Сов. здравоохранение. 1990.-№ 11.-С. 10-13.

39. Галкин P.A., Гехт И.А. К вопросу о реформировании здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - № 1. - 28-31.

40. Голдман М. Теория управления в США и России: сравнительный анализ // Международн. Ж-л. Проблемы теории и практики управления. 1997. - № 1. -С. 26-31.

41. Голухов Г.И. Больница XXI века: антипатерналистский подход (профессиональная концепция) // Экономика здравоохранения. 1998. - №8/9. -С. 33-35.

42. Гончаренко B.JL, Шиляев Д.Р. Формирование системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Здравоохранение. 1999. - № 2. - С. 7-14.

43. Горчаков Л.Г. О подборе и подготовке руководящих кадров /ХП-й пленум Совета по кадрам и НОТ при Министерстве Здравоохранения РСФСР // Здравоохран. Росс. Федерации. 1979. - № 4. - С. 37-44.

44. Григорьев Ф.Г. Опыт работы по повышению профессиональной подготовки руководителей здравоохранения // Здравоохран. Росс. Федерации. 1978. - № 8. - С. 24-30.

45. Демченкова Г.З. Актуальные направления научных исследований по организации и управлению здравоохранением // Советское здравоохранение. -1988.-№12.-С. 10-14.

46. Демченкова Г.З., Полонский М.Л. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

47. Денисов И.Н., Иванов А.И., Меламед Л.А. Виды медицинской помощи в системе этапного лечения российского здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения. СПбГМУ. - Вып. 4. - 1999. - С. 29-44.

48. Дмитриева Т.Б. Об итогах деятельности отрасли в 1996г. и задачах на 1997г // Здравоохранение Российской Федерации. 1997. -№ 3. - С. 3-9.

49. Дмитриева Т.Б. Об основных мерах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - № 4. - С. 3-8.

50. Дядык Г.Н. Об оптимизации управления многопрофильным лечебным учреждением // Военно-медицинский журнал. 1994. -№10. - С. 13-16.

51. Ермаков Б.А., Поздняков В.А. Экономические механизмы повышения эффективности использования коечного фонда в условиях дефицитного финансового обеспечения муниципального здравоохранения // Бюл. НИИ им. Н.А.Семашко. 1999. - Вып. 2. - С. 42-48.

52. Жук А.П. Планирование здравоохранения в СССР. М.: Медицина, 1968. -342 с.

53. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения. Копенгаген, 1993. - 322 с.

54. Захаров И.А., Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В. Организационно-экономическая и финансовая модель деятельности стационара в современных условиях // Экономика здравоохранения. 1996. -№ 12. - С. 39-41.

55. Здоровцов Г.И. Формирование общественно необходимой профессионально-квалификационной структуры кадров медицинских работников // Экономика здравоохранения. 2000. - №7. - С. 22-29.

56. Здравоохранение в России: Стат. сб. / Госкомстат России. М., 2001.

57. Зимин В.П. Работа врача эксперта в системе непрерывного контроля качества и эффективности медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. -М., 1996. - Вып.З. - С. 171.

58. Кадыров Ф.Н. Экономическая служба лечебно-профилактического учреждения. М.: Грантъ, 2000. - 800 с.

59. Кадыров Ф.Н. Экономические методы стимулирования внедрения прогрессивных форм организации медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998. - № 1. -С. 35-39.

60. Кадыров Ф.Н. Экономический анализ и планирование деятельности медицинских учреждений. М.: МЦФЭР. - 1999. - 198 с.

61. Канеп В.В. О содержании и формах работы руководящих кадров // Здравоохран. Росс. Федерации. 1978. -№ 12. - С. 3- 6.

62. Капитоненко H.A., Свистунов В.А., Чебоненко В.П. Разграничение полномочий в управлении здравоохранением // Экономика здравоохранения.1999.-№7,8/39.-С. 28-31.

63. Карташов В.Т., Жуков В.А. Механизм перераспределения ресурсов с госпитального звена на амбулаторное // Экономика здравоохранения. 2000. -№ 12/50.-С. 25-29.

64. Климова Н.Б., Овчаров В.К., Кравченко H.A., Максимова Т.М., Какорина Е.П. Проблемы медицинского обеспечения населения в современных условиях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.2000.-№2.-С. 30-36.

65. Козлов A.B., Нестеренко Е.И., Полунина Н.В. К вопросу об экономической эффективности деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений // Экономика здравоохранения. 1999. - №7-8/39. - С. 46-47.

66. Кокотов Д.В Понятие сущности лечебно-профилактического учреждения в • современных условиях //Экономика здравоохранения. 1997. - 4,5/17. -С. 20-21.

67. Концепция кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации / Утвержденная приказом МЗ РФ от 3.07.2002 г. № 210. - М., 2002.

68. Корчагин В.П., Найговзина Н.Б. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохранения. 1998. - № 8,9/33. - С. 17-21.

69. Корчагин В.П., Найговзина Н.Б. Приоритеты реформы здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1999. -№ 2-3/36. - С. 15-17.

70. Кузин В.Ф. Организационные и экономические аспекты совершенствования диагностической помощи населению //Здравоохранение. 2000. - № 2. -С. 22-31.

71. Кузьменко М.М. Характеристика медицинских кадров //Здравоохран. Росс. Федерации. 1996. - № 2. - С. 32-34.

72. Кузьменко М.М., Баранов В.В. Финансовый менеджмент в здравоохранении России. М.: Медицина, 1995. - 269 с.

73. Кузьменко М.М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики /М.М. Кузьменко, В.В.Баранов, Ю.В. Шиленко /Под ред. Э.А.Нечаева , E.H. Жильцова. М.: Медицина, 1994. - С. 268-286.

74. Кузьмин Ю.Ф., Блохин А.Б., Васильцова Л.И. К проблеме реформирования служб обеспечения лечебно-профилактических учреждений // Организация здравоохранения: проблемы и решения: Сб. научн. трудов. Екатеринбург -Челябинск - Тюмень. - 2000. - С. 69-74.

75. Кузьмина Н.Б., Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В. Оценка экономической эффективности здравоохранения И Экономика здравоохранения. 2000. - № 1/42.-С. 23-27.

76. Кулагина Э.Н. К вопросу о совершенствовании экономических понятий в здравоохранении в период его перестройки и повышения эффективности // Сов. здравоохранение. 1988. -№ 10. - С. 10-13.

77. Кулагина Э.Н. Введенская И.И. Многовариантность критериев оценок экономической эффективности в здравоохранении //Здравоохранение РФ. -1998.-№5.-С. 35-39.

78. Курашов С.В. Больничная помощь на новом этапе. М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1963. - 78 с.

79. Куценко Г.И., Розенфельд Л.Г., Круглякова И.П. Сохранение и восстановление здоровья студентов в современных условиях. Тула: Изд-во ТулГУ, 2001. -152 с.

80. Кучеренко В.З. Политика структурной перестройки сектора лечебно-профилактической помощи городскому населению // Проблемы городского здравоохранения, Вып.2: Сб. науч. тр. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1997. - С. 1720.

81. Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., Кобяцкая Е.Е. Особенности финансового планирования в учреждениях здравоохранения г. Москвы: практика сегодняшнего дня и поиск внутренних резервов // Здравоохранение. 1999. -№12.-С. 44-53.

82. Линденбратен А.Л., Третьяков А.Е., Роговина А.Г. К оценке влияния качества медицинской помощи на состояние здоровья пациентов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 1999. - № 3. -С. 31-33.

83. Лисицын Ю.П. Проблемы кризиса здоровья и здравоохранения // Бюл. НИИ им. Семашко. Вып. 2. - 1998. - С. 31-35.

84. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения (лекции).- М.: Медицина, 1973. 455 с.

85. Логинова Е.А., Зимовский Б.Ф., Ромашова Т.Н., Никитин И.К. К проблеме рационального использования коечного фонда // Советское здравоохранение.- 1979,-№4.-С. 26-30.

86. Логинова Е.А., Потехина М.В., Аронсон В.И., Кравченко H.A. Организация и планирование сети больниц. М.: Медицина, 1985. - 252 с.

87. Макаров А.И., Тавровский В.М. Об оплате конечных результатов медицинской деятельности поликлиники в условиях медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 1998. -№ 1. - С. 24-26.

88. Матвеев Э.Н., Калинская A.A., Шляфер С.И., Мурзайкина E.H. Ресурсное обеспечение стационарных учреждений разного типа и мощности //Сборник докл. научн.-практ. конф. Вып. 2. Екатеринбург, 1998. - С. 183-185.

89. Мартынчик С.А., Худяков М.Б. Организация медицинской помощи в сфере платных медицинских услуг. Маркетинг. Управленческий учет. Финансовый менеджмент. М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1999.-С. 140-155.

90. Методические рекомендации НИИ им. Н.А.Семашко Об оценке экономической и медицинской эффективности лечебно-профилактических учреждений /Колл. авт.: Тюков Ю.А., Блохин А.Б., Щепин В.О., Филимонов A.A. М., 2001.- 15 с.

91. Методические рекомендации по нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений и расчету стоимостных показателей /Шипова В.М. НИИ им. Н.А.Семашко. - М., 2000. - 93 с.

92. Михайлова Л.С. К вопросу об экономическом анализе деятельности ЛПУ // Экономика здравоохранения. 1998. - № 6/30. - С. 29-31.

93. Мишенев Ю.И., Зимин В.П., Циприс Н.В. Экономические методы повышения качества и эффективности медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Бюл. НИИ им. Семашко. Вып. 4. - М., 1998. - С. 36-39.

94. Морозов О.Н. О проблемах финансирования муниципальной системы здравоохранения. Варианты решения этой проблемы // Экономика здравоохранения. 11-12.-2001.-С. 13-14.

95. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 1999. - 198 с.

96. Национальные счета России в 1993-2000 гг. Официальное издание. Госкомстат России.-2001.

97. Новое в организации хозяйственной инфраструктуры лечебно-профилактических учреждений // Главный врач. 1997. - №5. - С. 5-7.

98. Овчаров В.К. Региональные особенности развития и структурных перемен в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1996.-№4.-С. 39-41.

99. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / Под ред. О.П.Щепина. М., 1999. - 66 с.

100. Пиддэ А.Л. Реформы здравоохранения в оценках медицинского персонала // Главврач.- 2003. -№3.- С. 14-18 и №4. С. 9-13.

101. А.В.Плешаков, Д.Симпсон. Концепция реформ финансирования в РФ: анализ, структура и приоритеты // Здравоохранение. -№11.- 2002. С. 14-29.

102. Попов Г.А. Экономические проблемы в управлении лечебно-профилактическим учреждением. М.: Медицина, 1976. - 246 с.

103. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения М.: Издательство Московского университета, 1976. - С. 75-96.

104. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию. М., 1998.

105. Проект Федерального закона Российской Федерации «О специализированных государственных или муниципальных некоммерческих организациях» // Главврач. 2003. - №6. - С. 4-14.

106. Ш.Пустовой И.В., Кант В.И. Планирование, финансирование и экономика здравоохранения / Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Т.1. / Под ред. Ю.П. Лисицына, И.В. Пустовой, В.И. Кант. - М.: Медицина, 1987. - С. 390-409.

107. Райе Д. Смешанная экономика в здравоохранении: проблемы и перспективы. Децентрализация и приватизация как факторы повышения уровня оказания медицинской помощи. Остожье - Москва, 1996. - 268 с.

108. Рогожников В.А. Состояние и перспективы развития федеральных лечебных учреждений // Экономика здравоохранения. 2001. - № 4-5. - С. 16

109. Ройтман М.П., Зуфаров Т.З., Хойдкарян Ш.Г. Некоторые аспекты более эффективного использования коечного фонда стационаров // Советское здравоохранение. 1974. - №6. - С. 31-35.

110. Российский статистический ежегодник. М.: Госкомстат, 1996.

111. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения: в 2-х томах. Т.1. / Под ред. Ю. П. Лисицына. - М.: Медицина, 1987. - С. 390-490.

112. Рутковский О. О., Погорелов Я. Д., Нечаев В. С., Кабирова Р. К., Кулакова Е. О. К проблеме медицинских технологий в стратегическом планировании ресурсов городской клинической больницы // Экономика здравоохранения. -2001.-№7-8.-С. 20.

113. Самодин В.И., Шамшурина Н.Г. Экономический анализ лечебно-хозяйственной деятельности ЛПУ в условиях становления рыночных отношений // Экономика здравоохранения. 1997. - № 12. - С. 25-56.

114. Светличная Т.Г., Дорофеев Н.И., Джеджелава Е.И. О некоторых экономических проблемах регионального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997. - № 2. - С. 13-18.

115. Светличная Т.Г., Кром Л.И., Дорофеев Н.И. Анализ инфраструктуры как необходимое условие прогноза его развития // Здравоохранение. 1997. - № 4. -С. 33-41.

116. Сельцовский А.П. Пути дальнейшего развития городского здравоохранения // Здравоохранение. 1999. - № 12. - С. 17-32.

117. Семенов В.Ю., Куртюкова М,И., Дмитриева Н.В. Реформа здравоохранения Великобритании // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - № 12. -С. 19-23.

118. Семенов В.Ю. Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. М.: «Федеральный фонд ОМС», 1997. - 256 с.

119. Сердюков А.Г., Набережная Ж.Б. Особенности стационарной помощи в условиях реформирования отечественного здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 3. - СПбГМУ, 1998. — С. 31 - 35.

120. Серебренников В.А. Комплексная оценка деятельности многопрофильного диагностического центра. Екатеринбург: изд-во АМБ, 2001. - 259 с.

121. Сибурина Т.А., Барскова Г.Н., Мотков С.И. Социальный эффект деятельности общеврачебной практики в период реорганизации здравоохранения // Бюл. НИИ им. Н.А. Семашко. Вып.4. - 1998. - С. 29-32.

122. Сквирская Г.П. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения в Российской Федерации // Здравоохранение. 1998. - № 2. - С. 27-39.

123. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение. 2000. - № 1. -С. 5-10.

124. Сомин М.П. Пути совершенствования управления стационарным учреждением // Советское здравоохранение. 1990. - № 2. - С. 22-25.

125. Социальная гигиена и организация здравоохранения /Под ред. А.Ф.Серенко , В.В. Ермакова. 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. - С. 551-558.

126. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дисс. д.м.н. /Рос. гос. мед. ун-т. М., 1997. - 60 с.

127. Стародубов В.И. Современная стратегия повышения эффективности здравоохранения // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. Научн. труды республ. науч.-практ. конф., 28-29 мая, 2002. -М., 2002.-С. 5-11.

128. Стародубов В.И., Гончаренко B.JL, Кадыров Ф.Н., Шиляев Д.Р. О разумном сочетании административных и экономических методов управления здравоохранением // Здравоохранение. 2000. - № 2. - С. 9-21.

129. Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г. О дифференцированных принципах управления здравоохранением на основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению // Здравоохранение. 2002. - № 5. - С. 19-24.

130. Стародубов В.И., Рогожников В.А., Пачин М.В. Особенности управления материально-техническими ресурсами здравоохранения в новых экономических условиях // Пробл. управления здравоохранением. 2002. - № З.-С. 10-13

131. Статистические данные //Здравоохранение Российской Федерации. 1991. -№ 4. - С. 25.

132. Таралло B.J1., Тимофеев Ю.А. Методологические аспекты предстоящей перестройки здравоохранения //Бюл. НИИ им. Семашко. Вып. 4. - 1999. -С. 56-67.

133. Таранов A.M. Основные задачи федерального ФОМС на 2002 год // Экономика и практика ОМС. 2002. - № 1. - С. 6.

134. Таранов A.M. Итоги и перспективы деятельности системы ОМС в Российской Федерации // Экономика здравоохранения. 2001. -№ 4-5. - С. 13-18.

135. Таранов A.M., Кравченко H.A. Роль программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в реформировании здравоохранения // Вестник ОМС. 1999. - № 4. -С. 30-35.

136. Тарьян Д. Вопросы управления и хозяйственного руководства больницей // Здравоохранение. 1988. -т.31. -№2. - С. 139-145.

137. Татарников М.А. Основы финансовой системы здравоохранения //Экономика здравоохранения. №8. - 2002. - С. 5-9.

138. Третьяков А.Е. Обоснование принципов материального стимулирования труда в учреждениях здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 5. - С. 44-48.

139. Тюков Ю.А. Социально-гигиенические проблемы управления здоровьем населения крупных городов: Дисс. докт. мед. наук. М., 2001. - 243 с.

140. Тюков Ю.А., Бушуева Г.А., Ползик Е.В., Чернова Т.В. Оценка эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений крупного города. Экономика здравоохранения: проблемы, поиски, решения.- Екатеринбург, 2001. С. 28-36.

141. Филатов В.Б. Стратегия развития регионального здравоохранения: опыт реформирования. М.: Рарогъ, 1999. - 174 с.

142. Филатов В.Б., Жиляева Е.П., Кальфа Ю.И. О классификации организационных технологий в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 5. - С. 27-30.

143. Филимонов A.A. Научное обоснование комплексной оценки медико-экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений административного центра региона: Автореф. дисс.канд. мед. наук.-М., 2003.-20 с.

144. Филимонов A.A., Васильцова Л.И. Анализ потенциала и особенностей финансирования системы здравоохранения г. Тюмени // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень.- 2002. С. 85-92.

145. Хальфин P.A. Научное обоснование региональной модели стратегического управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (на примере Свердловской области): Автореф. дисс. д.м.н. М., 1998. - 60 с.

146. Хальфин P.A. Оптимальное использование основных фондов учреждений здравоохранения федерального подчинения и проблемы привлечения внебюджетных источников финансирования // Экономика здравоохранения. -2001.-№ 1.-С. 17-18.

147. Хисамутдинов P.A., Хуснутдинова З.А. Отношение медицинских работников к реформам в здравоохранении // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и ист. медицины. -2003.-№3.-С. 26-28.

148. Черепанова Т.С. Организация кадровой службы и управления ею в здравоохранении: последипломная подготовка // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и ист. медицины. 1995. - № 6. - С. 20-24.

149. Чернецкий A.M. Екатеринбург сегодня и завтра потребности в стратегии развития // Стратегия развития Екатеринбурга: цели, задачи, направления, механизмы реализации. - Екатеринбург, 2000. - 358 с.

150. Чухраев А.М. Актуальные проблемы управления многопрофильной больницей в рыночных условиях (опыт системного подхода) // Экономика здравоохранения. 2001. - № 4-5. - С. 32-34.

151. Шамшурин В.И. Менеджмент в здравоохранении: правила «техники безопасности» для руководителя //Здравоохранение. 1997. - № 5. - С. 183184.

152. Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. М.: МЦФЭР, 2001.-278 с.

153. Шанцев В.П. Московское здравоохранение на рубеже веков: состояние, проблемы, задачи // Здравоохранение. 1999. -№ 12. - С. 10-16.

154. Шевченко Ю.Л. Повышение эффективности здравоохранения единственное условие успешного развития отрасли // Экономика здравоохранения. - 2002. -№3(62 ).-С. 1.

155. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998. - 336 с.

156. Шеметова М.В. Опыт реорганизации госпитальной помощи населению в условиях медико-санитарной части // Главный врач. 1999. - № 2. - С. 40-43.

157. Шкурлатовский В.Н. Опыт организации питания больных в больнице через трест столовых и ресторанов // Сов. здравоохранение. 1977. - №1. - С. 52-54.

158. Щепин В.О. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи в 90-е годы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 2000. - № 3. - С. 24-27.

159. Щепин В.О. Структурно-функциональные преобразования системы лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации в последнее десятилетие //Пробл. соц.гиг. здравоохр. и истории мед. 2003. - № 1. -С. 34-38.

160. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. М.: Рарогъ, 1997.-224с.

161. Щепин О.П. Современный этап реформы здравоохранения и обеспечение доступности медицинской помощи в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 3. -С. 7-10.

162. Щепин О.П., Овчаров В.К. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №5. - С. 22-32.

163. Щепин О.П., Овчаров В.К., Какорина Е.П. Здоровье населения Российской Федерации в 1998 г // Бюл. НИИ им. Н.А.Семашко. Вып. 3. - 1999. - С. 1542.

164. Щепин О.П., Овчаров В.К., Филатов В.Б. и др. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг. //Проблемы Соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 3. - С. 3-14.

165. Щепин О.П., Трегубов Ю.Г., Рытвинский С.С., Пархачев В.Ф. Интеграционная деятельность центральной городской больницы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №1. - С. 11-13.

166. Щепин О.П., Филатов В.Б. погорелов Я.Д. и др. Подходы к определению стратегии кадровой политики в здравоохранении: международный опыт // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - №3. - С. 1319.

167. Янг С. Системное управление организацией. М., 1972. - 207 с.

168. Ярохно В.И. Организационные и экономические модели и технологии управления многопрофильной муниципальной больницей скорой помощи: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1996. - 24 с.

169. Alexander T.J. Health care systems in transition. The Search for Efficiency // Organization for economic co-operation and development (OECD) France, Paris., 1990.-205 p.

170. Altman S. Shactman D. Should we worry about hospitals' high administrative costs? (editorial; comment) // N-Engl-J-Med. 1997. - Mar 13; 336(11). - P. 798-799.

171. Antos J.R. Organisation for economic co-operation and development /J.R. Antos // (OECD ). France, Paris, 1990. - 205 p.

172. Belbin R.M. Management Teams, Heinmann. London, 1981. - 240 p.

173. Bridgman R.E. & Rocmer M.L. Hospital legislation and hospital systems / WHO Public Health Paper No.50. Geneva: WHO, 1973. - 233 p.

174. Champagne D.W., Hohan R.C. The personal style inventory., Organization Design and Development Inc. 1987. - 25 p.

175. Cole G.A. Management. Theory and Practice. London, 1994 (4-th reprint) Management. Theory and Practice // Пер. с англ. И.И. Ковалевой, под ред. В.В.Тхоржевского. Екатеринбург, 1996-97 гг. - 460 с.

176. Coulomb A. La reforme hospitalitre a travers le plan Juppe // Droit Soc. 1996. -N3.-P. 328-332.

177. Culyer A.J., Donaldson C., Gerard K. Financial Aspects of Health Services: Drawing on Experience. London, 1988.

178. Davis Karen The Future of MEDICARE system // AJHSR, USA, 1999. V. 34. - N 1.-Part 2.

179. Dickey Nancy W. ( председатель совета попечителей AMA ) «Врачи и правительства: партнёры для здоровья» // Медицинская газета от 07. 08. 97 г.

180. Drash Daniel, Sullivan Terry. Market limitations in health care reforms: successes in state sector, failure in private sector // UK., York Univers., 1999. 368 pp.

181. Drummond M. F. Methods for the economic evaluation of health care programmes / M. F. Drummond , G.L.Stoddart, G. W. Torrans //Oxford , England, Oxford University Press. 1987.

182. Dummond M. F. Methodologies for economic evaluation in health care / M. Dummond , A. Brandt // International journal of technology assessment in Health Care. 1998. -№ 9(1). - P. 26-36.

183. Eastaugh S.R. Finance in health care. Economic incentives and broadening of productivity / S. R. Eastaugh // USA , Univer. G. Washington. 1992. - 544 p.

184. Enthoven A.C. Reflections on Improving Efficiency in the National Health Service. London, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Occasional Paper, 1985.

185. Enthoven A.C., Kronick R., Universal Health Insurance Through Inctntives // Reform. JAMA. 1991. - V.265. - 15 May. -№19. - P. 2532-2536.

186. Enthoven A.C. Commentary: Measuring the Candidates on Health Care // N-Engl-J-Med. 1992. - V.327,10 8 sepT. - .№ 10. - P. 807-809.

187. Gerdtham U. Et al. Economic analysis of health care expenditures: a cross-sectional study of the OECD countries. CMT Rapport 1988-1989: Linkoping, Sweden -Centre for medical technology assessment. 1988

188. Graduate medical Education Directory 1994-1995., Amer. Medical Assn., 1994., publ. in USA.

189. Gunning-Shepers L. Socioeconomic inequalities in health: questions on trends and explanations / L.Gunning-Shepers et al // The Hague, Ministry of Welfare , Health and Cultural Affairs. 1989.

190. Heller R/ Colture Shock. The Office Revolution., Coronet Books, Holder and Stoughton, 1991.-220 p.

191. Katona P.G., Devey G. Cost-reducing heath care technoiliqies: Abstr. Annu. Fall Meet. Biomed. Eng. Soc., University Park., Pa, Oct. 3-6, 1996 // Ann. Biomed. Eng. 1996. - 24, Suppl. - N. 1. - P. 71.

192. Lantos John C. Do we need more doctors? // USA, Univers. Chicago. oct. 1999. -214 pp.

193. Lee P., Paxman D. Reinventing public heath // Rev. PubL Heath. Vol. 18. - Palo Alto(Calif.). - 1997. - P. 1-35.

194. Luce B.R., Elixhauser A. Estimating Costs in the Economic Evaluation of medical Technologies // Int. J. Technol. Ass. Hlth. Care. 1990. - Vol.6. - P. 57-75.

195. Luck et al. Consumer and Market research in Health Care. Nov. 1988. - UK. -247 p.

196. Maxwell R.J. Financing health care: Lessons from abroad // Brit. Med.J. 1988. -Vol.296. - N 6634. - P. 1423-1426.

197. Maynard A., Bloor K., Health care inform: Informing difficult choices // Int.J. Health Plann. Manage. 1995. - 10/4. - P. 247-264.

198. McKee M. Yealth Services in Central and Eastern Europe:Past Problems and Future Prospects // J. Epidemiol. Commun. Health. 1991. - Vol.45. - N4. - P. 260-265.

199. Mobley L.R. Effect of selective contracting on hospital efficiency, costs and accessiability // Health Econ., 1998. N 7(3). - P. 247 - 261.

200. Newsom-Davis J.M., Weatherall D.J. Health Policy and Technological Innovation. Nov. 1993. - UK, Oxford - 192 pp.

201. Openheimer P. Economics and health service //Health Soc. Serv. J. 1988. -Vol.98.-N 5107.-P.7-8.

202. Roberts C. Application of Contracts in Health Care Management // Internet-preprint -UK, 1999.- 160 p.

203. Rosati G. Neurology and the new health care policiens // Ital. J. Neurol. Sci. 1996. - 17(2).-P. 89-103.

204. Shepard D.S., Hodkin D., Anthony Y. Annalysis of hospital costs: a manual for managers. Geneva: WHO, 2000. - 92 p.

205. The Future Healthcare Workforce (the Steering Group Report). 1996. - P. 128.

206. Vladeck B.C. HCFA's influence as the nation's largest purchaser of health services //Am.J. Prev.Med., 1998. 14(3). - P. 99-101.

207. Weil T.P. Merging HMOs into an all-payer system: a model to pursue // J. Health Care Finance, 1998. (24)2 - P. 56-64.

208. Weinstein M.C. Principles of Cost-Effective Resource Allocation in Health Care Organizations // Int. J. Technol. Ass. Hlth. Care. 1990. - Vol.6. - P. 93-103.

209. Welch P.J., Larson E.B. Dealing with limited resources // New England J. Medic. -1988.-V.319.-N3.-P. 171-173.

210. Welfens P.J. Globalization, economy growth and dynamics of innovations/ P.J. Welfens, J.T. Addison et al // Springer News International, Sept., 1999. 198 p.

211. WHO Cost-Effect Evaluation of Health Care System. Report, Germany, 91-12 Dec., 1996.- 10 p.

212. Woolhandler S., Himmelstein D. Costs of care and administration at for-profit and other hospitals in the United States see comments. // N-Engl-J-Med. 1997. - Mar. 13; 336(11).-769-74.

213. World Directory of Medical Schools, 6th ed., WHO, Geneva, 1988;

214. World Development Report 1993. Investing in Health, Executive Summary, D.C. Washington. 87 p.