Научное обоснование совершенствования основ организации (на примере акушерства и гинекологии) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Пташинская, Валерия Адамовна

• Пташинская, Валерия Адамовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пташинская, Валерия Адамовна

Список сокращений и терминов.

Введение

Глава I Общие тенденции в развитии основ таксономии в функциональных стандартах (обзор литературы).

1.1 Основные подходы в формализации стандартизированных нормативных документов 12 в здравоохранении.

1.2 Учет требований диагностических и лечебных технологий, направленных на обеспечение качества медицинской помощи.

Глава П Методика и организация исследования

2.1 Этапы и программа исследований.

2.2 Основные методические приемы исследования

Глава Ш Сравнительный анализ стоимости оказания медицинской помощи в зависимости от гинекологических заболеваний, тарифов и средней длительности лечения.

3.1 Систематизация структуры поступления пациентов на лечение в гинекологическое отделение медицинского стационара

3.2 Анализ длительности пребывания пациентов в гинекологическом отделении с учетом применения Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения

3.3 Анализ развития оценочных критериев продолжительности лечения в гинекологическом отделении стационара и предполагаемая оценка нагрузки ' на медицинских специалистов.

Глава IV Инновационные подходы к оценке сроков пребывания в условиях гинекологического отделения

4.1 Некоторые аспекты оценки оказанных медицинских услуг на основе нормативных документов и основ прейскуранта цен

4.2 Показатели организации исследований пациентов в гинекологических отделениях

Глава V Экономическое обоснование выполнения требований по уровням обследования в соответствии с медико-экономическими стандартами

5.1 Некоторые аспекты обоснования пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование совершенствования основ организации (на примере акушерства и гинекологии)»

Актуальность исследования. В настоящее время осуществляется бурное развитие нормативной документации, определяющей прогрессивные требования к производству медицинских услуг, их качеству, внедрению новейших технологий, совершенствованию профессионального мастерства и т.д. в целях достижения эффективности при оказании медицинской помощи и рационального расходования средств. I

С принятием Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с учетом изменений и дополнений, созданием системы обязательного медицинского страхования (ОМС), впервые в нашей стране были четко сформулированы требования к обеспечению качества и безопасности медицинской помощи, которые обеспечиваются нормативной документацией по стандартизации. Стратегические направления решения данной задачи были изложены в законе «О техническом регулировании» и нормативной документации Национальной системы стандартизации, позволяющие регулировать и осуществлять контроль за качеством медицинских услуг на основе стандартизированных принципов (Якимов О.С., Ластовецкий А.Г.,2005).

Качество и удовлетворенность потребителя являются основными показателями, которым уделяется внимание во всем мире. Достижение и поддержание качества в организации здравоохранения обеспечивается системным подходом с использованием нормативных документов, которые включают удовлетворенность граждан, клиническую целесообразность и, самое главное, профессиональную оценку готовности пациента быть выписанным под наблюдение специалистов АПУ или в условия домашнего стационара.

Нормативная деятельность, как результат работ по стандартизации, позволяет существенным образом влиять на эффективность дальнейшего развитие здравоохранения, ОМС. Принятые в 1993 году законы Российской Федерации «О стандартизации» и «О сертификации продукции и услуг» и отмененные, в связи с введением в 2002 году Федерального закона «О техническом регулировании», показали, что многие документы, использовавшиеся ранее в ранге стандарта, не могут претендовать на роль нормативных документов по стандартизации (НДС), в связи с изменением понятия ранга стандарта, что явилось одной из причин для выполнения диссертационного исследования (Алексеева В.М., Боярский С.Г., Ставровская Е.В., Цегоев В.А., 1996; Лисицын Ю.П., 1996; Вишняков Н.И., Богатенков А.И., Муратова Е.Ю., с соавт., 1996; Голухов Г.Н., Леонтьев В.К., Шиленко Ю.В., 1998; Стародубов В.И., 1998-1999; Воробьев П.А., Вялков А.И., Якимов О.С., 1999 и др.; Воробьев П.А., 1999-2000; Ластовецкий А.Г., 2000-2002, Михайлова Ю.В., Ластовецкий А.Г., 2007).

Концепция здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в качестве одного из главных направлений совершенствования медицинской помощи предусматривает обеспечение качества, безопасности и эффективности помощи на основе соответствия ее нормативной документации.

Исходя из изложенного, коррекция существующих принципов оказания стационарной помощи на основе совершенствования стандартизированных подходов, определения основных методических подходов к разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения, доказательной базы, позволяет более активно влиять на лечебно-диагностический процесс, используя при этом не только статистические и финансовые показатели, но и систему объективной оценки и управления« качеством медицинской помощи (КМП).

Отсутствие в настоящее время целостной структуры системы стандартизации, классификационных основ в здравоохранении существенно затрудняет внедрение в практику медицинского страхования, ограничивает возможности регулирования и контроля затрат, направляемых на лечение и охрану здоровья. Это приводит к тому, что ведомства и органы здравоохранения в регионах Российской Федерации по-прежнему ведут самостоятельные разработки не лучшим образом и не пользуются единой методологией. Именно поэтому в соответствии с решением Ростехрегулирования по согласованию с Минздравсоцразвития в системе научного развития и образования здравоохранения созданы специализированные Технические комитеты для развития нормативной базы и в частности регламентов и стандартов. Все это в конечном итоге направлено на обеспечение в здравоохранении единого подхода к созданию1 нормативных документов, в том числе стандартов и классификаторов, оказание гражданам высококачественной медицинской помощи и эффективное использование имеющихся ресурсов.

Объектом исследования являлась система оказания медицинской помощи пациентам в гинекологическом стационаре и взаиморасчетов между ЛПУ и СМО.

Предметом исследования было стандартизированное обоснование длительности пребывания пациентов в гинекологическом стационаре.

Границами исследования являлось исследование длительности пребывания пациентов в гинекологическом отделении- стационара в зависимости от тяжести течения заболевания, индивидуальных особенностей, экспертной профессиональной оценки медицинских специалистов и установления затрат лечебно-профилактического учреждения за оказанную медицинскую помощь индивидууму.

Целью исследования являлось научное обоснование совершенствования стандартов организации «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» (далее по тексту Московские городские стандарты) по разделу акушерство и гинекология для обеспечения- качественной медицинской помощи женщинам, сокращения сроков пребывания в стационаре и минимизации затрат государственных средств в системе обязательного медицинского страхования.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Осуществить анализ соответствия стандартизированных требований организации клинических наблюдений лиц в условиях гинекологического отделения стационара с различными заболеваниями и сроков их пребывания в рамках Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.

2. Провести выборочный сравнительный анализ некоторых положений стандарта организации и используемых в них классификационных основ медицинских услуг (МУ), и установить их соответствие требованиям к номенклатуре, уровню современных медицинских технологий и достижению лечебного эффекта.

3. Обосновать несоответствие требований стандарта организации по разделу акушерство и гинекология о сроках лечения с учетом применения новых организационных форм и внедрения инновационных технологий в целях достижения клинической и экономической эффективности и внесение изменений в региональный, стандарт.

4. Разработать предложения и дополнения к разделу по акушерству и гинекологии стандарта организации.

Базами исследования являлись два гинекологических отделения 7 клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Единицами измерения служили: пациенты, законченный случай медицинского обслуживания в стационаре.

Методологической основой организационного, управленческого и экономического анализа исследования являлись описательная статистика, некоторые аспекты экономической оценки и стандартизированные принципы Национальной системы стандартизации, а также бизнес-процессы организационного и управленческого уровня деятельности менеджера среднего звена.

Количественный анализ в работе формализован на основе использования математических методов различной степени сложности, на основании введенных условий организации обслуживания! пациентов, что, позволило получить обоснованную численную оценку риска сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре и возможность^ эффективного-использования коечного фонда.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: проведен проектный анализ коррекции сроков пребывания пациентов-в гинекологических отделениях стационара на основе клинического обоснования и экономической оценки; разработан диапазон средней длительности лечения пациентов в зависимости от сложности течения заболевания и применяемых инновационных технологий, профессионального уровня специалистов и требований стандарта; осуществлена позиционная тактика ведения больных фертильного возраста и выявлены противоречия существующей практики ведения гинекологических пациентов и стандартизированных требований, распределением ролей при оказании медицинской помощи (МП) пациентам* в гинекологическом отделении стационара; обоснованы^ сроки пребывания женщин в гинекологических отделениях стационара с учетом достижения максимального лечебного эффекта с применением инновационных технологий и передачи пациентов под наблюдение специалистов амбулаторно-поликлинического учреждениях оценкой медицинских показателей и счетов-фактуры.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования обоснованы возможности снижения сроков пребывания пациентов в гинекологических отделениях стационара. Показана возможность достижения экономической эффективности и снижения затрат на лечение в соответствии с требованиями территориальной программы ОМС.

Расчеты экономического эффекта представлены в качестве составной части в Инструкцию по расчету стоимости медицинской помощи в виде предложений в Московский ТФОМС, Департамент здравоохранения г. Москвы, что получило практическое отражение в соответствующих указаниях о применяемых коэффициентов оплаты законченного и незаконченного случая при различных сроках пребывания пациентов в стационаре.

Осуществлена корректировка разделов информационной системы для учета медицинской помощи по гинекологии, оказываемых в стационаре услуг в целях формирования статистической отчетности и экономических показателей о деятельности специалистов.

Разработан алгоритм учета и идентификации пациентов; диагностических учетных признаков; счетов по количеству и номенклатуре оказанных медицинских услуг за различные хронологические интервалы с учетом различных, персональных показателей выполняемой работы специалистами отделения стационара.

Предложения по разработанным специальным разделам по акушерству и гинекологии и учету законченных случаев представлены для практического применения в условиях гинекологического отделения* стационара специалистам Московской ассоциации медицинских страховых организаций (МАМСО), ТФОМСА тарифной комиссии и др.

Применение предложенных дополнений и изменений позволяет сократить сроки пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара и сократить затраты на их содержание на основе возмездного договора и процедур взаиморасчетов между ЛПУ и СМО.

Положения ,выносимые на защиту:

1. Организационная и научно-практическая оценка обоснования пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Разработанные сроки пребывания в стационаре в зависимости от клинической оценки и их соответствия ранее разработанным стандартам организации.

3. Использование современных технологий и методов организации по клиническому разделу по акушерству и гинекологии на основании новых предложений и реконструкции стандарта организации в целях достижения диагностической и лечебной эффективности и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.

Личный вклад автора. Соискатель выступил с предложениями об изменении существующего порядка оплаты обслуживаемых пациентов в гинекологическом стационаре с оперативным вмешательством и без него, обратившись с письмом в МГФОМС, получив разрешение на проведение статистического и экономического эксперимента. В существующих стандартах организации оплата пролеченных лиц менее указанного срока в графе пребывания либо оплачивалась в сумме менее указанной или же СМО могла вообще не оплатить оказанную медицинскую помощь, руководствуясь интересами защиты прав пациента, что, по мнению сообщества медицинских специалистов, считалось неправомерным. Проведенные организационные мероприятия по осуществлению обследования, диагностики и лечения значительного числа пациентов в течение 5 лет в 2 гинекологических отделениях ГКБ №7 г.Москвы, в зависимости от степени сложности заболевания , позволили получить научные результаты по снижению сроков пребывания больных в стационаре и достижению экономической эффективности, которые обеспечивают правомерность коррекции существующих стандартов.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на ведомственных и научных конференциях учреждений здравоохранения и НИИ г.Москвы, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (Москва, 16.04.2002, 14.10.2003) и семинарах Департамента г. Москвы (Москва, 05.07.2004), ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006); на III, IV и V Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 12-14.10.2004, 25-27.10.2005, 30.101.11.2006), научных конференциях, посвященных 1000-летию Казани (1215.07.2005), 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Москва, 27.04.2005), обеспечению и контролю качества медицинской и социальной помощи населению (12-13.03.2005), межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (08.02.2006); на межотдельческой конференции (14.05.2006), а также в изданиях, рекомендованных ВАК (Москва, 2007, том 6, №2). и на апробационном совете Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ (21.12.2007).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения исследования использованы при составлении приказов в городской больнице Департамента здравоохранения г. Москвы №7, при разработке концепции защиты прав потребителя на региональном и федеральном уровне, в практике хозяйственной деятельности стационаров, приказах Департамента здравоохранения г. Москвы 08.12.98 № 354, в Дополнении к Методике расчета цен на медицинские услуги Московского городского фонда ОМС (2005), в директивном письме Первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.03.96 №23-220249; в Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом РФ и РАМН от 10.11.99, а также при обосновании постатейных расходов на обеспечение деятельности женских консультаций амбулаторно-поликлинических учреждений. Материалы исследований использовались при формировании мнения Согласительной комиссии по тарифам и формирования Прейскуранта цен Московским городским фондом ОМС. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе в редактируемых изданиях и в журналах рекомендованных ВАК .

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Пташинская, Валерия Адамовна

ВЫВОДЫ

1. Используемые в настоящее время «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» не соответствуют профильным классификационным требованиям Национальной системы стандартизации и к настоящему времени не могут быть отнесены к конкретным стандартам, регламентирующим производство продукции и услуг, процессы производства медицинских услуг и методы контроля (испытаний, измерений, анализа), основополагающим стандартам (организационно-методические и общетехнические) и т.д. Они регулируют устаревшие принципы использования методических основ, повторяемость ранее разработанных технологий и жестко регламентируют сроки пребывания пациентов в стационаре.

2. Организация медицинской помощи застрахованным гражданам в гинекологическом отделении не соответствует используемым ■ «Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи, для. взрослого населения», которые устарели и не учитывают современных тенденций в здравоохранении. Главными из которых являются сохранение здоровья женщин фертильного возраста и своевременное оказание специализированной помощи с использованием новых организационных и перспективных технологий диагностики, лечения. .

3*. Классификационные ряды МКБ-10 и МЭС, в «Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения» нуждаются в детализации и уточнении. Представленные диагностические категории «Тазовый перитонит (76.30)», «Внематочная беременность (76.210)» и др. нуждаются в дополнении новыми диагностическими и лечебными технологиями, в частности, гистерорезектоскопией, лапароскопической санацией брюшной полости и т.д., что позволяет модернизировать многие позиции нормативного документа, превратив его в организационно-методический стандарт и изменить сроки пребывания пациентов в гинекологическом стационаре за счет применения перспективных технологий диагностики и лечения.

4. В течение пяти последних лет достигнуто сокращение сроков пребывания пациентов в гинекологическом стационаре с ежегодным понижающим коэффициентом на основе интенсификации лечебнодиагностических процессов, внедрения специализированного алгоритма организации МП, внедрения новых технологий консервативного и хирургического лечения, опираясь на критерии законченного случая, уровень обследования, качество медицинской помощи и дальнейшего сопровождения их в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

5. Снижение средней длительности пребывания больного на койке в течение последних пяти лет (2002-2006) по различным гинекологическим заболеваниям с 7,45 до 6,06 дней с системным пошаговым годовым показателем в 1,16 дня является эффективной организационной схемой и требует создания стандартов, поддерживающих мышление, профессионализм и творчество врача.

6. Интенсификация лечебных процессов специалистами гинекологического профиля обеспечила увеличение числа пролеченных пациентов за счет применения сочетанных приемов терапевтической и хирургической тактики- с применением в диагностике и лечении принципов индивидуального подхода к пациентам и внедрения новых организационных, информационных и медицинских технологий ( гистероскопия, малоинвазивная^ хирургия, трансвагинальная эхография, морфологическое исследование и др.).

7. При увеличении усилий медицинских специалистов, направленных на выздоровление женщин в" сроки менее предусмотренных стандартами, существующего риска совершить профессиональную ошибку при отсутствии страхования профессиональной ответственности, наличии риска пациента, связанного с ошибками медицинских специалистов, существующие принципы оплаты труда не соответствуют рыночным условиям, что следует считать не корректной ситуацией. Кроме того, отсутствие объективных стандартизированных критериев оценки рисков и их правовая и экономическая оценка при существующей рыночной ситуации в стране не стимулирует профессионализм, экономию средств и высокие показатели в охране здоровья женщин.

Заключение

С принятием ряда Законов Российской Федерации и в т.ч. «О медицинском страховании граждан РФ», «О техническом регулировании» впервые в нашей стране была четко сформулированы требования к обеспечению качества и безопасности медицинской помощи, которые обеспечиваются нормативной документацией по стандартизации.

Нормативная деятельность, как результат работ по стандартизации, позволяет существенным образом влиять на эффективность дальнейшего развитие здравоохранения.

В этих условиях коррекция существующих принципов оказания стационарной помощи на основе совершенствования стандартизированных подходов, определения основных методических подходов к разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения, доказательной базы, позволяет более активно влиять на лечебно-диагностический процесс, используя при этом не только статистические и финансовые показатели, но и систему объективной оценки и управления качеством медицинской помощи.

Отсутствие в настоящее время целостной структуры системы стандартизации, классификационных основ в здравоохранении существенно затрудняет внедрение в практику медицинское страхование, ограничивает возможности регулирования и контроля затрат, направляемых на лечение и охрану здоровья. Исходя из этого, задачей настоящего исследования с учетом накопленного опыта, явилось совершенствование раздела по акушерству и гинекологии стандарта организации (Московского городского стандарта .) и экономическое обоснование сроков пребывания пациентов в стационарных условиях гинекологического профиля в целях минимизации затрат государственных средств в системе обязательного медицинского страхования.

Совокупность проведенных исследовательских работ позволили обосновать объективные сроки пребывания пациентов в условиях гинекологического стационара и сократить затраты на их содержание на основе взаиморасчетов между ЛПУ и СМО.

Исследуя минимальный и максимальный уровень применяемых диагностических и лечебных процедур, представляется возможным осуществить клиническую оценку состояния у гинекологических больных на фоне грубых нарушений реологии крови, микроциркуляции, эндотоксемии, что не учитывается существующими нормативными документами.

За пять последних лет обследовано 24872 пациента гинекологического профиля с ежегодным увеличением показателя поступающих больных (2002 г. -4223, 2003 г. - 4708, 2004 г. - 4711, 2005 г. - 5027 г. - 5172), что позволило достигнуть среднего показателя работы койки 320 при лечении преимущественно женщин фертильного возраста. За этот же период отказано в госпитализации 3513 пациентам, т.е. ежегодно в среднем 600-700 женщин не попадают в стационар (по разным причинам).

Медико-экономический стандарт, используемый ЛПУ г. Москвы — нормативный документ субъекта Российской Федерации и муниципалитета мегаполиса утвержден приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.06.95 №366 «О Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения», с вошедшими в них 2569 заболеваниями, с наименованиями, шифрами и с использованием Международной классификации болезней адаптированной в последствии к десятому пересмотру (МКБ-10). При этом медицинские стандарты сгруппированы в 26 разделов по профилям заболевания и уровню оказанной медицинской помощи. Учет медицинской помощи осуществляется специалистами отделений на основе специальных медико-экономических стандартов, разработанных для использования в стационаре, за исключением приемного отделения, отделений по уходу за больными, патологоанатомических и других структурных подразделений больницы, где оказанные услуги чаще всего не учитываются или учитываются на основании оказанных МУ. Для учета каждой истории болезни используется штрих-код, который учитывает каждого поступившего стационарного больного и соответствующего номера медицинской карты (форма 003/у, утвержденная

Минздравом СССР 04.10.80 31030). Для учета медицинских услуг в стационаре используется «Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма 066/у), которая составляется на основании записей в «медицинской карте стационарного больного» одновременно с записью эпикриза выбывших из стационара.

Выявленные недостатки при формировании НДС обусловлены отсутствием в период создания документов единых архитектурных подходов к построению стандартов и классификаторов, утвержденных правительством России,- что учитывалось нами при оценке сроков пребывания женщин в стационаре. При анализе отношений между СМО и ЛПУ в системе ОМС в 2003 году следует, что применяемые положения медико-экономических стандартов предписывают определенные сроки пребывания в стационаре независимо от мнения врача и качественных показателей течения заболевания. Эта тенденция сохраняется и в последующие 2004-2006 годы. Полная стоимость- оказанных услуг в стационаре оплачивается СМО ЛПУ или организации только в случае соблюдения установленных сроков лечения в стационаре. Однако, в этот период происходят существенные изменения социальной и экономической обстановки в стране( рост цен и стоимости жизни, возрастающие требования пациентов и пр.) В итоге усилия врачей гинекологического профиля по развитию пропускной способности стационара сводятся к принципам интенсивного развития по показателям использования койко-дня при прежних показателях оплаты труда. Принцип оплаты пролеченных пациентов в 2003 и в последующие годы и зависел от стандартизированных сроков пребывания в стационаре.

На этом фоне тяжесть поступающих пациентов и в том числе, доставленных скорой помощью, с гнойно-септическими заболеваниями в различных стадиях развития, возрастает. Стандарт должен использовать диагностический перечень исследований и опираться на классификационные приемы МКБ-10 с применением рубрик и уровневых шкал обследования диагностики и лечения. Однако составителями Московских городских стандартов не учитываются тяжесть состояния пациентов и необходимые усилия и затраты на их лечение: Поэтому им не удается уйти от существующих поверхностных классификационных схем международных шкал, что делает их работу уязвимой по ряду позиций. Обычная схема «стандарта» не может оказать влияние, к примеру, на критерии диагностики сепсиса и септического шока с учетом распределения патологии и клинико-лабораторных признаков. Не совсем понятно, каким образом врач должен осуществлять соответствующую тактику при сепсисе, ассоциирующимся с органной дисфункцией, нарушением тканевой'перфузии, артериальной гипотонией при предположении тяжелого сепсиса. Поэтому сроки пребывания больной в, стационаре должен определять врач, особенно при таком тяжелом,заболевании^ как послеродовый сепсис и т.д.

В 2004 году оказана гинекологическая помощь 4947 женщинам против 4910 в 2003 году, что было осуществлено за; счет более эффективного использования, коечного фонда (в половине случаев в, субботу и воскресенье койки не занимались) и увеличения нагрузки на медицинских специалистов* (за счет интенсивной выписки пролеченных больных). Представляя доказательную базу по пребыванию гинекологических больных в стационаре за счет' организационных мероприятий и интенсификации процессов обслуживания при полноте: обследования пациентов, специалисты смогли увеличить пропускную способность стационара и оказать большему числу женщин качественную, медицинскую помощь. Это усиливает меру ответственности врача за обследование и лечение гинекологических пациентов и увеличивает нагрузку, как, при ведении больных и особенно при выписке и приеме, пациентов. Примерно аналогичные показатели получены в 2005-2006 годах.

Значительное число воспалительных заболеваний и; патологических процессов, приходится на фертильный возраст. При этом обращает на себя внимание-значительная заболеваемость женщин; в возрасте от 18 до 35 лет в период беременности, после выполнения аборта и др. заболеваний. Наблюдаются; определенные качественные и структурные особенности деятельности, которые сдерживают рост численности пролеченных больных. В первую очередь это обусловлено, хотя и небольшим количеством, находящихся в отделениях онкологических больных, перевод которых затруднен и сроки пребывания которых( с онкозаболеваниями женской половой сферы и других систем, выявленных в условиях стационара) наиболее длительные, а также ряд других причин экономического характера.

В 2005-2006 годах удалось незначительно увеличить количество пролеченных больных до 5350 за счет снижения сроков пребывания в стационаре пациентов с новообразованием, обеспечив достаточно высокий уровень хирургической активности.

Рассматривая в аспекте регулятивных требований «стандарта», к уровню обследования и лечения гинекологических заболеваний, мы строго учитывали три основные принципа диагностики, терапии (адекватная терапевтическая и хирургическая санация, оптимизированная интенсивная и антимикробная терапия и преемственность дальнейшего наблюдения женщины в амбулаторно-поликлинических условиях).

К сожалению, рекомендации «стандарта» не обеспечивают оценку критических ситуаций и не регулируют эти позиции. Таким образом, практическому врачу-гинекологу следует предусматривать многие факторы, обеспечивающие соответствующие решения в целях благоприятного исхода больных и решать многие проблемы профессионального характера, что не предусматривается стандартом организации.

Следовательно, можно сделать вывод: многие позиции данного нормативного документа по стандартизации исследователями не учтены. Классификационные группировки по типам, видам, классам объектов стандартизации представлены недостаточно и нуждаются в коррекции. Критически оценивая архитектурные решения в рамках требований информационных технологий, следует отметить значимость накопленных наблюдений, которые должны стать основой стандартизированных решений.

В зависимости от установленных квот оплаты, установленных МГФОМС, длительности пребывания пациента в отделении, качества выполненной медицинской помощи предпринимаются усилия для достижения эффективных эксплуатационных показателей работы гинекологической койки. Начиная с 2003 года, нами предлагается оплачивать «законченный случай» лечения при выполнении ориентировочного процента от установленных сроков пребывания женщины в стационаре: более 30% при выписке к труду и более 50% при выписке с открытым листком нетрудоспособности. Эти предложения частично были учтены Тарифной комиссией.

Начиная с 2003 года, предполагается системное снижение длительности пребывания пациента в гинекологическом стационаре больницы в зависимости от развития и применения современных и перспективных технологий в среднем с коэффициентом 1,16, что не предусматривается существующими стандартами.

Проведенный анализ Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения с учетом пятилетнего использования в условиях гинекологического отделения установил, что по многим пунктам и схеме написания он не отражает уровень необходимого обследования женщин и предъявляет требования к срокам пребывания пациента на стационарной койке, частоту применяемых медицинских услуг, профессиональных приемов и фактически не является медицинским и экономическим стандартом в свете требований ФЗ «О техническом регулировании». Классификация и систематизация объектов стандартизации отсутствует. Существующие требования определяют проведение особых мероприятий при выполнении медицинской помощи пациенту при гинекологическом заболевании, с определенным синдромом или определенной клинической ситуацией в целях сохранения здоровья будущей матери и ее детородной функции, как важнейшие элементы программ по охране Материнства и детства,и должны соответствовать требованиям, предъявляемым к нормативным документам системы стандартизации в здравоохранении.

Кроме того, такой подход обеспечит их соответствие НСС и определенным образом будет отвечать международным требованиям Протокола по устранению барьеров при вхождении России в ВТО.

Методические основы классификации различных объектов здравоохранения на период создания стандартов организации ( Московские городские стандарты.) не получили достаточного развития на основе определенных признаков в соответствии с принятыми правилами, разработка, экспертиза, апробация и внедрение стандартов не осуществлены в соответствии с требованиями нормативных документов по стандартизации.

Из-за выше изложенных причин емкость их не гарантирует учета всех объектов или предполагаемых диагностических и лечебных мероприятий, отсюда сроки предполагаемого нахождения пациента на стационарной койке ориентированы не на клинический эффект и восстановительный период после перенесенного заболевания, а нацелен на выписку женщины под наблюдение врача амбулаторно-поликлинического учреждения и экономию средств, не считаясь с тактикой лечащего врача и затрат профессиональных усилий, а. главное, не нацелен на сохранение здоровья женщин фертильного возраста, как важнейший элемент социальной программы «Здоровье». Не представляется возможным обсуждения гибкости использования множества классификационных объектов и признаков, как это предполагает МКБ-10 с учетом четырехзначных рубрик и трехзначных подрубрик. В данных документах отсутствует таксономия объектов, как критерий подхода к диагностической и функциональной оценке больного и многих других диагностических и лечебных процедур. Все перечисленные мероприятия, касающиеся тактики ведения пациентов в гинекологическом отделении, не учитываются существующими и разрабатываемыми стандартами, что ставит под сомнение правомощность предписанных сроков лечения и определение их стоимости.

Анализ указанных стандартов свидетельствует о том, что в них преобладает принцип творчества, не опирающийся на единые универсальные требования, систематизация которых получила воплощение в последние годы после выхода закона Российской Федерации «О техническом регулировании». В формализации стандартов не просматривается никакой системы, отсутствует единая архитектура и методология их построения, не определены порядок их требований и ведения и т.д. Выполнение всех перечисленных регулятивных требований при создании НДС особенно актуально при применении жестких экономических взаиморасчетов, претензий, штрафных санкций и регрессивных исков.

Нами представлены систематизация разделов Московских городских стандартов, наименование услуг, кодировка и требования по кратности их использования и специальными подходами к формирование медицинской и экономической статистики, которые сопровождались различными колебаниями цен на медицинские услуги в зависимости от экономической ситуации в стране и, в частности, в Москве, от решений Тарифной комиссии в различные годы. В связи с этим нами предложены ряд компромиссных решений, которые были приняты Тарифной комиссией и руководством органов здравоохранения и Московского городского фонда ОМС, который получил реализацию и определял признаки завершенности и прерывания госпитализации в зависимости от ситуационных решений по оценке законченного случая стационарного больного.

Стоимость «Законченного случая» госпитализации и лечения в соответствии с медицинскими стандартами (коды «О», «Д») определяется полным тарифом МС. Для остальных МС стоимость прерванного случая рассчитывается как произведение стоимости одного дня лечения по соответствующему МС на количество фактических койко-дней в последовательности: отношение фактических койко-дней лечения по МС к числу нормативных для данного МС ,умноженное на стоимость тарифа данного МС. Данное правило действует при выполнении условия: количество фактических койко-дней лечения пациента по данному МС меньше нормативного. При невыполнении этого условия стоимость прерванного МС определяется его тарифом. Показатели выполнения требований по соблюдению уровня обследования в соответствии с медико-экономическими стандартами в 2002-2006 годах показали, что уменьшение средней длительности лечения, к примеру, женщины в гинекологическом отделении с диагнозом «тазовый перитонит» (код 76.030) с 14,2 до 14 дней с учетом клинических показателей, эффективности лечения и достижения положительных результатов лечения экономит денежные средства в среднем 36239 руб. В результате, оборот койки увеличивается, увеличивается приток средств в стационар и повышается экономическая эффективность функционирования системы страхования.

Уменьшение средней длительности лечения в гинекологическом отделении женщин с травмами с 10,1 до 8 дней обеспечивает экономию в 104017 руб.; с диагнозом «осложнение беременности» (76.510-76.530) с 11 до 10, т.е. на один день составил экономию средств по гинекологическому отделению 44236 руб. По некоторым показателям за счет снижения сроков пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара ежегодно экономический эффект составляет почти 185000 руб. Большое количество прерванных лечебных процессов, отнесенных к укороченным, представлены случаями лечения по медицинскому стандарту 76.010 -острый сальпингоофорит- (менее 5 койко-дней).Это связано с применением современных методов диагностики и лечения (информативное ультразвуковое исследование органов малого таза, современные антибактериальные и антимикробные препараты, широкое использование диагностической лапароскопии и др. методов диагностики и лечения), что позволяет исключить сопутствующие или отягощающие заболевания, значительно улучшить самочувствие женщин. Больные этой группы - женщины репродуктивного возраста - вынуждены иногда прерывать лечение по семейным обстоятельствам (болезнь детей, родителей и др.) и покидать стационар иногда в течение Здней.

Случаи удлинения сроков стационарного лечения при опущении и выпадении матки (более 12дней ) связаны с вялотекущими процессами у больных старше 50 лет, лечение которых требовало применения в сложных случаях дополнительных методов обследования перед оперативным лечением.

Случаи укорочения (прерывания) госпитализации и лечения по стандарту 76.110- доброкачественные новообразования яичников- связаны с применением лапароскопического доступа при оперативном лечении, который существенно ускоряет сроки активизации и восстановления пациенток в раннем послеоперационном периоде. Случаи прерывания госпитализации и лечения по стандарту 76.160- дисфункция яичников- связаны с тем, что большинству пациенток производится с лечебно-диагностической целью раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) шейки и тела матки. В настоящее время оно часто производится под контролем гистероскопии, которая' существенно повышает диагностические и лечебные возможности РДВ. Проводимые круглосуточно «малые» операций в технически оснащенных операционных с квалифицированной анестезиологической поддержкой позволяют быстро купировать основной симптом- маточное кровотечение - , что позволяет женщинам покидать стационар в течение первых 4 дней, что составляет по требованиям СМО 33,3% от норматива и в конфликтных ситуациях не подлежит оплате.

Большое количество прерванных (укороченных) случаев при плановом' прерывании беременности связано с особенностями этой возрастной группы-20-30-летние женщины уходят домой по семейным обстоятельствам.

Соблюдаемый перечень обязательных диагностических процедур, не всегда соответствует кратность исследования. Так в большинстве случаев, коагулограмма не производится дважды, как и исследование гинекологического материала на патогенную флору. Это связано с дефицитом реактивов, недостатком врачей лаборантов. Следовательно, клиническая картина определяет применяемый врачом алгоритм обследования и лечения , что должен в обязательном порядке учитывать стандарт организации .

Нами доказана необходимость включить в перечень обязательных диагностических процедур при дисфункции яичников (медицинский стандарт

76.160) ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, кольпоскопию, исследование свертывающей системы крови, гистологическое исследование операционного материала. Все это позволит качественнее и быстрее достичь клинического результата, определить рекомендации по дальнейшему наблюдению пациенток с заболеваниями органов эндокринной системы и снизить сроки пребывания в стационаре, что должно учитываться стандартом организации.

На основании анализа нами представлены предложения в Департамент здравоохранения г. Москвы о дополнении и переработке Московских стандартов с учетом организации условий труда медицинских специалистов, применяемых новых технологий, диагностических, лечебных процедур и изменения сроков стационарного лечения при различных заболеваниях.

Рассматривая стандарт организации как необходимый элемент повышения КМП, следует наряду с отклонениями от алгоритма, который предписывает стандарт, предлагать специалистам использование новых организационных форм и технологий ведения пациентов гинекологического профиля, и на этой основе применять гибкие рекомендации по их ведению в период нахождения пациентов в стационаре, поощряя развитие врачебного мышления, определяя важнейшим направлением организации диагностики и лечения индивидуальный подход к пациенту.

В итоге проведенного анализа применяемых методов исследования и сроков пребывания женщин в специализированном отделении стационара следует отметить, что существующие стандарты организации устарели и не учитывают изменений в здравоохранении в связи с тенденциями социального (нехватка стационарных мест для женщин фертильного возраста) и технологического характера, а также развивающихся тенденций доступности медицинской помощи широким слоям населения. При этом нами показано и доказана возможность рационального использования стационарной койки, выписки пациентов с учетом последующей реабилитации их в амбулаторно-поликлинических условиях. По всем классификационным рубрикам гинекологического профиля с учетом факторов, влияющих на здоровье населения, достигнуты хорошие результаты по снижению сроков пребывания пациентов в стационаре при достижении положительного эффекта лечения. Анализ показал, что эти результаты достигнуты за счет интенсификации деятельности медицинских специалистов гинекологических отделений, повышения профессионального уровня и применения новых технологий, что определило развитие организационных технологий работы специалистов отделения и экономические результаты при соблюдении условий,, обеспечивающих сохранение здоровья женщин. Показана обоснованность и рациональная система сложных видов оперативных вмешательств, при которых система качественных оценок стали появляться под влиянием количественных показателей медицинских услуг построенных на классификационных основах. Мы считаем, что используемые стандарты организации и их совершенствование должны обеспечивать основу формирования,»оценочных критериев* деятельности врачей и среднего медицинского персонала. И тем самым внести свой вклад в оценку деятельности медицинских специалистов -оплату труда и стимуляцию качества медицинской помощи.

Исходя из наших наблюдений, получена уверенность в том, что система стандартизированных учетных квалификационных нормативных1 признаков оказанной медицинской помощи должна достоверно оценивать стоимость оказанной медицинской помощи с заданными показателями качества, соблюдением условий безопасности пациентов и поощрения медицинских специалистов. Все эти требования могут быть выполнены только в условиях создаваемых в настоящее время нормативных документов по стандартизации с учетом профессиональных требований и достижения диагностической и лечебной эффективности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пташинская, Валерия Адамовна, 2008 год

1. Авдеев A.A., Троицкая И.А. Контрацепция и аборты в СССР : Тенденции 80-х и перспективы 90-х годов XX века // Проблемы родительства и планирования семьи . М., -1992,- С. 108-122

2. Амирова Н.Ж. Медико-социальная характеристика репродуктивного здоровья девушек-подростков: Автореф. дис. .канд. мед.наук.- М., 1996.-22с.

3. Астахова Т.М., Перминова С.Г., Сотникова Е.И. Аборт подростков: проблемы беременности. // Материалы конф. 13-14 декабря 1994 г. -М., 1995. С.90-94.

4. Ашанина Н.М. Социально-гигиенические аспекты разводов и их влияние на состояние здоровья матери и ребенка: Автореф. дис. .канд. мед.наук. М., 1997.-23с.

5. Бабенко, А.И., Сыстерова, A.A., Дубинец, Н.О. Социально-гигиенические аспекты реализации репродуктивного потенциала,-женщин bi современных условиях (обзор литературы) // Вестник межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири».- 2000. -№1.- С.41-43.

6. Баклаенко, Н.Г., Гаврилова, JI.B. Современное состояние4 охраны репродуктивного здоровья подростков // Здравоохранение.- 2000.- №7. -с.26-33.

7. Баклаенко, Н.Г., Стуколова, Т.И. Охрана здоровья женщин: современные проблемы // Здравоохранение.- 1999.- №5.-С. 14-17.

8. Балок Ш., Коул JI. Контрацепция после родов и абортов // Планирование семьи. -1996.- №1.- С.21-29.

9. Барашнев Ю.И. Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслы. // Акушерство и гинекология. 1991.-№11.-С.13-21.

10. Белокриницкая Т.Е., Жуковская, H.A., Василевская JLA. Социально-психологические аспекты проблемы абортов. // Планирование семьи. -1997. -№3. -С.8-10.

11. Бесплодие в супружестве / Под ред. Юнды И.Ф. Киев: Здоровье, 1990.- 463с.

12. Богданова Е. А. Репродуктивное здоровье подростков // Планирование семьи. 1993. - №3. - С. 12-14.

13. Богданова Е.А., Кузнецова М.Н., Фролова О.Г. Охрана здоровья девочек и девушек основа репродуктивного здоровья женщин. // Акушерство и гинекология. -1992.- №2.- С.46-48

14. Бодрова В.И, Гольдберг Х.Г. Здоровье российских женщин репродуктивные аспекты // ВЦИОМ, Экономические и социальные перемены: мониторинг общественного мнения.-1997- №3(29) -С. 47-50.

15. Болезни, передаваемых половым путем, включая ВИЧ (СПИД). Из сводного доклада о контроле за населением в мире, 1996 год: Репродуктивные права и репродуктивное здоровье (ООН, Экономический и Социальный Совет) // Планирование семьи. -1996. -№3.- С.2-3.

16. Бруэггеманн И. Планирование семьи в XXI веке: перспективы деятельности Международной федерации планирования семьи // Планирование семьи. -1997.- №4. -С.3-7.

17. Буторина О.Г. Опыт работы медико-педагогического центра Российской ассоциации планирования семьи // Проблемы планирования семьи в России: матер, конф. -М.: РАПС. -1994.- С.106.

18. Быкова Ж.Е. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи//Медицинское страхование. -1996.-№1-2. С.35-37

19. Быкова Ж.Е., Боярский А.П. Медико-экономические стандарты как инструмент оценки объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования //Экономика здравоохранения .- 1997.- №2.-С.22-25.

20. Ваганов Н. Н., Гаврилова J1. В. Роль планирования семьи в охране здоровья женщины // Вестник акушера-гинеколога. 1992- №2. -С. 5-10.

21. Ваганов H.H., Волков И.М., Остаток С.Ф., Гаврилова JI.B., Низкоус В.И., Шарапова Е.И. Изучение материнской смертности на основе компьютерной технологии. // Здравоохранение Российской Федерации. 1992. - №7. - С.12-14.

22. Ваганов H.H., Каткова И.П., Зубкова Н.З., Гаврилова JI.B., Такунов Ф.С. Особенности динамики использования контрацепции в России. // Вестник акушера-гинеколога.- 1995. -№3. -С. 17.

23. Вестхеймер Р. Энциклопедия сексуальности человека /Р.Вестхеймер .-М.: КРОН-ПРЕСС ,1995.- 400 с.

24. Вестхоф К. Аборт и рак молочной железы: хорошие новости // Планирование семьи. -1998.- №1. -С.31-32.

25. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля КМП // Экономика здравоохранения . -1997.-№2 .-С.26-28

26. ВОЗ: новые критерии использования средств контрацепции // Планирование семьи. -1996. -№4. -С.9-18.

27. Войцек С. Качественные контрацептивные услуги для подростков: акцент на межличностные аспекты. // Планирование семьи. -1996.- №1.- С. 1215.

28. Воробцова Е.А. Контрацепция как один из факторов сохранения репродуктивного здоровья подростков // Планирование семьи. 1997.г №1.-С.26-30.

29. Вялков, А.И. Управление в здравоохранении Российской федерации: теория и практика / А.И. Вялков. М.:Гэотар-Мед ООО, 2003. - 528с.

30. Габбасова Л.А., Москвичева М.Г., Собенин O.A., Зарецкая И.М. Опыт внедрения принципов стандартизации в здравоохранение субъекта федерации //Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2006. -№11.- С.З-5.

31. Галанова Г.И. Подходы к оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи населению // Экономика здравоохранения . 1998.-№2/26.- С.43-45

32. ГОСТ Р 51702.2-2000 Страхование. Классификация расходов на страховую превенцию.

33. Гаврилова Л. В. Состояние и перспективы развития специализированной гинекологической помощи детям и подросткам в России. // Здравоохранение.- 1996. -№ 4 -С. 19-24

34. Гаврилова, Л.В. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях / Л.В.Гаврилова -М., 2000. —160с.

35. Гасников , В.К. Особенности управления здравоохранением региона в условиях социально-экономических преобразований / В.К.Гасников С.Пб.:Питер,2002.-480с.

36. Гаспарян, С.А. Страницы истории информатизации здравоохранения России/ С.А.Гаспарян, Е.С.Пашнина М. :Москва, 2002.-304с.

37. Гомберг М.А. Половой путь передачи // Медицина для всех. -1999. -№2.- С. 16.

38. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году. Раздел 2. Заболеваемость населения // Здравоохранение Российской Федерации.- 2000.- №4. -С.3-15.

39. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году. Раздел 1. Медико-демографические показатели здоровья населения // Здравоохранение Российской Федерации.- 2000. -№3.-С.3-6.

40. Гребешева И.И. Камсюк Л.Т., Алесина И.Л. Контрацепция глазами женщины//Планирование семьи.- 1996. -№1. -С.33-37.

41. Гребешева И.И. Репродуктивное здоровье подростков. Извлеченные уроки // Планирование семьи.- 1998. -№4.- С.24-27.

42. Гребешева И.И. Социальные аспекты репродуктивного здоровья и ответственного родительства//Планирование семьи.- 1998. -№3.- С.6-9.

43. Гринина О.В., Кича Д.И., Важник Т.В. Социально-гигиенические условия создания семьи и рождения первого ребенка // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1998. -№2. -С. 19.

44. Гринслейд Ф., МакКэй X., Вульф М., МакЛорин К. Обслуживание после аборта. Инициативы по снижению числа небезопасных абортов с целью сохранения здоровья женщин // Планирование семьи. -1997. -№1. -С.30-33.

45. Громыко А. Из Европейской рабочей группы по проблеме инфекций, передаваемых половым путем //Планирование семьи. -1999. -№3.- С.27-29.

46. Гуляева Л.С., Вербицкий В.В., Завьялова Н.В., Кузнецова А.А Аборт позднего срока и здоровье подростка // Охрана репродуктивного здоровья подростков Сборник научно-практических материалов. -Минск.- 2000.- С.50 -51.

47. Гуркин Ю.А., Кротин П.Н., Товстуха Е.А. Роль центра «Ювента» в охране репродуктивного здоровья подростков // Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи. Матер, конф. 13-14 декабря 1994 года: М., -1995. -С.94-100.

48. Гуртовой, Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б.Л.Гуртовой, В.И.Кулаков, С.Д.Воропаева.- Москва: Русфармамед, 1996.- 140с.

49. Дарский, Л.Е. Формирование семьи / Л.Е.Дарский.- М.: Статистика, 1972.-208 с.

50. Евдокимов Д.В. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: Автореф.дис.канд.мед.наук.-С.-Петерб.мед.акад. С.-Пб. - 1997. -22с.

51. Ерофеева Л.В. Об опыте полового воспитания и образования в зарубежных странах // Вестник «Медицина для вас». -1996. -№20 (27). -С.6-7.

52. Ерофеева Л.В., Загребин A.C. Роль комбинированной оральной контрацепции в планировании семьи // Вестник акушера-гинеколога. -1995. -№3. -С.18-27.

53. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Алексеева Л.А., Пенюгина E.H. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи порезультатам социологического опроса //Проблемы социальной гигиены и история медицины . 1996.- №3.-С.20-22.

54. Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей».-7-е изд.-М.: «Ось -89», 2006.-48с. (Федеральный закон)

55. Закон Российской федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».-4-е изд.-М.: «0сь-89»,2006.-48с. (Федеральный закон)

56. Завирович А. А., Кайнова И. В., Курадовец Т. А. Прерывание беременности поздних сроков у девушек — подростков. // Охрана репродуктивного здоровья подростков: Сборник научно-практических материалов .-Минск.- 2000. -С.28-30.

57. Захаров C.B. Демографический анализ //Демография :современное. состояние и перспективы развития /Д.И.Валентей.-М.:Высшая школа, 1997.-с.153-157.

58. Захаров C.B., Вишневский А.Г. Рождаемость в России и других промышленно развитых странах // В*кн.: Население России. М., 1997. -С.81-83.

59. Зимин- В.П. Организация системы управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре : Автореф. Дис.докт.мед.наук.-М., 1997.- 28с.

60. Зубкова Н.З., Амирова Н.Ж. Особенности образа жизни и репродуктивного здоровья современных девушек-подростков // Через образование молодежи к здоровью нации. -Уфа, 2000.- С. 41-42.

61. Зубкова Н.З., Чичерин Л.П., Анисимова Е.В., Граникова Г.Н. Репродуктивная функция женщины и планирование семьи (состояние проблемы)// Медицинская помощь. -1994.- №1,- С.7-10.

62. Иващенко Л.П. Беременность и роды в подростковом и юном возрасте //2-я Всесоюзная научн.-практ. конф. по гинекологии детей и подростков. Тезисы докладов. -М.,- 1990. -С.85.

63. ИСО 9000: Руководство по получению сертификата о регистрации. Крэйг Роберт Дж. М.:РИА «Стандарты и качество».- 2001. -С.184

64. ИСО 9001:2000 (Индекс 21151) Руководство по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения. -М.:РИА «Стандарты и качество», -2001. -184 с.

65. Каткова И.П., Гаврилова Л.В., Зубкова Н.З. с соавт. Динамика абортов в отдельных регионах Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1996. -№1. -С.9-16.

66. Каткова И.П., Гаврилова Л.В., Красненков В.Л. с соавт. Особенности современной контрацептивной практики // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1996.- №6.- С. 14-20.

67. Каткова И.П., Зубкова Н.З., Андрюшина Е.В. Планирование семьи как медико-социальная проблема // Семья в России. -1994. -№2. -С.52-68.

68. Каткова И.П., Лебединская О.И., Андрюшина Е.В. Медико-социальные проблемы юного материнства // Планирование семьи. -1993.- №2. -С.16-17.

69. Кеттинг Э. Контрацепция в Европе // Планирование семьи. -1994. -№1. -С.8-12.

70. Кеттинг Э. Планирование семьи в Центральной Азии (точка зрения специалистов в области здравоохранения ) // Планирование семьи. -1996. -№2. -С.21-26.

71. Кеттинг Э. Право женщин выбирать // Планирование семьи. -1998. -№1.-С.28-30.

72. Кеттинг Э. Служба абортов и предотвращения беременности // В кн.: Здоровье и здравоохранение в Нидерландах. Киев.- 1998- С.239-250.

73. Кеттинг Э., Виссер А.П. Контрацепция в Нидерландах: низкий уровень абортов объясним //Планирование семьи. -1996.- №4.- С. 31-37.

74. Ковальчук, Я.Н. Оптимизация мероприятий: по профилактике материнской смертности от тромбоэмболических осложнений: Автореф; дис. .канд. мед.наук .-Иваново, 1996.-22с.

75. Коновалов 0:Е. К вопросу о половом, воспитании подростков // Здравоохранение Российской Федерации. -1997.- №4. -G.47-48.

76. Коновалов O.E. Приоритетные направления профилактики нарушений репродуктивного здоровья // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения? и истории;медицины.-1998.-№4. -С.9-13:

77. Костин И.Н., Кича Д.И., Радзинский В.Е. и др. Социально-гигиенические характеристики женщин, рожающих вне брака. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 1999!- №4. -С.21.

78. Кук Р:Дж., Плата' М.И. Репродуктивные права женщин // Планирование семьи. -1996.- №1.- С.2.80: Кулаков, В.И. Аборт и его осложнения / В.И.Кулаков, П.Р:Зак, Н.Н.Куликова -М.: Медицина, 1987.-156с. . . .

79. Кулаков,В.И Интервью //Планирование семьи.- 1994.- №2.- С.3-7.-;./

80. Кулаков В.И. Медико-социальные и организационные . аспекты планирования семьи в России // Планирование семьи в Европе.- 1996. -№2. -С.15-18.

81. Кулаков В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. -2002. -№5.-С.З-5.

82. Кулаков В.И. Планирование семьи в России: идеология и стратегия // Планирование семьи.- 1997. -№1. -С.8-14.

83. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье молодежи будущее нации // Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи. Материалы конф. 13-14 декабря 1994 года. М.- 1995. -С.16-21.

84. Кулаков В.И!, Вихляева Е.М., Николаева Е.И. Индуцированный аборт и особенности репродуктивного поведения женщин // Планирование семьи. -1998. -№1.- С.4-8.

85. Кулаков, В.И. Руководство по планированию семьи / В.И. Кулаков,

86. B.Н.Серов, Н.Н.Ваганов М., 1997.- 181 с.

87. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщин//Клинический вестник.- 1997. -№2. -С.7-10.

88. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Ландеховский Ю.Д. Протокол ведения больных лейомиомой матки — основа улучшения качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении .- 2005.- №2. -С.3-7.

89. Кулешов А.Н., Затонских Л.В., Тумарев A.B., Апетов С.С., Штыров

90. C.B. Эндоскопическая хирургия у гинекологических больных пожилого и старческого возраста //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2007.-том 6 №5.-С.36-41.

91. Кургин Е.А., Меламед Л.А., Гурдус В.О., Иванов А.И. Экспертиза объема и качества медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования / Практическое пособие . -М.- 1996.-32с.

92. Кучеренко В.З., Боярский С.Г. Об управлении качества медицинской помощи // В сб.: Проблемы оценки качества медицинской помощи . — С.Пб.1996.-е.11-13

93. Лавров А.Н. Социально-гигиенические аспекты и принципы оздоровления женщин с угрозой невынашивания беременности. Автореф.дисс. канд. мед.наук .- Москва., 1995. — 16с.

94. Лахова Е.Ф. Все мы входим в группу риска // Планирование семьи.1997.-№2.- С.7-11.

95. Лебедева И.В., Колесников Б.Л., Чепасов В.И. Метод факторного анализа при социально-гигиенических исследованиях у женщин, идущих на медицинский аборт. // Здравоохранение Российской Федерации. -1994. -№1. С.20-22.

96. Леенард А., Лапидо O.A. Новый взгляд на контрацепцию после аборта // Планирование семьи. -1997. -№4. -С.32-34.

97. Лешкевич И.А., Каткова И.П., Зубкова Н.З. с соавт. Семья и проблемы юного материнства // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1996. -№2.- С.8-11.

98. Лившиц A.A. Научное обоснование оптимизации использования ресурсов здравоохранения в современных экономических условиях : Автореф. дис.докт.мед.наук. — М.- 1998.- 47с.

99. Лин Т. Европейский регион МФПС: деятельность на современном этапе // Планирование семьи в Европе. -1996. -№2. -С. 12-14.

100. Лин Т. Проблема охраны репродуктивного здоровья подростков и подходы к ее решению // Планирование семьи.- 1993. -№3.- С.7-8. i

101. Линдал К. Половое воспитание и репродуктивное здоровье подростков: шведский и международный опыт // Планирование семьи. -1999. -№2.- С.2-6.

102. Линденбратен А.Л: методические основы и организация технологииоценки качества и эффективности медицинской помощи : автореф. дисдокт.мед.наук.-М:, 1994.-48с. -,. ,

103. ЮЗ.Линева О.И. Михайлова Г.А., Чернова Н.К. с соавт. «Абортарий» или клиника для производства абортов: реальность и перспектива // Планирование семьи.- 1998. -№1.- С.35-37.

104. Липатов А.Н. Планирование семьи в сельском районе // Планирование семьи. -1996. -№3. С.39-40.

105. Лузан Н.В., Давыдов C.B., Аврукина О.В., Зайцева Е.В., Яшина Е.Ю. Медико-социальное исследование полового поведения подростков // Проблемы i социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2000. -№1. С. 1822.

106. Юб.МакКоли Э., Лискин Л. Репродуктивное здоровье подростков: проблемы и их решение.// Ж. Планирование семьи. -1996, -№3.- С. 21-24.

107. Малер X. Видение проблемы народонаселения и развития Международной федерации планирования семьи // Планирование семьи в Европе. -1996.-№2.- С.3-5.

108. Мануилова И. А, Сотникова Е.И, Троицкая И. А. с соавт. Эпидемиология- искусственного аборта и контрацепция // Акушерство и гинекология. -1990.- №8. -С.37-40.

109. Мастерс, У. Основы сексологии / У.Мастерс, В.Джонсон., Р.Колодни М.: Мир, 1998.- 693 с.

110. Материалы Международной федерации планирования- семьи (МФПС). Сообщение о контрацепции для подростков // Планирование семьи. -1994. -№2.- С. 13-18.

111. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А., Троицкая А.Ю. и др. MC ИСО серия 9000 : 2000 как методология обеспечения качества медицинской ; помощи // Методы менеджмента и качества . -2001.-№4. —С.9-12.

112. Международная статистическая классификация болезней и~ проблем,- ' связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). —Женева. -1992. —Т. 2 (часть первая и вторая), -Т 3.

113. Мыльникова И.С. О новых возможностях контроля качества медицинской помощи // Главный врач. -1996.- №1 .-С.72-73.

114. Николаева E.H. Медико-социальные проблемы искусственного аборта в России // Азиатский вестник акушеров-гинекологов.- 1998.- №3. -С.30-34.

115. Папикова. К.А. Многоплодная беременность как медико-социальная проблема (социально-гигиеническое исследование): Автореф.дис.канд.мед.наук .- Ставрополь ,2004. С. 24с.

116. Пасман Н.М., Снисаренко Е.А., Лузан Н.В. Охрана репродуктивного здоровья подростков сохранение генофонда нации // Планирование семьи. -1994.-№3.-С.11-14.

117. Пейнтин Д. Состояние проблемы абортов в Великобритании:. » вопросы и ответы // Планирование семьи.- 1998.- №1.- С.9-12.

118. Перминова С. Г. Репродуктивное поведение и приемлемость современных видов гормональной контрацепции у подростков: Дис. . канд.мед.наук.- М., 1991. -154 с.

119. Перминова С.Г., Сотникова Е.И. Некоторые аспекты сексуального и репродуктивного поведения подростков по результатам выборочного исследования // Акушерство и гинекология. -1993.- №3.- С.23-26.

120. Перфильева Г. Н. Системный подход к снижению материнской смертности в сельскохозяйственном регионе с обширной территорией и низкой плотностью населения: Автореф. дис. докт.мед.наук .- С-Пб., 1994. — 30 с.

121. Перфильева Г.Н. Абакумова Р.И., Ананьина Л.Б. Профилактика непланируемой беременности у подростков // 2-я научно-практ.конф. по гинекологии детей и подростков: Тезисы докладов.- М.-1990. С.38.

122. Пестрикова, Т.Ю: Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии ^ и репродуктивное здоровье женщин/ Т.Ю:Пестрикова, И.В.Юрасов -Хабаровск, 1999. 134 с.

123. Петросян Е.Р. Практика, не основанная на стандартах, практика без будущего // Мир стандартов. -2006. -№1(2). -G.3-25.

124. Петросян Е.Р: Эмпирическая экономика стандартов5 // Мир стандартов.-2005.-№1.-G. 15-27.

125. Планирование семьи после абортов: практическое руководство для менеджеров программ. / Дивизион по репродуктивному здоровью ВОЗ; Женева, -1997.-163 с.

126. ГЗЗ.Поддъяков А. Н. Противодействие обучению и развитию как психолого-педагогическая проблема.// Вопросы психологии. -1999- № 1.- С. 13-20

127. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Межевитинова Е.А. Особенности:, контрацепции у подростков // Контрацепция и здоровье женщины. -1999: -№1, -С.8-11.

128. Профилактика СПИДа и болезней; передаваемых половым путем: приоритетные вопросы для программ планирования семьи // Планирование семьи.- 1996:-№3.-С.4-15.

129. Путь к совершенству., Премия Правительства российской Федерации в области качества. -М.:РИА «Стандарты и качество», 2001. -С.18-29.

130. Р50.1.035-2001 Порядок применения международных и региональных стандартов в Российской Федерации .-16с.

131. Рейчел М., Лопухин А. Партнерство между Спасо-Перовским госпиталем и Женской больницей Маги ставит задачу просвещения женщин и семей//Наше здоровье.-1996.-Т.4.-С.17.

132. Ригельман, Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей : Пёр:с анг.-М.:Практика, 1994.-208с.

133. Рыскельдиева В.Т. Сравнительная оценка состояния репродуктивной системы у женщин, регулирующих рождаемость с помощью ВМК и абортов // Азиатский вестник акушеров-гинекологов.-1998.-№1. -С. 24-26.

134. Сабанов В.И., Ивашев ВВ. Стандарты лечения больных и экономические реалии // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2001,-№1.-С.96.

135. Савельева Г.М., Веклич Е.М., Зарубина Н.В. Планирование семьи — проблема подростков 7/ Медицинская помощь. -1994. -№4,- С.7-9.

136. МЗ.Садык Н. Женщины имеют особые проблемы // Планирование семьи. -1991.-№1.- С.7.

137. Сексуальная и репродуктивная жизнь молодых женщин. М!атериаль1 Института Алана Гутмахёра-//Планирование семьи. -1993; -№3.- С. 14-1.8-.

138. Сенанайке П:, Ладжали М. Здоровье подростков: меняющиеся потребности // Планирование семьи. -1996.- №1. -С.7-11.- а \ . : '

139. Нб.Серов В.I I. Репродуктивное здоровье и поведение женщины // Охрана репродуктивного здоровья? населения. Материалы второй национальной; Ассамблеи «Охрана здоровья матери и ребенка»: М., 1997.- С.43-44. '

140. Серов В.Н. Роль врачей общей практики: в выработке правильного отношения к противозачаточным средствам// Лечапщй врач.- 1998.- .\Г»2- С.40-43.

141. Таенкова И.О. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор у молодежи//Контрацепция и здоровье женщины.- 1999.-№1.-С.58-60.

142. Титу к Е.А. Современные проблемы качества медицинской помощиV, Е.А.Тишук, В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины .- 2003 .-№3 .-С. 13-19.

143. Федеральный закон «О техническом регулировании». -М.: Проспект, 2005. -32с.

144. Феликс, Ю.А. Медико-социальные основы совершенствования охраны репродуктивного здоровья девочек в возрасте до 18 лет: Автореф. дис. канд. мед.наук .- Москва , 2004. — 29с.

145. Фролова, Е.В. Медико-социальные основы профилактики прерывания беременности в поздние сроки гестации: Автореф. дис. канд. мед.наук.- Москва , 2002. 27с.

146. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н. Контрацепция в послеродовом периоде // Планирование семьи. -1995. -№3.- С.33-35.

147. Фролова О.Г. Материнская смертность в Российской Федерации в 1995г. //Акушерство и гинекология. -1997. -№6. -С.55-57.

148. Фролова О.Г. Современные подходы к оценке качества медицинской помощи//Акушерство и гинекология . 1997. - №3 .-С.58-60.

149. Цвелев Ю.В. Абашин В.Г. .Планирование семьи: краткий обзор проблемы//Медицинская помощь.- 1997.-№4.-С. 10. , .

150. Шарапова Е.И. Материнская смертность в Российской Федерации и* перспектива ее снижения :Автореф. дис. . канд.мед.наук М., 1992. -37с.

151. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: Дисс. . докт.мед.наук .- М., 1998. -270с.

152. Шарапова О. В. Репродуктивное здоровье населения. Проблемы охраны. // Биология в школе. -2000. № 7.- С. 3-5.

153. Шене Л. Подростковая фертильность в странах Европейского Союза // Планирование семьи в Европе. -1996.- №32.- С.3-6.

154. Щепин, В.О. Актуальные вопросы информатизации в здравоохранении и медицинской науке / В.О. Щепин, Е.А. Тишук // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины . 2005.-№4.-С.З-5.

155. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. -М.: Медицина, 2002.-176с.

156. Якимов О.С., Ластовецкий А.Г. Россия и единый путь развития стандартизации информационных технологий в социальной сфере // Вестник технического регулирования. -2005. -№7(20). -С.94-95.

157. Advanced Ovarian Cancer Trialist Group. Chemoterapy in advanced ovarian cancer: four systematic metaanalyses from 37 individual trials. Br.J.Cancer 1998; 78: 14791487.

158. Bakketeig, L.S., Jacobsen, G., Hoffman, HJ. et al. Pre-pregnancy risk factors of small-for-gestational age births among women in Scandinavia. // Acta Obstetric Gynecological Scand. 1993. - Vol.72. - 4. - P.273-279.

159. Beral, J. Reproductive mortality. // Brit: Med. J: 1979. V.2.

160. BinkinN. J., Lang P R., Rhodenhiser E. P. el al. // Morbid. Motal. Wkly Rep CDC 1984. - Vol. 33. - P-. 1-8.

161. Blumenthal P D. // Obstet. ;and Gynecol. 1988. - Vol 72. -P-.43-246. • - - - *

162. Bolis G.et.al. A randomized study in recurrent ovarian cancer comparing the efficacy of single agent versus combination chemotherapy according to time to relapse. Proc: Am. Sol. Clin. Oncol. -1996.-V.15. -Abstr.750 a.

163. Botting, В., Cooper, J. Analyzing fertility and infant mortality by mother's social class as defined by occupation Part II. // Population Trends. - London., Winter 1993. - l74. - p.27-33.

164. Burkman R.T., Tonoscia J. Actual untreated endocervical gonorrhea and endometritis following elective abortion// Amer.J.Obstet.Gynec. 1976. P.648.

165. Buttram V.C.,Reiter R.C.Uterine leiomyomata: Etiology, symptomatology and management. Fertile Steril 1981;36:433.

166. Castodor R.G. //Fertll. And Sieril. 1986i - Vol. 45.- P- 5-17.

167. Cavanaugh J.R.M., Henneberger P.K. Talking to teens about family problems: An opportunity for prevention // Clinical Pediatry. 1996. V.35. pp.67-71.

168. Champan S. J. Grispen M., Owen J. Suvage: K, // Am. J. Obstetr. and Gynecol. 1996. - Vol 175. -P-.889 - 892.

169. Colombo N., Marzola M., Parma G. et.al. Paclitaxel is CAP (cyclophosphamide, adriamycin, cisplatin) in recurrent platinum sensitive ovarian cancer. A randomized phase II study. Proc.Am.Sol.Clin.Oncol.-1996.-V.15.-Abstr.751.

170. Consensus development meeting 1995, combined oral contraceptives and cardiovascular disease. The consensus Statement issued after the Second European Conference on Sex Steroids and Metabolism // Gynecol. Endocrinol. 1996. V.10. pp. 1-5.

171. Conte PF, Cianci C., Tanganelli L., Gadducci A. Ovarial cancer: optimal chemotherapy in relapsed disease. ESMO Educational Book 2000, pp. 145-149.

172. Council of Europe, Report on Equality Between Women and Men. The Right to Free Choice of Maternity. P.5. Council of Europe, Strasbourg,-Doc. 6781, 1993.

173. Demographic and Health Surveys. NY, 1998.

174. Fathalla M. Reproductive health: A Global overview. Ann. NY Acfd Sci. 626:1, 1991.

175. Freedom From Violence: Strategies from Around the World, M., Schuler,.// Washigton, D.,C.:OEF International. 1992.

176. Garuti G., Sambruni I.,Cellani F.,et al. Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bledding. Int J Gynecol Obstet 1999; 1(65): 25-33

177. Gelles R. J. and M.S. Straus, // Contemporary Theories About the Family. // New York: Free Press.

178. Gore M. et.al. Treatment of relapsed carcinoma of the ovary: with cisplatin or carboplatin.initial treatment with these compounds. Gynecol.Qncol.-1990.-V.36.-P.207-211.

179. Gore M. Treatment of Relapsed Epithelial Ovarian Cancer. AS CO. Eduction book.-2001 .-P.468-476.

180. Gromyko, A. STDs epidemic in eastern Europe. // The European Family Planning Magazine. September 1996. - - P.7-8.

181. Heifferich, C. Family Planning and Lifestyles in Germany. // The European Family Planning Magazine. September 1996. - *.33. - P.9.

182. Heise, L. "Violence-Against Women. // Denver: Westview Press, 1992.

183. Henshaw, S. & Morrow. Induced, abortion: a world review, 1990-suppl., the Alan Guttmachter Institute, NY.

184. Herbert L. A global overview of adolescent reproductive health // In the book "Family Planning" (The proceedings of the IPPF Family).

185. Hughes D., McGuire A. The cost-effectiveness of family planning service provision // J/ of Public Health Medicine. 1996. V.18. N2. Pp. 189-196. ■

186. Kardinal C.J., Luce J.K. Evaluation of a hexamethylmelamine and 5- • fluorouracil combination in the treatment of advanced ovarian carcinoma. Cancer. TreatmentRep.-1977 .-V.61.-1691 -1693.

187. Keneva Kunz. Young people in the world. // The European Magazine for Reproductive Health. December 1997. - 136-37. - P.l.

188. Ketting E. Contraception and fertility in the Netherlands // International Family Planning Perspectives, 1982,8,4. Pp. 141-147.

189. Ketting E. Global overview of abortion // Planned Parenthood Challenges. 1993. N3. Pp.27-29.

190. Ketting E., Stichting R. Induced Abortion in Europe. An overview // Planned parenthood in Europe. 1989. V.18. N1. Pp.2-4.

191. Knudsen, L.B. Teenage parents in Denmark. // The European Family Planning Magazine. December 1994. - K 26-27. - P. 15-16!

192. Kristensen et.al. edited by Schink J. Management of advanced ovarian cancer. The American perspective. Lecture on II Russian oncological conference. Moscow, 12.04.98. Separate preprint.-P. 1-36.

193. Manetta A., Macneil C., Luter J. Et.al. Analysis of prognostics factors and survival in patients with ovarian cancer treated with second-line hexamethilmelamine (alterámine). Cancer Treatm.Rev.-1991.-V.18.(Suppl.A.).-P.23-29.

194. Markman M. et.al. Responses to Second-line cisplatin-based intraperitoneal therapy in ovarian cancer. Influence of a prior response to intravenous cisplatin. J.Clin. Oncol.-1991.-V.9.-p. 1801-1805.

195. Marsden D.E. , Hacker N.F.Optimal management of hyperplasia. Best Practice ¿¿Research Clin Obst&Gyn.2001;3(15):393-405.

196. Maternal and child health. Maternal mortality in the America // Weekly Epidemiological Rec. WHO; 1993. 88. - *42. - pp.305-310.

197. Melbye, J. Abortion and breast cancer: good data at last. // New England Journal of Medicine. 1996. - v.336. - ^l. - p.5.

198. Pecorelli S., Odicino F., Favalli G. Ovarial cancer: best timing and applications of debulking surgery. ESMO Educational Book 2000, pp. 141-143.

199. Perry, R.L., Mannino, D., Hediger, M.L., Schol,l T.O. Pregnancy in early adolescence. Are there obstetric risks? // J.Maternal-Fetal Med. 1996. 5. N6. Pp.333339.

200. Policy development in reproductive health. // The European Magazine for Reproductive Health. December 1997. - 136-37. - pp.543-608.

201. Rahman, A. et al. A global review of laws on induced abortion 1985-1997 // International Family Planning Perspectives. 1998, June. V.24. N5. Pp.56-64.

202. Raunitz A. Guiding adolescents in proper contraceptive use // Contemp.Obstet.Gyn. 1992. 37. Pp. 15-33.

203. Rifkin, Susan B. Community Participation in Maternal and Child Health. Family Planning Programs. An analysis based on case study materials. / World Health Organization: Geneva, 1990. 38 p.

204. Rims D. A., Schulz K. F. // J. Reprod. Med. 1985. -Vol. 30, - P-. 505513.

205. Rosen G.F. et al. Hexamethylmelamine in ovarian cancer after failure of cisplatin-basedmultiple-agent chemotherapy. Gynecol.Oncol.-1987.-Y.27.-P. 173179.

206. Royston, E., Armstrong S. Preventing Maternal Deaths. PI WHO. Geneva,1989.

207. Russia Women's Reproductive Health Survey: A Follow-up of 3 Sites. Preliminary report. BUJIOM-CDC-USAID:

208. Rustin G., Nelstrop A., Crawford M. et al. Phase II trial of oral altretamine for relapsed carcinoma: evaluation of defining response by serum GA 125. J.Clin.Oncol.-1977.-V.15.-P. 172-176.

209. Schink J.C., Harris L.S., Grosen E.R. et al. Altretamine (Hexalen) effective salvage chemotherapy after paclitaxel (taxol) in women with recurred platinum-resistant ovarian cancer. Proc.ASCC).-1995.-V.14.-Abstr.770a.

210. Schink J. Management of advanced ovarian cancer. The American perspective. Lecture on II Russian oncological conference. Moscow, 12.04.98. Separate preprint.-P. 1-36.

211. Schneider D., Halperin R, Langer R. ei all. // ObStetr. and Gynecol. -1996.-Vol. 88,-P-412-414.

212. Segal, S J., La Guardia, K.D. Termination of Pregnancy a Global View // Bailliere's Clinical Obstetrics and Gynaecology. 1990. V.4. N2. -P-.235-247.

213. Sessa C., Colombo N. Randomized comparison of hexamethylmelamine, adriamycin, cyclophosphamide (HAC) in advanced ovarian cancer: .Long-term results. Cancer Treat Rev.-1990.-V. 17. Suppl.A.

214. Sharing responsibility women. Society and abortion. Worldwide, the Akin Cuttmacher Institute,

215. Shulman L. P., Ling F.W. Meyers C. M. et all. // Ibid. -1990. Vol. 75, -P.1037-1040.

216. Singh, S., Sedgh, G. The relationship of abortion to trends in contraception and fertility in Brazil, Colombia and Mexico // Int. Family Plann. Perspect. 1997. V.23. N1. Pp.4-14.

217. UNFPA. The State of World Population 1997. NY: UNFA, 1997.

218. Vermorken JB, ten Bokkel Huinink ww, Eisenhauer EA, et.al. Carboplatin versus cisplatin. Ann Oncol 1993; 4 (Suppl 4): S41-S48.

219. Vermorken JB. Optimal treatment for ovarian cancer: taxoids and beyond. ESMO Educational Book 2000, pp. 131-139.

220. Vermorken JB. The role of inraperitoneal chemotherapy in epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2000; 10 (Suppl l):26-32.

221. Whitacre C.C. Sex differences in autoimmune disease. Nat.Immunol.2001;9(2):777-80

222. WHO. Division of Reproductive Health. Unsafe abortion: Global and regional estimates of Incidence and mortality due to unsafe abortion with listing of available country data, 3rd edition (WHO/RHT/MSM/97.16) Geneva: WHO, 1998.

223. Young R., Chadner B. et.al. Advanced ovarian adenocarcinoma. A prospective clinical trial of melphalan (L-PAM) versus combination chemotherapy. N.Engl. J.Med.-1978.-V.299.-P. 1261-1266.