Научное обоснование организации работы гинекологического отделения стационара экстренной помощи в условиях медицинского страхования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Аксем, Сергей Михайлович

• Аксем, Сергей Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аксем, Сергей Михайлович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ

ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА II. БАЗА, ПРОГРАММА, МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ, СОМАТИЧЕСКИЙ И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ

3.1. Медико-социальная характеристика пациенток гинекологических стационаров.

3.2. Характеристика репродуктивного и соматического здоровья госпитализированных женщин.

3.3. Психологические особенности реагирования пациенток гинекологических стационаров на стресс, связанный с госпитализацией.

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

ПАЦИЕНТКАМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

4.1. Клинико-статистический анализ экстренной медицинской помощи, оказываемой пациенткам гинекологических стационаров.

4.2. Оценка качества работы гинекологического отделения по данным социологического опроса пациенток.

ГЛАВА V. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭКСТРЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ 5.1. Характеристика факторов, влияющих на исходы оперативного лечения при экстренной гинекологической патологии.

5.2. Сравнительный анализ эффективности оказания экстренной помощи пациенткам с невынашиванием беременности в зависимости от длительности пребывания в стационаре.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование организации работы гинекологического отделения стационара экстренной помощи в условиях медицинского страхования»

Актуальность исследования. Крайне неблагоприятная демографическая ситуация, возникшая в России в последние два десятилетия, во многом определена низкими показателями репродуктивного здоровья женского населения. Проблемы охраны здоровья женщин, вопросы совершенствования организации лечебно-профилактической помощи им были и остаются предметом большого числа исследований специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения. Сегодня актуальность изучения различных аспектов здоровья женского населения в отдельных регионах Российской Федерации в первую очередь обусловлена тем, что существующие экономические проблемы, рост социальной напряженности, обнищание большей части населения, неблагоприятная экология приводит к значительному ухудшению показателей здоровья женщин, осложняют выполнение ими репродуктивной функции. Отмечающаяся противоестественная убыль населения во многом обусловлена беспрецедентным для мирного времени снижением рождаемости, которое происходит на фоне высокого уровня материнской смертности и сопровождается весьма высокими показателями мертворождаемости и перинатальной смертности (Шевченко Ю.Л.,1999; 2001).

Ухудшение показателей воспроизводства населения происходит на фоне постоянного снижения качества здоровья беременных женщин. Низкий уровень контрацептивной культуры населения, слабая профилактическая работа среди девушек в добрачный период, высокая общая заболеваемость женщин, в том числе гинекологическая заболеваемость, и высокая частота абортов приводят к нарушению репродуктивной функции женского организма (Щепин О.П.,1995; 2000; Ваганов Н.Н.,1998; 2002). По этой причине не имеет тенденции к снижению уровень как первичного, так и вторичного бесплодия, увеличивается распространенность внематочной беременности, растет частота гестационных и внутриродовых осложнений. Совершенно очевидно, что эти процессы не позволяют прогнозировать в ближайшем будущем ощутимого сокращения репродуктивных потерь (Резникова Л.Б.,1999; Заболотняя В.И.,2000; Васильева Т.П.,2001). Эти процессы являются прямыми предпосылками угрозы национальной безопасности и требуют реформирования как всей системы здравоохранения, так и отдельных её служб (Юрьев В.К.,1998; Орел В.И.,2001; Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001).

Большую социальную значимость приобретает в этих условиях поиск и использование резервов воспроизводства населения, в том числе улучшение качества специализированной медицинской помощи женщинам (Юрьев В.К., 2000; Ким А.Р.,2002; Fathalla M.F.,1992; Lane S.D.,1994). В Российской Федерации на сегодняшний день создана государственная система медицинской помощи женскому населению, обеспечивающая доступную квалифицированную помощь при беременности и родах, профилактическое наблюдение работающих женщин, предупреждение и лечение гинекологических заболеваний. Медицинская помощь женщинам оказывается в поликлиниках и больницах, консультациях, диагностических, профильных центрах, специализированных учреждениях охраны здоровья женщин: в 265 родильных домах, 2027 женских консультациях, 7 перинатальных центрах, 300 центрах планирования семьи и репродукции, в клиниках 8 научно-исследовательских институтах акушерства и гинекологии. Всего в стране развернуто 84,7 тыс. гинекологических коек. По сравнению с 1996 годом их количество снизилось на 8400, обеспеченность койками соответственно уменьшилась с 12,0 до 11,0 на 10000 населения (Стародубов В.И.,1999; Фролова О.Г., Ильичева И.А.,2002). Кризис здравоохранения, связанный с развалом существовавшей ранее системы, переходом на обязательное медицинское страхование, выраженным недофинансированием отрасли, привел к снижению качества медицинской помощи женщинам, в том числе стационарной, являющейся наиболее ресурсоемким звеном здравоохранения.

Это говорит о необходимости исследования функционирования отдельных звеньев и направлений охраны соматического и репродуктивного здоровья женщин в сложившихся условиях. В то же время, несмотря на наличие ряда ценных исследований в этой области (Васильева Т.П., 1989; Юрьев В.К.,1989; Шемаринов Г.А.,1998; Васин В.А.,1998; Гайворонских Д.И.,1999; Дубисская Л.А.,1999; Герюгова A.B.,2000; Прибыш И.А.,2001; Ким А.Р.,2002; Петренко А.А.,2003; Орловская Е.В.,2004; Adams М.М. et al.,1993; Bernet R., Buddeberg С., 1994; Brooks L. et al.,1994 и др.), проблема организации работы гинекологического отделения в структуре стационара экстренной помощи не подвергалась в последние годы комплексному изучению с медико-социальных и организационных позиций.

Цель исследования На основании комплексного исследования медико-социального, соматического и психо-эмоционального статуса пациенток гинекологических стационаров, состояния стационарной помощи больным с экстренной гинекологической патологией, а также факторов, влияющих на эффективность их лечения, разработать систему научно обоснованных рекомендаций организационного и медико-социального характера, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи этой категории больных.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) представить характеристику условий и образа жизни, общесоматического и репродуктивного здоровья женщин, госпитализированных для оказания экстренной гинекологической помощи;

2)исследовать психологические особенности реагирования пациенток гинекологических стационаров на стресс, связанный с госпитализацией;

3)изучить деятельность отделения многопрофильного стационара, осуществляющего экстренную гинекологическую помощь, в условиях медицинского страхования;

4)дать клинико-статистическую характеристику ведения пациенток в стационаре указанного профиля;

5)провести научный анализ факторов, влияющих на эффективность ста- -ционарного лечения больных с экстренной гинекологической патологией и невынашиванием беременности;

6)представить комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи больным с экстренной гинекологической патологией.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые в современных социально-экономических условиях: проведен научный анализ условий и образа жизни, общесоматического и репродуктивного здоровья женщин, нуждающихся в экстренной стационарной помощи гинекологического профиля; выявлены особенности психо-эмоционального статуса пациенток гинекологических стационаров; осуществлен клинико-статистический анализ экстренной медицинской помощи, оказываемой пациенткам гинекологических стационаров; выявлены факторы, определяющие эффективность стационарного лечения больных с экстренной гинекологической патологией и невынашиванием беременности.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о современном состоянии и тенденциях развития стационарной медицинской помощи больным с экстренной гинекологической патологией. На базе полученных данных научно обоснован комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование оказания стационарной медицинской помощи указанного профиля. Реализация комплекса разработанных мер позволит повысить эффективность и интенсивность работы гинекологических стационаров, рациональнее использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения. Материалы исследования легли в основу информационных писем для руководителей учреждений служб охраны материнства и детства, акушеров-гинекологов, педиатров, организаторов здравоохранения, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга: «О системе перинатальной диагностики врожденных пороков развития методами эхографии», «Состояние стационарной дородовой помощи в Санкт-Петербурге» и «Совершенствование медицинской помощи девушкам и молодым женщинам с гинекологической патологией», а также вошли в состав информационно-аналитического сборника «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2002 году».

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность:

• Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

• Александровской больницы Санкт-Петербурга;

• Городской больницы №9 Санкт-Петербурга;

• Больницы №38 им. Н.А.Семашко г.Пушкина; ° '

• Родильного дома г.Всеволожска Ленинградской обл.;

• Женской консультации №44 г.Пушкина;

• в процесс преподавания на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для большинства пациенток гинекологических стационаров характерно раннее начало половой жизни, неиспользование современных методов контрацепции, высокая частота абортов, раннее завершение периода деторождения, значительная распространенность сопутствующей соматической патологии.

2. У женщин, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям развивается стрессовая реакция, проявляющаяся в повышении показателей реактивной тревожности, а также в появлении соматизированных расстройств. Это обстоятельство необходимо учитывать при оказании экстренной гинекологической помощи.

3. Деятельность отделений многопрофильных стационаров, осуществляющих экстренную гинекологическую помощь, в современных условиях требует оптимизации, в частности, по направлениям, предложенным в настоящем исследовании.

4. Доказано влияние таких факторов, как срок госпитализации от начала заболевания, длительность операции, объем интраоперационной крово-потери, наличие гинекологических и соматических сопутствующих заболеваний на исходы оперативного лечения больных с экстренной гинекологической патологией. Большинство указанных факторов являются управляемыми.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос пациенток, их обследование и ведение, осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации (личное участие — 100%). Психологическое тестирование, составление программы математико-статистиче-ской обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия — 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:

• Научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (Санкт-Петербург,2003);

• VI Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 2004);

• IX Конгресса педиатров России (Москва,2004);

• проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья

СПбГПМА (Санкт-Петербург,2004).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Аксем, Сергей Михайлович

ВЫВОДЫ

1. У пациенток гинекологических стационаров имеется высокий уровень факторов медико-социального риска, в т.ч. недостаточный материальный доход (75,8%), отсутствие постоянной работы (27,4%), неблагоприятные жилищные условия (23,2%), неполноценное питание (56,7%), производственные вредности (61,0%), курение (44,6%), отсутствие зарегистрированного брака (43,2%), ранние сексуальные дебюты и др. Более 70% опрошенных в течение последних 5 лет использовали те или иные методы контрацепции, однако лишь каждая десятая пациентка (9,6%) использовала оральные контрацептивы. К 35-39 годам 80,0% женщин уже имели в анамнезе аборты. В среднем в течение жизни на 1 женщину приходилось 1,4 искусственных аборта.

2. Среди пациенток гинекологических стационаров высока распространенность сопутствующей соматической и гинекологической патологии. Доля пациенток, не имеющих хронических соматических заболеваний, с возрастом резко снижается: 19 лет и младше — 67,4%, 35-44 года -30,3%. Среди заболеваний репродуктивной системы в возрастной группе до 24 лет чаще всего отмечались острые и хронические формы воспалительных заболеваний гениталий (46,2%), а после 35 лет начинали преобладать невоспалительные заболевания (эктопия шейки матки, новообразования яичников, миома матки). Две трети обследованных имели отягощенный анамнез по 3111111. Массо-ростовой коэффициент соответствовал границам нормы лишь у 51,6% женщин.

3. У женщин, госпитализированных по экстренным показаниям, отмечается достоверно более высокий уровень реактивной тревожности по сравнению с госпитализированными в плановом порядке (44,4±6,5 против 39,9±8,0 балла по шкале Спилбергера - Ханина), особенно при диагнозе эктопическая беременность» (47,8±0,46). Уровни личностной тревожности не различаются. Аналогичные данные получены при использовании тестов Люшера и Кови. Выявлена прямая корреляционная зависимость между высоким уровнем реактивной тревожности и степенью риска проведения оперативного вмешательства по экстренным показаниям (г = +0,7). Отмечена также выраженность депрессивного аффекта, в т.ч. соматизированных аффективных расстройств в период госпитализации (43,7±3,22 балла по шкале Цунга против 35,93±2,35 балла в контроле. Наиболее часто пациентки отмечали при поступлении в стационар головные боли (27,0%), головокружение (19,0%), и тахикардию (15,9%).

4. Анализ основных количественных и качественных показателей работы гинекологического отделения больницы Св. Елизаветы показал, что за 2003 г. было пролечено 3790 больных, что в 1,4 раза больше, чем в 2001 г. Средняя длительность пребывания в стационаре весьма низка - 4,0 дня, соответственно высок оборот койки — 78,7. Укомплектованность штатов отделения медицинским персоналом, особенно младшим недостаточна. За изучаемый период времени значительно возросла доля пациенток, которым оказана экстренная помощь (с 73,1% до 97,8%). Высок уровень оперативной активности отделения (69,6-72,9%).

5. Сравнительный анализ показаний к экстренным радикальным операциям выявил, что наиболее часто данный вид вмешательств выполнялся в позднем репродуктивном периоде при гнойно-воспалительных поражениях гениталий (68,5%); в 26,4% наблюдений экстренные вмешательства производились пациенткам с гнойными тубоовариальными образованиями, в 15,6% - при новообразованиях яичников. В возрастной группе до 30 лет радикальные оперативные вмешательства не выполнялись. 31,2% экстренных полостных операций выполнялись в ночное время суток. Средняя продолжительность экстренных оперативных вмешательств составила 86,4±7,8 мин. (до 24 часов) и 101,8±6,5 мин. (после 24 часов).

6. Среди контингента пациенток, получавших экстренную гинекологическую помощь, преобладали женщины от 20 до 40 лет, их удельный вес составлял в разные годы от 59,1 до 62,4%. Несмотря на недостаточное обеспечение лекарственными препаратами, посудой, туалетными принадлежностями, больничной одеждой, низким качеством питания пациентки оценивают качество работы гинекологического отделения достаточно высоко — 4,0 балла. Однако лишь половина женщин была полностью удовлетворена качеством медицинского обслуживания в данном отделении (47,4%).

7. На исход оперативного лечения больных с экстренной гинекологической патологией достоверно влияют 5 факторов: сроки от начала заболевания, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, гинекологические и соматические сопутствующие заболевания. Большинство указанных факторов являются управляемыми. Достоверной связи между исходом оперативного лечения и такими факторами, как возраст пациентки, наличие оперативных вмешательств в анамнезе, время суток поступления в стационар, предоперационная консервативная терапия, не выявлено.

8. Сравнительный анализ эффективности оказания экстренной помощи пациенткам с невынашиванием беременности при ранней выписке (3 сутки госпитализации) и длительности госпитализации 5 дней свидетельствует об отсутствии значимых различий в субъективной симптоматике, данных клинического и биохимического исследования крови, результатах УЗИ органов малого таза, а также течении беременности, родов и послеродового периода в обеих группах. Это указывает на существующую возможность уменьшения длительности пребывания данных пациенток в стационаре до 3 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга целесообразно:

1) принять меры к укреплению материально-технической базы стационаров, оказывающих экстренную гинекологическую помощь;

2) наладить преемственность в работе амбулаторных и стационарных ЛПУ в целях сокращения срока госпитализации от начала заболевания при экстренной гинекологической патологии.

Руководителям многопрофильных стационаров, имеющих в своем составе отделения, осуществляющие экстренную гинекологическую помощь, следует:

3) учитывать при оказании гинекологической помощи стрессовую реакцию, развивающуюся у женщин, госпитализированных в стационар по экстренным показаниям;

4) решить проблему полного обеспечения потребностей пациенток гинекологических отделений лекарственными препаратами, больничной одеждой, туалетными принадлежностями, улучшить качество питания;

5) учитывая результаты настоящего исследования, индивидуально решать вопрос о сокращении сроков госпитализации пациенток с невынашиванием беременности с использованием стационарзамещающих технологий;

6) в связи с высокой интенсивностью работы, в т.ч. в ночные часы, принять меры к полному укомплектованию штатов отделений медицинским персоналом;

7) рассмотреть вопрос о расширении дополнительных платных сервисных услуг (выходящих за рамки ОМС) пациенткам гинекологических отделений с одновременным обязательным ознакомлением их с перечнем бесплатных услуг;

8) пересмотреть график работы вспомогательных и диагностических служб больниц, обеспечив их работу в ночное время, выходные и праздничные дни;

9) использовать регулярные социологические опросы врачей и пациенток для оценки качества деятельности отдельных структурных подразделений и служб, выявления «слабых мест» в работе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аксем, Сергей Михайлович, 2005 год

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей.-М.-1998.-320 с.

2. Адамян JI.B. Гормональный статус и стероидрецепторная система эндометрия у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометрио-идными кистами яичников //Акуш. и гинек.-1990.-№9.-С. 55-57.

3. Адамян Л.В., Андреева E.H. Клинико-генетические аспекты аденомиоза //Акуш. и гин.-1999.-№3.-С. 38-43.

4. Акимов A.B. Страховая медицина: Проблема взносов //Экономика здравоохранения.-1996.-№ З.-С. 19-22.

5. Анохин Л.В., Коновалов O.E. Бесплодие в браке.-Рязань, 1995.-194 с.

6. Багдасарян A.C. Совершенствование системы организации догоспитального и госпитального этапов скорой медицинской помощи: Авто-реф. дисс. канд.мед.наук.-СПб.,2000.-22 с.

7. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Яруллин А.Х., Максимов Ю.Г. Репро-дуктивно-демографические показатели.-Казань, 1994.-194 с.

8. Баранов A.A. Здоровье детей России.-М.-1999.-273 с.

9. Баранов A.A., Намазова Л.С. Отделения стационарзамещающих технологий в педиатрии //Мат. IX съезда педиатров.-М.,2001.-С. 67.

10. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндомет-риоза на современном этапе.-СПб., 1998.-32 с.

11. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь.-СПб.,2002.-447 с.

12. Батуревич Н.В. Гнойное воспаление придатков матки (клинико-лабора-торная диагностика): Автореф. дисс. канд.мед.наук.-Омск.-1997.-16 с.

13. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология-Н. Новгород.-2001.-391 с.

14. Бояджян В.А., Гаврилова H.H., Гаенко О.Н. и др. Диагностически связанные группы в сравнительном анализе деятельности стационаров разных стран //Пробл. социал. гигиены и истории медицины.-1995.-№ 6.-С. 6-50.

15. Боярский С.Г. Управление качеством медицинской помощи и проблема оценки удовлетворенности пациентов //Проблемы городского здраво-охранения.-Вып. 1.-СП6., 1995.-С. 17-21.

16. Бутова В.Г., Резников A.A., Ананьева Н.Г. Анализ финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования //Экономика здравоохранения.-1996.-№ 5.-С. 19-25.

17. Бутова В.Г., Резников A.A., Зимина Э.В. Процедура формирования и финансово-экономическое обоснование программы обязательного медицинского страхования //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 51-53.

18. Ваганов H.H. Здоровье женщин России: (Аналитический доклад).-М.-1998.-С. 40-57.

19. Валетов А.И. Организация стационарной хирургической помощи взрослому населению в крупных городах: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-JI., 1973.-16 с.

20. Веренцов М.М. Организация контроля качества медицинского обслуживания за рубежом (на примере США) (Научный обзор) //Международный реферативный журнал.-1987.-Раздел XVI.-№ 2.-С. 36-40.

21. Веселов Н.Г. Социальная педиатрия (курс лекций).-СПб.-1996.-395 с.

22. Вихляева Е.М., Бадоева Ф.С. Об отдаленных результатах резекции яичников //Актуал. проблемы акушерства и гинекологии.-М., 1989.-С.68-76.

23. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринологической гинекологии.-М., 2000.-768 с.

24. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки //Вестник Росс, ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№3.-С.21-23.

25. Вишняков Н.И., Корюкин В.Г. Медицинское страхование в Санкт-Петербурге //Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения.-М.,1996.-С. 84-85.

26. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Криворуцкая М.Б., Пенюгина E.H. Альтернативные подходы к решению проблемы финансирования в условиях медицинского страхования //Проблемы городского здравоохранения.-Вып. 4.-СП6., 1999.-С. 34-37.

27. Вишняков Н.И., Стожаров В.В., Муратова Е.Ю. Три звена системы контроля качества медицинской помощи //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 2.-С. 26-28.

28. Войцехович Б.А., Жане А.К. Материалы об использовании коечного фонда на разных этапах медицинского обслуживания //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М., 1997.-С. 221-222.

29. Выбор метода и предварительный отбор специалистов экспертизы качества медицинской помощи: Метод, реком. /Под ред. В.А. Алмазова, В.Ф. Чавпецова).-СПб., 1996.-22 с.

30. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью //Экономика здравоохранения.-1998.-№ 6.-С. 5-10.

31. Гайворонский B.C., Шапиро М.И., Фиалковский A.B. Пути интенсификации использования коечного фонда //Мир медицины.-2000.-№5-6.-С.12-14.

32. Гайдуков С.Н. Очерки акушерской патологии.-СПб.-2003.-370 с.

33. Галкин PJL, Павлов В.В., Кузнецов С.И. Экспертиза качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. H.A. Семашко.-1996.-Вып. З.-С. 40-42.

34. Гатаулина Р.Г. Клиническая характеристика больных с нарушением репродуктивной функции и доброкачественными новообразованиями яичников //Ж. акуш. и женск. бол.-2001.-№4.-С. 38-42.

35. Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году".-М.-2000.-203 с.

36. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медици-ны.-М.-1997.-350 с.

37. Гришин В.В., Киселев A.A., Кардашев B.JI. и др. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира.-М.-1995.-62 с.

38. Дмитренко Л.Б. Дневные стационары, их роль и место в системе медицинской помощи //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ. им. Н.А.Семашко.-1999.-№2.-С.115-125

39. Жане А.К. Пути совершенствования стационарной помощи населению в период реформирования здравоохранения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб.-2000.-23 с.

40. Железняк Е.С., Алексеева JI.A., Пенюгина E.H. и др. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса //Проблемы соц. гигиены и истории медицины.-1996.-№ З.-С. 20-22.

41. Жолобов В.Е. Научное обоснование деятельности крупного стационара при введении медицинского страхования: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб.-1995.-19 с.

42. Захаров И.А. Научное обоснование оптимизации планирования и финансового обеспечения региональных систем оказания медицинской помощи: Дисс. докт.мед.наук.-М.-1997.-286 с.

43. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1994 году. (Стат. материалы).-М.-1995.

44. Калашников В.В. Социально-гигиенические и организационные аспекты деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования учреждений здравоохранения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М.-1995.-23 с.

45. Кант В.И., Кучеренко В.З. Системное исследование рационального использования коечного фонда //Здравоохранение РФ.-1985.-№ 8.-С.9-13.

46. Ким А.Р. Научно-организационные основы оптимизации стационарной гинекологической помощи женщинам Кольского Севера: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2002.-16 с.

47. Кира Е.Ф., Багненко С.Ф. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.-СПб.-2001.-301 с.

48. Клозон М.К., Баяджян В.А., Щепин В.О., Медик В.А. Опыт медицинского страхования в Бельгии //Проблемы соц. гигиены и истории медицины.-1994.-№ 1.-С. 51-54.

49. Коваленко Д.А. Состояние и пути оптимизации стационарной хирургической помощи населению Кольского Севера: Автореф. дисс. . канд. мед.наук.-СПб.,2002.-18 с.

50. Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных.-Киров,1996.-240 с.

51. Комаров Н.В. Организация и оценка качества неотложной хирургической помощи жителям сельской местности на этапах медицинского обслуживания в современных условиях: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Рязань,2002.-42 с.

52. Кондриков Н.И., Адамян JI.B. Эндометриоз: за и против имплантацион-ной концепции //Акуш. и гин.-1999.-№2.-С.9-12.

53. Коновалов О.Н., Баев М.В. Состояние и проблемы активного выявления больных заболеваниями, передающимися половым путем //Здравоохр. РФ.-1999.-№2.-С. 47-50.

54. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения //Экономика здравоохранения.-1996.-№ 6.-С. 10-11.

55. Корюкин В.Г. Концепция перехода на медицинское страхование в Санкт-Петербурге //Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга: Сб. науч. тр. под ред. В.А. Миняева.-СПб.-1993.-С. 8-11.

56. Корюкин В.Г., Семенов В.Ю. Медицинское страхование в Японии //Здравоохранение РФ.-1993.-№ 10.-С. 26-27.

57. Кравченко H.A. Роль социальных нормативов в совершенствовании регионального планирования здравоохранения.-М.-1991.-158 с.

58. Кравченко H.A., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность).-М.-1998.-392 с.

59. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Лягинская A.M. и др. Репродуктивное здоровье женщины и потомства в регионах с радиоактивным за-грязнением.-М.-1997.-393 с.

60. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки-М.-1999.-233 с.

61. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойная гинеколо-гия-М.-2001.-282 с.

62. Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов H.H. и др. Планирование семьи.-М., 1997.

63. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здо-ровья-М.,2001.-565 с.

64. Кулаков В.И. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь.-М., 2001.-574 с.

65. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии: Руководство.-М.,2000.-860 с.

66. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология.-М.,2002.-718с.

67. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки.-СПб.,2001.-30 с.

68. Кучеренко В.З. Тенденции развития больничной помощи населению в условиях реформы здравоохранения //Развитие стационарной мед. помощи в период реформы здравоохранения в России.-М.,1996.-С.142-144.

69. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования //Здравоохр. РФ.-1991.-№ З.-С. 5-8.

70. Лебедев А.Л., ЛебедеваИ.В. Обязательное медицинское страхование сквозь призму статистики //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 44-50.

71. Левин A.B. Научное обоснование путей повышения социально-экономической эффективности специализированной медицинской помощи: Автореф. дисс. докт.мед.наук.-М.,2002.-48 с.

72. Линденбратен А.Л., Зволинская P.M., Голодненко В.Н. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (Методические материалы).-М., 1996.-69 с.

73. Линденбратен А.Л. Некоторые организационно-методические аспекты качества медицинской помощи //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М.Д997.-С. 63-66.

74. Линденбратен Л.А., Гололобова Т.В. О формах участия населения в оплате медицинской помощи //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. работ.-СПб.-1999.-Вып. 4.-С. 41-44.

75. Лисицын Ю.П., Савельева E.H., Харченко В.И., Акопян A.C. Дифференцированный подход к оплате медицинских услуг и лекарств //Экономика здравоохранения.-1997.-№ 8/9.-С. 56-59.

76. Малышев M.JI. Медико-экономические и организационные основы взаимодействия страховых медицинских организаций и стационарных учреждений: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2000.-21 с.

77. Медик В.А. Методические подходы к планированию амбулаторно-поли-клинической помощи населению //Здравоохр. РФ.-1991.-№ 10.-С. 11-13.

78. Меерсон Е.А., Карякина Т.Н. Экология семьи: (Социальные и медицинские аспекты репродуктивной функции).-Волгоград.-1998.-С. 29-33.

79. Миняев В.А., Поляков И.В. Здравоохранение крупного социалистического города.-М., 1979.-320 с.

80. Мордухович A.C., Ходжаева З.С. Эпидемиология опухолей яичников в Сыр-Дарьинской области Узбекской ССР //Опухоли яичников.-Иркутск, 1990.-С. 38-46.

81. Новак Э. Гинекология.-М.,2002.-892 с.

82. Новокрещенова И.Г. Методические подходы к медико-статистическому и экономическому обоснованию территориальной программы обязательного медицинского страхования (на примере Саратовской области): Дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 1996.-163 с.

83. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: Сб. законодательных актов и нормативных документов.-М., 1994.-359 с.

84. Овчаров В.К., Леонов С.А., Алферова Т.С. Рациональная оценка состояния охраны здоровья населения//Сов.здравоохранение.-1990.-№ 10.-С.19-26.

85. Овчаров В.К., Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении //Проблемы соц. гигиены и история медицины.-1996.-№ 4.-С. 24-32.

86. Орел В.И. Медико-социальные и организационные проблемы формирования здоровья детей в современных условиях: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-СПб., 1998.-47 с.

87. Орел В.И., Гайдуков С.Н., Резник В.А. Стационарзамещающие технологии в акушерстве.-СПб.,2002.-119 с.

88. Петровский A.C. Научное обоснование организационно-экономического направления деятельности медицинской организации (МСЧ): Автореф. дисс. канд.мед.наук.-М.,2002.-21 с.

89. Погодин O.K., Сычев Е.П. Прошлое и настоящее эктопической беременности //Критические состояния в акушерстве и неонатологии.-2003.-С.42-47.

90. Полухин В.В. Стратегическое планирование развития системы оказания медицинской помощи населению региона в условиях обязательного медицинского страхования (на примере Тюменской области): Дисс. . канд. мед. наук.-СПб.,2000.-152 с.

91. Проничев В.В., Матвеева В.И., Филимонов М.А. и др. Место и роль медико-экономических стандартов при организации ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М., 1996.-С. 92-96.

92. Региональные проблемы здоровья населения России /Ред. В.Д.Беляков.-М.,1993.-334 с.

93. Рыбкин А.Ю. Научное обоснование организации приемного отделения крупного многопрофильного стационара при приеме больных, поступающих по экстренным показаниям: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 1996.-15 с.

94. Сабанов В.И., Ивашова В.В. Методические подходы к объективизации критериев оценки и качества медицинской помощи //Управление качеством медицинской помощи в РФ.-М.Д997.-С.116-119.

95. Савельева Г.М. Акушерство.-М.,2000.-815 с.

96. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки — проблемы патогенеза и патогенетической терапии-СПб.,2000.-235 с.

97. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения: Автореф.дисс. . докт.мед.наук.-М., 1996.-48 с.

98. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах.-М., 1997.-253 с.

99. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству.-М.,1997.-436 с.

100. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников-М.,2001.-146 с.

101. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология-СПб.,2001.-195 с.

102. Стародубов В.И., Родионова В.Н. Проблемы финансирования в обязательном медицинском страховании //Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. работ.-СПб.,1995.-С. 12-14.

103. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мероприятиях, направленных на его улучшение //Здравоохр. РФ.-1999.-№2.-С. 12-17.

104. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичников.-СПб.,2001.-48 с.

105. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи, его роль в системе современного здравоохранения //Здравоохр. РФ.-1995.-№ 1.-С. 17-19.

106. Фролова О.Г., Ильичева И.А. О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в Российской Федерации //Акуш и гинекол.-2002.-№5.-С. 36-39.

107. Цхвирашвили А.Б. Медико-социальные аспекты организации медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на современном этапе в условиях крупного города: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб.,2002.-18 с.

108. Цыбульская В.В. Проблемы обеспечения качества медицинской помощи в Великобритании //Управление качеством мед. помощи в РФ.-М.,1997.-С. 372-374.

109. Хай Г.А. Проблемы моделирования и оценки результатов работы врачебного персонала и деятельности лечебно-профилактических учреждений //Моделирование в управлении здравоохранением.-М.,1990.-С.205-210.

110. ПЗ.Чавпецов В.Ф., Павлов В.В. и др. Перспективы дальнейшего развития системы экспертизы качества медицинской помощи на территории Самарской обл. //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М.,1996.-С.130-135.

111. Шарыгин Р.Х. Оптимизация структуры стационарной помощи детскому населению в соматических отделениях: Автореф. дисс. . канд.мед. наук.-М., 1990.-23 с.

112. Шевченко Ю.Л. О задачах службы охраны здоровья матери и ребенка в современных условиях //Матер. IX съезда педиатров.-М.,2001.-С. 3-4.

113. Шилова В.М. Стоимость больничной помощи. Качество медицинской помощи //Мировая экономика и международные отношения,-1996.-№ 1.-С. 56-59.

114. Щепин О.П., Бояджян В.А. Сравнительный анализ деятельности больничных учреждений с использованием базы данных, совместимых с европейским банком здоровья //Бюлл. НИИ СМЭиУЗ им. Н.А.Семашко.-М.,1996.-Вып. З.-С. 53-60.

115. Элиасова Л.Г. Научное обоснование совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях крупного города: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-СПб., 2002.-16 с.

116. Юрьев В.К. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья женщины-матери: Автореферат дисс. . докт.мед.наук.-М., 1989.-3Зс.

117. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение.-СПб.,2000.-909 с.

118. Якушев A.M. Управление плановой госпитализацией как метод повышения эффективности деятельности стационара лечебно-профилактического учреждения в современных социально-экономических условиях: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Уфа.-2002.-25 с.

119. Abe М.А. Hospital reimbursement schemes: Japan's point system and the United States' diagnostic-related groups//Med.Care.-1985.-V.23.-P. 1055-1066.

120. Anderson G., Steinberg E., Whitte G. Development of clinical and economic prognoses from Medicare claims data//JAMA.-1990.-Y.1263 .-№7.-P.967-972.

121. Berman P. Health sector reform: making health development sustainable //Hlth Policy.-1995.-V. 32.-P. 13-28.

122. Beske F., Brecht J.G., Reincemejer A.M. Das Gesundheitswessen in Deutschland structur-heistungen Weiterentwickeung.-Koln, 1993.-224 S.

123. Black N., Chappie J., Dalziel M. Spiby by step to audit //Hlth Soc. Serv. J.-1989.-V. 99.-№ 5136.-P. 140-141.

124. Bodenheimer J., Grumbache K. National Health insurance and the problems of American medicine //Fam. Med.-1991.-V. 23.-№ 2.-P. 137-140.

125. Boutteville C. Epidemiologie de la grossesse extra uterine //Rev. franc. Gy-nec. Obstet.,-1987, №11, Vol. 8, P. 671-681.

126. Brosens J.А. Эндометриоз яичников //Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии.-М., 1996.-С. 64-69.

127. Burke М. Medicare appeals proccess offers hope for some hospitals //Hospitals.-199l.-Y. 65.-№ 6.-P. 29-30.

128. Burke M. Should Medicare's trust fund be removed from the budget? //Hospitals. -1990-V. 64.-№ 5.-P. 33-35.

129. Centers for Disease Control //http: //www.cdc.gov.

130. Chassin M. Standarts of care in medicine //Liquiry.-1988.-V.25.-P.437-453.

131. Chu R.C., Trapell J.R. Costs of insuring preventive care //JNQARY.-1990.-V. 27.-№ 3.-P. 273-280.

132. Claser W.A. Paying the hospital.-San Francisco, 1987.-340 p.

133. Council or Scientific Affairs Education for Health. A role for Physicians and the Efficacy of Health Education Efforts //JAMA.-1990-V. 263.-№ 13.-P. 1816-1819.

134. Deppe H.U., Oreskovic S. Back to Europe: Back to Bismark? //Int. J. Hlth. Serv.-1996.-V. 26.-№ 4.-P. 777-802.

135. Dignan M.B., Carr P.A. Program planning for health education and health promotion.-Philadelphia. 1987,-160 p.

136. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? //Amer. J. Publ. Hlth.-1981.-V. 71.-P. 409-412.

137. Easterday C., Grimes D., Riggs J. Hysterectomy in the USA //Obstet. Gine-coh-1983 62:203-211.

138. Ectopic pregnancy in the United States, 1990-1992 //MMWR.-1995.-№3.-V.27.-P.46-48.

139. Farrington J.F., Felth W.C., Hare R.L. Quality assessment and quality assurance //New. Engl. J. Med.-1980.-V. 303.-№ 3.-P. 154-156.

140. Fernando M., Trevino M. Engene Moyer, R. Burciada Valder at al. Health insurance coverage and utilization of health Americans //JAMA.-1990.-V. 1265.-№ 2.-P. 233-237.

141. Fetter R. Diagnostic Related groups: the product of hospital //Clin. Research.-1984.-Vol. 32. №3.-P. 336-340.

142. Fine DJ., Mejer E.R. Quality assurance in historical perspective //Hosp. Hlth. Serv. Admin.-1983.-V. 28.-P. 94-121.

143. Godan G. Arbeitsort Krankenhaus aus infall versi chernuas rechtlicher Sicht //Arbeitsmed. Sozialmed.-1982-V. 17.-№4.-P. 103-105.

144. Golan А. Аналоги ГнРГ в терапии фибромы матки //Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине, М.,1997.-С. 39-49.

145. Goldner Т.Е. et all. Surveillance for ectopic pregnancy in the United States 1970-1989 //M.M. W.R.-1993 .-P.42-85.

146. Heirao M. Life insurance medicine of Japan as sun from a global point of life insurance medicine of Japan //Asian.MedJ.-1984.-V.27.-№l 1.-P.679-687.

147. Hornstein M.D. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis //Obstet. Ginecol.-1998 91:16-24.

148. Hulka J., Philips J. Managment of ovarian masses. AAGL 1990 survey //End Gyn. Proc. 20 an meet.-1993.-P.35-38.152.1glehart J.K. Japan's medical care system (First of two Parts) //New. England. J. of Medicine.-1991 .-V. 324.-14 Febr.-№ 7.-P. 503-508.

149. Johnston D.W. Measuring the quality of care //Texas Med.-1988.-V. 84.-№ 1.-P. 38-40.

150. Joint Commission Primer in Indicator, Development and Application. Measuring Quality in Health Care.-1993.-93 p.

151. Kohle M. Ein neuer Weg zur Qualitetssicherung //Munch, med. Wschr.-1984.-Ed. 126.-S. 130-133.

152. Kottman L.M. Pelvic inflammatory disease: clinical overview //J. Obstet. Ginec. Neonatal. Nurs.-1995.-Vol. 24.-P. 759-767.

153. Lee V., Nair S., Leing N., Yap L. The laparoscopic management of adnexal masses in the department of reproductive medicine in Kandang Kerbau Hospital //Gyn. Endoscopy.-l997.-6:1:37.

154. Makinen J.I. The regional versus national incidence of ectopic pregnancy in Finland from 1966 to 1986 //Int.J.Gyn.Obstet.-1989.-№4.-V.28.-P.351-354.

155. Mc. Guire, Thomas E. DRGs: The state of Art, Cirea 1990 //Health Policy.-1991.-V. 17.-P. 97-119.

156. Misener J.H. The impact of technology on the quality of health care //Qual. Rev. Bull.-1990.-V.16.-№ 6.-P. 209-213.

157. Mol B.W., Hajenius P.J. Screening for ectopic pregnancy in symptom-free women at increased risk //Obstet. Gynec.,-1997, №5, Vol. 89, P. 704-707.

158. Newkirk G.R. Pelvic inflammatory disease: a contemprory approach //Am.

159. Fam. Physician.-1996.-Vol. 53 (4).-P. 1127-1135.

160. Silten R.M., Levin L.S. Self-Care Education //Lazes P.M., ed. The Handbook of Health Education //Germantown,1979.-P. 201-211.

161. Schmid H. Financialle anreize und fehlender marct in Gesundneitswesen //Schweiz. Krankenhausern. Leitung.-1986.-V. 78.-№ 314.-P. 208-211.

162. Segin С. Kamerer W. Health service reform Law new impulses for Collaboration for work doctor and company health insurance funds (verm) //Arbeitsmed. Sozialmed. Praventivmed.-1989.-V. 24.-№ 10.-P. 226-231.

163. Simms L., Rogers P. The influence of demographic change and cumulative risk of pelvic inflammatory disease of ectopic pregnancy //Epidemiol. Infect.-1997.-№2.-Vol. 119.-P. 49-52.

164. Speroff L., Glass R. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Sixth Edition on CD-ROM, 2001.

165. Strongwater R., Roaenbach D. Medical care under the administration of national health insurance //J. Fam. Practic.-1983.-V. 17.-№ 2.-P. 339-341.

166. Vercellini P. Endometriosis and pelvic pain: Relation disease stage and Localization //Fertil. Steril.-1996, 65:299

167. Volkov N.N., Savitsky G.A. Laparoscopic assisted minilaparotomy in uterine surgery //Журнал акушерства и женских болезней.-1999.-I спец. вы-пуск.-С. 166.

168. Washington Е., Berg А. О. Preventing and managing pelvic inflammatory disease: key questions, practice, and evidence //J. Fain. Pract.-1996.-Vol. 43.-P. 283-293.

169. Wheeler J.M. Depot leuprolid versus danazol in treatment of women with symptomatic endometriosis //Am. J. Obstet. Ginecol.-1992 167:1367-1371.