Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их коррекция с помощью полиферментных препаратов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Голубев, Николай Николаевич

• Голубев, Николай Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Голубев, Николай Николаевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

1.2. Причины нарушения полостного тонкокишечного пищеварения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

1.3. Особенности клинической симптоматики и данных дополнительных методов исследования при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом.

1.4. Общие принципы консервативной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим панкреатитом.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Дизайн исследования.

2.2. Характеристика используемых методов исследования.

2.3. Характеристика применяемых лекарственных средств.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ РАССТРОЙСТВ ПОЛОСТНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

3.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

3.2. Клинико-инструментальная характеристика обследованных пациентов.

3.3. Разделение пациентов по группам.

3.4. Особенности клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, у больных с разной продолжительностью заболевания.

3.5. Данные клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови и электрокардиографического исследования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, с разной продолжительностью анамнеза.

3.6. Эндоскопическая характеристика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, у больных с разной продолжительностью заболевания.

3.7. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, с разной продолжительностью анамнеза.

3.8. Результаты суточного рН-мониторирования у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, с разной продолжительностью анамнеза.

3.9. Функциональное состояние желчевыводящих путей и ДПК у больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, с разной продолжительностью заболевания.

3.10. Результаты копрологического исследования у пациентов с разной длительностью анамнеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

3.11. Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у пациентов с разной длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, по данным фекального эластазного теста.

3.12. Качество жизни у пациентов с разной длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, по данным опросника SF-36.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ПОЛИФЕРМЕНТНОГО ПРЕПАРАТА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И СИНДРОМОМ НАРУШЕНОГО ПОЛОСТНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ.

4.1. Сравнение динамики клинической картины у пациентов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, на фоне комплексной эрадикационной терапии с включением полиферментного препарата и стандартной эрадикационной терапии.

4.2. Динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, на фоне комплексной эрадикационной терапии с включением полиферментного препарата и стандартной эрадикационной терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их коррекция с помощью полиферментных препаратов»

Изучение заболеваний гастродуоденальной области в целом, и двенадцатиперстной кишки (ДГЖ), как ее центрального органа, в частности, остается одной из актуальных проблем в современной гастроэнтерологии. Причиной столь высокого и стабильного интереса к вопросам физиологии и патологии ДПК являются ее уникальные анатомо-физиологические особенности [71,74,95].

Традиционно пищеварительная функция ДПК считается одной из главных. И это не случайно. ДПК является не только органом где «перекрещиваются» пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы, но и «гипофизом желудочно-кишечного тракта», во многом реализующим эндокринную регуляцию секреторно-моторной функции всей гастродуоденогепатопанкреатической системы. В ДПК осуществляется важнейший этап работы пищеварительного конвейера -переход от желудочного к кишечному пищеварению. В то же время, при заболеваниях ДПК, особенно при их хроническом прогрессирующем течение, происходит неизбежное нарушение пищеварительной и моторной функции поджелудочной железы, ЖВП, печени и желудка [26,71,87,137,138].

Одним из наиболее широко распространенных заболеваний ДПК является язвенная болезнь, которая, несмотря на многолетнюю историю изучения, остается одной из актуальных проблем сегодняшней медицины, приковывающей к себе все большее число исследователей [21,30,37,65,100,145]. Открытие B.J. Marshall и R. Warren в 1983г H.pylori и последующее всестороннее изучение эпидемиологии и патогенеза данной инфекции, а также ее связи с целым рядом заболеваний ЖКТ, произвело революционные изменения в гастроэнтерологии, напрямую коснувшиеся и понимания сущности ЯБ ДПК. Была выдвинута и полностью подтвердилась инфекционная теория этиопатогенеза ЯБ [52,62,227,230].

С разработкой современных методов диагностики и эффективных схем эрадикационной терапии инфекции H.pylori у врачей впервые появилась реальная возможность не только добиться полноценной ремиссии, но и полностью излечить ЯБ [51,52,177,205].

В то же время, несмотря на достигнутые успехи, сохраняется еще целый ряд нерешенных проблем, связанных с ЯБ. К ним, в частности, относятся вопросы изучения патогенеза, клинических проявлений и терапии вторичных заболеваний соседних органов гастродуоденальной области. В доступной литературе имеются достаточно большое количество работ, посвященных изучению патологических изменений желчного пузыря, желчевыводящих протоков и печени у больных ЯБ ДНК [21,23,71,75,128,148,151]. В то же время состоянию поджелудочной железы при ЯБ уделяется недостаточно внимания, хотя имеются данные, свидетельствующие о достаточно частом ее вовлечение в патологический процесс при патологии ДПК [14,68,102,144].

В1 этом случае постепенно возникают и прогрессируют нарушения секреции панкреатических ферментов, сопровождающиеся развитием синдрома мальдигестии и, в дальнейшем, к формированию трофологической недостаточности. Таким пациентам, помимо проведения стандартных диагностических и лечебных мероприятий, должно проводиться исследование состояния полосного пищеварения и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нередко они нуждаются в эффективной терапии полиферментными препаратами. Однако в литературе практически нет работ, посвященных изучению полостного пищеварения у больных ЯБ ДПК, механизмов его нарушения, клинических проявлений и методов коррекции.

Таким образом, на сегодняшний день актуальной является необходимость комплексного исследования нарушений процессов полостного пищеварения, состояния поджелудочной железы и желчевыводящей системы при ЯБ ДПК, а также разработки оптимальных схем коррекции синдрома мальдигестии у данной категории больных, что позволит, в конечном итоге, индивидуализировать проводимое лечение, а значить и повысить его эффективность. Цель исследования.

Оценка состояния полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, и разработка эффективного, патогенетически обоснованного способа коррекции его нарушений с помощью полиферментных препаратов. Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления, а также данные эзофагогастродуоденоскопии, суточного рН-мониторирования и фракционного дуоденального зондирования у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

2. Уточнить состояние полостного пищеварения и внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и их зависимость от длительности язвенного анамнеза.

3. Исследовать показатели трофологического статуса у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

4. Провести сравнительный анализ эффективности стандартной схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) и комплексной схемы с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, имеющих признаки нарушения полостного пищеварения.

Научная новизна.

Впервые с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования проведено комплексное изучение клинической картины, трофологического статуса, состояния полостного пищеварения, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и моторно-тонической функции билиарного тракта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Впервые исследованы особенности формирования синдрома нарушенного полостного пищеварения у пациентов с разной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

На основании проведенной работы для эффективной коррекции нарушений полостного пищеварения у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, разработана схема с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке. Практическая ценность.

Показана ведущая роль вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в патогенезе синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori. Показана важность клинико-копрологических показателей и оценки пищевого статуса в диагностике синдрома нарушенного полостного пищеварения больных с ЯБ ДПК.

Доказано, что нормальный уровень фекальной эластазы 1 у больных . ЯБ ДПК не исключает наличия нарушений полостного пищеварения, обусловленных, возможно, вторичной панкреатической недостаточностью.

Предложен эффективный метод комплексной коррекции синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Результаты, полученные в исследовании, позволят ориентировать врачей на необходимость выявления у больных ЯБ ДПК синдрома нарушенного пищеварения, а также на включение в схему терапии пациентов с данными нарушениями современных полиферментных препаратов.

Внедрение результатов диссертационной работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены и одобрены на совместных заседаниях отделений терапии, гастроэнтерологии и функциональной диагностики клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, на практических конференциях данных клинических баз, а также представлены на

Одиннадцатой и Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделях, Москва, 2005, 2006г.г. Разработанные схемы коррекции синдрома мальдигестии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке внедрены в клиническую практику стационаров МСЧ №33 Комитета здравоохранения города Москвы. Полученные данные используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Они включены в материалы лекций, семинарских и практических занятий со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Наличие синдрома нарушенного пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, влияет на клиническое течение заболевания, способствуя появлению симптомокомплекса, связанного с явлениями мальдигестии.

2. Выраженность и частота регистрации признаков мальдигестии у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, растет с увеличением длительности анамнеза заболевания.

3. Основными методами диагностики нарушений пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, являются копрологическое исследование и определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале, уровень которой отрицательно коррелирует с длительностью анамнеза язвенной болезни.

4. У пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, с явлениями мальдигестии обоснованным является включение в схему терапии ферментных препаратов в энтеросолюбильной оболочке, назначение которых в адекватных дозах позволяет эффективно корригировать имеющиеся нарушения пищеварения и явления трофологической недостаточности.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Голубев, Николай Николаевич

выводы.

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, имеются признаки сопутствующей патологии поджелудочной железы и билиарного тракта, прогрессирующей с увеличением длительности анамнеза язвенной болезни.

2. Клинические и копрологические признаки синдрома нарушенного полостного пищеварения- выявляются у 40,0% пациентов с длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки менее 10 лет, 88,3% пациентов с длительностью от 10 до 20 лет и у 100,0% пациентов с продолжительностью заболевания более 20 лет.

3. Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождаются признаками умеренно.1 выраженной трофологической недостаточности у 6,7% с больных с длительностью ЯБ ДПК менее 10 лет, 15,0% больных с длительностью заболевания от 10 до 20 лет и у 30,0% пациентов с анамнезом заболевания более 20 лет.

4. По данным фекального эластазного теста умеренная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы была выявлена у 3,3% пациентов с длительностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до 10 лет, у 43,3% пациентов с продолжительностью язвенной болезни от 10 до 20 лет и у 61,7% пациентов с продолжительностью язвенной болезни более 20 лет. При этом выявлена достоверная обратная корреляция между длительностью язвенной болезни и концентрацией панкреатической эластазы 1 в кале.

5. Клиническая эффективность схемы стандартной противоязвенной терапии в отношении улучшения показателей полостного пищеварения составляет 58,3% у пациентов с длительностью язвенной болезнью до 10 лет, 30,8% с продолжительностью от 10 до 20 лет и только 10% у пациентов с длительностью заболевания более 20 лет

6. Использование полиферментного препарата в схемах лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к коррекции нарушений полостного пищеварения у 100% пациентов с длительностью анамнеза до 10 лет, 77,8% с анамнезом от 10 до 20 лет и у 76,7% пациентов с анамнезом более 20 лет.

7. Терапия полиферментным средством у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и признаками синдрома мальдигестии легко переносится больными, не сопровождается побочными эффектами и способствует улучшению показателей качества жизни, как физического, так и психического здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, особенно при ее длительном течении, необходимо учитывать возможность поражения поджелудочной железы и бил парного тракта с формированием синдрома мальдигестии.

2. Для выявления признаков нарушения пищеварения у данной категории пациентов на первом этапе целесообразно использовать тщательное клиническое обследование с оценкой трофологического статуса антропометрическим методом и полное копрологическое исследование.

3. При наличии клинических и копрологических признаков синдрома мальдигестии с целью уточнения их причины рациональным является определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале.

4. Для коррекции нарушений-полостного пищеварения и достижения более полного клинического эффекта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori, целесообразно использовать полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке: (Креон 10000), доза которого составляет 50000 ЕД липазы в сутки при уровне панкреатической эластазы 1 более 200 мкг/г, и 100000 ЕД липазы в сутки при уровне панкреатической эластазы 1 от 100 до 199 мкг/г.

5. С целью предотвращения инактивации липазы и позднего высвобождения ферментов в тощей кишке назначение полиферментного препарата целесообразно сочетать с омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Курс комплексной полиферментной и антисекреторной терапии составляет 8 недель.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Голубев, Николай Николаевич, 2008 год

1. Авдеев В.Г. Дискинезия двенадцатиперстной кишки и хронический дуоденит. Руководство по гастроэнтерологии: в трех томах. // Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. М.: Медицина, 1996. - Т.З. - с. 350-359.

2. Аруин Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии. Эксперимент, и клин, гастроэнтерология.//2006. №5. - С. 1-5.

3. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П: Хронический гастрит. — Амстердам, 1993. — 362 с.

4. Аруин Л;И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика заболеваний желудка и кишечника. М.: Триада X, 1998. - 483 с.

5. Ахмедов? В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 128. с.

6. Ахмедов В.А., Жуков Н.А. Повышение базального давления сфинктера Одди причина развития панкреато-холедохо-пузырного и билиарно-панкреатического рефлюксов. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000: - №4. - С. 59 - 63.

7. Ахмедов В.А., Жуков Н.А. Хронический дуоденит с вовлечением в процесс сфинктера Одди причина панкреато-холедохо-пузырной регургитации. // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998; -№4.-С. 187-188.

8. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000: - 416 с.

9. Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов // Consilium medicum. 2002. - №1. - С. 26-29.

10. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии. -СПб.: 1995. -182 с.