Особенности клинического течения и медикаментозной терапии у больных пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Караулов, Сергей Алексеевич

• Караулов, Сергей Алексеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Караулов, Сергей Алексеевич

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности течения хеликобактер-ассоциированной ЯБ ДНК у больных пожилого возраста

1.2. Современная терапия ЯБ ДПК, ассоциированной с H.pylori

1.3. Причины нарушения полостного тонкокишечного пищеварения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

1.4. Цитопротекция в терапии ЯБ ДПК

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническое обследование больных ЯБ ДПК и их характеристика

2.2. Дизайн исследований

2.3. Характеристика использовавшихся методов исследований

2.3.1. Клинические методы исследований

2.3.2. Общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ

2.3.3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

2.3.4. Диагностика инфекции Helicobacter pylori

2.3.5. Суточное рН-мониторирование желудка и ДПК

2.3.6. Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости

2.3.7. Качественное копрологическое исследование

2.3.8. Применявшиеся статистические критерии

2. 4. Характеристика применявшихся лекарственных средств

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У

БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ

С H.PYLORI

3.1. Характеристика болевого синдрома

3.2. Характеристика диспепсического синдрома

3.3. Характеристика данных объективного обследования

3.4. Особенности данных инструментального и лабораторного обследования

3.4.1. Данные клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови и электрокардиографического исследования

3.4.2. Эндоскопическая характеристика

3.4.3. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости66

3.4.4. Результаты суточного рН-мониторирования желудка и ДПК

3.4.5. Результаты копрологического исследования

3.5. Особенности сопутствующей патологии у больных пожилого и

среднего возраста язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

3.6. Влияние сопутствующей лекарственной терапии на ряд показателей у больных пожилого и среднего возраста язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, с сопутствую-щей патологией

3.7. Оценка трофологического статуса у больных пожилого и среднего возраста язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori

3.8. Данные о тяжело- и длительноболеющих больных пожилого и среднего возраста язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с

Н. pylori

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С Я PYLORI

4.1. Сравнение динамики клинической картины ЯБ ДПК у больных разного возраста на фоне эрадикационной терапии

4.2. Динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

пожилого возраста и среднего возраста, ассоции-рованной с Н. pylori, на фоне

эрадикационной терапии

4.3. Динамика болевого синдрома у тяжело-и длительно болеющих больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, пожилого и среднего возраста

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖП - желчный пузырь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ИПП - ингибиторы протонной помпы

КЖСТ - кожно-жировая складка в области трицепса

ОМП - окружность мышц плеча

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПЖ - поджелудочная железа

УДТ - уреазный дыхательный тест

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Н. pylori — Helicobacter pylori

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения и медикаментозной терапии у больных пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) - одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ею страдает значительная часть, как мужчин, так и женщин трудоспособного возраста, что обусловливает выраженный социальный аспект проблем диагностики и терапии этой болезни.

Разработка и широкое внедрение в клиническую практику различных схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori (Н. pylori) позволили существенно улучшить ситуацию. Тем не менее, ЯБДПК остается в составе заболеваний, которые фиксируется у миллионов пациентов лечебных учреждений. До настоящего времени язвенная болезнь не только выявляется у значительной части взрослого населения России (приводятся данные о 610%), но и отмечается рост, как общего количества заболевших, так и больных с осложненными формами [Маев И.В., Самсонов А.А., 2006; Лазебник Л.Б. и др., 2007].

Известен прогноз Организации Объединенных Наций о заметном старении человеческой популяции. Происходящие в России демографические процессы следуют общемировой тенденции. Так, по данным Государственного комитета статистики Российской Федерации доля пенсионеров в стране к 2003 г. превысила 35 % населения, и этот показатель продолжал расти. При этом потребность в стационарном лечении лиц старше 60 лет была вчетверо больше, чем для населения в целом. К этой возрастной категории относятся от 10% до 35% лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999].

При анализе проблем диагностики и лечения ЯБ ДПК у пациентов пожилого возраста (лиц 60 лет и старше) обращают на себя внимание целый ряд аспектов [Лазебник Л.Б. и др., 2002; Минушкин О.Н. и др., 2007; Pilotto А., 2004]. Важнейшими из них являются характерная для пожилых больных

полиморбидность, значительная доля осложненных и трудно поддающихся лечению язвенных поражений, соответственно, частая потребность в специфической терапии, включающей дополнительный курс долечивания. В настоящее время сложилось обоснованное представление о большой роли цитопротекции при течении ЯБ ДПК и в процессе реализации терапии применительно к пациентам пожилого возраста [Циммерман Я.С., Михалева Е.Н., 2000; Соколова Г.Н. и др., 2006].

Открытие хеликобактерной природы большинства зафиксированных случаев ЯБ ДПК и создание соответствующей терапии позволили в целом добиться существенного прогресса в лечении язвенных больных, включая больных ЯБ ДПК.

В то же время указанная выше специфика пожилых больных обусловливает наличие до сих пор многих нерешенных вопросов. Так, нет полной ясности в представлениях о клинических особенностях болезни у пациентов этой возрастной категории. Отсутствуют обоснованные рекомендации по выбору продолжительности курса антихеликобактерной терапии при лечении пожилых больных. Кроме того, очевидно, что при лечении ЯБ ДПК у пожилых больных, для значительной части которых характерно наличие труднорубцующихся и осложненных форм язвенных дефектов, можно ожидать существенного эффекта на основе активизации защиты слизистой оболочки на клеточном уровне. Однако в медицинской литературе нет сведений о клинической апробации методов терапии с использованием цитопротективных средств при лечении больных этой возрастной категории.

Таким образом, проблемы диагностики ЯБ ДПК у пожилых больных и назначения курса терапии для их лечения остаются далеко не полностью исследованными и не позволяют обеспечивать максимальную эффективность при лечении больных этой возрастной категории.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные особенности течения язвенного поражения двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, у лиц пожилого возраста, разработать тактику лечения данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-функциональные особенности ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, у лиц пожилого возраста (60 лет и старше).

2. Исследовать влияние длительности и тяжести заболевания на характер диспепсического синдрома у пожилых больных ЯБ ДПК и связь с ним явлений вторичного гастропареза и мальдигестии.

3. Определить эффективность и безопасность семи- и четырнадцатидневных схем антихеликобактерной терапии на основе кларитромицина у больных пожилого возраста с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

4. Изучить трофологический статус и состояние полостного пищеварения у больных пожилого возраста с ЯБ ДПК.

5. Изучить эффективность применения цитопротектора (полисахаридов фракция из ростков картофеля) в комплексном лечении обострения ЯБ ДПК у лиц пожилого возраста.

Научная новизна. Впервые с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования проведено комплексное изучение клинической картины, трофологического статуса, состояния полостного пищеварения у пожилых больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Впервые исследованы особенности формирования синдрома нарушенного полостного пищеварения у пациентов пожилого возраста с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Впервые проведена сравнительная оценка обычной и пролонгированной до 14-ти дней эрадикационной терапии первой линии у больных пожилого возраста с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Впервые дана оценка эффективности цитопротективной терапии на основе применения препарата «Ульцэп» в комплексном лечении пожилых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость. Предложен эффективный метод эрадикационной терапии хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни ДПК у лиц пожилого возраста.

Предложен эффективный метод комплексной терапии, направленный на усиление цитопротекции при рубцевании ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, у пациентов пожилого возраста.

Показана ведущая роль вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в патогенезе синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Показана важность использования клинико-копрологических показателей и оценки пищевого статуса в диагностике синдрома нарушенного полостного пищеварения больных с ЯБ ДПК для назначения полноценной саногенной комплексной терапии.

Результаты, полученные в исследовании, позволят ориентировать врачей на необходимость выявления у больных ЯБ ДПК синдрома нарушенного пищеварения, а также на включение в схему терапии заместительных ферментных препаратов, а также цитопротекторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Больные ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori в пожилом возрасте имеют ряд особенностей клинико-функционального характера, которые необходимо учитывать при назначении комбинированной терапии.

2. Наличие синдрома нарушенного пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, влияет на клиническое течение заболевания, способствуя появлению симптомокомплекса, связанного с явлениями мальдигестии.

3. Назначение пролонгированной до 14 дней эрадикационной терапии позволяет добиться в подавляющем большинстве случаев положительных результатов при лечении пожилых пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

4. У пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, с трудно рубцующимися язвами обоснованным является включение в схему терапии цитопротекторов, назначение которых позволяет в более ранние сроки вызывать клинико-морфологическую ремиссию при лечении больных пожилого возраста.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены и одобрены на совместных заседаниях отделений терапии, гастроэнтерологии и функциональной диагностики клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, на практических конференциях данных клинических в 2012г.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты диссертационного исследования доложены и одобрены на совместных заседаниях отделений терапии, гастроэнтерологии и функциональной диагностики клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, на практических конференциях данных клинических баз. Разработанные схемы терапии синдрома мальдигестии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, с включением цитопротектора внедрены в клиническую практику стационаров МСЧ №33 Комитета здравоохранения города Москвы. Полученные данные используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Они включены в материалы лекций,

семинарских и практических занятий со студентами и слушателями сертификационных курсов ФПДО МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста и включает «Введение», 5 глав с анализом полученных результатов в последней главе, «Выводы» и «Практические рекомендации». Работа иллюстрирована 37 таблицами и 28 рисунками. Список использованной литературы содержит 145 источников (в том числе 117 отечественных и 28 зарубежных).

Личный вклад автора. Автором лично и совместно с коллегами проведено первичное обследование 158 больных с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, обоснован дизайн исследований, выполнена значительная часть контрольных исследований пациентов в ходе реализации курсов терапии, осуществлен анализ и обобщение результатов базовой и комплексной терапии контингента больных. Подготовлены выводы и практические рекомендации.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Караулов, Сергей Алексеевич

ВЫВОДЫ:

1. У больных ЯБ ДПК в пожилом возрасте, наряду со стертой классической симптоматикой заболевания в клинических проявлениях болезни доминирует диспепсический синдром, прогрессирующий по мере увеличения длительности и тяжести заболевания.

2. Диспепсический синдром у больных ЯБ ДПК пожилого возраста неоднороден и свидетельствует о вторичных негативных изменениях в смежных с ДПК органах пищеварительной системы.

3. Классическая антихеликобактерная тройная терапия на основе кларитромицина сохраняет свою эффективность при лечении пациентов среднего и молодого возраста при 7-ми дневном курсе (процент эрадикации -84,6%). При этом пролонгация курса терапии повышает ее эффективность в том числе у больных пожилого возраста, позволяя достичь приемлемого уровня, установленного Маастрихтскими консенсусами III и IV.

4. Стойкая трофологическая недостаточность у пожилых больных ЯБ ДПК является прямым следствием как вторичного гастропареза на фоне обострения болезни, так и мальдигестии, - как правило, смешанного желудо-чно-панкреато-билиарного генеза.

5. У пациентов с тяжелым течением, длительным язвенным анамнезом, на фоне полиморбидности и синдрома мальдигестии для достижения полноценной репарации необходимо на этапе долечивания дополнительное использование цитопротективных средств. Цитопротектор полисахаридов фракция из ростков картофеля позволяет в короткий срок после курса эрадикационной терапии завершить репаративные процессы в ДПК в том числе у пожилых больных данной категории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных ЯБ ДПК в пожилом возрасте, особенно при длительном и тяжелом течении болезни, на полиморбидном фоне необходимо мониторировать состояние органов гепато-панкреатической зоны для своевременного выявления и коррекции синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности.

2. Для проведения полноценной эрадикационной терапии у лиц в пожилом возрасте возможно использование классической тройной терапии с пролонгацией курса до 14 дней.

3. Для достижения полноценной репарации слизистой оболочки у больных ЯБ ДПК пожилого возраста показано долечивание после курса эрадикации цитопротектором Ульцэп на срок до 14 дней в дозе 1мл 1 раз в неделю двукратно в день контрольной ЭГДС - 21 день от начала визита и при необходимости на 28 день.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Караулов, Сергей Алексеевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. - М.: Триада X, 1998. -483 с.

2. Аскаров М.Б. Мультипотентые мезенхимальные стромальные клетки аутологичного костного мозга ускоряют заживление длительно незаживающих язв желудка / М.Б. Аскаров, В.И. Шумаков, Н.А. Онищенко // Вестник хирургии. - 2009. - Т. 168, №2. - С. 22-26.

3. Ахмедов В.А., Жуков Н.А. Повышение базального давления сфинктера Одди - причина развития панкреато-холедохо-пузырного и билиарно-панкреатического рефлюксов. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - №4. - С. 59 - 63.

4. Ахмедов В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 128 с.

5. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori // Болезни органов пищеварения. - 2000. - № 1. - С. 8-14.

6. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. - СПб.: Питер, 2000. - 416 с.

7. Березина О.И., Губина А.В., Винокурова Л.В. Особенности течения хронического панкреатита в сочетании с хроническими гастродуоденальными язвами. // Тезисы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - М.: Анахарсис. - 2007, С. 377 - 378.

8. Буклис Э.Р. Патологические основы болезней поджелудочной железы и секреция желудка. // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - №4. - С. 60 - 64.

9. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта. // Врач. - 1997. - № 1. - С. 16-18.

10. Буторов И.В., Осояну Ю.П., Буторов С.И., Максимов В.В. /Иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения имунофана при язве двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста // Терапевтический архив - 2007. - Т.79, №2, - С. 18-22.

11. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных. // Consilium medicum. - 2002. - № 2. - С. 4-10.

12. Вахрушев Я.М., Муфаздалова И.В. Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы в динамике лечения больных язвенной болезнью. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - №2. - С. 44 - 48.

13. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Сучкова Е.В. Дуоденальный стаз и функциональное состояние желчевыводящих путей // Эксперимент и клин, гастроэнтерол. - 2004. - №1. - С.53.

14. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение) / В.Г. Вербицкий, С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин. - СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.

15. Востриков Г.П. Распространенность гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в г. Москве за последние пять лет (1996-2000 гг.) / Г.П. Востриков, М.Д. Сперанский // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 2. - С. 9697.

16. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. -М.: Медицинское информационное агентство, 1998 - 647 с.

17. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / Перевод с английского. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

18. Губергриц Н.Б. Применение Маалокса в гастроэнтерологической практике // Сучасна гастроентерологія. 2002. № 4. С. 55-59

19. Губергриц Н.Б., Остроухова И.Н., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Возможности антихеликобактерной терапии хронического рецидивирующего панкреатита. // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - №5, приложение 11. - С. 64.

20. Губина А.В., Царегородцева Т.М., Соколова Г.Н., Серова Т.И. Хронический панкреатит и антитела к Helicobacter pylori. Эксперимент и клин, гастроэнтерол. - 2006. - №1. - С. 69 - 71

21. Гриневич В.Б., Ратников В.А., Быкова Т.Ю., с соавт, К вопросу о функциональном единстве органов гастродуоденальной и гепатопанкреатической системы. // Тезисы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России. - М.: Анахарсис. - 2007, С. 438 - 439.

22. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному. - М.: ИД Медпрактика-М, 2005.

- 176 с.

23. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. -Донецк: ООО «Лебедь», 2000. - 416 с.

24. Денисов Н.Л. Местная иммунная система и язвенная болезнь желудка // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009.

- № 1. - С. 29-32.

25. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей. - Издание 4-е, перераб. и доп. - М.: Издатель Мокеев, 2001.-376 с.

26. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения.— М.: BINOM publishers; СПб: Невский диалект, 1999.— 283 стр.

27. Еремина Е.Ю., Герасименко И.В. Влияние противоязвенной терапии на состояние кишечного мембранного пищеварения. // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - №5, приложение 21. -С. 52.

28. Еремина Е.Ю., Литюшкина М.И. Особенности клинической симптоматики язвенной болезни у больных, оперированных по поводу ее осложнений. // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -