Морфометрические и гемодинамические критерии в оценке клинического течения сочетанной инволюционной патологии глаз тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Шаимова Татьяна Анатольевна

• Шаимова Татьяна Анатольевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Шаимова Татьяна Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ - ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ И ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

1.1. Эпидемиологические и патогенетические аспекты сочетанной патологии -возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы в аспекте полиморбидности заболеваний

1.2. Клиническое течение сочетанной патологии - возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы

1.3. Значимость оптической когерентной томографии в оценке морфометрических показателей хориоретинального комплекса при возрастной макулярной дегенерации, первичной открытоугольной глаукоме и при сочетанной патологии - возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукоме

1.4. Исследование локальной гемодинамики в аспекте патогенеза возрастной макулярной дегенерации, первичной открытоугольной глаукомы и сочетанной патологии - возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной

глаукомы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Материалы

2.2. Методы клинико-инструментального обследования

2.3. Методика оптической когерентной томографии хориоретинального комплекса

2.4. Методика ультразвуковой дуплексной допплерографии сосудов хориоидеи

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ - ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ И ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

3.1. Клинико-эпидемиологические аспекты сочетанной патологии - возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы на примере Челябинской области

3.2. Особенности клинического течения возрастной макулярной дегенерации у

больных с первичной открытоугольной глаукомой

ГЛАВА 4. МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХОРИОРЕТИНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПО ДАННЫМ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ - ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИЕЙ И ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

4.1. Сравнительный анализ морфометрических параметров нейросенсорной сетчатки макулярной зоны (зона I)

4.2. Сравнительный анализ морфометрических параметров нейросенсорной сетчатки медиальнее диска зрительного нерва (зона II)

4.3. Сравнительный анализ толщины хориоидеи в зонах I (макулярная зона) и II

(медиальнее диска зрительного нерва)

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ХОРИОИДАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НА УРОВНЕ МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЫ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ - ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИЕЙ И ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

5.1. Сравнительный анализ допплерографических параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны

5.2. Сравнительный анализ параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны с учетом варианта течения сухой формы возрастной макулярной дегенерации

5.3. Сравнительный анализ параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны с учетом стадии первичной открытоугольной глаукомы

5.4. Сравнительный анализ допплерографических параметров хориоидального

кровотока в зоне медиальнее диска зрительного нерва (зона II)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Абс. - абсолютное число

АТФ - аденозинтрифосфат

АФК - активные формы кислорода

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ГА - глазная артерия

ГКС - ганглиозные клетки сетчатки

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГ - исследуемая группа

КГ - контрольная группа

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

СНВС - слой нервных волокон сетчатки

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Ig - иммуноглобулин

M - среднее арифметическое

AUROC (area under the ROC-curve) - площадь под кривой ROC-анализа OD - правый глаз OS - левый глаз OU - оба глаза

rs - коэффициент линейной корреляции Спирмена

ROC (receiver operating characteristic) - рабочая характеристика оператора RI - индекс периферического сопротивления

Tn - тонометрическое давление

Ved - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Visus - острота зрения

Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

Vtamax - усредненная по времени максимальная скорость кровотока

g - стандартное отклонение

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфометрические и гемодинамические критерии в оценке клинического течения сочетанной инволюционной патологии глаз»

Актуальность и степень ее разработанности

В современных условиях в связи со старением населения основными инволюционными заболеваниями глаз являются катаракта, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и глаукома [81, 98, 139].

Возрастная макулярная дегенерация и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) - основополагающие болезни, необратимо снижающие зрительные функции и как следствие - качество жизни у пациентов старшего и пожилого возраста [45, 92, 150]. Постарение населения, обусловленное снижением рождаемости и увеличением продолжительности жизни определяет рост количества пациентов, страдающих ВМД и ПОУГ [26, 62].

ВМД и глаукома имеют сходные факторы риска - возраст, наследственную предрасположенность, курение, сердечно-сосудистую патологию, нарушение питания, а также патогенетическую связь с первичными генетическими дефектами, патологическими изменениями кровотока глазного яблока, метаболическими изменениями (оксидативный стресс), иммунопатологическими механизмами (аутоиммунное повреждение) [44, 79, 86, 117, 123, 142, 155, 156].

Несмотря на широкую распространенность данных заболеваний среди населения, остаются открытыми вопросы частоты встречаемости и особенностей течения данного полиморбидного заболевания (ВМД и ПОУГ). Следует отметить, что до настоящего времени не проводилось детального изучения особенностей течения ВМД у пациентов с ПОУГ.

Прогресс в изучении течения и патогенеза данных заболеваний в последние годы связан с внедрением оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющей детально оценить состояние всех слоев сетчатки, в частности ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), пигментного эпителия и собственно сосудистой оболочки сетчатки. В литературе представлено значительное число работ по параметрам хориоретинального комплекса у пациентов с ВМД и ПОУГ [40, 67, 77, 101, 127, 138, 141, 157]. Однако лишь единичные работы отражают

характер ОКТ-параметров у больных с данным полиморбидным состоянием (ВМД и ПОУГ) [42, 75].

Исследование гемодинамических параметров с помощью метода ультразвуковой дуплексной допплерографии в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) позволяет оценить состояние кровотока в сосудах глаза, единичные работы посвящены исследованию хориоидального кровотока у больных с ВМД [57, 61]. Следует отметить, что детального изучения параметров хориоидального кровотока в сопоставлении с данными ОКТ -параметров хориоидеи при сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ - не проводилось.

Представляет значительный научный и практический интерес детальное изучение параметров хориоидального кровотока в сопоставлении с данными ОКТ-параметров хориоидеи и клинической характеристикой ВМД у пациентов с данным полиморбидным состоянием, что позволит уточнить некоторые аспекты патогенеза, обосновать значимость проведения данных исследований в процессе динамического наблюдения и обосновать тактику патогенетической терапии.

Цель исследования: совершенствование диагностики сочетанной инволюционной патологии глаз - возрастной макулярной дегенерации у больных с первичной открытоугольной глаукомой на основе изучения особенностей клинического течения, морфометрических параметров хориоретинального комплекса и локальных гемодинамических нарушений.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости и представить клиническую характеристику больных с сочетанной патологией - возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой.

2. Выявить особенности клинического течения возрастной макулярной дегенерации у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

3. Определить морфометрические критерии клинического течения сочетанной патологии (возрастной макулярной дегенерации и первичной

открытоугольной глаукомы) на основе изучения параметров хориоретинального комплекса макулярной зоны.

4. Определить гемодинамические критерии клинического течения сочетанной патологии (возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы) на основе изучения параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны.

5. На основе комплексного анализа морфометрических и гемодинамических критериев обосновать патогенетическое значение нарушений в хориоидее на уровне макулярной зоны у больных с сочетанной патологией - возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна

На основе репрезентативного клинического материала изучена частота встречаемости сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ у больных с инволюционными заболеваниями глаз (ВМД, ПОУГ) - 9,7% и представлена клиническая характеристика данного полиморбидного состояния.

Установлены особенности клинического течения ВМД у пациентов с сочетанной патологией (ВМД и ПОУГ), характеризующиеся увеличением доли сухой формы ВМД по мере роста стадии ПОУГ, а также превалированием атрофической формы ВМД при всех стадиях ПОУГ.

Выявлены отличительные особенности морфометрических показателей хориоретинального комплекса макулярной зоны у пациентов с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ - по данным спектральной оптической когерентной томографии, проводимой в ручном режиме. Впервые предложен расчет индекса толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки (индекс ТГКС), позволяющий оценивать динамику течения глаукомного процесса.

Впервые у пациентов с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ исследован хориоидальный кровоток на уровне макулярной зоны методом ультразвуковой дуплексной допплерографии. Выявлено формирование гипоперфузионного типа хориоидального кровоснабжения макулярной зоны с развитием

некомпенсированного перфузионного дефицита.

На основе комплексного анализа морфометрических и гемодинамических критериев обоснована роль локальных гемодинамических нарушений в патогенезе сочетанной патологии (ВМД и ПОУГ) с высоким риском ишемического поражения макулярной зоны, определяющим возможность усугубления течения ВМД с прогрессированием атрофических изменений.

Теоретическая и практическая значимость

У больных с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ - выявлены отличительные клинические характеристики ВМД, определены морфометрические и гемодинамические критерии. Полученные результаты позволили разработать комплексный подход к диагностике сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ.

Предложенный расчет индекса ТГКС удобен в практическом применении для оценки состояния ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) в процессе динамического наблюдения.

Выявлены диагностические критерии гемодинамических нарушений на уровне хориоидального сегмента бассейна глазной артерии при сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ - на основе метода ультразвуковой дуплексной допплерографии, что обуславливает целесообразность применения ультразвуковой дуплексной допплерографии в мониторинге течения данной категории заболеваний.

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании роли морфометрических показателей хориоретинального комплекса и локальных гемодинамических нарушений в патогенезе сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ.

Методология и методы диссертационного исследования

Применение комплекса методов научного познания определяет методологическую основу данной диссертации. Работа выполнена на базе ретроспективного (2001-2014 гг.) и проспективного (2013-2016 гг.)

сравнительного исследования с применением клинических, аналитических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с инволюционной патологией глаз (возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой) установлены частота данного полиморбидного состояния, сопутствующая общая и офтальмологическая патология.

2. ВМД у больных с ПОУГ имеет особенности клинического течения, характеризующиеся увеличением доли сухой формы ВМД по мере прогрессирования глаукомного процесса и превалированием атрофической формы ВМД при всех стадиях ПОУГ.

3. Выявлены морфометрические критерии параметров хориоретинального комплекса макулярной зоны у больных с сочетанной инволюционной патологией глаз (ВМД, сухая форма и ПОУГ) в виде уменьшения толщины нейросенсорной сетчатки, слоя ГКС и толщины хориоидеи.

4. Предложенный расчет индекса ТГКС характеризуется высокой информативностью (чувствительность теста 80%, специфичность 75,5%), позволяет оценивать динамику течения глаукомного процесса.

5. Выявленные гемодинамические критерии параметров хориоидального кровотока макулярной зоны у больных с сочетанной инволюционной патологией глаз (ВМД, сухая форма и ПОУГ) в виде некомпенсированного систоло-диастолического перфузионного дефицита определяют увеличение риска ишемического поражения ткани макулы с прогрессированием атрофических изменений и возможность усугубления течения глаукомной нейрооптикопатии.

6. Обоснована роль локальных нарушений хориоидальной гемодинамики на уровне макулярной зоны в патогенезе сочетанной инволюционной патологии глаз (ВМД и ПОУГ) с высоким риском ишемического поражения макулярной зоны и зрительного нерва.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности работы определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок, применением современных методов исследования, широко распространенных при проведении научных исследований и на практике. Статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием современных методов обработки научных данных.

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии, HRT клуб Россия - 2013» (Москва, Россия, декабрь 2013), IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Хирургия и фармакотерапия в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, Россия, ноябрь

2014), 14th European School for Advanced Studies in Ophthalmology (ESASO) Retina Academy 2014 (Istanbul, Turkey, November 2014), III Всероссийской молодежной научно-практической офтальмологической конференции с участием представителей Шанхайской организации сотрудничества - ОКО 2015 (Уфа, Россия, март 2015), 6th World Glaucoma Congress 2015 (Hong Kong, China, June

2015), Euretina 2015 (Nice, France, September 2015), 15th ESASO Retina Academy 2015 (Barcelona, Spain, October 2015), XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, Россия, ноябрь 2015), XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Сочи, Россия, март, 2017).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры глазных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России) с привлечением членов научно-проблемных комиссий № 3 и № 4, протокол № 13 от 11.04.2017.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования: в разработке идеи работы, анализе состояния вопроса по данным современной литературы, в определении цели и задач, выборе методов исследования, сборе материала для данного исследования, выполнении оптической когерентной томографии, статистической обработке полученных результатов исследования с последующей интерпретацией, формулировании положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций, подготовке публикаций к печати.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, а также в клиническую практику государственных бюджетных учреждений здравоохранения (ГБУЗ): третьего специализированного отделения поликлиники Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (ЧОКТГВВ), офтальмологического отделения Областной клинической больницы № 3 (Челябинск).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 печатных работы, в том числе 5 статей в научных журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в 4 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, включающего 161 источник (75 отечественных и 86 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 43

таблицами и 30 рисунками, 2 клиническими примерами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ

СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ - ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ И ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

1.1. Эпидемиологические и патогенетические аспекты сочетанной

патологии - возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы в аспекте полиморбидности заболеваний

Согласно целям и задачам данной диссертационной работы, мы сочли целесообразным осветить вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза ВМД и ПОУГ в аспекте полиморбидности заболеваний.

Полиморбидность - это состояние, обусловленное наличием нескольких заболеваний у одного пациента, которые могут быть как связанными, так и не связанными патогенетически. Классификация полиморбидности имеет множество критериев. В контексте данной работы представляет особый интерес классификация полиморбидности по этиологии и патогенезу [49]: единый патогенез, определяющий понятие коморбидность (сосуществование двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой); разные патогенетические механизмы; путем причинно -следственной трансформации; ятрогенный механизм.

Согласно определению, представленному Российским экспертным советом по возрастной макулярной дегенерации, ВМД - прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии, мембране Бруха и хориокапиллярном слое макулярной сетчатки [13]. При этом, согласно международной классификации болезней, диагноз ВМД не может быть установлен пациентам моложе 50 лет [83].

Глаукома же в настоящее время все чаще определяется как прогрессирующая оптическая нейрооптикопатия, характеризующаяся

экскавацией диска зрительного нерва (ДЗН) и соответствующим ей снижением светочувствительности сетчатки [39].

По данным зарубежных и российских источников отмечается высокий уровень заболеваемости как ВМД, так и ПОУГ [15, 24, 33, 34, 38, 98, 139]. При этом, по данным ВОЗ, к 2050 г. число людей старше 60 лет во всём мире увеличится приблизительно втрое. [78]. Соответственно, ожидается и значительное увеличение числа больных ВМД и ПОУГ.

По данным зарубежных авторов, представленных в единичных публикациях, частота сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ - варьирует в диапазоне 4,1-5,4% [120, 146].

Инвалидность вследствие хронического прогрессирующего и, как правило, двустороннего течения ВМД и ПОУГ довольна велика. Так, в России в структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, а в пенсионном - 32% [21]. В последние годы в России заболеваемость глаукомой в 1,5-2 раза превышает среднеевропейский показатель. Если в мире она является главной причиной слепоты в 14 % случаев, то в России ее доля в нозологической структуре слепоты и слабовидения возросла с 14 (1997г.) до 29% (2002-2005гг) [43].

Патогенез ВМД и ПОУГ сложен и на данный момент не полностью изучен, с развитием новых технологий данные по этому вопросу постоянно дополняются. Известно, что ВМД и ПОУГ имеют сходные факторы риска: возраст [79, 86], наследственную предрасположенность [117, 156], курение [155], сердечно -сосудистую патологию [79, 123], нарушение питания [131, 142]. Кроме этого, обе нозологии объединяют сходные звенья патогенеза: первичные генетические дефекты, метаболические изменения (оксидативный стресс), иммунопатологические механизмы (аутоиммунное повреждение) и нарушения кровотока глазного яблока.

Как показано в ряде исследований, возраст является фактором риска ВМД [79], с его увеличением возрастает частота встречаемости данного заболевания [114]. Кроме этого, в ряде исследований было показано, что с увеличением

возраста возрастает частота выявления поздних форм ВМД от 0% в возрасте 4049 лет до 4,3-8,5% в возрастной группе старше 80 лет [136, 152]. Известно также, что ПОУГ возникает в возрасте старше 40 лет и ее частота также увеличивается с возрастом [52].

Немаловажное значение отводится наследственности и генетическим изменениям в патогенезе ВМД и ПОУГ [115, 160]. Многие исследователи указывают на аутосомно-доминантный тип наследования ВМД [35]. Согласно последним исследованиям, основным фактором риска ВМД является наличие у человека 2 CFH (complement factor H) риск аллелей [12, 89, 91, 112, 118, 127]. В случае мутации гена CFH происходит изменение структуры белка CFH - в локальном участке молекулы данного белка вместо аминокислоты тирозина появляется гистидин, что ведет к развитию ВМД путем воздействия на альтернативный путь активации системы комплемента. Белок C3 активируется по неправильной схеме, из -за чего развиваются воспаление, лизис клеток и опсонизация. Активизация системы комплемента приводит к нарушению состояния пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), уменьшая его жизнеспособность и увеличивая выработку интерлейкинов - цитокинов, которые отвечают за межклеточные взаимодействия между лейкоцитами. При этом гипоксия клеток ведет к образованию эндотелиального сосудистого фактора роста и, в последующем - к развитию хороидальной неоваскуляризации (ХНВ). Кроме этого, возникающая дисфункция фактора Н системы комплемента может приводить к чрезмерному воспалению и повреждению ткани за счет развития окислительного стресса [143]. Продукт гена LOC387715 локализуется во внешней мембране митохондрий, в особенности - палочек и колбочек. Предполагается, что мутация A69S может способствовать повреждению митохондрий и развитию окислительного стресса [100]. Таким образом, мутации гена CFH и других генов (CFB, фактора комплемента C2, C3) приводят к хроническому нарушению интерфейса между ПЭС и мембраной Бруха и развитию ВМД [14].

Наследственность играет большую роль и в патогенезе ПОУГ. Генетические факторы участвуют как в повышении уровня ВГД, так и в дегенерации клеток

зрительного нерва. Известно, что с развитием ПОУГ ассоциированы 14 локусов [97], при этом молекулярный механизм ассоциации в большинстве случаев неизвестен. Мутации в гене MYOC (myocilin, локус GLC1A, 1q23-q25) обнаруживаются у пациентов с гипертензивной глаукомой молодого возраста и с ювенильной открытоугольной глаукомой. Мутантные формы миоцилина образуют агрегаты в эндоплазматическом ретикулуме (тельца Рассела) и цитоплазме (агресомы), вызывают деполяризацию митохондриальных мембран, снижают продукцию аденозинтрифосфата (АТФ), усиливают генерацию кислородных радикалов и активируют апоптоз; вследствие своего антиадгезивного эффекта нарушают структуру межклеточного матрикса трабекулярной сети, что приводит к обструкции пути оттока внутриглазной жидкости, внутриглазной гипертензии и глаукоме [97, 111]. Мутации гена OPTN (optineurin, локус GLC1E, 10p15- 14) ассоциациированы с гипер-, гипо- и нормотензивной формами ПОУГ [97, 105, 126]. Оптиневрин защищает клетки от оксидантных повреждений и апоптоза, блокируя выход цитохрома С из митохондрий. Ген OPTN активируется в ответ на длительное повышение уровня ВГД и длительное применение дексаметазона. Мутация гена OPTN 458G/A (Е50К) приводит к оксидантному стрессу и апоптозу клеток ретинального ганглия [140], а также придает более тяжелый фенотип гипотензивной глаукоме [126]. В российской популяции больных с глаукомой обнаружены полиморфизмы MYOC 1102С/Т, 855G/T, 975G/A, 1041T/C, 1193A/G и OPTN 433G/A, 603T/A [8]. Ген WDR36 (WD-40 Repeat Domain 36, локус GLC1G, 5q22.1—q32) ассоциирован с гипер- и нормотензивной ПОУГ у взрослых пациентов [97]. Мутации гена WDR36, не являясь непосредственной причиной глаукомы, ассоциированы с более тяжелым ее течением [95, 105]. Известны также гены, отвечающие за эндофенотип: толщину роговицы в центральной зоне [90], параметры зрительного нерва [93]. Кроме этого, у пациентов с ПОУГ идентифицировано большое количество (34) мутаций митохондриальной ДНК, что указывает на роль оксидантного стресса в патогенезе ПОУГ [11].

Как было отмечено выше, в патогенезе ВМД и ПОУГ большое значение придается оксидативному (окислительному) стрессу, который проявляется в организме как преобладание процессов свободно -радикального окисления и приводит к развитию различных заболеваний [53]. В развитии данного процесса принимают активное участие митохондрии, функция которых состоит в синтезе АТФ путем окисления кислородом поступающих органических соединений [ 144]. Поскольку в получении АТФ задействован кислород, попутно небольшое количество кислорода (от 0,2 до 4%) превращается в активные формы кислорода (АФК) [144]. АФК выполняют ряд важных функций в организме [87, 149], но при этом способны вступать в химические реакции с различными биологическими молекулами, приводя к их повреждению и потере способности выполнять свои функции. В норме в организме человека действует сложная система антиоксидантной защиты, которая, с одной стороны, предотвращает повреждение биомолекул, а с другой - поддерживает содержание АФК на уровне, достаточном для выполнения физиологической функции. С возрастом нарушается равновесие между антиоксидантной защитой митохондрий и образованием АФК в пользу последнего, что приводит к хроническому окислительному стрессу [ 144]. Одной из ключевых мишеней для АФК служит митохонриальная ДНК, повреждение которой приводит к потере способности митохондрии обеспечивать необходимую антиоксидантную защиту и к снижению выработки АТФ. Завершающим этапом хронического окислительного стресса является «сжигание» мембран митохондрий, что приводит к гибели клеток [144].

Сетчатка особенно чувствительна к продуктам «окислительного стресса» и свободным радикалам [96]. С возрастом изменяется состояние меланосом в пигментном эпителии. Это приводит к накоплению продуктов свободнорадикального окисления и уменьшению активности факторов антиоксидантной защиты в меланосомах, что проявляется в дисфункции клеток ПЭС [88, 124]. Вследствие данных процессов нарушается целостность комплекса фоторецепторов и ПЭС, происходит накопление продуктов распада клеток и липофусциновых гранул и образование друз в мембране Бруха [36].

Липофусцин - гликолипопротеид цитоплазмы клеток всех органов и тканей человека, накапливающийся в лизосомах; его источником являются переваренные при аутофагии митохондрии. Липофусциновые гранулы фототоксичны и при действии света способны генерировать АФК [56]. Кроме этого, содержимое друз вызывает воспалительный ответ [80], в содержимом друз обнаруживаются макрофаги и фактор комплемента Н, что подтверждает роль восполительного процесса в развитии ВМД [94]. Утолщение мембраны Бруха дополняется избыточной продукцией основного мембраноподобного материала из ПЭС [122, 130]. Следует отметить, что, по данным последних исследований, основным механизмом клеточной смерти клеток ПЭС в ответ на окислительный стресс является некроз, а не апоптоз, как считалось ранее [22, 103]. Пусковым механизмом окислительного стресса при развитии ВМД считают ишемию, к которой приводит нарушение проницаемости на уровне хориокапилляров, мембраны Бруха и ПЭС.

В результате генных нарушений происходит активация альтернативного комплементного каскада, активация цитокинов, которая ведет к активации матричных металлопротеиназ (ММР) [125]. Функция ММР состоит в разрушении матрикса соединительной ткани, в частности мембраны Бруха, что приводит к неполноценности транспортной функции последней, возникает гипоксия ПЭС и нейроэпителия. В ответ на гипоксию выделяются факторы роста (фактор роста эндотелия сосудов - УЕОБ) и стимулируется ангиогенез и рост новообразованных сосудов (неоваскуляризация). Внедрение неоваскулярной мембраны между ПЭС и нейроэпителием, а также пропотевание через неполноценную сосудистую стенку жидкости, богатой белком, приводит к экссудативной отслойке сетчатки в макуле, гибели фоторецепторов и к необратимому снижению центрального зрения. В дальнейшем формируется либо зона географической атрофии, либо грубый фиброзный рубец.

Значению окислительного стресса в патогенезе глаукомы также отводится одна из ведущих ролей [60, 82, 110, 161]. Свободные радикалы кислорода оказывают цитотоксическое действие на сетчатку и зрительный нерв, приводят к

деструктивным изменениям в дренажной системе глаза. Одним из стимулов к выработке большого количества свободных радикалов является ишемия, вызванная повышением уровня ВГД [39, 60]. Именно в результате реперфузии (восстановление кровообращения после предшествующей ишемии сетчатки), связанной с ишемией, происходит усиление генерации свободных радикалов [19]. Поскольку развитие глаукомы связано с постоянными колебаниями значений внутриглазного давления в течение суток, то после периода кислородного голодания кровоток неизбежно восстанавливается. При этом при реперфузии концентрация кислорода в ткани резко возрастает, способствуя дополнительной мощной генерации АФК в митохондриях. Кроме этого, активация глии в зрительном нерве и сетчатке при глаукоме [134] также стимулирует синтез свободных радикалов (N0, супероксид -анион) и глутамата. Основным звеном, страдающим при развитии глаукомы, являются ганглиозные клетки сетчатки (ГКС) и их аксоны, составляющие зрительный нерв, механизмом гибели которых является апоптоз [137]. Окислительный стресс приводит к синтезу апоптоз-индуцирующих факторов, блокировке митохондриального комплекса, увеличению синтеза протеаз и в итоге - к гибели клетки. Причиной апоптоза также может быть снижение аксонального транспорта вследствие механического и сосудистого факторов. Последствием нарушения аксонального транспорта является распространение дегенеративных процессов на подкорковые центры, в частности на наружные коленчатые тела [158], что подтверждает причастность глаукомы к нейродегенеративным заболеваниям. С другой стороны, окислительный стресс, вызванный ишемией и реперфузией, приводит к активации цитокинов (фактор роста, продуцируемый астроцитами), что является также фактором активации ММР. Повышенный синтез ММР приводит к нарушению баланса между синтезом и потерей волокон решетчатой пластинки и «ремоделированию» решетчатой мембраны склеры, что совместно с механическим фактором способствует развитию глаукомной экскавации [ 39].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шаимова Татьяна Анатольевна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, Р.В. Степень взаимного влияния и характеристики морфофункциональных взаимоотношений между первичной открытоугольной глаукомой и макулодистрофией / Р.В. Авдеев, А.С. Александров, А.С. Басинский [и др.] // Офтальмологические ведомости. -2014. - Т.7, № 1. - С. 19-27.

2. Аветисов, С.Э. Возрастная макулярная дегенерация и внутриглазная гипертензия / С.Э. Аветисов, В.П. Еричев, М.В. Будзинская [и др.] // Национальный журнал Глаукома. - 2013. - Т. 12, №1. - С. 62-67.

3. Аветисов, С.Э. Анализ изменений центральной зоны глазного дна при миопии по данным флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии / С.Э. Аветисов, М.В. Будзинская, О.А. Жабина [и др.] // Вестн. офтальмологии. - 2015. - №4. - С. 38-48.

4. Акопян, В.С. Нейроархитектоника сетчатки при рассеянном склерозе: диагностические возможности оптической когерентной томографии (предварительные результаты) / В.С. Акопян, А.Н. Бойко, М.В. Давыдовская [и др.] // Офтальмология. - 2011. - № 8. - С. 32-36.

5. Акопян, В.С. Оценка комплекса ганглиозных клеток сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме / В.С. Акопян, Н. Семенова, И. Филоненко [и др.] // Офтальмология. - 2011. - Т. 8, № 1. - С. 20-26.

6. Александрова, Т.Е. Оптическая когерентная томография в оценке ганглиозных нейронов при вторичных хориоретинальных дистрофиях / Т.Е. Александрова, Н.С. Ходжаев // Клиническая офтальмология. - 2011. - Т.12, № 4. - С. 148-149.

7. Алексеев, В.Н. Морфологические изменения центральной части зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме / В.Н. Алексеев, Н.М. Аничков, И.Р. Газизова [и др.] // Материалы X Международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии.

HRT Клуб Россия - 2012». - Москва : ООО «Изд-во «Офтальмология», 2012. - С. 18-21.

8. Астахов, Ю.С. Мутации и полиморфизмы генов миоцилина и оптиневрина: значение для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы / Ю.С. Астахов, В.Б. Васильев, В.В. Рахманов // Рос. мед. журн. - 2005. - №2.

- С. 48-52.

9. Астахов, Ю.С. Толщина хориоидеи в норме и при возрастной макулярной дегенерации / Ю.С. Астахов, С.Г. Белехова, Н.Ю. Даль // Офтальмологические ведомости. - 2014. - Т. 7, №1. - С. 4-9.

10. Балашевич, Л.И. Модифицированная клиническая классификация возрастной макулярной дегенерации / Л.И. Балашевич, А.С. Измайлов, А.Ю. Улитина // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т. 4, №4. - С. 41-47.

11. Бойко, Э.В. Молекулярно -генетические аспекты патогенеза глаукомы / Э.В. Бойко, С.В. Чурашов, Т.А. Камилова // Вестн. офтальмологии. - 2013. - №4.

- С. 76-82.

12. Будзинская, М.В. Возрастная макулярная дегенерация / М.В. Будзинская // Вестн. офтальмологии. - 2014. - Т. 130, №6. - С. 56-61.

13. Возрастная макулярная дегенерация / Американская Академия Офтальмологии, Экспертный Совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная Ассоциация врачей-офтальмологов. - 3-е изд., испр. и доп. - Санкт-Петербург : ООО «Издательство Н-Л», 2011. - 84 с. - (Серия Exlibris «Офтальмологические ведомости»).

14. Возрастная макулярная дегенерация : руководство / С.А. Алпатов, А.Г. Щуко, Е.М. Урнева [и др.]. - Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 112 с.

15. Герасимова, К.В. Клинико-экономический анализ афлиберцепта при влажной форме возрастной макулярной дегенерации / К.В. Герасимова, Е.В. Деркач, И.А. Лоскутов // Офтальмологические ведомости. - 2016. - Т.9, № 2. - С. 30-35.

16. Глок, М.А. Структурные и функциональные изменения зрительного анализатора при болезни Паркинсона / М.А. Глок, М.А. Диковская // Актуальные проблемы офтальмологии : VII Всерос. науч. конф. молодых ученых : сб. науч. работ / под ред. Б.Э. Малюгина. - Москва : Изд-во «Офтальмология», 2012. - С. 56.

17. Егоров, Е.А. Возрастная макулярная дегенерация. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения / Е.А. Егоров, И.А. Романенко // Русский мед. журн. Клиническая Офтальмология. - 2009. - №1. - С. 42.

18. Еричев, В.П. Оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва в диагностике болезни Альцгеймера / В.П. Еричев, Л.А. Панюшкина, А.В. Фомин // Национальный журнал Глаукома. - 2013. - №1. - С. 5-10.

19. Еричев, В.П. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы / В.П. Еричев, Е.А. Егоров // Вестн. офтальмологии. - 2014. - №6. - С. 98-105.

20. Ермак, Е.М. Возможности ультразвуковой эхографии в определении реологических свойств циркулирующей крови / Е.М. Ермак // Вестн. ЮУрГУ. - 2014. - Т. 14, № 1. - С. 83-87.

21. Ермакова, Н.А. Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития возрастной макулярной дегенерации / Н.А. Ермакова, О.Ц. Рабданова // Клиническая офтальмология. - 2007. - Т. 8, №3. - С. 125128.

22. Ермилов, В.В. Корреляция метаболических нарушений в структурах глаза со старением, апоптозом и зависимыми от возраста заболеваниями /В.В. Ермилов, О.В. Махонина // Вестн. ВолгГМУ. - 2011. - Вып. 1 (37). - С. 6770.

23. Женщины и мужчины России. 2016 : стат. сб. / Росстат. - Москва, 2016. -208 с.

24. Заболеваемость взрослого населения России в 2013 году. Статистические материалы. - Москва, 2014. - Ч.Ш. - 164 с.

25. Зиангирова, Г.Г. Особенности хориоретинального кровообращения в макулярной области глаза / Г.Г. Зиангирова, О.В. Антонова // Макула - 2004

: тез. докл., стеногр., дискус. - Ростов-на-Дону : Типография Фактор времени, 2004. - С. 16-20.

26. Итоги Всероссийской переписи населения 2002 г.: в 14 т. Т 2. Возрастно -половой состав и состояние в браке / Федер. служба гос. статистики. -Москва : ИИЦ «Статистика России», 2004. - 416 с.

27. Каган, И.И. Микрохирургическая анатомия кровеносных сосудов заднего отдела глазного яблока / И.И. Каган, В.Н. Канюков, А.В. Шацких // Офтальмохирургия. - 2003. - № 3. - С. 42-46.

28. Казакова, А.В Диагностика глаукомы при осевой миопии / А.В. Казакова, Э.Н. Эскина // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. - 2014. - №12 (173). - С. 152-155.

29. Казакова, А.В Диагностика глаукомы у пациентов с близорукостью / А.В. Казакова, Э.Н. Эскина // Национальный журнал Глаукома. - 2015. - Т. 14, №3. - С. 87-100.

30. Катькова, Е.А. Ультразвуковая диагностика объемных процессов органа зрения / Е.А. Катькова. - Москва : ООО «Фирма СТРОМ», 2011. - 384 с.

31. Кацнельсон, Л.А. Сосудистые заболевания глаз / Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин. - Москва : Медицина, 1990. - 272 с.

32. Киселёва, Т.Н. Фезам в лечении неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации / Т.Н. Киселёва, Е.А. Кравчук, Ю.М. Лагутина [и др.] // Клиническая офтальмология. - 2005. - Т. 6, № 3. - С. 99-102.

33. Киселева, О.А. Распространенность первичной глаукомы у представителей разных рас и этнических групп в России и странах СНГ / О.А. Киселева, О.В. Робустова, А.М. Бессмертный [и др.] // Офтальмология. - 2013. - Т.10, № 4. - С. 11-15.

34. Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 238 с.

35. Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

36. Колесников, А.В. Роль окислительного стресса и его коррекции в развитии возрастной макулярной дегенерации. Обзор / А.В. Колесников, А.В. Щулькин, О.И. Баренина // Офтальмология. - 2012. - Т. 9, №4. - С. 22-26.

37. Коскас, Г. Комплексная диагностика патологии глазного дна / Г. Коскас, Ф. Коскас, А. Зурдан ; пер. с фр. под общ. ред. В.В. Нероева, М.В. Рябиной. -Москва: Практическая медицина, 2007. - 496 с.

38. Куроедов, А.В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность ранней диагностики глаукомы / А.В. Куроедов // Глаукома. - 2002. - №2. - С. 32-34.

39. Курышева, Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н.И. Курышева. -Москва :МЕДпресс -информ, 2006. - 136 с.

40. Курышева, Н.И. Хориоидея при глаукоме : результаты исследования методом оптической когерентной томографии / Н.И. Курышева, Т.Н. Киселева, Т.Д. Ардженишвили [и др.] // Национальный журнал Глаукома. -2013. - №3, часть 2. - С. 73-82.

41. Курышева, Н.И. Глазная гемоперфузия и глаукома / Н.И. Курышева. -Москва : МЭОО «ГРИНЛАЙТ», 2014. - 128 с.

42. Курышева, Н.И. Исследование толщины хориоидеи и регионарной гемодинамики у больных глаукомой в сочетании с возрастной макулярной дегенерацией / Н.И. Курышева, Т.Д. Арджевнишвили, Е.О. Шаталова [и др.] // Национальный журнал Глаукома. - 2014. - Т. 13, №2. - С. 30-39.

43. Либман, Е. С. Эпидемиологические характеристики глаукомы / Е.С. Либман, Е.А. Чумаева, Я.Э. Елькина // Глаукома : теории, тенденции, технологии : сб. науч. ст. - Москва, 2006. - С. 207-212.

44. Лоскутов, И.А. Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.А. Лоскутов. - Москва, 2002. - 42 с.

45. Лоскутов, И.А Результаты наблюдения применения луцентиса в обычной практике у пациентов с влажной формой возрастной макулярной

дегенерации / И.А. Лоскутов // Офтальмологические ведомости. - 2014. -Т.7, № 1. - С. 47-57.

46. Мамиконян, В.Р. Ретинотомографические показатели диска зрительного нерва и сетчатки в дифференциальной диагностике глаукомы псевдонормального давления и ишемических оптических нейропатий / В.Р. Мамиконян, Н.С. Галоян, Н.Л. Шеремет [и др.] // Вестн. офтальмологии. -2015. - Т. 131, №4. - С. 15-20.

47. Насникова, И.Ю. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты / И.Ю. Насникова, С.И. Харлап, Е.В. Круглова. - Москва : Изд-во РАМН, 2004. - 176 с.

48. Национальное руководство по глаукоме : для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. - Москва : ГЭОТ АР-Медиа, 2011. - 280 с.

49. Национальное руководство. Старение. Профессиональный врачебный подход / Л.Б. Лазебник, А.Л. Верткин, Ю.В. Конев [и др.]. - Москва : ЭКСМО, 2014. - 320 с.

50. Нероев, В.В. Оценка нарушений регионарного глазного кровотока у пациентов с различными проявлениями возрастной макулярной дегенерации / В.В. Нероев, Т.Н. Киселева, М.В. Рябина [и др.] // Сборник научных трудов научно -практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток - Запад», 7-8 июня 2012 г. / под ред. М.М. Бикбова. - Уфа :ДизайнПресс, 2012. - С. 286.

51. Нероев, В.В. Основные результаты мультицентрового исследования эпидемиологических особенностей первичной открытоугольной глаукомы в Российской Федерации / В.В. Нероев, О.А. Киселева, А.М. Бессмертный // Рос. офтальмологический журн. - 2013. - Т.6, №3. - С. 43-46.

52. Нестеров, А.П. Глаукома / А.П. Нестеров. - Москва : Медицина, 1995. - 256 с.

53. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меньшикова, В.З. Ланкин, Н.К. Зенков [и др.]. - Москва, 2006. - 556 с.

54. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней / под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 128 с.

55. Оренбуркина, О.И. Применение ультразвуковой допплерографии у больных с глаукомой / О.И. Оренбуркина, А.Э. Бабушкин // Фундаментальные исследования. - 2008. - №2. - С. 44-45.

56. Островский, М.А. Молекулярные механизмы повреждающего действия света на структуры глаза и системы защиты от такого повреждения / М.А. Островский // Успехи биологической химии. - 2005. - Т. 45. - С. 173-204.

57. Панова, И.Е. Состояние локальной гемодинамики при начальной стадии возрастной макулярной дистрофии / И.Е. Панова, А.Ю. Кинзерский, М.Ю. Прокопьева [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2007. -№4. - С. 32-35.

58. Панова, И.Е. Спектральная оптическая когерентная томография в оценке ранней и промежуточной стадий возрастной макулярной дегенерации / И.Е. Панова, Э.Р. Никитина, М.Ю. Прокопьева // Русский мед. журн. Клиническая офтальмология. - 2010. - Т.11, №1. - С. 8-11.

59. Пат. 2482790 Рос. Федерация. Способ неинвазивного определения реологических свойств крови игу^о / Е.М. Ермак, Д.Ш. Альтман, М.С. Новокрещенова [и др.]. - №2011152420/14; заявл. 21.12.2011; опубл. 27.05.2013, Бюл. № 15.

60. Петров, С.Ю. Этиология первичной глаукомы: современные теории и исследования / С.Ю. Петров, Н. Д. Фокина, Л. В. Шерстнева [и др.] // Офтальмологические ведомости. - 2015. - Т. 8, №2. - С. 47-56.

61. Прокопьева, М.Ю. Клинико-гемодинамические критерии прогнозирования течения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии :дис. ... канд. мед. наук / М.Ю. Прокопьева. - Челябинск, 2007. - 135 с.

62. Сафарова, Г.В. Старение городского и сельского населения России / Г.В. Сафарова // Современные проблемы старения населения в мире: тенденции,

перспективы, взаимоотношения между поколениями / под ред. Г.Ш. Бахметовой и Л.В. Иванковой. - Москва: МАКС Пресс, 2004. - С. 121-130.

63. Страхов, В.В. Структурно-функциональные изменения пигментного эпителия сетчатки при первичной глаукоме / В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.В. Ярцев // Глаукома. - 2009. - № 4. - С. 3-8.

64. Тарасова, Л.Н. Глазной ишемический синдром / Л.Н. Тарасова, Т.Н. Киселёва, А.А. Фокин. - Москва : Медицина, 2003. - 176 с.

65. Терапевтическая офтальмология / под ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной. - Москва : Медицина, 1985. - 360 с.

66. Тонких, Н.А. Хориоидальная неоваскуляризация различного генеза: клинико-иммунологическая характеристика, состояние регионарной гемодинамики :дис. ... канд. мед. наук / Н.А. Тонких. - Челябинск, 2004. -110 с.

67. Улитина, А.Ю. Оценка толщины хориоидеи при возрастной макулярной дегенерации / А.Ю. Улитина, А.С. Измайлов // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. - 2013. - № 4 (153). - С. 275-279.

68. Харлап, С.И. Биометрические соотношения и гемодинамические характеристики сосудистой системы глаза и орбиты в норме и при патологии по результатам современных методов ультразвукового клинического пространственного анализа : дис. ... д-ра мед. наук / С.И. Харлап. - Москва, 2003. - 294 с.

69. Харлап, С.И. Методика пространственного ультразвукового анализа изменений центральной области глазного дна / С.И. Харлап, В.Г. Лихванцева, А.Г. Маркосян [и др.] // Макула - 2006 :микролекции, тез. докл., стеногр., дискус. - Ростов-на-Дону : Принт-Терра, 2006. - С. 66-68.

70. Харлап, С.И. Диагностика нарушений кровообращения в зрительном нерве при первичной открытоугольной глаукоме. Сообщение 1. Система кровообращения орбитальной части зрительного нерва и ее анатомо-

топографические особенности / С.И. Харлап, И.В. Козлова // Вестн. офтальмологии. - 2009. - Т. 125, № 6. - С. 55-59.

71. Харлап, С.И. Диагностика нарушений кровообращения в зрительном нерве при первичной открытоугольной глаукоме. Сообщение 2. Новые технологии визуализации и оценки состояния системы кровообращения в головке зрительного нерва / С.И. Харлап, И.В. Козлова, Э.А. Вашкулатова // Вестн. офтальмологии. - 2009. - Т. 125, № 6. - С. 59-64.

72. Шеремет, Н.Л. Диагностика оптических нейропатий различного генеза :дис. .. .д-ра мед. наук / Н.Л. Шеремет. - Москва, 2015. - 297 с.

73. Шутько, Е.Ю. Возрастная макулярная дегенерация у больных открытоугольной глаукомой :автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Ю. Шутько. - Москва, 2012. - 23 с.

74. Эскина, Э.Н. Ранние критерии риска развития глаукомы у пациентов с близорукостью / Э.Н. Эскина, А.В. Зыкова // Офтальмология. - 2014. - Т.11, № 2. - С. 59-63.

75. Эфендиева, М.Х. Оценка толщины хориоидеи при возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукоме / М.Х. Эфендиева, М.А. Карпилова, О.А. Жабина [и др.] // Точка зрения. Восток - Запад. -2016. - № 3. - С. 107-109.

76. Abegao Pinto, L. Ocular blood flow in glaucoma - the Leuven Eye Study / L. Abegao Pinto, K. Willekens, K. Van Keer [et al.] // ActaOphthalmol. - 2016. -Vol. 94, №6. - P. 592-598.

77. Adhi, M. Analysis of the thickness and vascular layers of the choroid in eyes with geographic atrophy using spectral-domain optical coherence tomography / M. Adhi, M. Lau, M.C. Liang [et al.] // Retina. - 2014. - Vol. 34, №2. - P. 306-312.

78. Age-related macular degeneration / F. Holz, D. Pauleikhoff, R.F. Spaide [et al.]. -Berlin ; Heidelberg : Springer-Verlag, 2004. - 238 p.

79. Ambati, J. AMRD: Etiology pathogenesis and therapeutic strategies / J. Ambati, B.K. Ambati, S.H. Yoo [et al.] // SurvOphthalmol. - 2003. - Vol. 48, №3. - P. 257-293.

80. Anderson, D.H. A role for local inflammation in the formation of drusen in the aging eye / D.H. Anderson, R.F. Mullins, G.S. Hageman // Am J Ophthalmol. -2002. - Vol. 134, №3. - P. 411-431.

81. Babalola, O.E. Blindness: how to assess numbers and causes? / O.E. Babalola, I.E. Murdoch, S. Cousens [et al.] // Br J Ophthalmol. - 2003. - Vol. 87, №3. - P. 282-284.

82. Benoistd'Azy, C. Oxidative and Anti-Oxidative Stress Markers in Chronic Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis / C. Benoistd'Azy, B. Pereira, F. Chiambaretta // PLoSOne. - 2016. - Vol.11, №12. - P. e0166915.

83. Bird, A.C. An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The international ARM Epidemiological Study Group / A.C. Bird, N.M. Bressler, S.B. Bressler [et al.] // SurvOphthalmol. - 1995. - Vol.39, №5. - P. 367-374.

84. Birnbaum, G. Stress proteins: their role in the normal central nervous system and in the disease states / G. Birnbaum, M. Skaf // Springer SeminImmunipathol. -1995. - Vol. 17, №1. - P. 107-118.

85. Ciulla, T.A. Color Doppler imaging discloses reduced ocular blood flow velocities in nonexudative age-related macular degeneration / T.A. Ciulla, A. Harris, H.S. Chung [et al.] // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol.128,№1. - P. 7580.

86. Chauhan, B.C. Canadian Glaucoma Study: 2. risk factors for the progression of open-angle glaucoma / B.C. Chauhan, F.S. Mikelberg, A.G. Balaszi [et al.] // Arch ophthalmol. - 2008. - Vol. 126, №8. - P. 1030-1036.

87. Chiarugi, P. Anchorage-dependent cell growth: tyrosine kinases and phosphatases meet redox regulation / P. Chiarugi, E. Giannoni // Antioxid. Redox. Signal. -2005. - Vol. 7, №5-6. - P. 578-592.

88. Datta, S. The impact of oxidative stress and inflammation on RPE degeneration in non-neovascular AMD [Electronic resource] / S. Datta, M. Cano, K. Ebrahimi [et al.] // ProgRetin Eye Res. - 2017. - Mode of access :

http ://www. scienc edirect. com/s c ienc e/article/pii/S 1350946217300125 (garaoöpa^eHHA : 24.04.2017).

89. Despriet, D.D. Complement factor H polymorphism, complement activators, and risk of age-related macular degeneration / D.D. Despriet, C.C. Klaver, J.C. Witteman [et al.] // JAMA. - 2006. - Vol.296, № 3. - P. 301-309.

90. Dimasi, D.P. Candidate gene study to investigate the genetic determinants of normal variation in central corneal thickness / D.P. Dimasi, K.P. Burdon, A.W. Hewitt [et al.] // Mol Vis. - 2010. - Vol. 16. - P. 562-569.

91. Edwards, A.O. Complement factor H polymorphism and age-related macular degeneration / A.O. Edwards, R. 3rd Ritter, K.J. Abel [et al.] // Science. - 2005. -Vol. 308, №5720. - P. 421-424.

92. Evans, K. The Quality of life impact of peripheral versus central vision loss with a focus on glaucoma versus age - related macular degeneration / K. Evans, S.K. Law, J. Walt [et al.] // Clinophthalmol. - 2009. - №3. - P. 433-445.

93. Fan, B.J. Genetic variants associated with optic nerve vertical cup-to-disc ratio are risk factors for primary open angle glaucoma in a US caucasian population / B.J. Fan, D.Y. Wang, L.R. Pasquale [et al.] // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2011. - Vol. 52, №3. - P. 1788-1792.

94. Ferrington, D.A. Defects in retinal pigment epithelial cell proteolysis and the pathology associated with age-related macular degeneration / D.A. Ferrington, D. Sinha, K. Kaarniranta // ProgRetin Eye Res. - 2016. - Vol.51. - P. 69-89.

95. Fingert, J.H. Assessment of SNPs associated with the human glucocorticoid receptor in primary open-angle glaucoma and steroid responders / J.H. Fingert, W.L. Alward, K. Wang [et al.] // Mol Vis. - 2010. - Vol.16. - P. 596-601.

96. Floyd, R.A. Free radical damage to protein and DNA: mechanisms involved and relevant observations on brain undergoing oxidative stress / R.A. Floyd, J.M. Carney // Ann. Neurol. - 1992. - Vol.32, Suppl. - P. 22-27.

97. Frezzotti P. Association between primary open-angle glaucoma (POAG) and WDR36 sequence variance in Italian families affected by POAG / P. Frezzotti, C.

Pescucci, F.T. Papa [et al.] // Br J Ophthalmol. - 2011. - Vol. 95, №5. - P. 624626.

98. Friedman, D.S. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States / D.S. Friedman, B.J. O'Colmain, B. Munoz [et al.] // Arch Ophthalmol. -2004. - Vol. 122, №4. - P. 564-572.

99. Friedman, E. Ocular blood flow velocity in age-related macular degeneration / E. Friedman, S. Krupsky, A.M. Lane [et al.] // Ophthalmology. - 1995. - Vol. 102, №4. - P. 640-646.

100. Fritsche, L.G. Age-related macular degeneration is associated with an unstable ARMS2 (LOC387715) mRNA / L.G. Fritsche, T. Loenhardt, A. Janssen [et al.] // Nat Genet. - 2008. - Vol. 40, №7. - P. 892-896.

101. Garas, A. Influence of age-related macular degeneration on macular thickness measurement made with fourier-domain optical coherence tomography / A. Garas, A. Papp, G. Holló // J Glaucoma. - 2013. - Vol. 22, №3. - P. 195-200.

102. Gupta, N. Human glaucoma and neural degeneration in intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus and visual cortex / N. Gupta, L.C. Ang, L. Noel de Tilly [et al.] // Br. J. Ohthalmol. - 2006. - Vol. 90, №6. - P. 674-678.

103. Hanus, J. RPE necroptosis in response to oxidative stress and in AMD / J. Hanus, C. Anderson, S. Wang // Aqeing Res Rev. - 2015. - Vol. 24. - P. 286-298.

104. Harris, A. Cerebral Blood Flow in Glaucoma Patients / A. Harris, B. Siesky, B. Wirostko // J Glaucoma. - 2013. - Vol. 22, №5. - P. 46-48.

105. Hauser, M.A. Distribution of WDR36 DNA sequence variants in patients with primary open-angle glaucoma / M.A. Hauser, R.R. Allingham, K. Linkroum [et al.] // Invest. Ophthalmol Vis Sci. - 2006. - Vol. 47, №6. - P. 2542-2546.

106. Hayreh, S.S. The ophthalmic artery: II. Intraorbital course / S.S. Hayreh, R. Dass // Br. J. Ophthalmol. - 1962. - Vol. 46, № 3. - P. 165-185.

107. Henkind, P. Radial peripapillary capillaries of the retina. I. Anatomy : human and comparative / P. Henkind // Br. J. Ophthalmol. - 1967. - Vol. 51, №2. - P. 115123.

108. Howard, A.N. Lutein and atherosclerosis: Belfast versus Toulouse revisited / A.N. Howard, D.I. Thurnham // Med Hypotheses. - 2017. - Vol.98. - P. 63-68.

109. Hung, D. Optical coherence tomography / D. Hung, E.A. Swanson, C.P. Lin // Science. - 1991. - Vol. 254, №5035. - P. 1178-1181.

110. Izzotti, A. The role of oxidative stress in glaucoma / A. Izzotti, A. Bagnis, S.C. Sacca // Mutat. Res. - 2006. - Vol. 612, №2. - P. 105-114.

111. Jia, L.Y. Correction of the disease phenotype of myocilin-causing glaucoma by a natural osmolyte / L.Y. Jia, B. Gong, C.P. Pang [et al.] // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2009. - Vol. 50, №8. - P. 3743-3749.

112. Joachim, N. The Incidence and Progression of Age-Related Macular Degeneration over 15 Years: The Blue Mountains Eye Study / N. Joachim, P. Mitchell, G. Burlutsky [et al.] // Ophthalmology. - 2015. - Vol. 122, №12. - P. 2482-2489.

113. Kilic-Toprak, E. Increased erythrocyte aggregation in patients with primary open angle glaucoma / E. Kilic-Toprak, I. Toprak, O. Kilic-Erkek[et al.] // Clin. Exp. Optom. - 2016. - Vol. 99, №6. - P. 544-549.

114. Klein, R. Prevalence of age-related maculopathy.The Beaver Dam Eye Study / R. Klein, B.E. Klein, K.L. Linton // Ophthalmology. - 1992. - Vol.99, №6. - P. 933-943.

115. Klein, R. The five-year incidence and progression of age-related maculopathy / R. Klein, B.E. Klein, S.C. Jensen [et al.] // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104, №1. - P. 7-21.

116. Klein, R. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy : The Beaver Dam eye study / R. Klein, B.E. Klein, S.C. Tomany [et al.] // Ophthalmology. - 2002. - Vol. 109, №10. - P. 1767-1779.

117. Klein, R. The epidemiology of age - related macular degeneration / R. Klein, T. Peto, A. Bird [et al.] // Am. Journal of Ophthalmology. - 2004. - Vol. 137, №3. -P. 486-495.

118. Klein, R.J. Complement factor H polymorphism in age-related macular degeneration / R.J. Klein, C. Zeiss, E.Y. Chew [et al.] // Science. - 2005. - Vol. 308, №5720. - P. 385-389.

119. Kocaturk, T. Ophthalmic artery blood flow parameters in pseudoexfoliation glaucoma / T. Kocaturk, I. Isikligil, B. Uz [et al.] // Eur J Ophthalmol. - 2016. -Vol. 26, № 2. - P. 124-127.

120. Kreuger, D.E. The Framingham eye study: introduction to the monograph / D.E. Kreuger, R.C. Milton, L.R. Maunder // Surv. Ophthalmol. - 1980. - Vol. 24, №6. - P. 614-620.

121. Kuwabara, T. Studies of retinal vascular patterns. I. Normal architecture / T. Kuwabara, D.G. Cogan // Arch. Ophthalmol. - 1960. - Vol. 64. - P. 904-911.

122. Laud, K. Autofluorescence imaging of optic pit maculopathy / K. Laud, S.

Visaetsilpanonta, L. A. Yannuzzi [et al.] // Retina. - 2007. - Vol. 27, №1. - P. 116-119.

123. Leaske, M.C. Risk factors for open-angle glaucoma. The Barbodos Eye Study / M.C. Leaske // Arch Ophthalmol. - 1995. - Vol. 113, №7. - P. 918-924.

124. Liles, M.R. Antioxidant enzymes in the aging human retinal pigment epithelium / M.R. Liles, D.A. Newsome, P.D. Oliver // Archives of Ophthalmology. - 1991. -Vol. 109, №9. - P. 503-512.

125. Liutkeviciene, R. Role of MMP-2 (-1306C/T) Polymorphism in Age-Related

Macular Degeneration / R. Liutkeviciene, V. Lesauskaite, D. Zaliaduonyte-Peksiene [et al.] // Ophthalmic Genet. - 2016. - Vol. 37, №2. - P. 170-176.

126. Macdonald, I.M. Pharmacogenetics - getting closer / I.M. Macdonald // Open Ophthalmol J. - 2009. - №3. - P. 46-49.

127. Manjanath, Y. Analisis of chorioidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography / Y. Manjanath, J. Goren, J. Fujimoto [et al.] // Am J Ophthalmol. - 2011. - Vol. 152, №4. - P. 663-668.

128. Marjanovic, I. Relationship between blood pressure and retrobulbar blood flow in dipper and nondipper primary open-angle glaucoma patients / I. Marjanovic, M. Marjanovic, A. Martinez [et al.] // Eur J Ophthalmol. - 2016. - Vol. 26, № 6. - P. 588-593.

129. Meyers, K.J. Joint Associations of Diet, Lifestyle, and Genes with Age-Related Macular Degeneration / K.J. Meyers, Z. Liu, A.E. Millen [et al.] // Ophthalmology. - 2015. - Vol.122, №11. - P. 2286-2294.

130. Milam, A.H. Dominant late-ouset retinal degeneration with regional variation of sub-retinal pigment epithelium deposits, retinal function and photoreceptor degeneration / A.H. Milam, C.A. Curcio, A.V. Cidaciyan [et al.] // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107, №12. - P. 2256-2266.

131. Millen, A.E. Association Between Vitamin D Status and Age-Related Macular Degeneration by Genetic Risk / A.E. Millen, K.J. Meyers, Z. Liu [et al.] // JAMA Ophthalmol. - 2015. - Vol. 133, №10. - P. 1171-1179.

132. Morohoshi, K. Identification of anti-retinal antibodies in patients with age-related macular degeneration / K. Morohoshi, M. Ohbayashi, N. Patel [et al.] // ExpMolPathol. - 2012. - Vol. 93, №2. - P. 193-199.

133. Morohoshi, K. Serum autoantibody biomarkers for age-related macular degeneration and possible regulators of neovascularization / K. Morohoshi, N. Patel, M. Ohbayashi [et al.] // ExpMolPathol. - 2012. - Vol. 92, №1. - P. 64-73.

134. Morrison, J.C. Understanding mechanisms of pressure-induced optic nerve damage / J.C. Morrison, E.C. Johnson, W. Cepurna [et al.] // ProgRetin Eye Res. - 2005. - Vol. 24. - P. 217-240.

135. Mottet, B. Vascular factors in glaucoma / B. Mottet, F. Aptel, M. Geiser [et al.] // J. Fr. Ophtalmol. - 2015. - Vol. 38, №10. - P. 983-985.

136. Muñoz, B. Prevalence of age-related macular degeneration in a population-based sample of Hispanic people in Arizona: Proyecto VER / B. Muñoz, R. Klein, J. Rodriguez [et al.] // Arch Ophthalmol. - 2005. - Vol. 123, №11. - P. 1575-1580.

137. Okisaka, S. Apoptosis in retinal ganglion cell decrease in human glaucomatous eyes / S. Okisaka, A. Murakami, A. Misukava // Jpn. J. Ophthalmol. - 1997. -Vol.41, №2. - P. 84-88.

138. Quigley, H.A. Retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma / H.A. Quigley, G.R. Dunkelberger, W.R. Green // Am J of Ophthalmol. - 1989. - Vol. 107, №5. - P. 453-464.

139. Quigley, H.A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 / H.A. Quigley, A.T. Broman // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 90, №3. - P. 262-267.

140. Ray, K. Molecular complexity of primary open angle glaucoma: current concepts / K. Ray, S. Mookherjee // J Genet. - 2009. - Vol. 88, №4. - P. 451-467.

141. Rimayanti, U. Inner retinal layer comparisons of eyes with exudative age-related macular degeneration and eyes with age-related macular degeneration and glaucoma / U. Rimayanti, Y. Kiuchi, K. Yamane [et al.] // Graefes Arch ClinExpOphthalmol. - 2014. - Vol. 252, №4. - P. 563-570.

142. Seddon, J.M. Progression of age-related macular degeneration: association with dietary fat, transunsaturated fat, nuts, and fish intake / J.M. Seddon, J. Cote, B. Rosner // Arch Ophthalmol. - 2003. - Vol. 121 №12. - P. 1728-1737.

143. Seddon, J.M. Association of CFH Y402H and LOC387715 A69S with progression of age-related macular degeneration / J.M. Seddon, P.J. Francis, S. George [et al.] // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 1793-1800.

144. Skulachev, V.P. Functions of mitochondria: from intracellular power stations to mediators of a senescence program / V.P. Skulachev // Cell Mol. Life Sci. - 2009. - Vol. 66. - P. 1785-1793.

145. Suprasanna, K. Doppler evaluation of ocular vessels in patients with primary open angle glaucoma / K. Suprasanna, C.M. Shetty, S. Charudutt [et al.] // Clin Ultrasound. - 2014. - Vol. 42, №8. - P. 486-491.

146. Tarkkanen, A. Frequency of age-related macular degeneration among patients with primary chronic open-angle glaucoma and exfoliation glaucoma / A.

Tarkkanen, A. Reunanen, T. Kiveläl // ActaOphthalmol. - 2008. - Vol. 86, №6. - P. 697-698.

147. Tezel, G. Serum autoantibodies to optic nerve head glycosaminoglycans in patients with glaucoma / G. Tezel, D. Edvard, M. Wax // Arch Ophthalmol. -1999. - Vol. 117, №7. - P. 917-924.

148. Toto, L. Retinal vascular plexuses' changes in dry age-related macular degeneration, evaluated by means of optical coherence tomography angiography / L. Toto, E. Borrelli, L. Di Antonio [et al.] // Retina. - 2016. - Vol. 36, №8. - P. 1566-1572.

149. Tu, B.P. Oxidative protein folding in eukaryotes: mechanisms and consequences / B.P. Tu, J.S. Weissman // J Cell Biol. - 2004. - Vol. 164, №3. - P. 341-346.

150. Valtot, F. Glaucoma and age - related macular degeneration intricacy / F. Valtot // J FrOphthalmol. - 2008. - Vol. 31, №6 (Pt. 2). - P. 55-60.

151. Van der Schaft, T.L. Histological features of the early stages of age-related macular degeneration : a statistical analysis / T.L. Van der Schaft, C.M. Mooy, W.C. de Bruijn // Ophthalmology. - 1992. - Vol. 99. - P. 278-286.

152. Varma, R. Prevalence of age-related macular degeneration in Latinos : the Los Angeles Latino eye study / R. Varma, S. Fraser-Bell, S. Tan [et al.] // Ophthalmology. - 2004. - Vol.111, №7. - P. 1288-1297.

153. Vural, A.D. Choroidal thickness changes after a single administration of coffee in healthy subjects / A.D. Vural, N. Kara, N. Sayin [et al.] // Retina. - 2014. - Vol. 34, №6. - P. 1223-1228.

154. Wax, M. Increased incidence of paraproteinemia and autoantibodies in patients with normal-pressure glaucoma / M. Wax, D. Barrett, A. Pestronk // Am J Ophtalmol. - 1994. - Vol. 117, №5. - P. 561-568.

155. Wierzbowska, J. Risk factors in age - related macular degeneration and primary open-angle glaucoma, own observations / J. Wiebrzbowska, M. Figurska, A. Stankiewicz [et al.] // KlinOczna. - 2008. - Vol. 110, №10-12. - P. 370-374.

156. Wolfs, R.C. Genetic risk of primary open-angle glaucoma. Population-based familial aggregation study / R.C. Wolfs, C.C. Klaver, R.S. Ramrattan [et al.] // Arch Ophthalmol. - 1998. - Vol.116, №12. - P. 1640-1645.

157. Yiu, G. Relationship of central choroidal thickness with age-related macular degeneration status / G. Yiu, S.J. Chiu, P.A. Petrou [et al.] // Am J Ophthalmol. -2015. - Vol. 159, №4. - P. 617-626.

158. Yucel, Y.H. Effects of retinal ganglion cell loss on magno-, parvo-, koniocellular pathways in the lateral geniculate nucleus and visual cortex in glaucoma / Y.H. Yucel, Q. Zhang, R.N. Weinreb [et al.] // ProgRetin Eye Res. - 2003. - Vol. 22, №4. - P. 465-481.

159. Zabala, L. Red blood cell membrane integrity in primary open angle glaucoma : ex vivo and in vitro studes / L. Zabala, C. Saldanha, P. Souza-Ramalho // Eye. -1999. - Vol. 13 (Pt. 1). - P. 101-103.

160. Zhang, R. Associations Between the T280M and V249I SNPs in CX3CR1 and the Risk of Age-Related Macular Degeneration / R. Zhang, L.Y. Wang, Y.F. Wang [et al.] // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2015. - Vol. 56, №9. - P. 55905598.

161. Zhao, J. Oxidative stress in the trabecular meshwork (Review) / J. Zhao, S. Wang, W. Zhong [et al.] // Int. J. Mol. Med. - 2016. - Vol.38, №4. - P. 9951002.