Микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия надпочечников в обосновании малоинвазивной адреналэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.02, кандидат медицинских наук Лященко, Диана Наилевна

• Лященко, Диана Наилевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лященко, Диана Наилевна

ВВЕДЕНИЕ.стр.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ХИРУРГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЧЕЛОВЕКА Я !. I Основные дойные литературы 1ю млкромнкроскопнческой

II прижизненной анатомии л топографии надпочечников.

1-2. Основные данные литсра^ры по хнр>ргнн мдппешВЮ!. и, Общм оииипданнь« литератур«.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика объекта исследования

2-2. Методики собственного исследования.,

2.2-1 Методика абора секционного мггериадл и прождем»« пгстотопографического исследования

2 2 2 Методика гопографо-л1ИТомнчесК№> описания компьютерны* томограмм брюшной полости.

2 2 3 Методика компьютерного моделирования надпочечнниов - .51 2-2.4 Методика проведения морфомс трии " вариационно-статистического анализа.

2.2 5. Экспериментальные методики.

2-26. Документирование получении» данных.

ГЛАВАШ. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

НАДПОЧЕЧНИКОВ.

3,1 Различим макромикроскопического строения мадиочечиикон

1.1.1, Различия формы и рашерея надпочечников.

3.1.2, Морфоиетричсская хоракггеристикя капсулы и вещества надпочечников.

3.1.3, Млкромн кросконическ;« анатомия и топография нейтральной вены иалпочечннка.

3.2. Тоиографо - аилгомичеемк шшмпноокии надпочечников с окружающими органами и анатомическими образованиями.

3,2.!. Топография правого надпочечника.

3,2.2, Топографии левого надпочечника

3-2.3. Параганглии и добавочные н

3.3 Внеорганная мнкротопотрлфня и

3.3.1. Микротопография правого иялпочечиикл

3.3.2, Микротогкирафия левого 1шлпочсчпика

3.4. Резюме.

ГЛАВА IV КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

И ТОПОГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

4. Г Компьютерно - томографическая характеристик] и -скслетсптанги надпочечников.

4.2. Синтопня нпдпочсчникои и» аксиальных компьютерных томограммах.

4.2.1 Правый надпочечник,

4,2,2. ЛпнН надпочечник.

4.3 Проскиножия аиптомич надпочечикню.

4.4. Сопоставление коыпьютсрно-томогрцфичесшх и гнстотопогрофичссхих динных по ли атом ни надпочечников.

4.5. Компьютерное трехмерное моделирование кплпочечннкоа как прикладное использование Прижизненных дымных

4.6 Резюме

ГЛАВА V ОБОСНОВАНИЕ МАЛОИНВА1НВНЫХ ДОСТУПОВ

К НАДПОЧЕЧНИКАМ.

5.1 Боковой вмебрюшкнимй доступ

5-2- Задний пнебрюшинный доступ.12?

5.3 Сопоствтггелки« оценке мебркниннных доступом.

5.4. Резюме.,

ГЛАВА VI. ВОЗМОЖНОСТИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЧЕЛОВЕКА (обсуждение результатов исслеломкня)

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия надпочечников в обосновании малоинвазивной адреналэктомии»

Актуальность ttuu Патологи» надпочечников на протяжении мнших лег занимает одно и t «души* мест ы хирургической эндокринологии. В последим десшиетш отмечается увеличение количества больных, требующих вмешательств по поводу заболеваний надпочечников (Киармг A.M. с соавт. 2003). Операции на надпочечниках требуют легальною линия at анатомии и топографии

Надпочечные железы относятся к органам, анатомия которых достаточно хорошо изучена Детально описана цитологическое строение желе) (Соффер Л, с соавт., 1966), ecu. описания макроскопн'геской анатомии (Хамидов ДХ, с совет-, 1966; Санин М-Р, (974), топографии желез (Тлтишвилн М.Я. I960) Целый ржа робот посвящен кровоснабжению (Кузьмина - Прнтрадова А.В„ 1954; Ибвтуллнн И.А., Г965; Чичинадзе H.A., 1966. Аеамов CA., 1970; Санин MP., 1974, Тимофеева ЕВ- 200t. ICohmann S-r 1959; Bianchl И, Ferrari А. 1991) и лимфатическому руслу МШДОЧСЧННКО» (Жлапсш Д.А-. I95S; Блином -П.И, 1971). Полввлякчпес число работ основаны на макроскопическом и гистологическом уровнях изучения, в то же прем*, исследования на макромнкроскопичеекоч и пнтотовогрвфкчееком уровне единичны, Описание ТОООГр*фни надпочечников не носит летальный характер и не уточняет различия и топографии левого н правого надпочечников, а также особенности топсирафни желез в зависимости от конститу циональных особенностей пациента.

Вопросы клиники, диагностики и хирургическою лечения надпочечннков при иооообрвммшиях нашли отражение п работах Тараканова Е.И (1951, I960), Николаев! О В (1963, 1965, 1970), Калинина А.П. (1966), Керимана Dil (1975). Описана тактика хирурга при феохромодитоме, хортикостероме, болезни Инсико-Кушинга и других ыболенанннх надпочечннков.

Широкое внедрение прижизненных методов исследования, таких как, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое

•геследомние,ситсобетаует ранней янапюстике заболеваний надпочечников, Работы, посвященные прижизненному Изучению надпочечных желез, малочисленны ir в основном рассматривают вопросы патологии надпочечников: диагностику кнетозных н опухолевых изменений желез (Савченко АЛ- с соавт., 1987; Бовдаренко В О., 1988. Блохии В.Ю., 1998, Щетиийн В,В, с сойнт,. 2003). Д.'!* прмнлшой интерпретации получении* данных необходимы комплексные длимые по прижизненной анатомии н топографии надпочечников Некоторые вопросы прижизненной анатомии этих желез затралсваются в современной литературе (Асфандняров Р.И. е соаат., 2Q03; CopeJand P .M . 19Я-4; Stmiüik H., 1990), однако отсутствуют систематизированные данные но прижизненной топографии надпочечиико».

Большое количество работ посвящено оперативным вмешательствам на надпочечниках. Описаны целый ряд трллнииониых. открытых доступов к надпочечникам (Шраер Т.Н., Ponina Н.С. 1976; Баранов В.Г., Нечай Л И. 1968; Калинин ЛИ, Куликов Л.К., 2001 >, возможные осложнения и ошибки. Развитие новых технологий в хирургии налиоченнмкощ такнк как, операции нз мини-доступа, ретроперитоиеоскотпкскне и лшояндеояируршчесхне вмешательства, повлекло за собой разработку новых доступов, отяичаюмиха минимальными разрезами и меньшим числом осложнений (Привалов В А- Еремин PB., I992; Майлренко H.A. 2002; Цуканов Ю-Т., Цуканов АЮ„ 2003), С внедрением в ХЯрургню малоиннпнаных оперший и микрохирургических приемов возникло и активно развивается новое направление клинической анатомии - микрохирургическая анатомия (КирпащиекнИ ИД. Смирнова Э.Д. I978, Каган НИ, 199$). Подобные операции в хирургии надпочечников требуют точных знания о вариантах расположения надпочечников, детапьных знаний по мнкротопогряфин желез Имеете с тем. комплексных исследований, посвященных изучению микрохирургической анатомии и мнкротопографнн надпочечных желез на гиетотопографнчееком уровне, практически нет, а имеющиеся работы ноегг отрывочный характер. Упитывая тесные взаимоотношения надпочечников с окружающими органами, есть необходкмость аиатоншкского обоснования применения микрохирургических приемов оперирования на этих органах^ однако, подобные работа в литературе единичны (Торгуя ако в Л П., 1988)

Выше указанные соображения определили выбор тепы настоящего исследования, которое выполнено п русле научно-практического HUipUMHIu кафедры овсротиююй хирурвии и клинической анатомии им, С .С Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии по микрохирургической анатомии н оперативной микрохирургии внутренних ортапш» и кровеносных сосудов (Кагал И.И., 1994, 1999; Третьяков A.A., 199»; Тютюиинкола H.H., J998. Желонои Л-М, 2001; Левошко Л.И. 2000; Ляшенко С.Н., 2000; Ульянов ОВ„ 2000; Луиай &Л„ 2001; Самоделки№» TIC. 2002; Щетинин Л.Ф„ 2002; Самойлов Г1.В-, 2002)

1(сл1.п и Iii 'in iitc it.iuiiaiiiiii

Целью настоящего исследования «вилось обоснование малони пази иных доступов и приемов при длренаджгомйн на основе получения иоиых данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии надпочечников.

Дм достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить микрохирургическую анатомию н топографию надпочечников в норме

2) Изучить особенности пр1гаппнснной анатомии и топографии надпочечников на основе данных компьютерной томографии.

3) Лети анатомическое обоснование микрохирургическим приемам при оперативных вмешательствах Hü мхи Werl инках

4J Разработал, и обосновать оптимальные ретропврнтонсоскопнческне доступы к надпочечникам с позиций нх макрочикроскопнческой анатомии н топографии

МяуЧННЯ ПОРШНЯ

В результате проведенного исследования лоно комплексное описание м н крох и ру р п t ческой н компьютерно-томографической анатомии надпсшечнмкоа Получены новые данные об индивидуальны* различиях и форме и расположении раздельно для правого н леюго надпочечников Показаны тесные ммхроамитомнчеекие сияли капсулы иядпочечниюм» с печенью, кровеносными сосудами (нижней полой веиой, почечной артерией ), шерединочечной фасиией Разработала проекционная анатомия правого н левою надпочечников. Созданы анатомические основы для обоснования н рэдрЫхлкн малоинвашиных оперативных доступ он и ретронер1гп>»евск011ИЧ«»!0й техники оперирования ил надпочечниках- Не основе полученных данных по микрохнрурппкекой и компиопгрио-гомографнчсской анатомии надпочечников создана компьютерная ipexMcpiuut модель правого и левого н-ллночечников

Научно-практическая ИМЧЯШСТЬ ИССЛГЛОШММЙ

Научно-практическое значение исследования определяется его прикладным характером. На основ« полученных данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии и топографии надпочечников разработан и обоснован новый ретроперитоиеосконичеекмЯ доступ к надпочечникам у лшдоякхоморфмого и мезоморфноготзгпов телосложения.

Полученные данные о прижизненной компьютерно-томографической ашпомни и топографии надпочечников могут использоваться для совершеи стоомшм диагностики заболеваний надпочечников, а также дм выбора оптимального традиционного или малойикпинпою доступ« к пораженному надпочечнику Созданная компьютерная модель надпочечников можег использоваться для изучения анатомии желез в учебном процессе, а также для планирования оперативных вмешательств на надпочечниках. В целом полученные данные «огут оояейотммпъ совершмктвованию техники оперативных вмешательств на иолпочечкиклх

Основные положения лш^ртмии, аыиосиммс на ишнт)

К Надпочечники человека относятся к органам, характсритутощнмся ммпепкой анатомической мрнвбедьностью, фМШШОакйп различиями и форме и тонографы» оравою И левого надпочечников

2- Аксиальная ммтокрпи таиогрлфн* пот водяег детально описать прижизненную анатомию и топографию надпочечников н может рассматриваться как высаканнформатнвиый метод прижизненного Ю| Ю1 рафо*лнл юмического исследования ивдггоченинкон человека.

3. Мншншии ООЦМПМНга доступа и ретроперитонеоскопнческаи техника оперирования являются реальными путчи совершенствования адрсналитомни, снижения « травматачиостн и улучшения результатов операции

ЛироГпшга [»¡ими м н публика« ни

Основные результаты диссертации доложены н обсуждены ил региональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Вопросы клинической анатомии и хирургии» (г. Оренбург, октябрь 1999), V и VI конгресса* Международной Ассоциации морфологоя (г, Ульяновск. 2000; г Уфа» 2002), VIII региональной конференции СНО и молодых ученых (г. Санкт-Петербург. 2000)» 55-й Итоговой конференции СНО им. Ф.МЛазаренко (г. Оренбург, 2000), Всероссийской научной конференции «Теория и практик» прикладных анатомических меезедоюиий в хирургии» (г. Санкт - Петербург. 2001), Пироговской студенческой научной конференции <г Москва. 20021. III научно-практической конференции врачей Приволжско-Урольского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г Оренбург, 2002 Ь Региональной илучно -практической конференции молодых ученых н специалистов (г Оренбург.

2003, 2004), Областной ад стыке тучно-технического творчества молодежи (г.Оренбург, 2003), Российской научно-практической конференции »Миннннвазнвиая хирургия в клинике н эксперименте» (г. Пермь, 2003). 3-и Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (г. Сдшгс-Петербург. 2003), Всероссийской научной конференции чРеактииность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях», посвященной гамятн Ф,М. Лазареико, {■.Оренбург, 2003), Уральской региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной а брюшной полостей» {г. Екатеринбург. 2003), 111 Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные нпуцц к прогресс клинической медицины» (г Москва. 2004). По материалам диссертации оцублиновию 15 научны* работ, получены приоритетная справка по таквке на изобретешь «Хирургический достуи к надпочечникам» № 2004112266 {01Э292) от 23,04,2004г и 3 удостоверения на рационализаторские предложения

Объем н структур» днсссрПИИ

Диссертация »пложена на 169 страницпд машинописного текста и состоит нз введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 294 источника, в том числе 175 работ отечественных и i 19 иностранных ацторов.

Д|гссертация иллюстрирована 87 фот01рлфи»мн гастотопограмм, компьютерных томограмм, этапов операций, 22 таблицами, 3 схемллччными рису шеамн. >1 диаграммами.

ГЛАВА[

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.

ТОПОГРАФИИ И ХИРУРГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЧЕЛОВЕКА {Об»р литературы)

Надпочечные железы вытииаюг интерес у морфологов и врачей уже более ста лет. Интерес исследователей объясняется как сложным строением желе), их анатомическим окружением» так н важностью выполняемой ими функцией На протяжении всего времени е момента первого описания шишочечников ЧИСЛО публикаций и отечественной и «рубежной литературе не уменьшалось, однако надо отмепгть, что чвксим&пьное количество работ» посвященных вопросам эмбриогенеза, анатомии, топографии, особенностям кровоснабжении надпочечников приходится на лва периода - конец XIX века и 50-70-е голы XX иска. Накопленный ю им годы массив знаний позволил разработать и внедрить в клиническую практику uc.-n.iil ряд оперативных приемов и технологий оперирования на надпочечниках. которые, соответственно. вышли высокий уровень публикаций в 50-70-е годы и в 90-е годы XX века. Соврем«Iи»» литература продолжает постоянно пополняться публикациями и в настоящее время, что Сватано с внедрением в практику прижизненных методов исследовании и развитием малой ивазивной н шдонидсохирургичсекоЛ хирурги и

1.1. Основные («иные литературы по чпкромнкросконнчгскон и прижизненной анатомии и т01101 рафии налпочечинков

Надпочечные железы у человека располагаются в забрюшннном пространстве под диафрагмой между листками околопочечиой фасции. По данным Татишвили М.Я. (1960). желеты располагайте* на уровне ХЗ-ХМ грудных позвонков, при ттом справа надпочечник отстоит от средней линии тела на 1,9 см, слева - на 2Л см. Пиаров ГЛ. (1958) в своих исследованиях установил, что скелетотопия надпочечников изменяется с возрастом, Так. согласна его данным, у 5-6-и месячных плодов надпочечники лежат на уровне Thix ч и Lu. у новорожденных на высоте Th* н L(l у взрослых - на уроиие дну* последних грудных позвонков. В евоей работе Клал иона А.И. (1953) описывает лва крайних пекши надпочечников по отнеииеннвд к сосудистым ножкам почече »покое и высокое Прн шиком положении (71%) надпо*1ечннк своим ннжисыслкыьным полюсом частично нлн полностью соприкасается с почечной ножкой и соприкасается с нижней полой веной (справа) или брюшной аортой (слева). При высоком (29%) надпочечник отстоит но I -2 см ИОфХ «я «ОПШЦМОКЙ почечной ножкн и на 0,5 - I ем от нижней полой вены или брюшной аорты

По мнению Мельникова A B, (1928), скелетотопня надпочечных же,л« цвиеит от формы грудной клетки: при узкой н длинной грудной клетке желпи расположены выше, при широкой и короткой - ниже. Майетрснко H.A. с соовт. (1998) устпноиилн, что прн мезоморфном и долихоморфном типах телосложения левый надпочечник располагается ниже правого. Он лежит на ypoirne "Пци н Ц- ближе к воротам почки, предка глубоко внедрясь между ее сосудами. Правый надпочечник чаще располагается на уровне Tlis, - Thxif При брахиморфном типе телосложения левый и правый надпочечники располагаются часто на одном уровне - Thun И Li, прн этом нижний край правого надпочечника очень редко заходит в ворота почки По мнению ав горой, это объясняется тем, что ворота правой почки находятся, как правило, нл урояие L«. a левой - на ураhik Li- Санин М.Р. (1974) считает, •по положение надпочечных желез подвержено значительным индивидуальным и возрастным изменениям и зависит от развития жировой капсулы почки, а тахже положения и формы прнлежащнх внутренних органов.

Рассматривая синтопкю надпочечных желез, следует РПКТКПц что они имеют глубокое топографо-пнлтомичесхое млепмие- Согласно Санину М.Р (1974), сзади в сверху железы прилежат к поясничной части диафрагмы Спереди правая надпочечная железа соприкасается с ндненнжннм отделом правой дали печени н верхним изгибом двенадцатиперстной кишки. Левая надпочечная железа в верхнем отделе своей передней поверхностью соприкасается с дном желудка, пристеночной брюшиной сальниковой сумки и селезенкой (Топчибаше» М.А., Ахмелоа А.А, 1973), По данным Поярковой М.С. (1968)» нижний отдел передней поверхности левой надпочечной железы граничит с верхним краем хвкггз поджелудочной железы н проходящими вдоль нею селезеночной артерией и веной. Снизу надпочечники человека соприкасаются с верхними полюсами почек, залегая в жировой капсуле почки под куполом почечной флешги {Сплин М.Р., 1974), Толщина жировой капсулы, как установила Пояркова M C. (1968), зависит от возраста и конституциональных особенностей- У детей oim ныражеиа слабо. У взрослых увеличивается и варьирует от 0.5 см и меньше у субтильных людей до 2-3 см у тучных. С медиальной стороны каждого надпочечника располагается чревное сплетение.

Данные авторов по RMMMmmUKNIUM надпочечников« нижней полой веной и аортой противоречивы. По мнению Шаповалова И Г1. (1958) а 17,9% левый надпочечник своим краем перекрывает переднюю поверхность аорты. Тогда как Ромшмнно П,Н. (1998) в своих исследованиях установил, что левый надпочечник располагается на расстоянии 0,5-1,0 см от хрзи »орты и не переходит на ее переднюю поверхность, Согласно его данным правый НЫЛОЧСЧНИК спереди соприкасается с задней стенкой нижней полой вены, при этом в случае его высокого расположения площадь соприкосновения с задненнжней поверхностью правой доли печени увеличивается, п с нижней ПОЛОЙ пеной уменьшается. Аналогичного мнения придерживается Лукьянов ГЛ. ( 1925), установивший, что, чем шшс расположен цраный надпочечник, сем меньше площадь контакта его с нижней полой воюй Спорным остается вопрос о взаимоотношениях надпочечных желез с брюшиной Топчибашсв М-А-, Ахмедов A.A. (1973) считают, что правый надпочечник не имеет брюшинного покрова. Однако, Соффср Л. с соавт. (1966) указывают, что верхняя часть латеральной поверхности правого шдочечнвк* лишен* брюшинного покропи, тогда как его нижняя половина покрыта брюшиной. С наличием брюшинного покрова на кюшлыюы отделе передней ио&срхности правого надпочечника согласим также другие авторы (Зогрофски С, 1977; Богатырев О.П., Каменев A.A., 1991} Ряд ^следователей отмечост, что в верхнем отделе передней поверхности левый надпочечник покрыт брюшиной сальниковой сумки, тогда как нижний его отдел лишен пернтоисальиого покрова (Соффор Л. с соавт. 1966; 'Гопчибашев М.А., Ахмедов A.A., 1973}.

Макроскопически надпочечники представляют собой небольшие органы «c-'iiпилимо или коричневого цвета мягкой консистенции (Калинин А П., Мвйстреико H.A. с соаит. 2000). Надпочечная желе» имеет форму уплощенного спереди назад конуса с более или менее сглаженной вершиной У железы различают 3 поверхности: переднюю, заднюю и почечную, нижнюю или основание. Передня и задняя поверхности соединены верхним и медиальным кроями. Вогнутости оскомин* железы соответствует выпуклости верхнего полюса почки. Ни передней поверхности, особенно левой надпочечной железы» пилив хорошо выраженная горизонтальная борозда - ворота, через которые выходит центральная вена (Сапки М.Р. 1967),

Большинство авторов, описывая формы иипочечяшяп, сходятся к> мнении, что правый надпочечник имеет форму треугольника с закругленными углами, а левая железа напоминает полулунне; ока удлинена в поперечном направлении, верхний угол отсутствует (Стромберг Г Г., 1909; Сапни М-Р., 1967-, Соффер Л, с соаят., 1966; Хам и дои ДХ с еоавг., 1966; Зографсхн С., 1977; Калинин А.Н, Мвйстреико H.A. с сопит,, 2000), По мнению Иванова Г.Ф. (1930) различие форм правого и левого надпочечников обусянмнмется неодинаковым соседством внутренних органов.

Согласно Иванову Г.Ф. (1930). надпочечник имеет длину 4-6 см, ширину около 2,5 см и толщину 5 - 6 мм. Сходные размеры указывают Holtmann F, и Brownell К. (1949); длти 4 - 6 см. ширина 2- 3 см, толщина 0,2 - 0.8 см, Тараканов Е.И. (i960) приводит следующие размеры желе* высота 3-6 см. поперечник 3 см, толщина 4-6 см Более подробные данные у камин it рпйще Нагтиоп Н. Doubleday (. {1956} ооминие правого иалио'кчннка в среднем равно 2,3 см ¡1 - Э.Э>. высота 2,2 см (1,4 - 4,0), плошидь2,0 см2 (1,0 - 4,0). срел»** длина основании левого ПАДПОЧеЧннКЯ 2,9 ем <2,4 - 5,0), высота 2,0 см (1.5 - площадь 2,6 см2 (1,4 - 8,2), Белснков Ю Н., Бсличсихо О.И. (1989) исследовали надпочечники у здоровых людей методом магнитно-резонансной томографии и выявили, что средние размеры правого н левого надпочечников составляют: ширина 2,63 ± 0,173 см н 2,3В ± 0,14 см. i или uncu 0.331 ± 0,013 см н 0.47 ± 0,041 с м. высота 2,038 ± 0,№> см и 2,5 ±0,14 см.

Ларин В.К. с соавт. (1999) указывают, что с возрастом надпочечники увеличиваются в поперечном и вертикальном размерах, при этом практически не изменяются D толщине

Как показал в своих исследованиях Асам о в С.Л. (1970), поперечный, вертикальный и переднезадннй размеры надпочечников с возрастом унеличнвэютс* неравномерно. Поперечный размер активно увеличивается во второй половине внутриутробного рвпвнтия II в шпрлсте от 5 до 10 лет, вертикальный активно увеличивается во внутриутробном периоде развития н постепенно в постнатвльном периоде, переднезадннй размер интенсивно увеличивается в пренатальноы периоде, а, начиная с 5 - 6 - летнего возраста, останавливается на уровне 5 - 6 мм

На поперечном разрезе надпочечника хорошо различимы 2 части: корковая н мозговая. Макроскопически корковое вещество надпочечника в нормальном состоянии имеет желтоватый цвет, оно более плотное, чем мозговое, мпсса с<о составляет ЪЧ органа (Цбатуллин И А-, 1965). У человека надпочечная железа имеет уплощенную форму, и мозговое пещество в ней напоминает пластинку с истонченными краями (Сапин M P . 1974), Согласно исследованиям Шмуруна Р.Н. (1975), Dobbic 1., Symington Т, (1966), Mol lib К. (I9W), преобладающая часть мозгового вещества сосредоточена в медиальной третинадпочечника. Ня долю мозгоюго (неадест^а приходится одна треть массы иадлочечкикя (Ибатуллнн И, А-. 1965),

Надпочечные железы относятся к одним in сам мх богато кровоснабжасчых желез внутренней Секреции. Изучению иртср1ншьных («судов надпочечных желез посвящены работы многих авторов (Азбукнн А. П., 1916: Золотухин A.C. 1923, Иванов Г.Ф., 1930, Тараканов EH., 1951; Кузьм нна-Прнградова A.B., 1954; Гальиовл З.В., 1958; Лихачева Н.Б., 1959; И 6а ту ДЛИН H.A. 1965, Чнчинадзе H.A., 1966, А самое С. А. (970, Блинова Л.И,, 1971; Свпин M P., 1967, 1974; Сермием HJLI, 1998; Тимофееве Е В., 2001; Bliechcr М, 1930; Kofononn S , 1959; Bingham DC, 1962; Merklin R J . 1962; Hantaan R., 1965; Solano A.M. et all., 1965; Dobbic 1.М., Symington Т., 1966; Rossi P. a all., 1979. Bianehi H , Ferrari A., 1991). Большинство из них указывают на значительную вариабельность надпочечных артерий, различия в количестве и формировании их игнм?в. зонах хродесн&бженчя, Опираясь ив свои исследования, авторы приводят большое разнообразие данных о числе нидпочечнкковых артерий, местах их отхождеиия от крупных артериальных ст полол брюшной полости, наличии анастомозов между надпочечннковыми артериями. Подобную вариабельность артерий надпочечников многие авторы связывают с особешихпями ршнтм артериальной системы надпочечников в процессе эмбрногенсм (Иванов Г.Ф., 1930; Лихачева Н.Б. 1959, Kohmoiui S , 1959), с преимущественным положением надпочечников: высокое, среднее, низкое (Badellino F. et all., 1958). Количество надпочечных артерий у каждой железы может составлять 20 - -to {Золотухин A.C., 1923. Badellino F. et л!Ц 1958), 25 - 30 (Сяпни M P., 1974}. скыше SO (Твраино. E.H., 1951; Harrison Ft., 1965). Учитывая непостоянство количества артерий, мест их öl хождения, многие авторы разделяют их на постоянные и добавочные, при лом постоянные делятся на 3 группы: верхние, средние и нижние (Соловейчик О., 169S; Аэбукин А.П. 1916. Карлов В П., 1929, Иваном Г.Ф., 1930; Румянцева A.B., 1936; Гадьцова З.В , 1958; Ибатуллнн И.А. 1965; АСОМ» С.А. 1970; Салнн МР-. 1974; Серии«» H UJ , 1998.

Тимофеева E.B. 200h Üentfd G-, 19(3, Bliecher M., 1930; Busch W, |954l Gugnrai R., £956; Mei C„ Melis M., 1958; Mcrfclin RJ„ 1962; Burnchi H„ Ferrari A., 1993). Постоянные артерии при этом подразделяются ив 3 группы верхние, средние и нижние, н исходят соответственно ю нижней лиаф(игмал4лой артерии, брюшной а орты и почечкой артерии. Все другие артерии, происходящие ич других источников и питающие надпочечники лишь • определенном проценте случаем, причинены к добмочним артериям (Слпии М.Р., 1974} Число добавочных «ртерий мпжгг иарьмродать от 1 до 20 у каждого надпочечника Но данным литературы источниками дополнительных артерий могут быть" чревный ствол, пртерни яичка (млн яичника), верхняя брыжеечная, правая желудочная артерии, луговая артерия жироной капсулы ночки (Золотухин А-С-, 1923; Красуская АА-, 1923: Тараканов E ll, 1951; Куэьммнй'ПрПфйЛЮМ А,В„ 1954; ГМЫЮМ З.В., 1958; ДолнишнЙ HB., 1964; Боброва Г JE., 1965; Чичннадге НЛ, 1966; Санин М Р., 1974; Галкина ЮМ*Крюков Ю.Э, 199g; Mazzn Е, 1954; üagmm R., 1957).

Верхние надпочечные артерии наиболее постоянные и многочисленные Лэбукян А,П. ((916). позднее Золотухин АС. (1923) сообщили, что по их данным число верхних надпочечных артерий у челокка может достигать 22. Как указывает Сапнн М Р <1974), верхние надпочечные артерии были обнаружены им на всех препаратах в отличим от средних и нижних, при тгом их количество варьировало от I - 2 артерий ( у новорожденных! до 24 (у Юрсспмх). В 53% случаен количество верхних надпочечных артерий на изученных препаратах было больше 10. Тимофеева G В, <2001) установила, что верхние надпочечные артерии в 85,2 % случаев справа и в 75,7% Слева беру г свое начало от нижней диафрагмальной артерии. В 14,8% случаев справа и и 17.4% наблюдений слева эта артерия ответвляется от общего ствола нижней диофрогмольной аргерии. В 6.9% наблюдений, по се данным, леем перчим )нинючечиикомл аргерия исходит от передыелатерждьной окружности порты ид I - 2 мы ниже устья чревного ствола. Toni R^, Moses S. Favero L, и др, (19Ä&) ирл проведении брюшной аортюграфми с uertwo изучения артериального хроноснобжеи И a надпочечника выявили, что на анпюграчмах верхняя надпочечниковая артерия визуализировалась справа в 81% случаев, слева - и при этом она отходила от нижней диафрагм ал ii иоП артерии, от порты, от чревного ствола. Диаметр верхней надпочечииковой артерии у новорожденного составляет 0,8 мм справа и 0,7 ми слеш, у имрсклих - еоответегвеино 1,6 мм н 1,52 мм (Ибатулднн И.Л , 1965; Коммов В-В Аникина Т.Н., 1974). Анетомчя iroñ артерии взаимосвязана с положением и хлрщяером клиент нижней диафрагчалыюй артерии (Чичкнадк НА- 1966, Санин M Р, 1974; Тимофеева ТВ. 2001). Детально описаны характер ветвления и юна кровоснабжения верхней надпочечной артерии в работах Нбатуллина ILA (1965}. Чичинлл« U.A. (1966), Асадова С.А. (1970). Кованова ВВ. Аникиной Т.Н. (1974), Сшшш М.Р. (1974), Тимофеевой ЕВ. (2001),

Средние надпочечные артернн наиболее вариабельны и малочисленны Они отходят от млнелатеральной полуокружности брюшной лорты на протяжении от аортального отверстии диафрагмы до почечной артерии (Ибатуллни НА. 1965; Чичютигж H.A. 1966; С алии М.Р (974, Тимофеева Е В, 2001 ; Gagnon R-, 1957; Mel С- Meli» M, 1958; Toni R, Mo*c» S. Pavero L. et alL, 1988) Эта артернн обнаруживаются не всегда Так, Gagnon R. (1957), Kohmann S. (1959) выявили их в 19 % случаев справа и в 24% случаев слева. По данным Call И на М,Р. < 1974), они могут отсутствовать у 16% людей с обеих сторон одновременно, при этом слепя их net » 2 ратз чаше, чем справа Количество средних надпочечных артерий по данным рОЭЛМЧМЫХ авторов может быть от I до 4 (Сапки М.Р., 1974), от 0 до 5, чаще 1-2 (Gognon R-, 1957), от I до 3 (Тимофеева Е.В., 200I), их диаметр составляет 0,57 мм у аетей. I мм * у взрослых ( Кононов В.В. Аникин» Т.Н. 1974), Почкчо кровоснабжения паренхимы железы. лги ортерни принимают непосредственное участие в кровоснабжении узлов чревного сплетения и огходящкх от них надпочечннковых нервов (Сапин M P. 1974),

Хорошо щучены и нижние нмпочечннковыс артерии Чаигс всего они берут начало от почечной артерии. но могут начинаться н от добавочных почечных артернй, от чревного ствола, от аорты, артерии яичка или яичника, о чем пишут Коваиов В.В., Аникина ТЛ. (1974), Üagnon К,(1957), Гон» К., Mosca S., Favero L et all (19«8). Чнчииодас H A. (I960) вышнею., что а 9,5 % справа « а 16,7% слева они могут отсутствовать. Е.В Тимофеева (2001) указывает, что диаметр нижних надпочечных артерий больше, чем средних и верхних. Средний диаметр правой артерии - 0,6 мм. левой - 0,7 мм {Сапнн MP, 1074). Эти артсрин кровоенабжают почечную поверхность железы

Значительную роль в кровоснабжении надпочечников играют добавочные артерии. число которых может варьировать от I до 20 (Красуская А-Л., 1923; Кузьмина - ПрПфОЛОВа A.B., 1954; Боброва Т.Е. 1965; Ибвтуллин И.А., 1965; Сапнн М,Р,, 1974; Gagnon R. 1964; Галкина Ю.М., 1996. Сералиева Н.Ш., 1998). Большинство несладок гелей наиболее часто встречающейся артерией считают дуговую артерию жировой капсулы почки, отдающей от 5 до 20 лобаиочныл нижних надпочечных артерий, диаметром 0,075-1,3 мм (Сапнн MP. 1974; Калинин А,Л,. Майстрсико H.A. с соаат., 2000; Погаси MJ, el all. 19*5).

Много работ посвящено иитраорганному кровоснабжению надпочечников, изучению характера »стиленил сосудов внутри железы (Красуекая А А. 1923; Тараканов E.II,, I95J, Чичннадзе II А. 1966: Сапнн М.Р., 1974; Арпипелсхий A.A. 1977; Harrison R,G„ 1965; Toni R , Mosca S., Favero L. et ail, 1988), Исследователи сходятся во мнении, что капилляры пучковой зоны имеют больший диаметр, чем капилляры других зон. кроме того, в сетчатой зоне капилляры имеют радарный ход, Особенностью мозгового вещества виляете* получение крови из двух источников: капилляров коржового вещества и из тонких артерий, проникающих из клпеулы железы Капилляры мозтсиюго вещества имеют форму еннусоидов и диаметр в 2-5 раз больший, чем в коркоаом веществе

Изучением ммяноп Hittpa- и внеоргяимого русла мадпочечинко* занимались Miteme отечественные (Тарисанва Е-И., 1951; Гольиова З.В., 1958; Лихачева Н.Б , 1959; Боброва Г,Е„ 1965; Ибятуплнв ИЛ. с соавт., 199t. Сапнн M Р., 1974; Галкина ЮМ, 1996; Галкина ЮМ., Крюков Ю-Э . 1998; Ларин В.К , Романова О.В. с соавт., 1999) и зарубежные исследователи (BadeUino F„ Viwk M-, RossoUe P. 1958; Hnrrison R.G., J965; Dcmpsicr WJ. 1974; El-Sherief M A-, Hemingsson A. 1979; Xü Y.M., Chen Z-D., Qibo Y-, Sin N.T„ (992; CiïZck B, Рг/.уЬуШ }. ei ait., 1993; Tcixeirn V.P et ail., 1995). Виутриоргяиное книтм русло. no едином)' мнению, начинает формироваться на границе коркового и мозгового вещества, при этом при слиянии 3-4 капилляров образуются венуды. Обраюиавишеея при их соединении кии, сливаясь, образуют центральную вену. Как отмечает Слнии M Р, (1974), для правой центральной пены характерен рассыпной тип образования, при котором короткий ствол формируется из 2-3-х притоков В левом надпочечнике центральная вено, кок правило, образуется по магистральному типу. Ее диаметр у взрослых в области ворот колеблется в пределах от 1.7S мм ло 4,2 Мм (Солил М.Р., 1974) Правая цйггрвлыпм вена впадает в заднебоковую стенку нижней папой вены в 1Ъ% случаев (El-Sherief M.A , Hemingsson А. 1979). « длина составляет 2-7 мм, угол впадения -прямой 4 Санин М.Р., 1974). Дтина внеорганной части левой центральной вены составляет 11-25 мм. а 93% наблюдений она при ни мае! в себя нижнюю диафрягмальиую вену и впадает на расстоянии 4-8 мм от ворот железы в левую почечную вену (Сапни М.Р., 1974) Изучению строения стенки центральной вены и ее притоков исследователями уделялось особое внимание. Детальное о одеяние этого вопроса можно нал+п у Сапииа М-Р (1974). Исследовав препараты, он выявил 2 группы крупных век в надпочечнике Одну группу автор называет венами сннусоидного Tima, т к для них характерны тонкая стенка, состоящая из эндотелия и тонкой соединительно-тканной оболочки, мышечные элементы в стансе этих вен отсутствуют Толщина стенки их колеблется от 0,001 до 0,018 мм. они неспособны к симоспиггел ы ю м у значительному сужению просвета и чог>т только отводить кровь от прилежлшнх участков паренхимы Второй тип характеризуется хорошо выраженной стенкой, толщиной от 0,03 до 0,075 мм. Стенка таких вен имеет, кроме эндотелия и соединитсяьжкганной оболочки, хороши выраженный продольно ориентированный мышечный слой, который образует мышечные валики, выступившие в проевет. Учитывая 1юслел1кс, С(ШШ M í'. (1974) предлагает ltt)untt> их венами мышечного тнш Такие вены способны сокращаться ■ длину, при тгом мышечные валики, находясь в напряжении, уменьшают просвет вены Для строения стенки центральной вены характерно наличке циркулярного мышечного сдоя, который находится между субэндотслнальной прослойкой и продольным мышечным слоем, Как считают большинство исследователей, наличие циркулярных и продольных мышечных слоев в стенке центральной вены позяоляет ей осуществлять регуляторную функцию в количестве выбрасываемой иг н ид почечника кропи.

Помимо центральной вены. кровь из надпочечников оттекает по системе поверхностных вен, изучение« которых в равные годы донимали»: Красусия А А. (E957)q Боброва Т.Е. (L965); Сапни МР, 0974); Галкина ЮМ (1996): Галкина ЮМ. Крвжов Ю.Э (1998); Jolmstonc F. (1957); Bnddlino F , Vitale M„ RotttMe P (1958). Поверхностные пены няшлочечмша могут впадать в нижнюю диафрлгмальиую леиу, а кетральиую вену, нижнюю полую вену, в почечные вены, дуговую вену жировой капсулы почки, а также в вены поджелудочной железы, желудка, сслсзсики. т е в систему поротной йены Эти вены анастомознруюг с центральной веной и ее притоками,

Лимфатическая система надпочечников была детально изучена Ждановым ДА. (1958), Блиновой Л И. (1971) в возрастном аспекте и Саниным МР (1974). Согласно сложившимся представлениям, структура лимфатических сетей надпочечной железы соответствует строению паренхимы и архитектонике соодннктсямю-гканиого остова железы

Лимфатические соеуды коркового вещества образуют мелкопетлнстую периферическую сеть под капсулой, Иг ттой «та выходжт более крупные лимфатические сосуды, попарно сопровождая артерии и вены, и вместе с ним покидающие орган (Сплин М.Р. 1974). Лимфатические капилляры и сосуды мозгового вещества образуют вторую сеть - центральную, которая ко ходу центральной пени переходит в пернвенотиую сеть, сопровождающую центральную вену Н ее ПрИТОХМ (Блинова Л.К, 1973). Периферическое сплетение анастомозирует с лимфатическими сосудами околопочечиой жировой клетчатки (Соффер Л., 1966) Лимфатические и кровеносные капилляры и сосуды находятся в тееньтх взаимоотношения*: они или сопровождают друг друга, или пересекаются под различными углами (Блинова Л,И, 1973; Саши М.Р., 1974),

Как показали исследования Агаркова Г.Б. (1964), иннервации надпочечников осуществляется надпочечным сплетением, расположенным между медиальным краем »сле па и латеральным краем полулунных углов солнечного сплетения. Надпочечинковое сплетен!» формируется, главным образом, из волокон чревны к нервен. однако, в образовании этих сплетений принимают участие солнечное, почечные, диафрагмольнос, аортальное сплетения, блуждающие нервы. К правому надпочечнику идет 40-45 нервных ветвей, к левому - 30-35 (Агаркоа Г.Б., 1964). В паренхиме желез нервы образуют богатое сплетение и капсуле на границе между корковым ¡г мозговым веществом {Калинин АЛ., Млйетреико НА с соавт. 2000). В мозговом сдое нервные сети более густые, чем в корковом (Зотрафски С-, 1977).

Для выявления характера поражения надпочечников в настоящее время иеподыуется широкий спектр диагностических приемов. Для оиенки функциональной активности желез применяются различные функциональные пробы, гормональный анализ, в том числе и нмму1юферментный. Однако, перед врачом часто встает вопрое топической диагностики обтачного процесса в железе, а также и1гтересуют размеры, структура опухоли, ее связь с окружающими органами, В литературе накоплен богатый материал по топической диагностик поражений надпочечиикоо (Гкрепуст J! А, 1972; Бухман А.И., 1982; Бокдаренко В,О., 19К8; Федорович Ю Н., Шумскнй В.И., 1992; ШустовС.Б.» Халиыов Ю.Ш , 2001; Saeger W. J990).

Возмож ности вшу ¿дизайн н наллочеч пиков резко возросли с внедрением в клиническую практику нового метода исследования - компьютерной pcimcHOiiçKnfî томографии. Komin-kitcpira* томографии - метод, при котором проводите* кругомк просмчнваине объекта ретюкмм излучением с последующим ПОСЛОЙНЫМ построением »того пйкпз Перед обычными рентгеновскими методами изменил компьютерная томография нмеет принципиальное преимущество, заключающееся в возможности определения плотности тканей организма (денситометрмн), которая КОЖШСГ тонко исследовать необходимый объект. Впервые компьютерная томография для исследования головы человека была проведена HounsFlcld G.N. в 1972i (1070) В настоящее время для определения плотности тканей применяется шкала Хоунсфняда, а которой костная ткань принята m >1000, m за -1000, вода за 0. Компьютерная томография позволяет различить ткани, если их плотность различается на 0.5% (Шмидт Е.В. с соавт., 1978). Анатомические аспекты применения компьютерной томо1ряфии • диагностических целях изложены в работе Никмтнзк» Б Л (1984), при itou erfop подчеркивает возможность изучения прижизненной анатомии организмов н органов* в том числе, и надпочечников, с помощью компьютерной томографии.

Компьютерная томография являете* ценным неннааонмым диагностическим методом для исследования надпочечников. Изучением возможности применения компьютерной томографии прн заболеваниях надпочечников занимались Колесникова E.K. (1983); Нсчай А.И., Кнш конский А Н- (1984); Боилпренко В.О. (I9Ä8); Авдеева Т Ф. (1992); Портной JIM с сояат. (1994). Габунии РМ-. Колесником ЕК (1995); Ремняков В.В, с соавт (19%); Блохнн B IO (1998); Камэеаа О,В, ((999); Асфандняров Р.И., Лазыко М В„ Лозовская Н.А, (20Q3); Щстинии В.В.»

Ко.-шииский Г.И-. Зотов Е.А-, (2003); HeiihofTK.B. (1978), Karsiacth N. et all (1978); Korobkin M-, White E A . Kressed H.Y. et all. (1979); Eftfarari M et «II. (1980); Joyce O A. (1980); Hauen RR. Sheedy PF-, йерЬел* D.H. et all (198 i); Senecial В., Menanlemi B, (I982); Koizumi Endo K„ Sakaham H. et dl (1986); Femcl M (1989); Slnmhk lt. (1990) и др, Scneciat В,. Mcnanleau В. (1982) исследовали серийные трсхилоскостныс срезы (через 10-50 мм) замороженных трупов длл создания анатомической основы применении компьютерной томографии. Изучив размеры, форму жеде-з, их втаичоотнонкния с окружающими органами н структурами, авторы выполнили компьютерную реконструкцию томограмм тли сретов.

Впервые компьютерно-томографическая картина неизмененного надпочечника была отесана Karstaedt N. et all (1978). Для проведения компьютерной томографии надпочечных желез не требуется предварительной полготовки пациента, кроме того. высокои1гтенсивный околопочечный жир является естественным контрастом при получении изображения. Данные исследователей о выявляемое™ нормальных шишочечинков различны. Так, по данным Lunrúng М. Petzsehmann Г:., Potzschke В, (1981) оба надпочечника а норме визуализируются в 88.5% случаев, по данным Copdimd P.M. (1984) - в 44-78% наблюдений Результаты Montagne J.P. Kresse! H.Y., Korobfcin М. et all. (1978) показали, что нормальные надпочечники определяются на компьютерных томо{раммах п 75% случаев. Необходимо отметтгть, что из обнпружеш« надпочечников влияют многие факторы поколение сканирующего аппарата (Lunning М . Pcizschmann Е., Poisehke В., 1981), толщина окружающей жировой клетчатки, прнлежашие крупные органы (Тодуа Ф-И-, Федоров В Д., Кузин М.И., 1991 В литературе представлен ряд работ, ос не шлющий анатомию надпочечников в норме, их форму, размеры. Большинство исследователей приимет, что правый надпочечник может иметь инвертированную V-образную, линейную формы. леоыА - треугольную. инвертированную У-образнузо. инвертированную V-обрашую формы (Габуния P H. Колесникова Е.К.

Степанова В-К„ 1981, Колесников* Ё К, 1983; Кишковскнй А Н, с соавт. 1984; Бондаренко ВСХ* 1988; Тодуа ФИ, Федоров В.Д, Кузин М.11* 1991; Асфаидняров 1'Н, Лазько MB, Лозовская НА. 2003. Щетинин И В. Колпннский Г.И., Зотов Е.А.Г 2003; Laissy 1, 1975; Bnwnlie К., Krccl L., 1978, Karstaedt N. Sagel S.S., SWnfcy RJ. et alt, 1978; Femei M, 1989, Suunhk H. 1990). Щетинин B,8„ Колпннский Г.И. Зотов Е.Л. (2003) отмечают, что формы правою и левого надпочечников но компьютерных томограммах существенно отличаются друг от друга правая железа наиболее часто имеет линейную форму с нечетко выраженным телом, у левой же тело обычно выражено н четко дифференцирую«* ножки различных размер««- Как указывают Габуния Р.И., Колесникова Е-К- (1995). форма надпочечников зависит от уровня среза и наклона железы вперед к медиально Плотность нормального надпочечника колеблется в пределах от +15 до +30 ед. KU (Тодуа ФИ, Федоров В.Д., Кузин МИ. 1991; Габуния Р.И., Колесникова F К. 1995; Щетинив В.В., КолпинсклЛ Г,И,, Зотов ЕЛ,, 2003; Eltc G„ Le Trout A,, Gnlabei A. et all., 1980). Ma компьютерных томограммах нормальные надпочечники имеют четкие, ровные контуры, однородную структуру. Размеры надпочечников по данным разлитых авторов представлены в таблице I.

Tatinifii I

Рятмерм мокнпаим» (В мм) в норме но данным ком! ыотернон точогр»(| [>ин

Автор Длина Ширина Высота

Правый Левый Правый Левый Правый Левый

Санчскко All с соавт., 1987 16.5-23 15,4-24 3.7-11 3,9-8,3 ■

Тодуа Ф И. с coairr, 1991 10-25 15-25 3-16 8-15 8 и-и

Щетинил В В с соавт. 2003 21,3 ±0,7 23,2±0,9 20 J ±0,5 1МИМ

Асфаидияров Р.И., Лязьхо MB., Лозовская H.A. (2003) на большом компьютерно-томографическом материале изучили особенности изменения размеров и формы надпочечников в процессе старения. Авторы показали, что с возрастом происходит уменьшение количества трапециевидно!) и неправильно-овальной форм, кроме того, с возрастом у женщин отмечается постоянное монотонное изменение размеров желе*, у мужчин изменение размеров обоих ишючешшя иоент двухфазный характер

Правый надпочечник определяется на компьютерных томограммах позади нижней налой вены Слева от него располагается правая ножка диафрагмы и к и с холящая аорта, справа - правая доля печени. Левый надпочечник находится кпереди от верхнего полюса левой почхн. F.ío изображение может сливаться с коптурами селезеночных сосудов (Габуния Р И., Колесникова Е.К., 1995). Прилежащие к обоим надпочечникам органы могут имитировать опухоль надпочечника. о чем необходимо помнить при анализе томограмм (Щетинlili В В. Колпннский ГИ-. Зотов Е-А. 2003). Кншховекий А Н. с соавт (1984) укатывают, что правый надпочечник ростюлогается на уровне XII грудного и I поясничного позвонков, левый - на уровне X1-X1I трудных.

Применен!« компьютерной томографии для идентификации заболеваний надпочечников в настоящее время широко используется в клинике. Диагностическая точность метода составляет по данным различных авторов от 48% до 100%(Бонда ренко В.О., 1988; Авдеева Т Ф., Казеев К.Н., Демидов ВН. с coavt., 1992: Щетинин ВВ., Колнннекий Г.И., Зотов Е.А., 2005. Rcacli G-, ThíbonniCT V. Simon F, et alt,, 1979; Balkln P W, Holl i tickt I.W . Winn S.D et atL, 1985; Andreis Avarrtaneo Т., 1985; Galonski M., 1987; Palvonsalo N., Lande S„ 1988, Huglei D, 1990. Kawasiraa А , 1998). На компьютерных томограммах возможно определение размере«, формы, структуры патологического образования надпочечников, его связи с окружающими органами и образованиями, В литературе имеются указания на различную разрешающую способность компьютерной томографии хак диагностического метода: авторы указывают минимальные размеры определяемого образования - 2 мм (Carron-Poitrenn С , Rieux D., Wiolle M. Et all,, 1980), 5-6 мм (Габунии PH .Колесникова E.K., Степанова В.К., 1981. Колесникова Е К. 19ЙЗ, Мамытбскова Д.1, 1983; Mcck DR., Duncan J.G., 1981. Doppman 1. 1991; Falke 'Г. 1989, Slrunhk Н, 1990). Некоторые авторы придерживаются мнения, что ли« возможной визуализации на компьютерных томограммах опухоль должна иметь размеры 8-10 мм (Шустов С Б,, Хллимо« Ю.Ш-, -001; Miyake Н , Maeda Н , Tashiro М et all,, 1989), другие приводят еше большие размеры - 3-4 см (Adamson U., Etendic S„ Granberg P,Q et all, 1980; Andreis M., Avantaneo T. 1985), Такой разброс во мнениях относительно puEpcuvikOiuefi способности компьютерной томографии связан с многообразием питолоти, затрагивающей надпочечники (Елохин В.Ю., 1998), Разрешающая способность зависит от морфологического строения опухоли: так. при болезни Ипснко-Кушннга компьютерная томография более информативна, чем при аденомах надпочечников. Помимо высокой разрешающей способности И неншизнвностн компьтериая томография позволяет проводить денситометрию, учитывая, что различные ио«ообра:№ваиня надпочечника имеют разную плотзюсть (Щетинин В.В., Кол кнкск'ш'! Г И , Зотов Г. Л (2403). Эти же авторы отмечают, что в настоящее время применяется спиральная компьютерная томография, которая отличается от стандартной большей скоростью проведения исследования, возможностью трехмерной объемной реконструкцией, возможностью проведения КТ-ампюграфяи Большинство исследователей придерживаются мнения, что компьютерная томография как метол диагностики позволяет оценить отношение образования надпочечника к окруж&юшим органам и цсаиям, нет необходимости в контрастном усилении, исследование можно выполнять в амбулаторных условиях. В то же время, при проведении компьютерной томографии пациент получает значительную лучевую нагрузку. Кроме того, проведение этого исследования затруднено у лик с малым количеством забрюшинной клетчатки

Важным достижением для улучшения диагностики патологии надпочечники® явилось внедрение в клиническую практику магннтно-реюнансноЛ томографии, которая как диагностический метод стала применяться » медицине с 1ЭД2 гола- Это исминшаныЯ метод диагностики, не требующий дополнительного кмггростнротании, Одно ir» первых сообщений о применении mnomopäwttctofl томографии лля исследования нормальных и измененных ииючечшшм принадлежит Moon K.L. с «мет {19ЙЗ) Метод обладает высокой разрешающей сггасоб(юстью, дает возможность дифференцировать корковое н мозговое вещество, что делает его эффективным методом диагностики (Селнчеико О,И. 1990; Кучин M И.» UJKpo6 О С. с соавг., 1991; Терновой CK. с садит,, 1994; Ипполитои ЛЛ„ 1995; Дедов И И., Беленков Ю.Н., Бслкчснко О.И, с солит, 1997; Шустов С.Б., Хилимов ЮЖ. 2001; Щетинин В.В., Колпннский Г.Н,, Зотов Е-А-, 2003; Baronowska В ct ill. 1982; Moon K.L„ ïlwirak H. CrooJa LE. et all, f9S3; Davis P L. Ilrisak H., Bradley W.G., 1984; Schultz C.L, Hoaga J R., Fletcher B D, et all, 1984; Kishi H. 1987; Schmedtje J^ 1987; Glaser GM, 1988; Shady K.L, Brown J J., 1995).

Физико-химические основы применения MP-томографии изложены в работе Кузина М П. с солгг (1991). анатомические - п роботе Никит юка Б. А. (1989). Щетинин В В. Колпинмий Г-Н., Зоя» Е Л. (2003) отмечают, что при МРТ возможна оценка качественных и количественных параметров: значение интенсивности сигнала (Е), время релаксации сигнала (Tl. Т2). Мш-ннгно-рекжяисная томограф!!* нормальных нмлочечникое была детально нзукиа Деловым И.И. с с вдет (1997), Щетининым ВВ, Колпинсхнм Г.И., Зотовым Е.А. (2003). Выявлено, 'по на MP-томограммах в норме надпочечник выглядит как относительно однородзгая структура пониженной интенсивности с ровными краями. Правый надпочечник визуалнэнровалм у 9Ш обследованных, декый - и 100% случаев. Оба надпочечника могут иметь линейную, перевернутую У- или V-образпую формы, левый может иметь и треугольную форму. Формы надпочечников. определяемые на MP-томограммах, совпадают с таковыми на компьютерных томограммах (Щетинин В В . Коллннскнй Г.И. Зотов Е.Д- (2003)- Согласно псс^сдонаниим Дедова НИ. с соаит. (1997 к форма надпочечников заинеит от урсцш ы с речи н ею наклона. По данным этих акшрии надпочечные ж слепы icmcmt следующие размеры: ширина правой - 2,63±0.17 ем, толщина -0,35±0,01 см, высота 2.07±0,06 ем. Лена* жедоа «мест ширину 2,39±0,12 ем, толщину 0,46±0,04 см и высоту 2,48±0,1 см, Изучив магнитно-резонансные ючосрамми нормальных надпочечников, Щетинин В.В., Колоннекий Г.И„ Зоюи Е,А- (2003) определили, что правый надпочечник в среднем имеет длину 22,4±1.0 мм. высоту 22,9±1.0 мм. у левого средняя ддмиа еоепюила 23.9+0,7 мм, высота 19,910,4 мм Авторы сопоставили эти значения с измерениями нпдиочечииков на компьютерных томограммах н при УЗ-исследованиях и выявили, что при МРТ значения размеров желез несколько больше, однако статистически достоверной разницы нет. Авторы связывают ио с более иысоким тканевым разрешением МРГ как диагностического метода Подобные данные ПОЛУЧИЛМ Robin R., Phillips J. (1991).

Магнитно-резонансная томография имеет более высокую разрешающую способность, чем компьютерная томографии: этот метод позволяет обнаружить образования диаметром от 6мм, Марона Е.И. е соавг ([9%), Дедов ИЛ. с солвт, (1997), Беличеико О,И, с ездвт (1997), Блохии В.Ю. (1998), Davis P.L, et all. (1984) указывают на необходимость оценки качественных и количественных параметров при проведении MP-томографии, так как образования различной природы имеют ратное время релаксации, Т1- и Т2-среэы Эти параметры могут помочь D предоперационном периоде установить характер новообразования иплночечнмка- Ряд исследователей (Беленков Ю Н с еоавт., 19В6; Ипполитов ЛИ., 1995; БЛОКИ! ВГО- !99S. A van tail» Т., J 937, Cbesmar J., 198ft Вакс/ M.E., 1989; Shady K.L., Urtwn J,J„ ]995; Neumann K„ UnjiCi R. 1997) считает, что измерение определенных хшнгчественных параметров MP-юмограымы позволяет установить морфолопгчсскую структуру опухоли надпочечника и степень ее злокачеет мнноети Чувствительность млппгтно-резонлнсноЛ томографии как диагностического метода составляет от 90% до 100% по данный различных авторов (Б.юхнн ВЮ., 199В, Беленков Ю Н с еоапт. ] 986; Бедиченко О.И. 1990; Ипполитов ЛИ„ 1995: Шагов A.B., 1997-, Шусте» С Б, Холимой юж, 3001; Щетинин В.В. Коллинекий Г И., Зотов Е-А- 2003; Fink IJ. tí all. 19Я5; Kishi H„ 1987; Qwitt LE, с семг., I9&7; Shady K-L„ Brown JJ„ ¡995; Neumann K,, Lanier R-, 1997). Помимо высокой разрешающей способности, к достоинствам МР-тоыогрвфни как метола диагностики следует отнести возможность обнаружения сращений и прорастаний (El (устои С Б., Халимои К >.111. (2001). а также оозможносп. цынопнецнн под к01гтролсм МРТ биопсии с использованием специальных МРТ-совместимы* игл (Щетинин В В. Колпнискнй Г И., Зотов В.А., 2003). Однако, необходимо отметить, что несмотря на асе большее pacitpocTpoiKitHe, мапптшо-резонансная томография напнется дорогостоящим методом диагностики., и не все медицинские учреждения оснащены МР-томографами.

Таким образом, a настоящее время есть спектр ветп&ЗЯШШК диагностических приемов, позволяющих провести тоническую днапюстнку заболеваний иадп<иьсчннков, Примеияечмс ранее нижняя каваграфия и различные виды селективной флебографии, по мнению Илполнтоаа Л И с соавт. (2001), должны использоваться не для топической диагностики, а для определении функциональной активности надпочечников при опухолях малых размеров (wme 3 см) и гнлерпластичмкнх процессах желез

IJ. Основные данные .-илературм но хирургии надпочечников

В лечеини патологии шдпочечшхай ведущее место занимает хирургический метод (Люпов AM. 1997, Каисв К.Н. с соавт., 1992. Привалов В.А с соавт., 1992; Трофимов В.М- с соавт, 1994; (jjích И,, 19&8>, Оперативное лечение показано больным с феохромоиитомамн, андроетеромаии, кистами, нейробластомамн, метастатическими поражениями надпочечников я др. В России впервые UfKHUmoMW была выпшнки! Оппслси В-Л. в (921 году. Который СЧНТВП, что одной 111 главных причин иикмичсской гангрены конечностей является типеродреналинсмия (Оппель В.А, с cooirr., I928J,

Анализ отечественной н зарубежной литературы показал, что можно выделить два периода, характеризующихся высоким интересом хирургов к оперативным пособиям на надпочечниках и. соответственно, большим КОАНЧССЛЮМ публикаций, отражающих различные вили хирургических вмешательств на надпочечных железах. К первому периоду мож<ю отнести 50- 7U-L- годы 20-го века, когда начались активные операции на надпочечниках, проводимые открытыми, «традиционными» доступами. Здесь приоритет принадлежит отечественным хирургам, которыми пали сало множество статей и монографий (Тараканов E.H., I960; Николаев О. В. Тараканов Е И-, 1963: Николаса О,В- с соает. 1065, Калинин А.П. 1966; Корхов В.И, 1967, Ясно городе кий АЯ, 1968; Караванов Г.Г., Павловский МП., 1969; Керим ал В.И. с соавт., 1971; Ратнср ГЛН Чернышев В.Н., 1972; Керимаа В.И., 1975; Герасименко ПЛ., 1976; Щрвер Т-И., Розни« НС. 1976), Ими написаны многочисленные работы, в которых представлены хорошие результаты лечения заболеваний надпочечных желез, требующие выполнения лдреиал-зктомии- В последующие голы проблема хирургическою лечения заболеваний надпочечников продолжала привлекать внимание отечественных и зарубежных исследователей н врачей. С конца 80-х годов прошло™ века интерес к надпочечникам значительно втрое, что связано, в*>-первык, с внедрением новых кеннвазняных, аысокониформативных методов исследования, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, а во-вторых, с развитием эндоскопических методов оперирования, Появилось большое количество публикаций как отечественных (Комиссаренко ИВ. Рыбаков С И., 1984, Баранов В.Г., Нсчай АН. 1988; Мирсалнмов Ф.М , Ахмедов A.A., Шлхеуваров О.М. 1988; Торгунаков А.П., 1988; Довгаиюк B.C. 1996; Ипполитов Л И, с еоаат., 1997; Живарев Г,А. с соает., 1997;

МаЛстренко H.A , Сухопара ЮЛ, 1997; Емельянов С И., 1998; Ермолов А.С с гоавт, (999; Ромащенхо П-Н. с соавт., 1999; Майстренко Н А. с соавг, 2ООО; Ветшев ПС. с соавт., 2001; Куликов Л,К. с соагг, 2001; Алабердин С В„ Дульский В А., 2003). так н зарубежных авторов (Colin К,, 1986; Рв&пу I.Y. 1987; Vaugium EJX, Phillips Н-, 19В7; Losch R. 1988; Angermeier K.W, Montie ;,E„ I9S9; SarearR. et all-, 1990; Mc Lcod M.K. 1991; Sturcn E D., Prinr R.A., 1996; Sand J. et all. 1997; Gill 13.e(all., 2000. Vereczkei A. rt all., 2000; Brunt L.M. 2002).

Говоря об операциях на надпочечниках, необходимо oimcmih., «по эти железы имеют глубокое гогюграфо-аиатомюсеское зилегашк. рядом с ними расположены жизненно важные органы, крупные кровеносные сосуды, нередко больные с патологией надпочечников имеют выраженное ожирение Кроме -того, при гормонально-активных опухолях в ходе операции мо<ут наблюдаться гемодинамнческис вдрушения Все зти аспекты диктуют необходимость выбора рационального доступа к железе Тал, Привалов В. А , Крсмин Р-В (1992) указывают, что рациональный доступ при хирургии надпочечников должен быть малотравматнчньш, создавать условия для хорошего об№ря области надпочечника, обеспечить киможность широкой ревизии для удаления лимфатических узлов и метастазов при uoxa'tccTBCHHiax образованиях наллочечных желе». Майстрснко Н А. с соавт (1997) считают, что при выборе оптимального хирургического доступа к надпочечнику хирург должен также руководствовать«* размерами опухоли, наличием гормональных нарушений в анамнезе, взаимоотношениями железы с окружающими органами. Казарян А.М. с coawr. (2003) одним н» факторов выбора доступа к надпочечнику низынот возможность как можно более раннего лигнрования центральной вены и отключения опухоли надпочечника от центрального кровотока.

В настоящее врем* опнсаяо около 50 различных лостугю» к надпочечникам (Топчнбашеи МА, Ахмедов А.А., 1973; Розина Н,С„ 1979; Маневич В.Л. Бондвренко В.О., Полторацкая ЛЛ., 1988, Мнрсалнмов Ф.М ,

Ахмедов АЛ, Шахсувар&в ОМ, [988, Нечай АН, Трофимов В.М., 1988, Маковский ВЗ, 1989, Muu Б.В., 1991. ПрШМЯОВ В,А. Еремин РВ„ 1992; Чернышев В Н. Актов A.M., 1994; Куликов Л.К. 199«; Цуканов ЮТ,, Цуканол А.Ю., 2003; к др.) Учитывая такое количество доступов, доработай рад их классификаций. Так, Коган А.С, с соявт (1Ш) по положению больного на операционном столе выделяют передние (больной лежит ил спине), боковые (больной лежит на боку) и задние доступы (положение больного на животе) Комнсозренко И В., Рыбаков С И. < ! 9S4) по отношению к грудной и брюшной полостям предлагают условно разделять доступы на транеяблочииальньм (лапаротомные, чрезбрюшнниые), трансторакальные {торакофрснотомин ) и транслюмбалыше (забрюшннные, поясничные. зкетрапср1гтонсальные). Привалов В. А., Еремин PB (1992) делят трансторакадьные доступы на торакоабдомнмад wtwe и тораколюмбальиые. С разв!гтием эндоскопической хирургам появилось деление доступов на традиционные (открытые) и эндоскопические (закрытые) (Казарян A.M. с coast., 2003), Необходимо отметить, что каждый и« предложенных доступов имеет как свои преимущества. так и определенные недостатки. Мнения авторов 1ю выбору и рациональности доступа при различных видах патологии надпочечников расходятся, и в настоящее время строгие показания к выбору какого-то конкретного доступа не определены (Калинин А. П. Майстреико НА. е соагг,, 2000)

На начальных тпншх освоения хирургии надпочечников наиболее распространенными били открытые чробрюшинные доступы. Они предусматривают широкое вскрытие брюшной полости-Траисабдомитильный доступ дает возможность хирургам провести ревизию и при необходимости одномоментный подход к обоим надпочечникам без изменения положения больного на операционной столе, что имеет значение при феохремоиитоме, остеопорозе. Этот доступ позволяет удалить опухоль практически любого размера провести тщательную ревизию брюшной полости, значительной части «брюшинного пространства, области малого тала, выполнить радикальную операцию при прорастании опухоли в соседние орпшы (Маневич В,Л , Кондаренко 8,0,. Полторацкая Л.П. 1988; МаховскиЙ В.З., 1989, Bledsoe Т,, 1974) В 1нстояшее время описано большое количество траснсабдомннальных доступов. Хирурги применяют классический верхнее рединный, комбинированный продольно-поперечный разрезы, различные модификации поперечных разре^в, Разнообразие предложенных разрезов брюшной стенки тем не менее Практически не плкяет ио оперативные приемы пр#с цронлмгамни (Калинин А П., Млйстренко Н,А, с совет., 2000) Выделение )идпочеч НИКОВ при чрезбрюшннном доступе сопровождается мобилизацией двенадцатиперстной кишки, отведением петель тонкой кишки и печени справа и мобилизацией селезеночного inrnCu ободочной кишки либо ПОДХОДОМ через брыжейку поперечно-ободочной кишки или желудочно-оболочнуто связку слева. Угол операинонного действия при зтих доступах составляет 49-52". глубина операционной раны 17,25-17,42 см (Шраср ТА, Розикя H,С., 1976). Указанные параметры операционной раны, большая травматичное!!, для органов брюшной полости, пересечение мыши передней н боковой брюшной стенки приводят к частому развитию инграоперационных и послеоперационных осложнений у больных с трансвбдомииальными доступами; повреждению селезенки, нижней полой вены. поджелудочной железы. сосудов почки, образованию послеоперационных вентральных грыж, спаечной кишечной непроходимости (Николаев 0.8., Керцман В.И. 1970; Привалов В,А., Еремин PB-, 1992; Майстренко Н.А., Сухопара ЮН, Вавилов АГ., 1997). В связи с этим, многие хирурги ограничивают показания к применению презбрюшннного доступа, считая, 4to его следует использовать у пациентов с семейной феохромопитомой или чножеелкннымн эндокринными нсоплазнямн (Калинин АН, Куликов Л,К,, 2001), у больных с первичным гнпсральдостероинзмом илн феохромошгтомой (Ратнер Г Л., Чернышев В.Н., 1972; Комисеяренко 11В., Рыбаков С.И., 1984), при подозрении на АКТГ-пролушфующую опухоль в брюшной полости (HasnerE., 1983 ).

Тронслюмбадьные доступы применяются хирургами чаще, чем лапаротомные. Они подразделяются на боковые поясничные и задние поясничные, Самым распространенным является подлиафрагмальный боковой внебрюшниный доступ, предложенный в 19б0г Hartenbach W Позанес были предложены различные модификации бокового доступа, в том числе, с резекцией ребра, с разрезом тканей вдоль позвоночника (Мирсалкмов Ф.М, с соавт, 1988) К достоинствам этого вида доступов следует отнести техническую простоту, сохранение целостности брюшины и ШКВрЫ, отсутствие в Пределах рапы жизненно важных органов (Калинин А.П., Майстреико Н А, с сюаит-, 2000; Казарян А.М. с соавт , 2003), Комиссаренко И.В., Рыбаков С И, (1984) считают боковой внебрюшинный поясничный доетуп оптимальным независимо от возраста it состояния больного, гормональной активности опухоли. Некоторые неследователи (Керцман В.И. с соавт. 1971; Рознив Н.С., 1979; Казарян A.M. с соавт., 2003) Предлагают использовать зтот доступ при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, так как при этом доступе снижается риск инфекционных воспалительных осложнений. Как и любые другие доступы, боковые поясничные имеют своп недостатки. Большинство авторов отмечают, что большая глубина узкой операционной раны не всегда даст возможность провести рсви игю забрюшннного пространства, кроме того, »тот же фактор затрулияет манипуляции на центральной вене надпочечника, особен!» справа В ряде случаев приходится продлевать разрез в вентральном направлении.

Основным достоинством swwnnt поясничных доступов является небольшая глубина раны - 10,68-11.22 см. Угол операционного действия составляет 58-64" (ШраерТ.Н , Решил Н.С,, 1976). 'Эти доступы применяют в основном при небольших опухолях надпочечных желез К основным недостаткам этой группы доступов следует отнести малое операционное поле, чго приводит к техническим трудностям при выполнении оперативного пособия и выделении нейтральной вены, кроме того, во прем* осуществлен ня доступа проводите* пересечение большого массива поясничных мыши, иногда ХН-го межреберного IKpM (Топчибашев МЛ, Ахмедов А А,, 1973), Одним из главных недостатков задних транслюмбальиых досту пов является невозможность ревизии второго надпочечника и брМШиоА полоста

Многие хирурга придерживаются мнении, что ojttii мольным доступом к надпочечннку авляется торакофрснотомнческнй (Топчибаокв М.А , Ахмедов A.A. 1973; Герае«1ысико ПЛ., 1976; Шраер Т.И., Репина HC-, I97S; Миреалимов Ф,М с соавт. I9SS; Noviek A.C. et all-, 1989; Virseda R.J. el all., 1995). Трансторакальные доступы включают торЧнмбдомннадьние и тораколюмбальные доступы, Предложен ряд модификаций тгой группы доступов, п том числе с подшиванием рассеченной диафрагмы к краям межреберной раны д*я отграничения плевральной полости (Привалов В.А,, Еремин Р.В. 1992), с подиадкостиичной речекцней XI или XII ребра (Маневич В Л. с соавт., 1988) Траисторакольные доступы характеризуются небольшой глубиной раны - 7,4-7.94 см, достаточным углом операционного действия, составляющим 92-96". кроме того, нет необходимости в мобилизации близлежащих органов, которые отчетливо видны в ране (Шраер Т.И , Рознив НС- 1978). Говоря о преимуществах этой группы доступов, Герасименко ГШ. (1976) отмечает широту опсрвииоииото ноля, позволяющего провести детальный обзор удаляемой опухоли, выполнить надежное ушивание нижней полой вены при ннтраопервцнйнном се повреждении. Кроме того, автор указывает, что нарушение целостности паранефрия при торакальных доступах минимально, лигнрование центральной вены надежно. Показанием к приме йен ню торакофрснотомнн по мнению Герасименко П.П. (1976), Нечяй А.И. Трофимова В.М. (1988). Привалова В А, Еремина РВ, (1992) является опухоль надпочечника диаметром более 3-4 см, особенно при правосторонней се локализации, /[ругне авторы (Чернышев В П , 1985; Маневич В.J1. с соавт., 198в; Аюпов A.M., 1997; Калинин А.П., Майстренко H.A. е соавт., 2000) считают, что этот доступ следует применить при феохромонизомах любых размеро« и опухоли* другой структуры больших ра»меров По дойным Млйстренко НА с соавт (1997) торахофрС1№Томия обычно не сопровождается тяжелыми гсмодинамическими нарушениями- Как к при поясничных доступпх, одним ni недостатков торакофренотомических доступов является невозможность ревизии второго надпочечника н брюшной полости. Главным доводом прогнв применения торакальных доступов является вскрытие прн этих доступах плевральной полости, которое вшывагг опасность развития пневмонии, плеврита, пневмоторакса, дняфрагмальных ¿рыж, ВОЗМОЖНОСТЬ лиссемннаиии клеток при хаокачественных опухолях (Топчибатев М Л . Ахмедов А.А. 1973; Разина М.С , 1979: Me Leod М»С, 1991).

Таким образом, описывая традиционные открытые доступы, все авторы укатывают, «по они характеризуются травчагичиоетыо, тяжело переносятся больными, 'исто дают послеоперационные осложнения. Эти аспекты »ставили хирургов н исследователей искать более щадящие методы н технологии оперирования на надпочечниках для улучшения качества проводнмоГг операции и более легкою течения послеоперационного периода, К таким оперативным пособиям можно отнести активно применяемые в последнее десятилетие операции на надпочечниках из малых доступов, ретропсритонсоскопическне и зндовкдеохнрурс ическис вмешательства

Миниадреиаляегомии, или удаление надпочечников иг малых доступов, сочетает в себе открытый доступ н визуализацию надпочечника непосредственно хирургом с одной стороны и небольшой разрез мягких тканей с последующим более легким заживает«* с другой стороны. Первая такая операция на надпочечниках была выполнена в 1997 году Цукановым Ю Т. Он разработал н экспериментально обосновал боковой внебрюшнниый доступ к железе (Цуканов Ю.Т., Корииеико И.Ф., Цукано» А.Ю. 1998). Позднее появились работы других авторов, посвященные операциям на надпочечниках И1 мин и-доступов {Сергийко С.В, с соягг f 2000), В оаюве техники оперирования из миин'доступа лежит применение предложенного Прудковым МИ. специального кольцевого ре трактора с управляемыми л

Диу* ПЛОСКОС1 их лошггками, КОГОрЫЙ 11 ИОСГОЛЩее время широко (^пользуется и абдоминальной хирургии (Прудков М И,, 1997), Разработаны TpairenípirTioneajrbHMe. боковые внебрюшниные, тадиие поясничные чини-доступы к ЩирКЧЮЮм. Более безопасным и исполнении является таллий подход (Цуканов ЮТ,, Цуканов А.Ю„ 2003), По мнению хирургов, выполняющих малотшазнвные доступы к надпочечным железам, тгн доступы значительно снижают агрессивность вмешательства, уменьшают объем грожыюкрн № «рели операции, облегчают течение послеоперационного периода та счет быстрого таживдення небольшой раны, разрешения послеоперационного ларей кишечника а первые сутки (Ссргийко C.B. с соавт. 2000; Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., 2003), Противопоказан ням и к применению данного идо доступа, по мнению Цуканова Ю,Т„ Цуканова А.Ю. (20ОЗ), являются Шво^юмоп надпочечников более 6 ем, ожнреинс 1II-IV степени, склероз зобрюшнииой клетчатки. Несмотря на небольшой накопленный клинический опыт, хирурги отмечают высокую ^ффектнв]юстьмнинлдреиалэктомий и необходимость нх дальнейшего совершенствования.

Минимизация трзвчатнчностн доступа при адреиолзкточин достигается и при ретропертоиеос копни (РПС). которая была разработана и предложена |ю агорой половине 20-го века H 1959 году появилось сообщение Gartens Е о выполненной нч медиастиноскопии, для которой он сконструировал специальный инструмент - меднвспгноскоп. Это было первое сообщение об эндоскопии клетчаточных пространств. Позднее впервые и независимо дру г от друга Buriel М- (1969) к Запьбсрман М.Н. {1973) ЩШЯШЮТЯН ДЛЯ исследования органов зебр» шинного пространства выполнять регропериюиеоекопню. Bartel М- с помошмо чедмаетиноекола проводил доступ в боковой области передней брюшной стенки, исследуя при этом органы забрюшиниого пространства и выполняя на них различные манипуляции. Зильберман М.Н. с сотрудниками (1976) сконструировали специальный эндоскоп - регропернтонеоскоп. Ретроперитонеоскопня как диаг ностнческий и лечебный метод была обоснована на экспериментальных животных (КоЬе«1» С.А., 1976). в анатомических исследованиях не секционном матеравче (Каев В-А., 1974; Шулешко С.Ф. 1976; Эильбермам М.Н . Баев В.А , 1978; Курбатои ДГ, ПфКПН ЭМ. 1994).

В дальнейшем рстроперитонеоскония получила наибольшее развитие и трудах отечественных хирургов: Зильбермйна М Н (1973, 1978, 1980), Блева В.А. (1974. 1978. 1980, 1983), Шулешко С.Ф (1974, (976), Рублевского В,П. (1987), Курбатова ДГ. (1994). Зильбсрманом МП, Литвнненко А Г. (1983) были определены клинические основы ретропернтоисоекопни, тонографов анатомическое обоснование применения рстропсрнтонсоскопии лаио в работе Кагана ИИ. (1983), в одной из работ Баева В.А. (1983) изложены технические основы рстроперитонеоекопни- Зильбсрман М.Н. с соавт (19731983) выделяют три «ила ретроперитоиечкконии: черо люмбокостальный доступ выполняется паранефроскопня, через паховый доступ ретро|»ср4гтон>еопелы1иоскопня, через срединный надлобковый доступ -плрашгстоскопия Зоны осмотра через тги доступы «шерекрыиактт» Друг друга, что делает возможным осмотр всего забрюшиниого пространства, Авторы укалывают, что зги различные виды рстропсритонсоскопи н позволяют выполнить диагностические и лечебные манипуляции на плранефралыюй клетчатке, поверхности почки, мочеточнике, надпочечнике, внебрюшннном отделе толстой кишки, области бифуркации общих подвздошных сосудов, лодюдошных лимфат^кских узла*. мочевом учде. глубоких отделах малого таза, Путем рстроперитонеоскопин можно проводить биопсию почек, парааорталышх и подвздошных лимфатических узлов, морфологическую верификацию »брюшинных опухолей, пункцию мочеточника, уретеролнштомию, баяо1п»ую дидятаии» стриктур МО'№Точника (Шулешко С.Ф, (976; Знльбсрмаи М.Н., 1980; Царюк В,Ф , 1980; Киыш В Н. с соавт-, 1981; Рублевский В.П с соавт., 1987; Курбатов ДГ., 1994; Курбатов Д Г. Перми "Э.М-. 1994. НаМ Т. Наяшдееп Т.Р-, 1980; Вау-М»е1мп Н. ЗсМйА., 1982; МппЙгсан А„ Вишл С, ЛпЮПеШ О,, 1995),

Работы, ПОСВЯШСННЫе рстрогкрз ГГТИ кос КО t Ul M ИДДПО'КЧННКОИ. малочисленны. PTIC надпочечников itpow^iMJiaci> к анатом нчеекич исследованиях » экспериментах (Зидьберчаи М.Н, Ьаев В,Л,. L978; Голыша» Я И с сопит. 1980. Курбетов Д.Г. Перкни Э.М., 1994; Roberts С А., 1976), в клинике ( Матицы» Л-Н, 1983), Гольдман Я.И с соавт. (I9S0) изучали возможность применения РПС для эндоскопии надпочечника В своей работе они использовали люмбокостальный доступ. Параметры раны при экспериментальных операциях на нефиксированных трупах людей оказались и пределах оптимальных и показали хорошую возможность выполнения ретроперитоиеоскопнн надпочечников, Курбатов Д Г., 1пучая ретропернтонсоскопию как днагноспосский и лечебный метод в целом и. в частности, ее использование при гнойных заболеваниях почек, предложил ретроперито««оекои новой модификации, потволяюший хирургу »о время операции испирировоть раневое отделяемое без применения перевязочного материала. Автором предложены, разработаны и апробированы на тру пах iroBbie petponepHTOHcocKonH4ccK3te доступы к поджелудочной жеяяе, иадпо'кчнику Он указывает, что выполнять ретроперитонеоекопию надпочечника m люмбокостальиого доступа технически трудно, не всегда возможны выделение надпочечника и ПСрекязха центральной вены, в связи с чем считает оптимальным для подхода к этой железе боковой мебрюшниный «ступ В X межреберье по передней подмышечной линии (Курбатов ДГ. 199-1), По мнению Годьдмана Я.И, с соавт. (1980) ретроиернтонсоскопия надпочечнкков яатяется перспективный! лечебно-днагностическим методом и нуждается в дальнейшей экспериментально-клинической разработке,

Рассматривая рстропернтомеоскопшо как операцию, необходимо огметить ряд ее преимуществ перед традиционными открытии доступами значительно меньше размер онеращюнной раны, заживление которой происходит в более быстрые сроки, меньше травматичность операции, ее длительность, послеоперационный период укорачивается и протекает более актин»», снижено число послеоперационных осложнений {Зияьберыан М.Н., ШуЛеШКО С.Ф., 1983), Ангар отмечает, что ил более &0Ö описанных эндоскопических наблюдений приходится 13 осложнений (около 2 %) Профилактикой возможных осложнений, по его мнению, может etitr. четкое соблюдение техники эндоскопии, правил асептики Необходимо от*«тить, что для проведения ретропсритонеосконин не требуется дорогостоящего инструментария и специального обучения хирурга.

Таким образом, рлреперитоиеоскопни является высокоэффективным диагностическим и лечебным методом. iwuwnmilHM выполнять целый ряд манипуляций на органах забрюшникого нростралктва, однако, нотможностн метода изучены далеко не полностью, в частности, не до конца исследована рстропериюнеоскопия шшючечникои, поджелудочной железы.

После ретропсрнтонсоскопни следующим этапом и развитин эндоскопии стило открытие ьозможиости трансформации видеосигнала на монитор, что позволило разработать и внедрят новую технику операций эидовидеохнрургичесхую, которая в настоящее время широко используется в гинекологии, урологии, в абдоминальной хирургии и других областях медицины Первые публикации об успешно выполненной эндопндсохирургической алрендлжтомни появились в 1992 г {Gauner NT et all, J992). В 1997г. этот автор сообщил уже о JOO проведенных подобным способом адрсиалзктосцшк (Gagner М et all., 1997). В России первая успешная жяотдеохирургнческжя алреналжгомия была выполнена в 1995 г Майстрснко H.A. н Сухопарой 1Ö.H (Майстренко Н.А с соавт,, 1997). В 2000т Майстрснко НА- с соавт. доложили о 55 про не лепных эидовмлеохирурпсческнх удалениях нылочечпико«, а в 2Q02 количество таких операций достигло 82. По аналогии с традиционными, зидовидеохнрурги'мские доступы к надпочечникам делятся на лапароскопические (трансабдомннальные), регропернтонеальные, трансторйкальиые и сочетании* (Калинин AJT, Майстрснко H.A. с соавт., 2000), На начальном этапе, в период освоения эндоскопической техники.

Наибольшее распространение имела лапароскопическая адреналзктомня (Fernandez-Cruz U 1996; Nies С. et all. 1993; Sardi A., Mention W., 1993; Kelly M, et all,, 1994; Lee D.W., Chun» SC, 1995; Gagner M. 19%; UtlkawsT-et all, 1997). Поилпес хирурги стали применить боковой и задний рстроперитонелльные доступы, которые позволяют не вскричать бркнииую полость и уменьшают тем самым травматичноетъ операции (Хатьков И.Е., Богданов ДЮ., 1998; Майстрснко H.A. с соавт., 2000; Ромащенко П.Н., 2000, Kelly M. я all. 1994; Gaur D.D. 199S; Mcreaii S. et all. 1995; Heintz A„ Jwtgnigcr T„ 1995. Wal?. M K. et all. [995. Baha S et all., 1997. Bonjer HJ. et alt,. 1997; de Cannierc L , Michel L.A. Lorge R., 1997; Demeure M J et all, 1997; Vereczkci A. et all-, 2000). В мировой литературе имеются лишь единичные работы, » которых описана транеторакальная адреналзетомия. выполненная в клинике на человеке (Gill IS et all,. 2001 ), Всеми авторами, имеющими опыт выполнения тадовндеохнрургнческой алреналжтомин, отмечаются ее преимущества по отношению с традиционными, открытыми методами оперирования: значительно меньше тровматичиость oitepaiiHn, небольшое чнело нитра- и послеоперационных осложнений, незначительный болевой синдром после операции, сокращение срока нахождения в стационаре, быстрое восстановление работоспособности, хороший косметический зффект.

В настоящее время четкие показания к выбору того или иного зндопидеодоступа среди хирургов отсутствуют Многие кирурщ считают, что к правому надпочечнику предпочтительнее лаиороскопический доступ, который облегчает перевязку центральной вены, а к левому задний ретрогеернтоиеальиый, не требующий мобилизации желудка, поджелудочной железы, ободочной кишки (Ромащенко П.Н, 2000; Майстренко Н А с соаэт, 2002). Некоюрые авторы (Fernandez-Cruz L et all., 1996. Baba S. et ail., 1997) отмечают, что задний доступ отличается технической простотой, безопасностью, обеспечивает легкое выделение и надежное клнпнроиание центральной вены обоих надпочечников- На основе топографе* jjLnroMiiucLKiHO исследования, в ходе которого были выявлены особенности расположении надпочечников » зависимости от конституциональных типов, определены границы шнрюиого синуса, Майстрснко H.A. с соавт, 12000, 2002) разработали клиннко-анитомичсскне критерии выбора и математическую формулу оптимального доступа у конхретиого больного с патологией надпочечников В настоящее время эндовндсохирурпгчсская адрендлзктомня с успехом применяется у больных е синдромом Копна, бмеяпм Ицеико-Куиншга (Майстрснко H.A. с сомгг., 2002: Fernandez-Cmy, L. ei all., 1096; Go R, 1W3), фсохромоцитомой (Takami H. et all. 1997). гомонпльно-неакпшиых опухолях надпочечников (Hcinlz A., Junginger T. Walgenbach S., 1996). большинство хирургов сходятся во мнении, что при размере опухоли свыше S см. признаках ее злокачественности следует применять не видеодоступ, а традиционные операции. Как и любой хирургический метод, зндоамдеохнрурпиееюм алреналэктомня может сопровождаться КНТра- и послеоперонионными осложнениями. Так, нисуффдяция ппа может приводить к подкожноА змфиземс, пневмотораксу Подобные операции трудно проводить у больных с выраженным ожирением, повышенной кровоточивостью. Из других осложнений встречаются кровотечения, повреждения еекк««, поджелудочной железы, ТОЛСТОЙ кишки- Наиболее существен ными недостатками ииюмоеохнрургнчсской алреиалзкточи и являются, во-первых, знвчшельное увеличение продолжительности операции по времени, п во-вторых, высокая стоимость оборудования, инструме»гтол н необходимость специального обучения хирурга (Казарки A.M. с соавт. 2003; Femandeü-Сгил L. et all. 1993).

Майстрснко H.A. (2002) подчеркивает, что зидовндеохкр! ргичеекие технологии нельзя противопоставлять традиционным вмешательствам на надпочечных железах, их надо рассматривать как операции выбора, тем более необходимо более детально изучить ВОЗМОЖНОСТИ применения подобных оперший у больных с различной патологией надпочечников сопутствующими ивмяимши

IJ- Шин оценки данных литераторы

Таким образом, а отечевткниоЯ и зарубежной литературе накоплен значительный массив данных по анатомии и топографии надпочечников Имеется ряд работ, описывающих форму. paiMepu желез, их схеяетотопню к синтонию Очень детально описаны особенности кровоснабжении надпочечных желез, источники и варианты формирования артериального русла, особенности шпрмрпшного и внеоргпнного венозного русла, строение лимфатической системы надпочечника. В то же время работы, посвященные микрохирургической анатомии надпочечников. малочисленны. Имеются лишь единичные работы но макромнкросхонической топографии надпочечников, нет детального описания взаимоотношений желез с окружающими органами. Нет исследований надпочечником, выполненных гисготопографическмм методом.

В современной литературе имеется большое количество работ но применению прижизненных методов исследования - УЗ И, компьютерной н магнитно-резонансной томографии. Эти методы днапюстики позволяют хорошо визуализировать надпочечные желеш. В большинстве работ, посвященных прманпнепноЛ юпуалвчмсии описываются патологически измененные надпочечники при различного рода новообразованиях. Работы, в которых рассматриваются анатомия надпочечников о норме, единичны, носят описательный характер и ие содержат морфомстрические характеристики желез, Практически отсутствуют публикации, в которых есть детальный анализ прижизненной топографии «ормалмгыч надпочечников.

Следует отметить, что у современного хирурга есть возможность выбрать оптимальный вид операции иа надпочечниках из целого ряда различных оперативных вмешательств, которые включают традиционные, малоиквазнвные, ретроперитонеосконнческие и энловилеохирургкческие операции. Многие ut них достаточно детально описаны в отечественной к чрубежмой литературе. Большое количество публикаций, посвященных традиционным и зидовидеохирургическиы пилам операций на надпочечных железах irpn различного роди патологии, формирует четкие представлении о показаниях, противопоказаниях к этим операциям, возможных осложнениях Единичны работы, в которых есть топографо-анзтомическое и экспериментальное обоснование рстропсритоиеоскопии надпочечников. Не описаны критерии выбора оперативного доступа в зависимости от особен!гостей анатомии и топографии паллочечпикое, типа телосложения пациент

44

Заключение диссертации по теме «Анатомия человека», Лященко, Диана Наилевна

I4S ВЫВОДЫ

I Анатомическая изменчивость надпочечников взрослых люде!) проявляется различиями в форме, размерах, уровнях расположения, взаимоотношениях с окружающими органами.

2. Правый и левый надпочечники располагаются в верхнепереднеч отделе жироиой капсулы почки » непосредственной близости от впереди почечной фисиин. взаимоотношения с которой могут меняться от непосредственных срашеиий с капсулой надпочечника до наличия прослойки рыхлой соединительной тхаин толщиной до 2мм.

3. Дли правого надпочечника главной топографо-анатомнческой особешюстыо является его расположение между заднеииж»№й поверхностью печени и передней поверхностью поясничной части диафрагмы, уровень которого может изменяться скелетотопическн от Thx, jto L| и оказывать влияние на толшиму и форму надпочечники Взаимоотношения с поверхностью печени и нижней полой веной могут выражаться в непосредственном сращении капсулы правого надпочечника е капсулой печени и тесном соприкосновении его капсулы с адвснтнинсй нижней полой вены.

Дтя левого надпочечника пзивная тошнрафо-виатомическая особенность • его взаимоотношения с левой почкой и хвостом поджелудочной железы, которые могут варьировать от низкого расположения надпочечника между почечной ножкой сзади и хвостом иоджслуло*июй железы спереди до высокого расположения не посредственно под диафрагмой на расстоянии 3,5 см от верхнего полюса левой почки, скелетотопическн - в пределах от Tli* до £-ц. При низком расположении левого надпочечника его капсула соединяется посредством тонких фАсцийльных листко« с адмптнпией левой почечной артерии.

5. На компьютерных томограммах правый надпочечник визуализируется на уровнях от -015 мм до -112 мм, занимая Ы сектора между IV-IX радиусами координатной сетки, левый надпочечник определяется на уровне от -010 до -120 мм, располагаясь а 1-4 секторах между X - XV радиусами.

6. Правый и левый надпочечники имеют наибольшую глубину расположения по отношению к кожным покровам по порастернальной ли ник, меньшую - по средней подмышечной, и самое поверхностей» расположение - по паравертебролыюй лннин, расстояние до срединной сагиттальной плоскости тела от правого надпочечника меньше, чем от левого,

7. Путями возможного соиерикнствовоиня оперативной хирургии надпочечников являются: в) индивидуализация доступа с учетом индивидуальных особенностей анатомии и топографии надпочечникои; б) минимизация доступа к надпочечнику за счет применения ретроперито1»еое*опичесхнх, эидовидеохнрургическнх технологий и операций из мини-доступа:, в) применение микрохирургических приемов оперирования на этапе выделения правого и левого надпочечников при адренал:нстомин.

8. В и или визуализации оперативных доступов и приемов при операциях на надпочечниках существенное значение имеют типы телосложения, крайние формы которых определяют индивидуальные особенности топографии н проекционной анатомии надпочечников.

9. На основании компьютерно-томографических данных наиболее оптимальными оперативными доступами к надпочечникам являются: боковой ретропернгоисоскопнческий доступ в XI межреберье с серединой разреза по задней подмышечной линии, из задних доступов - для лиц с долихоморфным н мезоморфным телосложением - косо-персмснныП доступ в XI межреберье по паравертебральиой липни, для дин брахиморфного телосложения косо-персмеиный доступ п люмбокостллыгом углу под XII ребром

10.Использование ретроперитонсоскопов позволяет сократить длину разреза до 3-3.5 см, уменьшить глубину операционной раны при оперативных доступах к надпочечникам и обеспечивает уверенное выделение надпочечники и его центральной ни им при выполнении адрсиллэктомин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выбора доступа к пораженному надпочечнику в предоперационном периоде необходимо выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии; комплексна« оценка их данных позволит выбрать оптимальный доступ к надпочечнику у данного больного.

2, РетропсритонеосколиЕо следует применять у пациентов с новообразованиями надпочечников до 4 см в диаметре и 1*11 степенью ожирения, при этом целесообразно применение в работе двух ретроперитоиеоскоиов с различными параметрами клинка.

3, При расположении левого надпочечника на передней поверхности левой ночки у ее латерального края ретроперитонеоскопическую црснютмм следует выполнять из бокового виеплеаралыюго доступа в XI межреберье по задней подмышечной линии, при расположении левого надпочечника над верхним полюсом левой почки и во всех случаях поражения правого надпочечника следует применять задний рстропср1гтоисоскошгческий доступ.

4 При выборе заднего ретропер«т1Неоекопичее*ого доступа необходимо учитывать тип телосложения пациента.

5. При выполнении адреналэкломнн на этапе выделения надпочечника рекомендуется использовать микрохирургические приемы оперирования лдя избежания иитраопердцнонного повреждения печени, нижней полой вены, почечных и селезеночных сосудое.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лященко, Диана Наилевна, 2004 год

1. Авдеева I Ф Сравнительная оценка методов топической диагностики гормонально активных опухолей тмдпочечинков // Автореф лис с канд. мед. наук. М., 1992. - 18 с

2. Авдеева Т.Ф, Казеев К.И,, Демидов В.Н., Артсмова А.М, Возможности неиивазилных методов исследования в топической диагностике гормоиальноакгивных опухолей надпочечников // Хируршя надпочечников: Материалы 1-го Вссрос. Снмпоз. -С.-Пб. 1992. С. 3-4.

3. Агарков Г,£ Нервный ошшрм надпочечных желез М : Медкшия, 1964 - 191 с

4. Азбуки» А.П, Артерии и вены надпочечных желе* человека И Врач, газета. 1916 - № 34. - С. 529-531.

5. Артишевский А А. Надпочечные железы Минск, 1977 -127 С

6. Асамов С.А- Возрастная анатомия надпочечных артерий и гистохимический анализ степени их участия в кровоснабжении надпочечники N Аптореф. лисе . , кинд. мед наук, Ташкент, 1970.гзс.

7. Асфандияров Р И , Лозько MB. Лозовская НА Преобразование формы и размеров надпочечников человека в процессе старения по данным компьютерной томографии Н Морфология. 2003 - Т 124, №6. -С. 51-54.

8. Аюпов A.M. Выбор хирургического доступа при операциях на надпочечниках if Автореф, днсс , канд. мед наук, Самара, 1997 -16 с.

9. Баев В.А. Прямая внебрюшинная псльвиоекоиия // Вопросы онкологии Оренбург. 1974, - С. 44-46.

10. Баев В.А. Прямая ретролсрнтонсолельвиоскопня в диагностике злокачественных опухолей органов малого таза // Тезисы докладов 5-й научной коифер, молодых ученых ОГМИ. Оренбург, 1978, - С, 27-28,

11. Баев В.А. Эндоскопическая биопсия подвздошных лимфатических узлов при злокачественных опухолях оргшюв ттоа // Автореф днсс . канд. мел наук. М- 1980. - 23 с.

12. Баев В А , Яшин Ё.А., Чернов В В. Технические основы ретропсритонеоскопни И Вопросы экспериментальной и клинической урологии. Куйбышев, 1983. - С, 27-36,

13. Баранов В Г , Кечей А,И, Синдром Ицеико-Кушннга. Л.: Медицина, 1988. -224 с.ш

14. Беленков Ю Н, с стоят Диапкэстнчесхке возможности MP-томографии надпочечников у больных артериальной гипертонией Н Тер архив 1Ш-АП.-С. 11-14.

15. Беленков ЮЛ,, Белштенко О,И. Магнтгпю-реэонансная томография ночек и надпочечников у здоровых людей Ц Мед. ринокпн- 1980 -№9,-С 3-8.

16. Белнчеяко О.И. Клиническое применение магинтко-рсзонанс ноП томографии в jura гностике и опенке эффективности лечения больных артериальной гипертонией ti Авторсф. дисс. . докт. мед. наук. М-1990 - 43 с

17. Белнчеико О.Я , Дедов И.И. Марова E.H. Зенкова Т.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников И Проблемы эндокринологии. 1997. - Л'? 2 - С- 25-29.

18. Блинова ЛИ Лимфатическая и кровеносная система над п оч с ч н и ко в человека » возрастном аспекте: Автореф. дисс. каид. мед. наук. -Иваново, 1971. 24 с.

19. Блином Л, И. Вотрвстпые особенности нутряорпшного лимфатического русла надпочечников человека И Архив анатомии, гистологии и эмбриологии -1973, Т, 64. St б, - С. 41-45.

20. Бдохнн В КУ Сравнительная оценка информативности различи их диагностических методов при гормонально неактивных опухолях надпочечников; Авторсф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1998- - 17с,

21. Боброва Г.Е. К вопросу о структуре венозного русла надпочечных желез человека // Труды научной конференции, посвяшенноП памяти заел, деят. наук проф. Г-М- Иосифов*. Воронеж, 1965. - С. 26-30.

22. Богатырев Ü1I, Каменев А, А. Модифицированный метод адренмжгомнн М : Упрпелнфвфнздет, 1991. -12 с

23. Бондаренко В.О. Эхотомотрафия, телетермография и компьютерная томография в комплексной диагностике хирургических заболеваний надпочечников Н Авторсф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1988. -18 с.

24. Бухман А.И. Пределы возможности н перспективы решенологичеекого исследования в диагностике изменений надпочечников Н Проблемы эндокринологам 1982. - Г. 28, № 1 -С- 51-56.

25. Встшев П-С, Шкроб ОС, Ипполитов Л.И., Полунин Г-В. Диагностика it хирургическое лечение артериальных гнпертензнй нодпочечннкового гене» И Хирургия, -2001 - № I. - С. 33-40.

26. Габуния Р.И., Колесникова EJC., Степанова В.К., Арабидзе Г.Г. Компьютерна*?омо1рафи* в дшпюстикепоражений надпочечников при артериальной пшсртсизин // Кардиология. 1981. - Т. 21, № 3. — С. 5053,

27. Габуния Р.П., Колесникова ЕК. Компьютерная томофафня в клинической диагностике: рук-оодМ врачей ■ М,, Медицина 1995,352 с

28. Галкина Ю-М. Строен«* ««прольной иены и се npnOKOS » надпочечнике в 1гостнатапьном онтогенеи // Морфолога* 1996. - Ла 2, - С. 43.

29. Галкина Ю. М., Крюков Ю.Э, Пути поверхностного венозного оттока от надпочечника н почки // Морфология. 1998. • № 3. - С, 40-42.

30. Гальцова 3 В О возрастной анатомии сосудистой системы надпочечников И Вопросы анатомии сосудистой Системы ребенка н взрослого. Л^ I9S8. - С- 357-365.

31. Герасименко ПЛ. Торакофренотомня как доступ к надпочечнику U Вестник хирургии им. Грекова. J976. 11. —С. 64-70.

32. Голщман Я И., Яшин ЕЛ., Баев В.А., Кимеа А В, Эндоскопия ночки н надпочечника U Вопросы экспериментальной и клинической урологии. -Оренбург, I9S0.-C. 22-23

33. Дедов НИ. Белснков Ю.Н., Беличснко О.И., Мельниченко ГА, Магнитно-резонансная томография D диагностике заболеваний гнпоталамо-пшофизлрной системы к надпочечников. М.: Медицина. -1997 - 160 с.

34. Довгалюх В,С. Гормонально-неахтивные опухоли надпочечников (диагностика и лечение) it Автореф. дисс . канд. мед. наук. -С.-Пб., 1996. 23 с.

35. Долншний ИВ О пластических свойствах артериального русла надпочечников // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии 1964. -Г 67, Nt 10,- С. 62-67.

36. Емельянов С,И Эндоскопическая хирургии.-М., 1998 -С-285-295

37. Жданов Д.А. Значение макроскопических исследований в развитии функциональной н патологической морфологии дим||нггической системы BuyipeHHociefl // Архив анатомии, тетологии и эмбриологии. 1958- • JfeS -С, 3-18,

38. Железное J1M Микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия поджелудочной железы и се клиническое значение И Дисс. . доп. мед наук. Оренбург, 2001, - 3 И с.

39. Жнварсв Г. А., Александров АЛ , Глыбин П-Г., Пономарев Г.А. Касатиков В,И , Ярлыков С .В. Диагностика и хирургаческое лечение заболеваний надпочечников // Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб. науч. труд Иваново, 1997, - Вып. 2, - С, 104-106.

40. Зн-аьбермаи М Н Эндоскоп и* органов забрюшннного пространства г1'■Медицинская газета. М., 1980. - X? 25. - С 3,

41. Знльбермаи MR, Баев Й.А Прямая ретропсритонсоскопия. ■ Оренбург. 1978. 61 с,

42. Зильбсрман МП., Шулешко СФ. Прямая ретренкрнтонеоеконня как диагностический способ ti Вопросы экспериментальной и клинической урологии Оренбург, 1973, - С.78-80.

43. Зографски С Эндокринная хирургия Н Медицина и физкультура София. 1977. С. 275-299.

44. Золотухин АС. О сосудик надио^чинкв // Труды tí-го съезда Российских хирургов. Пг., 1923. - С. 313-316.

45. Ибатуллнн И, А, Артериальная система надпочечников: А вторе ф днсс.каид. мед. наук. М., 1965. -20 с.

46. Ибатуллнн И, А,, Белых С.И., Ларнн U.K., Лобкарсв О А. Клиническое значение вариантной анатомии левых надпочечниховой и яичковой (яичниковой) оси lt Казанский мед, журнал 1991. - I. - С. 50-53.

47. Нинол Г.Ф. Хро.мафинная н интерреналова* система '«лоиека. М., 1930.-114 с.

48. Иджян И Р Анатомо-экспериментшгьное обоснование применения микрохирургической техники при операциях на тонкой кишке И Авторсф лисе , канд мед, наузг Оренбург, 2002.-24 с.

49. Ииполигов Л.И. Гормонально-активные опухоли надпочечников, протекающие с синдромом эндокринной шпертоннн (клиника, диппюстиха. лечение) I/ Лвтореф дисс .,. каид мед ийук. Москва. 1995.- 16с.

50. Ипполитов Л.И-, Габоидче ДИ, Ветшев С.П Лапароскопическая адрсналэктомия (ÍХирургия. 1997. - № 3. - С. 70-74.

51. Ипполитов ЛИ, Кондрашки С.А , Ветшев П.С, Минннбасв М.Т Нужна ЛИ ангиография в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников // Материалы 3-го конгресса Ассоциации хирургов им IJ И, Пирогова М„ 2001, -С. 172.

52. Каган НИ. К топографоанатомнчсскому обоснованию ретропернтонсоскопни И Вопросы экспериментальной и клинической урологи и. Куйбышев, 1983 - Выи. IV . - С 24-27.

53. Каган НИ. Микрохирургическая анатомия кровеносных сосудов и полых органов: методические подходы и обоснование микрохирургических приемов И Материалы 111 съезда морфологов России. Тюмень, 1994.-С 89

54. Каган ИЛ Микрохирургическая техника н деминерализованная кость п воеетановител ыгой хирургии полых органов н кровеносных сосудов И С.-Пб.: Эскулап, 1996.- 157 с.

55. Каган И.И Микрохирургическая анатомия как анатомическая основа микрохирургии // Морфология. 1999- - Т, 116, Nt 5 - С 7-И.

56. Казарян A.M. Кузнецов НС., Шулутко А.М., Бсльиевич Д.Г. Хирургические доступы к опухолям надпочечников Í! Хирургия им. H.I I Пирогова 2003 - № 9, - С". 61- 67.

57. Казеев К M , Куратев Л В . Базарова Э.Н. и др. Узловые вопросы хирургическою лечения болезни Ииенко-Кушинга D Хирургия надпочечников: Мат-лы 1-го Вссрос. снмпоз. -С.-Пб,, 1992. С. 19-22.

58. Калинин А.П. Хирургическое лечение болезни Ицеико-Куишнгп H Авторсф. дисс. докт. мел. наук. M , 1966. - 24 с.

59. Калинин а п . malicrpenko H,A,ccd»iit. Хирургия надпочечников Рук-во для врачей. М.: Медицина, 2000. —215 с.

60. Ксрцман В.И Диагностика и хирургия гормонопродуинрующнх опухолей коры налночеч никои с различными эндокринными синдромами у взрослых и детей // Авторсф. дисс. . докт. мед. наук. -М, 1975.-31 с.

61. Кирпзтонекий ИД. Смирнова Э.Д Основы микрохирургической tcxhitkh.-M.: Медицина, 1978,- 135 с.

62. КишковскиЯ А,И., НсчаЙ А.И. Данцов В П, Трофимон В.M Диагностические возможности компьютерной томографии при заболеваниях надпочечников Н Вестник рентгенологии и радиологии, 1984 -№4.-С-72-75.

63. Кллпцова А.И. О положении надпочечников/,1' Хирургия, 1953 ЕЗып, 9. -С, 76-78.

64. Кныш В.И., Черкес ВЛ. Царюк В.Ф. Рстропсрнтоиеоскопня в диагностике четаегвтичесхнч и первичных ибрюитинных опухолей i1 Хирургия Е982. - Ht 5 - С. 71-73.

65. Кованов В В,, Ahhkhihi Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека, -М. 1974.-360 с.

66. Красускм АЛ, Общий характер разветвления сосудов в железах с внутренней секрецией nf в частности, в налпочечнике tt Труды 1-го Всероссийского съезда зоологов, анатомов и гистологов. Пг., 1923. - Ç. 171-172.

67. Кучин МИ. Шкроб ОС'. Белнченко О.И. Кулакова А.М., Встшев ПС., Кузнецов НС., Мурза ЛЛ, Воронов ЛИ, Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых хирургических заболеваний Ц Хирургия 1991 - Jfe 9 - С. 107-i 13.

68. Кузьмина Приградоло А В, Возрастные особенности кровоснабжения надпочечников И Архив анатомии, гистологии и эмбриологии - 1954. -Т. 31, вып. 3.-С.47-54.

69. Куликов Л.К, Хирургические доступы к надпочечникам И Материалы 7-го (9-го) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии -Липецк, 1998,-С. 134-138,

70. Куликов Л.К., Алаберднн С -В , Привалов Ю.А., Соботович В.Ф. Транскостальная люмболлпаротомия при операциях из надпочечниках // Хнрурпи, -2WI m 12, -СЛ ИЗ,

71. Курбатов ДГ. Применение регроперитоиеосхонии в хирургии органов эабркишеииого пространства И Аатореф. дисс. ,. канд мед. наук. -Кемерово. 1994. -18 с,

72. Курбатов ДП, Перкин Э.М Топо1рафо-анлтомическос обоснование доступов для инструментальных вмешательств при некоторых заболеваниях органов забрюшинного пространства И Морфология 1994 -№7-12.-С. 9-13.

73. Ларин В.К., Пастушков А.Н., Романова О.В., Романова Л.В Анатомо-топографо-морфологические особенности надпочечников в возрастном аспекте // Первая клиническая здравоохранению России: Сб. науч. труд - Новокузнецк, 1999, - С. 196-197

74. Ларин BJC., Романова О.В. Романова Л.В., Пастушков АЛ., Дупш С.В Роль варишгтной анатомии центральной вены левого налпочечннка в формировании юриконсле И Первая клиническая здравоохранению России: Сб. науч. труд. - Новокузнецк, 1999. - С. 2Q0.

75. Левошко Л,И. Клннико-ллатомнческое обоснование применения микрохирургической техники при оперативных вмешательствах нв структурах срединной области большого мозга H Автореф. дисе докт мед наук. С - Петербург, 2000. - 34 с.

76. Лихачева Н.Б. Веиы надпочечников человека II Ученые записки Ленинградского мед нн-та 1959. - № 3. - С- 49-57,

77. Лукьянов Г И, К анатомии Надпочечных желез Н Изв Донецкого roe Унта . 1925. - ,>&5. - С. 109-113,

78. ЛуцяЙ Ё.Д Макроми кроскоончеекпя анатомия плаценты при нормальной н осложненной беременности // Аятореф. днес. канд. мед наук Оренбург, 2001 - - 21 с.

79. Лящснко СИ Аявтомо-эксткрнмеитальиое обоснование применения микрохирургической техники при операциях на дкшдштпкрСТНОК кишке и большом дуоденальном сосочке И Алтореф. днсс. . канд. мед. наук. Оренбург. 2000. - 20 С

80. Майстренко H.A. Энловидеохирургия надпочечников И Материалы 4-го Росс, научного форума «Хирурги* 2002», Москва, 2002 ■ С. 136-140

81. Майстренко H.A., Вавилов А.Г., Довганюк B.C., Ромашснко ГШ. Современные аспекты хирургии надпочечников // Хирургия, 2000. -№5. -С. 21-26.

82. Майстренко НА, Сухопара Ю.Н. Лапароскопическое удаление опухоли надпочечника Н Вестник хирургии. 1997. - Т. 156, Jfr 1. —С. 106-107.

83. Майстренко НА. Сухопара Ю.Н , Вавилов А Г Выбор оперативного доступа к надпочечникам И Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Саранск, 1997 -С 173-176,

84. Майстрснко H.A., Сухопара Ю.Н., Довганюк ВС- Состояние и перспективы зндовидсохирургни Новообразований надпочечников И Эндоскоп, хирургия. 1997. - JÄ I. -С-75.

85. Майстренко H.A., Фомин Н.Ф, Ромашснко П.Н., Довганюк ВС Технические аспекты ретропернтонеоскопнческих вмешательств на надпочечниках И Матер. Вссрос науч. конф «Современный проблемы эндохкрурпш и перспективы ее развита*». М., 1998. - С. 43-44

86. Майстренко H.A. Фомин Н.Ф., Ромащеико П.Н., Довганюк ВС Клиинко-виатомнческое обоснование доступов и техники эидовндеохнрургнчсской адрсналзктомин И Вссгник хирургии. 2002. -Т 161. №3 - С 21-28

87. Ма-чытбекова Д.З, Компьютерная томография а диагностике поражений надпочечников, сопровождающихся артериальной гнпертензией П Бюлл Всесоюзного кярднол, иауч. ueitrpa АМН СССР 1983, - "Г, 6, № 2. - С П 3-117.

88. Маневич ВЛ,, Бондаренко В.О,, Нолтораикля ЛИ Доступ в хирургии надпочечников // Хирургия. I9S8. • 3. - С- 77-79.

89. Марова Ii И. Зенкова Т.С Серпуховнтнн СЮ, Магшгтзго-рсзонлнсная томография в диагностике опухолей надпочечников -■'■■" Актуальные проблемы эндокринологии; Тезисы докладов El 1-го Всеросс. Съездаэндокрннолюов -М-, 1996.-С-218.

90. Мпшщн Л И Хирургические методы диагностики рака легкого» его регионарных и отдаленных метастазов // Автореф. лисе ■ докт мед наук Л,, 1983.-36 с

91. МаховскнП В.1 Выбор доступа прн сочетали ых операциях на мбрюннпшом пространстве к брюшной ПОЛОСТИ И Хирургия, 1989 - St2 -С.91-97

92. Мельников А В. Хирургические доступы через нижний край грудной клетки к органам ПОДДМфрШШМОГО пространства // Новый янр. арх. -1928.-Кн. 1-С 28-30

93. Мирсалиноя ФМ,, Ахмедов А А,» Шахсуваров О.М. О рациональном хирургическом доступе к надпочечникам У/ Азерб. медицин, журнал. -1988 >s 2. - С 47-49,

94. Мыц Б.В. Выбор доступа прн операциях на надпочечниках I/ Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых рабог. Иркутск, 1991. - С. 202-203,

95. Назаров Г.Л. Возрастные особенности надпочечников // Тез. докл. 4-й научной сессии Калинин, мед. ми-та. Калинин; 1958. - С. 52-53.

96. НсчаЙ АН., Кишховскнй А Н Значите компьютерной томографии в предоперационном распознавании надпочечников И Вестник хирургии • 1984 Т. 3. - С-71-74.

97. Никипок Б.А. Анатомические аспекты применения метола ядерно-магнитного резонанса УУ Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. -1989,-Т, 107, №8,- С 73-76

98. Николаев О.В., Тараканов ЕЛ» Гормонально-активные опухоли коры надпочечника М Медицина. 1963, - 339с

99. Николаев О.В., Меньшиков В В , Калинин А.П. и др. Феохромоцитома -Si Медицина. 1<№5. 236 с

100. Николаев О.В., Керимам В.И. Кортикостсрощи М.: Медицина. 1970. -264 с.

101. Иб. Олпель 8,А , Лнсицнн М.С , Назаров В.М. н др, Самопроизвольная гангрена при гнперадреналннемин. 2-е изд., значит, доп. - Л.: Практ. Медицина» 1928, - 282 с

102. Перспуст Л.А. Рентгенодиагностика опухолей надпочечников. М., Медицина, 1972, - 215 с.

103. Портной Л.М., Калинин А.П, Араблннекнй А В. Некоторые вопросы лучевой диагностики заболеваний надпочечников У/ Тер архив 19943 12. -С- 63-66

104. Пояркова М С Хирургическая анотомня поясничной области н забрюшииного пространства. Л . 1968. - 26 с.

105. Привалов ВЛ., Ерсмкн РВ, О выборе оперативного доступа к нлдпочечникам И Хирургия надпочечников: Маг. ли 1-го Всерос. сны пси С.-Пб, 1992 -С 54-57.

106. Привалов В.А^ Еремин Р.В., Вайчудис Т.Н. и др. Хирургическое н комбинированное лечение болезни Иценко-Кушнига Н Хирургия надпочечников: Мат-лы 1-го Всерос. «гчпоз С.-Пб., 1992. - С. 57-60.

107. Прудков МИ Мниилапаротоыия и «открытые» лапароскопические операции влечении больных желчнокаменной болезнью Н Хирургия им НИ. Пнрогоаа 1997.1.- С- 32-35.

108. Ратиер Г.Л. Чернышев В.Н, К технике оперший на мадпочечннкпх Н Вестник хирургии ям. Грекова. 1972. - № 1 - С. 47-51.

109. Ремняков В В., Ремиякова А.В., Пущина Т В. Компьютерная томография в диагностике заболеваний надпочечников // Российские медицинские ведомости. 1996. - № 1. - С. 84-85

110. Рознив И,С Сравнительной! оценка оперативных доаупов к надпочечникам //Авторсф. днее. .канд. мед. наук. Барнаул, 1979. -20 с.

111. Ромзикико П Н Толографо-анатомическое обоснование рстропери-тонеоскопических вмешательств на надпочечниках И Первая Всерос конф. стуленто» и аспирате* морфологических кафедр мед. вузов и НИИ России, поев 200-летию ВМА . С.-Пб., 1998. - С. 90.

112. Ромащеико П.Н. Обоснование доступов при зидоиндеохнрургнческих вмешательствах на надпочечниках (клиннко-анатомическое исследование) // Антореф, дисс канл. мед. наук, С -Петербург, 2000 -24С.

113. Ромащснко ПЛ., Сухопвра Ю.Н., Довгшиок В С Выбор хирургического доетупи при операциях на надпочечниках // Современные аспекты хнрурги'мской эндокринологии: Сб. науч. труд. 1999. - С. 278-282.

114. Рублевский В.Н,, Перкнн Э.М., Сикорц З.С, Возможности регроперитоиеоскопнн нового метода в урологии Ц Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы докладов V итоговой научной сессии. - Иркутск, 1987 - Ч. П1 -С 189.

115. Румянцева А.В. Морфология и гнетофизиологня эндокринной системы // Основы эндокринологии. М-Л,. 1936, - С, 67-69,

116. Савченко А-П. Сем-кнко Е-А., Пхакадзе Е.Г-, Мамаев В. В Компьютерная томография и диагностике бессимптомных объемных образований надпочечников И Вестник ренязгиологни и радиологин- -1987.-№ 1 -С. 41-46.

117. Слмоделзоию Т.К. Различия в анатомическом строении и мнкротолографин гаетродуодеиадьнога перехода и их клиническое значение Н Авторсф. лисс. . канд. мед. иаук, Оренбург. 2002. -20 с.

118. Сапин М.Р. Анвтомо-функшюнальнае исследование кровеносных сосудов иадпочечиихов и роль надпочечных вен в оттоке адреналина ,7 Авторсф. дисс. . докт. мед, иаук. М., 1967 - 36 е.

119. Сапны MP. Сосуды надпочечных желез. М., 1974. - 138 с.

120. Сералиева НШ Особешбости топографии артерий надпочечников // Вопросы клинической экспериментальной хирургии и прикладной анатомии: Сб. науч. работ. С-П., 1998. - С. 264-265.

121. Соловейчик О Топография почек, надпочечников, почечных сосудов и околопочечной клетчатки: Дне канд. мел. наук Варшава, 1898, (акт. по Сапину М.Р„ 1974)

122. Соффер Л., Дорфман Р, Гсрбрнлав Л. Надпочечные железы человека: Пер, сайга. ■ М Медицина, 1966, -500с.

123. Стромбсрг ГГ. Аиатомо-хлиническое исследование забрюшннной клетчатки и нагнонтсльных процессов в ней // Дисс , лохт. мед наук, С.-Петербург. 1909 -418с

124. Тараканов Е.И. О едином функционально-морфологическом почечно-рсадпочечниковом комплексе Н Труды 5-го Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. М., 1951. -С. 257-260.

125. Тараканов Е И, Современные представления о функнновалыюй морфологии шгюфиза, надпочечников и щитовидной железы // Архив анатомии, гистологии н эмбриологии I960. 11, — С. 102-105.

126. Тотишвнлн МЯ. К топографии надпочечных желез И Труды ин-та экспериментальной морфологии им. А.Н, Нятншвнли АН Груз. ССР -I960. Т, 8,-С, 151-169

127. Ы5. Терновой С.К., Бслнченко ОН, Шарня М. А Магнитно-резонансная томография с повышенным контрастированием у больных с объемными поражениями почек и 1йд1изчсчник0в // Визуализации в клинике 1994. - .Vf 5,- С- 39-46.

128. Тимофеева Е В. Закономерные особенности топографии и строения экстра- и ннтраорганного кровеносного русла надпочечников if Аятореф дисс канд. мел, наук, Новосибирск» 2001 - 21с,

129. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас. ■ М : Медицина, 1991, 156 с,

130. Топчнбашсв М.А., Ахмедов А А. Рациональные хирургические доступы к органам, расположенным под диафрагмой. Баку, 1973. - 141 с.

131. Торгунаков А.П О методике реискцни надпочечников // Вестних хирургии. 1988 - № 9. - С. 70-71.

132. O. Третьяков АЛ. Клннико-экспиркмсэтлыки обоснование комплексного лечения холаигнта при механической желтухе И Автореф, дисс. докт мел паук. Оренбург» 1998 - 44 с,

133. Трофимов В.М. и др. Современные представления о тактике хирурга при гормонально-неактивных опухоли* иадиочечнккоо// Хирурги» 1994. -№7 -С, 38-41

134. Тютюнннкова H H Микрохирургическая анатомия пененных артерий н вей сердил И Автореф, лисс канд. мед наук Оренбург, 1998 - 28 с.

135. Ульянов О.В. Хирургическая анатомия внсбрюшинных участков стенки ободочной кишки И Автореф, днсе, канд. мед наук. Оренбург» 2000. - 16с,

136. Федорович ЮН., Шумскнй В,И. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников И Вестник рсигенологин и радиологии. 1992. - № 3. - С 41-45.

137. Хамидон ДХ. Войткевич АЛ, Зуфаров К.Л., Овчинникова Г А Надпочечная железа, Ташкент, 1966. - 360 с.

138. Хатьков Н Е. Богданов Д.Ю. Эндовидеохирургическая (Шренюшш; обзор И Эндоскоп. хирургия 1998. - Вып. 4, Л» 4. - С. 3 8-41.

139. Царем ВФ Ретропсритонсоскоииа а диагностике дкыфогешшх метастазов рака прямой кишки П Автореф. дисс. . канд. мед. наук. M , 1980, -16 с

140. Цгканон ЮТ. Корниенко И.Ф., Цуканов AIO. Минидюмботомнческая адреиалэктомня первый опыт И Анналы хирургии. - 1998. - № 4. — С. 66-69.

141. Цуханоа ЮТ, Цуканов А.Ю. Боковой внебрюшннный мин и-доступ для едреналэктомнн H Хирургии им, Н.И, Пирогом- 2003 - № 9. - С. 7-11,

142. Чичинвдк Н А Кровеносные сосуды надпочечных желез. Тбилиси: Мепниеребл, 1966. -86 с.

143. Шаповалов И.Г1. Самопроизвольная гангрена как зндокринио-вететативиый облнтсрнруюшкй артерноз Л : Медгнг, 1958. - 260с.

144. Шагов А В, Опыт использования шпкопольиой МР-томографии в диагностике заболеваний почек и надпочечников И Высокие технологии в мед. диагностике Воронеж, 1997. - С. 146-153.

145. Шевкуненко В Н. Геселевнч А М. Типовая анатомия. Л.-М. Медгнз, 1935 -432 с

146. Шмидт ЕВ » Верещагин H В , Браппш Л.К, Вавилов С Б Новый метод рентгенодиагностики компьютерная томотрафни Н Клин мед, - 1978, -№9.-С. 5-9,

147. Шыурун Р.И Функциональное состояние надпочечников человека по данным морфологического анализа и некоторые замечания к методике их исследования // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии 1975. -Т 69, выл 9 - С. 84-90

148. Шраер Т.И, Рознив НС. Оперативные доступы к надпочечникам // Вестник хирургии им. Грекова, 1976, - № 11. - С 60-63

149. Шраер Т.Н., Репина НС Торакофрснотомня как доступ для адреиалэктомии // Клин, мед 1978, -Т. 56, № 8. - С, 70-73.

150. Шулешко С-Ф. Прямая ретроперигонеоскопня в диагностике опухолей и других заболеваний органов забрюшинного пространства Вопросы онкологии. Оренбург, 1974.-С. 43-44.

151. Шулешко С.Ф О показаниях, технике и эффективности ретротЕеритонеосконни при диагностике опухолей и заболеваний забрюшннной локализации К Авторсф дисс . канд. мед наук -Ярославль, 1976 16 с.

152. Шустов С.Б., Халнмов Ю.Ш. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии, • С- Петербург, 2001 - 239 с,

153. Щетинин А.Ф. Анатомо-зксперименталвное обоснование микрохирургических желудочно-кишечных анастомозов со сфинстсрнымн свойствами при резекции желудка // Авторсф. дисс каид. мед. наук. Оренбург, 2002. - 23 с.

154. Щетинин ВВ., К од пинский Г,И., Зотов Е.А, Лучевая диагностика патологии надпочечников Руководство. М . ГЭОТАР-МЕД, 2003 -184 с

155. Ясногородский А.Я. Об оперативном доступе к левому надпочечнику И Экспериментальная хирургия и анестезиология 1968, - Ä 4, - С. 62-63.

156. A4emson U-, Efendk S., Granberg P.O., Landwan N., Lins P.E., Low H. Preoperativc locolization of aldosterone-producing adenomas t! Acta med Scand 1980. - V. 208, N. 1-2. - P. 101-109.

157. Andrei s M, Avamaneo T. The role of computed tomography of (he aijrenal gland in asscssmenl of endocrinopaLhies" Primary hyperaldostcronuan ii Radiol Nfed 1985. - V. 7, N. 4. - P. 122-«24.

158. Angermcier K.W., Montie J.E. Perioperativecompücations ofadrenal surgery // ÜroJ, Clin North Am 1989. - V, 16, N 3- - P 597

159. Avanianeo T MRT in study of the adrcnal glands // Minerva Med. 1987. -V. 78, N,24 P 1797-1804

160. Baba S-, Miyajima A., Uchida А. A posterior lumbar appcooch for retropcrhoneoscopic adrenaJcclomy: assessment of surgical cBtcocv u UrokJgy- 1997. - V. 50. ML-P. 19-24

161. Badellino F, Vitale M., Rossotte P. Akuni aspetli dclla vascolaruzazionc della »wrttiale in rela/ione ad un parlicolare accorqimento di tecnica nellft surrcncotonria subtotalle U Minerva med. 1958. - V. 49, N. 6 - P. 40344036,

162. Baker M.E MR Evaluation ofadrenal masses at 1.5 T // AJR. 1989. - V 153, N 2. P 307-3L2.

163. Balkin P.W Hollifield . W . Winn S.D., ShafF M I primary aldosteronism: ComputeriM«! tomography in preoperative evoluation ff South. Med. J 1985- V 78, N. 9 P 1071-1073.

164. Barunowska B.r Misiorowski W , Pacho R , Wusocki M., Kobuszuwska M. The role of computed tomography in the localization of adrenal cones tumors !! Nuklearmedizin. 1982. - V. 21, N . - P. 16-18.

165. Bostel M Die Reiroperitoneoskopie II Zbl.F. Chit. 1969.- N. 12--S. 377-383.

166. Bay-Nielsen H-, Schultz A. Endoscopic retroperitoneal removal of stones from the upper half of ihe ureter H Scand J. Urol. Nephrol. 1982. - V. 16, N. 3. - P. 227-228.

167. Bianchi If. Ferrari A. The arsenal circulation of the left suprarenal gtand tt Surg R^ol Anal. 1991- - V. 13, N. 2, - P. 113-116.

168. Bingham DC. The suprarenal glands //Canada J. Surg. 1962. - V. 5, N. 2. -P 187-201

169. Bledsoe T Surgery and the adrenal cortex U Surg. Clin. North. Amcr. 1974.- V, M.K.2.- P. 449-470,

170. Bliecher M. Les pcdicuks vasculoires des glandes surrcnales chez Fhomme U Rev. fraiic d'endoerin. 1930. - V. 36. - P. 193-201.

171. Bonjer HJ., Lange J.F., Kazcmier G. el al. Comparison of three techniques for adrenalectomy it Brit. J- Surg. 1997. - V. 84. N, 5, - P. 679-682.

172. Biownlie K , Krcel L. Computer assisted tomography of normal suprarenal glands ft J. Comput. Assist. Tomogr, 1978, - V. 2. N I. - P, 1-10

173. Brunt IM The positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of adrenal surgeiy II Suig. Endosc. 2002. - V.16, N. 2. - P 252-257

174. Busch W. Die arterielle Gefabversorgung der Nebennieren (zugleich ein Beilrog zur Anatomie der Nierenarterien), 1 Mitteilung H VbdUM Arch patoi. AnaL it. Phisiol 1954 - V.324. N. 6. - P 688 - 69»?.

175. Busch W. Die arterielle Üefabversorgung der Nebennieren (zugleich ein Beitrag Air Anatomie der Nicrcnanenen) 2 Mitteilung // /lscKt F mtkroskop. analom Forsch. - 1954. - V.61, N. 2.-P. 1598- 166.

176. Caronn-Poitrean C,, Rieux D., Wiatle M., Dauver I?,A, Apport de ta tomodensitometrie a I'exploration radiologiguedes sumenahs Hi. Radiol. -1980 V, 66, N, 11 P 661-669,

177. Ciszek B., Przybylski J. Krus S., Nowak W. et al. Anatomic study of the direct vascular conncclton between the adrenal gland and kidney in humans tt Pot, Tyg. Lei 1993. - V. 48. N 20-22- - P. 498-500.

178. Chesmar J. Adrenal masses; characterizes with T-I weighted MRI H Radiology 1988. - V. 166, N. 2. - P. 357-359.199, Cohn K. Adrenocortical corcinomo II Surgery. 1986. - V, 100, N, 6, - P 1170-1177.

179. Davis P,L . Hrisak H, Bradley W Q. Magnetic resonance imaging of the adrenal glands t! Rod, Clin N Amer 1984 - V. 22 - P. 891-395.

180. Oenteurc MJ-. Jordan M. Zcihen M. Wilson SD. Endoscopic retroperitoneal right adrenalectomy with the puitnl in the lateral decubitus position // Surg Laparoscopic. Endoscop- 1997. -V. 7,N. 4 P. 307-309.

181. Doppman J CT and MR imaging of massive macronodular adrenocortical disease: a rare cause of autonomas primary adrenal hypcrconisolism // J. Comput Assist, Tomogr 199. V 15, N. 5. P 773-779

182. El-Sherief M.A,, Hemingsson A. Difficulties encountered m the examination ofihe adrenal glands//Ann Radiol 1979 - V. 22, N. 4. - P. 414-415.

183. FatkeT. Surface coil MR Imaging of abdominal viscera// Radiology 1989 - V. 77, N. 4, - P 369-372,

184. Fernandez-Cruz L. Laparoscopic adrenal surgery // Brit. J. Surg. 1996. - V. 83, N,6 - P. 723-72!

185. FernawJe/.-Cmz L., Beiwroch G-, Torres E. et a|. l-aporoseopic approach to the adrenal lumors // J. Laparoendosc. Surg. 1993. - V. 3, N. 6. - P. 541546

186. Fernandez-Cruz L , Saenz A., Benarroch G. et al. Laparoscopic unilateral and bilateral adrenalectomy ft* Cushing'syrtdrome transperitoneal and retroperitoneal approaches // Ann. Surg 1996. - V. 224, N. 6. - P. 727-734

187. Femel M Information provided by Х-rty computed tomography in adrenal pathology // У Utol. 1989. - V. 95. N 5 - P 271-274.

188. Fink IJ. Reinig J.W., Dwyer AJ.( Doppmon JR., Linehan W.M., Kciser HJL MR imaging of ptieochromoeitoma tt J, Comput. Ass, Tomogr 198$, -N. 3.-P 454-458

189. Gagner M Laparoscopic adrenalectomv ■'/ Surg. Clin North, Amer 1992, -V. 76.N. 3.-P. 523-537.

190. Gagner M., Pomp A., Heniford B.T. et al. Laparoscopic adrenalectomy, lessons learned from 100 comecmive procedures // Ann. Surg. 1997. - V 226, N 3, P 238-246

191. Gagnon R The venous drainage of the human adrenal gland if Rev. Caitad. Biol 1956. - V. 14, N. 4 - P 350 - 359,

192. Gagnon R The arterial supply af the human adrenal gland H Rev. Canad. Biol. 1957. - V. 16. N.4 - P. 421-443.

193. Gatonski M KT and NtR tomography in adrenal gland disease H Bildgebung, 1987. -V- 56, N. 4. P. 147-155.

194. Garten» E, Mediastinoscopy; a metlwd for Inspection and Tissue Biopsy in ihe Superior Mediastinum U Dis.Che«. 1959 - N. 36. - P. 343-352

195. Gaur D.D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland fl Endosc. Surg Allied. Techno). 1995. - V. 3, N. 1. - P. 3-8.

196. Gerard G. Contribution a l.etude morpliologiquc des artcres des capsules surrenales dc l.homtne D J de 1,anat. et physiol. 1913. - V. 49,- P. 132-134.

197. Harrison R.G. Le systeme eirctilMoire nitrenal // C, R- de I'Association des Anatomkstcs. 1965. - V. 126. - P. 821-822.

198. Horlenboch W. Cushing' syndrome and its treatment H Langenbeck Arch, Klin. Chir. I960. - V. 296 - P. 291-306.232,HarVnann F., Brownell K. The adrenal glands // USA. Philadelphia, 1949 -249 p

199. Hasnci E Indications for adrenal surgery in Cushing' syndrome II Ann. Chir G>tmcco3. 1983, - V, 72,N, 3. - P, 160-161,

200. Kattery R.R. Shecdy P.F., Stephens D.li, Heerden J.A. Computed tomography of the adrenal gland U Seminars Roentgenol. 1981 - V. 16, N 4. - P 290-300.

201. Hctntz A., Junginger Th. Dse endoscopische cxtraperitoneale Adrenalektomie tt Dtsch Med Wschr.- 199? -V. 120,N.49. -P 1685-1688,

202. Heinte A Junginger T, Walgcnbach S. Results of endoscopic retroperitoneal adrenalectomy // Surg. Endosc 1996, - V 10, N, 6, - P. 633 - 635.

203. HetlhofTK.B. Computerized Tomography of the adrenall U J. Bclgt Radiol. -1978,- V 61, N. 4 -P, 383-398,

204. Ishikawa T. Sown M, Nagayama M. el al. Laparoscopic adrenalectomy, comparison with conventional approach ll Suig. Lapaïosc. Endose 1997. -V 7, N, 4. - P 275-280,

205. Johnstoune FR.C The suprarenal veins // Am. J. Surg. 1957. - V.94. N. 4. - P.615-620

206. Joyce D.A. Localization of phcochromocytome by computerized axial tomography II Med ) Au«, 1980. - V. I, N 11 - P. 540-541

207. Karstaedt N. Saget S.S., Stanley R.J., Melson L.L. Levitt R.G. Computed tomography of the adrenal gland II Radilogy. 1978. - V. 129. N, 3, - ? 723730.

208. KawasinM A Spectrum of CT findings in nonmalignant disease of the adrenal gland H Ra di graphics. 1998. - V. 18, N. 2-- P- 393-412

209. Kelly M, Jogensen J, Magarey C., Dclbridge L. Extraperitoneal 'laparoscopic' adrenalectomy U Auji. N. Z, J. Surg. -1994. V 64. N. 7. - p. 498-500,

210. Kidii H. MRI of the adrenal Lesion» // Nippon Hmyokifca Gafcfcai Zasshi, -1987. V. 78, N. IL - P. 2016-2022.

211. Koizumi M , Endo К , Safcahara H, Nakashlma Г, Nafcano Y, Nabo К Computed tomography and '"l-MIBG scintigraphy in the diagnosis of pheochrocyloma // Ada radiot. Diagn 1986 - V. 27, N. 3. - P 305-309

212. Kohmann S Odmiana temigy gadMicawtjf (Variety of arteria suprarenslís media dextraj II Folia Morphologica. 1959 - № 1 - P. 39-43.

213. Kerobkin M, White E.A , Kressed HY, Moss A,A,, Montagne J,P Computed tomography in the diagnosis of adrenal disease II Amer. J. Rocnlgenol 1979 -V 132, N. 2, P, 231-238,

214. Laissy J. Value and Limitations of X-ray computed tomography in secreting adrenal masses in adults// Ann. Radiol. 1975. - V. 30, N. 4. - P 255-260

215. Lee DW, Chung S,C. Laparoscopic adrenalectomy // Int, Surg- 1995. - V SO. N. 4. - P. 311-314.

216. Losch H Diagnoses and surgical tactics in adrenal gland tumors /I Zentralbl Chir. 1988. - Bd. t!3,N 3.-S. 189-198.

217. Lunning M , Petzehmann £., Poteschke В Compulerolomographie in Einsatz ид Ncbcïinierendiiijpwstik tt EHich, Oewnndh-Wei, 1981. - Bd.36, N,35 -S. 1445-145 L

218. Mnrdrcssi A, Buiisji C., Awonelli D. Retro peritoneoscopy // Ann. Urol (Paris). 1995. - V. 29.N2.-P, 91-96,

219. Mazza F Rkcrchc anatomiche sulle arterie surrenali dcH'uomo H Minerva Chirurg Tormo, 1954 V. 9.N 4 - P 175-181

220. Me l.eod M К. Complications following adrenal surgery H J, Natl. Med Assoc 1991. - V 82.N.2.-P 161-164.

221. Meek DR., Duncan J.G. Computed Tomography in die localization of aldosterone secreting adrenal adenoma» // Brit- J Radiol. 1983. - V. 54, N. 648. - P. 1039-1043.

222. Mel C . MeSis M Sur la vaaculnfijaiion artcriclle de la glande surrenalc t! Ic Scalpel, 195» V.32, P, 762-766.

223. Mercan S., Seven R, Ozarmagan S., Tczelman S Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy // Surgery. 1995 -V, 116. N. 6- - P 1071-1076

224. Merfcltn R. J. Arterial supply oflhc suprarenal gland II Anat. Record. 1962. -V. 144, N. 4. - P-359- 371.

225. Miyakc IT, Macda H„ Tashiro M, Suruki K., Nagamoto H., Aikawa H , Aschiwiw» A, Cr of adrenal tumor* ■ freguency awJ clinical significance of low-attenuation lesions H Amcr. J. Roentgenol. 1989. - V. 152, N. 5. -1005-1009.

226. Montagnc J.P, Krcsscl H.Y, Korobkin M-»., Moss A.A. Computed tomography of normal adrenal glutd // Amcr, J, Roentgenol 1978, - V. 130, N. 5. - P. 963-966.

227. Moon K.L,, Hwicak H., Crooks L.E., Tooding CA., Viss A.A. Nuclear magnetic resonance imaging of the adrenal gland. A preliminary report It Radjolog) 1983. -V. 147, N. I - P. 155-160.

228. Motlik Karel Ncfclere problemy obccne morfoJogje kury nadlrdvin /.' Acia univ. Carolina* mcd. Praha. 1964. - P. 65-70.

229. Neumann K , Langer R. Imaging method* in diagnosis of pheochromocyloma // Zentralbl. Chif. 1997. - V. 122, N. 6. - P 438-442.

230. Nies C., Bartseh D,, Schafer If., Rothmund M. Laparoskopisehe Adrenalektonne H Dtteh, Med- Wochensdir. 1993. - Bd. 118, N. 50. - S, 1831-1836

231. Novick A.C, SUlffon R.A , Kaylor W, Bravo EL. Poslerior transthoracic approach for adrenal surgery If J. Urol. 1989.- V. 141, N. 2 - P- 254-256.

232. Pagny J.Y. Results of Ihe surgical treatment of Conn's adenomas // Arch. Med Coeur 1987. - V. 80, N. 6. - P. 995-998.

233. Palvansaki N . Landc S. Computed tomography in primary and secondary adrenal tumors // Acta Radiologica 1988. - V 29, N S - 1', 519-522.

234. Quint L.E, GLazcr G.M , Francis I.R-, Shapiro B Chcnevcri T-L Plieochiomocytoma and poragatnlkima" Comparison of MR imaging with CT and ,}IMIBG Scintigraphy II Radiology 1987 - V 165, N. 1 - P 89-93.

235. Reach G,, Thibonnier V, Simon F, PJoin P.F. Paricnty R. Pheochromocytome: diagnostic de localisation par tomodensitometrie // L* Nouvelle Presse Medicall 1979 - V. 8.N. 29 - P. 2391-2393.

236. Roberts C A Retroperitoneal Endoscopy // J, of Med. Pnmaiology. 1976. -V.S.N. l.-P. 124-127.

237. Rossi P., Passarietlo R,, SimoncWi G, Roveghi L,, Crecco M. Arterious and venous system of the adrenal glands anatomical considerations. .■".' Ann Radiol. 1979. - V.22. - P. 372-377.

238. Rubin R., Phillips J. Adrenal gland volume determination by computed tomography and magnetic resonance imaging in normal subjects ff Invest, Radiol. 1991. - V. 26, N,5. - P 465-469

239. Saeger W Tumors of ihc adrenal gland // Cancer Re*. 1990. - V. IIS. - P 79-96

240. Sand J , Saaristo J., Nordback L, Auvinen O. Posterior approach for adrenal surgery: experience* with 59 patients // Ann, Chir. Gynaecol, 1997, -V. 86, N. 3. - P 234-237.

241. S(Htar R, Thompson N.W., McLeod MK The role of adrenalectomy in Cushing's syndrome//Surg 1990,-V. 108. - P. 1079-1084.

242. Sard! A., McKInnon W. laparoscopic adrenalectomy for prtmaiy aldosteronism // J.A.M.A. 1993. - V 269 - N. 8. - P. 989-990.

243. Schmedtje J, I.oealtMtion of ectopic pheochnwnocitomas by MR! ft Am. J Med 1987. - V. 83, N. 4. - P. 770-772.

244. Schultz CI , Hoaga J,R , Fletcher B D„ Alfidi R.J. Schultt M A Magnetic resonance imaging of the adrenal glands: A comparison with computer tomography // Arner J. Roenlgenol. 1984. - V 143,N. 6, - P. 1235-1240.

245. Seneeail B , Menanteau 8 Anatomical basis for tomographic exploration the suprarenal elands// Anal- clin. 1982. - V.4,N. 2. - P.93 - 100.

246. Shady K1 , Brown J.J, Mr imaging of the adrenal gland* // Magn Rcson Imaging Clin. X. Am. 1995. - V. 3, N. 1. - P. 73-85.

247. Solano AM, Casus P. A., Duenas S,M , Anno MA, Contribution a la comwiissance do la vascdarisation tie la glande du ehien // Bull. a», anat. -1965.-V.24.-P.174- 181.

248. Staren E.D., Pnne R A. Adrenalectomy in the era of laparoscopy // Surgery. -1996. V. 120. N 4. - P. 706-709.

249. Stranhk H. Computerized tomography findings in hormonatly inactive adrenal glands tumors // Rontgenblatter. 1990. - V. 43, N- 7. - P. 305-311.

250. Takami H., Miyoshi H„ Kodoira S , Ohgami M. Laparoscopic adrenalectomy in asymptomatic pJieoehromocyioma // Atncr. Surg. 1997. - V. 63. - N- 6. -P 234-237.

251. Teixeira V.P„ Mogalhaes E.P., Castro E-S The central vein of the adrenal glands //Ard^Bras-Cardiol. 1995. - V.64. N.4. - P 307-315.

252. Toni R., Mossa S., Favero L, Rissi S,t Roversi R, Toni G., Vezzadini P. Clinical anatomy of the suprarenal arteries: a quantitative approach by aortography .'/Surg, radiol anal 1988 - V.10, N. 4. - P. 297 - 302

253. Vaughun ED., Phillips H. Modified posterior approach for right adrenalectomy 1/ Surg. Gynecol. Obstet. 1987 - V. 165. N. 5. - P. 453-455.

254. Verecztei A , Horvath O.P, Papp A , Nemcs J. Suprasptcmc, transperitoneal approach for laparoscopic adrenalectomy on the left side ll Langcnbecks. Arch. Surg 2000. - V. 385, N,7. - P 467-469.

255. Virseda R J . Hernandez Ml, Salinas S A , Martinez M M. The poMerior transpteuraJ-diaphragmatic approach in adrenal pathology // Arch Esp. Urol. 1995, - V. 48, N. 4, - P 325-332.

256. Wnlz M.K-, Petigcn K, Kmnc Eigler F.W. Die dorsal« mropcriiotwoskopischc Adrenalelciom* ■ cm new? operative TeChnik it Zcntralbl Chir. 1995, - Jg 12D, - H, I . - S. 53-58.

257. X'u Y.M. Chen ZD. Qiao Y. Jin N T. llic Value of adrenal autotnuisplatatwn with attached blood vessels for ihe trentmenl of Cushing's disease: a preliminary report /1 J. Urol. 1992. - V. 47. N. 5. - P. 1209 - 1211