Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Смоляр, Александр Наумович

• Смоляр, Александр Наумович
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Смоляр, Александр Наумович

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний (обзор литературы)

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

2.1 Характеристика пострадавших с закрытой травмой и забрюшинным кровоизлиянием

2.2 Характеристика пострадавших с закрытой травмой без забрюшинного кровоизлияния (группа сравнения)

2.3 Характеристика пострадавших с ранением и забрюшинным кровоизлиянием

2.4 Характеристика пострадавших с ранением без забрюшинного кровоизлияния (группа сравнения)

2.5 Характеристика пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты и забрюшинным кровоизлиянием

2.6 Методы исследования

ГЛАВА 3. Диагностика забрюшинных кровоизлияний, повреждений органов и структур забрюшинного пространства у постра- 60 давших с закрытой травмой живота

3.1 Локализация, распространение и источники забрюшинных кровоизлияний

3.2 Клиническая картина забрюшинного кровоизлияния

3.3 Ультразвуковое исследование забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников

3.4 Компьютерно-томографическое исследование забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников

ГЛАВА 4. Доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и методы временного гемостаза (патологоанатомиче- 112 ское исследование)

ГЛАВА 5. Внутрибрюшное давление у пострадавших с забрю-шинным кровоизлиянием

ГЛАВА 6. Лечение пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием

6.1 Лечение пострадавших с закрытой травмой живота и забрюшинным кровоизлиянием

6.2 Хирургическое лечение пострадавших с ранением живота и забрюшинным кровоизлиянием

ГЛАВА 7. Осложнения у пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием

7.1 Осложнения у пострадавших с закрытой травмой живота и забрюшинным кровоизлиянием

7.2 Послеоперационные осложнения у пострадавших с ранением живота и забрюшинным кровоизлиянием

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний»

Травма по-прежнему является одной из самых частых причин смерти как в западных странах (Stahel P.F. et al., 2005; Gebhard F., Huber-Lang M., 2008), так и в Российской Федерации (Здравоохранение в России. 2009: стат.сб.), а среди 20-40-летних мужчин - самой частой. По данным различных авторов, забрюшинное кровоизлияние обнаруживают у четверти больных с закрытой травмой живота (Дубровщик О.И. и соавт, 1998), а среди умерших от закрытой травмы - почти у половины (Сапожникова М.А., 1988). Повреждения забрюшинных органов и структур встречаются в 1-11% наблюдений колото-резаных ранений живота (Довлатян A.A., Черкасов Ю.В., 2003). Между тем, хотя проблеме диагностки и лечения повреждений органов брюшной полости посвящено много работ, исследования травматических забрюшинных кровоизлияний практически отсутствуют. Так, с 80-х годов и по настоящее время в Российской Федерации были защищены всего пять диссертаций (Алпаидзе Б.Н., 1985; Давлетшин А.Х., 1991; Доброквашин C.B., 1991, Баширов Ф.В., 1995; Аллахвердиева Г.К., 2011), в названии которых фигурирует словосочетание «забрюшинная гематома» или «забрюшинное кровоизлияние». Объяснить подобное невнимание к этой проблеме можно тем, что она находится на стыке хирургии, урологии и травматологии.

Необходимость изучения клинической картины забрюшинного кровоизлияния в 80-е годы была вызвана невысокой диагностической ценностью применявшихся тогда инструментальных методов диагностики (рентгенологическое исследование, лапароцентез и лапароскопия, пункция забрюшинного пространства). С другой стороны, невозможность подтвердить наличие забрюшинного кровоизлияния привела к тому, что одни и те же симптомы считают проявлением и забрюшинного кровоизлияния, и сопутствующих ему повреждений (Алпаидзе Б.Н., 1985; Козлов И.З. и соавт., 1988; Пронш В.О., 2003).

После появления УЗИ было обнаружено, что забрюшинное кровоизлияние обычно возникает при тяжелой сочетанной травме, которая сопровождается серьезными повреждениями органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому основное внимание было уделено ультразвуковой семиотике повреждений, требующих экстренной лапаротомии, в результате чего появилась методика FAST. Она обладает достаточно высокой диагностической точностью для определения свободной жидкости в брюшной полости (Al-Salamah S.M. et al., 2002; Körner M. et al., 2008; Gaarder С. et al., 2009), однако неясно, является ли УЗИ столь же точной в отношении забрюшинного кровоизлияния (Wachsberg R.H., Singh-Panghaal S., 1998). В подавляющем большинстве исследований выделен только один вариант эхо-графической картины забрюшинного кровоизлияния - забрюшинная гематома (Гур'ев С.О. и соавт., 2009). Практически отсутствуют исследования, посвященные динамике развития и резорбции забрюшинного кровоизлияния.

Эхографические признаки повреждений почек изучали O.JL Тиктин-ский и И.О. Тиктинский (2002), при этом выделены следующие типы повреждений: ушиб, подкапсульная гематома, разрыв, ишемия органа. Однако описания ультразвуковой картины различных типов повреждений почек весьма расплывчаты. Отсутствуют исследования, посвященные ультразвуковой картине при травматическом тромбозе почечной артерии, не исследована динамика эхографической картины травмы почки в процессе лечения.

Сообщения об ультразвуковой диагностике повреждений надпочечника являются казуистикой (Matsushima К., 2009). Так же, как и в отношении забрюшинного кровоизлияния и травмы почки, изменение состояния травмированного надпочечника по данным УЗИ в процессе лечения не изучено.

Компьютерная томография с успехом используется для диагностики травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Hamilton J.D. et al., 2008). Однако в доступных источниках литературы забрюшинное кровоизлияние всегда описывают, как гематому (Ishi-kawa К. et al., 2005; Scialpi M. et al., 2004), что не соответствует практическому опыту хирургов. Очень немного исследований посвящено СКТ диагностике травмы надпочечника, особенно в динамике (García-Martínez R. et al., 2008; Stawicki S.P. et al., 2009).

Таким образом, до настоящего времени не определено, можно ли на основании клинической картины и одного инструментального метода исследования у пострадавшего с травмой живота уточнить наличие забрюшинного кровоизлияния, степень травмы почки и надпочечника, а также установить показания к экстренной лапаротомии. Не разработан диагностический алгоритм, который позволяет решить эту задачу.

Связь между локализацией забрюшинного кровоизлияния и видом перелома костей таза в экспериментах изучена Трещевым В.С. и Матышевым

A.А. (1964), а между забрюшинным кровоизлиянием и травмой некоторых полых и паренхиматозных органов, крупных сосудов, переломом пояснич-, ных позвонков - Давлетшиным А.Х. и соавт. (2007). Однако клинических исследований, в которых на большом материале рассмотрена связь между тяжестью повреждения различных органов или структур с одной стороны, типом, локализацией и распространением забрюшинного кровоизлияния - с другой, в доступной литературе мы не обнаружили.

Считают, что одной из причин повышения внутрибрюшного давления является кровотечение в забрюшинное пространство (Walker M.L., 1995; Abu-Zidan F.M. et al., 2011). Однако, непонятно, какова связь между объемом забрюшинного кровоизлияния и уровнем внутрибрюшного давления, при какой величине внутрибрюшного давления развивается синдром интраабдоми-нальной гипертензии и достаточно ли только забрюшинного кровоизлияния для развития этого патологического состояния.

Лечебная тактика в отношении забрюшинного кровоизлияния, в отличие от травмы органов брюшной полости, также не разработана. Пашкевич

B.А. (1983), Давлетшин А.Х. и соавт. (2007) считают ревизию забрюшинного кровоизлияния показанной всегда, в то время как другие авторы (Николаев Г.М. и соавт., 1980; Feliciano D.V., 1990) предлагают дифференцированную тактику в зависимости от локализации и вида кровоизлияния. Время от травмы до операции при этом никто не учитывает.

Многие указывают на возможность возобновления или усиления кровотечения после рассечения париетальной брюшины над забрюшинным кровоизлиянием (Уханов А.П., 1986; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1996; Баешко A.A. и соавт., 2006). При этом существуют общие рекомендации перед ревизией забрюшинного кровоизлияния выделить сосуд, однако эти рекомендации неконкретны. Встречаются ситуации, когда хирург вынужден рассечь париетальную брюшину над забрюшинной гематомой, чем, по выражению западных авторов, открывает «ящик Пандоры». Наиболее часто это происходит при сочетании перелома костей таза с разрывом мочевого пузыря. Гемостаз в этих условиях предлагают осуществить при помощи эндоваскулярной эмбо-лизации (Jeske Н.С. et al., 2010), различных вариантов тампонады таза (Ertel W. et al., 2001; Cothren C.C. et al., 2007), иммобилизации костных отломков (Ленцер A.A., 1995; Ганин В.Н., 2000; Рзаев Р.С.-0,2010) и других способов.

Принцип ревизии раневого канала на всем его протяжении при открытой травме является незыблемым, однако техническое выполнение данного приема в условиях сложных топографо-анатомических взаимоотношений в забрюшинном пространстве, особенно на фоне большого забрюшинного кровоизлияния, обсуждалось только на основании единичных клинических наблюдений. Таким образом, способы ревизии забрюшинного пространства также нельзя считать разработанными.

Наконец, существуют осложнения, которые считают типичными для забрюшинных кровоизлияний. Чаще других упоминают парез желудочно-кишечного тракта, возникающий уже в первые сутки после травмы, желтуху, интоксикацию, дыхательную недостаточность (Давлетшин А.Х. и соавт., 2002). При этом не учитывают влияние локализации и размеров кровоизлияния на развитие осложнений. Работы основаны на небольшом клиническом материале, без формирования группы сравнения и проведения статистического анализа.

Следовательно, некоторые аспекты патогенеза, а также проблема диагностики и лечения забрюшинного кровоизлияния весьма актуальны, однако далеки от окончательного решения, что и явилось поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с травматическими забрю-шинными кровоизлияниями, повреждением органов и структур забрюшинного пространства за счет разработки диагностического и лечебного алгоритма, методов временного гемостаза и доступов к забрюшинному пространству.

Задачи исследования

1. Изучить локализацию и распространение забрюшинных кровоизлияний в зависимости от их источников у пациентов с закрытой травмой живота.

2. Уточнить клиническую картину и усовершенствовать инструментальные методы диагностики травматических забрюшинных кровоизлияний и их источников.

3. Разработать алгоритм диагностики и показания к ревизии забрюшинных кровоизлияний у пациентов с закрытой травмой живота.

4. Исследовать внутрибрюшное давление и уточнить причины его повышения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

5. Разработать доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и методы временного гемостаза у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

6. Изучить особенности забрюшинных кровоизлияний у пациентов с ранениями.

7. Выявить типичные осложнения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

Научная новизна

1. Уточнены ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки забрюшинных кровоизлияний. Впервые выделены два типа забрюшин-ных кровоизлияний: с образованием свертков и по типу пропитывания, изучена динамика ультразвуковых и компьютерно-томографических признаков различных типов забрюшинного кровоизлияния в процессе лечения.

2. Уточнены ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки повреждений почек и надпочечников. Впервые исследована динамика ультразвуковой и компьютерно-томографической картины повреждения надпочечников в процессе лечения.

3. У пациентов с закрытой травмой живота обнаружена зависимость между тяжестью повреждения почек и перелома костей таза с одной стороны, локализацией и распространением забрюшинных кровоизлияний с дру-; гой. Модифицирована классификация забрюшинных кровоизлияний.

4. Определены факторы, влияющие на повышение внутрибрюшного давления.

5. Разработаны доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и способы временного гемостаза. На разработанный способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота получен патент на изобретение.

6. Выявлены типичные осложнения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

Практическая ценность.

Определена информативность УЗИ и СКТ в диагностике забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников. Разработан диагностический алгоритм. Его применение у пациентов, которым выполняют экстренную операцию на органах брюшной полости, позволяет до операции уточнить характер повреждений органов и структур забрюшинного пространства в 68,4% наблюдений, а при проведении консервативной терапии в 100% и отказаться от диагностической лапаротомии. Определена зависимость между локализацией, распространением забрюшинного кровоизлияния и его источником. Это позволило определить показания к ревизии забрю-шинных кровоизлияний с неизвестным источником. Уточнение показаний к ревизии забрюшинного пространства приводит к уменьшению количества неоправданных нефрэктомий. Разработанный метод внебрюшинной тампонады тазовой клетчатки позволяет уменьшить летальность в группе пострадавших с тяжелым переломом костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей. Разработаны безопасные доступы к органам и структурам забрюшинного пространства у пострадавших с закрытой травмой и колото-резаными ранениями и формированием забрюшинного кровоизлияния. Выявлены типичные осложнения у пациентов с травматическим забрюшинным кровоизлиянием, что сделало возможным их целенаправленную профилактику.

Внедрение

Результаты исследований внедрены в работу хирургических, травматологических и реанимационных отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Получен патент на изобретение «Способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота» (№2421157 от 29.03.2010).

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО и в рамках федеральной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 20062012 годах».

Практические рекомендации представлены в руководстве для врачей «Абдоминальная травма» под редакцией Ермолова A.C., Хубутия М.Ш., Абакумова М.М. (2010) и в методических рекомендациях Департамента здравоохранения г. Москвы «Диагностика и лечение травматических забрю-шинных кровоизлияний» (2012).

Личный вклад соискателя

Автор самостоятельно, полностью и единолично выполнил обзор литературы, экспериментальную часть работы и исследования, посвященные изучению внутрибрюшного давления. Создание базы данных, ее статистическая обработка и анализ были выполнены автором. Автор оперировал часть пациентов и принимал участие в лечении всех пострадавших с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на II, III и IV конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007, 2009 и 2011 годы), Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов, (Нижний Новгород, 2009 год), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011 год).

По теме диссертации опубликована 31 работа в виде статей и тезисов, в том числе 13 - в журналах, рекомендованных ВАК и 1 - в иностранном журнале.

Диссертация содержит 272 страницы текста, 14 таблиц, 117 рисунков.

В списке литературы представлены 214 источников, в том числе 94 отечественных и 120 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Смоляр, Александр Наумович

Выводы

1. Целесообразно выделение распространенных и локальных забрю-шинных кровоизлияний. Гемодинамические нарушения более выражены у пострадавших с распространенным забрюшинным кровоизлиянием. У 81,5% пациентов с закрытой травмой возникает забрюшинное кровоизлияния по типу пропитывания, у 18,5% - кровоизлияние с образованием свертков.

2. УЗИ позволяет выявить забрюшинное кровоизлияние при первом исследовании у 68,4%, а при повторных исследованиях - у 100% пациентов с закрытой травмой живота. Точность УЗИ в диагностике травмы почки составляет 75%, надпочечника - 85,3%. УЗИ играет важнейшую роль в контроле эффективности лечения.

3. Спиральная компьютерная томография обладает 100% точностью в определении забрюшинного кровоизлияния, позволяет визуализировать повреждение почки и надпочечника, определить тяжесть травмы забрюшинных органов и структур и уточнить показания к оперативному лечению.

4. Локализация забрюшинного кровоизлияния определяется его источником, а распространение соответствует тяжести травмы почки или типу перелома костей таза. Наиболее часто у пациентов с закрытой травмой живота возникает латеральное, распространенное или тазовое кровоизлияние.

5. Внутрибрюшное давление находится в прямой зависимости от объема забрюшинного кровоизлияния, однако при объеме кровоизлияния до 2400 мл внутрибрюшная гипертензия не превышает II степени. К развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии приводит сочетание нескольких факторов, важнейшими из которых являются шок, массивная инфузионная терапия в первые 6-12 часов после поступления, а также распространенное забрюшинное кровоизлияние и операция на органах брюшной полости.

6. Показания к ревизии забрюшинного кровоизлияния в первые 6 часов после травмы определяются тяжестью повреждения органов и структур забрюшинного пространства, а при отсутствии такой информации - распространением и локализацией забрюшинного кровоизлияния. Применение диагностического и лечебного алгоритма позволяет успешно проводить консервативную терапию у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой почки, повреждением надпочечника, существенно уменьшить частоту неоправданных нефрэктомий.

7. Пережатие аорты под диафрагмой позволяет временно остановить кровотечение, стабилизировать состояние пострадавшего и дает время на выполнение ревизии. Внебрюшинная тампонада тазовой клетчатки при вынужденной ревизии забрюшинного пространства у большинства больных позволяет остановить кровотечение из тазовой клетчатки и снизить летальность в 2 раза.

8. У пациентов с колото-резаными ранениями забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков и интенсивное внутрибрюшное кровотечение возникают при повреждении артериальных или крупных венозных сосудов, а также при ранении почки III и более степени по OIS. При повреждении паренхиматозных органов I-II степени или сосудов небольшого диаметра возникает забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания. Применение левостороннего, правостороннего и нижнего доступов позволяет выполнить полноценную ревизию всех органов и структур забрюшинного пространства.

9. Типичными осложнениями у пострадавших с закрытой травмой и распространенным забрюшинным кровоизлиянием являются парез желудочного тракта, пневмония и гнойный трахео-бронхит, острая дыхательная и почечная недостаточность. Типичных послеоперационных осложнений у пациентов ранением не обнаружено.

Рекомендации в практику

1. Пострадавшему с переломом костей таза и подозрением на травму почек или органов брюшной полости УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо проводить сразу при поступлении пострадавшего и еще 2-3 раза в течение первых суток после травмы. Необходимость в выполнении повторных исследований в более поздние сроки определяется клинической картиной и выявленными повреждениями.

2. Спиральную компьютерную томографию живота и таза с перо-ральным и внутривенным болюсным контрастным усилением в первые сутки после травмы выполняют пациентам, у которых на основании клинической картины, ультразвукового и рентгенологического исследований предполагают наличие забрюшинного кровоизлияния или повреждений органов и структур забрюшинного пространства, перелом нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника, костей таза.

3. Консервативная терапия возможна у всех пациентов с повреждением надпочечника. Возможность проведения консервативной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением почки Ш-1У степени определяют, исходя из показателей гемодинамики и отсутствия признаков продолжающегося кровотечения.

4. Необходимость ревизии забрюшинного кровоизлияния во время экстренной лапаротомии у пострадавших с закрытой травмой определяют с учетом тяжести повреждения органа или структуры - источника кровоизлияния. Если источник забрюшинного кровоизлияния не известен до экстренной лапаротомии, то ревизии подлежат распространенные, увеличивающиеся в ходе операции, верхне-медиальные и прилежащие к полым органам желудочно-кишечного тракта кровоизлияния. Также следует определить расположенный в забрюшинном пространстве источник активного кровотечения, если забрюшинное кровоизлияние опорожняется через разрыв брюшины и приводит к образованию большого гемоперитонеума. Спустя 6 часов после травмы показания к ревизии кровоизлияния определяют, исходя из предположений о спектре повреждений и наличии продолжающегося кровотечения.

5. Если во время операции у пациентов с переломом костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей возникает интенсивное кровотечение из тазовой клетчатки, то для его остановки необходимо сразу осуществить внебрюшинную тампонаду. Тампоны удаляют во время повторной операции, которую выполняют после стабилизации состояния пострадавшего, через 2472 часа после первой операции.

6. При возникновении технических трудностей или опасности дополнительных повреждений во время ревизии раневого канала в забрюшин-ном пространстве у пациентов с ранением ее необходимо выполнять при помощи левостороннего, правостороннего и нижнего доступов. При наличии большого гемоперитонеума или распространенного забрюшинного кровоизлияния показано применение профилактического сосудистого контроля путем выделения аорты под диафрагмой или почечных артерий у устья.

7. Пострадавшим с сочетанной травмой и распространенным за-брюшинным кровоизлиянием, после операции на органах брюшной полости инфузионную терапию необходимо проводить под контролем внутрибрюш-ного давления.

8. Пациентам с закрытой травмой и распространенным забрюшин-ным кровоизлиянием необходимо проводить мероприятия, направленные на профилактику пареза желудочного тракта, бронхо-легочных осложнений и острой почечной недостаточности.

Заключение

Основу клинической части диссертации составил ретроспективный анализ историй болезни и проспективное наблюдение 403 пострадавших с закрытой травмой живота и 166 пациентов с проникающим ранением живота и формированием забрюшинного кровоизлияния.

Для выявления типичных осложнений у пациентов с забрюшинным кровоизлиянием сформировали две группы сравнения. Одну составили 77 пациентов с закрытой травмой, другую - 64 с ранением, но без забрюшинного кровоизлияния. Пациенты в группы сравнения были отобраны по случайному принципу

Демографический анализ пострадавших подтвердил результаты ранее проведенных исследований, что подавляющее большинство пациентов всех групп - это мужчины трудоспособного возраста. Этот факт определил социально-экономическую значимость проблемы.

В основной группе (403 пострадавших) наиболее частой причиной закрытой травмы было дорожно-транспортное происшествие, несколько реже -падение с высоты. Травма характеризовалась повреждениями в 3 или 4 областях тела и средней тяжестью травмы 22 балла по ISS. Шок диагностирован у 40% пациентов, % пострадавших основной группы госпитализированы в реанимационное отделение. Самыми частыми повреждениями у пациентов были переломы костей таза и повреждения почек, селезенки и печени. Экстренная операция, показанием к которой чаще всего было продолжающееся внут-рибрюшное кровотечение, выполнена 40% пациентов основной группы. Осложнения имели место у половины пострадавших, наиболее часто — брон-хо-легочные. Летальность составила 28,5%. Причиной смерти на 1-3 сутки был травматический шок или черепно-мозговая травма, позднее - пневмония и полиорганная недостаточность. Позже 14 суток к смерти обычно приводили гнойно-септические осложнения.

Тяжесть травмы пациентов группы сравнения (77 пострадавших) была меньше (10 баллов по ISS), шок диагностирован только у 20%. Разрывы селезенки, печени и перелом костей таза были наиболее частыми повреждениями. Экстренная операция на органах брюшной полости выполнена половине больных. Осложнения развились у четверти пациентов, что меньше аналогичной цифры в основной группе, и также в основном были представлены бронхо-легочными. Летальность в группе сравнения составила 10%.

Характеристики пациентов с закрытой травмой совпадают с данными литературы по тяжести травмы, спектру повреждений и объему операции, осложнениям и срокам их развития. Большая тяжесть травмы у пациентов с забрюшинным кровоизлиянием также соответствует проведенным ранее исследованиям.

Основную группу пострадавших с ранением составили 166 пациентов, группу сравнения - 64. Обращает на себя внимание, что почти 50% получили травму в состоянии алкогольного опьянения и столько же человек в связи с продолжающимся наружным или внутренним кровотечением бригадами СМП были сразу доставлены в операционную. Тяжесть травмы по анатомической шкале ISS у пациентов основной группы была меньше (9 баллов), чем в группе сравнения (13 баллов), а состояние при поступлении не отличалось (7,841 по RTS в обеих группах). Самым часто повреждаемым органом в основной группе оказался кишечник, а в группе сравнения - печень. В отличие от пострадавших с закрытой травмой, у пациентов с ранением в послеоперационном периоде чаще развились абдоминальные гнойно-септические осложнения. Они диагностированы у половины больных основной группы и четверти из группы сравнения. Летальность в основной группе составила 7,8%. В группе сравнения умерших не было.

В работе применены клинический метод обследования, мониторинг внутрибрюшного давления, УЗИ, СКТ, ангионефросцинтиграфия. Полученные данные обработаны различными методами параметрической и непараметрической статистики.

Подавляющее большинство исследований, посвященных локализации и распрстранению забрюшинного кровоизлияния являются экспериментальными. Типичным является такой дизайн исследования, когда краситель вводят под различным давлением в определенные области забрюшинного пространства, при этом изучают его распространение. Клинические исследования, решающие аналогичную задачу, единичны и основываются на небольшом материале. Работ, в которых на большом клиническом материале изучена зависимость между тяжестью травмы почки и надпочечника, с одной стороны, и распространением и локализацией забрюшинного кровоизлияния в доступной литературе обнаружить не удалось.

Локализация, распространение и источники забрюшинных кровоизлияний при закрытой травме изучены на основании анализа историй болезни 403 пациентов и протоколов 115 судебно-медицинских аутопсий. Выявлено, что источники кровотечения в забрюшинное пространство по частоте распределились следующим образом: перелом костей таза - 24%, травма почки - 13%. Эти данные, в отличие от последующих, соответствуют литературным. Оказалось, что в 10% наблюдений выявить источник забрюшинного кровоизлияния, даже при современном инструментальном (УЗИ, СКТ) и тщательном операционном и даже патолого-анатомическом обследовании не удается. Другие источники забрюшинного кровоизлияния диагностированы реже. Перелом костей таза в сочетании с травмой мочевого пузыря встретился у 7% пострадавших, разрыв селезенки - у 5%, перелом позвоночника - у 3%. Впервые обнаружено, что у 3% пострадавших к образованию забрюшинного кровоизлияния приводит травма надпочечника, в подавляющем большинстве - правого. Повреждение правой почки и правого надпочечника верифицировано у 2%, также как и травма поджелудочной железы. Другие источники забрюшинного кровоизлияния или комбинация различных источников (травма сосудов, перелом «нижних» ребер, разрывы диафрагмы или печени) диагностированы почти у трети пострадавших, в 31%. Таким образом, обнаружено, что источником забрюшинногок ровоизлияния может быть большинство органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. С целью систематизации полученной информации была использована классификация забрюшинных кровоизлияний F. Henao и J.S. Aldrete (1985). Ее недостатком является, то, что в ней не выделено распространение (объем, величина) за-брюшинного кровоизлияния в качестве дифференцирующего признака. Поэтому мы выделили два типа забрюшинного кровоизлияния в зависимости от распространения - локальные и распространенные. Локальные расположены в пределах одной зоны по классификации Непао и Aldrette, распространенные - как минимум, в двух.

Обнаружено, что наиболее часто (104 пациента или 25,8%) диагностируют распространенное забрюшинное кровоизлияние. Его причиной в 69,3% к числу больных с такими кровоизлияниями является изолированный перелом костей таза, обычно типа В или С по классификации Tile-AO. У 18,7% пострадавших к образованию распространенного кровоизлияния привело сочетание перелома костей таза и травмы нижних мочевых путей. Также показано, что среди пострадавших с одинаковым распространением забрюшинного кровоизлияния летальность выше у пациентов с более тяжелым переломом костей таза.

Если источником распространенного забрюшинного кровоизлияния является почка, то степень повреждения ее обычно не менее III по OIS.

К образованию распространенного забрюшинного кровоизлияния, исходящего из медиальной области, приводят переломы позвоночника, травма поджелудочной железы и разрывы сосудов.

Локальное кровоизлияние диагностировано у 299 пациентов, что составило 74,2%. Правостороннее латеральное кровоизлияние диагностировано у 24,8% пациентов, левостороннее - у 16,6%. Причинами латерального забрюшинного кровоизлияния обычно является травма почки I-II степени по OIS или перелом костей таза (обычно типа А по классификации Tile). Впервые обнаружено, что на третьем месте по причине образования правостороннего латерального забрюшинного кровоизлияния находится травма правого надпочечника. При небольшом кровоизлиянии определить его причину удается не всегда.

Тазовое забрюшинное кровоизлияние образуется у 15,4% от общего числа больных с кровоизлиянием. Из них у 69,4% пациентов причиной его является перелом костей таза (обычно, типа А по классификации Tile-AO), а у 21 % - травма нижних мочевых путей.

Распределение комбинированных забрюшинных кровоизлияний, которые обнаружены у 11,4% пострадавших, по локализации и источникам кровотечения соответствовало таковым у пациентов с одиночными кровоизлияниями.

Нижне-медиальное кровоизлияние диагностировали у 5% пострадавших, верхне-медиальное - у 1%. Их причиной в половине наблюдений была травма поджелудочной железы, в трети - разрывы крупных сосудов.

Таким образом, на основании проведенного анализа большого клинического материала впервые выявлена зависимость типа и распространения забрюшинного кровоизлияния от его источника и тяжести травмы органа или структуры. Это позволяет при отсутствии информации об источнике забрюшинного кровоизлияния во время операции с большой вероятностью ставить показания к ревизии забрюшинного пространства или отказаться от нее.

На основании обследования и лечения пострадавших с закрытой травмой и забрюшинным кровоизлиянием сделан вывод о том, что клиническая диагностика забрюшинного кровоизлияния очень сложна, а симптомы неспецифичны. Так, симптомы «острого живота» и парез кишечника, в первые сутки после поступления выявлены только у 10,7 и 1,2% пациентов соответственно. Эти данные отличаются от опубликованных Б.Н. Алпаидзе (1985). С учетом того, что в цитируемой работе единственным методом диагностики был клинический, а «золотым» стандартом была лапаротомия, наши выводы кажутся более обоснованными.

Для выявления связи между различными физиологическими параметрами и тяжестью состояния больных сформированы две подгруппы пострадавших с закрытой травмой, отличавшиеся только распространением забрюшинного кровоизлияния. Статистическим анализом доказано, что у пациентов с распространенным забрюшинным кровоизлиянием артериальное давление существенно ниже, чем у пациентов с локальным.

Проведен анализ историй болезни 34 пациентов с травмой надпочечника. При этом не удалось обнаружить какие-либо симптомы, характерные для данного патологического состояния. Надпочечниковую недостаточность, как острую, так и хроническую, у этих пациентов не наблюдали.

Поскольку, как это доказано нами, клиническая картина забрюшинного кровоизлияния неспецифична, пострадавшим с закрытой травмой живота, у которых на основании клинической картины обнаружен перелом костей таза или травма почки, а также тем, у которых гипотония не соответствует обнаруженным повреждениям, для диагностики забрюшинного кровоизлияния показано инструментальное обследование.

УЗИ в диагностике забрюшинного кровоизлияния применяется нечасто, и эхографическую семиотику данного состояния нельзя считать изученной. Совсем не исследовано изменение эхографической картины забрюшинного кровоизлияния в процессе лечения. Поэтому нами проведено изучение эхограмм и протоколов УЗИ пациентов с закрытой травмой. Верификацию данных осуществили во время операции у 280 пациентов и при аутопсии в 115 наблюдениях.

УЗИ при поступлении и в динамике выполнили 395 пациентам с закрытой травмой, у 363 из них оно было информативно. Впервые выделены два типа ультразвуковой картины забрюшинного кровоизлияния - по типу пропитывания и с образованием свертков. При первом типе кровоизлияния через 3-4 часа после травмы забрюшинное пространство расширяется, а забрю-шинная клетчатка становится гипоэхогенной по сравнению с контрлатеральной стороной, затем в ней появляются узкие жидкостные зоны. Границы патологической зоны чаще нечеткие. Через 12-24 часа после травмы, по мере распространения забрюшинного кровоизлияния, в брюшной полости появляется небольшое количество жидкости. Забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания достигает максимальных размеров к 2-4 суткам после травмы, после чего начинается процесс резорбции. К 2-3 неделе забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания не визуализируется. Подобную эхографиче-скую картину наблюдали у 81,5% пациентов.

Если интенсивность кровотечения в забрюшинное пространство значительная, то возникает забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков. В первые часы после травмы такое кровоизлияние выглядит, как кровоизлияние по типу пропитывания, однако к 12-24 часу после травмы в забрюшин-ной клетчатке появляются структуры средней и пониженной эхогенности -свертки и жидкая кровь. С 5 суток после травмы эхоструктура кровоизлияния становится более однородной, гипоэхогенной и средней эхогенности, начинается лизис кровоизлияния. К 2-3 неделе забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков по эхографической картине становится похожим на ЗК по типу пропитывания и к концу 3-й недели перестает определяться. Такой тип кровоизлияния визуализировали у 18,5% пострадавших.

В нашей работе показано, что точность УЗИ увеличивалась при повторных исследованиях. Лучше всего выявляли латеральные забрюшинные кровоизлияния и кровоизлияния с образованием свертков.

Эхографическими признаками травмы почки являются ограничение ее подвижности, неоднородность структуры паренхимы, неровность, нечеткость контура. Косвенными признаками травмы почки является визуализация за-брюшинного кровоизлияния и свертков крови в мочевом пузыре. Нами доказано, что травмированная почка увеличивается в размерах по сравнению с контрлатеральной. Следовательно, данный эхографический признак может быть использован для диагностики травмы почки при отсутствии изменений ее паренхимы. Признаки травмы почки при УЗИ обнаружены у 68,2% от всех пациентов с травмой почки, верифицированной при СКТ, на операции или аутопсии. Диагностика травмы почки улучшается при повторных исследованиях и у пострадавших с тяжелой травмой почки (III-V степени по OIS). Необходимо подчеркнуть, что степень травмы почки при УЗИ определить не удалось. При повторных УЗИ было обнаружено, что структура почки становилась более однородной, ее размеры уменьшались до нормальных значений. Этот процесс завершался к концу 2-й недели после травмы. У пострадавших с травмой почки III-й степени в течение 2-3 недель в зоне разрыва сохранялись гетерогенные аваскулярные гипер- и гипоэхогенные образования. Патологическая зона постепенно уменьшается, через 4 и 12 месяцев визуализируется в виде линейного гиперэхогенного образования - рубца.

Травматический тромбоз почечной артерии или ее ветви при УЗИ проявляется, как резкое обеднение или отсутствие кровотока в почечной артерии или ее ветви и соответствующем сегменте почки. При исследовании в динамике наблюдали постепенное улучшение кровотока в паренхиме.

Ультразвуковое исследование в диагностике травмы надпочечника и его последствий впервые изучено нами. Установлено, что эхографическими признаками травмы надпочечника было появление в проекции надпочечника овального гипоэхогенного образования с четким контуром размером не более 50x40 мм без кровотока. Характерным признаком травмы надпочечника был постепенный регресс эхографических признаков. Точность ультразвуковой диагностики травмы надпочечника составила 85,3%.

Существующая точка зрения о том, что при СКТ забрюшинное кровоизлияние выглядит, как гематома (М. Прокоп, М. Галански, 2007, К.Р. Daly и соавт., 2008), нами опровергнуто. Обнаружено, что гораздо чаще возникает кровоизлияние по типу пропитывания. При этом структура забрюшинной клетчатки была неоднородной за счет наличия множественных линейных и округлых участков повышенной плотности с нечеткими границами. При обследовании в динамике пациентов с геморрагическим пропитыванием забрюшинной клетчатки отмечали постепенное понижение плотности и уменьшение размеров патологических участков. У 88,9% пострадавших к концу 3 недели отмечена полная резорбция кровоизлияния, у остальных формировались линейные тяжи со значениями плотности мягких тканей -рубцы.

Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков представляло собой образование с достаточно четкими и неровными контурами неправильной формы, неоднородной структуры - на фоне структур плотности жидкой крови визуализировали участки повышенной плотности - свертки.

При исследовании в динамике пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием с образованием свертков его структура становилась неоднородной за счет чередования участков пониженной (лизированная кровь) и повышенной (свертки) плотности. При дальнейшем наблюдении структура кровоизлияния становилась более однородной за счет продолжающего снижения плотности свертков. Контуры кровоизлияния становились более четкими, иногда по его периферии формировалась капсула в виде участков со значениями плотности мягких тканей, накапливающих контрастное вещество. Нами подтверждены данные других исследователей о том, что СКТ позволяет уточнить степень травмы почки, однако это не всегда определяет интенсивность кровотечения в забрюшинное пространство. Выявлено, что поступление контрастного вещества в забрюшинное кровоизлияние в виде «помарок» является признаком продолжающегося артериального кровотечения и требует немедленной операции.

Впервые обнаружено, что травма надпочечника, в подавляющем большинстве - правого, не является казуистикой и хорошо диагностируется при СКТ. Разработана компьютерно-томографическая семиотика травмы надпочечника. Она заключается в том, что в его проекции появляется овальное образование с четкими, местами неровными контурами, размерами не более 57x31 мм повышенной плотности. С третьих суток после травмы структура надпочечника становилась неоднородной за счет появления участков пониженной плотности. К 14-м суткам плотность травмированного надпочечника приближалась к плотности контрлатерального. В эти сроки после травмы дифференцировать травму и опухоль надпочечника на нативных томограммах не представлялось возможным, однако кровоизлияние в надпочечник, в отличие от опухоли, не накапливало контрастное вещество. Начиная с 3-й недели, размеры травмированного надпочечника уменьшаются и через 1,5-2 месяца его структура и размеры возвращались к нормальным.

Точность СКТ в диагностике забрюшинного кровоизлияния составляет 100%, а его источников - 98%.

Таким образом, в работе продемонстрирована сложность диагностики забрюшинного кровоизлияния на основании клинической картины. Это обосновало необходимость разработки или уточнения принципов инструментальной диагностики забрюшинного кровоизлияния. На основании анализа результатов инструментального обследования пациентов с их верификацией во время операции или при аутопсии, разработана или уточнена эхографиче-ская и компьютерно-томографическая семиотика забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников. Показано, что всем пациентам необходимо проводить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а пострадавшим, которым не требуется экстренная операция -СКТ живота с внутривенным контрастным усилением. Это позволяет уточнить локализацию, распространение и тип забрюшинного кровоизлияния, его причину и тяжесть травмы органов.

По результатам экспериментальной части работы, проведенной на 15 трупах, предложены три способа ревизии забрюшинного пространства. Левосторонний доступ делает доступными аорту от диафрагмы до инфрареналь-ного отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную, левую почечную, селезеночную и поясничные артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, левую почку и левый мочеточник. Правосторонний доступ позволяет осмотреть нижнюю полую вену от ин-фрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхне-горизонтальную, нисходящую и, частично, нижне-горизонтальную часть 12-перстной кишки. Применение нижнего доступа дает возможность визуализировать переднюю и заднюю поверхность нисходящей, нижне-горизонтальной, восходящей частей 12-перстной кишки, головки и тела поджелудочной железы. На последний способ мобилизации получен патент на изобретение №2421157 от 29 марта 2010 г.

Разработанные в эксперименте способы ревизии забрюшинного пространства и временного гемостаза достаточно просты, информативны и безопасны и могут применяться в клинике.

В эксперименте разработаны два способа временного гемостаза. Пережатие аорты сразу под диафрагмой обеспечивает временный гемостаз при любом продолжающемся артериальном и паренхиматозном кровотечении и дает время на стабилизацию состояния пациента. Внебрюшинная тампонада тазовой клетчатки - простой и быстро выполняемый прием, позволяющий остановить кровотечение из вен переднего крестцового и мочепузырного сплетений и мелких вен тазовой клетчатки.

Развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии у пациентов с кровотечением в забрюшинное пространство посвящен ряд исследований (РоПесЬег Т. И соавт, 2001, Ои^1и Я., 2002, Уикюка Т. И соавт., 2002). При этом укоренилась точка зрения, что забрюшинное кровоизлияние является причиной развития СИАГ. С другой стороны, нет сообщений о развитии СИАГ у пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты до начала лечения. Поэтому было предположено, что кровотечение в забрюшинное пространство не может быть единственной причиной повышения внутрибрюш-ного давления и, тем более, синдрома внутрибрюшной гипертензии. Для уточнения связи между объемом забрюшинного кровоизлияния и уровнем внутрибрюшного давления идеальной моделью была ситуация разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Этим пациентам экстренно выполняли СКТ живота и таза, во время которого измеряли объем забрюшинного кровоизлияния. До начала операции с целью профилактики рецидива кровотечения им проводили минимальную по объему инфузионную терапию. Исключив из исследования пациентов, у которых были другие причины повышения ВБД, например, алиментарное ожирение, и сразу после СКТ измерив им внутрибрюшное давление в желудке или мочевом пузыре, мы получили модель «одна причина - один отклик».

Из 97 пациентов с разрывом брюшного отдела аорты полностью удовлетворяющими всем критериям включения оказались 34. Исследована корреляция между объемом забрюшинного кровоизлияния и внутрибрюшным давлением. Нами впервые установлено, что эта зависимость является линейной с умеренной положительной корреляцией. При максимальном объеме забрюшинного кровоизлияния в 2385 мл внутрибрюшное давление повышается до уровня внутрибрюшной гипертензии 1-П степени. Данная часть работы показала, что забрюшинное кровоизлияние практически любого объема не может быть единственной причиной синдрома внутрибрюшной гипертензии. Для изучения других причин внутрибрюшной гипертензии провели сравнение уровня внутрибрюшного давления у 26 пациентов, перенесших операцию на органах брюшной полости, с ВБД у 26 пациентов, которых лечили консервативно. При этом обнаружили, что уровень внутрибрюшного давления достоверно выше в 1-е сутки после травмы у оперированных пациентов и не отличается на 2-е и 3-й сутки.

Таким образом, показано, что для развития СИАГ необходимо сочетание нескольких факторов, таких, как массивная инфузионная терапия, распространенное забрюшинное кровоизлияние, операция на органах брюшной полости. Хотя синдром интраабдоминальной гипертензии диагностирован только у 0,5% наших пациентов с закрытой травмой живота, летальность при данном патологическом состоянии очень высока.

С учетом доказанной сложности клинической диагностики забрюшинного кровоизлияния, разработанной эхографической и компьютерно-томографической симиотики, а также обнаруженной связи между распространением ЗК и его источником, нами был предложен диагностический и лечебный алгоритм. Он задействуется при поступлении пострадавшего в первые 6 часов от момента травмы и включает в себя клинический осмотр, рентгенографию грудной клетки, костей позвоночника и таза, а также ультразвуковое исследование брюшной полости с осмотром забрюшинного пространства. Это позволяет установить показания к экстренной лапаротомии в связи с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, разрывом диафрагмы или полого органа, а у 40% пациентов обнаружить забрюшинное кровоизлияние и его возможный источник. Необходимо подчеркнуть, что разработка показаний к операции в связи с внутрибрюшным кровотечением или травмой органов брюшной полости не входила в нашу задачу.

Экстренно оперирован 281 пострадавший, у 98 из них до операции была определена причина кровотечения в забрюшинное пространство и тактику хирурга определяла тяжесть травмы органа или структуры - причины забрюшинного кровоизлияния. Доказано, что клиническая картина с учетом времени от момента травмы и использование предоперационного инструментального обследования, особенно СКТ с КУ позволяет установить причину забрюшинного кровоизлияния и выбрать тактику в соответствии с выявленными повреждениями. Применение предложенного алгоритма у 91 экстренно оперированных пациентов с известной причиной забрюшинного кровоизлияния, было успешным у 90 (98,9%).

На основании анализа пациентов с переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря или уретры, то есть у больных, которым вынужденно вскрывают забрюшинное пространство, обнаружено, что у 20% возникает интенсивное и трудно останавливаемое кровотечение из тазовой клетчатки. Впервые в клинической практике доказано, что тампонада тазовой клетчатки по предложенной методике является достаточно эффективной процедурой, уменьшающей летальность в 2 раза. Ее целесообразно применять сразу после оценки интенсивности кровотечения, а не вкачестве крайней меры, после использования других способов гемостаза.

У 139 пациентов до лапаротомии (выполненной в первые 6 часов после травмы) данных о наличии и причине забрюшинного кровоизлияния не было. Поэтому решение о ревизии забрюшинного кровоизлияния принимали исходя из выявленной связи между локализацией и распространением забрюшинного кровоизлияния и тяжестью повреждения органа. В соответствии с предложенным алгоритмом ревизии подлежат распространенные и увеличивающиеся, верхне-медиальные и прилежащие к полым органам желудочно-кишечного тракта кровоизлияния. Также следует определить расположенный в забрюшинном пространстве источник кровотечения, если забрюшинное кровоизлияние опорожняется через разрыв брюшины и приводит к образованию большого гемоперитонеума. Исключением являются распространенные забрюшинные кровоизлияния, возникающие при переломе костей таза. Подобная тактика была успешной у всех 139 пациентов. Это выразилось в том, что по результатам применения алгоритма не было пропущено ни одно серьезное и жизнеугрожающее повреждение, не было необходимости в повторной операции. С другой стороны, на 139 пациентов было всего 4 (2,9%), у которых при ревизии забрюшинного пространства обнаружена нетяжелая (OIS II степени) травма почки. Только одному из них, что составило 0,7%, в связи с невозможностью остановить кровотечение из разрыва почки II степени была выполнена нефрэктомия.

Не было показаний к операции на органах брюшной полости у 122 пациентов и им проводили консервативную терапию. Для уточнения диагноза, в том числе определения тяжести травмы органов, больным проводили СКТ живота и таза с внутривенным контрастным усилением. Обнаружено, что вид лечения (консервативное или оперативное) определяется исходя из тяжести повреждения органа и структуры - источника забрюшинного кровоизлияния, но не зависит от распространения кровоизлияния. Показано, что успешное консервативное лечение возможно у пациентов с тяжелой сочетанной травмой почки III и IV степени. Продемонстрировано, что у всех пострадавших с закрытой травмой надпочечника консервативная терапия приводит к успеху.

Таким образом, среди 122 пациентов, которым проводили консервативную терапию с учетом предложенного алгоритма, она была успешной во всех наблюдениях, кроме одного (процент успеха 99,2%). Среди пациентов с травмой почки и надпочечника, которым была начата консервативная терапия, был только один, которого пришлось оперировать в связи с неэффективностью проводимого лечения. В работе показано, что избирательно-консеровативное лечение возможно даже у пострадавших с тяжелой сочетан-ной травмой и повреждением почки III-IV степени. Травма надпочечника IV V степени также подлежит консервативной терапии.

При анализе пострадавших, поступивших в институт позже 6 часов от момента травмы, выявлено, что их стабильное состояние вне зависимости от распространения забрюшинного кровоизлияния позволяет успешно проводить консервативную терапию. Показания к ревизии кровоизлияния в эти сроки определяют, исходя из предположений о спектре повреждений и наличии или отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.

Локализация, распространение и источники забрюшинного кровоизлияния у пациентов с ранением изучены на основании анализа историй болезни 166 пациентов с ранениями и протоколов 13 судебно-медицинских аутопсий. Все пациенты оперированы. Чаще всего источником забрюшинного кровоизлияния была рана почки - 21%. Почти также часто встретились ранения крупных сосудов - 20%. Повреждения поджелудочной железы обнаружили у 9% пострадавших. Другие источники кровоизлияния (мышцы, 12-перстная и ободочная кишка, брыжейка и т.п.) были найдены в 24% наблюдений. Необходимо отметить, что у 26% пациентов при тщательной ревизии раневого канала источник так и не был обнаружен, поскольку кровотечение к моменту операции остановилось самостоятельно.

Изучена зависимость между источником кровоизлияния, его локализацией и распространением. Чаще всего во время операции обнаруживали правостороннее латеральное (32%), нижне-медиальное (23%), левостороннее латеральное (22%) забрюшинное кровоизлияние. Обнаружено, что забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков или интенсивное внутрибрюш-ное кровотечение возникают у пациентов с открытой травмой при повреждении артериальных или крупных венозных сосудов, а также при ранении почки III и более степени по OIS. При кровотечении из паренхиматозных органов или сосудов небольшого диаметра возникает забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания. Анализ данных и разбор отдельных клинических наблюдений показал, что ревизия забрюшинного пространства без обеспечения профилактического проксимального сосудистого контроля у 17,5% пострадавших привела к возобновлению или усилению кровотечения. Риск возобновления интенсивного кровотечения зависел от локализации и распространения забрюшинного кровоизлияния. Если при левостороннем латеральном ЗК риск составлял 5,9%, а правостороннем латеральном - 10,8%, то у пострадавших с верхне-медиальным ЗК риск кровотечения возрос до 25%, с нижне-медиальным - до 33,3% и стал максимальным (41,2%) при распространенном кровоизлиянии. Этот факт можно объяснить тем, что источником медиального и распространенного кровоизлияния является травма артерий и крупных вен, а латерального - повреждение почки. Профилактический проксимальный сосудистый контроль в виде пережатия аорты под диафрагмой, выполненный у 4 пациентов позволил минимизировать кровопотерю во время операции. Такой же прием был применен у 5 пострадавших после возобновления кровотечения. Это помогло уменьшить кровопотерю и стабилизировать гемодинамику.

Ревизия забрюшинных органов и структур при помощи рассечения раневого канала не всегда возможна в связи с риском повреждения жизненно-важных структур на фоне сложных топографо-анатомических взаимоотношений в забрюшинном пространстве. У 17 пациентов, то есть в 10,2% хирургом отмечены трудности ревизии. При использовании у 8 пациентов разработанных левостороннего, правостороннего и нижнего доступов эти трудности были успешно преодолены.

Для уточнения осложнений, типичных для пострадавших с закрытой травмой и забрюшинным кровоизлиянием сформированы три группы. Первую подгруппу составили 284 пациента с локальным кровоизлиянием, вторую — 76 с распространенным. Группа сравнения представлена 77 пациентами с закрытой травмой живота без образования забрюшинного кровоизлияния. Регрессионный анализ позволил обнаружить, что у пациентов с закрытой травмой типичными осложнениями являются парез желудочно-кишечногого тракта, бронхо-легочные осложнения, острая дыхательная и почечная недостаточность. Однако для развития этих осложнений необходимо сочетание таких причин, как тяжелая травма груди, гипотония и вазопрес-сорная поддержка, а также массивная гемотрансфузионная терапия. Как уже было сказано ранее, для развития СИАГ необходимо сочетание распространенного забрюшинного кровоизлияния, операции на органах брюшной полости и массивной инфузионной терапии.

Для уточнения типичных осложнений у пациентов с колото-резанными ранениями и забрюшинным кровоизлиянием также сформированы три подгруппы. В 1-ю выделены 15 пострадавших с распространенным забрюшинным кровоизлиянием, во 2-ю - 149 с локальными. Группа сравнения представлена 64 пациентами с проникающим ранением живота или торако-абдоминальным ранением, но без образования забрюшинного кровоизлияния. Осложнений, типичных для пациентов с ранением и забрюшинным кровоизлиянием, обнаружить не удалось. Скорее всего, это связано с тем, что во время операции по поводу колото-резанного ранения у всех пациентов проводят ревизию забрюшинного пространства, во время которой забрюшинное кровоизлияние опорожняется в брюшную полость.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Смоляр, Александр Наумович, 2012 год

1. Абакумов, М.М. Повреждения живота при сочетанной травме Текст. / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук // М.: Медицина, 2005.-С.175.

2. Алиев, С.А. Тактика хирургического лечения при повреждениях поджелудочной железы Текст. / С.А. Алиев // Вестник хирургии им И.И. Грекова.-2004.-№4.-С.ЗЗ-38.

3. Аллахвердиева, Г.К. Забрюшинная гематома у больных с сочетанной закрытой абдоминальной травмой Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / Г.К. Аллахвердиева.- М., 2011 .-27с.

4. Алпаидзе, Б.Н. Клиника, диагностика и лечение посттравматических забрюшинных гематом Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / Б.Н. Алпаидзе.-М., 1985.-23с.

5. Андроге, Г.Дж. Дыхательная недостаточность Текст. / Г.Дж. Андро-ге, М.Дж. Тобин,- М.: Медицина, 2003.-528с.

6. Барашков, Г.А. О ранении крупных забрюшинных сосудов Текст. / Г.А. Барашков // Вестник хирургии им И.И. Грекова.-1974.-№ 10.-С.133-134.

7. Баширов, Ф.В. Морфофункциональное состояние тонкой и толстой кишки при забрюшинной гематоме и ее хирургическом лечении (экспериментальное исследование) Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / Ф.В. Баширов.- Казань, 1995.-19с.

8. Ю.Бокарев, М.И. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с соче-танной травмой таза и живота Текст.: автореф. дис. д-ра мед. наук / М.И. Бокарев.- М., 2006.-44с.

9. И.Буянов, A.A. Видеолапароскопия при забрюшинных кровоизлияниях Текст. / A.A. Буянов, С.Л. Касумьян, О.Г. Шахбазян // Эндоскопическая хирургия.-2007.-№1 .-С.114.

10. Валенцев, Г.В. Поздний прорыв забрюшинной гематомы в брюшную полость Текст. / Г.В. Валенцев // Вестник хирургии.-1972.-№4.-С. 128129.

11. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии Текст. / В.Ф. Вой-но-Ясенецкий.- М.-СПб.: Изд-во БИНОМ, Невский Диалект, 2006.-704с.

12. Ганин, В.Н. Лечение множественных переломов костей таза у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами универсальными стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Н. Ганин.- СПб., 2000.-17с.

13. Гнатюк, Б.М. Диагностика забрюшинных гематом Текст. / Б.М. Гна-тюк // Вестник хирургии.- 1994.-№5-6.-С.79-83.

14. Гостев, B.C. Закрытые повреждения таза: диагностика и лечение в остром периоде Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / B.C. Гостев.-Ленинград, 1973 .-15с.

15. Давлетшин, А.Х. Забрюшинные гематомы при закрытой травме живота (патогенез, диагностика, лечение) (экспериментально-клиническое исследование) Текст.: автореф. дис. д-ра мед. наук / А.Х. Давлет-шин.- Куйбышев, 1990.-26с.

16. Диагностическая и лечебная тактика при травме 12-перстной кишки Текст. / А.Б. Молитвословов, А.К. Ерамишанцев, А.Э. Маркаров [и др.] // Хирургия.-2004.-№8.-С.46-51.

17. Дмитриев, А.Е. О диагностике повреждений внутренних органов при множественных переломах костей таза Текст. / А.Е. Дмитриев, A.C. Татевосян, В.И. Мордвинов // Клин. хирургия.-1976.-№8.-С.37-39.

18. Доброквашин, C.B. Виды посттравматических забрюшинных кровоизлияний, их интраоперационная верификация и лечение (экспериментально-клиническое исследование) Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / C.B. Доброквашин.- Казань, 1991.-20с.

19. Довлатян, A.A. Результаты лечения изолированной и сочетанной травмы органов мочеполовой системы Текст. / A.A. Довлатян, Ю.В. Черкасов // Хирургия.-2003.-№5.-С.53-57.

20. Забрюшинные кровоизлияния при травме живота Текст. / А.Х. Давлетшин, C.B. Доброквашин, И.Ф. Ахтямов, P.A. Зулкарнеев.- Казань: Медок, 2007.-200с.

21. Здравоохранение в России, 2009: стат. сб. Текст. / Федер. служба гос. статистики (Росстат).- М., 2009.-365с.: ил., табл.

22. Иванов, П.А. Хирургическая тактика при травме 12-перстной кишки Текст. / П.А. Иванов, A.B. Гришин // Хирургия.-2004.-№12.-С.28-34.

23. Киселев, П.П. К вопросу о забрюшинных гематомах при повреждениях таза и его органов Текст. / П.П. Киселев // Труды военно-морской медицинской Академии.- JL, 1950.-Том XXIII.-C.117-122.

24. Клиническая ангиология: рук-во Текст. / под ред. A.B. Покровского.-Т.2.-М.: Медицина, 2004.-888с.

25. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия паравазальных соединительнотканных структур человека Текст. / В.В. Кованов, Т.Н. Аникина.-М.: Медицина, 1985.-256с.

26. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека Текст. /В.В. Кованов, Т.И. Аникина.- М.: Медгиз, 1961.-205с.

27. Козлов, И.З. Повреждения живота Текст. / И.З. Козлов, С.З. Горшков, B.C. Волков,- М.: Медицина, 1988.-224с.

28. Корячкин, В.А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии Текст. / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров.- СПб.,2001.-144с.

29. Крестин, Г.П. Острый живот: Визуализационные методы диагностики Текст. / Г.П. Крестин, П.Л. Чойке.- М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.-360с.

30. Кузнецов, Л.Е. Диагностика забрюшинных гематом Текст. / Л.Е. Кузнецов, С.П. Фадеев, P.A. Кешишян // Суд.мед. экспертиза.-1995.-№2.-С.5-9.

31. Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой Текст. / М.И. Бокарев, А.Б. Молитвословов, Ю.В. Бирюков, C.B. Сергеев //Хирургия.-2004.-№7.-С.23-25.

32. Леменев, В.Л. Временный гемостаз при ранениях магистральных сосудов различных локализаций Текст. / В.Л. Леменев, В.В. Иофик, Д.В. Жулин // Хирургия.-2006.-№4.-С.8-11.

33. Ленцер, A.A. Внешняя фиксация переломов костей таза Текст. / A.A. Ленцер // Травматология и ортопедия России.-1995.-№3.-C.3-5.

34. Лечение забрюшинных кровоизлияний при закрытых травмах живота Текст. / Г.М. Николаев, В.Н. Войцехович, И.Х. Гарифуллин [и др.] // Хирургия.-1980.-№5.-С.63-64.

35. Лечение посттравматического пиелонефрита и его осложнений у пострадавших с травмой почек при сочетанных повреждениях Текст. / И.В. Сорока, Г.Ш. Шанава, Е.А. Мелихов, В.В. Стецик // Вестн. хирур-гии.-2009.-№2.-С.57-60.

36. Лобанов, Г.В. Травма таза с забрюшинной гематомой, явившаяся причиной возникновения механической непроходимости толстой кишки

37. Текст. / Г.В. Лобанов, В.Н. Пастернак, А.П. Мустяц // Клин, хирур-гия.-1995.-№4.-С.49-50.

38. Лобанов, С.Л. Лапароскопия при закрытой травме живота Текст. / С.Л. Лобанов, Л.С. Лобанов, Е.В. Размахнин [Тезисы докладов XII Всеросс. съезда эндоскоп, хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г.] // Эндоскоп.хирургия.-2009.-№1.-С.69-70.

39. Маскин, С.С. Ультразвуковая диагностика закрытых травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства Текст. / С.С. Мас-кин, Н.К. Ермолаева//Вестн. хирургии.-2007.-№6.-С.96-100.

40. Матвеева, А.Э. Ультразвуковой динамический контроль за формированием посттравматической гематомы почки: клиническое наблюдение Текст. / А.Э. Матвеева// Ультразвуковая диагностика.-2000.-№1.-С.94-95.

41. Матышев, A.A. Морфологическая характеристика и судебно-медицинская экспертиза повреждений таза при смертельной тупой травме Текст.: автореф. дис. д-ра мед. наук / A.A. Матышев.- Л., 1975.-32с.

42. Миначенко, В.К. Лечение больных с повреждениями сосудов живота и таза Текст. / В.К. Миначенко // Сов. медицина-1983.-№2.-С.105-108.

43. Николаев, Г.М. Осложнения забрюшинных гематом при закрытых травмах живота Текст. / Г.М. Николаев, Ш.Г. Сатдаров // Вестн. хирургии.- 1982.-№2.-С.84-86.

44. Об успешном лечении закрытой травмы живота с повреждением забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки и верхней брыжеечнойвены Текст. / Б.П. Кудрявцев, C.B. Семенов, В.П. Ясненко, A.C. Сни-горенко // Воен.-мед. журн.-1996.-№4.-С.47-48.

45. Остановка профузного кровотечения из тазовых венозных сплетений Текст. / Н.И. Краковский, В.Я. Золотаревский, К.Д. Нечипоренко, В.Ю. Мороз // Хирургия.-1974.-№6.-С.34-37.

46. Пашкевич, В.А. Основные причины ошибок в диагностике закрытой травмы живота Текст. / Пашкевич // Воен-мед. журн.-1983.-№6.-С.55-57.

47. Пожариский, В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах Текст. / В.Ф. Пожариский.- М.: Медицина, 1972.-160с.

48. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений тяжелых сочетанных повреждений таза Текст. / Ф.А. Левицкий, В.А. Бабоша, В.Н. Пастернак [и др.] // Клиническая хирургия.-1987.-№4.-С.40-42.

49. Пугачев, А.Н. К оценке результатов лечения сочетанной и множественной травмы органов брюшной полости Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Н. Пугачев.- Ярославль, 2010.-22с.

50. Пытель, А.Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение Текст. / А.Я. Пытель,- М: Медгиз, 1959.-275с.

51. Пытель, А.Я. О профузных почечных форникальных кровотечениях Текст. / А.Я. Пытель // Хирургия.-1970.-№4.-С.132-139.6¡.Ранение нижней полой вены Текст. / A.A. Баешко,«В.В. Климович, М.Т. Воевода [и др.] // Хирургия.-2006.-№4.-С.86-96.

52. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA Текст. / О.Ю. Реб-рова.- М., 2002.-321с.

53. Рзаев, P.C. Лечение повреждений таза с нарушением целостности его кольца у пострадавших с шокогенной травмой Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / P.C. Рзаев.- СПб., 2010.-29с.

54. Рылюк, А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости Текст. / А.Ф. Рылюк.- Минск: Вышэйшая школа, 1997.-319с.

55. Сапожникова, М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота Текст. / М.А. Сапожникова.- М.: Медицина, 1988.-159с.

56. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: практ. рук-во Текст. / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда.- М.: Литтерра, 2006.-176 с.

57. Синдром интраабдоминальной гипертензии: метод.рек. Текст. / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, П.В. Подачин [и др.].- Новосибирск: Сибирский успех, 2008.-32с.

58. Сирота, Е.С. Профилактика панкреатита у пострадавших с абдоминальной, торакальной и торакоабдоминальной травмой без прямого механического повреждения поджелудочной железы Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук/Е.С. Сирота.- Барнаул, 2008.-23с.

59. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы Текст. / В.А. Соколов.- М.: ГЭОТАР, 2006.-512с.

60. Сотников, В.Н. Значение лапароскопии при абдоминальной травме Текст. / В.Н. Сотников, A.C. Ермолов, Т.М. Мусабеков // Вопросы экстренной хирургии органов брюшной полости.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1975.-(Труды ин-та, Т. 18).- С.84-86

61. Сочетанное проникающее ранение желудка, поджелудочной железы и воротной вены Текст. / В.Б. Чмель, В.Т. Полищук, М.Д. Пешко, В.В. Михайленко // Клин. хирургия.-1986.-№4.-С.58-61.

62. Спиральная и многослойная компьютерная томография: пер. с англ.; в 2-х т. Текст. / М. Прокоп, М. Галански.-2-e изд.-М.: МЕДпресс-информ, 2007.-Т. 1.-416с.

63. Спиральная и многослойная компьютерная томография: пер. с англ.; в 2-х т. Текст. / М. Прокоп, М. Галански.-2-e изд.-М.: МЕДпресс-информ, 2009.-Т.2.-712С.

64. Тиктинский, O.JI. Травмы мочеполовых органов Текст. / O.JI. Тик-тинский, Н.О. Тиктинский.- СПб.: Питер, 2002.-288с.

65. Точилин, В.И. Сквозное торакоабдоминальное ранение с повреждением желудка, поджелудочной железы, нижней полой вены, правой почки Текст. / В.И. Точилин, В.М. Константинов, Ю.И. Бугаев // Хирургия.-1989.-№8.-С. 129-130.

66. Трещев, B.C. Пути распространения гематом при закрытых переломах таза Текст. / B.C. Трещев, A.A. Матышев // Вестн. хирургии.-1964.-№10.-С.59-64.

67. Трубников, В.Ф. Гнойно-септические осложнения при тяжелых травмах таза, возникших при дорожно-транспортных происшествиях Текст. / В.Ф. Трубников, Г.П. Истомин, Г.М. Поляков // Ортопедия, травматология и протезирование.-1982.-№6.-С.57-61.

68. Хирургическая тактика при сочетанных ранениях нижней полой вены и органов брюшной полости Текст. / H.H. Волобуев, К.С. Тихонов, Н.Т. Чемодуров, А.Н. Лонгамер //Хирургия.-1992.-№1.-С.101-102.

69. Хирургическое лечение закрытых травм живота Текст. / А.Д. Пугачев, H.H. Барамия, Н.Г. Антонюк [и др.] // Клин, хирургия.-1991.-№4.-С.34-37.

70. Цыбуляк, Г.Н. Ранения и тупые травмы живота Текст. / Г.Н. Цыбуляк // Вестн. хирургии.-1985.-№10.-С. 133-140.

71. Шулутко, Б.И. Болезни печени и почек Текст. / Б.И. Шулутко.- СПб.: РЕНКОР, 1995.-480с.

72. Экстренная лапароскопия при закрытой травме живота Текст. / А.Г. Хасанов, Г.Н. Ипполитов, И.М. Уразбахтин [и др.] // Вестн. хирургии.-1991 .-№2.-С.54-5 8.

73. Ютанин, С.Н. Успешный исход лечения при ножевом ранении органов брюшной полости Текст. / С.Н. Ютанин, Б.А. Хлебников // Воен.-мед. журнал.-1986.-№3.-С.52.

74. Ярцев, П.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота Текст.: автореф. дис. д-ра мед. наук / П.А. Ярцев.- М., 2008.-46с.

75. Мюце ультразвукового дослщження в комплексны д1агностщ1 гематом заочеревинного простору у постраждалих з полггравмою Текст. / С.О. Гур'ев, М.М. Новшова, В.А. Кушшр, В.Ю. Кузьмш // Юишчна х1рурпя.-2009.-№2.-С.35-38.

76. Пронш, В.О. Оптшшзащя х|рурпчно1 тактики при ушкодженнях ор-гашв заочеревинного простору, ускладнених заочеревинною гематомою Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук / В.О. Пронш.- Харюв, 2003.-19с.

77. Abdominal compartment syndrome after ruptured abdominal aortic aneurysm Text. / J.Y. Choi, P. Burton, S. Walker, S. Ghane-Asle // ANZ J. Surg.-2008.-Vol.78, N.8.-P.648-653.

78. Abdominal compartment syndrome due to spontaneous retroperitoneal hemorrhage in a patient undergoing anticoagulation Text. / D.Y. Won, S.D. Kim, S.C. Park [et al.] // Yons. Med. J.-2011.-Vol.52, N.2.-P.358-361.

79. Abdominal compartment syndrome in trauma resuscitation Text. / S. Ri-zoli, A. Mamtani, S. Scarpelini, A.W. Kirkpatrick // Curr. Opin. Anaesthe-siol.-2010.-Vol.23, N.2.-P.251-257.

80. Abdominaltrauma Text. / D. Nast-Kolb, A. Trupka, S. Ruchholtz, L. Schweiberer // Unfallchirurg.-1998.-Vol.101, N.2.-P.82-91.

81. Accuracy of sonography in detection of renal injuries caused by blunt abdominal trauma: a prospective study Text. / R. Jalli, N. Kamalzadeh, M. Lotfi [et al.] // Ulus Travma Acil. Cerrahi Derg.-2009.-Vol. 15, N.1.-P.23-27.

82. Adrenal gland injury secondary to blunt traumatic mechanisms: a marker of overall injury severity Text. / S.P. Stawicki, MJ. Seamon, C.M. Carvalho [et al.] // Endokrynol. Pol.-2009.-Vol.60, N.1.-P.2-8.

83. Adrenal gland trauma is associated with high injury severity and mortality Text. / S.P. Stawicki, B.A. Hoey, M.D. Grossman [et al.] // Curr. Surg.-2003 .-Vol.60, N.4.-P.431-436.

84. Agolini, S.F. Algorithm Электронный ресурс. / S.F. Agolini.-Режим доступа: http://www.hwbf.org/ota/s2k/images/algolinibase.html.-Загол. с экрана.

85. Aktuelle Konzepte des Polytraumamanagements: Von ATLS zu «Damage Control» Text. / P.F. Stahel, C.E. Heyde, W. Wyrwich, W. Ertel // Orthopade.-2005.-Vol.34, N.9.-P.823-836.

86. Bilateral adrenal hemorrhage in blunt abdominal trauma Text. / S. Rammelt, D. Mucha, M. Amlang, H. Zwipp // J. Trauma.-2000.-Vol.48, N.2.-P.332-335.

87. Blunt Abdominal Trauma: Clinical Value of Negative Screening US Scans Text. / C.B. Sirlin, M.A. Brown, O.A. Andrade-Barreto [et al.] // Ra-diology.-2004.-Vol230, N.3.-P.661-668.

88. Bosse, M.J. Algorithm Электронный ресурс. / M.J. Bosse.- Режим доступа: http://www.hwbf.org/ota/s2k/images/bossebase.html.- Загол. с экрана.

89. Brenchley, J. Echoes of things to come. Ultrasound in UK Text. / J. Brenchley, J.P. Sloan, P.K. Thompson // J. Accid. Emerg. Med.-2000.-Vol.17, N.3.-P.170-175.

90. Brohi, K. Algorithm Электронный ресурс. / К. Brohi.- Режим доступа: http://www.hwbf.org/ota/s2k/images/brohibase.html.- Загол. с экрана.

91. Brohi, К. The Ideal Pelvic Binder. What's important in a pelvic binder? Электронный ресурс. / К. Brohi.- Режим доступа: http://www.trauma.org/index.php/main/article/657.- Загол. с экрана.

92. Cattell, R.B. A technique for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum Text. / R.B. Cattell, J.W. Braasch // Surg. Gynecol. Obstet.-1960.-Vol.l 11.-P.378-379.

93. Clinical review: initial management of blunt pelvic trauma patients with haemodynamic instability Text. / T. Geeraerts, V. Chhor, G. Cheisson [et al.] // Crit. Care.-2007.-Vol. 11, N. 1 .-P.204.

94. Comparison of nonoperative management with renorraphy and nephrectomy in penetrating renal ihjuries Text. / M.A. Bjurlin, E.I. Jeng, S.M. Goble [et al.] //J. Trauma.-2011.-Vol.71, N.3.-P.554-558.

95. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption Text. / W. Ertel, M. Keel, K. Eid [et al.] // J. Orthop. Trauma.-2001.-Vol.15, N.7.-P.468-474.

96. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma Text. / M. Körner, M.M. Krötz, C. Degenhart [et al.] // Radiografics.-2008.-Vol.28, N1.-P.225-242.

97. Delayed hemorrhage caused by coil migration after transcatheter arterial embolization in patient with unstable pelvic fracture: a case report Text. / K.C. Yuan, Y.P. Hsu, J.F. Fang [et al.] // J. Trauma.-2009.-Vol.66, N.I.-P.267-270.

98. Delayed retroperitoneal bleeding causing acute abdominal compartment syndrome: case report Text. / F.M. Abu-Zidan, A. Jawas, M. Boraie, M.U. Ahmed // Ulus Travma Acil. Cerrahi Derg.-2011.-Vol. 17, N.2.-P.183-185.

99. Detection of bleeding in patients with major pelvic fractures: value of contrast-enhanced CT Text. / D.S. Jr. Cerva, S.E. Mirvis, K. Shanmuga-nathan [et al.] // AJR Am. J. Roentgenol.- 1996.-Vol. 166, N.l .-P.131-135.

100. Diagnosis and Classification of Pancreatic and Duodenal Injuries in Emergency Radiology Text. / U. Linsenmaier, S. Wirth, M. Reiser, M. Körner // RadioGraphics.-2008.-Vol.28.-P. 1591 -1601.

101. Diagnostic accuracy of CT scan in abdominal blunt trauma Text. / J. Salimi, K. Bakhtavar, M. Solimani [et al.] // Chin. J. Traumatol.-2009.-Vol. 12, N.2.-P.67-70.

102. Diagnostic value of pelvic radiography in the initial trauma series in blunt trauma Text. / M.E. Their, F.V. Bensch, S.K. Koskinen [et al.] // Eur Radiol. 2005 Vol.15 N.8 P.1533-1537.

103. Dissanaike, S. Treatment of isolated penetrating flank trauma Text. / S. Dissanaike, J.A. Griswold, E.E. Frezza // Am. Surg.-2005.-Vol.71, N.6.-P.493-496.

104. Extraperitoneal pelvic packing: a salvage procedure to control massive traumatic pelvic hemorrhage Text. / A. Tötterman, J.E. Madsen, N.O. Skaga, O. Raise // J. Trauma.-2007.-Vol.62, N.4.-P.843-852.

105. Elliott, S.P. Extraperitoneal bladder trauma: delayed surgical management can lead to prolonged convalescence Text. / S.P. Elliott, J.W. McAninch // J. Trauma.-2009.-Vol.66, N.1.-P.274-275.

106. Emergencies in the retroperitoneum: assessment of spread of disease by helical CT Text. / M. Scialpi, M. Scaglione, G. Angelelli [et al.] // Eur. J. Radiol.-2004.-Vol.50, N.1.-P.74-83.

107. Evaluation of renal trauma Text. // Clinical urography: an atlas and textbook of urological imaging / ed. H.M. Pollack.-3rded.-Philadelphia: Saunders, 1990.-P. 1472-1494.

108. Evers, B.M. Algorithm Электронный ресурс. / B.M. Evers.- Режим доступа: http://www.hwbf.org/ota/s2k/images/eversbase.html.- Загол. с экрана.

109. Evers, B.M. Pelvic fracture hemorrhage. Priorities in management Text. / B.M. Evers, H.M. Cryer, F.B. Miller // Arch. Surg.-1989.-Vol. 124, N.4.-P.422-424.

110. Feliciano, D.V. Abdominal vascular injury Text. / D.V. Feliciano, J.M. Burch, J.M. Graham // Trauma / eds. K.L. Mattox, E.E. Moore, D.V. Feliciano.- East Norwalk: Appleton & Lange, 1988.-P.519-536.

111. Feliciano, D.V. Management of Traumatic Retroperitoneal Hematoma Text. / D.V. Feliciano // Ann. Surg.-1990.-Vol.211, N.2.-P.109-123.

112. Ferrada, P.A. Aberrant obturator artery: a hidden threat after pelvic fracture Text. / P.A. Ferrada, К. Jain // Am. Surg.-2011.-Vol.77, N.6.-el26.

113. Fitzgerald, J.F. A suggested classification and reappraisal of mortality statistics for ruptured atherosclerotic infrarenal aortic aneurysms Text. / J.F. Fitzgerald, R.M. Stillman, J.C. Powers // Surg. Gynecol. Obstet.-1978.-Vol.146, N.3.-P.344-346.

114. Free abdominal fluid on ultrasound in unstable pelvic ring fracture: is laparotomy always necessary? Text. / S. Ruchholtz, C. Waydhas, U. Lewan [et al.] // J. Trauma.-2004.-Vol.57, N.2.-P.278-285.

115. Gebhard, F. Polytrauma—pathophysiology and management principles Text. / F. Gebhard, M. Huber-Lang // Langenbecks Arch. Surg.-2008.-Vol.393, N.6.-P.825-831.

116. Giannoudis, P.V. Surgical priorities in damage control in polytrauma Text. / P.V. Giannoudis // J. Bone Joint. Surg. Br.-2003.-Vol.85, N.4.-P.478-483.

117. Gomez, R.G. Adrenal gland trauma: diagnosis and management Text. / R.G. Gomez, J.W. McAninch, P.R. Carroll // J. Trauma.-1993.-Vol.35, N.6.-P.870-874.

118. Grieco, J.G. Retroperitoneal hematoma following trauma: its clinical significance Text. / J.G. Grieco, J.F. Jr. Perry // J. Trauma.-1980.-Vol.20, N.9.-P.733-736.

119. Hematoma retroperitoneal secundario a traumatismo abdominal cerrado con estallido de glándula adrenal derecha Text. / R. García-Martínez, E. Bermejo, L. Sánchez-Urdazpal, E. Martín-Pérez // Cir. Esp.-2008.-Vol.84, N.1.-P.44.

120. Henao, F. Retroperitoneal hematomas of traumatic origin Text. / F. Henao, J.S. Aldrete // Surg. Gynecol. Obstet.-1985.-Vol. 161.-P. 106-116.

121. Imaging in Kidney Trauma Электронный ресурс. / J.K. Smith, P. Kenney, A.K. Dheer, А. ЬоЬега.-Режим доступа: http://emedicine.medscape.com/article/379085-overview.- Загол. с экрана.

122. Impact of mobile angiography in the emergency department for controlling pelvic fracture hemorrhage with hemodynamic instability Text. / J. Morozumi, H. Homma, S. Ohta [et al.] // J. Trauma.-2010.-Vol.68, N.I.-P.90-95.

123. Intra-abdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique Text. / M. Sugrue, M.D. Buist, A. Lee [et al.] // Int. Care Med.-1994.-Vol.20.-P.588-590.

124. Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures Text. / T. Martineiii, F. Thony, P. Decléty [et al.] // J. Trauma.-2010.-Vol.68, N.4.-P.942-948.

125. Iqbal, N. Management of blunt renal trauma: a profile of 65 patients Text. / N. Iqbal, M.N. Chughtai // J. Pak. Med. Assoc.-2004.-Vol.54, N.10.-P.516-518.

126. Is early reimaging CT scan necessary in patients with grades III and IV renal trauma under conservative treatment? Text. / M. Shirazi, S. Sefidbakht, Z. Jahanabadi [et al.] //J. Trauma.-2010.-Vol.68, N.1.-P.9-12.

127. Kawasaki, C. A case of traumatic retroperitoneal hematoma with duodenal occlusion Text. / C. Kawasaki // Nippon Geka Hokan.-2000.-Vol.68, N.3-4.-P.144-149.

128. Kellam, J.F. Algorithm Электронный ресурс. / J.F. Kellam.- Режим доступа: http://www.hwbf.org/ota/s2k/images/kellambase.html.- За-гол. с экрана.

129. King, J. Non-operative management of stable, non-pulsatile, retroperitoneal hematomas in blunt abdominal trauma Text. / J. King, H. 3rd' Wilkins //Mo Med.-2011.-Vol.108, N.2.-P.133-135.

130. Krön, I.L. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration Text. / I.L. Krön, P.K. Harman, S.P. Nolan // Ann. Surg.-1984.-Vol.l99.-P.28-30.

131. Kudsk, K.A. Retroperitoneal hematoma Text. / K.A. Kudsk, G.F. Sheldon // Trauma Management / F.W. Blaisdell, D.D. Trunkey.- New York: Thieme-Stratton Inc, 1982.-Vol I. Abdominal Trauma.-P.279-293.

132. L'embolisationprécoce dans le traitement non opératoire destrauma-tismes fermés de la rate. Étude retrospective multicentrique Text. / C. Brugère, C. Arvieux, V. Dubuisson [et al.] // J. Chir. Vise. (Paris).-2008.-Vol. 145, N.2.-P. 126-132.

133. La Síndrome Compartimentale Addominale (ACS) dopo chirurgia deirAneurisma dell'Aorta Addominale (AAA) Text. / G. Bajardi, F. Peco-raro, D. Mirabella [et al.] // Ann. Ital. Chir.-2009.-Vol.80.-P.369-374.

134. Le lesioni traumatiche del retroperitoneo: inquadramento diagnostico e terapéutico. Nostra esperienza su 221 pazienti Text. / G. Tugnoli, M. Ca-sali, S. Villani [et al.] // Ann. Ital. Chir.-2004.-Vol.77, N.5.-P.407-410.

135. Liu, M. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic scanning, and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma Text. / M. Liu, C.H. Lee, F.K. P'eng // J. Trauma.-1993.-Vol.35, N.2.-P.267-270.

136. Loftus, I.M. The abdominal compartment syndrome following aortic surgery Text. / I.M. Loftus, M.M. Thompson // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.-2003 .-Vol.25, N.2.-P.97-109.

137. Madiba, T.E. Retroperitoneal haematoma and related organ injury-management approach Text. / T.E. Madiba, D.J. Muckart // S. Afr. J. Surg.-2001.-Vol.39, N.2.-P.41-45.

138. Management of hemorrhage in severe pelvic injuries Text. / H.C. Jeske, R. Larndorfer, D. Krappinger [et al.] // J. Trauma.-2010.-Vol.68, N.2.-P.415-420.

139. Matsushima, K. Traumatic adrenal gland hematoma: FAST is an effective tool to screen Text. / K. Matsushima // J. Trauma.-2009.-Vol.67, N.3.-P.676.

140. McHenry, C.R. Pelvic hematoma necessitans—a delayed complication of massive hemorrhagic pelvic fracture: case report Text. / C.R. McHenry, D.G. Jacobs // J. Trauma.-1994.-Vol.36, N.6.-P.887-889.

141. Mortality in retroperitoneal hematoma Text. / V. Selivanov, H.S. Chi, J.C. Alverdy [et al.] // J. Trauma.-1984.-Vol.24, N.12.-P. 1022-1027.

142. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma patients Text. / J.D. Hamilton, M. Kumaravel, M.L. Censullo [et al.] //RadioGraphics.-2008.-Vol.28.-P.1603-1616.

143. Murphy, B.J. Traumatic adrenal hemorrhage: radiologic findings Text. / B.J. Murphy, J. Casillas, J.M. Yrizarry // Radiology.- 1988.-Vol. 169, N.3.-P.701-703.

144. O'Keefe, T.J. Retroperitoneal abscess. A potentially fatal complication of closed fracture of the pelvis Text. / T.J. O'Keefe // J. Bone Joint Surg. Am.-1978.-Vol.60, N.8.-P.1117-1121.

145. Operative versus nonoperative management of blunt abdominal trauma: Role of ultrasound-measured intraperitoneal fluid levels Text. / O.J. Ma, M.P. Kefer, K.F. Stevison, J.R. Mateer // Am. J. Emerg. Med.-2001.-Vol.19, N.4.-P.284-286.

146. Paediatric blunt abdominal trauma: challenges of management in a developing country Text. / L.B. Chirdan, A.F. Uba, S.J. Yiltok, V.M. Ra-myil //Eur. J. Pediatr. Surg.-2007.-Vol. 17, N.2.-P.90-95.

147. Patterns of diagnostic error in trauma abdominal CT Text. / O.C. West, J. Anderson, J.S. Lee [et al.] // Emerg. Radiol.-2002.-Vol.9, N.4.-P.195-200.

148. Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients—has anything changed? Text. / R. Pfeifer, I.S. Tarkin, B. Rocos, H.C. Pape // In-jury.-2009.-Vol.40, N.9.-P.907-911.

149. Pelvic angiography for recurrent traumatic pelvic arterial hemorrhage Text. / D. Gourlay, E. Hoffer, M. Routt, E. Bulger // J. Trauma.-2005.-Vol.59, N.5.-P.1168-1173.

150. Pelvic compartment syndrome caused by retroperitoneal hematoma of pelvic fracture Text. / F.Q. Zhang, Y.Z. Zhang, J.S. Pan [et al.] // Chin. Med. J. (Engl.).-2005.-Vol. 118, N.10.-P.877-878.

151. Pohlemann, T. Algorithm Электронный ресурс. / Т. Pohlemann.-Режим доступа: http://www.hwbf.org/ota/s2k/images/pohlemannbase.html. Загол. с экрана.

152. Postinjury multiple organ failure Text. / D. Dewar, F.A. Moore E.E., Moore, Z. Balogh // Injury.-2009.-Vol.40, N.9.-P.912-918.

153. Posttraumatic retroperitoneal rupture of the right colon simulating a retroperitoneal hematoma Text. / O. Duruisseau, S. Msika, J.M. Molassoko [et al.] // J. Trauma.-1997.-Vol.42, N.4.-P.741-742.

154. Predictors of morbidity and mortality in patients with traumatic duodenal injuries Text. / S. Huerta, T. Bui, D. Porral [et al.] // Am. Surg.-2005.-Vol.71, N.9.-P.763-767.

155. Predictors of mortality and management of patients with traumatic inferior vena cava injuries Text. / S. Huerta, T.D. Bui, Т.Н. Nguyen [et al.] // Am. Surg.-2006.-Vol.72, N.4.-P.290-296.

156. Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift Text. / C.C. Cothren, P.M. Osborn, E.E. Moore [et al.] // J. Trauma.-2007.-Vol.62, N.4.-P.834-839.

157. Primary pan-computed tomography for blunt multiple trauma: can the whole be better than its parts? Text. / D. Stengel, M. Frank, G. Matthes [et al.] // Injury.-2009.-Vol.40, Suppl.4.-S36-846.

158. Radiographic predictors of need for angiographic embolization after traumatic renal injury Text. / G.R. Nuss, A.F. Morey, Jenkins [et al.] // J. Trauma.-2009.-Vol.67, N.3.-P.578-582.

159. Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality Text. / S. Lemeshow, D. Teres, J.S. Avrunin, R.W. Gage // Crit. Care Med.-1988.-Vol.l6.-P.470-477.

160. Renovascular injury: an argument for renal preservation Text. / K.A. Barsness, D.D. Bensard, D. Partrick [et al.] // J. Trauma.-2004.-Vol.57, N.2.-P.310-315.

161. Repeat transcatheter arterial embolization for the management of pelvic arterial hemorrhage Text. / J.F. Fang, L.Y. Shih, Y.C. Wong [et al.] // J. Trauma.-2009.-Vol.66, N.2.-P.429-435.

162. Retrohepatic vena cava and hepatic vein injuries: a simplified experimental methods of treatment by balloon shunt Text. / D. Rosenthal, E.D. Wellons, F.W. Shuler [et al.] //J. Trauma.-2004.-Vol.56, N.2.-P.450-452.

163. Retroperitoneal hematoma after blunt trauma Text. / W.A. Goins, A. Rodriguez, J. Lewis [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet.-1992.-Vol. 174, N.4.-P.281-290.

164. Retroperitoneal hematoma with abdominal compartment syndrome during minimally invasive mitral valve replacement Text. / A. Iribarne, R. Easterwood, J. Yang [et al.] // Ann. Thorac. Surg.-2010.-Vol.89, N.4.-el7-18.

165. Retroperitoneal hemorrhage secondary to blunt trauma Text. / R.E. Allen, B.A. Eastman, B.L. Halter, W.B. Conolly // Am. J. Surg.-1969.-Vol.ll8.-P.558-561.

166. Role of ultrasonography, computed tomography and diagnostic peritoneal lavage in abdominal blunt trauma Text. / S.M. Al-Salamah, S.M. Mirza, S.N. Ahmad, K. Khalid // Saudi Med. J.-2002.-Vol.23, N.l 1.-P. 13501355.

167. Rout, M.L. Algorithm Электронный ресурс. / M.L. Rout.- Режим доступа: http://www.hwbf.org/ota/s2k/images/routtbase.html.- Загол. с экрана.

168. Routine follow-up imaging of kidney injuries may not be justified Text. / M. Bukur, K. Inaba, G. Barmparas [et al.] // J. Trauma.-2011.-Vol.70, N.5.-P.1229-1233.

169. Scalea, Т. Exsanguinating pelvic injury Электронный ресурс. / Т. Scalea.-Режим доступа: http://www.hwbf.org/ota/s2k/pelvicframe004.html. Загол. с экрана.

170. Selective operative management of major blunt renal trauma Text. / C. Bozeman, B. Carver, G. Zabari [et al.] // J. Trauma.-2004.-Vol.57, N.2.-P.305-309.

171. Sepsis caused by peripelvic soft tissue infections in critically injured patients with multiple injuries and unstable pelvic fracture Text. / Y. Kataoka, H. Minehara, K. Shimada [et al.] // J. Trauma.-2009.-Vol.66, N.6.-P.1548-1554.

172. Shaftan, G.W. Retroperitoneal trauma Text. / G.W. Shaftan // Contení. Surg.-1980.-Vol. 16.-P.25-35.

173. Significance of contrast extravasation in patients with pelvic fracture Text. / K.J. Brasel, K. Pham, H. Yang [et al.] // J. Trauma.-2007.-Vol.62, N.5.-P.1149-1152.

174. Simeone, A. Endovascular repair of a traumatic renal artery injury Text. / A. Simeone, Т. Demlow, R. Karmy-Jones // J. Trauma.-2011 .Vol.70, N.5.-P.1300.

175. Sonographic assessment of blunt abdominal trauma: a 4-year prospective study Text. / J.R. Richards, N.H. Schleper, B.D. Woo [et al.] // J. Clin. Ultrasound.-2002.-Vol.30, N.2.-P.59-67.

176. Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma Text. / N.T. Kawahara, C. Alster, I. Fujimura [et al.] // J. Trauma.-2009.-Vol.67, N.3 .-P.589-595.

177. Superinfection of posttraumatic retroperitoneal hematoma secondary to ascending urinary tract infection Text. / P. Montravers, J. Villamizar, A. Sansom [et al.] // J. Trauma.-2001.-Vol.50, N.5.-P.931-933.

178. The clinical importance of monitoring intra-abdominal pressure after ruptured abdominal aortic aneurysm repair Text. / M. Björck, A. Wanhainen, K. Djavani, S. Acosta // Scand. J. Surg.-2008.-Vol.97, N.2.-P.183-190.

179. The effect of laparotomy and external fixator stabilization on pelvic volume in an unstable pelvic injury Text. / A.J. Ghanayem, J.H. Wilber, J.M. Lieberman, A.O. Motta // J. Trauma.-1995.-Vol.38, N.3.-P.396-400.

180. The effects of abdominal compartment hypertension after open and endovascular repair of a ruptured abdominal aortic aneurysm Text. / R.R. Makar, S.A. Badger, M.E. O'Donnell [et al.] // J. Vase. Surg.-2009.-Vol.49, N.4.-P.866-872.

181. The evolution of the diagnostic work-up for stab wounds to the back and flank Text. / T.N. Pham, E. Heinberg, J. Cuschieri [et al.] // Injury.-2009.-Vol.40, N.1.-P.48-53.

182. The management of retroperitoneal hematoma secondary to penetrating injuries Text. / F.M. Steichen, E.L. Dargan, D.M. Pearlman, P.H. Weil // Surg. Gynecol. Obstet.-1966.-Vol.l23.-P.581-591.

183. The management of retroperitoneal hematomas Text. / T. Muftuoglu, U. Topaloglu, A. Aktekin [et al.] // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med.2004,-Vol. 12.-P. 152-156.

184. The role of computed tomography in renal trauma Text. / M.P. Federle, J.A. Kaiser, J.W. McAninch [et al.] // Radiology.-1981.-Vol. 141.-P.455-460.

185. Trauma Registry of DGU. Venous thromboembolism after severe trauma: incidence, risk factors and outcome Text. / T. Paffrath, A. Wafai-sade, R. Lefering [et al.] // Injury.-2010.-Vol.41, N.1.-P.97-101.

186. Traumatic retroperitoneal hematoma spreads through the interfascial planes Text. / K. Ishikawa, H. Tohira, Y. Mizushima [et al.] // J. Trauma.2005.-Vol.59, N.3.-P.595-607.

187. Traumatic Retroperitoneal Injuries: Review of Multidetector CT Findings Text. / K.P. Daly, C.P. Ho, D.L. Persson, S.B. Gay // RadioGraphics.-2008.-Vol.28, Spec. Is.-P. 1571-1590.

188. Ultrasound performed by radiologists-confirming the truth about FAST in trauma Text. / C. Gaarder, C.F. Kroepelien, R. Loekke [et al.] // J. Trauma.-2009.-Vol.67, N.2.-P.323-327.

189. Unstable patients with retroperitoneal vascular trauma: an endovascu-lar approach Text. / M. Boufi, S. Bordon, B. Dona [et al.] // Ann. Vase. Surg.-2011.-Vol.25, N.3.-P.352-358.

190. Wachsberg, R.H. Retroperitoneal edema: sonographic mimic of retroperitoneal fluid collection Text. / R.H. Wachsberg, S. Singh-Panghaal // Abdom. Imaging.-1998.-Vol.23, N.1.-P.103-106.

191. Walker, M.L. The damage control laparotomy Text. / M.L. Walker //J. Natl. Med. Assoc.-1995.-Vol.87, N.2.-P.119-122.

192. Whole-body multislice computed tomography (MSCT) improves trauma care in patients requiring surgery after multiple trauma Text. / T.E. Wurmb, C. Quaisser, H. Balling [et al.] // Emerg. Med. J.-2011.-Vol.28, N.4.-P.300-304.