Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.07, кандидат биологических наук Муравьева, Вера Васильевна

• Муравьева, Вера Васильевна
• кандидат биологических наук
• 1997

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Муравьева, Вера Васильевна

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА I. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ (Обзор литературы).11

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.41

ГЛАВА Ш. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА (БВ).52

3.1. Критерии микробиологической оценки состояния вагинальной микроэкологии, частота выявления БВ и других нарушений вагинального микроценоза в группах наблюдаемых женщин.52

3.2. Сравнительный анализ видового состава вагинальной микрофлоры у наблюдаемых женщин при БВ, вагинальном кандидозе (ВК), нормоценозе и других состояниях микроценоза.56

3.2.1.Облигатные анаэробы и гарднерелла.59

3.2.2.Факультативные анаэробы.62

3.2.3.Дрожжеподобные грибы рода Candida.

3.2.4.Генитальные микоплазмы.

3.2.5.Лактобациллы ( видовой состав и свойства).66

3.3. Оценка состояния микроэкологии влагалища при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму.71

ГЛАВА IV. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ УСКОРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ БВ.81

4.1. Результаты скрининг-тестов у пациенток с различным состоянием вагинальной микроэкологии.81

4.2. Результаты хроматографического исследования метаболитов вагинальной микрофлоры при различных состояниях вагинальной микроэкологии.86

4.3. Чувствительность и специфичность методов ускоренной диагностики БВ.91

ГЛАВА V. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ, ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ

И РЕЦИДИВОВ БВ.94

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.110

ВЫВОДЫ.130

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста»

Так называемые "неспецифические вагиниты", т. е. вагиниты, не связанные с классическими патогенами, - наиболее частая патология в акушерско-гинекологической практике. В настоящее время под этим названием объединена группа заболеваний, этиологическая структура и патофизиологические механизмы развития которых остаются неясными. Этим определяется частая неэффективность лечения и значительное число рецидивов заболевания.

Важное место среди заболеваний этой группы занимает бактериальный вагиноз (БВ). По данным литературы, БВ возникает чаще у пациенток репродуктивного возраста и встречается в разных группах женщин в зависимости от степени риска в 10-86% случаев [11, 27, 39, 48]. В литературе имеются сведения об участии микроорганизмов, ассоциированных с БВ, в возникновении воспалительных процессов и осложнений. Острый сальпингит и другие воспалительные заболевания органов малого таза часто связывают с БВ [108, 120]. Воспалительные осложнения после хирургических вмешательств на женских гениталиях чаще наблюдают у пациенток с БВ [36, 120]. Установлена связь БВ с невынашиванием беременности, преждевременными родами [30, 54, 66, 74]. Значительное место среди осложнений воспалительного характера, обусловленных восходящим инфицированием вагинальной микрофлорой, занимают хо-риоамнионит и послеродовый эндометрит [61, 82, 129]. С неблагоприятным воздействием микроорганизмов, выделяемых при БВ, связывают возникновение неопластических процессов шейки матки [112].

Имеются сообщения о том, что почти у 50% женщин БВ может протекать без клинических проявлений [27, 121]. Поэтому своевременное выявление заболевания, особенно при подготовке к беременности, перед оперативным вмешательством, имеет важное значение. Внедрение анаэробных технологий в клинической микробиологии позволило установить этиологическую структуру БВ. Однако классическое микробиологическое исследование редко используется на практике из-за дорогивизны, трудоемкости и длительности исследования. Поэтому ведется поиск простых, дешевых и информативных методов диагностики БВ. В настоящее время для диагностики БВ преимущественно используются диагностические методы, основанные на критериях Amsel R. и соавт. [27]. Предлагаются и модификации хроматографического анализа микробных метаболитов в вагинальном отделяемом, микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и другие. Однако до сих пор нет метода, который сочетал бы в себе преимущества культурального исследования и доступность и быстроту других методик. Нет четких критериев микробиологической диагностики, включающей культураль-ное и микроскопическое исследование.

Расшифровка этиологической структуры БВ, установление роли облигатных анаэробов и гарднереллы в возникновении данного заболевания после многолетних безуспешных попыток лечения привели к разработке схем этиотропного лечения препаратами мет-ронидазола и клиндамицина, активными в отношении строгих анаэробов и гарднереллы. Однако частые рецидивы БВ и осложнения в виде вагинального кандидоза (ВК) [11, 53, 122] свидетельствуют о необходимости усовершенствования этиотропного лечения БВ, чтобы избежать или сократить до минимума число подобных осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать критерии микробиологической диагностики БВ, установить факторы риска развития осложнений лечения и рецидивов заболевания на основании изучения микроэкологии вагинального биотопа.

В соответствии с целью были определены следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать критерии оценки микроэкологии влагалища у женщин репродуктивного возраста.

2. Установить частоту БВ и других состояний микроэкологии влагалища у наблюдаемых женщин.

3. Сравнить видовой состав вагинальной микрофлоры при БВ, ВК и нормоценозе.

4. Определить видовой состав лактобацилл и их биологические свойства (продукцию перекиси водорода, кислотообразование) при различных состояниях вагинального микроценоза.

5. Изучить состав микробных метаболитов в вагинальном отделяемом пациенток с различным состоянием вагинальной микроэкологии.

6. Установить чувствительность и специфичность методов ускоренной диагностики БВ, используя для верификации диагноза классическое микробиологическое исследование.

7. На основании микробиологических исследований предложить наиболее рациональные методы этиотропной терапии БВ и тесты для контроля ее эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. На основании сопоставления результатов культурального и микроскопического исследования вагинального отделяемого разработаны критерии комплексной микробиологической диагностики бактериального вагиноза и других состояний вагинальной микроэкологии.

2. Установлена частота бактериального вагиноза и других нарушений вагинальной микроэкологии у беременных высокого риска воспалительных осложнений, у пациенток вне беременности, считавших себя здоровыми, а также в группе небеременных женщин, предъявлявших жалобы на выделения из половых путей.

3. При изучении видового состава и биологических свойств лактобацилл, выделенных из вагинального отделяемого пациенток с различным состоянием вагинального микроценоза, установлено, что неспособность лактобактерий к продукции перекиси водорода и низкий уровень кислотообразования являются микробиологическими факторами риска развития бактериального вагиноза.

4. Изучены чувствительность и специфичность методов ускоренной диагностики бактериального вагиноза в группе пациенток, которым для верификации диагноза использовали классическое микробиологическое исследование.

5. На основании динамических исследований в процессе этио-тропной терапии бактериального вагиноза установлены микробиологические факторы риска развития осложнений лечения и рецидивов заболевания.

6. Дано микробиологическое обоснование необходимости использования эубиотиков в качестве второго этапа лечения бактериального вагиноза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ 1. Разработаны критерии комплексной микробиологической диагностики бактериального вагиноза и других нарушений вагинальной микроэкологии, которые могут широко использоваться в работе практических лабораторий.

2. Установлена высокая частота выявления бактериального вагиноза среди женщин репродуктивного возраста, что определяет необходимость проведения скрининга на бактериальный вагиноз определенных категорий женщин: беременных, перед оперативными вмешательствами или инвазивными диагностическими процедурами, искусственным прерывынием беременности.

3. Показано, что в клинической практике приоритетным методом диагностики бактериального вагиноза следует считать микроскопическое исследование вагинальных мазков, окрашенных по Граму, в сочетании с посевом вагинального отделяемого на грибы и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

4. Определены микробиологические факторы риска развития осложнений этиотропного лечения бактериального вагиноза и рецидивов заболевания, на основании которых дано микробиологическое обоснование двухэтапной схемы лечения бактериального вагиноза с использованием препаратов с антианаэробной направленностью в сочетании с антимикотиком (1этап) и эубиотика в качестве 2 этапа лечения.

5. Разработаны тесты микробиологического контроля эффективности этиотропной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Среди женщин репродуктивного возраста вне беременности бактериальный вагиноз выявлен у 24 % обследованных, считавших себя здоровыми, у 62,4 % пациенток, предъявлявших жалобы на выделения из половых путей. Среди беременных групп риска воспалительных осложнений БВ диагностирован в 28,5 % случаев. Высокая частота патологии обосновывает необходимость скрининга на БВ беременных, а также перед оперативными вмешательствами или инвазивными процедурами.

2. Бактериальный вагиноз - инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся отсутствием или резким снижением лактофлоры и заменой её на полимикробные ассоциации об-лигатных анаэробов (выделены в 100 % случаев) и гарднереллы (обнаружена у 69,2 % женщин). Среди лактобацилл, выделенных у 27,1 % больных БВ, только 28 % штаммов были продуцентами перекиси водорода.

3. Методом выбора диагностики БВ является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, чувствительность и специфичность которого близки к 100 %.

Диагностика вагинальных инфекций, вызыванных УПМ, должна базироваться на интегральной оценке результатов микроскопии вагинального мазка и культурального исследования отделяемого на грибы и факультативные анаэробы.

4. Микробиологическая эффективность лечения БВ далацин вагинальным кремом составила 94,9 %. Применение антимикотика "Дифлюкан-150" одновременно с далацин вагинальным кремом и эубиотика "Ацилакт" на втором этапе лечения позволило сократить частоту рецидивов БВ в 2 раза и избежать такого осложнения лечения, как вагинальный кандидоз.

Заключение диссертации по теме «Микробиология», Муравьева, Вера Васильевна

ВЫВОДЫ

1. Среди женщин репродуктивного возраста вне беременности бактериальный вагиноз выявлен у 24% женщин, считавших себя здоровыми, и у 62,4% женщин, предъявлявших жалобы на выделения из половых путей, а также у 28,5% беременных из группы повышенного риска воспалительных осложнений.

2. Бактериальный вагиноз можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и заменой ее на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109-10и КОЕ/мл. Наиболее часто выделяли микроорганизмы родов Prevotella/ Porphyromonas (76,9%), Peptococ-cus/Peptostreptococcus (76,9%), Mobiluncus (35,9%). Gardnerella vaginalis выделена в 69, 2% случаев.

3. При бактериальном вагинозе лактобациллы выделены у 27,1% больных (всегда в низком титре). Только 28% штаммов были продуцентами перекиси водорода. При нормоценозе лактобациллы были абсолютно преобладающими в микроценозе влагалища, их титр составлял 106-108 КОЕ/мл. 98% штаммов были продуцентами Н2О2. Идентифицировано 7 видов лактобактерий.

4. Не установлена роль М. hominis как бактериальный ваги-ноз-ассоциированного микроорганизма. Генитальные микоплазмы (М. hominis и Ur. urealyticum) обнаруживали с одинаковой частотой у пациенток с бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом и при нормоценозе (18,3-19,8% и 25,2-31,3% соответственно).

5. Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики бактериального вагиноза является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность его близки к 100%. Диагностика вагинальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, должна базироваться на интегральной оценке результатов микроскопии вагинального мазка и культурального исследования на грибы и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

6. У 22% обследованных женщин в вагинальном отделяемом обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida. В зависимости от их концентрации и характера сопутствующей микрофлоры были выделены три формы Candida-инфекции: 1) бессимптомное носи-тельство, 2) вагинальный кандидоз, 3) сочетание бактериального вагиноза и вагинального кандидоза (вариант бактериального ваги-ноза).

7. Микробиологическая эффективность лечения бактериального вагиноза далацин вагинальным кремом составила 94,9%. Как осложнения лечения отмечены колонизация влагалища дрожжепо-добными грибами у 16,7%, факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами-у 14,8% женщин.

8. Применение антифунгального препарата дифлюкан-150 одновременно с далацин вагинальным кремом при лечении бактериального вагиноза позволило избежать колонизации влагалища грибами после этиотропного лечения.

9. Использование ацилакта в качестве монотерапии при лечении бактериального вагиноза было микробиологически не эффективным. Применение ацилакта на 2 этапе лечения после далацин вагинального крема и отрицательного результата посева на грибы позволило сократить частоту рецидивов бактериального вагиноза в два раза. Механизм действия ацилакта связан с его антагонистической активностью в отношении факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокую частоту серьезных осложнений, связанных с бактериальным вагинозом у женщин репродуктивного возраста, целесообразно проведение скрининга на бактериальный ва-гиноз определенных категорий женщин: беременных, перед оперативным вмешательством или инвазивными диагностическими процедурами, перед искусственным прерыванием беременности.

2. Микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, следует считать методом выбора при диагностике бактериального вагиноза. Этот метод диагностики следует считать приоритетным в клинической практике.

3. Для избежания диагностических ошибок при использовании скрининг-тестов (рН-метрия, аминотест, тест на "ключевые" клетки в нативном мазке) для диагностики бактериального вагиноза необходимо использовать комплекс тестов, и только наличие трех положительных тестов может служить основой для диагноза бактериального вагиноза.

4. Учитывая возможность сочетания бактериального вагиноза и вагинального кандидоза, а также для выявления таких состояний вагинальной микроэкологии, как вагинальный кандидоз, цитоли-тический вагиноз, атрофический кольпит, неспецифический вагинит, а также и нормоценоза следует проводить комплексное исследование, включающее микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, и культуральное исследование вагинального отделяемого на грибы и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

5. Исходя из этиологической роли строгих анаэробов и гард-нереллы в возникновении бактериального вагиноза, для его лечения обосновано применение антибиотиков с антианаэробной активностью (препараты метронидазола, клиндамицин).

6. Лабораторный контроль эффективности лечения следует проводить сразу после окончания этиотропного лечения: 1)при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, констатировать степень эрадикации микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, 2) при посеве вагинального отделяемого выявлять случаи колонизации грибами и факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами.

7. Назначение эубиотика ацилакт с целью элиминации факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и стимуляции собственной лактофлоры возможно только в случае отсутствия дрожжеподобных грибов в вагинальном отделяемом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Муравьева, Вера Васильевна, 1997 год

1. Анкирская А.С., Демидова Е.М., Земляная А.А. Гениталь-ные микоплазмы как фактр риска развития акушерской и перинатальной патологии //Вестник АМН СССР.- 1991.- N.6.- С.17-19.

2. Архипов А.С. Бактерии-антагонисты, продуценты перекиси водорода, обитающие в кишечнике животных //Автореф.дис. канд. биол. наук.- Днепропетровск, 1967.-17 с.

3. Брилене Т.А. Адгезия лактобацилл влагалища и половые гормоны //Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1990.-22 с.

4. Злыдников Д.М., Казанцев А.П., Шаманова М.Г. Мико-плазмоз человека.- Л.:Медицина, 1975.

5. Казесалу Р.Х., Микельсаар М.З., Сааг Х.В., Пейль П.Х. Об анаэробной микрофлоре влагалища беременных на 1 и 2 триместрах беременности IIВ кн.: Антибиотики и колонизационная резистен-тость.Труды института. М.,- 1990.- Вып.19. С.47-53.

6. Карки Т.В., Ленцнер Х.П., Ленцнер А.А. Количественный сос тав лактофлоры и методика его определения //ЖМЭИ.- 1994.-N. 4. С. 16-18.

7. Кашковская Н.В. Экпериментально-клиническое обоснование применения биологических микробных препаратов в гинекологии и стоматологии //Автореф.дис. .канд. биол.наук.- М., 1992.-17 с.

8. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз //Акуш. гинек.- 1990.- N. 8.- С.10-13.

9. Кира Е.Ф. Лечение бактериального вагиноза //Акуш. гинек. 1993.- N.5. С.39-42.

10. Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Поспелова В.В., Ханина Г.И. Применение эубиотиков для лечения бактериального вагиноза II Антибнот.химиотер.-1994.-^ 39.-С.31-35.

11. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение) //Автореф. дис. .докт. мед. наук.- Л., 1995.- 44 с.

12. Кисина В.И. Эффективность клиндамицина в форме 2% вагинального крема при лечении бактериального вагиноза //Актуальн. пробл.науч. и практ.дерматол.венерол.- 1994.- N.5.-С.21.

13. Королюк A.M., Савичева А.М, Младзиевская Ю.А., Чу-принина Р.П. Принцип микроэкологической адекватности и его реализация при оценке вагинальных эубиотиков //Тез.докл.научн.конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.-С.18.

14. Ленцнер А.А., Ленцнер Х.П. Актуальные проблемы микроэкологии человека//В кн.: Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция. Горький, 1988.- С.10-14.

15. Ленцнер А.А. Социальные и медицинские аспекты проблемы дисбактериозов //Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.- С.23.

16. Ленцнер А.А., Ленцнер Х.П. Защитная функция лактофлоры влагалища и возможности ее усиления/ЛГез.докл. на-учн.конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.- С.22.

17. Летучих А.А. Лечение и профилактика кольпита // Акуш. гинек.- 1985.- N.7.- С.65-68.

18. Лопатина Т.К., Бляхер М.С., Николаенко В.Н. и соавт. Иммуномодулирующее действие эубиотиков при различных видах патологических состояний, сопровождающихся дисбактериозом

19. Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.-С.21.

20. Марцишевская P.JL, Шибалова И.П. Исследование вагинального отделяемого //Лаб. дело.- 1990.- N.6.- С.38-43.

21. Поспелова В.В.,Рахимова Н.Г., Хамина Г.И. и соавт. Биопрепараты, нормализующие микрофлору кишечника. Итоги двадцатилетних исследований по проблеме //В кн.: Антибиотики и колонизационная резистентность.Труды института, М., 1990.вып.9.- С.172179.

22. Савичева A.M., Башмакова М.А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция //Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.- С.ЗЗ.

23. Соколова К.Я., Соловьева И.В, Попова Е.В., Федотова М.Н. Новые подходы к изучению и оценке микробиоценозов влагалища// Респ.сб.науч.тр."Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция". Горький, 1988.- С.5-10.

24. Соловьева И.В. Характеристика микрофлоры влагалища женщин в норме и патологии //Автореф. дне. .канд.мед.наук.-М.,1986.-21с.

25. Стародубцева Н.В. Диагностика бактериального вагиноза и микробиологические рекомендации по его рациональному лечению //Сб. науч.тр.Уральского НИИ дерматологии и венерологии., Екатеринбург, 1995.- С.22-28.

26. Тюрин М.В., Шендеров Б.А., Рахимова Н.Г. и соавт. К механизму антагонистической активности лактобацилл //ЖМЭИ.-1989rN.2.- С.3-8.

27. Amsel R., Totten Р.А., Spiegel С.А., et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations //Am.J. Med.- 1983.- v. 74.- N.I.- P.14-22.

28. Andresch В., Lindell D., Dachlen I., Brandberg A. Bacterial vaginosis the effect of intermittentprophylactic treatment with an acid lactate gel //Gynecol.-0bstet.-lnvest.1990.- V.30.- N.20.- P.114-119.

29. Andresch В., Brandberg A., Hoist E. Treatment of bacterial vaginosis an acid gel as an alternative to antibiotic treatment// Lakartidningen.- 1990.- V.87.- N.7.- P.465-468.

30. Bach D.A., Krohn M.A., Gibbs R.S., et al. Assosiation between bacterial vaginosis and preterm dilivery of a lowbirthweight infant.The vaginal infections and Prematurity Study Group /ЛЧ. Engl. J. Med.-1995.-V.333.- N.26.- P.1737-1742.

31. Bartleson N.R.Bacterial vaginosis: a subtle get serious infection //Nurse-Pruct.-Forum.-1992- У.З.- N. 3.- P.130-134.

32. Bartlett J.G.,Onderdonk A.B., Drude E., et al. Quantitative bacteriology of vaginal flora //J. Infect.Dis.- 1977rV.136.- N.4.- P.271-275.

33. Bayer A.S., Chow A.W., Concepcion N., Auze L.B. Susceptibility of 40 Lactobacilli to six antimicrobial agents with broad Gram-positive anaerobic spectra //Antimicrob.Agents.Chemother.- 1978.-V.14.- N.5.- P.720-722.

34. Blackwell A.L., Thomas P.D., Warecham K., Emery S.J. Health gains from serening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy //Lancetrl993.- V.24.-N.342.- P.206-210.

35. Воске A.J., Dekker J.H., van Eijk J.T., et al. Effect of lactic acid suppositories compared with oral metronidazole and placebo in bacterial vaginosis: a randomised clinical trial II Genitourin. Med.- 1993.-V. 69.- N.5.- P.388-392.

36. Boyd M.E. Postoperativ gynecologic infections //Can.J. Surg.-1987.- V.30.- N.I.- P.7-9.

37. Brand J.M., Galask R.P. Trimethylamine the substence mainly responsible for the fishy odor often assosiated with bacterial vaginosis //Obstet.Gynecol.-1986. V.68.- N.5.- P.682685.

38. Briselden A.M.,Monela B.J., Stevens C.E., et al. Sialidases (neuraminidases) in bacterial vaginosis-associated microflora //J.Clin. Microb.-1992.- V.30- N.3 .- P.663

39. Bump R.C., Buesching W.J. Bacterial vaginosis in virginal and sexually active adolescent females evidence aganst exclusive sexual transmission //Am.J. Obstet.Gynecol.- 1988.- V. 158.N.4.- P.935-939.

40. Cerza S., Cerza G.,Gusto G.M. Vaginitis and vaginosis// Minerva Gynecol.- 1990.- V.42.- N.9.- P.333-336.

41. Chen K.C.S, Amsel R., Eschenbach D.A., Holmes K.K. Biochemical diagnosis of vaginitisrdetermination of diamines in vaginal fluid //J.Infect.Dis.- 1982.- V.145.- N.3rP.337-345.

42. Chow A.W., Percival-Smith R., Bartlett K.H., et al. Vaginal colonization with E.coli in healthy women.Determination of relative risks by quantitative culture and multivariate statistical analysis //Am.J. Obstet.Gynecol.- 1986.- V.154.- N.l. P.120-126.

43. Di Rosa R., Mastrantonio P. Anaerobi e infezioni ginecologiche IIRecenti Prog.Med.- 1993.- V.84.- N.l bP.794-800.

44. Duff P., Lee M.Z., Hiller S.L., et al. Amoxicillin treatment of bacterial vaginosis during pregnancy .//Obstet.Gynecol.- 1991,- V.77.-N.3- P.341-435.

45. Dunkelberg W.E. Diagnosis of Haemophilus vaginalis vaginitis by gram-stained smears//Am.J.Obstet.Gynecol.- 1965rV.91. -N.7.-P.998-1000.

46. Engel K. and Karschnia R. Bacterial flora changes resulting from antimicrobial treatment // J. of Obstet.and Gynaecol.- 1986.- V.6.-N.1.-P.6-8.

47. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis:emphasis on upper genital tract complications //Obstet.Gynecol.North Am.- 1989rV.16.- N.3.-P.593-610.

48. Eschenbach D.A., Hillier S., Critchlow C., et al. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis / /Am.J. Obstet.Gynecol.1988.- V.158.- N.4- P.819-28.

49. Eschenbach D.A., Davie P.R., Williams B.L., et al. Prevalence of hydrogen peroxide- producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J.Clin.Microbiol.- 1989.- V.27.-N.2.- P.251-256.

50. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infections //Clin.Infect.Dis.- 1993.- V.16.1N.4.-P.282-287.

51. Faro S., Cox S.M., Phillips L., Bacer J. Influence of antibiotic prophylaxis on vaginal microflora IIJ. of Obstet.and Gynaecol.- 1986.-У.6.- N.I.- P.4-6.

52. Faro S. Bacterial vaginitis //Clin.Obstet.and Gynecol.1991-V.34 N.3 - P.582-586.

53. Ferris D.G., Litaker M.S., Woodward L., et al. Treatment of baoterial vaginosisra comparision of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel and clindamicin vaginal cream //J.Farm.Pract. 1995.- V.41.-N.5.- P.443-449.

54. Fredricsson В., England K., Weintraub L., et al. Bacterial vaginosis is not simple ecological disorder//Gynecol.Obstet.Invest.1989.- V.28.- N.3.- P.156-160.

55. Friedlander A., Druker M.M., Schachter A. Lactobacillus acidophilus and vitamin В complex in the treatment of vaginall infections //Panminerva Med.- 1986.- V.28.- N.I.- P.51-53.

56. Galask R.P. Vaginal colonization by bacteria and yest // Am.J. Obstet.Gynecol.- 1988.- V.158.- N.4.- P.993-995.

57. Gardner H.L., Dukes C.D. Haemophilus vaginalis: a newly defined specific infection previously classified as nonspesific vaginitis //Am.J.Obstet. Gynecol.- 1955.- V.69.- N.5.- P.962-976.

58. Gibbs R.S. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis // Am.J. Obstet.Gynecol.- 1993.- V.169.- N.2.- P.460-462.

59. Gorlero F., Macchiavello S., Paccagnella F., et al. Clindamycin phosphate vaginal cream: a local approch to the treatment of bacterial vaginosis//Report of the Third Internanional Symposium on vaginitis/ vaginosis.Madeira, Portugal, 1994.-P.65-70.

60. Gravett M.G., Hammel D., Eschenbach D.A., et al. Preterm labor assosiated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis //Obstet.Gynecol.- 1986.- V.154.- N.2tP.229-237.

61. Greenwood J.R., Pickett M.J. Transfer of Haemophilus vaginalis Gardner and Dukes to a new genus Gardnerella: G.vaginalis (Gardner and Dukes) //Int.J.System.Bacteriol.- 1980.- V.30.- N. 2,- P. 170-178.

62. Hallen A., Jarstrand C.,Pahlson C. Treatment of bacterial vaginosis whith Lactobacilli //Sex transm.Dis.- 1992.V.19.- N.3 .- P.146-148.

63. Hamman R., Kronibus A., Lang N., Werner H. Quantitative studies on the vaginal flora of asymptomatic women and patients with vaginitis and vaginosis //Zentralbl Bakteriol.Microbiol.Hyg -1987,-V.265.- N.3-4.- P.451-461.

64. Hammill H.A. Normal vaginal flora in relation to vaginitis //Obstet.Gynecol.Clin. North Am.- 1989.- V.16.- N.2.- P. 329-326.

65. Hanth J.C., Goldenberg R.L.,Andrews W.W., et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erithromicin in women with bacterial vaginosis//N.EngI.J.Med.-1995.- V.333.- N. 26-P.1732-1736.

66. Hay P.E., Taylor-Robinson D., Lamont R. Diagnosis of bacterial vaginosis in gynaecology clinic //Br.J.Obstet.Gynaecol.1992.-V.99.- N.63.- P.63-66.

67. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D., et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarrige //B.M.J.- 1994.- V.308.- N. 29.-P.295-298.

68. Hill G.B. The microbiology of bacterial vaginosis //Am.J. Obstet. Gynecol.- 1993.- V.169.- N.2.- P.450-454.

69. Hillier S.L., Critchlow C.W., Stevens C.E., et al. Microbiological, epidemiological and clinical correlates of vaginal colonsation by Mobiluncus species //Genitourin-Med.- 1991.- V.67N.1.-P.26-31.

70. Hillier S.L. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. //Am.J.Obstet.gynecol.- 1993.- V.169.- N.2.- P.455-459.

71. Hillier S.L., Krohn M.A., Rabe L.K. et al. The normal vaginl flora H2 02 -producing //Clin, infect. Dis.- 1993.- V.16.-N.4.- P.273-281.

72. Hillier S.L., Lipinski C., Briselden A.M., Ecshenbach D. A. Efficacy of intravaginal 0,75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis //Obstet.Gynecol.- 1993.- V.81.- N. 6.- P.963-967.

73. Hillier S.L., Wiknyosastro G., Sumampouw H., et al. Intravaginal clindamicin treatment of bacterial vaginosis: effect on preterm delivery and low birth weight //Am.J. Obstet. Gynecol. -1995.-V.173.- N.5.- P.1527-1531.

74. Hilton E., Rindos P., Isenberg H.D. Lactobacillus GG vaginal suppositories and vaginitis //J.Clin.Microbiol.- 1995.-V.33 N.5.-P.1433.

75. Holdeman L.V., Cato G.P., Moore WEL. Anaerobe Laboratory Manual,4-th ed.VPI Virginia Poly technical Institute, Blackburg, 1974.

76. Hoist E., Wathne В., Hovelius В., Mardh P.A. Bacterial vginosis: microbiological and clinical findings // Eur .J. Clin. Microbiol.-1987.-V.6.- N.5.- P.536-541.

77. Hoist E. Reservoir of four organisms assosiated with bacterial vaginosis suggests lack of sexual transmission//J.Clin. Microbiol.- 1990.-V.28.- N.9.- P.2035-2039.

78. Hoist E., Brandberg A. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy with a lactate gel //Scand.J.Infect.Dis.-1990. V.22.- N.5.-P.625-626.

79. Hoist E., Goffeng A.R., Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in ideopathic premature labor and association with pregnancy outcome //J.Clin.Microbiol.- 1994.- V.32tN.1.- P.176-186.

80. Horowitz B.J., Mardh P.A., Hagy E., Rank E.L. Vaginal lactoba-cillosis //Am.Obstet.Gynecol.- 1994.- V.170.-N.3.- P.857861.

81. Hoyme U.B., Kiviat J., Krohn M. Microbiology and treatment of late postpartum endometritis//Obstet.Gynecol.-1986.-V. 68.- N 2.-P.226-232.

82. Ison C.A., Dawson S.G., Hilton J., et al. Comparison of culture and microscopy in the diagnosis of gardnerella vaginalis infection //J.Clin.Pathol.- 1982.- V.35.- N.6.- P.550-554.

83. Jones B.M., al-Fattani M., Gooch H. The termination of amines in the vaginal secretions of women in the health and desease //bit.J.STD AIDS.- 1994.- V.5.- N.I.- P.52-55.

84. Kasprowilz A., Bialeeka A. Charakterystyka paleczek z rodzaju Lactobacillus izolowanych z drog rodnich, z ro ANG. znichpryzypadkow Klinicznych //Med.Dosw. Mikrobiol.- 1993.-У.45 N.2.-P.195-198.

85. Klebanoff S.J., Smith D.C. Peroxidase mediated antimicrobial activity of rat uterine fluid //GynecoI.Invest.- 1979.- V. l.-Nir P.21-30.

86. Krohn M.A., Hillier S.L., Eschenbach D.A. Comparision of methods for diagnosing bacterial vaginosis amang pregnant women //J.Clin. Microbiol.- 1989- V.27.- N.6.- P.1266-1271.

87. Kronig J. Uber die Natur der Scheidenkeime, speciell uber 12 das Vorkommen anaerober Streptokokken in Schwangerer .Leipzig, 1892.

88. Larson P.G., Platz-Christensen J.J. Bacterial vaginosis and the vaginal Ieucocyte(epitheIiaI cell ratio in women attending an out patient gynaecology clinic //Eur.J.Obstet. Gynecol.1991.- V.13.- N.42.- P.217-220.

89. Larson P.G. Vaginal flora in health and disease II Clin. Obstet. Gynecol.- 1993.- V.36.- N.I.- P.107-121.

90. Larson P.G., Platz-Christensen J. J., Thejes H., et al. Incidence of pelvic inflammatory diseas after first trimester legal metronidazole //Am.J. Obstet.Gynecol1992.- V.166.- N.kP.100-103.

91. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis: diagnostic and pathogenetic findings during topical clindamycin therapy //Am.J.Obstet.Gynecol.- 1990.- V.163.- N.2rP.515-520.

92. Livengood C.H., Mc Gregor J.A., Soper D.E., et al. Bacterial vaginosis: efficacy and safety of intravaginal metronidazole treatment IIAm. J.Obstet.Gynecol.- 1994.- V.170.-N. 3.- P.759-764.

93. Lugo-Miro V.I., Green M., Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic rigiments for bacterial vaginosis //JAMA.-1992.- V.268.- N.I.- P.92-95.

94. Mardh P. A. The vaginal ecosystem //Am. J.obstet.Gynecol.1991.- V.165.- N.4.- P.1163-1168.

95. Martius G., Krohn M.A., Hillier S.L., et al. Relationschips of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis and bacterial vaginosis to preterm birth //Obstet.Gynecol.1988.- V.71.- N.I.-P.89-95.

96. McDonald H.M., О Loughlin J.A., Jolley P.T., et al. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth //J.Infect. Dis.- 1994.- V.170.- N.3.- P.724728.

97. McDonald H.M., О Loughlin J.A., Vigneswaran R., et al. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronirdazole treatment: randomized controlled trial //Obstet.Gynecol.-1994.- V.84.- N.3.- P.343-348.

98. Moi H., Freddlund H., Jarngvist E., Danielsson D. Mobiluncus species in bacterial vaginosis:aspects of pathogenesis // A mis.- 1991.- V.99.- N.ll.- P. 1049-1054.

99. Nagy E., Petterson M., Mardh P.A. Antibiosis between bacteria isolated from the vagina of women with and without sings of bacterial vaginosis //APMLS.- 1991.- V.99.- N.8.- P.739-744.

100. Neri A., Sabah G., Samra Z. Bacterial vaginosis in pregnancy treated with joghurt //Acta Obstet. Gynecol.Scand.- 1993rV.72.- N.I.-P. 17-19.

101. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier A.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation //J.Clin.Microbiol.- 1991 .V.29.- N.2.- P.297-301.

102. О Dowd Т.С., West R.R., Winterburn P.J., Hewlins M.J. Evaluation of a rapid diagnostic test for bacterial vaginosis II Br. J.Obstet. Gynaecol.- 1996.- V.103.- N.4.- P.366-370.

103. Ohm M.J., Galask R.P. Bacterial flora of the cervix from 100 prehysterectomy patients //Am.J.Obstet.Gynecol.- 1975;V.122.- N.6.-P.683-688.

104. Onderdonk A.B., Zamarchi G.R., Walsh J.A., et al. Methods for quantitative and qualitative evaluation of vaginal microflora during menstruation //Appl Environ.Microbiol.- 1986:v.51.- N.2.- P.333-339.

105. Paavonen J., Miettinen A., Stevens E.S. Micoplasma hominis in non-specific vaginitis //Sex.Transm.Dis.- 1983.- V.10N.4.- P.271-275.

106. Paavonen J., Teisala K., Hienonen P.K., et al. Microbiological and histopathological finding in acute pelvic inflammatory disease //Br.J. Obstet. Gynaecol.- 1987,- V.94:N.5.- P.454-460.

107. Pahlson C., Larsson P.G. The ecologicaly wrong vaginal lactobacilli II Med.Hypotheses.- 1991.- V.36.- N.2.- P.126-130.

108. Petersen E.E., Sanabria Т., Pelz K. Disturbed vaginal flora as a risk factor in pregnancy //Obstet. Gynecol.- 1986.- V. 6.- N.I.- P.16-18.

109. Piot P., Van Dyck E., Godts P., Vanderheyden J. A placebo-controlled doubleblind comparision of tinidazole and tripl sulfonamide cream for the treatment of non-specific vaginitis //AM.J.Obstet.Gynecol.-1983.- V.147.- N.I.- P.85-89.

110. Platz-Christensen J.J., Sundstrom E., Larsson P.G. Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia //Acta Obstet.Gynecol. Scand.- 1994.- V.74.- N.7.- P.586-588.

111. Riordan Т., Macaulay M.E., James J.M., et al. A postoperative study of genital infections in a family-planing clinic.Microbiological findings and their association with vaginal symptoms //Epidemiol.Infect.- 1990.- V.104.- N.I.- P.47-53.

112. Schnadig V.J., Davie K.D., Shafer S.K., et al. The cytologist and bacterioses of the vaginal-ectocervical area.Clues commas and confusion // Acta cytol.- 1989.- V.33.- N.3.- P.287-297.

113. Secor R.M. Cytolitic vaginosis:a common couse of cyclic vulvo-vaginitis //Nurse Pract.Ferum.- 1992.- V.3.- N.3.- P.145148.

114. Seligman S.A., Stannard A.J., Willis A.T. Vaginal lactobacilli IIJ. Obstet.Gynecol.- 1986.- V.6.- N.I.- P.47-49.

115. Sobel J.D. Bacterial vaginosis II Br.J.Clin.Pract.Sym.1990.-V.71.- N.l, P.65-69.

116. Sonnex C. The amine test: a simple rapid inexpensive method for diagnosing bacterial vaginosis //Br. J.Obstet.Gynaecol. -1995.- V.102 -N.2.- P.160-161.

117. Soper D.E., Brockwell N.J., Dalton H.P., Jonhson D. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis //Am.J.Obstet. Gynecol.- 1994.- V.170.- N.4.- P.1008~1014.

118. Spiegel C.A., Amsel R., Holmes K.K. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram stain of vaginal fluid //J.Clin.Microbiol.- 1983.-V.18.- N.l.- P.170-177.

119. Stein G.E., Christensen S.L., Mummaw N.L. Placebo-controled trial of intravaginal clindamycin 2% cream for the treatment of bacterial vaginosis //Ann.Pharmacother.- 1993.- V.27rN. 11.- P.1349-1345.

120. Sweet R.L. Anaerobic infections in gynecology and obstetrics //Drugs Exptl.Clin.Res.-1984.- V.10.- N.3.- P.165-171.

121. Tannock G.W. The normal microflora: new concepts in health promotion //Microbiol.Sci.- 1988.- V.5.- N.l.- P.4-8.

122. Taylor-Robinson D. Genital mycoplasma infections IIClin. Lab. Med.- 1989.- V.9.- N.3.- P. 501-523.

123. Tailor-Robinson D., Furr P.M. Division of mycoplasmas from murine genital tract by hormone treatment// Epidemiol.Infect. -1990.-V.105.- N.I.- P.163-168.

124. Thomason J., Gelbart S., Wilkoski L.M., et al. Proline aminopeptidase as a rapid diagnostic test to confirm bacterial vaginosis //Obstet. Gynecol.- 1988.- V.71.- N.4.- P.607- 611.

125. Thomason J., Gelbart S., Scaglione N. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy II Am.J. Obstet.Gyne-col.- 1991.- V.165.- N.I.- P.1210-1217.

126. Watts D.H., Eschenbach D.A. Early postpartum endometritis:the role of bacteria, genital mycoplasmas and Chlamidia trachomatis //Obstet. Gynecol.- 1989.- V.73.- N.I.- P.52 -60.

127. Westrom L., Evaldson G., Holmes K.K., et al. Taxonomy of vaginosis, Bacterial vaginosis-a difinations. In: Mardh P.A., Taylor-Robinson D., eds.Bacterial Vaginosis.Uppsala,Stockholm, Sweeden: Almqvist and Wiksell, Int., 1984.-P. 259-260.

128. Wilks M., Tabaqchali S. Quantitative bacteriology of the vaginal flora during the menstrual cycle //J.Med.Microbiol.l987.-V.24.-N.3.- P.241-245.

129. Wolfova J. Mobiluncus species-their culture identification and role in bacterial vaginosis //Cesk.Epidem.Mikrobiol.Immunol.- 1992.-V.40.- N.3.- P.164-169.

130. Zimmer S., Schiek R., Krachnert U. Cytology of bacterial vaginosis //Zentralbi-Gynacol.- 1991.- V.113.- N.3.- P.161-165.

131. Zinneman K., Turner G.C. Haemohpilus vaginalis (Corynebacterium vaginale) II J.Path.Bacteriol.- 1963.- V.85.- N.63.- P.213.219.