Методы определения и клиническое значение антиборрелиозных антител при ревматических проявлениях болезни Лайма тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Конева, Ольга Александровна

• Конева, Ольга Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Конева, Ольга Александровна

Список основных сокращений, использованных в тексте диссертации.

Введение.

Глава 1 Обзор литературы

Глава 2 Материалы и методы исследования.

Глава 3 Клинико-серологическая характеристика больных с изолированной и диссеминированной МЭ (группа В).

3.1 Серологическое тестирование пациентов группы В методом нРИФ.

3.2 Серологическое тестирование пациентов группы В методом ИФА.

3.3 Сравнение результатов выявления AT к В. burgdorferi методами нРИФ и ИФА у пациентов группы В.

3.4 Серологическое тестирование пациентов группы В методом иммуноблота.

3.5 Исследование сывороток доноров г. Москвы и Московской области методами нРИФ, ИФА с применением АГ П-1.

Глава 4 Антиборрелиозный гуморальный ответ у пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата и хроническим атрофическим акродерматитом группа А).

4.1 Методические аспекты серологической диагностики у пациентов группы А.

4.1.1 Серологическое тестирование пациентов группы А методом нРИФ.

4.1.2 Серологическое тестирование пациентов группы А методом ИФА.

4.1.3. Сравнение результатов выявления AT к В. burgdorferi методами нРИФ и ИФА у пациентов группы А.

4.2 Динамика антиборрелиозного гуморального ответа у пациентов группы А, по данным РИФ и ИФА.

4.3 Сравнительная характеристика динамики уровня антиборрелиозного гуморального ответа в группах А и В при тестировании методом нРИФ.

4.4 Сравнительная характеристика уровня антиборрелиозного гуморального ответа в группах пациентов А и В при тестировании методом ИФА.

4.5 Исследование сывороток пациентов группы А методом иммуноблота.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методы определения и клиническое значение антиборрелиозных антител при ревматических проявлениях болезни Лайма»

Актуальность проблемы

Иксодовые клещевые боррелиозы - (Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма, БЛ) - группа инфекционных природно-очаговых трансмиссивных заболеваний, вызываемых спирохетами комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato (В. burgdorferi) и передающихся иксодовыми клещами. Клинически инфекция протекает с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца и характеризуется склонностью к хроническому и рецидивирующему течению. Заболевание регистрируется в США, Европе и широко распространено в лесистой и лосостепной зонах России.

В России данная инфекция впервые верифицирована серологически в 1985г. у больных Северно-Западного региона, а в 1991г. включена в официальный перечень нозологических форм под названием болезнь Лайма (шифр А62.2).В последние годы после открытия новых геновидов боррелий группы В. burgdorferi, также передающихся иксодовыми клещами, в отечественной литературе стало широко употребляться новое название болезни - иксодовые клещевые боррелиозы. Учитывая общность эпидемиологии, сходство патогенеза, клинических проявлений и несмотря на имеющиеся различия геновидов боррелий -возбудителей заболеваний, приемлемо объединение их под общим названием "Лайм-боррелиоз"

В настоящее время на основании отличий в последовательности нуклеотидов ДНК выделено около 13 геновидов боррелий. Патогенносгь для человека доказана у трёх (В. burgdorferi sensu stricto, В. afzelii и В. garinii) и обсуждается у двух (В. lusitaniae и В. valaisiana) геновидов боррелий, каждому из которых присущ свой ареал распространения, и, вероятно, определённый органотропизм.[ 17,47,211,730,234,246].

Диагноз БЛ основан на типичных клинических проявлениях болезни и подтверждается данными лабораторных анализов.

Для верификации боррелиозной инфекции используется широкий набор прямых и косвенных лабораторных методов. Диагностическая значимость каждого из этих тестов зависит от различных факторов, в том числе, от особенностей самой методики и от стадии, на которой она применяется.

Боррелий чрезвычайно требовательны к условиям культивирования, в связи, с чем методы их изоляции и идентификации достаточно сложны и не всегда результативны. Для успешного выделения инфекционного агента важным является получение биологических проб на ранних стадиях болезни до назначения антибактериальной терапии. Кроме того, получение материала для посева в большинстве случаев требует проведения инвазивного вмешательства, проведённого в строго стерильных условиях. [87]. В то же время, даже при тщательном соблюдении всех рекомендаций частота получения позитивной культуры невысока, и, в среднем, составляет 50 % из первичной МЭ, 40- 90% из диссеминированной эритемы, и 48% из крови [169,172,209,248]. Успешная изоляция боррелии из синовиальной и спинномозговой жидкостей нечаста, что обусловлено малым количеством микроорганизмов в данных анатомических областях [194]. Таким образом, при органных нарушениях и поражении опорно-двигательного аппарата, когда постановка диагноза болезни Лайма является наиболее сложной, культивация боррелии в большинстве случаев не помогает подтвердить инфекцию.

Место полимеразной цепной реакции для выделения ДНК В. burgdorferi, несмотря на активное её изучение за рубежом, также до конца не определено. Кроме выраженных колебаний чувствительности данного теста в зависимости от стадии и клинических проявлений БЛ, интерпретацию полученных данных значительно осложняет тот факт, что ПЦР не позволяет отличить живой микроорганизм от погибшего. В России ПЦР доступна лишь единичным научным лабораториям.

Таким образом, определение антител (AT) к В. burgdorferi на сегодняшний день остаётся самым распространённым лабораторным методом подтверждения предшествующего контакта организма с возбудителем.

В то же время и в серологической диагностике болезни Лайма также существуют множество нерешённых задач. На первом месте стоит проблема отсутствия стандартизованного антигена (АГ), как в нашей стране, так и за рубежом. Особенно актуальна она для стран Евро-Азиатского региона, где циркулирует несколько геновидов боррелий. Применяемый в России антиген, выпускаемый в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, также не стандартизован и не лицензирован

Кроме того, нет стандартных методик для проведения различных серологических тестов, что приводит к низкой воспроизводимости результатов, как между лабораториями, так, и, в ряде случаев, внутри одной лаборатории. И, наконец, не разработаны унифицированные подходы к оценке серопозитивности различных тестов.

На современном этапе изучения БЛ в мировой практике принят двухступенчатый подход в серологической диагностике данного заболевания. Согласно рекомендациям Центра контроля болезней США, серологическое тестирование на БЛ считается положительным, если скрининговый метод и иммуноблот (ИБ) в одной сыворотке дали положительные результаты [76].

К наиболее употребимым количественным методам определения антиборрелиозных антител относятся непрямая реакция иммунофлюоресценции (нРИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). В России только в некоторых научных центрах имеются наборы зарубежного производства для постановки ИФА и ПЦР, и благодаря своей относительной простоте, доступности, небольшой стоимости и приемлемо высокому уровню специфичности (Э.И. Коренберг, 2000), единственным методом серологической диагностики остаётся нРИФ. Однако, по мнению ряда исследователей, указанная тест-система обладает низкой чувствительностью (К. Hansen, 1994; О.М. Лесняк, 1995; V. Melnicov et al., 1998) и не может дать полную качественную и количественную характеристику гуморального иммунного ответа. Низкий уровень лабораторной диагностики тормозит изучение ИКБ в России, так как не диагностируются безэритемные формы болезни, хронические и поздние проявления инфекции, для верификации которых необходимы иммуноблот или динамическое исследование с помощью высоко чувствительных и специфичных количественных методов, а также рецидивы заболевания, протекающие в виде неспецифических синдромов. Следствием гиподиагностики является поздняя и неадекватная терапия БЛ.

Данные литературы по сопоставлению нРИФ с ИФА противоречивы, а применение для постановки реакций коммерческих наборов, где антигеном служат боррелии различных штаммов, не позволяет с уверенностью говорить о преимуществах того или другого метода. Проведённая в России апробация двухступенчатого подхода к серодиагностике БЛ по международным стандартам показала необходимость применения отечественных штаммов возбудителей и собственных критериев оценки серопозитивности [1]. Из этого вытекает актуальность проведения сравнительного анализа результативности нРИФ и ИФА с использованием в качестве антигена боррелий одного и того же штамма и исследование диагностической значимости двухступенчатого подхода при различных клинических проявлениях Лайм-боррелиоза.

Разработке и усовершенствованию различных методов серологической диагностики БЛ посвящено множество исследований. В частности, рядом авторов отмечается повышение результативности выявления антиборрелиозных антител при использовании в качестве АГ эндемичных штаммов боррелий [1, 72, 126, 162, 177]. В 2000г. Федеральным государственным унитарным предприятием Государственным научным центром прикладной микробиологии (ФГУП ГНЦПМ) г. Оболенска из клеща, отловленного в Московской области, был выделен новый изолят боррелий, условно названный П-1. Необходимость оценки влияния различий в антигенном составе боррелий на эффективность нРИФ по выявлению специфических AT сделала важным проведение параллельного исследования сывороток пациентов, инфицированных в г. Москва и Московской области, с локальным изолятом боррелий и с повсеместно используемым АГ 1р-21, полученным из клеща Ленинградской области.

В патогенезе БЛ обязательно участие специфического иммунного ответа к антигенам боррелии, так как клинически очевидная болезнь возникает при развитии иммунного ответа на В. burgdorferi (Bockenstedt L, 1997). В литературе есть лишь отдельные сообщения, посвященные исследованию изменений уровня антиборрелиозных антител на фоне эволюции болезни. Также представляется важной оценка выраженности гуморального ответа у больных с различными клиническими вариантами БЛ в динамике.

За исключением кожных изменений, клиническая картина болезни Лайма достаточно неспецифична. В связи с этим при развитии различных проявлений у пациентов, перенесших острую стадию инфекции, нередко возникают трудности с определением необходимости проведения повторных курсов антибактериальной терапии. В этой связи возникает вопрос, можно ли использовать динамику уровня гуморального специфического ответа для оценки активности БЛ. В литературе взгляды на этот вопрос весьма противоречивы. Всё выше сказанное определяет необходимость и актуальность настоящего исследования. Цель исследования:

Клиническая оценка различных методов определения антител к Borrelia burgdorferi при ревматических проявлениях иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ). Задачи исследования:

1. Изучить чувствительность и специфичность новой отечественной тест-системы для ИФА с использованием антигена П-1 из регионального изолята боррелий у больных с различными клиническими проявлениями при ИКБ.

2. Сопоставить результаты определения антиборрелиозных антител: а) в непрямой реакции иммунофлюоресценции с антигенами П-1 из регионального изолята боррелий и общеупотребимого штамма 1р-21 (В. afzelii)\ б) в двух тест-системах - непрямой реакции иммунофлюоресценции и иммуноферментном анализе.

3. Оценить значение двухступенчатого подхода для серологической диагностики ИКБ: а) с применением непрямой реакции иммунофлюоресценции и иммуноблота; б) с применением иммуноферментного анализа и иммуноблота.

4. Изучить динамику антиборрелиозных антител у пациентов с неосложнённой мигрирующей эритемой (МЭ) и ревматическими проявлениями при ИКБ в процессе этиотропной терапии антибиотиками и в отдалённом периоде.

5. Провести клинико-серологические сопоставления у больных с неосложнённой мигрирующей эритемой и ревматическими проявлениями при ИКБ.

Научная новизна:

Впервые на основании сравнительного анализа доказана равнозначность нового регионального изолята боррелий П-1 и повсеместно используемого антигена из штамма 1р-21 для постановки нРИФ.

Апробирована новая отечественная тест- система для ИФА, определены её чувствительность (33%) и специфичность с эндемичным изолятом боррелий. Показана низкая частота серопозитивности по антителам к В. burgdorferi среди здоровых доноров г. Москвы и Московской области (5%). Выявлена достоверная связь предшествующих эпизодов присасывания клещей и диагностического уровня специфических антител при тестировании сывороток доноров методом ИФА.

Не получено достоверных различий между нРИФ и ИФА (с применением в качестве АГ одного и того же изолята боррелий) по способности выявлять диагностический уровень антител. Убедительно доказано, что, обладая теми же диагностическими возможностями, что и нРИФ, ИФА лучше отграничивал повышенный уровень антиборрелиозных AT от пограничного, что является важным преимуществом при его использовании в клинической практике.

На основании апробации двухступенчатого подхода в серологической диагностике боррелиозной инфекции с применением нРИФ и ИБ и ИФА и ИБ сделано заключение о нецелесообразности применения ИБ для верификации серопозитивности сывороток, полученной в методах первой ступени.

Изучены особенности развития и динамические изменения уровня специфического гуморального ответа у больных с различными клиническими проявлениями болезни Лайма. Обнаружено, что выраженность антиборрелиозного гуморального ответа на протяжении заболевания значительно меняется. При динамическом наблюдении с использованием расширенной панели серологических тестов (нРИФ, ИФА и ИБ) специфические антитела обнаружены у 100% обследованных с поражением опорно-двигательного аппарата (ОДА) и хроническим атрофическим акродерматитом (ХАД) и у 98% больных с неосложнённой МЭ, в том числе диагностический их уровень отмечен в 99% - 90% случаев соответственно. Серонегативность по антиборрелиозным антителам встречалась редко - в 2% случаев в группе с неосложнённой МЭ.

Не отмечено заметных изменений со стороны гуморального ответа сразу после антибактериальной терапии у большинства пациентов. В остальных случаях наблюдалась разнонаправленная динамика (нарастание и убывание) титров AT, не зависящая от эффективности проведённого лечения. Установлено, что напряжённость специфического иммунного ответа с течением времени убывает, однако, в ряде случаев, длительная персистенция специфических AT может сохраняться и в отдалённом периоде при отсутствии клинических признаков заболевания. При сопоставлении уровней AT показана большая частота обнаружения диагностических титров (включая и высокие) у пациентов с поражением ОДА и ХАД по сравнению с неосложнённой МЭ, при этом различия были наиболее демонстративны при первом серологическом обследовании (по результатам применения нРИФ с двумя АГ и тремя типами конъюгатов и ИФА - 79% и 63% соответственно). Гуморальный ответ при поражении ОДА отличался более широким (3-11 полос реагирования антител с антигенами боррелий) по сравнению с неосложнённой мигрирующей эритемой (1-3 полос) спектром AT, и серо позитивность в ИБ выявлялась у этих пациентов чаще (48% и 13% соответственно). Практическая значимость

Доказаны равные возможности повсеместно применяемого АГ боррелий 1р-21 и нового регионального изолята П-1 по способности обнаруживать различные уровни антиборрелиозных AT в нРИФ. Результаты апробации новой отечественной тест-системы для постановки ИФА с подмосковным изолятом боррелий позволили рекомендовать её для серологической диагностики БЛ. Показано, что связи с низким уровнем антиборрелиозного иммунного ответа у российских пациентов ИБ не может быть использован в качестве подтверждающего теста при выявлении пограничного или повышенного уровня антител в методах первой ступени. Предложен алгоритм серологического обследования пациента для постановки диагноза БЛ на разных стадиях инфекции. Доказано, что уровень AT не отражает активности боррелиозной инфекции и эффективности АБ лечения. Установлено, что повышение уровня AT класса М может свидетельствовать об обострении инфекционного процесса у пациентов с длительно текущей боррелиозной инфекцией. Положения, выносимые на защиту:

1. При использовании АГ из эндемичного изолята боррелий диагностическая значимость нРИФ не меняется по сравнению с повсеместно применяемым АГ 1р-21. Результативность нРИФ и новой отечественной тест-системы для постановки ИФА с одним и тем же штаммом боррелий практически одинакова.

2. ИБ - метод, позволяющий детально охарактеризовать спектр антиборрелиозных AT, который целесообразно применять для верификации диагноза БЛ при титре антител в нРИФ не ниже пограничного (1/40).

3. Болезнь Лайма у российских пациентов характеризуется преобладанием низких и пограничных титров AT к В.burgdorferi. Спектр выявляемых у них AT узок, за исключением некоторых вариантов артрита и случаев ХАД. Частота серонегативности по антиборрелиозным AT при данном заболевании низка (2%).

4. Клиническая активность БЛ не ассоциируется с выраженностью антиборрелиозного гуморального иммунного ответа. Поскольку у большинства пациентов по окончании АБ терапии не наблюдается динамики титров AT к В. burgdorferi, применение серологических методов для оценки эффективности проведённого лечения не информативно. Материалы и методы

- Материал: Пациенты с достоверным диагнозом болезнь Лайма. Диагноз устанавливался с учётом рекомендаций Центра контроля за болезнями США, Европейских дефиниций 1998г., а также опыта работы научной группы по изучению Лайм-боррелиоза ИР

В зависимости от стадии инфекционного процесса, а также вовлечения в патологический процесс внутренних органов и опорно-двигательного аппарата все пациенты были разделены на две группы.

Основную группу (А) составили 70 пациентов с ранней диссеминированной и поздней стадиями БЛ. Основными критериями включения были достоверный диагноз и развитие на фоне боррелиозной инфекции поражения суставов и хронического атрофического акродерматита.

Группа сравнения ((В), с неосложнённой МЭ) включала 41 пациента с ранней локализованной и ранней диссеминированной стадиями Лайм-боррелиоза, клиническими проявлениями которых были изолированная или диссеминированная МЭ при отсутствии признаков поражения внутренних органов или опорно-двигательного аппарата.

Контрольная группа - 113 доноров г. Москвы и Московской области. Для выяснения в анамнезе возможного контакта с клещами разработана и применена специальная анкета.

Методы: Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось клиническое обследование и специальное серологическое тестирование для выявления AT к В. burgdorfei. Серологическое обследование проводилось трижды за период наблюдения. Первая сыворотка бралась в момент обращения пациента в Институт ревматологии, вторая -после проведённого антибактериального лечения по поводу БД третья - в отдалённом периоде.

Образцы крови всех пациентов исследовались методами нРИФ, ИФА. Сыворотки, в которых по данным предыдущих реакций был обнаружен пограничный или повышенный уровень антиборрелиозных антител, дополнительно тестированлись методом ИБ.

Для постановки нРИФ в качестве антигена использовались взвеси боррелий геновидов В. а/геШ(штшм R-Ip-21^ и недепонированный новый изолят из Подмосковья - П-1. Образцы крови исследовались с кроличьей сывороткой против иммуноглобулинов человека поливалентный конъюгат) и моноспецифическими диагностическими AT против иммуноглобулинов классов М и G человека, меченных флуоресцинизотиоцианатом.

ИФА выполнялся на твёрдой фазе с использованием растворимого АГ боррелии изолята П-1 и меченой пероксидазой полиспецифичной антисыворотки к иммуноглобулинам человека классов М, A, G (ANTI-HUMAN IMMUNOGLOBULINS (IgA, IgG and IgM) Peroxidase Conjugate, "SIGMA")

Для ИБ использовался изолят боррелий П-1. Идентификация молекулярной массы разделённых в электрофорезе белков боррелии осуществлялась с помощью цветного маркёра (Color Marker, "SIGMA"). В качестве конъюгата применялась меченая пероксидазой полиспецифичная антисыворотка к иммуноглобулинам человека классов М, A, G (см. ИФА)

Кроме того, 68 сывороток 39 пациентов исследованы с помощью коммерческой тест-системы "MarDX Diagnostics, Inc." для постановки ИБ. Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ: 2 статьи, 8 тезисов; 1 статья и 2 тезисов приняты в печать.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Клещевые боррелиозы" (Ижевск в 2002г.) Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 22 апреля 2003 года. Сведения о внедрении в практику

Основные результаты используются в клинике Института ревматологии РАМН. Для верификации диагноза широко применяются количественные методы определения антиборрелиозных AT, нРИФ и ИФА. В трудных дифференциально-диагностических случаях производится постановка иммуноблота.

Объём и структура диссертации :

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Конева, Ольга Александровна

200 Выводы

1. Непрямая реакция иммунофлюоресценции и иммуноферментный анализ при использовании одного и того же антигена значимо не отличались по уровню чувствительности (33%-32%) и специфичности (98%-95%) и в равной степени могут применяться для диагностики ИКБ. ИФА лучше отграничивает повышенный уровень антиборрелиозных АТ от пограничного, что является преимуществом при его использовании в клинической практике.

2. Результаты сравнительного определения антиборрелиозных антител методом нРИФ с применением нового регионального изолята П-1, выделенного из подмосковного клеща, и повсеместно применяемого штамма 1р-21 были сопоставимы. Расхождения результатов при применении двух антигенов, имеющих диагностическое значение, наблюдались в 26% случаев, что позволяет применять оба антигена для постановки нРИФ.

3. Однократное исследование методом нРИФ с поливалентным конъюгатом обнаружило диагностические титры антител в группах пациентов с неосложнённой МЭ и ревматическими проявлениями в 44% и 61%; с М-конъюгатом - в 34 и 50%, с в-конъюгатом в 46 и 47% случаев соответственно; использование трёх изотипов конъюгатов увеличило число больных с диагностическим титром до 63 и 79%.

4. Исследование трёх образцов крови от одного пациента в динамике с применением расширенной панели тестов (нРИФ с двумя штаммами боррелий и тремя типами конъюгатов и ИФА) увеличило число больных с диагностическим уровнем антител до 90% при неосложнённой МЭ и до 99% при ревматических проявлениях боррелиозной инфекции.

5. При обострении боррелиозной инфекции у пациентов с хроническим течением заболевания диагностический уровень антител класса М выявлялся в 50% случаев, при этом у больных с высокими титрами 1§-М длительность обострения инфекционного процесса была достоверно меньшей (2,8 ± 2 недели), чем в группе с низкими и отрицательными титрами М-АТ (10,2 ± 7,3 недели, р= 0,0008).

6. Позитивность по антиборрелиозным антителам, выявленная в методах нРИФ или ИФА, подтверждена в иммуноблоте у 31-28% пациентов с неосложнённой МЭ и у 39-44% больных с ревматическими проявлениями ИКБ. Иммуноблот целесообразно применять для верификации диагноза БЛ при титре антител в нРИФ не ниже пограничного (1/40).

7. При неосложнённой МЭ спектр антител, выявляемых в иммуноблоте у одного пациента, был узким с формированием 1-3 полос специфического реагирования антител с антигенами боррелии. Преимущественно обнаруживались антитела к так называемым "ранним белкам" боррелии с молекулярной массой 41,35,41 Ша. При ревматических проявлениях спектр АГ, к которым образовались АТ отличался большим разнообразием и включал белки р18-21, 28, 35, 39, 41, 45, 66 Ша. При этом максимально выраженный уровень антиборрелиозного гуморального ответа наблюдался при хроническом атрофическом акродерматите.

8. После окончания антибактериального лечения у 71% больных с неосложнённой МЭ и у 61% с ревматическими проявлениями БЛ выраженность антиборрелиозного иммунного ответа значимо не менялась. В остальных (29% и 39%) случаях наблюдалось как снижение, так и нарастание уровня антител. Корреляции между снижением клинической активности болезни и выраженностью антиборрелиозного иммунного ответа не отмечено, что не позволяет применять серологические методы для оценки активности инфекции и эффективности проведённого лечения.

9. В отдалённом периоде напряжённость специфического иммунного ответа снижалась в обеих группах, при этом у пациентов с ревматическими проявлениями отмечалось достоверное уменьшение среднего геометрического титра антител. У 63% больных с неосложнённой МЭ и у 77% -с поздними проявлениями ИКБ (с учётом результатов всех тестов) персистенция диагностического уровня специфических АТ была более длительной, несмотря на отсутствие клинических признаков болезни.

Практические рекомендации

1. Оба изолята боррелий, повсеместно применяемый 1р-21, выделенный в Ленинградской области и П-1, полученный в Московской области, обладают равными возможностями по способности выявлять диагностический уровень антиборрелиозных АТ в методе нРИФ, и могут использоваться для постановки данного теста у больных с подозрением на БЛ, проживающих в г. Москве и Московской области.

2. Для серологической диагностики болезни Лайма могут применяться как нРИФ, так и новая отечественная тест-система для ИФА. ИФА лучше отграничивает повышенный уровень антиборрелиозных АТ от пограничного, поэтому применение его в клинической практике может быть более информативным. Однократное тестирование пациента методами нРИФ и ИФА повышает вероятность выявления диагностического уровня антиборрелиозных АТ.

3. Специфичность ИФА, находящаяся на уровне 95%, позволяет использовать данный тест для скрининговой серологической диагностики БЛ. Так как предшествующие контакты с клещами могут обуславливать позитивный результат, при оценке результатов ИФА следует учитывать эпидемиологический анамнез. Необходимо выяснить: а) возможность контакта с клещами (проживание в тёплое время года в лесных зонах, на даче, поездки за город и др.); б) факт присасывания клеща или снятия ползающего клеща с одежды, укусов насекомых, обнаружение клещей на домашних животных ; в) имелись ли эритематозные пятна и каков был их характер (МЭ) в месте присасывания клеща (насекомого).

4. В случаях атипичного течения кожных проявлений или безэритемной форме раннего периода следует применять количественные методы серологической диагностики- нРИФ и ИФА. Для повышения результативности данных реакций необходимо тестировать сыворотки с тремя изотипами конъюгатов. В сомнительных случаях нужно исследовать парные сыворотки с интервалом в 2-4 недели, что также может повысить диагностическую ценность метода.

5. У пациентов с поражением ОДА и внутренних органов в случае характерного эпидемиологического анамнеза с указанием на укус клеща в эндемичном районе с последующим развитием в месте присасывания типичной МЭ, а в дальнейшем хронологически связанных с ними суставной или органной патологии, диагноз БЛ может быть установлен при выявлении диагностических титров антиборрелиозных антител с помощью нРИФ или ИФА. При отсутствии указаний на контакт с клещом и неспецифических клинических проявлениях заболевания, следует применять иммуноблот, только при условии серопозитивности которого верифицируется наличие боррелиозной инфекции. При отрицательных значениях нРИФ и ИФА, иммуноблот, как правило, тоже даёт негативный результат, поэтому его следует назначать только при уровнях АТ не ниже пороговых.

5. При подозрении на реактивацию хронической БЛ серологическое обследование должно включать определение АТ класса М, повышение которых выше пограничного уровня может косвенно подтвердить обострение боррелиозной инфекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Конева, Ольга Александровна, 2003 год

1. Ананьева Л.П: Боррелноз Лайма и его ревматические проявления. Автореф. дис. . докт. мед. наук, Москва, 1999, С.-13-17, 36, 46.

2. Ананьева Л.П., Студенцов Е.Е., Левин Э. Определение антиборрелиозных антител методом иммуноблоттинга при боррелиозе Лайма. Клиническая лабораторная диагностика, 2002; 6: 45-47.

3. Барскова В.Г. Ревматические синдромы при различных исходах болезни Лайма, Автореф. дис. .канд. мед. наук, Москва 1995, С.- 9-10.

4. Барскова В.Г., Ананьева Л.П., Насонова В.А и др. Критерии позитивности для IgG антител в методе иммунного блотгинга при болезни Лайма. Научно-практическая ревматология, 2001; 5: 19-23.

5. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств, перевод с английского- Смоленск " Амипресс", 1996; С.- 31.

6. Егоров А.М., Осипов А.П., Дзантиев В.В. Теория и практика иммуноферментного анализа, Москва, 1991; 288.

7. Козлов С.С. Лайм-боррелиоз в Северо-Западном регионе России. Автореф. дис. . докт. мед. наук, Санкт-Петербург, 1996С.-15.

8. Коренберг Э. И., Калинин М.И., Скрипникова И. А. и др. Мед. Паразитол., 1990; 3:15-16.

9. Коренберг Э.И. Проблемы клещевых боррелиозов. Москва, 1993, С.-137.

10. Коренберг Э.И., Насонова В. А. Методические указания по эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике болезни Лайма. Москва, 1992, С.-30-36.

11. Коренберг Э.И., Калинин Н.И., Скрипникова И.А. Опыт серологического обследования сельского населения эндемичной по боррелиозу-Лайм территории. Мед. паразитол 1990; 3:15-16.

12. Коренберг Э.И., Николенко В.В., Воробьёва H.H. и др. Непрямая реакция иммунофлюоресценции в лабораторной диагностике иксодовых клещевых боррелиозов. Мед. Паразитол., 2000; 3:9-15.

13. Korenberg E.I.: Report of WHO Workshop on Lyme Borreliosis Diagnosis and Surveillance. Warsaw, 1995;128-136.

14. Крючечников B.H., Коренберг Э.И., Щербаков C.B. и др. Мед. Паразитология, 1985; 6 : 39-42.

15. Куфко И.Т. Клинико-иммунологическая характеристика поражения опорно-двигательного аппарата при Лайм-боррелиозе (болезни Лайма) на Среднем Урале. Автореф. дис. . канд. мед. наук, Ярославль, 1999; С. 19.

16. Kufko I.T., Melnicov V.G., Andreeva E.A. Comparative study of results of serological diagnosis of Lyme borreliosis by indirect immunofluorescence and immunoenzyme analysis. Klin. Lab. Diagn., 1999; 3 : 34-37.

17. Масузава Т., Наумов P.JI., Кудекен М., Хоритоненков И.Г. Обнаружение В. burgdorferi sensu stricto в Московской области. Медицинская паразитология., 2001; 2:52.

18. Михайлов А.Т., Симирский В.Н. Методы иммунохимического анализа в биологии развития, Москва, 1991, 162-176.

19. Скрипникова И.А. Клинико-серологическая характеристика вариантов болезни Лайма. Автореф. дис. . канд. мед. наук, Москва, 1992; С.22-23.

20. Фёдоров Е.С. Клинико-серологическая характеристика болезни Лайма у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2002; С.-24-26.

21. Ушакова М.А. Характеристика суставного синдрома при Лайм-боррелиозе, Автореф. дис. .канд. мед. наук, Москва 1996, 21.

22. Харитоненков И.Г., Помелова В.Г., Букер Д. Эпитопное картирование поверхностного белка А спирохеты Borrelia burgdorferi с помощью моноклональных антител и конкурентного лантаноидного иммунофлуоресцентного анализа. Биохимия, 2002; 67(6): 640-650.

23. Штанников A.B., Баранова Е.В., Евсегнеев С.И. Выделение и изучение некоторых свойств изолятов Borrelia burgdorferisensu lato из клинических образцов и векторов-переносчиков. Клещевые и gapa3trrapHbie болезни, Санкт-Петербург, 2001; 35-48.

24. Abele D.C.,Bedingfield R.B.: Progressive facial hemiatrophy (Рапу-Romberg syndrome) and antibodies to Borrelia: reply, J. Am. Acad. Dermatol. 1991; 25:579.

25. Abele D.C.: Progressive facial hemiatrophy (Рапу-Romberg syndrome) and borreliosis, J. Am. Acad. Dermatol., 1990; 22:531.

26. Aberer E., Koszik F, Silberer M. Why is chronic Lyme boorreliosis chronic? Clin. Ifect. Dis., 1997;25 Suppl. 1: 64-70.

27. Aberer E., Stanek G.: Histological evidence for spirochetal origin of morphea and lichen sclerosus et atrophicus, Am. J. Dermatopatol.,1987; 9:374.

28. Ackermann R, Kabatzki J, Boisten HP : Spirichaten-Ätiologie der Erythema-chronicum-migrans-Krankheit. Dtsch Med Wochenschr., 1984; 109:92.

29. Ackermann R., Kabatzki J., Boisten H.P. Ixodes ricinus spirochete and European erythema chronicum migrans disease. Yale J. Biol. Med., 1984; 57:573-580.

30. Afzelius A: Verhandlungen der Dermatologischen Gesellschaft Stockholm, Arch Derm Syph ., 1910; 101:404.

31. Aguero-Rosenfeld M.E., Nowakowski J., McKenna D.F., Serodiagnosis in early Lyme disease, J. Clin. Microbiol., 1994; 32(3):860.

32. Albert S.,Schulze J., Riegel H. et al. : Lyme arthritis in a 12-year-old patient after latency period of 5 years. Infection, 1999; 27(4-5) :266-268.

33. Aringer M., Pirich C., Wenger S. et al.AV-block 2 and arthritis as manifestations of Lyme borreliosis, Wien. Med. Wochenschr. 1995; 145(7-8): 195-196.

34. Arnez M.,Pleterski-Rigler D.,Ahcan J et al. Demographie features, clinical characteristics and laboratory findings in children with multiple erythema migrans in Slivenia, Wien. Klin. Wichenschr., 2001; 15, 113(3-4):98-101.

35. Asbrink E., OlssonL: Clinical manifestations of erythema chronicum migrans Afzelius in 161 patients, Acta Derm. Venereol., 1985; 65:43.

36. Asbrink E, Hovmark A: Successful cultivation of spirichetes fero skin lesion of patients with erythema chronica migrans afzelius and acrodermatitis chronica atrophicans. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand., 1985; 93:161.

37. Asbrink E. :Cutaneous manifestations of Lyme borreliosis. Clinical definitions and differential diagnosis, J. Infect. Dis.,1991; 77:44-50.

38. Asbrink E. Erythema chronicum migrans Afzelius and acrodermatitis chronica atrophicans-early and late manifestations of Ixodes ricinus-borne Borrelia spirichetes. Acta Derm. Venereol. (Stockh) 1985; 118:1-63.

39. Asbrink E., Hovmark A. : Comments on the course and classification of Lyme borreliosis, Scand. J. Infect. Dis., 1991; 77:41-43.

40. Asbrink E.,Hovmark A., Olsson L. lymphadenosis benigna cutis solitaria- borrelia lymphocytoma in Sweden. Zentralbl Bakteriol B., 1989; 18:156-163.

41. Assous M.V., Postic D., Paul G. et al. : Western blot analysis of sera from Lyme borreliosis patients according to the genomic species of the Borrelia strains used as antigens. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1993; 12(4) :261-268.

42. Atlas E. : Lyme myositis: muscle invasion by Borrelia burgdorferi, Ann. Intern. Med., 1988; 109:245.

43. Balmelli T., Piffaretti J.C. Association between different clinical manifestations of Lyme disease and different clinical species of Borrelia burgdorferi sensu lato, Res. Microbiol., 1995; 146(4):329-340.

44. Baranton G., Assous M., Postic D. : Three bacterial species associated with Lyme borreliosis. Clinical and diagnostic implications. Bull. Acad. Natl. Med., 1992, 176(7): 1075-1085, discussion 1085-1086.

45. Baranton G., Postic D.,Saint Groins L.,Boerlin P. et al.Delineation of B. burgdorferi sensu strricto, B. garinii sp. nov.,and group VS461 associated with Lyme borreliosis. Int. J. Syst. Bacterid., 1992; 42:378-383.

46. Barbour A.G.,Heiland R.A., Howe T.R. :Heterogeneity of major proteins in Lyme disease borreliae: a molecular analysis of North American and European isolates, J. Infect. Dis., 1985; 154:478.

47. Barbour AG., Burgdorfer W.,Grunwaldt E.: Antibodies of patients with Lyme disease to components of the Ixodes dammini spirichete, J. Clin. Invest., 1983; 72:504-515.

48. Barbour A.G. : Isolation and cultivation of Lyme disease spirochetes. Yale J. Biol. Med., 1984; 57: 521-525.

49. Barbour A.G. A Borrelia specific monoclonal antibody binds to a flagellar epitope, Infect. Immun., 1986; 52:549.

50. Barbour A.G. Laboratory aspects of Lyme borreliosis. Clin. Microbiol., 1985; 4:399-414.

51. Barbour AG.: A Borrelia-specific monoclonal antibody binds to a flagellar epitope, Infect Immun., 1986; 52:549.

52. Bartunek OP., Mrazek V., Varejka P. et al. Stricture and dynamics of electrocardiographic changes in patients with Lyme carditis (pilot study), Vnitr. Lek., 1998; 44(4): 201-205.

53. Bazovska S., Kondas M., Simcoviciva M. et al. Significance of specific antibody determination in Lyme borreliosis diagnosis. Bratisl. Lek. Listy 2001; 102(10): 454-457.

54. BBI-North American Clinical Laboratories : Interpritation of Western blots for detection of antibodies to Borrelia burgdorferi, Technical bulletin # 102.

55. Benach J.L. : Biological activity of Borrelia burgdorferi antigens, Ann. NY Acad. Sei., 1988; 539:115.

56. Benach J.L., Bosler EM, Hanrahan JP: Spirichetes isolated from the blood of two patients with Lyme disease, N. Engl. J. Med., 1983; 308:740.

57. Benach J.L. Functional heterogeneity in the antibodies produced to Borrelia burgdorferi. Wien. Klin. Wochenschr, 1999; 10; 111(22-23) : 985-989.

58. Berger B.W. Current aspects of Lyme disease and other Borrelia burgdorferi infections. Infectious Diseases In Dermatology., 1997; 2:247-255.

59. Berger B.W., Clemmensen O.J.,Ackerman A.B. :Lyme disease is a spirochetosis. Am. J. Dermatopathol., 1983; 5:111.

60. Berger B.W., Johnson R.C., Kodner C., et al.: Cultivation of Borrelia burgdorferi from erythema migrans lesions and perilesional skin. J. Clin. Microbiol., 1992; 30:359.

61. Berger B.W., Johnson R.C., Kodner C., et al.: Cultivation of Borrelia burgdorferi from blood of two patients with erythema migrans lesions lacking extracutaneous signs and symptoms of Lyme disease. J. Am. Acad. Dermatol., 1994; 30: 48.

62. Berger B.W.: Dermatologie manifestations of Lyme disease, Rev. Infect. Dis., 1989; 11: 1475.

63. Berger B.W.: Erythema chronicum migrans in Lyme disease. Arch. Dermatol., 1984; 120:1017.

64. Bingnan M. A., Christen B., Leung D. et al. : Serodiagnosis of Lyme borreliosis by Western Immenoblot: Reactivity of various significant antibodies against Borrelia burgdorferi. J. Clin. Microbiol., 1992; 2.: 370-376.

65. Bloom B.J., Aversa J.M., Steere A.C. :Lack of Borrelia burgdorferi DNA by PCR in synovium after antibiotic therapy in patients with chronic Lyme arthritis. Arthritis Rheum., 1995; 38:345.

66. Brandt M.E : Immunogenic integral membrane proteins of Borrelia burgdorferi are lipoproteins, Infect Immun., 1990; 58:983.

67. Bruckbauer H.R., Preac-Mursic V., Fuchs R., et al. : Cross-reactive proteins of Borrelia burgdorferi. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1992; 11(3): 224-232.

68. Brunner M., Sigal L.N. : Use of serum immune complexes in a new test that accurately confirms early Lyme disease and active infection with Borrelia burgdorferi. J. Clin. Microbiol., 2001; 39(9): 3213-3221

69. Buchwald A; En Fall von difliiser idiopatischer Hautatrophie, Derm Vierteljahresschr., 1883; 10:553.

70. Bunikis J., Olsen B., Westman G. Variable serum immunoglobuulin responses against different Borrelia burgdorferi sensu lato species in a population at risk for and patients with Lyme disease. J. Clin. Microbiol., 1995; 33(6): 1473-1478.

71. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF: Lyme disease- a tick-borne spirochetosis? Science, 1982; 216:1317.

72. Burgdorfer W,1991. Lyme borreliosis: ten years after discovery of the etiologic agent, B. burgdorferi. Infection., 1991; 19:257-262.

73. Carreiro M.M.,Laux D.C., Nelson D.R. Characterization of the heat shock response and identification of heat shock protein antigens of Borrelia burgdorferi, Infect. Immun., 1990; 58:2186.

74. CDC. Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on the serologic diagnosis of Lyme disease.MMWR, 1995; 44(31):590-591.

75. Charmot G., DouronE. Bull. Soc. Path, exot.,1985; 78:526-528.

76. Chary-Valckenaere I., Jaulhac B., Monteil H., et al. : Diagnosis of Lyme disease. Current difficulties and prospects. Rev. Rhum. Engl. Ed.,1995; 62(4) :271-280.

77. Chen J., Field J.A.,Glickstein L., at al. : Association of antibiotic treatment -resistant Lyme arthritis with T cell responses to dominant epitopes of outer surface protein A of Borrelia burgdorferi. Arthritis Reuml., 1999; 42(9): 1809-1811.

78. Ciesielski CA : Lyme disease surveillance in the United States , 1983-1986, Rev. Infect., 1989; ll(suppl 6): 1435.

79. Coleman J.L., Benach J.L. : Identification and characterization of an endoflagellar antigen of Borrelia burgdorferi, J. Clin. Invest., 1989; 84:322.

80. Coleman J.L., Benach J.L.: Isolation of antigenic components from the Lyme disease spirochete: their role in early diagnosis, J. Infect. Dis., 1987; 155: 756-765.

81. Colightly M.G., Vicianna A. :False positives in ELISA and Western blots. In Schutzer S., ed. Lyme disease: Molecular and immunological approaches. Cold Spring Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, NY, 1992.

82. Collins C.,Peltz G. : Immunoreactive epitopes on an expressed recombinant flagellar protein of Borrelia burgdorferi, Infect. Immun., 1991; 59:514.

83. Constantin C., Peter O., Cerottini J. et al. : Erythema migrans with multiple lesions, Ann. Dermatol. Venereol., 2000; 127(5):513-516.

84. Coyle P.K., Lyme disease, Mosby- Year Book, New York, 1993; P-101-112.

85. Coyle P.K., Lyme disease, Mosby- Year Book, New York, 1993; P-115.

86. Coyle P.K., Lyme disease, Mosby- Year Book, New York, 1993; P-192.

87. Coyle P.K., Lyme disease, Mosby- Year Book, New York, 1993; P- 71.

88. Coyle P.K., Lyme disease, Mosby- Year Book, New York, 1993; P- 74.

89. Coyle P.K., Lyme disease, Mosby- Year Book, New York, 1993; P 86-92.

90. Coyle P.K., Schutzer S.E., Deng Z. et al. : Detection of Borrelia burgdorferi-specific antigen in antibody-negative cerebrospinal fluid in neurologic Lyme disease, Neurology, 1995; 45(11) :2010-2015.

91. Craft J.E.,Grodzicki R.L., Steere A.C. :Antibody response in Lyme disease: Evaluation of diagnostic tests. J. Infect. Dis., 1984;149: 795-799.

92. Cray N.R. : Fatal Lyme carditis and endodermal heteritopia of the atrioventricular node, Postgrad. Med. J., 1990; 66:134.

93. Dattwyler R.J, Thomas J.,Benach J.L. et al. 1986. Cellular immune responses in Lyme disease. Zbl. Bkt. Hyg., 1986;263:151.

94. Dattwyler R.J. .Seronegative Lyme disease. Dissociation of specific T- and B- lymphocyte responses to Borrelia burgdorferi, N. Engl. J. Med., 1988; 319:1441.

95. Davidson M.M., Chisholm S.M., Wiseman A.D., et al. : Improved serodiagnosis of Lyme disease. J. Clin. Pathol., 1996; 49: 80-84.

96. Dressier F., Acermann R., Steer A.C. Antibody responses to the three genomic groups of Borrelia burgdorferi in European Lyme borreliosis. J. Infect. Dis.,1994; 169(2): 313-? 18.

97. Dressier F., Whalen J. A., Reinhard B.N. : Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease. J. Infect. Dis., 1993;167:392-400.

98. Dumler J.S. Molecular diagnosis of Lyme disease: review and metaanalys. Mol Diagn., 2001; 6: 1-11.

99. Engstrom S.M., Shoop E., Johnson R.C. : Immunoblot interpretation criteria for serodiagnosis of early Lyme disease. J. Clin. Microbiol., 1995; 33:419-427.

100. Fawcett P.T., Gibney K.M., Rose C.D., et al. : Frequency and specificity of antibodies that crossreact with Borrelia burgdorferi antigens. J. Rheumatol., 1992; 19(4): 582-587.

101. Fister R.D., Weymouth L.A., McLaughlin G.C., et al. Comparative evaluation of three products for the detection of Borrelia burgdorferi antibody in human serum. J. Clin. Microbiol, 1989; 27(12): 2834-2837.

102. Flisiac I., Chodynnicka B. Antibodies against Borrelia afzelii in patients with an early stage of Lyme disease, Wiad. Lec., 2001; 54(1-2): 19-25.

103. Flisiak R., Wierzbicka I., Prokopowich D., Western blot banding pattern in early Lyme borreliosis among patients from an endemic region of north- eastern Poland, Rocz Akad. Med. Bialimst, 1998,43:210-220.

104. Garin-Bujadoux C: Paralysie par les Tiques. J Med Lyon, 1922; 71:765-776.

105. Gassmann G.S. Analysis of the Borrelia burgdorferi GeHo fla gene and antigenic characterization of its gene product, J. Bacterid., 1991; 173:1452.

106. Gellis S.E., Stadecker M.J., Steere A.C. Spirochetes in atrophic skin lesions accompanied by minimal host response in a child with Lyme disease, J. Am. Acad. Dermatol., 1991; 25(2 Pt 2): 395-397.

107. Gilmore R.D., Kappel K.G., Johnson B.J.B. Molecular characterization of a 35-kilodalton protein of Borrelia burgdorferi. An antigen of diagnostic importance in early Lyme disease. J. Clin. Microbiol., 1997; 86-91.

108. Golightly M.G., Ph. D.: Lyme Borreliosis: Laboratory Considerations, Seminars In Neurology, 1997; Vol. 15, ;1:11-17.

109. Goossens H.A., van den Bogaard A.E., Nohlmans M.K. : Evaluation of fifteen commercially available serological tests for diagnosis of Lyme borreliosis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1999; 18(8):551-560.

110. Grodzicki R.L.,Steere A.C. : Comparison of immunoblotting and indirect enzyme-linked immunosorbent assay using different antigen preparations for diagnosing early Lyme disease. J. Infect. Dis., 1988; 157: 790-797.

111. Gutierrez J., Nunez F., Piedrola G. : Efficacy of two gene species in the serological diagnosis of Borrelia burgdorefri infections. Rev. Med. Chil., 1998, 126(6): 629-636.

112. Halperin J.J. : Lyme disease: cause of treatable peripheral neuropathy, Neurology, 1987; 7:1700.

113. Halperin J.J. :Nervous system abnormalities in Lyme disease, Ann NY Acad. Sei., 1988; 539:24.

114. Halperin J.J.: Lyme neuroborreliosis : central neurosis system manifestations , Neurology, 1989; 39:753.

115. Hammers-Berggren S., Lebech A.M., Karlsson M. et al. Serological follow-ap after treatment of Borrelia arthritis and acrodermatitis chronca atrophicans. Scand. J. Infect. Dis. 1994; 26(3): 339-347.

116. Hammers-Berggren S., Lebech A.M., Karlsson M. Serological follow-up treatment of Borrelia arthritis and acrodermatitis chronica atrophicans. Scand. J. Infect. Dis., 1994; 26(3):339-347.

117. Hansen K. -.Immunochemical characterization of and isolation of the gene for a Borrelia burgdorferi immunodominant 60- kilodalton antigen common to a wide range of bacteria, Infect. Immun., 1988; 56:2047.

118. Hansen K., Asbrink E. : Serodiagnosis of erythema migrans and acrodermatitis chronica atrophicans by the Borrelia burgdorferi flagellum enzyme-linked immunosorbent assay, J. Clin. Microbiol., 1989; 27:545-551.

119. Hansen K., Bangsborg J.M.,Fjordvang H., et al. : Immunochemical characterization of and isolation of the gene for a B. burgdorferi immunodominant 60-kilodalton antigen common to a wide range of bacteria. Infect. Immun., 1988; 56:2047-2053.

120. Hauser U., Lehnert G., Lobentanzer R., et al. Interpretation criteria for standartized Western blots for three European species of Borrelia burgdorferi sensu lato. J. Clin. Microbiol., 1997; 35(6): 1433-1444.

121. Henriksson A., Link H., Cruz M. Immunoglobulin abnormalities in cerebrospinal fluid in blood over the course of lymphocytic meningoradiculitis (Bannwarth's syndrome). Ann. Neurol., 1986; 20:337-345.

122. Herxheimer K, Hartman K: Uber Acrodermatitis chronica atrophicans, Arch Derm Syph., 1902; 61:57.

123. Hilton E., Devoti J., Sood S. Recommendotion to include OspA and OspB in the new Immunoblotting criteria for diagnosis of Lyme disease. J. Clin. Microbiol., 1996; 34(6): 13531354.

124. Hindfett B., Jeppson G., Nilsson B. et al : Clinical and cerebrospinal fluid findings in lymphocytic meningoradiculitis (Bannwarth's syndrome). Acta Neurol. Scand., 1982; 66:444-453.

125. Hoffman H. Lyme borreliosis problems of serological diagnosis. Infection., 1996; 24(6) : 470- 472.

126. Hovmark A., Asbrink E., Olsson I. Joint and bone involvement in Swedish patients with Ixodes ricinus-borne Borrelia infection. Zbl. Bakt. Hyg., 1986; 263:275.

127. Hulinska D. Diagnosis of Lyme borreliosis with western blotting. Epidemiol. Microbiol. Immunol., 1997; 46(1): 3-8.

128. Hulinska D., Votypka J., Valesova M. : Persistence of Borrelia garinii and Borrelia afzelii in patients with Lyme arthritis. Zentralbl. Bakteriol., 1999; 289(3): 301-318.

129. Hulshof M.M., Vandenbroucke J.P., Nohlmans L.M. et al. Long-term prognosis in patients treated for erythema chronicum migrans and acrodermatitis chronca atrophicans. Arch. Dermatol., 1997;133(1) :33-37.

130. Johnson Y.E., Duray P.H., Steere A.C., et al. : Lyme arthritis: Spirochetes found in sinovial microagiopathic lesions. Am. J. Pathol., 1985; 118:26.

131. Kaiser R. False-negative serology in patients with neuroborreliosis and the value of employing of different borrelial strains in serological assays. J. Med. Microbiol., 2000; 49(10):911-915.

132. Kalish R.A., Leong J.M., Steere A.C. Association of treatment resistant chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and antibody reactivity to OspA and OspB of Borrelia burgdorferi. Infect. Immunol, 1993; 61:2774.

133. Kalish R.A., McHugh G., Granquist J et al., Persistence of immunoglobulin M or immunoglobulin G antibody responses to Borrelia burgdorferi 10-20 years after active Lyme disease, Clin. Infect. Dis., 2001 15,33(6):780-785.

134. Karadaglik D., Veljkovic M., Lazovic M., et al. Skin changes in patients with Lyme borreliosis, Glas. Srp. Akad. Nauka Med. 1993; (43): 141-153.

135. Karlsson M. : Antibody responses against autologous and heterologous isolates of B. Burgdorferi in four patients with neuroborreliosis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1991;10:742-745.

136. Karlsson M., Mollegard I., Stiernstedt G. et al. Comparison of Western blot and enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of Lyme borreliosis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1989; 8: 871-877.

137. Karlsson M., Mollegard I.,Stiernstedt G. et al. Comparison of Western blot and enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of Lyme borreliosis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1993; 8:87-97.

138. Kawabata H.,Masuzawa T.,Yanigiharar Y. Genimic analysis of Borrelia japónica sp. nov. isolated from Ixodes ovatus in Japan. Microbiol. Immunol., 1993; 37:843-848.

139. Kimsey RB, Spielman A. Motility of Lyme disease spirochetes in fluids as viscous as the extracellular matrix, J. Infect. Dis., 1990; 162:1205.

140. Klein G., Stanek G., Bittner R. et al. Lyme borreliosis as a cause of miocarditis and heart muscle disease, Eur. Heart J., 1991; 12 Suppl. D.73-75.

141. Kowal K., Weistein A.: Western blot band intensity analysis. Application to the diagnosis of Lyme arthritis. Arthritis Rheum., 1995; 38(6) : 872-873.

142. Kruger H., Pulz M., Martin R. :Long-term persistence of specific T- and B- lymphocyte responses to Borrelia burgdorferi following untreated neuroborreliosis, Infection, 1990; 18(5):263-267.

143. Kuiper H., Deuniese P.P., DeJongh B.B. Absence of Lyme borreliosis among patients with presumed Bell's palsy. Arch. Neurol., 1992; 49 : 940-943.

144. Kurashige S., Bisset M.,Oshiro L. Characterization of a tick isolate of Borrelia burgdorferi that processes a major low-molecular-weight surface protein, J. Clin. Microbiol., 1990; 28:1362.

145. Laemmli U.K. Cleavage of structural proteins during the assembly of the head of bacteriophage T4 Nature, 1970; 227: 680-685.

146. Lawrenz M.B., Hardham J.M., Owens R.T. Human antibody responses to VlsE antigenic variation protein of Borrelia burgdorferi. J. Clin. Microbiol., 1999; 37(12):3997-4004.

147. Ledue T.B., Collins M.F., Craig W.Y. New Laboratory Guidelines for serologic diagnosis of Lyme disease: Evaluation of the two-test protocol. J. Clin. Microbiol., 1996; 34(10) :2343-2350.

148. Lesser R.L. Neuro-ophthalmic manifestations of Lyme disease, Ophthalmology, 1990; 97:699.

149. Lipschutz B. Lieber eine seltene Erytheinform (Erythema chronicum migrans). Arch. Derm. Syph., 1913; 118:349.

150. Lunemann J.D., Zarmas S., Priem S. et al. : Rapid typyng of Borrelia burgdorferi sensu lato in specimens from patients with different manifestations of Lyme borreliosis, J. Clin. Microbiol., 2001; 39(5) :2041.

151. Lyme borreliosis. Report on WHO Worshop. EUR/HFA targeted, 1991; 4.

152. Ma B., Christen B., Leung D., et al. : Serodiagnosis of Lyme birreliosis by Western immunoblot . reactivity of various significant antibodies against Borrelia burgdorferi. J. Clin. Microbiol., 1992; 30: 370-376.

153. Magnarelli L.A., Anderson J.F., Johnson R.C. : Cross reactivity in serological tests for Lyme disease and other spirochetal infections. J. Infect. Dis., 1987; 156: 183-188.

154. Magnarelli L.A., Anderson J.F., Johnson R.S. Comparison of different strains of Borrelia burgdorferi sensu lato used as antigens in enzyme-linked immunosorbent assays. J. Clin. Mikrobiol., 1994; 32(5): 1154-1158.

155. Magnarelli L.A., Fikrig E., Padula S.G., et al. : Use of Recombinant antigens of Borrelia burgdorferi in serologic tests for diagnosis of Lyme borreliosis, J. Clin. Microbiol., 1996; 2:237240.

156. Malane M.S., Grant-Kels J.M., Feder H.M et al.: Diagnosis of Lyme disease based on dermatologic manifestations, Ann Intern. Med., 1991;15, 114(6) :490-498.

157. Mandell H.: Lack of antibodies to Borrelia burgdorferi in patients with amyotrophic lateral sclerosis, N. Engl. J. Med.; 1989; 320:255.

158. Marcus L.C. : Fatal pancarditis in a patients with coexistent Lyme disease and babesiosis, Ann. Intern. Med, 1985; 103:374.

159. Markovits A., Menefee B. E., Habtemariam Y. Determination of IgA antibody activity to Borrelia burgdirferi by Western blot 279

160. Mayer W., Kleber F.X., Wilske B. et al. : Persistent atrioventricular block in Lyme borreliosis. Klin. Wochenschr., 1990; 17; 68(8): 431-435.

161. Melski J.W., K.D. Reed, P.D. Mitchell e.a. Primary and secondary erythema migrans in central Wiscomnsin. Arch. Dermatol., 1993; 129:709-716.

162. Menni S.,Pistritto G., Piccino R et al. Acrodermatitis chronica atrophicans in an Italian child. Acta Derm. Venereol., 1996; 76(3):243.

163. Mertz L.E., Wobig G.H., Duffy J. Lyme disease ELISA: effect of sorbent on sensivity and specificity. Mayo Clin. Proc., 1985; 60: 402-406.

164. Mitchell P.D., K.D. Reed, M.F. Vandermanse et al. Isolatoon of Borrelia burgdorferi from skin biopsy specimens of patients with erythema migrans. Am. J. Clin. Pathol., 1993; 99:104- 107.

165. Muellegger RR, Schluepen E.M., Miliner M.M. Acrodermatitis chronica atrophicans in an 11-year-old girl. Br. J. Dermatol., 1996;135(4):609-612.

166. Murray N., Kristoferitsch W., Stanek G et al. :Specificity od CSF antibodies against components of Borrelia burgdorferi in patients with meningopolyneuritis Garin-Bujadoex-Bannwarth. J. Neurol, 1986; 233:224-227.

167. Nadelman F.B., Wormser G.P : Erythema migrans and early Lyme disease. Am. J. Med., 1995; 98:15-23.

168. Nagi K.S., Joshi R, Thakur RK. : Cardiac manifestations of Lyme disease: a review, Can. J. Cardiol., 1996; 12(5) :503-506.

169. Nilsson I., von Rosen I.A.: Serum antibodies against Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi sensu stricto and 41-kiloDalton flagellin in patients from a Lyme borreliosis endemic area: analysis by EIA and immunoblot. APMIS, 1996; 104: 907-914.

170. Norman G.L., Antig G.M., Bigaignon G. et al. : Serodiagnosis of Lyme borreliosis by Borrelia burgdorferi sensu stricto, B, garinii, and B. afzelii Western blots (Immunoblots). J. Clin. Microbiol., 1996; 34(7) :1732-1738.

171. Ohlenbusch A.,Matuschka F.R., Richter D. et al. Etiology of the acrodermatitis chronica atrophicans lesion in Lyme disease, J. Infect Diu,. 1996; 174(2):421-423.

172. Olsson I., Asbrink E., von Stedingk M. et al. Changes in Borrelia burgdorferi-specific IgG antibody levels in patients treated for acrodermatitis chronica atrophicans. Acta Derm. Venereol., 1994; 74(6):424-428.

173. Pachner A.R., Steere A.C. :The triad of neurologyc manifestations of Lyme disease : miningitis, cranial neuritis and radiculoneuritis, Neurology, 1985; 35:47.

174. Pachner A.R., Steere A.C.: Neurologyc findings of Lerne disease, Yale J. Biol. Med., 1984; 57:481.

175. Panelius J., Seppala I.,Granlund H. Evaluation of treatment responses in late Lyme borreliosis on the basis of antibody decrease during the follow-up period. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1999; 18(9) : 621-629.

176. Picken R.N, Strle F., Ruzic-Sabljic E. et al. Molecular subtyping of Borrelia burgdorfer sensu lato isolates from five patients with solitary lymphocytoma. J. Of Invest. Dermatol, 1997; 1:92-97.

177. Pierer K., Stunzner D., Feichinger M et al. : Is IgM of diagnostic value in case of delayed intrathecal production of IgG antibodies? Wien. Klin. Wochenschr., 1999; 10; lll(22-23):957-960.

178. Prasad A., Hanson N. : 10 questions about Lyme neuroborreliosis, Compr. Ther., 1998; 24(9):415-420.

179. Prasad A.,Sankar D.: Overdiagnosis and overtreatment in Lyme neuroborreliosis are preventable. Postgrad. Med. J., 1999; :75(889):650-656.

180. Preac-Mursic V, Wilske B, Schierz G: Repeated isolation of spirochetes ferom the cerebrospinal fluid of a patient with menengoradiculitis Bannwarth. Eur J Clin Microbiol., 1984; 3:564.

181. Rahn D.W., Malewista S.E. : Lyme disease .recommendations for diagnosis and treatment , Ann. Intern. Med., 1991; 114:472.

182. Raoult D., Hechemy K., Baranton G.: Cross-reaction with Borrelia burgdorferi antigen of sera from patients with human immunodeficiency virus infection, syphilis, and leptospirosis. J. Clin. Microbiol., 1989; 27: 2152-2155.

183. Raymond J., Dattwyler, David J. et al. Specific Immune responses in Lyme borreliosis., Annals of New York Academy of cienses, 1988; 26:93.

184. Red. K.D. 2002. Laboratory testing for Lyme disease: possibilities and practicalities. 2002; 2:319-324.

185. Reik L :Neurologyc abnormalities of Lyme disease, Medicine (Baltimore), 1979; 58:281.

186. Reik L., Burgdorfer W., Donaldson J.O.: Neurologyc abnormalities in Lyme disease without erythema chronicum migrans, Am. J. Med.,1986; 81:73.

187. ReikL.: Lyme disease and nervous system, New York. Thieme Medical Publishers, 1991.

188. Reimers C.D. :Myositis caused by Borrelia burgdorferi : report of four cases, J. Neurol. Sei, 1989; 91:215.

189. Ribot T.E. Progressive facial hemiatrophy (Parry-Romberg syndrome) and antibodies to Borrelia burgdorferi, J. Am. Acad. Dermatol., 1991; 25:578.

190. Robertson J., Guy E., Andrews N. et al. A European multicenter study of immunoblotting in serodiagnosis of Lyme borreliosis. J. Clin. Microbiol., 2000; 38(6): 2097-2102.

191. Rose C.D., Fawcett P.T., Gibney K.M. et al. : Residual serologic reactivity in children with Lyme arthritis. J. Rheumatol., 1996; 23(2) :367-369.

192. Rose C.D., Fawcett P.T., Singsen B.H. : Use of Western blot and Enzyme-Linked Immunosorbent Assays to assist in the diagnosis of Lyme disease. Pediatrics, 1991; 88(3):465-470.

193. Rufli T: Zum erweiteren Spectrum zeckenubertragener Spirochatosen, Hautertz, 1986; 37:597.

194. Schmutzhard E., WilleitJ.,Gerstenbrand F.: MeningopolyneuritisBannwarth with focal nodular myositis; a new aspect in Lyme borreliosis, Klin. Wochenschr, 1986; 64:1204.

195. Schoenen J. :Myositis during Borrelia burgdorferi infection ( Lyme disease), J. Neurol. Neurolsurg. Psychiatry, 1989; 52:1002.

196. Schutzer S.E. Sequestration of antibody to Borrelia burgdorferi in immune complexes in seronegative Lyme disease, Lancet, 1990; 335:312.

197. Schutzer S.E., Coyle P.K., Reid P., et al. : Borrelia burgdorferi-specific immune complexes in acute Lyme disease. JAMA, 2000; 9; 284(6): 695-696.

198. Schwan T.G., Schrumpf M.E.,Karstens R.H. et al, Distribution and molecular analysis of Lyme disease spirochetes, Borrelia burgdorferi, isolated from ticks throughout California. J. Clin. Microbiol., 1993;31:3096-3108.

199. Schwartz I.,G.P. Wormser., J.J. Schawartz et al. Diagnosis of early Lyme disease by polymerase chain reaction amplification and culture of skin biopsies from erythema migrans lesions. J. Clin. Microbiol., 1992; 30: 3082-3088.

200. Seinist G., Gasser R,Reisinger E. et al. : Cardiac manifestations of Lyme borreliosis with special reference to contractile dysfunction, Acta Med. Austriaca, 1998; 25(2): 44-50.

201. Semenov F.V., Alexeeva A.N., Dubinina H.V. Ecological Parasitology on the Turn of Millenium: International Symposium.-St. Pb., 2000; 56.

202. Shanafelt M-C. : T cell and antibody reactivity with the Borrelia burgdorferi 60-kDa heat shock protein in Lyme arthritis, J. Immunol., 1991; 146:3985.

203. Shrestha M., Grodzicki R.L., Steere A.C. : Diagnosing early Lyme disease, Am. J. Med., 1985; 78: 235.

204. Sigal L.H. : Early disseminated Lyme disease : cardiac manifestations, Am. J. Med., 1995; 24; 98(4A) :25-28.

205. Simpson W.J.,Schrumpf M.E., Schwan T.G. :Reactivity of human Lyme borreliosis sera with a 39-kilodalton antigen specific to Borrelia burgdorferi, J. Clin. Microbiol., 1990; 28:1329.

206. Stanek G., Breier F., Menzinger G. et al. Erythema migrans and serodiagnosis by enzyme immunoassay and immunoblot with three borrelia species. Wien. Klin. Wochenschr., 1999; 10; 111(22-23): 951-956.

207. Stanek G. .Klein G., Bittner R et al. : Borrelia burgdorferi is an etiologic agent in chronic heart failure? Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 1991; 77: 85-87.

208. Stanek G.: Schulman syndrome, a scleroderma subtype caused by Borrelia burgdorferi, Lancet, 1987; 1: 1490.

209. Steere A.C. : The early clinical manifestations of Lyme disease, Ann. Intern. Med., 1983; 308:733.

210. Steere A.C. Evaluation of the intrathecal antibody response to Borrelia burgdorferi as a diagnostic test for Lyme neuroborreliosis, J. Infect. Dis., 1990; 161:1203.

211. Steere A.C. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Advances in Rheum atoll., 1997; 1. vol. 81:179-194.

212. Steere A.C. : Chronic Lyme arthritis: clinical and immunogenetic differentiation from rheumatoid arthritis, Ann. Intern. Med., 1979; 90:896.

213. Steere A.C., Duray P.H., Butcher E.C. Spirochetal antigens and lymphoid cell surface marcers in Lyme synovitis: Comparison with rheumatoid synovium and tonsillar lymphoid tissue. Arthritis Rheum., 1988, 31:487.

214. Steere A.C., Dwyer E., Winchester RJ. : Association of chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and HLA-DR2 alleles. N. Engl. J. Med., 1990; 323: 219.

215. Steere A.C., Grodzicki A.N., Kornblatt J.E., et al. : The spirochetal etiology of Lyme disease. N. Engl. J. Med., 1983; 30:733-740.

216. Steere A.C., Hutchinson G.J., Rahn D.W. Ibid., 1983; 99: 22-26.

217. Steere A.C., Malawista S.E., Newman J.H. Ann intern. Med., 1980; 93: 1-8

218. Steere A.C., Schoen R.T.,Taylor E.: The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann. Intern. 1987; Med. 107:725.

219. Steere A.C.: Lyme disease. N. Engl. J. Med., 1989; 321:586.

220. Steere A.C. Medical progress- Lyme disease. N. Engl. J. Med., 1989; 321:586-596.

221. Strle F., Pleterski-Rigler D., Stanek G. Solitary borrelial lymphocytoma : report of 36 cases , Infection, 1992; 20(4) :201-206.

222. Tai K.-F., Ma Y., Weis J.J.: Normal human B-lymphocytes and mononuclear cells respond to mitogenic and cytokine-stimulatory activities of Borrelia burgdorferi and its lipoprotein OspA. Infect. Immunol., 1994; 62:520.

223. Trevejo R.T., Krause P.J., Schriefer M.E. : Evaluation of two-test sérodiagnostic method foe community assessment of Lyme disease. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001; 65(5): 563-566.

224. Vegsundvag J., Nordeide J., Jenum P. et al. Cardiac manifestations of Borrelia burgdorferi infection (Lyme borreliosis), Nidsskr. Nor. Laegeforen., 1993; 30; 113(23):2911-2912.

225. Veyssier P. : Atteintes cardiaques au cours de la maladie de Lyme. Deux. Observations, Rev. Med. Interne, 1987; 8:357.

226. Volkman D.J. : Characterization of immunoreactive 93kDa core protein of Borrelia burgdorferi with a human IgG monoclonal antibody, J. Immunol., 1991; 146:3177.

227. Waisbren B.A.: Borrelia burgdorferi antibodies and amyotrophic lateral sclerosis, 1987; 2:332.

228. Wang P., Hilton E.: Contribution of HLA in the regulation of antibody production in Lyme disease, Front. Biosci,. 2001; 1; 10-16.

229. Weber K., Preac-Mursic V., Reimers C. Spirochetes isolated from two patients with morphea, Infection., 1988;16:25.

230. Wilske B. : Antigenic variability of Borrelia burgdorferi. In Benach J.L., Bosler E.M., editors: Lyme disease and Related Disorders, p. 126, New York, 1988, New York Academy of Sciences.

231. Wilske B. :Immunochemical and immunological analysis of European Borrelia burgdorferi strains, Zentralbl. Bacteririol. Microbiol. Hyg A.; 1986; 263:92.

232. Wilske B., Preac-Mursic V., Gobel U.B. et al. An OspA serotyping system for Borrelia burgdorferi based on reactivity with monoclonal antibodies and OspA sequence analysis. J. Clin. Microbiol., 1993; 31:340-350.

233. Wilske B.,Busch H., Eiffert H. et al. Diversity of OspA and OspC among cerebrospinal fluid isolates oof Borrelia burgdorferi sensu lato from patients with neuroborreliosis in Germany/ Med. Microbiol. Immunol. 1996; 184:195-201.

234. Woessner R, Treib J., HaassA. et al. : Value of antibody titers for diagnosis of neuroborreliosis, Nervenarzt, 1998; 69(8): 694-697.

235. Wormser G.P., S. Bittker, D. Coooper et al. Yield of large-volum blood cultures in patients with early Lyme disease. J. Infect. Dis., 2001; 184: 1070-1072.

236. Zoller L., Burkard S., Schafer H. : Validity of Western immunoblot band patterns in the serodiagnosis of Lyme borreliosis. J. Clin. Microbiol., 1991; 29: 174-182.

237. Zoller L., Cremer J., Faulde M. Western blot as a tool in the diagnosis of Lyme borreliosis. Electrophoresis, 1993; 14(9): 937-944.