Метод протонной магнитно-резонансной спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения панкреонекроза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Цхай, Игорь Владимерович

• Цхай, Игорь Владимерович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цхай, Игорь Владимерович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1: Дифференциальная диагностика инфицированного панкрео-некроза как основная проблема неотложной панкреатологии (обзор литературы)

1.1 Современное понимание патогенеза и классификации острого панкреатита.

1.2 Современные методы прогнозирования течения панкреонекроза и диагностики гнойных осложнений.

1.3 Клинические аспекты применения протонной магнитно-резонансной спектроскопии сыворотки крови.

ГЛАВА 2: Материалы и методы исследования.

2.1 Материалы исследования.

2.1.1. Общие клинические данные.

2.1.2. Прогнозирование течения острого панкреатита по шкале RAN-SON в модификации Кадощука.

2.2 Методы исследования.

2.2.1. Лабораторно-инструментальные методы диагностики и общие принципы лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита.

2.2.2. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия сыворотки крови.

ГЛАВА 3: Результаты собственных исследований.

3.1 Анализ клинико-лабораторных данных при поступлении у пациентов с панкреонекрозом.

3.2 Анализ клинико-лабораторных данных до и после операции у пациентов с панкреонекрозом.

3.3 Динамика показателя Ti у пациентов с инфицированным панкреонекрозом до и после операции.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Метод протонной магнитно-резонансной спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения панкреонекроза»

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и прогнозирования течения панкреонекроза и его разнообразных осложнений является наиболее сложной и противоречивой в неотложной панкреатологии. Современные достижения в науке и технике позволили лучше понять этиопатогенетические механизмы заболевания, разработать более целенаправленный и патогенетически обоснованный комплекс консервативного лечения, унифицировать показания и последовательность выполнения методов инструментальной диагностики. Однако вместе с улучшением результатов лечения пациентов с острым панкреатитом в фазе токсемии возросло количество больных с гнойно-некротическими осложнениями, которые являются основной причиной летальности при панкре-онекрозе [24,61,96].

К числу важных проблем неотложной панкреатологии относятся вопросы, связанные с объективной оценкой тяжести состояния пациента в динамике заболевания и лечения. Для оценки тяжести заболевания используются различные клинико-лабораторные (системы-шкалы Ranson, Glasgow, APACHE И, MODS, SOFA) и биохимические (С-реактивный белок, интерлейкины, эластаза нейтрофилов, прокальцитониновый тест) методы [84, 67, 60]. В настоящее время продолжается процесс пересмотра диагностических и прогностических программ у пациентов с острым панкреатитом, что обусловлено появлением новых методик, одной из которых может стать протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМР-спектрокопия) сыворотки крови. По данным литературы, ПМР-спектроскопия сыворотки крови применялась для контроля применения обменного плазмафереза и отсроченной реинфузии сорбированной аутоплазмы у больных с ожогами [8], для изучения активности гломерулонефрита [12], для изучения аминокислотного состава ликвора больных с ДЦП [29], для контроля токсического поражения печени [27].

Высокая чувствительность ПМР-спектроскопии сыворотки крови к структурным изменениям молекул при патологических процессах явилась толчком к изучению данного параметра у больных с панкреонекрозом.

Цель настоящей работы: исследовать значение метода ПМР-спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения панкреонекроза и панкреатогенного инфильтрата. Задачи исследования:

1. Определить роль Ti протонов водорода сыворотки крови в прогнозировании инфицированного панкреонекроза.

2. Оценить тяжесть состояния больных панкреонекрозом в ходе течения заболевания с использованием ПМР-спектроскопии сыворотки крови.

3. Изучить динамику Ti протонов водорода сыворотки крови пациентов с инфицированным панкреонекрозом до и после операции.

4. Определить прогностическое значение ПМР-спектроскопии сыворотки крови больных с панкреонекрозом наряду с другими клинико-лабораторными тестами.

Научная новизна: Впервые произведена сравнительная клинико-лабораторная оценка тяжести состояния у больных панкреонекрозом с использованием обычных клинико-лабораторных тестов и ПМР-спектроскопии сыворотки крови. Показано прогностическое значение времени релаксации (Ti) протонов водорода сыворотки крови у пациентов с панкреонекрозом. Установлено, что характер динамики Tj сыворотки крови у больных панкреонекрозом отражает изменения гомеокинеза в ходе течения заболевания и лечения.

Практическая ценность; Рекомендовано применение ПМР - спектроскопии сыворотки крови в прогнозировании течения заболевания у пациентов с панкреонекрозом. Вытекающие из работы положения и выводы могут существенно расширить возможности прогнозирования ГНО у больных панкреонекрозом уже при поступлении.

Внедрение в практику: Методика ПМР — спектроскопии сыворотки крови и полученные в ходе работы данные находят успешное применение в комплексе лечения больных с острым панкреатитом в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на:

- II(VI) Конгрессе специалистов клинической лабораторной диагностики России в 2000 г.

- научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе ГКБ № 20 (21.1.04 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Объём и структура:

Диссертация изложена на 91 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Материалы иллюстрированы 8 таблицами и 28 рисунками. Библио

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Цхай, Игорь Владимерович

Выводы:

1. Значение показателя Tj более 2,36 сек. при поступлении у больных острым панкреатитом указывает на высокий риск развития инфицированного пан-креонекроза.

2. Подъём показателя Ti на ~ 10-й день болезни свидетельствует о фазе гнойных осложнений у больных панкреонекрозом.

3. Отсутствие тенденции к снижению времени Ti сыворотки крови после операции у больных с инфицированным панкреонекрозом указывает на неблагоприятный исход заболевания.

4. Время Ti протонов водорода «свободной» воды сыворотки крови является достоверным прогностическим критерием течения панкреонекроза и исхода оперативного вмешательства.

Практические рекомендации:

1. ПМР - спектроскопия сыворотки крови может быть использована в прогнозировании течения пакреонекроза.

2. Превышение при поступлении уровня Ti в 2,36 сек. в сочетании с другими клинико-лабораторными данными свидетельствует о развитии тяжёлого панкреонекроза и высоком риске развития гнойных осложнений. Лечение данных пациентов должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.

3. Сочетание клинических симптомов тяжёлой интоксикации на 10-й день болезни и времени Ti выше 2,41 сек. является показанием к оперативному вмешательству в связи с развитием инфицированного панкреонекроза.

77

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Цхай, Игорь Владимерович, 2004 год

1. Бондаренко Н.М., Десятерик В.И., Соловьевская Т.М. К вопросу хирургического лечения деструктивного панкреатита. // Панкреонекроз: (Диагностика, лечение): Респ. сб. научн. трудов — М., 1987. С. 5 - 6.

2. Вашетко Р.В. и соавт. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. СПб: Издательство «Питер», 2000. — 320 с. — (Серия «Современная медицина»).

3. Гангардт М.Г., Карякина Н.Ф., и соавт. Сравнение уровня эндогенных парамагнетиков в сыворотке крови в N и при патологии методом протонной магнитной релаксации. // Бюл. эксп. биологии и медицины. -1995. -Т. 120. -№ 11. — С.557-560.

4. Гельфанд Б.Р., Бражник Т.Б. и соавт. Новое в диагностике осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокалыдатонина. // Инфекция в хирургии. 2000. - №1. - С. 8-12.

5. Ельцинский И.В., Иванина Т.А., Евтеева Е.А. Особенности изменения белков сыворотки крови при осложненном и неосложненном течении острогопанкреатита. II Мат. гор. семинара. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза. М., 2000. - С. 51 - 54.

6. Кадощук Ю.Т. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого панкреатита: Дисс.канд. мед. наук. М., 1989. - 198 с.

7. Козинец Г.И., Попова О.З., Игнатов С.В., Гангардг М.Г. ЯМР-релаксация плазмы крови больных с ожогами // Лаб. Дело. -1991. -№ 3. С. 13-16.

8. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. // «Деан». СпБ, 2000.

9. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. // Анналы хирургической гепатологии. -2000. Т. 5. - № 2. - С. 67 - 70.

10. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии), М.: Медицина, 1993. - 560 с.

11. Лундина Т.А. Ядерные магнитные резонансные характеристики биологических жидкостей организма у больных гломерулонефритом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Красноярск., 1990. -32 с.

12. Мамонтов Р.Е. Оценка способов хирургического лечения распространённого инфицированного панкреонекроза: Дис.кан. мед. наук. М., 2004.-137 с.

13. Мороз И.М., Басюк А.А., Оборин А.Н. Тактика при остром панкреатите. // Хирургия. 1984. - № 7. - С. 7 - 11.

14. Мяннисте Ю.Э., Юцявичус В.К., Свиклюс А.С. и соавт. Хирургическое лечение первичного и вторичного панкреатита. // Хирургия. 1988. - № 9. -С. 97 -100.

15. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н. и соавт. Гнойно — некротические осложнения острого панкреатита. М.: ВУНЦ МЗ РФ, 1998. - 170 с.

16. Островский В.К. Свитич Ю.Н. ЛИИ при острых гнойных и воспалительных заболеваний лёгких // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1983. - Т. 131.-№11.-С. 21-24.

17. Пугаев А.В. Тактика лечения острого панкреатита: Дис. д-ра. мед. наук. -М., 1990.-460 с.

18. Русанов А.В. Разработка средств и методов для анализа жидких биологических сред на основе эффекта ЯМР: Автореф. дис. канд. тех. наук. М., 1988.-18 с.

19. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурне-вич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. // Анналы хирургии. 1999; 5:26 29.

20. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Цыден-жапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекро-зе // Анестезиология и реаниматология. 1999; 6: 28 33.

21. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом.//Анналы хирургии.- 1999; 1: 18-22.

22. Савельев B.C., Филимонов М.И. и соавт. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium medicum. 2001. -Т. 2.- №9. С. 367-373.

23. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. и соавт. Роль прокалыдатонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза. // Анналы хирургии 2001. - №4. - С. 44 - 49.

24. Семёнова Н.А. Природа нарушений энергетического метаболизма in vivo и in vitro по данным ЯМР-спектроскопии высокого разрешения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. -35 с.

25. Цибулевский А.Ю. Метод контроля токсических поражений печени, основанный на применении содержания общей воды и магнитно-релаксационных характеристик // Бюл. эксп. биологии и медицины. -1995. -Т. 120.-№12.-С. 584-586.

26. Цымбалюк В.И. Определение относительной концентрации свободных аминокислот в ликворе больных ДЦП методом спектроскопии ЯМР // Укр. вгсник психоневрологи. -1995. -Т. 3. -№ 3. С. 207-209.

27. Юшманов B.C. Нарушения строения и метаболизма в биологических системах при патологических процессах по данным ЯМР-томографии и ЯМР-спектроскопии живых организмов, клеток и тканей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. -33 с.

28. Appelros S., Thim L., Borgstrom A. The activation peptide of carboxypeptidase В in serum and urine in acute pancreatitis. // Gut. 1998; 43: 97 102.

29. Appelros S. et al. Activation peptide of carboxypeptidase В and anionic trypsi-nogen as early prediction of severity of acute pancreatitis. // Br. J. Surg. 2001; 88:216-221.

30. Balthazar E.J., Ranson J.H.C. et al. Acute pancreatitis: Prognostic value of CT. // Radiology. 1985. - Vol. 157, № 3. - P. 767 - 772.

31. Becker J.M., Pemberton J.H., et al. Prognostic factors in pancreatic abscesses. // Surgery. 1984. - Vol. 96, № 3. - P. 455 - 461.

32. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. // World J. Surg. 1997; 21(3): 130 - 135.

33. Beutler В., Cerami A. Cachectin: more than a tumor necrosis factor. // N. Eng. J. Med. 1987; 316: 379-385.

34. Borgstrom A. et al. Patterns of immunoreactive trypsin in serum from patients with acute abdominal disorders. // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1989; 49: 757 -762.

35. Bradley E.L., Fulenwiser J.T. Open treatment of pancreatic abscess. // Surg. Gynecol. Obstet. 1984. Vol. 159, № 6. - P. 509 - 513.

36. Bradley E.L.III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11-13,1992. P. 586 - 590.

37. Buchler M. et al. Diagnostic and prognostic value of serum elastase 1 in acute pancreatitis. //Klin. Wochenschr. 1986; 64: 1186 1191.

38. Ceckler T.L. et al. Dynamic and chemical factors affecting water protons relaxation by macromolecules. // J. Mag. Res. 1992; 98: 637.

39. Chatzicostas C. et al. Comparison of Ranson, APACHE II, APACHE III Scoring systems in acute pancreatitis. // Pancreas. 2002 Nov.; 25(4): 331 335.

40. Coletta F. A comparative study of water Ti and T2 NMR relaxation times in healthy and pathological blood fluid. // Spectroscopy letters. 2000; 33(1): 115-121.

41. De Beaux A.C. et al. Serum concentrations of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acute pancreatitis. // Br J. Surg. 1996; 83: 349 -353.

42. Demmy D.L., Burch J.M., Feliciano D.V. et al. Comparison of multipleparame-ter prognostic systems in acute pansreatitis. // Am. J. Surg. — 1988. Vol. 156, №6.-P. 492-496.

43. Dominguez Munoz J.E., Carballo F. et al. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: results of a multicentre study. // Br. J. Surg. 1991; 78: 1230 - 1234.

44. Dominguez Munoz J.E. et al. // Monitoring of serum proteinase - antipro-teinase balance and systemic inflammatory response in prognostic evaluation ofacute pancreatitis. Results of a prospective multicenter study. // Dig. Dis. Sci. 1993; 38: 507-513.

45. Exley A.R. et al. Endotoxaemia and serum tumor nercrosis factor as prognostic markers in severe acute pancreatitis. // Gut. 1992; 33: 1126 1128.

46. Formela L.J. et al. Inflammatory mediators in acute pancreatitis. // Br. J. Surg. 1995; 82:6-13.

47. Gadian D.G. Proton NMR Studies of Brain Metabolism // Phi. Trans. R. Soc. Lond. A 333. -1990. P. 561-570

48. Glasbrenner В., Adler G. Pathophysiology of acute pancreatitis. // Hepatogastro-enterology. 1993; 40: 517 - 521.

49. Gross V. et.al. Granulocyte elastase in assessment of acute pancreatitis. // Dig. Dis. Sci. 1990; 35: 97 105.

50. Gross V. et al. Interleukin 8 and neutrophil activation in acute pancreatitis. // Eur. J. Clin. Invest. 1992; 22: 200 - 203.

51. Gudgeon A.M. et al. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis. // Lancet. 1990; 335: 4-8.

52. Gumaste V. et al. Serum lipase: a better test to diagnose acute alcoholic pancreatitis. // Am. J. Med. 1992; 92: 239 242.

53. Hakansson H.O. et al. Human cationic pancreatic elastase in acute pancreatitis. // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1993; 53:17 24.

54. Hedstrom J. et al. Urinary trypsinogen 2 test strip for acute pancreatitis. // Lancet. 1996; 347: 729-730.

55. Hill M.C., Barkin J., Isikoff M.B. et al. Acute pancreatitis: Clinical versus CT findings. // A.J.R. 1982. - Vol. 139. - P. 263 - 269.

56. Imrie C.W. Classification of acute pancreatitis and the role of prognostic factors in assessing severity of disease. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1997; 127: 798 -804.

57. Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases. Springer. - 1999; P. 1 - 253.

58. Kemppainen E. et al. Increased serum trypsinogen 2 and 2 - alphal - antitrypsin complex values identify endoscopic retrograde cholangiopancreatography induced pancreatitis with high accuracy. // Gut. 1997; 41: 690 - 695.

59. Kylanpaa Back M.L.,Takala A. et al. Cellular markers of systemic inflammation and immune suppression in patients with organ failure due to severe acute pancreatitis. // Scand. J. Gastroenterology. 2001; 36: 1100 - 1107.

60. Kusske A.M. et al. Cytokines and acute pancreatitis. // Gastroenterology. 1996; 110:639-642.

61. Lahajar G. A pulse NMR study of water exchange across the erythrocyte membrane. // J. Mol. Struct. 1993; 294: 139.

62. Lange J.F., Teng H.T., Menu M., Ham A.C. The role of computed tomography in the management of acute pancreatitis. // Acta Chir. Scand. 1988. - Vol. 154, № 7 - 8. - P. 461-465.

63. Larvin M., McMhon MJ. APACHE II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. // Lancet. 1989; 2: 201 - 205.

64. Lasson A., Laurell A.B., Ohlsson K. Correlation among complement activation, protease inhibitors, and clinical course in acute pancreatitis in man. // Scand. J. Gastroenterol. 1985; 20: 335 345.

65. Lasson A., Ohlsson K. Changes in the kallikrein kinin system during acute pancreatitis. // Thromb. Res. 1984; 35: 27-41.

66. Lasson A., Ohlsson K. Systemic involvement in pancreatic damage: coagulation and fibrinolysis. // Int. J. Pancreatol. 1988; 3(Suppl. 1): 79 86.

67. Lempinen M. et al. Prediction the severity of acute pancreatitis by rapid measurement of trypsinogen 2 in urine. // Clin. Chem. 2001; 47: 2103 - 2107.

68. Mayer J. et al. Inflammatory mediators in human acute pancreatitis: clinical and pathophysiological implications. // Gut. 2000; 47: 546 552.

69. McKay C.J. et al. Increased monocyte cutokine production in association with systemic complications in acute pancreatitis. //Br.J. Surg. 1996; 83: 919 923.

70. Malangoni M.A., Richardson J.D., Shallcross J.C., et al. Factors contributing to fatal outcome after treatment of pancreatic abscesses. // Ann. Surg. 1986. -Vol. 1, № 6, - P. 605-613.

71. Matson G.B. and Weiner M.W. Charter 15; Spectroscopy; in: Stark D.D. and Bradley W.G. (eds.): Magnetic Resonance Imaging. 2nd edition. Vol. 1 St. Louis (USA): Mosby Book Inc. 192. 438-478

72. Millat В., Fingerhut A., Gayral F. et al. Predictability of clinicobiochemical scoring systems for early identification of severe gallstone associated pancreatitis. // Am. J. Surg. - 1992. - Vol. 164, № 1. - P. 32 - 38.

73. Muller C.A. et al. Serum levels of procarboxypeptidase В and its activation peptide in patients with acute pancreatitis and non pancreatic diseases. // Gut. 2002;51:229-235.

74. Nagai H., Henrich H. et al. Role of pancreatic enzymes and their substrates in autodigestion of the pancreas. In vitro studies with isolated rat pancreatic acini. // Gastroenterology. 1989; 96: 838 847.

75. Neoptolemos J.P. et al. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study. // Lancet. 2000; 355: 1955 -1960.

76. Nevalainen T.J. Phospholipase A2 in acute pancreatitis. // Scand. J. Gastroenterol. 1988; 23:897-904.

77. Ohlsson K., Balldin G., Bohe M. et al. Pancreatic proteases and antiproteases in pancreatic disease; biochemical, pathophysiological and clinical aspects. // Int. J. Pancreatol. 1988; 3(Suppl. 1): 67 78.

78. Petersson U. et al. Different patterns in immunoreactive anionic and cationic trypsinogen in urine and serum in acute pnarestitis. // Int. J. Pancreatol. 1999; 25: 165 -170.

79. Pezzilli R. et al. serum interleukin 6, interleulin - 8, and 2 - microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum С -reactive protein. // Dig. Dis. Sci. 1995; 40: 2341 - 2348.

80. Ranson J.H.C., Rifkind K.M., et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. // Am. J. Gastroenterol. 1974. - Vol. 139, № l.-P. 69-81.

81. Ranson J.H.C., Spencer F.C. Prevention, diagnosis and treatment of pancreatic abscess. // Surgery. 1977. - Vol. 82. № l.-P. 99- 106.

82. Rau В., Pralle U., et al. Role of ultrasonographically guided fine needle aspiration cytoilogy in diagnosis of infected pancreatic necrosis. // Brit. J. Surg. -1998; 85: 179-184.

83. Rau В., Steinbach G., Baumgart K., et al. The clinical value of procalcitonin in prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. // Intensive Care Med. -2000.-26.-P. 159-164.

84. Rau В., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.J. Surgical treatment of infected necrosis. // World J. Surg. 1997; 21: 143 148.

85. Rinderknecht H. Activation of pancreatic zymogens. Normal activation, premature intrapancreatic activation, protective mechanisms against inappropriate activation. // Dig. Dis. Sci. 1986; 31: 314 321.

86. Sainio V. et al. Serum trypsinogen 2 in the prediction of outcome in acute necrotizing pancreatitis. // Scand. J. Gastroenterol. 1996; 31: 818 - 824.

87. Sandberg A.A., Borgstrom A. Early Prediction of Severity in Acute Pancreatitis. Is This Possible? // J. of the Pancreas. 2002; 3(5): 116 125.

88. Strieker P.D., Hunt D.R. Surgical aspects of pancreatic abscess. // Br. J. Surg. -1986. Vol. 73, № 8. - P. 644 - 666.

89. Tenner S., Banks P. Acute pancreatitis: nonsurgical managment. // World J. Surg. 1997; 21: 143-148.

90. Tran D.D., Cuesta M.A. Evaluation of severity in patients with acuie pancreatitis. // Am. J. Gastroenterol. 1992. - Vol. 87, № 5. - P. 604 - 608.

91. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut 1998; 42 (suppl. 2): 1 13.

92. Wertheimer M.D., Norris C.S. Surgical management of necrotizing pancreatitis. // Arch. Surg. 1986. - Vol. 121, № 4. - P. 484 - 487.

93. Wilson C. et al. С reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. // Br. J. Surg. 1989; 76:177 -181.

94. Winslet M. et al. Relation of diagnostic serum amylase levels to aetiology and severity of acute pancreatitis. // Gut. 1992; 33: 982 986.

95. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence based review of the literature. // Intensive Care Med. 1999; 25(2): 146 -156.