Применение алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Егоров, Михаил Сергеевич

• Егоров, Михаил Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Егоров, Михаил Сергеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ

ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (обзор литературы).

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристики основной и контрольной групп больных.

2.3. Общие методы обследования больных.

2.4. Оценка характера панкреонекроза по шкалам, данным СКТ (Balthazar), тесту прокальцитонина.

2.5. Методы хирургического лечения.

2.6. Статистические методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ.

3.1. Оценка тяжести состояния больных по шкалам Ranson и APACHE II в динамике хирургического лечения.

3.2. Применение прокальцитонинового теста в качестве маркера гнойных осложнений.

3.3. Оценка применения спиральной компьютерной томографии.

Глава 4. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.

Глава 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛГОРИТМА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита»

В последние десятилетия проблема острого панкреатита остается одной из самых актуальных в неотложной абдоминальной хирургии [8, 35, 15, 31, 36, 54, 89, 109]. Острый панкреатит относится к числу наиболее частых нозологических форм среди неотложных заболеваний органов брюшной полости и составляет 3 - 10% случаев [9, 17]. Сравнительные медицинские исследования из года в год показывают, что в структуре основных нозологических форм острого панкреатита больные панкреонекрозом составляют в среднем 15 - 30% [49]. Летальность при панкреонекрозе колеблется в пределах 12 - 75 % в зависимости от формы заболевания [17]. Улучшению результатов лечения панкреонекроза препятствуют трудности ранней диагностики, отсутствие объективных критериев выбора лечебной тактики, разногласия в использовании многочисленных методов интенсивной терапии и оперативных вмешательств. В связи с этим, в неотложной панкреатологии основное внимание уделяется совершенствованию различных методов лабораторной и визуализационной диагностики, поиску объективных и доступных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания, разработке показаний к консервативной терапии и хирургическому лечению [17, 108]. Прогресс в этих вопросах главным образом связан с появлением спиральной компьютерной томографии, улучшением методов интенсивной терапии, развитием знаний о роли панкреатической инфекции, совершенствованием хирургических и диагностических методик [81, 44, 52, 63].

Считается, что при стерильном панкреонекрозе без явлений полиорганной недостаточности нет необходимости в неотложном хирургическом лечении, в то время как инфицированный панкреонекроз и его осложнения являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению [62, 53]. Инфицирование панкреонекроза - остается главным фактором риска при тяжелом панкреатите, поскольку полиорганная недостаточность в сочетании с сепсисом является главным опасным для жизни осложнением с летальностью 20 - 50% [82, 73, 87, 79].

Для оценки тяжести состояния больных и выраженности полиорганной недостаточности в настоящее время используются различные системы - шкалы (Ranson, Glasgow, APACHE II, MODS, SOFA) [69, 17].

Тяжелый острый панкреатит протекает в сочетании с синдромом системной воспалительной реакции, при наличии которого, установить факт инфицирования очагов панкреонекроза обычными клиническими и лабораторными методами не представляется возможным. В настоящее время в качестве маркера синдрома системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования используется прокальцитонин [33, 85, 93, 101]. Доказано, что наиболее высокие уровни прокальцитонина отмечаются у пациентов с инфицированным панкреонекрозом, чем у пациентов со стерильным панкреонекрозом и отечным панкреатитом. Концентрация прокальцитонина > 2,0 нг/мл свидетельствует о наличии инфекционных осложнений у больных с панкреонекрозом с чувствительностью 92% и специфичностью 84% [59, 99].

Прокальцитониновый тест и шкала APACHE II являются объективными критериями клинико - лабораторной оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом [29]. Приоритетное значение в инструментальной диагностике панкреонекроза и оценке динамики процесса (КТ - индекс Balthazar) принадлежит компьютерной томографии [46]. Ультразвуковое исследование при панкреонекрозе имеет преимущественно скрининговое или дифференциально - диагностическое значение [41].

Таким образом, представляется интересным разработать способ определения эффективной тактики лечения при тяжелом остром панкреатите на основании показателей шкал Ranson, APACHE II, прокальцитонинового теста, данных спиральной компьютерной томографии.

Цель: Оценка эффективности комплекса данных, получаемых с помощью интегральных систем - шкал, спиральной компьютерной томографии и прокальцитонинового теста для выбора лечебной тактики у больных с тяжелым I острым панкреатитом.

Задачи:

1. Исследовать информативность интегральных систем - шкал Ranson, APACHE II при определении тактики у больных с тяжелыми формами острого панкреатита.

2. Изучить эффективность применения КТ - индекса Balthazar для выбора хирургической тактики у больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

3. Оценить информативность прокальцитонинового теста для дифференциальной диагностики и планирования лечебных мероприятий при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения при тяжелом остром панкреатите на основании показателей шкал Ranson, APACHE II, прокальцитонинового теста, данных спиральной компьютерной томографии (КТ - индекс Balthazar).

5. Оценить диагностическую и лечебную эффективность алгоритма при тяжелом остром панкреатите.

Научная новизна

1. Изучены изменения и доказана взаимозависимость значений шкал Ranson, APACHE II, концентрации прокальцитонина и КТ - индекса Balthazar у больных с тяжелым острым панкреатитом в динамике хирургического лечения.

2. Разработан и внедрен в практику новый алгоритм диагностики и лечения больных с тяжелым острым панкреатитом, позволяющий на основании показателей шкалы APACHE II, концентрации прокальцитонина и КТ - индекса Balthazar выбирать тактику лечения больных тяжелым острым панкреатитом.

3. Доказано, что тактика лечения при тяжелом остром панкреатите, определяемая в динамике лечения на основании разработанного алгоритма позволяет уменьшить количество осложнений и значительно снизить летальность.

Практическая ценность

1. Разработанный алгоритм позволяет в течение двух часов от момента госпитализации оценить тяжесть состояния больного, определить зоны некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, форму тяжелого острого панкреатита и выбрать тактику лечения.

2. Данный алгоритм может быть применен в многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих достаточную диагностическую базу.

3. Предложенный алгоритм позволяет осуществлять оценку течения заболевания, корректировать лечебную тактику у конкретного больного.

Положения, выносимые на защиту:

1. Подходы к выбору оптимальной тактики хирургического лечения панкреонекроза зависят от наличия или отсутствия инфицирования очагов деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

2. Программа обследования больных панкреонекрозом должна включать: оценку тяжести состояния пациента по шкалам Ranson, APACHE II, спиральную компьютерную томографию с определением КТ - индекса Balthazar, определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови.

3. Выбор между «закрытыми», «полуоткрытыми» и «открытыми» методами хирургического лечения при инфицированном панкреонекрозе базируется на результатах комплексного обследования и интегральной оценке тяжести состояния больных.

4. При стерильном панкреонекрозе хирургическое вмешательство в ранние сроки заболевания противопоказано. Прогрессирование системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности на фоне адекватной консервативной терапии служит показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости, сальниковой сумки, а при наличии желчной гипертензии и холецистостомии.

5. Разработанный алгоритм диагностики и лечения позволяет уменьшить число осложнений, ограничить количество повторных травматичных вмешательств, снизить летальность у столь тяжелой категории больных, сократить сроки стационарного лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит ссылки на 115 литературных источников. Из них отечественных - 38, зарубежных - 77 авторов. В работе содержится 30 таблиц и 13 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Егоров, Михаил Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. При исследовании информативности интегральных систем - шкал Ranson и APACHE II между ними выявлена значимая прямая положительная взаимосвязь. Так же установлено, что при прогрессировании панкреонекроза от ограниченных к распространенным его формам значения шкалы APACHE II повышаются на 2,2 балла, а при прогрессировании от стерильных к инфицированным формам - на 1,6 балла в течение одних суток. Определено, что при прогрессировании панкреонекроза от стерильных ограниченных форм к распространенным инфицированным формам значения шкалы APACHE II возрастают в среднем на 1,9 балла.

2. Течение панкреонекроза от ограниченных к распространенным его формам влечет рост КТ - индекса Balthazar на 3,4 балла, а при прогрессировании от стерильных к инфицированным формам - на 2,1 балла в течение одних суток.

3. Подтверждено положение о том, что повышение концентрации прокальцитонина более 2,0 нг/мл свидетельствует о инфицировании зон некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с тяжелым острым панкреатитом, основанный на определении тяжести состояния больных по шкалам Ranson, APACHE II, КТ - индекса Balthazar, концентрации прокальцитонина, оказался наиболее оптимальным при сравнительном исследовании.

5. Применение алгоритма привело к уменьшению сроков госпитализации в 1,6 раза и снижению уровня послеоперационной летальности до 4%. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор диагностической и лечебной тактики при панкреонекрозе должен основываться на оценке тяжести состояния больного по шкалам Ranson и APACHE П, объеме некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки по результатам СКТ (КТ - индекс Balthazar), наличии или отсутствии инфицирования зон некроза (концентрация прокальцитонина).

2. Значение шкалы Ranson в течение первых 48 часов от момента госпитализации более или равное 3 баллам и значение шкалы APACHE П более или равное 9 баллам следует расценивать как вариант тяжелого панкреонекроза. Лечение этой категории больных целесообразно проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

3. Достоверным признаком инфицированного панкреонекроза (тяжелого сепсиса) следует считать повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови более 2,0 нг/мл.

4. Оценка состояния больного по шкале APACHE П > 9 баллов, повышение КТ - индекса Balthazar > 7 баллов (30-50% некроза ПЖ) и повышение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови более 2,0 нг/мл свидетельствуют о наличии инфицированного панкреонекроза, когда выбор хирургического лечения должен быть сделан в пользу «открытых» и «полуоткрытых» операций. Показатели шкалы APACHE П < 9 баллов, КТ -индекса Balthazar < 7 баллов и концентрация прокальцитонина < 2 нг/мл указывают на наличие стерильного панкреонекроза. В этом случае показана интенсивная терапия, при неэффективности которой показано оперативное лечение пункционным или эндоскопическим методами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Егоров, Михаил Сергеевич, 2011 год

1. Багненко С.Ф. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания. / Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Рухляда Н.В. и др. // Вестник хирургии. 2002. - Том 161. - № 6.- С. 30-33.

2. Брискин Б.С. Современный взгляд на тактику лечения острого панкреатита / Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Шамин А.И. и др. // ТОП-Медицина. 1998.-С. 5-11.

3. Будурова М.Д. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и прогнозирование вариантов течения заболевания. / Будурова М.Д. // Автореф. докт. мед. наук. М.5 2002. - С. 46.

4. Гельфанд Б.Р. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с деструктивным панкреатитом. / Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. // Интенсивная терапия. 2006. - №1. -С. 28.

5. Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. / Гостищев В.К., Глушко В.А. // Хирургия. -2003. №3.-С. 50-54.

6. Григорьев Е.Г., Коган A.C. Хирургия тяжелых гнойных процессов. / Григорьев Е.Г., Коган A.C. // Новосибирск. «Наука» 2000.- С. 314.

7. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита. / Данилов М.В. // Анналы хирургической гепатологии. 2001.-том 1.-С. 125-130.

8. Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. / Данилов М.В., Федоров В.Д. // Руководство для врачей. М.: Медицина. - 2003. — С. 424.;

9. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза. // Материалы городского семинара. Том 135. М.: НИИ скорой помощи им. Склифосовского. 2000. -73 С.

10. Затевахин И.И. Комплексное ультразвуковое исследование при остром панкреатите. / Затевахин И.И, Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. // Анналы хирургии. 1999. - № 3. - С. 36-42.

11. Затевахин И.И. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность. / Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. // Анналы хирургии. 2002. -№1.-С. 35-42.

12. Козлов В.А. Хирургическое лечение панкреонекроза по нашему методу. / Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. // Метод, рекомендации-2001.- С. 27.

13. Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология. / Костюченко A.JL, Филин В.И. // Справочник для врачей, издание 2-е. СПб, 2000. - С. 480.

14. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. / Кубышкин В.А. // Хирургия. -1996. № 1 - С. 66-68.

15. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. / Кубышкин В.А. // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - том 5 - № 2. - С. 67-69.

16. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение. / Кубышкин В.А.// Автореф. диссер. докт. мед. наук.- Москва. 1986. - С. 42.

17. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград.: 2000.- 327 С.

18. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. Москва. - С. 439.

19. Материалы международного хирургического конгресса "Актуальные проблемы современной хирургии". М.5 2003. - С. 356.

20. Материалы Первого Московского Международного конгресса хирургов. M.: 1995.-С. 302.

21. Михаилусов C.B. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии. / Михайлусов СВ. // Автореф. дисс. канд. мед. наук,- М., 1998.- С. 45.

22. Нестеренко Ю.А. Гнойно некротические осложнения острого панкреатита./ Нестеренко Ю.А., Мищенко А.Н., Михайлусов СВ. // ВУНМЦ МЗ РФ.-М., 1998.-С. 179.

23. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита (издание 2-е). / Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов СВ. // М. : ООО "БИНОМ-ПРЕСС", 2004. С 304.

24. Нестеренко Ю.А. Панкреонекроз. (Клиника, диагностика и лечение). / Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. // М., 1994. - С. 264.

25. Нестеренко Ю.А. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. / Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г. // М., 1995. - С. 25.

26. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: Бином-Пресс, 2004. 304 с.

27. Охотников О.И. Перкутанная диапевтика в неотложной абдоминальной хирургии органов панкреато билиарной зоны. / Охотников О.И. // Автореф. дис. докт. мед. наук. - Воронеж, 1998. - С. 39.

28. Полушин Ю.С., Суховецкий A.B., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. СПб.: Фолиант, 2003. -С.160.

29. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с деструктивным панкреатитом. Б.Р. Гельфанд, М.И.

30. Филимонов, С.З. Бурневич, Т.Б. Бражник, H.A. Сергеева. Интенсивная терапия, N1. -2006 г.

31. Савельев B.C. Острый панкреатит. / Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев В.Ю. // М.: Медицина, 1983. 240 С.

32. Савельев B.C. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. / Савельев

33. B.C., Кубышкин В.А. // Хирургия. -1993. № 6. -С. 22-44.

34. Савельев B.C. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения./ Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. // Методические рекомендации. М. 2009. - С. 8.

35. Савельев B.C. и др. //Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза. Анналы хирургии-2001 .-№ 4-С.44-49.

36. Савельев B.C. Перитонит. /Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И.// Практическое руководство. М.: Литерра. - 2006.-С. 208.

37. Федоров В.Д. // Руководство для врачей. М.: Медицина. - 2003.1. C. 424.

38. Шалимов A.A. Хирургия поджелудочной железы. / Шалимов A.A., Шалимов С .А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. // Симферополь: Таврида,1997.-560 С.

39. Ширяев A.B. Малоинвазивные методы лечения забрюшинных панкреатических флегмон. / Ширяев A.B. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М.:1998. -С. 37.

40. Adams D.B. Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic and peripancreatic fluid collections. / Adams D.B., Harvey T.S., Anderson M.C. // Arch. Surg. 1990. - Vol. 125. - № 12.- P. 1554-1557.

41. Agarwal N. Assessment of severity in acute pancreatitis./ Agarwal N., Pitchumoni C.S.// American Journal of Gastroenterology.-1991.-Vol.86.-P.1385-1391.

42. Andren-Sandberg A. Theory and practice in the individualization of oral pancreatic enzyme administration for chronic pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1989. Vol. 5, suppl. P. 51-62.

43. Assicot M. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. / Assicot M., Gendrel D., Carsin H. // Lancet. 1993. - Vol. 341.-P. 515-518.

44. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. / Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow AJ. et al. // Radiology. 1990. - Vol.174. -№ 2. -P. 331-336.

45. Balthazar E.J. et al. //Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology. -1990. -№174. -p.331-336.

46. Balthazar E.J. Imaging of the pancreas. Acute and chronic pancreatitis./ Balthazar EJ., Megibow A.J., Pozzi Mucelli R.// Springer.-2009.-P.64-65.

47. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.L. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331-336.).

48. Baron T.H. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. /Baron T.H.,Thaggard W.G., Morgan D.E. et al. // Gastroenterology. 1996 - Vol. 111. -№3.-P. 755-764.

49. Baron T.H. Organized pancreatic necrosis. Definition, diagnosis and management. / Baron T.H., Morgan D.E. // Gastroenterol. Int. 1997. - № 10. - P. 167-168.

50. Beger H.G. Surgical treatment of acute pancreatitis. / Beger H.G., Rau B., Mayer J. et al. // Pancreatic disease state of the art and future aspects of research. 1998.-P. 78-93.

51. Beger H.G., Maier W., Block S., et al «How do imaging methods influence the surgical strategy in acute pancreatitis?» Berlin, Germany: SpringerVerlag, 1986: 130-135

52. Blazeby J.M. Is site of necrosis in acute pancreatitis is a predictor of outcome? / Blazeby J.M., Cooper M.J. // Lancet. 1996. - Vol. 348. - № 3 p. 1044.

53. Bradley E.L. //A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta 1992. Arch.Surg.-1993.-№128.-p.586-590.

54. Bradley E.L., Allen K.: A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991;161:19-24.

55. Bradley E.L.III. Indication for surgery in necrotizing pancreatitis a millennial review. / Bradley E.L. III. // J. Pancreas. - 2000. - Vol. 1. - № 1. - P. 1-3.

56. Bradley E.L.III. Surgical treatment of severe acute pancreatitis / Bradley E.L., III. // Abdominal infections: new approaches and management. Symposium, California, USA, 1996.- P. 2-3.

57. Bradley EL: A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis. Surg Gynecol Obstet 1993;177:215-222.

58. British Society of Gastroenterology: United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998;42(suppl 2):S1-S13.

59. Brunkhorst R. et al //Procalcitonin for discrimination between activity of systemic autoimmune disease and systemic bacterial infection. Intensive Care Med.-2000.-№26.-p. 199-201.

60. Buchler M.W. Objectification of the severity of acute pancreatitis. / Buchler M. W. // Hepatogastroenterology. 1991. -Vol. 38. - № 2. - P. 101-108.

61. Buchler M.W. Pankreas erkrankungen. / Buchler M.W., Uhl W., Malfertheiner P. //Karger. -1996.-67 P.

62. Buchler M.W., Gloor B., Muller C.A., Friess H., Seiler C.A., Uhl W.: Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619-626.

63. Buchler M.W.et al //Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. Ann.Surg-2000.-№232-p.619-626.

64. Cicalese L., Sahai A., Sileri P. Acute pancreatitis and bacterial translocation//Dig. Dis. Sci., 2001. Vol. 46. P. 1127-1132.

65. Clancy T.E., Ashley S.W. Current management of necrotizing pancreatitis// Adv. Surg. 2002. Vol. 36. P. 103-121.

66. Davidson E.D. "Marsupialisation" in the treatment of pancreatic abscess. / D'Amico D., Favia C, Biasiato R. // Surgery. 1981.-Vol. 89. -№2. -P. 252-256.

67. Delcenserie R. Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. / Delcenserie R., Yzet T., Ducroix J.P. // Pancreas. 1996 -Vol. 13.-№2.-P. 198-201.

68. Dervenis C. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference. / Dervenis C., Johnson C.D., Bassi C // Inter. J. Pancreatology. 1999. -Vol. 25. - № 3. -P. 195210.

69. Dervenis C.D. Staging acute pancreatitis. Where are we now? Pancreatology.-2001 .-vol. 1 .-p.201-206.

70. Dervenis C. Assessment of severity and management of acute pancreatitis based on Santorini consensus conference report. / Dervenis C // J. Pancreas. 2000. - Vol. l.-№4.-P. 178-182.

71. Farkas G. Surgical strategy and management of infected pancreatic necrosis. / Farkas G., Marton J., Mandi Y.3 Szederkenyi E. // Br. J. Surg. 1996. -Vol. 83. -P. 930-933.

72. Frossard J.L. Early prediction in acute pancreatitis: the contribution of amylase and lipase levels in peritoneal fluid. / Frossard J.L., Robert J., Soravia C, Mensi N. // J. Pancreas. 2000. - Vol. 1. - № 2. - P. 36^-5.

73. Gloor B. et al. //Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. Br.J.Surg.-2001-№88-p.975-979.

74. Gloor B. et al. //Pancreatic infection in severe pancreatitis: The role of fungus and multiresistant organisms. Arch. Surg.-2001.-№136.-p.592-596.

75. Gotzinger P. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome. / Gotzinger P., Sautner T., Krivanek S., Beckerhinn P. // W. J. Surg. 2002. - Vol. 26. - № 4. - P. 474-478.

76. Gotzinger P. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation crucial for survival. / Gotzinger P., Wamser P., Exner R., Schwanser E. // Surg. Inf. 2003. - Vol. 4. - № 2. - P. 205-211.

77. Hartwig W., Werner J., Muller C.A. et al. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. Vol. 9. P. 429^35.

78. Hayakawa T. Endoscopic ultrasonography of the pancreas: new advances. / Hayakawa T., Jin C.H., Hirooka Y. // J. Pancreas. 2000. - Vol. 1. - № 3.-P. 46-48.

79. Ho H.S. et al. //The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch.Surg.-1997.-№132.-p.487^92.

80. Hundnees E.S. Early debridement fore necrotizing pancreatitis: it is worthwhile? / Hundnees E.S., Robb B.W., Seeskin C // J.Am. Coll. Surg. 2002. -Vol. 194. p, 740-745.

81. Isenmann R., Beger H.G. //Natural history of acute pancreatitis and the role of infection. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol.-1999.-№13.-p.291-301.

82. Isenmann R., Rau B., Beger H.G.// Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br.J.Surg.-1999.-№86.-p. 1020-1024.

83. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. Critical Care Medicine 1985; 13(10):818-29.

84. Kulanpaa-Back M.-L. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis. / Kulanpaa-Back M.-L., Takala A., Kemppainen E.A., et al. // Brit. J. Surg. 2001. - № 13 - P. 222-227.

85. Kylanpaa-Back M-L. et al. // Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predicting the severity of acute pancreatitis. Crit. Care. Med-2001-vol.29,№l.-p.63-69.

86. Lankisch P.G. et al.//No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis. Pancreas.-2000.-№20.-p.319-322.

87. Le Mee J. et al. //Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis. Arch.Surg.-2001.-№136-p.1386-1390.

88. Le Moullec J.M., Jullienne A., Chenais J., Lasmoles F., Guilana J.M., Mihaud G., Mukhtar M.S.: The complete sequence of human preprocalcitonin. FEBS 167: 93-97, 1984.

89. Leppaniemi A. Necrosectomy for severe acute pancreatitis. Yearbook of intensive care and emergency medicine. / Leppaniemi A. // Edited by Vincent J.-L. // Springer. 2003. - P. 838-846.

90. Maier W. Early objective diagnosis and staging of acute pancreatitis by contrast enhanced CT. In: Beger H., Buchler M. (Eds). Acute Pancreatitis. Berlin: Springer-Verlag 1987: 132-140.

91. Me Nees S. Percutaneous management of pancreatic collections / Me Nees S., van Sonnenberg T., Goodacre B. // The Pancreas. Oxford, 1998. - 1. - p. 650-655.

92. Medich D.S. Pathogenesis of pancreatic sepsis. / Medich D.S., Lee T.K., Melhem M.F. et al. // AmJ.Surg. -1993. Vol. 165. - № 1. - P. 46-52.

93. Muller C.A. et al. //Role procalcitonin and granulocyte stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis. Gut.-2000. -№46.-p.233-238.

94. Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis: the substantial human and financial cost. / Neoptolemos J.P., Raraty ML, Finch M. et al. // Gut. 1998. - Vol. 42. - P. 886-891.

95. Nordback I. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis A single-center randomized study. /Nordback L., Sand J., Saaristo R. et al. // J. Gastrointest. Surg. - 2001. - № 5. - P. 113- 120.

96. Nordback I. Prospective evaluation of a treatment protocol in patients with severe acute necrotizing pancreatitis. / Nordback I., Paajanen H., Sand J. // Eur. J., Surg. 1997. - Vol. 163. - № 5. - P. 357-364.

97. Pancreatic disease. State of the art and future aspects of research. -1998.-P. 169.

98. Pancreatic Diseases. By Jonson C.H., Imrie C.W. Springer. - 1999. -P. 253.

99. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis. Kylanpaa-Back M-L, Takala A., Kemppainen E., Puolakkainen P., Haapiainen R., Repo H. Br J Surg 2001; 88: 222-227.

100. Rattner D.W. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. / Rattner D.W., Legermate D.A., Lee MJ. Et al. // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 163. - № 1. - P. 105-110.

101. Rau B. et al. //The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Intensive Care Med.-2000.-№26.-p. 159-164.

102. Runzi M., Layer P., Buchler M.W., et al: The therapy of acute pancreatitis. General guidelines. Working group of the Society for Scientific-Medical Specialties. Z Gastroenterol 2000;38:571-581.

103. Sainio V., Kemppainen E., Puolakkainen P. и др.: раннее лечение антибиотиками в остром панкреонекрозе. Lancet 1995; 346:663-667.

104. Sarr M.G., Nagorney D.M., Mucha P.J., Farnell M.B., Johnson C.D.: Acute necrotizing pancreatitis: Management by planned, staged pancreatic necrosectomy/debridement and delayed primary wound closure over drains. Br J Surg 1991;78:576-581.

105. Taiceda K. Surgical aspect and management of acute necrotizing pancreatitis: percent result sofa cooperative national survey in Japan. / Taiceda K., Matsuno S., Sunamura M. //Pancreas. 1998. -Vol. 16. № 3. -P. 316-332.

106. Tenner S. et al. // Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology .-1997.-№113.-p.899-903.

107. Toh S.K. A prospective audit against national standarts of the presentation and management of acute pancreatitis in the south of England. / Toh S.K, Philips S., Jonson CD. // Gut. 2000. - Vol. 46. - P. 239-243.

108. Tonsi A.F., Bacchion M., Crippa S., Malleo G., Bassi C. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art. World J Gastroenterol 2009; 15(24): 2945-2959

109. Tran D.D. Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis. / Tran D.D., Cuesta M.A. // Am. J. Gastroenterology. 1992. - Vol. 87. - № 5. - P. 604-608.

110. Uhl W. A randomized, double blind, multicentre trial of octreatide in moderate to severe acute pancreatitis. / Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P. et al. // Gut. 1999. - Vol. 45. - P. 97-104.

111. Uhl W. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. / Uhl W., Warshaw A., Bassi C.C. et al. // Pancreatologie. 2002. - № 2.-P. 565-573.

112. Warshaw A.L. Improved survival in 45 patients with pancreatic abscess. / Warshaw A.L., Gongliang J. // Ann. Surg. 1985. - Vol. 202. - № 4. - P. 408^117.

113. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sepsis. J. Antimicrob. Chemoter. 1998. - 41 (suppl A). - p. 51-63.

114. Winslet M., Hall C., London N.J., Neoptolemos J.P.: Relation of diagnostic serum amylase levels to aetiology and severity of acute pancreatitis. Gut 1992;33:982-986.

115. Yousaf M. Management of severe acute pancreatitis. / Yousaf M., McCallion K., Diamond T. // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 90. - P. 407-420.