Место лапароскопической илеостомии в лечении гранулематозного колита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Варданян, Армен Восканович

• Варданян, Армен Восканович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Варданян, Армен Восканович

Глава 1. Обзор литературы 10

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования больных

2.3. Методы оценки результатов операции

Глава 3. Техника лапароскопической илеостомии ^ ^

Глава 4. Сравнительная характеристика течения интраоперационного и послеоперационного периода при илеостомии лапароскопическим и открытым методами

4.1. Сравнительная характеристика интраоперационных показателей после илеостомии лапароскопическим и открытым ^ ^ методами.

4.2. Характеристика послеоперационного периода у пациентов, перенесших илеостомию лапароскопическим и открытым методом. 68

4.3. Частота и характер послеоперационных осложнений

4.4. Сравнительная характеристика распространенности спаечного процесса при повторных оперативных вмешательствах после илеостомии лапароскопическим и открытым методом.

Глава 5. Оценка эффективности илеостомии у пациентов с болезнью Крона толстой кишки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Место лапароскопической илеостомии в лечении гранулематозного колита»

Распространенность поражения и форма клинических проявлений при болезни Крона (БК) многообразны и это часто затрудняет выбор метода лечения. К наиболее частым симптомам БК относятся: диарея, боли в животе, потеря массы тела, стул с кровью, лихорадка. Клиническая картина может быть очень вариабельной и зависит от локализации поражения и выраженности воспаления [1,4].

Одним из патогномоничных проявлений БК является формирование наружных и внутренних свищей, встречающихся в 40% наблюдений. Это, как правило, служит показанием для хирургического лечения в связи с прогрессированием гнойного процесса, развитием инфильтратов, сепсиса [36].

Поражение анального канала и перианальной кожи — язвы-трещины анального канала, параректальные и; ректовагинальные свищи различной степени сложности, встречаются у 25-75% пациентов [35,4*1]; составляя) при терминальном илеите 25 %, а при гранулематозном колите - 75-81% [1]. Необходимость временного отключения пассажа возникает у 53 % пациентов, а по некоторым данным - 77% [32;67]. При этом риск формирования,постоянной стомы возникает у 12139 % больных [64,83].

Существует мнение, что формирование илеостомы с отключением пассажа по толстой-- кишке позволяет нормализовать соматическое состояние больных тяжелой формой БК, а у большинства пациентов удается впоследствии восстановить анальную дефекацию [1]. Однако это мнение разделяют не все авторы [67].

Известно, что использование лапароскопических технологий имеет целый ряд преимуществ перед открытыми операциями [7,27,28,58]. Так, например, использование лапароскопической техники позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений [38,52].

Учитывая что среди пациентов с болезнью Крона преобладают лица молодого возраста, быстрая активизация, возврат к трудовой деятельности и косметический эффект имеют большое значение. По данным многих исследователей, риск возникновения послеоперационных осложнений при формировании илеостомы традиционным методом составляет 23-30%, что, как правило, служит показанием к повторным оперативным вмешательствам [40,73].

Однако анализ литературы показал, что лапароскопическая илеостомия при болезни. Крона применяется редко. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой илеостомии проведен лишь в 4-х исследованиях [47,50,56,75]. При этом число пациентов с болезнью Крона в приведенных работах крайне ограничено. Практически не освещен отдаленный послеоперационный период, не представлены данные о качестве жизни пациентов, а также о частоте ремиссии заболевания после формирования илеостомы, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

В связи с этим, целью нашей работы является - улучшение результатов хирургического лечения осложнённых форм болезни Крона толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к формированию илеостомы при тяжёлой форме болезни Крона толстой кишки.

2. Оценить эффективность и роль илеостомии при тяжёлой форме болезни Крона толстой кишки.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов формирования илеостомы открытым и лапароскопическим методом при осложнённом течении болезни Крона толстой кишки.

4. Оценить выраженность спаечного процесса после илеостомии открытым и лапароскопическим методом при повторных оперативных вмешательствах.

Научная новизна работы.

Разработана классификация степени тяжести перианальных поражений болезниКрона толстой кишки.

Модифицирован индекс тяжести-активности заболевания - SAI (Severity-Activity-Index, разработанный в результате Европейского объединенного исследования болезни Крона в* 1992 г), что позволяет оценивать тяжесть состояния больного и выраженность метаболических нарушений как перед формированием илеостомы, так и в ближайшие и отдаленные сроки' после вмешательства.

На, основании проведенных исследований установлено, что формирование илеостомы, на фоне проводимой терапии, позволяет улучшить соматическое состояние больного и нормализовать показатели гемоглобина крови; белков крови у 95,4% пациентов. Из них в 37,2 % наблюдений удалось добиться полной клинико-эндоскопической ремиссии воспалительного процесса в толстой' кишке с заживлением перианальных поражений и в последующем ликвидировать стому без удаления толстой кишки.

Вместе с тем доказано, что»при сочетании 3-х и более факторов, таких как:

• тотальное поражение толстой кишки,

• выявление рельефа слизистой оболочки типа «булыжная мостовая» по рентгено-эндоскопическим данным,

• выявление глубоких язвенных дефектов с повышенной васкуляризацией по ультразвуковым данным,

• наличие стриктуры прямой кишки, илеостомия не эффективна, в связи с чем необходимо безотлагательное оперативное лечение, направленное на удаление пораженных отделов толстой кишки.

Кроме этого, нами установлено, что наличие стриктуры прямой кишки является одним из наиболее неблагоприятных факторов, свидетельствующий о бесперспективности консервативной терапии, даже на фоне наложения илеостомы. Механизм формирования стриктуры обусловлен наличием длительного, хронического, обширного воспалительного процесса в параректальной клетчатке. Наличие в анамнезе длительно существующих свищей различной степени сложности, рецидивирующих парапроктитов приводит к, формированию рубцовой стриктуры прямой кишки, что служит, в конечном итоге, показанием к удалению пораженных участков толстой кишки.

Практическая значимость работы.

Результаты* проведенных исследований показали, что использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с открытой операцией способствуют:

• сокращению времени операции,

• быстрому восстановлению функции-желудочно-кишечного тракта,

• ранней активизации пациентов,

• уменьшению количества обезболивающих препаратов,

• уменьшению длительности и объема инфузионной терапии,

• сокращению послеоперационного койко-дня,

• снижению частоты осложнений; приводящих к экстренным оперативным вмешательствам,

• снижению риска возникновения спаечного процесса при повторных оперативных вмешательствах.

Преимущества лапароскопической илеостомии косвенно способствуют снижению материальных затрат на медикаментозное обеспечение, а также способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Выявленные прогностически неблагоприятные признаки течения заболевания позволяют в. более ранние сроки ставить показания к удалению пораженных отделов толстой кишки, что сократит продолжительность консервативной терапии и, соответственно, существенно уменьшит неоправданные затраты на дорогостоящее лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с традиционным способом способствует сокращению продолжительности вмешательства; снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и, как следствие, потребности в наркотических анальгетиках; уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии; сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Применение лапароскопических технологий приводит к снижению частоты возникновения спаечного процесса в брюшной полости, что позволяет при необходимости резекции пораженных отделов кишки снизить продолжительность повторных операций.

Формирование илеостомы и проведение системной и местной консервативной терапии, у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями, в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса отключенной толстой кишке и к заживлению перианальных поражений позволяет сохранить толстую кишку и, в последующем, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта

Считаю своим долгом выразить уважение и светлую память Академику РАМН, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьеву (1938 - 2010 гг.), директору ГНЦ Колопроктологии в 1988 - 2010 гг.

Приношу свою огромную благодарность за возможность выполнения данной работы, всестороннюю помощь и содействие научному руководителю заведующему кафедрой колопроктологии РМАПО и директору Государственного Научного Центра Колопроктологии, лауреату премии Правительства РФ в области науки и техники, доктору медицинских наук, профессору, Юрию Анатольевичу Шелыгину.

Выражаю свою признательность сотрудникам кафедры колопроктологии РМАПО и всему коллективу ГНЦ Колопроктологии за оказанную помощь в проведении настоящего исследования. Отдельную благодарность хотелось бы выразить сотрудникам отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника, во главе с профессором И.Л. Халифом, за всестороннюю поддержку и понимание.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Варданян, Армен Восканович

Выводы.

1. На основании проведенных исследований выявлены следующие прогностически неблагоприятные признаки течения болезни Крона: тотальное поражение толстой кишки; наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по эндоскопическим данным; наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по рентгенологическим данным; наличие язв и повышенной васкуляризации по данным ультразвуковых исследований; наличие стриктуры прямой кишки. При сочетании 3-х и более неблагоприятных признаков операция «отключения» в комплексе с проводимой консервативной терапией не позволяет добиться желаемого эффекта и, в конечном итоге, приводит к удалению пораженных отделов толстой кишки.

2. При отсутствии прогностически неблагоприятных признаков у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями, формирование илеостомьь и* проведение8 системной и местной консервативной терапии в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса в отключенной толстой кишке и к заживлению перианальных поражений; что позволяет сохранить толстую кишку и, В1 последующем, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта.

3. Интенсивная консервативная терапия на фоне операции «отключения» у больных с гранулематозным колитом позволяет в 95,4 % случаев улучшить соматическое состояние больных и добиться полной нормализации лабораторных показателей.

4. Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с традиционным способом способствует сокращению продолжительности вмешательства (50,1 ± 10,4 и 85 ± 30,9 минут, соответственно) (р < 0,05); снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и, как следствие, потребности' в наркотических анальгетиках (35,5 ±16,1 мг 2% раствора промедола и 48,3 ± 16,5 мг, соответственно) (р < 0,05); уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии (4,7 ± 2,4 дней и 8 ± 3,5 дней, соответственно) (р < 0,05); сокращению сроков пребывания больных в стационаре (14±6 и 24±19 дней, соответственно) (р < 0,05).

5. Применение лапароскопических технологий приводит к снижению частоты возникновения спаечного процесса в брюшной полости (у 9,5% больных после лапароскопической илеостомии и у 95,6% пациентов после илеостомии открытым методом) (р < 0,05), что позволяет при необходимости резекции пораженных отделов кишки снизить продолжительность повторных операций с 363 ± 57,4 минут до 256,6 ± 74,3 минут, соответственно (р < 0,05).

Практические рекомендации.

1. При формировании илеостомы с помощью лапароскопических технологий оптимальным является применением 2 троакаров - над пупком и в правой подвздошной области, куда и следует выводить петлю тонкой кишки.

2. При наличии менее двух прогностически неблагоприятных признаков заболевания, у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями показано выполнение операции «отключения».

3. При выявлении 3-х и более прогностически неблагоприятных признаков заболевания у больных болезнью Крона толстой кишки, необходима безотлагательная резекция пораженных отделов.

4. При отсутствии положительной динамики со стороны воспалительного процесса в толстой кишке в течение 3 месяцев после формирования илеостомы необходимо выполнять резекцию пораженных отделов толстой кишки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Варданян, Армен Восканович, 2011 год

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: «Гэотар-Мед», 2001.

2. Белоусова Е.А. Биологическая стратегия в лечении воспалительных заболеваний кишечника // Фарматека. 2006. №6. - С. 8.

3. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь:, «Триада», 2002. -128 с.

4. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов н/д: Феникс, 2001.

5. Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Фролов С.А., Костенко Н.В. и соавт. Лапароскопическая илеостомияг в лечении воспалительных заболеваний толстой кишки. Пособие для врачей. М: 2004.

6. Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Романов Р.И. Хирургическое лечение осложнений болезни Крона. Consilium medicum. Том 10; N 6, 2006.

7. Сушков О.И: Результаты* лапароскопических операций, по поводу рака правой половины ободочной кишки: Дисс. к.м.н., М., 2005.

8. Ивашкин В:Т. Выбор лекарственной терапии воспалительных заболеваний кишечника: Российский журнал гастроэнтерологии; гепатологии, колопроктологии, 1997, т. 7, № 5, с.41-46

9. Киркин Б.В., Михайлова Т.Л., Маят К.Е. Диагностика и- лечение воспалительных инфильтратов брюшной полости при болезни Крона. Хирургия, 1994, №10, с. 54-57.

10. Логинов A.C., Парфенов А.И., Сиваш Э.С. Болезнь Крона. Проблема ранней диагностики. Тер. Архив, 1992, № 4, с.82-85.

11. Левитан. М.Х., Фабрикова Е.А., Ильинский Ю.А., Юрков М.Ю. Лечение болезни Крона- в зависимости от активности и локализации процесса. Советская.медицина, 1991, №7, с. 79-81.

12. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургическиегвмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань, 1996.

13. Никулина: И.В. Клинико-эпидемиологическая- характеристика воспалительных заболеванию кишечника в. Московской; области. // Дйсс. канд. мед. наук, М., 1997.

14. Петухова НЛО. Современные возможности; рентгенологической диагностики воспалительных заболеваний^ тонкой кишки. Дисс. канд. мед: наук, М., 2002.

15. Халиф И.Л: Болезнь Крона: диагностика и; лечение: . Consilium medicum. Том 7, N 6, 2005г.18.- Чёкмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины: Ееотар-медиа; 2008 г.

16. Andersson P., Olaison G., Hallbook О., Sjodahl; RL Segmental: resection; or subtotal colectomy in Crohn's colitis?4 Dis Colon Rectum; 2002 Jan;45(l):47:53.

17. Alessandro F., Fabrizio M: Surgical Treatment of Crohn's Disease. J Gastrointest Surg, 2007; 11:791-803.

18. Athanasiadis S., Girona J. Neue Behandlungsmethoden der perianalen Fisteln bei Morbus Crohn. Langenbccks Arch Chir, 1983; 360, str. 119-132.

19. Bernell O., Lapidus A , Hellers G. Recurrence after colectomy in Crohn's colitis. Dis Colon Rectum, 200li May; 44(5):647-54; discussion 654; 1

20. Benoist S., Panis Y., Beaufour A., Bouhnik Y., Matuchansky C., Valleur P. Laparoscopic ileocecal resectióm im Crohns disease a< case-matched comparison with openiresectiom:Surg^Endosc.^ 2003; l^iSiM^Si

21. Buchmann P:, Keighlèy MîRC'AUàœR:N¿,:.ThpmEsomH?j;AlexanderrWilliams J. Natural; history of perianal Crohn's disease. Tem yearj followrup: a, plea for conservatism; Am PSurg; 1980 Nov; 140(5):642-4.' -, '; ;

22. FammerR.G.,Hawk W.A., Turnbull R.B. Clinical patterns in Crohn's disease: a statistical of 615 cases; Gastroenterology, 1975; y.68:'p:627-635; ;

23. Fazio V.W., Wu J.S. Surgical therapy for Crohn's disease of the colony and rectum. Surg Clin North Am, 1997; 77:197-210: ::

24. Ferenci P;', Arnold M. World : Congresses of Gastroenterology, September 6-11, Vienna, Austria.

25. Fichera A., Michelassi F. Surgical treatment of Crohn's disease. Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract,2007; 11(6) :791-803.

26. Fleshman J.W., Wexner S.D., Anvari M., LaTulippe J.F., Birnbaum E.H., Kodner I.J., Read T.E., Nogueras J.J. Laparoscopic vs. open abdominoperineal resection for cancer. Dis Colon Rectum, 1999 Jul; 42(7):930-9.

27. Fleming C.R. Enteral and parenteral nutrition. In Peppercorn MA (ed): Therapy of Inflammatory Bowel Disease, New York, Marcel Dekker, 1990; pp 145-157.

28. Fuhrman G.M., Ota D.M. Laparoscopic intestinal stomas. Dis Colon Rectum, 1994 May; 37(5):444-9.

29. Galland L: Magnesium and inflammatory bowel disease. Magnesium, 1988; 7:78-83.

30. Goldblatt M.S., Corman M.L., Haggitt R.C., Coller J.A., Veidenheimer M.C. Ileostomy complications requiring revision: Lahey clinic experience, 1964-1973. Dis Colon Rectum, 1977 Apr; 20(3):209-14.

31. Gordon P. H., Santhat N. Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and*anus / 3rd ed. 2007.

32. Greenstein A.J., Sachar D.B., Greenstein R.J et al. Intra-abdominal abscess in Crohn's (ileo)colitis. Am J Surg, 1985; v. 143: p.27-37.

33. Harries A.D., Heatley R.V.: Nutritional disturbances in Crohn's disease. Postgrad Med J, 1983;59:690-697.

34. Hasegawa H., Watanabe M., Nishibori H., Okabayashi K., Hibi T., Kitajima M. Laparoscopic surgery for recurrent Crohns disease. Br J Surg, 2003; 90:970-3.

35. Hawker P.C., Givel J.C., Keighley M.R., Alexander-Williams J., Allan R.N. Management of enterocutaneous fistulae in Crohn's disease. Gut, 1983 Apr; 24(4):284-7.

36. Heitland W. Chirurgische Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Was muss der Internist wissen? // Der Internist (Berl). 2002. -Band 43. -P.1412-1418.

37. Hollyoak M. A., Dr J. Lumley, R. W. Stitz. Laparoscopic stoma formation for faecal diversion. British Journal of Surgery, 1998; Volume 85 Issue 2, Pages 226 -228.

38. Hurny C., Holland J. Psychosocial sequelae of ostomies in cancer patients. CA Cancer J Glin, 1985 May-Jun; 35(3):170-83.

39. Hurst1 R.D., Molinari M., Chung T.P. et al. Prospective study of the features, indications and surgical treatment in 513 consecutive patients affected by Crohn's disease. Surgery 1997;122:661-7.

40. Iroatulam A.J., F.M. Potenti L. Oliveira A.J., Pikarsky S.D. Wexner S. Laparoscopic versus open stoma creation for fecal diversion. Tech in coloproctology, 2000.

41. Jean-Luc F., Olivier Saint-Marc, Lionel Guibert and Rolland Pare. Long-term seton drainage for high anal fistulas in, Crohn's disease — a sphincter-saving operation? Diseases of the Colon & Rectum, 1996, Number 2; Volume 39.

42. Jess P., Christiansen J. Laparoscopic loop» ileostomy for fecal diversion. Dis Colon Rectum, 1994, Jul;37(7):721-2.

43. Kelly D.G., Fleming C.R. Nutritional considerations in. inflammatory bowel diseases. Gastroenterol Clin North Am, 1995; 24:597-611.

44. Liu J., H. P. Bruch, S. Farke, J. Nolde and O. Schwandner. Stoma formation for fecal diversion: a plea for the laparoscopic approach. Techniques in Coloproctology, 2005; Volume 9, Number 1.

45. Longo W.E., Ballantyne G.H., Cahow C.E. Treatment of Crohn's colitis: Segmental or total colectomy? Archives of Surgery, 1988; 123: 588-590.

46. Ludwig K.A., Milsom J.W., Garcia-Ruiz A., Fazio V.W. Laparoscopic techniques for fecal diversion. Dis Colon Rectum, 1996, Mar; 39(3):285-8s.

47. Mark G. Winslet- Andrews H., Robert N. Allan andi Michael R. B. Keighley. Fecal diversion in the management of Crohn's disease of the colon. Diseases of the Colon & Rectum, 1993; Volume 36, Number 8.

48. McClane S.J., Rombeau J.L. Anorectal Crohn's disease. Surg Clin North Am, 2001 Feb; 81(1): 169-83;

49. Michel as si F., Block G.E.' Surgicallmanagemenft oft Crohn's disease: Adv Surg, 1993; 26:307-322: ■ ;

50. MichelassirFv, Melis M., Rubin M., Hurst R.D. Surgical treatment of: anorectal complications imCrohn's disease. Surgery, 2000, 0ct;.128(4):597-6O3. ":•;,'

51. Peters W.R. Laparoscopic total proctocolectomy with creation oft ileostomy for ulcerative colitis: report of two cases; J Laparoendosc Surg, 1992, Jun;; 2(3): 175-8.

52. Platell C., Mackay J., Collopy B., Fink R., Ryan P., Woods R. Anal pathology in patients with Crohn's disease. Aust N Z J Surg, 1996, Jan; 66(l):5-9.

53. Robert E. H. Khoo, Montrey J. and Cohen M:M. Laparoscopic loop ileostomy for temporary fecal diversion. Diseases of the Colon & Rectum, 1993; Volume 36, Number 10.

54. Roy P.H., Sauer W.G., Beahrs O.H., Farrow G.M. Experience with ileostomies. Evaluation of long-term rehabilitation in 497 patients. Am- J Surg, 1970, Jan; 119(l):77-86.

55. Russell D. Cohen Inflammatory Bowel Disease: Diagnosis and Therapeutics: Totowa, New Jersey, 2003.

56. Schwandner O., T. Hi K. Schiedeck, H.P. Bruch. Stoma creation for fecal diversion: is- the laparoscopic technique appropriate? Int J Colorect Dis, 1998; 13: 251-255.

57. Senapati A., Phillips R.K. The trephine colostomy: a permanent left iliac fossa end colostomy without recourse to laparotomy. Ann R Coll. Surg Engl, 1991 Sep; 73(5):305-6.

58. Shore G., Gonzalez Q.H., Bondora A., Vickers S.Mi Laparoscopic vs conventional ileocolectomy for primary Crohns disease. Arch Surg, 2003; 138:76-9.

59. Stange E.F., Travis S.P.L., Vermeire S. et al. European evidence based consensus on the diagnosis, and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut, 2006; 55: 1-15.

60. Stokes M.A. Crohn's disease and nutrition. Br J Surg, 1992; 79:391-394.

61. Stephenson E.R. Jr., Ilahi O., Koltun W.A. Stoma creation through the stoma site: a rapid, safe technique. Dis Colon Rectum, 1997 Jan; 40(»1): 112-5.

62. Summers R.W., Switz D.M. et al. Quality of life after surgical therapy of small bowel stenosis in Crohn's disease. Gastroenterology, 1979; v.77: p. 847-869.

63. Tonelli F., Pároli G.M. Colorectal Crohn's disease: indications to surgical-treatment. Ann Ital Chir, 2003 Nov-Dec;74(6):665-72.

64. Whiteford M.H., Kilkenny J. 3rd, Hyman N., Buie W.D., Cohen J., Orsay C. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano (revised). Dis Colon Rectum, 2005 Jul; 48(7): 1337-42.

65. Wu J.S., Birnbaum E.H., Kodner I.J., Fry R.D., Read T.E., Fleshman J.W. Laparoscopic-assisted ileocolic resections in patients with Crohns disease: are abscesses, phlegmons or recurrent disease contraindications? Surgery, 1997; 122:682-9.

66. Yamamoto T. Effect of fecal diversion alone on perianal Crohn's disease. World J Surg, 2000, oct; 1.

67. Yamamoto T., Keighley M.R. Long-term outcome of total colectomy and ileostomy for Crohn disease. Scand J Gastroenterol, 1999 Mar; 34(3):280-6.

68. Young-Fadok T.M., Hall Long K., McConnell E.J., Gomez Rey G., Cabanela R.L. Advantages of laparoscopic resection for ileocolic Crohns disease improved outcomes and reduced costs. Surg Endosc, 2001; 15 450-4.

69. Zmora O. Laparoscopy for Crohn disease. Semin Laparosc Surg, 2003 Dec; 10(4):159-67.