Недифференцируемый неспецифический колит (клинические, эндоскопические и морфологические особенности) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, доктор медицинских наук Головенко, Олег Владимирович

• Головенко, Олег Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Головенко, Олег Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ КОЛИТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Трудности дифференциальной диагности неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки.

1.2. Клинические и морфологические особенности недифференцируемого неспецифического колита.

1.3. Место недифференцируемого неспецифического колита в спектре воспалительных заболеваний толстой кишки.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Клиническая характеристика групп больных.

2.2. Клинические методы исследования.

2.3. Эндоскопическое исследование.

2.4. Рентгенологическое исследование.

2.5. Ультразвуковое исследование.

2.6. Патоморфологические исследования.

2.7. Микробиологические методы.

2.8. Лабораторные методы.

2.9. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО КОЛИТА.

3.1. Демографические показатели.

3.2. Жалобы.

3.3. Анамнез заболевания.

3.4. Лабораторные показатели.

3.5. Клинические показатели тяжести атаки.

3.6. Внекишечные проявления.

3.7. Поражения анального канала и параректальной клетчатки.

3.8. Терапевтический ответ на аминосалицилаты и кортикостероиды.

3.9. Острые кишечные осложнния.

Глава 4. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО

КОЛИТА.

4.1. Эндоскопические показатели активности.

4.2. Протяженность поражения толстой кишки.

Глава 5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО

КОЛИТА.

5.1. Показания к хирургическому лечению.

5.2. Результаты гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

5.3. Результаты макроскопического исследования операционных препаратов.

5.4. Результаты гистологического иссследования операционных препаратов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Недифференцируемый неспецифический колит (клинические, эндоскопические и морфологические особенности)»

Неспецифические (идиотические) воспалительные заболевания кишечника - это совокупность нозологических форм неизвестной этиологии, которые характеризуются язвенным поражением стенки толстой и/или тонкой кишок в результате их хронического неспецифического воспаления [1, 2, 3,10,13,18, 108].

Обычно к группе неспецифических воспалительных заболеваний кишечника относят 2 нозологические формы — язвенный колит и болезнь Крона. Язвенный колит характеризуется хроническим диффузным воспалением слизистой оболочки толстой кишки. Изменения первоначально возникают в прямой кишке и распространяются в дальнейшем последовательно в проксимальном направлении.

При болезни Крона в воспалительный процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои кишечной стенки вплоть до серозной оболочки. В связи с этим часто наблюдаются осложнения в виде свищей, стриктур, абсцессов. Одним из клинико-морфологических вариантов болезни Крона является болезнь Крона толстой кишки.

Язвенный колит и болезнь Крона, по-прежнему, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему вследствие увеличения заболеваемости, преимущественного поражения лиц молодого, трудоспособного возраста, серьезных осложнений, приводящих крайней инвалидности [3, 13, 18, 108].

Актуальность дифференциальной диагностики в группе воспалительных заболеваний кишечника обусловлена в первую очередь различным прогнозом для жизни больных язвенным колитом и болезнью Крона. В настоящее время болезнь Крона невозможно излечить ни консервативными, ни хирургическими методами. В то же время, больной язвенным колитом считается излеченным после операции колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Это обусловлено тем, что при болезни Крона в патологический процесс могут вовлекаться любые отделы пищеварительного тракта — от полости рта до анального канала, а при язвенном колите поражается исключительно толстая кишка [3, 18, 108, 123].

Рецидивирующий характер течения болезни Крона, вероятность поражения любого отдела пищеварительного тракта заставляют проводить длительную консервативную терапию, а оперативные вмешательства выполнять только при развитии осложнений. Они заключаются в экономных резекциях пораженных сегментов кишки или их хирургическом выключении из пассажа кишечного содержимого [21, 44].

При язвенном колите, даже при ограниченном поражении толстой кишки, выполняется субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия с брюш-но-анальной резекцией прямой кишки [2, 6, 7, 49,104, 123].

Восстановительно-реконструктивные операции с формированием илеоа-нального резервуарного анастомоза, которые часто выполняются, при язвенном колите, противопоказаны при болезни Крона из-за высокой частоты поражения резервуара и необходимости его ликвидации при рецидивах [21, 81, 86].

У пациентов с достоверной болезнью Крона хирургическое «выключение» пораженного сегмента толстой кишки из пассажа кишечного содержимого посредством формирования илео- или колостомы очень часто приводит к рег-ресии воспалительного процесса и наступлению клинической и эндоскопической ремиссии [44, 61, 124]. В то же время, операции «выключения» пораженных сегментов кишки при язвенном колите приводят к усилению воспалительных процессов в стенке толстой кишки и ухудшению клинической картины [110,121].

Этиология язвенного колита и болезни Крона до сих пор остается неизвестной, поэтому заключительные клинические диагнозы по прежнему формируются на основании клинических симптомов и данных эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового и морфологического методов исследований.

К сожалению, в настоящее время у нас в стране и за рубежом отсутствуют единые диагностические критерии язвенного колита и болезни Крона. Эта ситуация не только негативно отражается на качестве дифференциальной диагностики у больных воспалительными заболеваниями кишечника, но и не позволяет получить достоверную информацию о распространенности язвенного колита и болезни Крона в различных регионах России.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика между язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки. По данным зарубежных исследователей, несмотря на использование всего современного комплекса инструментальных и лабораторных методов исследований, примерно у 10% больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки не удается провести дифференциацию между язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки. Зарубежные специалисты выставляют в таких случаях заключительный клинический диагноз - «indeterminate colitis» (неопределенный, неуточненный колит) [22, 78, 83, 95, 97, 118]. Главный колопроктолог России, академик РАМН Г.И. Воробьев предложил русский эквивалент этого диагноза — недифференцируемый неспецифический колит (ННК). Это словосочетание наиболее точно отражает клинический диагноз, обусловленный трудностями дифференциальной диагностики в группе неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки.

Первые публикации, посвященные недифференцируемому неспецифическому колиту, появились в зарубежной печати в 70-е годы XX века [78, 97]. Среди отечественных авторов мы первые подняли вопрос об актуальности изучения недифференцируемого неспецифического колита. Первая отечественная публикация на эту тему появилась в 2001 году [9].

В настоящее время отсутствуют единые диагностические критерии недифференцируемого неспецифического колита. Не разработан алгоритм верификации клинического диагноза недифференцируемого неспецифического колита. Нет единого взгляда на место недифференцируемого неспецифического колита в спектре воспалительных заболеваний толстой кишки.

Е. Kangas с соавторами (1994) рассматривают недифференцируемый неспецифический колит как временный диагноз, предшествующий заключительному диагнозу язвенного колита или болезни Крона - чаще болезни Крона. В результате последующего динамического наблюдения большинству больных недифференцируемым неспецифическим колитом удается установить достоверные диагнозы язвенного колита или болезни Крона толстой кишки. Тем не менее, у незначительной группы больных диагноз недифференцируемого неспецифического колита сохраняется в течение длительного времени.

W.G. Rudolf с соавторами (2002) считают, что на основании особенностей клинического течения больных недифференцируемым неспецифическим колитом - большого числа осложнений и неудачных исходов восстановительно-реконструктивных операций с формированием илеоанального резервуарного анастомоза, было бы полезно рассматривать недифференцируемый неспецифический колит как самостоятельную нозологическую форму в группе неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки.

D.K. Podolsky (1991) считает, что точная классификация неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки будет возможна только после более глубокого изучения причин их возникновения.

Плохо изучены клинические особенности больных недифференцируемым неспецифическим колитом. Нам встретилось лишь несколько работ одного авторского коллектива из Швеции, в которых оценивалось течение недифференцируемого неспецифического колита у неоперированных больных [113, 114, 115]. Авторы пришли к выводу, что при недифференцируемом неспецифическом колите по сравнению с язвенным колитом хуже прогноз как в отношении риска рецидивов, так и распространения воспаления на более проксимальные отделы. У больных недифференцируемым неспецифическим колитом отмечена более высокая частота перианальных осложнений и колоректального рака. Им чаще выполнялись операции в объеме колэктомии. Данное исследование было эпидемиологическим, поэтому информация о больных собиралась из различных медицинских учреждений и от врачей, занимающихся частной практикой. В этих медицинских центрах отсутствовал единый стандарт обследования больных и единый набор критериев для верификации клинических диагнозов язвенного колита, болезни Крона и недифференцируемого неспецифического колита. Кроме того, для верификации клинических диагнозов в данном исследовании не использовался патоморфологический метод, который является необходимым элементом дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки. Эти обстоятельства вызывают сомнения в достоверности диагнозов язвенного колита, болезни Крона и недифференцируемого неспецифического колита, а значит, и в конечных результатах исследования.

Большинство работ зарубежных авторов по проблеме недифференцируемого неспецифического колита посвящены тактике хирургического лечения, однако, в ее отношении отсутствует единая точка зрения. Рекомендации зарубежных авторов противоречивы. Некоторые авторы, по аналогии с болезнью Крона толстой кишки, не рекомендуют при недифференцируемом неспецифическом колите оперативные вмешательства с формированием илеоанального резурвуарного анастомоза [24, 69, 72, 83]. В то же время, ряд исследователей сообщают о благоприятных исходах таких операций у больных недифференци-руемым неспецифическим колитом [85, 88, 95, 122, 127].

Так как больные недифференцируемым неспецифическим колитом сравнительно недавно попали в поле зрения гастроэнтерологов и колопроктологов, принципы консервативного лечения этой категории пациентов разработаны плохо. В клинических исследованиях пациенты недифференцируемым неспецифическим колитом не выделялись в отдельные группы, поэтому имеется мало информации, касающейся предпочтительной медикаментозной терапии [82].

Таким образом, существующие трудности дифференциальной диагностики между язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки, скудные данные о недифференцируемом неспецифическом колите, накопившиеся противоречия в научной литературе, определяют актуальность поиска ответов на поставленные вопросы.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения больных воспалительными заболеваниями толстой кишки.

Задачи исследования

1. Разработать диагностические критерии язвенного колита, болезни Крона толстой кишки и недифференцируемого неспецифического колита.

2. Определить место недифференцируемого неспецифического колита в спектре воспалительных заболеваний толстой кишки.

3. Разработать алгоритм верификации заключительного клинического диагноза недифференцируемого неспецифического колита.

4. Определить клинические, эндоскопические и морфологические особенности недифференцируемого неспецифического колита.

5. Изучить терапевтический ответ на аминосалицилаты и кортикостероиды больных недифференцируемым неспецифическим колитом.

Научная новизна результатов исследования

Разработаны диагностические критерии ННК. Определена доля больных ННК среди всех пациентов с неспецифическими ВЗТК. Изучены клинические, эндоскопические, морфологические особенности и терапевтический ответ на аминосалицилаты и глюкокортикостероиды больных ННК. На основании результатов исследования предложен новый взгляд на ЯК, БК и ННК как различные фенотипические варианты единого неспецифического воспалительного заболевания кишечника (НВЗК). Предложена оригинальная концепция патомор-фоза единого НВЗК, согласно которой выделяются агрессивный и неагрессивный варианты патоморфоза. Выявлены клинические и морфологические маркеры агрессивного варианта патоморфоза единого НВЗК.

Практическая значимость исследования

Разработан оптимальный алгоритм верификации заключительных клинических диагнозов ЯК, БК и ННК. Определена диагностическая ценность клинических, эндоскопических и гистологических признаков, на основании которых проводится дифференциальная диагностика в группе ВЗТК. Выявлены прогностические маркеры клинического течения ННК и терапевтического ответа на аминосалицилаты и кортикостероиды. Определены показания к хирургическому лечению и предложен оптимальный способ оперативного вмешательства у больных ННК.

Внедрение результатов проведенного исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы отделения колопрокто-логии № 4 ГКБ № 24, проктологического отделения ГКБ № 15, диагностических и лечебных отделений ГНЦ колопроктологии.

Основные положения, вносимые на защиту

1. Недифференцируемый неспецифический колит (ННК) - это фенотипиче-ский вариант единого неспецифического воспалительного заболевания кишечника, характеризующийся «перехлестом» диагностических признаков язвенного колита и болезни Крона. Группа больных ННК формируется из 2 фенотипических подгрупп - ННК без перианальных осложнений и ННК с перианальными осложнениями.

2. Заключительный клинический диагноз недифференцируемого неспецифического колита выставляется больным с неспецифическим диффузным язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки в сочетании с язвами щелевидной и/или неправильной формы, распространяющимися за пределы слизистой оболочки; и/или выраженными стриктурами толстой кишки; и/или участками трансмурального воспаления стенки толстой кишки; и/или хроническими перианальными поражениями (парарек-тальными свищами и/или глубокими язвами-трещинами анального канала).

3. У большинства больных ННК отмечаются тяжелые клинические формы заболевания с «молниеносным» или хроническим непрерывным характером течения.

4. Для больных недифференцируемым неспецифическим колитом характерно тотальное и субтотальное поражение толстой кишки, а также высокая частота случаев трансформации дистального и левостороннего поражения толстой кишки в тотальное поражение.

5. Резистентность к терапии аминосалицилатами отмечается у всех больных ННК. Резистентность к лечению глюкокортикостероидными препаратами выявляется у значительного числа пациентов ННК, а в подгруппе с трансформацией дистального и левостороннего поражения толстой кишки в тотальное поражение — во всех случаях.

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и представлены:

• на научно-практических конференциях ГНЦ колопроктологии, Москва 2000-2005 гг.,

• на V Всероссийской конференции колопроктологов, Ростов-на-Дону, 2001 г.

• на Конгрессах детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей, Москва, 2001 г., 2003 г., 2005 г., Санкт-Петербург, 2002 г.

• на Съезде колопроктологов России, Самара, 2003 г.

• на 6-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2000 г.

• на Всероссийском конгрессе «Передовые технологии в педиатрии», Москва, 2002 г.

• на 8-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2002г.

• на Съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы, Москва, 2002 г.

• на Сессии ЦНИИ гастроэнтерологии и Пленума правления Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2003 г.

• на 4 съезде научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2004 г.

• на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2004 г.

• на Симпозиуме «Воспалительные заболевания кишечника — системные проявления», Москва, 2004 г.

• на V и VI съездах научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2005 г.,^2006 г.

I Апробация диссертации

Апробация проведена 10 апреля 2006 года на совместном заседании Ученого совета ФГУ «Государственного научного центра колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры гастроэнтерологии и кафедры эндоскопии ФГУ Учебно-научного Медицинского центра УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Головенко, Олег Владимирович

выводы

1. Недифференцируемый неспецифический колит (ННК) - это фенотипический вариант единого неспецифического воспалительного заболевания кишечника, характеризующийся «перехлестом» диагностических признаков язвенного колита и болезни Крона.

2. Заключительный клинический диагноз недифференцируемого неспецифического колита выставляется больным с неспецифическим диффузным язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки в сочетании с глубокими ще-левидными язвами, и/или участками трансмурального воспаления стенки толстой кишки, и/или выраженными стриктурами, и/или хроническими перианальными поражениями.

3. Недифференцируемый неспецифический колит выявляется у 6,1% больных с неспецифическим диффузным язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки. Группа больных ННК формируется из 2 фенотипических подгрупп — ННК без перианальных осложнений (75,8 % больных) и ННК с перианальными осложнениями (24,2 % больных).

4. Клиническая картина недифференцируемого неспецифического колита характеризуется преобладанием тяжелых форм заболевания, которые отмечаются у 93,0% больных без перианальных осложнений и у 75,0% больных с перианальными осложнениями. «Молниеносное течение» заболевания отмечается у 32,0 % пациентов в подгруппе ННК без перианальных осложнений.

5. Для больных недифференцируемым неспецифическим колитом характерно тотальное и субтотальное поражение толстой кишки, которое выявляется в 84,0% случаев в подгруппе без перианальных осложнений и в 78,1% случаев в подгруппе с перианальными осложнениями. Трансформация дистального и левостороннего поражения толстой кишки в тотальное поражение отмечается при хроническом течении ННК у 23,5% больных в подгруппе без перианальных осложнений больных и у 18,7% больных в подгруппе с перианальными осложнениями.

6. Резистентность к терапии аминосалицилатами отмечается у всех больных недифференцируемым неспецифическим колитом. Резистентность к лечению глюкокортикостероидным препаратам выявляется в 45,5% случаев в подгруппе без перианальных осложнений, в 28,1% случаев в подгруппе с перианальными осложнениями, у 34,5% больных с «молниеносным течением» и у всех пациентов с трансформацией дистального и левостороннего поражения толстой кишки в тотальное поражение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Заключительный клинический диагноз недифференцируемого неспецифического колита следует выставлять больным в случае выявления у них «перехлеста» клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и гистологических диагностических признаков язвенного колита и болезни Крона. Верификацию заключительного клинического диагноза ННК следует проводить в активную фазу заболевания.

2. Заключительный клинический диагноз недифференцируемого неспецифического колита выставляется больным с неспецифическим диффузным язвенным поражением слизистой оболочки толстой кишки в сочетании с язвами щелевидной и/или неправильной формы, распространяющимися за пределы слизистой оболочки; и/или выраженными стриктурами толстой кишки; и/или участками трансмурального воспаления стенки толстой кишки; и/или хроническими перианальными поражениями (параректальными свищами и/или глубокими язвами-трещинами анального канала).

3. Препаратами выбора для лечения больных ННК в активную фазу заболевания являются глюкокортикостероидные препараты для парентерального и пе-рорального использования, так как все пациенты резистентны к терапии аминосалицилатами.

4. Больные ННК являются группой риска резистентности к глюкокортико-стероидам, поэтому их следует госпитализировать в специализированные гастроэнтерологические или проктологические отделения с целью проведения адекватного консервативного лечения, постоянного контроля за клиническими и лабораторными показателями и своевременного решения вопроса о необходимости операции.

5. При неэффективности консервативного лечения больным ННК необходимо выполнять оперативные вмешательства в объеме субтотальной резекции ободочной кишки, а в случае тяжелого язвенного поражения прямой кишки, в сочетании с брюшно-анальной резекцией прямой кишки.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Головенко, Олег Владимирович, 2006 год

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит: Пер. с нем. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 500 с.

2. Балтайтис Ю.В. Неспецифический язвенный колит. Киев: Здоровье, 1986.- 189 с.

3. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. — Тверь: Триада, 2002.-128 с.

4. Белоусова Е.А. Резистентные формы воспалительных заболеваний кишечника: клиническая характеристика и возможности прогнозирования: Автореф. дис. д-ра мед. наук . М., 1998. - 38 с.

5. Брамбс Х.Й. Рентгенодиагностика хронических воспалительных заболеваний кишечника // Болезнь Крона и язвенный колит: Пер. с нем. / Под ред. Г. Адлера. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 190-202.

6. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвеногоколита / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л.,I

7. Весел ов В.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. - №1. - том 13. - С . 73-80.

8. Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л, Костенко Н.В. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита // Хирургия. 2004. - №5. - С. 39-45.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999. - 459 с.

10. Григорьева Г.А. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона: (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация): Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1990. 294 с.

11. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.Л. Капуллер, Л.И. Аруин, В.А. Исаков. М.: Триада-Х, 1998. С. 342-379.

12. Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты. - М.: Медицина, 1980. - 280 с.

13. Лоранская И.Д. Неспецифические колиты и синдром раздраженной толстой кишки: патогенетические механизмы воспаления, диагностика и прогноз: Дис. д-ра мед. наук. М., 2001. - 188 с.

14. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 1979.-528 с.

15. Щербаков И.Г. Патоморфология слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при острых бактериальных, вирусно-кишечных инфекциях и хронических колитах: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1996. - 385 с.

16. Халиф И.Л., Лоранская И. Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) клиника, диагностика и лечение. М.: Миклош, 2004. - 88 с.

17. Хидиятов И.И. Оптимизация методов диагностики и лечения больных неспецифическим язвенным колитом: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Уфа, 1999.-33 с.

18. Яздовский В.В. Главный комплекс гистосовместимости. Структура, функция и роль в регуляции иммунологического гомеостаза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - №4. — т. ГХ. — приложение №7. - С. 34—40.

19. Segmental colonic resection is an appropriate operation for short skip lesions due to Crohn's disease in the colon / A. Allan, M.B. Andrews, C.J. Hilton, M.R.B. Keighley // World J. Surg. 1989. - 13. - P. 611-616.

20. The value of rectal biopsy in distinguishing self-limited colitis from early inflammatory bowel disease / M.C. Allison, S.J. Hamilton-Dutoit, A.P. Dhillon, R.E. Pounder // Q. J. Med. 1987. - 65. - P. 985-995.

21. HLA-DR2 gene and Spanish patients with ulcerative colitis / M.F. Arquero, G.L. Nava, E.G. Delaconcha et al. // Rev.Espan.de.Enf.Dig. 1998. - 90 (4). - P. 247-249.

22. Atkinson K.G., Owen D.A., Wankling G. Restorative proctocolectomy and indeterminate colitis // Am. J. Surg. 1994. - 167. - P. 516-518.

23. Bartram C. Imagin the gut in inflammatory bowel disease: radiology // Inflammatory Bowel Diseases / Satsangi J., Sutherland L.R., eds. — Churchill Livingstone, 2003. P. 219-235.

24. Patchiness of mucosal inflammation in treated ulcerative colitis: A prospective study / Bernstein C.N., Shanahan F., Anton P.A., et al. // Gastrointest. Endosc. 1995. -42. - P. 232-237.

25. Solving the dilemma of indeterminate colitis with 1 H-magnetic resonance spectroscopy (MRS) / Bernstein C.N., Bezabeh Т., Sargent M., et al. // Gastroenterology. 1997. - 112. - A932 (abstract).

26. Binder V. Genetic epidemiology in inflammatory bowel disease // Dig. Dis. 1998. - 16. - P. 351-355.

27. Evidence for genetic heterogeneneity in inflammatory bowel disease (IBD); HLA genes in the predisposition to suffer from ulcerative colitis (UC) and

28. Crohn's disease / Bouma G., Oudkerk P.M., Crusius J.B.A. et al. // Clin.Exp.Immunol. 1997. - 109 (1). - P. 175-179.

29. Brant S.R., Fu Y.F., Fields C.T. American families with Crohn's disease have strong evidence for linkage to chromosome 16 but not chromosome 12 // Gastroenterology. 1998. - 115 (5). - P. 1056-1061.

30. Burnham W.R., Ansell I.D., Langman M.J.S. Normal sigmoidoscope findings in severe ulcerative colitis: An important and common occurrence // Gut. -1980. — 21. — A460.

31. Gastrointestinal sarcoidosis resembling Crohn's disease / Bulger K., O'Riordan M., Purdy S., O'Brien M., Lennon J. // Am. J. Gastroenterol. 1988. - 83. - P. 1415-1417.

32. Caroline D.F., Evers K. Colitis: radiographic features and differentiation of idiopathic inflammatory bowel disease // Radiol. Clin. North. Am. 1987. — Jan. -25(1).-P. 47-66.

33. Carpenter H.A., Talley N.J. The importance of clinicopathological correlation in the diagnosis of inflammatory conditions of the colon: histological patterns with clinical implications // Am. J. Gastroenterol. 2000. - 95. - P. 878-896.

34. Chambers T.J., Morson B.C. The granuloma and Crohn's disease // Gut. -1979.- 20. P. 269-274.

35. Cho J.H., Fu J.F., Kirschner B.S., Hanauer S.B. Confirmation of a susceptibility locus for Crohn's disease on chromosome 16 // IBD. 1997. - 3 (3). -P. 186-190.

36. Chutkan R.K., Waye J.D. Endoscopy in inflammatory bowel disease // Inflammatory bowel disease, 5th ed / Kirsner J.B., Shorter R.G., eds. Baltimore: Williams & Wilkins. - 2000. - P. 453-477.

37. Cook M.G., Dixon M.F. An analysis of the reliability of detection and diagnostic value of various pathological features in Crohn's disease and ulcerative colitis // Gut. 1973. - 14. - P. 255-262.

38. Crohn B.B., Ginzburg L., Oppenheimer G.D.: Regional ileitis, a pathologic and clinical entity // JAMA. 1932. - 99, - P. 13-23.

39. Imagin the gut in inflammatory bowel disease: endoscopy / D'Haens G., Assche G.V., Baert F.J., Rutgeerts P. // Inflammatory Bowel Diseases / Satsangi J., Sutherland L.R., eds. Churchill Livingstone. - 2003. - P. 237-255.

40. Duerr R.H. Genetics of inflammatory bowel disease // Inflammatory Bowel Diseases / Satsangi J., Sutherland L.R., eds. Churchill Livingstone. - 2003. -P. 29^43.

41. Role of defunctioning stoma in the management of large bowel Crohn's disease / Edwards C.M., George B.D., Jewell D.P., et al. // Br. J. Surg. 2000. - 87. -P. 1063-1066.

42. Farmer R.G., Hawk W.A., Turnbull R.B. Regional enteritis of the colon: A clinical and pathologic comparison with ulcerative colitis // Am. J. Dig. Dis. — 1968,- 13.-P. 501.

43. Farmer R.G., Hawk W.A., Turnbull R.B. Clinical patterns in Crohn's disease: A statistical study of 615 cases // Gastroenterology. 1975. - 68. - P. 627.

44. Farrell R.J., Peppercorn M. Endoscopy in inflammatory bowel disease // Inflammatory Bowel Diseases, 6th ed / Sartor R.B., Sandborn W.J., eds. Kirsner's Saunders, 2004. - P. 380-398.

45. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients / Fazio V.W., Ziv Y., Curch J.M. et al. // Annals of Surgery. 1995. -Vol.222. - Number 2. - P. 122-128.

46. Fazio V.W., Oakley J.R. Proctocolectomy for ulcerative colitis: when, how, and what are the results // Inflammatory bowel disease — from bench to bedside / T.

47. Andus, H. Goebell, P. Layer, J. Seholmerich. London: Kluwer academic publishers, 1997.-P. 349-362.

48. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis // Gastoenterology. 1998. - 115. - P. 182-205.

49. An increased risk of Crohn's disease in individuals who inherit the HLA class II DRB3*0301 allele / Forcione D.G., Sandis В., Isselbacher K.J., et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. 1996. - 93. - P. 5094.

50. Forcione D.G., Sands BE. Differential diagnosis of inflammatory bowel disease // Inflammatory Bowel Diseases, 6th ed. / Sartor R.B., Sandborn W.J., eds. -Kirsner's Saunders, 2004. P. 357-379.

51. Geboes K. Histopathology of Crohn's disease and ulcerative colitis // Inflammatory Bowel Diseases / Satsangi J., Sutherland L.R., eds. Churchill Livingstone, 2003. - P. 255-276.

52. Variations in histopathclogical evaluation of non-neoplastic colonic mucosal abnormalities; assessment and clinical significance / Giard R.W.M., Hermans J., Ruiter D.J., Hoedemaeker P.J. // Histopathology. 1985. - 9. - P. 535-541.

53. Goodman M.J., Kirsner J.B., Riddell R.H. Usefulness of rectal biopsy in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. — 197. 72. - P. 952-956.

54. Goldman H. Interpretation of large intestinal mucosal biopsy specimens // Hum. Pathol. 1994. - 25. - P. 1150-1159.

55. Computed tomography vs barium studies in the acutely symptomatic patients with Crohn's disease / Greenstein O.S., Rubesin S.E., Jones В., et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1987.- 11. - p. 1009-1016.

56. Haggitt R.C. The differential diagnosis of inflammatory bowel disease // Pathology of the colon, small intestine and anus, 2nd ed. / Norris Т.Н., eds. New York: Churchill Livengstone, 1991. - P. 23-60.

57. Hamilton S.R. Diagnosis and comparison of ulctrative colitis and Crohn's disease involving the colon // Pathology of the Colon, Small Intestine and

58. Anus / Norris H.T, eds. New York, Edinburgh, London and Melbourne: Churchill Livingstone. - 1983. - P. 11-19.

59. Hamilton S.R. The differential diagnosis of idiopathic inflammatory disease by colorectal biopsy // Int. J. Colorect. Dis. 1987. - 2. - P. 113-117.

60. Split ileostomy and ileocolostomy for Crohn's disease of the colon and ulcerative colitis: a 20 year survey / Harper P.H., Truelove S.C., Lee E.C., et al. // Gut.-1983.-24 (2).-p. 106-113.

61. Ultrasonographic assessment of inflammatory bowel disease / Hata J., Haruma K., Suenaga K., et al. // Am. J. Gastroenterol. 1992. - 87. - P. 443-447.

62. Horton K.M., Jones В., Fishman E.K. Imagin of the idiopathic inflammatory ,bowel disease // Inflammatory Bowel Diseases, 6th ed. / Sartor R.B., Sandborn W.j;, eds. Kirsner's Saunders, 2004. - P. 425-441.

63. Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease / Hugot J.P., Chamaillard M., Zouali H., et al. // Nature. 2001. -411.-P. 599-603.

64. Jenkins D. Colorectal biopsy reporting A clinician friendly approach // Falk symposium 85. Inflammatory bowel diseases / Tytgat G.N.J., Bartelsman J.F.W.M., van Deventer S.J.H., eds. - Dordecht: Kluwer Academic Publishers, 1995. -P. 153-161.

65. Guidelines for the initial biopsy diagnosis of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease. The British Society of Gastroenterology Initiative / Jenkins D., Balsitis M., Gallivan S. et al. // J. Clin. Pathol. 1997. - 50. -P. 93-105.

66. Kangas E., Matikainen M., Mattila J. Is "indeterminate colitis" Crohn's disease in the long-term follow-up? // Int. Surg. -1994. Apr-Jun. - 79 (2). - P. 120-123.

67. Kadell B.M. Radiologic (radiographic) features of ulcerative colitis and Crohn's disease // Inflammatory bowel disease: From bench to bedside / Targan S.R., Shanahan F., eds. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. - P. 366^108.

68. Kirsner J.B. Problems in the differentiation of ulcerative colitis and Crohn's disease of the colon: The need for repeated diagnostic evaluation // Gastroenterology. 1975. - 68. - P. 187.

69. Indeterminate colitis predisposes to perineal complications after ileal pouch-anal anastomosis // Koltun W.A., Schoetz D.J., Roberts P.L., Murray I.I., Coller J.A., Veidenheimer M.C. / Dis. Colon Rectum. 1991. - 34. - P. 857-860.

70. Histological discrimination of idiopathic inflammatory bowel disease from other types of colitis / Le Berre N., Heresbach D., Kerbaol M., et al. J. // Clin. Pathol. 1995. - Aug, 48 (8). - P. 749-753.

71. Lennard-Jones J.E. Classification of inflammatory bowel disease / Scand. J. Gastroenterol. 1989. - 24 (suppl 170). - P. 2-6.

72. Lewin K., Swales J.D. Granulomatous colitis and atypical ulcerative colitis // Gastroenterology. 1966. - 50. - P. 211-223.

73. Lewin K.J., Riddel RH., Weinstein W.M., eds. Gastrointestinal pathology and its clinical implications. New York: Igaku-Shoin, 1992. - P. 911-924.

74. Diagnostic difficulty arising from rectal recovery in ulcerative colitis / Levine T.S, Tzardi M., Mitchell S, et al. // J. Clin. Pathol. 1996. - 49. - P. 319-323.

75. Lee K.S., Medline A., Shockey S. Indeterminate colitis in the spectrum of inflammatory bowel disease // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. — 1979.-103.-P. 173-176.

76. Lindsey I., Warren B.F., Mortensen N. Indeterminate Colitis: Surgical Approaches // Advanced Therapy of Inflammatory Bowel Disease / Bayless T.M., Hanauer S.B., eds. London: B.C. Decker Inc., 2001. - P. 241-244.

77. Lockhart-Mummery H.E., Morson B.C. Crohn's disease (regional enteritis) of the large intestine and its distinction from ulcerative colitis // Gut. -1960.-1.-p. 87.

78. Outcome of ileorectal anastomosis for Crohn's colitis / Longo W., Oakley J., Lavery I., et al. // Dis. Colon Rectum. 1992. - 35. - P. 1066-1071.

79. Marion J.F., Rubin P.H., Present D.H. Differential diagnosis of chronic ulcerative colitis and Crohn's disease // Inflammatory bowel disease, 5th ed / Kirsnerrf У

80. J.B., Shorter R.G., eds. Baltimore: Williams & Wilkins, 2000. - P. 315-325.

81. Evolutionary changes in the pathologic diagnosis after the ileoanal pouch procedure / Marcello P.W., Schoetz D.J., Roberts P.L., et al. // Dis. Colon Rectum. -1997.-40.-P. 263.

82. MacDermott R.P. Indeterminate colitis // Advanced Therapy of Inflammatory Bowel Disease / Bayless T.M., Hanauer S.B., eds. London: B.C. Decker Inc., Hamilton, 2001. - P. 157-160.

83. Indeterminate colitis. Long-term outcome in patients after ileal pouch-anal anastomosis / Mclntyre P.B., Pemberton J.H., Wolff B.G., et al. // Dis. Colon Rectum.- 1995.-38.-51.-P. 102.

84. A prospective randomised trial comparing laparoscopic vs conventional surgery for refractory ileocolic Crohn's disease / Milsom J., Hammerhofer K., Bohm В., et al. // Dis. Colon Rectum. 1999. - 42. - A22.

85. Incidence of ulcerative colitis and indeterminate colitis in four counties of southeastern Norway 1990-93 / Mourn В., Vatn M.H., Ekbom A. et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1996.-31.-P. 362-366.

86. Nicholls R.J., Bartolo D.C.C., Mortensen N.J.M. Restorative Proctocolectomy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993. - P. 11—12.

87. Nostrant T.T., Kumar N.B., Appelman H.D. Histopathology differentiates acute self-limited colitis from ulcerative colitis // Gastroenterology. -1987.-92.-P. 318-328.

88. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease / Odura Y., Bonen D.K., Inohara N., et al. // Nature. 2001. - 411. - P. 603-606.

89. Susceptibility locus for inflammatory bowel disease on chromosome 16 has a role in Crohn's disease, but not in ulcerative colitis / Ohmen J.D., Yang H.Y., Yamamoto K.K., et al. // Hum. Mol. Genet. 1996. - 5. - P. 1679.

90. Right-sided ulcerative colitis / Okada M., Maeda K., Yao Т., et al. // J. Gastoenterol. — 1996. — 31(5). — P. 7171.

91. Owen D.A., Wankling G. Restorative proctocolectomy and indeterminate colitis // Am. J. Surg. 1994. - 167. - P. 516.

92. Colonoscopy in IBD diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score / Pera A., Bellando P., Caldera D., et al. // Gastroenterology. -1987.-92.-P. 181-185.

93. Outcome of "indeterminate" colitis following ileal pouch anal anastomosis / Pezim M.E., Pemberton J.H., Beart R.W., et al. // Dis. Colon Rectum. 1989.-32.-P. 653.

94. Podolsky D.K. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. 1991.-325.-P. 928-937.

95. Price A.B. Overlap in the spectrum of non-specific inflammatory bowel disease—"colitis indeterminate" // J. Clin. Pathol. 1978. - 31. - P. 567-577.

96. Riddel R.H., Path F.R.C. Pathology of idiopathic inflammatory bowel disease // Inflammatory bowel disease, 5th ed. / Kirsner J.B., Shorter R.G., eds. -Baltimore: Williams & Wilkins, 2000. P. 427-450.

97. Riis P. Differential diagnosis, ulcerative colitis, Crohn's disease and other disorders, including diverticular disease // Inflammatory bowel diseases / R.N.Allan eds. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1990/-P. 191-198.

98. Rotterdam H., Korelitz B.I., Sommers S.C. Microgranulomas in grossly normal rectal mucosa in Crohn's disease // Am. J. Clin. Pathol. 1977/ -67.-P. 550-554.

99. Genetic markers may predict disease behavior in patients with ulcerative colitis / Roussomoustakaki M., Satsangi J., Welsh K., et al. // Gastroenterology. — 1997.- 112.-P. 1845-1853.

100. Rudolf W.G., Uthoff S.M.S., McAuliffe T.L. Indeterminate colitis. The real story // Dis. Colon Rectum. November. - 2002. - P. 1528-1534.

101. Sagar P.M., Pemberton J.H. Update on the surgical management of ulcerative colitis and ulcerative proctitis: current controversies and problems // Inflammatory bowel diseases. 1995. - v.l. - №4. - P. 299-312.

102. Saltzstein S.L., Rosenberg B.F. Ulcerative colitis of the ileum and regional enteritis of the colon, a comparative histopathologic study // Am. J. Clin. Pathol.-1963.-40.-p. 610.

103. Contribution of genes of the major histocompatibility complex to susceptibility and disease phenotype in inflammatory bowel disease / Satsangi J., Welsh K.I., Bunce M., et al. // Lancet. 1996. - 347. - p. 1212.

104. Schumacher G. First attack of inflammatory bowel disease and infective colitis. A clinical, histological and microbiological study with special reference to early diagnosis // Scand. J. Gastroenterol. 1993. - 28. - P. 1-24.

105. Scholmerich J., Warren B.F. Differential diagnosis and other forms of inflammatory bowel disease // Inflammatory Bowel Diseases / Satsangi J., Sutherland L.R., eds. Churchill Livingstone, 2003. - P. 199-218.

106. Histopathological evaluation of colonic mucosal biopsy specimens in chronic inflammatory bowel disease: diagnostic implications / Seldenrijk C.A., Morson B.C., Meuwissen S.G.M., et al. // Gut. 1991. - 32. - P. 1514-1520.

107. Shepherd N.A. Pathological mimics of chronic inflammatory bowel disease // J. Clin. Pathol. 1991. - 44. - P. 726-733.

108. Differential diagnosis of inflammatory bowel disease. A comparision of various diagnostic classifications / Shivananda S., Hordijk M.L., Ten Kate F.J.W. et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1989. - 24 (suppl 170). - P. 167-173.

109. Spiliadis C.A., Lennard-Jones J.E. Ulcerative colitis with relative rectal sparing of the rectum. Clinical feature, histology and prognosis // Dis. Colon Rectum. -1987.-30.-P. 334.

110. Risk of relapse in new cases of ulcerative colitis and indeterminate colitis / Stewenius J., Adnerhill I., Ekelund G.R., et al. // Dis. Colon Rectum. 1996. - 39. - P. 1019-1025.

111. Ulcerative colitis and indeterminate colitis in the city of Malmo, Sweden. A 25-year incidence study / Stewenius J., Adnerhill I., Ekelund G.R. et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - 30. - P. 38^13.

112. Incidence of colorectal cancer and all cause mortality in non-selected patients with ulcerative colitis and indeterminate colitis / Stewenius J., Adnerhill I., Andersson H., et al. // Int. J. Colorectal Dis. 1995. - 10. - P. 117-122.

113. Surawicz C.M., Haggitt R.C., Hussemann M. Mucosal biopsy diagnosis of colitis: Acute self limited colitis and idiopathic inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1994. - 107. - P. 755-763.

114. Fulminant colitis in inflammatory bowel disese: detailed pathologic and clinical analisis / Swan N.C., Geoghegan J.G., O'Donoghue D.P. et al. // Dis. Colon Rectum. 1998.-41.-P. 1511-1515.

115. Tanaka M., Riddell R.H. The pathological diagnosis and differential diagnosis of Crohn's disease / Hepatogastroenterology. 1990 - 37. - P. 18-31.

116. Observer variation and discriminatory value of biopsy features in inflammatory bowel disease / Theodossi A., Spiegelhalter D.J., Jass J., et al. // Gut. -1994.-35.-P. 961-968.

117. Pathology of the defunctioned rectum in ulcerative colitis / Warren B.F., Shepherd N.A., Bartolo D.C., et al. // Gut. 1993. - 34. - P. 514-516.

118. Natural history of indeterminate colitis / Wells A.D., McMillan I., Price A.B., et al. // Br. J. Surg. 1991. - 78. - P. 179-181.

119. Williams N.S. Restorative proctocolectomy is the first choice elective surgical procedure for ulcerative colitis // Br. J. Surg. 1989. - 76. - P. 1109-1110.

120. Fecal diversion in the management of Crohn's disease of the colon / Winslet M.C., Andrews H., Allan R.N., et al. // Dis. Colon Rectum. 1993. - 36. - P. 757-762.

121. Yang H., Rotter J.I. Genetic aspects of idiopathic inflammatory bowelj th disease // Inflammatory bowel disease, 4 edn. / Kirsner J.B., Shorter R.G., eds.

122. Baltimore: Williams &Wilkins, 1995. P. 301-331.j

123. Yang H., Rotter J.I., Toyoda H., et al. Ulcerative colitis: A genetically heterogeneous disorder defined by genetic (HLA class II) and subclinical (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) markers // J. Clin. Invest. 1993. - 92. - P. 1080-1084.

124. Yardley J.H., Donowitz M. Colorectal biopsy in inflammatory bowel disease // The gastrointesinal tract / Yardley J.H., Morson B.C., Abell M.R., eds. -Baltimore: Williams and Wilkins, 1977. P. 50-94.

125. Yu C.S., Pemberton J.H., Larson D. Ileal pouch-anal anastomosis in patients with indeterminate colitis: long-term results // Dis. Colon Rectum. 2000. -43.-P. 1487-1496.