Медицинское страхование как элемент социальной защиты населения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 08.00.05, кандидат экономических наук Ахмедов, Самир Аваз оглы

• Ахмедов, Самир Аваз оглы
• кандидат экономических наук
• 1997

Оглавление диссертации кандидат экономических наук Ахмедов, Самир Аваз оглы

Введение.

Глава 1. Теоретические аспекты и практический опыт развития медицинского страхования. 1 о

1.1 Сущность, структура и функции медицинского страхования в системах социальной защиты. Ю

1.2 История развития и формы медицинского страхования в различных странах.

Глава 2. Особенности организации медицинского страхования в условиях социально-экономических реформ.

2.1 Эволюция системы страхования здоровья в России.

2.2 Анализ организационно-правовых, управленческих и финансово-экономических проблем развития медицинского страхования на современном этапе.

2.3 Концептуальные подходы к реформированию здравоохранения.

Глава 3. Социологическое исследование поведения основных субъектов медицинского страхования.

3.1 Изучение позиций руководства страховых медицинских компаний, фондов обязательного медицинского страхования и предоставителей услуг в системе здравоохранения. д/

3.2 Динамика основных показателей состояния здоровья населения России в период становления страховой медицины. юз

3.3 Оценка населением качества услуг учреждений здравоохранения в условиях развития системы медицинского страхования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медицинское страхование как элемент социальной защиты населения»

В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения. Ограниченные финансовые возможности государства, вызванные общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделали невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет общественных фондов потребления. Стал насущным переход к новой системе организации здравоохранения. Более того, назрела необходимость радикальных качественных изменений в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

Существующая система здравоохранения в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае могла нарастать социальная напряженность. На основе мирового опять была выбрана идея перехода к принципам медицинского страхования и принят Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 ( ред. от 01.07.1994 ) «О медицинском страховании граждан в РФ».

Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения, вводимая в России, предполагает, что медицинское страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого: прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования наименее защищенных групп населения и для выполнения части социальных программ на республиканском и местном уровнях); специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование); средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и (или) благотворительные взносы или пожертвования; кредиты банков и других кредиторов; иные источники не запрещенные законодательством .

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Законодательно определены следующие субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.

По существующей терминологии права гражданин является выгодоприобретателем. Иначе говоря, вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, и отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Страхователями в терминах медицинского страхования определены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а также бюджетные (республиканские и местные) социальные фонды. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств на обязательное медицинское страхование.

Страховые организации - это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное - воплотить в жизнь основной принцип страхования : "Деньги идут за пациентом". Для пациента это означает, что страховая компания экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производятся и предоставляются медицинские услуги, выступают на рынке продажи страховых услуг как самостоятельно хозяйствующие субъекты, несущие "предпринимательский риск" в конкурентной борьбе за право заключения договоров со страховыми компаниями, располагающих платежными средствами застрахованного населения.

Главная цель введения медицинского страхования - создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг. j

Мировой опыт показывает, что эффективность использования средств в страховых системах выше, чем при бюджетной системе их распределения. В условиях рынка доходы работников здравоохранения целиком зависят от того, насколько удовлетворен клиент и обратится ли он по тому же адресу в следующий раз, когда ему понадобится медицинская помощь. В случае медицинского обслуживания значение имеет не только, какое лечение получил пациент, но и как с ним обращались. У пациента появляется гарант качества медицинской помощи - страховая медицинская организация, которая контролирует не только суммы затрат, но и качество оказанной медицинской помощи. Отмахнуться от страховой медицины даже самые закоренелые консерваторы сегодня не могут - это грозит расторжением выгодного контракта.

Основой введения системы медицинского страхования явилось создание предпосылок для отказа от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Основополагающим принципом организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства является многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения. Существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основной гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников и свободы выбора врача и методов лечения для пациента.

Необходимость с новых позиций рассмотреть современные проблемы развития медицинского страхования в России с учетом международного опыта, социально-экономических факторов, определяющих состояние здоровья и качество жизни населения, а также выработать конструктивные рекомендации по совершенствованию системы здравоохранения - таковы проблемы данного исследования.

Цели и задачи исследования.

Цель настоящей диссертационной работы заключается в изучении современных организационно- правовых, управленческих и финансово-экономических проблем становления медицинского страхования в России и выработке рекомендаций по совершенствованию системы охраны здоровья населения.

Для достижения цели исследования решались следующие задачи:

- изложить и проанализировать роль и значение медицинского страхования в системах социальной защиты;

- изучить опыт развития и формы медицинского страхования за рубежом и в России; разработать концептуальный подход к дальнейшему реформированию здравоохранения ;

- охарактеризовать позиции основных субъектов медицинского страхования в системе охраны здоровья населения России;

- сопоставить оценки различных групп населения, касающиеся качества услуг учреждений здравоохранения в условиях развития страховой медицины.

Предметом исследования выступают закономерности исторического развития систем охраны здоровья в различных странах и их воздействие на разработку современной модели медицинского страхования в России.

Объектом исследования выбраны основные субъекты системы медицинского страхования в России: фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские компании, потребители медицинских услуг; а также лечебно-профилактические учреждения, изучение позиций которых позволяет проанализировать проблемы развития медицинского страхования в России.

Теоретической и методологической основой диссертации явились современные теоретические разработки отечественных и иностранных ученых по вопросам развития медицинского страхования и методологии оценки качества функционирования систем охраны здоровья населения (Ветрова Н.М., Гришин В.В., Когаловская Э.Т., Кричагин В.И., Миронов А.А., Решетников А.В., Семенов В.И., Таранов A.M., Чейда А.А., Шейман И.М., Delmo L.K., Enthoven A., Glaser W., Robinson M.).

Информационной базой исследования послужили данные Госкомстата России, тематические отчеты и сборники серии "Демография и социология" ИСЭПН РАН, материалы социологических исследований, издания ФФОМС, обзорные статистические материалы, а также статистика ВОЗ и Всемирного Банка.

Научная новизна работы состоит в следующем: разработаны рекомендации по совершенствованию организационно-правовой и финансовой базы здравоохранения России на основе комплексных обобщений и сформулированных принципов развития медицинского страхования;

- изучены позиции Фонда ОМС, страховых медицинских организаций и предоставителей услуг в современной системе здравоохранения с целью определения ролевых функций и взаимодействия между субъектами медицинского страхования;

- получены, сопоставлены и проанализированы оценки различных групп населения России, касающиеся качества услуг учреждений здравоохранения в условиях развития страховой медицины.

Практическая значимость данной работы состоит в том, что она предлагает рекомендации по совершенствованию системы здравоохранения России в условиях развития медицинского страхования, а также инструментарий для выбора приоритетных направлений финансирования программ охраны здоровья населения,

В диссертации основное внимание акцентировано на тех вопросах, с которыми наиболее часто приходится иметь дело практическими работникам медицинского страхования.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования были положены в основу ряда докладов и курсов, проведенных при участии сотрудников Института Социально-экономических Проблем Народонаселения РАН, Фонда Содействия Реформам Здравоохранения, Международного Института Развития Правовой Экономики.

Методические положения данной диссертации использовались для подготовки проекта изменений в Закон " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", представленный в Думу и обсужденный 14 января 1997 года.

Основные положения исследований обсуждались на научно-практической конференции "Здоровье и продолжительность жизни" (Москва-Суздаль, 30 мая - 2 июня 1996 года, Международный Институт Развития Правовой Экономики). А также включены в программу курса "Медицинское страхование в России", предложенного студентам и аспирантам МГУ, специализирующихся по соответствующим кафедрам экономического и социологического факультетов.

Логика и структура работы.

Исследование основывается на изучении исторического опыта развития медицинского страхования в различных странах. При разработке темы диссертации исходным пунктом явился практический анализ современных проблем становления медицинского страхования в России, а также основные концептуальные подходы к реформированию здравоохранения. На этой основе были предложены рекомендации по совершенствованию системы охраны здоровья населения.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы, приложений.

Заключение диссертации по теме «Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда», Ахмедов, Самир Аваз оглы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Система социальной защиты населения представляет собой определенные отношения, с помощью которых формируются и расходуются фонды денежных средств для материального обеспечения различных групп населения, оказавшихся в критическом положении. В условиях рынка эта система должна базироваться на социальном страховании.

Социальная защита населения дает возможность реализовать конституционное право граждан на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности или отсутствия таковой от рождения, потери кормильца, безработицы.

Организация социального страхования основана на следующих основных принципах: всеобщность обеспечения граждан по социальному страхованию, причем в наибольшей мере за счет средств предприятий, организаций и государства, оптимальное сочетание интересов личности, трудовых коллективов и общества в целом при использовании средств социального страхования и управление последними через организации трудящихся.

Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой гарантии предоставления медицинской помощи на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинское страхование основано на принципе общественной солидарности в распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого. Действует страховой принцип: заболел выиграл, остался здоровым - проиграл. В последнем случае выигрывает посредник - страховщик.

Медицинское страхование развивается как форма социальной защиты населения, дополнительная к существующему бюджетному здравоохранению. Последнее продолжает существовать и выполнять свои функции. Во всех развитых странах мира государственному здравоохранению придается огромное значение. Государство берет на себя основные функции охраны здоровья населения. В первую очередь, это противоэпидемическая работа и выявление методами неинфекционной эпидемиологии причин преждевременного возникновения и распространения болезней, вызванных средовыми воздействиями. Государство берет на себя финансирование медицинской помощи при острых и чрезвычайных ситуациях. В оказании плановой медицинской помощи государство в большинстве случаев отдает полную инициативу частному бизнесу, страхованию или иным самостоятельно хозяйствующим организациям ( больничным кассам, обществам поддержания здоровья). При этом государство контролирует стандарты качества медицинских услуг, уровень подготовки кадров, а также развитие принципиально новых направлений в медицине.

Анализ мировой практики применения различных систем управления и финансирования здравоохранения позволяет выделить несколько основных типов таких систем: от полностью децентрализованного, основанного на чисто рыночных регуляторах (например, в США) до централизованной государством монополии на охрану здоровья ( например, в бывшем СССР).

Итогом изучения этапов развития страхования является констатация принципиальной возможности опираться на зарубежный опыт, так как он содержит множество действующих вариантов финансирования и управления здравоохранением стран с разной степенью участияхосударства в системе охраны здоровья населения. Без таког^^частия^ в той или иной степени) не работает ни одна из существующих систем здравоохранения. Современное государство не может оставить без внимания такую важную социальную сферу как охрана здоровья граждан. Поэтому в государственной сфере осуществляется сбор информации о здоровье населения, проводятся мониторинги силами независимых организаций, осуществляется контроль за оборотом денег в системе рыночных отношений, правовым урегулированием возникших споров.

Коренные отличия системы регулируемого страхования здоровья от частной платной системы страхования выглядят следующим образом. В странах Европы в здравоохранении утвердился принцип социальной солидарности, а в США продолжает господствовать философия индивидуализма и жесткой конкуренции. Регулируемый характер страхования здоровья обусловлен принятыми в XIX - XX столетиях \ законами об обязательном базисном страховании населения европейских стран. В этих странах в обязательном страховании здоровья не участвует только элитарная высоко оплачиваемая часть населения. В США же страхование здоровья - частное дело каждого ( исключение составляют контингенты, обслуживаемые по государственным программам «Медикер» и «Медикейд»); при этом незастрахованными остаются значительные группы населения с низким доходом.

Социальная солидарность, основанная на профсоюзном и социал-демократическом движениях, религиозной благотворительности, привела европейские страны к тому, что объем медицинской помощи, оговоренный в базисных страховых программах, стал значительно выше, чем в США. Так, при регулируемом страховании здоровья от доплат за лечение освобождаются лица с низким доходом, хронически и тяжело больные. Системы предусматривают оплату подавляющей части расходов на лекарства ( во Франции - на 95 %), очки и протезы (80 - 95 % ), лабораторные анализы ( 80 -90 % ). В Германии, Швеции, Бельгии возмещаются расходы на транспортировку больных ( в пределах установленных сумм ), а также на их долечивание в санаториях. В США пакет базовых страховых услуг остается стабильно низким в течение долгих лет, нередко даже уменьшается.

Высокий уровень страхования, большой объем медицинской помощи застрахованным в европейских странах обусловлены значительными правительственными субсидиями, а также порядком перераспределения фондов между страховыми компаниями. В то же время в США работающая часть населения ( моложе 65 лет ) практически полностью лишена правительственных субсидий (исключая клиентов программы "Медикейд"), а между страховыми компаниями идет жестокая конкурентная борьба.

Система регулируемого страхования здоровья чаще всего обеспечивает каждому застрахованному возможность обращения к любому врачу, в любую больницу с последующим сравнительно простым методом оплаты за полученную медицинскую помощь. В США в 80-90-е годы получила распространение система найма врачей в Общества Поддержания Здоровья, при этом пациент может обращаться только к этим врачам. Таким образом, в странах регулируемого страхования увеличивается свобода пациента на выбор врача, метода лечения, больницы.

В европейских странах разработана система сдерживания цен за медицинские услуги. Закон и установившаяся практика переговоров между страховыми компаниями и врачебными ассоциациями ( иногда прямые, иногда с участием правительственных чиновников) помогают удерживать цены на достаточно низком уровне, учитывая, впрочем, уровень инфляции. В США же отмечается безудержный рост цен и беспомощность правительства в их сдерживании.

Вышеперечисленные отличия обуславливают сравнительно большую удовлетворенность населения и правительств европейских стран своими системами страхования здоровья, по сравнению с Соединенными Штатами Америки.

Таким образом, при выборе модели развития медицинского страхования здоровья в России преимущество следует отдать системам регулируемого страхования здоровья, разработанным в течение столетий развитыми странами Европы.

В начале 90-х годов российское здравоохранение встало перед необходимостью коренных преобразований во всех сферах деятельности. В основу этих преобразований лег принцип перехода к системе медицинского страхования.

Смысл введения системы медицинского страхования в России в новых экономических условиях заключается в следующем:

- в осуществлении демонополизации и децентрализации управления системой здравоохранения. Главенство государственной администрации на всех уровнях порождает монопольную структуру, которая руководит и производством и потреблением медицинских услуг. Монополия пренебрегает интересами потребителя, попирает права человека. Поэтому, главной мерой предупреждения возрождения монопольной системы является разделение администраций, осуществляющих кредитование производителей медицинских товаров и услуг и посредников, обслуживающих потребителя, а также граждан, покупающих эти медицинские товары и услуги;

- в постепенной передаче сферы управления лечебным делом (первым элементом здравоохранения, способным перейти на внебюджетное финансирование) нарождающемуся частному сектору. Государственное здравоохранение должно сохранять за собой контроль за состоянием медицинской помощи принятыми в мировой практике методами экономического регулирования текущей деятельности и контроля за ходом реформ в указанной сфере. Это осуществляется путем создания целевых фондов, финансируемых программ, а также введением регулирующих льгот или санкций;

- в ускорении самоорганизации равноправных участников ([субъектов1 медицинского страхования) цивилизованных рыночных отношений в деле оказания населению качественной медицинской помощи: самостоятельно хозяйствующих производителей услуг, посредников, выражающих интересы застрахованных и полноправных организованных потребителей. Полезность посредническо - арбитражной деятельности страховых или иных организаций оценивается способностью грамотно представлять интересы сторон, содействовать заключению справедливых договоров и сделок, установлению рациональных нормативов , систем контроля качества и прочих элементов самоуправления;

- в смене хозяйственно-управленческой роли государственных органов и властей всех уровней в вопросах предоставления населению лечебно-профилактической помощи. Государственное руководство должно свестись к контролю за балансом сил и возможностей субъектов медицинского страхования с целью не допустить диктата одних над другими. В первую очередь, медицинское страхование призвано устранить унаследованное от государственной монополии игнорирование интересов гражданина-потребителя медицинских услуг; в высвобождении сил государственной медицинской администрации и имеющихся бюджетных средств здравоохранения всех уровней власти для осуществления деятельности, заключающейся в выработке и осуществлении политики массовых мер, направленных на повышение уровня общественного здоровья, увеличение средней продолжительности и качества жизни населения.

Существующие концепции развития здравоохранения России довольно часто являются продолжением несостоятельной теории о необходимости количественного увеличения либо бюджетных, либо страховых фондов, выделяемых обществом на цели охраны здоровья населения. Именно в этой стратегии просматривается желание через медицинское страхование получить .добавку к бюджетному финансированию. Однако, в ходе начавшейся перестройки бюджетные ассигнования на здравоохранение были сокращены в больших размерах, чем собираемая сумма страховых взносов. Тем самым, в финансовом смысле переход на медицинское страхование во главу угла поставил проблему выбора приоритетов инвестиций в здравоохранение. Произошедшее перемещение финансирования в более выгодную лечебную сферу вызвало сужение деятельности в области профилактики заболеваний населения. Вместе с тем, выход из демографического кризиса согласно мировому опыту зависит в первую очередь от инвестиций в профилактические программы и в гораздо меньшей степени - от вложений в лечебный сектор.

Анализу проблем развития здравоохранения на современном этапе посвящено социологическое исследование поведения субъектов медицинского страхования: предоставителей услуг руководителей практических учреждений здравоохранения, представителей администраций вновь созданных структур: руководства

Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и дирекций страховых компаний, а также основных потребителей медицинских услуг - пациентов.

Предоставителями медицинских услуг реформа воспринята в общем положительно, и это нетрудно понять: изменение источников финансирования носит пока что чисто формальный характер. Для всех руководителей, которых реформа распределила между программным бюджетом здравоохранения и бюджетами ОМС в рамках базовой программы страхования поменялись только сроки поступления авансов , порядок ведения новой отчетности по проведенным затратам. При этом повысилась четкость поступления средств по договорам, возникли штрафные санкции за нарушение сроков финансирования, стороны научились оперировать тарифными соглашениями, выпиской счетов-фактур, почувствовали зависимость между количеством проделанной работы и суммой зарабатываемых средств. Однако, больших сдвигов в повышении престижа организации, ее финансовых и ресурсных и кадровых возможностей реформа пока не вызвала. Представляют серьезную угрозу будущему рост задолженностей и неплатежей, которые лихорадят нормально работающие медицинские службы, в общем зависящие от нестабильности ситуации со сбором средств территориальными ФОМСами, а также от задержки отчислений за неработающих местными органами власти.

Таким образом, Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» не везде выполняется, и это больно бьет по рядовым труженникам. Прежние механизмы регулирования через профсоюзные протесты и жалобы в вышестоящие исполнительные органы перестали срабатывать. Одновременно у рядовых руководителей медицинских учреждений не прибавилось прав найма более квалифицированной рабочей силы, что сдерживает повышение эффективности и качества предоставляемой медицинской помощи, а также становлению рыночно-конкурентной среды в сфере лечебно-профилактического обслуживания населения. Большинство руководителей довольны разъяснениями, касающимися объема обязательной программы ОМС относительно определения видов услуг, которые должны обязательно бесплатно оказываться любому гражданину России, предъявившему полис ОМС. Такое отношение типично для учреждений муниципальных служб, выполняющих большой объем предоставления повседневных недорогих форм медицинского обслуживания населения.

С точки зрения представителей руководства ОМС медицинское страхование родилось из идей эксперимента по введению новых условий хозяйствования в здравоохранении, проводившегося в конце 80-х — начале 90-х годов. Введение системы медицинского страхования стабилизировало целевой источник финансирования здравоохранения, избавив его руководство от необходимости "выпрашивать" средства у финансовых органов из госбюджета. Страховая система разделила плательщика и предоставителя медицинской помощи. А до реформы система здравоохранения сама оказывала медицинскую помощь, сама оценивала результаты и оплачивала их. Несмотря на первые успехи, система ОМС испытывает большие трудности. Главное из них -невыполнение закона об оплате страховых взносов за неработающих местными властями. А ведь в России 60 % населения относятся к категории неработающих, причем на каждые 100 руб. поступлений от работающего населения исполнительные власти отчисляют только 25 рублей за неработающего гражданина. Получается , что данному контингенту приходится либо отказывать, либо обслуживать за деньги, собранные с работающих. Между тем, неработающие - это в основном дети, подростки и старики, которые даже теоретически являются самыми активными потребителями имеющихся ресурсов медицинской помощи. Система ОМС пыталась добирать недостающие средства размещением денег на депозитах, однако эта деятельность очень трудно контролируется и соседствует с криминальными методами. Норматив отчисления на работающих, составляющий 3,6 % от Фонда оплаты труда, сильно занижен. По опыту других стран этот норматив составляет 7-8 %, что позволило бы снять часть проблем неработающего населения.

Следующим элементом страховой системы является страховая медицинская организация. Получив деньги застрахованных под обязательства предоставить им возможность лечения на отобранной амбулаторной или больничной базе или у частного специалиста за счет страховых средств , СМО является лучшей защитницей интересов потребителей. Свобода выбора учреждения, где страховая медицинская компания покупает по поручению клиента или страхователя услуги, создает конкуренцию для их предоставителей и заставляет последних постоянно работать над повышением качества результатов своей работы. Заботясь о качестве услуг, СМО налаживает сбор необходимых статистических сведений о работе медицинских учреждений, имеющих аналогичный стимул. При медицинском страховании впервые возникла частная медицинская практика и страховые медицинские организации (СМО), которые независимы и от управляющих органов системы здравоохранения, и от администрации сети лечебных учреждений. СМО более эффективно защищают интересы застрахованных, чем это делали партийные и государственные власти в последние годы существования СССР, а бюджеты ОМС ( через СМО или непосредственно ) стали более стабильно - два раза в месяц отчислять деньги в лечебные учреждения, с которыми заключены страховые договоры. Поступления от ОМС во многих случаях более надежны, чем от федерального или местного бюджетов. Контроль качества рублем позволил во многих случаях повысить 'эффективность работы лечебных учреждений.

Представители СМО расценивают как неоправданные попытки вмешательства администрации ОМС в управление, аккредитацию и подготовку кадров для страховых компаний. Важно обеспечить высокое качество услуг и отсутствие рекламаций и брака в работе. А уж рыночная система сама отторгнет все отжившее. Это дело системы здравоохранения, профессиональных обществ и властей всех уровней обеспечивать развитие лечебных учреждений, которые производят услуги нужного качества.

Наиболее важным является мнение основного субъекта обязательного медицинского страхования ( ОМС ) - потребителя медицинских услуг - об эффективности новой системы, а также ее влиянии на изменение уровня здоровья членов общества.

В 1995 -1996 гг. в городах Москва и Чехов Московской области был проведен социологический опрос 151 респондента, целью которого явилось определение отношения населения к качеству медицинских услуг в условиях ОМС, выяснение их реального уровня и социальной обоснованности перечня предоставляемых учреждениями здравоохранения услуг в новых условиях.

В ходе обследования для выявления социальной обоснованности перечня гарантированных программой ОМС видов медицинской помощи респондентам было предложено выделить виды услуг, которые, по их мнению, должны обеспечиваться страховыми полисами системы ОМС . Вывод был следующим: практически все виды амбулаторной и стационарной помощи, набравшие более 30 % голосов опрошенных, входят в гарантированный перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС.

Социальная защита наиболее уязвимых членов общества - одна из главных задач национальной политики государства. В соответствии с действующим законодательством предусматривается ряд льгот в предоставлении медицинских услуг лицам до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, беременным женщинам и родильницам, инвалидам, пенсионерам, участникам Великой Отечественной войны и войны в Афганистане и Чечне.

В ходе опроса респондентам был предложен вопрос: "Должны ли существовать категории населения, для которых медицинские услуги оказывались бы бесплатно?". В г. Москве "да" ответили 95 % опрошенных, в г. Чехов - 96 %.

Мнения респондентов о категориях населения, которым медицинские услуги должны предоставляться бесплатно, распределились следующим образом. Наибольшую поддержку у жителей г. Москвы и г. Чехова получили группы населения, пользующиеся льготами в рамках системы ОМС (инвалиды - 84,8 %, пенсионеры - 77,5 %, дети - 78,8 %, беременные женщины - 55,0 % ). Это подтверждает обоснованность включения данных групп в число льготников. Отметим , однако, отсутствие в их числе категории беженцев, набравшей значительное число голосов респондентов ( 31,8 % ).

Кроме того, 62,4 % москвичей и 68 % чеховчан считают, что приобретение лекарственных препаратов для всех категорий населения должно обеспечиваться страховым полисом ОМС. В настоящее время только инвалиды, пенсионеры и некоторые другие категории населения пользуются этим видом льгот.

Материалы исследования свидетельствуют о позитивном отношении опрошенных к услугам медицинских учреждений, работающих в условиях ОМС. Этот вывод представляется вполне достоверным, т.к. положительная оценка качества услуг медицинских учреждений указанного типа наблюдалась:

- у большинства респондентов, пользовавшихся этими услугами на различных временных этапах - как с начала введения в действие системы ОМС, так и за последний год до проведения опроса;

- у различных категорий опрошенных;

- у лиц с разным уровнем доходов и различными половозрастными характеристиками.

В то же время на недостатки новой системы указывает тот факт, что значительное число респондентов недовольны качеством полученной амбулаторной и стационарной помощи. Респонденты указали на такие негативные тенденции, как грубость медицинского персонала, непрофессионализм врачей, недоступность врачей, удаленность поликлиники от места проживания и др.

Перечень медицинских услуг, предоставляемых в рамках системы ОМС, с точки зрения пациентов является социально обоснованным. Анализ материалов опроса также показал, что в условиях обязательного медицинского страхования преобладающее большинство потребителей отдает предпочтение развитию бесплатных услуг здравоохранения. Однако, значительная часть населения заинтересована в развитии различных форм платной медицинской помощи.

Нерешенным остается вопрос обеспечения населения медикаментами. Для большинства опрошенных обременительным является приобретение лекарственных препаратов за плату, большинство опрошенных считают, что этот вид услуг должен предоставляться в рамках системы ОМС.

Сравнивая данные по гг. Москва и Чехов следует отметить большую осведомленность жителей столицы в вопросах медицинского страхования, в г. Москве также выше уровень оказываемой амбулаторной помощи, а в Чехове - стационарной помощи. И все же по большинству предложенных вопросов мнения и оценки опрошенных в обоих городах совпали.

В заключении следует отметить, что медицинское страхование имеет потенциальные и еще не реализованные преимущества в установлении цивилизованных рыночных отношений в системе здравоохранения. Правовая база должна развиваться так, чтобы возникли четкие права и обязанности у всех субъектов медицинского страхования, при этом необходимо совершенствовать систему финансирования здравоохранения, которая должна быть основана на рыночных механизмах функционирования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат экономических наук Ахмедов, Самир Аваз оглы, 1997 год

1. Ахмедов С.А. Оценка качества медицинских услуг учреждений здравоохранения в условиях становления страховой медицины.// Препринт. Москва. 1996. 24 С.

2. Вельская О.Б. Определение эффективности инвестиций в здравоохранение.// Материалы международной конференции "Здоровье и продолжительность жизни". Москва-Суздаль. 1996. с. 90-99

3. Вельская О. Б. Почему средства на здравоохранение расходуются неэффективно: новые цели новые измерители.// Ж. Главный врач. 1994. №2. с.54-59

4. Волков A.M. Швеция. Социально-экономическая модель. Москва. 1991. с.4-12

5. Государственное страхование в СССР. Москва. 1989. с. 3-112.

6. Граве Д. И. Математика страхового дела. Киев. 1912.С. 20-34

7. Граве Е.Д. Минздрав предупреждает: страхуйтесь // Мед. газ., 1992. №52 . С.2

8. Гришин В.В. Новые подходы к инвестиционной политике в здравоохранении//Мед.Страхование. 1993. №2. с.24-25

9. Дегтярев Г.П. Медицинское страхование в России // Мед.Страхование.1993. №1 .с.33-37

10. Долл Ричард. Перспективы профилактики // Всемирный форум здравоохранения (русское издание), том 4 , № 3.1984. е. 27 35.

11. Дзарасов Р.С. Инвестиции в медицинском страховании// Мед. Страхование. 1993. №2. с.21-23

12. Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Пенсионеры, Инвалиды, Безработные. // Сериал «Страхование здоровья: преимущества и недостатки.» Москва,1992, 60 С.

13. Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Словарь терминов по медицинскому страхованию. // Сериал «Страхование здоровья: преимущества и недостатки.» Москва, 1992, 61 С.

14. Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Развитие систем страхования// Сериал «Страхование здоровья: преимущества и недостатки.» М.,1992, 93 С.

15. Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Финансирование здравоохранения.// Сериал «Страхование здоровья: преимущества и недостатки.» М.,1992 .72 С.

16. Кабанова С.Г., Проскурина М.К. Медицинское страхование и маркетинг// Мед.Страхование. 1992 №1.с. 19-23

17. Кагаловская Э.Т. Принципы расчетов тарифов в медицинском страховании// Мед. страхование. 1992. №1. с. 15-17

18. Кагаловская ЭТ., Попова А.Л. Финансовые основы страхования жизни в СССР.Москва, 1971.

19. Ковалевский М.А. История возникновения и правового регулирования фондов.//В кн. Материалы по обобщению арбитражной практики. Изд. ФФОМС. Москва. 1996. с.243 -290

20. Ковалевская Н.С. Законодательство России по обязательному медицинскому страхованию. // В кн. Материалы по обобщению арбитражной практики. Изд. ФФОМС. Москва. 1996. с. 291 335.

21. Кричагин В.И. Медицинское страхование: благо или наказание? //Ж. Главный врач. №6. 1996. с. 10 -19

22. Кричагин В.И. Три эпидемиологические революции. // В кн.под ред. В.И. Кричагина "Здоровье и продолжительность жизни", изд. ИСЭПН. Вып. 7. Москва. 1994. с. 90-104

23. Кричагин В.И., Вельская О.Б. Сколько стоит здравоохранение, если нет концепции инвестирования.//Ж. Медицинская консультация. М. 1994. № 3. с. 2-6.

24. Кричагин В. И. Здравоохранение России: причины падения и канун восстановления.//Материалы международной конференции "Здоровье и продолжительность жизни".Москва-Суздаль.1996. с. 8-23

25. Конд Ф. Союз частных медицинских компаний Германии // Мед.Страхование. 1993. №1.с.42-43

26. Котлер Ф. Основы маркетинга, Москва 1992. с. 12-54

27. Левант Н.А. Перспективы развития медицинского страхования //Мед.Страхование. 1995. № 2. с. 12-13

28. Миронов А.А., Таранов A.M., Чейда А.А. Медицинское страхование. Москва. Наука. 1994. с.25-37

29. Медицинское обслуживание населения Российской Федерации в 1992 г. Москва. Госкомстат России.-1993. 24 С.

30. Решетников А. В. Социальный маркетинг обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Автореф. дис. д. э. н., Москва. 1997. 36 С.

31. Римашевская Н.М. Экономические реформы в России: социальное измерение.Москва. 1993.198 С.

32. Проект Закона "Об обязательном Медицинском страховании"// Мед. газ. № 1-4. 1997

33. Салахутдинова С. К. Бюджетно-страховая система Канады// Мед. Страхование. 1993. №1. с. 23-29

34. Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование.Москва. 1993. с. 14-30

35. Стародубов В.И., Родионова В.Н. Вопросы управления здравоохранением в условиях введения медицинского страхования. //Ж. Главный врач. 1994. № 2. с.67 -77.

36. Соломонов А.Д. Обоснование приоритетов здоровья и здравоохранения на основе потерь трудового потенциала на этапах жизненного цикла популяции.//Ж. Главный врач. №5 1997. с. 17 22.

37. Справочник по государственному страхованию. Москва. 1978.С.20-104

38. Социальное страхование//Энциклопедии социальной работы в США. Русское издание. ЦОЦ. Москва, т.2. 1994. с. 259

39. Страховая медицина: История и современность. Москва, 1989. с. 55-57

40. Страховое дело: Учебник/ Под ред. Л.И. Рейтмана. Москва. 1993. с. 34-201.

41. Турбина К.Е. Росстрахнадзор и медицинское страхование// Мед.страхование.1993. №2. с.7-10

42. Турбина К.Е., Сушков А.И. Обязательное медицинское страхование//Страхование от А до Я. Москва, ИНФРА-М 1996. с.516 545.

43. Законы и законодательные акты Российской Федерации.

44. Закон Российской федерации № 1499 1 от 28.06.91 « О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».48. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г.

45. Закон Российской Федерации « О страховании » от 27.11.92 № 4915-1.

46. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов. Издание ФФОМС. Москва. Том 1. 1995. 365 С. Том 2.1995. 311 С., Том 3. 1996. 304 С.

47. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996. № 363/ 77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской федерации»

48. Гражданский Кодекс Российской Федерации. Часть вторая. Раздел IV. Глава 48 Страхование. Принят Государственной Думой 22.12. 1995г.

49. Устав Всемирной Организации Здравоохранения. Женева. 1946. с. 2-12

50. Blaug М. The quality of population in developing countries with particular reference to education and training.//Wold Popul.and dev.-1979. P. 361

51. Briman A. Quantity and quality in social reseach.-London.-1988.-P.12

52. Braithwaite J. Defining exellence in health service management: evidence from an international study.// Int. J. of Hlth. Plan.& Management. V.8 ,1993, pp.5 -23.

53. Cassou В., Pisarro B. Worker participation in occupational health// Work and Health , "Sigma", Berlin. 1986. pp. 140-152

54. Clinton J.J. Primary care research// JAMA, V.270. N 12. 1990. pp.891 -893

55. Cole S. Human Researches development and long-term forecasting.// UNESCO.-Paris.-1989.-pp.54-76

56. Detsy A., Naglie G. A clinitians guide to cost-effectiveness analysis.//Ann. Int. Med. V. 113. 1990. pp. 147-154.

57. Fairchild H.P. People. The quantity and quality of population .-N.Y/Henry Holt and company. 1939.-P.252

58. Enthoven A. What can europeans learn from americans?// HLTH. Care Fin.Rev. 1989. pp.49-63

59. Enthoven A. The history and principles of managed competition.// J. of Health affairs, v. 12 . supplement. 1993. pp. 1 -48

60. Garside P. The marketing function.// J. Hlth. Serv. Manag. V. 85, 1989. pp.259-262

61. Evans R. et al. Conditioning of health expenditures the Canadian reality.// New Engl. J. Med. V.320. N 9. 1989. pp.571 - 577

62. Getzev Т.Е., Pouliek J-P. Comparative analysis of Health Expenditures// Int. J . of Hlth. Plan.&manag. V.6. 1991. pp. 6-32

63. Ginsberg E. For -Profit medicine H The new Engl. J. Med. V.88, 1988, pp.757 761

64. Glaser W. Health insurence in practice.S-Fransisco 1991. Pp.23-29

65. Heredity and Environment. Edited by Halsey A.H.and Co LTD.-1974. P. 70

66. Hillman A.L. HMO, financial incentivities, physitian judgments// Ann. int. Med. V. 112,N 12, 1990, pp.891 -893

67. Huges D. Same Story, different words.// Hlth. Services J. V.100, N 5193. 1990. pp.432-435

68. Hunt S.M., McEven J. The development of a subjective health indicator.// Soc.Health illness.-1985.-N2.-pp.231-246

69. Kaplan R.M. New health promotion indicators: The general health policy model.//Health Promot.-1988.-Vol.3.-N1.-pp.35-49

70. Katz S., Ford В., Moskowits R.W. et al. Studies of illness in the aged.//J.Amer.Med.Ass.-1963.-Vol. 185.-pp.914-919

71. Katz S. The science of quality of life,//J.chron,Dis.-1987. P.459-463

72. Krieger J. Family Practice Privileges: an update// Fam.Medicine.-1993.-Vol.25.-N9.pp.568-569

73. Labonte R. Health care spending as a risk to Health.// Can.J. Publ. Hlth.-1981.-N4.-pp.251-252

74. Leavev R., Wilkind D.A. A comparison of two survey measures of health status.// Soc.Sc.Med.-1988.-Vol.27.-N3.-pp.269-275

75. Light D. Transforming British Health Services// J.Publ. Hlth.Policy.-1992.-Vol.13.-N2.-pp. 146-155

76. Littlewood R. From disease to illness and back again.// The Lancet, v. 337, 1991, pp.1013-1015

77. Mainard A. In search of efficiency.// Health and Soc.Serv. J.-1985. (suppl. )-pp. 1 -8

78. Majeed F.A., Chaturvedi N. et al. Monitoring and promoting equity in primary and secondary Care.// Brit. Med. J. V.308 , pp.1426 1429

79. McGinnis G. et al. Predicting Charges for inpatient medical rehabilitation, using Severity, DRG, Age and Function.// Am. J. Publ. Hlth., V. , N 77, 1987 pp. 826 829

80. Miles Ian. Social indicators of human development.-London.-UNU.-1985.-P.34

81. Paul A., Lamarche I. Our health paradigm is in Peril.// J. Publ. Hlth. Reports. V. 110. 1995, pp. 556 634

82. Parker D, Newbrander W., Tackling Wastage and Inefficiency// WHO Forum.-1994.-Vol. 15,-pp. 107-113.

83. Raffel M.W.Comparative Health Systems.//USA, Pensilvania Univ. Press 1985.-407 P.

84. Robertson L.S. Health care reform and Health outcomes.// Am .J. of publ. Hlth. V. 84. N 10. 1994. pp.1598 1605

85. Roemer M.I. National Health Systems of The World.Vol.1 The Countries.-1991.-Vol.2 .-The Issues. 1993,Oxford/ NY University Press, 1050 P.

86. Rogers A. Europe: Health costs and Social security Budgets.// The Lancet, vol . 339, 1992, pp. 1404-1408

87. Stoddart G., Newacheck P. et al. Health insurance status and ambulatory care for children// N. Engl. J. Med., V .330, 1994, pp.1421-1425

88. Terris M.The THree World System of Medical Care: Trends and Prospects.// WH Forum.-1980.-Vol.1-N1-2.-pp.78-86

89. Thuriaux N. Health promotion and indicators for Health for All in the European Region.//Health Prom.-1988.-Vol.3.-N1. -pp.50-55

90. Verbugge L.M. From sneezez to adjeux:stages of health for american men and women.//Soc,Sc.Med.-1986.-Vol.22.-N2. -pp.1195-1212

91. Walter S.D. The estimation and interpretation of attributable risk in health reseach.-Biometrics.-1976.-Vol.32. -pp.830-849

92. Walsh J . Selectivity within Primary health care.// Soc.Sci. Med. J. V. 29. N 9. 1988. pp. 889-902

93. Ware J.E. Standards for validating health measures: Definition and content.//lbid.-pp.473-480

94. Wiklund J.,et al. Assessment of quality of life in clinical trials.//Acta med.scad.-1986.-Vol.220.N1 .-pp.71 -73

95. WHO Study group. Rep.N 829. Evaluation jf recentt changes in the financing of HS//Geneva.- 1993.-78 P.

96. World Health Organization.Ottava charter for Health Promotion// Can.J.Public Health 1986.-77.-6.-pp.425-430.