Разработка экономического обоснования для изменения функционирования системы обязательного медицинского страхования населения: На прим. Моск. обл. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 08.00.05, кандидат экономических наук Солодкий, Владимир Алексеевич

• Солодкий, Владимир Алексеевич
• кандидат экономических наук
• 1996

Оглавление диссертации кандидат экономических наук Солодкий, Владимир Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ

1. ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ФУКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1.1. Медицинское страхование в развитых странах мира.

Развитие системы обязательного медицинского страхования населения в России.

1.2. Общая характеристика системы здравоохранения Московской области и обязательного медицинского страхования населения

1.3. Проблемные вопросы системы обязательного страхования населения в Московской области. Цели и задачи диссертационных исследований

Выводы по главе

2. РАЗРАБОТКА МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМНЫХ ВОПРОСОВ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

2.1. Подходы к установлению порядка формирования ресурсного наполнения программы ОМС населения области

2.2. Основы разработки единых для области тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС

2.2.1. Макро факторы, определяющие цену медицинской услуги

2.2.2. Методика формирования нормативных основ системы единых тарифов на медицинские услуги по программе ОМС

2.3. Принципы построения системы расчетов за помощь, предоставляемую не по месту жительства

Выводы по главе

3. РАЗРАБОТКА МЕТОДИЧЕСКОГО АППАРАТА РЕШЕНИЯ ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

3.1. Расчет размеров платежей администраций регионов на медицинскую помощь, предоставляемую неработающему населению по программе обязательного медицинского страхования

3.2. Построения системы единых для области тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС

3.2.1. Конструкция системы тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС

3.2.2. Методика формирования групп лечебных учреждений с равнозначными тарифами на медицинскую помощь

3.2.3. Методика расчета тарифов верхнего уровня

3.2.4. Методика расчета тарифов нижнего уровня, согласованных с тарифами верхнего уровня

3.3. Решения проблемы межрегиональных расчетов за медицинскую помощь, предоставляемую не по месту жительства

3.3.1. Методика расчета подушевого норматива финансирования страховых организаций на оплату медицинской помощи, предоставляемую населению по месту жительства

3.3.2. Методика формирования и использования фонда межрегиональных расчетов

ВЫВОДЫ по главе

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка экономического обоснования для изменения функционирования системы обязательного медицинского страхования населения: На прим. Моск. обл.»

С принятием Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был начат переходной период от государственной системы социального здравоохранения к бюджетно-страховой форме финансирования отрасли. Проводимая реформа основана на изменении концептуального подхода к формированию государственной политики в области здравоохранения и направлена на преодоление негативных тенденций в состоянии здоровья населения страны, которые явно обозначились к концу 80-х годов. Ее цель - создание на новой экономической основе системы здравоохранения, которая соответствует современным требованиям и обеспечивает достаточную эффективность решения задач по поддержанию здоровья населения страны на уровне, соответствующем уровню развитых странах мира.

В этих странах нет какого бы то ни было единообразия в организационном обустройстве национальных систем здравоохранения, но все они имеют общие принципы построения.

Во-первых, реализуется страховая модель медицинского обслуживания населения, в рамках которой средства на медицинское обслуживание консолидируются как в форме платежей работодателей, так и личных взносов страхующихся, а интересы пациента в системе здравоохранения представляет соответствующий страховщик, профессионально способный осуществлять эту деятельность.

Во-вторых, расценки на медицинскую помощь устанавливаются либо на государственном уровне, либо совместно лечебными учреждениями и страховщиками, т.е. являются контролируемыми как со стороны организаций, представляющих в системе здравоохранения интересы пациентов, так и самих пациентов.

В-третьих, лечебному учреждению оплачивается конкретно выполненная работа по обслуживанию того или иного пациента, но не общие затраты на содержание учреждения, как это имело место в социалистической системе здравоохранения.

В принятых на государственном уровне "Основах законодательства о здравоохранении", а также "Законе о медицинском страховании граждан" представлена концепция реформирования отрасли. Она предусматривает введение обязательного медицинского страхования (ОМС) населения и основывается на государственном регулировании системы здравоохранения, но без тотального администрирования и ее огосударствления, а также реализует определенные механизмы для нейтрализации "пороков", присущих рыночным отношениям между производителем и потребителем услуг, но при сохранении таковых отношений между указанными сторонами.

Основными направлениями регулирования в отрасли определены: общественное финансирование, основаннное на внерыночном распределении доходов, разработка приоритетов и реализация государственных программ, государственное регулирование процесса ценообразования, регулирование объема и качества ресурсов, рационирование медицинской помощи.

Законодательством, а также рядом последовавших нормативных и методических документов были кроме того определены основные положения по инфраструктуре и схеме функционирования системы обязательного медицинского страхования населения.

Теоретические аспекты проводимой реформы были разработаны в научных трудах целого ряда авторов (Комарова Ю.М, Михайлова Ю.В, Демченкова Г.З, Щепкина О.П, Шеймана И.М, Лисицина Ю.П, Стародубова В.И, Макарова Т.М, Гришина В.В, Корюкина В.Г, Денисова И.К, Семенова В.Ю и др.).

Практика реализации Закона о медицинском страховании обозначила комплекс нерешенных проблем.

К концу 1995 года в основном сформировалась организационная структура обязательного медицинского страхования. Но в целом в России к сожалению сложилась инфраструктура ОМС, которая обеспечивает лишь фрагментарную реализацию закона о медицинском страховании (как в части застрахованного контингента, так и в части учреждений здравоохранения, оказывающих помощь по программе ОМС). Отмечаются значительные колебания годовой стоимости территориальных программ обязательного медицинского страхования, объемов и структуры помощи, которая населению предоставляются в их рамках. В целом реальная обеспеченность программ ОМС ресурсами в настоящем составляет менее 50 %, в половине территорий субъектов РФ -меньше 30 %. В условиях жесткого бюджетного недофинансирования отрасли и сложившейся практики реализации закона о медицинском страховании четко обозначились негативные тенденции.

Острейший дефицит и несбалансированность ресурсов. Появление дополнительного внебюджетного источника финансирования здравоохранения (страховых взносов работодателей на ОМС) значительно перекрылось снижением бюджетных ассигнований. В 1995 году здравоохранение Московской области из двух источников (бюджет и страховые платежи работодателей) было профинансировано на 78 % (в сопоставительных расходах) к уровню финансирования 1991 года. Несовершенство законодательно-нормативной базы в сочетании с прямым неисполнением закона администрациями в части страховых платежей за неработающее население еще более усилили несбалансированность ресурсов по реализации программы ОМС в территориях. Реальное недофинансирование программы ОМС в сочетании с искусственным недофинансированием, обострило противоречия между различными механизмами финансирования учреждений здравоохранения ("затратное" финансирование на содержание лечебной сети из бюджета и тарифное регулирование медицинской помощи по линии обязательного медицинского страхования).

Экстерриториальный многоуровневый и межведомственный характер оказания медицинской помощи (особенно характерный для Московской области как столичного региона) в условиях действующего бюджетного законодательства, закона о местном самоуправлении и законодательства о медицинском страховании объективно предопределили ряд проблем как общесистемного, так и прикладного характера, требующих неотложного решения.

Снизился уровень государственного регулирования деятельности системы общественного здравоохранения. С изменением законодательства во многом утрачены административные рычаги взаимодействия между областным и муниципальными органами управления, а компенсация утраты методами экономического управления неадекватна.

В сочетании с нерешенностью вопроса страховых платежей за неработающее население недостаточное количество ресурсов распределяется по не адекватной подушевой Формуле финансирования территорий на реализацию программы ОМС. Существующие противоречия понятий: "приписное население" - "население региона" -"застрахованный контингент" - "приведенное" население, в сочетании с неопределенностью понятий: потребности населения в медицинской помощи, возможности межведомственной сети в реализации потребностей населения, ресурсная обеспеченность потребностей; неучтенные объемы потребления, связанные с экстерриториальностью оказания помощи; миграция населения; межведомственная разобщенность лечебной сети являются объективными причинами несовершенства дифференцации взвешенной подушевой бюджетной формулы распределения Финансовых средств. В результате, усиливаются структурные диспропорции финансирования территорий по подушевому нормативу, направляемые средства неадекватны потребности регионов в оплате помощи по программе ОМС.

Наиболее неурегулированной областью механизма финансирования в системе ОМС является сфера тарифного регулирования отношений субъектов ОМС, особенно на этапе взаимоотношений страховщиков и учреждений здравоохранения. В силу специфики региона, остро стоит проблема нормализации оплаты межрегионально и экстерриториально оказанной помощи, а также оплаты помощи контингенту, имеющему полис т.н. "иного" страховщика, т.е. не имеющего прямых договорных отношений с учреждением здравоохранения, оказавшим помощь застрахованному.

В области применяются многообразные способы оплаты медицинской помощи на основе "индивидуальных" тарифов ЛПУ. Действующая система тарифов сохраняет "затратный" характер. В условиях ресурсной необеспеченности программы ОМС утрачивается регулирующая роль тарифа по выполнению планового объема работи его стимулирующая функция по повышению эффективности деятельности. Наличие единой методики расчета тарифов не является гарантией корректности расчета в силу слабой сопоставимости, анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей, разного опыта работы экономических служб ЛПУ и страховщиков, несовершенством учета прямых и косвенных затрат и методов отнесения последних на первые. Действующие регуляторы на уровне тарифных комиссий малоэффективны, в сочетании с подушевой формулой распределения средств индексация и коррекция под норматив ресурсно не обеспеченных тарифов затруднительна. Кроме того, в силу трудной сопоставимости и многообразия индивидуальных тарифов, практически отсутствует должная управляемость тарифных отношений на областном уровне. Величина подушевого норматива финансирования не сбалансирована с величинами тарифов, по которым работает сеть, с ее объемами деятельности.

Недостаточное регулирование тарифных отношений в вышеуказанных условиях усугубляет неэффективное использование ресурсов и не сбалансированность структуры оказания медицинской помощи (потери на "стыках" системы - звеньях и уровнях помощи; смещение помощи в сторону ресурсоемких видов и т.д.), еще более усугубляя недостаточно эффективную деятельность учреждений здравоохранения, снижая уровень государственных гарантий населению даже по минимальному набору оказания медицинской помощи.

Достаточно сложный процесс технологии расчетов страховых медицинских организаций с лечебно-профилактическими учреждениями, обусловленный действующим тарифным регулированием, помимо высокого уровня затрат на эти цели, трудностей достоверного контроля счетов-фактур, проблемных вопросов штрафов и санкций искажает и структуру деятельности страховщика. Выполняя функции финансового посредника, страховщик недостаточно реализует основные функции организатора оказания помощи застрахованному контингенту надлежащего качества, защитника интересов застрахованного.

В методическом аспекте нерешенными вопросами тарифного регулирования остаются процедуры согласования цен (при учете интересов сторон); коррекция и индексация тарифов; адекватный учет и классификация затрат по их носителям, недостаточное внимание к стимулирующей и распределительной функции тарифа. Мало оправданным является слабая стыковка между собой двух основных методов, применяемых в ценообразовании при ОМС (метода оценки ресурсов рабочего места и метода технологических расчетов). Достоверность использования методов во многом зависит от качества аксиоматической базы (классификаторы услуг, базовые нормативы трудозатрат, коэффициенты накладных расходов для второго метода и полный перечень объекта расчетов с "паспортами службы" с нормативами расходов по компонентам - для первого). Ее отсутствие на федеральном уровне недостаточно компенсируется разработками базы на уровне субъектов Федерации.

Практическая потребность решения сформулированных проблем обусловило актуальность проведения данного экономического и социально-гигиенического исследования: разработки экономически обоснованного тарифного регулирования в системе обязательного медицинского страхования на примере системы ОМС населения Московской области.

Цель исследований: повысить эффективность использования ресурсов системы обязательного медицинского страхования населения на основе изменения механизма финансирования субъектов ОМС.

Поставленная цель предопределила задачи исследований:

1. Устранить структурные диспропорции ресурсного обеспечения программы ОМС путем изменения подхода к сбору страховых платежей за неработающее население.

2. Изменить действующую систему оплаты медицинской помощи по программе ОМС экономическим регулированием тарифных отношений на основе единых тарифов на оплату и внести изменения в распределение ресурсов по подушевому нормативу финансирования.

3. Решить проблему тарифного регулирования и технологии оплаты медицинской помощи, оказанной населению за пределами места жительства (межрегиональной, экстерриториальной медицинской помощи, помощи населению с полисом "иного" страховщика).

4. Предложить обоснование организационных изменений в функционирование системы ОМС населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рекомендации по определению размера страховых платежей местных администраций на цели ОМС неработающего населения и порядок дотаций платежами до уровня среднеобластного норматива платежа на одного неработающего гражданина.

2. Методические подходы, методическая база, методика расчета и система единых тарифов на оплату медицинской помощи по программе ОМС.

3. Порядок финансирования лечебных учреждений по единым тарифам, принципы и способы экономического регулирования тарифных отношений субъектов ОМС.

4. Предложений по изменению подушевого норматива финансирования на оплату медицинской гюмощи населению по месту жительства.

5. Порядок и технология расчетов с лечебными учреждениями за межрегиональную, экстерриториальную медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС.

6. Предложения по упрощению системы финансовых расчетов между субъектами ОМС и повышения уровня контроля за тарифными отношениями между страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями.

Научная новизна исследований:

1. Предложены новые методологические подходы к решению проблемы платежей на цели ОМС неработающего населения.

Определение размера настоящего платежа основано на принципе равнозначности уровней финансовой обеспеченности страховыми платежами потребностей работающего и неработающего населения в оказании медицинской помощи по программе ОМС. Выравнивание ресурсной обеспеченности территорий по платежам за неработающее население проводится до уровня среднеобластного норматива платежа за одного неработающего гражданина.

2. Разработана оригинальная система единых тарифов на оплату медицинской помощи по программе ОМС.

Построение системы основано на моделировании условной стоимости совокупного объема медицинской помощи, реально оказываемой лечебной сетью области в номенклатуре оказываемой помощи по оригинально сгруппированным в равнозначные подгруппы учреждениям. Нормирование ряда параметров (затрат по "параклиническим" службам, профилям медицинской помощи, а также трудозатрат персонала и нагрузки лечебных отделений) позволяет осуществлять контроль за достоверностью тарифов и использовать их в качестве экономических регуляторов объемов деятельности и структурной перестройки лечебной сети. Система тарифов используется для расчетов страховщиков с лечебными учреждениями и формирования подушевого норматива финансирования. Предложены подходы по согласованию тарифов с ресурсной обеспеченностью программы ОМС.

3. Предложен новый подход к оплате медицинской помощи, оказанной населению за пределами его места жительства: расчеты основаны на принципе прямой оплаты по единым тарифам, осуществляемой структурным подразделением областного Фонда ОМС мотивации страховщика к контролю качества помощи, оказанной застрахованному.

4. Обоснованы предложения по коррекции подушевых нормативов финансирования работы страховщиков с лечебной сетью конкретного региона на основе выведения фонда расчетов за экстерриториальную помощь из структуры подушевого норматива финансирования и моделирования по единым тарифам стоимости совокупного объема услуг для формирования норматива финансирования на помощь, оказанную по месту жительства.

Практическая значимость исследований состоит в разрешении ключевых проблем функционирования системы обязательного медицинского страхования, изменении механизмов финансирования субъектов ОМС: разработаны предложения по механизму реализации государственных обязательств в части страхования неработающего населения области; решена проблема тарифного регулирования и технологии оплаты экстерриториально оказываемой медицинской помощи; упрощена система финансовых взаимоотношений между страховыми организациями и медицинскими учреждениями; созданы предпосылки для изменения "затратного" механизма финансирования учреждений здравоохранения, приведения нагрузки и структуры сети в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи; обоснованы принципы функционирования расчетно-информационных центров как субъектов системы, осуществляющих расчеты за экстерриториальную помощь.

Материалы и результаты исследований были использованы при подготовке: ряда постановлений и решений администрации Московской области и Московской областной думы; приказов Главного управления здравоохранения Администрации Московской области и Московского областного фонда обязательного медицинского страхования; решений коллегии Главного управления здравоохранения Администрации Московской области; положены в основу разрабатываемых нормативов минимальной бюджетной обеспеченности муниципальных бюджетов здравоохранения, методических рекомендаций по тарифному регулированию, подушевым нормативам финансирования страховщиков, моделированию стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из Введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и двух приложений.

Общий объем диссертации составляет 128 страниц машинописного текста и включает в себя 22 таблицы и 8 рисунков. Общий объем Приложения № 1 составляет 17 страниц машинописного текста, Приложения № 2 -19 страниц.

В диссертационной работе ее исследования представлены следующим образом.

В главе 1: рассмотрены экономические аспекты моделей медицинского страхования населения, действующие в экономически развитых странах мира и РФ; представлен облик системы здравоохранения Московской области, проведен анализ проблем ее функционирования по программе обязательного медицинского страхования и сформулированы проблемы, подлежащие разработке в диссертации.

В главе 2: сформулированы методологические положения, на базе которых проведена разработка главных загдач работы; рассмотрены новые подходы к порядку формирования ресурсного обеспечения на функционирование системы обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и модели использования этих средств для расчета с ЛПУ за предоставляемую медицинскую помощь; разработаны подходы к группировке лечебных учреждений области, в которых цены на услуги в системе обязательного медицинского страхования должны быть равнозначными; предложена методическая основа решения проблем взаиморасчетов между регионами за услуги, которые население области получает не по месту жительства.

В главе 3 диссертации разработаны: методика оценки размеров платежей администраций регионов на оплату услуг, предоставляемых неработающим гражданам; нормативная база для построения системы тарифов верхнего уровня и методика их расчета; методика расчета тарифов нижнего уровня, согласованных с тарифами верхнего уровня; основы алгоритма функционирования расчетно-информационных центров, предлагаемых для системы здравоохранения области в качестве главного субъекта по осуществлению расчетов с ЛПУ за межрегиональную помощь; методика расчета подушевых нормативов финансирования медицинских страховых организаций для оплаты медицинской помощи, которую население получает по месту жительства, а также объема средств для межрегиональных расчетов, которые фондом обязательного медицинского страхования должны резервироваться для оплаты медицинских услуг, предоставляемых населению не по месту жительства.

Изложенные в диссертационной работе материалы по решению проблем системы обязательного медицинского страхования в Московской области у автора сформировались в результате внедрения этой системы в практику работ ЛПУ, а также их обсуждения со специалистами отрасли. За оказанную помощь в поиске и апробации предложенных решений автор считает своим долгом выразить признательность Заместителю главы администрации Московской области Начальнику Главного управления здравоохранения ЛЯБИНУ Василию Васильевичу, Исполнительному директору Московского областного ФОМС ТИМИНСКОМУ Генриху Ивановичу, Вице-президенту МСО "РОСМЕД" кандидату технических наук старшему научному сотруднику СЕЛЕЗНЕВУ Валерию Петровичу, Научному консультанту МСО РОСМЕД доктору медицинских наук профессору ДУБЫНИНОЙ Елене Ивановне, а также сотрудникам отделов статистики и информации МОФОМС, руководителям медицинских страховых организаций "РОСМЕД", "МЕДАСО", "МАКС-М".

Особую признательность автор выражает руководителям и медицинскому персоналу лечебно-профилактических учреждений Щелковского и Химкинского районов, на базе которых проводилась соответствующая параметрическая настройка и проверка предлагаемых тарифов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования, а также средств информационно-технического обеспечения работ по системе обязательного медицинского страхования граждан.

Заключение диссертации по теме «Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда», Солодкий, Владимир Алексеевич

ВЫВОДЫ по главе

1. Предложенный алгоритм исчисления платежей региональных администраций устанавливает равнозначность финансового обеспечения медицинской помощи для работающего и неработающего населения. Прогноз совокупного сбора средств на программу ОМС в соответствии с предлагаемым порядком расчета объемов платежей администраций показывает, что в целом он должен возрасти по отношении к сборам, которые имеют место в настоящем, примерно на 13 -15 %. Этот прирост будет обеспечен за счет некоторого увеличения размеров платежей администраций тех территорий, на которых имеет место лучший сбор средств от налогов на фонд оплаты труда, но где возможности региональной сети не обеспечивают полного удовлетворения среднестатистических потребностей населения области в медицинской помощи, а также за счет дотаций из областного бюджета. Дотация должна выдаваться тем регионам, где собственные взносы не обеспечивают среднеобластной уровень обеспечения гражданина средствами на оплату помощи, которая предоставляется по программе

ОМС области. *

2. Предложенная конструкция системы единых для области тарифов на медицинскую помощь соответствует сложившейся двухступенчатой схеме движения средств ОМС - от МОФОМС к МСО и далее в ЛПУ. Перечень групп лечебных учреждений, в рамках которых должны использоваться равнозначные тарифы, не велик по размерам. Он минимально возможен с точки зрения обеспечения уклонения объективной стоимости лечения в рассматриваемом учреждении от определенной тарифами на величину не более 15 % от стоимости группового тарифа. В предложенной системе тарифов наряду с фактором иерархического уровня лечебного учреждения действуют фактор местоположения учреждения на территории области и отношение с подразделениями параклинических служб - являются собственностью настоящего учреждения и обеспечивают только его потребности в процедурах и исследованиях или являются совместной собственностью стационара и поликлиники.

3. Группы лечебных учреждений, для которых тарифы на услуги в системе ОМС должны быть равнозначными, сформированы не по объявленной ими стоимости своих услуг, а на основании анализа объективных ценообразующих факторов. В их числе имеющая место в учреждении обеспеченность услуг медицинским персоналом, помещениями и медицинским оборудованием.

Возможностную в системе ОМС цену на услуги предложено представить в форме переменной и условно постоянной составляющих. Условно постоянная составляющая (относительные тарифы на услуги) отражает структуру системы здравоохранения как производства услуг специального назначения, а переменная составляющая цену на некоторую базовую услугу в системе ОМС, при которой обеспечивается возможность на собранные средства оплатить весь объем услуг, который по этой программе предоставляется системой здравоохранения области.

4. В рамках системы ОМС населению предоставляется помощь, соответствующая объективным показаниям состояния здоровья пациента, но не его желаниям. По этим соображениям достаточно ясно, что это самая дешевая помощь, но она должна оплачиваться, а не предоставляться в долг государству. В работе предложено расценки на помощь в системе ОМС установить такими, чтобы консолидированных средств было достаточно на оплату всего объема услуг, который производит система здравоохранения области по этой программе. Такой подход решает первую задачу - формирует систему, которая умеет жить экономно и по средствам.

Конечно, цена в системе ОМС не может не покрывать минимально необходимых расходов на оказание помощи населению. Но предложенный подход к ее расчету как отношение консолидированных на программу ресурсов области к объему услуг, предоставляемых по программе ее системой здравоохранения в целом, открывает возможность правильно установить объемы программы ОМС. Они должны быть такими, при которых и обеспечивается баланс между централизованно установленной ценой на услуги по программе ОМС и минимально необходимыми затратами на их производство.

5. В рамках предлагаемых вариантов решений по тарифам, по которым оплачиваются услуги лечебных учреждений, реализуется одна цель - создать такую систему тарифов, которая наблюдаема, т.е. может быть по достоверным и проверяемым органами управления данным расчитана любым субъектом системы ОМС. Эта возможность обеспечивается либо на основе жесткого определения на уровне Фонда ОМС определенных данных по ЛПУ, необходимых для расчету расценок, либо допустив возможность использовать те необходимые от ЛПУ данные, которые просто проверяются.

В диссертации предложено два алгоритма расчета по тарифам верхнего уровня расценок на медицинскую помощь в ЛПУ.

Первый вариант основан на нормативных требованиях к технологии предоставления медицинской помощи, в частности, временной занятости в услуге структурных подразделений лечебного учреждения - специалистов и параклинических служб.

Второй вариант предполагает, что технология предоставления медицинской помощи, в частности, заданной временная занятость подразделений учреждения определяется имеющимися возможностями медицинского персонала.

6. Проблемы межрегиональных расчетов предложено решить за счет включения в структуру МОФОМС специального расчетно-информационного центра, который будет обеспечивать тарифное регулирование в системе ОМС области и оплачивать медицинскую помощь, предоставленную населению не по месту жительства. Деятельность этого центра будет обеспечиваться специальным фондом межрегиональных расчетов. Согласно проведенных оценок через создаваемую структуру должно оплачиваться порядка 15 -18 % общего объема помощи, предоставляемой системой здравоохранения области.

Включение в систему расчетов с лечебными учреждениями указанного Центра потребует изменение величины подушевого норматива финансирования, который в настоящем через МСО направляется на региональный уровень. Если в настоящем он представляет объем средств на полный объем лечения населения региона, то после включения в работу Центра он должен будет соответствовать только стоимости помощи, которую население этого региона может получить по месту жительства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема единых для системы ОМС и, в частности, системы ОМС Московской области тарифов на медицинскую помощь, решению которой, главным образом, посвящена настоящая работа, для этой системы является центральной по месту.

Необходимость ее разрешения обусловлена выявившимися в области фактами целенаправленного завышения лечебными учреждениями и медицинскими страховыми организациями расценок на медицинскую помощь, предоставляемую в системе ОМС области; проблемой взаиморасчетов между регионами, которые в Московской области составляют порядка 25 % бюджета ОМС; не правильно складывающейся ориентировкой медицинских страховых организаций не на работу с пациентами и ЛПУ для обеспечения возможно лучшего обслуживания граждан, а на работы по получению как можно большего финансирования для "свои ЛПУ".

Исследование проблемы тарифов с точки зрения объективных для ценообразования факторов - затрат ресурсов на оказание помощи и, в частности, обеспеченности услуг медперсоналом, площадями и оборудованием лечебно-профилактических учреждений показывдет, что: при всем многообразии экономических условий работы в совокупности ЛПУ области можно выделить группы учреждений, затраты у которых на оказания медицинской помощи по этим показателям близки и могут быть приняты как равнозначные; ресурсная обеспеченность медицинских услуг в равнозначных ЛПУ не равнозначна на территории области. Интегральная обеспеченность услуг выше в лечебных учреждениях, находящихся в лесопарковой и дальней зонах Московской области. В учреждениях, находящихся в зеленой (средней) зоне Московской области, этот показатель на 12-50 % ниже в зависимости от ранга учреждения. Указанная неравнозначность в части ЛПУ лесопарковой зоны обусловливается главным образом за счет более высокой укомплектованности их медицинскими кадрами, а для ЛПУ уровня центральных районных (городских) больниц, в том числе и более высокими показателями обеспеченности площадями и оснащенности оборудованием. В части ЛПУ дальней зоны Московской области эта интегральная более высокая обеспеченность услуг достигается, главным образом, за счет более высокого уровня обеспечения учреждений площадями; в части разделения ЛПУ на группы с равнозначными ценами на медицинские услуги значимыми факторами являются ранг ЛПУ и статус его параклинических служб - работают только на рассматриваемое лечебное учреждение или обслуживают одновременно несколько учреждений, например, стационар и поликлинику.

Не надуманная специфика Московской области и ее системы здравоохранения (пристоличный регион с населением более 6,5 млн. чел.; централизованно-региональная система управления здравоохранением; большое количество регионов с разной степенью зависимости от центра, одни регионы экономически самостоятельны, другие дотируются центром; неравномерная заселенность и большой пространственный размах; экстерриториальная специализация ЛПУ) потребовали разработки специфической модели финансирования программы ОМС и тарифов на медицинскую помощь. Предложенная система единых для области тарифов включает два уровня. На верхнем уровне - уровне межрегиональных расчетов за медицинскую помощь и финансирования медицинских страховых организаций предложено расчеты вести по обобщенной системе макроуслуг ограниченной номенклатуры и иметь по ним систему жестких тарифов. На нижнем уровне тарифы представлены в их существующем виде как тарифы на детальные услуги в номенклатуре действующего классификатора услуг. Оба указанных уровня ресурсно сбалансированы друг с другом в том смысле, что сумма средств, которая определяется для лечебного учреждения по тарифам верхнего уровня будет соответствовать счету, который оно выставит к оплате по номенклатуре и тарифам нижнего уровня в случае полной плановой загрузке учреждения работами, будет соответственно меньше при недогрузке и больше при перегрузке учреждения работами по обслуживанию населения.

Обратим внимание на следующее обстоятельство. В одном из предлагаемых вариантов тарифы нижнего уровня представляют собой мягкую конструкцию - они индивидуальны для каждого лечебного учреждения, но полностью подконтрольны ( "наблюдаемы") для всех субъектов системы ОМС области и, главным образом, органами управления. В этом случае величина тарифа лечебного учреждения зависит только от штата медицинского персонала, задействованного в работах по оказанию услуг пациентам, и плановой нагрузки на каждую профильную штатную единицу. Все остальные параметры жестко зафиксированы ограничениями верхнего уровня - долей стоимости параклинических исследований в стоимости медицинской макроуслуги, соотношением стоимости одной условной единицы труда по каждому виду парклинических исследований, объемом парклинических исследований, приходящихся на одну макроуслугу. Эти ограничения и обеспечивают указанную наблюдаемость тарифов нижнего уровня.

Перевод системы ОМС области на систему единых тарифов ставит в повестку дня вопрос о их ресурсной обеспеченности. В работе эта задача решена посредством соотнесения ресурсного обеспечения программы ОМС к объему медицинской помощи, предоставляемой ЛПУ Московской области. При этом в качестве социальных критериев решения стоящей задачи были приняты следующие. Ресурсная обеспеченность каждого гражданина области не должна зависеть от места его проживания, а взносы администрации на оплату услуг, предоставляемых неработающему населению, должны по объему обеспечивать возможность получения этим контингентом населения помощь, равнозначную помощи, предоставляемой работающим гражданам. Исходными данными для проведения соответствующих расчетов выступали половозрастные коэффициенты, определяющие объемы потребления населением медицинской помощи. Представляется, что такой подход является единственно возможным вариантом решения стоящей задачи. В условиях рыночной экономики следует ожидать снижения объемов помощи, которую потребляет работающее население. Это обстоятельство требует постоянного уточнения установленных пропорций потребления услуг работающим и неработающим населением и, как следствие, объемов средств, которые должны вноситься администрациями для расчта с ЛПУ за услуги, предоставляемые неработающему населению.

Взаимоотношения сторон, предоставляющей медицинскую помощь и оплачивающую ее, по своей сути наделены определенным потенциалом конфликта. Одна сторона, естественно, стремиться повысить, а другая понизить стоимость лечения. Введение двухуровневой системы тарифов позволяет в определенном смысле поставить под независимый контроль счета лечебных учреждений, представляемые к оплате. Уклонение счета ЛПУ от объема средств, которые ему причитаются согласно тарифов верхнего уровня является достаточным основанием для изучения имеющего место случая, поскольку, как уже отмечалось, если ЛПУ полностью реализовала свои плановые возможности по оказанию помощи, это уклонение должно быть нулевым.

Внедрение системы единых для области тарифов на медицинскую помощь по мимо решения простейшей задачи - наведения осмысливаемого порядка в системе взаиморасчетов посредством мягкого государственного регулирования на этом специфическом и социально значимом рынке услуг, должно также переориентировать работу медицинских страховых организаций. Они главное внимание должны уделять пациентам и таким образом создавать возможно больше предпосылок к тому чтобы им оказывалась необходимая помощь соответствующего уровня качества. В результате эти организации могут сократить штаты экономистов и удешевить затраты на ведения дел. Введение в действие единых тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС области со страховых организаций снимает задачу установления и сопровождения расценок на медицинские услуги в лечебных учреждениях. Высвободившиеся средства, ориентировочно 25 % от ныне выделяемых на ведение дел, можно направить на обеспечение функционирования рассматриваемого в диссертации информационно-расчетного центра и его региональных представительств, которые должны функционировать при управлениях здравоохранения и филиалах МОФОМС.

Усиление централизации в использовании средств ОМС, в том числе через систему единых тарифов на медицинскую помощь и изменение формы межрегиональных расчетов, требует изменения подхода к региональному финансированию - изменению принципов определения подушевого норматива регионального уровня. Стоимость той помощи, которую население региона получает в лечебных учреждениях других регионов предложено зачислять в централизованный фонд межрегиональных взаиморасчетов.

Установленные в работе тарифы получены как результат обработки данных технико-экономических показателей ЛПУ Московской области собранных Главным вычислительным центром Минздравмедпрома РФ, тарифов медицинских страховых организаций РОСМЕД, МАКС-М, МЕДАСО, данных ГУЗАМО по изучению медико-экономических показателей работ лечебных учреждений области. Уточнение таким образом полученных данных проведено по результатам опытной апробации материалов в ЛПУ регионов лесопарковой, зеленой и дальней зоны Московской области. Представляется, что априорные возможности проверки достоверности материалов и их пригодности к применению в системе расчетов использованы достаточно полно. На совокупности обозначенных этапов работ противопоказаний к использованию предлагаемых тарифов не выявлено. Вместе с тем, поскольку практика может и непременно окажется богаче существующих представлений, уместно в рамках расчетно-информационного центра сразу создать необходимые условия и обеспечить целенаправленное накопление данных, которые позволят вносить необходимые корректировки по мере создания для этого достаточных предпосылок.

Вторая проблема, которая решалась в диссертационной работе, проблема - определения размеров платежей региональных администраций за медицинскую помощь, предоставляемую неработающему населению. В качестве основы для ее решения предложено использовать принцип равнозначного финансового обеспечения потребностей работающего и неработающего населения в медицинской помощи. Поскольку уровень этой финансовой обеспеченности по работающему населению известен (известны объемы платежей работодателей в фонд обязательного медицинского страхования), оценка объемов средств, которые должны быть консолидированы на медицинскую помощь неработающим гражданам, представляет собой разрешимую медико-экономическую задачу. В диссертации показано, что администрации в таком случае необходимо вносить платеж по каждому неработающему гражданину, по существу, равнозначный сумме средств, приходящихся в регионе на одного работающего (98 % от суммы средств на одного работающего). Оценка консолидированного бюджета системы ОМС области, которая при таком подходе может иметь место, показывает следующее:

- в целом бюджет ОМС в ценах 1995 года должен составлять 635 868 млн. рублей, что на 34,5 % выше того, который в этом году был;

- суммарный размер дотаций из бюджета области составит 21 466 млн. рублей.

Таким образом, по экономическим показателям предлагаемая схема финансирования программы ОМС системе здравоохранения выгодна, но она и реализуема, в том числе, и в части областного бюджета.

Третья проблема диссертационной работы - проблема межрегиональных расчетов в системе здравоохранении области. Она напрямую связана с задачей общего удешевления управления здравоохранением, повышения оперативности системы управления и других ее количественно-качественных характеристик. Острота этой проблемы определяется тем, что неурегулированность настоящих вопросов прежде всего отражается на лечебных учреждениях, которые составляют основу системы здравоохранения области - учреждениях, предоставляющих населению специализированную и высокопрофессиональную помощь. В совокупном объеме услуг межрегиональная помощь составляет порядка 15 -18 % . Именно в части этих учреждений в области имеют место задержки в оплате выполненных работ.

В диссертации предложено разрешить складывающуюся ситуацию путем пересмотра функции как фонда обязательного медицинского страхования, так и медицинских страховых организаций. За фондом предлагается закрепить, в том числе, функции прямой оплаты услуг, которые населению области предоставляются не по месту жительства, а за страховыми организациями оставить в части этой помощи только функции контроля ее качества. С этой целью в областном фонде и его региональных представительствах предложено развернуть сеть расчетно-информационных центров. Они должны осуществлять сбор и первичный контроль счетов по межрегиональным услугам, а также их оплату и уведомление соответствующих страховщиков о проведенных операциях. В последующем настоящие средства будут удерживаться фондом с соответствующего страховщика при очередном финансировании его работ с лечебными учреждениями регионов.

Результаты диссертационной работы реализованы на практике.

1. Они опубликованы в 6 научных статьях, доложены и одобрены расширенной коллегией Главного управления здравоохранения Администрации Московской области.

2. Правительством Московской области принято решение внести изменения в оргштатную структуру Московского областного фонда обязательного медицинского страхования, а также в северном и южном регионах области запустить систему межрегиональных расчетов на базе единых тарифов на медицинскую помощь и прямых оплат подразделениями фонда услуг, предоставляемых иногородним пациентам.

3. Правительством Московской области принята методика планирования бюджета системы здравоохранения области, которая базируется на предложенной в диссертации системе единых для области тарифов на медицинскую помощь и объемных показателях услуг, предоставляемых населению лечебно-профилактической сетью ее регионов. На основе этой методики проведена верстка бюджета системы здравоохранения области на 1997 год.

4. Главное управление здравоохранения внесло в Правительство Московской области предложения по изменению»правил исчисления размеров платежей региональных администраций на оплату услуг, предоставляемых неработающему населению по программе обязательного медицинского страхования граждан. В основе внесенных предложений лежит разработанных в диссертации подход равнозначного финансового обеспечения потребностей в медицинской помощи как работающего, так и неработающего населения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат экономических наук Солодкий, Владимир Алексеевич, 1996 год

1. ГУЗАМО, МП "Внедрение". Медицинское страхование. Сборник документов и нормативно-методических материалов. Часть 1.I. Лицензирование лечебно-профилактических учреждений. Общие вопросы. Москва, 1992 г. стр. 79.

2. Министерство здравоохранения СССР. Всесоюзный научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. Инструкция по нормированию труда врачей амбулаторного приема. Москва, 1989 г., стр. 67.

3. Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации

4. Прядок дотирования местных бюджетов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также граждан, работающих в бюджетных учреждениях, организациях и на временно нерентабельных государственных предприятиях

5. Постановление Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"

6. Инструкция о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование110 порядке налогооблажения доходов, полученных от коммерческого использования средств государственных внебюджетных фондов

7. Письмо Госналогслужбы от 22.06.93 № ВГ-4-15/106н "О законодательных актах по обязательному медицинскому страхованию и организации работы по учету и контролю за поступлением страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования"

8. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан