медицинские и социальные возможнисти реабилитации кардиохирургических пациентов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.05, доктор медицинских наук Аверин, Евгений Евгеньевич

• Аверин, Евгений Евгеньевич
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Аверин, Евгений Евгеньевич

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ

ПАЦИЕНТОВ В РОССИИ: СОЦИАЛЬНЫЕ И

МЕДИЦИНСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Организационные, социальные и психологические аспекты этапной системы медицинской реабилитации больных после операций на сердце

1.2. Физический аспект этапной системы медицинской реабилитации больных после операций на сердце

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Контингент больных

2.2. Протокол исследования

2.3. Методы исследования

Клинические и инструментальные методы

Методы исследования качества жизни и психо-

V

эмоциональной сферы

Социологические методы

2.4. Статистическая обработка результатов обследования

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ ОПЕРАЦИЯМ С ИСКУССТВЕННЫМ

КРОВООБРАЩЕНИЕМ (результаты собственных исследований)

3.1. Клинико-инструментальная характеристика больных

3.2. Оценка качества жизни у пациентов, перенесших

операции на сердце с искусственным кровообращением

ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ

КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: ПРАВОВАЯ БАЗА

И ОЦЕНКИ СУБЪЕКТОВ И ОБЪЕКТОВ

РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

4.1. Анализ правовых аспектов реабилитации кардиохирургических пациентов

4.2. Мнение экспертов, врачей общегородской лечебной сети и прооперированных пациентов на сердце о кардиохирургической реабилитации

ГЛАВА 5. ИНТЕРИОРИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТАМИ И

ПАЦИЕНТАМИ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О СОЦИАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЯХ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ В КАРДИОЦЕНТРАХ «ПОЛНОГО ЦИКЛА» И

«НЕПОЛНОГО ЦИКЛА»

5.1. Мнение врачей кардиологов и кардиохирургов, работающих в кардиоцентрах

5.2. Мнение врачей кардиологов и терапевтов, работающих в общегородской амбулаторно-больничной сети

5.3. Мнение пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства

5.4. Компаративный анализ представлений специалистов и пациентов о социальных возможностях реабилитации

после операций на сердце

ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

ВМ Восстановительная медицина

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИК Искусственное кровообращение

ИММЛЖ Индекс массы миокарда левого желудочка

КДР Конечный диастолический размер

кж Качество жизни

КСР Конечный систолический размер

кш Коронарное шунтирование

лж Левый желудочек

ЛКА Левая коронарная артерия

лп Левое предсердие

мжп Межжелудочковая перегородка

нг Нормальная геометрия

ГШ Правое предсердие

САН Тест «Самочувствие-Активность-Настроение»

сн Сердечная недостаточность

ФВ Фракция выброса

ФК Функциональный класс

хсн Хроническая сердечная недостаточность

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «медицинские и социальные возможнисти реабилитации кардиохирургических пациентов»

Введение

Актуальность исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы не только занимают ведущее место в структуре смертности в России, но и приводят к инвалидизации значительной части трудоспособного населения страны. Во многих случаях спасти жизнь, а также вернуть в общество полноценного высококвалифицированного специалиста возможно только с помощью операции на сердце (В.И.Бураковский, 1985-1996; Г.И.Кассирский, 1989; Ю.В.Белов, 1996; Л.А.Бокерия, 2000-2009; А.Л.Раков, 2001; Ю.Н.Беленков, 2002; Т.А.Князева с соавт, 2002; А.М.Щегольков, 2005; С.Е.Евстифеева и соавт., 2006; И.Н.Ступаков, 2008, 2009; Р.С.Акчурин, Э.Е.Власова, 2010; М.Е. Бе Вакеу, 1973; Я.О.РауоЬго, 1998; УЖКлгкНп, 1989; Р.Реёигг!, 1998; У.НоБоёа, 1993; V. е! а1, 2005; А.Мо^арЪа, 2006). Ввод

в эксплуатацию по национальному проекту «Здоровье» новых высокотехнологичных кардиохирургических центров в регионах призван сделать операции коронарного шунтирования и коррекции пороков сердца стандартными методами лечения, но оперативные вмешательства являются травматичными и требуют после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма, причем явления послеоперационной дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до 6 месяцев после операции.

Соответственно, операции на сердце являются только этапом в комплексном восстановлении данной категории пациентов и крайне важное значение имеют последующие детерминируемые преимущественно внешними социальными факторами реабилитационные мероприятия - лечение в кардиохирургических отделениях, где была проведена операция, долечивание в специализированных санаторно-курортных отделениях, диспансерное наблюдение в отделениях реабилитации при кардиоцентрах и др. (В.И.Бураковский с соавт., 1988; Г.В.Погосова, 1998; Т.А.Князева с соавт., 2002; Р.Г.Оганов, Г.В.Погосова, 2007; А.М.Щегольков, 2007; Д.М.Аронов,

М.Г.Бубнова, 2009; Р.С.Акчурин, Э.Е. Власова, 2010; J.Lundbom, 1994; F.Vermeer, 1999; D.Williams, 2004).

Однако отсутствие единой утвержденной политики и стандартов в области реабилитации кардиохирургических пациентов в РФ субъективизирует и затрудняет как доступность, так и полноту реабилитационных программ, а быстро меняющееся законодательство не всегда способствует оптимальным результатам собственно кардиохирургической помощи (в частности, изменения законодательства с 1 января 2010 года привели к тому, что санаторный этап долечивания сразу после операций на сердце стал практически недоступен, а неработающие пенсионеры вообще не включены в программы по санаторному долечиванию). Следовательно, медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов кардиохирургического профиля нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основании экспликации медицинских возможностей и социальных детерминант реабилитации кардиохирургических пациентов разработать мероприятия по оптимизации данной, социальной практики.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

1. Оценить существующие медицинские и социально-правовые подходы к реабилитации кардиохирургических пациентов в условиях современного российского здравоохранения.

2. Исследовать медицинские возможности инновационных кардиохирургических вмешательств на примере коронарного шунтирования и протезирования/пластики клапанов сердца.

3. Осуществить анализ фактической доступности и эффективности долечивания в условиях санатория пациентов после операций на сердце.

4. Провести анализ фактической доступности и эффективности диспансерного наблюдения пациентов после операций на сердце в условиях реабилитационного отделения кардиоцентра.

5. Определить влияние кризисных ситуаций в социуме на доступность и полноту восстановительных мероприятий.

6. Изучить отношение оперированных больных к санаторно-курортному лечению и восстановительному наблюдению в отделении реабилитации при кардиоцентре.

7. Охарактеризовать отношение экспертов (кардиохирургов и специалистов отделений реабилитации кардиоценторов) к целесообразности трёхэтапной реабилитации пациентов и доступности для них этих этапов.

8. Выяснить мнение терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети о проблемах реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств.

9. Сравнить качество жизни пациентов после кардиохирургических вмешательств в зависимости от полноты этапов реабилитации.

10. Предложить мероприятия по оптимизации реабилитационных программ пациентов после кардиохирургических операций.

Объект исследования: реабилитационный процесс в кардиохирургии.

Предмет исследования: медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов после кардиохирургических операций.

Гипотеза исследования. Эффективная реабилитация

кардиохирургических пациентов с сохранением для общества высококвалифицированных кадров предполагает преемственность ее этапов, важными составляющими которых являются долечивание в специализированных санаторно-курортных отделениях и диспансерное наблюдение в отделениях реабилитации при кардиоцентрах. Реализация новых масштабных проектов по оказанию высокотехнологической помощи в регионах России путем строительства и ввода в эксплуатацию кардиохирургических

центров нового поколения значительно повышает доступность и качество непосредственно оказываемой кардиохирургической помощи населению. Однако структура данных центров не предусматривает восстановительных отделений, что в значительной мере снижает доступность и эффективность реабилитации кардиохирургических пациентов и тем самым способствует увеличению инвалидизации и смертности данного контингента больных (тем более, что в условиях кризисных явлений уменьшается финансирование программ по долечиванию пациентов по линии Фонда социального страхования). Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов «не поспевает» за кардиохирургией, наблюдается выпадение звеньев или сокращение сроков этапов реабилитации; она становится мало доступной значительной части оперированных больных. Это, в свою очередь, порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций. Особенно остро эти вопросы стоят в тех кардиохирургических центрах, где отсутствуют' реабилитационные отделения, а собственно стационарный этап при кардиохирургическом лечении сокращен до 10 дней и после операции больные, вынуждены проходить лечение в общебольничной сети, без пристального внимания кардиохирургов и специалистов реабилитологов.

Научная новизна. Впервые дан комплексный анализ медицинских возможностей и социальной проблематики реабилитации кардиохирургических пациентов с дескрипцией эффектов взаимодействия субъектов и объектов восстановительного процесса.

Определен медицинский потенциал инновационных

кардиохирургических вмешательств на примере коронарного-шунтирования и протезирования/пластики клапанов сердца.

Проведен анализ возможностей двух типов кардиоцентров: «полного цикла» (на примере Волгоградского клинического кардиологического центра) и

«неполного цикла», выполняющего только кардиохирургические операции (Астраханский центр сердечно-сосудистой хирургии).

Показана взаимосвязь кардиоцентра как институционального субъекта реабилитации кардиохирургических пациентов с другими социальными субъектами восстановительного процесса и аргументирована его системообразующая роль.

Проанализированы социальные условия, ухудшающие доступность и эффективность реабилитационных программ после кардиохирургических вмешательств; эксплицированы причины, негативно влияющие на реабилитацию данной категории пациентов.

Изучены мнения специалистов кардиоцентров, а также терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети о проблемах реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Представлена авторская концепция функционирования института реабилитации после кардиохирургических вмешательств.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В регионах существует разная структура кардиохирургических центров. Это, а также отсутствие единого национального стандарта реабилитации кардиохирургических больных, обуславливает значительные различия в программах и организационных подходах к восстановительному лечению в регионах России. Кардиоцентрам «полного цикла» присуща следующая последовательность этапов реабилитации: госпитальный (в среднем 21 день) в кардиохирургическом " отделении кардиоцентра; санаторный (в среднем 24 дня); амбулаторный по месту жительства с регулярным пожизненным наблюдением в отделении реабилитации кардиоцентра у закрепленного врача. Для кардиоцентров «неполного цикла» характерны: ранний госпитальный (в среднем до 10 дней) в кардиохирургическом отделении кардиоцентра; поздний госпитальный (порядка 14 дней) в

кардиологическом отделении общегородской больничной сети; санаторный (в среднем 24 дня); амбулаторный по месту жительства.

2. Выполнение кардиохирургического вмешательства приводит к значительному улучшению соматического статуса и качества жизни, что проявляется в выраженном снижении клинических проявлений основных заболеваний, снижении функциональных классов стенокардии и сердечной недостаточности, увеличении фракции выброса левого желудочка, нормализации размеров камер сердца и биохимических показателей (в первую очередь, липидного спектра), уменьшении выраженности тревоги и депрессии и, соответственно, улучшении качества жизни.

3. Отсутствие правовой базы для бесплатного прохождения санаторного этапа долечивания для неработающих пенсионеров (а большая часть кардиохирургических больных являются неработающими пенсионерами), делает эту проблему важной социальной составляющей в общегосударственной политике России, поскольку только 31,8% пациентов высказываются, что им «ничего не мешало получить санаторное долечивание», а фактически проходили санаторное долечивание только 25,4%. При этом с 01.01.2010 года изменение финансирования этого этапа реабилитации после операций на сердце привели к практически его полной недоступности.

4. Польза санаторного долечивания после операции на сердце не вызывает сомнения в обществе, что подтверждается как клиническими данными, так и результатами социологического опроса. В частности, пациенты, получившие санаторное лечение, чаще достигали целевых значений холестерина липидов низкой плотности, артериального давления и ЧСС, чем пациенты, не проходившие санаторный этап долечивания. Также у них было более значительное улучшение качества жизни, выраженное снижением уровней тревоги и депрессии. Прохождение санаторного этапа реабилитации позволило вернуться к труду 71,4% больных, а из тех, кто не

проходил санаторный этап долечивания, вернулись лишь 47,4% пациентов; не имели инвалидности после операции и прохождения санаторного этапа долечивания 14,3% больных, а среди непрошедших санаторный этап -11,7%. О пользе санаторного этапа долечивания высказались 94,6% экспертов, 81,5% врачей общегородских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 86,3% пациентов.

5. Регулярное постоянное наблюдение и активное поддержание контакта врача-кардиолога кардиоцентра и больного позволяет удержать пациента длительное время на назначенной терапии, а также избежать серьезных осложнений. Соответственно, о пользе лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентрах утвердительно ответили 100,0% экспертов, 91,5% врачей общегородских ЛПУ и 81,3% пациентов; необходимым пожизненное наблюдение за кардиохирургическим пациентом считали 78,4% экспертов, 48,8% врачей общегородских ЛПУ и 72,8% пациентов.

6. По мнению терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети, наиболее значимыми трудностями при проведении реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств являются: трудность/невозможность получения санаторного лечения в 19,3% случаях; недостаточная информированность о порядке организации реабилитации -14,8%; недостаток знаний по реабилитации кардиологических пациентов -13,4%, частая невротизация или психопатизация данного контингента больных - 13,4%; трудности организации лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентре -12,9%.

7. Большинству (97,1%) пациентам кардиохирургического профиля на всех этапах реабилитации показано одновременно назначение большого количества препаратов (в частности, среднее количество принимаемых препаратов у пациентов после коронарного шунтирования составляет 5,1, а после протезирования клапанов - 4,6). В этой связи использование фиксированных комбинаций, а не монокомпонентных препаратов

психологически более «привлекательно» для пациентов и способствует повышению их комплаентности.

8. У пациентов с ИБС при длительной консервативной терапии послеоперационного периода (порядка 2 лет) не достигаются целевые значения липопротеидов низкой плотности (у 34,1% пациентов) и ЧСС (у 70,5% больных), по которым оценивается эффективность терапии соответствующими классами улучшающих прогноз препаратами. Основными причинами этого являются: неполучение требуемого консервативного лечения до оперативного вмешательства; преимущественный приём дженериков, а не оригинальных препаратов; недостаточные терапевтические дозы препаратов.

9. 91,9% экспертов и 69,4% врачей общегородских лечебно-профилактических учреждений высказались о целесообразности активного участия в реабилитационном процессе психотерапевта. Это подтверждается и существенным количеством больных с расстройствами психоэмоциональной сферы (до операции 65,1% пациентов имеют субклинически и клинически выраженную тревогу и депрессию, а после операции этот процент незначительно снизился и составлял 55,2%).

Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; методологической базой исследования выступили: концептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П.Лисицына, В.И.Петрова, А.В.Решетникова, Н.Н.Седовой, О.П.Щепина; в области кардиохирургии и реабилитации Д.М.Аронова, Л.А.Бокерия, В.И.Бураковского, В.П. Зайцева, Ю.Н.Замотаева, Ю.М.Лопатина, Н.П.Ляминой, М.Е.Стаценко; посвященные современным медико-социальным аспектам здоровья населения РФ работы Н.Ф.Герасименко, Е.П.Какориной, И.В. Журавлёвой, Н.Ф.Измерова, А.В.Решетникова, О.П.Щепина; оценки реализации национального проекта «Здоровье» в работах Л.С.Агаларовой, М.Е.Волчанского, Е.П.Какориной, А.Л.Линденбратена, В.И.Петрова,

А.И.Потапова, Н.Н.Седовой, В.И.Стародубова, материалах

Минздравсоцразвития России; труды по этико-правовым вопросам оказания медицинской помощи В.В.Власова, Т.Г.Светличной, Н.Н.Седовой, Ю.Д.Сергеева, И.В.Силуяновой, Б.Г.Юдина; взгляды Т-Рагеопэ, О.МесЬашс, Е. Рге1ёБоп на медико-социальную группу общества.

В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), методы медицинской статистики, социологии медицины и психологии (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ), клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Эмпирическая база исследования представлена выполненными в 2000-2010 гг. 15738 результатами клинических исследований и качества жизни, а также 18427 результатами социологических исследований, проведенных у 342 пациентов, 320 врачей лечебно-профилактических учреждений общегородской лечебной сети и 37 экспертов. В отношении респондентов соблюдались нормы конфиденциальности и уважения автономии.

Теоретическая и- практическая значимость исследования. Изучены эффекты взаимодействия субъектов и объектов восстановительного процесса после инновационных кардиохирургических вмешательств (коронарном шунтировании и протезировании/пластики клапанов сердца). Автором предложена концепция функционирования института реабилитации после кардиохирургических вмешательств; алгоритм системы социологического мониторинга вопросов реабилитации'в различных регионах.

Материалы исследования целесообразно / учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения, специалистами кардиоцентров, санаторно-курортных учреждений и первичного

звена здравоохранения, занимающихся реабилитацией пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и в Ростовском государственном медицинском университете; внедрены в практическую деятельность лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН и ABO, Волгоградского областного клинического кардиологического центра, МУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 25.

Апробация исследования. Основные положения обсуждены на научно-практических конференциях: на конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2001, 2002, 2005), на Съезде кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии», (Ростов-на-Дону, 2002, 2008), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), на Национальном конгрессе кардиологов 2007 (Москва, 2007), на VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань,

2008), на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на IV Национальном Российском конгрессе по сердечной недостаточности (Москва,

2009), на VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2009), на IV Национальном Российском конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Международной научно-практической конференции «Экономика, социология, философия, право: пути созидания и развития» (Саратов, 2009), на Общероссийской научной конференции "Актуальные вопросы современной науки и образования" (Красноярск, 2010), на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечнососудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на IX съезде кардиологов

Юга России (Кисловодск, 2010), на Международном конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 52 научные работы, в том числе 13 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы (247 источников), глоссария и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 126 таблицами. Объем работы - 344 страницы.

ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В РОССИИ: СОЦИАЛЬНЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Организационные, социальные и психологические аспекты этапной системы медицинской реабилитации больных после операций на сердце

Необходимость системного подхода к процессу восстановительного лечения после перенесенного заболевания определяется клиническими проявлениями и объемом проявлений болезней. Конечной целью любого лечения является восстановление соматического и психического здоровья больного, его личностного и социального статуса, высокого уровня адаптации в семье и обществе и, в конечном счете, улучшение качества жизни. В соответствии с этим оптимизация каждого из компонентов здоровья - медико-биологического, психологического, социально-психологического и социального - представляет интеграцию всех восстановительных мероприятий, так как здоровье - это не просто отсутствие болезней, а состояние полного физического, психического и социального благополучия, что соответствует критериям ВОЗ [45, 51, 100].

Из изложенного вытекает необходимость разработки нового подхода к процессу лечения и включение в него медикаментозных средств. Значение лечебных аспектов восстановительного лечения для достижения предполагаемой цели чрезвычайно велико [4, 63, 171]. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями зависит прежде всего от адекватности восстановления здоровья посредством лечебных мероприятий и реабилитации в целом и их клинической эффективности. Это определяет степень их психологической реадаптации больного, в том числе и к самому факту болезни, ее медицинским, микросоциальным и социальным последствиям [46, 51]. Выделение ведущих синдромов заболевания, их устранение и использование современных патогенетических подходов к терапии в целом с оптимально

проведенным лечением улучшает эмоциональное состояние больного, в том числе и в ситуациях угрожающих благополучию, физическому здоровью или даже жизни больного. Это улучшает течение основного заболевания и способствует выбору последующих восстановительных реабилитационных мероприятий [118]. Следовательно, восстановительное лечение должно включать адекватную поставленным задачам лечебную программу с обязательным включением в процесс восстановления медикаментозной терапии. Так, инфаркт миокарда и последующий период восстановления нарушенных функций наиболее часто требует лечения и профилактики сердечной недостаточности и аритмий [122, 245], существующих во взаимосвязи и взаимообусловленности.

Улучшение физического состояния больного приводит к восстановлению психологического здоровья больного, его характерологических особенностей, оптимизации реакции на болезнь и отношения к проводимым реабилитационным мероприятиям. Возвращение к труду в значительной степени зависит от медицинских аспектов восстановления нарушенных функций и физического состояния, а также и социальной реадаптации: повышения социальной активности пациента, восстановления его работоспособности, семейных отношений [134]. Это подтверждается тем, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда, возвращаются к труду в ранние сроки и без ограничений в основном лица с успешной медицинской и психологической реабилитацией, которые составляют один из аспектов восстановительной медицины.

Понятие восстановительной медицины (ВМ) как самостоятельного научного направления сформировалось в середине 90-х годов прошлого столетия. Основываясь на современных достижениях клинической медицины, ВМ использовала проверенные временем традиции лечения и профилактики в здравоохранении, особенно в части курортологии, физиотерапии и системы восстановительного лечения в травматологии [4, 46].

Изначально основу ВМ составили профилактические принципы охраны здоровья и восстановления нарушенных функций больного человека [4, 63]. В сферу ВМ вошло восстановление важнейших функций организма на всех этапах профилактики и медицинской реабилитации больных людей и инвалидов. Восстановительные технологии использовались и используются в целях долечивания, увеличения функциональных резервов, компенсации нарушенных функций, вторичной профилактики заболеваний и их осложнений, восстановления сниженных трудовых функций. В настоящее время под ВМ объединяют систему знаний и основанной на ней практической деятельности по восстановлению преимущественно немедикаментозными методами функциональных резервов человека, повышению уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни на этапе выздоровления или ремиссии [144, 150]. Однако для полноценного восстановления здоровья применение медикаментозных методов имеет немаловажное значение.

Социальное значение восстановительной медицины состоит в реализации усилий по созданию нового направления в медицине, которое ориентировано на создание стройной системы лечения человека и воспроизводства его здоровья. Комплексные лечебные, профилактические и медико-социальные мероприятия, предусматриваемые ВМ, должны направляться на обеспечение поддержания оптимальной работоспособности и качества жизни [209].

Необходимость выделения ВМ и формирования как самостоятельного направления науки и системы здравоохранения в целом определяется потребностью практики для реального и существенного повышения эффективности медицинской профилактики и реабилитации.

В основе восстановительной медицины, как и других наук, лежит интеграция всех знаний и достижений различных областей науки. ВМ призвана

на практике объединить и реализовать все преимущества оптимального сочетания немедикаментозных и медикаментозных методов лечения и оздоровления медицинской реабилитации, рассматривая эти направления в единстве [222].

В настоящее время в медицинской науке и системе практического здравоохранения накоплен опыт работы по применению восстановительных методов во многих специальных направлениях медицины, созданы весомые предпосылки для создания единого мощного оздоровительно-реабилитационного направления. И в нем реабилитация, профилактика и лечение являются одной из основных составляющих современной медицины, неотъемлемой частью корригирующих воздействий на больного человека [225]. И хотя различия между реабилитацией и лечением условны, так как уже с самого начала лечение одновременно представляет собой процесс реабилитации, т.е. движение к достижению оптимального состояния здоровья, возникает настоятельная необходимость в разработке медикаментозных подходов и программ в системе восстановительного лечения.

По определению ВОЗ, реабилитация есть «комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности».

В целом, восстановительное лечение представляет медико-социопсихологическую проблему, направленную на восстановление физического, психологического и социального статуса [234]. Она касается нарушенных межличностных отношений людей, утративших способность к адаптации на указанных уровнях в результате заболевания или травмы. Восстановительное лечение должно обеспечить приобщение их к нормальной личной, семейной и общественной жизни. В этой шкале ценностей ликвидация заболевания или уменьшение его проявлений создает основу для восстановительной терапии.

Целью последней является возрождение больного как личности, восстановление его трудовой деятельности в максимально возможном объеме, достижение социальной и экономической независимости, интеграции в обществе.

Многокомонентность реабилитационного процесса, основанного на сложном конкретном нарушении здоровья, диктует необходимость системного подхода к его проведению с учетом состояния медико-биологического, социального, психологического и социально-психологического компонентов здоровья.

Это определяет системность реабилитации как основной ее принцип и требует соблюдения комплексности, дифференцированности,

последовательности, этапности, индивидуализации, достаточной продолжительности, преемственности, строгой и повседневной согласованности действий лечащего врача с другими специалистами [237, 239].

Система восстановительного лечения должна иметь характер непрерывной последовательности лечебных воздействий, направленных на здоровье и на личность больного и осуществляться при помощи разнообразных форм и способов с учетом этапа лечения.

При такой направленности реабилитационные воздействия позволяют оказывать влияние на психосоматические корреляции больного, что особенно важно при хронически протекающих заболеваниях [45, 51]. Таким образом, через личность больного происходит коррекция состояния всех компонентов и составляющих здоровья с целью повышения адаптации больного на биологическом, социальном, психологическом и социально-психологическом уровне.

Клинический опыт показывает, что для достижения выраженного стойкого реабилитационного эффекта необходима продолжительная и всесторонняя система реабилитации. Особенно это характерно для восстановительного лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как

атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз и артериальная гипертония [173, 238, 243].

Сердечная реабилитация и программы вторичной профилактики заболеваний сердца рассматриваются как интегральная структура всесторонней помощи пациентам с сердечно-сосудистыми болезнями. В 1994 году Американская сердечная ассоциация (AHA) заявила, что сердечные реабилитационные программы должны состоять из многогранного и мультидисциплинарного подхода, направленного на возможное полное сокращение риска сердечно-сосудистых заболеваний, и что программы, которые состоят только из физических тренировок, нельзя рассматривать как полноценные реабилитационные программы [146].

Эта концепция была в дальнейшем развита как руководство в клинической практике по сердечному восстановлению [154]. Она основывается на всестороннем использовании научных рекомендаций и данных литературы в соответствии со всеми аспектами дисциплины. Весь комплекс сердечного восстановления и вторичных реабилитационных программ должны содержать основные составляющие, целью которых является уменьшение риска сердечнососудистых заболеваний, формирование здорового образа жизни, и содержать концепции, реализация которых направлена на уменьшение влияния отрицательных факторов и внедрение активного образа жизни для пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями.

Концепция этих задач основывается на представлении определенной информации относительно оценки состояния больных, характера вмешательства и ожидаемых результатов по каждому из основных компонентов сердечной реабилитации и вторичных превентивных программ. Оно должно включать оценку исходного состояния пациента, лечебные программы, рекомендации по питанию, управлению факторами риска (липиды, гипертония, избыточный вес, сахарный диабет и курение и т.д.); психосоциальное поведение, обучение методам физической активности и программа физических

тренировок [244]. Всесторонние и детальные руководящие принципы относительно восстановительного лечения при заболеваниях сердца (вторичной реабилитации) [122] должны строиться с учетом влияния на клинические проявления заболевания и специфические факторы риска и в настоящее время широко используются [154, 175, 202].

Развитие сердечно-сосудистой хирургии и утверждение аортокоронарного шунтирования (КШ) как эффективного метода лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у наиболее тяжелой категории больных показало насущную необходимость детальной разработки послеоперационной реабилитации [8]. Однако в настоящее время профильные кардиохирургические центры (и вся кардиологическая сеть) испытывают недостаток в оптимальных программах восстановительного лечения после операций на открытом сердце. Проблема усугубляется тем, что с 90-х годов XX века в связи с широким внедрением эндоваскулярного лечения ИБС контингент кардиохирургических клиник значительно изменился: увеличилась доля пациентов с критическим многососудистым и стволовым поражением коронарного русла, с так называемым скомпрометированным дистальным руслом и осложненными формами ИБС [2, 3].

ВОЗ определяет реабилитацию больных ИБС, перенесших операцию КШ, как комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса [166]. В наши дни потребность в правильной организации восстановительного лечения рассматривается с позиций медицины, основанной на доказательствах: показано, что быстрая активизация уменьшает длительность госпитального послеоперационного периода и одновременно снижает потребность в повторных госпитализациях, что приводит к существенному сокращению экономических затрат [135].

В рекомендациях АСС/АНА (2004г.) стратегия ускоренной госпитальной реабилитации больных, перенесших КШ («fast-track»), объявлена

приоритетной. Среди важнейших компонентов этой стратегии - адекватная коррекция сопутствующей патологии, оптимизация анестезиологического пособия с более ранней экстубацией и сокращением пребывания в отделении анестезиологии и реаниматологии (ОАР), профилактика нарушений ритма сердца, доступность краткосрочного катамнестического наблюдения после выписки из стационара [201, 203, 227].

Большинство послеоперационных осложнений развивается к концу 1-й недели после операции, поэтому выписка в более ранние сроки, несмотря на ее теоретическую возможность, считается необоснованной, ввиду того что несовершенство развития в нашей стране этапной системы медицинской реабилитации, малое количество специализированных реабилитационных отделений не позволяют рассчитывать на должную преемственность в осуществлении восстановительного лечения больных данной категории [8].

На основании результатов проведенного исследования Э.Е.Власовой с соавторами [30] в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова (г. Москва), только порядка 10% больных, имеющих показания к хирургическому лечению ИБС, могут быть кандидатами для включения в программу ускоренной реабилитации после операции КШ с ИК с относительно непродолжительным периодом пребывания в кардиохирургическом стационаре до 9 дней. Указано, что к данной категории могут быть отнесены пациенты среднего возраста со стабильным течением ИБС, сохраненной систолической функцией ЛЖ, отсутствием выраженной сопутствующей патологии, компенсированным до операции сахарным диабетом и адекватно леченной артериальной гипертензией, которым планируется выполнение изолированного КШ.

Проблема реабилитации кардиохирургических больных занимает важное место в научных исследованиях и практике современной кардиологии и имеет существенное социально-экономическое значение.

Несмотря на значительные успехи кардиохирургии в последние десятилетия, главной причиной смертности в мире являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ) и составляют 30%, или 17,5 млн. смертей в год. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются не только важнейшей медицинской проблемой, но и социально-экономической. Так, по данным РОССТАТА на 1 мая 2010 года

(http://www.gks.ru/bgd/free/blO 00/íssWWW.exe/Stg/d05/8-0.htm) умерли от болезней сердечно-сосудистой системы 57,4% населения, 14,0% от новообразований и 9,8% от внешних причин. Огромное количество человек, страдающих заболеваниями сердца, становятся инвалидами. Социально важным является тот факт, что идет рост смертности больных в трудоспособном возрасте.

Самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием во всем мире в последние два десятилетия является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В результате ИБС каждый год человечество теряет почти 3,0 млн. жителей. Важно отметить, что более одной трети приходится на лиц трудоспособного возраста, высококвалифицированные кадры. По сводным данным результатов многоцентровых исследований, начиная с шестидесятых годов 20 столетия, в России отмечен рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и от ИБС [1, 10, 12, 13, 19, 66, 116].

Уровень смертности, как наиболее неблагоприятный исход сердечнососудистых заболеваний, среди мужчин в отдельных возрастных группах в 24,5 раза превышает уровень смертности женщин. Так, если в начале 80-х годов среднегодовой показатель смертности среди мужского населения Москвы в возрасте от 50 до 59 лет от сердечно-сосудистых заболеваний составил 2190 на 100000 человек, то уже в начале 90-х годов этот показатель вырос почти в два раза. В России большая часть населения трудоспособного возраста (от 16 и до 55 лет у женщин и до 60 лет у мужчин) умирает от заболеваний системы кровообращения [33].

На данный момент в России смертность от ССЗ является одной из самых высоких в мире, ее уровень составляет 903 случая на 100 ООО населения [97]. Такие рекордные показатели смертности уступают лишь таковым в Украине. Смерть в трудоспособном возрасте от 25 до 64 лет составляет в нашей стране 40% всех случаев. Поэтому, среднестатистический мужчина в России не доживает до пенсионного возраста. Среди жителей России старшей возрастной группы 80% также умирают от ССЗ. Сегодня 56% граждан России страдают ССЗ. Отмечено, что уровень здоровья населения России существенно снизился по сравнению с периодом существования СССР [97].

Потеря квалифицированных кадров от смерти и инвалидности по ССЗ является общемировой проблемой. При этом велики ежегодные экономические потери. Так, в США потери, слагаемые из-за снижения производительности труда и роста средств, затрачиваемых на медицинскую помощь, составляют более 30 млрд. долларов в год [66, 158, 182, 204, 233]. Это, в том числе и экономически, обосновывает необходимость разработки новых направлений в профилактике, лечении и реабилитации больных ИБС.

Важнейшим достижением кардиологии, безусловно, является кардиологическая реабилитация [9, 24, 50, 71, 121, 131]. Эта новая отрасль медицины в кардиологии тесно связана с развитием системы восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и реконструктивные операции на сердце [9, 11, 58]. Уже с начала шестидесятых годов 20 столетия была начата активная разработка ранней активизации больных острым ИМ с последующим поддержанием ими устойчивой физической активности на протяжении жизни [9, 128]. Активное внедрение комплексной поэтапной реабилитации (стационар - санаторий - поликлиника) привело к снижению инвалидизации больных после острого ИМ, быстрому преодолению у них психопатологических расстройств в связи с болезнью, улучшению качества жизни [11, 56, 77, 101, 207, 223]. На примере реабилитации больных острым ИМ научно обоснованы и апробированы

методы восстановительного лечения различных кардиологических больных. Накопленный опыт реабилитации больных ИМ заложил научный фундамент для обоснования восстановительного лечения больных после операций на сердце [102, 103,207].

Хирургическое лечение ИБС является одним из главных феноменов медицины XXI века. В США на это ежегодно тратится 11 % всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС и пороков сердца среди населения высокоразвитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно и в настоящее время в США составляет 1400 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в год на 1 млн. жителей, в странах Западной Европы - в среднем 600 в год на 1 млн. жителей [10, 18, 78, 81, 127].

Коронарное шунтирование (КШ) является общепринятой операцией у пациентов с ИБС [14, 23, 20, 25, 58, 61, 62], а протезирование и пластика клапанов сердца - у пациентов с пороками сердца. За последние годы произошло значительное совершенствование методов анестезиологического пособия, техники операционного вмешательства, что свело к минимуму риск осложнений, связанных с искусственным кровообращением и операционной травмой. При рассмотрении результатов нескольких многоцентровых исследований в хронологическом порядке отмечается снижение госпитальной летальности, периоперационных осложнений после операции КШ от ранних наблюдений к более поздним. По данным мета-анализа VA Cooperative Study, 1976 г., Europian Coronary Artery Surgery Study (ECSS,1979 r). Coronary Artery Surgery Study (CASS, 1984 г), общая госпитальная летальность составляла 3,2%; по данным более поздних исследований German Angioplasty Bypass Investigation (GABI, 1993 г). Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation (BARI, 1996 r) отмечено ее снижение до 1.5- 2%. В настоящее время КШ является "золотым стандартом" влечении ИБС [66, 68, 151, 152, 155].

Потребность в них, по данным ВОЗ, составляет 500 операций на 1 млн. населения. В США в 1993 году было выполнено примерно 300 тысяч таких

операций, приблизительная стоимость которых оценивается в 6,1 млрд. долларов, что ярко иллюстрирует экономический аспект рассматриваемой проблемы. В России ежегодно отмечается рост количества кардиохирургических вмешательств [21, 22, 23, 25]. В связи с реализацией национального проекта «Здоровье», по которому вводятся в эксплуатацию новые федеральные высокотехнологичные центры сердечно-сосудистой хирургии, в ближайшие годы будет продолжаться значительный рост таких вмешательств. Так, уже запущены такие центры в Пензе и Астрахани.

Тем не менее оперативные вмешательства являются лишь начальным этапом в комплексном лечении ИБС и пороков сердца. Клиническая эффективность их в значительной степени определяется реабилитационной программой, направленной на закрепление результатов оперативного , и консервативного лечения [71, 73, 91, 130].

Зарубежный опыт в решении реабилитационных задач не имеет единого подхода. Зачастую он зависит от сложившейся в каждой стране практики здравоохранения и соответствующих финансовых и законодательных основ [185, 193, 199, 208,216, 231].

В России реабилитационная система, как и в других странах, в общих чертах схожа. По структуре она сегментирована и включает учреждения различных агентств или государственных ведомств, действующих иногда по отличающимся друг от друга законодательным актам. В качестве реабилитационных центров в США действуют многие университетские клиники, частные больницы, амбулатории, санатории и спортивно-оздоровительные комплексы [24, 78, 184, 187, 193, 207].

Интересно отметить, что в частных клиниках США физической реабилитацией охвачены 84% постинфарктных больных, а в госпиталях для ветеранов вооруженных сил - 26%. В тоже время госпитали обеспечивают 93% своих пациентов бесплатным послебольничным наблюдением, частные клиники этого не делают [185, 208, 212, 215, 218]. В США широко используется

программа реабилитации CAPRI (Cardiac Pulmonary Reseach Institute) -психологическое консультирование + релаксация + физический тренинг, которая состоит из 2 частей: внутрибольничной и амбулаторной. В CAPRI входит также обучение супруга и/или друзей пациента с целью правильного проведения последним свободного времени (спорт, увлечения, хобби), обучение приемам экстренной первой помощи [207, 210, 215, 216].

В 1994 году the American Heart Association сформулировала, что кардиологические программы восстановления должны быть многофункциональными и направлены на максимальное снижение риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. На основании этой концепции the Agency for Health Саге Policy and Research в 1995 году было разработано «Клиническое руководство по программам кардиологической реабилитации» для различных нозологических патологий сердечно-сосудистой системы, одобренное Рабочей Группой Американской Ассоциации Сердечнососудистой и Пульмонологической Реабилитации (AACVPR). В тоже время, AACVPR признает, что понимание и признание значения кардиореабилитации в течение последних лет значительно изменяются как среди врачей и других сотрудников здравоохранения, так и налогоплательщиков, особенно кардиологических больных и членов их семей. Однако несмотря на то, что больные с ИБС, в первую очередь, перенесшие инфаркт миокарда и реконструктивные операции на сердце, классически рассматривались как соответствующие кандидаты, только 11% из них участвовали в программах кардиологической реабилитации. В последние годы количество участвующих в этих программах больных стало более существенным. Например, к 1994 году уже 38% больных США и 32% больных Канады с острым инфарктом миокарда после тромболизиса были включены в кардиологические реабилитационные программы [136].

Jose Suaya (Brandeis University, Waltham, Massachusetts, США) [240] с коллегами проанализировали эффективность кардиологической реабилитации у

601 099 пациентов старше 65 лет, застрахованных в системе Medicare, которых госпитализировали с ИБС для проведения реваскуляризации в 1997 году- и за которыми продолжали наблюдение до 2002 года. Только 12,2% пациентов прошли процедуры кардиологической реабилитации (в среднем 24 процедурЫ) При этом у пациентов, получивших кардиологическую реабилитацию, смертность в течение 1 года и 5 лет оказалась достоверно ниже, Чем у пациентов без реабилитационных процедур. Относительное снижение смертности в течение 5 лет составило 34%.

В Канаде проводится клиническая оценка эффективности программы реабилитации, в которой пациент, в среднем, посещает 32 контролируемых занятия в реабилитационном центре в течение 12 месяцев, что фактически меньше количества занятий, чем при реализации популярной модели с 3 занятиями в неделю в течение 12 недель [136]. При этом 12-месячная программа предоставляет дополнительные 9 месяцев, активно используемые для обучения пациентов принципам адекватного образа жизни и коррекции факторов риска основного заболевания.

В Германии система реабилитации состоит из координированных между собой медицинских, физических, психологических, социальных мер, а также отдыха и курсов специального обучения в пределах одного и того же учреждения. Это же лечебное учреждение в случае необходимости принимает необходимые меры по устройству инвалидов в специализированные институты [176, 198, 200,212].

Немецкие кардиохирурги рекомендуют постепенную многоступенчатую модель ранней мобилизации и реабилитации больных после операций на сердце. К концу первой недели после операции больные уже начинают подниматься по лестнице, а на второй неделе включаются в группы лечебной физкультуры. На 14-й день после операции разрешается перевести больного из хирургического отделения в терапевтические, после чего заканчивается ранняя послеоперативная мобилизация больного. В случае наличия сердечной

недостаточности от дальнейшей физической реабилитации временно воздерживаются. Остальные пациенты должны проходить дальнейшую реабилитацию в течение еще 3-6 недель амбулаторно [142, 182, 224].

В Швейцарии больные после АКШ приступают к реализации реабилитационных программ, проводимых амбулаторно через 4-6 недель после операции [137, 226].

Ученые Великобритании указывают на явную недостаточность системы реабилитации кардиологических больных в национальном масштабе, особенно психосоциальной ее составляющей. Проанализировав 273 программы кардиореабилитации, осуществляемые различными медицинскими учреждениями, К. Ье\уш и соавт. (2000) установили, что врачи принимают в них недостаточно активное участие: врачи-реабилитологи - в 40% программ, врачи общей практики - в 39%, при этом индивидуально занимались с больными и давали им профессиональные советы лишь 16% всех врачей. Контроль за ходом реабилитации и оценка ее эффективности далеки от оптимальной. К примеру, АД и уровень липидов крови учитывался только у 78% и 74% участников программ соответственно, однако значения эти часто брались из медицинской документации острого периода.

На основании уже накопленного опыта методы реабилитации кардиологических больных за последние годы претерпели значительные изменения. Пересмотрены ранее разработанные критерии ограничения, используются современные, более точные и объективные методы контроля за состоянием больных на разных этапах реабилитации, более полно используются психофизиологические методы и т.д. [29, 44, 52, 84, 96, 108, 208, 215, 223]. В то же время анализ литературы свидетельствует о том, что в восстановительном лечении больных, перенесших операции на сердце, комплексный подход еще далеко не получил должного развития и применения [9, 10, 58, 69, 80, 125, 131, 169, 217, 236].

Таким образом, имеющиеся в литературе материалы свидетельствуют о большом росте числа больных ИБС и пороков сердца во всем мире, поиск новых путей борьбы с этим грозным заболеванием имеет важное социальное и экономическое значение и приравнивается к самым актуальным задачам, стоящим перед человечеством.

Социальные возможности реабилитации. Как справедливо считает Т.Л.Любушкина, в основе процесса социальной реабилитации лежат следующие принципы: принцип раннего начала осуществления реабилитационных мероприятий; принцип непрерывности и поэтапности проведения реабилитационных мероприятий; принцип системности и комплексности при осуществлении реабилитационных программ; принцип индивидуального подхода к определению объема, характера и направленности реабилитационных мероприятий [87].

Таким образом, реабилитационные мероприятия должны начинаться уже на этапе стационарного лечения, т.е. непосредственно после выполнения операций на сердце, которые в большинстве* случаев в настоящее время проводятся в кардиоцентрах. В связи с этим важным моментом и залогом дальнейшей успешной ранней реабилитации является определение оптимального срока пребывания кардиохирургических больных в кардиоцентрах. Но в законодательных актах РФ нет четкого регламента по срокам пребывания пациентов после различных операций на сердце. Отсутствует и общегосударственный стандарт по ведению реабилитации данной категории больных. В связи с этим каждый регион и даже каждое лечебное учреждение, где есть кардиохирургическая активность, сами решают для себя эти вопросы, руководствуясь структурными и штатными возможностями своих лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), а также сложившейся практикой. Немаловажную роль играют решения вышестоящих органов. В частности, по национальному проекту «Здоровье» в РФ предусмотрено строительство 7 высокотехнологичных кардиохирургических

центров (уже запущены центры сердечно-сосудистой хирургии в Пензе и Астрахани; в 2010-2012 гг. должны заработать центры в Красноярске, Челябинске, Калининграде, Перми и Хабаровске). В данных кардиохирургических центрах предусматривается пребывание пациентов после операции на сердце в среднем до 7 дней, а в дальнейшем пациенты должны переводиться на долечивание в санатории или другие ЛПУ города.

Однако во введенных ранее кардиоцентрах (например, в Волгоградском областном клиническом кардиологическом центре (ВОККЦ)) принят другой тип подхода к стационарному послеоперационному лечению пациентов: нахождение кардиохирургических больных в профильном отделении под наблюдением кардиологов и кардиохирургов в среднем составляет 21 день, и все респонденты признали данный срок наиболее обоснованным.

Важным принципом успешной реабилитации является поэтапность и непрерывность процессов. Логичным продолжением стационарного этапа является санаторное долечивание как важный элемент индивидуальной программы реабилитации кардиохирургических больных. Его выпадение во многом ставит под угрозу положительный эффект оперативного вмешательства. Этот постулат закреплен в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 27 января 2006г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». В этом приказе, в приложении № 1, утвержден порядок направления работников на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения). Пункт 1 данного приложения ограничивает возможный контингент пациентов исключительно работающими застрахованными гражданами. Если учесть, что большинство пациентов, которым требуется операция на сердце, пенсионного возраста, то большая их доля (т.е. все неработающие пенсионеры) фактически лишается права на санаторное долечивание. Подобный подход носит явно социально

дискриминационный характер и нарушает принципы этапности и последовательности в программе восстановительного лечения.

Все же часть пациентов может рассчитывать на помощь государства в рамках ФЗ № 181 от 24 ноября 1995 года «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». В главе III статье 9 закреплено право инвалидов на санаторно-курортное лечение, а среди кардиохирургических пациентов около половины уже до операции имеют II или III группы инвалидности. Однако значительная часть пациентов тем не менее лишается возможности полноценного санаторного долечивания по причине несовершенства российского законодательства, и поэтому целесообразно законодательно закрепить право неработающих пенсионеров на санаторное долечивание после операций на сердце.

Также следует иметь в виду, что с 1 января 2010г. Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 14-5/10/2-8382 от 23 октября 2009г. установлен новый порядок финансирования программы по долечиванию в санаторных условиях сразу после стационарного лечения. В связи с принятием ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» исключено финансовое обеспечение расходов на оплату стоимости путевок, предоставляемых работающим гражданам для долечивания в санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории РФ, непосредственно после стационарного лечения в соответствии с перечнем заболеваний, утверждаемым Правительством РФ. Теперь финансирование будет в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства РФ. На 2010 год Программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 2 октября 2009г. № 811 «О программе государственных гарантий оказания

гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год». Указанной Программой рекомендовано органам государственной власти субъектов РФ утвердить до 25 декабря 2009г. территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год, предусматривающие, в том числе мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных в условиях санатория.

Учитывая вышеизложенное, Минздравсоцразвития России рекомендовал органам государственной власти субъектов РФ предусмотреть финансирование долечивания работающих граждан при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 июля 2009г. № 540н об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, установлено, каким учреждениям могут предоставляться путевки на санаторно-курортное лечение граждан. В условиях же экономического кризиса (в настоящее время) субъекты федерации не находят средств для финансирования данной программы. Это приводит к тому, что не заключаются договора между кардиоцентрами и санаториями. В результате даже направление пациентов по Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 27 января 2006г. на долечивание стало невозможным.

За санаторным этапом следует амбулаторный этап реабилитации. Этот этап у кардиохирургических пациентов должен продолжаться до конца жизни. Из этого вытекает, что данный этап оказывает серьезнейшее влияние на качество жизни данной категории пациентов. Он даёт возможность пациентам напрямую решать возникающие вопросы по своему самочувствию с врачами, специализирующимися на реабилитации больных после операций на сердце, при необходимости получить консультацию кардиохирурга. Наблюдение у

закрепленного врача, прохождение исследований в одной и той же лаборатории: и у одних и тех же узких специалистов дает возможность представить* объективную динамику состояния больного.

Несмотря на все объективные плюсы данных постулатов, далеко не все кардиохирургические центры имеют в своей структуре отделение реабилитации. Так, новые высокотехнологические кардиохирургические центры в своей структуре не предусматривают таких отделений. Пациентах наблюдаются по месту жительства. Однако врачи обычных поликлиник не проходят специализированного обучения по ведению данной категории пациентов.

Недостаточность знаний вызывает затруднения в ведении таких больных:, но на сегодняшний день нет законодательной инициативы по решению данного вопроса. Возможным вариантом решения может стать специализированный; сертификационный цикл для врачей по кардиологии. Учитывая то, что зачастую за обучение на данных циклах врач платит самостоятельно дл^ продления сертификата в связи с отсутствием денег в лечебном учреждении, где он работает, то это будет новой, непосильной для него ношей. Чтобы избежать усиления социальной напряженности в среде врачей необходимо в рамках бюджета на здравоохранение законодательно предусмотреть выделение финансирования на обучение врачей-специалистов по реабилитации кардиохирургических больных. Это продиктовано тем, что количество таких пациентов с каждым годом будет расти по мере ввода новых кардиохирургических мощностей.

В целом, недостаточность реабилитационных мероприятий снижает медицинский и социальный потенциал кардиохирургических операций. Так, по данным ВОККЦ, увеличивается как количество пациентов, получивших инвалидность уже после операции, так и усиливается группа инвалидности после операции у тех, кто её имел до операции; практически половина (44,7%) работавших до операции пациентов не возвращается к труду после операции.

Решение же вопросов социально-правового обеспечения реабилитации кардиохирургических пациентов приведет не только к улучшению качества их жизни, но и к значительным экономическим выгодам, так как снизится инвалидность, вернутся к труду высококвалифицированные кадры.

Психологические аспекты реабилитации. Для прооперированного на сердце больного основной целью реабилитации является достижение максимально возможного участия реабилитируемого в жизни общества и семьи, обеспечение его социальной и экономической независимости [29, 35, 53, 56, 104, 111, 208]. Поэтому, психосоциальная составляющая реабилитации кардиохирургических пациентов, восстановление их психофизиологического статуса является одной из основных составных частей процесса реабилитации.

Как известно, продолжительно и тяжело протекающее заболевание сердца, а также длительное ожидание операции, как, безусловно, и сама операция, накладывают свой отпечаток на психическое состояние больного. Многие авторы признают, что у большинства больных после оперативного вмешательства на сердце наблюдаются в различной степени выраженности признаки психологического дистресса [44, 50, 76, 82, 98, 108]. Часть ученых [50, 76, 91] считает, что такие симптомы, как депрессия, тревога, страхи, у больных в первые недели после операции умеренно выражены и прогностически благоприятны. Однако другие исследователи [39, 74, 98, 108] не только не разделяют столь оптимистичный прогноз, но и противоположны в своих выводах. По их мнению, снижение выраженности психопатологических изменений у больных перед выпиской из стационара может в дальнейшем прогрессировать и становиться клинически значимыми у 10-20% оперированных.

Многие авторы сходятся во мнении, что динамика качества жизни (КЖ) больных после операций на сердце имеет недостаточную положительную динамику, несмотря на улучшение объективного соматического статуса [29, 34, 35, 53, 74, 77, 185, 207, 223, 224]. Показатели КЖ, не соответствующие

ожидаемым, а также крайне низкий уровень трудовой реабилитации после АКШ и пороков сердца обусловлены целым рядом социологических и психологических проблем, которые возникают у оперированных больных.

Еще Н. Meffert в 1985 году отмечал, что в раннем госпитальном периоде, в течение 3 недель после операции, у больных после АКШ наблюдается повышенный уровень тревоги и депрессии по сравнению с дооперационным. Важно, что эти различия были достоверны.

Чуть позже в 1989 году его поддержал W. Langosch, который установил, что повышенный уровень тревоги в раннем послеоперационном периоде поддерживается такими соматическими симптомами, как бессонница, повышенная утомляемость, сниженный аппетит, боль в операционной ране.

Интересным представляется то, что при многофакторном анализе установлено, что основным симптомом до и сразу после операции на сердце у больных является тревога, а при выписке доминирует депрессия [44, 50, 76, 92, 98, 108]. Эти показатели входят в комплексную оценку качества жизни и психоэмоциональной сферы.

В литературе, посвященной программам реабилитации у кардиохирургических больных, упоминания о применении методов психологической коррекции как составной части восстановительного лечения крайне скудны. Так же стоит отметить, что методы психологической коррекции, используемые при этом, также не отличаются разнообразием [31, 82, 84, 108, 109].

Одним из способов коррекции, признана эффективность релаксационной терапии после операций на сердце как в отношении психологического статуса, так и соматических параметров [44, 50, 52, 80, 98]. Установлено, что проведение сеансов релаксации до и после операции, наряду со снижением психологического напряжения и раздражительности, способствует урежению частоты сердечных сокращений: тахикардия в группе вмешательства отмечалась реже, чем в контрольной группе.

Еще одним методом, о котором имеются сообщения о положительном влиянии на психологический статус, является аутогенная тренировка [76, 80, 83,84, 108, 116].

Несомненно положительным опытом является ознакомление больных после операции аортокоронарного шунтирования и замены сердечных клапанов с историями их болезни, ходом операции, курсом лечения и вопросами профилактики, питания и физической реабилитации, который принят в кардиологических клиниках Западной Европы [179, 181, 214, 220]. Это сильно повышает личную заинтересованность пациента в успехе реабилитации и создает тесные партнерские отношения с врачом для достижения конечного результата в борьбе за здоровье больного. Наблюдения над 104 больными в кардиологической клинике Бернского университета (Швейцария) показали, что при наличии личной заинтересованности усвоение предлагаемого материала происходило очень эффективно (р<0,005 по результатам опроса).

Все эти мероприятия приводили к снижению состояния тревоги, которое при выписке наблюдалось лишь у 14% больных. Состояния депрессии наблюдались еще реже - не более 5% [178], что, безусловно, подчеркивает важность построения партнерских отношений врача с пациентом.

Эти данные коррелируют с результатами 5-летней Роттердамской реабилитационной программы CAPRI (психологическое консультирование + релаксация + физический тренинг). Был показан положительный эффект в отношении самочувствия, ощущения недееспособности и социальной подавленности у оперированных. Однако эффект оказался краткосрочным: через 5 лет положительные сдвиги сошли на нет.

Таким образом, однократное участие в реабилитационной программе в долгосрочной перспективе не приводило к ожидаемым результатам. Следовательно, для поддержания положительных моментов восстановительного периода необходим комплекс регулярных

реабилитационных курсов, которые логично проводить в специализированных отделениях реабилитации.

Социальная поддержка в виде доброжелательных внутрисемейных отношений играет весьма важную роль в психофизиологической реабилитации кардиологических больных. Внутрисемейные отношения и восстановление сексуальной активности пациентов важно для всех членов семьи. Семья (муж, жена, дети и др.) может активно влиять на снятие психоэмоционального стресса, связанного с инфарктом миокарда или операцией на сердце, снижение состояний тревоги и депрессии, соблюдение предписаний врачей, диеты, на отказ от вредных привычек (курение и др.) [91, 108, 109, 124, 198, 205]. в. Ь^уегшгг! и соавт. [194] показали, что эмоциональная теплота и участие супруги, а также ближайших родственников оперированных коррелируют с более низким уровнем тревоги и депрессии у больных и лучшими результатами проведенного лечения спустя 12 месяцев после операции.

Таким образом, необходимо совершенствование медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших КШ. В настоящее время при проведении реабилитационных мероприятиях недостаточно учитывается дифференцированный подход к назначению методов физической, психологической реабилитации, коррекции факторов риска ИБС.

1.2 Физические аспекты этапной системы медицинской реабилитации

больных после операций на сердце

Ранние реабилитационные мероприятия осуществляются еще во время пребывания больного в хирургическом отделении. Однако в полном объеме реабилитационная программа реализуется после поступления пациента в отделение реабилитации кардиологического санатория, с которым сотрудничает кардиохирургический центр. Обычно перевод на санаторный этап реабилитации происходит через 14-21 день после операции при отсутствии противопоказаний. К таковым относятся: 1) незажившая хирургическая рана; 2)

активность ревматизма (более чем I степени); 3) неДост^-~хочность кровообращения (более IIA стадии); 4) выраженные нарушения ритл*^^ кроме постоянной формы мерцательной аритмии; 5) состояние после nepeia;eceHHO инфаркта миокарда в срок менее чем 3-4 недель и при отсутствии осложнений; 6) выраженная стенокардия; 7) состояние после змозговой тромбоэмболии с сохраняющимися симптомами гемипареза; 8) налич!5;е друГИХ заболеваний и осложнений, препятствующих активному пр с>ведению программы реабилитации (лечебной гимнастики, дозированной ходьбв»х).

На санаторном этапе долечивания физический аспект реа5^литацИИ занимает особое место, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречаю;сцимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации [9, 72, 95, 111, 112, 216]. Физическим тренировкам, методам оценки физического состояния, а также динамическому изучению их изменений посвящена наибольшая часть литературы по вопросам реабилитации кардиологических больных [72, 95, 110, 111, 112, 114, 216, 241].

Оптимизация двигательной активности и функций сердечно-сосудистой системы, а также определение адекватного для больного исходного уровня физической нагрузки при ходьбе [7, 9, 58, 131] и велотренировках [18, 39 71 91, 112] в последние годы стали основными направлениями исследовани^ в реабилитологии. Методы физической реабилитации больных ише^ической болезнью сердца, в т.ч. после АКШ, основаны на тщательно Дозированной физической тренировке при постоянном контроле сердечной деятельности дыхания и состояния гемодинамики [5, 13, 28, 49, 89, 133, 142, 153, 157^ j^q 172].

Важной проблемой на санаторном этапе долечивания сразу после оперативного лечения на сердце является дозирование нагрузок ПрИ выполнение физических упражнений, проведении ЛФК. Любая нагрузка используемая как тренирующая, должна соответствовать двум требованиям-

быть абсолютно безопасной для больного и одновременно обладать адекватно тренирующим эффектом с учетом индивидуальных особенностей течения болезни [9, 10, 69, 71, 73, 91, 148, 167, 196, 218]. В настоящее время остается дискутабельным вопрос о дозировании физической нагрузки для конкретного больного. Предлагаются различные подходы, использующие субмаксимальную ЧСС [58, 71, 130, 206, 220], уровень потребления кислорода (анаэробный порог) при спироэргометрии [49, 57], содержание лактатов в крови [61] или применение таблиц эквивалентных энергозатрат [57, 68].

Важно подчеркнуть, что индивидуализация и выбор оптимальных тренирующих нагрузок начинается уже на стационарном этапе и остается одной из актуальных проблем физической реабилитации больных на последующих этапах [69, 74, 86, 90, 101].

Для любого вида физической тренировки окончательный результат зависит от следующих компонентов: 1. Вида и структуры движений; 2. Частоты тренировочных занятий; 3. Суммарного объема тренировочных занятий; 4. Интенсивности занятий.

Большой арсенал методик физических тренировок ставит задачу выбора наиболее надежного метода. Предлагаются различные варианты использования физических нагрузок: изометрические нагрузки малых мышечных групп с помощью эспандеров, комплексы лечебной физкультуры в сочетании с дозированной тренирующей ходьбой, программы реабилитации на велотренажерах в условиях субмаксимальной мощности и свободного выбора нагрузок, различные виды трудотерапии при средних и высоких энергозатратах [9, 72, 95, 114,216].

Лучше всего дело обстоит с велотренировками, так как велоэргометрия дает достаточно полную информацию о физической работоспособности больного. Одни авторы, анализируя эффекты тренировок после операции АКШ, рекомендуют в основном нагрузки высокой интенсивности, рассчитанные на длительные сроки тренировок и указывают на преимущественную динамику

экстракардиальных факторов кровообращения после реабилитации [19, 33, 61, 68, 109]. По мнению других авторов, реабилитационная методика работы на велотренажере в условиях свободного выбора нагрузки представляется наиболее физиологичной и отвечает принципу индивидуализации, так как учитывается эндогенная ритмика двигательной активности больного, психологическая установка на движение, меняется эмоциональная реакция пациента на предложенную нагрузку [131, 139, 193, 207, 221].

Физиологичным и не требующим какой-либо специальной подготовки является метод дозированной ходьбы [48, 61, 68]. Тренировочная частота шагов в исследованиях Е.Г.Сорокиной определялась с учетом пороговой мощности нагрузки на велоэргометре. Многие авторы использовали в реабилитации различные методики, такие как меняющийся темп ходьбы [71, 91, 114, 210], таблицу эквивалентных нагрузок [58, 131], либо использовали известное уравнение регрессии [78]. К достоинствам этого дозированной ходьбы безусловно относится возможность сочетать его с различными схемами лечебной физкультуры, велотренировками и т.д.

Многочисленные исследования подтверждают благоприятное и разностороннее влияние физиологически обоснованных физических тренировок (ФТ) на сердечно-сосудистую систему и организм в целом [9, 18, 58, 69]. Они способствуют повышению сократительной функции миокарда, стабилизации внутрисердечной гемодинамики [71, 74, 91, 108, 220].

Кроме того, динамические ФТ оказывают положительное влияние на толерантность к психоэмоциональным нагрузкам, способствуют повышению самооценки и «психологической защиты», нормализации психологического статуса [44, 76, 98, 111, 121, 187, 193].

У кардиохирургических больных на госпитальном этапе реабилитации резервы и адаптация сердечно-сосудистой системы ограничены, а физическая нагрузка при несвоевременном и необоснованном назначении может оказаться непереносимой и повреждающей. В связи с этим при проведении

реабилитационного процесса надо изучать и учитывать компенсаторно-приспособительные изменения в сердечно-сосудистой системе [13, 17, 58, 74, 78,91, 124].

Для выполнения этой задачи разработан и применяется комплекс методов контроля за состоянием больного, отвечающий следующим требованиям: давать информацию о реакции больного на расширение режима и отражать динамику течения болезни; характеризовать коронарный резерв и физическую работоспособность, оценивать степень функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы [49, 60, 68, 128, 159, 172].

Таким образом, имеющиеся работы, посвященные реабилитации больных с операциями на сердце, затрагивают лишь частные аспекты реабилитации и не содержат в себе систематизации в оценке функционального состояния кардиохирургических больных и системы диагностики; не разработаны методы комбинированной и сочетанной восстановительной терапии.

Немедикаментозные методы реабилитации. Ряд авторов указывают, что в комплексном восстановительном лечении кардиохирургических больных приоритетная роль принадлежит немедикаментозным факторам воздействия -физическим, климатическим, психотерапевтическим и физиотерапевтическим [32, 72, 76, 86, 114, 184, 187, 193].

Установленный сложный патогенез большинства заболеваний сердца, участие в патологическом процессе различных систем организма обосновывают логичность и перспективность комплексной терапии. При этом наряду с медикаментозным (базисным) лечением проводится воздействие физическими факторами. Наибольшего внимания заслуживает сочетанное использование лечебных и физических факторов. Это определяется, во-первых, большей эффективностью данной терапии при условии синергизма действия на основные системы организма; во-вторых, возможностью получения результатов при более низких дозировках факторов, что является более

безопасным для организма; в-третьих, может заключать в себе потенцирование эффектов каждого отдельного воздействия [72, 95, 111, 112, 114]. В этом аспекте перспективным направлением, уже оправдавшим себя на практике, является использование физических факторов (природных, преформированных, курортных) для эффективности традиционной трехэтапной системы лечения больных ИБС после АКШ.

На раннем и позднем стационарных этапах лечения больных после операций на сердце включение физических факторов в терапию и применение сочетанных методик обосновано явно недостаточно. Это объясняется осторожностью внедрения новых методов в программы лечения из-за возможного развития нежелательных реакций и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако в последнее десятилетие стали появляться работы о применении физиотерапевтических факторов и их сочетания в реабилитационном процессе этого контингента больных [68, 71, 72, 105, 106, 110, 111, 112]. Патогенетической направленностью подобных лечебных мероприятий является усиление процессов регенерации, стабилизация гемодинамики, ликвидация сердечной недостаточности и нарушений ритма.

Наиболее полно раскрыты методы комбинированной и сочетанной терапии для санаторного этапа [38, 74, 92, 96, 111, 113, 184]. В исследованиях многих авторов подробно изучено влияние климатолечения, бальнеотерапии, талассотерапии, различных видов электро- и светолечения на метаболизм и кровоснабжение в миокарде, на инотропную функцию сердца, на механизмы адаптации к нагрузкам, на вегетативную и центральную нервную систему.

В практике используются программы комплексного лечения, состоящие из воздействия различных физических факторов, психотерапии, методик тренирующего характера, диетотерапии и климатотерапевтического влияния. Доказано, что использование такого принципа лечения на санаторном этапе позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные функции,

значительно сокращать медикаментозную терапию, способствовать снижению уровня инвалидизации и повышению эффективности реабилитации в целом.

В настоящее время точки приложения физиотерапевтических воздействий у больных после КШ весьма многогранны:

1. Влияние на процессы регенерации, состояние коронарного и коллатерального кровообращения и метаболизм миокарда, на экстракардиальные факторы с целью улучшения сократительной функции миокарда, нормализации электрической активности сердца. Этим достигается стабилизация и восстановление функционального состояния сердечнососудистой системы, ликвидация и предотвращение послеоперационных осложнений, профилактика тромбозов шунтов и оперированных артерий.

2. Восстановление функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) путем улучшения кровообращения головного мозга (через улучшение общей и церебральной гемодинамики), нормализации его биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимосвязей.

Результатом этого является ликвидация или ослабление выраженности сосудистого кардиоцеребрального синдрома, увеличение резервных возможностей ЦНС.

3. Лечение воспалительных послеоперационных осложнений, остаточных явлений гнойных медиастинитов, тромбофлебитов нижних конечностей, постоперационных плевритов, инфильтратов бедер и голеней после иссечения отрезка вены для шунта и развивающейся вследствие этого венозной недостаточности нижних конечностей, послеоперационных артритов, тендинитов, обострения остеохондроза позвоночника и др.

К методам, благоприятно влияющим на нервную регуляцию сердца, относят гальванизацию и лекарственный электрофорез. У больных с нарушениями сердечного ритма, сократительной функции миокарда, с явлениями сердечной недостаточности I-IIA ст. сравнительно давно применяется электрофорез калия по транскардиальной методике [111].

Электрофорез панангина и магния по интракардиальной методике применяется для купирования стенокардии, повышает сократительную функцию сердца, усиливает адаптивные возможности [71].

Перспективным вследствие уникальных биофизических свойств фактора выглядит воздействие на воротниковую зону сверхвысокочастотным электромагнитным полем (частота 460 МГц), так называемая дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия). В результате теплового компонента действия (образование эндогенного тепла) в тканях усиливается местное кровообращение за счет расширения артериол, раскрытия нефункционирующих капилляров, увеличения емкости микроциркуляторного русла. Снижается повышенная агрегация и адгезия тромбоцитов, повышается кислородное обеспечение тканей. Тепло распространяется с кровотоком в близлежащие и отдаленные ткани, вследствие чего возникает генерализованная вазодилатация [110, 111].

Бальнеофакторы, используемые после аортокоронарного шунтирования, оказывают специфическое действие, которое реализуется несколькими путями: 1) непосредственным влиянием на кожу; 2) рефлекторным — вследствие специфического раздражения рецепторов кожи; 3) гуморальным — вследствие экспериментально доказанного проникновения некоторых компонентов ванны в кровь (углекислый газ, ионы йода, брома и другие) [27, 81, 113].

Углекислый газ, различные методы лечения которым широко используются в кардиологии, при проникновении в организм оказывает вазодилатирующее действие как на сосуды кожи, так и на сосуды сердца и головного мозга [177].

Применение углекислых ванн в раннем послеоперационном периоде после АКШ у больных с гиперкинетическим вариантом кровообращения приводит к экономизации сердечной деятельности. Углекислые ванны оказывают "тонизирующее" действие на центральную нервную систему, выражающееся в снижении симптомов астении [81].

Радоновые ванны стимулируют компенсаторно-восстановительные процессы, оказывают обезболивающее действие, улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [113].

Установлено, что лазеротерапия оказывает обезболивающее, противовоспалительное, антиатерогенное, антигиперкоагуляционное действие, коррегирует показатели центральной гемодинамики [111].

Перспективным путем практического использования низкоинтенсивного лазерного излучения как метода физиотерапии можно считать испытание способов сочетанного применения лазеротерапии с традиционными методами физиотерапии. Разрабатываются различные направления: фотохимиотерапия, лекарственный электрофорез в поле лазерного излучения; магнитотерапия с лазерным излучением, ультразвуковая и лазерная терапия; лазеротерапия в постоянном электрическом поле [110, 111, 113]. Изучение сопряженного применения лазеротерапии и дозированных физических нагрузок при хронических формах ИБС приведено в ряде исследований [58, 71]. При вялом заживлении ран производят их облучение низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером в течение 3-5 мин.

При нарушении венозного оттока из нижней конечности после взятия венозного трансплантанта применяется магнитное воздействие «бегущей» магнитной волной с расположением соленоидов на протяжении ноги.

Применяется также ДМВ-терапия по ходу сосудистого пучка нижней конечности в сочетании с «сухими» углекислыми ваннами. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что в основе положительного влияния озонотерапии при ИБС лежат несколько механизмов: восстановление кислородтранспортной функции крови; нормализация реологических свойств крови, процессов перекисного окисления липидов; противовоспалительное действие; активация фермента NO-синтетазы с образованием окиси азота [183, 195]. Применение озонотерапии способствует улучшению микроциркуляции за счет нормализации реологических свойств

крови, возрастанию фибринолитической активности, уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов; улучшает показатели центральной гелюдинамики, сократительной способности миокарда [27, 59, 94, 177]. Для наружного применения озона также характерен сосудорасширяющий эффект, который, как полагают исследователи [81, 94, 247], обусловлен активацией озоном оксида азота, обладающего выраженным вазодилятаторным действием.

Указанные механизмы действия вышеперечисленных физических факторов послужили обоснованием для включения их в дифференцированные комплексы реабилитации больных после операций на сердце.

Современные возможности. Кардиореабилитация, будучи частью общей системы восстановления здоровья больных и помощи инвалидам, проводится в нашей стране различными лечебно-профилактическими учреждениями, санаториями и специальными реабилитационными центрами, относящимися к различным ведомствам. Общая схема реабилитации кардиохирургических больных в настоящее время существует в виде трех этапов: реабилитационное отделение госпиталя или загородный реабилитационный центр госпитального типа - санаторий (отделение восстановительного лечения) — поликлиника. Не всегда обязательны все этапы реабилитации, их выбор зависит от течения заболевания [79, 124, 130, 131].

В соответствии с задачами этапа, состоянием и двигательными возможностями больных строится программа их комплексной реабилитации. Индивидуальный подход [69, 71, 91] к определению сроков активизации больных, проведению реабилитационных мероприятий и установлению длительности пребывания в стационаре обеспечивается комплексной оценкой тяжести состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде, учитывающей: наличие и тяжесть ранних послеоперационных осложнений; наличие сопутствующих заболеваний и степень нарушения функций пораженных органов, затрудняющих проведение физической реабилитации; клиническую оценку тяжести ИБС в предоперационном периоде; степень

поражения миокарда; степень физической активности до операции; возраст больного.

Основные осложнения раннего послеоперационного периода могут быть трех степеней выраженности.

Осложнения I степени: кровотечение из артериального сосуда, потребовавшее рестернотомии; нестабильность грудины; перихондриты; нагноения послеоперационной раны; анемия; легкие преходящие нарушения сердечного ритма и проводимости, купированные в ближайшем послеоперационном периоде.

Осложнения П степени: острая сердечная недостаточность, купированная в ближайшем послеоперационном периоде; пароксизмальные нарушения сердечного ритма, купированные в ближайшем послеоперационном периоде; экстрасистолия частая (более 1 в минуту), или политопная, или групповая, или ранняя типа Ы на Т; гидроперикард без клинических признаков недостаточности кровообращения; гидроторакс без признаков нарушения функции дыхания; постперикардтомный синдром с незначительными клиническими проявлениями и без недостаточности кровообращения.

Осложнения III степени: состояние клинической смерти; интраоперационные инфаркты миокарда; ранние послеоперационные пневмонии; острая сердечная недостаточность; пневмо-, гемоторакс; гидроторакс с дыхательной недостаточностью; гидроперикард с клиническими признаками сердечной недостаточности; выраженная анемия; сложные нарушения сердечного ритма и проводимости; тромбоэндокардит; тромбоэмболии с нарушением функции жизненно важных органов; желудочно-кишечные кровотечения; сочетание двух и более осложнений II степени.

На основе клинической оценки состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде выделяют четыре клинические группы (КГ) тяжести больных с ИБС после АКШ.

I клиническая группа. Больные, не имеющие ранних послеоперационных осложнений при наличии сопутствующих заболеваний, без клинических признаков нарушения функции пораженных органов и систем. Лица в возрасте не старше 60 лет. Толерантность к физическим нагрузкам до операции 100 Вт и выше.

II клиническая группа. Больные с осложнениями I степени, сопутствующими заболеваниями без существенного нарушения функций пораженных органов (гипертоническая болезнь с устойчивым и умеренно повышенным АД, компенсированным сахарным диабетом, другими хроническими заболеваниями в стадии компенсации или стойкой ремиссии), не ограничивающими проведение физической реабилитации. Толерантность к физическим нагрузкам до операции 75 Вт и выше.

III клиническая группа. Больные с осложнениями II степени, сопутствующими заболеваниями с умеренным нарушением функций пораженных органов, незначительно затрудняющими проведение физической реабилитации. Толерантность к физическим нагрузкам до операции менее 75 Вт.

IV клиническая группа. Больные с двумя и более осложнениями II степени, осложнениями III степени, сопутствующими заболеваниями с нарушением функций пораженных органов, значительно затрудняющими проведение физической реабилитации.

Подобное распределение больных по КГ обеспечивает дифференцированный подход к проведению реабилитационных мероприятий.

Если медицинская и психологическая реабилитации показаны всем больным после операций на сердце, то возможности применения физической реабилитации ограничиваются противопоказаниями [71].

К противопоказаниям проведения активной физической реабилитации относятся: 1) стенокардия напряжения IV ФК; 2) хроническая сердечная недостаточность IV ФК; 3) симптоматическая артериальная гипертензия или

гипертоническая болезнь при систолическом АД более 200 мм рт. ст. и/или диастолическом АД более 120 мм рт.ст.; 4) нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии), нарушения проводимости (атриовентрикулярная блокада II-III степени); 5) тромбофлебит вен конечностей и другие острые воспалительные заболевания различных органов и систем; 6) нагноение послеоперационных ран, расхождение послеоперационных швов; 7) атеросклероз экстракраниальных сосудов головного мозга с дисциркуляторной энцефалопатией III степени; 8) атеросклероз или артериопатия сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей ПБ-III стадии; 9) выраженный диастаз грудины (противопоказание для выполнения комплекса упражнений на верхние конечности и туловище); 10) психические заболевания, исключающие контакт с пациентом.

Физическая реабилитация на санаторном этапе [74, 80] занимает ведущее место и способствует восстановлению функционального состояния кардиореспираторной системы, подготавливает больного к предстоящим профессиональным и бытовым физическим нагрузкам. Не менее важным является психологическая реабилитация, цель которой нормализация эмоционально-психологического статуса, воспитание волевых качеств и психологическая подготовка к возврату оставленной трудовой деятельности.

Прохождение полного цикла реабилитационных программ, т.е. прошедших стационарный, санаторный и диспансерно-поликлинический этапы, по мнению многих авторов [58, 74, 80, 91], способствовали лучшим показателям гемодинамики, а возвращаемость к труду выше, чем в группе, не прошедших какой-либо из этапов. Следует отметить тот факт, что исследователи часто считают основным показателем, определяющим эффективность хирургического лечения коронарных больных, степень восстановления их трудоспособности и сроки возобновления трудовой деятельности [85, 199, 208, 215].

На основании вышесказанного, одной из главных задач Реа^ил^3;тацИИ кардиохирургических больных является обеспечение состояния 3Дс^>рОВЬЯ позволяющее им вернуться к полноценной трудовой деятельности. Н^. стоит забывать, что возвращение больных после операции на сердце к полно^з;енной жизни в обществе, семье и особенно к прежней трудовой Деяте:гС^>ности является проблемой не столько медицинской, сколько с01д^^:ш1ьно-экономический и психологической [52, 78, 85, 108, 120, 208, 210].

Важному вопросу проблемы возвращения больных к труду- после перенесенной операции АКШ посвящено большое число исследований |20

174,231,188].

Поскольку оперативное вмешательство на сердце является весьма дорогостоящей операцией, а количество оперированных больных год года растет, то возвращение к труду после таких операций становится с^|рьезной социальной и экономической проблемой. Также следует учитыв^.-^ что прооперированные пациенты зачастую являются высококвалифициро^анными трудовыми кадрами. Возвращение к своей профессиональной деятель.цости в минимальные сроки принесет значительный экономический эффект и зч^ожет с лихвой покрыть все расходы на восстановительное лечение.

Изучение занятости на работе после АКШ, показали, Что если уменьшение или прекращение приступов стенокардии и улучшение фуНКцИИ сердца наблюдается после АКШ в подавляющем большинстве слух1аев то возвращение к труду, отражающее уровень социальной реабилитации и считающееся наиболее значимым критерием успешности операции, °Т:мечается гораздо реже [28, 99, 102, 231].

Уровень трудовой реабилитации в разных странах зна.^Ительно варьирует. В США к работе вернулись 66% больных, причем 70% _ на прежнюю работу и работали полный рабочий день [174, 210]. Сходные данные были получены в Израиле: к труду вернулись 65,7% больных, из них 4g ^% _ на прежнее место работы [228]. В нашей стране, по данным С.ВиноградОШ и

соавт. [28], несмотря на клиническое улучшение состояния у 85,6% больных, к работе после АКШ возвращаются только 43,3%. Выявленные расхождения в отношении возвращения к труду по странам, по-видимому, обусловлены различиями в системах национального здравоохранения, социального страхования, а также уровня обеспеченности как больного, так и общества, в котором он живет.

Ряд авторов [52, 78, 85, 124], изучающих трудовую реабилитацию после АКШ, в качестве факторов, позволяющих прогнозировать возвращение к труду, отмечают более молодой возраст больных, высокий образовательный уровень, отсутствие приступов стенокардии после АКШ, занятость до операции и мотивацию к труду. Есть и обратная зависимость: возвращение к труду, по данным Г.Погосовой (1998), отчетливо влияет на динамику основных показателей реабилитации после АКШ, существенно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реадаптации, качество жизни.

Наибольшее улучшение физической работоспособности и психологического статуса за год наблюдения отмечено у больных, которые не работали до операции, но приступили к труду после АКШ. Менее благоприятная динамика отмечена у пациентов, работавших до, но не вернувшихся к труду после АКШ.

В СССР больные с АКШ, согласно установкам ВТЭК, заведомо признавались нетрудоспособными [28, 37]. В настоящее время эти положения пересмотрены. По данным отделения реабилитации Института сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, из 1250 больных, которым выполнено АКШ и которые прошли реабилитационный курс, трудоспособными признано 57%, ограниченно трудоспособными - 22%, нетрудоспособными - 21% [21, 22, 23]. Согласно данным авторов, при неосложненном послеоперационном периоде больные 1-Н групп физической активности могут быть переосвидетельствованы медико-социальной экспертной комиссией через 3 месяца и приступить к трудовой деятельности. Среди мотивов, определяющих

возобновление трудовой деятельности после операции, на первом месте оказалась потребность в реализации творческих возможностей (59,3%), на втором - материальная заинтересованность (31,2%), на третьем — рекомендации врачей, родственников и др. (9,5%).

Таким образом, возвращение к трудовой деятельности после операций на сердце следует рассматривать как самостоятельную задачу реабилитации, решение которой является важным для улучшения соматического и психического статуса больных.

Спустя 5 лет после вмешательства у оперированных больных вновь появляются признаки стенокардии, больным сразу после операции такая перспектива кажется настолько отдаленной, что о ней они предпочитают не задумываться. С точки зрения доказательной медицины, безусловно важным является воздействие на факторы риска ИБС, такие как гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия, ожирение, психоэмоциональное перенапряжение. Эти воздействия наиболее рациональны в плане улучшения отдаленных результатов оперативного вмешательства и вторичной профилактики заболевания [1, 5, 31, 58, 99, 103, 105, 123, 156, 180, 211, 214, 236].

Очевидно, прогрессированием ИБС объясняется тот факт, что в некоторых исследованиях, в которых сравнивалась продолжительность жизни больных, подвергшихся АКШ, и больных, получавших медикаментозную терапию, не было установлено существенных преимуществ хирургического метода [124, 147,216].

Серьезным фактором можно считать то, что по истечении определенного периода времени у оперированных больных на фоне нарушений липидного обмена наблюдается фиброз аортокоронарных (венозных) анастомозов, тромбоз шунтов, что приводит к обострению течения заболевания, высокой летальности больных [138, 139, 140, 152, 158, 168, 184, 192,217].

В связи с возрастающей опасностью развития гиперхолестеринемии у большинства населения в развитых странах мира и как результата этого -увеличения количества больных ИБС, особую актуальность приобретают современные методы коррекции нарушений липидного обмена [7, 9, 10, 40, 56, 149, 163, 180,215].

Включение в рацион ежедневного питания растворимых растительных волокон (горох, овес, бобы, чечевица) позволяет увеличить фекальную экскрецию желчных кислот и уменьшить уровень атерогенных липопротеидов [10, 88, 96, 98, 119, 143, 211]. Определенную роль в нормализации липидного обмена играют и пищевые добавки, разработанные на основе суммаратов вытяжки из жиров рыб арктических пород. В нормализации нарушений липидного обмена немаловажное значение имеет место купирование других факторов риска: прекращение курения, адекватное лечение гипертонической болезни, нормализация показателей углеводного и гормонального обменов [5, 17, 142, 153, 156, 157, 160, 192, 197]. Большое значение в снижении уровня атерогенных липопротеидов играет регулярная дозированная физическая нагрузка [9, 58, 71].

За последние годы в ведущих кардиологических клиниках мира все шире используются методы гравитационной хирургии крови у пациентов с ИБС с целью коррекции нарушений липидного обмена, реологических свойств крови для улучшения качества жизни пациентов. О данном факте свидетельствуют публикации многих авторов [149, 180, 184, 185, 223, 232].

Процесс развития атеросклероза в интактных и оперированных артериях различен. Во время АКШ происходит повреждение целостности сосудистой стенки, что приводит к активной миграции макрофагов и моноцитов в интиму сосуда. Нарушенная интима артерии стимулирует синтез различных факторов роста, а именно: тромбоцитарного, фибробластного, эпидермального, инсулиноподобного. Вышеуказанные факторы роста приводят к ускоренному

росту гладкомышечных клеток, гиперплазии интимы и в дальнейшем - к облитерации сосуда [99, 103, 105, 123, 140, 141, 145, 161, 162, 186, 190, 191].

В ведущих кардиологических центрах проводятся интенсивные поиски эффективных методов и способов удлинения сроков функционирования аортокоронарных шунтов [14, 16, 21, 22, 37, 47], однако до настоящего времени еще не разработаны высокоэффективные и безопасные методы и способы сохранения аортокоронарных шунтов.

Вторичная профилактика. Согласно рекомендациям ВОЗ, реабилитационные программы после операций реваскуляризации миокарда должны носить комплексный характер и сочетать медицинский, физический, психологический и обучаюший компоненты. Поскольку основные факторы риска ИБС (курение, переедание, гиподинамия, злоупотребление алкоголем) являются вредными привычками, то модифицировать их можно только с применением психологического аспекта реабилитации.

Одним из наиболее эффективных поведенческих вмешательств, способных существенным образом улучшить основные показатели реабилитации и вторичной профилактики ИБС, признаны на сегодняшний день школы для больных ИБС. На Западе школы существуют не одно десятилетие и являются неотъемлемой частью комплексных реабилитационных программ. Создание Школ коронарных больных для пациентов, перенесших операции на коронарных сосудах, подтвердило их высокую клиническую эффективность. Основной целью Школы является достижение сознательного и активного участия больных и членов их семей в процессе реабилитации, а также в мероприятиях по вторичной профилактике заболевания [58, 74, 108, 109, 117].

Значимость образовательных программ по изменению образа жизни, коррекции факторов риска ИБС показаны Hofman-Bang С. с соавторами. Пациенты основной группы прошедшие образовательную программу имели достоверно меньшее число госпитализаций, большее количество пациентов изменили образ жизни: соблюдали рекомендованную диету, вели активный

образ жизни, отказались от курения. Также больные основной группы имели больший прирост толерантности к физической нагрузке [189].

По данным статистики США (1998), предполагаемое снижение суммарного риска смертности от ИБС при изменении (оптимизации) образа жизни составит 54,4%, медицинские вмешательства (лечение и профилактика) уменьшают риск на 39% [213].

Основными факторами риска ИБС являются курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, а также избыточный вес, гиподинамия и некоторые психологические особенности [43, 76, 80, 156, 211, 236]. Очевидно, что положительные результаты операции сохраняются долгие годы только при внесении больным поправок в образ жизни, отказе от вредных привычек, активном участии в профилактических мероприятиях, направленных на сохранение здоровья. Тем более, что большинство оперированных по поводу ИБС являются лица молодого и среднего возраста, для которых особенно важно учитывать отдаленный прогноз проведенного вмешательства.

Роль врача заключается в том, чтобы ненавязчиво направлять дискуссию в позитивное русло, акцентируя внимание на правильных установках больных и корректируя неадекватные представления участников школы. Сам факт общения больных, перенесших КШ, друг с другом в ходе дискуссии имеет большое положительное значение, поскольку известно, что опыт одних больных по борьбе с недугом нередко бывает более наглядным и оказывает большее влияние на других больных, чем советы и рекомендации, данные врачом.

Эффективность любой реабилитационной программы многократно повышается, если в нее вовлекается семья пациента [109, 117]. Следует учитывать, что образ жизни оперированного больного, особенно на отдаленном этапе реабилитации, во многом определяется установками, существующими у его ближайшего окружения. Это касается и характера питания, и режима двигательной активности, и отношения к трудовой занятости.

Занятия в школе позволяют решить еще одну очень важную проблему -низкого комплайнса (готовности) к выполнению врачебных рекомендаций. К сожалению, многие пациенты или не выполняют, или выполняют не в полном объеме рекомендации, данные врачом. По мнению большинства исследователей, недостаточная эффективность антигипертензивной и гиполипидемической терапии у большинства больных обусловлена несистематическим приемом назначаемых врачами препаратов и несоблюдением дополнительных рекомендаций по диете, режиму физической активности и т. д. Знания, полученные в школе, позволяют больным более ясно представлять себе цели длительной (многолетней) терапии и возможные последствия отказа от нее. Постепенно больной, занимающий пассивную позицию в отношении лечения, превращается в активного и сознательного участника лечебного процесса. Осознание того, насколько важен, например, "идеальный" уровень липидов для сохранения положительного эффекта операции КШ на долгие годы, заставляет больных кардинально изменить свое отношение к гиполипидемической терапии.

Более того, больные сами стремятся достичь рекомендуемого уровня липидов как медикаментозными, так и немедикаментозными (диета, физическая активность) средствами.

Школа позволяет добиться хороших результатов в отношении одного из прогностически наиболее значимых факторов риска ИБС - курения. По данным Ю.А.Данилова [39, 40], если исходно курили около 55% оперированных й в группе посещающих школу, и в группе сравнения, то через год из участников школы курили только 23%, а в группе сравнения - 44% больных. При этом прошедшие школу больные почти вдвое уменьшили количество выкуриваемых сигарет.

Была опровергнута широко распространенная точка зрения о том, что модификация образа жизни, отказ от вредных привычек вызывает у больных негативные эмоциональные реакции и способствует ухудшению их качества

жизни (ЮК). Большинство авторов отмечают повышение суммарного показателя КЖ через год после операции у всех больных, подвергшихся АКЩэ но более акцентированная положительная динамика обнаружена у больных., прошедших школу.

Таким образом, участие больных в образовательных программах способствует модификации основных факторов риска ИБС, приверженности к лечению и повышению эффективности реабилитационной программы.

Заключение по обзору литературы.

Анализ литературных данных свидетельствует, что в течение последних двух десятилетий в нашей стране происходит неуклонный рост заболеваемости ИБС, являющейся основной причиной смертности и инвалидизации населения.

Прогресс операционной техники и, как следствие, низкая послеоперационная летальность превратили КШ в распространенный хирургический метод лечения ИБС, резистентной к медикаментозной терапии. Неуклонный ежегодный рост количества оперированных больных, частые тромбозы наложенных в ходе операции шунтов, недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии обусловливают актуальность совершенствования послеоперационной реабилитации больных.

Имеется достаточно обширная литература, посвященная применению немедикаментозных лечебных факторов в восстановительном лечении больных, перенесших операцию КШ. Однако ее обзор показал, что она не имеет достаточной патогенетической и функциональной направленности, что лишает практического врача возможности индивидуального выбора и построения реабилитационных программ.

Нет единого мнения об эффективности некоторых современных методов в комплексной реабилитации больных, перенесших КШ. Программы МР этой категории больных разработаны недостаточно как на стационарном, так и на последующих этапах МР. В доступной медицинской литературе отсутствуют

описания позднего госпитального этапа МР, проводимого в реабилитационных центрах или ОВЛ.

Разработанные и внедренные в практику программы комплексного лечения больных после КШ в основном основываются на клинико-функциональной характеристике пациентов. В ряде публикаций указывается на важность выделения ведущего клинико-патогенетического синдрома послеоперационного периода при восстановительном лечении оперированных больных, однако в этих исследованиях не разработаны индивидуализированные программы реабилитации, базирующиеся на синдромно-патогенетической оценке конкретного больного.

Существуют многочисленные исследования, посвященные вторичной профилактике ИБС, однако до настоящего времени не разработаны высокоэффективные и безопасные методы и способы сохранения аортокоронарных шунтов.

Имеющиеся работы указывают на недостаточно высокую эффективность реабилитационных программ в плане улучшения психоэмоционального состояния и социального статуса больных после КШ, что объясняется стандартностью проводимых мероприятий, невниманием к индивидуальным нуждам отдельных категорий больных, особенно к больным группы риска (с изначально высокими уровнями тревоги, депрессии и других психологических отклонений). Немаловажную роль играет также крайне ограниченный набор психологических вмешательств, используемых в этих программах.

Анализ литературных данных свидетельствует, что в настоящее время не решен вопрос о концептуальных подходах к реабилитации с помощью физических, немедикаментозных, психологических методов для восстановления функционального состояния больных после КШ, с применением ряда новых медицинских технологий, на различных этапах восстановительного лечения.

Завершая рассмотрение литературных сведений, посвященных различным аспектам реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, следует отметить, что указанная проблема имеет чрезвычайную актуальность как с социальных, так и с клинических позиций, и дальнейшая разработка системы этапной реабилитации будет способствовать повышению качества жизни пациентов и их возврату к трудовой деятельности.

Заключение диссертации по теме «Социология медицины», Аверин, Евгений Евгеньевич

313 Выводы

1. Регионы России используют отличные друг от друга системы реабилитации кардиохирургических пациентов. В регионах, где введены в эксплуатацию новые высокотехнологичные кардиохирургические центры, схема реабилитации после операции на сердце выглядит следующим образом: ранний госпитальный этап в кардиохирургии (в среднем до 10 дней), поздний госпитальный этап (в стационарах общегородской лечебной сети), факультативный санаторный этап долечивания и амбулаторный с возможностью консультаций в кардиоцентре. В других регионах реализована следующая схема: госпитальный этап в кардиохирургии (в среднем до 21 дня), факультативный санаторный этап долечивания, амбулаторный по месту жительства с обязательным регулярным наблюдением в реабилитационном отделении кардиоцентра у закрепленного врача кардиолога.

2. Операция на сердце у пациентов с ИБС и больных с пороками сердца значительно улучшила их соматический статус и качество жизни. Выразилось это в значительном снижении функциональных классов стенокардии с 2,7 до 0,2 и сердечной недостаточности, в увеличении фракции выброса левого желудочка, в нормализации размеров камер сердца, в нормализации липидного спектра, в снижении уровней тревоги и депрессии, а также в достоверном росте качества жизни на 17,2%.

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 44 от 27 января 2006 года «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» включает исключительно работающих граждан. В связи с этим прооперированные неработающие пенсионеры не могут бесплатно получить долечивание в условиях санатория сразу после стационарного этапа, т.е. законодательно закреплено социальное неравенство работающих и неработающих. Учитывая изменение законодательства по поступлению средств в Фонд социального страхования и дефицит бюджетов субъектов РФ в условиях экономического кризиса, прекращено заключение договоров с санаториями на долечивание пациентов после операций на сердце. Это привело к практически полному отсутствию санаторного этапа реабилитации у данной категории больных.

4. На основании социологического опроса до 2010 года доступность санаторного этапа долечивания была высокой, так как только 17,4% экспертов, 19,3% врачей общегородских ЛПУ и 13,5% пациентов высказались о невозможности получения этого этапа реабилитации. Однако только четвертая часть (25,4%) от всех прооперированных на сердце пациентов фактически проходили санаторный этап долечивания, о пользе которого высказались 94,6% экспертов, 81,5% врачей общегородских ЛПУ и 86,3%) пациентов.

5. Прохождение полного цикла реабилитации, обязательно включающего санаторный этап восстановительного лечения, обеспечило возврат к труду практически две трети (71,4%) больных. Исключение санаторного этапа из реабилитации привело к снижению доли вернувшихся к труду пациентов в 1,5 раза. Психологическая помощь была оказана каждому третьему (35,7%), прошедшему санаторий, и только каждому седьмому (14,6%), не проходившему этот этап восстановительного лечения. Также у них была значительная разница в улучшении качества жизни (в 1,4 - 2,5 раз), более выраженное снижение уровня тревоги (в 2,9 раза) и депрессии (в 6,9 раза).

6. Целесообразность диспансерного наблюдения за кардиохирургическими больными поддерживают все эксперты, 91,5% врачей общегородских ЛПУ и 81,3% прооперированных на сердце пациентов. При этом о необходимости пожизненного наблюдения за кардиохирургическим пациентом сказали 78,4%) экспертов, 48,8% врачей общегородских ЛПУ и 72,8% пациентов, поскольку только регулярное постоянное наблюдение в реабилитационном отделении кардиоцентра и активное поддержание контакта врача-кардиолога с больным позволяет удержать пациента длительное время на назначенной терапии, а также избежать серьезных осложнений.

7. Наиболее значимыми трудностями при проведении реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств, по мнению терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети, являются трудности/невозможность получения санаторного лечения в 19,3% случаях, недостаточная информированность о порядке организации реабилитации в 14,8%), недостаток знаний по реабилитации кардиологических пациентов (13,4%), частая невротизация или психопатизация данного контингента больных в 13,4%, трудности организации лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентре (12,9%).

8. Среднее количество принимаемых препаратов у пациентов после коронарного шунтирования было 5,1, а после протезирования клапанов - 4,6; при этом назначаются практически исключительно монокомпонентные препараты.

9. Консервативное лечение как до, так и после кардиохирургического вмешательства должно проводиться строго в соответствии с современными рекомендациями. Однако до операции на сердце 75,8% и 34,1% пациентов в течение двух лет после операции не получали требуемого консервативного лечения. Среди принимаемых лекарственных средств преобладали дженерические препараты. В результате 78,8%) до операции и 34,1% через 2 года после операции пациентов с ИБС не достигли целевых значений липопротеидов низкой плотности и ЧСС, по которым оценивается эффективность терапии соответствующими классами препаратов улучшающих прогноз.

Практические рекомендации

1. Разработать и утвердить национальные рекомендации, а в дальнейшем и стандарты реабилитации больных после оперативных вмешательств на сердце, что позволит более полно использовать медицинский потенциал таких операций. При этом следует учесть предложенную концепцию реабилитации кардиохирургических пациентов: госпитальный этап в кардиохирургическом отделении кардиоцентра или ранний госпитальный этап в кардиохирургическом отделении кардиоцентра в сочетании с поздним госпитальным в кардиологическом отделении общегородской больничной сети; санаторный; амбулаторный по месту жительства с регулярным пожизненным наблюдением в отделении реабилитации кардиоцентра у закрепленного врача.

2. Внести изменение в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 44 от 27 января 2006 года «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория», а именно в приложение № 1 пункт 1, снимающее ограничение по контингенту пациентов исключительно работающими гражданами (т.е. включить в это приложение и неработающих прооперированных пациентов, сняв, таким образом, законодательно закрепленное социальное неравенство работающих и неработающих пенсионеров). В рамках исполнения этого приказа также предусмотреть статьи расходов по обеспечению кардиохирургических больных санаторным долечиванием в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 и последующие годы.

3. Организовать реабилитационные отделения для кардиоцентров «неполного цикла». Прогнозируемый рост количества кардиохирургических вмешательств в таких кардиоцентрах может привести к снижению доступности специализированной консультативной помощи и, как следствие, качества жизни прооперированных и социальной напряженности (рост очередей на консультацию, исследование и т.д.). Это, в свою очередь, может снизить медицинский потенциал операции на сердце за счет неполноценности реабилитационных мероприятий.

4. Необходимо включить в штатное расписание кардиоцентров должность врача-психотерапевта и/или медицинского психолога, поскольку как до операции, так и на всех последующих этапах реабилитации пациенты нуждаются в консультативном сопровождении психотерапевтами (психологами). В штатное расписание кардиоцентров таюке целесообразно включить должность специалиста по социальной работе для обучения пациентов правилам повседневной жизнедеятельности в новом состоянии, т.е. после операции на сердце. Участие данных специалистов в реабилитационном процессе позволит не только более полно и быстро восстанавливать человека как целостную сбалансированную личность, но и увеличить количество больных, вернувшихся к труду после кардиохирургических вмешательств.

5. Для интегративной оценки эффективности восстановительной работы в рутинной работе реабилитационных отделений использовать экспресс-методики для определения динамики качества жизни (Минессотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью») и состояния психоэмоциональной сферы («Госпитальная шкала тревоги и депрессии»).

6. В программах постдипломного образования врачей (терапевтов и кардиологов) предусмотреть учебную тему: «Реабилитация больных, перенесших операции на сердце». При кардиоцентрах организовать регулярные региональные школы-семинары для терапевтов и кардиологов по восстановительному лечению кардиохирургических больных. С целью информационного обеспечения этих мероприятий подготовить и опубликовать методические рекомендации, лекции, монографии и контактные данные региональных отделений по реабилитации данной категории больных.

7. При кардиоцентрах и крупных лечебно-профилактических учреждениях организовать «Школы кардиохирургических пациентов» с предоставлением, в том числе, методической литературы как для самих прооперированных граждан, так и для членов их семей. Рационально привлекать к участию в этих школах не только врачей-кардиологов, реабилитологов, кардиохирургов, но и психотерапевтов, а также специалистов по социальной работе.

319

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Аверин, Евгений Евгеньевич, 2010 год

Список литературы

1. Агеев Ф.Т., Скворцов A.A., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н.Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения. РМЖ. 2000. -№ 8.-е. 15-16.

2. Акчурин P.C. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца -история и современность. «Микрохирургия в России. 30 лет развития». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

3. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М. Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС. РМЖ. 2002; 10(19): 871-3.

4. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. -К.: Здоров'я. -1989.-216 с.

5. Андреев Д. А., Батищев П.Н. Некоторые аспекты практического использования мозгового натрийуретического пептида в диагностическихцелях // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. - 2004. - №3.-с.146-155.

6. Ардашев В.И., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А. и др. Эффективность системы дифференцированного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Физиотерапия бальнеология реабилитация. - 2002. - № 3. - С.12-15.

7. Ардашев В.Н., Замотаев Ю.Н., Антошина И.Н. и др. Амбулаторный этап реабилитации в улучшении качества жизни больных ишемической болезнью сердца, перенесших прямую реваскуляризацию миокарда// Физиотерапия бальнеология реабилитация. - 2003. - №2. - С. 10-12.

8. Аретинский В.Б., Антюфьев В.Ф. Особенности восстановительного лечения пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда. Сб. науч. статей. Современные технологии восстановительной медицины. Медицинская реабилитация пациентов с болезнями сосудов сердца и мозга. Екатеринбург: УГГТА, 2004; 38-90.

9. Аронов Д. М., Красннцкий В. Б., Бубнова М. Г. и др. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инцидентов (Российское кооперативное исследование). // Тер. архив. - 2006. № 9. - С. 33-38.

10. Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе // Кардиология. - 2006. - № 2. - С. 86-99.

11. Аронов Д.М. Реабилитация и вторичная профилактика у больных ишемической болезнью сердца: рецепт для России // Лечащий врач. - 2007. -№ 3.-С.2-7.

12. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология.-2002.-№ 5.- с.92-95.

13. Баллезюк М.Ф., Гриненко Т.Н., Кветной И.М. Гормоны сердца в формировании сердечно-сосудистой патологии // Клиническая медицина. -2005.-№ П . - с . 4-12.

14. Беленков Ю.Н. Новые принципы лечения хронической ИБС // Тез. докл. Научно-образовательный форум «Кардиология 2006». - М., 2006 - С.23.

15. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. — 1993. - № 2. - С. 85 - 88.

16. Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Ширяев A.A. Сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных вмешательств в нативном русле и шунтах у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования // Кардиология.- 2006.- № 4.- С. 4-9.

17. Белов А.М., Воронин И.М. Патофизиология кардиоваскулярных расстройств при обструктивных нарушениях дыхания во время сна. // Клин.медицина. - 2000.- № 12. - С.9-14.

18. Белякин С.А., Будко A.A. Современные подходы к реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. - М., 2003. -137с.

19. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация // Руководство для врачей. -М.,-2007. Т. З.-С. 3-146.

20. Богопольская О.М. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений после аортокоронарного шунтирования // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 52-56.

21. Бокерия J1 А, Ступаков И.Н, Гудкова Р.Г, Самородская И.В. Сердечнососудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспектив развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. -№3.-С.4- 11.

22. Бокерия Л.А. Эпидемиология и патофизиология ишемической болезни сердца // Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Под редакцией Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили и др. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - 2002. - С. 17-21.

23. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г., Зайченко Н.М Ишемическая болезнь сердца в зеркале медицинской статистики // Здравоохранение. - 2005. -№ 5.-С. 13-23.

24. Будко A.A. Система медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, в многопрофильном реабилитационном госпитале // Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М., 2002.-48 с.

25. Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Я.Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хирургия.-1985.- № 5.- С. 5 - 10

26. Бутенко И.А. Организация прикладного социологического исследования. -М.: Тривола, 1998. - 228 с.

27. Быков А.Т., Сычёва Е.И., Конторщикова К.Н. Озонотерапия в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца. - СПБ, -2000,-112 с.

28. Виноградов C.B. Вопросы трудовой реабилитации больных ишемической болезнью сердца после транслюминальной баллонной ангиопластики // 4 Российск. научн. конф. с междунар участием / Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. 16-18 мая 2001 года. - М., - С.95.

29. Власова A.B., Лямина Н.П. Качество жизни и факторы его определяющие у больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного инфаркта миокарда // Сердечн. недостаточн. - 2002. - № 5. - С. 226-228.

30. Власова Э.Е., Комлев А.Е., Васильев В.П., Ширяев A.A., Лепилин М.Г., Акчурин P.C. Ускоренная госпитальная реабилитации после коронарного шунтирования с искусственным кровообращением // Кардиологический вестник. - 2009. - N 1. - С. 33-39.

31. Воронин И.М. Обструктивные нарушения дыхания во время сна у больных с гипертонической болезнью. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., 2002. - 40 с.

32. Гасилин B.C. Диагностика хронических форм ишемической болезни сердца на разных этапах обследования. // Кардиология. - 1986 г.- Т. 26.- № 7. -С. 5-8.

33. Гафаров В.В., Благтна М.Ю. Смертность от острого инфаркта миокарда (эпидемиологические исследования на основе программ ВОЗ Регистр острого инфаркта миокарда// Кардиология. - 2005. - № 5. - С.49-51.

34. Гельцер Б.И., Фрисман М.В. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных // Кардиология. - 2002. - № 9. - С. 4-9.

35. Гилеревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиана И.Г. и др. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы // Рус. кардиол. журн. - 2001. - № 3. - С. 58-72.

36. Гречихин В.Г. Лекции по методике и технике социологических исследований. - М.: Изд-во МГУ, 1988. - 232 с.

37. Гринштейн Ю.И., Савченко A.A., Гринштейн И.Ю., Савченко Е.А. Особенности гемостаза, метаболической активности тромбоцитов и частота

резистентности к аспирину у больных с хронической недостаточностью после аортокоронарного шунтирования // Кардиология. - 2008. № 6. - с. 5156.

38. Громова Г.В., Князев М.Д, Шабалкин Б.В. Санаторный этап реабилитации после хирургического лечения ишемической болезни сердца // Метод, реком. -М., 1985.-С.16-19.

39. Данилов Ю.А. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах // Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М., 2002.- 46 с.

40. Данилов Ю.А. Организация реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах, в условиях поликлиники // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2002. - № 3.- С.6-11.

41. Девятко И.Ф. Методы социологического исследования: Учебное пособие. -2-е изд., испр. - М.: Книжный Дом " Университет", 2002. - 296 с.

42. Деларю В.В. Конкретные социологические исследования в медицине. -Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2005. - 88 с.

43. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации // Кардиоваск.тер. и проф. - 2007. - №6.- 26 с. (прил.2).

44. Дорничев В. М., Цветкова Л. Д., Фролова Т. А., Кесьян А. В. Место психотерапии в санаторно-курортной реабилитации кардиологических больных // Мир медицины. - 2000. № 11-12. -С. 16-17.

45. Дроздова И.В. // Междунар. мед. журнал. - 2002. - № 4. - С. 50-54.

46. Дроздова И.В. // Междунар. мед. журнал. - 2004. - № 4. - С. 21-23.

47. Евстифеева СБ., Лупанов В.П., Самко А.Н. и др. Оценка клинического течения, прогноза и эффективности лечения коронарного шунтирования и транслюминальной коронарной ангиопластики больных ишемической болезнью сердца со стенозируюш,им атеросклерозом (данные 5-ти летнего наблюдения)//Кардиология. -2006. - №2. - С.4-10.

48. Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. Отдаленные результаты повторного аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердеч.-сосуд. хирургия. -2000. №1.с.35-37.

49. Журавская Н.Т., Прокудина М.Н., Загатина A.B. и др. Оценка клинического течения ИБС и систолической функции сердца с помощью стресс- эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов до и после коронарного шунтирования // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. № 3. - С.63-72.

50. Зайцев В.П. Вопросы психической реабилитации больных инфарктом' миокарда: Автореф. дис....д-ра. мед. наук,- М.,- 1975. - 28 с.

51. Зайцев В.П. Психологическая реабилитация больных. Медицинская реабилитация / Под редакцией акад. В.М. Боголюбова. -Пермь: Звезда. - 1998. -Т. 1.-С. 531-567.

52. Зайцев В.П., Айвазян Т.А, Погосова Г.В и др. Значение психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца при. направлении на операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология. - 1997. - № 8. - С. 29-30.

53. Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Факторы, влияющие на качество-жизни после операции аортокоронарного шунтирования //Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / Сб. науч. работ. -М., 1994. - С. 154-163.

54. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. Факторы, влияющие на трудоспособность у больных ишемической болезнью сердца, направленных на операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология:.- 1997. - № 4.-С. 72-75".

55. Замотаев Ю:Н, Косов В.А. Особенности клииико-функционалъного состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, за 5 лет наблюдения // Тер. архив. - 2006.-№ 8. - С.20-25.

56. Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Мандрыкин Ю.В. и др. Качество жизни больных после аортокоронарного шунтирования // Клиническая медицина.-1997.-№ 12.-С. 33-35.

57. Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А., Беспалов A.A. Алгоритм построения математических моделей прогнозирования восстановления состояния у больных после операции АКШ // Медицинская картотека. - 2001. - № 9. - С. 35-37.

58. Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А., Подшибякин С.Е. Очерки медицинской реабилитации больных перенесших аортокоронарное шунтирование // Агентство «Мед А», - М., - 2000. - 192 с.

59. Змызгова A.B., Максимов В.А. Клинические аспекты озонотерапии // Руководство для врачей. - М., - 2003. - 287 с.

60. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. (Под ред. проф. Левина Я.И.). - М.: ИД Медпрактика. - М., - 2005. - 116 с.

61. Карпов P.C., Дудко В. А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение // Томск, -1998. -656 с.

62. Кассирский Г.И. Реабилитация больных после операций на сердце и сосудах // Всерос. симп.: Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. -М., 1995.- 179 с.

63. Кассирский Г.И. Реабилитация больных после хирургического лечения врождённых пороков сердца // Российский кардиологический журнал. -2001. -№3. - С. 73-75.

64. Климов А.Н. Холестерин и клетка. Актуальные проблемы патогенеза атеросклероза // А.Н.Климов. - Л.: НИИЭМ, - 1985. - С. 26 - 47.

65. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей. // Под ред. Н.М. Мухорлямова. - М., Медицина, 1987. - Т.1. - 328 с.

66. Клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов // Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова / Кардиология 2007. -623 с.

67. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов 2007г. -М., 2008.-186 с.

68. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных // Руководство для врачей. - М., 2006.- С. 1-101.

69. Клюжев В.М. Оценка функционального состояния и реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования: Автореф. дис. канд.мед. наук. - М., 1995. - 24 с.

70. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г. Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца. - М. 2004. - 316 с.

71. Клячкин JI.M., Щегольков A.M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2000.-325 с.

72. Князева Т.А., Носова А.Н. Реабилитация физическими факторами больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Вопрос, курорт, физиотер. и ЛФК. - 2002.- № 3.- С. 51-55.

73. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца: Руководство для врачей, обучающих пациентов в школе больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца // М., Медицина. - 2003.- 336 с.

74. Косов В.А. Реабилитация кардиохирургических больных в условиях клинического кардиологического санатория, оценка ее эффективности и прогноза // Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М., - 1997. - 41 с.

75. Косов В.А., Мандрыкин Ю.В., Замотаев Ю.Н. и др. Качество жизни больных после аортокоронарного шунтирования // Клин. мед. - 1997. - №12. -С.33-35.

76. Косов В.А., Папикяп И.И., Мандрыкин Ю.В. и др. Опыт психологической реабилитации в условиях санатория больных после операции аортокоронарного шунтирования // Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. - М., - 1993. - С. 69- 70.

77. Коу Я.И., Либис P.A. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. - 1993. - № 5.- С. 66- 72.

78. Кремнев Ю.А. Система дифференцированного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - М., -2002.-41с.

79. Кремнев Ю.А., Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В., Новожёнов В.Г. Медицинская реабилитация военнослужаш;их после АКШ // Воен.-мед. журн. - 2000. - №2.- С.52-57.

80. Кремнев Ю.А., Замотаев Ю.Н., Новожёнов А.Г. Значение эмоционально-поведенческой активности больных после аортокоронарного шунтирования при выборе реабилитационных мероприятий // Воен.- мед.журн, - 2001 .-№ 3 . - С. 49-54.

81. Куликов А.Г., Максимов В.А., Зеленцов С.Н., Каратаев С.Д. //Влияние озонотерапии на показатели микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии // 3-я конф. Озонотерапевтов Н.Новгород, 1998. -С. 28-31.

82. Ледер С, Высокиньски-Гонарт., Корвасарский Б.Д. и др. Групповая психотерапия. - М., 1990. - 384 с.

83. Либих О.С. Принципы медицинской психологии как основа психотерапии //Вести, гипнологии и психотерапии.. - М., -1991.- №1. - С. 43-45.

84. Лобзин B.C., Решетников М.М. Аутогенная тренировка // Справочное пособие для врачей. - Л., 1986. - С. 254 - 260.

85. Лупанов В.П. Течение, прогноз и трудоспособность больных ишемической болезнью сердца. Автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., - 1988. - 50 с.

86. Лупанов В.П., Агеев Ф.Г. Стратегия ведения и лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца в стационарных и амбулаторных условиях // Сердце. - 2004. - №2. - С.56 - 66.

87. Любушкина Т.Л. Комплексная реабилитация инвалидов // Социальная работа. - 2007. - № 6. - с.42-43.

88. Людиновскова P.A. Диспансерное наблюдение и реабилитация кардиохирургических больных. Автореф. дис....д-ра мед. наук. - М., - 1993. -27 с.

89. Мазур H.A. Диастолическая форма сердечной недостаточности (этиология, патогенез) // Росс, кардиол. журн. - 2002. - № 2 (34). - С. 58-61.

90. Маликов В.Е., Винофадов СВ., Петрунина Л.В. и др. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. - М., - 1997. - 198 с.

91. Мандрыкин Ю.В. Клинические и психофизиологические аспекты метеочувствительности больных с заболеваниями органов кровообращения: диагностика и лечение, профилактика и медицинская реабилитация. Автореф. дисс. д-ра мед.наук. - М., - 2003. - 38 с.

92. Мандрыкин Ю.В., Косов В.А., Замотаев Ю.Н. Аутогенная терапия после аортокоронарного шунтирования // Врач. -1996. -№ 5. - С. 20-21.

93. Маслова О.М. Анкетирование индивидуальное // Социология. Словарь -справочник. Т.4. Социологическое исследование: методы, методика, математика и статистика / Отв. ред. Г.В.Осипов. - М.: Наука, 1991. - С.16-17.

94. Миненков A.A., Филимонов P.M., Покровский В.И. // Основные принципы и тактика озонотерапии / Пособие для врачей. - М., - 2001. - С. 9-25.

95. Морозов С.Л. Инфракрасная лазеротерапия в комплексном лечении больных ИБС после реваскуляризации миокарда // Автореф. дисс. канд. мед. наук.-С-Пб., - 2003.- 18 с.

96. Мосежный А.Е., Косов В.А., Бабак B.C. и др. Опыт психической реабилитации больных после операций на сердце и сосудах в условиях санатория // Сб. научн. работ Центрального военного клинического Санатория "Архангельское" -М., - 1993.- С. 115-117.

97. Мычка В.Б., Чазова И.Е., Оганов Р.Г. Первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний/УСопзШшп Medicum. - 2009. - том 11. - № 1. - С. 105111

98. Мягер В.К. Психотерапия при соматических заболеваниях // Психические расстройства в соматической клинике / Сб. научн. тр. - СПб., - 1991.- С. 7 - 9.

99. Наумов В.Г., Лупанов В.П. Профилактика рестенозов после коронарной ангиопластики, стентирования и коронарного шунтирования // Сердце.-2002. -№ 3.-С.138-143.

100. Николаева Л.Ф. Основы медико-социальной реабилитации. Медицинская реабилитация / Под редакцией акад. В.М. Боголюбова. -Пермь: Звезда. - 1998. -Т. 1. - С. 6-34.

101. Николаева Л.Ф. Стационарный этап реабилитации больных острым инфарктом миокарда // Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда.- М., - 1983. - С. 49 - 83.

102. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца // Руководство для врачей. - М., - 1988. - С.282-284.

103. Николаева Л.Ф., Ковалева О.Ф., Новиков И.Д и др. Прогнозирование кровообращения и сложных желудочковых аритмий в отдаленные сроки после инфаркта миокарда // Кардиология. - 1987.- Т.27.- № 12.- С. 8 - 12.

104. Новик A.A., Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. С-Пб.: Издат. дом «Нева».-2002.- 89 с.

105. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2002.- № 1.- С. 5-10.

106. Оганов Р.Г., Аронов Д.М. Актуальные вопросы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Физиотерапия бальнеология реабилитация. - 2002.- № 1. - С. 10-15.

107. Паниотто В.И. Качество социологической информации: [Методы оценки и процедуры обеспечения]. - Киев: Наукова думка, 1986. - 206 с.

108. Погосова Г.В. Психологическая реабилитация больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Автореф. дис....д-ра мед.наук.-М.,-1998.-34с.

109. Погосова Г.В. Школа для больных перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология.- 1998. - № 11. - С. 12-18.

110. Понаморенко Г.П., Воробьёв М.Г. «Руководство по физиотерапии». - С-Петербург ИИЦ Балтика, - 2005.- С. 351-353.

111. Пономаренко Г.П., Лещев А.Л„ Морозов С.Л. и др. Качество жизни как предмет научных исследований в физиотерапии // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.- 2004.- № 3. - С. 38-43.

112. Портнов В.В., Забелина Е.И. Методы физиобальнеотерапии в реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на госпитальном этапе // Физиотер. бальнеол. реабил. - 2003.- № 2.- С. 13-15.

113. Преображенский В.Н., Лядов К.В., Шалыгин Л.Д. Современные программы медицинской реабилитации больных соматическими заболеваниями на курорте - М., -2002. - С. 38-64.

114. Разумов A.M., Князева Т.А., Бадтиева В.А. Лазеротерапия как метод устранения толерантности к нитратам и потенцирования их действия // Вопр.курорт. физиотер. и ЛФК - М., - 2000.- №10.- С.3-5.

115. Решетников A.B. Особенности подготовки и проведения медико -социологических исследований // Экономика здравоохранения. - 2001. - № 1. - С.38-41.

116. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию АКШ // Под ред. А.Л.Ракова. Ю.И.Замотаев, Ю.А.Кремнев, А.М.Щегольков, В.А.Косов, А.Г.Забозлаев, С.Е.Подшибякин и др. - М., МЗ - Пресс, - 2001., - 231 с.

117. Система для обучения навыкам влияния аутотренинга и психологической разгрузки: Метод, указ. и программное обеспечение. - Таганрог.ЮКБ "Ритм".

- 1990.-28 с.

118. Следзевская И.К., Кравцова Л.А., Фисенко Л.И. Программа ускоренной активизации больных инфарктом миокарда и ее реализация в стационарах и санаториях Украины // Врачебное дело. - 1992. - № 3. - С. 62-65.

119. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Планирование, возможности и ограничения различных типов исследований при оценке эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2001г.

- С. 43-47.

120. Ткаченко В.М., Шаболкин Б.В., Иаместникова Т.В. и др. // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных вследствие хирургических заболеваний.-М., - 1989,- С. 90-93.

121. Урсано Р., Зонненберг С, Лазар С. Психодинамическая психотерапия // Краткое руководство, пер. англ., Вып. 3., - М., - 1992. - С.24 - 32.

122. Фисенко Л.И. // Атеросклероз, нпем1чна хвороба серця. - 2000. - № 4. - С. 21-22.

123. Чазова Л.В. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца среди населения // Автореф. дне... д-ра мед. наук. М., - 1984., - 38 с.

124. Чернов С.А. Эволюция ишемической болезни сердца у больных после различныих методов хирургической реваскуляризации миокарда в течение 10-летнего периода проспективного наблюдения // Автореф. дисс. д-ра мед. наук.-М.,-2003.-57 с.

125. Чиж И.М., Иванов В.Н., Голов Ю.С, Щегольков A.M. Становление и перспективы развития медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской Федерации. //Воен.мед.журнал. №1, - 2000. - С. 4-15.

126. Шалыгин Л. Д., Лядов К.В., Пяткина Т.В. Адекватная антиаритмическая хронотерапия больных с ИБС // Тезисы конференции «Кардиология — XXI век».-2001.- С. 121.

127. Шалыгин Л.Д., Оптимизация санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в различные сезоны года. Автореф. дне... д-ра мед. наук. - М., - 2000. - 45 с.

128. Шевченко И. А., Вершинин А. С, Барашков В. Г., Стпарунская Т. А., Шевченко В. И. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Мир медицины. - 2000. № 11-12. - С. 12 - 14.

129. Шиллер Н.Б. Клиническая эхокардиография / Н.Б.Шиллер, М.А.Осипов. — М.: Практика, 2005. - 344 с.

130. Щегольков A.M. Современное состояние и пути совершенствования реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Вооруженных Силах РФ // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии / IV Российская научн. конф. с междунар. участ., - М., - 2001. -С. 32-33.

131. Щегольков A.M., Замотаев Ю.Н., Косов В.А. Влияние различных программ реабилитации на психосоциальную адаптацию военнослужащих, перенесших сложные кардиохирургические операции // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сб. науч. трудов 2-й науч. - практ. конф. -М, 2005. - С. 48-49.

132. Ядов В.А. Социологическое исследование: Методология, программа, методы. - Самара, Изд-во "Самарский университет", 1995. - 337 с.

133. Adams K.F., Mathur V.S., Gheorghiade М. et. al. В type natriuretic peptide from bench to bedside. Am Heart J 2003; 145: 34-46.

134. Ades P.A. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. //N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345(12). - P. 892-902.

135. Ades PA, Huang D, Weaver SO. Cardiac rehabilitation participation predicts lower rehospitalization costs. Am Heart J 1992; 123: 916-21.

136. Aldana S.G., Wliitmer W.R., Greenlaw R., et. al. Cardiovascular risk reductions associated with aggressive lifestyle modification and cardiac rehabilitation. Heart Lung. 2003 Nov-Dec;32(6):374-82.

137. Alter D.A., Austin P.C, Naylor CD. Waiting times, revascularization modality, and outcomes after acute myocardial infarction at hospitals with and without onsite revascularization facilities in Canada. J Am Coll Cardiol 2003. - P. 410-419.

138. Anand I.S., Chuch S.S. Mechanisms and management of renal dysfunction in heart failure. Curr Opin Cardiol 1997;12:251-8.

139. Angermarm B., Deschler H. Subsequent rehabilitation treatment after aortocoronary bypass how often is reintegration into occupational life successful// Rehabilitation Stuttg.- 1992. - Vol.31(1). - P. 29-32.

140. Arampiatzis C.A., Lemos P.A., Hoya A. et al. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Left Main Coronary Artery Disease: Six-Month Angiographic Follow-up and 1-Year Clinical Outcome/ZCatheter Cardiovasc Interv. - 2004. - V. 62. - P. 292-296.

141. Artinian N.T., Duggan C, Miller P. Age differences in patient recoverypatterns following coronary artery bypass surgery // Am. Crit. Care.- 1998.-Vol.2(6).-P. 453-461.

142. Aspromonte N., Feola M., Scardovi A., Coletta C et al.Early diagnosis of congestive heart failure: clinical utility of B-type natriuretic peptide testing associated with Doppler echocardiography. J Cardiovasc Med 2006; 7: 406-411.

143. Auer J., Berent R., Eber B. Neuromodulation als alternative Methode in der Behandlung der therapierefraktaren Angina pectoris.// Wien-Med-Wochenschr. 2001; 151(15-17): 405-8

144. Balady G.J., Ades P.A., Comoss P., et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. // Circulation. - 2000. - Vol. 102. -P. 1069-1073.

145. Bengtson J. R., Mark D., Honan M. B., et at. Detection of restenosis after elective coronary angioplasty using the exercise treadmill test (abstr).—Am J Cardiol, 1990, 65; 28-34.

146. Benjamin I.J., Amett D.K., Loscaizo J. // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 120-123.

147. Blumenthal R.S., Cohn G., Schulman S.P. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature.// Journal of Am.Coll. Card. 2000.-vol.36.-N3.-p668-73.

148. Bock B.C., Carmona-Barros R.E., Esler J.L., et. al. Program participation and physical activity maintenance after cardiac rehabilitation. Behav Modif. 2003 Jan;27(l):37-53.

149. Brown CD., Higgins M., Donate K.A., et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidaemia. Obes Res 2000; 8:605-19.

150. Brubaker P.H., Rejeski W.J., Smith M.J., et al. Is Home-based Cardiac Rehabilitation a Preferred and Viable Option? // J. Cardiopulm. Rehabil. - 2000. -Vol. 20. - P. 50-56.

151. Bypass 32. Angioplasty Revascularization Investigation (BAR!) investigators. Comparison of coronaiy bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engi J Med 1996;335:217-25

152. Bypass 34. Angioplasty Revascularization Investigation (BAR1) investigators. Five-year clinical and functional outcome comparing bypass surgery and angioplasty in patients with multivessel coronary disease. JAMA 1997;277:715-21.

153. Cabanes L., RiChaud- Thiries S., Fulla Y. et al. B-type natriuretic peptide blood levels in the differential diagnosis of dyspnea. Chest 2001; 120: 131-138.

154. Carlson J.J., Johnson J.A., Franklin B.A., et al. Program participation, exercise adherence, cardiovascular outcomes, and program cost of traditional versus modified cardiac rehabilitation. // Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 86. - P. 17-23.

155. CASS Principal Investigators and their associates: Myocardial infarction and mortality in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) randomized trial. N Eng. J Med 1984:310:750-754.

156. Collins P., Williams G. Drug treatment of obesity: from past failures to ftiture successes? Br J Clin Pharmacol 2001; 51:13-25.

157. Cowie M.R., Struthers A.D., Wood D.A. et al.Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997; 350: 1349-1353.

158. Danzi G., Pirelli S., Mauri L. et al. Which variable of stenosis severity best describes the significance of an isolated left anterior descending coronary arterylesion Correlation between quantitative coronary angiography, intracoronary Doppler measurements and high dose dipyridamole echocardiographyJ Am Coll Cardiol.-1998.-P. 526-533.

159. Darbar L., Davidson N., Gilleepie N. et al. Diagnostic value of B-type natriuretic peptide concentration in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 78: 284-287.

160. Davis M., Espiner E., Richards G. et al. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dypnoea. Lancet 1994; 343: 440-444.

161. De Feyter P.J., van den Brand M., Jaarman G.J. et al. Acute coronary artery occlusion during and after percutaneous transluminal coronary angioplasty: Frequency, predictions, clinical course, management and follow-up. Circulation 1991;83:927-36.

162. De Puey E. G., Leatherman L. L., Leachman R. D., Dear W. E. et al. Restenosis after transluminal coronary angioplasty detected with exercise-gated radionuclide ventriculography—Am Coll Cardiol, 1984,4; 1103-1113.

163.Detre K., Holubkm R., Kelsey S. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985—986 and 1977—981; The National Heart, Lung and Blood Registry. N Engi J Med 1988;318:265-270.

164. Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method // Circulation. — 1977. — Vol. 55. -P. 613-618.

165. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines on Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004; 110: 1168-76.

166. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines on Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004; 110: 1168-76.

167. Eisenberg M.J., Blankenship J.C, Huynh T., et. al. Evaluation of routine flinctional testing after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2004 Mar 15;93(6):744-7.

168. Ellis S.G., Savage M., Fishmann D.C., et. al. Restenosis after placement of Palmaz-Shatz stents in native coronaiy arteries. Initial results of multicenter experience. Circulation 1992; 86: p. 1836-1844.

169. European Coronary Surgery Study Group: Coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Survival at two years. Lancet 1979,1:889-892.

170. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure // Eur Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 990 - 1003.

171. Fedigenbaum H. Echocardiography. - Philadelphia, 1986. - P. 132 - 135.

172. Fleisher D., Espiner E., Richards G. et al. Rapid assay of plasma brain natriuretic peptide in the assessment of acute dypnoea. NZ Med J 1997; 110: 7174.

173. Fogarty J.A., Muller-Delp J.M., Delp M.D., et al Exercise Training Enhances Vasodilation Responses to Vascular Endothelial Growth Factor in Porcine Coronary Arterioles Exposed to Chronic Coronary Occlusion // Circulation. -2004. - Vol. 109(5). - P. 664-670.

174. Gentz C.A. Perceived learning needs of the patient undergoing coronary angioplasty: an integrative review of the literature. Heart Lung. 2000 May-Jun;29(3):161-72.

175. Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Exercise Training in Coronary Artery Disease and Coronary Vasomotion // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. el- e6.

176. Gillis C.L., Gortner S.P., Hauck W.W. et. al. A randomired clinical trial of nursing care for recovery from cardial surgery // Heart. Lung.-1993.- Vol. 22.- N 2.-P.- 125- 133.

177. Giunta R., Coppola A., Luongo C, et al. Ozonized autohemotransftision improves hemorheological parameters and oxygen delivery to tissues in patients with peripheral occlusive arterial disease. Ann Hematol 2001; 80: - P.745-748.

178. Grines C, Patel A., Zijistra F. et al. Primary coronary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: sixmontli follow-up and analysis of individual patient data from randomized trials. Am Heart J, 2003 .-P. 47-57.

179. Grines C.L., Serruys .P, O'Neill W.W. Fibrinolytic therapy: is it a treatment of the past Circulation 2003; 107 : 2538-2542.

180. Grundy S.M., Cleeman J.L., Merz C.N. et al. National Fleart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines // Circulation. 2004; 110: 227-239.

181. Gupta M., Chang W.C, Van de W.E. et al. International differences in hospital revascularization and outcomes following acute myocardial infarction: a multilevel analysis of patients in AS-SENT-2. Eur Heart J 2003. - 24:1640-1650.

182. Guyatt G.H. A taxonomy of health status instruments. / Rheumatol 1995:22(6): 1 188-1 190

183. Haugen E., Nath K.A. The involvement of oxidative stress in the progression of renal injury. Blood Purif 2003; 17: - P. 58-65.

184. Hevey D., Brown A., Cahill A., et. al. Four-week multidisciplinary cardiac rehabilitation produces similar improvements in exercise capacity and quality of Hfe to a 10-week program. J Cardiopulm Rehabil. 2003 Jan-Feb;23(l): 17-21.

185. Hiatky M.A., Rogers W.J., Johnstone I., et al. Medical care costs and quality of life after randomization to coronary angioplasty or coronary bypass surgery. N EnglJ Med 1997:336:92-9.

186. Hiatt W.R., Regensteiner J.G., Wolfel E.E. Special populations in cardiovascular rehabilitation. Peripheral arterial disease, noninsulin dependent diabetes mellims, and heart failure//Cardiol. Clin.- 1993.-Vol. 11 (2).-P. 309-321.

187. Higgins T.L., Estafanous E.G., Loop F.D., Beck GJ„ Blum J.M., Paranandi L. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients :a clinical severity score.Journal of the American Association of Medicine,- 1992.. Vol..267.P.,2344 2348.

188. Higgins M., Dunn S., Theobald K. et. al. The patients' perception of recovery after coronary angioplasty. Aust Crit Care. 2000 Aug;13(3):83-8.

189. Hofrnan-Bang C, Lisspers J., Nordlander R. Two-year results of a controlled study of residential rehabilitation for patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty. A randomized study of a multifactorial programme. Eur Heart J. 1999 0ct;20(20): 1465-74.

190. Hollander P.A., Elbein S.C, Hirsch LB., et al. Role of orhstat in the treatment ofobese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21:1288-94.

191.Hollman J., Detre H. Multivessel and single-vessel PTCA: a comparative study.—Am Heart J, 1992, 124, 1; 9-12.

192. Iezzoni L.I. Risk adjustment for medical effectiveness research:an overview of conceptual and methodological consideration. Journal of the Investing ¡n Medicine. -1995.-Vol.43. P. 136 43

193.1kari Y., Hara K., Tamura T. et. al. Luminal lost and site of restenosis after Palmaz-Shatz coronary stent implantation. Am. J Cardiol., 1995, 76: p.l 17-120.

194. Invemizzi G., Bressi C, Bertrando P., et al. Emotional profiles of families with a heart-operated patient: a pilot study // Psychother. Psychosom.- 1991. - Vol 55(l).-P.l-8.

195. Juneau M., Geneau S., Marchand C, Brosseau R. Cardiac rehabilitation after coronary bypass surgery // Cardiovas. Clin.- 1999.- Vol 21(2). - P. 25-42.

196. Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham Study insights. Eur Heart J 1987;8: Suppl F:23-9.

197. Kellennan J.J. Heart Disease and Rehabilitation // Eds. M. Polock D.N.Schmidt.-New York, 1985.-P. 517 - 534.

198. Kikuta K., Yasue H., Yoshimura M. et al.Increased plasma levels of B-type natriuretic peptide in patients with unstable angina. Am Heart J 1996; 132: 101107.

199. Kip K., Marroquin O., Kelley D. et al. Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardiovascular risk in women. A report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study // Circulation. 2004; 109: 706-713.

200. Knight E.L., Glynn R.J., Mclntyre K.M. et al. Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy: results from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Am Heart J 1999;138:849-55.

201. Konstantakos AK, Lee JH. Fast tracking of the coronary artery bypass surgery patient. Contemp Surg 1998; 52: 327-32.

202. Kreuter M.W., Lukwago S.N., Bucholtz R.D., et al. // Health Educ Behav. -2003.-Vol. 30.- P. 133-146.

203. Krohn BG, Kay JH, Mendez MA et al. Rapid sustained recovery after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 194-7.

204. Krumliolz H.M., Cohen D.J., Williams C, et. al. Health after coronary stenting or balloon angioplasty: results from the Stent Restenosis Study. Am Heart J 1997 Sep;134(3):337-44

205. Kulik J.A., Mahler H.I. Emotional support as a moderator of adjustmentand compliance after coronary artery bypass surgery; a longitudinal study // J. Behav. Med. - 1993. -Vol. 16 (1). - P. 45-63.

206. Kurki T.S.O., Kataja M. Preoperative prediction of postoperative morbidity in coronary artery bypass grafting.- Annals of the Thoracic Surgery.- 1996.- Vol.61.-P. 1740 1745.

207. Lan C, Chen S.Y., Hsu C.J. Improvement of cardiorespiratory function after percutaneous transluminal coronary angioplasty or coronary artery bypass grafting. Am J Phys Med Rehabil. 2002 May;81(5):336-41.

208. Langosch W. Psychosomatik der koronaren Herzkrankheiten. Weinheim: VCH editionmedizin//Health. Psychol.- 1999.-Vol. 14 (l).-P. 59-72.

209. Lavie C J., Milani R. Benefits of Cardiac Rehabilitation in the Elderly // Chest. - October 1. - 2004. - Vol. 126(4). - P. 1010-1012.

210. Lavie G.J., Millani R.V. Benefits of cardiac rehabilitation // Arch. Intern. Med. -1993. - Vol. 153. - P.2603-2605.

211.Liistro F., Colombo A. Late acute trombosis after paclitaxel eluting stent implantation. Heart 2001; 86: 262-264.

212. Lindgarde F. The effect of orlistat on body weight and coronary heart disease risk profile inobese patients. The Swedish Multimorbidity Study. J Intern Med 2000; 248:245-54.

213. Maehara A., Mintz G., Bui A.B. et al. Incidence, mo4)hology, angiographic findings, and outcomes of intramural hematomas after percutaneous coronary

interventions: an intravascular ultrasound study. Circulation 2002. -105:20372042.

214. Manuari D. E., bCnudtson M., Kloiber R., Roth D. Sequential Thallium-201 myocardial perfusion study after successful PTCA: Delayed resolution of exercise induced scintigraphic abnormalities.—Circulation, 1988, 77; 86-95.

215. Maxwell L. P. PTCA and CABG for coronary artery disease (Clinical Conference). - V Med J, 1991, 87, 12; 558-561.

216. Meier B. Coronary angioplasty.—Grune & Stratton inc., Orlando, Fl, USA, 1989,279 p.

217. Micic D., Ivkovic-Lazar T., Dragojevic R., et al. Orlistat, a gastrointestinal lipaseinhibitor, in therapy of obesity with concomitant hyperlipidemia. Med Preg 1999;52:323-33.

218. Mueller T., Gegenhuber A., Poelz W., Haltmeyer M. Head-to-head comparison of the diagnostic utility of BNP and proBNP in symptomatic and asymptomatic structural heart disease. Clin Chim Acta 2004; 341: 41-48.

219. Municino A., de Simone G., Roman M.J., Cody R.J. Ganau A., Hahn R.T., Devereux R.B. Assessment of left ventricular function by meridional and circumferential end-systolic/minor axis shortening relations in dilated cardiomyopathy // Am. J. Caardiol. - 1996. - Vol. 78. - P. 544 - 549.

220. Pasquali S.K, Alexander K.P, Coombs L.P. Effect of cardiac rehabilitation on functional outcomes after coronary revascularization. Am Heart J. 2003 Mar; 145(3):445-51.

221. Peterson E.D., Lansky A.J., Anstrom K.J. et al. Evolving trends in interventional device use and outcomes: results from the National Cardiovascular Network Database. Am Heart J 2000; 139 (2) 320-27.

222. Philis-Tsimikas A., Walker C., Rivard L., et al Improvement in Diabetes Care of Underinsured Patients Enrolled in Project Dulce: A community-based, culturally appropriate, nurse case management and peer education diabetes care model // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. - P. 110-115.

223. Pick B., Molloy A., Hinds C, et al. Post-operative fatigwe following coronary arteri bypass surgery: relationship to emotional state and to the catecholamine response to surgery // J. Psychosom Res.- 1994.- Vol. 38 (6).- P. 599-607.

224. Pocock S. J., I-Ienderson R.A., Seed P., et al. Quality of life, employment status and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgeiy, 3-;y-ear followup in the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Circulation 1996:94:135-42

225. Pollock M.L., Franklin B.A., Balady G.J., et al. Resistance Exercise in Individuals With and Without Cardiovascular Disease // Circulation. - 2000. - "Vol. 101. - P. 828-833.

226. Poston W.S., Haddock C.K., Conard M.W., Jones P., et. al. Assessing depression in the cardiac patient. When is the appropriate time to assess depression in the patient undergoing coronary revascularization? Behav Modif. 2.003 Jan;27(l):26-36.

227. Quigley RL, Reitknecht FL. A coronary artery bypass «fasttrack» protocol is practical and realistic in a rural environment. Ann Thorac Surg 1997; 64: 706—9.

228. Ran T., Schofer J., Schluter M. et. al. Stenting of nonacute total coronary occlusions: predictors of late angiographic outcome. J. Am. Coll.Cardiol. 199853i: p. 275-280.

229. Rector T.S., Cohn J.N. Assessment of patient outcome with the Minnesota living with heart failure questionnaire: reliability and validity during a randomized, double mind, placebo-controlled trial of Pimobendan // Am. Heart J. 1992. -Vol. 124(4).-P. 1017- 1024.

230. Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire // Heart failure. 1987. - Vol.10. -P. 198-209.

231. Redback B., Perk J., Engvall J. Predictive factors for return to work after coronary artery bypass grafting: the role of cardiac rehabilitation. InU. Rebabil. Res.- 1992.-Vol. 15 (2)-P. 143-148.

232. Redeker N.S. The relationship between uncertainty and coping after coronary bypass surgery //Appl. Nurs. Res. - 1993. - Vol. 6 (2). - P.80-87.

233. Rossner S., Sjostrom L., Noack R., et al. Weight loss, weight maintenance, andimproved cardiovascular risk factors after 2 years treatment with orlistat forobesity. Obes Res 2000; 8:49-61.

234. Schattner A. The emotional dimension and the biological paradigm of illness: time for a change. // QJM. - 2003. - Vol. 96(9). - P. 617-621.

235. Schiller NB, Shah PM, Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two - dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms // J Am Soc Echocardiogr. — 1989. - Vol. 2 (5).-P. 358 - 567.

236. Seeman T., Mendes de Leon C, Berkman L. et al. Risk factors for coronary heart disease among older men and women: prospective study of community - dwelling elderly//Am J Epidemiol. 1993; 138: 1037-1049.

237. Smedley B.D., Stith A.Y., Nelson A.R., et al. Unequal treatment: Confronting racial and ethnic disparities in health care // National Academies Press. - 2003. - P. 1-28.

238. Smith S.C., Clark L.T., Cooper R.S., et al. Discovering the full spectrum of cardiovascular disease: Minority Health Summit 2003: report of the Obesity, Metabolic Syndrome, and Hypertension Writing Group. // Circulation. - 2005. -Vol. 111.-P. 134-139.

239. Stewart K.J., Bactenhop D., Brubaker P.H., et al. Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart valve surgery, and for chronic heart failure // Chest. - 2003. - Vol 123(6). - P. 2104-2111.

240. Suaya JA, Stason WB, Ades PA et al. Cardiac Rehabilitation and Survival in Older Coronary Patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33

241. Sundin O., Lisspers J., Hofman-Bang C et. al. Comparing multifactorial lifestyle interventions and stress management in coronary risk reduction. Int J Behav Med. 2003; 10(3): 191-204.

242. Teicholtz L.E., Kreulen T., Herman M.V., Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence of absence of asynergy // Am. J. Cardiol. — 1976. — Vol. 37.-P. 7- 11.

243. Thompson P.D. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2003. -Vol. 23(8). - P. 1319-1321.

244. Williams A.M., Fleg J.L., Ades A.P., et al. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or =75 years of age): an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 1735-43.

245. Yancey A.K., Robinson R.G., Ross R.K., et al. Discovering the full spectrum of cardiovascular disease: Minority Health Summit 2003: report of the Advocacy Writing Group // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. el40-e 149.6.

246. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital Anxiety and Depression Scale. — Acta Psychiatr. Scand. — 1983. — Vol. 67: 361—370.

247. Zimran A., Wasser G., Forman L., Gelbart T., Beutler E. Effect of ozone on red blood cell enzymes and intermediates. Acta Haematol 2000; 102: P.148-151.