Непсихотические психические расстройства у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (клинический, социально-психологический, реабилитационный аспекты и качество жизни) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Глущенко, Татьяна Эмилевна

• Глущенко, Татьяна Эмилевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Глущенко, Татьяна Эмилевна

Введение.

Глава 1 ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕ-МИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПЕРИОД ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРО-ВАР1ИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.Психосоматические соотношения при ишемической болезни сердца.

1.2. Психические расстройства у больных ишемической болезнью сердца в предоперационном периоде аортокоронарного шунтирования

1.3. Прогностическая значимость выявляемых психопатологических расстройств у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование

1.4. Психологические составляющие адаптации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

1.4.1. Личностный профиль больных ишемической болезнью сердца

1.4.2. Алекситимия и особенности адаптации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования

1.5. Оценка качества жизни больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

1.6. Реабилитация пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Материал исследования.

2.1.1.Методология и алгоритм исследования.

2.1.2.0бщая клинико-социальная характеристика больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

2.1.3.Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2.Методы исследования.

2.2.1.Методы исследования соматического состояния больных.

2.2.2.Методы исследования психического состояния больных.

Глава 3 СТРУКТУРА И ДИНАМИКА НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, КОМОРБИДНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

3.1. Структура непсихотических психических расстройств, комор-бидных ишемической болезни сердца у больных, ожидающих операции аортокоронарного шунтирования, и особенности физического функционирования больных до и после операции.

3.2. Сравнительный анализ клинических и социально-психологических характеристик больных ишемической болезнью сердца и качество жизни до и после операции аортокоронарного шунтирования в зависимости от наличия психических расстройств в анамнезе.

3.3. Клинико-функциональные и социально-психологические особенности адаптации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, в зависимости от пола.

Глава 4 АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ ТРЕВОЖНОСТИ, КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

4.1. Динамика клинико-функциональных и клинико-лабораторных показателей состояния больных ишемической болезнью сердца с различными уровнями личностной тревожности после операции аортокоронарного шунтирования.

4.2. Клинические и социально-психологические взаимосвязи при ишемической болезни сердца, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами, у пациентов с различными уровнями личностной тревожности.

4.3. Сравнительный анализ качества жизни больных ишемической болезнью сердца с различными уровнями личностной тревожности до и после операции аортокоронарного шунтирования.

Глава 5 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ АЛЕКСИТИМИИ.

Глава 6 АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ЭТАПЕ ПОДГОТОВКИ К ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ КУРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АССОЦИИРОВАННОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ И ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

6.1. Прогностически значимые взаимосвязи клинических и социально-психологических показателей, определяющих качество жизни больных ишемической болезнью сердца в течение первого года после операции аортокоронарного шунтирования.

6.2. Особенности курации больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами, в предоперационный и восстановительный (в течение первого года) периоды после операции аортокоронарного шунтирования

6.2.1. Алгоритм комплексного обследования и психотерапевтического сопровождения больных ишемической болезнью сердца до и после операции аортокоронарного шунтирования

6.2.2. Клинико-функциональные и клинико-лабораторные показатели эффективности программы комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортоко-ронарного шунтирования.

6.2.3. Клинические примеры динамики адаптации больных ишемической болезнью сердца с коморбидными психическими расстройствами после операции аортокоронарного шунтировании.

6.3. Сравнительный анализ эффективности программ комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непсихотические психические расстройства у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (клинический, социально-психологический, реабилитационный аспекты и качество жизни)»

Актуальность проблемы. Введенное понятие стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента (Чазов Е. И., 1994, 2003; Оганов Р. Г., 2000, 2006, 2007; Аронов Д. М. и др., 2003; Карпов Ю. П., 2003; Сыркин А. Л., 2003, 2005). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения (Шальнова С. А., Оганов Р. Г., 2004; Карпов Р. С. и др., 2005; Афанасьев С. А., Павлюкова Е. Н., Карпов Р.С., 2006; Павлюкова Е. Н., 2007). К приоритетным и эффективным методам лечения ИБС, снижающим риск развития сосудистых осложнений, относится хирургическая реваскуляризация миокарда - АКШ (Беленков Ю. П., Акчурин Р. С. и др., 2002). Факторами, определяющими прогрессиро-вание коронарного атеросклероза и оказывающими отрицательное влияние на отдаленные исходы успешно выполненного оперативного вмешательства, являются атерогенная дислипидемия (Тепляков А. Т. и др., 2006, 2007) и другие ассоциированные факторы риска: артериальная гипертония, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена (Otsuka Y. et al., 2000; ВНОК, 2004). Многие отечественные и зарубежные исследователи описывают выраженное негативное влияние психических расстройств на прогноз профессиональной реабилитации и социальной адаптации пациентов, перенесших АКШ (Виноградов С. В. и др., 1995; Погосова Г. В., 1998, 2007; Замотаев Ю. Н., 2000; Carney R. М. et al., 1988), акцентируют внимание на многообразии но-зогенных реакций, роли депрессивных и личностных расстройств в процессе послеоперационной адаптации (Смулевич А. Б., 2000, 2003; Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005; Иванов С. В., 2005; Полякова Е. О., Жарова Е. А., 2005). Динамика соматических и психопатологических симптомов после проведения операции АКШ нередко лишена параллелизма. Психопатологические и психологические расстройства увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и ухудшают прогноз (Самушия М. А., 2006; Connerney I., Shapiro P. A., McLaughlin J. S. et al., 2002; Burg M. M. et al., 2003; Pignay-Demaria V. et al., 2003; Poston W. S. et al., 2003), что определяет значимость их исследования в группах больных, ожидающих операции на сердце и в отдаленном послеоперационном периоде (Зайцев В. П., Айвазян Т. А. и др., 1997). В рамках превентивного направления в медицине интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика качества жизни (КЖ) больных в процессе лечения (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007). Несмотря на многочисленность исследований по КЖ больных после операции АКШ, недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий (Аронов Д. М., Бубнова М. Г. и др., 2006; Куимов А. Д., 2007; Петрова М. М., 2007; Rymaszewska J., Kiejna A., Hadrys Т., 2003), существующих методов психотерапевтической коррекции для больных, подвергшихся реваскуляризации ишемизированного миокарда. Сохраняется актуальность усовершенствования тактики ведения больных в пред- и послеоперационный периоды.

Цель исследования - изучение условий формирования и динамики психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, и разработка дифференцированных программ комплексной реабилитации с целью повышения КЖ больных в послеоперационный период.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и динамику психических расстройств, коморбид-ных ИБС у пациентов до и после операции АКШ.

2. Исследовать динамику клинических, лабораторных, клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами.

3. Провести сравнительное исследование КЖ больных ИБС с различными уровнями личностной тревожности после операции АКШ.

4. Оценить показатели КЖ больных ИБС в зависимости от уровня алекситимии через год после операции АКШ.

5. Исследовать прогностически значимые клинические и социально-психологические показатели, определяющие КЖ больных ИБС в течение первого года после операции АКШ.

6. Разработать, апробировать и оценить эффективность дифференцированных программ комплексной реабилитации больных ИБС на этапе подготовки к операции АКШ и в течение первого года после операции.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинического, клинико-психопатологического, клинико-функционального, клинико-динамического, катамнестического и экспериментально-психологического исследования представлены структура и динамика психических расстройств, коморбидных ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ. Выявлена большая частота депрессивных и органических расстройств после операции АКШ в группе больных ИБС с непсихотическими психическими расстройствами в анамнезе, сопряженная с низким уровнем КЖ. Установлена зависимость динамики клинико-функциональных показателей физической активности больных (толерантности к физической нагрузке) после операции от диагноза психического расстройства: наименьшее изменение уровня ТФН через год после операции отмечено в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами в анамнезе. Описаны тендерные различия клинико-функциональных и социально-психологических характеристик состояния больных ИБС до и после операции АКШ. Показано, что при общей положительной динамике параметры КЖ после операции у женщин достоверно ниже, чем у мужчин. Изучены особенности клинической и социально-психологической адаптации больных ИБС в течение года после операции АКШ в зависимости от уровней личностной тревожности, алекситимии и диагноза ассоциированных психических расстройств. Доказана взаимосвязь высоких уровней личностной тревожности и алекситимии, как факторов, обуславливающих снижение КЖ больных ИБС после операции АКШ, с параметрами, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, и спектром липидов крови. Установлена обратная зависимость уровня личностной тревожности и показателей функционального состояния гемодинамики по данным велоэргометрической пробы и параметрам эхокар-диографического исследования. Выявлена совокупность клинических и социально-психологических признаков, характеризующих состояние больных ИБС до операции, и определяющих адаптационные возможности через год после оперативного вмешательства.

Разработаны и обоснованы новые подходы к тактике ведения больного ИБС в пред- и послеоперационный периоды, включающие, наряду с рациональной психофармакотерапией, психологическое консультирование и психотерапевтическое сопровождение пациента во время пребывания в кардиологическом стационаре и после выписки.

Практическая значимость. Полученные данные способствуют решению задач, связанных со своевременной диагностикой и определением индивидуального прогноза при операции на сердце. Установленные закономерности динамики психопатологических нарушений, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, могут быть использованы для организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Сравнительное исследование основных показателей КЖ пациентов в течение первого года после операции АКШ позволяет осуществлять планирование реабилитационных мероприятий в зависимости от выявленных прогностически значимых факторов, таких как уровни алекситимии и личностной тревожности, депрессивные и органические психические расстройства, показатели ВЭМ (толерантность к физической нагрузке) и ЭхоКГ (фракция выброса, отражающая систолическую функцию ЛЖ), показатели метаболизма липидов крови и другие факторы риска до операции. Предложенный алгоритм психологического обследования больных ИБС на этапе подготовки к операции и психотерапевтического сопровождения больных во время пребывания в стационаре и в течение года после операции определяет превентивный подход к комплексной реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, обеспечивает повышение КЖ больных, восстановление профессиональной деятельности и социального функционирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение в алгоритм обследования и подготовки больных ИБС к операции АКШ психологического консультирования с оценкой уровней личностной тревожности и алекситимии, психопатологического обследования с оценкой уровней тревоги и депрессии и психотерапевтическая курация пациентов в период стационарного наблюдения и лечения способствуют своевременной диагностике коморбидных психических расстройств и определяют стратегию интегративного психосоматического подхода в реабилитации больных до и после операции.

2. Вероятность развития депрессивных расстройств в предоперационный, ранний послеоперационный периоды и в течение первого года после операции АКШ связана с высокими уровнями личностной тревожности и алекситимии у пациентов, страдающих ИБС.

3. Наличие депрессивного расстройства у больных ИБС до операции АКШ ассоциируется с высокими уровнями личностной тревожности, алекситимии и достоверным ухудшением показателей гемодинамики, отражающими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (снижением уровня ТФН, уменьшением ФВ ЛЖ) и атерогенной дислипидемией.

4. Применение дифференцированных программ комплексной реабилитации, включающих, наряду с рациональной психофармакотерапией, индивидуальное и групповое психотерапевтическое взаимодействие с пациентами на этапе ожидания операции АКШ и после нее, обеспечивает превенцию развития депрессивных и тревожных расстройств в течение первого года после операции, позволяет повысить приверженность больных к медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и достичь улучшения показателей КЖ больных ИБС.

Практическое внедрение. Полученные данные о клинико-функциональных и социально-психологических особенностях, динамике психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, терапевтической тактике в рамках комплексной реабилитации внедрены в практическую деятельность врачей-кардиологов, психотерапевтов Алтайского краевого кардиологического диспансера (г. Барнаул).

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), XII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005), постерной сессии 14th European Congress of psychiatry (France, Nice, 2006), научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, 2006), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), XIII отчетной научной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), заседании апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, ноябрь 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 23 работы, из них 11 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, включая 4 статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 206 страницах машинописного текста и содержит введение, шесть глав, заключение, выводы, приложение. Библиографический указатель включает литературных источников 291, из них отечественных 154 и иностранных 137. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 26 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Глущенко, Татьяна Эмилевна

173 ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, направленных на операцию АКШ, в 47,5 % случаев задолго до операции в анамнезе наблюдались непсихотические психические расстройства, представленные невротическими (10,89 %), аффективными (19,8 %) и органическими (16,83 %) расстройствами. В предоперационный и ранний восстановительный периоды после операции отмечается увеличение частоты невротических, связанных со стрессом расстройств до 30,69 и 38,61 %. При психопатологическом обследовании больных ИБС, перенесших операцию АКШ, через год после операции выявлено достоверное снижение удельного веса невротических, связанных со стрессом (до 6,93 %) и аффективных (депрессивных) (до 7,92 %) расстройств.

2. Отсутствие психических расстройств в анамнезе больных ИБС, перенесших операцию АКШ, взаимосвязано с наиболее высоким уровнем ТФН (толерантности к физической нагрузке) до операции (71,9 Вт), в то время как наличие органических психических расстройств - с низким (46,0 Вт). На фоне характерного для всех больных повышения уровня ТФН« через год после операции были обнаружены значимые различия по степени достигнутого уровня ТФН в зависимости от психопатологических расстройств. Наименьшая динамика уровня ТФН через год после операции была в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами в анамнезе.

3. Ретроспективный анализ анамнестических данных и проспективное психопатологическое обследование больных ИБС, перенесших операцию АКШ, показали, что пациенты с непсихотическими психическими расстройствами в анамнезе задолго до операции отличаются от пациентов без психических расстройств в анамнезе низким уровнем образования, проживанием в сельской местности, узким кругом социальной поддержки, наличием высокого уровня алекситимии и личностной тревожности; большей частотой и вы? раженностью одышки, сниженного настроения, тяжелых сновидений, утраты 5 интересов; большим удельным весом невротических и депрессивных расстройств до операции и депрессивных и органических расстройств после операции АКШ.

Наличие депрессивных и органических психических расстройств в анамнезе больных ИБС, перенесших операцию АКШ, сопровождается снижением показателей качества жизни через год после операции и обуславливает большее число не занятых общественно полезным трудом пациентов при относительно благоприятных показателях гемодинамики и общего кардиологического статуса.

4. Личностная тревожность существенно отражается на клинико-социальных составляющих здоровья человека. Высокий уровень тревожности сопряжен с частотой невротических (32,1 %) и депрессивных (39,29 %) расстройств в анамнезе у больных ИБС, с развитием депрессивного эпизода в предоперационный и ранний восстановительный периоды и депрессивных расстройств в течение года после операции АКШ.

У больных с низким уровнем личностной тревожности и фракцией выброса левого желудочка < 60%, по данным ЭхоКГ до операции АКШ, отмечена «высокая» (> 100 Вт) толерантность к физической нагрузке при достоверном увеличении ФВ левого желудочка до 63,8±1,5 % по сравнению с исходной величиной через год после операции.

5. В результате проспективного комплексного обследования больных ИБС на этапе до и после операции АКШ выявлены тендерные различия кли-нико-функциональных и социально-психологических характеристик. Для женщин, перенесших операцию ИБС, характерны более высокий уровень личностной тревожности; наличие избыточного веса; более раннее начало гипертонической болезни, предшествовавшее развитию ИБС; отягощенный семейный анамнез по ИБС по линии матери; большая частота невротических, связанных со стрессом расстройств в анамнезе до операции; низкий, по сравнению с показателями в группе мужчин, уровень толерантности к физической нагрузке до и после операции; частота клинически выраженных признаков тревоги и депрессии до операции и на момент выписки; меньшее число имплантируемых шунтов.

При общем положительном изменении показателей качества жизни больных ИБС после операции АКШ уровень этих показателей в группе женщин существенно ниже показателей качества жизни мужчин; аналогичные закономерности касаются и уровня трудоспособности: большинство женщин не возвращаются к прежнему профессиональному статусу.

6. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по кли-нико-функциональным показателям, степени тяжести соматического состояния и уровню качества жизни до операции АКШ, больные ИБС с алексити-мией отличаются большей частотой депрессивных, тревожно-фобических и органических непсихотических расстройств до и после операции, большим числом неработающих и низкими показателями качества жизни через год после операции по сравнению с пациентами без алекситимии.

7. Проведение в рамках комплексных реабилитационных программ индивидуальной и групповой психотерапии с пациентами на этапе ожидания и после операции АКШ способствует редукции тревожных и депрессивных расстройств, установлению комплайенса с лечащим врачом и повышению приверженности больных к медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (подтверждено достоверным снижением уровня атерогенных фракций обмена липидов крови на момент катамнеза). Разработанные программы реабилитации направлены на превенцию развития депрессивных расстройств в течение первого года после операции и позволяют достичь более высокого уровня качества жизни по параметрам «физическое функционирование», «психическое здоровье», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «жизненная активность».

176

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможности хирургического лечения ишемической болезни сердца, направленного на реваскуляризацию миокарда, позволяют избежать риска развития сосудистых осложнений и вернуть трудоспособность многим пациентам, чье качество жизни зависит от своевременной и квалифицированной медицинской помощи. В отечественной и зарубежной литературе представлены основные направления исследований, ориентированных на усовершенствование методов диагностики и лечения больных коронарной болезнью. Особое внимание уделяется факторам риска развития сердечно-сосудистой патологии, предупреждение и коррекция которых являются необходимым условием реабилитации больных до и после операции аортокоронарного шунтирования. Адаптационные резервы организма зависят от многочисленных составляющих соматического и психического здоровья лиц, перенесших операцию. Среди них существенную роль играют имеющиеся коморбидные ишемической болезни сердца заболевания, в том числе непсихотические психические расстройства, а также личностные особенности больных и способы их реагирования на болезнь и стрессовые ситуации в целом. Наличие невротических и депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца, по данным ряда исследователей, могут усугублять клиническое течение послеоперационного периода, тем самым ухудшая прогноз (Виноградов С. В. и др., 1995; Погосова Г. В., 1998; Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 2005; Burg М. М. et al., 2003; Pignay-Demaria V. et al., 2003; Poston W. S. et al., 2003; Phillips Bute et al., 2003). Продолжаются поиски новых подходов и разработка программ реабилитации больных ишемической болезнью сердца в послеоперационный период после аортокоронарного шунтирования. Тем не менее, остаются недостаточно изученными вопросы эффективности предлагаемых мероприятий, отсутствует научно обоснованный алгоритм психотерапевтического «сопровождения» больного в предоперационный и послеоперационный периоды, равно как нет четко разработанных показаний для выбора соответствующей тактики инте-гративного взаимодействия с кардиологами в реабилитационных программах психотерапевта и психолога. Подтверждением целесообразности предлагаемых терапевтических подходов является динамика качества жизни больного после операции АКШ и степень восстановления физической и социальной активности. Медико-социальная значимость исследования факторов, определяющих степень восстановления функционирования больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами, после операции, обуславливает актуальность оценки прогностической роли психологических особенностей пациента и имеющейся психической патологии.

Изучению условий формирования и динамики психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ, и разработке дифференцированных программ комплексной реабилитации с целью повышения КЖ больных в послеоперационный период было посвящено данное исследование. Было предусмотрено: изучение структуры и динамики психических расстройств, коморбидных ИБС у пациентов до и после операции АКШ; исследование динамики клинических, лабораторных, клини-ко-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных Р1БС, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами; проведение сравнительного исследования КЖ больных ИБС с различными уровнями личностной тревожности после операции АКШ; оценка показателей ЮК больных ИБС в зависимости от уровня алекситимии через год после операции АКШ; исследование прогностически значимых клинических и социально-психологических показателей, определяющих КЖ больных ИБС в течение первого года после операции АКШ; разработку, апробацию и оценку эффективности дифференцированных программ комплексной реабилитации больных ИБС на этапе подготовки к операции АКШ и в течение первого года после операции.

Для поставленных задач были использованы клинический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, лабораторные, инструментальные, функциональные методы исследования, методы статистического анализа.

Работа была выполнена на базе Краевого ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» г. Барнаула, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Исследование проводилось при получении обязательного информированного согласия на участие, проведение дополнительных методов диагностики, лечения и выполнения оперативного вмешательства с соблюдением добровольности обследования в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в редакции ФЗ от 21.07.1998 № Ц7-ФЗ; от 21.07.2002 № 116-ФЗ; от 10.01.2003 № 15-ФЗ).

Критерии включения тематических больных ИБС в исследование пре

34 дусматривали: показания к проведению операции АКШ , возраст больных не старше 65 лет. Критериями исключения являлись возраст старше 65 лет; жизнеугрожающие состояния и осложнения ИБС; инфаркт миокарда (острый период); тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов; клинически выраженное атеросклеротическое поражение периферических артерий; гипертоническая болезнь, осложненная нарушением мозгового кровообращения; прогрессирование хронической сердечной недостаточности (функциональный класс III—IV по сахарный диабет типа 1 и типа 2 (инсу-линопотребный в стадии декомпенсации). В исследование не включались ли

34 Показания к операции АКШ (BHOK, 2007): 1) тяжелая инвалидизирующая или изменяющая КЖ стенокардия (III—IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии; 2) результаты неинвазивных исследований, при которых присутствуют низкая толерантность к ФН и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (>70 %) стенозов одной и более коронарных артерий; 3) стеноз основного ствола левой коронарной артерии (>50 %). ца, страдающие шизофренией, эпилепсией, психотическими формами органического поражения ЦНС, олигофренией.

Изложенные в работе данные основаны на результатах, полученных при обследовании на базе кардиологического диспансера на этапе подготовки к АКШ, в ранний восстановительный период и в течение первого года после операции 101 пациента с верифицированным диагнозом ИБС (82 мужчины, 19 женщин) в возрасте 44—65 лет. Средний возраст мужчин - 53,i6±0,61 года. Средний возраст женщин - 54,16±1,07 года.

Алгоритм исследования предусматривал анализ данных первичной медицинской документации и истории болезни, заполнение тематической карты, отражавшей анамнестические, клинические, клинико-лабораторные, кли-нико-функциональные показатели, характеризовавшие психическое, психологическое, соматическое состояние и социальное положение больных. В предоперационный период все пациенты были лично проконсультированы автором данного исследования для оценки психического и психологического состояния и проведения психотерапевтической и психофармакологической подготовки больных, ожидающих операцию АКШ. Комплекс восстановительной терапии осуществлялся в отделении реабилитации, катамнестиче-ское наблюдение проводилось в поликлиническом отделении кардиологического диспансера и по месту жительства пациентов.

Для анализа использовалось 198 клинических и лабораторно-диагностических признаков (качественных и количественных показателей), составивших компьютерную базу данных.

Оценка психического состояния проводилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического метода и оценочных шкал: Гамильтона (HARS) — для оценки тревоги (Hamilton М., 1959); шкала Шихана (SPRAS) - для самооценки уровня тревоги (Kick S.D. et al., 1994); шкала Бека (BDI-SF) - для самооценки уровня депрессии (Beck А.Т., 1974; Knight R.G., 1984), шкала Монтгомери-Асберга (MADRS; Montgomery S.A., 1979) - для оценки уровня депрессии. Психологическое обследование проводилось с использованием следующих методик: Торонтская алекситимическая шкала (TAS-26, Taylor G.J. et al., 1985), адаптированный вариант по Д.Б. Ересько и др. (1994), Методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе), Опросник SF-36 (общий опросник КЖ).

На момент обследования в кардиологическом стационаре психический статус больных ИБС включал проявления стрессовой мобилизации перед операцией, личностного реагирования на клинические проявления стенокардии, которые отчасти были сходными с психопатологическими нарушениями, характерными для тревожных, депрессивных и церебрастенических состояний. Квалификация статуса предполагала оценку ведущего психопатологического синдрома и коморбидных психических расстройств, актуальных в текущем состоянии больных. Возраст пациентов, небольшая продолжительность коронарной болезни сердца при ее быстром прогрессировании в виде усиления и учащения частоты ангинозных приступов, наличие длительной в анамнезе артериальной гипертензии, дислипидемии являлись основанием для диагностирования «органического астенического расстройства» только в случаях, когда церебрастенические проявления становились объектом жалоб пациентов, были достаточно выражены в текущем состоянии, соответствуя критериям МКБ-10. Согласно задачам исследования, рассматривались значимые для субъективного состояния больного и формирования врачебной тактики психические расстройства, актуальные по остроте и выраженности проявлений, медикаментозная и психотерапевтическая коррекция которых f могла бы способствовать более благоприятному протеканию пред- и послеоперационного периодов. В случаях, когда имели место проявления церебра-стении, нарушения концентрации внимания и памяти, выставлялся диагноз «легкое когнитивное расстройство» (в катамнезе - у 16 пациентов). t

Диагноз хронической ИБС (I 25) устанавливался в соответствии с классификацией МКБ-10. Клинические варианты течения стенокардии напряжения в зависимости от переносимой физической нагрузки подразделяли на функциональные классы (ФК) стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества). Нарушения ритма классифицировали по шкале градаций В. Lown и М. Wolf (1971). Критерии диагностики и классификации ГБ соответствовали Российским рекомендациям (ДАГ 1; ВНОК, 2007).

Для уточнения диагноза и оценки функционального состояния больных проводились лабораторные исследования: общий анализ периферической крови; общий анализ мочи; биохимические показатели крови: билирубин, уровень глюкозы, активность аминотрансфераз, амилазы крови; показатели свертывающей системы крови; содержание липидов крови: общий холестерин крови, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности определяли стандартизированными и унифицированными методами. Расчетным путем оценивали индекс атерогенности (соотношение ХС-ЛПНП/ ХС-ЛПВП) и ИА по А.Н. Климову (ОХС - ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП). Проведенные инструментальные методы исследования включали: ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ), ЭхоКГ с цветным дуплексным сканированием, ВЭМ с дозированной физической нагрузкой. При оценке показателей ВЭМ определялись уровень толерантности к физическим нагрузкам (ТФН), реакция АД на нагрузку в соответствии с общепринятыми критериями (Аронов Д.М. и др., 1995). Корона-роангиографическое исследование выполнялось на ангиографическом комплексе «Advantex» LCV. Методика проведения КАГ по Сельдингеру.

Оперативное вмешательство больным проводилось в плановом поряд1 ке. Было выполнено АКШ магистральных коронарных артерий и их крупных ветвей первого порядка (JIKA, ПКА, OA, ВТК). В 89,1 % случаев (70 мужчинам и 15 женщинам) АКШ осуществлялось в условиях искусственного кровообращения. В 10,9 % случаев (11 операций) АКШ было выполнено на работающем сердце с использованием вакуумного стабилизатора «Октопус».

При многососудистых поражениях чаще использовалась методика шунтирования 3 КА — 42 мужчинам и 7 женщинам (85,7 % против 14,3 %; р=0,0001). У 32 из 49 больных (65,3 %) шунтирование 3 КА было проведено в разные сроки после перенесенного ИМ, преимущественно мужчинам. Шунтирование 2 КА было выполнено 34 (33,7 %), 4 КА - 7 (6,9 %); 1 КА - 11 (10,9 %) больным в основном в тех случаях, когда течение ИБС не осложнялось развитием ИМ.

Средний возраст больных ИБС на момент обследования составил 53,35±0,54 года. Возраст пациентов на момент появления первых клинических признаков ИБС — 50,37±0,56 года. Продолжительность коронарного стажа — 2,11±0,16 года (от 5 месяцев до 3 лет). Период с момента верификации диагноза ИБС до проведения АКШ в среднем — 1,88±0,16 года.

Удельный вес лиц с высшим образованием составил 21,78 %, средне-специальным - 42,57 %, начальным и средним - 35,6 %. Наибольшую группу (44,0 %) представляли квалифицированные рабочие, занятые физическим трудом; служащие (в том числе военнослужащие) - 31,68 %,.руководители — 16,83 %. Общее число больных, которые сохранили способность к трудовой деятельности и продолжали работу по своей профессии, составило 51 чел. (50,5 %). У 32 из них (31,68 %) в период подготовки к АКШ была длительная временная нетрудоспособность, обусловленная прогрессированием стенокардии или развитием инфаркта миокарда, что в дальнейшем у части больных явилось причиной направления на МСЭ и определения группы инвалидности после перенесенной операции. Инвалидность III группы до АКШ была установлена 16 (15,84 %), II группы - 27 (26,73 %) пациентам. Пенсионеры по возрасту составили 6,9 %.

У 62 больных была диагностирована стенокардия напряжения ФК III, у 6 - ФК IV, у 11 - ФК II; у 20 - прогрессирующая стенокардия, у 2 пациентов — безболевая форма ИБС. По результатам коронароангиографии гемодина-мически значимый стеноз или окклюзия 3 коронарных артерий (КА) были выявлены ^ 64 пациентов, 2 КА - у 29, 1 КА - у 8. Высокий риск сосудистых осложнений определялся наличием наиболее распространенных и значимых факторов риска и ассоциированных состояний. В общей группе сочетанное течение ИБС и ГБ наблюдалось у 82 больных (81,2 %), достигая 95 % в группе женщин (р=0,002).

Острый ИМ перенесли 54 пациента (53,46%), у 9 из них был повторный ИМ. По локализации ИМ передней стенки наблюдался у 69 %, задней — у 31 %. У 24 пациентов, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда, операция была выполнена в первые 6 месяцев после перенесенного ИМ, у 30 - более чем через полгода после ИМ. В 47 случаях (46,54 %) АКШ было произведено в плановом порядке 38 мужчинам и 9 женщинам, не имевшим в анамнезе ИМ. Нарушения ритма сердца и проводимости были зарегистрированы в 52,5 % случаев, в том числе постоянная форма фибрилляции предсердий (8), экстрасистолическая аритмия (27), атриовентрикулярные и пучковые блокады (12), сложные нарушения ритма сердца (6).

Число повторных госпитализаций мужчин в специализированный кардиологический стационар составило 68,29 %, женщин - 84,21 % (р=0,0011). При этом диагностика ИБС и определение показаний к АКШ у женщин осуществлялись в более короткие сроки. Вероятно, выявленные особенности были обусловлены низкой приверженностью мужчин к лечению ИБС в целом, анозогностической реакцией на заболевание и более выраженным страхом перед предстоящей операцией.

Результаты ВЭМ-пробы соответствовали клиническим проявлениям и функциональному классу стенокардии на момент подготовки к операции. Пороговая мощность нагрузки до операции в общей группе больных составила 64,38±2,68 Вт. После АКШ в общей группе больных наблюдалось статистически значимое повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН) до 96,88±3,46 Вт (р=0,000000), динамика которой составила

34,62±3,24 Вт (р=0,000005), указывающая на эффективность выполненной хирургической операции.

В общей группе больных ФВ ЛЖ была в пределах нормы как до операции, так и на момент катамнеза. При сравнительном анализе данных ЭхоКГ отмечалось увеличение ФВ ЛЖ (с 61,15±1,23 до 63,96±0,83 %; р=0,011387) в катамнезе через один год после хирургической реваскуляризации миокарда.

Из других факторов риска ИБС на момент обследования у 61,0 % мужчин и 68,4 % женщин выявлялась атерогенная дислипидемия; во всех случаях — избыточный вес; в 18,8 % случаев - сахарный диабет типа 2; в 48,5 % — отя-гощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

По данным клинико-психопатологического обследования и ретроспективного анализа динамики формирования ассоциированных с ИБС психических расстройств, в анамнезе больных до операции АКШ в 30,69 % случаев не было выявлено признаков нозологически очерченного психического расстройства, у 14,85 % больных появление психического нарушения совпало со временем сообщения о необходимости оперативного вмешательства, у 6,93 % больных психическое расстройство проявилось в предоперационный период, в 47,52 % случаев имели место психические расстройства задолго до операции.

Были выявлены статистически значимые различия между группами пациентов с различными психиатрическими диагнозами коморбидных ИБС состояний до операции АКШ, которые отражали особенности физического функционирования больных и их соматического статуса. У пациентов без психических расстройств отмечался наиболее высокий уровень ТФН до операции (71,88 Вт), в то время как у больных ИБС, ассоциированной с невротическими расстройствами, составил 65,0 Вт, при аффективных (депрессивных) расстройствах, коморбидных ИБС, — 67,77 Вт, и самый низкий уровень ТФН наблюдался у пациентов с органическим астеническим расстройством (46,0 Вт) (р=0,008809). В динамике после операции АКШ на фоне характерного для всех больных повышения уровня ТФН, отражавшего позитивные изменения в функциональных возможностях больных ИБС, были обнаружены различия по степени достигнутого повышения уровня ТФН (р=0,002433). У пациентов с невротическими расстройствами, ассоциированными с ИБС, данный показатель на момент катамнеза через год после операции составлял 99,62 Вт, у пациентов с органическими расстройствами, актуальными в текущем состоянии больных ИБС в предоперационный период, спустя год показатель составил 76,00 Вт. Для группы больных ИБС без коморбидной психической патологии уровень ТФН после операции АКШ составил 108,95 Вт. Наименьший прирост ТФН был отмечен в группе больных ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами. Выявленные особенности темпов восстановления функциональных возможностей больных ИБС после операции АКШ подтверждают необходимость обязательного учета коморбидной психической патологии, как осложняющей процесс адаптации в течение первого года после операции.

Аффективные расстройства до операции АКШ были представлены в 9 случаях дистимией, в 1 — рекуррентным депрессивным расстройством; в 6 и 2 — соответственно умеренным и тяжелым (без психотических симптомов) депрессивными эпизодами, в 2 — легким депрессивным эпизодом. У оставшихся пациентов отмечались субсиндромальные проявления депрессии.

Было проведено сравнительное исследование двух групп пациентов: без психических расстройств в анамнезе - группа 1 (п=53) и имевших психические расстройства в анамнезе задолго до операции - группа 2 ^=48). Были выявлены статистически значимые различия между группами по таким признакам, как уровень образования (р=0,01276), место жительства (р=0,00225), степень нетрудоспособности (р=0,02038), характер социальной поддержки (р=0,00005), отягощенный семейный анамнез по линии отца по ИБС (р=0,04845), особенности клинического состояния до операции: частота одышки (р=0,00270), ощущения нехватки воздуха (р=0,00001), перебоев в работе сердца (р=0,02368), сниженного настроения (р=0,00332), тяжелых сновидений (р-0,00000), утраты интересов (р=0,00000); частота невротических (р=0,00001) и депрессивных (р=0,00286) расстройств до операции; частота депрессивных (р=0,00085) и органических (р=0,01906) расстройств через год после операции АКШ; наличие алекситимии (р=0,02442); уровень личностной тревожности (р=0,00119), уровень тревоги по шкале Гамильтона до операции (р=0,00113) и в катамнезе (р=0,00237), уровень тревоги по шкале Шихана до операции (р=0,00117), на момент выписки (р=0,00150) и в катамнезе (р=0,00366); уровень депрессии по шкале Бека до операции (р=0,00000), на момент выписки (р=0,001336) и через год после операции (р=0,01122); степень трудоспособности до операции (р=0,01597), трудовая занятость до операции (р=0,00003) и через год после операции (р=0,00006). Полученные данные подтверждают научное положение об отягощающем влиянии коморбид-ной психической патологии на восстановление клинического и социально-психологического функционирования пациентов после операции АКШ. В психическом статусе больных на момент катамнеза (через год после операции АКШ) удельный вес астенических расстройств составил 37,6 %, тревож-но-фобический синдром (с кардио- и танатофобиями) наблюдался у 4,95 % больных; увеличилось число ипохондрических состояний до 10,9 % случаев, что приводило к низкому комплайенсу в отношении медикаментозной терапии и соблюдения диеты. Анализ динамики психических расстройств, ко-морбидных ИБС, показал целесообразность осуществления контрольных визитов пациентов к кардиологу и психотерапевту для своевременного распознавания изменений в соматическом и психическом статусе с периодичностью 1-3-6-9 месяцев - 1 год и далее.

По всем основным параметрам КЖ, кроме показателя «социальной активности», согласно опроснику ЗБ-Зб, больных ИБС, ассоциированной с психическими расстройствами в анамнезе, отличали худшие показатели адаптации по сравнению с больными ИБС, в анамнезе которых психических расстройств не было.

Были выявлены тендерные различия в адаптации больных ИБС после операции АКШ: женщины обнаруживали более высокий уровень личностной тревожности (р=0,004310), чаще имели избыточный вес (р=0,02892), клинически выраженные признаки тревоги и депрессии до операции и на момент выписки; более раннее начало гипертонической болезни, предшествовавшее развитию ИБС; большую частоту и выраженность одышки (р=0,03912), чувства нехватки воздуха (р=0,00075); низкий, по сравнению с таковым в группе мужчин, уровень толерантности к физической нагрузке (ТФН) до (р=0,040494) и после операции (р=0,021941); большую частоту невротических, связанных со стрессом расстройств в анамнезе до операции (р—0,00825); меньшее число восстановивших после операции свой прежний профессиональный статус (р=0,00699) по сравнению с мужчинами; более низкие показатели КЖ через год после операции.

Проспективное исследование включало заполняемую в предоперационный период Методику измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе). По результатам обследования было выделено три подгруппы. 1-ю подгруппу составили пациенты с «низким уровнем личностной тревожности» (от 5 до 15 баллов; п=20), 2-ю — со «средним уровнем тревожности» (15— 25 баллов; п= 52), в 3-ю подгруппу вошли больные ИБС с «высоким» уровнем тревожности» (25—40 баллов; п=28)35. Проведенный анализ позволил выявить ряд значимых различий в развитии коморбидной патологии у пациентов с различными уровнями тревожности.

До операции статистически значимо подгруппы различались по толерантности к физической нагрузке (ТФН) с более низкими показателями у пациентов с высоким уровнем тревожности (р=0,011501). В данной подгруппе наблюдались наиболее низкие показатели энергетических затрат по ВЭМ

35 Один пациент с очень высоким уровнем личностной тревожности (45 баллов) из анализа был исключен. пробе как в предоперационном периоде, так и после АКШ, несмотря на значимое возрастание мощности выполняемой нагрузки с низкого уровня ТФН до среднего и высокого (57,2±5,0 против 93,7±7,0 Вт; р=0,000012) при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка на момент катамнеза.

В подгруппе больных с «низким» уровнем тревоги и более низкой ФВ ЛЖ (58,4±1,2 %) уровень толерантности к физической нагрузке до АКШ соответствовал 77,9±5,8 Вт, тогда как через год после операции было отмечено возрастание ТФН до 100,1±7,0 Вт (р=0,028974).

Возможно, полученные данные обусловлены тем, что гемодинамиче-ская нагрузка на сердечно-сосудистую систему взаимосвязана с активизацией нейрогуморальных механизмов (в частности, с уровнем симпатической активности), повышая потребность миокарда в кислороде (ЬипсИоЬапзеп Р., 1999). После операции статистически значимых различий по уровню ТФН не было выявлено: в 1-й подгруппе данный показатель, составил — 100,1±7,0, во 2-й - 97,4±4,9, в 3-й - 93,7±7,0 (р=0,1426), что свидетельствовало об улучшении состояния пациентов после операции АКШ независимо от их психоэмоциональных особенностей.

Были выявлены статистически значимые различия между подгруппами больных с различными уровнями тревожности по содержанию в крови ТГ и ХС-ЛПОНП до и после АКШ (р=0,012374; р=0,01264). Наличие низкой тревожности сочеталось с низким комплайенсом к указаниям врачей по медикаментозной терапии. Пациентов с высоким уровнем тревожности отличала готовность к выполнению инструкций врача в подборе препаратов.

Больше половины пациентов с высоким уровнем личностной тревожности имели узкий круг социальной поддержки, являлись некурящими (67,9%), непьющими (100 %). В 96,4 % случаев отмечали одышку, сниженное настроение - в 92,9 %, тяжелые сновидения - в 67,9 %, утрату интересов - в 71,4 %. Уже в анамнезе пациентов с высоким уровнем тревожности имели место психические непсихотические расстройства (78,57 %), чем данная подгруппа значимо отличалась от двух других подгрупп (р=0,00031).

У половины пациентов 1-й подгруппы не было обнаружено клинически оформленных психических расстройств в предоперационный период, отмечались отдельные нерезко выраженные и преходящие проявления тревоги (субсиндромальный уровень) и гипотимии. 20,0 % больных с низким уровнем тревожности реагировали на стрессовую ситуацию появлением невротической симптоматики, а у 30,0 % - актуальным в текущем состоянии было органическое астеническое расстройство. Более половины пациентов 2-й подгруппы (со средним уровнем личностной тревожности) либо не имели психических нарушений, либо обнаруживали невротические, связанные со стрессом расстройства. Пациентов 3-й подгруппы отличал высокий удельный вес депрессивных расстройств в предоперационный период (39,29 %) по сравнению с другими подгруппами (0 % - в 1-й и 19,23 % - во 2-й), частота невротических, связанных со стрессом расстройств (32,14 %) и органических непсихотических расстройств (14,29 %) была близка к показателям во 2-й подгруппе. Депрессивные расстройства у пациентов 3-й подгруппы включали состояния, соответствовавшие диагностическим критериям депрессивного эпизода (легкого, умеренного, тяжелого). На момент катамнестического наблюдения (через год после операции АКШ) во всех подгруппах значительно редуцировались аффективные расстройства, тем не менее, в подгруппе больных с высоким уровнем тревожности в 25,0 % случаев наблюдались клинически завершенные состояния, соответствовавшие диагнозу депрессивного эпизода, во 2-й подгруппе этот показатель составил 11,54 %, а в подгруппе пациентов с низким уровнем тревожности отмечались только субсиндро-мальные депрессивные расстройства. В 3-й подгруппе наблюдалось большее число неработавших до операции лиц (46,4 %). За период годового катамнеза после операции АКШ 50,0 % больных повторно госпитализировались в кардиологический стационар.

Учитывая то, что изначально между подгруппами не было обнаружено различий по возрасту, образованию, параметрам кардиологического (соматического) статуса, тяжести сердечно-сосудистых нарушений, следует признать факт худшей клинической динамики у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности, соответственно более низким уровнем адаптационных возможностей после операции АКШ. При сравнительном анализе КЖ пациентов трех подгрупп до и после операции АКШ была выявлена корреляционная связь между показателями уровня тревожности по методике Тейлора и показателями по отдельным шкалам Опросника КЖ 8Р-36. К таким шкалам, описывающим различные аспекты КЖ пациента до операции, относятся

-з/Г шкала «общее состояние здоровья» (р =0,003377), «физическое функционирование» (р=0,000130), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (р=0,005142), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (р=0,000005), «жизненная активность» (р=0,000001), «психическое здоровье» (р=0,000001). Показатели данных шкал обнаруживали отрицательную корреляционную связь и на момент катамне-стического обследования пациентов через год после перенесенной операции АКШ. Чем выше был уровень личностной тревожности, тем ниже показатель КЖ по данным шкалам. «Физический» компонент здоровья статистически значимо отличался у больных с различными уровнями личностной тревожности, спустя год данный показатель увеличился в 1-й подгруппе в 2 раза, во 2-й и 3-й подгруппах - почти в 3 раза, оставаясь в обратно пропорциональной зависимости от уровня личностной тревожности (чем выше тревожность, тем ниже показатель «физической» составляющей здоровья»). Аналогичные закономерности прослежены и по «психологическому» компоненту здоровья. Спустя год на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, в которые были вовлечены пациенты, готовые к комплайенсу с врачом, были выявлены

36 р-уровень статистической значимости корреляции Спирмена между уровнем тревожности по Тейлору и соответствующим показателем по шкале Опросника БР-Зб. значительные изменения «психологической» составляющей здоровья, обнаруживалась корреляционная связь с уровнем личностной тревожности.

Проведенный фрагмент исследования подтверждает целесообразность дифференцированного подхода к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с различными уровнями личностной тревожности. Целью разработки таких программ является оптимизация результатов хирургического лечения больных ИБС в рамках интегративного подхода, предполагающего тесное сотрудничество кардиолога, психиатра, психотерапевта и самого пациента.

Сравнительный анализ двух групп больных ИБС, перенесших операцию АКШ: с алекситимией (п=45; средний возраст 53,38±0,72 года; средний уровень алекситимии по шкале TAS - 80,24±0,88 балла) и без алекситимии (п=56; средний возраст 53,31±0,82 года; средний уровень алекситимии по шкале TAS — 64,13± 1,15 балла) не выявил статистически значимых различий по возрасту на момент обследования, возрасту начала ИБС, продолжительности коронарного стажа, степени тяжести соматического состояния, показателям липидного спектра. Были выявлены статистически значимые различия между группами по уровню образования, трудовой занятости, кругу социальной поддержки, особенностям психического статуса в предоперационный период, а также по показателям клинико-социальной адаптации через год после оперативного вмешательства. Наличие алекситимии обнаруживало обратную связь с уровнем образования (р=0,000990). «Алекситимических» пациентов отличал узкий круг социальной поддержки (в 64,4 % случаев общеt

1 ние ограничивалось семейным кругом) (р=0,001090). Психический статус больных в предоперационный период и на момент катамнеза значимо различался по частоте тревожных расстройств, которые подтверждались данными по шкале самооценки тревоги Шихана, а также по удельному весу церебра-стенических проявлений в рамках органического эмоционально-лабильного расстройства. На момент катамнеза статистически значимые различия сохраi t нялись при снижении показателей тревоги в целом. Несмотря на то что до операции частота депрессивных проявлений в обеих группах существенно не отличалась, через год после операции пациенты с высоким уровнем алекси-тимии обнаруживали более выраженные расстройства депрессивного спектра, достоверно большую частоту случаев органического эмоционально-лабильного расстройства.

Средние показатели в группах по отдельным параметрам КЖ в предоперационный период не отличались. Однако через год после операции пациенты с алекситимией обнаруживали худшие показатели в связи с актуальными проблемами физического и психического здоровья, с частотой депрессивных и тревожно-фобических расстройств. Наличие алекситимии оказалось статистически значимо связано с трудовой занятостью. Большинство «алек-ситимических» пациентов (66,7 %, р=0,002380) не работали на момент ка-тамнеза, в то время как пациенты без алекситимии вышли на прежнее место работы. Таким образом, выявлена статистически значимая роль алекситимии, в прогнозировании динамики психоэмоционального и соматического статуса больных ИБС, определяющих КЖ после операции АКШ.

В результате кластерного анализа была выделена совокупность признаков, характеризующих состояние больных ИБС до операции АКШ, которые могут быть основой для построения прогностической модели, определяющей состояние больных в катамнезе после операции. К ним относятся: уровень алекситимии, уровень тревоги до операции, наличие психических расстройств в анамнезе; гипертоническая болезнь, дислипидемия, индекс массы тела, выраженность органических психических расстройств до операции; уровень толерантности к физической нагрузке; сеть социальной поддержки; трудовая занятость до операции; «физический» и «психологический» компоненты здоровья» (по опроснику КЖ ЭР-36).

В соответствии с выявленными особенностями психического состояния пациентов были разработаны дифференцированные программы пред- и послеоперационного ведения больных, включающие психологическое обследование, оценку психического статуса, психотерапевтическую и медикаментозную коррекцию имеющихся расстройств. При выборе тактики учитывались показания и готовность пациентов к сотрудничеству с психотерапевтом. Психотропные препараты соответственно состоянию больных вводились в схему лечения до и после операции. В случаях умеренного депрессивного эпизода с выраженными тревожными расстройствами в предоперационный период пациентам назначались антидепрессанты с продолжением приема в ранний восстановительный период. На фоне лечения наблюдалось более быстрое восстановление после операции: улучшалось настроение, редуцировалась тревога, нормализовался аппетит, уменьшалась слабость. Сохранявшиеся агрипнические расстройства корректировались дополнительным назначением транквилизаторов. Психотерапевтическая помощь включала гипнотерапию, рациональную и элементы личностно-ориентированной терапии, способствующие осознанию ресурсных возможностей организма и принятию ситуации иного уровня КЖ после оперативного вмешательства. Выявленная на момент катамнеза положительная динамика показателей обмена липидов крови у больных, перенесших АКШ, была обусловлена увеличением приверженности больных к медикаментозной терапии на фоне психотерапевтической коррекции, редукции личностной тревожности, психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра. На этапе катамнестическо-го наблюдения 87 пациентов систематически принимали гиполипидемиче-ские препараты (86,1 % против 13,85 % до операции; р=0,001), из них 71 пациент начал принимать препараты в процессе динамического наблюдения.

Сравнительный анализ эффективности разработанных программ комплексной реабилитации, включавшей психотерапевтическое сопровождение больных на этапах до и после операции АКШ, был проведен в группах больных ИБС с дифференциацией уровня алекситимии. Оценивалась динамика } показателей КЖ по опроснику 8Р-36 в группах «алекситимических пациентов», проходивших (п=33) и не проходивших (п=12) курс психотерапевтической коррекции, и в группах пациентов без алекситимии, также участвовавших (п=38) и не участвовавших (п=18) в психотерапевтическом взаимодействии во время пребывания в стационаре. Было выявлено, что прохождение психотерапии взаимосвязано с низкой частотой психических расстройств, в частности, депрессивных, в катамнезе (через год после операции АКШ). Показатели КЖ больных ЖС с алекситимией, прошедших курс психотерапевтической курации до и после операции, обнаруживали статистически значимые различия с показателями, характеризовавшими функционирование больных до операции.

Психотерапия в комплексном лечении пациентов с алекситимией давала больший эффект, чем в группе больных без алекситимии, в связи с большей частотой у «алекситимических» пациентов депрессивных и тревожных расстройств, редукция которых сопровождалась улучшением клинико-функциональных и социально-психологических характеристик состояния через год после операции АКШ. Включение психотерапевтического комплекса ■> в реабилитационные программы для больных ИБС, ожидавших операцию

АКШ, позволило существенно улучшить показатели медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.

Полученные данные подтверждают необходимость одновременной коррекции и проявлений сердечно-сосудистой патологии, и сопутствующих психопатологических расстройств тревожного и депрессивного спектра, рассматриваемых в качестве важнейших составляющих, наряду с кардиологическими показателями и известными факторами риска (дислипидемия, артериальная гипертония, ожирение, курение), для оценки качества клинической и социальной реабилитации пациентов после кардиохирургического вмешательства. Повышение уровня КЖ больных зависит от стабильности достигнутого в результате лечения состояния при условии своевременного лечения комор-бидных расстройств как на этапе подготовки к операции, так и после АКШ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Глущенко, Татьяна Эмилевна, 2007 год

1. Александровский, Ю. А. О вегетотропном эффекте грандаксина при лечении невротических расстройств в общесоматической практике (лекция) / Ю. А. Александровский, А. С. Аведисова, М. С. Павлова // Тер. архив. 1998. -№ 10. - С. 76—78.

2. Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях / Ю. А. Александровский // Психиатрия и психофармакология. — 2002. —№ 1. — С. 4—7.

3. Апекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах / Д. Б. Ересько, Г. Л. Исурина, Е. В. Кайдановская, Б. Д. Карвасарский. СПб., 1994. - 17 с.

4. Аллилуев, И. Г. Боли в области сердца / И. Г. Аллилуев, В. И. Маколкин, С. А. Аббакумов. М. : Медицина, 1985. -192 с.

5. Арабидзе, Г. Г. Артериальная гипертония : применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / Г. Г. Арабидзе // Рус. мед. журн.- 1999. № 15. - С. 702—705.

6. Аронов, Д. М. Психосоматический аспект реабилитации больных инфарктом миокарда на постстационарном этапе. Глава 6 / Л. Ф. Николаева, Д. М. Аронов // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца : рук-во для врачей. М. : Медицина, 1988. - 286 с.

7. Аронов, Д. М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков / Д. М. Аронов // Сердце. 2002. - № 3. -С. 123—125.

8. Аронов, Д. М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Д. М. Аронов, В. П. Зайцев // Кардиология.- 2002. —№ 5. С. 92—95.

9. Аронов, Д. М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова, Г. В. Погосова и др. // Кардиология. 2006. - № 2. - С. 86—99.

10. Афанасьев, С. А. Адаптативный компонент изменения миокарда при ИБС / С. А. Афанасьев, Е. Н. Павлюкова, Р. С. Карпов // Физиология человека. -2006.-№2.-С. 1—6.

11. Байкова, И. А. Исследование психосоматического статуса больных ИБС / И. А. Байкова, С. М. Цурко // Психосоматическая медицина 2007 : сб. материалов ко 2-му Междунар. конгр. - СПб. : Реноме, 2007. - С. 30—31.

12. Барбараш, Л. С. Личность, стресс и ИБС / Л. С. Барбараш, О. Л. Барба-раш, Н. А. Барбараш. Кемерово, 1999. - 189 с.

13. Белокрылова, М. Ф. Психосоматические расстройства сердечнососудистой системы (клин., социально-психол. и реабилитац. асп.) : авто-реф. дис. . докт. мед. наук /М. Ф. Белокрылова. — Томск, 2000. 42 с.

14. Белялов, Ф. И. Психические расстройства в практике терапевта / Ф: И. Бе-лялов. 3-е изд., доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 256 с.

15. Берген, Е. И. Некоторые неспецифические механизмы защиты организма в периоперационном периоде у больных ИБС и возможность их коррекции : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. И. Берген. Кемерово, 1996. — 17 с.

16. Березин, Ф. Б. Методика многостороннего исследования личности / Ф.Б.Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец. М. : Медицина, 1986. -254 с.

17. Василенко, В. X. Введение в клинику внутренних болезней / В. X. Василенко // АМН ССС. -М.: Медицина, 1985. 256 с.

18. Васюк, Ю. А. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях / Ю. А. Васюк, Т. В. Довженко, Е. Л. Школьник, Е. Н. Юшук. М. : Анахарсис, 2006. - 112 с.

19. Виноградов, С. В. Трудоспособность больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронорного шунтирования / С. В. Виноградов, В. К. Маликов, Е. Г Бурова // Кардиология. 1990. - № 7. - С. 31— 34.

20. Винокур, В. А. Влияние антидепрессантов на липидный метаболизм и клиническое течение ИБС / В. А. Винокур, Ю. М. Губачев // Тер. архив. -1994. -№ 11. -С. 76—80.

21. Гарганеева, Н. П. Клинико-патогенетические закономерности формирования психосоматических соотношений при заболеваниях внутренних органов и пограничных расстройствах : автореф. дис. . докт. мед. наук / Н. П. Гарганеева. Томск, 2002. - 54 с.

22. Гарганеева, Н. П. Паническое расстройство в клинической картине ишемической болезни сердца / Н. П. Гарганеева // Клин, медицина. — 2002.-№8.-С. 28—33.

23. Гафаров, В. В. Популяционное исследование социально-психологических факторов риска ишемической болезни сердца в мужской популяции Новосибирска / В. В. Гафаров, И. В. Гагулин // Терапевт, архив. 2000. -№ 4.-С. 40—43.

24. Гельцер, Б. И. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных / Б. И. Гельцер, М. В. Фрисман // Кардиология. 2002. - № 9. — С. 4—9.

25. Грекова, Т. И. Алекситимия в структуре личности больных ишемической болезнью сердца / Т. И. Грекова, В. М. Проворотов, А. Я. Кравченко, А. В. Будневский // Клин, медицина. 1997. - № 11. - С. 32—34.

26. Губачев, Ю. М. Клинико-физиологические основы психосоматических отношений /Ю. М. Губачев, Е. М. Стабровский. Л., 1981.

27. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС : взгляд кардиолога / Р. Г. Оганов, Г. В. Погосо-ва, С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиология. 2005. - № 8. - С. 37—43.

28. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р. Г. Оганов, Л. И. Ольбин-ская, А. Б. Смулевич, А. М. Вейн и др. // Кардиология. 2004. - Т. 44, № 1. - С. 48—54.

29. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации : практ. рук-во / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. М. : ГЭО-ТАР-Медиа, 2006. - 96 с.

30. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза : Рос. рекомендации / Комитет экспертов ВНОК сердца. Секция атеросклероза. — М., 2007.

31. Диагностика и лечение стабильной стенокардии : Рос. рекомендации // Комитет экспертов ВНОК сердца. Секция ишемической болезни. — М., 2004.

32. Динамика психологического статуса исследования качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода // А. Б. Хадзегова, Т. А. Айвазян, В. П. Померанцев и др. // Кардиология. 1997. -№ 1. - С. 37—40.

33. Добровольский, А. В. Клинические особенности ишемической болезни сердца и внутренняя картина болезни / А. В. Добровольский // Журн. неврологии и психиатрии. 2000. - Вып. 1. - С. 23—27.

34. Дробижев, М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях : автореф. дис. . докт. мед. наук / М. Ю. Дробижев. — М., 2000.-41 с.

35. Дроздов, JI. В. Нозогении при «немой» ишемии миокарда / J1. В. Дроздов, JLJI. Лукьянова // Журн. неврологии и психиатрии. — 1995. — Вып. 6. — С. 37—42.

36. Дьячкова-Рехтина, Н. Н. Алекситимия и тревога у женщин, перенесших инфаркт миокарда : психофизиологические методы коррекции : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. Н. Дьячкова-Рехтина. — Новосибирск, 2007. — 22 с.

37. Зайцев, В. П. Психологические реакции больных ишемической болезнью сердца на операцию аортокоронарного шунтирования. / В. П. Зайцев, Т. А. Айвазян, Р. С. Акчурин и др. // Кардиология. — 1990. — №7. — С. 96—97.

38. Замотаев, Ю. Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных после АКШ : автореф. дис. . докт. мед. наук / Ю. Н. Замотаев.-М., 2000.-С. 36.

39. Значение психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца при направлении на операцию аортокоронарного шунтирования / В. П. Зайцев, Т. А. Айвазян, Г. В. Погосова, Р. С. Акчурин, Н. И. Грачева // Кардиология. 1997. - № 8. - С. 29—30.

40. Иванов, С. В. Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца / С. В. Иванов, А. Л. Сыркин, М. Ю. Дробижев и др. // Consilium medicum. 2004. - Т. 1, № 2.

41. Иванов, С. В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце / С. В. Иванов // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. - Т. 7, № 3. - С. 122—128.

42. Ивченко, А. Е. Взаимосвязь психологических и клинико-функциональных особенностей у больных эссенциальной артериальной гипертензией : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Е. Ивченко. Благовещенск, 2004. - 23 с.

43. К проблеме реабилитации больных сердечной недостаточностью (аспекты низкой приверженности лечению) / A. JT. Сыркин, М. Г. Полтавская, А. И. Дзантиева и др. // Сердце. Журн. для практикующих врачей. 2003.- Т. 2, № 2 (8). С. 72—77.

44. Калинин, В. В. Апекситимия, мозговая латерализация и эффективность терапии ксанаксом у больных паническим расстройством / В. В. Калинин // Клин, и соц. психиатрия. 1995. - Т. 5, № 4. - С. 96—102.

45. Калинина, А. М. Влияние многофакторной профилактики сердечнососудистых заболеваний на прогноз жизни (10-летнее наблюдение) / А. М. Калинина, Л. В. Чазова // Тер. архив. 1998. - № 1. - С. 8-12.

46. Карловская, Н. Н. Тендерные аспекты алекситимии при артериальной гипертонии / Н. Н. Карловская, А. М. Винжегина, С. С. Бунова // Психосоматическая медицина — 2007 : сб. материалов ко 2-му Междунар. конгр. СПб.: Реноме, 2007. - С. 83—84.

47. Карпов, Р. С. Атеросклероз. Патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение / Р. С. Карпов, В. А. Дудко. Томск : Изд-во STT, 1998. -655 с.

48. Карпов, Р. С. Значение новых ультразвуковых технологий в клинической практике / Р. С. Карпов, Е. Н. Павлюкова, О. А. Кошельская, А. В. Вруб-левский // Сибирский медицинский журнал. 2007. - № 3. - С. 84—91.

49. Карпов, Ю. А. Механизмы развития поражения сердечно-сосудистой системы у больных с депрессией / Ю. А. Карпов // Consilium medicum. — 2003.-Экстравыпуск.-С. 10—12.

50. Карпов, Ю. А. Стабильная ишемическая болезнь сердца : стратегия и тактика лечения / Ю. А, Карпов, Е. В. Сорокин. 2-е изд., перераб. и доп.- М. : Реафарм, 2003. 256 с.

51. Клинические рекомендации. Кардиология / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-МЕдиа, 2007. - 640 с.

52. Клюжев, В. М. Соматические осложнения и психологические реакции у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарно-го шунтирования / В. М. Клюжев // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 5, № 3. -С. 149—151.

53. Кобалава, Ж. Д. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония / Ж. Д. Кобалава // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, № 11. - С. 485-^190.

54. Коркина, М. В. Выраженность алекситимии и уровень комплайенса у больных, перенесших инфаркт миокарда / М. В. Коркина, М. А. Цивиль-ко, О. А. Кисляк и др. // Соц. и клин, психиатрия. 1999. - № 4. - С. 20— 22.

55. Кремнев Ю. А. Влияние санаторного этапа реабилитации на показатели психосоциальной дизадаптации у военнослужащих после кардиохирур-гических вмешательств / Ю. А. Кремнев // Мед. картотека. 1999. -№ 7—8 // http://medka.ru.ru/archive/a079902.html.

56. Куделькина, Н. А. Выявляемость и распространенность факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в организационной группе населения Западной Сибири / Н. А. Куделькина, A. Л. Молоков // Тер. архив. -2001. -№ 1.-С. 8—12.

57. Куприянова, И. Е. Качество жизни и превентивная психиатрия / И. Е. Куприянова, В. Я. Семке. Томск, 2007. - 186 с.

58. Лаврова, Т. Н. К вопросу о факторах и механизмах клинического полиморфизма невротической депрессии у женщин / Т. Н. Лаврова, Д. М. Давыдов // Рос. психиатр, журн. — 2001. № 1. - С. 17—23.

59. Лапин, И. П. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессия / И.П.Лапин, Н. А. Анналова // Журн. неврологии и психиатрии. 1997. -Вып.З. — С. 70—75.

60. Лебедев, Б. А. Психические расстройства с преимущественно соматическими проявлениями / Б. А. Лебедев // Псих, расстройства в соматической клинике : сб. науч. тр. — СПб. : Санкт-Петербургский мед. ин-т, 1991.-С. 3—6.

61. Лечение тианептином (коаксилом) тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца / М. Ю. Дробижев, А. Л. Сыркин, М. Г. Полтавская и др. // Журн. неврологии и психиатрии. — 2000. -Вып.4.-С. 44—47.

62. Линец, Ю. П. Клинико-диагностические, терапевтические и организационные аспекты психиатрической помощи больным ишемической болезнью сердца в условиях многопрофильного стационара : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю. П. Линец. СПб., 2003. — 18 с.

63. Линчанская, Т. П. Психологические особенности и качество жизни у больных коронарной болезнью сердца / Т. П. Линчанская, Е. В. Герасимова // Материалы междунар. конф. качества жизни в медицине. СПб., 2002.-С. 185—186.

64. Медико-социальные аспекты реабилитации военнослужащих после хирургического лечения ИБС / Ю. А. Кремнев, Ю. Н. Замотаев, Ю. В. Мандрыкин, В. А. Косов / Мед. картотека. 1999; - № 11 // http://medi.ru/doc/6291109.htm

65. Миртазапин при лечении депрессии у больных ишемической болезнью сердца / А. Л. Сыркин, М. В. Шеянов, М. Б. Печерская и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - № 2. - С. 64—65.

66. Небиеридзе, Д. В. Метаболические и сосудистые эффекты антигипертен-зивной терапии / Д. В. Небиеридзе, Р. Г. Оганов. М. : Универсум Паб-лишинг, 2005. - 104 с.

67. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова. СПб.: Нева, М. : Олма-Пресс, 2002. - 315 с.

68. Новикова, И. А. Психофизиологические аспекты формирования психосоматических заболеваний : автореф. дис. . докт. мед. наук / И. А. Новикова. Архангельск, 2005. - 51 с.

69. Оганов, Р. Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца / Р. Г. Оганов. М. : Медицина, 1990. - С. 3—156.

70. Оганов, Р. Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение) / Р. Г. Оганов. М.: Изд-во МПЦ, 1997. - 76 с.

71. Оганов, Р. Г. Профилактическая кардиология : от гипотез к практике / Р. Г. Оганов // Кардиология. 1999. - № 2. - С. 4—10.

72. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиология. 2007. - № 1. - С. 4—7.

73. Особенности липидного профиля и уровня серотонина у пациентов с ИБС и аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра / С. Н. Козлов, Ю. С. Крылова, А. В. Голубев, Е. В. Шляхто и др. // Ученые записки. 2007. - Т. XIV, № 1. - С. 25—26.

74. Особенности патогенеза, клиники и течения психогенно провоцированных инфарктов миокарда / A. JI. Сыркин, А. Б, Смулевич, М. Ю. Дроби-жев и др. // Клин, медицина. 2004. - № 2. - С. 30—33.

75. Особенности течения ишемической болезни и качество жизни больных с депрессивными расстройствами различного уровня / А. Д Ибатов, А. Л. Сыркин А. Л., А. М. Вейн и др. // Тер. архив. 2004. - № 8. -С. 25—28.

76. Павлова, Л. И. Изучение показателей смертности в программе многофакторной профилактики ишемической болезни сердца / Л. И. Павлова, Л. В. Чазова, А. М. Калинина, А. Д. Деев // Тер. архив. 1991. - № 1. -С. 35—38.

77. Петрова, М. М. Качество жизни мужчин, перенесших инфаркт миокарда / М. М. Петрова, Т. А. Айвазян, С. А. Фандюхин // Кардиология. 2000. -№ 2. - С. 65—66.

78. Петрова, Н. Н. Механизмы психической адаптации больных в ситуации соматогенной витальной угрозы / Н. Н. Петрова, А. Э. Кутузова, А. О. Недошивин // Consilium Medicum. 2004. - Т. 1, № 2 // http:www. consilium-medicum.eom/media/bechter/0402/4.shtml

79. Плотников, Д. В. Психофизиологические факторы риска ишемической болезни сердца : автореф. дис. . докт. мед. наук / Д. В. Плотников. -Курск, 2002. 52 с.

80. Погосова Г. В. Психологическая реабилитация больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования : автореф. дис. . докт. мед. наук / Г. В. Погосова. М., 1998. - 29 с.

81. Погосова, Г. В. Депрессии у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению / Г. В. Погосова // Кардиология. 2004. - Т.44, № 1. - С. 88—92.

82. Погосова, Г. В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка / Г. В. Погосова // Кардиология. 2007. - № 2. - С. 65—72.

83. Погосова, Г. В. Современные подходы к лечению депрессий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Г. В. Погосова // Фарматека. -2003.-№ 12.-С. 1—4.

84. Преображенский, Д. В. Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко, Т. А. Ба-тыралиев. М. : Альянс-ПРЕСИД, 2004. - 320 с.

85. Профилактика, диагностика и лечения артериальной гипертензии : Рос. рекомендации (второй пересмотр) // Комитет экспертов ВНОК сердца. Секция артериальной гипертонии. — М., 2004.

86. Прохорова С. В. Психические нарушения и их коррекция у больных ишемической болезнью сердца до и после операции аортокоронарного шунтирования : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. В. Прохорова. — М., 1996.-19 с.

87. Психокардиология / А. Б. Смулевич, A. JT. Сыркин, М. Ю. Дробижев, С. В. Иванов. М. : Мед. информ. агентство, 2005. - 784 с.

88. Психопатологические реакции больных ишемической болезнью сердца на операцию аортокоронарного шунтирования / В. П. Зайцев, Т. А. Айвазян, Р. С. Акчурин и др. // Кардиология. 1990. - № 7. - С. 96—98.

89. Распространенность артериальной гипертонии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах разных регионов / В. В. Константинов,-Г. С. Жуковский, Т. Н. Тимофеева и др. // Кардиология.-2001.-№4.-С. 39—43.

90. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний : рук-во для практикующих врачей / Е. И. Чазов, Ю. Н. Беленков, Е. О. Борисова, Е. Е. Гогин и др. / под общ. ред. Е. И. Чазова, Ю. Н, Беленкова. М. : Литера, 2004. - 972 с.

91. Реабилитация кардиологических больных / под ред. К. В. Лядова, В. Н. Преображенского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 288 с.

92. Ромасенко, Л. В. Междисциплинарные проблемы диагностики и терапии психосоматических расстройств / Л. В. Ромасенко // Рос. психиатр, журн.- 1999.-№2.-С. 54—57.

93. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. М. : ГЭОТАР-МЕдиа, 2007. - 400 с.

94. Рустямова, 3. Я. Депрессии у больных, перенесших инфаркт миокарда, на этапах реабилитации : автореф. дис. . канд. мед. наук / 3. Я. Рустямова.- Уфа, 2006. 22 с.

95. Самушия, М. А. Патологические реакции и развития личности в пред- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. А. Самушия. М., 2006. - 24 с.

96. Седьмой отчет Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления /

97. A. V. СЬоЬашап, а Ь Ваклэ, Н. БС В1апск ег а1. // Сердце. 2004. - Т. 3, №5.-С. 224—261.

98. Семке, В. Я. Ипохондрические состояния в общесоматической практике /

99. B. Я. Семке, В. Н. Судаков, Л. С. Свердлов. — Томск : Изд-во Том. ун-та, 1991.-С. 101—117.

100. Семке, В. Я. Клиническая персонология / В. Я. Семке. Томск : РАСКО, 2001.-376 с.

101. Семке, В! Я. Психогении современного общества / В. Я. Семке. Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. - 408 с.

102. Семке, В. Я. Здоровье личности и психотерапия: руководство для врачей, психологов и педагогов / В. Я. Семке, А. В. Семке, М. М. Аксенов. — Томск : «Твердыня», 2002. -620 с.

103. Симоненко, В. Б. Исследование качества жизни у кардиологических больных / В. Б. Симоненко, В. И. Стеклов // Клин, медицина. 2007. -№3. - С. 11—15.

104. Смулевич, А. Б. Аспекты коморбидности депрессии и сердечнососудистой патологии (на модели ИБС) / А. Б. Смулевич // Депрессия в общей практике. Проблемы и решения // Материалам симпозиума в рамках конгресса ВНОК. М., 2003. - С. 3—5.

105. Смулевич, А. Б. Депрессии в общемедицинской практике / А. Б. Смулевич. М. : Берег, 2000. - 160 с.

106. Смулевич, А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А. Б. Смулевич. М. : Мед. информ. агентство, 2003. - 432 с.

107. Смулевич, А. Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений) // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / под ред. А. Б. Смулевича, А. Л. Сыркина. М. : Либрис, 1994. -С. 12—19.

108. Степура, О. Б. Качество жизни у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы (по материалам XVI—XIX Конгресса Европ. общества кардиологов) / О. Б. Степура, JI. С. Пак, Е. В. Акатова // Кардиология. 1998. - Т. 38, № 10. - С. 62—65.

109. Сыркин, A. JI. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией напряжения / A. JI. Сыркин, Е. А. Печорина, С. В. Дриницина // Клин, медицина. - 1998. — № 6. — С. 52—58.

110. Сыркин, А. Л. Особенности течения «немой» ишемии миокарда и выбор врачебной тактики / А. Л. Сыркин, А. Б. Смулевич, М. Б. Дроздов и др. // Клин, медицина. 1996. -№ 3. - С. 42—44.

111. Сыркин, А. Л. Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии : особенности клиники, дифференциальной диагностики и терапевтических подходов / А. Л. Сыркин // Consilium Medicum. 2003. - Экстравыпуск. — С. 7—9.

112. Сыркин, А. Л. Как сочетаются депрессия и ИБС? / А. Л. Сыркин // Депрессия в клинике внутренних болезней : тактика терапевта // Человек и лекарство : материалы X Нац. конгр. М., 2004. - С. 5.

113. Сыркин, А. Л. Факторы, влияющие на тактику обследования больных стабильной стенокардией / А. Л. Сыркин // Клин, медицина. 2004. -№2.-С. 23—27.

114. Тювина, Н. А. Депрессии и соматические заболевания. Основные вопросы терапии / Н. А. Тювина. М., 2006. - 24 с.

115. Условия формирования психических нарушений при инфаркте миокарда // М. А. Цивилько, М. В. Коркина, В. С. Моисеев, В. В. Бондарева // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1991. — Вып. 5. — С. 52—55.

116. Факторы, влияющие на трудоспособность у больных ишемической болезнью сердца, направленных на операцию аортокоронарного шунтирования / В. П. Зайцев В. П., Т. А. Айвазян, Г. В. Погосова, Р. С. Акчурин и др. // Кардиология. 1997. - № 4. - С. 72—75.

117. Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» // Правительство Российской Федерации. Постановление от 17 июля 2001 г. № 540.

118. Цивилько, М. А. Условия формирования психических нарушений при инфаркте миокарда / М. А. Цивилько, М. В. Коркина, В. С. Моисеев, В. В1 Бондарева // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1991. Вып. 5.- С. 52—55.

119. Чазов, Е. И. Эпидемиология основных сердечно-сосудистых заболеваний в СССР / Е. И. Чазов, А. М. Вихерт, Р. Г. Оганов // Труды АМН СССР. -М. : Медицина, 1985. Т. 1. - С. 36—52.

120. Чазов, Е. И. Эволюция концепции психического статуса при сердечнососудистой патологии / Е. И. Чазов // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология : сб. статей / под ред. А. Б. Смулевича, А. Л. Сыркина. М., 1994. - 192 с.

121. Шаф, Е. С. Инфаркт миокарда в старшей возрастной группе : клиническая и прогностическая значимость психофизиологических особенностей личности и качества жизни : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. С. Шаф.- Томск, 2007. 29 с.

122. Шевченко, О. П. Ишемическая болезнь сердца / О. П. Шевченко, О. Д.Мишнев, А. О. Шевченко и др.-М., 2005.-416 с.

123. Шевырева, Р. М. Психосоматические взаимоотношения у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения / Р. М. Шевырева // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1992. — Вып. 2. С. 78—80.

124. Шпак, JI. В. Состояние гемодинамики, эмоциональные расстройства и отношение личности к болезни при лечении нарушений сердечного ритма в амбулаторных условиях / JI. В. Шпак, А. Г. Кононова // Кардиология. 1999. -№ 4. - С. 33—37.

125. Шхвацабая, И. К. Ишемическая болезнь сердца // Болезни сердца : рук-во по кардиологии / И. К. Шхвацабая / под ред. Е. И. Чазова. — М. : Медицина, 1982.-Т.3.-625 с.

126. Шхвацабая, И. К. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца / И. К. Шхвацабая, Д. М. Аронов, В. П. Зайцев. М., 1978. - 186 с.

127. Яновский, Г. В. Качество жизни у больных с заболеваниями системы кровообращения / Г. В. Яновский // http:rgl.net.ua/cardioi /2005 /1/ yanovsky. htm (2004).

128. Afanas'ev, S. A. Adaptive changes in the myocardium of patients with ischemic heart disease / S. A. Afanas'ev, E. N. Pavlyukova, Sh. D. Akhmedov, R. S. Karpov // Human Physiology. 2006. - V. 32, № 2. - P. 177—181.

129. Alexithymia in patients with coronary heart disease / M. Valkamo, J. Hintikka, K. Honkalampi et al. // J. Psychosom Res. 2001. - Mar. - V. 50, № 3. -P. 125—130.

130. Alexithymia in suicide attempters / T. J. Taiminen, S. Saarijrvi, H. Helenius et al. // Acta Psychiat. Scand. 1996. - V. 3, № 3. - P. 195—198.

131. Alexithymia in women and men hospitalized for psychoactive substance dependence / M. G. Haviland, M. S. Hendryx, D. G. Scaw, J. P. Henry // Compr. Psychiat. 1994. -V. 35, № 2. - P. 124—128.

132. Anda, R. F. Depression and the dynamics of smoking: a national perspective / R. F. Anda, D. F. Williamson, L. G. Escobedo et al. // J.A.M.A. 1990. -V. 264.-P. 1541—1545.

133. Andrew, M. J. Mood state as a predictor of neuropsychological deficits following cardiac surgery / M. J. Andrew, R. A. Baker RA, A. C. Kneebone, J. L. Knight // J. Psychosom Res. 2000. - V 48, № 6. - P. 537—546.

134. Appels, A. Mental precursors of myocardial infarction / A. Appels // Br. J. Psychiatry. 1990. - V. 156. - P. 465—471.

135. Appels, A. Vital exhaustion, extent of atherosclerosis, and the clinical course after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty / A. Appels, W. Kop, F. Bar et al. // Eur. Heart. J. 1995. - V. 16.-P. 1880—1885.

136. Ariyo, A. A. Depressive symptoms and risk of coronary heart disease and mortality in elderly Americans / A. A. Ariyo, M. Haan, C. M. Tangen et al. // Circulation.-2000.-V. 102.-P. 1773.

137. Artinian, N. I. Stress experience of spouses of patients having coronary artery bypass during hospitalization and 6 weeks after discharge / N. I. Artinian // Heart. Lung. 1991. - V. 20, № 1. - P. 52—59.

138. Assessment and Treatment of Depression in Patients With Cardiovascular Disease : National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group Report / K. W. Davidson, D. J. Kupfer, J. T. Bigger et al. // Psychosom Med. 2006. -V. 68. - P: 645—650.

139. Baker, R. A. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: preliminary findings / R. A. Baker, M. J. Andrew, G. Schrader, J. L. Knight//A. N. Z. J. Surg. 2001. -V. 71, № 3. - P. 139-142.

140. Barefoot, J. C. Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease / J. C. Barefoot, M. J. Helms, D. B Mark et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - V. 78. - P. 613—617.

141. Barefoot, J. C. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample / J. C. Barefoot, M. Schroll // Circulation. — i 1996.-V. 93.-P: 1976—1980.

142. Beresnevaite, M. Exploring the benefits of group psychotherapy in reducing alexithymia in coronary heart disease patients : a preliminary study / M. Beresnevaite // Psychother. Psychosom. 2000. - May—Jun. - V. 69, № 3. -P. 117—122.

143. Blumenthal, J. A. A preliminary study of the effects of cardiac procedures on cognitive performance. / J. A. Blumenthal, D. J. Madden, E. J. Bruker et al. // Int. J. Psychosom. 1991. -V. 38. - P. 13—60.

144. Blumenthal, J. A. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery / J. A. Blumenthal, H. S. Lett, M. A. Babyak et al. // Lancet. 2003. Aug. - 23. - V. 362, № 9384. - P. 604—609:

145. Booth-Kewley, S. Psychological predictors of heart disease : a quantitative review / S. Booth-Kewley, H. S. Fridman // Psychol. Bull. 1987. - V. 101. -P. 343—362.

146. Bresser P. J. Patients responses to postponement of coronary artery bypass graft surgery. Imege / P. J. Bresser, D. L. Sexton, D. W. Foell // J. Nurs. -1993.-V. 25.-P. 5—10.

147. Brummett, B. H. Prospective study of perceived stress in cardiac patients /

148. B.H. Brummett, M. A. Babyak, D. B. Mark et al. // Ann. Behav. Med. 2004. -V. 27, № l.-P. 22—30.

149. Burg, M. M. Presurgical depression predicts medical morbidity 6 months after coronary artery bypass graft surgery / M. M. Burg, M. C. Benedetto, R.Rosenberg, R. Soufer // Psychosom. Med. 2003. - Jan.—Feb. - V. 65, № 1. - P. 111—118.

150. Carney, R. M. Association of depression with reduced heart rate variability in coronary artery disease / R. M. Carney, R. D. Saunders, K. E. Freedland et al. // Amer. J. Cardiology. 1995. - V. 76. - P. 562—564.

151. Carpeggiani, C. Coronary flow and mental stress : experimental findings /

152. C. Carpeggiani, J. E. Skinner // Circulation. 1991. - V. 83. - P. 90—93.

153. Cohen, F. Active coping processes, coping dispositions and recovery from surgery / F. Cohen, R. Lazarus // Psychosom. Med. 1993. - V. 35. - P. 375— 389.

154. Connerney, I. Relation between depression after coronary artery bypass surgery and 12—month outcome: a prospective study / I. Connerney, P. A. Shapiro, J. S. McLaughlin et al. // Lancet. 2001. - Nov. - 24. -V. 358, №9295.-P. 1766—1771.

155. Course of Depressive Symptoms After Myocardial Infarction and Cardiac Prognosis : A Latent Class Analysis / K. I. Kaptein, P. de Jonge, R. H. van den Brink et al. // Psychosom Med. 2006. - V. 68. - P. 662—668.

156. Depression and the risk for cardiovascular diseases : systematic review and meta analysis / K. Van der Kooy et al. // Int. J. Geriatric Psychiatry. 2007.

157. Duits, A. A. Prediction of quality of life after coronary artery bypass graft surgery: a review and evaluation of multiple, recent studies / A. A. Duits, S. Boeke, M. A. Taams // Psychosom. Med. 1997. - V. 59, № 3. - P. 257—268.

158. Everson, S. A. Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer / S. A. Everson, D. E. Goldberg, G. A Kaplan et al. // Psychosom. Med. 1996. - V. 58. - P. 113—121.

159. Farley, R. L. Factors influencing attendance at cardiac rehabilitation among coronary heart disease patients / R. L. Farley, T. D. Wade, L. R. L. Birchmore // Eur. J. Cardiovasc Nurs. 2003. - Sep. - V. 2, № 3. - P. 205—212.

160. Female gender in associated with impaired quality of life 1 etar after coronary artery bypass surgery / Bute B. Phillips, J. Mathew, J. A. Blumenthal et al. // Psychosom Med. 2003. - Nov.—Dec. - V. 65, № 6. - P. 944—951.

161. Female gender in associated with impaired quality of life 1 etar after coronary . artery bypass surgery / B. P. Bute, J. Mathew, J. A. Blumenthal et al. // Psychosom. Med. 2003. - Nov.—Dec. - V. 65, № 6. - P. 944—951.

162. Fitzsimons, D. Patient anxieties while on a waiting list for coronary artery bypass surgery: a qualitative and quantitative analysis / D. Fitzsimons, K. Parahoo, M. Stringer // Heart Lung. 2003. - Jan-Feb. - V. 32, № 1. -P. 23—31.

163. Fitzsimons, D. Waiting for coronary artery bypass surgery: a qualitative analysis / D. Fitzsimons, K. Parahoo, M. Stringer // J. Adv. Nurs. 2000. -Nov.-V. 32,№5.-P. 1243—1252.

164. Frasure-Smith, N. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction / N. Frasure-Smith, F. Lesperance, M. Talajic // Circulation. 1995. -V. 91.-P. 999—1005.

165. Frasure-Smith, N. Depression following myocardial infarction : impact on 6— month survival / N. Frasure-Smith, F. Lesperance, M. Talajic // J.A.M.A. -1993.-V. 270.-P. 1818—1825.

166. Glassman, A. H. Depression and the course of coronary artery disease / A. H. Glassman, P. A. Shapiro // A. V. J. Psychiatry. 1998. - V. 155. -P. 4—11.

167. Glassman, A. H. Sertralin treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina / A. H. Glassman, C. M O'Connor, R. M. Califf et al. // J.A.M.A. 2002. - V. 228. - P. 701—709.

168. Gold, P. W. Clinical and biochemical manifestations of depression : relation to the neurobiology of stress / P. W. Gold, F. K. Goodwin, G. P. Chrousos // N. Engl. J. Med. 1988. -V. 319. - P. 413—420.

169. Gonzales, S. J. M. Coronary artery surgery in diabetic patients / S. J. M. Gonzales, R. M. Castano // Rev. Esp. Cardiol. 2002. - Dec. - V. 55,12.-P. 1311—1322.

170. Habib, K. E. Neuroendocrinology of stress / K. E. Habib, P. W. Gold,

171. G. P. Chrousos // Endocrinol. Metab. Clin. North. Amer. 2001. - Sept.1 V. 30, №3.-P. 695—728.

172. Heit, S. Corticotropin-releasing factor, stress and depression / S. Heit, M. J. Owens, P. Plotsky, C. B. Nemeroff// Neuroscientist. 1997. - V. 3. -P. 186—194.

173. Herlitz, J. Impact of age on improvement in heaith-related quality of life 5 years after coronary artery bypass grafting / J. Herlitz, I. Wiklund, H. Sjoland et al. // Scand. J. Rehabil. Med. 2000. - Mar. - V. 32, № 1. - P. 41—48.

174. Hunt, J. O. Quality of life 12 months after coronary artery bypass graft surgery / J. O. Hunt, M. V. Hendrata, P. S. Myles // Heart Lung. 2000. - Nov. - Dec. -V. 29, №6.-P. 401—411.

175. Husak, L. Social support as a predictor of participation in cardiac rehabilitation after coronary artery bypass graft surgery / L. Husak, H. M. Krumholz, Z. Q. Lin et al. // J. Cardiopulm. Rehabil. 2004. - Jan.—Feb. - V. 24, № 1. -P. 19—26.

176. Jackson, C. A. Impact of prior and current alcohol use on use of services by patients with depression and chronic medical illnesses / C. A. Jackson, W. G. Jr. Manning, K. B. Wells // Health Serv. Res. 1995. - Dec. - V. 30, №5.-P. 687—705.

177. Jamieson, M. Factors influencing Health-related quality of life in cardiac rehabilitation patients / M. Jamieson, S. Wilcox, W. Webster W et al. // Prog. Cardiovasc. Nurs. -2002. Summer. -V. 17, № 3. - P. 124—131, 154.

178. Kannel, W. B. Risk factor analysis / W. B. Kannel // Progr. Cardiovasc. Dis. -1984. V. 26, № 4. - P. 309—332.

179. Karlsson, H. E. Concepts and methodology of psychosomatic research: facing the complexity / H. E. Karlsson // Ann. Med. 2000. - Jul. - V. 32. - № 5. -P. 336—340.

180. Karlsson, I. Sense of coherence: quality of life before and after coronary artery bypass surgery a longitudinal study / I. Karlsson, E. Berglin, P. A. Larsson // J. Adv Nurs. 2000. - Jun. - V. 31, № 6. - P. 1383—1392.

181. Kasl, S. V. Changes in serum uric acid and cholesterol levels in men undergoing job loss / S. V. Kasl, S. Cobb, G. W. Brooks // J.A.M.A. 1968. - V. 206. -P. 1500—1507.

182. Kirmayer, L. J. Cognitive and social correlates of the Toronto Alexithymia Scale / L. J. Kirmayer, J. M. Robbins // Psychosomatics. 1993. - V. 34, № 1. -P. 41—52.

183. Krystal, H. Alexithymia and psychotherapy / H. Krystal // Am. J. Psychother.- 1979.-V. 33, № l.-p. 17—31.

184. Lane R. M., Sweeney M., Henry J. A. Pharmacotherapy of the depressed patient with cardiovascular and/or cerebrovascular illness // Brit. J. Gen. Pract.- 1994. V. 48. - P. 256—262.

185. Lane, R. D. Sociodemographic correlates of alexithymia / R. D. Lane, L. Sechrest, R. Riedel // Compr. Psychiat. 1998. - V. 39, № 6. - P. 377— 385.

186. Lane, R. M. Pharmacotherapy of the depressed patient with cardiovascular and or cerebrovascular illness / R. M. Lane, M. Sweeney, J. A. Henry // Brit. J. Gen. Pract. 1994. - V. 48. - P. 256—262.

187. Lavoie K., Fleet R. The impact of depression on the course and outcome of coronary artery disease : review for cardiologists // Can. J. Cardiol. — 2000. — V. 1666.-P. 653—662.

188. Leor, J. Sudden cardiac death triggered by an earthquake / J. Leor, W. K. Poole, R. A. Kloner // N. Engl. J. Med. 1996. - V. 334. - P. 413—419.

189. Levine, J. B. Psychological predictors of subsequent medical care among patients hospitalized with cardiac disease / J. B. Levine, N. A. Covino, W. V. Slack et al. // J. Cardiopulm. Rehabil. 1996. - V. 16. - № 2. - P. 109— 116.

190. Lown, B. Psychophysiologic factors in sudden cardiac death / B. Lown, R. A. DeSilva, P. Reich, B. J. Murawski // Amer. J. Psychiatry. 1980. -V. 137, № 11.-P. 1325—1335.

191. Lund-Johansen, P. Blood pressure and heart rate responses during physical stress in hypertension — modifications by drug treatment / P. Lund-Johansen // Eur. Heart J. 1999. - V. 1. (Suppl. B). - P. 10—17.

192. Major depressive disorder predicts cardiacerents in patients with coronary artery disease / R. Carney, M. Rich, K. Freedland, J. Saini // Psychosom. Med.- 1998. V. 50. - P. 627—633.

193. Makino, Y. Risk factors and prevention of the acute coronary syndrome / Y. Makino, Y. Kawano // Nippon. Rinsho. 1998. - Oct. - V. 56, № 10. -P. 2657—2680.

194. Mallik S. Patients With Depressive Symptoms Have Lower Health Status Benefits After Coronary Artery Bypass Surgery // S. Mallik, H. M. Krumholz, Z. Q. Lin et al. // Circulation. 2005. Jan - 17.

195. McDonagh, T. The effect of psychological depression on functional capacity / T. McDonagh, B. Davison // Eur. Yeart. J. 1994. - V. 15. - P. 613.

196. Merz, C. N. The secondary prevention of coronary artery disease / C. N. Merz, A. Rozanski, J. S. Forrester // Amer. J. Med. 1997. - Jun. - V. 102. - № 6. -P. 572—581.

197. Milani, R. V. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs on depression in patients after major coronary events / R. V. Milani, C. J. La-vie, M. M. Cassidy // Amer. Heart J. 1996. - V. 132. - № 4. - P; 726—732.

198. Milani, R. V. Psychological adaptation in cardiovascular disease / R. V. Milani, A. B.Littman, C. J. Lavie / F. H. Messerli, editor // Cardiovascular disease in the elderly. 3rd ed. - Norwell, Mass : Kluwer Academic Publishers, 1993. -P. 401—412.

199. Moser, D. K. Is anxiety early after myocardial infarction associated with subsequent ischemic and arrhythmic events? / D. K. Moser, K. Dracup // Psy-chosom. Med. 1996.-V. 58.-P. 395—401.

200. Muller-Nordhorn, J. Return to work after cardiologic rehabilitation / J. MullerNordhorn, J. Gehring, M. Kulig et al. // Soz. Praventivmed. 2003. - V. 48, №6.-P. 370—378.

201. Muller-Nordhorn, J. Social support as a predictor of participation in cardiac rehabilitation after coronary artery bypass graft surgery / J. Muller-Nordhorn, J. Gehring, M. Kulig et al. // J. Cardiopulm Rehabil. 2004. - Jan-Feb. -V.24,№ l.-P. 19—26.

202. Musselman, D. L. The relationship of depression to cardiovascular disease : epidemiology, biology and treatment / D. L. Musselman, D. L Evans, C. B. Nemeroff // Arch. General Psychiatry. 1998. - V. 55. - P. 580—592.

203. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Report of the National Cholesterol Education Program Expert / Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults // Arch. Intern. Med. 1988. -V. 148.-P. 36—69.

204. Nicholson, A. Psychological distresse as a predictor of CHD events in men : The effect of persistence and components of risk / A. Nicholson, R. Fuhrer, M. Marton // Psychosom Med. 2005. - V. 67. - P. 522—530.

205. Pedersen, S. S. Type D personality predicts death or myocardial infarction after bare metal stent or sirolimus-eluting stent implantation / S. S. Pedersen, P. A. Lemon, R. R. van Vooren et al. / J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - V. 5. -P. 997—1001.

206. Perski, A. Emotional distress before coronary bypass grafting limits the benefits of surgery / A. Perski, E. Feleke, G. Anderson et al. // Am. Heart. J. -1998.-V. 136.-№3.-P. 510—517.

207. Phillips, Bute B. Female gender in associated with impaired quality of life 1 etar after coronary artery bypass surgery / B. Bute Phillips, J. Mathew, J. A. Blumenthal, K. Welsh-Bohmer // Psychosom Med. 2003. - Nov-Dec. -V. 65, №6.-P. 944—951.

208. Pignay-Demaria, V. Impact of psychiatric disturbances on the outcome of coronary bypass surgery / V. Pignay-Demaria, R. Demaria, J. P. Boulenger et al. // Arch Mai. Coeur Vaiss. 2002. - Jun. - V. 95, № 6. - V. 589—595.

209. Pignay-Demaria, V. Depression and anxiety and outcomes of coronary artery bypass surgery / V. Pignay-Demaria, F. Lesperance, R. D. Demaria et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Jan. - V. 75, № 1. - P. 314—321.

210. Potts, J. L. Traditional coronary risk factors in Afro-American / J. L. Potts, J. Thomas // Amer. J. Med. Sci. 1999. - Mar. - V. 317, № 3. - P. 189—192.

211. Pratt, L. A. Depression, psychotropic medication and risk of myocardial infarction : prospective data from the Baltimore ECA follow-up / L. A. Pratt, D. E. Ford, R. M. Crum et al. // Circulation. 1996. - V. 94. - P. 3123—3129.

212. Prevalence of alexithymia in a general population. Study in 183 «normal» subjects and in 263 students / G. Loas, D. Fremaux, O. Otmani, A. Verrier // Ann. Med. Psychol. 1995. - V. 153, № 5. - P. 355—357.

213. Prospective study of perceived stress in cardiac patients / B. H. Brummett, M.A. Babyak, D. B. Mark et al. // Ann. Behav. Med. 2004. - V. 27, № 1. -P. 22—30.

214. Raja, P. V. Cognitive deficits following coronary artery bypass grafting: prevalence, prognosis, and therapeutic strategies / P. V. Raja, J. A. Blumenthal, P. M. Doraiswamy // CNS Spectr. 2004. - Oct. - V. 9, № 10. - P. 763— 772.

215. Rees, K. Psychological interventions for coronary heart disease (Cochrane Review) / K. Rees, P. Bennett, R. West et al. // Cochrane Data-base Syst. Rev. 2006. - Issue 2.

216. Rees, W. D. Mortality of bereavement / W. D Rees, S. G. Lutkins // Brit. Med. J. — 1967. V. 4.-P. 13—16.

217. Reis, V. Psychosocial stress and cardiovascular diseases / V. Reis, A. Maisel, M. R. Irwin //Postgraduate medical journal. 2005. -V. 81. - P. 429—435.

218. Roose, S. P. Death, depression and heart disease / S. P. Roose, G. W. Dalack, S. Woodring et al. // J. Clin. Psychiatry. 1991. - V. 52 (Suppl.). - P. 34—39.

219. Roose, S. Treating depression in patients with ischemic heart disease / S. Roose, E. Spatz // Practical Drug Safety. 1999. - V. 20, № 5. - P. 459— 465.

220. Ross, A. C. Subjectively perceived quality of life after coronary artery bypass surgery / A. C. Ross, L. Ostrow // Am. J. Crit. Care. 2001. - Jan. - V. 10, № l.-P. 11—16.

221. Rumsfeld, J. S. Predictors of health-related quality of life after coronary artery bypass surgery / J. S. Rumsfeld, P. M. Ho, D. J Magid et al. // Ann Thorac Surg. 2004. - May. - V. 77, № 5. - P. 1508—1513.

222. Rutledge, T. History of disorders is associated with a decreased likelihood of angiographic coronary artery disease in women chest pain : the WISE study / T. Rutledge, S. Reis, M. Olson et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - V. 37. -P. 780—785.

223. Rymaszewska, J. Depression and anxiety after coronary artery bypass grafting / J. Rymaszewska, A. Kiejna // Pol. Merkuriusz Lek. 2003. - Aug. — V. 15, №86.-P. 193—195.

224. Rymaszewska, J. Depression and anxiety in coronary artery bypass grafting patients / J. Rymaszewska, A. Kiejna, T. Hadrys // Eur. Psychiatry. 2003. -Jun.-V. 18, №4.-P. 155—160.

225. Sampalis, J. Impact of waiting time on the quality of life of patients awaiting coronary artery bypass grafting / J. Sampalis, S. Boukas, M. Liberman et al. // CMAJ. 2001. - Aug. - 21. - V. 165, № 4. - P. 429—433.

226. Screeche-Powell, C. Early experiences of patients waiting to be accepted for CABG / C. Screeche-Powell, S. Owen // Br. J. Nurs. 2003. - May 22—Jun 11.-V. 12, № 10. -P. 612—619.

227. Shah, S. U. Heart and mind : relationship between cardiovascular and psychiatric conditions / S. U. Shah, A. White, S. White et al. II Postgrad Med J. -2004. V. 80. - P. 683-689.

228. Shapiro, P. A. Depression and heart disease / P. A. Shapiro, L. Lidagoster, A. H. Glassman // Psychiatr. Ann. 1997. - V. 27. - P. 347—352.

229. Siegrist, J. Chronic work stress is associated with atherogenic lipids and elevated in middle-aged men / J. Siegrist, R. Peter, P. Cremer // J. Intern. Med. 1997. - V. 242. - P. 149—256.

230. Sifneos, E. The prevalence of «alexithymia» characteristics in psychosomatic patients / E. Sifneos // Psychother. Psychosom. 1973. -V. 22. - P. 225—262.

231. Smith, D. F. Negative emotions and coronary heart disease : causally related or merely coexistent? A review / D. F. Smith // Scand J. Psychol. 2001. - Feb. -V. 42, № l.-P. 57—69.

232. Social factors in alexithymia / J. Kauhanen,. G. A. Raplan, Julkunen et al. // Compr. Psychiat. 1993. -V. 34, № 5. - P. 330—335.

233. Socioeconomic Status Is Associated With Stress Hormones / S. Cohen, W.J.Doyle, A. Baum et al. // Psychosom Med. 2006. - V. 68. - P. 414— 420.

234. Spaulding, C. Prevention of sudden death to coronary disease / C. Spaulding // Bull. Acad. Nat. Med.- 1999.-V. 183, №8.-P. 1595—1603.

235. Spieker, L. Pathophysiologic cardiovascular changes in stress and depression / L. Spieker, G. Noll // Ther. Umsch. 2003. - V. 60, № 11. - p. 72—77.

236. Steptoe, A. Psychosocial, Hemostatic, and Inflammatory Correlates of Delayed Poststress Blood Pressure Recovery / A. Steptoe, M. Marmot // Psychosom Med. 2006. - V. 68. - P. 531—537.

237. Taylor, G. J. Alexithymia: concept, measurement and implications for treatment / G. I. Taylor // Am. J. Psychiat. 1984. - V. 141, № 6. - P. 725—732.

238. Tennant, C. The impact of emotions on coronary heart disease risk /C. Tennant, L. McLean // J. Cardiovasc. Risk. 2000. - № 8. - P. 175—183.

239. The Effects of Effort-Reward Imbalance on Inflammatory and Cardiovascular Responses to Mental Stress / M. Hamer, E. Williams, R. Vuonovirta et al. // Psychosom Med. 2006. - V. 68. - P. 408—413.

240. Turner S. C., Evans J. A., Bethell H. J., Goddard J. Psychological assessments for cardiac rehabilitation patients // Int. J. Cardiol. 2003. - Dec. - V. 92, № 2—3.-P. 201—207.

241. Valkamo, M. Depression and associated factors in coronary heart disease / M. Valkamo, J. Hintikka, L. Niskanen et al. // Scand Cardiovasc. J. 2001. -Sept. - V. 35, № 4. - P.259—263.

242. Von Korff, M. Disability and depression among high utilizers of health care : a longitudinal analysis / M. Von Korff, W. Ormel et al. // Arch. Gen. Psychiat. -1992.-V. 49.-P. 91—100.

243. Warnes, H. Alexithymia, clinical and therapeutic aspects / H. Warnes // Psychother. Psychosom. 1986. -V. 46, № 1—2. -P. 96—104.

244. Wilhelmsen, L. Heart failure in the general population males morbidity, risk factors and prognosis / L. Wilhelmsen, A. Rosengren, H. Eriksson et al. // J. Intern. Med. - 2001. - Mar. - V. 249. - № 3. - P. 253—261.

245. Zamotaev, IuN. Program of medical and psychological support of patients after cardio surgery / IuN. Zamotaev, V. A. Kosov, IuN. Mandrykin // Ter. Arch. 2000. - V. 72, № 1. - P. 25—28.