Малоинвазивный хирургический метод лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной стенки у больных раком молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Агишев Тимур Тохирович

• Агишев Тимур Тохирович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Агишев Тимур Тохирович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ПОЗДНИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Введение

1.2 Этиология. Радиофизический и радиобиологический эффект ионизирующего излучения

1.3 Особенности патогенеза местных лучевых повреждений

1.4 Клиническая картина поздних лучевых повреждений кожи

и подкожно-жировой клетчатки

1.5 Дифференциальная диагностика

радиоиндуцированного фиброза

1.6 Лечение лучевых повреждений мягких тканей

1.6.1 Медикаментозное лечение

1.6.2 Гипербарическая оксигенация

1.6.3 Методы хирургического лечения

1.6.4 Аутотрансфер жировой ткани

1.7 Заключение

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая оценка аутотрансфера жировой ткани

у больных раком молочной железы после лучевой терапии

и хирургического лечения

2.2 Этапы проведения аутотрансфера жировой ткани

2.3 Морфологическая оценка тканей до и после процедуры аутотрансфера жировой ткани у больных раком молочной железы после лучевой терапии и хирургического лечения

2.4 Оценка транскутанного кислорода в зоне радиоиндуцированного фиброза у больных раком молочной железы

2.5 Оценка безопасности и риск возможных осложнений аутотрансфера жировой ткани

2.6 Методы статистического анализа

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.1 Результаты влияния аутотрансфера жировой ткани на клинические особенности поздних лучевых повреждений у больных раком молочной железы после хирургического этапа лечения

3.1.1 Влияние аутотрансфера жировой ткани на болевой синдром у пациентов с поздними лучевыми повреждениями

мягких тканей грудной стенки

3.1.2 Влияние аутотрансфера жировой ткани на лимфедему верхней конечности и молочной железы на стороне

с поздними лучевыми повреждениями мягких тканей

3.1.3 Влияние аутотрансфера жировой ткани

на чувствительность на стороне с поздними

лучевыми повреждениями мягких тканей

3.2 Результаты морфологической оценки тканей до- и после аутотрансфера жировой ткани у больных раком молочной железы, получившихлучевую терапиию и хирургическое лечение

3.3 Результаты оценки показателей транскутанного кислорода ТсРО2 в коже зоны радиоиндуцированного фиброза мягких тканей грудной стенки у больных раком молочной железы

3.4 Результаты оценки безопасности и риска возможных

осложнений аутотрансфера жировой ткани

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ШИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное). Шкала ЬЕКТ-БОМЛ-критерии оценки

лучевой терапии рака молочной железы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малоинвазивный хирургический метод лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной стенки у больных раком молочной железы»

Актуальность темы исследования

Лучевая терапия остается одним из эффективных значимых методов лечения злокачественных заболеваний, в частности рака молочной железы. Понимание толерантности доз ионизирующего излучения к различным органам и тканям, оптимизация сроков проведения лучевой терапии, а также совершенствование источников облучения, позволяет добиться существенного противоопухолевого эффекта. В то же время при проведении лучевой терапии помимо опухолевых клеток повреждается и здоровая ткань. В зоне облучения почти всегда имеются стойкие изменения, которые могут существенно снижать качество жизни пациента даже после выздоровления (Труфанов Г.Е. и др., 2010; Деньгина Н.В. и др., 2017; Van de Steen J. et al., 2000; Erly Breast Cancer Trialists Collaborative Group, 2014). В патогенезе поздних лучевых повреждений в современной литературе нет единого мнения о причинах их развития и теория лучевого повреждения сосудов, и нарушения микроциркуляции, возможно, тесно сплетены с теорией лучевого поражения фибробластов (Бардычев М.С. и др., 1998; Грушина Т.И., 2006; Семиглазов В.В. и др., 2009; Крячок, И.А и др. 2017; Rohrich R.J., 2009).

Чаще всего осложнением лучевой терапии выступает радиоиндуцированный фиброз и при большой поверхности поврежденных тканей существует необходимость использования сложных методик реконструктивно-пластической хирургии, сопряженных с определенным риском возможных осложнений, таких как кровотечение в области донорских и реципиентных зон, некроз лоскута. Использование сложных методик реконструктивной хирургии увеличивает длительность операции, наркоза и период реконвалесценции (Бричкова О.Ю., 2005; Малик Д.С, 2006; Васильев В.С. и др., 2013; Зикириходжаев А.Д. и др., 2015).

Поиск эффективных хирургических методов лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей, при снижении травматичности операции, остается актуальным.

Жировая ткань при аутотрасплантации жировой ткани рассматривается не только как материал для улучшения эстетических результатов, но и как элемент лечебной процедуры, который может улучшить качество поврежденных тканей после лучевой терапии в зоне введения, за счет восполнения фибробластов и клеточных факторов тканевого роста и ангиогенеза, которые содержаться в стромально-васкулярной фракции (Зикиряходжаев А.Д. и др., 2017; Rigotti G., 2007; Ш^шг F. et б1. 2015).

Степень разработанности темы исследования

Использование аутотрансфера жировой ткани (АТЖТ) для лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей пока не достаточно отражено в методических рекомендациях и научных публикациях. Данное обстоятельство, опыт проведения данной процедуры и полученные промежуточные положительные результаты аутотрансфера жировой ткани у пациентов с поздними радиоиндуцированными фиброзами стали предпосылкой для проведения научной работы.

Цель исследования - улучшить результаты лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной стенки больных раком молочной железы с использованием малоинвазивного хирургического метода аутотрансфера жировой ткани.

Задачи исследования

1. Изучить влияние аутотрансфера жировой ткани на клинические проявления поздних лучевых повреждений мягких тканей у больных раком молочной железы после хирургического этапа лечения в сочетании с лучевой терапией.

2. Провести морфологическое исследование изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки у больных раком молочной железы с радиоиндуцированным фиброзом мягких тканей после комбинированного лечения, процедуры липотрансфера и без него.

3. Определить перфузию кислорода в коже в зоне радиоиндуцированнного фиброза у больных раком молочной железы после хирургического лечения, лучевого воздействия и аутотрансфера жировой ткани.

4. Оценить безопасность и риск возможных осложнений аутотрансфера жировой ткани у больных раком молочной железы, получивших хирургическое лечение и лучевую терапию.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале дана клинико-морфологическая оценка результатов аутотрансфера жировой ткани у больных раком молочной железы, получивших комбинированное лечение (операция и лучевая терапия) с поздними лучевыми повреждениями кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Впервые проведена оценка перфузии кислорода в коже в зоне радиоиндуцированного фиброза с помощью транскутанного монитора. Полученные в исследовании результаты показывают, что микроциркуляция в капиллярах в зоне радиоиндуцированного фиброза мягких тканей грудной стенки не нарушена.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обосновано использование аутотрансфера жировой ткани для лечения поздних лучевых повреждений тканей и даны практические рекомендации его выполнения у больных раком молочной железы.

Осложнения возникающие после аутотрансфера жировой ткани, а именно: липогранулемы, кисты, чаще всего имеют транзиторный характер, не вызывая

существенного снижения качества жизни пациента и не превышая частоту осложнений описанной в литературе.

Получены новые экспериментальные данные транскутанного определения перфузии кислорода кожей (ТсРО2) в зоне радиоиндуцированного фиброза в сравнении со здоровой кожей, на основании чего сформулирован новый взгляд на патогенез поздних лучевых повреждений.

Методология и методы исследования

Методология работы основывалась на анализе данных 84 больных раком молочной железы I-III стадии с поздними лучевыми повреждениями мягких тканей грудной стенки, получивших хирургическое лечение и лучевую терапию, из которых 42 пациентам проведен аутотрансфер жировой ткани.

При работе над диссертацией применялись методы клинического осмотра, ультразвукового исследования и транскутанного мониторирования перфузии кислорода кожей (ТсРО2). Для биопсии кожи и подкожно-жировой клетчатки использовался одноразовый стилет Dermo-Punch (Sterylab, Италия). Морфологическая оценка тканей проводилась с помощью фиксаторов окраски (по методу Ван Гизона, гематоксилином и эозином) на бинокулярном микроскопе Leica CME (Leica, Германия) с 10- и 40-кратным увеличением с возможностью подключения фотоаппарата Samsung (Samsung Electronics Co, Республика Корея) для микрофотосъемки. Данные о пациентах в группах которым проведен аутотрансфер жировой ткани для контроля сравнивались и оценивались статистически с использованием программного обеспечения Мicrosoft Exel 2007, Windows 7. Расчеты производились на языке программирования R версии 3.5.2.

Положения, выносимые на защиту

1. Аутотрансфер жировой ткани уменьшает степень проявления поздних лучевых повреждений по шкале LENT/SOMA с учетом: уменьшения болевого синдрома и восстановления чувствительности в зоне лучевого

воздействия и хирургического лечения у больных раком молочной железы I-III стадии.

2. Аутотрансфер жировой ткани приводит к умеренной активации факторов воспаления с последующим формированием молодой соединительной ткани и разволокнением «дефектного» радиоиндуцированного фиброзного компонента в зоне введения.

3. Транскутанные показатели перфузии кислорода в коже (ТсРО2) в зоне радиоиндуцированного фиброза, здоровой ткани и в зоне аутотрансфера жировой ткани у больных раком молочной железы сопоставимы и не имеют статистически значимые различия.

4. Осложнения, возникающие после процедуры аутотрансфера жировой ткани, имеют транзиторный характер, не вызывая жизнеугрожающие состояния с существенным снижением качества жизни.

Риск развития рецидивов рака молочной железы в группе аутотрансфера жировой ткани не превышает частоту возникновения рецидивов рака молочной железы в сравнени с основной популяцией.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Диссертационные материалы отражены в 6 печатных научных работах, в том числе в 3 журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, и в 1 англоязычном журнале, который реферируется и отображается в базах данных PubMed, Medline, Embase / Excerpta Medica, BIOSIS, SUBIS, IBIDS.

Основные положения диссертации доложены на II Онкологическом форуме Юга России (Ростов-на-Дону, 2016); V Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2016); IV Всероссийском конгрессе Российского общества онкомаммологов (Сочи, 2017); Научно-практической конференции с международным участием «Амбулаторная онкология» (Cанкт-Петербург, 2017).

Внедрение результатов исследования

Теоретические и практические результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике ряда лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в том числе в онкологическом отделении хирургических методов лечения № 2 ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический диспансер», в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии имени В.А. Оппеля ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Личное участие автора в получении результатов

Автор работы является основным исполнителем проведенного проспективного исследования на всех его этапах: анализа данных литературы по теме диссертационной работы, лечения пациентов, анализа полученных результатов, проведения статистической обработки и формулирования выводов. При активном участии автора подготовлены публикации на основании полученных результатов выполненной работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (112 источников, из них 39 отечественных и 73 зарубежных), и одного приложения. Работа представлена на 89 страницах компьютерного текста и содержит 21 рисунок и 12 таблиц.

Глава 1

ПОЗДНИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в мире среди всех онкологических заболеваний женского населения планеты. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире выявляется около 1 600 тыс. новых случаев РМЖ. В России каждый год диагностируется более 50 тыс. новых случаев РМЖ (Семиглазов В.Ф., 2013; Каприн, А.Д. и др. 2017; Мерабишвили В.М., 2017; Cancer Facts and Statistics, 2017).

На фоне системной противоопухолевой терапии и хирургического лечения РМЖ роль лучевой терапии (ЛТ) не снижается. При органосохраняющих операциях (ОСО) и местно-распространенной форме заболевания, ЛТ практически всегда является компонентом комплексного лечения РМЖ. Эффективность ЛТ при IIB и ШВ стадиях РМЖ после мастэктомии подтверждается результатами как отдельных исследований, так и мета-анализов (Van de Steen J. et al., 2000; Erly Breast Cancer Trialists Collaborative Group, 2014; Recht А. et al., 2016). С учетом необходимости проведение ЛТ у части больных РМЖ риск возникновения возможных осложнений после ЛТ, в частности развития поздних лучевых повреждений (ЛП) мягких тканей, может оставаться высоким.

1.2 Этиология. Радиофизический и радиобиологический эффект

ионизирующего излучения

Операция и ЛТ при комплексном лечении РМЖ могут вызвать ЛП мягких тканей, приводящие в последующем к дистрофическим изменениям в виде радиоиндуцированного фиброза (РИФ), который может стать индуктором в нарушении регионарной циркуляции лимфы и венозного оттока дистальнее зон облучения (в аксиллярной области, на верхней конечности со стороны операции) и проявиться в виде лимфедемы и увеличить риск возникновения рожистого воспаления (Пасов В.В., 2002; Труфанов Г.Е. и др., 2010; Семиглазов В.Ф., 2014; Деньгина Н.В., 2017; Rudolph R. et al., 1982). Помимо этого на фоне РИФ увеличивается частота возникновения контрактур и артрозов в плечевом суставе со стороны операции, а также поражения органов грудной полости (Семиглазов В.В. и др., 2009; Withers H.R. et al., 1980).

По утверждению ряда авторов, лимфедема верхней конечности на стороне операции (мастэктомии или ОСО) возникает в 10-46,1% случаев, а в сочетании с ЛТ - в 58,9-87,5% случаев, причем лимфедема тяжелой степени встречается в 15,0-17,1%. У больных РМЖ после хирургического лечения и ЛТ, с признаками поздней лимфедемы, выявлено нарушение венозного оттока в подключично-аксиллярном сегменте, основной причиной которого является формирование постлучевых рубцов, сдавливающих сосудисто-нервный пучок (Бардычев М.С. и др., 1998; Бричкова О.Ю., 2005; Грушина Т.И., 2006).

У больных РМЖ РИФ мягких тканей чаще всего возникает после завершения адъювантной терапии, и отслеживание данной группы пациентов является трудной и актуальной задачей (Семиглазов В.В. и др., 2009). Если учитывать, что большая часть больных РМЖ находятся в трудоспособном возрасте, то выявление, лечения и профилактика поздних ЛП являются актуальными, а реабилитация пациентов, перенесших РМЖ,

но осложненных РИФ, позволят обеспечить приемлемые условия их социальной адаптации (Малаховская В.И., 2010).

Частота развития РИФ мягких тканей у больных РМЖ различны. Применение во второй половине ХХ века рентгенотерапии и мастэктомий по Холстеду во многом определили высокий процент осложнений после хирургического этапа лечения и ЛТ. Внедрение в радиологическую практику линейных ускорителей в совокупности с увеличением количества выполняемых ОСО на ранних стадиях РМЖ позволило в значительной степени снизить частоту развития РИФ мягких тканей у больных РМЖ. В мире частота развития поздних ЛП составляет от 5% до 15% от числа всех пациентов, перенесших ЛТ. В России, по данным некоторых авторов, частота поздних ЛП так же не превышает 10-15% (Бардычев М.С. и др., 2001; Пасов В.В., 2002; Малик Д.С., 2006; Dunne-Daly C.F., 1995; Borab Z. et al., 2017).

Рисунок 1 - Поздние лучевые повреждения мягких тканей у больных раком молочной железы (слева - после мастэктомии; справа - после органосохранной операции).

Для понимания основных механизмов ЛП тканей стоит обратить внимание на радиобиологические аспекты ионизирующего излучения.

В основе биологического эффекта излучения при прохождении заряженной частицы через ткани организма лежит образование свободных радикалов, которые вступают в химические реакции, вызывающие основные виды ЛП клетки: разрывы и нарушение связи дезоксирибонуклеиновой кислоты с белком в молекуле, разрывы ядерной мембраны, мембран митохондрий (Ярмоненко С.П. и др., 1992; Бардычев М.С. и др., 1997; Withers H.R. et al., 1980; Brocheriou et al., 1986; Rohrich R.J., 2009).

Частота и степень поздних ЛП мягких тканей может зависеть от радиочувствительности организма, методики ЛТ и источника излучения (количество, размеры, расположение полей, величина разовой и суммарных доз, ритм облучения, бета- или гамма-излучение), а также от воздействия неблагоприятных физико-химических и биологических факторов (переохлаждение, химиотерапия, вредные привычки, пожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой системы, заболевания кожи) (Крячок, И.А и др. 2017; Foray N. et al., 2013).

На развитие поздних ЛП и степень их проявления может влиять аварийное медицинское облучение - случайное (переоблучение) и систематическое (ошибка в системе калибровки, вычислениях и планировании) (Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San-Jose [Electronic resource], 1998; Nuclear Radiation Commission USA reports Perez & Brady's Principles and practice of radiation oncology, 1998; Accidental Overexposure of Radiotetherapy Patients in Bialystok [Electronic resource], 2004; Воп^ C., 2006).

Толерантная (переносимая) доза - это величина облучения, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Для кожи и жировой клетчатки она равна 60 Гр на 100 см2 облучаемой площади. Ее величины для других органов представлены в таблице 1.

Чем меньше суммарная поглощающая доза излучения превышает уровень «толерантности» облучаемой ткани, тем реже наблюдаются местные ЛП.

Таблица 1 - Толерантные дозы гамма-излучения для различных органов и тканей при фракционировании дозы по 2 Гр 5 раз в неделю (адаптированно из: Труфанов Г.Е. и др., 2010)

Орган, ткань Суммарная очаговая доза, Гр ВДФ*, усл. ед.

Кожа 50-60 82-106

Подкожно-жировая клетчатка 60 100

Слизистая оболочка полости рта 30 50

Хрящ 55-100 89-100

Кость 80 132

Головной мозг 40-45 52-75

Продолговатый мозг 25 35

Спинной мозг 30-45 50-75

Лимфатические узлы 50 50

Сердце 45 75

Легкое 30 50

Пищевод 60 100

Тонкая кишка 35 56

Мочевой пузырь 60 100

Прямая кишка 50-60 82-100

Примечание - * ВДВ - отношение «время - доза - фракционирование».

1.3 Особенности патогенеза местных лучевых повреждений

Радиочувствительность разных тканей и клеток в организме зависит от их пролиферативной активности и дифференцировки. С учетом радиочувствительности выделяют следующие типы клеток:

1) вегетативные интермитотические (наиболее чувствительные);

2) дифференцирующиеся интермитотические (сравнительно чувствительные);

3) мультипотентные (менее чувствительные, чем клетки предыдущих двух типов);

4) реверсивные постмитотические (относительно радиорезистентные);

5) фиксированные постмитотические (наиболее резистентные) (Вишневская Е.Е. и др., 1994; Васильченко М.В., 1995; Foray N. et al., 2016; Nagle P.W. et al., 2016; Britel М. et al., 2018).

При лечении РМЖ как хирургическим, так и лучевым методом возникает повреждение тканей с последующим рубцеванием. Процесс заживления тканей начинается сразу после их повреждения и проходит через три фазы, а именно: воспалительную, пролиферативную и фазу созревания.

В процессе заживления ран основным источником синтеза коллагена являются фибробласты, цитокины, в частности интерлейкины 1 и 8, хемотаксис, а также различные факторы роста: эндотелия сосудов (VEGF), клеточного роста (TGF), бета-фактор роста фибробластов (ß-FGF), PDGF - фактор тромбоцитарного роста и др. (рисунок 2). Факторы роста и цитокины синтезируются макрофагами и тромбоцитами после миграции в раневое ложе в воспалительной фазе заживления (Scheithauer M. et al., 2003; Alsner J. et al., 2008; Reinke J.M. et al., 2012).

После хирургического лечения по поводу РМЖ заживление ран проходит в упорядоченной последовательности клеточных взаимодействий под воздействием цитокинов, факторов клеточного роста. При комбинированном (операция + ЛТ) лечении РМЖ ионизирующее излучение нарушает эту высокоорганизованную последовательность и впоследствии усугубляет и изменяет течение рубцовой трансформации, увеличивая частоту развития РИФ (Вишневская Е.Е. и др., 1994; Васильченко М.В., 1995; Sullivan B. et al., 2003; Dormand E.L. et al., 2005; Haubner F. et al., 2012).

Рисунок 2 - Концепция заживления ран: воспаление (1-я фаза - от 0 до 4 дней), пролиферация (ремоделирование матрикса): 2-я фаза - от 3 дней до 3 недель), созревание (заживление раны и формирование рубца): 3-я фаза - от 3 недель до 2 лет). Адаптировано из (НаиЬпег F. et я!., 2012).

Патогенез РИФ в современной литературе рассматривается с нескольких позиций. Согласно одной из них, основной причиной патогенеза РИФ является ЛП капилляров под воздействием ионизирующего излучения, когда в наибольшей степени повреждается эндотелий. Это приводит сначала к функциональным нарушениям микроциркуляции и гипоксии облученной ткани, а впоследствии -к морфологическим изменениям в клетках и формированию поздних проявлений лучевого воздействия в виде фиброза и склероза, которые сами непосредственно влияют на нарастание гипоксии в пораженных участках, образуя порочный круг (Цыб А.Ф., 1985; Вишневский А.А. и др., [Электронный ресурс]; Withers H.R.

et al., 1980; Alsner J. et al., 2008; Bourqier C. et al., 2011; Reinke J.M. et al., 2012; Subramania L. et al., 2012; Pak L. et al., 2016).

По другой теории ведущим фактором патогенеза РИФ выступает лучевое поражение одной или нескольких популяций клеток паренхимы облученной ткани. В обычных условиях регенераторная система клеток организма обеспечивает состояние устойчивого равновесия клеточных популяций и, в случае гибели или миграции популяции, синтезирует новые элементы, восстанавливая уровень их численности. При воздействии ионизирующего излучения характер лучевых реакций (ЛР) тканей является отражением пролиферативной способности клеток-мишеней. Органы и ткани, содержащие вегетативные и дифференцирующиеся интермитотические клетки, отвечают на облучение острыми реакциями. В остальных видах клеток изменения менее выражены или отсутствуют. Таким образом, развивающиеся в процессе облучения или сразу после его окончания ЛР характерны для быстро обновляющихся тканей, а сроки их проявления и тяжесть определяются скоростью репопуляции и радиочувствительностью клеток. В частности, при облучении кожи (образец быстро обновляющихся тканей) уменьшается число стволовых клеток, относящихся к категории вегетативно интермитотических, затем снижается число более дифференцированных клеток (дифференцирующихся интермитотических и фиксированных постмитотических), в дальнейшем отмечаются разрыв базальной мембраны, нарушение местного кровотока и изменения в стенках сосудов. При незначительных дозах облучения патологический процесс, обусловленный ЛТ, постепенно стихает, а количество стволовых клеток восстанавливается с последующей дифференцировкой (Курпешев О.К., 1984; Epstein J.B. et al., 1997; Kim J.H. et al., 2013).

Когда поглощенная доза превышает толерантность тканей к ионизирующему излучению, возникает целый ряд радиоиндуцированных нарушений, приводящих к разрастанию соединительной ткани и образованию участков с обширной рубцовой трансформацией. Согласно обеим описанным теориям, разрастание соединительной ткани рассматривается как отсроченный

во времени процесс и ей отводится заместительная роль. Однако структурные и функциональные свойства различных элементов соединительной ткани подвергаются изменениям задолго до гистологически обнаруживаемых признаков развития фиброза. Основным пусковым механизмом в процессе развития местных ЛП считается повреждение фибробластов, особенно молодых, быстро делящихся популяций, которые являются основным структурным элементом соединительной ткани. Внимание исследователей привлекает как прямое воздействие ЛТ на фибробласт, так и влияние на него окружающих клеток и факторов во время облучения. Фибробласты играют ключевую роль в заживлении ран путем осаждения и ремоделирования коллагеновых волокон, а в облученной ткани структура этих волокон становится неорганизованной за счет возможного нарушения регуляции матричных металлопротеиназ (Johnson L.B. et al., 2005; Medrado A.P. et al., 2008).

Исследования показали, что вызванный облучением фиброз представляет собой бесконечный процесс рубцевания, ключевую роль в котором играет особый тип фибробластов - миофибробласты (Wang B. et al., 2020).

В настоящее время причины активации фибробластов при фиброзе являются основным вопросом в данной области исследований. При обычном заживлении ран фибробласты активируются на определенное время, превращаются в миофибробласты, а те в свою очередь синтезируют коллагеновый матрикс. При РИФ сигналы, влияющие на формирование коллагенового матрикса, продуцируются постоянно (рисунок 3). Эти постоянные сигналы могут приводить к аномальному образованию цитокинов и факторов роста, что вызывает хроническую, длительно поддерживающуюся активацию миофибробластов, которая и приводит к развитию фиброза (Hunt T.K. et al., 1984; Wazer D.E. et al., 1992; Border W. et al., 1995; Rubin R. et al., 1995; Herskind C. et al. 1998; Fakhrzadeh L. et al., 2004; Hymes S.R. et al., 2006).

В последние несколько лет по результатам ряда исследований была выдвинута гипотеза, что степень ЛП мягких тканей при РМЖ может быть обусловлена генетическими изменениями, связанными в первую очередь с генами

повреждения репарации, воспалительными генами цитокинов, генами регуляции клеточного цикла и антиоксидантного ответа. И вариация в этих радиочувствительных генах может изменить тяжесть ЛП и иметь клиническую значимость (А^пег I е1 а1., 2008; МишЬгекаг К.Б. е1 а1., 2017).

Рисунок 3 - Патогенез поздних лучевых повреждений.

1.4 Клиническая картина поздних лучевых повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки

Лучевые осложнения разделяют на лучевые реакции (ЛР) и лучевые повреждения (ЛП). Первые возникают в процессе радиооблучения и носят обратимый характер.

Общие ЛР - реакция организма на воздействие ЛТ и продукты распада опухоли. Симптомами общих ЛР при проведении ЛТ чаще всего являются:

повышение температуры тела, нарушение сна, общая слабость, головокружение, диспепсия, тошнота, рвота, диарея, одышка, тахикардия, аритмия, гипотония, гормональная дисфункция, лейкопения, анемия, тромбоцитопения и т.п.

ЛП проявляются функциональными и морфологическими изменениями органов и тканей. Они делятся на ранние и поздние.

Ранние лучевые повреждения возникают во время получения лучевой терапии пациентом или в период до 9 недель после облучения.

Поздние лучевые повреждения развиваются не ранее чем через 3 месяца и более после окончания лучевой терапии, т.к. 100 дней максимальный срок восстановления сублетально поврежденных клеток.

При поздних ЛП кожи развиваются атрофия эпидермиса, стойкая или частичная эпиляция. Кожа сухая, истонченная за счет эпидермальной атрофии и часто склонна к телеангиэктазии. Эпидермальная атрофия кожи проявляется истончением эпидермиса. В некоторых случаях эпидермис может сохранять здоровые клетки, а атрофия сопровождается изменениями в дерме. В этих случаях уменьшается количество соединительной ткани в сосочковом и сетчатом слоях (Звездина К.Ю., 2006).

В условиях применения дистанционного облучения кожные реакции чаще всего ограничиваются эритемой или сухим радиодерматитом, но максимальная доза излучения заряженных частиц смещается в глубину, что может влиять на увеличение частоты поздних ЛП подкожно-жировой клетчатки (Труфанов Г.Е. и

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Агишев Тимур Тохирович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бардычев, М.С. Анализ частоты развития местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы / М.С. Бардычев, В.В. Пасов // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2001. - Т. 46, № 5. - С. 71-76.

2. Бардычев, М.С. Лечение вторичных лучевых повреждений после комбинированного лечения рака молочной железы / М.С. Бардычев, В.В. Пасов // Рус. онкол. журн. - 1998. - № 1. - С. 18-21.

3. Бардычев, М.С. Терапевтическая эффективность гипербарической оксигенации у больных пневмофиброзом легких / М.С. Бардычев, Е.В. Воронцова, Ю.Ю. Кирячков // Гипербарическая физиология и медицина. - 1997. - № 1. - С. 30-35.

4. Бричкова, О.Ю. Оценка, прогнозирование, профилактика поздних функциональных расстройств верхней конечности после комплексного лечения рака молочной железы / О.Ю. Бричкова // Сб. науч. тр. IX Рос. онкологической конф. - М., 2005. - C. 134.

5. Васильев, В.С. Роль аутотрансплантации жировой ткани в лечении лучевых повреждений мягких тканей / В.С. Васильев, С.А. Васильев, И.А. Карпов [и др.] // Вестн. ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2013. - Т. 13, № 2. - С. 124-126.

6. Васильченко, М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Васильченко М.В. - СПб., 1995. - 24 с.

7. Вишневская, Е.Е. Ошибки в онкогинекологической практике / Е.Е. Вишневская, Я.В. Бохман. - Минск: Высшая школа, 1994. - 336 с.

8. Вишневский, А.А. Течение раневого процесса при местных лучевых повреждениях [Электронный ресурс] / А.А. Вишневский, С.С. Рудаков,

Н.О. Миланов. - Режим доступа: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-grudnoy-kletki/techenie-ranevogo-protsessa-pri-mestnykh-luchevykh-povrezhdeniyakh.

9. Грушина, Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия / Т.И. Грушина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 240 с.

10. Деньгина, Н.В. 2016 год: новое в лучевой терапии злокачественных опухолей / Н.В. Деньгина, Т.В. Митин, А.О. Лихачёва // Практ. онкология. - 2017. -Т. 18, № 1. - С. 125-138.

11. Звездина, К.Ю. Дифференциальная диагностика пальпируемых уплотнений мягких тканей после лучевой терапии [Электронный ресурс] / К.Ю. Звездина, Е.В. Хмелевский, Н.В. Минх [и др.] // Вестн. РНЦРР МЗ РФ. - 2000. - № 3. -Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/ vestnik/v3/papers/zvez_st4.htm.

12. Звездина, К.Ю. Ульразвковая диагностика постлучевых изменений кожи и мягких тканей у больных раком молочной железы : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19, 14.00.14 / Звездина К.Ю. - М., 2006. - 135 с.

13. Зикиряходжаев, А.Д. Клинический пример использования липофилинга при отсроченных реконструкциях / А.Д. Зикиряходжаев, А.А. Масри, А.С. Сухотько [и др.] // Исследования и практика в медицине. - 2017. - Т. 4, № 1. - С. 63-67.

14. Зикиряходжаев, А.Д. Липофилинг. Исторические аспекты и перспективы развития / А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова, Н.С. Сергеева [и др.] // Онкология. - 2015. - № 4. - С. 75-79.

15. Зикиряходжаев, А.Д. Осложнения отроченных реконструктивно-пластических операций после радикальной мастэктомии / А.Д. Зикиряходжаев, В.В. Ефанов, Ф.Н. Усов [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2015. - Т. 13, № 2. - С. 31-34.

16. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова [и др.]. - М.: МНИОИ ИМ. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. - C. 8-43.

17. Крупаткин, А.И. Неинвазивная оценка тканевого дыхания человека с использованием вейвлет-анализа колебаний сатурации крови кислородом кровотока в микрососудах кожи / А.И. Крупаткин // Физиология человека. -2012. - Т. 38, № 4. - С. 67.

18. Крячок, И.А. Отдаленные осложнения лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями / И.А. Крячок, Е.О. Ульянченко, Т.В. Кадникова [и др.] // Киев.: Клиническа онкология. - 2017. - Т. 28, № 4. -С. 59-62.

19. Курпешев, О.К. Радиобиологический анализ развития ранних и поздних лучевых повреждений / О.К. Курпешев // Мед. радиология. - 1984. - Т. 29, № 3. - С. 54-64.

20. Любота, Р.В. Липофилинг как метод реконструктивно восстановительного лечения больных раком молочной железы / Р.В. Любота, Н.Ф. Аникусько, А.С. Зотов [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2014. - № 4. - С. 10-14.

21. Малаховская, В.И. Оценка влияния различных вариантов забора и подготовки аутожировых трансплантатов на отдаленные результаты липофилинга / В.И. Малаховская // Аналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2010. - № 1. - С. 10-18.

22. Малик, Д.С. Хирургическое лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки с использованием перемещенных васкуляризированных лоскутов на основе мышц больных раком молочной железы : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Малик Д.С. - М., 2006. - 146 с.

23. Мерабишвили, В.М. Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном округе Российской Федерации / В.М. Мерабишвили // Экспресс-информация. - 2017. - № 3. - С. 10-42.

24. Миланов, Н.О. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей, как патогенетический метод лечения больных с местными лучевыми

поражениями / Н.О. Миланов, В.В. Филиппов, А.С. Зелянин // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 8. - С. 4-8.

25. Озерская, О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция / О.С. Озерская. - СПб.: Искусство России, 2007. - 224 с.

26. Пасов, В.В. Новые подходы в консервативном лечении глубоких поздних лучевых повреждений мягких тканей / В.В. Пасов, О.В. Терехов, Ю.Г. Постнов [и др.] // Радиация и риск. - 2010. - Т. 19, № 2. - C. 58-64.

27. Пасов, В.В. Патогенетические механизмы поздних лучевых повреждений у больных раком молочной железы / В.В. Пасов // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2002. - № 1. - С. 61-67.

28. Пухов, А.Г. Лечение тяжелых лучевых осложнений пересадкой васкуляризированных свободных лоскутов / А.Г. Пухов, E.B. Макаров,

A.B. Важенин [и др.] // Вести медицины. - 1996. - № 2. - С. 9-10.

29. Решетов, И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии / И.В. Решетов, В.И. Чиссов. - М., 2001. - 200 с.

30. Романец, О.П. Методы оптимизации лечения и профилактики рубцов : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Романец О.П. - М., 2016. - 24 с.

31. Семиглазов, В.Ф. Новые подходы к лечению рака молочной железы /

B.Ф. Семиглазов // Вопр. Онкологии. - 2013. - Т. 59, №. 3. - С. 288-291.

32. Семиглазов, В.Ф. Рак молочной железы - биология, местное и системное лечение / В.Ф. Семиглазов. - М.: СИМК, 2014. - 352 с.

33. Семиглазов, В.В. Рак молочной железы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов. -М.: Медпресс-информ, 2009. - 176 с.

34. Топузов, Э.Э. Клинико-морфологическая характеристика повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки после хирургического лечения и лучевой терапии у больных раком молочной железы / Э.Э. Топузов, Т.Т. Агишев, А.А. Божок // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2017. - Т. 13, № 1. - С. 25-33.

35. Труфанов, Г.Е. Лучевая терапия / Г.Е. Труфанов, М.А. Асатурян, Г.М. Жаринов. - Т. 2. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 192 с.

36. Харченко, В.П. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 3 / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова. - М.: Фирма СТРОМ, 2000. - 166 с.

37. Хмелевский, Е.В. Факторы риска постлучевых повреждений у больных раком молочной железы [Электронный ресурс] / Е.В. Хмелевский, М.Н. Добренький, Н.Н. Сергоманова [и др.] // Вестник РНЦРР МЗ РФ. - М.: РНЦРР МЗ РФ, 2005. - № 5. - Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/ papers/hmel_v5 .htm.

38. Цыб, А.Ф. Местные лучевые повреждения / А.Ф. Цыб. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.

39. Ярмоненко, С.П. Клиническая радиобиология / С.П. Ярмоненко, К.Г. Коноплянников, А.А. Вайнсон. - М.: Медицина, 1992. - 320 с.

40. Accidental Overexposure of Radiotetherapy Patients in Bialystok [Electronic resource]. - Vienna: International Atomic Energy Agency, 2004. - 112 p. - URL: https://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub1180_ web.pdf.

41. Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San-Jose [Electronic resource]. - Vienna: International Atomic Energy Energy, 1998. - 173 p. - URL: https://www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/P027_scr.pdf.

42. Alsner, J. Genetic markers for prediction of normal tissue toxicity after radiotherapy / J. Alsner, C. Andreassen, J. Overgaard // Semin. Radiat. Oncol. -2008. - Vol. 18, № 2. - P. 126-135.

43. Bircoll, М. Autologous fat transplantation / M. Bircoll // Am. J. Cosmet. Surg. -2008 - Vol. 32, № 1. - Р. 200-215.

44. Borab, Z. Systematic review of hyperbaric oxegen therapy for the treatment of radiation-induced skin necrosis / Z. Borab, M.D. Mirmanesh, M. Gantz [et al.] // J. Plast. Recostr. Aesthet. Surg. - 2017. - Vol. 70, № 4. - Р. 529-538.

45. Border, W. Fibrosis linked to TGF- B is yet another disease / W. Border, N. Noble // J. Clin. Invest. - 1995. - Vol. 96, № 2. - P. 655-656.

46. Borras, C. Overexposure of radiation therapy patients in Panama: problem recognition and follow-up measures / C. Borras // Rev. Panam Salud. Publica. -2006. - Vol. 20, № 2-3. - P. 173-187.

47. Bourqier, C. Pharmacological modulation of late radio-induced side effects / C. Bourqier, V. Monceau, J. Bourhis [et al.] // Cancer Radiother. - 2011. -Vol. 15, № 5. - P. 383-389.

48. Brocheriou, C. Histopathology of cutaneus and subcutaneous radiation - induced injuries / C. Brocheriou, O. Verola, J.L. Lefaix [et al.] // Br. J. Radiol. - 1986. -Vol. 19, Suppl. - P. 101-104.

49. Britel, M. The use of the term «radiosensitivity» through history of radiation: from clarity to confusion / M. Britel, M. Bourguignon, N. Foray // Int. J. Radiat. Biol. -2018. - Vol. 94, № 5. - P. 503-512.

50. Bruno, A. Burn Scar Lipofilling: Immunohistochemical and Clinical Outcomes / A. Bruno, G.D. Santi, L. Fasciani [et al.] // J. Craniofac. Surg. - 2013. - Vol. 24, № 5. - P. 1806-1814.

51. Butler, M.J. Modular Approach to Adipose Tissue Engineering / M.J. Butler. -Department of Chemical Engineering and Applied Chemistry University of Toronto, 2011. - P. 10-80.

52. Cimble, J. Adipose-derived adult stem cells: isolation characterization differentiation potential / J. Cimble // Cytotherapy. - 2003. - Vol. 5, № 5. -P. 362-369.

53. Coleman, S.R. Facial augmentation with structural fat grafting / S.R. Coleman // Clin. Plast. Surg. - 2006. - Vol. 33, № 4. - P. 567-577.

54. Coleman, S.R. Structural fat Grafting: More then Permanent Filler / S.R. Coleman // Plastic. Reconstr. Surg. - 2006. - Vol. 18, № 3. - P. 108S-120.

55. Coleman, S.R. Structural fat grafts: The ideal filler? / S.R. Coleman // Clin. Plast. Surg. - 2001. - Vol. 28, № 1. - P. 111-119.

56. De Decker, M. Breast cancer and fat grafting: efficacy, safety and complications -a systematic review / M. De Decker, L. De Schrijver, F. Thiessen [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2016. - Vol. 207. - P. 100-108.

57. Dormand, E.L. Radiotherapy and wound healing / E.L. Dormand, P.E. Banwell, T.E. Goodacre // Int. Wound J. - 2005. - Vol. 2. - P. 112-127.

58. Dunne-Daly, C.F. Potential long-term and late affects from radiation therapy / C.F. Dunne-Daly // Cancer Nurs. - 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67-78.

59. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8 135 women in 22 randomized trials // Lancet. - 2014. - Vol. 383. -P. 2127-2135.

60. Epstein, J.B. Assessment of epidermal growth factor in oral secretions of patients receiving radiation therapy for cancer / J.B. Epstein, S. Emerton, A. Guglietta [et al.] // Oral. Oncol. - 1997. - Vol. 33, № 5. - P. 359-363.

61. Erol, O.O. Liponecrotic pseudocysts following fat injection into the breast / O.O. Erol, G. Agaoglu, A.O. Uysal // Plast. Reconstr. Surg. - 2010. - Vol. 125, № 4. - P. 168e-170.

62. Fakhrzadeh, L. Superoxide Dismutase-Overexpressing Mice Are Resistant to Ozone-Induced Tissue Injury and Increases in Nitric Oxide and Tumor Necrosis Factor-a / L. Fakhrzadeh, J.D. Laskin, C.R. Gardner [et al.] // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. - 2004. - Vol. 30, № 3. - P. 280-287.

63. Foray, N. Individual response to ionizing radiation / N. Foray, M. Bourguignon, N. Hamada // Mutat Res. - 2016. - Vol. 770. - P. 369-386.

64. Foray, N. Radiosensitivity: evidence of an individual factor / N. Foray, C. Colin, M. Bourguignon // Med. Sci (Paris). - 2013. - Vol. 29, № 4. - P. 397-403.

65. Global Cancer Facts & Figures [Electronic resource]. - American Cancer Society, 2017. - Available at: www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/global.html.

66. Gottlober, P. The treatment of cutaneous radiation-induced fibrosis with pentoxifylline and vitamin E. An empirical report / P. Gottlober, G. Krähn, H.C. Korting [et al.] // Strahlenther. Onkol. - 1996. Vol. 172, № 1. -P. 34-38.

67. Haubner, F. Wound healing after radiation therapy: Review of the literature / F. Haubner, E. Ohmann, F. Pohl [et al.] // Radiat. Oncol. - 2012. - Vol. 7. -P. 162.

68. Hauer-Jensen, M. Radiation injury and the protein C pathway / M. Hauer-Jensen, L.M. Fink, J. Wang // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32, № 5, Suppl. -P. S325-330.

69. Herskind, C. The role of cytokines in the development of normal-tissue reactions after radiotherapy / C. Herskind, M. Bamberg, H.P. Rodemann // Strahlenther Onkol. - 1998. - Vol. 174, № 3. - P. 12-15.

70. Houbner, F. Potential of adipose-derived stem cells concerning the treatment of wound healing complications after radiotherapy / F. Houbner, H.G. Gassner // HNO. - 2015. - Vol. 63, № 2. - P. 111-117.

71. Hunt, T.K. Cellular control of repair. In: Soft and hard tissue repair: biological and clinical aspects / T.K. Hunt, K.K. Thakral. - New York, 1984. - P. 3-19.

72. Hymes, S.R. Radiation dermatitis: clinical presentation, pathophysiology, and treatment 2006 / S.R. Hymes, E.A. Strom, C. Fife // J. Am. Acad. Dermatol. -2006. - Vol. 54, № 1. - P. 28-46.

73. Illouz, Y.G. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience / Y.G. Illouz, A. Sterodimas // Aesthetic. Plast. Surg. -2009. - Vol. 33, № 5. - P. 706-715.

74. James, D.G. Granuloma formation / D.G. James // Trans. Med. Soc. Lond. - 1972. - Vol. 88. - P. 116-149.

75. Johnson, L.B. The effect of preoperative radiotherapy on systemic collagen deposition and postoperative infective complications in rectal cancer patients /

L.B. Johnson, L.N. Jorgensen, D. Adawi [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2005. -Vol. 48, № 8. - P. 1573-1580.

76. Khouri, R.K. Tissue-engineered breast reconstruction with Brava-assisted fat grafting: a 7-year, 488-patient, multicenter experience / R.K. Khouri, R.K. Khouri Jr., G. Rigotti // Plast. Reconstr. Surg. - 2015. - Vol. 135, № 3. -P. 643-658.

77. Kim, J.H. Mechanisms of radiation-induced skin injury and implications for future clinical trials / J.H. Kim, A.J.J. Kolozsvary, K.A. Jenrow [et al.] // Int. Radiat. Biol. - 2013. - Vol. 89, № 5. - P. 308-311.

78. Kronowitz, S.J. Lipofilling of the Breast Does Not Increase the Risk of Recurrence of Breast Cancer: A Matched Controlled Study / S.J. Kronowitz, C.C. Mandujano, J. Liu [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2016. - Vol. 137, № 2. -P. 385-393.

79. Lanza, R.P. Principles of Tissue Engineeing / R.P. Lanza, R.S. Langer, J. Vacanti. - 2nd edn. - San Diego, CA: Academic Press, 2000. - 995 p.

80. LENT SOMA tables [Electronic resource] // Radiother Oncol. - 1995. - Vol. 35, № 1. - P. 17-60. - URL: https://www.thegreenjournal.com/article/0167-8140(95)90055-1/abstract.

81. Matsumoto, D. Influences of preservation at various temperatures on liposuction aspirates / D. Matsumoto, T. Shigeura, K. Sato // Plast. Reconstr. Surg. - 2007. -Vol. 120, № 6. - P. 1510-1517.

82. Mayer, R. Hyperbaric oxygen and radiotherapy / R. Mayer, M.R. Hamilton-Farrell, A.J. van der Kleij [et al.] // Strahlenther Onkol. - 2005. - Vol. 181, № 2. -P. 113-123.

83. Medrado, A.P. Influence of laser photobiomodulation upon connective tissue remodeling during wound healing / A.P. Medrado, A.P. Soares, E.T. Santos [et al.] // J. Photochem. Photobiol. B. - 2008. - Vol. 92, № 3. - P. 144-152.

84. Mineda, K. Chronic inflammation and progressive calcification as a result of fat necrosis: the worst outcome in fat grafting / K. Mineda, S. Kuno, H. Kato [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2014. - Vol. 133, № 5. - P. 1064-1072.

85. Mumbrekar, K.D. Genetic variants in CD44 and MAT1A confer susceptibility to acute skin reaction in breast cancer patients undergoing radiation therapy / K.D. Mumbrekar, S.R.B. Sadashiva, S.P. Kabekkodu [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2017. - Vol. 97, № 1. - P. 118-127.

86. Nagle, P.W. The In Vitro response of tissue stem cells to irradiation with different linear energy transfers / P.W. Nagle, N.A. Hosper, E.M. Ploeg [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2016. - Vol. 95, № 1. - P. 103-111.

87. Nuclear Radiation Commission USA reports Perez & Brady's Principles and practice of radiation oncology / Safety Report Series № 2. - 4th ed. - Philadelphia: Lipincott Williams, 1998. - P. 1-15.

88. Pak, L. Disorder of endothelia vessels functional state with malignant tumors in patients Expo anthropogenic radiation / L. Pak, Y. Noso, N. Chaizhunusova [et al.] // Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2016. - Vol. 17, № 2. - P. 575-579.

89. Patrick, C.W. Breast tissue engineering / C.W. Patrick // Ann. Rev. Biomed. Eng. -2004. - Vol. 6. - P. 109-130.

90. Petit, J.Y Locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients / J.Y Petit, E. Botteri, V. Lohsiriwat [et al.] // Ann. Oncol. - 2012. - Vol. 23, № 3. -P. 582-588.

91. Petit, J.Y. The oncologic outcome and immediate surgical complicationsof lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study - Milan-Paris-Lyon experience of 646 ipofilling procedures / J.Y. Petit, V. Lohsiriwat, K.B. Clough [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2011. - Vol. 128, № 2. - P. 341-346.

92. Recht, A. Postmastectomy radiotherapy: an American Society of Clinical Oncology,American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology focused guideline update / A. Recht, E.A. Comen, R.E. Fine [et al.] // J.Clin. Onclology. - 2016. - Vol. 34. - P. 4431-4442.

93. Reinhold, H.S. The influence of radiation on blood vessels and circulation. Chapter IV. Structural changes inblood vessels / H.S. Reinhold // Curr. Top. Radiat. Res Q. - 1974. - Vol. 10, № 1. - P. 58-74.

94. Reinke, J.M. Wound Repair and Regeneration / J.M. Reinke, H. Sorg // Eur. Surg. Res. - 2012. - Vol. 49, № 1. - P. 35-43.

95. Richter, K. Is the loss of endothelial thrombomodulin involved in the mechanism of chronicity in lateradiation enteropathy? / K. Richter, L.M. Fink, B.M. Hughes [et al.] // Radiother. Oncol. - 1997. - Vol. 44, № 1. - P. 65-71.

96. Rigotti, G. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells / G. Rigotti // Plastic. Reconstr. Surg. - 2007. - Vol. 119, № 5. - P. 1409-1422.

97. Rohrich, R.J. Current Concepts of Facial Augmentation Using Either Autologous or non-Autopogous Tissue / R.J. Rohrich // Aesth. Plast.Surg. - 2009. - № 4. -P. 34-51.

98. Rubin, R. A perpetual cascade of cytokines post-irradiation leads to pulmonary fibrosis / R. Rubin, C.J. Johnston, J.P. Williams [et al.] // Int. J. Radiot. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - Vol. 33, № 1. - P. 99-109.

99. Rudolph, R. Woodward M. The ultrastructure and etiology of chronic radiotherapy damage in human skin / R. Rudolph, T. Arganese, M. Woodward // Ann. Plast. Surg. - 1982. - Vol. 9, № 4. - P. 282-292.

100. Russo, A.L. Fat necrosis of the breast in the accelerated partial breast irradiation era: the need for a universal grading system / A.L. Russo, A.G. Taghian // Breast. Cancer. Res. Treat. - 2013. - Vol. 140, № 1. - P. 1-11.

101. Sarfati, I. A Prospective randomized study comparing centrifugation and sedimentation for fat grafting in breast reconstruction / I. Sarfati, R.F.D van la Parra, C.A. Terem-Rapoport [et al.] // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2017. -Vol. 70, № 9. - P. 1218-1228.

102. Scheithauer, M. Review part I: basic mechanisms of cutaneous woundhealing / M. Scheithauer, H. Riechelmann // Laryngorhinootologie. - 2003. - Vol. 82, № 1. - P. 31-35.

103. Schultz, I. Improved shape and consistency after lipofilling of the breast: patients' evaluation of the outcome / I. Schultz, A. Lindegren, M. Wickman // J. Plast. Surg. Hand. Surg. - 2012. - Vol. 46, № 2. - P. 85-90.

104. Silva-Vergara, C. Oncological outcomesof lipofilling breast reconstruction: 195 consecutive cases and literature review / C. Silva-Vergara, J. Fontdevila, J. Descarrega [et al.] // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2016. - Vol. 69, № 4. -P. 475-481.

105. Spear, S.L. The Safety, Effectiveness, and Efficiency of Autologous Fat Grafting in Breast Surgery / S.L. Spear, C.N. Coles, B.K. Leung [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. - 2016. - Vol. 4, № 8. - P. e827.

106. Subramania, L. Management of radiation wounds / L. Subramania, D. Balasubramanian // Indian J. Plast. Surg. - 2012. - Vol. 45, № 2. - P. 325-331.

107. Sullivan, B. Late radiation-related fibrosis: pathogenesis, manifestations, and current management / B. Sullivan, L. Wilfred // Seminars in radiation oncology. -2003. - Vol. 13, № 3. - P. 274-289.

108. Teguh, D.N. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation-induced tissue toxicity: prospectively patient-reported outcome measures in breast cancer patients / D.N. Teguh, R.B. Raap, H. Struikmans [et al.] // Adiat. Oncol. - 2016. - Vol. 11, № 1. - P. 130.

109. Van de Steen, J. Adjuvant radiotherapy for breast cancer significantly improves overall survival: the missing link / J. Van de Steen, G. Soete, G. Storme // Radiother Oncol. - 2000. - Vol. 55, № 3. - P. 263-272.

110. Wang, B. Advances in pathogenic mechanisms and management of radiation-induced fibrosis / B. Wang, J. Wei, L. Meng [et al.] // Biomed Pharmacother. -2020. - Vol. 121. - P. 109560.

111. Wazer, D.E. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk afterconservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma / D.E. Wazer, T. DiPetrillo, R. Schmidt-Ullrich [et al.] // J. Clin. Oncol. - 1992. -Vol. 10, № 3. - P. 356-363.

112. Withers, H.R. The pathobiology of late effects of irradiation / H.R. Withers, L.J. Peters, H.S. Kogelnik // Radiation biology in cancer research. - New York: Raven Press, 1980. - P. 439-448.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное)

Шкала LENT-SOMA-критерии оценки лучевой терапии рака молочной железы1

ШКАЛА LENT SOMA - КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Lent Soma V602/07/03

Степень втягивания или атрофии

0 = нет

1 = на 10%-25%

2 = более чем на 25%-40%

3 = более чем на 40%-75%

4 = Вся МЖ

Контроль атрофии

0 = нет атрофии

4 = Хирургическое лечение

Отек МЖ

0 = нет

1 = Бессимптомная

2 = С симптомами

3 = Вторичная дисфункция

Контроль отека МЖ

0 3

4 = Хирургическое вмешате,

= без вмешательства = Медицинское вмешательство ство / мастэктомия

образование язв

0 = Нет

1 = Эпидермальные <1см2

2 = Кожные> 1см2

3 = Подкожные

4 = Некроз / до костных структур

Контроль язв

0 = Нет язв / вмешательств

2 = Медицинское вмешательство

1 Адаптация и перевод - с www.christie.nhs.uk/media/1435/breastobjv6doc.pd.

3 = Хирургическое вмешательство / Санация раны

4 = Хирургическое вмешательство / Мастэктомия

Телеангиоэктазии

0 = Нет

1 = Минимальные (>1 на см2)

2 = Умеренные (1-4 на см2)

3 = Тяжелые (>4 на см2)

Постлучевой фиброз

0 = Нет

1 = слабопальпируемый / увеличение плотности

2 = Определенное повышенние плотности и твердости

3 = Выраженная плотность, втягивание и фиксация

Лимфатический отек верхних конечностей

0 = Нет

1 = Увеличение на 2-4 см

2 = увеличение на 4-6 см

3 = Увеличение на 6 см и более

4 = Нефункционирующая рука / ангиосаркома

Контроль лимфатического отека верхних конечностей

0 = Нет отеков

2 = Эластичный чулок / приподнимание руки

3 = Интенсивная физиотерапия, сжатие обертывание

4 = Хирургическое вмешательство / ампутация

Контроль чувствительности кожи 0 = Нет

2 = Периодическое медицинское вмешательство

3 = Постоянное медицинское вмешательство

Изменение пигментации 0 = Нет

= Транзиторное, слабое 2 = Постоянное, заметное

Окружность предплечья (мм)

Толщина кожи

Маммография (мм) _ | }

Плотность МЖ

(мм)

Оценка КТ / МРТ Размер груди (мм) _ | }

Оценка КТ / МРТ атрофии жировой ткани (мм) Оценка КТ / МРТ фиброза (мм)

I } I I }