Хирургическое лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной стенки методом липофилинга у больных раком молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Агишев Тимур Тохирович

• Агишев Тимур Тохирович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Агишев Тимур Тохирович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ПОЗДНИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Введение

1.2 Этиология. Радиофизический и радиобиологический эффект ионизирующего излучения

1.3 Особенности патогенеза местных лучевых повреждений

1.4 Клиническая картина поздних лучевых повреждений кожи

и подкожно-жировой клетчатки

1.5 Дифференциальная диагностика

радиоиндуцированного фиброза

1.6 Лечение лучевых повреждений мягких тканей

1.6.1 Медикаментозное лечение

1.6.2 Гипербарическая оксигенация

1.6.3 Методы хирургического лечения

1.6.4 Липофилинг

1.7 Заключение

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая оценка липофилинга у больных раком молочной железы после лучевой терапии и хирургического лечения

2.2 Этапы проведения липофилинга

2.3 Морфологическая оценка тканей до и после липофилинга у больных раком молочной железы после лучевой терапии

и хирургического лечения

2.4 Оценка транскутанного кислорода в зоне радиоиндуцированного фиброза у больных раком молочной железы

2.5 Оценка безопасности и риск возможных осложнений липофилинга

2.6 Методы статистического анализа

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты влияния липофилинга на клинические особенности поздних лучевых повреждений у больных раком молочной железы после хирургического этапа лечения

3.1.1 Влияние липофилинга на болевой синдром у пациентов с поздними лучевыми повреждениями мягких тканей грудной стенки

3.1.2 Влияние липофилинга на ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне с поздними лучевыми повреждениями мягких тканей грудной стенки

3.1.3 Влияние липофилинга на лимфедему верхней конечности и молочной железы на стороне с поздними лучевыми повреждениями мягких тканей

3.1.4 Влияние липофилинга на чувствительность на стороне

с поздними лучевыми повреждениями мягких тканей

3.2 Результаты морфологической оценки тканей до- и после липофилинга у больных раком молочной железы, получивших лучевую терапиию и хирургическое лечение

3.3 Результаты оценки транскутанного кислорода в зоне радиоиндуцированного фиброза у больных раком молочной железы

3.4 Результаты оценки безопасности и риска возможных осложнений липофилинга

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

73

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ШИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное). Шкала ЬЕКТ-БОМА-критерии оценки

лучевой терапии рака молочной железы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной стенки методом липофилинга у больных раком молочной железы»

Актуальность темы исследования

Лучевая терапия остается одним из эффективных значимых методов лечения злокачественных заболеваний, в частности рака молочной железы. Понимание толерантности доз ионизирующего излучения к различным органам и тканям, оптимизация сроков проведения лучевой терапии, а также совершенствование источников облучения, позволяет добиться существенного противоопухолевого эффекта (Мерабишвили В.М., 2013; Семиглазов В.Ф., 2013). В тоже время при проведении лучевой терапии помимо опухолевых клеток повреждается и здоровая ткань. В зоне облучения почти всегда имеются стойкие изменения, которые могут существенно снижать качество жизни пациента даже после выздоровления (Пасов В.В., 2002; Труфанов Г.Е. и др., 2010; Van de Steen J. et al., 2000). В патогенезе поздних лучевых повреждений в современной литературе нет единого мнения о причинах их развития, и теория лучевого повреждения сосудов и нарушения микроциркуляции, возможно, тесно сплетена с теорией лучевого поражения фибробластов (Герасименко В.Н. и др. 1990; Бардычев М.С. и др., 1998; Грушина Т.И., 2006; Семиглазов В.В. и др., 2009, 2014; Withers H.R. et al., 1980; Rohrich R.J., 2009).

Чаще всего осложнением лучевой терапии выступает радиоиндуцированный фиброз, и при большой поверхности поврежденных тканей существует необходимость использования сложных методик реконструктивно-пластической хирургии, сопряженная с определенным риском возможных осложнений. В физическом плане - это развитие кровотечения в области донорских и реципиентных зон, некроз лоскута, длительность операции и наркоза. В психологическом плане пациентам после сложных методик реконструктивной хирургии порой требуется длительное время для

восстановления (Бричкова О.Ю., 2005; Малик Д.С, 2006; Васильев В.С. и др., 2013).

Поиск эффективных хирургических методов лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей при снижении травматичности операции остается актуальным.

Жировая ткань при липофилинге рассматривается не только как материал для улучшения эстетических результатов, но и как элемент лечебной процедуры, который может улучшить качество поврежденных тканей после лучевой терапии в зоне введения.

С учетом вышесказанного введение аутотрансплантата жировой ткани в проблемную облученную зону может стать источником восполнения данной группы клеток (вегетативных и дифференцирующих интермитотических) и клеточных факторов тканевого роста и ангиогенеза, которые содержаться в стромально-васкулярной фракции, а адипоциты - источником восполнения дефицита самой жировой ткани.

Степень разработанности темы исследования

Использование аутотрансплантации жировой ткани для лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей пока не достаточно отражено в методических рекомендациях и научных публикациях. Данное обстоятельство, опыт проведения липофилинга и полученные промежуточные положительные результаты липофилинга у пациентов с поздними радиоиндуцированными фиброзами стало предпосылкой для проведения научной работы.

Цель исследования - улушить результаты лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной стенки больных раком молочной железы с использованием метода липофилинга.

Задачи исследования

1. Изучить влияние липофилинга на клинические особенности поздних лучевых повреждений мягких тканей у больных раком молочной железы после хирургического этапа лечения в сочетании с лучевой терапией.

2. Провести морфологическое исследование изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки у больных раком молочной железы с радиоиндуцированным фиброзом мягких тканей после комбинированного лечения, процедуры липофилинга и без него.

3. Определить перфузию кислорода кожей в зоне радиоиндуцированнного фиброза у больных раком молочной железы после хирургического лечения, лучевого воздействия и процедуры липофилинга.

4. Оценить безопасность и риск возможных осложнений липофилинга у больных раком молочной железы, получивших хирургическое лечение и лучевую терапию.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале дана клинико-морфологическая оценка результатов липофилинга у больных раком молочной железы, получивших комбинированное лечение (операция и лучевая терапия) с поздними лучевыми повреждениями кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Впервые проведена оценка перфузии кислорода кожи (ТсРО2) в зоне радиоиндуцированного фиброза с помощью транскутанного монитора (транскутанного оксиметра) TCM400 (Radiometer, Дания). Полученные в исследовании результаты дают возможность по-новому взглянуть на реализацию патогенеза поздних лучевых повреждений.

На основании проспективного анализа дана клинико-морфологическая оценка результатов аутотрансплантации жировой ткани как оптимального метода лечения радиоиндуцированного фиброза мягких тканей грудной стенки у больных раком молочной железы, получивших хирургическое лечение и лучевую терапию.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выполнен обзор литературы по поздним лучевым повреждениям у больных раком молочной железы. Рассмотрены эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика и методы лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей.

Обосновано использование метода липофилинга для лечения поздних лучевых повреждений тканей и даны практические рекомендации его выполнения у больных раком молочной железы.

Получены новые экспериментальные данные транскутанного определения перфузии кислорода кожей (ТсРО2) в зоне радиоиндуцированного фиброза в сравнении со здоровой кожей, на основании чего сформулирован новый взгляд реализации патогенеза поздних лучевых повреждений.

Методология и методы исследования

Методология работы основывалась на анализе данных о пациентах с поздними лучевыми повреждениями мягких тканей у больных раком молочной железы I-III стадии, которые были разделены на две группы: липофидинга (пациенты после лучевой терапии и хирургического лечения, которым проведен липофилинг) и контроля (пациенты после лучевой терапии и хирургического лечения).

При работе над диссертацией применялись методы: клинического осмотра, ультразвукового исследования, транскутанного мониторирования перфузии кислорода кожей (ТсРО2). Для биопсии кожи и подкожно-жировой клетчатки использовался одноразовый стилет Dermo-Punch (Sterylab, Италия). Морфологическая оценка тканей проводилась с помощью фиксаторов окраски (по методу Ван Гизона, гематоксилином и эозином) на бинокулярном микроскопе Leica CME (Leica, Германия) с 10- и 40-кратным увеличением с возможностью подключения фотоаппарата Samsung (Samsung Electronics Co, Республика Корея) для микрофотосъемки. Данные о пациентах в группах липофилинга и контроля

сравнивались и оценивались статистически с использованием программного обеспечения Microsoft Exel 2007, Windows 7. Расчеты производились на языке программирования R версии 3.5.2.

Положения, выносимые на защиту

1. Липофилинг уменьшает степень проявления поздних лучевых повреждений по шкале LENT/SOMA с учетом: уменьшения болевого синдрома, восстановления чувствительности и увеличения амплитуды движений в плечевом суставе в зоне лучевого воздействия и оперативного лечения у больных раком молочной железы I-III стадии.

2. Липофилинг приводит к умеренной активации факторов воспаления с последующим формированием молодой соединительной ткани и разволокнением «дефектного» радиоиндуцированного фиброзного компонента в зоне введения.

3. Транскутанные показатели перфузии кислорода кожей (ТсРО2) в зоне радиоиндуцированного фиброза, здоровой кожи и в зоне липофилинга у больных раком молочной железы сопоставимы и не имеют статистически значимые различия.

4. Осложнения, возникающие после процедуры липофилинга, имеют транзиторный характер, не вызывая жизнеугрожающие состояния с существенным снижением качества жизни, и не превышают частоту осложнений, описанную в литературе.

Риск развития рецидивов рака молочной железы в группе липофилинга не превышает частоту возникновения рецидивов рака молочной железы по сравнению с основной популяцией.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Диссертационные материалы отражены в 6 печатных научных работах, в том числе в 3 журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией

при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, и в 1 англоязычном журнале, который реферируется и отображается в базах данных PubMed, Medline, Embase / Excerpta Medica, BIOSIS, SUBIS, IBIDS.

Основные положения диссертации доложены на II Онкологическом форуме Юга России (Ростов-на-Дону, 2016); V Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2016); IV Всероссийском конгрессе Российского общества онкомаммологов (Сочи, 2017); Научно-практической конференции с международным участием «Амбулаторная онкология» (Санкт-Петербург, 2017).

Внедрение результатов исследования

Теоретические и практические результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике ряда лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области в том числе в онкологическом отделении хирургических методов лечения № 2 ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический диспансер», в онкологическом отделении Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии имени В.А. Оппеля ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Личное участие автора в получении результатов

Автор работы является основным исполнителем проведенного проспективного исследования на всех его этапах: анализа данных литературы по теме диссертационной работы, лечения пациентов, анализа полученных результатов, проведения статистической обработки и формулирования выводов. При активном участии автора подготовлены публикации на основании полученных результатов выполненной работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (120 источников, из них 54 отечественных и 66 зарубежных), и одного приложения. Работа представлена на 91 странице компьютерного текста и содержит 24 рисунка и 13 таблиц.

Глава 1

ПОЗДНИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в мире среди всех онкологических заболеваний женского населения планеты (Cancer Facts and Statistics, 2017). По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире выявляется около 1 600 тыс. новых случаев РМЖ. В России каждый год диагносцируется более 50 тыс. новых случаев РМЖ (Мерабишвили В.М., 2013; Семиглазов В.Ф., 2013).

На фоне системной противоопухолевой терапии и хирургического лечения РМЖ роль лучевой терапии (ЛТ) не снижается. При органосохраняющих операциях (ОСО) и местно-распространенной форме заболевания ЛТ практически всегда является компонентом комплексного лечения РМЖ. Эффективность ЛТ при ПВ и ШВ стадиях РМЖ после мастэктомии подтверждается результатами как отдельных исследований, так и метаанализов (Van de Steen J. et al., 2000). С учетом потребности проведения ЛТ части больным РМЖ риск возникновения возможных осложнений после ЛТ, в частности развития поздних лучевых повреждений (ЛП) мягких тканей, может оставаться высоким.

1.2 Этиология. Радиофизический и радиобиологический эффект

ионизирующего излучения

Операция и ЛТ при комплексном лечении РМЖ могут вызвать ЛП мягких тканей, приводящее в последующем к дистрофическим изменениям в виде

радиоиндуцированного фиброза (РИФ), который может стать индуктором в нарушении регионарной циркуляции лимфы и венозного оттока дистальнее зон облучения (в аксиллярной области, на верхней конечности со стороны операции) и проявляется в виде рожистого воспаления или лимфедемы (Козлова А.В., 1971; Бровкина А.Ф. и др., 1985; Киселева Е.С. и др., 1996; Пасов В.В., 2002; Труфанов Г.Е. и др. 2010; Семиглазов В.Ф. , 2014; Withers H.R. et al., 1980; Rudolph R. et al., 1982). Помимо этого на фоне РИФ увеличивается частота возникновения контрактур и артрозов в плечевом суставе со стороны операции, а также поражения органов грудной полости (Семиглазов В.В. и др. , 2009; Withers H.R. et al., 1980).

По утверждению ряда авторов, лимфедема верхней конечности на стороне операции (мастэктомии или ОСО) возникает в 10-46,1% случаев, а в сочетании с ЛТ - в 58,9-87,5% случаев, причем лимфедема тяжелой степени встречается в 15,0-17,1%. У больных РМЖ после хирургического лечения и ЛТ с признаками поздней лимфедемы выявлено нарушение венозного оттока в подключично-аксиллярном сегменте, основной причиной которого является формирование постлучевых рубцов, сдавливающих сосудисто-нервный пучок (Бардычев М.С. и др., 1998; Бричкова О.Ю., 2005; Грушина Т.И., 2006).

У больных РМЖ РИФ мягких тканей чаще всего возникает после завершения адъювантной терапии, и отслеживание данной группы пациентов является трудной и актуальной задачей. Снижение физической активности на работе и дома, низкая самооценка, проблемы с одеждой и потеря интереса к социальной деятельности -все это может стать следствием развившихся поздних ЛП (Семиглазов В.В. и др., 2009). Если учитывать, что большая часть больных РМЖ находятся в трудоспособном возрасте, то выявление, лечения и профилактика поздних ЛП являются актуальными, а реабилитация пациентов, перенесших РМЖ, но осложненных РИФ, позволят обеспечить приемлемые условия их социальной адаптации (Ушков Н.П. и др., 1976; Малаховская В.И., 2010).

На рисунке 1 показаны примеры поздних ЛП мягких тканей больных РМЖ у пациентов в нашем исследовании (прокомментируйте, первый и второй снимок).

Частота развития РИФ мягих тканей у больных РМЖ различны. Применение во второй половине ХХ века рентгенотерапии и мастэктомий по Холстеду во многом определили высокий процент осложнений после хирургического этапа лечения и ЛТ. Внедрение в радиологическую практику линейных ускорителей и другой новой радиологической аппаратуры в совокупности с увеличением количества выполняемых ОСО на ранних стадиях РМЖ позволило в значительной степени снизить частоту развития РИФ мягких тканей у больных с такой онкопатологией. В мире частота развития поздних ЛП составляет около 5% от числа всех пациентов, перенесших ЛТ. В России, по данным некоторых авторов, частота поздних ЛП может доходить до 10-15% (Ушков Н.П. и др., 1976; Бардычев М.С. и др., 2001; Бровкина А.Ф. и др., 1985; Дарьялова СЛ. и др., 1997; Козлова А.В., 1971; Киселева Е.С. и др. 1996; Пасов В.В., 2002; Малик Д.С., 2006; Dunne-Daly C.F., 1995).

а - после мастэктомии, б - после органосохраняющей операции.

Рисунок 1 - Поздние лучевые повреждения мягких тканей у больных раком молочной железы.

Для понимания основных механизмов ЛП тканей стоит обратить внимание на радиобиологические аспекты ионизирующего излучения.

В основе биологического эффекта излучения при прохождении заряженной частицы через ткани организма лежит образование свободных радикалов, которые вступают в химические реакции, вызывающие основные виды ЛП клетки: разрывы и нарушение связи дезоксирибонуклеиновой кислоты с белком в молекуле, разрывы ядерной мембраны, мембран митохондрий (Ярмоненко С.П. и др., 1992; Бардычев М.С. и др., 1997; Вишневский А.А. и др., 2005; Withers H.R. et al., 1980; Brocheriou et al., 1986; Rohrich R.J., 2009).

Частота и степень поздних ЛП мягких тканей может зависить от радиочувствительности организма, методики ЛТ и источника излучения (количество, размеры, расположение полей, величина разовой и суммарных доз, ритм облучения, бета- или гамма-излучение), а также от воздействия неблагоприятных физико-химических и биологических факторов (переохлождение, химиотерапия, вредные привычки, пожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой системы, заболевания кожи) (Иваницкая В.И., 1989).

На развитие поздних ЛП и степень их проявления может влиять аварийное медицинское облучение - случайное (переоблучение) и систематическое (ошибка в системе калибровки, вычислениях и планировании) (Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San-Jose [Electronic resource], 1998; Accidental Overexposure of Radiotetherapy Patients in Bialystok [Electronic resource], 2004; Nuclear Radiation Commission USA reports Perez & Brady's Principles and practice of radiation oncology, 1998; Воп^ C., 2006).

Толерантная (переносимая) доза - это величина облучения, при которой частота поздних осложнений не превышает 5%. Для кожи и жировой клетчатки она равна 60 Гр на 100 см2 облучаемой площади. Ее величины для других органов представлены в таблице 1.

Чем меньше суммарная поглощающая доза излучения превышает уровень «толерантности» облучаемой ткани, тем реже наблюдаются местные ЛП.

Таблица 1 - Толерантные дозы гамма-излучения для различных органов и тканей при фракционировании дозы по 2 Гр 5 раз в неделю (адаптированно из: Труфанов Г.Е. и др., 2010)

Орган, ткань Суммарная очаговая доза, Гр ВДФ*, усл. ед.

Кожа 50-60 82-106

Подкожно-жировая клетчатка 60 100

Слизистая оболочка полости рта 30 50

Хрящ 55-100 89-100

Кость 80 132

Головной мозг 40-45 52-75

Продолговатый мозг 25 35

Спинной мозг 30-45 50-75

Лимфатические узлы 50 50

Сердце 45 75

Легкое 30 50

Пищевод 60 100

Тонкая кишка 35 56

Мочевой пузырь 60 100

Прямая кишка 50-60 82-100

Примечание - * ВДВ - отношение «время - доза - фракционирование».

1.3 Особенности патогенеза местных лучевых повреждений

Радиочувствительность разных тканей и клеток в организме зависит от ее пролиферативной активности и дифференцировки. С учетом радиочувствительности выделяют следующие типы клеток:

1) вегетативные интермитотические (наиболее чувствительные);

2) дифференцирующиеся интермитотические (сравнительно чувствительные);

3) мультипотентные (менее чувствительные, чем клетки предыдущих двух типов);

4) реверсивные постмитотические (относительно радиорезистентные);

5) фиксированные постмитотические (наиболее резистентные) (Павлов А.С., 1967; Курпешев О.К., 1984; Вишневская Е.Е. и др., 1994; Васильченко М.В., 1995).

При лечении РМЖ как хирургическим, так и лучевым методом возникает повреждение тканей с последующим рубцеванием. Процесс заживления тканей начинается сразу после их повреждения и проходит через три фазы, а именно: воспалительную, пролиферативную и фазу созревания

В процессе заживления ран основным источником синтеза коллагена являются фибробласты, цитокины, в частности интерлейкины 1 и 8, хемотаксис, а также различные факторы роста: эндотелия сосудов (VEGF), клеточного роста (TGF), бета-фактор роста фибробластов (ß-FGF), PDGF - фактор тромбоцитарного роста и др. (рисунок 2). Факторы роста и цитокины синтезируются макрофагами и тромбоцитами после миграции в раневое ложе в воспалительной фазе заживления (Scheithauer M. et al., 2003; Alsner J. et al., 2008; Reinke J.M. et al., 2012).

После хирургического лечения по поводу РМЖ заживление ран проходит в упорядоченной последовательности клеточных взаимодействий под воздействием цитокинов, факторов клеточного роста. При комбинированном (операция + ЛТ) лечении РМЖ ионизирующее излучение нарушает эту высокоорганизованную последовательность и впоследствии усугубляет и изменяет течение рубцовой трансформации, увеличивая частоту развития РИФ (Вишневская Е.Е. и др., 1994; Васильченко М.В., 1995; Sullivan B. et al., 2003; Dormand E.L. et al., 2005; Haubner F. et al., 2012).

Рисунок 2 - Концепция заживления ран: воспаление (1-я фаза - от 0 до 4 дней), пролиферация (ремоделирование матрикса): 2-я фаза - от 3 дней до 3 недель), созревание (заживление раны и формирование рубца): 3-я фаза - от 3 недель до 2 лет). Адаптировано из (НаиЬпег F. et я!., 2012).

Патогенез РИФ в современной литературе рассматривается с нескольких позиций. Согласно одной из них, основной причиной патогенеза РИФ является ЛП капилляров под воздействием ионизирующего излучения, когда в наибольшей степени повреждается эндотелий. Это приводит сначала к функциональным нарушениям микроциркуляции и гипоксии облученной ткани, а впоследствии -к морфологическим изменениям в клетках и формированию поздних проявлений лучевого воздействия в виде фиброза и склероза, которые сами непосредственно влияют на нарастание гипоксии в пораженных участках, образуя порочный круг (Горожанкина Г.С., 1977; Цыб А.Ф., 1985; Важенин А.В., 1989; Вишневский А.А.

и др., [Электронный ресурс]; Alsner J. et al., 2008; Reinke J.M. et al., 2012; Subramania L. et al., 2012; Pak L. et al., 2016).

По другой теории ведущим фактором патогенеза РИФ выступает лучевое поражение одной или нескольких популяций клеток паренхимы облученной ткани. В обычных условиях регенераторная система клеток организма обеспечивает состояние устойчивого равновесия клеточных популяций и, в случае гибели или миграции популяции, синтезирует новые элементы, восстанавливая уровень их численности. При воздействии ионизирующего излучения характер лучевых реакций (ЛР) тканей является отражением пролиферативной способности клеток-мишеней. Органы и ткани, содержащие вегетативные и дифференцирующиеся интермитотические клетки, отвечают на облучение острыми реакциями. В остальных видах клеток изменения менее выражены или отсутствуют. Таким образом, развивающиеся в процессе облучения или сразу после его окончания ЛР характерны для быстро обновляющихся тканей, а сроки их проявления и тяжесть определяются скоростью репопуляции и радиочувствительностью клеток. В частности, при облучении кожи (образец быстро обновляющихся тканей) уменьшается число стволовых клеток, относящихся к категории вегетативно интермитотических, затем снижается число более дифференцированных клеток (дифференцирующихся интермитотических и фиксированных постмитотических), в дальнейшем отмечаются разрыв базальной мембраны, нарушение местного кровотока и изменения в стенках сосудов. При незначительных дозах облучения патологический процесс, обусловленный ЛТ, постепенно стихает, а количество стволовых клеток восстанавливается с последующей дифференцировкой (Курпешев О.К., 1984; Epstein J.B. et al., 1997).

Когда поглощенная доза превышает толерантность тканей к ионизирующему излучению, возникает целый ряд радиоиндуцированных нарушений, приводящих к разрастанию соединительной ткани и образованию участков с обширной рубцовой трансформацией. Согласно обеим описанным теориям, разрастание соединительной ткани рассматривается как отсроченный

во времени процесс и ей отводится заместительная роль. Однако структурные и функциональные свойства различных элементов соединительной ткани подвергаются изменениям задолго до гистологически обнаруживаемых признаков развития фиброза. Основным пусковым механизмом в процессе развития местных ЛП считается повреждение фибробластов, особенно молодых, быстро делящихся популяций, которые являются основным структурным элементом соединительной ткани. Внимание исследователей привлекает как прямое воздействие ЛТ на фибробласт, так и влияние на него окружающих клеток и факторов во время облучения. Фибробласты играют ключевую роль в заживлении ран путем осаждения и ремоделирования коллагеновых волокон, а в облученной ткани структура этих волокон становится неорганизованной за счет возможного нарушения регуляции матричных металлопротеиназ (Johnson L.B. et al., 2005; Medrado A.P. et al., 2008).

Исследования показали, что вызванный облучением фиброз представляет собой бесконечный процесс рубцевания, ключевую роль в котором играет особый тип фибробластов - миофибробласты.

В настоящее время причины активации фибробластов при фиброзе являются основным вопросом в данной области исследований. При обычном заживлении ран фибробласты активируются на определенное время, превращаются в миофибробласты, а те в свою очередь синтезируют коллагеновый матрикс. При РИФ сигналы, влияющие на формирование коллагенового матрикса, продуцируются постоянно (рисунок 3). Эти постоянные сигналы могут приводит к аномальному образованию цитокинов и факторов роста, что вызывает хроническую, длительно поддерживающуюся активацию миофибробластов, которая и приводит к развитию фиброза (Hunt T.K. et al., 1984; Wazer D.E. et al., 1992; Border W. et al., 1995; Rubin R. et al., 1995; Herskind C. et al. 1998; Fakhrzadeh L. et al., 2004; Hymes S.R. et al., 2006).

Рисунок 3 - Патогенез поздних лучевых повреждений.

В последние несколько лет по результатам ряда исследований была выдвинута гипотеза, что степень ЛП мягких тканей при РМЖ может быть обусловлена генетическими изменениями, связанными в первую очередь с генами повреждения репарации, воспалительными генами цитокинов, генами регуляции клеточного цикла и антиоксидантного ответа. И вариация в этих радиочувствительных генах может изменить тяжесть ЛП и иметь клиническую значимость (А^пег I е1 а1., 2008; К.Б. МишЬгекаг е1 а1., 2017).

1.4. Клиническая картина поздних лучевых повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки

Лучевые осложнения разделяют на ЛР и ЛП. Первые возникают в процессе радиооблучения и носят обратимый характер. ЛР подразделяют на общие и местные.

Общие ЛР - реакция организма на воздействие ЛТ и продукты распада опухоли. Симптомами общих ЛР при проведении ЛТ у больных РМЖ чаще всего явлются: повышение температуры тела, нарушение функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной, эндокринной и нервной систем.

Местные ЛР - это изменения в тканях в зоне лучевого воздействия, которые проходят в течение 2-4 недель после облучения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Агишев Тимур Тохирович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бардычев, М.С. Анализ частоты развития местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы / М.С. Бардычев, В.В. Пасов // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2001. - Т. 46, № 5. - С. 71-76.

2. Бардычев, М.С. Лечение вторичных лучевых повреждений после комбинированного лечения рака молочной железы / М.С. Бардычев, В.В. Пасов // Рус. онкол. журн. - 1998. - № 1. - С. 18-21.

3. Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения / М.С. Бардычев, А.Ф. Цыб. -М.: Медицина, 1985. - 240 с.

4. Бардычев, М.С. Терапевтическая эффективность гипербарической оксигенации у больных пневмофиброзом легких / М.С. Бардычев, Е.В. Воронцова, Ю.Ю. Кирячков // Гипербарическая физиология и медицина. - 1997. - № 1. - С. 30-35.

5. Бережная, Н.М. Цитокиновая регуляция при патологии / Н.М. Бережная // Цитокины и воспаление. - 2007. - № 1. - С. 20-25.

6. Бричкова, О.Ю. Оценка, прогнозирование, профилактика поздних функциональных расстройств верхней конечности после комплексного лечения рака молочной железы / О.Ю. Бричкова // Сб. науч. тр. IX Рос. онкологической конф. - М., 2005. - C. 134.

7. Важенин, А.В. Лучевые реакции в радиологической клинике / А.В. Важенин // Фельдшер и акушерка. - 1989. - № 9. - С. 24-26.

8. Васильченко, М.В. Оптимизация внутриполостного облучения при лучевой терапии больных раком шейки матки : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Васильченко М.В. - СПб., 1995. - 24 с.

9. Вишневская, Е.Е. Ошибки в онкогинекологической практике / Е.Е. Вишневская, Я.В. Бохман. - Минск: Высшая школа, 1994. - 336 с.

10. Вишневский, А.А. Течение раневого процесса при местных лучевых повреждениях [Электронный ресурс] / А.А. Вишневский, С.С. Рудаков,

Н.О. Миланов. - Режим доступа: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-grudnoy-kletki/techenie-ranevogo-protsessa-pri-mestnykh-luchevykh-povrezhdeniyakh.

11. Герасименко, В.Н. Комплекс консервативных восстановительных мероприятий при постмастэктомическом отеке / В.Н. Герасименко, Т.И. Грушина // Вопр. онкологии. - 1990. - Т. 36, № 12. - С. 1479-1485.

12. Горожанкина, Г.С. Лучевые осложнения при лечении рака шейки матки : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19 / Горожанкина Г.С. - М., 1977. - 21 с.

13. Грушина, Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия / Т.И. Грушина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 240 с.

14. Дарьялова, С.Л. Принципиальные подходы и современные технологии лучевой терапии в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями / С.Л. Дарьялова, А.В. Бойко, А.В. Черинченко // Вопр. онкологии. - 1997. - Т. 43, № 5. - С. 496

15. Диагностика сосудистых заболеваний и лечение ран [Электронный ресурс] / Radiometer. - Режим доступа: -https://www.radiometer.ru/ru-ru/clinical-settings/ vascular-diagnostics-and-wound-care.

16. Заболотская, Н.В. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский. - М., 1997. - 102 с.

17. Звездина, К.Ю. Дифференциальная диагностика пальпируемых уплотнений мягких тканей после лучевой терапии [Электронный ресурс] / К.Ю. Звездина [и др.] // Вестн. РНЦРР МЗ РФ. - № 3. - Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/ vestnik/v3/papers/zvez_st4.htm.

18. Звездина, К.Ю. Ульразвковая диагностика постлучевых изменений кожи и мягких тканей у больных раком молочной железы : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.19, 14.00.14 / Звездина К.Ю. - М., 2006. - 135 с.

19. Иваницкая, В.И. Осложнения лучевой терапии у онкологических больных / В.И. Иваницкая. - Киев, 1989. - 184 с.

20. Изотова, И.А. Комбинированное и комплексное лечение локализованных и местно-распространенных форм рака молочной железы : автореф. дис ... д-ра мед. наук: 14.00.14 / Изотова И.А. - Обнинск, 1992. - 35 с.

21. Иммунологическая и молекулярно-генетическая характеристика люминального В фенотипа рака молочной железы. Обзор литературы / Д.А. Рябчиков [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2016. -Т. 12, № 4. - С. 32-36.

22. Киселева, Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей : рук. для врачей / Е.С. Киселева, Г.В. Голдобенко, С.В. Канаев. - М.: Медицина, 1996. - 464 с.

23. Клинический пример использования липофилинга при отсроченных реконструкциях / А.Д. Зикиряходжаев [и др.] // Исследования и практика в медицине. - 2017. - Т. 4, № 1. - С. 63-67.

24. Козлова, А.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей / А.В. Козлова. -М.: Медицина, 1971. - 351 с.

25. Крупаткин, А.И. Неинвазивная оценка тканевого дыхания человека с использованием вейвлет-анализа колебаний сатурации крови кислородом кровотока в микрососудах кожи / А.И. Крупаткин // Физиология человека. -2012. - Т. 38, № 4. - С. 67.

26. Курпешев, О.К. Радиобиологический анализ развития ранних и поздних лучевых повреждений / О.К. Курпешев // Мед. радиология. - 1984. - Т. 29, № 3. - С. 54-64.

27. Лечение тяжелых лучевых осложнений пересадкой васкуляризированных свободных лоскутов / А.Г. Пухов [и др.] // Вести медицины. - 1996. - № 2. -С. 9-10.

28. Липофилинг. Исторические аспекты и перспективы развития / Д. Зикиряходжаев [и др.] // Онкология. - 2015. - № 4. - С. 75-79.

29. Липофилинг как метод реконструктивно восстановительного лечения больных раком молочной железы / Р.В. Любота [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2014. - № 4. - С 10-14.

30. Лучевая терапия опухолей и неопухолевых заболеваний / А.Ф. Бровкина [и др.] // Клиническая рентгенорадиология : рук. / под ред. Г.А. Зедгенидзе. -Т. 5. - М.: Медицина, 1985. - 496 с.

31. Малаховская, В.И. Оценка влияния различных вариантов забора и подготовки аутожировых трансплантатов на отдаленные результаты липофилинга / В.И. Малаховская // Аналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2010. - № 1. - С. 10-18.

32. Малик, Д.С. Хирургическое лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки с использованием перемещенных васкуляризированных лоскутов на основе мышц больных раком молочной железы : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Малик Д.С. - М., 2006. - 146 с.

33. Мерабишвили, В.М. Эпидемиология и выживаемость больных раком молочной железы / В.М. Мерабишвили // Вопр. онкологии. - 2013. - Т. 59, № 3. - С. 314-319.

34. Миланов, Н.О. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей, как патогенетический метод лечения больных с местными лучевыми поражениями / Н.О. Миланов, В.В. Филиппов, А.С. Зелянин // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 8. - С. 4-8.

35. Новые подходы в консервативном лечении глубоких поздних лучевых повреждений мягких тканей / В.В. Пасов [и др.] // Радиация и риск. - 2010. -Т. 19, № 2. - С. 58-64.

36. Озерская, О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция / О.С. Озерская. - СПб.: Искусство России, 2007. - 224 с.

37. Павлов, А.С. Внутритканевая гамма- и бета-терапия злокачественных опухолей / А.С. Павлов. - М.: Медицина, 1967. - С. 95-165.

38. Пасов, В.В. Патогенетические механизмы поздних лучевых повреждений у больных раком молочной железы / В.В. Пасов // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2002. - № 1. - С. 61-67.

39. Плавинский, С.Л. Биостатистика: Планирование, обработка и представление результатов биомедицинских исследований при помощи системы БАБ-СПб / С.Л. Плавинский. - СПб.: СПбМАПО, 2005. - 307 с.

40. Роль аутотрансплантации жировой ткани в лечении лучевых повреждений мягких тканей / В.С. Васильев [и др.] // Вестн. ЮУрГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2013. - Т. 13, № 2. - С. 124-126.

41. Романец, О.П. Методы оптимизации лечения и профилактики рубцов : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Романец О.П. - М., 2016. - 24 с.

42. Семиглазов, В.Ф. Новые подходы к лечению рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов // Вопр. Онкологии. - 2013. - Т. 59, №. 3. - С. 288-291.

43. Семиглазов, В.Ф. Рак молочной железы - биология, местное и системное лечение / В.Ф. Семиглазов. - М: СИМК, 2014. - 352 с.

44. Семиглазов, В.В. Рак молочной железы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов. - М: Медпресс-информ, 2009. - 176 с.

45. Серов, В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В. Серов, А.Б. Шахтер. - М.: Медицина, 1981. - 165 с.

46. Струков, А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков. - М., 1971. - 147 с.

47. Сухопарова, Е.П. Экспериментальная обоснование оптимизации технологии выполнения липофилинга : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Сухопарова Е.П. - СПб., 2012 - 24 с.

48. Топузов, Э.Э. Клинико-морфологическая характеристика повреждений кожи и подкожно-жировой клетчатки после хирургического лечения и лучевой терапии у больных раком молочной железы / Э.Э. Топузов, Т.Т. Агишев, А.А. Божок // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2017. - Т. 13, № 1. - С. 25-33.

49. Труфанов, Г.Е. Лучевая терапия / Г.Е. Труфанов, М.А. Асатурян, Г.М. Жаринов. - Т. 2. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 192 с.

50. Ушков, Н.П. Ведение больных при лучевой терапии / Н.П. Ушков, Н.Т. Ваганова, А.А. Клименко. - М.: Медицина,1976. - 150 с.

51. Факторы риска постлучевых повреждений у больных раком молочной железы [Электронный ресурс] / Е.В. Хмелевский [и др.] // Вестник РНЦРР МЗ РФ. - М.: РНЦРР МЗ РФ, 2005. - № 5. - Режим доступа: http://vestnik. rncrr.ru/ vestnik/v5/papers/hmel_v5. htm.

52. Харченко, В.П. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 3 / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова. - М.: Фирма СТРОМ, 2000. - 166 с.

53. Цыб, А.Ф. Местные лучевые повреждения / А.Ф. Цыб. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.

54. Ярмоненко, С.П. Клиническая радиобиология / С.П. Ярмоненко, К.Г. Коноплянников, А.А. Вайнсон. - М.: Медицина,1992. - 320 с.

55. A perpetual cascade of cytokines post-irradiation leads to pulmonary fibrosis / R. Rubin [et al.] // Int. J. Radiot. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - Vol. 33, № 1. -P. 99-109.

56. Accidental Overexposure of Radiotetherapy Patients in Bialystok [Electronic resource]. - Vienna: International Atomic Energy Agency, 2004. - 112 p. -Available at: https://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub1180_ web.pdf.

57. Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San-Jose [Electronic resource]. - Vienna: International Atomic Energy Energy, 1998. - 173 p. -Available at: https://www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/P027_scr.pdf.

58. Alsner, J. Genetic markers for prediction of normal tissue toxicity after radiotherapy / J. Alsner, C. Andreassen, J. Overgaard // Semin. Radiat. Oncol. -2008. - Vol. 18, № 2. - P. 126-135.

59. Assessment of epidermal growth factor in oral secretions of patients receiving radiation therapy for cancer / J.B. Epstein [et al.] // Oral. Oncol. - 1997. - Vol. 33, № 5. - P. 359-363.

60. Bircoll, М. Autologous fat transplantation / M. Bircoll // Am. J. Cosmet. Surg. -2008 - Vol. 32, № 1. - Р. 200-215.

61. Border, W. Fibrosis linked to TGF- В is yet another disease / W. Border, N. Noble // J. Clin. Invest. - 1995. - Vol. 96, № 2. - Р. 655-656.

62. Bоrras, С. Overexposure of radiation therapy patients in Panama: problem recognition and follow-up measures / C. Bоrras // Rev. Panam Salud. Publica. -2006. - Vol. 20, № 2-3. - P. 173-187.

63. Breast cancer and fat grafting: efficacy, safety and complications - a systematic review / M. De Decker [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2016. -Vol. 207. - P. 100-108.

64. Burn Scar Lipofilling: Immunohistochemical and Clinical Outcomes / A. Bruno [et al.] // J. Craniofac. Surg. - 2013. - Vol. 24, № 5. - P. 1806-1814.

65. Butler, M.J. Modular Approach to Adipose Tissue Engineering / M.J. Butler. -Department of Chemical Engineering and Applied Chemistry University of Toronto, 2011. - P. 10-80.

66. Chronic inflammation and progressive calcification as a result of fat necrosis: the worst outcome in fat grafting / K. Mineda [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2014. -Vol. 133, № 5. - P. 1064-1072.

67. Cimble, J. Adipose-derived adult stem cells: isolation characterization differentiation potential / J. Cimble // Cytotherapy. - 2003. - Vol. 5, № 5. -P. 362-369.

68. Coleman, S.R. Facial augmentation with structural fat grafting / S.R. Coleman // Clin. Plast. Surg. - 2006. - Vol. 33, № 4. - P. 567-577.

69. Coleman, S.R. Structural fat Grafting: More then Permanent Filler / S.R. Coleman // Plastic. Reconstr. Surg. - 2006. - Vol. 18, № 3. - P. 108S-120.

70. Coleman, S.R. Structural fat grafts: The ideal filler? / S.R. Coleman // Clin. Plast. Surg. - 2001. - Vol. 28, № 1. - P. 111-119.

71. Disorder of endothelia vessels functional state with malignant tumors in patients Expo anthropogenic radiation / L. Pak [et al.] // Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2016. - Vol. 17, № 2. - P. 575-579.

72. Dormand, E.L. Radiotherapy and wound healing / E.L. Dormand, P.E. Banwell, T.E. Goodacre // Int. Wound J. - 2005. - Vol. 2. - P. 112-127.

73. Dunne-Daly, C.F. Potential long-term and late affects from radiation therapy / C.F. Dunne-Daly // Cancer Nurs. - 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67-78.

74. Erol, O.O. Liponecrotic pseudocysts following fat injection into the breast / O.O. Erol, G. Agaoglu, A.O. Uysal // Plast. Reconstr. Surg. - 2010. - Vol. 125, № 4. - P. 168e-170.

75. Factors influencing cosmetic outcome and complication risk afterconservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma / D.E. Wazer [et al.] // J. Clin. Oncol. - 1992. - Vol. 10, № 3. - P. 356-363.

76. Fitzpatrick, T.B. The structure of skin lesion and fundamentals of diagnosis / T.B. Fitzpatrick, J.D. Bernhard // Dermatology in general medicine / eds. T.B. Fitzpatrick [et al.] - 3th ed. - New York: McGraw-Hffl3, 1987. - 47 p.

77. Full-dose intraoperative radiotherapy with electrons during breast-conserving surgery / U. Veronesi [et al.] // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 242, № 1. - P.101-106.

78. Full-dose intraoperative radiotherapy with electrons in breast cancer.First report on late toxicity and cosmetic results from a single-institution experience / S. Mussari [et al.] // Strahlenther. Onkol. - 2006. - Vol. 182, № 10. - P. 589-595.

79. Genetic variants in CD44 and MAT1A confer susceptibility to acute skin reaction in breast cancer patients undergoing radiation therapy / K.D. Mumbrekar [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2017. - Vol. 97, № 1. - P. 118-127.

80. Global Cancer Facts & Figures [Electronic resource]. - American Cancer Society, 2017. - Available at: www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/global.html.

81. Hauer-Jensen, M. Radiation injury and the protein C pathway / M. Hauer-Jensen, L.M. Fink, J. Wang // Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 32, № 5, Suppl. - P. S325-330.

82. Herskind, C. The role of cytokines in the development of normal-tissue reactions after radiotherapy / C. Herskind, M. Bamberg, H.P. Rodemann // Strahlenther Onkol. - 1998. - Vol. 174, № 3. - P. 12-15.

83. Histopathology of cutaneus and subcutaneous radiation - induced injuries / C. Brocheriou [et al.] // Br. J. Radiol. - 1986. - Vol. 19, Suppl. - P. 101.

84. Hunt, T.K. Cellular control of repair. In: Soft and hard tissue repair: biological and clinical aspects / T.K. Hunt, K.K. Thakral. - New York, 1984. - P. 3-19.

85. Hymes, S.R. Radiation dermatitis: clinical presentation, pathophysiology, and treatment 2006 / S.R. Hymes, E.A. Strom, C. Fife // J. Am. Acad. Dermatol. -2006. - Vol. 54, № 1. - P. 28-46.

86. Hyperbaric oxygen and radiotherapy / R. Mayer [et al.] // Strahlenther Onkol. -2005. - Vol. 181, № 2. - P. 113-123.

87. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation-induced tissue toxicity: prospectively patient-reported outcome measures in breast cancer patients / D.N. Teguh [et al.] // Adiat. Oncol. - 2016. - Vol. 11, № 1. - P. 130.

88. Illouz, Y.G. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience / Y.G. Illouz, A. Sterodimas // Aesthetic. Plast. Surg. -2009. - Vol. 33, № 5. - P. 706-715.

89. Influence of laser photobiomodulation upon connective tissue remodeling during wound healing / A.P. Medrado [et al.] // J. Photochem. Photobiol. B. - 2008. -Vol. 92, № 3. - P. 144-152.

90. Is the loss of endothelial thrombomodulin involved in the mechanism of chronicity in lateradiation enteropathy? / K. Richter [et al.] // Radiother. Oncol. - 1997. -Vol. 44, № 1. - P. 65-71.

91. James, D.G. Granuloma formation / D.G. James // Trans. Med. Soc. Lond. - 1972.

- Vol. 88. - P. 116-149.

92. Khouri, R.K. Tissue-engineered breast reconstruction with Brava-assisted fat grafting: a 7-year, 488-patient, multicenter experience / R.K. Khouri, R.K. Khouri Jr., G. Rigotti // Plast. Reconstr. Surg. - 2015. - Vol. 135, № 3. -P. 643-658.

93. Lanza, R.P. Principles of Tissue Engineeing / R.P. Lanza, R.S. Langer, J. Vacanti.

- 2nd edn. - San Diego, CA: Academic Press, 2000. - 995 p.

94. LENT SOMA tables [Electronic resource] // Radiother Oncol. - 1995. - Vol. 35, № 1. - P. 17-60. - Available at: https://www.thegreenjournal.com/article/0167-8140(95)90055-1/abstract.

95. Lipofilling of the Breast Does Not Increase the Risk of Recurrence of Breast Cancer: A Matched Controlled Study / S.J. Kronowitz [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2016. - Vol. 137, № 2. - P. 385-393.

96. Locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients / J.Y Petit [et al.] // Ann. Oncol. - 2012. - Vol. 23, № 3. - P. 582-588.

97. Matsumoto, D. Influences of preservation at various temperatures on liposuction aspirates / D. Matsumoto, T. Shigeura, K. Sato // Plast. Reconstr. Surg. - 2007. -Vol. 120, № 6. - P. 1510-1517.

98. Molecular portraits of human breast tumours / C.M. Perou [et al.] // Nature. -2000. - Vol. 406, № 6797. - P. 747-752.

99. Neuber, G. Über die Wiederanheilung vollständig vom Körper getrennter, die ganze Fettschicht enthaltender Hautstücke / G. Neuber // Zbl. F. Chirurgie. - 1893.

- Vol. 30. - P. 16-16.

100. Nuclear Radiation Commission USA reports Perez & Brady's Principles and practice of radiation oncology / Safety Report Series № 2. - 4th ed. - Philadelphia: Lipincott Williams, 1998. - P. 1-15.

101. Oncological outcomesof lipofilling breast reconstruction: 195 consecutive cases and literature review / C. Silva-Vergara [et al.] // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg.

- 2016. - Vol. 69, № 4. - P. 475-481.

102. Patrick, C.W. Breast tissue engineering / C.W. Patrick // Ann. Rev. Biomed. Eng. -2004. - Vol. 6. - P. 109-130.

103. Reinhold, H.S. The influence of radiation on blood vessels and circulation. Chapter IV. Structural changes inblood vessels / H.S. Reinhold // Curr. Top. Radiat. Res Q.

- 1974. - Vol. 10, № 1. - P. 58-74.

104. Reinke, J.M. Wound Repair and Regeneration / J.M. Reinke, H. Sorg // Eur. Surg. Res. - 2012. - Vol. 49, № 1. - P. 35-43.

105. Rigotti, G. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells / G. Rigotti // Plastic. Reconstr. Surg. - 2007. - Vol. 119, № 5. - P. 1409-1422.

106. Rohrich, R.J. Current Concepts of Facial Augmentation Using Either Autologous or non-Autopogous Tissue / R.J. Rohrich // Aesth. Plast.Surg. - 2009. - № 4. -P. 34-51.

107. Rudolph, R. Woodward M. The ultrastructure and etiology of chronic radiotherapy damage in human skin / R. Rudolph, T. Arganese, M. Woodward // Ann. Plast. Surg. - 1982. - Vol. 9, № 4. - P. 282-292.

108. Russo, A.L. Fat necrosis of the breast in the accelerated partial breast irradiation era: the need for a universal grading system / A.L. Russo, A.G. Taghian // Breast. Cancer. Res. Treat. - 2013. - Vol. 140, № 1. - P. 1-11.

109. Scheithauer, M. Review part I: basic mechanisms of cutaneous woundhealing / M. Scheithauer, H. Riechelmann // Laryngorhinootologie. - 2003. - Vol. 82, № 1. - P. 31-35.

110. Schultz, I. Improved shape and consistency after lipofilling of the breast: patients' evaluation of the outcome / I. Schultz, A. Lindegren, M. Wickman // J. Plast. Surg. Hand. Surg. - 2012. - Vol. 46, № 2. - P. 85-90.

111. Subramania, L. Management of radiation wounds / L. Subramania, D. Balasubramanian // Indian J. Plast. Surg. - 2012. - Vol. 45, № 2. - P. 325-331.

112. Sullivan, B. Late radiation-related fibrosis: pathogenesis, manifestations, and current management / B. Sullivan, L. Wilfred // Seminars in radiation oncology. -2003. - Vol. 13, № 3. - P. 274-289.

113. Superoxide Dismutase-Overexpressing Mice Are Resistant to Ozone-Induced Tissue Injury and Increases in Nitric Oxide and Tumor Necrosis Factor-a / L. Fakhrzadeh [et al.] // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. - 2004. - Vol. 30, № 3. -P. 280-287.

114. Tamoxifen resistance in breast tumors is driven by growth factor receptor signaling with repression of classic estrogen receptor genomic function / S. Massarweh [et al.] // Cancer Res. - 2008. - Vol. 68, № 3. - P. 826-833.

115. The effect of preoperative radiotherapy on systemic collagen deposition and postoperative infective complications in rectal cancer patients / L.B. Johnson [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2005. - Vol. 48, № 8. - P. 1573-1580.

116. The oncologic outcome and immediate surgical complicationsof lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study - Milan- Paris-Lyon experience of 646 ipofilling procedures / J.Y. Petit [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2011. -Vol. 128, № 2. - P. 341-346.

117. The treatment of cutaneous radiation-induced fibrosis with pentoxifylline and vitamin E. An empirical report / P.Gottlober [et al.] // Strahlenther. Onkol. - 1996. Vol. 172, № 1. - P. 34-38.

118. Van de Steen, J. Adjuvant radiotherapy for breast cancer significantly improves overall survival: the missing link / J. Van de Steen, G. Soete, G. Storme // Radiother Oncol. - 2000. - Vol. 55, № 3. - P. 263-272.

119. Withers, H.R. The pathobiology of late effects of irradiation / H.R. Withers, L.J. Peters, H.S. Kogelnik // Radiation biology in cancer research. - New York: Raven Press, 1980. - P. 439-448.

120. Wound healing after radiation therapy: Review of the literature / F. Haubner [et al.] // Radiat. Oncol. - 2012. - Vol. 7. - P. 162.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное)

Шкала LENT-SOMA-критерии оценки лучевой терапии рака молочной железы1

ШКАЛА LENT SOMA - КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Lent Soma V602/07/03

Степень втягивания или атрофии

0 = нет

1 = на 10%-25%

2 = более чем на 25%-40%

3 = более чем на 40%-75%

4 = Вся МЖ

Контроль атрофии

0 = нет атрофии

4 = Хирургическое лечение

Отек МЖ

0 = нет

1 = Бессимптомная

2 = С симптомами

3 = Вторичная дисфункция

Контроль отека МЖ

0 3

4 = Хирургическое вмешате,

= без вмешательства = Медицинское вмешательство ство / мастэктомия

образование язв

0 = Нет

1 = Эпидермальные <1см2

2 = Кожные> 1см2

3 = Подкожные

4 = Некроз / до костных структур

Контроль язв

0 = Нет язв / вмешательств

2 = Медицинское вмешательство

1 Адаптация и перевод - с www.christie.nhs.uk/media/1435/breastobjv6doc.pd.

3 = Хирургическое вмешательство / Санация раны

4 = Хирургическое вмешательство / Мастэктомия

Телеангиоэктазии

0 = Нет

1 = Минимальные (>1 на см2)

2 = Умеренные (1-4 на см2)

3 = Тяжелые (>4 на см2)

Постлучевой фиброз

0 = Нет

1 = слабопальпируемый / увеличение плотности

2 = Определенное повышенние плотности и твердости

3 = Выраженная плотность, втягивание и фиксация

Лимфатический отек верхних конечностей

0 = Нет

1 = Увеличение на 2-4 см

2 = увеличение на 4-6 см

3 = Увеличение на 6 см и более

4 = Нефункционирующая рука / ангиосаркома

Контроль лимфатического отека верхних конечностей

0 = Нет отеков

2 = Эластичный чулок / приподнимание руки

3 = Интенсивная физиотерапия, сжатие обертывание

4 = Хирургическое вмешательство / ампутация

Контроль чувствительности кожи 0 = Нет

2 = Периодическое медицинское вмешательство

3 = Постоянное медицинское вмешательство

Изменение пигментации 0 = Нет

= Транзиторное, слабое 2 = Постоянное, заметное

Окружность предплечья (мм)

Толщина кожи

Маммография (мм) _ | }

Плотность МЖ

(мм)

Оценка КТ / МРТ Размер груди (мм) _ | }

Оценка КТ / МРТ атрофии жировой ткани (мм) | } | Оценка КТ / МРТ фиброза (мм) - | }