Лечение раненых с боевыми повреждениями груди в локальных вооруженных конфликтах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Шабалин, Александр Юрьевич

• Шабалин, Александр Юрьевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Шабалин, Александр Юрьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ В ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ (Обзор литературы)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.1.1. Материалы ретроспективного анализа и клинических наблюдений

2.1.2. Материалы топографо-анатомического экспериментального исследования мини-инвазивной стабилизации грудной клетки

2.2. Методы исследования

2.2.1. Изучение документации

2.2.2. Методы клинического исследования раненых

2.2.3. Лабораторные методы исследования

2.2.4. Лучевые методы исследования

2.2.5. Эндоскопические методы исследования

2.2.6. Видеоторакоскопия

2.2.7. Экспериментальное биомеханическое исследование

2.2.8. Методы статистического анализа информации

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Организация оказания хирургической помощи на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи

3.2. Диагностика боевых повреждений груди

3.3. Объем хирургической помощи

3.4. Результаты лечения на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. Организация оказания специализированной торакальной хирургической помощи

4.2. Диагностика боевых повреждений груди и их осложнений

4.3. Объем хирургической помощи

4.4. Результаты лечения

ГЛАВА 5. МИНИ-ИНВАЗИВНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ГРУДИ СТЕРЖНЕВЫМ АППАРАТОМ ДЛЯ СТАБИЛИЗАЦИИ КОСТЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

5.1. Клиническая значимость стабилизации грудной клетки при множественных переломах ребер и грудины с нарушением ее каркасной функции

5.2. Экспериментальное исследование стабильности фиксации груди при множественных переломах ребер и грудины с нарушением каркасной функции грудной клетки стержневым аппаратом для фиксации костей грудной

клетки

5.3. Клиническая апробация мини-инвазивного метода стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВФ аппарат внешней фиксации

АД артериальное давление

ВВК военно-врачебная комиссия

ВГ военный госпиталь

ВОВ Великая Отечественная война

ВОФ внешнеочаговая фиксация

ВТС видеоторакоскопия

ГВКГ ВВ МВД РФ Главный военный клинический госпиталь внутренних

войск Министерства внутренних дел Российской федерации

ГК грудная клетка

ГКГ МВД РФ Главный клинический госпиталь Министерства

внутренних дел Российской федерации

ЗМХЛ запрограммированное многоэтапное хирургическое

лечение

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КТ компьютерная томография

КХП квалифицированная хирургическая помощь

МОСН медицинский отряд специального назначения

ОДН острая дыхательная недостаточность

ОМедБ отдельный медицинский батальон

ОМедСБ отдельный медико-санитарный батальон

ОЦК объем циркулирующей крови

ПХО первичная хирургическая обработка

РДСВ развитие дистресс-синдрома взрослых

СКТ спиральная компьютерная томография

СХП специализированная хирургическая помощь

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВД функция внешнего дыхания

ФПР флотирующий перелом ребер

ЦВД центральное венозное давление

ЧДД частота дыхательных движений

чсс частота сердечных сокращений

AIS Abbreviated Index Severity (сокращенная шкала

повреждений)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение раненых с боевыми повреждениями груди в локальных вооруженных конфликтах»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Частота боевых повреждений груди в современных локальных вооруженных конфликтах остается высокой и составляет 11,6% от всех боевых ранений и травм [21, 34, 97]. Несмотря на совершенствование индивидуальных средств защиты, отмечается относительное увеличение доли проникающих огнестрельных ранений груди, которые достигают 51,275,5% от всех ранений груди [13, 143], что обусловлено ведением прицельного огневого поражения с обеих сторон при специальных операциях. Доля множественных и сочетанных ранений, закрытых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах составляет 80,4% (А.Н. Курицын и др., 2001) [53, 65, 153]. Существенной особенностью огнестрельных ранений груди является значительное разрушение костного каркаса [39, 113]. В структуре боевых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах отмечается увеличение доли закрытой травмы до 22-33,1% (Е.К. Гуманенко и др., 2011) [97]. Переломы ребер при закрытой травме груди достигают 35-92% (В.Д. Федоров и др., 2005; V.O. Adegboye, 2002) [40, 81], а множественные переломы ребер и грудины с нарушением целостности каркасной функции грудной клетки - 4-13,5% (В.Е. Розанов, 1998) [22, 42, 84].

Сокращение сроков доставки раненых на этапы оказания хирургической помощи благодаря широкому применению авиаэвакуации привело к увеличению доли тяжелораненых с боевыми повреждениями груди во входящем потоке до 53,7% [21]. При этом входящий поток раненых уменьшился в связи с изменившимся характером ведения боевых действий, проходящих преимущественно в виде спецопераций, а также с существенным улучшением условий оказания хирургической помощи в развернутых стационарных, хорошо оснащенных передовых этапах оказания хирургической помощи.

Внедрение новых технологий диагностики (спиральная компьютерная томография (СКТ), ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ)) и лечения (эндовидеохирургия, современный электрохирургический инструментарий, сшивающие аппараты, новые методы стабилизации грудной клетки, значительно возросшие возможности реанимации, интенсивной терапии и анестезиологического пособия, в том числе и в проведении эвакуации) изменило хирургическую тактику лечения боевых повреждений груди в локальных вооруженных конфликтах (П.Г. Брюсов и др., 2011; Е.К. Гуманенко и др., 2011).

Несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения боевой травмы груди, использование их на передовых этапах оказания хирургической помощи ограничено из-за отсутствия необходимого оборудования, недостаточного объема предоперационного обследования, а также из-за отсутствия необходимой подготовки врачебного состава [64]. Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди в современных локальных вооруженных конфликтах остается высокой и достигает 14,7%, а при боевой травме груди с множественными, флотирующими переломами ребер и грудины - 30% (Е.К. Гуманенко и др., 2011; Л.Н. Бисенков и др., 2003).

Таким образом, внедрение новых методов диагностики и лечения ранений и травм груди, изменение лечебно-эвакуационной системы в локальных вооруженных конфликтах диктуют необходимость совершенствования лечебно-диагностической тактики при боевых повреждениях груди с приоритетом лечебной видеоторакоскопии и мини-инвазивных методов обследования.

Цель работы: улучшение результатов лечения раненых с боевыми повреждениями груди в локальном вооруженном конфликте путем совершенствования лечебно-диагностической тактики на этапах

медицинской эвакуации с применением современных, в том числе мини-инвазивных, методов обследования и лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту, структуру, характер повреждений и осложнений, методы диагностики и лечения раненых с боевыми повреждениями груди в локальном вооруженном конфликте.

2. Разработать алгоритм диагностики боевых повреждений груди и их осложнений на этапах медицинской эвакуации с использованием высокотехнологичных методов обследования.

3. Обосновать показания и возможности видеоторакоскопии (ВТС) в лечении боевых повреждений груди на этапах медицинской эвакуации.

4. Разработать мини-инвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки.

5. Оценить результаты лечения раненых с боевыми повреждениями груди при применении разработанной лечебно-диагностической тактики.

Научная новизна:

1. Проведен глубокий научный анализ частоты, структуры, характера повреждений груди и их осложнений у раненых с боевыми повреждениями груди в локальном вооруженном конфликте.

2. Изучена эффективность применяемых методов диагностики и хирургического лечения на этапах медицинской эвакуации при боевых повреждениях груди в локальном вооруженном конфликте в системе многоэтапной хирургической тактики лечения («damage control surgery»).

3. Усовершенствован алгоритм диагностики боевых повреждений груди и их осложнений на этапах медицинской эвакуации ведомства с использованием современных методов обследования.

4. Определены показания и возможности современных эндовидеохирургических методов в лечении боевых повреждений груди на этапах медицинской эвакуации.

5. Разработан мини-инвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки, проведена экспериментальная и клиническая апробация данного способа стабилизации груди.

6. Оценена эффективность применения у раненых с боевыми повреждениями груди современных методов диагностики и лечения на этапах медицинской эвакуации в локальном вооруженном конфликте.

Практическая значимость

Разработанная лечебно-диагностическая тактика при боевых повреждениях груди позволяет улучшить результаты лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах. Внедрение в практику видеоторакоскопии значительно уменьшило частоту торакотомий (с 14,8 до 5,9%) на этапе оказания специализированной хирургической помощи, сократило сроки лечения в среднем на 9 койко-дней и уменьшило частоту осложнений у данной категории раненых на 5,2%. Мини-инвазивная стабилизация груди стержневым аппаратом обеспечивает стабильную фиксацию в эксперименте, устраняет патологическую подвижность грудной стенки у раненых и пострадавших с множественными нестабильными переломами ребер и грудины, а также способствует ранней активизации и уменьшению инфекционных плевролегочных осложнений у этой категории пострадавших по данным клинической апробации.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в клинической практике у раненых с боевой травмой груди в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск

МВД России (г. Балашиха), в Главном клиническом госпитале МВД РФ (г. Москва), в Клиническом госпитале МСЧ МВД РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В структуре боевых повреждений груди у раненых в локальном вооруженном конфликте огнестрельные ранения составляют 90,7%, закрытая травма груди - 9,3%. В 86,4% ранения и травмы груди имеют сочетанный характер, а в 42,7% являются ведущим повреждением.

Диагностика боевых повреждений груди на этапе квалифицированной хирургической помощи (КХП) основывается на рентгенологическом и ультразвуковом исследовании. Наиболее достоверным методом диагностики повреждений груди является спиральная компьютерная томография, выполнение которой показано всем раненым на этапе специализированной хирургической помощи (СХП).

Видеоторакоскопия в диагностике и лечении боевых повреждений груди является ведущим методом хирургического лечения, а в 81,4% -окончательным.

Разработанный мини-инвазивный способ стабилизации груди стержневым аппаратом для фиксации костей грудной клетки обеспечивает надежную стабилизацию грудной клетки, является малотравматичным, простым в исполнении и предупреждает развитие плевролёгочных осложнений.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на: XIII съезде эндовидеохирургов России (2010); 24-м и 25-м конгрессах Российского респираторного общества (Москва, 2010; Уфа, 2011); I и II Российско-Европейском образовательном симпозиуме по торакальной хирургии (Казань, 2012, 2013); научно-практических конференциях врачей МВД России (Балашиха, 2009, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 - в центральной печати. Патент на полезную модель №79029 «Аппарат для фиксации костей грудной клетки и устройство для его безопасного монтажа» (2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 185 источников (71 отечественных и 114 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 34 рисунками.

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

ГРУДИ В ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ

(Обзор литературы)

Частота боевой травмы груди в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах остается высокой и составляет от 4 до 11,6% боевых повреждений [16, 20, 34, 97]. Со времен Великой Отечественной войны (ВОВ) частота боевой травмы груди существенно не изменилась. В общей структуре боевой хирургической травмы боевая травма груди в ВОВ составляла 7-12% [51, 52], среди военнослужащих США во время войны во Вьетнаме - 7%, в Афганистане - 6-12% [21, 34, 39, 157].

Боевые повреждения груди согласно классификации П.А. Куприянова (1946), включают закрытые повреждения и ранения груди. При закрытой травме груди отмечается наличие или отсутствие повреждения внутренних органов и костей с их точной характеристикой, а также с указанием стороны повреждения. При переломах костей грудной клетки отражается их характер, локализация, отсутствие или наличие парадоксальных движений грудной стенки. Ранения груди по этиологическому фактору разделяются на огнестрельные и неогнестрельные, а также на проникающие и непроникающие. Критерием проникающего ранения груди считается повреждение плевры. Среди непроникающих ранений выделяются ранения без повреждения костей, внутренних органов, а также с их повреждением с уточнением точной локализации и характера травматических изменений. При повреждении внутренних органов уточняется наличие или отсутствие гемо- и пневмоторакса, а также их объем (малый, средний, большой). Среди проникающих ранений выделяют сквозные, слепые. Указываются поврежденные органы переднего и заднего средостений: легкое, сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, наличие или отсутствие повреждения костного каркаса с уточнением характера повреждения соответствующих органов. При проникающих ранениях груди указывается наличие или отсутствие гемо- и пневмоторакса, их объем (малый, средний, большой). При

пневмотораксе определяется его тип: закрытый, открытый, клапанный. Также указываются жизнеугрожающие осложнения: продолжающееся внутри плевральное кровотечение, аспирация трахеобронхиального дерева, травматическая асфиксия. При формулировании диагноза обязательно указываются ориентировочный объем кровопотери, отсутствие или наличие травматического шока и его степень. В мировой хирургической практике при оценке характера и объема повреждений груди используется сокращенная шкала повреждений - AIS (Abbreviated Index Severity). Согласно шкале AIS оценивается тяжесть повреждения органов грудной клетки, а также костного каркаса груди. К I классу повреждений каркаса грудной клетки относятся: ушиб любых размеров, ранение кожи подкожной клетчатки, закрытые переломы меньше трех ребер без смещения отломков. Ко II классу — ранение кожи, подкожной клетчатки, мышц, закрытый перелом трех и более соседних ребер, перелом ключицы открытый либо со смещением отломков, закрытый перелом грудины без смещения, открытый либо закрытый перелом тела лопатки. К III классу - ранение, проникающее в плевральную полость, открытый или закрытый перелом грудины со смещением отломков, передний клапан за счет грудины, переднебоковой реберный клапан за счет перелома трех ребер, ранение грудной клетки с переломами ребер. К IV классу повреждений относятся односторонний реберный клапан за счет перелома трех ребер и более, двусторонний реберный клапан за счет перелома трех ребер и более с обеих сторон. К V классу относится разрушение грудной клетки. Повреждение легких I класса включает односторонний ушиб менее одной доли легкого; II класса -односторонний ушиб целой доли, ранение с простым пневмотораксом, двусторонний ушиб нескольких сегментов; III класса - односторонний ушиб более одной доли, ранение со стойким (>72 ч) сбросом воздуха, ненапряженная интрапаренхиматозная гематома, двусторонний ушиб нескольких долей, двустороннее ранение с простым пневмотораксом; IV класса - ранение с повреждением сегментарного либо долевого бронха с

поступлением воздуха, напряженная интрапаренхиматозная гематома, повреждение внутрилегочных сосудов, гемоторакс; V класса - повреждение грудного протока; VI класса - ранение сосудов корня легкого, главного бронха, отрыв легкого в воротах [38, 45, 48, 58, 138, 143].

Несмотря на совершенствование индивидуальных средств защиты, отмечается относительное увеличение проникающих огнестрельных ранений груди, которые в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах достигают 51,2-75,5% от всех ранений груди [20, 82, 144]. Динамика статистических показателей является следствием ведения прицельного огневого поражения с обеих сторон при проведении специальных операций. Боевая травма груди занимает третье место в структуре санитарных потерь после ранений конечностей и головы [21, 39, 53, 113]. Частота огнестрельных ранений груди среди всех огнестрельных ранений остается высокой. По данным П.А. Куприянова (1946), ранения груди во время ВОВ составляли 7-12%. По данным Л.Н. Бисенкова (1992) и И.А. Ерюхина (2002), в войне в Афганистане - 11,6%. В вооруженном конфликте в Чеченской Республике боевые повреждения груди составили 7,4%, а в контртеррористической операции на территории СевероКавказского региона - 8,3% [21, 29, 64]. Во время боевых действий США в Ираке и Афганистане - 8% [113, 143]. Существенной особенностью современных локальных вооруженных конфликтов является увеличение доли множественных и сочетанных ранений и закрытых травм груди, которые достигают 80,4% [21, 53, 79, 87, 153]. В ВОВ изолированные ранения составляли 66,3%, множественные и сочетанные - 33,7% [51, 52]. В войне в Афганистане соотношение изолированных и сочетанных ранений оставалось тем же [14, 39]. В вооруженном конфликте в Чеченской Республике отмечается значительное уменьшение доли изолированных ранений, которые составили 19,6%, множественные ранения - 10,4%, а сочетанные ранения достигли 70% [20, 29, 63]. В контртеррористической операции на Северном Кавказе сохраняется преобладание сочетанных ранений;

изолированные ранения составили 27,9%, множественные - 7,25%, сочетанные - 64,9% [21, 34, 63].

Особенностями огнестрельных проникающих ранений груди в современных вооруженных конфликтах [15, 40; 68, 81, 115] являлись: значительное разрушение костного каркаса, тяжелое повреждение внутренних органов, обширное бактериальное загрязнение, частое развитие гнойно-септических осложнений, высокая летальность. В современных войнах отмечается увеличение доли проникающих ранений груди. В ВОВ на долю проникающих ранений груди приходилось 42,5% [51, 52], в войне в Афганистане - 51,2%, а в вооруженном конфликте в Чеченской Республике и контртеррористической операции на территории Северо-Кавказского региона достигла 56,7-75,5%, [34, 63].

В структуре боевых санитарных потерь современных локальных войн и вооруженных конфликтов отмечается увеличение доли неогнестрельных травм. В ВОВ неогнестрельные травмы составляли 3,5%, в период войны в Афганистане - 32,6%, во время конфликта в Чеченской Республике в 19941996 гг. - 33,2%, в ходе контртеррористической операции в СевероКавказском регионе в 1999-2002 гг. - 33,1% [39, 65]. Среди военнослужащих США в Ираке частота закрытых травм достигала 22% [93, 113]. Рост закрытой боевой травмы груди обусловлен возрастанием частоты минно-взрывных ранений и травм, общей механизацией войск и увеличением травматизма при использовании боевой техники. Пулевые ранения груди составили в ВОВ 6,9%, доля минно-взрывных и осколочных ранений - 62%, на долю прочих приходилось 0,1% [51, 52]. В войне в Афганистане [14, 39] доля пулевых ранений достигла 69%, осколочных и минно-взрывных -31%. В вооруженном конфликте в Чеченской Республике и контртеррористической операции на Северном Кавказе на долю пулевых ранений приходилось 30,8-36,1%, осколочных - 28,2-43,8%, минно-взрывных - 14,820,1%, прочих - 26,2% [20, 34, 63]. Данные изменения характера повреждений в современных вооруженных конфликтах можно объяснить

изменившимся характером боевых действий с преобладанием «минной» войны.

По данным В.Л. Велика (1955), среди умерших на поле боя в годы ВОВ, 21,2% раненых погибли от проникающих ранений грудной клетки. Согласно этим данным ранения груди как причина смерти на поле боя во время ВОВ стояли на втором месте после ранений черепа (30,9%), а вместе с торакоабдоминальными ранениями (10%) занимали первое место - 31,2%. В современных локальных вооруженных конфликтах боевая травма груди также занимает второе место как причина смерти на поле боя после ранений черепа [29, 63, 113]. Вместе с тем в локальных войнах и вооруженных конфликтах изменились условия оказания хирургической помощи, что обусловлено спецификой боевых действий: скоротечный маневренный характер, использование рейдовых операций тактическими группами, значительные санитарные потери при штурме укрепленных пунктов, ограниченная территорияй зоны боевых действий с близко расположенными по ее периметру стационарными военными госпиталями [21, 29, 35, 64].

Быстрая доставка авиатранспортом раненых на этапы оказания хирургической помощи привела к увеличению доли тяжелораненых и пострадавших в критическом состоянии до 53,1% [34, 64, 108, 143]. Большинство (89,6%) раненых во время войны в Афганистане доставлялись за 6-12 ч. Во время боевых действий на Северном Кавказе время доставки на этапы оказания хирургической помощи сократилось до 4,1±0,9 ч, а зачастую раненые доставлялись в течение первого часа [21, 65]. По данным П.Г. Брюсова (2010) эвакуация раненых на этапы оказания КХП и СХП вертолетами позволила 92% раненных в грудь получить неотложную хирургическую помощь уже через 20-95 мин с момента ранения.

Современные локальные войны и вооруженные конфликты по зарубежной терминологии характеризуются как боевые действия низкой интенсивности. Входящий поток раненых значительно меньше, чем при крупномасштабных боевых действиях. В течение локальных войн и

вооруженных конфликтов выделяют периоды маневренных боевых действий и рейдовых боевых действий. Во втором периоде медицинские части и военные госпитали развертываются стационарно с возможностью создания мощных медицинских группировок и внедрения концепции ранней СХП [29, 34, 63].

Первая врачебная помощь оказывалась врачами медицинских рот, имеющими первичную специализацию по хирургии или анестезиологии и реанимации. КХП оказывалась в отдельных медицинских батальонах (ОМедБ), медицинских отрядах специального назначения (МОСН). СХП оказывалась в военных госпиталях (ВГ) первого эшелона с привлечением групп усиления, с последующей эвакуацией раненых в ВГ второго и третьего эшелонов, а также в главные госпитали. Оптимальным вариантом лечебно-эвакуационных мероприятий является эвакуация раненых вертолетами после оказания первой врачебной помощи в ВГ первого эшелона, где им оказывалась неотложная СХП, - концепция ранней специализированной хирургической помощи (Е.К. Гуманенко, 1998). В вооруженных силах США используются передовые хирургические группы (ЕБТ), предназначенные для усиления медицинских рот бригад, - вариант ранней специализированной помощи. Использование данной доктрины снизило уровень летальности среди тяжелораненых во время войн в Ираке более чем в 2 раза по сравнению многоэтапной тактикой [113]. Сокращение этапов позволило реализовать СХП в течение «золотого часа». Ранняя эвакуация на этапы оказания хирургической помощи привела к росту удельного веса тяжелораненых в современных вооруженных конфликтах, который достигает 6-7% [21, 31, 34, 113].

В диагностике боевой травмы груди на передовых этапах оказания хирургической помощи используются данные осмотра, общеклинические исследования крови, рентгенография органов грудной клетки. Однако достоверность рентгенографии органов грудной клетки в горизонтальном положении в целях выявления гемо-пневмоторакса не превышает 30% [1, 16,

23, 49, 75]. В связи с этим при наличии ран в проекции груди при тяжелом состоянии раненых, зачастую выполнялись пункции плевральной полости для диагностики гемо-пневмоторакса, реализуя принцип максимального использования хирургических методов для диагностики имеющихся повреждений. Наиболее часто при огнестрельных проникающих ранениях груди [21, 29, 63] выявлялись: гемоторакс в войне в Афганистане выявлялся у 19,7% раненных в грудь, в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе -у 18,3%; гемопневмоторакс - у 34,1 и 50,4%; открытый пневмоторакс - у 27,8 и 17,3%, закрытый пневмоторакс - у 9,4 и 8,8%) соответственно. По поводу полученных ранений выполнялись следующие оперативные вмешательства: первичная хирургическая обработка (ПХО) ран в войне в Афганистане выполнялась у 2,4% при ранениях груди, в вооруженном конфликте на Северном Кавказе - у 2,3% раненых; дренирование плевральных полостей - у 18,1 и 22%, хирургическая обработка ран с дренированием плевральных полостей - у 34,4 и 38%, ушивание открытого пневмоторакса - у 27,7 и 17,3%), торакотомии - у 14,7 и 9,6% соответственно [21, 34, 39]. Оперативная ВТС в войне в Афганистане не использовалась, в современных вооруженных конфликтах на Северном Кавказе использовалась в 3,6% случаев [21, 29]. Тяжесть состояния раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди при поступлении на этап оказания хирургической помощи в вооруженном конфликте в Чеченской Республике 1994-1996 гг. определялась следующим образом: удовлетворительное - 22% (ISS<16), средней тяжести - 37% (ISS 17-25), тяжелое - 30% (ISS 26-40), крайне тяжелое и терминальное - 11% (ISS>40) [21]. Традиционным подходом к лечению боевой хирургической травмы является исчерпывающее и окончательное устранение всех имеющихся повреждений при проведении неотложного и срочного оперативного вмешательства [13, 28]. Современные условия ведения войны и оказания хирургической помощи требуют внедрения новых технологий в диагностике и лечении боевых повреждений груди [2, 5, 57, 81, 111, 130]. По данным Е.К. Гуманенко (2011), нуждаемость

в неотложных торакотомиях составляет 2-5%. П.Г. Брюсов (2010) считает, что нуждаемость в неотложных торакотомиях больше и составляет 9%. Нуждаемость в срочных торакотомиях в среднем составляет 3,9% [29, 58, 92, 143]. Осложнения после торакотомий возникают довольно часто. По данным И.С. Колесникова и Б.С. Вихриева (1973), J1.H. Бисенкова (1993), они наблюдаются у 34,4% оперированных. Столь значительная частота послеоперационных осложнений в первую очередь обусловлена особенностями строения и функции органов груди, сложностью операций. По данным статистики в группе раненых, перенесших пневмэктомию, послеоперационная летальность в 3 раза выше, чем среди раненых, которым произведены щадящие операции. Чем шире ставились показания к оперативному вмешательству при ранениях, чем больше был объем операции, тем чаще возникали осложнения, тем хуже непосредственные и отдаленные исходы лечения [34, 80, 93, 148].

Тяжесть состояния раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди при поступлении на этап оказания хирургической помощи в вооруженном конфликте в Чеченской Республике 1994-1996 гг. распределялась следующим образом: удовлетворительное - 22% (ISS<16), средней тяжести - 37% (ISS 17-25), тяжелое - 30% (ISS 26-40), крайне тяжелое и терминальное - 11% (ISS>40) [20, 29, 65]. Традиционным подходом к лечению боевой хирургической травмы является исчерпывающее и окончательное устранение всех имеющихся повреждений при проведении оперативного лечения [28, 39, 51].

У раненых с крайне тяжелыми ранениями или травмами длительность и тяжесть операционной травмы неотложного оперативного вмешательства могут превысить функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных органов привести либо неминуемой смерти на операционном столе или развитию тяжелых, порой необратимых, послеоперационных осложнений. Новым подходом к лечению раненых в тяжелом и крайне тяжелом состоянии явилась тактика

запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (3MXJ1), или «damage control», которая может быть реализована в двух вариантах [31, 35, 65, 113, 129, 161]: первый вариант - тактика ЗМХЛ [29, 61, 64, 81]; второй вариант - хирургическая тактика повторного осмотра, применяется при неуверенности в жизнеспособности поврежденного органа или в полноценности удаления патологического очага в ходе неотложной операции с планируемым повторным хирургическим вмешательством после стабилизации состояния раненого по устранению имеющихся повреждений и их последствий [65, 111, 113, 162].

Тактика ЗМХЛ - это тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства, когда выполняется только неотложное оперативное пособие, а окончательное устранение повреждений органов и систем переносится до стабилизации жизненноважных функций организма. В современных условиях ведения боевых действий показания к использованию тактики ЗМХЛ устанавливаются не только исходя из тяжести общего состояния раненых, но и при изменении медико-тактических условий оказания хирургической помощи -при массовом поступлении раненых. Такой подход подразумевает выполнение неотложных пособий на этапе КХП с последующим окончательным оперативным лечением на следующем этапе - СХП. Основной целью данной тактики является эффективное оказание хирургической помощи наиболее тяжелому контингенту раненых, что позволяет сэкономить время, наиболее рационально использовать силы и средства этапа оказания КХП. Показаниями к использованию тактики ЗМХЛ при боевой травме груди являются: большой объем повреждений органов, тяжесть состояния и развившиеся осложнения, тактические показания. Под большим объемом повреждений подразумевается техническая невозможность окончательной остановки кровотечения при повреждениях крупных сосудов средостения или сосудов грудной стенки, повреждениях, требующих сложных реконструктивных вмешательств, а также при тяжелых

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шабалин, Александр Юрьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов М.М. Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений груди и живота: итоги и перспективы // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. Пленума пробл. комиссии по неотл. хир., г. Ярославль, окт. 1994 г. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1994. (Тр. инта. Т. 94. С. 100-105.

2. Абакумов М.М. Применение компьютерной томографии в диагностике повреждений груди и живота / М.М Абакумов, В. А. Шарифуллин, А.И. Ишмухаметов // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. Пленума пробл. комиссии по неотл. хир.; г. Ярославль, окт. 1994 г. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1994. (Тр. инта. Т. 94. С. 110-114.)

3. Авдеев С.Н. Острый респираторный дистресс-синдром // Интенсивная терапия. 2005. Т. 7. № 4.

4. Авилова О.М. Неотложная торакоскопия при закрытых травмах грудной клетки / О.М. Авилова, ВГ. Гетьман, A.B. Макаров // Грудная хирургия. 1984. № 2. С. 52-56.

5. Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров A.B. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. Киев: Здоровья, 1986. 128 с.

6. Авилова О.М. Шок при травме груди / О.М. Авилова, A.B. Макаров, Ф.С. Глумчер и др. // Вестник хирургии. 1987. №11. С. 140-144.

7. Александров П. В. Применение торакоскопии при повреждениях груди // Воен.-мед. журн. 1981. № 9. С. 60-61.

8. Аллахвердян A.C. Видеоторакоскопия в диагностике патологии органов грудной клетки / A.C. Аллахвердян, А.А.Харькин, В.А. Кузьмичев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 2. С. 8-9.

9. Бебуришвили А.Г. Роль эндовидеоторакоскопии при травмах грудной клетки / А.Г. Бебуришвили, O.A. Баранова, С.С. Нестеров // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 1. С.27.

10 .Бебуришвили А.Г. Торакоскопия в лечении гемо- и гемопневмоторакса / А.Г. Бебуришвили, O.A. Баранова, А.Н. Овчаров, С.С. Нестеров // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 2. С. 14-15.

11. Белик B.JI. Причины смерти на поле боя по данным патологоанатомических вскрытий // В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., 1949.Т. 35. С. 4.

12. Бисенков JI.H. Избранные лекции по грудной хирургии. СПб: Logos, 1997. 232 с.

13. Бисенков JI.H. Неотложная хирургия груди. СПб, 1995.

14. Бисенков JI.H. Огнестрельные ранения груди. // Вестник хирургии. 1992;149: 7-8: 225-231.

15. Бисенков JI.H. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота / JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев. СПб: Logos, 1997. 232 с.

16. Бисенков JI.H. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытых сочетанных травмах груди / JI.H. Бисенков, О.В. Кочергаев. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. №3. С. 43-47.

17. Бондарев A.A. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии / A.A. Бондарев, А.Д. Мясников, И.А. Работский // Эндоскопическая хирургия. 2003. №4. С.47-53.

18. Брунс В.А. Основы хирургической тактики при тяжелой сочетанной травме груди и живота // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: Тез. докл. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1995. С. 115-117.

19.Брюсов П.Г. Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой / П.Г. Брюсов, В.Е. Розанов // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. Объед. выездного Пленума пробл.-план. комиссий

«Сочетанная травма» и «Научные основы реаниматологии» Межведом, науч. совета по скорой мед. помощи и пробл.-план, комиссии «Неотложная хирургия» Межведом, науч. совета по хир. Минздрава России и РАМН: г. Ярославль, 14-15 мая 1997 г. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1997. (Тр. ин-та.Т. 108. С. 64-66.)

20. Брюсов П.Г. Целесообразность выполнения торакоскопии при травмах груди / П.Г. Брюсов, A.JI. Левчук // Сборник « Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. С. 24-25.

21. Брюсов 77.Л Хирургия современной боевой травмы груди. // Воен.-мед. журн. 2010. № 1. С. 20-28.

22. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981.

288 с.

23. Вагнер Е.А. Повреждения легких при тяжелой закрытой травме груди / Е.А. Вагнер, С.А. Плаксин, В.А. Брунс // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. Пленума пробл. комиссии по неотл. хир.; г. Ярославль, октябрь 1994 г. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1994. С. 135-138.

24. Вагнер Е.А. Оперативная торакоскопия при травме груди / Е.А. Вагнер, В.М. Субботин, С.А. Плаксин // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. М., 1995. С.37-38.

25. Битюгов И.А. Внешняя фиксация оскольчатых переломов ребер пластмассовой шиной / И.А. Битюгов, В.А. Айбабли // Клиническая хирургия. 1967. № 4. С. 70-72.

26.Вишневский A.A., Рудаков С.С., Миланов И.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. М.: Видар, 2005. 301 с.

27. Вишневский A.A. Видеоторакоскопия в торакальной хирургии / А.А.Вишневский, М.Ю. Пикунов, Ю.Г. Старков // Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии; г. Москва, 18-20 апр. 2007 г.; Сб. тез. под ред. проф. Ю.И. Галлингера. М. 2007. С. 90-92.

28. Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. М.: ГЭОТАР, 1996. С. 416.

29. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Руководство для врачей / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 672.

30. Голобородько Н.К. Общие принципы работы специализированного центра политравмы и шока / Н.К. Голобородько, В.В. Булага // Вестник хирургии. 1989. № 6. С. 139-141.

31. Головко К. П. Особенности оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 2005. 20 с.

32. Гринев М.В. Лечение закрытой сочетанной травмы груди у пострадавших с шоком / М.В. Гринев, Ю.Б. Шапот, A.C. Новиков // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: Тез. докл. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1995. С. 185-187.

33. Гуляев A.A. Торакоскопия в ургентной торакальной хирургии / A.A. Гуляев, А.Н. Погодина, М.М. Абакумов, A.A. Зотов II Эндоскопическая хирургия. 1998. №2. С. 56.

34. Гуманенко Е.К. Хирургическая помощь раненым в контртеррористических операциях на Северном Кавказе: становление военно-полевой хирургии локальных войн и вооруженных конфликтов / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, A.A. Трусов // Воен.-мед. журн. 2006. Т.327, №9. С. 19-28.

35. Денисенко В.В. Роль и место тактики многоэтапного хирургического лечения раненых на этапах медицинской эвакуации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17 / Воен.-мед. акад. СПб, 2010. 23 с.

36. Ермолаев В.Р. Травматические разрывы бронхов и их последствия // Хирургия. 1976. №8. С. 13-17.

37. Ермолов A.C. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А Соколов и др. // Хирургия. 2006. №9. С. 16-20.

38 .Ермолов A.C. Выбор критериев оценки тяжести закрытой сочетанной травмы / A.C. Ермолов, В.И. Картавенко, М.М. Абакумов // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. Объед. выездного пленума пробл.-план. комиссий «Сочетанная травма» и «Научные основы реаниматологии» Межведом, науч. совета по скорой мед. помощи и пробл.-план. комиссии «Неотложная хирургия» Межведом, науч. совета по хир. Минздрава России и РАМН; г. Ярославль, 14-15 мая 1997 г. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1997. (Тр. ин-та. Т. 108. С. 11-14.

39. Ерюхин И.А. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. Т.2: Организация и объем хирургической помощи раненым / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2002. С. 14-16.

40. Ерюхин И.А. . Патогенетическое и клиническое обоснование организационных и тактических принципов диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы / И.А. Ерюхин, В.Г. Марчук // Оказание помощи при сочетанной травме. НИИСП. Москва. 1997. С. 60.

41. Жесткое КГ. Роль торакоскопии в хирургии груди / К.Г. Жестков, A.A. Гуляев, М.М Абакумов, О.В. Воскресенский, Б.В. Барский // Хирургия. 2003. №12. С. 19-23.

42. Жестков К.Г. Торакоскопические операции при флотирующих переломах ребер с внутриплевральными осложнениями / К.Г. Жестков, Б.В. Барский, О.В. Воскресенский // Эндоскопическая хирургия. 2004. №1. С. 63

43. Забавская O.A. Функция внешнего дыхания и центральная гемодинамика при травме груди, осложненной гемотораксом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.26 с.

44. Зарецкий В. Т. Разрыв перикарда при тупой травме груди / В.Т. Зарецкий, К.П. Топалов, A.B. Мятлик // Хирургия. 2004. № 4. С. 46-47.

45. Ибатуллин И. А. Патогенетическая классификация закрытой торакальной травмы / И.А. Ибатуллин, А.Д. Тараско // Вестник хирургии. 1994. № 3-4. С. 37-39.

4в. Исаков Ю.Ф. Видеоассистированные и торакоскопические операции в детской хирургии / Ю.Ф. Исаков, А.Ю. Разумовский, Б.В. Кулешов и др. // Тез. докл. 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М. 2003. С. 63-64.

AI. Исаков Ю.Ф. Торакоскопические и видеоассистированные операции на органах грудной клетки у детей /Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский и др. // Хирургия. 2003. №3. С. 22-25.

48. Картавенко В.И. Современные подходы к классификации и определению тяжести травмы / В.И. Картавенко, A.A. Бармина // Анестезиология и реаниматология. 1997. №4. С. 74-79.

49. Картавенко В. И. Пути снижения летальности при закрытой травме груди и живота / В.И. Картавенко, П.З. Рыхлецкий, Т.В. Быстрова // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Сб. науч. тр. Пленума пробл. комиссии по неотл. хир. г. Ярославль, окт. 1994 г. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1994. С. 105-109.

50. Клеено В.А. Анализ и структура закрытой тупой травмы грудной клетки и живота / В.А. Клевно, A.C. Новоселов. Барнаул, 2003.

51. Колесов А.П. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди / А.П. Колесов, JI.H. Бисенков//В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг. JL, 1986. Т. 9-10.

52. Куприянов П.А. Атлас огнестрельных ранений. [Д.], 1946-1955. Т. 110.

53. Левчук A.JI. Огнестрельные торакоспинальные ранения (патогенез, диагностика, лечение): Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27. М., 2007. 193 с.

54. Маслов В. И. Множественные двойные переломы ребер с флотацией грудной стенки / В.И. Маслов, М.А. Тахтамыш, А.И. Кретов // Хирургия. 2000. №4. С. 32-35.

55. Нечаев Э.А., Бисенков JI.H. Повреждения груди // В кн.: Военно-полевая хирургия. М.: Гэотар, 1996. С. 362-370.

56. Паниотов А.П. Неотложная специализированная помощь при тяжелой закрытой травме груди: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1981.

57. Перелъман М.И. Новые технологии в торакальной хирургии // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. Москва Омск, 1995. С.5-12.

58. Пироженко В.В. Диагностика и лечение осложненных закрытых травм груди / В.В. Пироженко, П.П. Шипулин, В.И. Байдан и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. №11-12. С. 47-49.

59. Погодина А.Н. Осложнения травмы груди / А.Н. Погодина, Ю.А. Радченко, О.В. Воскресенский, Ш.Н. Даниелян // Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме груди. Матер, гор. науч.-практ. конф. М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2003. С. 20-23.

60. Погодина А.Н. Хирургическое лечение тяжелой сочетанной травмы груди и ее осложнений /В.В. Пироженко, П.П. Шипулин, В.И. Байдан и др. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. Первого конгр. моек. хир. М. 2005. С. 211-212.

61. Полушин Ю. С. Достижения, проблемы и перспективы совершенствования интенсивной терапии при боевой огнестрельной травме / Ю.С. Полушин, C.B. Гаврилин // Матер. X Всерос. съезда анестезиол. и реаниматол. СПб: Sky Gravis, 2000. С. 76-79.

62. Потапенков М.А. Экстренная торакоскопия в диагностике и лечении осложненной травмы груди / М.А. Потапенков, П.П. Шипулин, С.А.Прохода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. № 5-6. С. 3235.

63. Самохвалов И.М. Ранения и травмы груди / И.М. Самохвалов, В.В. Бояринцев, A.B. Гончаров // В кн.: Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. М,. 2011. С. 361.

64. Самохвалов И.М. Концепция многоэтапного хирургического лечения в современной хирургии повреждений / И.М. Самохвалов, A.A. Завражнов, В.И. Бадалов и др. // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. М., 2008. С. 70.

65. Самохвалов И.М. Применение тактики многоэтапного лечения («damage control») в военно-полевой хирургии / И.М. Самохвалов, В.А. Мануковский, В.И. Бадалов и др. // Воен.-мед. журн. 2011. Т.332, №9. С. 3036.

66. Устинов О.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов / О.Г. Устинов, Ю.М. Захматов, В.Г. Владимиров // Эндоскопическая хирургия. 2003. №1. С. 39-42.

67. Фаломеев В.И. Результаты эндоскопического исследования гортани, трахеи и пищевода у больных, перенесших различные сроки интубации и трахеостомию / В.Н. Фаломеев, В.Н. Сотников, И.В. Молчанов и др. // Десятый юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. под ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 2006. С. 237-238.

68. Цыбуляк Г.Н. Ранения и травмы груди / Г.Н. Цыбуляк, С.Л. Бечик // Хирургия. 1997. №З.С.5-10.

69. Шапот Ю.Б. Лечение повреждений костного каркаса грудной клетки при сочетанной травме // Травматология и ортопедия России. 1994. № 6. С. 41-47.

70. Шапот Ю.Б. Техника остеосинтеза при переломах ребер, грудины и ключицы / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, Ю.Б. Кашанский и др. // Вестник хирургии. 1985. № 11. С. 83-87.

71. Шапот Ю.Б. Хирургическая операция как компонент реанимационного пособия при тяжелой сочетанной травме груди / Ю.Б.

Шапот, С.А. Селезнев, А.С. Новиков // Анестезиология и реаниматология. 1996. №5. С. 26-29.

72. Abolhoda A. Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) following chest trauma /А. Abolhoda, D. Livingston, J. Donahoo, K. Allen // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997, 2: 356-360.

73. ActisDato G. Surgical management of flail chest / G. ActisDato, E. Aidala, E. Ruffini//Ann. Thorac. Surg. 1999. N67. P. 1826-1827.

74. Aclkins R. Penetrating chest walland thoracic injuries / R. Aclkins, J. Whiteneck, E. Weltering // Am. Surg. 1985; 51:3: 140-148.

75. Adegboye V. Blunt chest trauma / V. Adegboye, J. Ladipo, I. Brimmo, A. Adebo //Afr. J. Med. Sci. 2002. Vol. 31, N 4. P. 315-320.

76. Ahmed Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation / Z. Ahmed, Z. Mohyuddin // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110: 6: 1676-1680.

77. Ahmed N. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care / N. Ahmed, D. Jones // Injury. 2004; 35: 479-489.

78. Ali J. Effect of temporary external stabilization on ventilator weaning after sternal resection/ J. АН, B. Harding, R. deNiord // Chest. 1989. Vol. 95. N2. P. 472-473.

79. Asensio J. Penetrating thoracoabdominal injuries: ongoing dilemma which cavity and when? Text. / J. Asensio // Wld. J. Surg. 2002. Vol. 26. N5. P. 539-543.

80. Athanassiadi K. Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome / K. Athanassiadi, M. Gerazounis, N. Theakos // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. N26. P. 373-376.

81. Basoglu A. Thoracic trauma: an analysis of 521 patients / A. Basoglu, A. Akdag, B. Celik, S. Demircan // Ulus. Travma Derg. 2004; 10: 1: 42-46.

82. Bellamy R.F. History of surgery for penetrating chest trauma // Chest. Surg. Clin. N. Am. 2000 Feb; 10 (1): 55-70.

83. Beltrami V. An original technique for surgical stabilisation of traumatic flail chest / V. Beltrami, G. Martinelli, P. Giansante, K. Gentile // Thorax. 1978. Vol. 33, N4. P. 528-529.

84. Bergeron E. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia / E. Bergeron, A. Lavoie, D. Clas // J. Trauma. 2003; 54: 3:478-485.

85. Bianchi M. Closed thoracic trauma. Considerations on surgical treatment of flail chest / M. Bianchi, M .Cataldi // Minerva Chir. 2000. Vol. 55, N12. P. 8618.

86. Bibas B. Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate / B. Bibas, R. Bibas // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006. N29. P.1064-1066.

87. Bishop M. Evaluation of a comprehensive algorithm for blunt and penetrating thoracic and abdominal trauma / M. Bishop, W. Shoemaker, S. Avakian//Am. Surg. 1991. V57. N12. P.737-746.

88. Boetsch H. Biomechanische Untersuchungen a Rippenosteosyn-thesen / H. Boetsch, K. Rehm / Biomed. Technik. 1981. N26. P. 296-301.

89. Borman J. Unilateral flail chest is seldom a lethal injury / J. Borman, L. Aharonson-Daniel, B. Savitsky, K. Peleg // Emergency Medicine Journal. 2006. № 23. P. 903-905.

90. Borrelly J. New insights into the pathophysiology of flail segment: the implications of anterior serratus muscle in parietal failure / J. Borrelly, M. Aazami // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. Vol. 28. N5. P. 742-749.

91 .Borrelly J. Surgical treatment of flail chest by sliding staples / J. Borrelly, G. Grosdidier, B.Wack // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1985. Vol. 71, N4. P. 241-250.

92. Brownstein M. Diagnostic and management of blunt small bowel injury: A servey of the Memberchip of the American Assotiation for the Surgery of Trauma / M. Brownstein, T. Bunting, A. Meyer // J. Trauma. 2000. Vol. 48, N3. P. 402-407.

93. Cabana M. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? / M. Cabana, S. Rand, N. Powe //JAMA. 1999; 282: 1458-1465.

94. Capello M. Determinants of Rib Motion in Flail Chest /M. Capello, A. Legrand, A. De Troyer // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 159, N3. P. 886-891.

95. Carpintero J. Methods of management of flail chest / J. Carpintero, A. Rodriguez Diez, M. Ruiz Elvira et al. // Intensive Care Med. 1980. Vol. 6, N4.P. 217-221.

96. Cassina P. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome / P. Cassina, M. Hauser, L. Hilleja // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117: 234-238.

97. Clarke D., Fantus R. et al. National Trauma Data Bank 2007 annual report // American College of Surg. 2007. P. 127-135.

98. Condon R. Spontaneous resolution of experimental clotted hemothorax // Surg. Gynecol. Obstet. 1968; 126: 505-515.

99. Coselli J. Réévaluation of evacuation of clotted hemothorax / J. Coselli, K. Mattox, A. Beall // Am. J. Surg. 1984; 148: 786-790.

100. Di Fabio D. Surgical stabilization of post-traumatic flail chest. Our experience with 116 cases treated / D. Di Fabio, D. Benetti, M. Benvenuti, G. Mombelloni // Minerva Chir. 1995. Vol. 50, N3. P. 227-233.

101. Divisi D. Video-assisted thoracoscopy in thoracicinjury: early or delayed indication? / D. Divisi, C. Battaglia, B. De Berardis // Acta Biomed Ateneo Parmense. 2004. N3. P. 158-163.

102. Dittmann M. Epidural analgesia for the treatment of maltipleribfractures / M. Dittmann, A. Ferstl, G.Wolff // Eur. Intensive Care Med. 1975. Vol. 1. P. 71-75.

103. Doundoulakis N., Philippakis M., Androulakakis P., Apostolidis N. Treatment of flail chest from the general surgical view. Experience with 20 cases // Chirurg. 1977. Vol. 48, N2. P. 110-112.

104. Engel C. Operative chest wall fixation with osteosintesis plates / C. Engel, J. Krieg, S. Madey// J. Trauma. 2005; 58: 1: 181-186.

105. Fabbri C. Flail chest / C. Fabbri, M. Mazieri, R. Cirocchi et al. // Minerva Chir. 1996. Vol. 51, N9. P. 669-673.

106. Frantzides C. Laparoscopic and thoracoscopic surgery / C. Frantzides. Mosby-year book. 1997. 320c.

107. Freedland M. The management of flail chest injury: factors affecting outcome / M. Freedland, R. Wilson, J. Bender, M. Levison // J. Trauma. 1990. Vol. 30, N12. P. 1460-1468.

108. Frezza E. Is 30 minutes the golden period to perform emergency room thoracotomy in penetrating chest injuries? / E. Frezza, H. Mezghebe // J. Cardiovasc. Surg. 1999;40:147-151.

109. Glavas M. Flail chest stabilization with palacos prosthesis / M. Glavas, S. Altarac, D. Vukas et al. // Acta Med. Croatica. 2001. Vol. 55, N2. P. 91-95.

110. Govindarajan R. Epidural buprenor-phine in management of pain in multiple rib fractures / R. Govindarajan, T. Bakalova, R Michael, A. Abadir // Acta Anaesthesiol. Scand. 2002. Vol. 46, N6. P. 660-665.

111. Graham J. Penetrating trauma of the lung / J. Graham, K. Mattox, A. Beall // J. Trauma. 1979. N 19. P. 665-669.

112. Granetzny A. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status / A. Granetzny, M. El-Aal // Interactive Cardiovascular, and Thoracic. Surgery. 2005. N4. P. 583-587.

113. Grau L.W. Mars and Hippocrates in Megapolis: Urban Combat and Medical / L.W. Grau, Ch.J.-Jr. Gbur // U.S. Army Med. Dept. J. 2003. PB 8-03. Jan.-March. P. 19-26.

114. Grol R. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care / R. Grol, J. Grimshaw // Lancet. 2003; 362: 1225-1230.

115. Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence-based guidelines for clinical practice // JAMA. 2001; 286: 2578-2585.

116. Guernelli N. Technique for the management of anterior flail chest / N. Guernelli, R. Bragaglia, A. Briccoli et al. // Thorax. 1979. Vol. 34, N2. P. 247-248.

117. Gunduz M. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest /M. Gunduz, H. Unlugenc, M. Ozalevli // Emerg. Med. J. 2005. Vol. 22, N5. P. 325-329.

118. Harrison A. Management of flail chest /A. Harrison, R. Maggisano, S. Hanna et al. // Can. Med. Assoc. J. 1983. Vol. 129, N10. P. 1104-1107.

119. Heniford B. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma / B. Heniford, E. Carrillo, D. Spain // Ann. Thorac. Surg. 1997; 63: 940-943.

120. Huh J. Surgical management of traumatic pulmonary injury / J. Huh // Am. J. Surg. 2003. Vol. 186. № 6. P. 620-624.

121 .Jackie L. Long Respiratory Management of Flail Chest /L. Jackie // Copyright by The American Association for Respiratory Care and The Prof., 1999. P. 18.

122. Karev D. Operative management of the flail chest // Wiad. Lek. 1997. Vol. 50, N1. Pt. 2. P. 205-208.

123. Kishikawa M. Laterality of air volume in the lungs long after blunt chest trauma / M. Kishikawa, T. Minami, T. Shimazu // J. Trauma. 1993. Vol. 34, N65. P. 908-912; discussion 912-913.

124. Knottenbelt J. Traumatic haemothorax: experience of a protocol for rapid turnover in 1845 cases / J. Knottenbelt, J. van der Spuy // S. Afr. J. Surg. 1994; 32: 5-8.

125. Labitzke R. Biomechanic examination of rib plates (author's transí) // Lan-genbecks Arch. Chir. 1981. Vol.354, N3. P. 169-71.

126. Landercasper J. Delayed diagnosis of flail chest / J. Landercasper, T. Cogbill., P. Strutt // Crit. Care Med. 1990. Vol. 18, N6. P. 611-613.

127. Lang-Lazdunski L. Role of videothoracoscopy in chest trauma / L. Lang-Lazdunski, J. Mouroux, F. Pons et al. // Ann. Thorac Surg. 1997; 67: 327333.

128. Lardinois D. Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest / D. Lardinois, T. Krueger, M. Dusmet et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20. P.496-501.

129. Liman S. Chest injury due to blunt trauma / S. Liman, A. Kuzucu, A. Tastepe et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. Vol. 23, N3. P. 374-378.

130. Liu D. Video-assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma / D. Liu, H. Liu, P. Lin, C. Chang // J. Trauma. 1997; 42: 670-674.

131. Livingston D. Chest wall and lung / D. Livingston, C. Hauser // Trauma. 2008. 6th edn. McGraw-Hill.

132. Lomas J. From evidence to practice in the United States, the United Kingdom, and Canada / J. Lomas, J. Sisk, B. Stocking // Milbank Q. 1993; 71: 405-410/

133.Lowdermilk G. Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma / G. Lowdermilk, K. Naunheim // Surg. Clin. North. Am. 2000; 80: 15351542.

134. Martin M. Front line surgery / M. Martin, A. Beekley // Springer. New-York. 2011. P. 533.

135. Martin P. Costal stapling in severe thoracic traumas (author's transl) / P. Martin, J. Godinou, R. Monod et al. // Nouv. Presse Med. 1982. Vol. 11, N11. P. 851-854.

136. Manlulu A. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries /A. Manlulu, T. Lee, K. Thung et al. // Eur. J. Cardiothoracic. Surg. 2004; 25: 1048-1053.

Ybl.Matsui T. Bio-absorbable struts made from poly-L-lactide and their application for treatment of chest deformity IT. Matsui, M. Kitano, T. Nakamura et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994, N108. P. 162-168.

138. Mazieri M. Thoracic trauma / M. Mazieri, R. Cirocchi, P. Covarelli et al. // G. Chir. 1995. Vol. 16, N10. P. 422-8.

139. Meyer D. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective randomized trial / D. Meyer, M. Jessen, M. Wait, A. Estrera // Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 1396-1401.

140. Milfield D. Early evacuation of clotted hemothorax / D. Milfield, K. Mattox, A. Beall //Am. J. Surg. 1978; 136: 686-692.

141. Moore B. Operative stabilization of nonpenetrating chest injuries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975. Vol. 70, N4. P. 619-630.

142. Morales Uribe C. Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax / C. Morales Uribe, M. Villegas Lanau, R. Petro Sanches // Surg. Endosc. 2008; 22: 91-95.

143. Morrison J. Ballistic thoracoabdominal injury: analysis of recent military experience in Afghanistan / J. Morrison, M. Midwinter, J. Jansen // World. J. Surg. 2011, 5: 1396-1401.

144. Navsaria P. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax / P. Navsaria, R. Vogel, A. Nicol // Ann. Thorac. Surg. 2004; 78: 282286.

145. Neuerburg K. Operative chest wall stabilization in flail chest -outcomes of patients with or without pulmonary contusion // J. Am. Coll. Surg. 1998. Vol. 187, N2. P. 130-138.

146. O'Brien J. Thoracoscopic drainage and decortication as definitive treatment for empyema thoracis following penetrating chest injury / J. O'Brien, M. Cohen, R. Solit // J. Trauma. 1994. Vol. 36, N 4. P. 536-539.

147. Ockelmann M. Indications and methods for the surgical stabilization of an unstable thorax caused by multiple fractures of the ribs (author's transl) / M. Ockelmann, D. Terbruggen // Prax. Klin. Pneumol. 1979. Vol. 33. N1. P. 408-413.

148. Or dog G. Asymptomatic stab wounds of the chest Department of Emergency Medicine / G. Ordog. J. Wasserberger, S. Halasubramanium, W. Shoemaker//J. Trauma. 1994. Vol. 36, N 5. P. 680-684.

149. Oyarzun J. Use of 3,5-mm acetabular reconstruction plates for internal fixation of flail chest injuries / J. Oyarzun, A. Bush, J. McCormick, P. Bolanowski // The Ann. of Thoracic. Surg. 1998. Vol. 65, N5. P. 1471-1474.

150. Pad M. Videothoracoscopic evaluation of thoracic injuries / M. Paci, V. Annessi, S. de Franco et al. // Chirltal. 2002; 54: 335-339.

151. Pape H. Evaluation of the severity of thoracic injuries and their significance for posttraumatic outcome - a retrospective study of 1326 patients / H. Pape, D. Remmers, G. Regel, H. Tscherne // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1997. Vol. 114. P. 1270-1273.

152. Paris F. Surgical stabilization of traumatic flail chest / F. Paris, V. Tarazona, E. Blasco et al. // Thorax. 1975, Vol. 30, N5. P. 521-527.

153. Pikoulis E. Blunt Chest Trauma, initial evaluation and primary care / E. Pikoulis, F. Karlis, Th. Stathoulopoulos // «VoulaAthens», Greece: 1994.

154. Pons F. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries / F. Pons, L. Lang-Lazdunski, X. de Kerangal et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 127: 7-12.

155. Potaris K. Videothoracoscopic and open surgical management of thoracic empyema / K. Potaris, P. Mihos, I. Gakidis, C. Chatziantoniou // Surg. Infect. 2007; 8: 511-517.

156. Reber P. Osteosynthesis of the injured chest wall. Use of the AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthese) technique / P. Reber, H. Ris, R. Inderbitzi et al. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. Vol. 27, N3-4. P. 137-142.

157. Rich N.M. Vietnam missile wounds evaluated in 750 patients // H. Milit. Med. 1976. Vol. 153. P. 22-29.

158. Ris H. Pulmonary Function after External Stabilization for Flail Chest Injury / H. Ris, D. Lardinois, T. Krueger et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. Thema: Poster Thoracic and Vascular.

159. Roberts J. Minimally invasive surgery in the treatment of empyema: intraoperative decision making //Ann. Thorac. Surg. 2003; 76: 225-230.

160. Rosenblatt M. Thoracic wounds in Israeli battle casualties during the 1982 evacuation of wounded from Lebanon / M. Rosenblatt, J. Lemer, L. Best // J. Trauma. 1985; 25: 350-354.

161. Rotondo M. "Damage control": An approach for improved susvival in ex-sanguating penetrating abdominal injury / M. Rotondo, D. Zonies // J. Trauma. 1993. Vol. 35, N3. P. 375-382.

162.Rotondo, M. F. Damage control sequence and underlying logic / M. Rotondo, D. Zonies // Surg. Clin. N. Amer. 1997.Vol. 77, N4. P. 761-777.

163. Samarrai A. Costosynthetic stabilization of massive chest wall instability// Int. Surg. 1990. Vol. 75, N4. P. 231-233.

164. Scherer L. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of posttraumatic empyema / L. Scherer, F. Battistella, J. Owings, M. Aguilar // Arch. Surg. 1998; 133: 637-642.

165. Schmit-Neuerburg K. Indication for thoracotomy and chest wall stabilization / K. Schmit-Neuerburg, H. Weiss, R. Labitzke // Injury. 1982. Vol. 14, Nl.P. 26-34.

166. Sirmali M. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management / M. Sirmali, H. Turut, S. Topcu // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. Vol. 24, N1. P. 133-138.

167. Skerget B. Osteosynthesis of the ribs in the unstable thoracic cage after injury with reconstruction using the AO plate / B. Skerget, S. Macura, B. Korosec, I. Jost // Acta Chir. Iugosl. 1982. Vol. 29, N2. P. 189-197.

168. Smith R. Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury / R. Smith, W. Fry, A. Tsoi // Am. J. Surg. 1993; 166: 690-695.

169. Stoelben E. Lung contusion-an indication for resection? // Kongressbd Dtsch. Ges. Chir. Kongr. 2001. Vol. 118. P. 580-3.

170. Tanaka H. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients / H.

Tanaka, T. Yukioka, Y. Yamaguti, S. Shimizu // J. Trauma. 2002. Vol. 47, N2, 4. P. 512-515.

171. Tanaka H. Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients / H. Tanaka, T. Yukioka, Y. Yamaguti et al. // J. Trauma. 2002. Vol. 52, N4. P. 727732.

172. Tanaka H. The usefulness of orthopedic reconstruction plates for the stabilization of multiple rib fractures. Surgical stabilization of multiple rib fractures successfully achieved with the use of long metalic plates /A. Tanaka, T. Sato, H. Osawa et al. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol. 46, N5. P. 440-445.

173. Tscharner Ch. Zur operativen behandlung des instabilen Thorax beirespiratorischer insuffizienz / Ch.Tscharner, P. Shupbach, P. Meier, B. Nachbur // Helv. Chir. Acta. 1988; 55: 711-717.

174. Tsukioka K. Comparison of the Materials Used in Chest Wall Reconstruction for Flail Chest / K. Tsukioka, T. Kim, K. Akitzukl // 11-th World congress on Emergency and Disaster Medicine. 1998. P. 238-243.

175. Trupka A. Thoracic trauma // Unfallchirurg. 1998. Vol. 101, N.4. P.244-258.

176. Vassiliu P. Timing, safety, and efficacy of thoracoscopic evacuation of undrained posttraumatic hemothorax / P. Vassiliu, G. Velhamos, K. Toutouzas // Am. J. Surg. 2001; 67: 1165-1169.

177. Velhamos G. Early thoracoscopy for the evacuation of undrainedhaemothorax / G. Velhamos, D. Demetriades // Eur. J. Surg. 1999; 165: 924-929.

178. Velhamos G. Predicting the need for thoracoscopic evacuation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient / G. Velhamos, D. Demetriated, L. Chan // J. Trauma. 1999; 46: 65-70.

179. Villavicencio R. Analysis of thoracoscopy in trauma / R. Villavicencio, J. Aucar, M. Wall // Surg. Endosc. 1999; 13: 3-9.

180. Voggenreiter G. Treatment outcome of surgical thoracic wall stabilization of the unstable thorax with and without lung contusion / G. Voggenreiter, F. Neudeck, M. Aufmkolk et al. / Unfallchirurg. 1996. Vol. 99, N6. P. 425-434.

181. Weder W. Video-assisted thoracoscopic surgery - indications, technique and results 11 Ther. Umsch. 1997. Vol. 54, N9. P. 533-539.

182. Whitman G. Prophylactic antibiotic use: hardwiring of physician behavior, not education, leads to compliance / G. Whitman, V. Cowell, K. Parris // JACS. 2008; 207: 88-94.

183. Wong M. Videothoracoscopy an effective method for evaluating and managing thoracic trauma patients / M. Wong, E. Tsoi, V. Henderson et al. // Surg. Endosc. 1996; 10: 118-121.

184. Yalcinkaya I. Chest trauma: analysis of 126 cases / I. Yalcinkaya, F. Sayir, M. Kurnaz, U. Cobanoglu // Ulus. Travma Derg. 2000. Vol. 6, N4. P. 28891.

185. Yu C. Internal fixation of fractured ribs with Kirschner wires for serious traumatic chest instability // ZhonghuaWaiKeZaZhi. 1991. Vol. 29, N3. P. 190191.