Программируемое многоэтапное хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями в локальном вооруженном конфликте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Палтышев, Илья Александрович

• Палтышев, Илья Александрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Палтышев, Илья Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................4

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...........................................8

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................................23

2.1. Общая характеристика обследованных раненых с КТМП........................23

2.2. Характеристика используемых тактик хирургического лечения.............38

2.3. Клиническая характеристика групп раненых с изолированными ожогами

и минно-взрывными ранениями без ожогов......................................................39

2.4. Характеристика методов исследования.......................................................42

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ....................................45

3.1. Диагностика комбинированных термомеханических повреждений и

характеристика клинико-лабораторных показателей.......................................45

3.2. Предоперационная подготовка и интенсивная терапия у раненых

с КТМП...................................................................................................................58

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ

КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ....................................61

4.1 Хирургическое лечение раненых с КТМП головы......................................68

4.2 Хирургическое лечение раненых с КТМП шеи...........................................72

4.3 Хирургическое лечение раненых с КТМП груди........................................76

4.4 Хирургическое лечение раненых с КТМП живота и таза...........................81

4.5 Хирургическое лечение раненых с КТМП конечностей............................87

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ...............95

5.1. Эффективность тактики DCS у раненых с КТМП в сравнении с традиционной тактикой........................................................................................95

5.2. Результаты лечения раненых с КТМП.........................................................98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................102

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................119

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................120

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................................................121

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................123

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Программируемое многоэтапное хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями в локальном вооруженном конфликте»

Актуальность проблемы. В современных техногенных катастрофах, чрезвычайных ситуациях типичным является не только множественный, сочетанный и комбинированный характер поражений, но и высокая степень тяжести повреждений [59; 27; 19; 11; 203; 135; 186]. Термомеханические повреждения выявляются в большинстве случаев при комбинированной травме, занимая в общей структуре травматизма мирного времени до 1% пострадавших, а в военное - до 5-10% раненых [24; 38; 153; 181]. При использовании ядерного оружия в Японии (Nagasaki, Hiroshima, 1945) удельный вес комбинированных поражений был 85%, из них 42,4% - термомеханические повреждения [198]. В локальных войнах в Корее и Вьетнаме у 20-27% раненых ожоги напалмом сочетались с огнестрельной травмой [30; 90].

Подобная категория пострадавших характеризуется особой тяжестью состояния и сложностью в диагностике и лечении. Тяжелые комбинированные поражения ведут к развитию декомпенсированных (критических) состояний в ранние сроки после ранения с высокой летальностью - 75-80%[187]. Опыт войны во Вьетнаме продемонстрировал, что наибольшее количество безвозвратных потерь было выявлено именно при сочетанных и комбинированных с ожогами огнестрельных ранениях [59].

Благоприятному исходу лечения способствует правильный выбор объема оказываемого хирургического вмешательства. Во время войн в Корее (1950-1953 гг.), Вьетнаме (1955-1973 гг.), Афганистане (1979-1989 гг.) хирурги на этапе оказания КМП применяли тактику «Early total саге» (ETC) - одномоментного оказания хирургической помощи в полном объёме впервые 24 часа после ранения всем раненым, независимо от тяжести повреждений[96; 110]. У раненых в состоянии травматического шока, а так же с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями эта тактика приводила к ухудшению состояния за счет высокой интраоперацион-ной травмы - «second hit» (феномена повторного удара) [3; 33;156].

Изучение механизмов патофизиологии шока и критических состояний способствовало развитию тактики этапного устранения повреждений - «Damage control surgery» (DCS) [175]. На современном этапе тактика DCS успешно применяется в хирургической практике при повреждении головы, груди, живота, таза, конечностей [175; 174; 172; 137; 126; 139].

Несмотря на значительное число научных публикаций, стратегия и тактика хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП) представляет собой сложную и нерешенную проблему, требующую мультидисциплинарного подхода. Полностью не отработаны методики использования тактики этапного устранения повреждений (DCS), требуется уточнение критериев перехода от традиционной тактики к тактике этапного устранения повреждений. Большинство публикаций отражают экспериментальные данные и, лишь некоторые статьи базируются на клиническом материале [28; 38].

Высокая доля раневых осложнений [36], длительные сроки госпитализации [41], высокий уровень инвалидизации и утраты трудоспособности [57; 60] определяют необходимость оптимизации и совершенствования медицинской помощи данной категории пострадавших на всех этапах медицинской эвакуации. Все вышеперечисленные проблемы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий и ограниченности сил и средств медицинской службы.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер комбинированных термомеханических повреждений у раненых в локальных вооруженных конфликтах и контртеррористических операциях на Северном Кавказе.

2. Сформулировать критерии, определяющие тактику хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями.

3. Выявить особенности хирургического лечения раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями и определить показания для реализации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения.

4. Оценить результаты и эффективность применения тактики DCS при комбинированных термомеханических повреждениях.

Научная новизна

В результате проведенного исследования изучена частота и структура комбинированных термомеханических повреждений в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе в период 1994-1996 гг. и в 1999-2010 гг.

Проведен анализ клинико-лабораторных изменений у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями с учетом тяжести кровопотери, огнестрельных и ожоговых повреждений на этапе оказания КМП.

Обоснованы показания к применению и определены особенности оказания тактики многоэтапного устранения повреждений (последовательность, объем хирургических операций на различных областях тела) при комбинированных минно-взрывных ранениях на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий.

Оценен результат применения тактики DCS в зависимости от тяжести ведущего повреждения при комбинированных термомеханических ранениях, обобщены результаты применения различных тактик оказания помощи и определены преимущества тактики этапного хирургического лечения у раненых с тяжелыми и крайне-тяжелыми КТМП.

Практическая значимость.

Полученные данные и предложения позволяют эффективно дифференцировать хирургическую тактику у раненых с комбинированными повреждениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях ведения локальных боевых действий и ограниченности сил и средств медицинской службы.

Разработанные основные показания перехода к тактике DCS позволяют оказать наиболее рациональную и адекватную хирургическую помощь раненым в тяжелых, крайне тяжелых и критических состояниях в первые сутки от ранения.

Применение тактики DCS привело к снижению летальности с 13,8% до 7,8% среди раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями сравнивая их с тактикой ETC.

Установлено, что дифференцированный поход к оказанию хирургической помощи позволяет проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ТЕРМОМЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Роль и место КТМП в современной травме. Конец XX и начало XXI века характеризуются ростом частоты техногенных катастроф и чрезвычайных ситуаций, характеризующихся тяжелыми повреждениями и носящие, как правило, массовый характер. Медицинский опыт ликвидации последствий таких последствий свидетельствует о том, что в них в значительной мере страдает и мирное население. Для современной огнестрельной травмы характерны: трудоспособный возраст пострадавших, высокая тяжесть повреждений, множественный, сочетанный и комбинированный характер поражений. Большинство ранений требуют длительного лечения и нередко оканчиваются тяжелой инвалидностью или смертью [59; 27; 19; И; 203; 135; 186; 110].

Причиной комбинированных повреждений чаще являются взрывы различных устройств [96]. Соответственно минно-взрывные ранения - результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения ударной волной, сопровождающегося взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей [74].

Частота минно-взрывных ранений в структуре боевых потерь неуклонно увеличивается и составила 15% раненых у американских войск во Вьетнаме (1965-1970), 30% санитарных потерь в 40-й армии в Афганистане (1979-1989), 15% - в обеих Чеченских кампаниях (1994-1997, 1999-2002), 31% - во время ведения вооруженных операции Американской армии в Ираке в 2003 г. [59;62; 149; 118; 181]. На Северном Кавказе в отдельные периоды проведения контртеррористических операции встречаемость минно-взрывной травмы превышала 76% [60].

Комбинированные термомеханические повреждения (КТМП) являются отдельным видом минно-взрывной травмы и представляют собой сочетание ожогов,

полученных при попадании на организм пламени зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными падениями, воздействием ударной волны или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минно-взрывные ранения) [7; 81; 96].

По данным И.Д. Косачева [43], в структуре всех взрывных поражений комбинированные поражения составляют 69-75%. В работах, посвященных термомеханическим повреждениям, отечественные и зарубежные авторы говорят об увеличении количества пострадавших с такими повреждениями и рост их летальности [60; 125; 163; 165; 187].

По данным североамериканского общества хирургов, в 5-7% наблюдений ожоги сочетаются с ушибами мягких тканей, переломами длинных костей и черепно-мозговой травмой [108]. Исследования, проведенные в Бразилии, показали, что пациенты, поступившие в медицинские центры с ожогами, составляли 1,5% от числа всех травмированных, из них 7% имели комбинированную травму [106].

В локальных войнах в Корее (1950-1953) и Вьетнаме (1965-1970) ожоги напалмом в 20-27% случаев сочетались с огнестрельными повреждениями [30; 90]. Колоссальное число раненых с КТМП возникало среди личного состава в бронетанковой технике при взрыве боекомплекта и воспламенении горючего при подрывах на противотанковых минах [59; 83; 192].

Классификации КТМП. Организация диагностики и лечения раненых с КТМП невозможна без классификации, учитывающей комбинированный характер повреждений. Одним из первых опубликовал её В.В. Власов [17], разделивший повреждения по механизму ранения с преобладанием механической травмы или ожога, без распределения по степени тяжести ранений.

В классификации Н.П. Ивановой [37], наоборот, сделан акцент на распределение раненых по глубине и площади термического поражения и степени тяжести механических повреждений; эту классификацию использовали в своих работах многие исследователи [64; 52; 35].

В зависимости от ведущего поражающего фактора, Б.П. Кудрявцев и соавт. [46] и Н.В. Рухляда и соавт. [67] разделяли комбинированные повреждения на

группы с преобладанием хирургической или терапевтической патологии, а также по оценке эффективности оказания медицинской помощи; однако, в клинической практике эта классификация оказалась неудобной, поскольку применяется в основном ретроспективно для анализа проведенного лечения [46;67].

При боевых повреждениях наиболее обобщенной, учитывающей характер комбинированного ранения (ожог, травма и кровопотеря), является классификация Е.А. Войновского и соавт. [20], наиболее важным отличием, которой является учитывание синдрома взаимного отягощения (СВО) при КТМП [20].

При множественных и сочетанных механических травмах, комбинированных с ожогами, клиническая симптоматика развивающегося СВО зависит как от площади и глубины ожога, так и преимущественного повреждения тех или иных органов. Каждое из локальных повреждений может не представлять угрозы для жизни пострадавшего, но в совокупности эти повреждения ставят организм на грань гибели [72]. В этом случае, роль ведущего патогенетического фактора приобретает не морфологический компонент повреждения, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие СВО[10].

СВО развивается при комбинации термической и механической травмы и определяет течение гиповолемического шока [170]. Термин этот первым применили в своих публикациях А.Н. Беркутов [8] и Б.М. Хромов [80].

Развивающийся травматический, а позднее ожоговый шоки имеют общие проявления - гиповолемию, централизацию кровообращения, нарушение кровотока в периферических тканях, тканевую гипоксию и нарушения метаболизма. Поэтому в патогенетическом плане воздействие двух поражений является однонаправленным, что приводит к развитию СВО[63; 136], но с другой стороны, по мнению Н.В. Рухляды и соавт. [67], в определенных условиях действие одного поражающего фактора ослабляет другое, что позволяет говорить о синдроме взаимного ослаблениям [67].

Клинические проявления СВО при КТМП начинаются с первых часов посттравматического периода и выражаются в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде. Шок развивается быстрее и в

более тяжелой форме, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах [27; 72; 147].

Быстрее развивается анемия и гипопротеинемия. Раневой процесс отличается замедленным отторжением тканей, постоянным нагноением, отмечается вялый рост грануляций [49].

Взгляды на оказание хирургической помощи при КТМП. В течении XX века взгляды на организацию хирургической помощи раненым и пострадавшим неоднократно менялись. В ВОВ (1941-1945гг.) придерживались принципов этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению [31]. Эта система продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых в крупномасштабных войнах. Дивизионные медицинские пункты, которые развертывали медико-санитарные батальоны дивизий для оказания КМП раненым и больным, были центром хирургической работы на передовой. Оперируемость на завершающем этапе войны достигала 45-55%, причем до 70-90% оперативных вмешательств приходились на долю первичной хирургической обработки ран. Применение этой системы значительно улучшило результаты лечения раненых: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй по сравнению с первой мировой войной [29].

Применение тактики ETC в Корее (1950-1953), Вьетнаме (1955-1973), Афганистане (1979-1989) позволило раньше эвакуировать раненых и сократить сроки лечения, но ее использование у раненых в критическом состоянии оказалось неэффективным, так как длительные операции на нескольких областях тела одновременно являлись дополнительной травмой и усугубляли тяжесть состояния пострадавших [34; 3].

Опасность одномоментного выполнения хирургических вмешательств на разных областях отмечали и иностранные авторы. Н. Ecke и соавт. [109] показали, что у пострадавших в состоянии травматического шока после расширенных одномоментных операций в первые сутки повышается риск легочных осложнений. В связи с этим была выделена группа раненых в так называемом пограничном состоянии, с нестабильными гемодинамическими показателями, хирургическая по-

мощь которым должна оказываться в ограниченном объеме, направленная лишь на устранение жизнеугрожающих состояний. В иностранной литературе данный транзиторный период называется эрой пограничных состояний - "the borderline era" [158] (в отечественной литературе данные состояния описывают, как критические или пограничные [70]).

Применение тактики этапного хирургического лечения раненых с DCS стала результатом изучения пограничных состояний [176; 137;140; 159; 154].

Термин DCS, известный по материалам зарубежных авторов, впервые применил С. Schwab [180], a M. Rotondo [175] сформулировал основные этапы для этой тактики при повреждениях живота, а затем груди. Первоначально данная тактика включала три этапа. Первый этап - экстренная, максимально быстрая хирургическая операция с целью остановки продолжающегося кровотечения и предотвращения загрязнения брюшной или грудной полости. На втором этапе проводится комплексная интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационной палаты или операционной с целью восстановления физиологических процессов организма. Третьим этапом (в сроки 24-36 ч. от получения ранения) планируется окончательное хирургическое лечение [117; 174; 172; 137; 126; 139].

J. Johnson и соавт. [131] выделили четвертую - "ground zero", или нулевую фазу, так называемое начало. В этот период предполагаемый догоспитальный этап оказания медицинской помощи, на котором пострадавшего эвакуируют в лечебное учреждение, одновременно выполняя простейшие мероприятия по временному гемостазу, проводя мероприятия по недопущению гипотермии, выполняя подготовку к трансфузионно-инфузионной терапии [131].

После успешного применения тактики многоэтапного устранения повреждений стали выделять пятый этап, который включает проведение реконструк-тивно-пластических операций (устранение грыжевых дефектов, послеоперационных контрактур, восстановление непрерывности кишки и др.) и реализуется обычно через 3-12 месяцев [82].

Отечественные литературные источники, оценивающие результаты DCS, представлены небольшим количеством публикаций авторов и основаны на небольших статистических группах [26;71; 1; 20].

В тоже время, сравнительная оценка результатов, проведенная G. Taeger и соавт. [188] показала, что при использовании тактики DCS операционная крово-потеря многократно меньше, и как следствие, значительно меньше травмирующее влияние операции и число послеоперационных осложнений [175; 185].

Согласно сообщениям P. Harwood [123] и других авторов, в группе пострадавших, которым оказывали лечение по протоколу DCS, респираторный дистресс-синдром взрослых и сепсис возникали реже, чем у раненых получавших помощь в объеме ETC; в некоторых случаях применение DCS позволяет предотвратить развитие этих угрожающих жизни осложнений [19; 97; 120].

Основными клиническими показаниями к применению тактики DCS являются ацидоз (рН менее 7,2),лактатемия выше 5 ммоль/л, гипотермия (температура тела менее +35С), коагулопатия (АЧТВ более 78,7) [175; 105; 148]. При развитии травматического шока образуется порочный круг: недостаточная перфузия тканей приводит к развитию метаболического ацидоза с дополнительными повреждениями, что вызывает нарушение терморегуляции. Гипотермия и продолжающееся кровотечение приводят к развитию коагулопатии, что обусловливает дефицит ОЦК и гипотензию. В конечном итоге, невосстановленная тканевая перфузия усугубляет ацидоз и метаболические нарушения, которые уже будут вторичными, и, таким образом, замыкается порочный круг [13; 69;76;99; 105; 186; 169].

КТМП головы. В общей структуре травматизма на долю КТМП черепа приходится до 85% [32; 27; 93, 191; 118]. Наиболее часто среди них встречаются пострадавшие с сочетанием ожога и ранением головы [85; 61; 101]. Так, по данным различных авторов при КТМП травмы головы встречаются у 73,2% раненых, из них ожог в области ранения в 42,7-50,5%, вне области- 8,6-38,6%, при этом летальность составляет около 24-25% [50; 155].

Анализ современных боевых повреждений головы на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002) показал, что уровень летальности раненых, которым ока-

зана хирургическая помощь на этапе СМП составил 15,1%, а среди пострадавших, прооперированных изначально на этапе оказания КМП - 54,2%. Среди выживших второй группы - в 45,5% наблюдений возникали гнойно-инфекционные поражения головного мозга и его оболочек [44, 199].

Взгляды на хирургическую тактику при КТМП черепа до сих пор неоднозначны. По мнению одних авторов, на этапе оказания КМП при нарастании признаков компрессии головного мозга необходимо проводить декомпрессивную трепанацию черепа в экстренном порядке [189; 130; 167]. По мнению других, учитывая невозможность ранней эвакуации после трепанации черепа, высокую летальность и вероятность развития ранних послеоперационных осложнений, необходимо ограничивать объем хирургических манипуляций на этапе оказания КМП до уровня остановки наружного кровотечения с последующей эвакуацией в специализированное нейрохирургическое отделение в течение 2-4 часов [24; 102], а в некоторых случаях, первичная хирургическая обработка ран черепа может быть отложена на 1-2 суток [44].

Другие авторы, используя тактику DCS, рекомендуют более активную хирургическую тактику. При невозможности проведения спиральной компьютерной томографии или магнито-резонансной томографии головы, предлагается выполнение диагностических трепанационных отверстий разной локализации с учетом частоты встречаемости внутричерепных гематом; в редких случаях, как операция отчаяния рекомендуют выполнение подвисочной декомпрессивной трепанации черепа [155; 150; 89; 145; 191].

По данным Войновского Е.А. [17], при комбинированной ЧМТ с ожогами, прежде всего, следует выполнять хирургические операции по устранению жиз-неугрожающих состояний, а затем следует обрабатывать ожоговые раны. Первичная хирургическая обработка ран черепа может быть отложена на 1 сутки [44; 113].

При ожогах 1-Й степени раны перевязывают стерильными бинтами, смоченными антисептическими растворам (фурациллин, хлоргексидин) или водораство-

римыми мазями, а также используют различные пленочные материалы с антимикробным и ферментативным напылением [54; 40].

Таким образом, сохраняется противоречивость взглядов на хирургическую тактику при КТМП черепа: с одной стороны, «Указания по военно-полевой хирургии» [7] и опыт локальных войн на Северном Кавказе рекомендуют ограничить расширение объема на этапе КМП [24; 19]. С другой стороны, опыт других авторов, в том числе и иностранных хирургов, показывает, что эффективность агрессивной хирургической тактики улучшает результаты лечения, но эта тактика оправдана только при отсутствии возможности скорой эвакуации раненых на этап СМП [6; 130; 145; 191].

КТМП груди. В общей структуре травмы и ранения груди в мирное время встречаются в 15-20% случаев [9; 78; 87]. Во время войны в Афганистане ранения груди были отмечены у 10% раненых с минно-взрывной травмой, из них в 27% ранения были множественными и в 17-20% - комбинированными [12; 21].

В структуре санитарных потерь во время контртеррористических операций в Чеченской Республике (1994-1996 гг., 1999-2002 гг.), раненые с повреждениями груди составляли 5,1-5,9% [58; 39]. В 14,8% случаев минно-взрывные ранения груди были множественными и в 35- 37% имели комбинированный характер [62].

Поражение дыхательных путей при ранениях грудной клетки в авариях и катастрофах, сопровождающихся пожарами, диагностируется у 30% раненых с термическими поражениями кожи. Развивающаяся дисфункция, связанная как с самой травмой, так и с термоингаляционным повреждением, усугубляет тяжесть состояния раненых и больных [14; 78; 162; 169].

Часть исследователей при ранении груди, в том числе и КТМП груди, в первую очередь рекомендуют выполнить дренирование плевральных полостей [5; 144]. По мнению других авторов, лечебно-диагностическая видеоторакоскопия является наиболее информативной эффективной манипуляцией при ранениях грудной клетки сопровождаемых гемопневмотораксом [21; 48; 65].

Спорным вопросом при ранениях груди остается выполнение неотложной торакотомии, которая увеличивает уровень летальности до 50-100% [128; 202; 161; 140].

В соответствии с «Указаниями по военно-полевой хирургии» [7], показаниями к торакотомии являются ранение сердца и крупных сосудов, продолжающееся кровотечение (с темпом более 250 мл/ч в течении двух часов) или одномоментное выделение более 1500 мл крови, повреждение (разрушение) легкого или пищевода, некупируемый клапанный пневмоторакс, невозможность выполнения адекватной ревизии и гемостаза при торакоскопии [25; 70].

По данным Vargo D.G. и соавт. [193], применение тактики DCS при ранениях груди снижает летальность с 59% до 36% [193].

В соответствии с тактикой DCS при повреждении органов грудной клетки используют технически несложные приемы остановки кровотечения, которые не занимают много времени и выполняются в ходе одной операции (в большинстве случаев) [144; 98; 201].

При торакотомии чаще всего (20%) выполняют резекцию поврежденного сегмента легкого [116]. При периферических ранениях легкого наиболее оправдано выполнение клиновидной или атипичной резекцию с помощью сшивающих аппаратов [196; 144; 141; 165].

При распространении раневого канала на корень легкого, наиболее удобно проконтролировать гемостаз и остановить кровотечение можно при помощи ревизии раневого канала в легком (легочная трактотомия) - его рассечение и ревизия, при которой на кровоточащие сосуды накладывают лигатуры. Данная техника позволяет не выполнять расширенную лобэктомию или пульмонэктомию [195; 104].

Если повреждена большая часть паренхимы легкого или ранение распространяется на его корень, возникает необходимость в лобэктомии или пневмонэк-томии. Применение сшивающих аппаратов позволяет проводить резекцию, пересекая бронхи и сосуды единым блоком, что дает возможность быстро выполнить лобэктомию или пневмонэктомию [39; 104]; однако выживаемость после пнев-

монэктомии у больных с сочетанной и множественной травмой составляет от 0 до 50% [171; 132; 128].

При помощи катетера Фоллея временно останавливают кровотечение из подключичных сосудов. Катетер заводят в раневой канал и подтягивают к грудной стенке первого межреберного промежутка, в результате тампонируя поврежденные сосуды [107].

При ранении крупных сосудов для временной остановки кровотечения можно использовать катетер для баллонной ангиопластики, который помещают в просвет сосуда [53; 196; 168; 121].

Перекручивание легкого на 180 градусов вокруг оси его корня после рассечения нижней легочной связки дает возможность остановить кровотечение из сосудов легкого. Так же возможен временный гемостаз с помощью наложения сосудистых зажимов на корень легкого [195; 127]. При ранении сердца временными мерами остановки кровотечения могут быть пальцевое прижатие ран, сближение ее краев, обтурация раневого канала с помощью баллона катетера Фоллея [129; 98].

В отличие от брюшной полости, торакотомную рану необходимо сшивать с обязательной герметизацией и дренированием плевральной полости. В тоже время, применение тактики DCS подразумевает возможность, а часто и необходимость, временного закрытия торакотомной раны [92; 196; 183].

Некоторые авторы описывают способ временного закрытия торакотомной раны с помощью техники «Bogota bag», который обеспечивает отсутствие чрезмерного внутригрудного давления. Данный метод заключается в герметичном укрытии послеоперационной раны синтетическим материалом [196].

КТМП живота. Повреждения живота диагностируют у 2,0-10,7% пострадавших с ожогами [75; 200]. На долю повреждений органов живота в период ВОВ приходилось до 6% [16, 68]; во время войны в Афганистане ранения живота и таза отмечались уже у 7-10% раненых с минно-взрывной травмой. За время первой и второй Чеченских кампаний (1994-1996, 1999-2002) повреждения органов брюшной полости диагностировали у 7-9% раненых[12; 62].

Ретроспективные исследования погибших в первые часы от получения травмы показывают, что при обширных ожогах повреждения внутренних органов живота часто не распознаются [68; 47; 173].

Взгляды на хирургическую тактику при множественных и сочетанных ранениях живота на этапе КМП неоднозначны. Многие авторы считают, что при ранениях живота все повреждения необходимо устранять одномоментно, в полном объеме [120], при этом основными аргументами данного подхода являются отсутствие потребности в повторных операциях и мобильность пациентов в ранние сроки после операции [33; 58; 3]. В то же время, другие авторы указывают, что одномоментное устранение всех повреждений приводит к увеличению интраопе-рационной травмы, кровопотере и, как следствие, развитию полиорганной недостаточности [88; 99].

Основные показания для реализации тактики DCS в абдоминальной хирургии заключаются в определении необходимости экстренной операции, а во время операции - в максимально быстрой остановке продолжающегося внутрибрюшно-го кровотечения. Простота - ключевой момент тактики DCS[160; 114; 117].

Применение тактики DCS позволяет сократить объем хирургического вмешательства, тем самым, уменьшить объем интраоперационной травмы- «second hit», особенно у раненых с КТМП [157].

Ключевыми методами гемостаза при применении данной тактики являются пакетирование и тампонирование органов брюшной полости большими полотенцами, установка кровоостанавливающих зажимов, формирование временного сосудистого шунта или перевязка сосуда, баллонное тампонирование, применение гемостатических компонентов (например, тахокомб, флосеаль, препаратов фактора Vila), использование сшивающих аппаратов (степлеров), и т.д. [22; 111; 119; 94; 173; 133; 164].

При традиционной тактике брюшную полость сшивают «наглухо» [26], однако при применении тактики DCS возможно использование временных способов ее закрытия, так как при тяжелых травмах живота в 30% случаев развивается

осложнение в виде синдрома повышенного внутрибрюшного давления (компарт-мент-синдром) с летальностью более 42-68% [134; 142; 22; 122].

С целью профилактики внутрибрюшной гирпертензии используют следующие способы закрытия брюшной полости:

а) формирование лапаростомы, как необходимость профилактики развития синдрома внутрибрюшной гипертензии, а так же с целью быстрого доступа к органам брюшной полости [142];

б) закрытие лапаротомной раны с наложением швов только на кожные края без сведения краев апоневроза [178; 170;152];

в) техника "сэндвича". В качестве покрытия внутренних органов применяют комбинацию стерильных полимерных пленок и марлевых салфеток, между которыми устанавливают толстую дренажную трубку для визуализации за характером отделяемого из живота [182; 114];

г) создание отрицательного давления в брюшной полости (VAC -терапия — Vacuum assisted closure). Эта методика заключается в установке на органы брюшной полости полупроницаемой мембраны - abdominal dressing (Stone PA, 2004), с последующей герметизацией лапаротомной раны при помощи инцизионной адгезивной пленки и подключению этой системы к источнику отрицательного давления [112; 86].

д) использование портняжных застежек и "молний" для наименьшей трав-матизации тканей и быстрого доступа при повторных лапаротомиях [53; 166; 91; 95].

В публикациях Е.К. Гуманенко и соавт. [27], применение тактики DCS позволило уменьшить летальность у раненых с абдоминальной огнестрельной травмой с 14,7% до 10,2%.

По данным Ю.К. Усольцева и соавт. [77], тактика DCS позволяет снизить летальность при торакоабдоминальных ранениях с тяжелым травматическим шоком.

КТМП конечностей. Повреждения конечностей диагностируют у 16,1-21% раненых с КТМП. В области нижних конечностей ожоги и огнестрельные ранения

одной локализации встречаются у 28%, а в области верхних - у 17,8% пострадавших [56; 59; 200; 115; 126; 146; 124].

По данным Пояркова В.Д. [66], комбинированная травма конечностей выявлена у 12,8% обожженных, в том числе у 0,8% отмечаются повреждения магистральных сосудов [66; 177].

Дискутабельным остаётся вопрос о необходимости хирургической фиксации переломов костей конечностей на этапе КМП в военно-полевых условиях. Некоторые исследователи рекомендуют консервативные методы иммобилизации переломов костей конечностей на этапе оказания КМП, другие, наоборот, поддерживают активную хирургическую тактику - фиксацию отломков при помощи стержневых аппаратов внешней фиксации [71; 73; 158; 103].

По мнению H.A. Ефименко и соавт. [33], в локальных вооруженных конфликтах при переломах длинных трубчатых костей необходимо выполнять иммобилизацию аппаратами внешней фиксации [33]. Однако загруженность этапов эвакуации, ограничение сроков пребывания приводили к тому что, в 60,6% иммобилизация достигалась с помощью гипсовых лонгетных или лонгетно-циркулярных повязок [34]. Еще чаще гипсовые лонгеты использовали при переломах конечностей в сочетании с повреждением магистральных сосудов. По данным В.В. Юркевича и соавт. [84], во время контртеррористической операции наСеверном Кавказе (1994-1996 гг.), после выполнения неотложных хирургических мероприятий по поводу повреждений магистральных сосудов и переломах костей конечностей иммобилизацию гипсовыми лонгетами выполняли у 89,9% раненых.

Нет единого мнения о хирургической тактике при повреждении магистральных сосудов конечностей у обожжённых раненых. Необходимо стремиться к первичному восстановлению сосуда, при необходимости выполнять временное протезирование. Однако выполнение реконструктивных сосудистых операции через ожоговую рану повышает опасность гнойно-воспалительных осложнений с развитием аррозивного кровотечения [66]; с другой стороны, выполнение вынуж-

денной ампутации ведет к инвалидизации таких больных, а также сопряжено с высоким риском летальности - до 75% [15; 20].

Хирургическое лечение ожогов на этапе оказания КМП при ведении локальных вооруженных конфликтов представляет крайне сложную задачу, а при глубоких ожогах такое лечение ограничено силами и средствами медицинской службы - это задача этапа СМП. Не разработаны четкие критерии, характеризующие готовность ожоговой раны и организма к аутодермопластике, особенно при развитии травматического или комбинированного шока [45; 2; 38]. Установлено, что результаты приживления кожных трансплантатов зависят от состояния ожоговой раны, реактивности организма, от локализации ожогов и площади пересаживаемого кожного лоскута [15].

При поверхностных ожогах нет показаний к активной хирургической тактике, но термические раны в случаях глубоких ожогов Шб-ГУ степени требуют хирургической обработки с первых суток после ранения. При глубоких ожогах на ограниченной площади ряд авторов используют различные пленочные покрытия с антибиотиками, которые способствуют более раннему очищению и скорой эпите-лизации ожоговых ран [55; 79].

Заключение литературного обзора. Таким образом, возможно заключить, что лечение КТМП представляет собой сложную, до сих пор не решенную задачу, стоящую перед специалистами в разных областях. Анализ литературы позволяет определить ряд ключевых вопросов хирургического лечения раненых с КТМП. Прежде всего, необходимость быстрой эвакуации раненых с повреждением черепа, позвоночника, магистральных сосудов, указывает на необходимость сокращения объема полостных хирургических вмешательств. В отечественной литературе, в том числе в «Указаниях по военно-полевой хирургии», определяющих тактику оказания медицинской помощи у военнослужащих, нет показаний, противопоказаний и описания особенностей применения тактики этапного устранения повреждений при КТМП. Ограниченность диагностических методов исследований раненых на этапе оказания КМП не позволяет использовать большинство алгоритмов лечения представленных в литературе и учебных материалах.

Отсутствие четкого представления о хирургической тактике при КТМП является причиной многих неблагоприятных исходов и развития осложнений.

В связи с этим, актуальность нашего исследования определяется необходимостью разработки и обоснования хирургической тактики DCS при КТМП на этапе оказания КМП.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Палтышев, Илья Александрович

ВЫВОДЫ

1. Из 93 раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями, поступивших на этап оказания КМП при ведении локальных боевых действий, у 65 (69,9%) пострадавших диагностировали тяжелые и крайне тяжелые КТМП. Наиболее частой локализацией повреждений были голова - 67 (72%), верхние и нижние конечности - 44 (47,3%) и 50 (53,8%) раненых соответственно.

2. Главным критерием, определяющим использование тактики DCS на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях ограниченности сил и средств медицинской службы, стала гипотония АДСИСТ. < 90 мм рт. ст. Дополнительными критериями к оказанию хирургической помощи в ограниченном объеме могут быть тяжесть состояния (ВПХ-П(СП) > 27 баллов), тяжесть огнестрельных повреждений (ВПХ-П(ОР)>7,5 баллов), тяжесть ожога (индекс Франка > 35 ед.), тяжесть анемии (НЬ <110 г/л).

3. Применение тактики DCS у раненых с КТМП должно быть обосновано тяжестью состояния раненого и выполняться строго по алгоритму: первым этапом необходимо выполнять ограниченный объем хирургических вмешательств, направленный только на устранение жизнеугрожающих состояний. На ожоговые поверхности на этом этапе следует накладывать повязки с водорастворимыми мазями. На втором этапе проводят многокомпонентную интенсивную терапию, направленную на стабилизацию состояния раненого. Третьим этапом, при стабилизации состояния раненого, следует выполнять окончательные хирургические операции и(или) эвакуацию на этап оказания СМП.

4. Применение тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения при КТМП на этапе оказания КМП позволило уменьшить летальность с 13,8% до 7,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики хирургического лечения пострадавших с КТМП в условиях ограниченности сил и средств медицинской службы, прежде всего, зависит от степени тяжести полученных повреждений и состояния раненого. При легких повреждениях и повреждениях средней степени тяжести (ВПХ-П(ОР) <0,9 баллов и ИТП <10 ед.) следует использовать тактику одномоментного устранения повреждений. При тяжелых и крайне тяжелых повреждениях (ВПХ-П(ОР) > 1 балла и ИТП >10 ед.) показано применение тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения.

2. При КТМП на этапе оказания КМП в условиях ограниченности сил и средств медицинской службы в первую очередь следует проводить хирургические вмешательства по поводу огнестрельных ранений, во вторую очередь - выполнять обработку ожоговых ран.

3. Хирургическое лечение ожоговых ран зависит от локализации, площади и тяжести ожога. При поверхностных ожогах возможно ушивание послеоперационных ран с оставлением дренажных систем. При глубоких ожогах в области огнестрельных ран первичный шов послеоперационной раны не следует выполнять. Рану укрывают салфетками с антисептическими растворами и водорастворимыми мазями.

4. При огнестрельных переломах и ожогах одной локализации, наиболее эффективным методом фиксации костных отломков является применение аппаратов внешней фиксации. Проведение винтов Шанца в костные отломки допустимо через обожженные поверхности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Палтышев, Илья Александрович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов, М. М. Damage control: что нового? / М. М. Абакумов, П. М. Богопольский // Хирургия. - 2007. - № 11. - С. 59-62.

2. Аминев, В. А. Современные аспекты оперативного лечения детей с обширными глубокими ожогами / В. А. Аминев, Д. Я. Алейник // Международный медицинский форум «Человек и травма»: материалы. - Н.Новгород, 2001. -С. 70-72.

3. Арутюнян, Г.Р. Damage control - концепция современного лечения длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой / Г. Р. Арутюнян, А. Г. Чарчян, М. Ц. Эребуни // Медицинский вестник Эребуни. - 2009. - № 40. -С. 2-5.

4. Атясов Н. И. Принципы оказания неотложной медицинской помощи при комбинированных поражениях / Н. И. Атясов, А. Н. Беляев, С. А. Козлов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицины катастроф»: материалы, Пермь, 15-16 сент. 1999. - М., 2000. - С. 81-82.

5. Афендулов, С.А. Хирургическая тактика и видеоторакоскопические операции в лечении спонтанного пневмоторакса / С. А. Афендулов, С. А. Мощин // Второй съезд хирургов Южного Федерального округа: материалы, Пятигорск, 2009. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 112-115.

6. Балин, В. Н. Боевые ранения челюстно-лицевой области / В. Н. Балин, Г. И. Прохватилов // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 19791989 гг. В 5 т. Т.2. Организация и объем хирургической помощи раненым / под ред. И. А. Ерюхина, В. И. Хрупкина. - М.: ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко, 2003. -С. 121-146.

7. Балин, В. Н. Указания по военно-полевой хирургии / В. Н. Балин, Л. Н. Бисенков, П. Г. Брюсов [и др.]. - М.: ЭЛБИ-СПб, 2000. - 416 с.

8. Беркутов, А. Н. Хирургическая обработка ран при комбинированных поражениях / А. Н. Беркутов // Военно-медицинский журнал. - 1956. - № 1. - С. 1719.

9. Бисенков, Л. Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: руководство для врачей / Л. Н. Бисенков. - СПб: Гиппократ, 2000. - 307 с.

Ю.Бондаренко, В. В. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме /

B. В. Бондаренко // Проблемы войсковой охраны здоровья. - 2002. - № 2. -

C. 15-22.

П.Брюсов, П. Г. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение при политравме / П. Г. Брюсов // Хирургия. - 2009. - № 10. - С. 42-46.

12.Брюсов, П. Г. Новые технологии при хирургическом лечении проникающих огнестрельных ранений груди / П. Г. Брюсов, Н. Ю. Уразовский // Хирургия. - 2001. - № 3. - С. 46-51.

13.Брюсов, П. Г. Содержание и организация хирургической помощи раненым на войне / П. Г. Брюсов // Указания по военно-полевой хирургии. — М.: Элби, 2000.-С. 4-28; 380-395.

14. Быков, И. Ю. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / И. Ю. Быков, Н. А. Ефименко, Е. К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -816 с.

15.Вихриев, Б. С. Ожоги: руководство для врачей / Б. С. Вихриев, В. М. Бурмистров. - Л.: Медицина, 1986. - 178 с.

16.Вишневский, А. А. Военно-полевая хирургия / А. А. Вишневский, М. И. Шрайбер. - М.: Медицина, 1968. - 342 с.

17.Власов, В. В. Клиника и лечение экспериментальных проникающих ранений живота, сочетающихся с ожогами / В. В. Власов // V Научная конференция по проблеме Ожоги»: материалы. - Л., 1967. - С. 71-72.

18.Войновский, Е. А. Организация медицинской помощи в медицинском отряде специального назначения Внутренних войск МВД России при различных вариантах его применения / Е. А. Войновский, Д. В. Морозов, Ю. В. Сабанин [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 13-19.

19. Войновский, Е. А. Характер инфекционных осложнений в ранние сроки после операций у раненых с тяжелыми сочетанными минно-взрывными ранения-

ми живота при использовании тактики «Damage control» / Е. А. Войновский, П. И. Колтович, В. Е. Никитаев [и др.] // VII Всеармейская международная конференция «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции»: сборник тезисов, М., 1-2 ноября 2007. - М., 2007. - С. 134-135.

20.Войновский, Е. А., Колтович А. П. Комбинированные термомеханические повреждения / Е. А. Войновский, А. П. Колтович. - М.: Редакция журнала «На боевом посту», 2006. - 100 с.

21.Воскресенский, О. В. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди / О. В. Воскресенский, К. Г. Жестков, М. М. Абакумов [и др.] // Хирургия. - 2006. - № 1. - С. 22-28.

22.Гельфанд, Б. Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, С. В. Чубченко [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т.5, № 3. - С. 20-29.

23.Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М., Практика, 1998.-459 с.

24.Гуманенко, Е. К. Актуальные проблемы лечения минно-взрывных ранений / Е. К. Гуманенко, И. М. Самохвалов // Вестник хирургии. - 2001. - № 6. -С. 76-80.

25.Гуманенко, Е. К. Диагностика ушиба сердца у пострадавших с сочетан-ными травмами груди / Е. К. Гуманенко, О. В. Кочергаев, С. В. Гаврилин [и др.] // Вестник хирургии. - 2000. - № 6. - С. 36-40.

26. Гуманенко, Е. К. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца / Е. К. Гуманенко, В. М. Шаповалов, А. К. Дулаев [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2003. -№4.-С. 17-24.

27.Гуманенко, Е. К. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Пато-биохимическая характеристика / Е. К. Гуманенко, Н. С. Немченко, В. И. Балдалов [и др.] // Вестник хирургии. - 2004. - № 2. - С. 51-54.

28. Девяткин, А. Е. Опыт организации квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи в вооруженных конфликтах на Се-

верном Кавказе / А. Е. Девяткин, В. К. Зуев, В. А. Иванцов [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2003. - № 7. - С. 13-20.

29. Джанелидзе, Ю. Ю. Ожоги / Ю. Ю. Джанелидзе, Б. Н. Постников // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг. В 35 т. Т. 1. Общие вопросы военно-полевой хирургии / под ред. С. И. Банайтиса. - М.: Мед-гиз, 1951.-С. 335-337.

30. Долинин, В. А. Первая медицинская помощь обожженным и их эвакуация из очагов массовых санитарных потерь / В. А. Долинин, Б. С. Сарапас, H. Н. Пилипцевич // Военно-медицинский журнал. - 1983. - № 7. - С. 61-63.

31.Ерюхин, И. А. Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации / И. А. Ерюхин, И. М. Самохвалов, В. И. Хрупкин // Военно-медицинский журнал. - 1992. - № 4-5. - С. 45-49.

32.Ерюхин, И. А. Организация и содержание хирургической помощи / И. А. Ерюхин, П. Н. Зубарев, Е. К. Гуманенко [и др.] // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. В 5 т. Т.2. Организация и объем хирургической помощи раненым / под ред. И. А. Ерюхина, В. И. Хрупкина. - М.: ГВКГ им. акад. H. Н. Бурденко, 2003. - С. 14-67.

33.Ефименко, Н. А. Военно-полевая хирургия / Н. А. Ефименко. - М.: Медицина, 2002. - 528 с.

34. Ефименко, Н. А. Оптимизация специализированного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей / Н. А. Ефименко, В. М. Шаповалов, А. К. Дулаев [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2004. -№ 1. - С. 37-42.

35.Зырянов, H. Н. Течение и лечение комбинированных термомеханических поражений средней степени тяжести: дисс. ... канд. мед.наук / H. Н. Зырянов. -Куйбышев, 1990.- 191 с.

Зб.Ибишов, К. Г. Причины осложнений и летальности после боевых огнестрельных ранений внутренних органов / К. Г. Ибишов // Вестник хирургии. -2000. -№ 1.- С. 38-40.

37.Иванова, Н. П. Этапное лечение с комбинированной травмой / Н. П. Иванова. - М.: Методические рекомендации, 1978. - 20 с.

38.Иванцов, В. А. Комбинированные и многофакторные ожоговые поражения в вооруженных конфликтах: тактические подходы к диагностике и лечению / В. А. Иванцов, В. О. Сидельников, Ю. И. Погодин [и др.] // Военно-медицинский журнал.- 2005. -№ 11.-С. 4-8.

39.Ивченко, Д. Р. К вопросу о лечении огнестрельных проникающих ранений груди / Д. Р. Ивченко, А. Ю. Шабалин, А. П. Колтович [и др.] // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы военно-полевой хирургии»: материалы.-М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2011.-С. 51-52.

40.Ковалев, А. А. Местное лечение ожоговых ран в условиях собственной жидкой среды / А. А. Ковалев, С. В. Смирнов, И. Б. Лойч [и др.] // Медицина катастроф. - 2010. - № 2 (70). - С. 50-53.

41. Колтович, А. П. Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (диагностика и хирургическое лечение): автореф. дис.... докт. мед.наук. / А. П. Колтович. - М., 2011. - 29 с.

42.Колтович, А. П. Хирургическое лечение раненых с огнестрельными ранениями живота и термическими ожогами / А. П. Колтович // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник трудов, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 20.

43.Косачев, И. Д. Взрывные повреждения (обзор литературы) / И. Д. Косачев, С. С. Ткаченко, В. С.Дедушкин [и др.]// Военно-медицинский журнал.-1991.-№ 8.-С. 12-18.

44.Котельников, Г. П. Травматология. Национальное руководство / Г. П. Котельников. - М.: Медицина, 2008. - 820 с.

45.Крылов, K.M. Хирургическое лечение глубоких ожогов: дис. ... докт. мед.наук / К. М. Крылов. - СПб, 2000. - 285 с.

46. Кудрявцев, Б. П. Лапароскопия в экстренной диагностике хирургической патологии / Б. П. Кудрявцев, Л. А. Сакс, В. Н. Ведула // Военно-медицинский журнал. - 2000. - № 9. - С. 20-23.

47.Кузнецова, Н. М. Опыт применения лапароцентеза у больных с сочетан-ными травмами / Н. М. Кузнецова, В. И. Иванов, А. В. Степура [и др.] // Первый Съезд хирургов Южного Федерального округа: материалы, Ростов-на-Дону, 27-28 сент. 2007. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007. - С. 68-69.

48.Кутырев, Е. А. Возможности миниинвазивной фиксации флотирующих переломов ребер с применением видеоторакоскопии / Е. А. Кутырев, К. Г. Жестков, С. В. Познанский [и др.] // Научно-практическая конференция хирургов ЦФО РФ. - Ярославль, 2008. - С. 231-233.

49. Ларичев, А. Б. Комплексное лечение острой хирургической инфекции мягких тканей с синдромом системной реакции на воспалени: методическое пособие для врачей / А. Б. Ларичев, В. С. Кузьмин, А. Н. Фомин. - Ярославль: ЯГМА, 2002. - 36 с.

50.Левчук, А. Л. Диагностические проблемы и хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных ранениях органов грудной полости и центральной нервной системы / А. Л. Левчук, Е. X. Умеров // Нейрохирургия. - 1999. - № 1. -С. 19-25.

51.Леменев, В. Л. Временный гемостаз при ранениях магистральных сосудов различных локализаций / В. Л. Леменев, В. В. Иофик, Д. В. Жулин // Хирургия. -2006. -№ 4. _ с. 8-11

52.Маслов, В. И. Особенности клинического течения комбинированных ожоговых поражений мирного времени / В. И. Маслов, В. В. Старовойт // VII научная конференция по проблеме «Ожоги»:тезисы докладов. - Л., 1981. - С. 89.

53.Махуова, Г. Б. Временное декомпрессивное закрытие брюшной полости при лечении разлитого перитонита методом программированных релапаротомий (экспериментально-клиническое исследование): дис. ... канд. мед.наук / Г. Б. Махуова. - М., 2005. - 187 с.

54.Мензул, В. А. Влажная среда в местном лечении ожоговых ран / В. А. Мензул, А. С. Ковалев, А. Е. Войновский [и др.] // Медицинский вестник МВД. - 2009. - № 2 (39). - С. 23-28.

55.Мензул, В. А. Новые технологии консервативного и оперативного лечения ожогов у детей / В. А. Мензул // Международная конференция «Актуальные проблемы термической травмы», посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра: материалы, Санкт-Петербург, 2729 июня 2002. - СПб, 2002. - С. 363-365.

56.Мусалатов, X. А. Лечение больных с множественной комбинированной термомеханической травмой конечностей идентичной локализации / X. А. Мусалатов, Н. А. Петров, Л. Л. Силин [и др.] // Всероссийская конференция «Диагностика и лечение политравм»: материалы, Ленинск-Кузнецкий, 8-10 сент. 1999. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 204.

57.Мусалатов, X. А. Прогнозирование исходов комбинированных термомеханических поражений / X. А. Мусалатов, Л. Л. Силин, Н. В. Петров [и др.] // Медицина катастроф. - 1998. - № 1-2. - С. 67-68.

58.Наумов, Е. В. Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим в вооруженном конфликте на Северном Кавказе и Закавказье в августе 2009 года / Е. В. Наумов, Ф. М. Беня // Второй съезд хирургов Южного Федерального округа: материалы, Пятигорск, 2009. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 118-120.

59.Нечаев, Э. А. Взрывные поражения: руководство для врачей студентов / Э. А. Нечаев, А. И. Грицанов, И. П. Минуллин [и др.] ; под ред. чл.-корр. РАМН Э. А. Нечаева. - СПб.: Фолиант, 2002. - 656 с.

60.Никитаев, В. Е. Оценка тяжести и прогнозирование течения минно-взрывной травмы: автореф. дисс. ... канд. мед.наук / В. Е. Никитаев. - М., 2004. — 27 с.

61. Обухова, Е. В. Особенности течения ожогового шока и ожоговой болезни у жертв террористического акта в городе Астрахани / Е. В. Обухова, А. В. Самсонов, Ф. Р. Асадулина // Международная конференция «Актуальные проблемы термической травмы», посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра: материалы, Санкт-Петербург, 2729 июня 2002. - СПб, 2002. - С. 195-196.

62.Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. В 5 т. Т.2. Организация и объем хирургической помощи раненым / под ред. И. А. Ерюхина, В. И. Хрупкина. - М.: ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко, 2003. - 400 с.

63.Парамонов, Б. А. Ожоги / Б. А. Парамонов, Я. О. Порембский,

B. Г. Яблонский. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 488 с.

64.Пахомов, С. П. Лечение переломов длинных трубчатых костей у больных с ожогами / С. П. Пахомов, Н. Т. Барышников, Г. В. Козлова // Вопросы ожоговой патологии: сборник тезисов. - Горький, 1980. - С. 129-138.

65.Познанский, С. В. Лечебные возможности видеоторакоскопии при проникающих ранениях груди / С. В. Познанский, Е. Ю. Евтихова, Е. А. Кутырев [и др.] // Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии»: сборник тезисов. - СПб., 2009. - С. 81.

66. Поярков, В. Д. Повреждение сосудов конечностей при комбинированных термическо-травматических повреждениях / В. Д. Поярков, Д. В. Зыков, Д. И. Вознюк // Научно-практическая конференция «Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике»: тезисы докладов. - М., 1992. -

C. 377-379.

67.Рухляда, Н. В. Комбинированные поражения и их компоненты / Н. В. Рухляда, А.П.Уточкин, Б.А.Парамонов [и др.]. - СПб.: МОВСАР АВ, 2003.-340 с.

68.Свешников, А. И. Комбинированные термомеханические поражения (ожоги кожи и травма живота) / А. И. Свешников, К. С. Смирнов // Международная конференция «Актуальные проблемы термической травмы», посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра: материалы, Санкт-Петербург, 27-29 июня 2002. - СПб., 2002. - С. 210-212.

69.Семкин, Л. Б. Анализ летальных исходов у военнослужащих при боевой травме (по опыту патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе): дис.... канд. мед.наук / Л. Б. Семкин. - М., 2002. - 24 с.

70. Соколов, В. A. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В. А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии. - 2005. - № 1. - С. 81-84.

71.Соколов, В. А. Практическое применение концепции «Damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой / В. А. Соколов, Е. И. Бялик, П. А. Иванов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии. - 2005. - № 1. - С. 3-7.

72.Соколов, В. А. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой / В. А. Соколов, В. И. Картавенко, Д. А. Гараев [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 6. - С. 25-29.

73.Супрун, Т. Ю. Патобиохимические аспекты хирургической тактики при лечении переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах / Т. Ю. Супрун, Б. А. Плахотников // Вестник хирургии. - 2005. - № 2. - С.43-48.

74. Терминология, понятия и классификация боевой хирургической травмы: учебное пособие. - СПб., 1997. - 59 с.

75.Турьянов, А. X. Результаты анализа организации и тактики медицинской помощи пострадавшим при взрыве конденсата газа в Башкирии / А. X. Турьянов, 3. Я. Муртазин, Б. А. Сочилов // Военно-медицинский журнал. - 1991. - № 7. -С. 44-46.

76.Усенко, JI. В. «Триада смерти» при политравме / JI. В. Усенко, А. В. Царев, А. М. Машин [и др.] // Конференция «Реаниматология. Ее роль в современной клинической медицине»: материалы, М., 13-15 мая 2004. - М.: НИИОР, 2004. -С. 242-243.

77.Усольцев, Ю. К. Перспективы снижения летальности у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями / Ю. К. Усольцев, К. А. Апарцин, А. П. Зайцев [и др.] // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник трудов, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005. - Ростов-на-Дону, 2005. -С. 38.

78. Филимонов, А. А. Особенности клинического течения комбинированной термоингаляционной травмы в условиях катастроф / А. А. Филимонов,

A. Н. Братийчук, Н. Г. Головня [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2002. -№5.-С. 82.

79. Фоминых, Е. М. Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов и гелевых повязок в комплексном лечении обширных и длительно незаживающих ран (клиническое исследование): автореф. дисс. ... канд. мед.наук / Е. М. Фоминых. - М., 2003. - 23 с.

80.Хромов, Б. М. Ожоги от взрыва атомной бомбы: обзор литературы / Б. М. Хромов // Вестник хирургии. - 1958. - № 5. - С. 121-131.

81.Цыбуляк, Г. Н. Общая хирургия повреждений / Г. Н. Цыбуляк. - СПб.: Гиппократ, 2005. - С. 648.

82.Шапошников, Р. А. Применение тактики многоэтапных операции и сокращенной лапаротомии у больных с острой ургентной хирургической патологией и высоким операционно-анестезиологическим риском / Р. А. Шапошников, Г. В. Манукьян, А. Г. Шерцингер // Всероссийская научная конференция с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России»: материалы (Успенские чтения, выпуск 5). - Тверь, 2008. -С. 239-240.

83.Штейнле, А. В. Современные принципы лечения тяжелых сочетанных травм / А. В. Штейнле // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - № 2. -С. 91-95.

84.Юркевич, В. В. Квалифицированная и неотложная специализированная хирургическая помощь раненым в конечности / В. В. Юркевич, Э. 3. Фидаров,

B. А. Бауер // Военно-медицинский журнал. - 1997. - № 6. - С. 34-38.

85.Яблоков, В. Я. Черепно-мозговая травма, осложненная термическим ожогом / В. Я. Яблоков // Военно-медицинский журнал. - 1999. - № 2. - С. 29.

86. Argenta, L. С. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: Clinical experience / L. C. Argenta, M. J Morykwas. // Ann Plast Surg. -1997.-Vol. 38.-P. 563-576.

87.Baker, T. A. Effects of exogenous ubiquitin in a polytrauma model with blunt chest trauma / T. A. Baker, J. Romero, H. H. Bach 4th [et al.] // Crit Care Med. - 2012.

- Vol. 40 (8). - P. 2376-2384.

88.Beekley, A. C. Combat trauma experience with the United States Army 102nd Forward surgical Team in Afghanistan / A. C. Beekley, D. M. Watts // The Am J Surg.

- 2004. - Vol. 187 (5). - P. 652-654.

89.Bell, R. S. Wartime traumatic aneurysms: acute presentation, diagnosis, and multimodal treatment of 64 craniocervical arterial injuries / R. S. Bell, A. H. Vo, R. Roberts [et al.] // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 66 (1). - P. 66-79.

90.Ben-Hur, N. Brulures de guerre au cours de la guerre israeloarabe de 1973 / N. Ben-Hur // Medicine et Hygiene. - 1975. - Vol. 38. - P. 375-377.

91.Benninger, E. Intra-abdominal pressure development after different temporary abdominal closure techniques in a porcine model / E. Benninger, M. W. Laschke, M. Cardell [et al.] // J Trauma. - 2009. - Vol. 66 (4). - P. 1118-1124.

92.Biffl, W. L. Emergency department thoracotomy / W. L. Biffl, E. E. Moore, A. H. Harken // Trauma / K. L. Mattox, D. V. Feliciano, E. E. Moore [et al.]. - New York: McGraw-Hill, 2000. - P.245- 259.

93.Blackbourne, L. H. Combat damage control surgery / L. H. Blackbourne // Crit Care Med. - 2008. - Vol. 36. - P. 304-310.

94.Bochicchio, G. V. The management of complex liver injuries / G. V. Bochicchio // Trauma Quart. - 2002. - Vol. 15. - P. 55-76.

95.Boele van Hensbroek, P. Temporary closure of the open abdomen: a systematic review on delayed primary fascial closure in patients with an open abdomen / P . Boele van Hensbroek, J. Wind, M. G. Dijkgraaf [et al.] // World J Surg. - 2009. -Vol. 33 (2).-P. 199-207.

96.Borgman, M. Ten years of military pediatric care in Afghanistan and Iraq / M. Borgman, R. I. Matos, L. H. Blackbourne [et al.] // J Trauma Acute Care Surg. . -2012.-Vol. 73.-P. 509-513.

97. Boss, D. Evolving trends in the care of polytrauma patients / D. Boss, N. C. Tejwani // Injury. - 2004. - Vol. 37 (1). - P. 20-28.

98.Bowley, D. M. Penetrating vascular trauma in Johannesburg, South Africa/ D. M. Bowley, E. Degiannis, J. Goosen [et al.] // Surgeon Clinic of North America. -2002. - Vol. 82. - P. 221-235.

99.Brooks, A. Emergency surgery in patients in extremis from blunt torso injury: heroic surgery or futile care? / A. Brooks, B. Davies, D. Richardson [et al.] // Emergency Medical Journal. - 2004. - Vol. 21. - P. 483-486.

100. Butcher, M. Assessment and management of patients with burns / M. Butcher, B. Swales // Nurs Stand. - 2012. - Vol. 27 (2). - P. 50-55.

101. Calder, F. Four years of burn injuries in a Red Cross hospital in Afghanistan / F. Calder // Burns. - 2002. - Vol. 28 (6). - P. 563-568.

102. Chan, R. K. Ten years of war: a characterization of craniomaxillofa-cial injuries incurred during operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom. / R. K. Chan, A. Siller-Jackson, A. J. Verrett [et al.] // J Trauma Acute Care Surg. - 2012. -Vol. 73.-P. 453-458.

103. Convey, D. C. Combat Orthopaedics; a view from the trenches /

D. C. Convey // Jaa Os. - 2006. - Vol. 14. - P. 510-512.

104. Cothren, C. C. Lung-sparing techniques are associated with improved outcome compared with anatomic resection for severe lung injuries / C. C. Cothren,

E. E. Moore, W. L. Biffl [et al.] // Journal of Trauma. - 2002. - Vol. 53 (3). -P. 483-487.

105. Demar, J. Feature mining predictive model construction from severe trauma patient's data / J. Demar, B. Zupan, N. Aoki [et al.] // International Journal of Medical Informatics. - 2001. - Vol. 63 (1-2). - P. 41-50.

106. De-Souza, D. A. Epidemiological data of patients hospitalized with burns and other traumas in some cities in the southeast of Brazil from 1991 to 1997 / D. A. De-Souza, A. R. X. Manco, W. G. Marchesan [et al.] // Burns. - 2002. -Vol. 28 (2)-P. 107-114.

107. DiGiacomo, J. C. Transcutaneous balloon cathter tamponade for definitive control of subclavian venous injuries: case reports / J. C. DiGiacomo, M. F. Rotondo, C. W. Schwab // Journal of Trauma. - 1994. - Vol. 37 (1). - P. 111-113.

108. Dougherty, W. the complexities of managing severe burns with associated trauma / W. Dougherty, K. Waxman // Surg. Clin. North Am. - 1996. - Vol. 76. -P. 923-958.

109. Ecke, H. Considerations on the time of surgery of femoral fractures / H. Ecke, L. Faupel, P. Quoika // Unfallchirurgie. - 1985. - Vol. 11 (2). - P. 89-93.

110. Edwards, M. J. Blast injury in children: an analysis from Afghanistan and Iraq, 2002-2010 / M. J. Edwards, M. Lustik, M. R. Eichelberger [et al.] // J Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol. 73 (5). - P. 1278-83.

111. Eiseman, B. Feasibility of damage control surgery in the management of military combat casualties / B. Eiseman, E. Moore, D. Meldrum [et al.] // Archive of Surgery. - 2000. - Vol. 135. - P. 1323-1327.

112. Eneroth, M. The value of debridement and Vacuum-Assisted Closure (V.A.C.) therapy in diabetic foot ulcers / M. Eneroth, W. H. van Houtum // Diabetes Metab Res Rev. - 2008. - Vol. 24 (1). - P. 76-80.

113. Feldt, B. A. The Joint Facial and Invasive Neck Trauma (J-FAINT) Project, Iraq and Afghanistan 2003-2011 / B. A. Feldt, N. L. Salinas, T. E. Rasmussen // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2013. - Vol. 148 (3). - P. 403-408.

114. Foy, H. M. Reinforced silicone elastomer sheeting, an improved method of temporary abdominal closure in damage control laparotomy / H. M. Foy, A. B. Nathens, B. Maser [et al.] // The American Journal of Surgery. - 2003. - Vol. 185. - P. 498-501.

115. Frye, K. Burns and fractures / K. Frye, A. Lutterman // Orthop. Nurs. -1999.-Vol. 18.-P. 30-35.

116. Gasparri, M. Pulmonary tractotomy versus lung resection: viable options in penetrating lung injury / M. Gasparri, R Karmy-Jones., K. A. Kralovich [et al.] // Journal of Trauma. - 2001. - Vol.51 (6). - P. 1092-1097.

117. Giannoudis, P. V. Surgical priorities in damage control in polytrauma / P. V. Giannoudis // Journal Bone of Joint Surgical Britain. - 2003. - Vol.85. -P. 478-483.

118. Gibbons, A.J. Lessons Learned in Oral and Maxillofacial Surgery from British Military Deployments in Afghanistan / A. J. Gibbons, N. Mackenzie // JR Army Med Corps.-2010.-Vol. 156 (2).-P. 110-113.

119. Granchi, T. Prolonged use of intraluminal arterial shunts without systemic anticoagulation / T. Granchi, Z. Schmittling, J. Vasques [et al.] // The American Journal of Surgery. - 2001. - Vol. 180. - P. 493-497.

120. Grotz, M. R. Staged management and outcome of combined pelvic and liver trauma. An international experience of the deadly duo / M. R. Grotz, N. W. Gummerson, A. Genslen [et al.] // Injury. - 2006. - Vol. 37 (1). - P. 11-19.

121. Hamilton, N. A. Damage control sternotomy for penetrating mediastinal vascular injury / N. A. Hamilton, B. T. Bucher, S. D. Larson [et al.] // Injury Extra. -2010.-Vol. 41.-P. 63-64.

122. Hardin, M. O. An experience in the management of the open abdomen in severely injured burn patients / M. O. Hardin, J. E. Mace, J. D. Ritchie [et al.] // J Burn Care Res. - 2012. - Vol. 33 (4). - P. 491-496.

123. Harwood, P. J. Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severely injured patients / P. J. Harwood, P. V. Giannoudis, M. van Griensven [et al.] // Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. - 2005. - Vol. 58 (3). - P. 446-454.

124. Hawkins, A. The impact of combined trauma and burns on patient mortality / A.Hawkins, P. A. Maclennan, G. McGwin Jr. [et al.] // J Trauma. - 2005. -Vol. 58 (2).-P. 284-288.

125. Heberere, G. Kontroverse Katastrophen medizine / G. Heberere // Forsch. Med.- 1985.-Bd. 103 (11).-P. 14-15.

126. Hildebrand, F. Damage control: extremities / F. Hildebrand, P. Giannoudis, C. Krettek [et al.] // Injury. - 2004. - Vol. 35 (7). - P. 678-689.

127. Huh, J. Surgical management of traumatic pulmonary injury / J. Huh, M. J. Wall, A. L. Estrera [et al.] // American Journal of Surgery. - 2003. - Vol. 186. -P. 620-624.

128. Hunt, P. A. Emergency thoracotomy in thoracic trauma - a review / P. A. Hunt, I. Greaves, W. A. Owens // Injury. - 2006. - Vol. 37 (1). - P. 1-19.

129. Ivatory, R. R. The injured heart / R. R. Ivatory // Trauma / K. L. Mattox, D. V. Feliciano, E. E. Moore [et al.]. - New York: McGraw-Hill, 2000. - P.545-558.

130. Jansen, J. O. Damage control resuscitation of patients with major trauma / J. O. Jansen, R. Thomas, M. A. Loudon [et al.] // Br Med J. - 2009. - Vol. 338. -P. 1436-1440.

131. Johnson, J. W. Evolution in Damage Control for Exsanguinating Penetrating Abdominal Injury / J. W. Johnson, V. H. Gracias, C. W. Schwab [et al.] // Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. - 2001. - Vol. 51 (2). - P. 261-271.

132. Karmy-Jones, R. Management of traumatic lung injury: a western trauma association mukticenter review / R. Karmy-Jones, G. J. Jurkovich, D. V. Shatz [et al.] // Journal of Trauma.- 2001. -Vol.51 (6).-P. 1049-1053.

133. Keel, M. Acute management of pelvic ring fractures / M. Keel, O. Trentz // Current Orthopedics. - 2005. - Vol. 19 (5). - P. 334-344.

134. Kirkpatrik, A. Use of centrifugal vortex blood pump and heparin- bonded circuit for extracorporeal rewarming of severe hypothermia in acutely injured and coagulopathy patients / A. Kirkpatrik, N. Garraway, D. Ross Brown [et al.] // J Trauma. -2003.-Vol. 19.-P. 216-225.

135. Kobayashi, K. Damage control surgery - a historical view / K. Kobayashi // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 2002. - Vol. 103 (7). - P. 500-502.

136. Kobayashi, L. Hypovolemic shock resuscitation / L. Kobayashi, T. W. Costantini, R. Coimbra // Surg Clin North Am. - 2012. - Vol. 92 (6). -P. 1403-1423.

137. Kossmann, T. Damage control surgery for spine trauma / T. Kossmann, L. Trease, I. Freedman [et al.] // Injury. - 2004. - Vol. 35 (7). - P. 661-670.

138. Kouraklis, G. Damage control surgery / G. Kouraklis, C. Vagianos // Archive Hellenic of Medicine 2002; 19: 216-225.

139. Kuhn, F. Damage control in ocular traumatology / F. Kuhn, Z. Slezakb // Injury. - 2004. - Vol. 35 (7). - P. 689-695.

140. Liu, H. Temporarily pulmonary hilum clamping as a thoracic damage-control procedure for lung trauma in swine / H. Liu, Z. Wang, J. Zhang [et al.] // Journal of Trauma. - 2010. - Vol. 68 (4). - P. 810-817.

141. MacFarlane, C., Emergency thoracotomy and the military surgeon / C. MacFarlane // Journal of Surgery. - 2004. - Vol. 74 (4). - P. 280-284.

142. Malbrain, M. L. Abdominal Compartment syndrome: it's time to pay attention! / M. L. Malbrain, M. L. Cheatabam, A. Kirkpatrick [et al.] // Intensive Care Medicine. - 2006. - Vol. 32.-P. 1912-1914.

143. Malbrain, M. L., Results from the International Conference of Experts of Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment syndrome. I. Definitions / M. L. Malbrain, M. L. Cheatabam, A. Kirkpatrick [et al.] // Intensive Care Medicine. -2006.-Vol. 32.-P. 1722-1732.

144. Mashiko, K.. Damage control for thoracic injuries / K.. Mashiko, H. Matsumoto, T. Moichizuki [et al.] // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 2002. -Vol. 103 (7).-P. 511-516.

145. Mauer, U. M. German military neurosurgery at home and abroad / U. M. Mauer, C. Schulz, R. Rothe [et al.] // Neurosurg Focus. - 2010. - Vol. 28 (5). -P. 1-5.

146. McArthur, B. J. Damage control surgery for the patient who has experienced multiple traumatic injuries / B. J. McArthur // AORN J. - 2006. - Vol. 84 (6). - P. 9921000.

147. Mirza, A. Initial management of pelvic and femoral fractures in the multiply injured patient / A. Mirza // Crit Care Clin. - 2004. - Vol 20 (1) . - P. 159-170.

148. Mitra, B. Early coagulopathy of major burns / B. Mitra, J. Wasiak, P. A. Cameron [et al.] // Injury. - 2013. - Vol. 44 (1). - P. 40-43.

149. Montgomery, S. P. The evaluation of casualties from Operation Iraqi Freedom on return to the continental United States from March to June 2003 / S. P. Montgomery, C. W. Swiecki, C. D. Shriver // J. Am. Coll. Surg. - 2005. - Vol. 7. -P. 7-12.

150. Morozumi, J. Administration of recombinant activated factor VII (rFVIIa) as a damage control resuscitation technique for combined unstable pelvic fracture and severe traumatic brain injury / J. Morozumi, S. Ohta, K. Kumasaka [et al.] // Injury Extra. - 2009. - Vol. 40. - P. 112-114.

151. Morozumi, J. Proximal external carotid artery embolization as a damage control resuscitation technique for combined severe traumatic brain injury with uncontrolled oronasal haemorrhage and severe pelvic fracture in haemorrhagic shock / J. Morozumi, H. Homma, J. Oda [et al.] // Injury Extra. - 2009. - Vol. 40. - P. 122-124.

152. Nicholas, J. M. To close or not to close: can we predict delayed fascial closure following damage control surgery? / J. M. Nicholas, H. Moyer, F. H. Lewis [et al.] // Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. - 2005. - Vol. 59 (2). - P. 517.

153.Noto, R. Les brules en situation de catastrophe. Aspects logistiques de la prise en gharge medicale / R. Noto // Rev. Int. serv. Sante forces armes. - 1992. -Vol. 10; 12.-P. 332-338.

154. Ordonez, C. A. Damage control resuscitation: early decision strategies in abdominal gunshot wounds using an easy "ABCD" mnemonic / C. A. Ordonez, M. Badiel, L. F. Pino [et al.] // J Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol. 73 (5). -P. 1074-1078.

155. Paluszkiewicz, P. Injury of left sigmoid sinus treated with direct packing and recombinant factor Vila: A case report / P. Paluszkiewicz, W. Dudek, C. A. Hart // Injury Extra. - 2008. - Vol. 39. - P. 364-365.

156. Pape, H. C. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma - development of a standardized scoring system for initial clinical decision making / H. C. Pape, D. Remmers, J. Rice [et al.] // Journal of Trauma. - 2000. - Vol. 49 (3). - P. 496-504.

157. Pape, H. C. Immediate fracture fixation - which method? / H. C. Pape // The John Border memorial lecture: comments, Ottawa, 2005. - J Orthop Trauma. - 2006. -Vol. 20.-P. 341-350.

158. Pape, H. C. The timing of fracture in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery / H. C. Pape, P. Giannoudis, C. Krettek // The American Journal of Surgery. - 2001. - Vol. 183. - P. 622-629.

159. Parr, M. J. A. Damage control surgery and intensive care. / M. J. A. Parr, T. Alabdi // Injury. - 2004. - Vol. 35 (7). - P. 712-721.

160. Parreira, J. G. Damage control: a tactical alternative for the management of exsanguinating trauma patients / J. G. Parreira, S. Solda, S. Rasslan // Arq. Gastroenterology. - 2002. - Vol. 39 (3). - P. 188-197.

161.Petrone, P. Surgical management of penetrating pulmonary injuries / P. Petrone, J. A. Asensio // Scandinavian Journal of Trauma, Resucitation and Emergency Medicine. - 2009. - Vol. 17. - P. 8.

162. Pinette, W. A comparison of thoracic CT and abdominal CT for the identification of thoracic blunt trauma / W. Pinette, C. Barrios, J. Pham [et al.] // Am J Surg. -2012. - Vol. 204 (6). - P. 927-932.

163. Purdue, G. Multiple trauma and burn patient / G. Purdue, J. Hunt // Am. J. Surg. - 1989. - Vol. 158. - P. 536-538.

164. Pursifull, N. F. Damage Control Management of Experimental Grade 5 Renal Injuries: Further Evaluation of FloSeal Gelatin Matrix / N. F. Pursifull, M. S. Morris, R. A. Harris [et al.] // Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. - 2006. - Vol. 60 (2). - P. 346-350.

165. Qader, A. R. Burn mortality in Iraq / A. R. Qader. - Burns. - 2012. -Vol. 38 (5). - P. 772-775.

166. Radenkovic, D. Advantages and disadvantages of planned staged relaparotomy using the zipper technique in surgical treatment of necrotizing pancreatitis / D. Radenkovic, Dj. Bajee, A. Karamarkovic [et al.] // Acta Chir Iugosl. - 2003. -Vol. 50 (2).-P. 99-103.

167. Ragel, B. T. decompressive craniectomy: technique and lessons learned / B. T. Ragel, P. Klimo Jr., J. E. Martin [et al.] // Neurosurg Focus. - 2010. - Vol. 28 (5). -E2.

168. Rasmussen, T. E. The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury / T. E. Rasmussen, W. D. Clouse, D. H. Jenkins [et al.] // Journal of Trauma. - 2006. - Vol. 61. - P. 8-15.

169. Rehberg, S. Coagulopathy after burn and smoke inhalation injury: the evidence is there, let's take advantage of it! / S. Rehberg, P. Enkhbaatar, R. A. Cox [et al.] // J Trauma Acute Care Surg. - 2012. - Vol. 72 (4). - P. 1121-1123.

170. Richard, S. Complications after 344 Damage-Control Open Celiotomies / S. Richard, A. John Jr., J. Jose Jr. [et al.] // Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. - 2005 - Vol. 59 (6). - P. 1365-1374.

171. Richardson, J. D. Injury to the lung and pleura / J.D.Richardson, D. A. Spain // Trauma / K. L. Mattox, D. V. Feliciano, E. E. Moore [et al.]. - New York: McGraw-Hill, 2000. - P. 523- 543.

172. Rosenfeld, J. V. Damage control neurosurgery / J. V. Rosenfeld // Injury. -2004. - Vol. 35 (7). - P. 655-660.

173. Rosenkranz, K. M. Management of the burned trauma patient: balancing conflicting priorities / K. M. Rosenkranz, R. Sheridan // Burns. - 2002. - Vol. 28 (7). -P. 665-669.

174. Rotondo, M. F. Damage control surgery for thoracic injuries / M. F. Rotondo, M. R. Bard // Injury. - 2004. - Vol. 35 (7). - P. 649-654.

175. Rotondo, M. F. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury / M. F. Rotondo, C. W. Schwab, M. McGonigal [et al.] // Journal of Trauma. - 1993. - Vol. 35 (3). - P. 375-382.

176. Salim, A. When to operate on abdominal gunshot wounds / A. Salim, G. C. Velmahos // The Scandinavian Journal of Surgery. - 2002. - Vol. 91 (1). -P. 62-66.

177. Santaniello, J. M. Ten year experience of burn, trauma, and combined burn/trauma injuries comparing outcomes / J. M. Santaniello, F. A. Luchette, T. J. Esposito [et al.] // J Trauma. - 2004. - Vol. 57 (4). - P. 696-700

178. Schachtrupp, A. Temporary closure of the abdominal wall (laparostomy) / A. Schachtrupp , V. Fackeldey, U. Klinge [et al.] // Hernia. - 2002. - Vol. 6 (4). -P. 155-162.

179. Schgirtz, C. Acute, transient hemorrhagic hypotension does not aggravate structural damage or neurologic motor deficits but delays the long-term cognitive re-

covery following mild to moderate traumatic brain injury / C. Schgirtz, J. F. Stover, H. J. Thompson [et al.] // Critical Care Medicine. - 2006. - Vol. 34 (2). - P. 492-501.

180. Schwab, C. W. Violence: America's uncivil war / C. W. Schwab // Journal of trauma. - 1993. - Vol. 35 (5). - P. 657-665.

181. Schwacha, M. G. International Journal of Burns and Trauma: Editorial Board (2012) e-Century Publishing Corporation / M. G. Schwacha, M. G. Jeschke, Y. Vodovotz [et al.] // Int J Burns Trauma. - 2012. - Vol. 2 (1). - P. 68-70.

182. Scott, B. G. Early definitive closure of the open abdomen: a quiet revolution / B. G. Scott, M. A. Feanny, A. Hirshberg // Scandinavian Journal of Surgery. - 2005. -Vol. 94.-P. 9-14.

183. Sjogren, J. Poststeraotomy mediastinitis: a review of conventional surgical treatments, vacuum-assisted closure therapy and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis algorithm / J. Sjogren, M. Malmsjo, R. Gustafsson [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2006. - Vol. 30. - P. 898-905.

184. Stone, P. A. Vacuum-assisted fascial closure for patients with abdominal trauma / P. A. Stone, S. M. Hass, S. K. Flaherty [et al.] // Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. - 2004. - Vol. 57. - P. 1082-1086.

185. Stiibig, T. Comparison of early total care (ETC) and damage control orthopedics (DCO) in the treatment of multiple trauma with femoral shaft fractures: benefit and costs / T. Stiibig, P. Mommsen, C. Krettek [et al.] // Unfallchirurg. - 2010. -Vol. 113 (11).-P. 923-930.

186. Sugrue, M. Damage control surgery and the abdomen / M. Sugrue, S. K. D'Amours, M. Joshipura // Injury. - 2004. - Vol. 35 (7). - P. 642-648.

187. Swanson, J. W. Trajectories to death in patients with burn injury / J. W. Swanson, A. M. Otto, N. S. Gibran [et al.] // J Trauma Acute Caie Surg. - 2013. -Vol. 74(1).-P. 282-288.

188. Taeger, G. Damage control orthopedicsin patients with multiple injuries is effective, time saving, and safe / G. Taeger, S. Ruchholtz, C. Waydhas [et al.] // Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. - 2005. - Vol. 59 (2). - P. 408-415.

189. Taylor, A. A randomized trial of early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension / A. Taylor, W. Butt, J. V. Rosenfeld [et al.] // Child's Nervous System. - 2001. - Vol. 17 (3). -P. 154-162.

190. Teasdale, G. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale / G. Teasdale, B. Jennett // Lancet. - 1974. - Vol. 2 (7872). - P. 81-84.

191. Teff, R. J. Use of neurosurgical decision-making and damage-control neurosurgery courses in the Iraq and Afghanistan conflicts: a surgeon's experience / R. J. Teff // Neurosurgery Focus. - 2010. - Vol. 28 (5). - E9.

192. Van den Brand, J. H. G. Acute compartment syndrome after lower leg fracture / J. H. G. Van den Brand, N. L. Sosef, E. J. M. M. Verleisdonk [et al.] // European Journal of Trauma. - 2004. - Vol. 30. - P. 93-97.

193. Vargo, D. J. Abbreviated thoracotomy and temporary chest closure: an application of damage control after thoracic trauma / D. J. Vargo, F. D. Battistella // Archive of Surgery. - 2001. - Vol. 136 (1). - P. 21-24.

194. Velmahos, G. C. Cardiac and pulmonary injury / G. C. Velmahos, M. U. Butt // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2008. -Vol. 34 (4). - P. 327-337.

195. Wall J. W., Jr. Thoracic aortic and thoracic vascular injuries / J. W. Wall Jr., A. Hirshberg, S. A. LeMaire [et al.] // Surgical Clinical of North America. - 2001. -Vol.81 (6).-P. 1375-1393.

196. Wall M. J., Jr. Indications for thoracotomy / M. J. Wall Jr., J. H. Storey, K. L. Mattox // Trauma / K. L. Mattox, D. V. Feliciano, E. E. Moore [et al.]. - New York: McGraw-Hill, 2000. - P. 473-482.

197. Wall M. J., Jr. Damage control for thoracic injuries / M. J. Wall Jr., E. Soltero // Surg. Clin. North. Am. - 1997. - Vol. 77 (4). - P. 863-878.

198. Warren, S., Draeger R. H. The pattern of injuries produced by the atomic bombs at Hiroshima and Nagasaki / S. Warren, R. H. Draeger // US Nav. Med. Bull. -1946. - Vol. 46 (9). - P. 1349-1353.

0 />

199. Waters, T. A. Nasal emergencies and sinusitis / T. A. Waters, W. F. Peacock IV // Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide / Tintinalli, J. E., G. D. Kelen, Stapczynski J. S. [et al.]. - New York: McGraw-Hill, 2000. - P. 15321539.

200. Wilkinson, E. The epidemiology of burns in secondary care, in a population of 2,6 million people / E. Wilkinson // Burns. - 1998. - Vol. 24 (2). - P. 139-143.

201. Wilson, A. The pulmonary hilum twist as a thoracic damage control procedure / A. Wilson, M. J. Wall Jr., R. Maxson [et al.] // American Journal of Surgery. -2003.-Vol. 186(1).-P. 49-52.

202. Wise, D. Emergency thoracotomy: "how to do it" / D. Wise, G. Davies, T. Coats [et al.] // Emergency Medical Journal. - 2005. - Vol. 22. - P. 22-24.

203. Zacharias, S. R. Damage control surgery / S. R. Zacharias // AACN. - 1999. -Vol. 10.-P. 95-103.