Лечение пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава с применением аппарата Илизарова, тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Сутягин Илья Вячеславович

• Сутягин Илья Вячеславович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Сутягин Илья Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Инверсионные повреждения

1.2 Эверсионные повреждения

1.3 Переломы заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости

1.4 Проблемы внутренней фиксации

1.5 Отсроченные оперативные вмешательства

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика выборки пациентов

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы

2.2.1.1 Жалобы и анамнез

2.2.1.2 Физикальное обследование

2.2.2 Инструментальные методы

2.2.2.1 Рентгенография

2.2.2.2 Мультисрезовая компьютерная томография

2.2.2.3 Магнитно-резонансная томография

2.2.2.4 Видеоанализ походки

2.2.2.5 Компьютерная подография

2.3 Методы лечения

2.4 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛУЧЕВЫЕ СТАДИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

3.1 МСКТ-семиотика состояния парафрактурной ткани при повреждениях голеностопного сустава

3.3 МРТ-семиотика повреждений голеностопного сустава

3.4 Клинико-лучевые стадии повреждений голеностопного сустава

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕСВЕЖИМИ И ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ИЛИЗАРОВА

4.1 Лечение пациентов с последствиями эверсионных повреждений голеностопного сустава

4.1.1 Особенности лечения пациентов с повреждениями голеностопного сустава в стадию резорбции

4.1.2 Особенности лечения пациентов с повреждениями голеностопного сустава в стадию консолидации

4.1.3 Особенности лечения пациентов с повреждениями голеностопного сустава в стадию деформации

4.2 Лечение пациентов с последствиями инверсионных повреждений голеностопного сустава

4.2.1 Особенности лечения пациентов с фронтальной нестабильностью голеностопного сустава

4.2.2 Особенности лечения пациентов с сагиттальной нестабильностью голеностопного сустава

4.2.3 Особенности лечения пациентов с фронтальной и сагиттальной нестабильностью голеностопного сустава

4.3 Алгоритм оперативного лечения пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава в зависимости от клинической стадии и типа повреждения

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

5.1 Анатомические результаты

5.2 Функциональны результаты

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ

6.1 Ошибки

6.2 Осложнения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава с применением аппарата Илизарова,»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования.

Переломы лодыжек и повреждения связок голеностопного сустава являются одними из самых распространённых травм опорно-двигательного аппарата с частотой 122-184/105/год и 19-26,6/105/год соответственно [58, 25]. соответственно. Большинство повреждений голеностопного сустава успешно поддаются консервативному лечению с благоприятными исходами [40, 148, 92]. На сегодняшний день определены показания к оперативному лечению повреждений голеностопного сустава: нестабильные переломы лодыжек. Несмотря на противоречия относительно времени оперативного вмешательства [129, 150, 26, 81, 102], способах достижения репозиции и методов фиксации [124, 135, 1], необходимости и сроков иммобилизации/нагрузки на оперированную конечность [55, 119], в большинстве случаев наблюдаются удовлетворительные результаты лечения [80]. Тем не менее, по данным литературы от 12% до 47% всех зарегистрированных растяжений связок голеностопного сустава являются рецидивирующими и приводят к нестабильности голеностопного сустава [137, 59, 64, 87, 71]. Что касается пациентов с переломами лодыжек, то при консервативном лечении доля некорректной консолидации достигает 68% [97]. В случае пациентов пожилого возраста, потеря репозиции и консолидация в некорректном положении достигает 63% при консервативном лечении и 36% при оперативном [79].

Существуют объективные и субъективные, неизбежные и предотвратимые причины отложенного хирургического вмешательства, что приводит к появлению застарелых повреждений голеностопного сустава. При всей очевидности влияния временного фактора на результаты лечения, данный параметр не находит широкого представления в литературных источниках и алгоритмах лечения и реабилитации, особенно, при переломах лодыжек.

Застарелые повреждения голеностопного сустава представляют большую сложность для лечения, реабилитации и характеризуются посредственными

функциональными результатами, более длительными сроками нетрудоспособности, высоким числом осложнений и неблагоприятных исходов [75, 131, 86, 94]. Лечение застарелых повреждений голеностопного сустава осложняется высокой процентной долей несостоятельности остеосинтеза в связи с развитием остеопороза отломков, их тугоподвижностью в связи с выраженностью рубцовой ткани, затрудняющей репозицию [62].

Степень разработанности темы

Несмотря на относительно высокий интерес и большое число публикаций на тему оперативного лечения переломов лодыжек и повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, ситуация далека от достижения консенсуса и разработки единого алгоритма лечения. Имеются многочисленные противоречия относительно показаний к оперативному вмешательству, методов фиксации и способов достижения репозиции, сроков и необходимости удаления погружных металлоконструкций, сроков иммобилизации и протокола реабилитации.

В связи с особенностями маршрутизации пациентов с нестабильными переломами лодыжек по объективным и субъективным причинам в ряде случаев оперативное вмешательство проводится в сроки, превышающие рекомендуемые. В соответствии со сроками с момента травмы повреждения голеностопного сустава могут быть классифицированы лишь относительно подвывиха стопы на свежие (мене 3 суток), несвежие (от 3 дней до 3 недель) и застарелые (более 3 недель).

На сегодняшний день имеются весьма скудные данные о результатах лечения несвежих и застарелых повреждений голеностопного сустава. Отсутствуют данные о необходимости открытой/ закрытой, анатомичной/ адекватной, прямой/ непрямой репозиции; абсолютной/ относительной стабильности фиксации отломков и связи их с давностью травмы. Отсутствует общепринятая классификация повреждений голеностопного сустава по срокам (несмотря на многочисленные попытки создания последней) [63, 2, 1,

7, 17, 5, 142] и, как следствие, тактика их оперативного лечения: оптимальные сроки, этапность, цели, выбор методов фиксации, что неизбежно влечёт за собой ухудшение результатов лечения.

Реконструктивные вмешательства на голеностопном суставе возможны только на поздних стадиях естественного течения постфрактурного процесса и требуют увеличения сроков нетрудоспособности, технически сложны и не всегда являются суставсберегающими. В целом, известна необходимость корригирующих остеотомий при неправильно консолидированных переломах, обработка концов отломков при несращении, однако дискутабельными моментами остаются: необходимость костной пластики, открытой/ закрытой, анатомичной/ адекватной, прямой/ непрямой репозиции; абсолютной/ относительной стабильности фиксации отломков и связи их с давностью травмы, качеством кости, а также целесообразность суставсберегающего оперативного вмешательства в различные сроки после травмы.

Цель настоящего исследования: улучшение результатов оперативного лечения несвежих и застарелых повреждений голеностопного сустава по методу Илизарова в зависимости от характера травмы и сроков оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Определение клинических стадий переломов лодыжек на основании анализа качества парафрактурной костной ткани и выраженности процесса фиброгенеза в зависимости от сроков с момента травмы и типа повреждения;

2. Разработка алгоритма оперативного лечения несвежих и застарелых повреждений голеностопного сустава исходя из клинических стадий и типов повреждений;

3. Разработка новых и совершенствование имеющихся методик чрескостного остеосинтеза при несвежих и застарелых повреждениях голеностопного сустава;

4. Изучение ближайших и среднесрочных результатов лечения пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава;

5. Анализ ошибок и осложнений, возникших в процессе диагностики, планирования оперативного вмешательства и послеоперационного ведения пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Постфрактурный процесс при переломах лодыжек имеет стадийность, характеризующуюся резорбцией парафрактурной костной ткани с последующей консолидацией в порочном положении, что влияет на цели, этапы, алгоритм и результаты лечения пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава.

2. Предложенный алгоритм предоперационного планирования и оперативного лечения, включающий разработанные новые способы непрямой репозиции и корригирующих остоеотомий, позволяет достичь хороших и отличных функциональных результатов пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава.

Научная новизна исследования

Впервые методом МСКТ изучена плотность парафрактурной костной ткани у пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава с определением критических точек течения постфрактурного процесса.

На основе анализа данных МСКТ и МРТ предложены клинические стадии повреждений голеностопного сустава, определяющие этапы, алгоритм и результаты лечения пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава

Разработан алгоритм лечения повреждений голеностопного сустава на основании патомеханики и клинических стадий. Предложены новые подходы

к оперативному лечению застарелых повреждений голеностопного сустава: Патенты РФ на изобретение №2779373 и №2779374.

Исследованы результаты оперативного лечения пациентов с повреждениями голеностопного сустава с использованием предложенных усовершенствований метода Илизарова.

Предложены практические рекомендации по улучшению исходов несвежих и застарелых повреждений голеностопного сустава.

Теоретическая и практическая значимость работы

Создание алгоритма оперативного лечения повреждений голеностопного сустава в зависимости от сроков и типа сопряжено с множеством клинических сценариев и требует от оперативного вмешательства чрезвычайной вариативности.

Оперативное лечение застарелых повреждений голеностопного сустава аппаратом Илизарова позволяет малотравматичное устранение подвывихов стопы и остеосинтез переломов лодыжек в любые сроки с возможностью закрытой прямой и непрямой репозиции, обеспечивая изменяемый уровень жёсткости фиксации отломков, оставаясь при этом управляемым на любом этапе лечения. Кроме того, метод Илизарова позволяет декомпрессию голеностопного сустава за счёт создания артродиастаза, оставляя возможность контролируемых по амплитуде активных движений, что вкупе с возможностью ранней нагрузки на оперированную конечность определяют принципиально новый уровень послеоперационной реабилитации. Существует возможность комбинированного и последовательного применения чрескостного остеосинтеза с методами внутренней фиксации и реконструктивными вмешательствами на связочном аппарате голеностопного сустава. Вышеперечисленные особенности метода Илизарова обусловливают перспективность использования аппарата Илизарова в лечении повреждений голеностопного сустава.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в виде прикладного междисциплинарного исследования с использованием данных клинических, лучевых и статистических методов. Диссертационное исследование включало обзор отечественных и иностранных литературных источников с определением актуального состояния проблемы и существующих путей её решения, что показало необходимость создания альтернативного подхода и алгоритма лечения повреждений голеностопного сустава с учётом типа повреждений и временного фактора.

На основе статистического анализа качественных и количественных критериев, полученных методами рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, сформулированы клинические стадии повреждений голеностопного сустава, что позволило дифференцировать пациентов на группы по качеству костной ткани и выраженности процесса консолидации.

Был разработан алгоритм оперативного лечения различных клинических сценариев повреждений голеностопного сустава путём совершенствования имеющихся эмпирически выверенных методов и создания новых способов и подходов лечения с использованием чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Отслежены функциональные и рентгенологические результаты лечения пациентов с повреждениями голеностопного сустава, проведён анализ ошибок и осложнений, возникших в процессе лечения.

Предложены практические рекомендации и методы профилактики осложнений.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения, результаты и выводы диссертации соответствуют паспорту специальности 3.1.8 - травматология и ортопедия (медицинские науки).

Степень достоверности результатов

Результаты работы основаны на анализе клинических, лучевых, биомеханических исследований 53 пациентов с несвежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава. Исследования выполнены на современном сертифицированном оборудовании: рентгеновском диагностическом комплексе «Radiotex» серии UD150 (Shimazu) по цифровой технологии на оцифровщиках рентгеновских снимков CR 85X и DX-G (Agfa, Belgium), платформе «Qualisys Clinical System (Sweden)» с программным обеспечением захвата движений «Qualisys Track Manager (QTM)» и «Visual 3D» (C-Motion) для изучения биомеханики походки, компьютерном томографе Toshiba ® Aquilion 64, магнитно-резонансном томографе Siemens ® Magnetom Symphony Maestro Class 1,5Т. Проведена тщательная постпроцессорная обработка полученных данных с выполнением мультипланарных и VRT- реконструкций в программе Vidar ® InfoRad 3.0. Получено более 12000 анализируемых изображений. Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Microsoft ® Excel 16.16.27 (201012) с надстройкой AtteStat 12.0.5.

Выводы сформулированы в соответствии с полученными данными и отвечают на поставленные задачи. Результаты и выводы диссертационного исследования опубликованы в рецензируемых научных изданиях.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в диссертации результаты используются в ФГБУ «НМИЦ ТО им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России. Научно-практические результаты диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии ФГБУ «НМИЦ ТО им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, на кафедре травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России.

Личный вклад автора

Тема исследования была выбрана автором на основании анализа данных литературы, ему принадлежит основная роль в формулировании цели и задач работы, положений, выносимых на защиту. Автором лично прооперированы все пациенты, данные которых приведены в диссертации. В курации всех пациентов и изучении отдаленных результатов лечения автор принимал непосредственное участие. Дизайн исследования, методические подходы к выполнению диссертации разработаны автором. Разработочные карты (первичная документация) на всех пациентов подготовлены, заполнены и проанализированы автором, также, как и данные анкет-опросников. Результаты обследования больных методами рентгенографии, МСКТ, МРТ, видеоанализа походки были изучены автором совместно с со специалистами по лучевой и функциональной диагностике. Постпроцессорная обработка изображений с качественной и количественной характеристикой данных была выполнена автором, поскольку эти данные были необходимы для принятия решения об алгоритме лечения. На основании данных лучевой диагностики были разработаны рабочая классификация и алгоритмы лечения. Представленный в диссертации материал статистически обработан и проанализирован. Подготовка публикаций по теме диссертации проводилась автором лично.

Апробация результатов исследования

Основные результаты работы доложены и обсуждены: на Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Вреденовские чтения» (26-28 сентября 2019 г., Санкт-Петербург), XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Цивьяновские чтения» (29-30 ноября 2019 г., Новосибирск.), XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (16-18 июня 2021 г., Курган), Евразийском ортопедическом форуме (25-26 июня 2021 г., Москва), Ежегодной научно-

практической конференции с международным участием «Вреденовские чтения» (28-30 октября 2021 г., Санкт-Петербург), 17-м конгрессе Ассоциации Франкоговорящих Травматологов-ортопедов AOLF (26-28 мая 2022 г., Марракеш, Марокко), XII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (13 декабря 2022 г., Москва) XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (15-17 июня 2023 г., Курган), Евразийском ортопедическом форуме (22-24 июня 2023 г., Казань).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано пять печатных работ, из них три статьи - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для опубликования диссертационных работ; из них три статьи, входящие в библиографическую и реферативную базу данных Scopus, получено два патента РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст диссертации изложен на 155 листах машинописного текста. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 50 рисунками. В списке литературы содержится 156 источников, в том числе 18 отечественных и 138 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Концептуально повреждения голеностопного сустава можно разделить на основании их патомеханики на инверсионные и эверсионные. К инверсионным повреждениям относятся супинационно-аддукционные переломы лодыжек (тип A по Weber) и повреждения наружных коллатеральных связок голеностопного сустава (в подавляющем большинстве случаев). При корректной диагностике и соблюдении принципов лечения заканчиваются полным восстановлением функции голеностопного сустава, в противном случае приводят к развитию фронтальной и сагиттальной нестабильности голеностопного сустава. Эверсионные повреждения, напротив, в подавляющем большинстве случаев представлены переломами лодыжек, которые могут сопровождаться повреждением внутренних коллатеральных и межберцовых связок [11]. В то время как изолированные переломы наружной лодыжки не представляют собой проблемы и поддаются консервативному лечению. Прогноз при эверсионных повреждениях связок, образующих межберцовый синдесмоз и внутренних коллатеральных связок не всегда является благоприятным и зависит от множества факторов [122].

1.1 Инверсионные повреждения.

Инверсионные повреждения происходят в результате форсированных супинации, приведения и внутренней ротации стопы, различные варианты сочетания которых вкупе с энергетичностью травмы приводят к типичным клиническим сценариям от растяжения наружных коллатеральных связок до варусных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Подавляющее большинство инверсионных повреждений — изолированные разрывы наружных коллатеральных связок, а переломы лодыжек крайне редки

[4].

Повреждения наружных коллатеральных связок являются наиболее распространённой травмой голеностопного сустава [25] и представляют собой частичный или полный разрыв передней таранно-малоберцовой и/или пяточно-малоберцовой связок [141]. Консервативное лечение успешно в случае свежих повреждений наружных коллатеральных связок голеностопного сустава и заключается в гипсовой или функциональной иммобилизации голеностопного сустава в течение не менее 3 недель. Оперативное лечение свежих разрывов наружных коллатеральных связок не имеет преимуществ перед консервативным [23, 21, 40] и применяется при застарелых повреждениях, а вернее, их исходе — приобретённой наружной нестабильности голеностопного сустава.

Переломы внутренней лодыжки при инверсионных повреждениях происходят в результате продолжающейся форсированной супинации и аддукции стопы: отклоняющийся кнутри блок таранной кости откалывает внутреннюю лодыжку, вследствие чего происходит её раскол в кососагиттальной плоскости [122].

Консервативное лечение супинационно-аддукционных переломов эффективно при состоятельной закрытой репозиции и отсутствии импрессионного дефекта и заключается в гипсовой иммобилизации голеностопного сустава в течение 6-8 недель с момента травмы и в течение 912 недель в случае перелома, потребовавшего репозиции [122, 4].

Консервативное лечение изолированных переломов внутренней лодыжки приводит к удовлетворительным функциональным результатам, в отличие от консервативного лечения двух- и трёхлодыжечных переломов [11]. Анализ 2566 изолированных переломов внутренней лодыжки со смещением отломков менее 2 мм показал не отличающиеся результаты консервативного и оперативного лечения [148].

Подсиндесмозные переломы наружной лодыжки тождественны разрыву пяточно-малоберцовой связки [31] и требуют оперативного вмешательства

только в случае значительного смещения артикулирующего отломка, что встречается нечасто, так как при отсутствии перелома внутренней лодыжки и интактном дистальном межберцовом синдесмозе таранная кость (и связанный с ней отломок наружной лодыжки) сохраняет корректную позицию в голеностопном суставе [11, 122].

Оперативное лечение инверсионных повреждений предполагает анатомичную репозицию внутренней лодыжки и стабильную её фиксацию. Доминирующим методом оперативного лечения данных повреждений является открытая репозиция и внутренняя фиксация отломка внутренней лодыжки стягивающими винтами, противоскользящей пластиной, либо их сочетанием, фиксация перелома наружной лодыжки осуществляется компрессирующей пластиной или стягивающей петлёй (более предпочтительной при малых размерах отломка) [11]. В случае высокоэнергетического повреждения возможен импрессионный перелом внутреннего отдела суставной поверхности пилона большеберцовой кости, что является показанием к оперативному вмешательству с целью элевации импремированных отломков и восстановления конгруэнтности артикулирующих поверхностей. Невыполнение этого действия приводит к наружной нестабильности голеностопного сустава [32].

Имеются некоторые противоречия относительно послеоперационного протокола. Как известно, разрывы пяточно-малоберцовой связки требуют гипсовой, либо функциональной иммобилизации на срок не менее 3 недель [23]. Также известно, что супинационно-аддукционный перелом внутренней лодыжки невозможен при интактной пяточно-малоберцовой связки и всегда сопровождается её разрывом, либо подсиндесмозным переломом наружной лодыжки. В различных источниках встречаются диаметрально противоположные точки зрения относительно иммобилизации в послеоперационном периоде [21]. Очевидно отсутствие её необходимости при анатомично репонированном и стабильно фиксированном супинационно-

аддукционном двухлодыжечном переломе, равно как очевидна её необходимость при разрыве наружных коллатеральных связок (без перелома внутренней лодыжки). В то же время АО [11] рекомендует раннюю нагрузку и функцию без иммобилизации при анатомичной репозиции и стабильной фиксации внутренней лодыжки.

Застарелые супинационно-аддукционные повреждения представляют собой приобретённую наружную нестабильность голеностопного сустава [128, 141].

При наружной нестабильности голеностопного сустава выполняются оперативные вмешательства, заключающиеся в:

• Неанатомической

• Анатомической

• Минимально инвазивной

реконструкции передней таранно-малоберцовой и/или пяточно-малоберцовой связок путём открытого или артроскопического вмешательства [82].

На сегодняшний день наиболее распространённым методом оперативного лечения наружной нестабильности голеностопного сустава является пластика передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок удерживателем сухожилий разгибателей и/или малоберцовых мышц при помощи якорного фиксатора, введённого проксимальнее и кнаружи от верхушки наружной лодыжки - различные модификации операции ВгоБйот-ОоиШ [42].

Протоколы реабилитации пациентов после реконструктивных вмешательств на связках голеностопного сустава предполагают отсутствие нагрузки на оперированную конечность и иммобилизацию голеностопного (и подтаранного) сустава сроком от 2 до 6 недель и прогрессивно увеличивающейся нагрузкой после прекращения иммобилизации гипсовой

повязкой или ортезом [154]. При этом, как можно более ранняя мобилизация и нагрузка на оперированную конечность демонстрируют лучшие функциональные результаты реконструктивных вмешательств на связках голеностопного сустава [114].

Иммобилизация и ограничение нагрузки в раннем послеоперационном периоде применяется для обеспечения целостности имплантов и шовного материала, а также обеспечения оптимальных условий для заживления ран. Что противоречит цели оперативных вмешательств - восстановления опороспособности конечности и мобилизации голеностопного сустава: иммобилизация гипсовой или полимерной повязкой не способна обеспечить раннюю мобилизацию, а промышленно производимые функциональные ортезы - необходимую стабильность для полноценной нагрузки на оперированную конечность.

При последствиях повреждений голеностопного сустава внешняя фиксация применяется для артродистракции как самостоятельного метода лечения, либо в комбинации с артроскопическими вмешательствами (хондропластикой, резекцией остеофитов), PRP- и SVF-терапией [83, 51]. Однако, существуют клинические ситуации, при которых создание артродиастаза противоречит цели реконструктивного оперативного вмешательства. Теоретически, артродистракция применима при восстановлении дистального межберцового синдесмоза, но в клинической практике практически не наблюдается его изолированной несостоятельности. Целью пластики связки является, прежде всего, восстановление её нормальной длины, что предполагает корректное положение зон её крепления на период, соответствующий срокам созревания рубца. Артродиастаз при несостоятельности внутренних или наружных коллатеральных связок приведёт к элонгации последних и формированию рубцов избыточной длины, миграции якорного фиксатора, либо прорезыванию его нитей. Тем не менее очевидно положительное влияние механической разгрузки сустава как

элемент лечения дегенеративных изменений и создания благоприятных условий для регенерации суставного хряща.

1.2 Эверсионные повреждения.

Эверсионные повреждения в подавляющем большинстве случаев представляют собой переломы лодыжек, а исключительно разрывы связок крайне редки.

Эверсионные повреждения происходят в результате форсированной:

• Супинации и наружной ротации;

• Пронации и отведения;

• Пронации и наружной ротации стопы.

Истинно изолированные переломы наружной лодыжки являются стабильными, не приводят к инконгруэнтности в голеностопном суставе и межберцовом сочленении и поддаются консервативному лечению [92]. Консервативное лечение изолированных переломов наружной лодыжки без смещения отломков заключается в гипсовой иммобилизации голеностопного сустава сроком на 6-8 недель. При наличии смещения отломков выполняется закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация в течение 9-12 недель. Остаточное небольшое смещение отломков, наблюдаемое рентгенологически, не влияет на функциональные результаты [156]. Это объясняется тем, что дистальный отломок наружной лодыжки анатомически связан с нормально позиционированным в голеностопном суставе блоком таранной кости, поэтому, наблюдаемое рентгенологически смещение не является биомеханически, а следовательно, клинически значимым [69, 77]. По данным исследований отдалённых результатов консервативного лечения изолированных (супинационно-ротационных, SER II по классификации

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сутягин Илья Вячеславович, 2024 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Гаврилов И.И. Застарелые переломо-подвывихи голеностопного сустава и их лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1982. 16 с.

2. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. М. : Медицина, 1971. 163 с.

3. Двухэтапный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова в лечении пациентов с переломами Потта-Десто / И.И. Чернушевич, Д.Б. Карев, А.Т. Тодрик, В.А. Иванцов // Журнал ГрГМУ. 2010. № 2 (30). C. 108-111.

4. Капанджи А.И. Функциональная анатомия. Нижняя конечность. Тазобедренный сустав и бедро. Коленный сустав и голень. Голеностопный сустав. Стопа и её свод. Биомеханика ходьбы. 7-е изд. М. : Эксмо, 2020. Т. 2. 352 с.

5. Крупко И.Л. Переломы области голеностопного сустава и их лечение / И.Л. Крупко, Ю.И. Глебов. Л. : Медицина, 1972. 158 с.

6. Оганесян О. Восстановление формы и функции голеностопного сустава шарнирно-дистракционными аппаратами / О. Оганесян, С. Иванников, А. Коршунов. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний. Медицина, 2003. 103 с.

7. Оганесян О.В. Применение модифицированного шарниро-дистракционного аппарата для восстановления формы и функции голеностопного сустава и стопы при лечении застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы и переломами лодыжек / О.В. Оганесян, A.B. Коршунов // Вопросы теоретической и клинической медицины. 2002. Т. 5, № 1. С. 28-34.

8. Оганесян О.В. Применение модифицированного шарниро-дистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопного сустава и стопы / О.В. Оганесян, A.B. Коршунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2002. Т. 9, № 3. С. 83-87.

9. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости // Гений Ортопедии. 2002. № 2. С. 30-33.

10.Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при пронационно-эверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени // Практическая медицина. 2016. Т. 1, № 4 (96). С. 136-138.

11.Рюди Т.П. AO - Принципы лечения переломов / Т.П. Рюди, Р.Э. Бакли, К.Г. Моран ; пер. А.А. Ситника. 2-е изд., перераб. и доп. 2013. Т. 2. С. 870-895.

12.Сутягин И.В. Анализ среднесрочных результатов оперативного лечения пациентов с нестабильными переломами лодыжек аппаратом Илизарова / И.В. Сутягин, А.В. Бурцев, Л.В. Мельникова // Гений ортопедии. 2023. Т. 29, № 1. С. 27-34. DOI: 10.18019/1028-4427-2023-29-1-27-34.

13.Сысенко Ю.М. Лечение больных со сложными переломами голеностопного сустава методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / Ю.М. Сысенко, Д.В. Бунов // Гений Ортопедии. 2003. № 3. С. 29-32.

14.Череватый Н.И. Лечение пациентов с последствиями переломов лодыжек (обзор мировой литературы) / Н.И. Череватый, Л.Н. Соломин // Acta biomedica scientifica. 2019. Т. 4, № 6. С. 77-88. DOI: 10.29413/ABS.2019-4.6.12.

15.Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении сложных переломов голеностопного сустава : метод, рекомендации / сост.: Г.А. Илизаров, И.А. Катаев. Курган, 1975. 18 с.

16.Чрескостный остеосинтез при супинационно-инверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени / И.О. Панков, А.Л. Емелин, В.Р. Нагматуллин, Р.З. Салихов // Практическая медицина. 2013. Т. 2, № 12 (69). С. 114-118.

17.Янина Е.П. Оперативное лечение закрытых переломов лодыжек с различными сроками с момента повреждения: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Новосибирск, 1972. 30 с.

18.A systematic review of suture-button versus syndesmotic screw in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury / P. Zhang, Y. Liang, J. He, Y. Fang, P. Chen, J. Wang // BMC Musculoskelet Disord. 2017. Vol. 18, No 1. 286. DOI: 10.1186/s12891-017-1645-7.

19.Absorbable implants versus metal implants for the treatment of ankle fractures: a meta-analysis / Z.-H. Li, A.-X. Yu, X.-P. Guo, B.-W. Qi, M. Zhou, W.-Y. Wang // Exp Ther Med. 2013. Vol. 5, No 5. P. 1531-1537. DOI: 10.3892/etm.2013.1017.

20.Accuracy of Corrective Osteotomies in Fibular Malunion: A Cadaver Model / J. Heineck, A. Serra, C. Haupt, S. Rammelt // Foot Ankle Int. 2009. Vol. 30, No 8. P. 773-777. DOI: 10.3113/fai.2009.0773.

21. Acute ankle sprain: conservative or surgical approach? / O.A. Al-Mohrej, N.S. Al-Kenani // EFORT Open Rev. 2017. Vol. 1, No 2. P. 34-44. DOI: 10.1302/20585241.1.000010.

22.Adding deltoid ligament repair in ankle fracture treatment: Is it necessary? A systematic review / S. Dabash, A. Elabd, E. Potter, I. Fernandez, C. Gerzina, A.M. Thabet, W. McGarvey, A. Abdelgawad // Foot Ankle Surg. 2019. Vol. 25, No 6. DOI: 10.1016/j.fas.2018.11.001.

23. Advanced conservative treatment of complete acute rupture of the lateral ankle ligaments: Verifying by stabilometry / J. Rezaninova, L. Hrazdira, D. Moc Kralova, Z. Svoboda, A. Benaroya // Foot Ankle Surg. 2018. Vol. 24, No 1. P. 6570.

24.Ankle fractures in patients with diabetes mellitus / K.B. Jones, K.A. Maiers-Yelden, J.L. Marsh, M.B. Zimmerman, M. Estin, C.L. Saltzman // J Bone Joint Surg Br. 2005. Vol. 87, No 4. P. 489-495. DOI: 10.1302/0301-620X.87B4.15724.

25.Ankle injuries in the Netherlands: trends over 10-25 years / E. Kemler, I. van de Port, H. Valkenberg, A.W. Hoes, F.J.G. Backx // Scand J Med Sci Sports. 2015. Vol. 25, No 3. P. 331-337.

26.Ankle Reconstruction for Malunion by Fibular Osteotomy and Lengthening with Direct Control of the Distal Fragment: A Report of Three Cases and Review of the Literature / C. Roberts, O. Sherman, D. Bauer, R. Lusskin // Foot Ankle. 1992. Vol. 13, No 1. P. 7-13. DOI: 10.1177/107110079201300102.

27.Ankle stress test for predicting the need for surgical fixation of isolated fibular fractures / K.A. Egol, M. Amirtharajah, N.C. Tejwani, E.L. Capla, K.J. Koval // J Bone Joint Surg Am. 2004. Vol. 86, No 11. P. 2393-2398.

28.Anterograde headless cannulated screw fixation in the treatment of medial malleolar fractures: evaluation of a new technique and its outcomes / A.C. Tekin, H. Cabuk, S.S. Dedeoglu, M.S. Saygili, M. Adas, C.D. Buyukkurt, H. Gurbuz, M. Cakar, Z.N. Tekin // Med Princ Pract. 2016. Vol. 25, No 5. P. 429-434. DOI: 10.1159/000447426.

29.Arthroscopic findings in acute fractures of the ankle / B. Hintermann, P. Regazzoni, C. Lampert, G. Stutz, A. Gächter // J Bone Joint Surg Br. 2000. Vol. 82, No 3. P. 345-351.

30.Association between diabetes, obesity, and short-term outcomes among patients surgically treated for ankle fracture / M.J. Cavo, J.P. Fox, R. Markert, R.T. Laughlin // J Bone Joint Surg Am. 2015. Vol. 97, No 12. P. 987-994.

31.Avulsion fracture of the lateral ankle ligament complex in severe inversion injury: Incidence and clinical outcome / N. Haraguchi, H. Toga, N. Shiba, F. Kato // Am J Sports Med. 2007. Vol. 35, No 7. P. 1144-1152.

32.Barbosa P. Malleoli: infrasyndesmotic, medial fracture with lateral fracture/avulsion. https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/malleoli/infrasyndesmotic-medial-fracture-with-lateral-fracture-avulsion/definition.

33.Barnes H. A clinical evaluation of alternative fixation techniques for medial malleolus fractures / H. Barnes, L.K. Cannada, J.T. Watson // Injury. 2014. Vol. 45, No 9. P. 1365-1367. https://doi.org/10.1016/j.injury.2014.05.0312014/07/22.

34.Bartonicek J. History of Bosworth Fracture-Dislocations. Geschichte der Bosworth-Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenkes / J. Bartonicek, S. Rammelt // Fuß & Sprunggelenk. 2022. Vol. 20, Iss. 4. P. 284-290. DOI: 10.1016/j.fuspru.2022.10.003.

35.Bartonicek J. Maisonneuve Fractures of the Ankle: A Critical Analysis Review / J. Bartonicek, S. Rammelt, M. Tucek // JBJS Rev. 2022. Vol. 10, No 2. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.21.00160.

36.Bauer M. Thirty-year follow-up of ankle fractures / M. Bauer, K. Jonsson, B. Nilsson // Acta Orthop Scand. 1985. Vol. 56, No 2. P. 103-106.

37.Bicortical fixation of medial malleolar fractures / S.A. Parada, J.C. Krieg, S.K. Benirschke, S.E. Nork // Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2013. Vol. 42, No 2. P. 90-92.

38.Bicortical fixation of medial malleolar fractures: a review of 23 cases at risk for complicated bone healing / C.M. King, M. Cobb, D.R. Collman, P.M. Lagaay, J.D. Pollard // J Foot Ankle Surg. 2012. Vol. 51, No 1. P. 39-44. DOI: 10.1053/j.jfas.2011.09.007.

39.Broos P.L. Operative treatment of ankle fractures in adults: Correlation between types of fracture and final results / P.L. Broos, A.P. Bisschop // Injury. 1991. Vol. 22, No 5. P. 403-406.

40.Chaudhry H. Cochrane in CORR : Surgical Versus Conservative Treatment for Acute Injuries of the Lateral Ligament Complex of the Ankle in Adults (Review) / H. Chaudhry, N. Simunovic, B. Petrisor // Clin Orthop Relat Res. 2015. Vol. 473, No 1. P. 17-22. DOI: 10.1007/s11999-014-4018-7.

41.Chissell H.R. The influence of a diastasis screw on the outcome of Weber type-C ankle fractures / H.R. Chissell, J. Jones // J Bone Joint Surg Br. 1995. Vol. 77, No 3. P. 435-438.

42.Chronic Lateral Ankle Instability: A Current Concepts Review / Z. Mayet, P.N.F. Ferrao, N.P. Saragas, R. Paterson, S.K.M. Magobotha, A. Alexander, H. Eshragi, H. Ittehadi, M.A. Khademi, M. Mehtar, M.J. Tladi, A. Strydom, M. Workman // SA Orthop J. 2021. Vol. 20, No 2. P. 106-113. DOI: 10.17159/2309-8309/2021/v20n2a7.

43.Clyde J. A biomechanical investigation of a knotless tension band in medial malleolar fracture models in composite Sawbones / J. Clyde, V. Kosmopoulos,

B. Carpenter // J Foot Ankle Surg. 2013. Vol. 52, No 2. P. 192-194. https://doi.Org/10.1053/j.jfas.2012.11.0012012/12/21.

44.Comparing Different Surgical Techniques for Addressing the Posterior Malleolus in Supination External Rotation Ankle Fractures and the Need for Syndesmotic Screw Fixation / M. Li, R.C. Collier, B.W. Hill, N. Slinkard, T.V. Ly // J Foot Ankle Surg. 2017. Vol. 56, No 4. P. 730-734. DOI: 10.1053/j.jfas.2017.01.053.

45.Comparing the knotless tension band and the traditional stainless steel wire tension band fixation for medial malleolus fractures: a retrospective clinical study / M.W. Downey, K. Duncan, V. Kosmopoulos, T.A. Motley, B.B. Carpenter, F. Ogunyankin, A. Garret // Scientifica (Cairo). 2016. Vol. 2016. 3201678. DOI: 10.1155/2016/3201678.

46.Comparison of deltoid ligament repair and non-repair in acute ankle fracture: A meta-analysis of comparative studies / W. Guo, W. Lin, W. Chen, Y. Pan, R. Zhuang // PLoS One. 2021. Vol. 16, No 11. e0258785. DOI: 10.1371/journal.pone.0258785.

47.Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures / N.F. SooHoo, L. Krenek, M.J. Eagan, B. Gurbani, C.Y. Ko, D.S. Zingmond // J Bone Joint Surg Am. 2009. Vol. 91, No 5. P. 1042-1049. DOI: 10.2106/JBJS.H.00653.

48.Conservative treatment of isolated fractures of the medial malleolus / D. Herscovici, J.M. Scaduto, A. Infante // J Bone Joint Surg Br. 2007. Vol. 89, No 1. P. 89-93. https://doi.org/10.1302/0301-620X.89B1.18349.

49.Corrective-Elongation Osteotomy Without Bone Graft for Old Ankle Fracture With Residual Diastasis / K.-H. Chao, C.-C. Wu, C.-H Lee, C.-M. Chu, S.-S. Wu // Foot Ankle Int. 2004. Vol. 25, No 3. P. 123-127. DOI: 10.1177/107110070402500302.

50.Dehne R. Fibular lengthening to correct a malunited ankle fracture / R. Dehne, J.F. Connolly // Nebr Med J. 1986. Vol. 71, No 11. P. 404-406.

51.Distraction arthroplasty in osteoarthritis of the foot and ankle / S. Dabash, J.R. Buksbaum, A. Fragomen, S.R. Rozbruch // World J Orthop. 2020. Vol. 11, No 3. P. 145-157. DOI: 10.5312/wjo.v11.i3.145.

52.Distribution and progression of chondrocyte damage in a whole-organ model of human ankle intra-articular fracture / Y. Tochigi, J.A. Buckwalter, J.A. Martin, S.L. Hillis, P. Zhang, T. Vaseenon, A.D. Lehman, T.D. Brown // J Bone Joint Surg Am. 2011. Vol. 93, No 6. P. 533-539. DOI: 10.2106/JBJS.I.01777.

53.Does removal of implants for ankle fractures improve clinical outcomes? / X.-G. Li, X.-Y. Qi, J.-Y. Jiang, X.-S. Qiu // Asian J Surg. 2021. Vol. 44, No 6. P. 895896. DOI: 10.1016/j.asjsur.2021.03.038.

54.Does repair of deltoid ligament contribute to restoring a mortise in SER type IV ankle fracture with syndesmotic diastasis? / S. Choi, Y. Choi, E. Baek, S. Jo // Arch Orthop Trauma Surg. 2022. Vol. 142, No 4. P. 535-541. DOI: 10.1007/s00402-020-03645-7.

55.Early Weightbearing and Range of Motion Versus Non-Weightbearing and Immobilization After Open Reduction and Internal Fixation of Unstable Ankle Fractures: A Randomized Controlled Trial / N. Dehghan, M.D. McKee, R.J. Jenkinson, E.H. Schemitsch, V. Stas, A. Nauth, J.A. Hall, D.J. Stephen, H.J. Kreder // J Orthop Trauma. 2016. Vol. 30, No 7. P. 345-52. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000572.

56.El-Rosasy T. Realignment-lengthening osteotomy for malunited distal fibular fracture / M. El-Rosasy, T. Aly // Int orthop. 2013. Vol. 37, No 7. P. 1285-1290. DOI: 10.1007/s00264-013-1876-7.

57.Elgayar L. A Systematic Review Investigating the Effectiveness of Surgical Versus Conservative Management of Unstable Ankle Fractures in Adults / L. Elgayar, F. Arnall, J. Barrie // J Foot Ankle Surg. 2019. Vol. 58, No 5. P. 933937. DOI: 10.1053/j.jfas.2018.12.017.

58.Epidemiology of Ankle Fractures in Korea: A Nationwide Population-Based Study / H.J. Kang, J.W. Lee, Y.M. Kwon, S.J. Kim // J Korean Med Sci. 2022. Vol. 37, No 38. e288. DOI: 10.3346/jkms.2022.37.e288.

59.Epidemiology of U.S. high school sports-related ligamentous ankle injuries, 2005/06-2010/11 / D.M. Swenson, C.L. Collins, S.K. Fields, R.D. Comstock // Clin J Sport Med. 2013. Vol. 23, No 3. P. 190-196. DOI: 10.1097/JSM.0b013e31827d21 fe.

60.Federici A. The closed treatment of severe malleolar fractures / A. Federici, F. Sanguineti, F. Santolini // Acta Orthop Belg. 1993. Vol. 59, No 2. P. 189-196.

61.Fibular Lengthening for Malunited Ankle Fractures / A. Sinha, S. Sirikonda, N. Giotakis, C. Walker // Foot Ankle Int. 2008. Vol. 29, No 11. P. 1136-1140. DOI: 10.3113/FAI.2008.1136.

62.Fogel G.R. Reconstruction of ankle malunion: indications and results / G.R. Fogel, F.H. Sim // Orthopedics. 1982. Vol. 5, No 11. P. 1471-1479. DOI: 10.3928/0147-7447-19821101-09.

63.Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options / H. Goost, M.D. Wimmer, A. Barg, K. Kabir, V. Valderrabano, C. Burger // Dtsch Arztebl Int. 2014. Vol. 111, No 21. P. 377-388.

64.Frequency and trends in foot and ankle injuries within an English Premier League Football Club using a new impact factor of injury to identify a focus for injury prevention / N. Jain, D. Murray, S. Kemp, J. Calder // Foot Ankle Surg. 2014. Vol. 20, No 4. P. 237-240.

65.Functional outcome after operatively treated ankle fractures in the elderly / R.I. Davidovitch, M. Walsh, A. Spitzer, K.A. Egol // Foot Ankle Int. 2009. Vol. 30, No 8. P. 728-733.

66.Georgiadis G.M. Modified tension band wiring of medial malleolarankle fractures / G.M. Georgiadis, D.B. White // Foot Ankle Int. 1995. Vol. 16, No 2. P. 64-68. https://doi.org/10.1177/1071100795016002021995/02/01.

67.Harper M.C. Posterior instability of the talus: An anatomic evaluation // Foot Ankle. 1989. Vol. 10, No 1. P. 36-39.

68.Harper M.C. Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abduction injuries. Results with and without internal fixation / M.C. Harper, G. Hardin // J Bone Joint Surg Am. 1988. Vol. 70, No 9. P. 1348-1356.

69.Harper M.C. The short oblique fracture of the distal fibula without medial injury: An assessment of displacement // Foot Ankle Int. 1995. Vol. 16, No 4. P. 181— 186.

70.Headless compression screw for horizontal medial malleolus fractures / R.Z. Cheng, A.M. Wegner, A.W. Behn, D.F. Amanatullah // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2018. Vol. 55. P. 1-6. https://doi.org/10.1016/j .clinbiomech.2018.03.0232018/04/01.

71.High ankle injury rate in adolescent basketball: a 3-year prospective follow-up study // Scand J Med Sci Sports. 2017. Vol. 27, No 6. P. 643-649. DOI: 10.1111/sms.12818. https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.03.010. https://doi.org/10.1097/B0T.00000000000013112018/09/14.

72.Ilizarov G.A. Transosseous Osteosynthesis: Theoretical and Clinical Aspects of the Regeneration and Growth of Tissue / G. A. Ilizarov ; Editorial Assistance by Stuart A. Green. Berlin : Springer-Verlag, [1992]. 800 p. https://www.amazon.com/Transosseous-Osteosynthesis-Theoretical-Clinical-Regeneration/dp/3642843905.

73.Jaskulka R.A. Fractures of the posterior tibial margin: Their role in the prognosis of malleolar fractures / R.A. Jaskulka, G. Ittner, R. Schedl // J Trauma. 1989. Vol. 29, No 11. P. 1565-1570.

74.Kehr P. Rene K. Marti, Peter Kloen: Concepts and cases in nonunion treatment. Thieme Verlag, New York, Stuttgart, Delhi, Rio, 2011, 960 p. : book analysis // Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015. Vol. 25. C. 1. DOI: 10.1007/s00590-015-1682-6.

75.Khoroshkov S.N. Treatment of ankle joint injuries and their consequences (clinical and experimental research): Abstract of the Dissertation of Dr. Sc. (Med.). Moscow; 2006: 48 p. (In Russ.) Хорошков С.Н. Лечение повреждений голеностопного сустава и их последствий (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис... д-ра мед. наук : 14.00.22. М., 2006. 48 с.

76.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle / D.C. Fitzpatrick, J.K. Otto, T.O. McKinley, J.L. Marsh, T.D. Brown // J Orthop Trauma. 2004. Vol. 18, No 5. P. 271-278.

77.Kinematic behavior of the ankle following malleolar fracture repair in a high-fidelity cadaver model / J.D. Michelson, A.J. Hamel, F.L. Buczek, N.A. Sharkey // J Bone Joint Surg Am. 2002. Vol. 84, No 11. P. 2029-2038.

78.Kristensen K.D. Closed treatment of ankle fractures. Stage II supination-eversion fractures followed for 20 years / K.D. Kristensen, T. Hansen // Acta Orthop Scand. 1985. Vol. 56, No 2. P. 107-109.

79.Kurar L. Clinical audit of ankle fracture management in the elderly // Ann Med Surg (Lond). 2016. Vol. 6. P. 96-101. DOI: 10.1016/j.amsu.2015.12.061.

80.Larsen P. Surgical versus conservative treatment for ankle fractures in adults - A systematic review and meta-analysis of the benefits and harms / P. Larsen, M.S. Rathleff, R. Elsoe // Foot Ankle Surg. 2019. Vol. 25, No 4. P. 409-417. DOI: 10.1016/j.fas.2018.02.009.

81.Lee C. The timing of closed unstable ankle fracture fixation and major wound complications - an observation from a UK major trauma centre / C. Lee, E. Iliopoulos, S. Yousaf // J Pak Med Assoc. 2021. Vol. 71,(Suppl 5), No 8. P. S26-S31.

82.Lee S.H. All-Inside Arthroscopic Anatomic Anterior Talofibular Ligament Repair for Anterolateral Ankle Instability Using a Knotless Suture Anchor, Allowing for Tension Adjustment / S.H. Lee, J.H. Yang // Arthrosc Tech. 2021. Vol. 10, No 3. P. e925-e929. DOI: 10.1016/j.eats.2020.11.013.

83.Leonchuk S.S. Ankle distraction arthroplasty using the Ilizarov external fixation and arthroscopy: first clinical experience / S.S. Leonchuk, L.A. Ostrovskikh, N.V. Sazonova // Genij Ortopedii. 2021. Vol. 27, No 1. P. 92-96. DOI: 10.18019/1028-4427-2021-27-1 -92-96.

84.Liu J. Effect of the blood HbA1c level on surgical treatment outcomes of diabetics with ankle fractures / J. Liu, T. ludwig, N.A. Ebraheim // Orthop Surg. 2013. Vol. 5, No 3. P. 203-208.

85.Loder R.T. The influence of diabetes mellitus on the healing of closed fractures // Clin Orthop Relat Res. 1988. Vol. 232. P. 210-216.

86.Long-term outcome after 1822 operatively treated ankle fractures: A systematic review of the literature / S.A.S. Stufkens, M.P.J. van den Bekerom, G.M.M.J. Kerkhoffs, B. Hintermann, C.N. van Dijk // Injury. 2011. Vol. 42, No 2. P. 119127. DOI: 10.1016/j.injury.2010.04.006.

87.Long-term prognosis of acute lateral ankle ligamentous sprains: high incidence of recurrences and residual symptoms / E. Kemler, K.M. Thijs, I. Badenbroek, I.G.L. van de Port, A.W. Hoes, F.J.G. Backx // Fam Pract. 2016. Vol. 33, No 6. P. 596-600.

88.Malleolar fractures: nonoperative versus operative treatment A controlled study / M. Bauer, B. Bergström, A. Hemborg, J. Sandegärd // Clin Orthop Relat Res. 1985. Vol. 199. P. 17-27.

89.McDaniel W.J. Trimalleolar fractures of the ankle. An end result study / W.J. McDaniel, F.C. Wilson // Clin Orthop Relat Res. 1977. Vol. 122. P. 37-45.

90.McLaughlin H.L. Open reduction and internal fixation for fractures of the tibia and ankle / H.L. McLaughlin, C.T. Ryder // Surg Clin North Am. 1949. Vol. 29, No 4. P. 1523-1534.

91.Mechanical considerations for the syndesmosis screw. A cadaver study / S.D. Boden, P.A. Labropoulos, P. McCowin, W.F. Lestini, S.R. Hurwitz // J Bone Joint Surg Am. 1989. Vol. 71, No 10. P. 1548-1555.

92.Michelson J.D. An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury / J.D. Michelson, B. Waldman // Clin Orthop Relat Res. 1996. Vol. 328. P. 285-293.

93.Michelson J.D. Fractures about the ankle // J Bone Joint Surg Am. 1995. Vol. 77, No 1. P. 142-152. DOI: 10.2106/00004623-199501000-00020.

94.Misdiagnosis of OTA type B (Weber B) ankle fractures leading to nonunion / C.C.M.A. Donken, C.J.H.M. van Laarhoven, M.J. Edwards, M.H.J. Verhofstad // J Foot Ankle Surg. 2011. Vol. 50, No 4. P. 430-433. DOI: 10.1053/j.jfas.2011.04.031.

95.Muller G.M. Fractures of Internal Malleolus // Br Med J. 1945. Vol. 2, No 4418. 320.

96.Neuropathy and poorly controlled diabetes increase the rate of surgical site infection after foot and ankle surgery / D.K. Wukich, B.E. Crim, R.G. Frykberg, B.L. Rosario // J Bone Joint Surg Am. 2014. Vol. 96, No 10. P. 832-839. DOI: 10.2106/JBJS.L.01302.

97.Ng A. Management of Complications of Open Reduction and Internal Fixation of Ankle Fractures / A. Ng, E.S. Barnes // Clin Podiatr Med Surg. 2009. Vol. 26, No 1. P. 105-125. DOI: 10.1016/j.cpm.2008.09.008.

98.Nonoperative treatment of the medial malleolus in bimalleolar and trimalleolar ankle fractures: A randomized controlled trial / S.E. Hoelsbrekken, K. Kaul-Jensen, T. M0rch, H. Vika, T. Clementsen, 0. Paulsrud, G. Petursson, M. Stiris, K. Str0ms0e // J Orthop Trauma 2013. Vol. 27, No 11. P. 633-637. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e31828e1bb7.

99.Nonoperatively treated displaced bimalleolar and trimalleolar fractures: A 20-year follow-up / S.Y. Wei, E. Okereke, R. Winiarsky, P.A. Lotke // Foot Ankle Int. 1999. Vol. 20, No 7. P. 404-407. DOI: 10.1177/107110079902000702.

100. ohnson B.A. Comparison of tension band wire and cancellous bone screw fixation for medial malleolar fractures / B.A. Johnson, L.M. Fallat // J Foot Ankle Surg. 1997. Vol. 36, No 4. P. 284-289.

101. Open Reduction And Internal Fixation Of Ankle Fractures - Is Timing Of Surgery Important? / F.A. Shah, M.A. Ali, S. Akhtar, A. Ali // Journal of Bahria University Medical and Dental College. 2019. Vol. 9, No 1. P. 13-16. DOI: 10.51985/JBUMDC2018075.

102. Operative Fixation of Ankle Fractures: The Effect of Time to Surgery on Length of Stay and Soft Tissue Complication Rates / Y. Kamhieh, D. Leivadiotou, D. Manoukian, W. Williams / J Trauma Treat. 2015. Vol. 4, No 3. DOI: 10.4172/2167-1222.1000261.

103. Operative treatment of syndesmotic disruptions without use of a syndesmotic screw: A prospective clinical study / K. Yamaguchi, C.H. Martin, S.D. Boden,

P.A. Labropoulos // Foot Ankle Int. 1994. Vol. 15, No 8. P. 407-414. DOI: 10.1177/107110079401500801.

104. Operative versus Non-Operative Management of The Medial Malleolus in Bimalleolar and Trimalleolar Fractures - A Systematic Review / W.W. Ang, S.A. Jen, Z.Z. Lim, B. Brodie, N. Quah Qin Xian, A. Overton, C. Charalambides // Hong Kong J Orthop Res. 2021. Vol. 4, No 1. P. 11-17. DOI: 10.37515/ortho.8231.4104.

105. Ostrum R.F. Tension band fixation of medial malleolus fractures / R.F. Ostrum, A.S. Litsky // J Orthop Trauma. 1992. Vol. 6, No 4. P. 464-468. DOI: 10.1097/00005131-199212000-00013.

106. Outcome of primary deltoid ligament repair in acute ankle fractures: a metaanalysis of comparative studies / M. Salameh, A. Alhammoud, N. Alkhatib, A.K. Attia, M.M. Mekhaimar, P. D'Hooghe, K. Mahmoud / Int Orthop. 2020. Vol. 44, No 2. P. 341-347. DOI: 10.1007/s00264-019-04416-9.

107. OUTCOMES AFTER UNSTABLE FRACTURES OF THE ANKLE: WHAT'S NEW? A SYSTEMATIC REVIEW / L. Monestier, G. Riva, L.C. Zabetta, M.F. Surace // Orthop Rev (Pavia). 2022. Vol. 14, No 3. 35688. DOI: 10.52965/001c.35688.

108. Ovaska M. Complications in Ankle Fracture Surgery // Acta Orthop Suppl. 2015. Vol. 86, No 358. P. 1-32. DOI: 10.3109/17453674.2014.100227.

109. Pankovich A.M. Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. II. Clinical studies / A.M. Pankovich, M.S. Shivaram // Acta Orthop Scand. 1979. Vol. 50, No 2. P. 225-236. DOI: 10.3109/17453677908989760.

110. Pankovich A.M. Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. I. Anatomical studies / A.M. Pankovich, M.S. Shivaram // Acta Orthop Scand. 1979. Vol. 50, No 2. P. 217-223. DOI: 10.3109/17453677908989759.

111. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle / N. Haraguchi, H. Haruyama, H. Toga, F. Kato // J Bone Joint Surg Am. 2006. Vol. 88, No 5. P. 1085-1092.

112. Paton R. Basic Orthopaedic Sciences: The Stanmore Guide // Ann R Coll Surg Engl. 2008. Vol. 90, No 4. 358. DOI: 10.1308/003588408X286026e.

113. Postoperative infection rates in foot and ankle surgery: a comparison of patients with and without diabetes mellitus / D.K. Wukich, N.J. Lowery, R.L. McMillen, R.G. Frykberg // J Bone Joint Surg Am. 2010. Vol. 92, No 2. P. 287295. DOI: 10.2106/JBJS.I.00080.

114. Postoperative Rehabilitation of Chronic Lateral Ankle Instability: A Systematic Review / A. Clements, E. Belilos, L. Keeling, M. Kelly, N. Casscells // Sports Med Arthrosc Rev. 2021. Vol. 29, No 2. P. 146-152. DOI: 10.1097/JSA.0000000000000304.

115. Quantitative criteria for prediction of the results after displaced fracture of the ankle / F.A. Pettrone, M. Gail, D. Pee, T. Fitzpatrick, L.B. Van Herpe // J Bone Joint Surg Am. 1983. Vol. 65, No 5. P. 667-677.

116. Raasch W.G. Assessment of the posterior malleolus as a restraint to posterior subluxation of the ankle / W.G. Raasch, J.J. Larkin, L.F. Draganich // J Bone Joint Surg Am. 1992. Vol. 74, No 8. P. 1201-1206.

117. Reconstructive osteotomy of fibular malunion: review of the literature / R.J.A. Van Wensen, M.P.J. van den Bekerom, R.K. Marti, R.J. van Heerwaarden // Strategies Trauma Limb Reconstr. 2011. Vol. 6, No 2. P. 51-57. DOI: 10.1007/s11751-011-0107-2.

118. Reduction and fixation of anterior inferior tibiofibular ligament avulsion fracture without syndesmotic screw fixation in rotational ankle fracture / K.J. Bae, S.-B. Kang, J. Kim, J. Lee, T.W. Go // J Int Med Res. 2020. Vol. 48, No 4. 300060519882550. DOI: 10.1177/0300060519882550.

119. Rehabilitation for ankle fractures in adults / C.-W.C. Lin, N.A.J. Donkers, K.M. Refshauge, P.R. Beckenkamp, K. Khera, A.M. Moseley // Cochrane

Database Syst Rev. 2012. Vol. 11. CD005595. DOI: 10.1002/14651858.CD005595.pub3.

120. Ricci W.M. Lag screw fixation of medial malleolar fractures: a biomechanical, radiographic, and clinical comparison of unicortical partially threaded lag screws and bicortical fully threaded lag screws / W.M. Ricci, P. Tornetta, J. Borrelli // J Orthop Trauma. 2012. Vol. 26, No 10. P. 602-606. DOI: 10.1097/BOT .0b013e3182404512.

121. Riegels-Nielsen P. The stability of the tibio-fibular syndesmosis following rigid internal fixation for type C malleolar fractures: An experimental and clinical study / P. Riegels-Nielsen, J. Christensen, J. Greiff // Injury. 1983. Vol. 14, No 4. P. 357-360. DOI: 10.1016/0020-1383(83)90257-7.

122. Rockwood and Green's Fractures in adults / editors: C.M. Court-Brown, J.D. Heckman, M.M. McQueen, W.M. Ricci, P. Tornetta III ; associate editor M. McKee. Eighth edition. Hagerstown (United States) : Wolters Kluwer, 2014. Vol. 2, Chapter 59. P. 2570.

123. Screw fixation of medial malleolar fractures: a cadaveric biomechanical study challenging the current AO philosophy / L. Parker, N. Garlick, I. McCarthy, S. Grechenig, P. Smitham // Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B, No 12. P. 1662-1666. DOI: 10.1302/0301-620X.95B12.30498.

124. Screw fixation of the syndesmosis: a cadaver model comparing stainless steel and titanium screws and three and four cortical fixation / A. Beumer, M.M. Campo, R. Niesing, J. Day, G.J. Kleinrensink, B.A. Swierstra // Injury. 2005. Vol. 36, No 1. P. 60-64. DOI: 10.1016/j.injury.2004.05.024.

125. Selective fixation of the medial malleolus in unstable ankle fractures / T.H. Carter, S.P. Mackenzie, K.R. Bell, M.A. Hollyer, E.C. Gill, D.J. MacDonald, A.D. Duckworth, T.O. White // Injury. 2019. Vol. 50, No 4. P. 983-989.

126. Singh R.A. Early versus Late Surgery for Closed Ankle Fractures / R.A. Singh, R. Trickett, P. Hodgson // J Orthop Surg. 2015. Vol. 23, No 3. P. 341-344. DOI: 10.1177/230949901502300317.

127. Single-screw fixation compared with double screw fixation for treatment of medial malleolar fractures: aprospective randomized trial / R. Buckley, E. Kwek, P. Duffy, R. Korley, S. Puloski, A. Buckley, R. Martin, E. Rydberg Moller, P. Schneider // J Orthop Trauma. 2018. Vol. 32, No 11. P. 548-553.

128. Strain patterns in normal anterior talofibular and calcaneofibular ligaments and after anatomical reconstruction using gracilis tendon grafts: A cadaver study / M. Takao, D. Lowe, S. Ozeki, X.M. Oliva, R. Inokuchi, T. Yamazaki, Y. Takeuchi, M. Kubo, K. Matsui, M. Katakura, M. Glazebrook // BMC Musculoskelet Disord. 2021. Vol. 22, No 1. 558. DOI: 10.1186/s12891-021-04444-w.

129. Surgery for old ankle fracture: 13 cases followed for 9 (5-15) years / F.Y. Chiu, C.Y. Wong, W.H. Lo // Acta Orthop Scand. 1994. Vol. 65, No 4. P. 394397. DOI: 10.3109/17453679408995477.

130. Surgical treatment of ankle fracture with or without deltoid ligament repair: A comparative study / H.-M. Zhao, J. Lu , F. Zhang, X.-D. Wen, Y. Li, D.-J. Hao, X.-J. Liang // BMC Musculoskelet Disord. 2017. Vol. 18, No 1. 543. DOI: 10.1186/s12891-017-1907-4.

131. Surgical treatment of post-traumatic malalignment of the ankle / S. Giannini, C. Faldini, F. Acri, D. Leonetti, D. Luciani, M. Nanni // Injury. 2010. Vol. 41, No 11. P. 1208-1211. DOI: 10.1016/j.injury.2010.09.017.

132. Suture anchors for primary deltoid ligament repair associated with acute ankle fractures / J.-J. Shen, Y.-B. Gao, J.-F. Huang, Q.-M. Qiu, Li Cheng, S.-L. Tong // Acta Orthop Belg. 2019. Vol. 85, No 3. P. 387-391.

133. Svend-Hansen H. Ankle fractures treated by fixation of the medial malleolus alone. Late results in 29 patients / H. Svend-Hansen, V. Bremerskov, N. Baekgaard // Acta Orthop Scand. 1978. Vol. 49, No 2. P. 211 -214. DOI: 10.3109/17453677809005753.

134. Tarchokov V. Ilizarov Technique in Acute Ankle Trauma: A Report of Four Cases / V. Tarchokov, S.S. Leonchuk // Open Access Emergency Medicine. 2017. Vol. 7, No 2. DOI: 10.4172/2165-7548.1000352.

135. Technical aspects of the syndesmotic screw and their effect on functional outcome following acute distal tibiofibular syndesmosis injury / T. Schepers, H. van der Linden, E.M.M. van Lieshout, Niesten D.-D., M. van der Elst // Injury. 2014. Vol. 45, No 4. P. 775-779. DOI: 10.1016/j.injury.2013.09.035.

136. Tejwani N.C. Effect of posterior malleolus fracture on outcome after unstable ankle fracture / N.C. Tejwani, B. Pahk, K.A. Egol // J Trauma. 2010. Vol. 69, No 3. P. 666-669. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181 e4f81e.

137. The epidemiology of lateral ligament complex ankle sprains in National Collegiate Athletic Association sports / K.G. Roos, Z.Y. Kerr, T.C. Mauntel, A. Djoko, T.P. Dompier, E.A. Wikstrom // Am J Sports Med. 2017. Vol. 45, No 1. P. 201-209. DOI: 10.1177/0363546516660980.

138. The functional outcome and quality of life after treatment of isolated medial malleolar fractures / S. Hanhisuanto, T. Kortekangas, H. Pakarinen, T. Flinkkila, H.-V. Leskela // Foot Ankle Surg. 2017. Vol. 23, No 4. P. 225-229. DOI: 10.1016/j.fas.2016.06.004.

139. The influence of timing of surgery on soft tissue complications in closed ankle fractures / A. Saithna, W. Moody, E. Jenkinson, B. Almazedi, I. Sargeant // Eur J Orthop Surg Traumatol. 2009. Vol. 19, No 7. P. 481-484. DOI: 10.1007/s00590-009-0455-5.

140. The joint-contact area of the ankle. The contribution of the posterior malleolus / V.W. Macko, L.S. Matthews, P. Zwirkoski, S.A. Goldstein // J Bone Joint Surg Am. 1991. Vol. 73, No 3. P. 347-351.

141. The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure / J. Vega, F. Malagelada, M.-C. Manzanares Céspedes, M. Dalmau-Pastor // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020. Vol. 28, No 1. P. 8-17. DOI: 10.1007/s00167-018-5188-8.

142. Thomas P.H. Ankle arthritis / P.H. Thomas, T.R. Daniels // J Bone Joint Surg Am. 2003. Vol. 85, No 5. P. 923-936. DOI: 10.2106/00004623-20030500000026.

143. Tibiotalar contact area. Contribution of posterior malleolus and deltoid ligament / J.M. Hartford, J.T. Gorczyca, J.L. McNamara, M.B. Mayor // Clin Orthop Relat Res. 1995. Vol. 320. P. 182-187.

144. Tibiotalar joint dynamics: Indications for the syndesmotic screw-a cadaver study / W.C. Burns, K. Prakash, R. Adelaar, A. Beaudoin, W. Krause // Foot Ankle. 1993. Vol. 14, No 3. P. 153-158.

145. Timing of operative intervention in the management of acutely fractured ankles and the cost implications / L.A. James, N. Sookhan, D. Subar // Injury. 2001. Vol. 32, No 6. P. 469-472. DOI: 10.1016/s0020-1383(00)00254-0.

146. Tornetta P. Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation // J Bone Joint Surg Am. 2000. Vol. 82, No 6. P. 843-848. DOI: 10.2106/00004623-200006000-00011.

147. Tornetta P. Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation // J Bone Joint Surg Am. 2000. Vol. 82, No 6. P. 843-848. DOI: 10.2106/00004623-200006000-00011. ПОВТОР

148. Treatment of a Scientifically Neglected Ankle Injury: The Isolated Medial Malleolar Fracture. A Systematic Review / R.D. Lokerman, D.P.J. Smeeing, F. Hietbrink, M. van Heijl, R.M. Houwert // J Foot Ankle Surg. 2019. Vol. 58, No 5. P. 959-968. DOI: 10.1053/j.jfas.2018.12.028.

149. Treatment of malunited fractures of the ankle: A long-term follow-up of reconstructive surgery / I.I. Reidsma, P.A. Nolte, R.K. Marti, E.L.F.B. Raaymakers // J Bone Joint Surg Br. 2010. Vol. 92, No 1. P. 66-70. DOI: 10.1302/0301-620x.92b1.22540.

150. Ward A.J. Late lengthening of the fibula for malaligned ankle fractures / A.J. Ward, C.E. Ackroyd, A.S. Baker // J Bone Joint Surg Br. 1990. Vol. 72, No 4. P. 714-717. DOI: 10.1302/0301-620x.72b4.2116417.

151. Weber D. Lengthening osteotomy of the fibula for post-traumatic malunion. Indications, technique and results / D. Weber, N.F. Friederich, W. Müller // Int Orthop. 1998. Vol. 22, No 3. P. 149-152. DOI: 10.1007/s002640050229.

152. Weber D. Treatment of malunion in ankle fractures / D. Weber, N. Borisch, M. Weber // Eur J Trauma Emerg Surg. 2010. Vol. 36, No 6. P. 521-524. DOI: 10.1007/s00068-010-0060-7.

153. Wera J.C. Medial malleolus screws: out in one view and out / J.C. Wera, D. Seligson, J.T. Riehl // Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015. Vol. 25, No 7. P. 1189-1193. DOI: 10.1007/s00590-015-1673-7.

154. Wright C.J. A Randomized Controlled Trial Comparing Rehabilitation Efficacy in Chronic Ankle Instability / C.J. Wright, S.W. Linens, M.S. Cain // J Sport Rehabil. 2017. Vol. 26, No 4. P. 238-249. DOI: 10.1123/jsr.2015-0189.

155. Yablon I.G. Reconstruction of malunited fractures of the lateral malleolus / I.G. Yablon, R.E. Leach // J Bone Joint Surg Am. 1989. Vol. 71, No 4. P. 521527.

156. Yde J. Ankle fractures. Supination-eversion fractures stage II. Primary and late results of operative and non-operative treatment / J. Yde, K.D. Kristensen // Acta Orthop Scand. 1980. Vol. 51, No 4. P. 695-702. DOI: 10.3109/17453678008990863.

ПРИЛОЖЕНИЯ.

ФИО пациента:

Номер медицинской карты: Дата: Объём сагиттальных движений (сгибание-разгибание)

I. Боль (40 баллов)

I | Отсутствует +40 I | Незначительная, периодически +30 I | Умеренная, ежедневно +20 I | Сильная, практически постоянная +0 I | Нормальный, либо незначительно снижен (30° и более) +8 □ Умеренно снижен (15°-29°) +4 I | Значительно снижен (менее 15°) +0

II. Функция (50 баллов)

Ограничения активности, необходимость средств дополнительной опоры (ДСО) Объём движений в заднем отделе стопы (инверсия + эверсия)

I_| Нет ограничений, без ДСО +10 I | Нет ограничений в повседневной жизни, ограничения в активности, без ДСО +7 I | Ограничения в повседневной жизни, трость +4 I | Значительные ограничения в повседневной жизни, ходунки, костыли, инвалидная коляска, бандаж +0 I_| Нормальный, либо незначительно снижен (75%- 100%) +6 _ Умеренно снижен (25%-74%) +3 _ Значительно снижен (менее 25%) +0

Максимальное расстояние пешком, кварталы Стабильность голеностопного сустава (переднезадняя, варус-вальгус)

I | Более шести +5 I | Четыре-шесть +4 I Один-три +2 I | Менее одного +0 _ Стабилен +8 _ Нестабилен +0

Поверхность ходьбы III. Взаимоотношения в голеностопном суставе (10 баллов)

I_| Без ограничений по любой поверхности +5 I | Трудности при ходьбе по неровной или наклонной поверхности, ступенькам +3 I | Невозможность ходьбы по неровной или наклонной поверхности, ступенькам +0 I_| Сохранены, опороспособная, правильно ориентированная стопа +10 □ Нарушены, опороспособная деформированная стопа, отсутствие симптомов +5 □ Нарушены, неопороспособная грубая деформация, имеются симптомы +0

Хромота IV. Сумма баллов

I | Отсутствие +8 I Заметная +4 I | Выраженная +0 Функция + Боль + Взаимоотношения в голеностопном суставе = баллов

Приложение 1. Шкала-опросник AOFAS.

Приложение 2. Дизайн исследования.