Лечение внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Миронов Андрей Валерьевич

• Миронов Андрей Валерьевич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Миронов Андрей Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО ПЕРЕЛОМА ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .......................................................................11

1.1 Представление о внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости.............................................11

1.2 Особенности анатомии дистального отдела

большеберцовой кости...........................................................14

1.3 Классификация переломов дистального отдела

большеберцовой кости...........................................................17

1.3.1 Рентгенологические классификации.........................................18

1.3.2 Классификации основанные на данных компьютерной томографии.........................................................................20

1.3.3 Классификации степени повреждения мягких тканей.....................22

1.4 Современные методы лечения пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости.............................25

1.4.1 Консервативное лечение при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости..........................................25

1.4.2 Оперативное лечение при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости..........................................26

1.4.2.1 Оперативное лечение методом открытой репозиции и внутренней фиксации при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости.......................................................26

1.4.2.2 Минимально инвазивный остеосинтез.....................................28

1.4.2.3 Выбор импланта................................................................30

1.4.2.4 Виды оперативного доступа...................................................31

1.4.3 Чрескостный остеосинтез при внутрисуставном переломе дистального

метаэпифиза большеберцовой кости..........................................36

1.4.4 Двухэтапный протокол лечения при внутрисуставном переломе

дистального метаэпифиза большеберцовой кости..........................38

1.5 Оценка результатов лечения.......................................................41

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................................46

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений......................46

2.2. Характеристика пациентов по типу перелома...........................49

2.3. Методы исследования..........................................................51

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНОГО ПЕРЕЛОМА ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.....54

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ..........................................................................87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................104

ВЫВОДЫ..................................................................................115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ............118

ЛИТЕРАТУРА............................................................................119

Приложение №1. Оценочная шкала AOFAS........................................137

Приложение №2. Алгоритм лечения внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости..................................................139

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, или перелом «пилона», часто является тяжелой высокоэнергетичной травмой, носит многооскольчатый характер и сопровождается в большинстве случаев локальным повреждением мягких тканей разной степени тяжести.

Частота переломов «пилона» по данным литературных источников составляет 1-10% от всей скелетной травмы; 1% в структуре переломов нижних конечностей и 5-7% от переломов большеберцовой кости. Данная патология преобладает среди мужчин (57-65%) трудоспособного возраста [14; 25; 29; 37].

Лечение пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости характеризуется высоким процентом неудовлетворительных результатов, развивающихся в 10-54% случаях. У 6-8% пациентов с данным заболеванием возникает стойкая или длительная инвалидность, обусловленная ранним развитием посттравматического деформирующего артроза, деформацией сустава, контрактурами и выраженным болевым синдромом [17; 35; 56; 70].

Развитие выраженного артроза голеностопного сустава часто становится причиной выполнения артродеза голеностопного сустава [29; 94].

Плохое состояние мягких тканей обуславливает высокий риск развития инфекционных осложнений, некрозов и остеомиелита [21; 77].

«Особенность лечения переломов данной локализации обусловлена необходимостью точной репозиции суставной поверхности, стабильной фиксации отломков в условиях минимальной травматизации мягких тканей и ранней активизации» [2; 5; 7].

Консервативное лечение внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости является исключением из правил [39; 48].

Основными методами лечения являются чрескостный и погружной остеосинтез, имеющие своих сторонников и противников в среде оперирующих хирургов. Однако, до сих пор не определены критерии выбора оперативного метода лечения [1; 5; 12; 26; 32; 116; 130].

Успех выполнения открытой репозиции и внутренней фиксации при лечении пациентов с переломом «пилона» напрямую связан с выбором оперативного доступа, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Противоречия между желанием снизить травматичность операции и необходимостью хорошей визуализации суставного компонента перелома определяют нерешенность проблемы и существующие разногласия в выборе оптимального доступа и их комбинаций [44; 67; 98; 115; 168].

Существующие проблемы неоднозначности критериев выбора оперативного метода лечения, хирургического доступа при открытой репозиции и внутренней фиксации, высокая частота осложнений определяют актуальность исследования.

Цель исследования

Целью данного исследования является улучшение результатов лечения пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Задачи исследования

1. Определить критерии выбора оперативного метода лечения у пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

2. Обосновать выбор оперативного доступа при погружном остеосинтезе внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

3. Проанализировать результаты и эффективность разработанного алгоритма выбора оперативного метода лечения внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

4. Показать возможность применния одноэтапного протокола лечения пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости путем анализа отдаленных результов.

Научная новизна исследования

На основании данных литературных источников приведены сведения о распространенности и клинико-анатомических проявлениях заболевания.

Выделены критерии выбора метода открытой репозиции и внутренней фиксации: удовлетворительное состояние окружающих мягких тканей в зоне доступа при закрытом характере перелома, грубое смещение костных отломков с невозможностью его устранения и репозиции закрытым способом, дефицит костной ткани, требующий восполнение костным блоком или костозамещающим материалом.

Доказано, что применение чрескостного остеосинтеза как основного метода лечения характеризуется высоким процентом удовлетворительных результатов и показано в определенной группе пациентов: при открытом переломе, тяжелом повреждении мягких тканей, многооскольчатом характере перелома с сохранением конгруэнтности суставной поверхности, при многофрагментарном переломе с распространением на диафиз, остеопорозе и гипокоагуляции.

Установлены анатомо-морфологические критерии выбора оперативного доступа при погружном остеосинтезе внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости в зависимости от преобладания наиболее поврежденной колонны зоны «пилона», выявленной по данным компьютерной томографии.

Показана эффективность одноэтапного протокола лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости с применением

методов чрескостного и погружного остеосинтеза в ранние сроки путем анализа отдаленных результатов.

Практическая значимость работы

Оперативное лечение внутрисуставного переломома дистального метаэпифиза большеберцовой кости производится в основном в первые - вторые сутки с момента травмы, вне зависимости от выраженности отека и состояния мягких тканей. Локальные изменения являются лишь критерием выбора оперативного метода.

Оперативный доступ, выбранный согласно установленным критериям, позволяет выполнить открытую репозицию и необходимые хирургические приемы максимально бережно, о чем свидетельствует низкий процент осложнений в послеоперационном периоде.

Чрескостный остеосинтез у пациентов с открытыми переломами и грубым повреждением мягких тканей снижает риск развития инфекционных осложненний; при многооскольчатых переломах, распространяющихся дистально на диафиз при сохранении конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости, достигается малотравматичная фиксация; у пациентов с остеопорозом исключается риск миграции металлофиксаторов, а при гипокоагуляции - риск кровотечения и развития послеоперационной анемии.

Разработанный алгоритм оперативного лечения пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости позволяет определиться с выбором оперативного метода, выполнить хирургическое лечение в ранние сроки после травмы, снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов с данной патологией.

Применение одноэтапного протокола лечения в ранние сроки после травмы позволяет быстро и своевременно оказать помощь пациенту с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При этом снижается длительность пребывания в стационаре, пациент не подвергается

повторному анестезиологическому и операционному риску, происходит ранняя активизация и реабилитация.

Высокие показатели отличных и хороших результатов в отдаленном периоде позволяют рекомендовать данный алгоритм в широкое применение.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор оперативного метода лечения пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости определяется общим состоянием пациента, коморбидным фоном, степенью поражения мягких тканей, анатомо-морфологическими характеристиками перелома.

2. Выделение наиболее поврежденной колонны зоны «пилона» по данным компьютерной томографии, интерпретированных согласно классификации Tang X., позволяет определиться с оптимальным хирургическим доступом.

3. Разработанный «алгоритм выбора хирургического метода лечения пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости» позволяет определиться с наиболее эффективный вариантом лечения, максимально восстановить анатомию голеностопного сустава, уменьшить сроки стационарного пребывания и улучшить результаты лечения.

4. Применение одноэтапного протокола лечения пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости характеризуется хорошими результатами.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в работе травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ и травматологическом отделении ГБУЗ «ГКБ№31 ДЗМ».

Результаты диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии и ортопедии медицинского института РУДН и используются при преподавании дисциплины «травматология и ортопедия» («специальность лечебное дело», 5-е и 6-е курсы)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости»

Апробация работы

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Медицинского института Российского университета дружбы народов, на базе травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ и отделения травматологии ГБУЗ «ГКБ№31 ДЗМ».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на:

- Поволжской научно-практической конференции «Школа травматологов - 2018. Современные методы диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата» (г.Казань, 21марта 2018г);

- Международной научно-практической конференции «Методы диагностики и клинические подходы в лечении ортопедических заболеваний (г.Москва, РУДН, 25-26мая 2018г);

- Международной научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (., г.Курган, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» МЗ РФ, 14-16 июня 2018г).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, среди них 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК, и 6 тезисов в различных сборниках научных трудов, 2 из которых опубликованы в сборниках тезисов Международных научно-практических конференций

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и приложения. Содержит 32 рисунка, 2 схемы, 20 таблиц. В библиографическом списке 175 работ, из них 37 отечественных и 138 иностранных источника.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО ПЕРЕЛОМА ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА

БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Представление о внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости в 1911г. получил название «tibial pilon» благодаря французкому рентгенологу E.Destot, который отразил в термине специфический механизм травмы, заключающийся в раскалывающем аксиальном воздействии таранной кости на суставную поверхность большеберцовой кости. E.Destot сравнил таранную кость с аптекарским пестиком (на французком языке: «pilon») для размельчения твердых веществ лекарств [70; 97; 127].

Используемые в научной литературе термины: «pilon», «plafond», «intraarticular fracture tibia», «внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости», «перелом пилона», - могут быть взаимозаменяемыми. Другие термины («pylon», «сложные переломы области голеностопного сустава») не отражают суть заболевания [23].

Термин «Plafond fractures», введенный Bonnin J. G. в 1950 году, обозначает перелом дистального отдела большеберцовой кости с повреждением несущей части суставного отдела [14; 61].

По мнению Topliss C. J., 2005г., «pilon fracture» - это переломы горизонтальной суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости с распространением в проксимальном направлении [159].

Pugh K. J., 1999г., и Tarkin I. S., 2008г., считают, что «pilon» - это любой внутрисуставной перелом дистального отдела большеберцовой кости кроме переломов лодыжек. Кроме того, «повреждение заднего края большеберцовой

кости менее одной трети от площади суставной поверхности также не является переломом пилона» [23].

Существует также термин «posterior pilon», обозначающий изолированный перелом заднего края большеберцовой кости [129; 162].

Кондратьев И.П., 2014г, дает топографоанатомическое определение зоны «пилона»: «участок дистального отдела большеберцовой кости, представляющий собой фигуру неправильной формы высота которой, равна ее основанию» [14]. (Рисунок 1)

Рисунок 1. Зона «пилона» большеберцовой кости.

Механогенез переломов «пилона». В основном перелом «пилона» возникает за счет аксиальной нагрузки таранной кости на дистальный отдел большеберцовой кости, а точка приложения и направления вектора силы по отношению к суставной поверхности большеберцовой кости определяет его анатомо-морфологическое многообразие [49].

Переломы большеберцовой кости по типу «pilon» включают повреждения как низкоэнергетического (действие ротационных сил), так и высокоэнергетического (действие аксиальной нагрузки) характера [4; 23].

При прямом механизме травмы, как правило, происходят поперечные и оскольчатые переломы. При непрямом механизме (сгибание и скручивание) возникают переломы с косой, спиральной или винтообразной плоскостью излома [26; 27].

Причины. По данным отечественной литературы, основными причинами перелома «пилона» являются падение с высоты (44-49,1%) и дорожно-транспортные происшествия (20,4-27%). В то же время, зарубежные авторы сообщают о преобладании ДТП. Иногда возникновение внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости не требует высокоэнергетичной травмы и может произойти при занятиях спортом или падении на улице в гололед. Patillo D.(2010) сообщает о механизме формирования перелома «пилона» вследствие длительного сдавления [14; 27].

По данным зарубежных авторов высокоэнергетические переломы преобладают над низкоэнергетичными. В отечественной литературе это соотношение сопоставимо. Высокоэнергетические переломы «пилона» чаще встречаются у молодых мужчин; низкоэнергетические - у женщин [26; 132].

Структура перелома. Перелом «пилона» чаще всего имеет многооскольчатый внутрисуставной характер, сопровождается повреждением анатомически связанных структур голеностопного сустава и плохим состоянием мягких тканей. Данная патология может входить в состав политравмы или быть изолированной.

В структуре политравмы внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза в 54,6% случаев входит в состав множественной травмы, в 45,4% - сочетанной. Наиболее часто данная патология сочетается с черепно-мозговой травмой (26,9%), травмой грудной клетки (11,1%) и травмами стопы (9,3%), реже - с повреждениями верхней конечности (6,5%), позвоночника (5,5%) и бедра (4,6%) [75].

Открытый характер перелома встречается в 30-40% высокоэнергетических переломов «пилона» по данным зарубежных авторов. В отечественной литературе встречаются меньшие показатели - 20% [27; 62; 148].

Таким образом, основываясь на анализе литературных источников, можно заметить динамические изменения в представлениях о переломах «пилона». Изначально данный термин отражал лишь механизм возникновения перелома: раскалывающее аксиального воздействия таранной кости на суставную поверхность большеберцовой кости. Однако, в последующем появилось понятие об анатомической структуре «пилон», который представляет собой дистальный отдел большеберцовой кости, имеющий форму неправильной трапеции, нижняя граница которой является суставная поверхность большеберцовой кости, а верхняя граница определяется на расстоянии равном наибольшему размеру горизонтальной части суставной поверхности большеберцовой кости.

Термины, применяемые в литературе, посвященной внутрисуставным переломам дистального метаэпифиза большеберцовой кости, не всегда отражают суть проблемы.

Под переломом «пилона» мы подразумеваем перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с распространением на горизонтальную часть ее суставной поверхности.

1.2. Особенности анатомии дистального отдела большеберцовой кости

Костный компонент. Суставная впадина дистального отдела большеберцовой кости имеет неправильную четырехугольную форму выпуклую во фронтальной и вогнутую в сагиттальной плоскостях. Латеральная часть суставной поверхности шире медиальной. Задний край суставной поверхности располагается несколько ниже, чем передний. Задний край на внутренней стороне дистального метаэпифиза переходит во внутреннюю лодыжку. Внутренняя лодыжка снаружи покрыта суставным хрящем, так как является частью суставной поверхности. Позади внутренней лодыжки имеется борозда, направленная книзу и кнутри. В

этой борозде проходят сухожилие, сосуды и нерв, выполняющие полость тарзального канала. На латеральной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости незначительно кзади имеется шероховатая вырезка, к которой прилегает малоберцовая кость. На этом участке обе кости связаны между собой синдесмозом. Кпереди от вырезки имеется передний бугорок, от него берет начало передняя межберцовая связка. На заднем крае малоберцовой вырезки имеется бугорок - место прикрепления задней межберцовой связки. Дистальный отдел малоберцовой кости формирует наружную лодыжку. Таким образом обе большеберцовые кости в дистальном отделе формируют «вилку», охватывающую таранную кость [32].

Важным стабилизатором голеностопного сустава является его связочный комплекс. Межкостная мембрана и прочные связки синдесмоза (передняя и задняя) удерживают кости голени на уровне голеностопного сустава [8].

Особенности сосудисто-нервных образований нижнего отдела голени. В передней области голени находится передняя большеберцовая артерия и сопровождающие ее одноименные вены, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. «Поверхностный малоберцовый нерв спускается в верхнем мышечно-малоберцовом канале до уровня середины голени, прободает фасцию и выходит в толщу жировых отложений. Глубокий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости, прободает переднюю межмышечную перегородку и ложится на межкостную перепонку в верхней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев латеральнее передней большеберцовой артерии. Далее вместе с последней он идет вниз, в средней трети голени - между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы на передней поверхности артерии, а в нижней трети голени - между теми же мышцами медиальнее артерии. Передняя большеберцовая артерия отходит от подколенной артерии в голеноподколенном канале, проходит через отверстие в межкостной перепонке и спускается ниже вместе с глубоким малоберцовым нервом по наружному краю передней большеберцовой кости. Задняя большеберцовая артерия, сопровождающие ее одноименные вены и

большеберцовый нерв выходят из голеноподколенного канала через нижнее отверстие, расположенное на границе нижней и средней трети голени и ограниченное медиальным краем камбаловидной мышцы сзади и задней большеберцовой мышцы спереди. Выйдя из голеноподколенного канала, сосудисто-нервный пучок под глубоким листком фасции голени направляется к третьему каналу за медиальной лодыжкой» [14].

Биомеханика голеностопного сустава. Конгруэнтность в суставе сохраняется при любом положении таранной кости (при сгибании и разгибании в голеностопном суставе), при этом во время ходьбы имеется незначительная линейная и ротационная подвижность малоберцовой кости в дистальном межберцовом синдесмозе около 1 мм [4].

Нарушение конгруэнтности приводит к изменению биомеханики и может приводить к серьезным отдаленным последствиям. При аксиальной нагрузке на нижнюю конечность во время шага «возникает давление таранной кости на наружную лодыжку, и только затем действие силы передается на большеберцовую кость через межкостную мембрану. Комплекс латеральной лодыжки, приспособленной к экскурсии большего по размерам латерального края таранной кости по длинной дуге, обеспечивает плавные движения в неизмененном голеностопном суставе» [8]. В связи с особенностями биомеханики латеральная лодыжка принимает на себя нагрузку равную приблизительно одной шестой части массы тела, являясь наиболее нагружаемой частью голеностопного сустава [8].

Заключение: высокие нагрузки на голеностопный сустав, поверхностное расположение костных структур, сухожилий и связочного аппарата, сосудисто -нервных пучков создают предпосылки к проблемам лечения пациентов с данной патологией. При внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости, как правило, происходит грубое разрушение анатомии и взаимоотношения структур голеностопного сустава, что требует их максимального восстановления.

1.3. Классификация переломов дистального отдела большеберцовой кости

Многообразие форм внутрисуставных повреждений дистального отдела большеберцовой кости является основной проблемой создания единственной рабочей классификации, определяющей конкретный способ и метод лечения [22; 132; 151]. Многообразие вариантов повреждение мягких тканей и кости создает сложности в интерпретации данной патологии [23; 42; 159].

В зависимости от силы воздействия повреждающего фактора переломы «пилона» принято разделять на низко- и высокоэнергетические; по состоянию мягких тканей - на закрытые и открытые [84; 136]. По срокам давности перелом «пилона» могут быть: свежие - до 7-10 дней; несвежие - от 10 дней до 1,5 месяцев; застарелые - от 1,5 до 3 месяцев [8].

Рабочие классификации внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости, основанные на данных рентгенографии, отражают анатомическую характеристику данной патологии, которая включает в себя локализацию перелома и его направление, количество и степень смещения фрагментов [132; 159].

Рабочие классификации внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости, основанные на данных компьютерной томографии, дают морфотопографическое описание фрагментов перелома, что позволяет хирургу определиться с дальнейшей тактикой лечения [154].

Самыми применяемыми классификациям в практике и науке являются: Rüedi Т.Р. и Allgöwer M. (1969 г.), AO/ASIF , Topliss C. J. (2005) и Tang X., Lü D.C. (2012) [23].

Точность и воспроизводимость систем классификации переломов «пилона» до настоящего времени остается предметом дискуссий. Результаты ретроспективных

исследований показывают неточность и трудности воспроизводимости классификаций Ruedi и Allogower, AO, Topliss [145].

Müller F.J., Nerlich M., (2010), Horn P.L. (2011) также сообщают о несовершенстве и условности существующих классификаций [92; 132].

1.3.1 Рентгенологические классификации

1.3.1.1 Классификация переломов «пилона» Rüedi Т.Р. и Allgöwer M., предложенная в 1969 году, разделяет данные переломы на три группы в зависимости от количества фрагментов, степени их смещения и характеристики повреждения суставной поверхности [70; 147]. (Рисунок 2)

Рисунок 2. Классификация перломов «пилон» по Ruedi Т.Р. и AПg6wer (1969)

В 1980 г. G.Maale, D.Seligson дополнили классификацию Т.Р^ие&, M.Allg6wer еще одним, четвертым, типом перелома - спиральный внутрисуставной [23].

Постепенно классификация совершенствовалась. В 1988 году Mast J.W., взяв за основу классификацию Ruedi Т.Р. Allgower M. (1969), добавил еще два типа перелома: первый — супинационный перелом с наружной ротацией и вертикальной нагрузкой и второй — спирально расширяющийся перелом (Рисунок 3) [122].

д ! й ш I т~г

j I в ш

чЬ I А в с

Тип 1 Тип 2 Тнп 3

Рисунок 3. «Классификация Mast J. W., Spigel P.G., Pappas J.N. (1988) для переломов pilon: тип 1 - супинационные переломы с наружной ротацией с вертикальной нагрузкой, тип 2 -спирально - расширяющиеся переломы, тип 3 - переломы с вертикальной компрессией (классификации Ruedi и Allgöwer)» [122]

1.3.1.2 Согласно классификации AO/ASIF (Muller М., Allgover М.,. Schneider R., 1991), переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости подразделяются по степени поражения суставной поверхности большеберцовой кости на A, B, C типы. При этом каждый из них разделен на 1, 2, 3 варианты. (Рисунок 4)

«Переломы типа А - внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Выделение подгрупп А1, А2 А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их фрагментации. Переломы типа В - неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизом кости. Деление на В1, В2, В3 обусловлено оценкой степени импакции (вдавления) суставной поверхности и характеристике осколков. Переломы типа С - полные внутрисуставные переломы большеберцовой кости с полным отделением линиями перелома суставной поверхности большеберцовой кости от диафиза. Подразделение на С1, С2, С3 связано с оценкой оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и метафизарного отдела кости. Три типа перелома называются А, В, С. Тип А - околосуставные переломы; В - неполные внутрисуставные переломы; С - полные внутрисуставные переломы» [7; 23].

«Таким образом, А1 - простейший перелом с наилучшим прогнозом, а СЗ -наиболее сложный перелом и, соответственно, плохой прогноз» [8].

Таким образом, классификация AO/ASIF помогает определиться с выбором тактики и предположить исход лечения, что делает ее более восстребованной в отличии от других рентгенологических классификаций.

1.3.2 Классификации, основанные на данных компьютерной томографии

1.3.2.1. Классификация Topliss С. J., (2005). По данным КТ выделяют «6 фрагментов (передний, задний, медиальный, переднелатеральный, заднелатеральный, вдавленный фрагмент), визуализация которых помогает при реконструкции перелома» [159]. (Рисунок 5).

А1 А2 АЗ

В1 В2 ВЗ

С1 С2 СЗ

Рисунок 4. АО классификация перелома «пилона»

Рисунок 5. Основные 6 фрагментов, выявляемых на КТ по Topliss C. J.[159]

В 2017 году классификация C.Topliss была усовершенствована с учетом, величины смещения и числа суставных фрагментов, распространения перелома на суставную поверхность, и плоскости перелома на уровне сустава и были выделены 4 типа перелома.

Тип I: внутрисуставные переломы без смещения отломков (тип Ia) и околосуставные переломы (тип Ib).

Тип II: внутрисуставные переломы с двумя основными отломками (подтип IIS - плоскость перелома проходит сагитально и разделяет «пилон» на внутренний и наружный фрагменты; IIF - фронтальная плоскость перелома, определяет формирование переднего и заднего фрагмента.

Тип III: внутрисуставной перелом с тремя основными фрагментами. Он также подразделяется в зависимости от плоскости перелома на поддтипы IIIF и IIIS.

Тип IV: многооскольчатые переломы, с импакцией центрального фрагмента суставной поверхности [113].

1.3.2.2. «Одна из последних классификаций, основанная на КТ критериях, предложена в 2012 году группой авторов Tang X., Lü D.C.» [154]. «Дистальный отдел большеберцовой кости разделен на 4 колонны. Передняя и задняя колонны разделяются межлодыжковой линией, проведенной через две точки: верхушку медиальной лодыжки и верхушку латеральной лодыжки. Медиальная и латеральная колонна образуется в результате проведения линии через

сагиттальную плоскость между областью plafond большеберцовой кости и суставной поверхностью малоберцовой кости» [23] (Рисунок 6).

колонна

Рисунок 6. Четырехколонная классификация переломов тип «pilon»

Заключение: Обе предложенные классификации Topliss C. J. и Tang Х. дают представление о анатомо-морфологических особенностях перелома. Однако четырехколонная классификация Tang Х. при лечении переломов «пилона» наиболее проста в применении, способствует выбору адекватного доступа к перелому и помогает определиться с оптимальным металлофиксатором.

Однако, существуют работы, утверждающие, что выполнение рентгенографии с тракцией предоставляет такие же возможности представления об морфологии перелома, как и при КТ [128].

1.3.3 Классификации степени повреждения мягких тканей

При внутрисуставных переломах дистального отдела костей голени оценка степени травматизации мягких тканей определяет тактику лечения.

1.3.3.1 Классификация открытых переломов по Каплану-Марковой подразделяет повреждения на 4 типа в зависимости от размеров раны. «При I типе размер раны мягких тканей до 1,5 см, II типе - от 2,0 до 9 см и при III типе - от 10 см и более и множественные раны меньших размеров. Характер повреждения мягких тканей обозначается буквами; А - ограниченные, нетяжелые повреждения

- раны колотые, резаные и рубленые; Б - раны ушибленные, рваные и В -размозженные и раздавленные раны мягких тканей. Открытые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на большом протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов - артерий отнесены к IV типу» [8].

1.3.3.2. В основном в мире используется классификация Gustilo R.B., Anderson J.T. (1976, 1984) которая учитывает особенности повреждения кости, размер раны, степень ее загрязнения, а также наличие повреждения сосудов и нервов. На основе полученных данных все переломы делятся на три типа с подразделением третьего типа на 3 подгруппы. Учеными доказана прямая корреляция между степенью повреждения мягких тканей и вероятностью развития гнойно-некротических осложнений, что делает классификацию Gustilo R.B., Anderson J.T. полезной в прогнозировании исхода [8; 14; 85].

«I степень: диаметр раны менее 1 см. Как правило, умеренно чистый прокол, через который кость пронзила кожу. Травма мягких тканей минимальна, перелом простой.

II степень: диаметр раны более 1 см, повреждения мягких тканей, загрязнение раны и фрагментация кости умеренные.

III степень: диаметр раны более 10 см, имеются повреждения мягких тканей, включая кожу, мышцы и нервно-сосудистые структуры. Степень загрязнения раны и фрагментации кости велики.

IIIa степень: загрязнение раны значительное, травма мягких тканей серьезна, но излечима, перелом сложный, но восстановимый. IIIb степень: загрязнение раны массивное, имеются обширные повреждения мягких тканей, требующие оперативного лечения, кость сильно фрагментирована, имеются смещения. IIIc степень: повреждения, присущие IIIb ст., плюс сосудистые травмы, требующие оперативного лечения» [14].

1.3.3.3. «Закрытые повреждения мягких тканей оценивают по классификации Tscherne H.G., Oestem H.J. (1984 г.), подразделяя их на 4 степени. Для закрытых переломов пилона предусмотрены градации от 0 до III степени: 0 степень: минимальные повреждения мягких тканей. I степень: поверхностное осаднение или контузия мягких тканей. II степень: глубокое повреждение мягких тканей с контузией кожи и мышц. III степень: обширная контузия с размозжением кожи и мягких тканей, компартмент синдром с вероятным повреждением магистральных сосудов и нервных стволов» [136].

1.3.3.4. Классификация Abdelgaid S.M., Ahmed M.A. и Abdel-Mageed E.G. (2013) представляет собой объединение классификации перелома дистального

метаэпифиза большеберцовой кости по АО и мягкотканых повреждений по Tscherne H.G. и была разработана для предоперационного планирования малоинвазивного метода лечения: MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis), винты, АВФ.

В основе классификации лежит разделение кожного покрова на три зоны: А, В, С (рис. 6), которые оценивают по Tscherne H.G., что учитывается при последующем остеосинтезе [38] (Рисунок 7).

Заключение: оценка состояния мягких тканей производится быстро, поэтому многокомпонентные классификации сложны в использовании.

С практической точки зрения для оценки состояния мягких тканей при открытых переломах удобно пользоваться классификацией Gustilo R.B., Anderson J.T., а закрытых - Tscherne H.G..

Рисунок 7. Границы зон мягких тканей области дистального отдела голени и голеностопного сустава.

Все наиболее используемые классификации представлены в Схеме №1

Основные классификации повреждений области пилона

Классификации повреждений мягких тканей

Классификация откытых повреждений 0и5^1о Р.В., АпЬегееп (1976)

Классификация закрытых повреждений ТсИегпе Н.Э., Эо1геп (_. (1984)

Классификации костных повреждений

> У г

Рентгенологические классификации КТ-классификации

г > Ч г ч

ОеэМ Е. (1911) РиесИ Т. Р., А1лдо\л/ег М (1969) АО Тапд X., 1_и О.С. (2012) ТориББ С._). (2005)

1

АЬсЫаИ Б.М., АЬтес! М.А., Abdel-Mageed Ев. (2013)

Схема №1 Авторские классификации повреждений в области ДОББК [23].

1.4. Современные методы лечения пациентов с внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости

1.4.1 Консервативное лечение при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Консервативный метод до середины прошлого века считался единственным возможным методом лечения внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости. Данный способ включает в себя закрытую репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой лонгетой или применение системы скелетного вытяжения.

В наше время консервативное лечение применяется крайне редко и является исключением из правил [47; 74; 132].

В итоге консервативный метод в основном используется у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [25; 39; 48; 92].

1.4.2 Оперативное лечение при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости

1ег§еБеп (1959г.) утверждал, что открытая репозиция и фиксация тяжелых переломов «пилона» невозможны [15].

Однако, оперативный метод лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, успешно применяется с 1950г [26; 52; 58].

Методы оперативного лечения можно разделить на две большие группы -внутренний и внешний остеосинтез. Также некоторые авторы сообщают о применение первичного артродеза при так называемых «невостанавливаемых» переломах «пилона» [88; 173].

На данный момент в практике лечения внутрисуставых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости существует две концепции: одномоментной фиксации и двухэтапный протокол лечения.

Идеального метода оперативного лечения нет, но при любом варианте преследуются следующие принципы: минимальная травматичность, стабильная фиксация и ранняя активизация [7; 8; 36].

1.4.2.1. Оперативное лечение методом открытой репозиции и внутренней фиксации при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Совершенствование техники погружного остеосинтеза при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости связано с развитием представлений об анатомо-морфологических особенностях перелома, развитием и доступностью методов лучевой диагностики, в частности компьютерной томографии, улучшением дизайна пластин, обеспечивающих малотравматичность операции и прочную фиксацию, накоплением научного и практического опыта относительно данной патологии [153].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Миронов Андрей Валерьевич, 2019 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Антониади Ю.В. Организация специализированной хирургической помощи пациентам с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей // Гений ортопедии. - 2018. - №2. - С. 126-133.

2. Артемьев А.А., Загородний Н.В., Ивашкин А.Н., Абакиров М.Д., Плетнев В.В. Внешний остеосинтез по Илизарову как метод окончательной фиксации сложных переломов голеностопного сустава // Клиническая практика. - 2015.

- №1 (21). - С.10-16.

3. Бабовников В.Г. Лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости / В.Г. Бабовников // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.И. Приорова. - 2003. - №1. - С. 42-45.

4. Беккер Ю. Н., Митрошин А. Н, Лемин М. С., Нестеров С. А. Моделирование и проектирование динамического фиксатора для восстановления дистального межберцового синдесмоза. // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2015. -№4 (16) - С.12-19.

5. Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Усенов М.Б. Современные взгляды на оперативное лечение пациентов с переломами пилона // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 4.-С.243.

6. Бондаренко А.В. Аппарат Илизарова в лечении открытых переломов костей голени с дефектом мягких тканей по передневнутренней поверхности / А.В.Бондаренко, С.А.Печенин // Гений ортопедии. - 2003. - № 3. - С. 43-45.

7. Васюк В.Л., Коваль О.А. Закрытый малоинвазивный остеосинтез эпиметафизарных переломов дистального отдела костей голени.// «Травма»,

- 2018. - №5 (19). - С. 106-117.

8. Джавад Али. Лечение оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости: дис. канд. мед. наук/ Али Джавад - Иваново, 2010. -88с.

9. Зайцев А.Б., Иванов А.В. Биомеханика аппаратного лечения осложненных переломов длинных трубчатых костей // Биомеханика-2006: VIII Всерос. конф. по биомеханике: тез. докл.- Н.Новгород, 2006.- С.162-164.

10. Зайцев А.Б., Иванов А.В. Проблема стабильности при фиксации отломков длинных костей аппаратами внешней фиксации // Биомеханика-2006: VIII Всерос. конф. по биомеханике: тез. докл.- Н.Новгород, 2006.- С. 164-166.

11.Зырянов С.Я. Чрескостный остеосинтез при пилон-переломе / С.Я.Зырянов,

B.А.Пантелеев, Е.В.Торопов и др. // Биомедицинский журн. Medline.ru. - 2005. - Т.6. - С. 121-122.

12. Кавалерский Г.М., Якимов Л.А., Кащеев А.А., Калинский Б.М., Донченко

C.В., Калинский Е.Б., Кащеев Г.А. Применение способа интраоперационной репозиции и интрамедулярного остеосинтеза переломов дистального метафиза большеберцовой кости. // Кафедра травматологии и ортопедии. -2015. № 2. С. 4 -7.

13.Карданов А.А., Фурдюк В.В., Загородний Н.В., Дирин В.А., Абдулхабиров М.А. Лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости аппаратом Фурдюка // Вестник Российского цниверситета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2000. - № 3. - С. 111-114

14. Кондратьев И.П. Совершенствование хирургического лечения переломов дистального отдела костей голени: дис. канд. мед. наук/ И.П. Кондратьев -Санкт-Петербург, 2014. - 187с.

15.Кондратьев И.П., Кашанский Ю.Б., Кучеев И.О., Алекперов И.А. Способ остеосинтеза костей дистального отдела голени при открытых или осложненных их переломах.// Острые кровотечения желудочно-кишечного тракта. Современная лечебная тактика при остром панкреатите и билиарном сепсисе. Сочетанная черепномозговая травма. Вопросы специализированной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Новые технологии в практической хирургии: Материалы VII-ой научно-практической конференции хирургов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации. - 2016. - С56-57.

16.Кутепов С.М., Волокитина Е.А., Гилев М.В., Антониади Ю.В, Помогаева Е.В. Аугментация костных дефектов дистального отдела большеберцовой кости синтетическим b-трикальций фосфатом и ксенопластическим материалом

«Остеоматрикс» при хирургическом лечении внутрисуставных импрессионных переломов. // Гений ортопедии. - 2016. - №3. - С14-20.

17.Кутепов С.М., Волокитина Е.А., Помогаева Е.В., Антониади Ю.В., Гилев М.В. Двухэтапный метод лечения внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени // Гений ортопедии. - 2016. - №3. - С. 21-26.

18. Львов С.Е., Али Д., Артемьев А.А., Писарев В.В., Васин И.В. Алгоритм остеосинтеза оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. // Гений ортопедии. - 2011. - №3. - С. 12-16.

19.Миронов С.П., Котельников Г.П. Ортопедия : Национальное руководство / 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. - 2013. - 944 с.

20. Павлов Д. В.. Ошибки и пути профилактики их последствий при лечении переломов костей голени // Казан. мед. журн. - 2009. - № 6 (90). - С. 857-861.

21.Писарев В.В., Львов С.Е., Ошурков Ю.А., Калуцков В.В., Кулыгин В.Н., Львов А.С. Инфекционные осложнения послеоперационной раны при металлоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 2 (48). - С. 14-19.

22.Побел А.Н. Особенности переломов pilon и выбор рациональной методики лечения / А.Н. Побел, И.И. Труфанов, В.С. Гацак // Травма. - 2011. -№ 4 (12). - С. 234 - 238.

23.Помогаева Е.В. Вопросы терминологии и классификации внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени// Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2015. - №4. - С.132-138.

24.Редько И.А., Дирин В.А. Способ лечения переломов дистального конца и заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости. Патент на изобретение №2317787, Бюл. Роспатента №6, 2008.

25.Романенко К.К. Переломы костей голени на уровне дистального эпиметафиза (переломы рйоп"а) и их последствия, диагностика и лечение.// Украшський медичний альманах. - 2011. - № 2 (14). - С. 155-158.

26.Сластин В.В., Клюквин И.Ю., Филиппов О.П., Боголюбский Ю.А. Внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости:

эволюция взглядов на хирургическое лечение (обзор литературы). // Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. - 2015.- №3.-С.23-29.

27.Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А.Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2006. - 518 с.

28.Стойко И.В., Бэц В.Г., Карпинский М.Ю., Бэц И.Г. Анализ напряженно-деформированного состояния дистального отдела голени и стопы при повреждениях PILON в условиях наружной фиксации при помощи стержневых аппаратов. // Журнал «Травма». - 2014. - №1 (15) - С.41-49.

29.Сысенко Ю.М., Смелышев К.Н.. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении больных с внутрисуставными переломами дистального эпиметафиза большеберцовой кости. // Гений ортопедии. - 2003. - №2. - С.51-53.

30.Устьянцев В.И. Реабилитация инвалидов с последствиями травм голени посредством чрескостного остеосинтеза // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2006. - № 4. - С. 13-17.

31.Хоминец В.В., Кудяшев А.Л., Печкуров А.Л., Федотов А.О., Наниев С.О. Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости типов В и С. // Травматология и ортопедия России. - 2017. - №3 (23). - С. 69-79.

32.Хоминец В.В., Михайлов С.В., Шаповалов В.М. Переломы дистального отдела костей голени (механизм, диагностика, принципы консервативного и оперативного лечения)/ - 2-е изд. -СПб.: Синтез Бук. - 2016. - 168с., ил.

33. Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н. Лечение переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода Илизарова.- Петрозаводск: ИнтелТек. - 2005. - 107 с.

34.Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. - Курган. - 2002. - 331с.

35.Шумаев Д.Н., Шагалин Г.А. Результаты лечения больных с переломами пилона // Бюл. мед. интернет-конф. - 2015. - № 5 (5). - С. 864.

36. Якимов Л.А., Калинский Б.М., Кащеев А.А., Кащеев Г.А., Калинский Е.Б. Способ интрамедулярного остеосинтеза дистального метаэпифиза большеберцовой кости у больных с политравмой // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2016. - № Спецвыпуск. - С. 64.

37.Якимов Л. А., Слиняков Л. Ю., Кащеев А. А., Симонян А. Г., Наниев С. О. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с тяжелыми внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости (Обзор литературы). // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2017. -№3 (29) - С.74-81.

38.Abdelgaid S.M. Minimally invasive treatment protocol for closed pilon fractures /S.M. Abdelgaid, M.A. Ahmed, E.G. Abdel-Mageed // JClin Res Foot Ankle. -2013;1(2):100 - 108.

39.Abebe E, Farrell DJ, Zelle B, Gruen G. Primary posterior blade plate tibiotalar arthrodesis: a salvage procedure for complex nonreconstructable pilon fractures.// J Orthop Trauma. 2017; 31(3): S30-33.

40.Amorosa L.F., Brown G.D., Greisberg J. A surgical approach to posterior pilon fractures // J. Orthop Trauma. 2010; 24(3):188-93.

41.Amorosa L.F., Chen L., Creisberg J. A New Surgical Approach to Posterior Pilon Fractures // Techniques Foot & Ankle Surg. 2009; 8(2):60-64.

42.Anderson D., Mosqueda T., Thomas T. Quantifying tibial plafond fracture severity: Absorbed energy and fragment displacement agree with clinical rank ordering // J. Orthop. Research. 2008 Aug; 26 (8):1046-52.

43.Aneja A., Luo TD, Liu B., Damingo M., Danelson K., Halvorson JJ., Caroll EA. Anterolateral distal tibia locking plate osteosynthesis and their ability to capture OTAC3 pilon fragments// Injury. 2018 Feb; 49(2):409-413.

44.Assal M., Ray A., Stern R. Strategies for surgical approaches in open reduction internal fixation of pilon fractures // J Orthop Trauma. 2015 Feb.; 29 (2): 69-79.

45.Atesok K., Doral M.N., Whipple T., Mann G., Mei-Dan O, Atay OA, Beer Y, Lowe J, Soudry M, Schemitsch EH. Arthroscopy-assisted fracture fixation // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2011 Feb;19 (2); 320-329.

46.Balioglu M.B., Akman Y.E., Bahar H., Albayrak A. Treatment of malreduced pilon fracture: A case report and result in the long-term follow-up// Int J Surg Case Rep. 2016; 19: 82-6.

47.Barei D., Gardner M., Nork S., Benirschke S. Revision of provisional stabilization in pilon fractures referred from outside institutions // J Bone Joint Surg. Brit. - 2011; 93(3): 264-265.

48.Beaman DN, Gellman R. Fracture reduction and primary ankle arthrodesis: a reliable approach for severely comminuted tibial pilon fracture. // Clin Orthop Relat Res. 2014 Dec; 472(12): 3823-34.

49. Bear J, Rollick N, Helfet D. Evolution in Management of Tibial Pilon Fractures.// Curr Rev Musculoskelet Med. - 2018 Dec; 11(4): 537-545.

50.Bhattacharyya T., Crichlow R., Gobezie R. Kim E, Vrahas MS. Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures. // J. Orthop. Trauma. 2006 Feb; 20(2):104-7.

51.Blauth M., Bastian L., Krettek C., Knop C, Evans S. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. // J.Orthop. Trauma. - 2001 Mar-Apr; 15(3):153-60.

52.Bonato L.J., Edwards E.R., Gosling C.M., Hau R., Hofstee D.J., Shuen A., Gabbe B.J. Patient reported health related quality of life early outcomes at 12 months after surgically managed tibial plafond fracture. // Injury. 2017 Apr; 48 (4): 946-953.

53.Boraiah S., Kemp T.J., Erwteman A., Lucas PA, Asprinio DE. Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures. // J. Bone Joint Surg. Amer. 2010 Feb; 92 (2): 346-52.

54.Borens O., Kloen P., Richmond J., Roederer G, Levine DS, Helfet DL. Minimally invasive treatment of pilon fractures with a low profile plate: preliminary results in 17 cases // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2009 May; 129(5): 649-59.

55.Borg T., Larsson S., Lindsjo U. Percutaneous plating of distal tibial fractures: preliminary results in 21 patients // Injury. 2004 Jun; 35(6): 608-14.

56.Borges VQ, Moraes LVM, Ferraz GF, Stefani KC. AO type 43C tibial fractures: what factors influence functional outcomes? //Sci J Foot Ankle. 2018; 12(3): 23339.

57.Bourne R.B., Roraback C.H., Mac Nab J. Intra-articular fractures of the distal tibia: The pilon fracture // J. Trauma. 1983 Jul.; 23 (7): 591-6.

58.Brumback R.J., McGarvey W.C. Fractures of the tibial plafond. Evolving treatment concepts for the pilon fracture // Orthop. Clin. North Amer. 1995 Apr; 26 (2): 27385.

59.Busel G.A., Watson J.T. Plating of pilon fractures based on the orientation of the fibular shaft component: A biomechanical study evaluating plate stiffness in a cadaveric fracture model // J Orthop. 2017 Apr; 14(2): 308-312.

60.Busel G.A., Watson J.T., Israel H. Evaluation of fibular fracture type vs location of tibial fixation of pilon fractures // Foot Ankle Int. 2017 Jun; 38(6): 650-655.

61.Calori G.M., Tagliabue L., Mazza E., U. de Bellis, L. Pierannunzi, B.M. Marelli, M. Colombo, W. Albisetti. Tibial pilon fractures: which method of treatment? // Injury. - 2010 Nov; 41(11): 1183-90.

62.Cannada L.K. The no-touch approach for operative treatment of pilon fractures to minimize soft tissue complications // Orthopedics. 2010 Oct; 33(10): 734-8.

63.Carbonell-Escobar R., Rubio-Suarez J.C., Ibarzabal-Gil A., Rodriguez-Merchan E.C. Analysis of the variables affecting outcome in fractures of the tibial pilon treated by open reduction and internal fixation // J. Clin Orthop Trauma. 2017 Oct-Dec; 8(4): 332-338.

64.Chan D.S., Balthrop P.M., White B., Glassman D., Sanders R.W. Does a staged posterior approach have a negative effect on OTA 43C fracture outcomes? // J. Orthop Trauma. 2017 Feb; 31(2): 90-94.

65. Chan R., Taylor B.C., Gentile J. Optimal management of high-energy pilon fractures // Orthopedics. 2015 Aug; 38 (8):e708-14.

66. Chen L., O'Shea K., Early J.S. The use of medial and lateral surgical approaches for the treatment of tibial plafond fractures // J. Orthop Trauma. 2007 Mar; 21(3): 207-11.

67.Chen Z., Chen D., Yang H., Wu W., Dai Z. 360 degrees internal fixation by double approaches for high-energy closed pilon fractures // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2015 Oct; 29(10): 1226-9.

68.Clare M.P., Sanders R.W. Percutaneous ORIF of periarticular distal tibia fractures // Minimally Invasive Surgery in Orthopedics. 2010. - Part 4. - P. 515-522.

69.Collinge C., Kuper M., Larson K., Protzman R. Minimally invasive plating of high-energy metaphyseal distal tibia fractures // J. Orthop. Trauma. 2007 Jul; 21 (6): 35561.

70.Connors J., Coyer M., Kishman L. Pilon Fractures: A Review and Update // The Northern Ohio Foot and Ankle Journal 2015 Apr; 1(4): 1-6.

71.Crist B.D., Khazzam M., Murtha Y.M., Della Rocca G.J. Pilon fractures: Advances in surgical management // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. 2011 Oct; 19(10): 612-22.

72.Daghino W., Messina M., Filipponi M., Alessandro M. Temporary stabilization with external fixator in 'Tripolar' configuration in two steps treatment of tibial pilon fractures // Open Orthop J. 2016 Mar; 30(10): 49-55.

73.Dai C.H., Sun J., Chen K. Q., Zhang H.B. Omnidirectional internal fixation by double approaches for treating Ruedi-Allgower type III pilon fractures // J. Foot Ankle Surg. 2017 Jul-Aug; 56 (4): 756-761.

74.Day G.A., Swanson C.E., Hulcombe B.G. Operative treatment of ankle fractures: a minimum ten-year follow-up // Foot Ankle Int. 2001 Feb; 22(2): 102-6.

75.Dickson K.F., Montgomery S., Field J. High energy plafond fractures treated by a spanning external fixator initially and followed by a second stage open reduction internal fixation of the articular surface - preliminary report // Injury. 2001 Dec; 32 Suppl 4:SD92-8.

76.Duckworth A. D., Jefferies J. G., Clement N. D., White T. O.. Type C tibial pilon fractures. Short- and long-term outcome following operative intervention//Bone Joint J. 2016 Aug; 98-B(8):1106-11.

77.Dunbar R.P. Jr. Treatment of infection after fracture fixation. Opinion: retain stable implant and suppress infection until union // J. Orthop. Trauma. 2007 Aug; 21(7): 503-5.

78.Egol K.A., Kubiak E.N., Fulkerson E., Kummer FJ, Koval KJ. Biomechanics of locked plates and screws // J. Orthop. Trauma. 2004 Sep; 18(8): 488-93.

79.Egol K.A., Wollinsky P., Koval K.J. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures // Foot Ankle Clin. 2000 Dec; 5(4): 873-85.

80.Gao H., Zhang CQ, Luo CF, Zhou ZB, Zeng BF. Fractures of the distal tibia treated with polyaxial locking plating. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009; 467(3): 831-7.

81.Gardner M.J., Mehta S., Barei D.P., Nork S.E. Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss // J. Orthop. Trauma. 2008 Aug; 22(7): 451-7.

82.Guo Y., Tong L., Li S., Liu Z. External fixation combined with limited internal fixation versus open reduction internal fixation for treating Ruedi-Allgower type III pilon fractures // Med Sci Monit. 2015 Jun; 21: 1662-7.

83.Gupta R.K., Rohilla R.K., Sangwan K., Singh V., Walia S. Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 // Int. Orthop. 2010 Dec; 34(8):1285-90.

84.Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type III (severe) open fractures. A new classification of type III open fractures // JTrauma. 1984 Aug; 24(8): 742-6.

85.Hak D.J. Anterolateral approach for tibial pilon fractures // Orthopedics. 2012 Feb; 35(2): 131-3.

86.Hasenboehler E., Rikli D., Babst R. Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture: A retrospective study of 32 patients // Injury. 2007 Mar; 38(3): 365-70.

87.Hazarika S., Chakravarthy J., Cooper J. Minimally invasive locking plate osteosynthesis for fractures of the distal tibia: results in 20 patients // Injury. 2006 Sep; 37 (9): 877-87.

88.Ho B, Ketz J. Primary arthrodesis for tibial pilon fractures // Foot Ankle Clin. 2017 Mar; 22(1): 147-161.

89.Hoekstra H., Rosseels W., Rammelt S., Nijs S. Direct fixation of fractures of the posterior pilon via a posteromedial approach //Injury. 2017 Jun; 48(6): 1269-1274.

90.Hong J. Zeng R, Lin D, Guo L, Kang L, Ding Z, Xiao J. Posteromedial anatomical plate for the treatment of distal tibial fractures with anterior soft tissue injury // Orthopedics. 2011 Jun; 34(6):161-169.

91.Hoon-Sang Sohn, Jong-Keon Oh, Ha Sol Yang, Hyeong Rang Kim Anatomically Precontoured Locked Plates in Pilon Fractures: A Computed Tomography Based and Cadaveric Study. // Indian J Orthop. 2018 Nov-Dec; 52(6): 665-671.

92.Horn P.L., Price M.C., Van Aman S.E. Orthopaedic Trauma: Pilon Fractures // Orthopaedic Nursing. 2011 Sep-Oct; 30(5):293-8.

93.Howard J.L., Agel J., Barei D.P., Benirschke S.K., Nork S.E. A Prospective Study Evaluating Incision Placement and Wound Healing for Tibial Plafond Fractures // Journal of Orthopaedic Trauma. 2008 May-Jun; 22(5):299-305.

94.Hulscher J.B., te Velde E.A., Schuurman A.H., Hoogendoorn JM, Kon M, van der Werken C. Arthrodesis after osteosynthesis and infection of the ankle joint // Injury. 2001 Mar;32(2): 145-52.

95.Hutson J.J., Zych G.A. Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned wire hybrid fixators // J. Orthop. Trauma. 1998 Mar-Apr; 12(3):214-8.

96. Imren Y., Desteli E.E., Erdil M., Ceylan H.H., Tuncay I., Sen C. Mid-Term results of minimally invasive plate osteosynthesis and circular external fixation in the treatment of complex distal tibia fractures // J Am Podiatr Med Assoc. 2017 Jan;107(1):3-10.

97.Jacob N., Amin A., Giotakis N., Narayan B., Nayagam S., Trompeter A.J. Management of high-energy tibial pilon fractures // Strat Traum Limb Recon. 2015 Nov; 10(3):137-47.

98. Jia S.H., Huang C.L., Xu H.M., Gong S.L. Surgical treatment for posterior pilon fracture through posterolateral approach // Zhongguo Gu Shang. 2016 Jun; 29(6): 557-60.

99.Kaab M.J., Frenk A, Schmeling A, Schaser K, Schütz M, Haas NP. Locked internal fixator: sensitivity of screw/plate stability to the correct insertion angle of the screw // J. Orthop. Trauma. 2004 Sep; 18(8): 483-7.

100. Kaikkonen A., Kannus P., Jarvinen M. A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries // Amer. J. Sports Med. 1994 Jul-Aug; 22(4): 462-9.

101. Kapoor SK, Kataria H, Patra SR, Boruah T. Capsuloligamentotaxis and definitive fixation by an ankle-spanning Ilizarov fixator in high-energy pilon fractures // J Bone Joint Surg Br. 2010 Aug; 92(8): 1100-6.

102. Khazzam M., Della R., Gregory J., Wade A.M., Murtha Y., Crist B.D. Anterolateral approach for pilon fractures: rate of wound complications in the early postoperative period // Current Orthopaedic Practice. 2012 Mar-Apr; 23(2): 111115.

103. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., A Nunley J., Myerson M.S., Sanders M., Lutter L.D. Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux and lesser toes // Foot Ankle Int. 1997 Mar; 18(3):187-188.

104. Klaue K. Operative access for treatment of pilon fractures // Unfallchirurg. 2017 Aug; 120 (8): 648-651.

105. Kline A.J., Gruen G.S., Pape H.C., Tarkin I.S., Irrgang J.J., Wukich D.K. Early complications following the operative treatment of pilon 159 fractures with and without diabetes // Foot Ankle Int. 2009 Nov; 30(12): 1042-7.

106. Krackhardt T., Dilger J, Flesch I, Hontzsch D, Eingartner C, Weise K. Fractures of the distal tibia treated with closed reduction and minimally invasive plating // Arch Orthop Trauma Surg. 2005 Mar; 125 (2): 87-94.

107. Krettek C., Bachmann S. Pilon fractures. Part 1: Diagnostics, treatment strategies and approaches // Chirurg. 2015 Jan; 86(1): 87-101.

108. Krettek C., Bachmann S. Pilon fractures. Part 2: Repositioning and stabilization technique and complication management // Chirurg. 2015 Feb; 86(2): 187-201.

109. Kulkarni G.S. Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Vols Set). - 2nd ed. - Jaypee Brothers Medical Pub., 2009. - 1090 p.

110. Lau T.W., Leung F., Chan C.F., Chow S.P. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures // Intern. Orthop. 2008 Oct; 32(5): 697-703.

111. Lee Y.S., Chen S.H., Lin J.C., Chen Y.O., Huang C.R., Cheng C.Y. Surgical treatment of distal tibia fractures: A comparison of medial and lateral plating // Orthopedics. 2009 Mar; 32(3): 163.

112. Leonard M., Magill P., Khayyat G. Minimally-invasive treatment of high velocity intra-articular fractures of the distal tibia // Int. Orthop. 2009 Aug.; 33(4): 1149-53.

113. Leonetti D., Tigani D. Pilon fractures: A new classification system based on CT-scan // Injury. 2017 Oct; 48 (10): 2311-2317.

114. Leunig M., Hertel R, Siebenrock KA, Ballmer FT, Mast JW, Ganz R. The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 2000 Jun; (375): 7-14.

115. Liu J., Smith C.D., White E., Ebraheim N.A. A Systematic Review of the Role of Surgical Approaches on the Outcomes of the Tibia Pilon Fracture. // Foot Ankle Spec. 2016 Apr; 9(2):163-8.

116. Luo H., Chen L., Liu K., Peng S., Zhang J., Yi Y. Minimally invasive treatment of tibial pilon fractures through arthroscopy and external fixator-assisted reduction // Springerplus 2016 Nov; 5(1): 1923.

117. Ma C.H., Yu S.W., Tu Y.K., Yen C.Y., Yeh J.J., Wu C.H. Staged external and internal locked plating for open distal tibial fractures // Acta Orthop. 2010 Jun; 81(3): 382-6.

118. Maffulli N., Toms A.D., McMurtie A., Oliva F. Percutaneous plating of distal tibial fractures // Int. Orthop. 2004 Jun; 28(3): 159-62.

119. Marsh J.L., Muehling V., Dirschl D., Hurwitz S., Brown T.D., Nepola J. Tibial plafond fractures treated by articulated external fixation: a randomized trial of postoperative motion versus nonmotion. J Orthop Trauma. 2006 Sep; 20(8): 536-541.

120. Marsh J.L., Weigel D.P., Dirschl D.R. Tibial plafond fractures. How do these ankles function over time?// J Bone Joint Surg. Amer. 2003 Feb; 85 (2): 287-95.

121. Martin O.F., Acosta P.Z., Castrillo A.V., Martin Ferrero M. A., De la Red Gallego M.A. Tibial pilon fractures // J.S M Foot Ankle. 2016; 1(1): 1001.

122. Mast J.W., Spiegel PG, Pappas JN. Fracture the tibial pilon // JClin Orthop. Relat Res. 1988 May; (230): 68-82.

123. McCann P.A., Jackson M., Mitchell S.T., Atkins R.M. Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia // Int. Orthop. 2011 Mar; 35(3): 413-8.

124. Mehta S., Gardner M.J., Barei D.P., Benirschke S.K. Reduction strategies through the anterolateral exposure for fix-ation of type B and C pilon fractures // J. Orthop. Trauma. 2011 Feb; 25(2):116-22.

125. Meng Y.C., Zhou X.H. External fixation versus open reduction and internal fixation for tibial pilon fractures: A meta-analysis based on observational studies // Chinese Journal of Traumatology. 2016 Oct; 19(5): 278-282.

126. Merchant T.C., Dietz F.R. Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts // J. Bone Joint Surg. Amer. 1989 Apr; 71 (4): 599-606.

127. Michelson J.D., Moskovitz P., Labropoulos P. The nomenclature for intra-articular vertical impact fractures of the tibial plafond: pilon versus pylon // Foot Ankle Int. 2004 Mar; 25 (3): 149-150.

128. Misir A, Kizkapan TB, Yildiz KI, Uzun E, Ozcamdalli M. Traction radiographs versus CT in the evaluation of fracture morphology and consecutive treatment decisions in OTA/AO 43C3 fractures. Injury. 2018 Nov 12.

129. Mizel M.S., Temple H.T. Technique tip: revisit to a surgical approach to allow fixation of fractures of the posterior and medial malleolus // J Foot Ankle Int. 2004 Jun: 25(6): 440-2.

130. Minator Sajjadi M.; Ebrahimpour A.; Okhovatpour M.A.; Karimi A.; Zandi R.; Sharifzadeh A. The Outcomes of Pilon Fracture Treatment: Primary Open Reduction and Internal Fixation Versus Two-stage Approach. // Bone and joint surgery. 2018 Sep; 6(5): 412-419.

131. Moller B.N., Krebs B. Intra-articualr fractures of the distal tibia // Acta Orthop. Scand. 1982 Dec; (53): 991-6.

132. Muller F.J., Nerlich M. Tibial pilon fractures // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cechosl. 2010 Aug; 77(4): 266-76.

133. Namazi H., Mozaffarian K. Awful considerations with LCP instrumentation: a new pitfall // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2007 Sep; 127(7): 573-5.

134. Nebu J., Amin A., Giotakis N., Narayan B. Management of high-energy tibial pilon fractures // Strat TraumLimb Recon. 2015 Sep; 10(3): 137-147.

135. Obremskey W.T., Brown O., Driver R., Dirschl D.R. Comparison of SF-36 and Short Musculoskeletal Functional Assessment in recovery from fixation of unstable ankle fractures // Ortopedics. 2007 Feb; 30(2): 145-51.

136. Oestern H.J., Tscherne H. Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures. In: Tscherne H, Gotzen L, (eds.) Fractures with soft tissue injuries. Springer, Berlin, Heidelberg, 1984. - pp. 1-9.

137. Oh C.W., Kyung H.S., Park I.H., Kim P.T., Ihn J.C. Distal tibia metaphyseal fractures treated by percutaneous plate osteosynthesis // Clin. Orthop. Relat. Res. 2003 Mar; (408): 286-91.

138. Olerud C. A, Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture // Arch. Orthop. Trauma. Surg, 1984; 103(3): 190-4.

139. Oznur A., Aksoy C., Tokgözoglu A.M. Posteromedial approach and posterior plating of the tibia // J. Trauma. 2002 Oct; 53(4): 722-4.

140. Paluvadi S.V., Lal H., Mittal D., Vidyarthi K. Management of fractures of the distal third tibia by minimally invasive plate osteosynthesis - A prospective series of 50 patients // J Clin Orthop Trauma. 2014 Sep; 5(3): 129-36.

141. Panchbhavi V.K. Minimally invasive stabilization of pilon fractures // Techniques in foot and ankle surgery. 2005 Dec; 4(4):240-8.

142. Penny P., Swords M., Heisler J., Cien A., Sands A., Cole P. Ability of modern distal tibia plates to stabilize comminuted pilon fracture fragments: Is dual plate fixation necessary? // Injury. 2016 Aug; 47(8):1761-9.

143. Pollak A.N., McCarthy M.L., Bess R.S., Agel J., Swiontkowski M.F. Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures // J Bone Joint Surg. Amer. 2003 Oct.; 85-A(10):1893-90.

144. Pollak A.N., McCarthy M.L., Burgess A.R. Short-term wound complications after application of flaps for coverage of traumatic soft-tissue defects about the tibia. The Lower Extremity Assessment Project (LEAP) Study Group // J. Bone Joint Surg. Amer. 2000 Dec; 82-A(12):1681-91.

145. Ramappa M., Bajwa A., Hui A. Role of fracture classification systems in the management of tibial pilon fracture complex // J. Bone Joint Surg. Brit. 2010; 92-B: 556-7.

146. Ronga M., Longo U.G., Maffulli N. Minimally invasive locked plating of distal tibia fractures is safe and effective // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010 Apr; 468(4):975-82.

147. Rüedi T.P. Fractures of the lower end of the tiba into the ankle joint results: 9 years after open reduction // J Injury. 1973 Nov; 5(2): 130-4.

148. Sirkin M.S., Sanders R., DiPasquale T., Herscovici D.Jr. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures // J. Orthop. Trauma. 2004 Sep;18(8 Suppl): S32-8.

149. Sohn O.J., Kang D.H. Staged protocol in treatment of open distal tibia fracture: using lateral MIPO // Clin. Orthop. Surg. 2011 Mar; 3(1): 69-76.

150. Stewart A.L., Sherbourne C., R., Hays D., Wells K.B., Nelson E.C., Kamberg C., Rogers W.H., Berry S.H., Ware J.E. Summary and discussion of MOS measures // Measuring functioning and well-being: The Medical Outcomes Study approach. // Durham, NC: Duke University Press, 1992. - P. 345-371.

151. Swiontkowski M.F., Sands A.K., Agel J., Diab M., Schwappach J.R., Kreder H.J. Interobserver variation in the AO/OTA fracture classification system for pilon fractures: is there a problem? // J Orthop Trauma. 1997 Oct; 11(7): 467-470.

152. Tan H., Kanakaris N., Harris N., Giannoudis P. Outcome of distal tibial metaphyseal/pilon fractures treated with the ALPS polyaxial locked plating // J Bone Joint Surg. Brit. 2011;93-B(2 suppl):122.

153. Tang X, Liu L, Tu CQ, Li J, Li Q, Pei FX. Comparison of early and delayed open reduction and internal fixation for treating closed tibial pilon fractures. Foot Ankle Int. 2014 Jul; 35(7):657-64.

154. Tang X., Tang P.F., Wang M.Y., Lü D.C., Liu M.Z., Liu C.J., Sun L.Z., Huang L.J., Yu L., Zhao Y.G.. Pilon fractures: a new classification and therapeutic strategies // Chin. Med. J. 2012 Jul;125(14):2487-92.

155. Tarkin I.S., Clare M.P, Marcantonio A., Pape H.C. An update on the management of high-energy pilon fractures // Injury. 2008 Feb; 39(2):142-54.

156. Tashiro K., Teramoto T., Suzuki R. Application of the Ilizarov external fixator to the lower leg and foot surgery // 2 nd International Meeting of the A.S.A.M.L: Abstr. Book. - Rome, 2001. - P.59.

157. Thordarson D.B. Complications after treatment of tibial pilon fractures: Prevention and management strategies // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. 2000 Jul-Aug; 8(4): 253-65.

158. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: State of the art //EFORT Open Rev. 2017 Mar;1(10): 354-361.

159. Topliss C.J., Jackson M., Atkins R.M.. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia // J. Bone Joint Surg. Br. 2005 May; 87 (5): 692-697.

160. Tornetta P. 3rd., Tornetta, Ricci W., Nork S., Collinge C., Steen B. The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries // J Orthop Trauma 2011 Feb; 25(2): 123-126.

161. Tull F. Borrelli J.J. Soft-tissue injury associated with closed fractures: evaluation and management // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. 2003 Nov-Dec;11(6): 431-438.

162. Vander G.R., Michelson J.D., Bone L.B. Fractures of the ankle and the distal part of the tibia //Instr Course Lect. 1997; 46: 311-21.

163. Viberg B., Kleven S., Hamborg-Petersen E., Skov O. Complications and functional outcome after fixation of distal tibia fractures with locking plate - A multicentre study // Injury. 2016 Jul; 47(7): 1514-8.

164. Vidyadhara S., Rao S.K. Ilizarov treatment of complex tibial pilon fractures // Int Orthop. 2006 Apr;30(2): 113-117.

165. Vives M.J., Abidi N.A., Ishikawa S.N., et al. Soft tissue injuries with the use of safe corridors for transfixion wire placement during external fixation of distal tibia fractures: An anatomic study // J. Orthop. Trauma. 2001 Nov;15(8): 555-9

166. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP // Injury. 2003 Nov; 34 (2 suppl.): B31-42.

167. Wang D.; Xiang J.P.; Chen X.H.; Zhu Q.T.. A Meta-Analysis for Postoperative Complications in Tibial Plafond Fracture: Open Reduction and Internal Fixation Versus Limited Internal Fixation Combined with External Fixator. // The Journal of foot and ankle surgery. 2014 Jul-Aug; 54(4):646-51.

168. Wang Y., Wang J., Luo C.F. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture // BMC Musculoskelet Disord. 2016 Aug.; 5(17):328.

169. Wang Z., Qu W., Liu T., Zhou Z., Zhao Z., Wang D., Cheng L. A two-stage protocol with vacuum sealing drainage for the treatment of type C pilon fractures // J Foot Ankle Surg. 2016 Sep-Oct; 55(5): 1117-20.

170. Ware J.E., Kosinski M., Dewey J.E. How to Score Version Two of the SF-36 Health Survey // Lincoln (RI): QualityMetric Incorporated, 2001; pp 238.

171. White T.O., Guy P, Cooke CJ, Kennedy SA, Droll KP, Blachut PA, O'Brien PJ. The results of early primary open reduction and internal fixation for treatment of OTA 43.C-type tibial pilon fractures: a cohort study // J. Orthop. Trauma. 2010 Dec; 24 (12): 757-63.

172. Yenna Z.C., Bhadra AK, Ojike NI, ShahulHameed A, Burden RL, Voor MJ, Roberts CS. Anterolateral and medial locking plate stiffness in distal tibi-al fracture model // Foot Ankle Int. 2011 Jun; 32(6): 630-7.

173. Zelle B.A., Gruen G.S., McMillen R.L., Dahl J.D. Primary Arthrodesis of the Tibiotalar Joint in Severely Comminuted High-Energy Pilon Fractures. // The Journal of Bone and Joint Surgery-American. 2014 Jun; 96(11):e91.

174. Zhang Z.D., Ye X.Y., Shang L.Y., Xu R.M., Zhu Y.Z. Case-control study on minimally invasive percutaneous locking compression plate internal fixation for the treatment of type II and III pilon fractures // Zhongguo Gu Shang. 2011 Dec; 24(12): 1010-12.

175. Zhou H.Q., Chen J.Y., Deng W., Nie C.W., Hu G.B., Ren X..Treatment of Pilon fractures complicated with soft tissue injury by plate and lag screw fixation via posterolateral approach. Zhongguo gu shang. 2018 Aug; 31(8):775-778.

Приложение №1 Оценочная шкала ЛОРЛ8 для голеностопного сустава

Фактор Оценка в баллах

Болевой синдром -40 баллов

Отсутствует 40

Незначительный, спорадический 30

Умеренный, возникающая ежедневно 20

Сильная, почти постоянная 0

Функциональные возможности пациента после хирургического лечения - 50 баллов

Ограничение деятельности, нуждаемость в поддержке

Отсутствует, в поддержке не нуждается 10

Нет ограничений в повседневной деятельности, в поддержке не нуждается, затруднены занятия спортом 7

Ограничения в повседневной, передвижение с тростью 4

Серьезные ограничения в повседневной деятельности, передвижение с помощью ходунков, костылей, инвалидного кресла 0

Максимальное дстанция в блоках, кварталы (1/12 мили =133м)

Более 6 5

От 4 до 6 4

От 1 до 3 2

Менее 1 0

Затруднения при ходьбе по неровным поверхностям

Отсутствуют 5

Незначительные 4

Серьезные 0

Расстройства походки

Отсутствуют либо незначительные 8

Умеренные 4

Выраженные 0

Движения в сагиттальной плоскости

Нормальные либо с незначительным ограничением (300 или более) 8

Умеренное ограничение (15-290) 4

Выраженное ограничение (менее 150) 0

Движения заднего отдела стопы

Нормальные или с незначительным ограничением (не менее 75 % от нормы) 6

Умеренное ограничение (25-74 % от нормы) 3

Выраженное (менее 25 % от нормы) 0

Стабильность голеностопного и подтаранного суставов

Стабильность 8

Очевидная нестабильность 0

Оценка адаптации сегмента к плоской поверхности - 10 баллов

Опороспособная стопа, задняя часть стопы хорошо адаптирована к поверхности 10

Уменьшение опороспособности стопы, снижение адаптации сегмента к поверхности, нет симптоматики 5

Слабая неопороспособная стопа, наличие симптоматики 0

Алгоритм выбора оперативного метода лечения внутрисуставного перелома листального метаэпифиза большеберновой кости

Обшие

соматические

факторы:

-ПтОШШЯШГОННЫЙ синдром

-тр\:шоюнтролнруемая гиперпшкемия -трофические изменения зоны повреждения •выраженный остеопороз

*

ЧКОС

Открытый ЧКОС

перелом

Закрытый перелом (опенка травмы мягких тканей по ТкЬете)

0-1 степень

ОМ

>

2 степень ЧКОС 0X1 (при юзшвоан вссаыот хнргртеаин допуп ей зоны поршню мяш лжей)

з степень * Ражи сосудвсто-вершого пли ЧКОС прн возможносте сехракви повреждении сяжнг

Характер перелома по данным рентгенографш! и КТ

I

Многоосштпоаь ссокраненнеи юшршгаосгн уставных поверхностей Переломы люоон иной МОрфСЛОПШ

V

ОМРпри 01СЛПВИЙ ПрОТКВОПОмШИЙ

Линач перелоли с распрэпраненнем надж1$кз

ЧКОС

ЧКОС ■ Чрескостный остеосинтез: ОЯП7 • метод открытой репозшлш и внутренней фиксации.