Динамический метод фиксации повреждений межберцового синдесмоза при переломе лодыжек тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Кнеллер Лев Олегович

• Кнеллер Лев Олегович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Кнеллер Лев Олегович

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................................................3

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................7

1.1. Функциональная анатомия голеностопного сустава.............................................7

1.2. Механизм повреждений голеностопного сустава................................................14

1.3. Классификация переломов лодыжек.....................................................................17

1.4. Лечение.....................................................................................................................20

1.4.1. Консервативное лечение.........................................................................................20

1.4.2. Хирургическое лечение..........................................................................................23

1.5. Послеоперационная реабилитация........................................................................34

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................37

2.1. Общая характеристика больных............................................................................37

2.2 Диагностика перелома лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза .. 41 2.2.1 Рентгенологическая диагностика............................................................................41

2.2.2. МРТ голеностопного сустава.................................................................................44

2.2.3. МСКТ голеностопного сустава..............................................................................46

2.3. Клинический метод оценки результатов..............................................................48

2.4. Механическое исследование пуговичного фиксатора........................................52

2.5. Статистический анализ...........................................................................................55

Глава 3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМОМ ЛОДЫЖЕК, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА.......................................................................56

3.1. Предоперационный период....................................................................................56

3.2. Последовательность оперативного вмешательства.............................................57

3.3. Восстановление стабильности межберцового синдесмоза.................................59

3.3.1. Фиксация дистального межберцового синдесмоза динамической системой фиксации............................................................................................................................60

3.3.2. Фиксация дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом........73

3.4. Послеоперационное ведение пациентов после фиксации межберцового синдесмоза......................................................................................................................80

Глава 4. ОЦЕНКА СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ...............................................................................................................82

4.1. Функциональные результаты лечения..................................................................82

4.2 Рентгенологический анализ результатов лечения................................................87

4.3. Ошибки и осложнения............................................................................................88

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................92

Выводы............................................................................................................................98

Практические рекомендации.........................................................................................99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................101

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Динамический метод фиксации повреждений межберцового синдесмоза при переломе лодыжек»

ВВЕДЕНИЕ

Частота повреждений костей, образующих голеностопный сустав, сравнима только с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости и составляет от 10,2 до 26,1% от всех повреждений костной системы человека [4; 27; 46; 50; 58; 93; 105; 110; 112].

Примерно 13-18% переломов костей области голеностопного сустава сопровождаются повреждением межберцового синдесмоза. Лечение же пациентов с повреждением межберцового синдесмоза до сих пор является нерешенной проблемой, несмотря на то что врачи обладают значительным арсеналом методов и способов лечения данной патологии. Неблагоприятный исход лечения (контрактуры голеностопного сустава, деформирующий артроз, остаточные подвывихи и т.д.) по данным разных авторов встречается в 3-57% случаев [44; 45; 52; 82; 94; 108; 122; 128; 140; 141; 193; 199].

Выход на инвалидность пациентов с повреждением межберцового синдесмоза составляет 3,1-36,6% случаев [25; 30; 89; 165; 184; 193; 217].

В настоящее время фиксация дистального синдесмоза при его повреждении чаще всего осуществляется путем установки кортикального винта размером 3,5 или 4,5 мм чуть выше межберцового сустава (место установки, размер винта, их количество до сих пор обсуждается). Кроме установки позиционных винтов существуют и другие способы хирургической фиксации, включая биоабсорбируемые винты, болты-стяжки и динамические пуговичные фиксаторы [176; 201; 206]. Поэтому вопрос выбора оптимального изделия остается обсуждаемым.

Как уже было сказано, фиксация позиционным кортикальным винтом с захватом трех или четырех кортикальных слоев является наиболее распространенным методом лечения пациентов с нестабильностью межберцового синдесмоза, однако она имеет ряд существенных недостатков, таких как поломка винта в 7-29% случаев [194], дискомфорт, необходимость полной разгрузки конечности. Впоследствии требуется вторая операция с целью удаления винта. Еще одним недостатком является риск расхождения синдесмоза после раннего удаления винта [121; 166; 194; 195; 196; 207].

В последнее время в международных журналах стали появляться публикации, посвящённые результатам применения альтернативного изделия для динамической фиксации межберцового синдесмоза. По сравнению с позиционным винтом эта конструкция обладает рядом преимуществ [131; 175; 216]. Динамический характер фиксации в некоторой степени обеспечивает возможность физиологической микроподвижности в межберцовом сочленении при сохранении адекватной репозиции [157; 176]. Кроме того, при использовании пуговичных фиксаторов теоретически отсутствует необходимость в удалении импланта. У пациентов, которым были установлены данные фиксаторы, наблюдается более низкая степень выраженности болевых ощущений и быстрое восстановление физической активности [154; 157; 175; 176].

Вышеизложенное позволяет считать избранную нами тему актуальной, перспективной в отношении дальнейшего развития и применения в сфере практического здравоохранения.

Цель работы - улучшение результатов оперативного метода лечения пациентов с переломом лодыжек и сопутствующей нестабильностью межберцового синдесмоза.

Задачи исследования

1. Провести механическое исследование пуговичного фиксатора, используемого при повреждениях дистального межберцового синдесмоза.

2. Определить диагностическую ценность МРТ-исследования голеностопного сустава при переломах лодыжек (тип В по классификации AO/ASIF) в остром периоде травмы для выработки алгоритма стабилизации межберцового синдесмоза.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами лодыжек, которые сопровождаются нестабильностью межберцового синдесмоза, в зависимости от типа фиксации межберцового синдесмоза.

4. Изучить возможность восстановления полной осевой нагрузки при использовании пуговичного фиксатора, без применения средств внешней иммобилизации.

Научная новизна исследования

1. Проведены механические исследования прочностных и динамических характеристик пуговичного фиксатора на электромеханической испытательной машине LFM-50 фирмы Walter and Bai (Швейцария).

2. Изучены отдалённые клинические результаты применения пуговичного фиксатора.

3. Разработан протокол послеоперационной реабилитации после динамической фиксации межберцового синдесмоза, в котором разрешена полная осевая нагрузка без средств дополнительной иммобилизации.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамическая фиксация межберцового синдесдесмоза является методом выбора при переломах лодыжек с нестабильностью межберцового синдесмоза.

2. Динамическая фиксация межберцового синдесдесмоза позволяет сократить сроки восстановления после получения травмы.

3. Динамическая фиксация межберцового синдесмоза позволяет осуществлять раннюю нагрузку на травмированную нижнюю конечность без средств внешней иммобилизации.

4. Динамический характер фиксации межберцового синдесмоза позволяет избегать повторных операций, как в случае со статическим методом фиксации.

Практическое значимость работы. Результаты нашего исследования позволяют обоснованно внедрить динамический метод фиксации межберцового синдесмоза в практику хирургического лечения переломов лодыжек, а также практическому здравоохранению предложен алгоритм предоперационного планирования при переломах лодыжек типа В по классификации AO/ASIF. Сформирован протокол послеоперационной реабилитации.

Область применения результатов. Предложенный метод лечения переломов лодыжек с нестабильностью межберцового синдесмоза внедрен в практику травматологических отделений ГКБ имени В.М. Буянова ДЗ г. Москвы и ГБУЗ ГКБ №67 ДЗ г. Москвы. Результаты диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии и ортопедии медицинского института РУДН и используются

при преподавании дисциплины «травматология и ортопедия» («специальность лечебное дело», 5-е и 6-е курсы)

Доклады и обсуждения материалов диссертации. Результаты работы доложены на конгрессе Стопа & Голеностопный сустав ASTAOR-ESSKA-AFAS-RUSFAS (Москва, 14 сентября 2018 г.); на международной конференции травматологов-ортопедов «ТРАВМА 2018: Мультидисциплинарный подход» (Москва, 2-3 ноября 2018 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, в том числе 3 - в научных журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 121 странице компьютерного и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 7 таблиц, 110 рисунков, включая 13 диаграмм. Указатель литературы включает 218 работ, из них 111 отечественных и 107 зарубежных источников.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Функциональная анатомия голеностопного сустава

L. Н. Farabeuf называл голеностопный сустав «королем» суставов стопы. Это блоковидный сустав, дающий лишь одну степень свободы в нем. В данном суставе движения производятся в сагитальной плоскости, что позволяет ходить человеку по ровной поверхности или в гору. При участии коленного сустава, а именно осевой ротации, голеностопный сустав становится почти эквивалентен одному из суставов с тремя степенями свободы, что позволяет ему адаптироваться к неровным поверхностям [49; 67; 83].

Механическая ось нижней конечности во фронтальной плоскости проходит через центр головки бедренной кости, центр коленного сустава, середину суставной поверхности большеберцовой и таранной костей, таранно- ладьевидного сустава и II плюсневую кость. В сагиттальной плоскости механическая ось проходит через центр головки бедренной кости, через надколенник, на 4 см кпереди от голеностопного сустава и через таранно-ладьевидное сочленение. Наличие данной механической оси у человека дает понять важность правильного расположения блока таранной кости в «вилке» голеностопного сустава, так как незначительное смещение приводит к значительным нарушениям статики и приводит к тяжелым последствиям [74; 86; 111; 123; 167].

Движения в голеностопном суставе представлены: (1) сгибанием - движение, сопровождающееся сближением тыла стопы к голени, в норме оно составляет от 20° до 30° и (2) разгибанием - движение, сопровождающееся отдалением тыла стопы от передней поверхности голени, в норме оно составляет от 30° до 50°. В крайних положениях увеличение объема движений происходит за счет добавления движений в суставах плюсны: при крайнем сгибании происходит уплощение свода стопы, при крайнем разгибании - увеличение свода стопы (Рисунок 1.1) [49].

Таранная кость в голеностопном суставе имеет три поверхности: верхняя (блоковидная) поверхность имеет борозду в центре и ограничена двумя губами, она

соответствует форме суставной поверхности большеберцовой кости, которая вогнута в переднезаднем направлении; внутренняя поверхность почти плоская, сочленяется с внутренней поверхностью большеберцовой кости; наружная поверхность ориентирована кпереди и кнаружи, ее поверхность контактирует с суставной фасеткой внутренней поверхности малоберцовой кости.

Рисунок 1.1 - Сгибание и разгибание в голеностопном суставе (данные А. И. Кападжи) [49]

Голеностопный сустав окружен связочным аппаратом, который делится на 4 группы связок: наружная и внутренняя коллатеральные связки, передняя и задняя связки. Наружная коллатеральная связка состоит из 3 пучков:

1) передний пучок начинается от переднего края латеральной лодыжки и прикрепляется к таранной кости;

2) средний пучок начинается от верхушки наружной лодыжки и прикрепляется к наружной поверхности пяточной кости;

3) задний пучок начинается на медиальной поверхности наружной лодыжки и крепится к задне-наружному бугорку таранной кости.

Внутренняя коллатеральная связка состоит из 2 слоев. Поверхностный слой представлен дельтовидной связкой, которая отходит от места прикрепления на большеберцовой кости, веерообразно расходится и непрерывно крепится к ладьевидной и пяточной костям. Глубокий слой состоит из двух таранно-большеберцо-вых пучков:

1) передний пучок прикрепляется к внутренней поверхности шейки пяточной

кости;

2) задний пучок прикрепляется к задневнутреннему бугорку таранной кости. Передняя и задняя связки - это утолщение капсулы голеностопного сустава. Между наружной лодыжкой и большеберцовой костью находятся передняя и задняя большеберцово-малоберцовые связки, далее они будут рассмотрены более подробно (Рисунок 1.2) [49].

Примечание: 1 - передний пучок наружной коллатеральной связки; 2 - средний пучок наружной коллатеральной связки; 3 - задний пучок наружной коллатеральной связки; 4 - наружная лодыжка; 5 - задняя таранно-пяточная связка; 6 - пяточная кость; 7 - задненаружный бугорок таранной кости; 8 - латеральная таранно-пяточная связка; 9 - передняя связка голеностопного сустава; 10 - передняя большеберцово-малоберцовая связка; 11 - задняя большеберцово-малобер-цовая связка; 12 - задний таранно-большеберцовый пучок; 13 - внутренняя лодыжка; 14 - задняя связка голеностопного сустава; 15 - внутренний бугорок заднего отростка таранной кости; 16 -дельтовидная связка; 17 - передний таранно-большеберцовый пучок; 18 - ладьевидная кость (данные А. И. Кападжи) [49]

Рисунок 1.2 - Связки голеностопного сустава

Малоберцовая вырезка большеберцовой кости условно разделена на 2 части: передняя и задняя. Передний край малоберцовой вырезки заканчивается бугорком ОДарШ:, задний край заканчивается бугорком Уо1ктапд. Передний и задний края образуют углы треугольника, вершина которого находится на 6-8 см выше уровня голеностопного сустава [152]. Глубина малоберцовой вырезки вариируется от 1 до 7,5 мм. У женщин глубина малоберцовой вырезки большеберцовой кости меньше, чем у мужчин [137; 200; 218].

В нижней части межберцового синдесмоза имеется небольшой участок, где большеберцовая и малоберцовая кость находятся в непосредственном контакте. Это место покрыто тонким слоем гиалинового хряща, толщиной 0,5-1,0 мм. Этот хрящ является продолжением суставной поверхности малоберцовой и большеберцовой кости (Рисунок 1.3) [118; 132].

Примечание'. М - малоберцовая кость; Б - большеберцовая кость; 1 - передняя большеберцово-малоберцовая связка; 2 - задняя большеберцово-малоберцовая связка; 3 - тонкий слой суставного хряща; 4 - синовиальная бахрома (окрашена зеленым красителем); 5 - волокна межкостной мембраны (данные Hermans) [148]

Рисунок 1.3 - Косой (45°) срез через правый межберцовый синдесмоз на свежезамороженном анатомическом препарате

Передняя большеберцово-малоберцовая связка (lig. tibiofibulare anterius), или как её ещё называют передняя нижняя межберцовая связка [49], является большой, ярковыраженной, толстой и легко идентифицируемой структурой, находящейся спереди от межберцового синдесмоза и имеющей трапециевидную форму. На боль-

шеберцовой кости она крепится к бугорку ОДар^:, а на малоберцовой кости к бугорку Wagstaff Размеры бугорка Chaput согласно анатомическим исследованиям составляет 11,5-15,9 мм в длину и 4,2-7,2 мм в ширину. Размеры бугорка Wagstaff - 10,0-14,5 мм в длину и 5,1-7,1 мм в ширину. Связка является косорасположенной [161]. Верхний край места прикрепления находится на расстоянии 22,7+3,0 мм от суставного хряща большеберцовой кости, а нижний край находится на расстоянии 3,4 +1,0 мм соответственно. Передняя межберцовая связка разделена на 3 порции: верхняя, средняя и нижняя (Рисунки 1.4 и 1.5) [118; 132].

Г wk ШЖ В щШ

я Fi, 1 W- Щ--1 И 1 -ш ■ Wm

mr^JlwSr , wii ? Лл 1 т/о 1 1 г 4 «Щ

Hb 1 • ^ -__А 1 г ' Ж. i Ж ?> ^

Примечание: 1 - бугорок Chaput; 2 - бугорок Wagstaff; 3 - передняя большеберцово-малоберцо-вая связка; 4 - верхняя порция связки; 5 - средняя порция связки; 6 - нижняя порция связки (данные lilyquist) [161]

Рисунок 1.4 - Антеролатеральный вид на дистальный межберцовый синдесмоз

Задняя большеберцово-малоберцовая связка (lig. tibiofibulare posterius), или задняя нижняя межберцовая связка, является очень прочной структурой. На большеберцовой кости она крепится к бугорку Wolkmann, его размеры составляют 12,0+1,8 мм в длину и 5,1+0,8 в ширину. На малоберцовой кости крепится к незначительному по размеру бугорку, находящемся на задней поверхности, размеры которого составляют 9,2+1,2 мм в длину и 4,8+0,7 в ширину. Верхний край места прикрепления на большеберцовой кости находится 15,2+2,0 мм от суставного хряща. Область прикрепления на большеберцовой кости составляет 16,1+2,3 мм, а на малоберцовой кости 17,3+3,6 мм.

Примечание: 1 - бугорок Chaput; 2 - место прикрепления верхней порции связки; 3 - место прикрепления средней порции связки; 4 - место прикрепления нижней порции связки; 5 - синовиальный карман; 6 - область тибиофибулярного контакта; 7 - место расположения дистального межберцового синдесмоза (данные Williams) [215].

Рисунок 1.5 - Антеролатеральный вид на левый голеностопный сустав с диссекцией передней большеберцово-малоберцовой связки

Следует отметить, что область прикрепления значительно больше, чем размеры бугорков, к которым данная связка прикрепляется (Рисунок 1.6) [161].

Межкостная мембрана простирается между большеберцовой и малоберцовой костью. Книзу она утолщается и образует пространственную сеть пирамидной формы. Большинство волокон берут начало от большеберцовой кости и направляются книзу и кнаружи у малоберцовой кости, хотя некоторые волокна идут в обратном направлении. Длина волокон увеличивается сверху вниз. В проксимальном отделе длина волокон составляет 6,6+1,3 мм, а дистально 10,4+3,1 мм [118].

Синовиальная бахрома располагается между большеберцовой и малоберцовой костью в области межберцового синдесмоза. Ее размеры вариабельны и находятся в диапазоне 10-15 мм в длину (передне-задний размер), до 2 мм в ширину и 4-25 мм в высоту (Рисунок 1.3) [114; 118; 180; 183].

Примечание: 1 - бугорок Wolkmann; 2 - задняя большеберцово-малоберцовая связка; 3 - задний пучок наружной коллатеральной связки; 4 - средний пучок наружной коллатеральной связки; 5 - межкостная мембрана; 6 - место прикрепления поверхностной порции связки; 7 - место прикрепления глубокой (поперечной) порции связки.

Рисунок 1.6 - Вид сзади на голеностопный сустав (данные Williams 2014) [215]

Связки голеностопного сустава практически не растягиваются и рвутся при больших нагрузках [9; 33; 66; 109]. В 1947 году Л. П. Николаевым была опубликована работа, в которой было описано, что связки рвутся в среднем при 450 кг приложенных усилий [74].

При движениях в голеностопном суставе включаются оба межберцовых соединения. Ширина блоковидной поверхности таранной кости на 5 мм меньше сзади, чем спереди, что приводит к подвижности межлодыжечного пространства. При сгибании в голеностопном суставе межлодыжечное пространство становится больше, наружная лодыжка подтягивается кверху и волокна межкостной мембраны приобретают горизонтальную направленность. При разгибании в голеностопном суставе межлодыжечное пространство уменьшается, наружная лодыжка опуска-

ется, связки становятся вертикально ориентированы и происходит наружная ротация малоберцовой кости. При осевой нагрузке возникает компрессия на наружную лодыжку таранной костью, далее сила передается на большеберцовую кость через связки межберцового синдесмоза и межкостную мембрану [133; 158; 202]. При осевой нагрузке на наружную лодыжку приходится около 1/6 массы всего тела [102; 133; 158; 192]. Во время движения в голеностопном суставе без нагрузки смещение лодыжек составляет 0-1,6 мм, а с нагрузкой 0,2-1,8 мм [138; 163; 204].

Изучение анатомических экспериментов показало:

- голеностопный сустав можно разогнуть при сильном сдавливании лодыжек;

- движение, заключающееся в отдалении и сближении лодыжек, сочетается с осевой ротацией наружной лодыжки (при переходе из положения сгибания и разгибания лодыжка поворачивается на 30°);

- синовиальная бахрома, находящаяся в межберцовой синдесмозе оттесняется книзу при разгибании, подтягивается кверху при сгибании;

- малоберцовая кость двигается в вертикальном направлении, отдаляясь и приближаясь при движении от большеберцовой кости при движении в голеностопном суставе.

Из вышеизложенного следует, что стабильность голеностопного сустава обеспечивается 4 костно-связочными структурами:

1) наружная коллатеральная связка и наружная лодыжка;

2) задняя связка синдесмоза и задний край большеберцовой кости;

3) внутренняя коллатеральная связка и внутренняя лодыжка;

4) передняя связка синдесмоза и ее костное прикрепление [164].

1.2. Механизм повреждений голеностопного сустава

Механизм повреждения лодыжек описан во многих источниках литературы. И становится ясно, что положение стопы и направление деформирующих сил являются главными факторами, которые определяют тип повреждения вилки голеностопного сустава. Имеются 3 возможных направления силы: аддукция, абдукция, наружная ротация [159].

При пронированной стопе и насильственном её отведении (абдукции) или наружной ротации первой повреждается внутренняя коллатеральная связка или возникает отрывной перелом внутренней лодыжки, вслед за этим происходит разрыв передней и задней большеберцово-малоберцовых связок или они отрываются с костным фрагментом в месте их прикрепления к большеберцовой кости. Затем, продолжающееся воздействие сил приводит к перелому малоберцовой кости выше или на уровне синдесмоза с повреждением межкостной мембраны. Завершающим этапом таранная кость своей наружной ротацией приводит к отрывному перелому заднего края большеберцовой кости (Рисунок 1.7).

Примечание: I - повреждение внутренней коллатеральной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки; II - разрыв передней и задней межберцовых связок или отрывные переломы большеберцовой кости в месте прикрепления данных связок; III - перелом малоберцовой кости выше или на уровне синдемоза; IV - отрывной перелом заднего края большеберцовой кости.

Рисунок 1.7 - Механизм возникновения пронационных переломов по N. Lauge-Hansen (данные Bucholz R.W. и др.) [125].

Примечание: I - повреждение наружной коллатеральной связки или отрывной перелом наружной лодыжки; II - перелом внутренней лодыжки; III - повреждение передней нижней межберцовой связки; IV - косой перелом наружной лодыжки; V - отрывной перелом места прикрепления задней нижней межберцовой связки; VI - отрывной перелом внутренней лодыжки

Рисунок 1.8 - Механизм возникновения супинационных переломов по N. Lauge-Hansen (данные Bucholz R. W. и др.) [125]

При супинированной стопе и возникающем её насильственном приведении (аддукция) происходит разрыв наружной коллатеральной связки или отрывной перелом наружной лодыжки, после чего в следствие продолжающейся нагрузки таранная кость своим давлением ломает внутреннюю лодыжку. Если к супинации стопы добавляется наружная ротация, то первоочередно происходит повреждение передней нижней межберцовой связки или отрывной перелом одного из мест её прикрепления. При

продолжении ротации возникает косой перелом наружной лодыжки в над- или чрез-синдесмозной локализации. Далее, ротирующаяся таранная кость может натягивать заднюю нижнюю межберцовую связку, повреждая ее или формируя отрывной перелом одного из мест её прикрепления. На заключительном этапе возникает повреждение медиальных структур голеностопного сустава: повреждение дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки [76; 159].

Понимание механизма возникновения перелома, даёт возможность врачу диагностировать повреждение связочного аппарата и костной структуры на основе обычных рентгенограмм в стандартных проекциях.

1.3. Классификация переломов лодыжек

Большое количество вариантов повреждений в области голеностопного сустава, разнообразные механизмы повреждений привели к возникновению разного рода классификаций переломов лодыжек. Первоначально они классифицировались по фамилии автора, изучавшего данный перелом (Потта, Десто, Дюпюитрена, Мальгеня) [6]. Классификации переломов лодыжек можно разделить на три основные группы:

1) основанные на механизме возникновения перелома: Абдукционные (про-национные), аддукционные (супинационные) и ротационные (инвенрсионные и эверсионные) [54; 115; 159];

2) основанные на анатомической локализации перелома: однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные [9; 98; 147];

3) основанные на тяжести перелома и стабильности голеностопного сустава

[210].

N Lauge-Hansen в 1942 году предложил классификацию, основанную на механизме повреждения голеностопного сустава. В классификации представлены 4 группы [159]: Супинационно-аддукционные переломы, супинационно-наружно ротационный, пронационно-абдукционный и пронационно-наружно ротационный перелом.

В 1979 году А. В. Капланом была предложена классификация, которая широко использовалась в России. Согласно ей, переломы классифицировались на: пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные, сгиба-тельные переломы заднего края, разгибательные переломы переднего края [54].

Современные классификации переломов должны выполнять несколько задач одновременно:

1) быть адекватными в документации и исследовательской работе;

2) облегчить общение между врачами, вне зависимости от того где они работают;

3) должны иметь прогностическую ценность;

4) должны быть просты в использовании.

В связи с вышеизложенным в 1990 году на конгрессе в Монреале, была принята международная классификация, разработанная Muller E. и его коллегами [73; 210].

Принцип этой классификации заключается в разделении переломов по степени тяжести, трудности лечения и прогнозу. Имеется три типа переломов лодыжек, которые отмечены буквами А, В, С. У каждого типа есть три группы, которые разделены на 3 подгруппы, которые обозначаются цифрами 1, 2, 3.

1. Тип А - подсиндесмозные переломы малоберцовой кости:

А1 - изолированный перелом наружной лодыжки;

А2 - перелом наружной лодыжки с повреждением медиальных структур голеностопного сустава;

А3 - перелом наружной лодыжки, повреждение медиальных структур голеностопного сустава и перелом заднемедиального края большеберцовой кости.

2. Тип В - чрезсиндесмозные переломы малоберцовой кости:

В1 - изолированный перелом наружной лодыжки;

В2 - перелом наружной лодыжки и повреждение медиальных структур;

В3 - перелом наружной лодыжки и повреждение медиальных структур, перелом заднего края большеберцовой кости.

подспндесмозные переломы малоберцовой кости

44-А2 44-АЗ

III III

А А

tfri Щ

чрезснндесмозные переломы малоберцовой кости

44-Bl 44-В2 44-ВЗ

Äfö ^ л

надснндесмозные переломы малоберцовой кости

44-С1

N

Рисунок 1.9 - Классификация переломов лодыжек AO/ASIF, разработанная Muller E. и соавт. [117]

3. Тип С - надсиндесмозный перелом малоберцовой кости (всегда имеется повреждение межберцового синдесмоза):

С1 - диафизарный перелом малоберцовой кости простой; С2 - диафизарный перелом малоберцовой кости (оскольчатый), может сочетаться с повреждением медиальных структур и отрывными переломами мест прикрепления связок;

С3 - перелом малоберцовой кости в проксимальном отделе, может сочетаться с повреждением медиальных структур (Рисунок 1.9) [117].

При переломе типа В и С чаще всего имеется повреждение межберцового синдесмоза [73; 190].

44-AI

Вышеприведенная классификация признана во всем мире, учитывает все многообразие переломов лодыжек по анатомическим признакам, так и по тяжести переломов. Следовательно, результаты лечения и исследований различных авторов во всем мире могут быть проанализированы и сравнимы между собой.

1.4. Лечение

1.4.1. Консервативное лечение

Достоинством консервативного лечения является экономическая и техническая доступность, нет необходимости производить оперативные вмешательства, при консервативном лечении не изменяются биологические условия сращения. На современном этапе развития травматологии показаниями для консервативного лечения являются: анатомическая репозиция отломков и возможность удержания ее в гипсовой или в полимерной повязке без проведения повторных репозиций, и общего неудовлетворительное состояние самого пациента или его нижней конечности [76; 93; 186; 213].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кнеллер Лев Олегович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абельцев Н.П. Закрытые переломы лодыжек с подвывихами стопы: Авто-реф. Дис. ... канд. мед. наук. - Москва. - 1972. - 22 с.

2. Анисимов И.Н. Клинические и биохимические аспекты функционально стабильного чрескостного остеосинтеза сложных повреждений голеностопного сустава: дис. ... канд. мед. наук. - Ставрополь, 1994. - 183c.

3. Анкин Л.Н., Анкин. Н.Л. Повреждения голеностопного сустава // Травматология. Европейские стандарты. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - С. 445-463.

4. Багиров А.Б. Лечение больных с внутри- и околосуставными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, профилактика деформирующего артроза: Автореф. дис.д-ра. мед. наук. - М., 1993. - 44 с.

5. Балтайтис В.Ф. Чрезочаговый остеосинтез в лечении разрывов нижнего межберцового сочленения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Рига., 1990. -25с.

6. Башуров З.К.Перелом лодыжек типа Пота и Дюпюитрена // Травматология и ортопедия России. 1994. -№-2. -С. 170-179.

7. Белер Л. Переломы лодыжек / Техника лечения переломов костей. - М.: Био-медгиз, 1937. - С. 433 - 462.

8. Беляков А.А., Капитанский И.С., Бровкин В.Г. Оперативное лечение закрытых внутрисуставных повреждений голеностопного сустава// Профилактика травматизма и травматологическая помощь в сельской местности. Лечение Внутрисуставных повреждений у взрослых и детей / Мин. здрав. РСФСР. Тамбовский обл. отдел здравоохранения. - Тамбов. - 1988. - С.54 - 56.

9. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы голеностопного сустава. -Свердловск, 1949, с. 184-194.

10. Бом Г.С. Переломы лодыжек и их лечение. Деформация после Дюпюитре-новского перелома и их оперативное ортопедическое лечение // Ортопед.травма-тол. - 1931. - №5. - с. 16-21.

11. Бондаренко В.П. Исходы лечения и состояние трудоспособности больных с переломо-вывихами голеностопного сустава: Автореф. дис....канд. мед. наук. -М., - 1978. - 17 с.

12. Брусенская Е.И. Рентгенометрическая оценка сме6щений и закрытая аппаратная репозиция при переломах области голеностопного сустава: Авто-реф. дис... канд. мед. наук.- Акмола., 1993. - С.24.

13. Вадаккадат М. К. Оперативное лечение переломов лодыжек: Дис....канд. мед. наук. -Иваново, 2000. - 190с.

14. Витько Н.К., Зубанов А.Г. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений костей голеностопного сустава //Мед. визуал. - 2002. - № 3. - С. 22 - 28.

15. Волков М.В., Оганесян О.В. Лечение повреждений суставов и костей с помощью аппаратов. - Ташкент, Медицина, 1978. - 204 с.

16. Воротников А.А., Мосиянц В.Г., Повреждение дистального межберцового синдесмоза как осложнение лодыжечных переломов // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора М.С. Макарова. - Ставрополь. - 1998. - С. 191 - 194.

17. Гаврилов И.И. Застарелые переломо подвывихи голеностопного сусава и их лечение: Автореф. дис... канд. мед. наук. -Харьков, 1982. -16с.

18. Галухин В.В. Оперативное лечение переломов лодыжек с надсинде-смозными повреждениями малоберцовой кости голеностопного сустава: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2010. - С. 24.

19. Гиниятуллин Ш.Х. Совершенствование консервативного метода лечения сложных переломов лодыжек, клинико-биомеханическая оценка отдаленных исходов: дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 1981. - С. 204.

20. Глебов Ю.И. Сравнительная оценка консервативного и оперативного лечения закрытых пронационных переломов костей голени: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1964. - 23с.

21. Гонгальский В.И. Профилактика дегенеративно-дистрофических изменений при внутрисуставных переломах. - В кн.: Тезисы докладов 10-го съезда травматологов-ортопедов Украины. - Одесса, 1989. - Ч.1. - С.72-73.

22. Горня Ф., Хома А. Хирургическое лечение переломов лодыжек / Сборник тезисов // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. 31 марта - 1 апреля 2006. - М. - С. 27.

23. Гришин В.Н. Лечение и профилактика осложнений при свежих и закрытых внутрисуставных повреждениях дистального отдела голени: дис. ... д-ра. мед. наук. - Курск, - 2005. - 312с.

24. Гришин В.Н. Стабильно-функциональный остеосинтез при множественных переломах голеностопного сустава. - Восстановительные операции в травматологии и ортопедии. - Л., 1988. - С. 123-129.

25. Губанов А.В. результаты оперативного лечения перелом лодыжек // Воронежская государственная медицинская академия журнал Молодой ученый. -2011.- № 3-2. -С. 165-167.

26. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава / В.Н. Гурьев. - М., Медицина, 1971. - 155 с.

27. Гурьев В.И. Повреждения голеностопного сустава / под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - С.382-409.

28. Даниляк В.В., Филимендиков Ю.А., Филиппов Ю.К., Савельев В.К. Се-керин А.В. Оперативное лечение повреждений голеностопного сустава // Материалы III пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб-Уфа, -1998. - С.71-72.

29. Двойнин ЛА. Компрессионный остеосинтез при лечении разрывов межберцового сочленения в сочетании с переломами лодыжек // Ортопед. трав-матол. - 1970. - № 7. - С. 73-74.

30. Десятерик В.И., Дунай О.Г., Заболотный С.В., Шишко В.А. Анализ результатов лечения свежих закрытых повреждений голеностопного сустава // Травма. - 2009. - Т. 10. - №.1. - С. 29-33.

31. Дмитриев А.Е. Лечение сложных переломо-вывихов голеностопного сустава с повреждением дистального межберцового синдесмоза в свете отдаленных результатов: Автореф. дис. ... канн. мед. наук. - М., 1965. - 16 с.

32. Дмитриев А.П. Функциональное лечение с разгрузкой голеностопного сустава и стопы в системе медицинской реабилитации больных с переломами лодыжек: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Горький, 1989. - 32 с.

33. Доленко Ф.Л. Исследование подвижности в голеностопном суставе человека и обоснование средств и методов её развития: Автореф. дис. .канд. Мед. наук. - Москва, 1969. - 18 с.

34. Дрягин В.П. Клинические лекции по травматологии. Переломы пилона и лодыжек / В.П. Дрягин, А.Ф. Лазарев. - Челябинск: Рекпол, 2007. - 84 с.

35. Дюсембаев К.А. Профилактика деформирующего артроза и плоскостопия при сложных повреждениях голеностопного сустава: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Семипалатинск, 1996. - 45с.

36. Дюсупов А.З. Опыт лечения переломов лодыжек функциональной гипсовой повязкой // Ортопед. травматол. - 1989. - №6. - С. 20-23.

37. Евсеев В.И. Биомеханическое обоснование клиники и диагностики лечения тяжелых повреждений голеностопного сустава: дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 1975. - 246с.

38. Единак А.Н., Салтыкова Е.Н., Березовский О.И. и др. Новое в лечении переломов лодыжек и повреждений нижнего межберцового сочленения // Вестн. Хир. - 1981. - № 7. - С.122 - 124.

39. Енгалычев Э.А. Репозиция и профилактика вторичных смещений при переломах и переломовывихах в области голеностопного сустава: Автореф. дис. ... канд. Мед. наук. - Ташкент, 1984. - 16 с.

40. Жанаспаев А.М., Русим М.Ф., Молдахов А.М. Некоторые пути улучшения исходов лечения сложных переломовывихов в голеностопном суставе методом закрытого остеосинтеза. - Повреждение суставов: Межвуз. Сборник науч. Трудов. - Алма-Ата, 1982. - С.103-105.

41. Жигунов А.К. Лечение сложных переломов лодыжек: Автореф. дис. ... канд. Мед. наук. - Саратов, 1985. - 11 с.

42. Заблоцкий И.Р. Пути усовершенствования исходов лечения при внутрисуставных переломах голеностопного сустава // Ортопедия, травматология

и протезирование. Республиканский межведомственный сборник. - Киев: Здоровья, 1989.- Вып. 19.- С. 68 -71.

43. Илизаров Г.А. Десятилетний опыт применения аппарата автора при компрессионном остеосинтезе в травматологии и ортопедии. - в кн.: «Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии». - Т.8. -Свердловск, 1962. - С. 14-20.

44. Кавалерский Г.М., Чернышев В.И., Петров Н.В., Бровкин С.В.Анализ ближайших результатов стационарного лечения закрытых переломов лодыжек // Москва журнал: Медицинская помощь. - 2009.- № 1.- С.37-41.

45. Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Чекерес П.П., Путятин С.М., Кашурников Ю.М., Шерстнев Р.А. Восстановление дельтовидной связки при лечении переломов голеностопного сустава с использованием малоинвазивной хирургической методики // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2009. - №. 2. - С. 29 - 33.

46. Калибериз В.К., Громак Г.В., Степанова А.А. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении переломов в области голеностопного сустава и их последствий // Ортопед. травматол. - 1983. - № 3. - С. 72-73.

47. Каллаев Н.О. Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1999. - 54 с.

48. Каллаев Н.О., Лыжина Е.Л., Каллаев Т.Н., Калашникова С.И. Сравнительная оценка исходов лечения переломов области голеностопного сустава // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция - Лечение со-четанных травм и заболеваний конечностей. - 31 сентября - 1 октября 2003. - М. - С. 152 - 153.

49. Кападжи А.И. Нижняя конечность: функциональная анатомия / пер. с фр. Абелевой Г. - Изд. 6-е переработанное и дополненное - М.: «Эксмо», 2017. - 352 c.

50. Каплан А.В., Лирцман В.М. Ошибки при лечении закрытых переломов длинных трубчатых костей // Сов. мед. - 1976. - № 3. - С. 28-30.

51. Каплан А.В. Переломы лодыжек // Повреждения костей и суставов. -М.: Медицина. - 1979. - С. 501 - 531.

52. Каплун В.А., Копысова В.А., Мартель И.И. Методы хирургического лечения больных с повреждениями голеностопного сустава //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2013.- № 1. - С. 27-33.

53. Карсканов В.К. О лечении осложненных переломов лодыжек // Ортопед. травматол. - 1973. - № 6. - С. 44-47.

54. Каштан А.В. Переломы лодыжек // Повреждения костей и суставов. -М.: Медицина, 1979. - С. 501-531.

55. Кенжа П. К диагностике и лечению разрывов нижнего межберцового соединения//дис. ... канд. мед. наук. Ташкент, 1978. - 200 с.

56. Клюквин И.Ю., Бялик И.Ф., Филиппов О.П., Титов Р.С. Тактика открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени / Сборник тезисов // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. 31 марта -1 апреля 2006. - М. - С. 48 - 49.

57. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Корышков Н.А., Филимендиков Ю.А., Кочкин О.Е. Биологический метод лечения повреждений голеностопного сустава // Материалы III пленума правления Ассоциации ортопедов и травмат-логов России. СПб-Уфа, - 1998. - С.72-73.

58. Ключевский В.В. Повреждение голеностопного сустава и стопы//Хи-рургия повреждений. - Ярославль: ДИА-пресс, 1999. - С. 330 - 335.

59. Книшевицкий В.М., Гаврилов И.И., Левицкий Ф.А., Хоменко Б.Ф. Усовершенствованная методика лечения больных с переломовывихами голеностопного сустава с повреждением дистального межберцового синдесмоза / Ортопедия, травматология и протезирование. - Киев: Здоровья, 1989. - Вып. 19. - С. 71- 74.

60. Ковтун А.Н. Оперативное лечение сложных повреждений голеностопного сустава способом чрезочаговой стабильной компенсаторной фиксации аппаратом «Бабочка»: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1987. - 28 с.

61. Корж А.А., Билинский П.И. Ортезирование при лечении повреждений голеностопного сустава // Ортопед. травматол. - 1991. - № 4. - С. 5-10.

62. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 4 томах. Том. З.Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина. - СПб,: Гиппократ, 2006. - 1053с.

63. Костив Е.П., Морозов А.А., Костива Е.Е., Гич А.А. Лечение больных с переломами лодыжек в условиях стационара / Сборник тезисов // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. 31 марта - 1 апреля 2006. - М. - С. 52.

64. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. -Л.: Медицина, 1972. -160 с.

65. Кузьменко В.В., Бондаренко В.П. Диагностика и лечение повреждений дистального межберцового синдесмоза // Вестник хирургии. -1983. - №4. -С.139-143.

66. Лесгафт П.Ф. О сложных суставах. Тр. об-во русских врачей в С-П. с приложением прот.заседаний об-ва за 1883-1884 гг. С-П. - 1885, - С. 184.

67. Лесгафт П.Ф. Руководство по анатомии человека. Частный отдел костной системы и соединений костей. - Атлас. - М.: Мосздравотдел, 1927. - с. 288.

68. Ляпустин Л.Н. Анализ первичного выхода на инвалидность от травм голеностопного сустава с разрывом межберцового синдесмоза // ортопедия травматология и протезирование. - 1990. - №. 10. - С. 54 - 55.

69. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности. - Л.: Медгиз, 1957. - 484 с.

70. Менчуков О.Н. Влияние функционального лечения на состояние нервно-мышечного аппарата при осложненных переломах лодыжек // Ортопед. травматол. - 1972. - №4. - С. 62-65.

71. Миренков К.В., Гацак В.С. Совершенствование хирургической тактики при нестабильных повреждениях голеностопного сустава/ Сборник тезисов //

Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. 31 марта - 1 апреля 2006. - М. - С. 65 - 66.

72. Мишко П.В. Диагностика и лечение повреждений дистального больше-берцово-малоберцового сочленения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев,

- 1971. - 23с.

73. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Вилленгер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу / Перевод с нем. А.В. Королёва, науч. редактор перевода В.В. Даниляк. - М., 1996. - 750 с.

74. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. - Киев, 1947. - 315 с.

75. Оганесян О.Г. Восстановление формы и функции голеностопного сустава / О.Г. Оганесян, С.В. Иванников, А.В. Коршунов. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний: Медицина, 2003. - 120с.

76. Оленин В.В. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава, сопровождающихся полным вывихом стопы: Дис... канд. мед. наук. -М., 1975.-215 с.

77. Оленин О.В., Оленин В.В., Ханин А.Е. Обходной остеосинтез дисталь-ного межберцового синдесмоза / Сборник тезисов // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. 31 марта

- 1 апреля 2006. - М. - С.74 - 75.

78. Охотский В.П., Бялик И.Ф. Консервативное лечение внутрисуставных переломов дистального отдела голени и лодыжек // Методические рекомендации. - М., 1975. - 15 с.

79. Охотский В.П., Титов С.В. Функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек // Ортопед. Травматол. - 1987. - № 5. - С. 29 - 32.

80. Панков И.О. Емелин А.Е. О механизме смещения отломков при прона-ционных переломах дистального суставного отдела костей голени / Республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан, Казань // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6. - С. 187.

81. Панков И.О. Емелин А.Е. Хирургическое лечение тяжелых пронаци-онно-эверсионных переломов дистального суставного конца голени // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2007. - №2. 1. - С. 8 - 14.

82. Пирожкова Т.А. Социально-гигиенические и клинико- функциональные основы решения проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с последствиями переломов нижних конечностей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М. - 2007. - 50с.

83. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - Л.: Медицина, 1974. - С.69-72.

84. Рейзнер В.А. Оперативное лечение переломов лодыжек: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев. - 1964. - 16 с.

85. Самодай В.Г. и соавт. Ошибки и осложнения при лечении переломов лодыжек по данным клиник травматологии кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМУ им. Н.И. Бурденко // Современные проблемы травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов. - Воронеж, -2004. - с. 245-248.

86. Сартан В.А. Аппарат для сближения берцовых костей при разрыве дистального межберцового синдесмоза. - В кн.: Тез. докл. на Всесоюзн. конф. по обмену опытом изобретателей и рационализаторов, работающих в области травматологии и ортопедии «Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии». (Иваново, 3-25 мая 1979 г.) - М., 1979. - Ч.2. - С. 95-97.

87. Семенистый А.Ю. Оперативное лечение и реабилитация больных с переломами лодыжек: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 146 с.

88. Стецула В.И., Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез в травматологии. - Киев, Здоровье, 1987. - С. 170-175.

89. Сытин Л.В., Цыганов А.А., Агафонов Н.Е., Петряков М.Н., Портяной И.А. Сравнительный анализ хирургических методов лечения пронационных и супинационных переломов дистального сегмента кости голени // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2011. - № 2 (101). - С.49-54.

90. Титов С.В. Функциональное лечение свежих закрытых переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 116 с.

91. Ткаченко С.С. Переломы лодыжек, переднего и заднего краев больше-берцовой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1976. - №10. - С.83 - 90.

92. Унгбаев Т. Переломы лодыжек в сочетании с разрывом нижнего межберцового синдесмоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ташкент, 1970. - 21 с.

93. Филимендиков Ю.А. Лечение переломовывихов голеностопного сустава: дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль. 2003. - 121 с.

94. Фомин Н.Ф., Овденко А.Г., Наджафов Р.А.О., Богданов А.Н. Особенности повреждения дистального межберцового синдесмоза у больных с прона-ционными переломами голеностопного сустава //Травматология и ортопедия России. - 2010.- № 2.- С. 22-26.

95. Хорошков С.Н. Лечение переломов лодыжек с подвывихами стопы ре-позиционным аппаратом Ю.М. Новикова: Дис. ... канд. мед. наук. М, 1989. -183 с.

96. Хорошков С.Н. Лечение повреждений голеностопного сустава и их последствий: Дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 2006. - 338 с.

97. Хрупкин В.И. Лечение переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода Илизарова / В.И. Хрупкин, А.А. Артемьев, В.Ф. Зубриц-кий, А.Н. Ивашкин. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - 106 с.

98. Чаклин В.Д. Переломы костей и их лечение. -Свердловск, Свердловское областное издательство, 1936. - 337 с.

99. Чекерес П.П. Хирургическое лечение переломов голеностопного сустава с восстановлением связочного аппарата: автореф. канд. мед. наук. -Москва, 2010. - 22 с.

100. Черкес-Заде Д.И., Аренберг А.А., Королев А.П. Методика закрытого остеосинтеза спицами Киршнера заднего суставного отдела большеберцовой

кости при переломо-вывихах голеностопного сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - 1979. - № 20. - С. 97-100.

101. Черкес-Заде Д.И., Аренберг А.А., Скворцов В.А., Капустин А.Н. К вопросу о лечебной тактике при закрытых переломах в области голеностопного сустава // Труды центрального института травматологии и ортопедии. -Вып. 2. - М.,-1984. - С.44-48.

102. Чернавский В.А. Современные принципы вправления и фиксации переломов // Хирургия. - 1953. - № 8. - С.20-26.

103. Шабанов А.Н. Атлас переломов лодыжек и их лечение / А.Н. Шабанов, И.Ю. Каем, В.А. Сартан. - М.: Медицина, 1972. - 77 с.

104. Шадыев Б.У. Махметов А. Диагностика и лечение сложных повреждений голеностопного сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -Ташкент, 1986. - С.76-77.

105. Шадыев Б.У. Стабильно-функциональный остеосинтез в лечении сложных повреждений дистального конца костей голени // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1989. - 24 с.

106. Шаматов Н.М., Унгбаев Т.Э., Примов К.П. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава. - Ташкент: Медицина, 1985. - 80с.

107. Шапиро Э.И., Федоренко В.Г., Якунина Т.Г. К вопросу о повреждениях дистального конца берцовых костей. - Хирургическая патология: сборник статей. - Алма-Ата. Гос.мед. ин-т. - Актюбинск, 1977. - С.145-148.

108. Шевырев К.В., Оноприенко Г.А., Волошин В.П., Зубиков В.С. Оперативное лечение неблагоприятных последствий В и С - АО/Weber типов повреждений голеностопного сустава/ Сборник тезисов // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. 31 марта - 1 апреля 2006. - М. - С. 110 - 111.

109. Эскин И.А. К вопросу о травматизме голеностопного сустава // Хирургия. - 1937. - № 10. - С. 106-111.

110. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1983. - С. 383.

111. Янсон Х.А. Биомеханика нижних конечностей человека. - Рига, Знание, 1974. - 297 с.

112. Ahlgrin O., Larsson S. Reconstruction for lateral ligaments of the ankle // J Bone Joint Surg. - 1989. - N.71-B. - P. 300-303.

113. Ahrberg A., Engel T., Josten C. Postoperative CT after syndesmotic screw in ankle fractures? Radiologic and functional results of a prospective study // Journal of Bone and Joint Surgery [Br]. - 2007. - Vol.91-B. - P. 115.

114. Arner O., Ekengren K., Hulting B., et al. Arthrography of the talocrural joint: anatomic, roentgenographic, and clinical aspects // Acta Chir Scand. - 1957. - 113.- P. 253-259.

115. Ashhurst A.P.C., Bromer R.S. Classification and mechanism of fractures of the leg bones involving the ankle // Arch. Surg. - 1922. - V4. - P.51

116. Asnis S.E, Kyle R.F. Cannulated screw fixation // Principles and operative techniques. - Springer Verlag. - 1996. - P.225-240.

117. Barbosa P., Bonnaire F., Kojima K. AO Surgery Reference: malleoli. [Электронный ресурс]. 2015. Дата обновления: 12.04.2015 URL: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagnosis&bone=T ibia&segment=Malleoli

118. Bartonicek J. Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance // Surgical and Radiologic Anatomy. - 2003. - 25 (5-6). - P. 379-386.

119. Bauer A.S., Bluman E.M. Wilson M. G., Chiodo C. P. Injuries of the distal lower extremity syndesmosis // Current Orthopaedic Practice. - 2009. - April. -Vol. 20.- Issue 2. - P. 111 - 116.

120. Bava E, Charlton T, Thordarson D. Ankle fracture syndesmosis fixation and management: the current practice of orthopedic surgeons // Am J Orthop.- 2010.-Vol. 39.- P. 242-246.

121. Bell D.P., Wong M.K. Syndesmotic screw fixation in Weber C ankle inju-riesshould the screw be removed before weight bearing? // Injury. - 2006. - Vol. 37. - №. 9. - P. 891 - 898.

122. Boldin C., Grechenig W., Mayr J., Szyszkowitz R. Surgical treatment of Maisonneuve fractures // European Journal Trauma. -2006.-Vol. 32. - P. 198 -208.

123. Bonnin J.G. Injuries of the ankle. - Hafner, Philadelphia, 1970. - P. 239.

124. Brown K.W., Morrison W.B., Schweitzer M.E., Paralada J.A., Nothnagel H. MRI findings associated with distal tibiofibular syndesmosis injury // American journal roentgenlogy. - 2004. - Vol. 182. - P.131 - 136.

125. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

126. Bugler KE, Watson C.D, Hardie A.R, Appleton P, McQueen M.M, Court-Brown C.M, White T.O. The treatment of unstable fractures of the ankle using the Acumed fibular nail: development of a technique // Journal Bone Joint Surgery Br. .- 2012. - Vol.8. - P. 1107-1112.

127. Burns W.C., Prakash K., Adelaar R., Beaudoin A., Krause W. Tibiotalar joint dynamics: indications for the syndesmotic screw - a cadaver study // J Foot and Ankle.- 1993.-Vol. 14.-P. 153-158.

128. Chamley J. The closed treatment of common fractures. Golden jubilee edition. Cambridge - Sao Paulo. Cambridge University Press.: reprinted 2007. - P. 1 - 55.

129. Danis R. Theorie et pratique de l'osteosynthese. - Paris: Masson, 1949, -296 p. avec ill.

130. Denham R.A. Internal fixation of unstable ankle fractures // J. Bone Joint Surg. - 1964. - V.46B. - P.206-211.

131. De Vil J., et al. Bolt fixation for syndesmotic injuries // Injury. - 2009. -40(11). - P. 1176-1179.

132. Ebraheim N.A, Taser F, Shafiq Q, Yeasting RA. Anatomical evaluation and clinical importance of the tibiofibular syndesmosis ligaments // Surg Radiol Anat. - 2006. - 28. - P. 142-149.

133. Elmendorff H., Petes D. Late results of fractures of the ankle // Acta Orthop Unfall Chir. - 1971. - N.69. - P. 220-223

134. Finsen V., Saetermo R., Kibdgaard L. Early post operative weight bearing and muscle activity in patients with ankle fractures // J. Bone Joint Surg. -1989.-V.71A.-P.23-27.

135. Georgen T.G., Danzig L.A., Resnik D., Owen C.A. Roentgenographic evaluation of the tibiotalar joint // J. Bone Joint Surg. - 1977. - V.59A. - P.874-877.

136. Glasgow M., Jackson A., Jamieson A.M. Instability of the ankle after injury to the lateral ligaments of the ankle // J. Bone Joint Surg. - 1980. - V.62B. - P. 196-200.

137. Grass R., Herzmann K., Biewener A., et al. Injuries of the inferior tibiofibular syndesmosis // Unfallchirurg. - 2000. - 103. - P. 520-532.

138. Grath G., Widening of the ankle mortise: A clinical and experimental study // Acta Chir. Scand. Suppl. - 1960. - № 263. - P.7-10.

139. Griend V., Michelson J.D., Bone L.B. Fracture of ankle and distal part of tibia // J. Bone Joint Surg. - 1996. - V.78A. - P.1772.

140. Hakkalamani S., Prasanna V.K., Meda K.P. Syndysmotic screw removal in Weber 'C' ankle fractures // Journal Injury. - 2007. - Vol. 38. Issue 1. - P. 14.

141. Hamid N., Loeffler B.J., Braddy W., Kellam J.F., Cohen B.E., Bosse M.J. Outcome after fixation of ankle fractures with an injury to the syndesmosis. The effect of a syndesmosis screw // Journal Bone and Joint Surgery Br. - 2009. - Vol. 91 - B. - P. 1069 - 1073.

142. Hansen M., Le L., Wertheimer S., Meyer E., Haut R. Syndesmosis fixation: analysis of shear fixation via axial load on 3.5-mm and 4.5- mm quadricortical syn-desmotic screws // Journal Foot Ankle Surgery. - 2006. - Vol. 45. - P. 65 - 69.

143. Haraguchi N., Kato F., Hayashi H. New radiographic projections for avulsion fractures of the lateral malleolus // J. Bone Joint Surg. - 1998. - V.80B. -P.685-688.

144. Harper M.C. Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalle-olar and trimalleolar ankle fractures // J. Bone Joint Surg. - 1984. - V.64A. -P.1319-1320.

145. Harper M.C, Hardin G. Posterior malleolar fractures of the ankle associated with external rotation-abduction injuries // J. Bone Joint Surg. - 1988. - V.70A. -P 1348-1356.

146. Heim U. Pfeiffer K.M. Internal fixation of small fractures // Techique recommended by AO-ASIF grop. -New York: Springer-Verlag. - 1988. - 3-rd ed. -P.286-320.

147. Henderson M.S. Trimalleolar fractures of the ankle // Surg. Clin. North Am.

- 1932. - V.3, № 12. - P.867-872.

148. Hermans J.J., Beumer A., de Jong T.A., et al. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach // J. Anat. - 2010. - 217. - P. 633-645.

149. Hoiness P., Stromsoe K. Tricortical versus quadricortical syndesmosis fixation in ankle fractures: a prospective, randomised study comparing two methods of syndesmosis fixation // Journal Orthopaedic Trauma. - 2004. - Vol. 18. - P. 331

- 337.

150. Kaukonen J.P., Lamberg T., Kokala O., Pajarinen J. Fixation of syndesmotic ruptures in 38 patients with a malleolar fracture // Journal of Orthopedic Trauma. - 2005. - Vol. 19. - Issue. 6. - P. 392 - 395.

151. Kaye R.A. Stabilization of ankle syndesmosis injuries with a syndesmosis screw // Foot Ankle. - 1989. - Vol. 9. - Issue. 6. - P. 290 - 293.

152. Kelikian H., Kelikian S. Disorders of the Ankle. Philadelphia: W.B. Saunders Company. - 1985. - P. 4-8.

153. Kocadal O., et al. Evaluation of reduction accuracy of suture-button and screw fixation techniques for Syndesmotic injuries // Foot Ankle Int. - 2016. -37(12). - P. 1317-1325.

154. Kortekangas T., Savola O., Flinkkila T., et al. A prospective randomized study comparing TightRope and syndesmotic screw fixation for accuracy and maintenance of syndesmotic reduction assessed with bilateral computed tomography // Injury. - 2015. - 46(6). - P. 1119-1126.

155. Kristensen K.D., Hansen T. Closed treatment of the ankle fractures stage 2 supination-eversion fractures, followed for 20 years // Acta Orthop. Scand. - 1985. -№66(1). - P. 107-109.

156. Laarhoven V., Meeuvis J.D., Werkin C. Postoperative treatment of internally fixded ankle fractures // J. Bone Joint Surg. - 1996. - V.78B. - P.395-399.

157. Laflamme M., et al. A prospective randomized multicenter trial comparing clinical outcomes of patients treated surgically with a static or dynamic implant for acute ankle syndesmosis rupture // J Orthop Trauma. - 2015. - 29(5). - P. 216-223.

158. Lambert K.L. The weight - bearing function of the fibula: A strain gauge study // J Bone Joint Surg. - 1971. - Vol. 53-A. - P. 507-513.

159. Lauge-Hansen N. «Ligamentous» ankle fractures. Diagnosis and treatment // Acta Chir. Scand. - 1949. - № 97. - P.544-550.

160. Levy B.A., Vogt K.J., Herrera D.A., Cole P.A. Maisonneuve fracture equivalent with proximal tibiofibular dislocation // The Journal of Bone & Joint Surgery. - 2006. - Vol. 88-A. - №. 5. - P. 1111 - 1116.

161. Lilyquist M., Shaw A., Latz K., et al. Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis // Foot Ankle Int. - 2016. - 37 (8). - P. 882-890.

162. Limbird R.S., Aaron R.K. Laterally comminuted fracture dislocation of the ankle // J. Bone Joint Surg. 1987. V.69A. -P.881-885.

163. Lindsjo U. Hemmingson A., Sahlstedt B. Computed tomography of the ankle // Acta Orhtop. Scand. -1979. -№ 50. -P.797-801.

164. Lindsjo U. Operative treatment of ankle fracture-dislocations. A follow-up study of 306/321 consecutive cases // Clin Orthop. -1985. -№199. -P.28-38.

165. Low C.K., Pang H.Y., Wong H.P., Low Y.P. A retrospective evaluation of operative treatment of ankle fracture // Annals Academy Medical Singapure. -1997. - Vol. 26. - Issue. 2. - P. 171 - 174.

166. Magan A., et al. Evaluation and management of injuries of the tibiofibular syndesmosis // Br Med Bull. - 2014. - 111(1). - P. 101-115.

167. Mann R.A. Biomechanics of the foot and ankle // Surg. of the Foot and Ankle. - 1986. - ed. 5 - St. Louis, C.V. Mosby. - P. 457.

168. Markolf K.L, Jackson S.R, McAllister D.R. Syndesmosis fixation using dual 3.5 mm and 4.5 mm screws with tricortical and quadricortical purchase: a bio-mechanical study // Foot and Ankle International.- 2013.- Vol.34.- P. 734-739.

169. Mavi A., et al. The fibular incisura of the tibia with reccurent sprained ankle on magnetic resonance imaging // Saudi Med J. - 2002, Jul. - N.23 (7). - P. 845849.

170. McBride A., Chiasson B., Wilhelm A., Donovan F., Ray T., Bacilla P. Syndesmotic screw placement: a biomechanical analysis // Journal Foot and Ankle International. - 1997. - Vol. 18. - Issue. 5. - P. 262-266.

171. McDaniel W.J., Wilson F.C. Trimalleolar fractures of the ankle // Clin. Orthop. - 1977. - № 122. - P.37-45.

172. Meyer T.L., Kumler K.W. ASIF technique and ankle fractures // Clin. Orthop. - 1980. - № 150. - P.211-216.

173. Miller A.N., Eben A.C., Parker R.J., Helfet D.L., Lorich D.G. Posterior malleolar stabilization of syndesmosis injures is equivalent to screw fixation // Clin. Orthop. - 2009. -Vol. 10. - P. 1111 - 1114.

174. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willengger H. Malleolar fractures // Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by AO-ASIF group. -Ed.3. Med. - Berlin: Heidelberg, 1992. - P.595-615.

175. Naqvi G.A., Shafqat A., and Awan N. Tightrope fixation of ankle syndesmosis injuries: clinical outcome, complications and technique modification // Injury. - 2012. - 43(6). - P. 838-842.

176. Naqvi G.A., et al. Fixation of ankle syndesmotic injuries: comparison of tightrope fixation and syndesmotic screw fixation for accuracy of syndesmotic reduction // Am J Sports Med. - 2012. - 40(12). - P. 2828-2835.

177. Nelson M.C., Jenson N.K. The treatment of trimalleolar fractures of the ankle // J. Surg. Gynec. Obstet. - 1940. - № 71. - P.509-514

178. Nimick C.J, Collman D.R, Lagaay P. Fixation orientation in ankle fractures with syndesmosis injury // Journal Foot and Ankle Surgery. - 2013. - Vol. 52 - P. 315-318.

179. Olerud C., Molander H. Bi and trimalleolar ankle fractures operated with nonrigid internal fixation // Clin. Orthop. -1986. -№ 206. -P.253-260.

180. Olson R.W. Ankle arthrography // Radiol Clin North Am. - 1981. - 19. - P. 255-268.

181. Pankovich A.M. Fractures of the fibula at the distal tibiofibular syndesmosis // Clin. Orthop. - 1979. - № 143. - P. 138-147.

182. Pankovich A.M., Shivaram M.S. Anatomical Basis of Variability in Injuries of Medial Malleolus and the Deltoid Ligament // Acta Orthop. Scand. - 1979. -№50(2). - P.217-236.

183. Pavlov H. Ankle and subtalar arthrography // Clin Sports Med. - 1981. -1(1). - P. 47-69.

184. Pelton K., Thordarson D.B, Barnwell J. Open versus closed treatment of the fibula in Maissoneuve injuries // Foot Ankle Int. - 2010.- Vol. 31.- P.604-608.

185. Pettrone F.A., Gail M., Pee D., et. al. Quantitative criteria for prediction of the results after displaced fractures of the ankle // J. Bone Joint Surg. - 1983. -V.65A, - P.66-67.

186. Phillips W.A., Schwartz H.S., Keller C.S. et al., A prospective, randomized study of the managment of severe ankle fractures // J. Bone Joint Surg. - 1985. -V.67A, № 1. - P.67-77.

187. Phillips W.A., Spiegel P.G. Evaluation of ankle fractures: non-operative vs operative // Clin. Orthop. - 1979, - №138, - P. 17-20.

188. Ricci R.D., Cerullo J., Blanc R.O.,McMahon P.J., Buoncritiani A.M., Stone D.A., Fu F.H. Talocrural dislocation with associated Weber type C fibular fracture in a collegiate football player: a case report // Journal of Athletic Training. - 2008. - Vol. 43. - Issue. 3. - P. 319 - 325.

189. Rockwood C.A., Green D.P. Fractures of the ankle // Fractures in adults. -4-th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven publ. - 1996. - V.2. - P.2202-2266.

190. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO principles of fracture managment. Stuttgard-New York. - Thieme, - 2000. 860 p.

191. Savoie F. H., Wilkinson M.M., Bryan A., Barrett G.R., Shelton W.R., Manning J.O. Maisonneuve fracture dislocation of the ankle // Journal of Athletic Training. - 1992. - Vol. 27. - №. 3. - P. 268 - 269.

192. Schatzker J., Tile V. Fracture of the ankle. The rationale of operative fracture care // New-York - Springer-Verlag. 2 ed. - 1996. - P. 523-561.

193. Schepers T. Acute distal tibiofibular syndesmosis injury: a systematic review of suture-button versus syndesmotic screw repair // The Netherlands. Int Orthop. - 2012. - Vol. 36. - P. 1199 - 1206.

194. Schepers T., et al. Aftercare following syndesmotic screw placement: a systematic review // J Foot Ankle Surg. - 2013. - 52(4). - P. 491-494.

195. Schepers T., et al. Complications of syndesmotic screw removal // Foot Ankle Int. - 2011. - 32(11). - P. 1040-1044.

196. Schepers T. To retain or remove the syndesmotic screw: a review of literature // Arch Orthop Trauma Surg. - 2011. - 131(7). - P. 879-883.

197. Schwarz N., Kofer E. Postoperative Computed Tomography - based control of syndesmotic screw // European Journal of Trauma. - 2005. - Vol. 31. - №. 3. -P.266 - 270.

198. Seyhan M., et al. Comparison of screw fixation with elastic fixation methods in the treatment of syndesmosis injuries in ankle fractures // Injury. - 2015. -46. - P. 19-23.

199. Shah N. H., Sundaram R. O., Velusamy A., Braithwaite I. J. Five-year functional outcome analysis of ankle fracture fixation // Journal Injury. - 2007. - Vol.38.

- №. 11. - P. 1308 - 1312.

200. Sora M.C., Strobl B., Staykov D., et al. Evaluation of the ankle syndesmosis: a plastination sliced study // Clin. Anat. - 2004. - 17. - P. 513-517.

201. Storey P., et al. Complications of suture button ankle syndesmosis stabilization with modifications of surgical technique // Foot Ankle Int. - 2012. - 33(9).

- P. 717-21.

202. Takebe K., Nakagawa A., Minami H., Kanazawa H., Hirohata K. Role of the fibula in weight-bearing // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1984, Apl. - N. 184. - P. 289-292.

203. Thornes B., Shannon F., Guiney A.M., et al. Suture-button syndesmosis fixation: accelerated rehabilitation and improved outcomes // Clin Orthop Relat Res.

- 2005. - 431. - P. 207-212.

204. Tornetta P., Spoo J.E., Reynolds F.A., Lee С Overtightening of the Ankle Syndesmosis: Is It Really Possible? // J. Bone Joint Surg (Am). -2001. - V 83. - P. 489.

205. Trafton P.G., Bruse D.B., Jesse B.J., Alan D.B. Ankle injury // Sceletal Trauma. - 1992. - Vol. 2, W.B. Sanders company. - P. 1871-1958.

206. Van den Bekerom M.P. and E.E. Raven. Current concepts review: operative techniques for stabilizing the distal tibiofibular syndesmosis // Foot Ankle Int. -2007. - 28(12). - P. 1302-1308.

207. Van den Bekerom M.P., et al. Complications of distal tibiofibular syndesmotic screw stabilization: analysis of 236 patients // J Foot Ankle Surg. - 2013. -52(4). - P. 456-459.

208. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP // Injury. -2003. - V.34, Suppl. 2. - P.31-42.

209. Warner W.C., Farber L.A. Trimalleolar fractures // South Med. J. - 1965. -№ 58. - P.58.

210. Weber B.G. Die Verletzunger des oberen Sprunggelenkes. - 2-nd ed. Bern, Stuttgart, Wien: Verlag Hans Huber, 1972.

211. Weening B., Bhandari M. Predictors of Functional Outcome Following Transsyndesmotic Screw Fixation of Ankle Fractures // Journal Orthopaedic Trauma. - 2005. - Vol. 19. - P. 102 - 108.

212. Wheelhouse W.W., Rosenthal R.E. Unstable ankle fractures: comparison of closed versus open treatment // Southern Med. J. - 1980. - V.73, № 1. - P.45-50.

213. Whittle A.P. Ankle // Fractures of the lower extremity // Campbell's operative orthopaedics. 9-th ed. -V.3. - St. Luis. - 1998. - P.2043-2066.

214. Willenegger H. Late results of conservatively and surgically treated malleolar fractures // Helv. Chir. Acta. - 1971, May. - №38(3). - P.321-322.

215. Williams B, Ahrberg AB, Goldsmith MT, et al. Ankle syndesmosis, a qualitative and quantitative anatomic analysis // Am J Sports Med. - 2015. - 43(1). - P. 88-97.

216. Xu G., et al. Flexible fixation of syndesmotic diastasis using the assembled bolt-tightrope system // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - 21. - P. 71.

217. Xu Y.Q., Xhan B.L., He F.X., Wei H.D. Surgical treatment of pronation and supination external rotation trimalleolar fractures // Zhongguo Gu Shang. - 2008. -Vol. 21. - Issue. 4. - P. 300 - 301.

218. Yildirim H., Mavi A., Buyukbebeci O., et al. Evaluation of the fibular inci-sura of the tibia with magnetic resonance imaging // Foot Ankle Int. - 2003. - 24. - P. 387-391.