КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук ПОГОРЕЛКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

• ПОГОРЕЛКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук ПОГОРЕЛКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................5

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ..................................................................12

1.1. Этиология и эпидемиология неразвивающейся беременности......................................................................12

1.2. Проблемы диагностики хронического эндометрита........................................................................25

1.3. Особенности ведения пациенток с неразвивающейся беременностью в современных условиях..........................................................26

1.4. Применение ультразвукового низкочастотного орошения в акушерстве и гинекологии......................................................................31

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...........................34

2.1. Дизайн исследования и группы наблюдения........................................................................34

2.2. Методы исследования............................................................37

2.3. Клиническая характеристика пациенток групп наблюдения........................................................................43

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО

КАВИТАЦИОННОГО ОРОШЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ НА СИСТЕМНЫЙ, ЛОКАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ И СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОТЫ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ...........................51

3.1. Оценка состояния иммунной системы пациенток с неразвивающейся беременностью при использовании кавитационного орошения полости матки.................................................................................51

3.2. Показатели иммунитета женщин с неразвивающейся беременностью при использовании стандартной терапии...................................56

3.3. Особенности состояния иммунной системы женщин с хроническим эндометритом......................................................................59

3.4. Реакции локального иммунитета в эндометрии в ответ на проведение процедуры ультразвукового кавитационного орошения полости матки.................................................................................62

3.5. Состояние микробиоты половых путей у женщин после неразвивающейся беременности...............................................65

ГЛАВА 4. СОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И РЕЦЕПТОРНОГО АППАРАТА ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА.................................................73

4.1. Морфологическая картина эндометрия у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе после проведения ультразвукового кавитационного орошения полости матки..................................73

4.2. Энергия низкочастотного ультразвука в восстановлении рецепторного поля эндометрия после неразвивающейся беременности...............76

ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ВОССТАНОВЛЕНИИ ЭНДОМЕТРИЯ ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО КАВИТАЦИОННОГО ОРОШЕНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ...............................................................................80

5.1. Технологические особенности процедуры кавитационного ультразвукового орошения полости матки после неразвивающейся беременности и при хроническом эндометрите, ассоциированном с неразвивающейся беременностью..............................................80

5.2. Прогнозирование эффективности однократного курса ультразвукового кавитационного орошения полости матки при хроническом эндометрите, ассоциированном с неразвивающейся беременностью.....................................................................83

5.3. Алгоритм восстановления эндометрия после прерывания

неразвивающейся беременности...............................................87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................91

ВЫВОДЫ.......................................................................................108

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................109

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................110

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................111

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ»

Актуальность исследования

Неразвивающаяся беременность (НБ) занимает доминирующее положение в структуре репродуктивных потерь [65,67,75,78]. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока - от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания беременности [67,68]. Актуальность этой проблемы связана не только с масштабами репродуктивных потерь, но и с неблагоприятным репродуктивным прогнозом - в 27,4% случаях после перенесенной неразвивающейся беременности отмечается привычное невынашивание [19,46].

Мировым сообществом акушеров-гинекологов принята научная концепция, согласно которой каждый случай неразвивающейся беременности принято ассоциировать с хроническим эндометритом, как на уровне причины, так и неизбежного следствия [155].

Поражение эндометрия при хроническом эндометрите (ХЭ) сопровождается развитием рецепторной недостаточности [14,60]. Снижается чувствительность слизистой оболочки матки к стероидам, поэтому даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона отмечается неполноценность циклических превращений эндометрия [109,122,133].

Вследствие нарушения деградации эстрогенов и активации локальных факторов роста (EGF, TGFa,P, VEGF) при длительном воспалении возникает локальная гиперэстрогения и избыточная пролиферация эндометрия, который не подвергается адекватной секреторной трансформации вследствие снижения числа рецепторов к прогестерону во всех заинтересованных отделах - в клетках эндометриальных желез, строме, а так же на регуляторных ^-лимфоцитах [2,41,105,133]. Это может привести к нарушению процессов имплантации. Гиперфункция может вести к развитию избыточно выраженных

воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а

особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации [2,43, 86].

Степень разработанности темы исследования

Трудности медикаментозного лечения больных с хроническим эндометритом обусловили поиск новых технологий лечения данного заболевания [54,55]. В этой связи наше внимание привлекла возможность использования в терапии хронического эндометрита орошения полости матки физиологическим раствором, кавитированным ультразвуком низкой частоты. Метод основан на значительной биологической потенции ультразвуковых колебаний. Бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняют кавитационным воздействием микрополостей озвученной среды на стенку бактерий, что приводит к ее тепловому и механическому повреждению [33,43,44]. Противовоспалительный эффект связан с сокращением в 2-3 раза фазы гидратации раневого процесса, снижения микробной контаминации и улучшения микроциркуляции [83,141].

Вышеизложенные эффекты низкочастотного ультразвука, а так же внушительный опыт использования данного метода в хирургии, травматологии, ортопедии, стоматологии для лечения раневой инфекции и хронических воспалительных процессов определил наш научный интерес в изучении возможностей применения энергии ультразвуковых колебаний для восстановления морфологической структуры и функциональной активности эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности.

Цель исследования - улучшение результатов восстановления эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности на основе применения комплексного подхода с использованием метода ультразвукового кавитационного орошения полости матки.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения хронического эндометрита у пациенток после неразвивающейся беременности.

2. Оценить особенности системного и локального иммунитета, микробиоты половых путей у женщин с неразвивающейся беременностью в динамике терапии с использованием кавитационного орошения полости матки.

3. Установить особенности влияния ультразвукового орошения полости матки на морфофункциональное состояние и рецепторный аппарат эндометрия.

4. Разработать и внедрить комплексный подход к ведению пациенток после неразвивающейся беременности с использованием внутриматочного кавитационного орошения в сравнении с традиционной терапией.

Научная новизна

Изучено воздействие энергии низкочастотного ультразвука на рецепторное поле эндометрия, которое заключается в увеличении до нормальных значений уровня экспрессии стромального и железистого пула рецепторов к прогестерону и повышении экспрессии рецепторов к эстрадиолу-альфа в железах эндометрия.

Установлено, что для женщин после прерывания замершей беременности характерен системный воспалительный ответ, проявляющийся повышенным содержанием в периферической крови провоспалительных цитокинов, с последующей активацией локального апоптоза в эндометрии и снижением функционального состояния его рецепторного аппарата.

На основании изучения иммунологических, бактериологических показателей, гистологической и ультразвуковой картины эндометрия разработана математическая модель прогноза эффективности однократного курса ультразвуковой кавитационной терапии в лечении хронического эндометрита (патент № 2506593 от 10.02.2014).

Комплексный подход к ведению пациенток после прерывания неразвивающейся беременности с использованием метода кавитационного орошения полости матки приводит к нормализации морфофункциональной

структуры и рецепторного аппарата эндометрия, снижению локального уровня апоптоза и первичных медиаторов воспалительного ответа.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Разработан и научно обоснован комплексный подход восстановления эндометрия у женщин после прерывания неразвивающейся беременности и при хроническом эндометрите.

Предложена модель прогнозирования эффективности однократного курса кавитационного орошения полости матки для восстановления эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа. На первом этапе в ходе проспективного сравнительного исследования изучались особенности общего популяционного состава лимфоцитов, факторов роста и цитокинов, локального иммунитета в эндометрии, состояние микробиоты половых путей и иммуногистохимические исследования рецепторного аппарата эндометрия

В дальнейшем пациентки с неразвивающейся беременностью слепым методом были разделены на две группы, в которых для восстановления эндометрия применялось или не применялось низкочастотное ультразвуковое кавитационное орошение полости матки.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение в комплексной терапии хронического эндометрита ультразвукового кавитационного орошения полости матки нормализует функциональную активность клеток иммунной системы, восстанавливает морфологическую структуру эндометрия, локальные реакции апоптоза, пролиферации и рецепторное поле эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности.

2. Применение разработанного комплексного подхода в терапии хронического эндометрита с применением ультразвукового кавитационного

орошения полости матки позволяет эффективно реабилитировать пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе.

Степень достоверности результатов и апробация работы

О достоверности результатов исследования свидетельствуют большая выборка клинического материала, широкий спектр методов исследования, логически выстроенный дизайн исследования, применение современных методов статистической обработки материала и аргументированный анализ полученных результатов.

Основные положения диссертации представлены на международных конгрессах: VI Международный конгресс по репродуктивной медицине Казахстанской Ассоциации Репродуктивной Медицины «Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: настоящее и будущее». Алматы 7-8 ноября 2014 г., отечественных конгрессах, в том числе с международным участием: VI Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», Сочи, 7 - 10 сентября 2013 г., Научно-практическая конференция с международным участием «Нерешенные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», Екатеринбург, 14-15 октября 2014 г.: гран-при на конкурсе молодых ученых «Перинатология глазами молодых», I Общероссийская конференция с международным участием «Перинатальная медицина: от предгравидарной подготовки к здоровому материнству и детству», Санкт-Петербург 9-11 декабря 2014 года, Общероссийская школа «Замершая беременность: от проблем к решениям» в рамках конгрессов: II Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения», Екатеринбург 23-25 апреля 2015 г., «Ранние сроки беременности. Проблемы ВРТ», Москва, РУДН, 21-23 мая 2015 г.

Основные положения диссертации обсуждены на заседании Ученого Совета ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» МЗ РФ 9 июня 2015 года.

Внедрение результатов исследования в практику

1. Комплексный подход к восстановлению эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности с использованием низкочастотного ультразвукового кавитационного орошения полости матки внедрен в клиниках ФГБУ «Уральского НИИ Охраны материнства и младенчества» МЗ РФ, гинекологического отделения ГКБ №7, медицинского центра «Гармония», медицинского центра «Женская клиника».

2. Патент на изобретение «Прогнозирование эффективности использования однократного курса ультразвукового кавитационного орошения полости матки у женщин с хроническим эндометритом»№ 2506593 от 10.02.2014., «Способ оценки локального иммунитета эндометрия» № 2519125 от 11.04.2014.

Публикации

По теме работы опубликовано 18 научных трудов, из них 11 работ опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней докторов и кандидатов наук.

Личный вклад автора

Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, методологии, дизайна и общей концепции диссертационного исследования проводились автором лично. Этому предшествовал литературный поиск в базах отечественных и зарубежных источников литературы, осуществленный автором лично. Все лечебные мероприятия у пациенток с неразвивающейся беременностью в том числе, вакуум-аспирация плодного яйца и курсы ультразвукового кавитационного орошения полости матки, а так же морфометрические и иммуногистохимические исследования эндометрия произведены лично автором. Формирование базы данных, статистическая

обработка и анализ полученных результатов исследования, написание и оформление рукописи диссертации проводилось лично соискателем. Структура и объём диссертации

Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, пять глав, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 126 страницах, иллюстрирована 8 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 155 источников, из них 95 отечественных и 60 зарубежных.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1.1. Этиология и эпидемиология неразвивающейся беременности

Проблема репродуктивных потерь остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве [64,75]. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока - от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания беременности [76,78].

Неразвивающаяся беременность (замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed abortion) означает гибель эмбриона (плода) без клинических признаков выкидыша. Причины замершей беременности многочисленны и нередко комплексны.

Хромосомные аномалии у партнеров, пожалуй, единственная не вызывающая сомнений причина неразвивающейся беременности. Гибель эмбриона может быть обусловлена патологическим развитием зиготы, эмбриона, плода или структурными нарушениями в генетической программе развития плаценты. В наблюдениях спонтанных выкидышей, обусловленных хромосомной патологией, весьма характерны различные нарушения развития эмбриона вплоть до его полного отсутствия [76,78,82].

Особая роль в этиологии неразвивающейся беременности принадлежит хромосомным аберрациям. Основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом умирают в первые недели беременности. Так, в первые 6-7 недель беременности аномальный кариотип имеют 60-75 % абортусов, в 12-47 недель -20-25%, 17-28 недель - только 2-7 %. Среди хромосомных аббераций у абортусов 45-55 % составляют аутосомные трисомии, 20-30 % - моносомия 45X0, 15-20 % -триплоидия и 5 % - тетраплоидия [110,112].

Аутосомная трисомия ответственна более чем за половину патологических кариотипов. При этом, как правило, эмбрион отсутствует или имеет

множественные пороки развития; хорионическая полость пустая и маленькая. Большинство аутосомных трисомий являются результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления ооцита, причем частота этого явления возрастает с возрастом матери. Следует отметить, что возраст матери не имеет решающего значения для других хромосомных аномалий, являющихся причиной остановки развития беременности [136,39].

В 20-25 % наблюдений с патологией кариотипа имеет место моносомия. Моносомия X вызывает аплазию эмбриона, от которого нередко сохраняется лишь остаток пуповинного тяжа или же сохранившийся эмбрион находится в состоянии выраженной водянки. При моносомии 98 % беременностей заканчиваются выкидышем и только 2% - родами ребенка с синдромом Тернера [122].

Триплоидия и тетраплоидия встречаются с умеренной частотой, но те случаи триплоидии, при которых имеет место двойной родительский компонент, обычно приводят к частичному пузырному заносу, клинически проявляющему себя в более поздние сроки беременности.

Важной структурной патологией хромосом является транслокация (2-10%), которая может передаваться одним из родителей - сбалансированным носителем. Сбалансированную (компенсированную) транслокацию следует подозревать в тех случаях, когда в анамнезе у супругов есть указания на повторные неразвивающиеся беременности или самопроизвольные выкидыши. Среди прочих видов нарушений кариотипа - различные формы мозаицизма, двойные трисомий и другая редкая патология [85].

Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом отбор ослабевает, поэтому чаще встречаются аномалии развития.

Среди всех неразвивающихся беременностей 60% обусловлены бластопатиями и связаны главным образом с хромосомными аномалиями или пороками развития, вызванными неблагоприятными внешними факторами.

Бластопатии, приводящие к смерти зародыша в первые недели беременности, классифицируются следующим образом [85, 66, 65, 68].

• Аномалии развития бластоцисты, амниотической полости и желточного мешка.

• Пустой зародышевый мешок вследствие аплазии или резорбции эмбриобласта (без амниона, амниотической ножки и желточного мешка).

• Гипоплазия амниотической полости с частичным или полным внеамниальным расположением эмбриона в целоме.

• Аплазия, гипоплазия или кальцификация желточного мешка.

• Двойниковые пороки: торакопаги, ишиопаги и т. д.

• Неуточненные ранние бластопатии: аномальная бластоциста, полная топографическая инверсия эмбриобласта.

Наиболее частыми формами с грубой хромосомной патологией являются пустые зародышевые мешки, встречающиеся в 14,9 % наблюдений. Пустые мешки относят к порокам развития и выделяют следующие разновидности.

• С резко гипоплазированной амниотической полостью (при наличии желточного мешка или без него).

• С отсутствием эмбриона, пуповины и желточного мешка.

• С наличием амниотической оболочки, пуповины и желточного мешка (встречается в 80 % случаев).

В 9,3 % наблюдений имеют место изменения, затрагивающие весь эмбрион и тем самым приводящие к его смерти.

Эмбриопатии чаще проявляются врожденными пороками, обычно в виде грубых нарушений развития эмбриона. Однако часть эмбриопатии также может вызвать внутриутробную смерть эмбриона (плода) [136].

В числе причин неразвивающейся беременности следует выделить эндокринные факторы - нарушение образования и гипофункцию желтого тела, связанную с дефицитом прогестерона и слабую децидуализацию стромы эндометрия. Развитие ранних этапов беременности (имплантация и плацентация)

осуществляется путем тесного взаимодействия погружающейся бластоцисты, а затем - хориального мешка с окружающим цитотрофобластическим щитом, с децидуализированным или гравидарным эндометрием. То есть процессы цитотрофобластической инвазии и перестройки стромальных клеток эндометрия в децидуальные тесно сопряжены [98,99,100].

Децидуальные клетки принимают участие в обеспечении питания эмбриона, предотвращения иммунологического отторжения, продукции гормонов и осуществлении местного гомеостаза [128,113]. Вместе с тем, остается неясной роль децидуальных клеток в отношении цитотрофобластической инвазии, несмотря на преобладающее мнение о сдерживающем эффекте децидуализации на глубину проникновения цитотрофобласта в эндометрий [117,85].

Неполная или слабая инвазия цитотрофобласта в прилежащий эндометрий способствует уменьшению числа и объема гестационных изменений маточно-плацентарных артерий и снижению маточно-плацентарного кровообращения. Следствием этого может явиться смерть эмбриона и отслойка трофобласта [128,98].

Недостаточность первой волны инвазии цитотрофобласта нередко сочетается с хромосомными аномалиями, что является следствием дефекта ответственного за этот процесс гена либо нарушения общей генетической программы развития эмбриона и плаценты [65,66].

Не при всех эндокринных заболеваниях наблюдается внутриутробная смерть эмбриона (плода). Гиперандрогения (синдром Штейна - Левенталя, адреногенитальный синдром), гипо- и гиперфункция щитовидной железы способствуют недостаточной подготовке эндометрия к беременности и неполноценной имплантации плодного яйца, что требует проведения специфической гормональной коррекции. Нередко смерть эмбриона (плода) возникает при наличии сахарного диабета у матери, что диктует необходимость подготовки к планируемой беременности [82, 66,68].

Аутоиммунный фактор. Одним из вариантов аутоиммунных нарушений является АФС.

Антифосфолипидные антитела изменяют адгезивные характеристики предымплантационной морулы, усиливают протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что приводит к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта [1]. Антифосфолипидные антитела напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Кроме того, антифосфолипидные антитела подавляют продукцию ХГ и усиливают тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания [49,128].

При аутоиммунных заболеваниях отмечаются тяжелые реологические нарушения, приводящие к образованию ретроплацентарной гематомы и блокаде маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения. Из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты вследствие повреждения клеток эндотелия сосудов и тромбоцитов возможна смерть эмбриона (плода) [49,128,126].

Согласно литературным данным, без проведения лечения смерть эмбриона/плода наблюдается у 90-95 % женщин, имеющих антифосфолипидные антитела [1].

Среди ведущих этиологических факторов НБ следует, прежде всего, отметить инфекционный. [24, 25, 30,31, 35, 37, 46, 50, 80, 84] Внутриутробная гибель плода может быть связана не только с прямым повреждающим действием инфекционного агента, но и с неадекватным развитием иммунных реакций в ткани плаценты, направленных на нейтрализацию и элиминацию патогенна.

По данным ВОЗ - одно внутриматочное вмешательство приводит к развитию хронического эндометрита.

В 2006 году на Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов FIGO (Куала-Лумпур, Малайзия) одной из главных тем пленарных заседаний стала проблема

хронического эндометрита [153]. Вывод мирового сообщества был удивительно категоричным - каждый случай неразвивающейся беременности следует считать ассоциированным с хроническим эндометритом (как на уровне причины, так и неизбежного следствия).

Хронический эндометрит - клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. Хронический эндометрит как отдельная нозологическая форма был впервые выделен в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 году. Этому событию предшествовала полувековая дискуссия о возможности существования с точки зрения классической патологии хронического воспаления в ткани, подвергающейся циклической трансформации с ежемесячной десквамацией функционального слоя. Конец научным спорам положили работы Б.И. Железнова, Greenwood и соавт. и Rotterdam и соавт., в которых было доказано, что в воспалительный процесс вовлекается не только функциональный, но и базальный слой эндометрия. Морфологические изменения при хроническом воспалительном процессе в эндометрии не отличаются от изменений при воспалении в других органах и тканях [21,22,115,137]. В настоящее время хронический эндометрит закодирован в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10) [9].

Частота хронического эндометрита, по данным разных авторов, варьирует от 2 до 73%, что связано, прежде всего, с трудностями морфологической верификации диагноза [64,75,78].

Распространенность хронического эндометрита среди «здоровых» женщин достигает в России почти 25% - каждая четвертая нормальная беременность протекает на фоне хронического эндометрита [79,94].

Заболевание развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Максимальная частота хронического эндометрита приходится на возрастную группу 26-35 лет, т.е. на возрастной интервал, наиболее важный в реализации репродуктивной функции.

По данным В.М. Сидельниковой и соавт. (2008), у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73,1%, у 86,7% выявлена персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов [67,77].

По этиологическому фактору хронический эндометрит разделяют на неспецифический и специфический [101].

По данным В.П. Сметник (2007г.), хронический эндометрит — клинико-анатомическое понятие. Выделяют следующие его морфологические варианты [82]:

• атрофический, при котором отмечается атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами;

• кистозный, при котором фиброзная ткань сдавливает протоки желез, содержимое их сгущается и образуются кисты,

• гипертрофический, при котором слизистая оболочка в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии.

Несмотря на внедрение современных молекулярно-биологических технологий, идентификация возбудителя при хроническом эндометрите остается сложной задачей. Почти в 70% случаев воспалительных заболеваний органов малого таза применение рутинных методов диагностики не позволяет выявить возбудителя. Некоторые клиницисты не придают особого значения роли инфекционных агентов в развитии заболевания, в большинстве случаев этиология хронического эндометрита неизвестна, и тогда его называют неспецифическим хроническим эндометритом.

Хронический эндометрит, как правило, является следствием перенесенного послеабортного или послеродового эндометрита, а также является одним из частых осложнений внутриматочных манипуляций.

По данным различных авторов факторами риска развития эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полость матки (гистероскопия, выскабливания полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, манипуляции в программах ВРТ и др.), инфекционно-воспалительные осложнения беременностей и родов, использование ВМС, инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз [73].

В современных условиях хронический эндометрит характеризуется изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной микрофлоры, увеличением частоты микст-инфекции, а также ростом резистентности микрофлоры к фармакотерапии.

Ведущими возбудителями хронического воспалительного процесса в эндометрии могут являться облигатно-анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептострептококки) в ассоциации с микроаэрофилами (микоплазмы, гарднереллы) и факультативно-анаэробные микроорганизмы (эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В). При невынашивании беременности хронический эндометрит верифицируется у 55,1% женщин с микст вирусно -бактериальной контаминацией эндометрия, у 51,8% женщин с моновирусно-бактериальной контаминацией [67,86].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук ПОГОРЕЛКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике /под ред. А.Д. Макацария.- М.: "Руссо", 2000. - С. 109-252.

2. Балин, В.Н. Низкочастотный ультразвук и активность тканевых ферментов в гнойных резаноразможженных ранах мягких тканей/ В.Н. Балин, А.С. Гук, В.И. Колодин// Ультразвук в хирургии: тез.докладов Всесоюзной конференции с международным участием. - М., 1990. - С. 17-18.

3. Башмакова, Н.В. Воздействие низкочастотного ультразвука на рецепторное поле эндометрия: возможности реабилитации после регрессирующей беременности / Н.В. Башмакова, О.А. Мелкозерова, Д.В. Погорелко // Проблемы репродукции.- 2014.- № 3.- С. 87-94.

4. Башмакова, Н.В. Возможности низкочастотной ультразвуковой кавитации в восстановлении эндометрия у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе / Н.В. Башмакова, О.А. Мелкозерова, Д.В. Погорелко и др. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2013.- № 6.- С. 14-18.

5. Белан, Э.Б. Уровень IL-8 в сыворотке крови как маркер течения воспалительного процесса у больных с гинекологической патологией / Э.Б. Белан, Р.Ф. Пахуридзе, Н.В. Смолова и др.// Цитокины и воспаление. - 2011. - № 3. - С. 45-52.

6. Брискин, Б.С. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / Б.С. Брискин, М.В.Полянский, А.В.Прошин // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 3. - С. 33 - 39.

7. Васильева, И.А. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция у женщин в климактерическом периоде : автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.А.Васильева.- М., 2009.- 24с.

8. Вдовиченко, Ю.П. Использование сочетанной терапии для лечения хронического эндометрита после длительного нахождения внутриматочных контрацептивов / Ю.П. Вдовиченко, Т.В.Лещева// Репродуктивное здоровье женщины.- 2005.- № 4.- С.147-148.

9. ВОЗ. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. X пересмотр.- М., 2004.-53с.

10. Газиева, И.А. Роль нарушений продукции цитокинов в генезе плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь / И.А. Газиева, Г.Н.Чистякова, И.И.Ремизова // Медицинская иммунология. - 2014.- № 16.-С. 539-550.

11. Галимзянов, Ф.В. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойно-некротических процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве / Ф.В. Галимзянов, Т.М. Богомягкова. - Екатеринбург: УГМА, 2011. - 40 с.

12. Гельгафт, Е.Л. Применение дискриминантного анализа для диагностики функциональной активности клеточных эффекторов на основе использования стандартных показателей иммунного статуса / Е.Л. Гельгафт, В.С. Кожевников, В.А. Козлов // Медицинская иммунология.- 2003.- № 1-2.- С.91-100.

13. Гостищев, В.К. Использование низкочастотного ультразвука в лечении трофических язв / В.К. Гостищев, А.М. Хохлов, Э.Х. Байчоров // Вестник хирургии. - 1990. - № 23. - С. 92-95.

14. Давыдова, Н.И. Влияние гормональной недостаточности яичников на морфофункциональные характеристики эндометрия у женщин с нарушением фертильности / Н.И. Давыдова, Е.А. Михнина, Е.К.Комаров //Russian Journal of Immunology. -2007.- Vol.9, № 4.-P.77-78.

15. Данусевич, И.Н. Состояние эндокринной и иммунной систем у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями / И.Н. Данусевич // International jornal of applied and fundamental research. - 2013. -№ 8. - С.108-111.

16. Демченко, Н.С. Морфологические и цитогенетические аспекты неразвивающейся беременности / Н.С. Демченко, Т.Б. Третьякова, Н.В. Башмакова и др. // Проблемы репродукции. - 2014.- № 6.- С.76-82.

17. Денищук, П.А. Ультразвук в хирургии / П.А. Денищук // Хирургия. - 2001. -№5. - С.42-43.

18. Драчук, А.И. Низкочастотная ультразвуковая терапия при хроническом гнойном среднем отите / А.И. Драчук // Хирургия. - 2001. - № 3. - С.3-7.

19. Дубров, Э.Я. Ультразвуковая обработка травматических ран /Э.Я.Дубров, Т.Н. Яшина // Ортопедия и протезирование. - 1978. - №11. - С.74-76.

20. Емельянов, А.Ю. Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран : дис. ... канд. мед.наук/ А.Ю. Емельянов.- М., 2006.- 156с.

21. Железнов, Б.И. Структурные изменения слизистой оболочки матки и функции яичников при хроническом эндометрите / Б.И. Железнов // Акушерство и гинекология.- 1977.- № 4.- С. 3-7.

22. Железнов, Б.И. Хронический неспецифический эндометрит в клинико-морфологическом аспекте / Б.И. Железнов // Материалы 7-го Всесоюзного съезда патологоанатомов - Ташкент, 1983.- С. 148-149.

23. Желтухин, А.О. Повседневные и индуцируемые функции гена р53 / А.О. Желтухин, П.М. Чумаков // Успехи биологической химии.- 2010.- Т.50.- С. 447-516.

24. Земляная, А.А. Профилактика преждевременного прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием и высоким риском развития воспалительных осложнений : автореф. дис. ... канд. мед.наук/ А.А. Земляная.- М.,1993.- 25с.

25. Кидралиева, A.C. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и АФС : автореф. дис. ... канд.мед. наук / А.С. Кидралиева.-М., 1994. - 31с.

26. Клименко, И.Г. NO - терапия и низкочастотный ультразвук в лечении гнойных заболеваний мягких тканей : дис. ... канд.мед.наук / И.Г. Клименко. - Екатеринбург, 2009.- 145с.

27. Клименко, И.Г. NO - терапия и низкочастотный ультразвук в лечении гнойных заболеваний мягких тканей : дис. ... канд.мед. наук / И.Г. Клименко.- Екатеринбург, 2009.-146с.

28. Князев, И.О. Применение интравагинального электрофореза раствора натрия гипохлорита в реабилитации женщин репродуктивного возраста, перенесших внематочную беременность: автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.О. Князев.-Краснодар, 2007.- 24с.

29. Коган, Е.А. Молекулярные и морфологические аспекты нарушений рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите / Е.А.Коган, Т.А. Демура // Архив патологии.- 2012.- № 3.- С. 15-17.

30. Козлова, В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: руководство для врача / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер - М.: Авиценна, 1995.-317 с.

31. Козлова, О.Н. Иммунодиагностика TORCH-ассоциированных инфекций у матери и ребенка / О.Н. Козлова, С.С. Аверьянова, А.В. Шлыкова // Гомеостаз и инфекционный процесс: тез.докл. международ. конф.- Саратов, 1996.- С. 121-121.

32. Кононов, В.С. Применение озон-ультразвукового воздействия в комплексе хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом : автореф. дис. ... канд.мед.наук / В.С.Кононов.- Уфа, 2007.- 25с.

33. Коротких, Э.Я. Метод ультразвуковой кавитации при лечении ран различной этиологии / Э.Я.Коротких, Д.М. Солошенко, В.В. Фисталь и др.// Комбустиология. - 2007. - № 31. - С.45- 50.

34. Котиков, А.Р. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом / А.Р. Котиков, А.Э. Али-Риза, А.Н. Смирнов и др. // Проблемы репродукции. - 2006.- № 2.- С. 7-10.

35. Кошелева, Н.Г. Особенности течения беременности и родов, исход для плода и новорожденного у носительниц стрептококка группы В / Н.Г. Кошелева, С.Л. Зациорская //Акуш. и гин. -1994. - № 6. - С.31-33.

36. Краснопольский, В.И. Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности : пособие для врачей /

В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, Л.И. Титченко и др. -М., МОНИИАГ, 2007.- 25с.

37. Красовский, Е.Б. Патоморфологические и ультраструктурные изменения в плаценте при вирусных воспалениях/ Е.Б. Козловский, В.И. Козлова // Вопросы охраны мат. и детства.- 1978.- № 11.- С. 79-80.

38. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. - М.: Медицина, 1990.- 145с.

39. Кулаженко, В.П. Генетически детерминированная патология фертильности в популяции супругов, имеющих спонтанные (привычные) выкидыши / В.П. Кулаженко, Н.Н. Левченко // Генетика.- 1977.- №5.- С. 138-145.

40. Летучих, А.А. Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии / А.А. Летучих-Омск, 1996.- 234с.

41. Любенко, Д.Л. Применение ультразвука в медицине/ Д.Л. Любенко // Лечебное дело. - 2004. - № 3-4. - С.25-27.

42. Мазуров, В.Д. Математические модели и методы в задачах охраны материнства и детства/ В.Д. Мазуров, А.Д. Мазуров, И.Д. Медвинский // Вестник службы крови России.- 1999.-№ 1.- С.39-49.

43. Макарова, Н.П. Биофизические методы в лечении хронических ран нижних конечностей / Н.П. Макарова, О.В. Киршина, А.А. Засорин// Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: материалы III международного хирургического Конгресса. - М., 2008. - С. 313-314.

44. Макарочкин, А.Г. Клинические аспекты использования низкочастотного ультразвука в хирургии панкреонекроза : пособие для врачей / А.Г. Макарочкин, С.А. Чернядьев, Д.В. Айрапетов. - Екатеринбург: Изд-во «Фотек», 2010. - 54 с.

45. Мальцева, Л.И. Новые подходы к лечению рецидивирующего бактериального вагиноза и его осложнений / Л.И. Мальцева // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2006.- № 3.- С. 56-59.

46. Мезинова, H.H. Инфицирование хламидиями эндометрия у женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности / Н.Н. Мезинова, П.Д. Чучупалов //Акуш. и гин.- 1992. - № 2. - С. 25-26.

47. Мелкозерова, О.А. Энергия низкочастотного ультразвука в восстановлении рецепторного поля эндометрия после неразвивающейся беременности / О.А. Мелкозерова, Н.В. Башмакова, Д.В. Погорелко //Акушерство и гинекология.-2014.-№ 7.- С. 61-67.

48. Милованов, А.П. Влияние местной обработки полости матки специальным раствором с помощью аппарата "ФОТЕК АК100" у женщин с гистологически подтвержденным эндометритом : отчет НИИ морфологии человека РАМН / А.П. Милованов. - М., 2010.- 456с.

49. Мисник, В.В. Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности : автореф. дис. ... канд. мед.наук / В.В. Мисник.- М., 2004.- 24 с.

50. Мукова, Б.Б. Оптимизация тактики ведения и восстановительного лечения женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре : автореф. дис. ... канд. мед.наук / Б.Б. Мукова.-М. 2003. -24с.

51. Назарова, С.В. Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения / С.В. Назарова, А.А. Нестерова, Л.В. Захарова //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- 2001-2002 . - Т.1, Вып.1.-С.145-147.

52. Николаев, Г.А. Ультразвуковая технология в хирургии / Г.А. Николаев, В.И Лощилов.- М.: Медицина, 1980. - 272 с

53. Новицкий, В.В. Молекулярные основы дизрегуляции программированной гибели лимфоцитов при хронической вирусной инфекции / В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцев, О.Б. Жукова // Бюллетень Сибирской медицины.- 2006.- № 2.-С.23-34.

54. Обоскалова, Т.А. Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов с использованием лекарственных растворов, кавитированных

низкочастотным ультразвуком / Т.А. Обоскалова, И.В. Глухов, Е.Э. Лаврентьева и др.-Екатеринбург: Изд-во «Vip-Ural», 2012. - 48 с.

55. Обоскалова, Т.А. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии с использованием метода ультразвуковой кавитации лекарственных растворов: практ. руководство для врачей / Т.А. Обоскалова, Е.Ю. Глухов, И.В. Лаврентьева и др.- Екатеринбург, 2014. - 68 с.

56. Пат. 2506593 Россия Прогнозирование эффективности использования однократного курса ультразвукового кавитационного орошения полости матки у женщин с хроническим эндометритом / Г.Н.Чистякова, Н.В. Башмакова, Д.В. Погорелко, И.И. Ремизова, М.Н. Тарасова, И.А. Газиева.-М., 2014.- 6с.

57. Пат. 2519125 Россия Способ оценки локального иммунитета эндометрия / Г.Н. Чистякова, М.Н. Тарасова, И.И. Ремизова, И.А. Газиева.- М., 2014.- 6с.

58. Петров, Ю.А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дис. ... д-ра мед.наук / Ю.А. Петров.- М., 2012.- 45с.

59. Плужникова, Т.А., Комаров Е.К. Диагностика и лечение хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе / Т.А. Плужникова, Е.К. Комаров //Журнал акушерства и женских болезней.- 2012.-№ 2.-С.52-55.

60. Побединская, О.С. Хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности спонтанные и неразвивающиеся беременности: автореф. дис. ... канд.мед.наук / О.С. Побединская.- М., 2011.- 24с.

61. Подзолкова, Н.М. Клинические и патогенетические аспекты неразвивающейся беременности / Н.М. Подзолкова, В.Г. Истратов, Т.В.З олотухина и др. // Рос. вестн. акуш.-гин.- 2003.- № 2.- С.40-43.

62. Полянская, И.Б. Комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения генитального кандидоза : дис. ... канд.мед. наук / И.Б. Полянская - Омск, 2009.- 132с.

63. Потапнев, М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами / М.П. Потапнев // Иммунология.- 2002.- № 4.- С. 237—243.

64. Радзинский, В.Е. Прогнозы лечения невынашивания беременности в I триместре прогестагенами / В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запертова, А.В. Миронов //Гинекология.- 2006.- № 8.- С.45-48.

65. Радзинский, В.Е. Неразвивающаяся беременность: руководство / В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -200 с.

66. Радзинский, В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: коллективная моногр/под ред.

B.Е. Радзинского и А.П. Милованова .-М.: МИА, 2004. - 393 с.

67. Ранние сроки беременности / под ред. В.Е. Радзинского, A.A. Оразмурадова . - 2-е изд., испр. и доп.- M.: Status Praesens, 2009.-480с.

68. Ранние сроки беременности / под ред. Радзинского В.Е., Оразмурадова А.А.-М.: МИА, 2005. - 448 с.

69. Роговская, С.И. Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека / С.И. Роговская // Гинекология.- 2000.- № 3.-

C. 91-94.

70. Самойлова, И.А. Применение низкочастотного ультразвука для профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения / И.А. Самойлова, Б.Г. Садыков, И.Ф. Фаткулин и др. // Казанск. мед.журнал.-1997.- № 6.- С.12-16.

71. Селихова, М. С. Неразвивающаяся беременность: как избежать потерь в будущем / М.С. Селихова, Г.В. Дмитриенко, О.А. Кузнецова и др.// Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - № 2 - С. 303-305.

72. Селихова, М. С. Роль эндотоксимии и механизмов врожденного иммунитета в патогенезе неразвивающейся беременности / М.С. Селихова, О.А. Кузнецова, С.В. Вдовин // Вестник ВолгГМУ.- 2012.- Вып.1.- С.18-20.

73. Серов, В.Н., Сидельникова В.М., Жаров Е.В. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и

лечении / В.Н. Серов, В.М. Сидельникова, Е.В. Жаров //Журнал Рос. общества акуш.-гин.-2008. - № 3.- С.28-41.

74. Сибиряк, С.В. Оценка апоптоза в иммунологических исследованиях / С.В. Сибиряк, С.В. Хайдуков, А.В. Зурочка и др.- Екатеринбург,2008.- 59с.

75. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему / В.М. Сидельникова //Рос. вестн. акуш.-гин. -2007.- № 2.- С.62-64.

76. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. -М.: Триада-Х, 2005.- 300с.

77. Сидельникова, В.М. Применение дидрогестерона для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре / В.М. Сидельникова //Гинекология. -2008.- № 6.- С.12-15.

78. Сидельникова, В.М. Проблемы ранних потерь беременности / В.М. Сидельникова //Мать и дитя: материалы VIII Рос.форума. - М., 2006. — С. 240-241.

79. Сидельникова, В.М. Роль инфекции в невынашивании беременности / В.М. Сидельникова, В.И. Слепцова, А.В. Чаклин //Акуш. и гин.- 1988.- № 1- С.3-5.

80. Сидоров, А.Н. Реабилитация нарушений репродуктивного здоровья мужчин в парах с невынашиванием беременности ранних сроков / А.Н. Сидоров, Л.В. Посисеева, Е.Л. Бойко // Акуш. и гин.- 1998.- № 1.-С.52.

81. Скворцова, М.Ю. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений гестации у пациенток с невынашиванием беременности / М.Ю. Скворцова, Н.М. Подзолкова // Гинекология.- 2010.- №1. С.46-49.

82. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович.- М.: МИА, 2006.- 632 с.

83. Спирина, Ю.В. Комбинированная терапия хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности: автореф. дис. ... канд. мед.наук / Ю.В. Спирина. -Томск, 2009. - 25с.

84. Струнина, И.Г. Инфекционно-воспалительные заболевания матери как фактор риска перинатальной патологии: автореф. дис. ... канд. мед.наук / И.Г. Струнина.- М., 1993.- 20 с.

85. Сухих, Г.Т. Иммунология репродукции / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько.- М., 2003. -126 с.

86. Сухих, Г.Т. Хронический эндометрит / Г.Т.Сухих, А.В. Шуршалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 123с.

87. Таболова, В.К. Влияние хронического эндометрита на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий: морфо-функциональные и молекулярно-генетические особенности / В.К. Таболова, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. - 2013.- №10ю- С.17-22.

88. Умудов, Х.М. Влияние ультразвукового лечения на течение гнойного воспаления / Х.М. Умудов, Р.А. Кулиев// Клиническая хирургия. - 1997. -№7/8.- С.34-48.

89. Чаплинский, В.В. Ультразвуковая обработка гнойных ран / В.В. Чаплинский // Хирургия. -1982. - № 6. - С. 75-78.

90. Черникова, Л.А. Лечебное применение низкочастотного ультразвук / Л.А. Черникова // Механизмы действия электромагнитных излучений: материалы международного симпозиума.-Пущино, 1987.- С.56.

91. Черникова, Л.А. Лечебное применение низкочастотного ультразвук /Л.А. Черникова // Механизмы действия электромагнитных излучений : материалы международного симпозиума. - Пущино, 1987.-109с.

92. Чернядьев, С.А. Применение низкочастотного ультразвука в лечении гнойных заболеваний мягких тканей : пособие для врачей / С.А. Чернядьев, А.А. Засорин, О.В. Киршина. - Екатеринбург: Изд-во «Фотек», 2010. - 12 с.

93. Чотчаева, С.М. Роль системы провоспалительных цитокинов в генезе неразвивающейся беременности: автореф. дис. ... канд.мед.наук / С.М. Чотчаева.- М., 2009.- 23с.

94. Шулаков, В.В. Влияние ультразвуковой аэрозольной обработки ран на анаэробную микрофлору гнойных очагов челюстно-лицевой области/ В.В. Шулаков, В.Н. Царев, Г.Е. Цыбров // Вестник РАМН. - 1996. - № 8. - С. 2-26.

95. Шуршалина, А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дис. ... д-ра мед.наук/ А.В. Шуршалина.-М., 2007.- 47с.

96. Adegboyega, P.A. Relationship between eosinophils and clinical endometritis / P.A. Adegboyega, Y. Pey, J. McLarty // J. Hum. Pathol.- 2010.- Vol. 41.- P.33-37.

97. Altland, O.D. Low-intensity ultrasound increases endothelial cell nitric oxide syntase activity and nitric oxide synthesis / O.D. Altland // J. Thromb. Haemos.-2004-Vol.2.- P.637-643.

98. Amezcua, C.A. Apoptosis may be an early event of progestin therapy for endometrial hyperplasia / C.A. Amezcua, J.J. Lu, J.C. Felix et al. // Gyn. Oncology.- 2000.- Vol.79.- P.169-176.

99. Aplin, J.D. Decidual matrix metallo-proteases can proteolyse IGFBP-1 / J.D. Aplin, A. While, M. Mestwood // Placenta.- 2001. - Vol.22. - P.113-115.

100. Aplin, J.D. The role of matrix macromolecules in the invasion of deciduas by trophooblast: model studies using BeWo cells / J.D. Aplin, A.K. Charlton // Trophoblast Research.- 1990. - Vol.4. - P.139-157.

101. Aplin, J.D. Tissue interactions in the control of trophoblast invasion / J.D. Aplin, T. Haigh , H. Lacey // Reprod .Fertil. Suppl.- 2000. - Vol.55. - P.57-64.

102. Buckley, C. Normal endometrium and non-proliferative conditions of the endometrium / C. Buckley, H. Fox, M. Wells // Obstet. and gyn. pathol.-2002.-Vol. 5.- P.391-422.

103. Buckley, C.H. Histiocytic endometritis / C.H. Buckley, H. Fox // Histopathology.-1980. - Vol.4, №.1. - P. 105-110.

104. Carpenter, K.D. Potential biological functions emerging from the different estrogen receptors / K.D. Carpenter, K.S. Korach // Ann. N. Y. Acad. Sci. -2006.-Vol. 1092.- P. 361-373.

105. Carranza-Lira, S. Endometrial progesterone and estradiol receptors in patients with recurrent early pregnancy loss of unknown etiology preliminary report / S. Carranza, J. Blanquet, K. Trerotas et al.// Med. Sci. Monit.- 2010.- Vol.6, № 4.- P. 759-762.

106. Cicinelli, E. Poor reliability of vaginal and endocervical cultures for evaluating microbiology of endometrial cavity in women with chronic endometritis / E. Cicinelli, D.De Ziegler et al. // Gynecol. Obstet. Invest. -2009.- Vol. 68, № 2.-P.108-115.

107. Czernobilsky, B. Endometritis and infertility / B. Czernobilsky // Fertil. Steril. 1978.- Vol. 30, №2.- P.119-130.

108. Dahmoun, M. Apoptosis, proliferation, and sex hormone receptors in superficial parts of human endometrium at the end of the secretory phase / M. Dahmoun, K. Boman, S. Cajander et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1999. - Vol. 84. - P. 17371743.

109. Dahmoun, M. Apoptosis, proliferation, and sex hormone receptors in superficial parts of human endometrium at the end of the secretory phase / M. Dahmoun, K. Boman, S. Cajander et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2009.- Vol.84.- P.1737-1743.

110. Di Pietro, C. Altered transcriptional regulation of cytokines, growth factors, and apoptotic proteins in the endometrium of infertile women with chronic endometritis / C. Di Pietro, E. Cicinelli, M.R. Guglielmino et al. // Am. J. Reprod. Immunol. -2013.- Vol.69,№5.- P.509-517.

111. Dimitriadis, E. Local regulation of implantation at the human fetal-maternal interface / E. Dimitriade, G. Nie, P. Hannan et al. // Int. J. Dev. Biol. -2010.- Vol. 54.- P.313-322.

112. Duckitt, K. Recurrent miscarriage / K. Duckitt, A. Qureshi //Am. Fam. Physician. -2008. -Vol.78,№8. - P.977-978.

113. Elami-Suzin, M. Role of natural killer cells in normal pregnancy and recurrent pregnancy loss / M. Elami-Suzin, D. Mankuta // Harefuah.- 2007. -Vol.146, №2.-P.140-144.

114. Escudero, T. Preimplantation genetic diagnosis for complex chromosome rearrangements / T. Escudero, A. Estop, J. Fischer //Am. J. Med. Genet.- 2008. -Vol.l, №13.- P.1662-1669.

115. Gellersen, B. Decidualization of the human endometrium: mechanism, fuctions, and clinical perspectives / B. Gellersen, I.A. Brosens, J.J. Brosens // Semin Reprod. Med.- 2007.- Vol.25. - P.445-453.

116. Glukhova, E.V. Characteristics of microecological disturbances during endometritis / E.V. Glukhova, S.V. Chercasov, A.V. Sgibnev // Zh. Microbiol. Epidemiol. Immunobiol.- 2009.- № 4.- P. 93-96.

117. Greenwood, S.M. Chronic endometritis: morphologic and clinical observations / S.M. Greenwood, J.J. Moran // Obstet. Gynecol. -2005.- Vol.58.- P.176-178.

118. Guillard, C. Rolle of HLA-G in innate immunity through direct activation of NF-kB in natural killer cells/ C. Guillard, I. Zidi, C. Macrou// Mol.Immunol. -2008.-Vol.45.-P. 419-427.

119. Haas, D.M. Progestogen for preventing miscarriage / D.M. Haas, P.S. Ramsey //Cochrane Database Syst. Rev.- 2008. -Vol.16, № 2 - P.35-40.

120. Hamadeh, R.M. Anti-a-Galactosyl Immunoglobulin A (IgA), IgG, and IgM in Human Secretions / R.M. Hamadeh, U. Galili, P. Zhou et al. // J.M. Clinical And Diagnostic Laboratory Immunology.- 1995.- Vol.2, № 2.- P.125-131.

121. Hilton, D.J. LIF: Lots of interesting functions / D.J. Hilton // Trends Biochem. Sci.- 2002.-Vol.17.- P. 72-76.

122. Hirama, Y. Estrogen and progesterone receptors of the out-of-phase endometrium in female infertile patients / Y. Hirama, K. Ochiai // Fertil. Steril.- 2010.- Vol. 63, № 5.- P. 984-988.

123. Hu, K. A measurement of cytoplasmic estradiol and progesterone receptors in endometrium of patients with habitual abortion / K. Xu, H. Liu, S. Yang et al.// Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao.- 1996. - Vol. 27, №2. - P. 174-176.

124. Kaare, M. Sex chromosome characteristics and recurrent miscarriage / M. Kaare, J.N. Painter, V.M. Ulander V.M. //Fertil. Steril.- 2008. - Vol.90, №6. - P.2328-2333.

125. Kitaya, K. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis / K. Kitaya, T. Yasuo //Am. J. Reprod. Immunol.- 2011.- Vol. 66,№ 5.- P. 410-415.

126. Kitaya, K. Inter-observer and intra-observer variability in immunohistochemical detection of endometrial stromal plasmacytes in chronic endometritis / K. Kitaya, T. Yasuo // Exp. Ther. Med.- 2013.-Vol.5,№2.- P.485-488.

127. Klentzeris, L.D. The role of endometrium in implantation / L.D. Klentzeris// Hum. Reprod.- 1997.- Vol.12.- P. 170-175.

128. Kupferminc, M.J. Thrombophilia and pregnancy / M.J. Kupferminc // Reprod. Biol. Endocrinol.- 2003.- Vol.1.- P.111.

129. Li, T.C. Endometrial factor in recurrent miscarriage / T.C. Li, L.D. Tuckerman, S.M. Laird // Hum. Reprod. Updat.- 2002.- Vol. 8, №1.-P.43-52.

130. Lockwood, C.J. A biological model for the regulation of peri-implantational hemostasis and menstruation / C.J. Lockwwood, F. Schatz //J. Soc. Gynecol. Investig. -1996.-Vol.3.- P.159-165.

131. Matteo, M. Abnormal pattern of lymphocyte subpopulations in the endometrium of infertile women with chronic endometritis / M. Matteo, E. Cicinelli, P. Greco //Am. J. Reprod. Immunol.- 2009.- Vol. 61.- P. 322-329.

132. Mertens, H.J. Androgen, estrogen and progesterone receptor expression in the human uterus during the menstrual cycle / H.J. Mertens, M.J. Heineman, P.H. Theunissen. et al. // Europ. J. Obst. Gynec. Reprod. Biol. -2001. - Vol. 98. - P. 5865.

133. Mote, P.A. Colocalization of progesterone receptors A and B by dual immunofluorescent histochemistry in human endometrium during the menstrual cycle / P.A. Mote, R.L. Balleine, E.M. McGowan et al.// J. Clin. Endoc. Metab.-2011.- Vol.84, №8.- P. 2963-2971.

134. Ohbayashi, N. LIF and IL-6 - induced acetylation of STAT3 at Lys-685 through PI3K / Akt activation / N. Ohbayashi, O. Ikeda, N. Taira et al. // Biol. Pharm. Bull.- 2007.- Vol. 30,№ 10.- P.1860-1864.

135. Podzolkova, N.M. Endometrial persistent infection as one of reasons of early pregnancy loss. Book of abstracts / N.M. Podzolkova, M.J. Kirillov // 17 European Congress of Obstetrics and Gynaecology. - Prague, 2002.- 29p.

136. Psychoyos, A. Scanning electron microscopy of the surface of the rat uterine epithelium during delayed implantation / A. Psychoyos, P. Mandon // J. Repod. Fertil. -1971.- Vol.26,№1.- P.137-138.

137. Quinn, C. Pinopodes: a questionable role in endometrial receptivity / C. Quinn, R. Casper // Hum. Reprod. Update. -2009.- Vol.15.- P.22-36.

138. Rahnama, F. Epigenetic regulacion of human trophoblastic cell migration and invasion / F. Rahnama, F. Shafiei, P.D. Gluckman et al. //Endocrinology.- 2009. -Vol.147, № ll. - P.5275 - 5283.

139. Rotterdam, H. Chronic endometritis. A clinicopathologic study / H. Rotterdam //Pathol. Annu.- 1978.- Vol. 13,№2.- P. 209-231.

140. Salamonsen, L.A. Cytokines and chemokines during human embryo implantation: roles in implantation and early placentation / L.A. Salamonsen, N.J. Hannan, E. Dimitriadis // Semin. Reprod. Med. -2007.- Vol.25, №6. - P.437-444.

141. Serena, T. The impact of noncontact, nonthermal, low-frequency ultrasound on bacterial counts in experimental and chronic wounds / T. Serena, S.K. Lee, K. Lam // Ostomy Wound Manage.- 2009.- Vol.55.- P.22-30.

142. Sotnikova, N.Yu. Immunological puzzle of pregnancy / N.Yu. Sotnikovau.-Ivanovo: Publishing house MICK, 2005. -276 p.

143. Stewart, C.L. The role of LIF and other cytokines in regulating implantation in mammals / C.L. Stewart //Ann. N.Y. Acad. Sci. -1994.- Vol. 734.- P.157-165.

144. Sundaram, J., Mellein B.R., Mitragotri S. An experimental and theoretical analysis of ultrasound-induced permeabilization of cell membranes // J. Biophys.2003 May; 84(5): p 3087-101.

145. Tanzer M., Kantor S., Bobyn J.D., Enhancement of bone growth into porous intramedullary implants using non-invasive low intensity ultrasound // J. Orthop. Res. 2001 Mar; 19(2): p. 195-199.

146. Tayade, C. A review of gene expression in porcine endometrial lymphocytes, endothelium and trophoblast during pregnancy success and failure / C. Tayade, Y. Fang, B.A. Croy // J. Reprod. Dev.- 2007. - Vol.53, №3. - P.455-463.

147. Terahara.T., Mitragotri S., Kost J., Langer R. Dependence of low-frequency sonophoresis on ultrasound parameters; distance of the horn and intensity // Int.J.Pharm. 2002 Mar 20; 235(1-2): p35-42.

148. Tezel A., Sens A., Tuchscherer J., Mitragotri S. Frequency dependence of sonophoresis // Pharm.Res. 2001 Dec; 18(12): p1694-700.

149. Trautmann, G.M. Do short-term markers of treatment efficacy predict long-term sequelae of pelvic inflammatory disease/ G.M. Trautmann, K.E. Kip // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2008.- Vol.3.- P.1-7.

150. Tuckerman, E. Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage / E. Tuckerman, S.M. Laird, A. Prakash et al.// Hum. Reprod.- 2007.- Vol.22, № 8. - P.2208-2213.

151. Tung, E. Cytogenetic study of recurrent miscarriages and their parents/ E. Tung, O. Demirhan, C. Demir et al. // Genetika.- 2007. — Vol.43, № 4. -P.545-552.

152. Vicetti Miguel, R.D. Limitations of the criteria used to diagnose histologic endometritis in epidemiologic pelvic inflammatory disease research / R.D. Vicetti Miguel, M. Chivukula, U. Krishnamurti // Pathol. Res. Pract.-2011.- Vol. 207, №11.- P.680-685.

153. Willocks, J.M. Ultrasonic cavitation and ozonization in treatment of patients with pyo-necrotic complications of diabetic foot syndrome / J.M. Willocks // Vestn. Khir. imGrek. -2011.- Vol.170,№1.- P.48-53.

154. Winger, E.E. CD57+ cells and recurrent spontaneous abortion / E.E. Winger //Am. J. Reprod. Immunol. -2007.- Vol.58, № 4. - P.311-314.

155. XVIII FIGO Congress of Gynecology and Obstetrics: материалы. - Kuala Lumpur, Malaysia,2006. - 123с.