Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы с применением допплерографии в дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Поляков, Андрей Владимирович

• Поляков, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Поляков, Андрей Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика клинических групп больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Методика комплексного ультразвукового исследования с применением допплерографии.

2.2.2 Методика радиоизотопной гамма-сцинтиграфии.

2.2.3 Методика определения уровня тиреоидных гормонов.

2.3 Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОИЗОТОПНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

3.1 Результаты радиоизотопного обследования.

3.2 Результаты ультразвукового обследования в В-режиме.

3.3 Результаты ультразвукового обследования в режиме ЦДК.

3.4 Результаты ультразвукового обследования в режиме спектральной допплерографии.

ГЛАВА 4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТИРЕОТОКСИКОЗА МЕТОДОМ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и заболеваний протекающих с деструктивным тиреотоксикозом.

4.2 Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы.

4.3 Дифференциальная диагностика функциональной автономии щитовидной железы и заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом.

4.4 Оценка точности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике тиреотоксикоза в сравнении с гаммасцинтиграфией.

4.5 Оптимизированный алгоритм обследования пациентов с тиреотоксикозом с применением комплексного ультразвукового исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы с применением допплерографии в дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза»

Актуальность проблемы

Вопросы дифференциальной диагностики первичного тиреотоксикоза представляют собой актуальную проблему современной клинической эндокринологии и лучевой диагностики. Во многом это связано с высокой частотой распространения и тяжестью течения заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом.

Заболеваемость тиреотоксикозом составляет 16-20 человек на 10 ООО населения. Распространённость тиреотоксикоза среди взрослого населения составляет 0,3 - 0,5%. По данным ряда эпидемиологических исследований тиреотоксикоз сопровождается увеличением, как общей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [9, 11, 13, 17, 21, 50, 58, 90, 104,147].

На сегодняшний день доказано существование двух патогенетических вариантов первичного тиреотоксикоза: токсикоз вследствие гиперфункции щитовидной железы (токсикоз 1-го типа) и деструктивный тиреотоксикоз (токсикоз Н-го типа) - возникающий из-за разрушения тиреоидного эпителия и массового попадания депонированных тиреоидных гормонов в кровь [58, 60,114, 115,145].

Наиболее распространенным заболеванием, протекающим с истинной гиперфункцией железы, является болезнь Грейвса, основным этиологическим фактором которой служит выработка стимулирующих антител к рецептору ТТГ [30, 74, 93, 113]. Его распространенность достигает 0,1% населения. Болеют им преимущественно женщины молодого возраста; пик заболеваемости приходится на возраст между 25 и 40 годами. В регионах с адекватным йодным обеспечением (например, в США, Великобритании, Канаде, странах Скандинавии) болезнь Грейвса является наиболее частой причиной тиреотоксикоза, за счет низкой заболеваемости многоузловым токсическим зобом [74, 93,111, 146, 147].

Функциональная автономия щитовидной железы - йододефицитное заболевание, в основе которого лежит независимый от влияния тиреотропного гормона гипофиза захват йода и продукция тироксина тиреоцитами. Возрастающий интерес изучения ФА в последние годы связан с высокой распространенностью данной патологии в регионах с дефицитом йода. Так, в йододефицитных регионах Европы у пациентов с размерами зоба более 50 мл она достигает 77%, а при размерах зоба 31-50 мл составляет 37% [21, 34, 41]. Крайним проявлением автономии является развитие тиреотоксикоза. Риск развития тиреотоксикоза у пациента с ФА, согласно данным ряда проспективных исследований, составляет 3,7-6% в год [53, 56, 58, 78].

Группу заболеваний с деструктивным тиреотоксикозом (ДТ) составляют: подострый тиреоидит (де Кервена), безболевой («молчащий») аутоиммунный тиреоидит, послеродовый тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз П-го типа [21, 29, 40, 72, 143]. Несмотря на гетерогенность группы по этиологическим и морфологическим критериям, необходимо отметить единые патогенетические механизмы , развития тиреотоксикоза, а также однотипной тактикой ведения пациентов [90, 104, 129,142].

Необходимость точной дифференциальной диагностики указанных состояний обусловлена значительными различиями в тактике ведения пациентов с разными вариантами тиреотоксикоза. Наиболее принципиальным является решение вопроса о назначении тиреостатических препаратов, применение которых нецелесообразно в отсутствии гиперфункции железы [13, 18, 19, 21, 26, 55, 114, 129], а так же необходимость радикального лечения (операция, терапия радиоактивным йодом) при формировании функциональной автономии и безуспешном консервативном лечении болезни Грейвса.

В настоящее время основным методом дифференциальной диагностики тиреотоксикоза является радиоизотопная гамма-сцинтиграфия, позволяющая с высокой точностью, по степени накопления радиоактивного индикатора, определить функциональную активность тиреоцитов [8, 10, 25, 37, 49, 75, 96, 126]. Однако, проведение данного исследования во многих случаях ограничено. Это обусловлено малой распространенностью изотопных лабораторий, высокой стоимостью исследования, невозможностью его проведения в период беременности и значительными ограничениями проведения исследования в период лактации и т.д. Также необходимо отметить лучевую нагрузку на пациента.

Ультразвуковая диагностика является ведущим методом визуализации структуры щитовидной железы, а применение методик цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии позволяют комплексно оценивать и кровоснабжение данного органа [3, 4, 22, 27, 41, 44, 98-103, 107].

Стандартное ультразвуковое исследование ЩЖ в режиме серой шкалы обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики узловых образований и диффузных патологий щитовидной железы [4, И, 44], однако определение функциональной активности очаговых образований и всего о V органа в целом практически не представляется возможным при выполнении рутинного исследования в В-режиме.

Реализация возможности исследования кровотока органов в ультразвуковых аппаратах привела к первым попыткам исследователей, еще с середины 80-х годов, связать функциональное состояние ЩЖ с характером кровотока. Тем не менее, на сегодняшний день, количество работ освещающих данный вопрос невелико.

Среди авторов нет единого мнения по поводу величины скоростных параметров кровотока при тиреотоксикозе, степени асимметрии кровотока, противоречивы данные по корреляции кровотока с гормональным статусом и захватом изотопов технеция и йода, отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики Болезни Грейвса, функциональной автономии и деструктивного тиреотоксикоза ультразвуковым методом с применением допплерографии.

Поэтому выработка оптимальных диагностических критериев и оценка диагностической эффективности ультразвукового исследования с применением допплерографии, как метода дифференциальной диагностики тиреотоксикоза представляется крайне актуальной.

Цель работы

Повышение эффективности дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза при использовании комплексного ультразвукового исследования с применением допплерографии.

Задачи исследования

1. Изучить эхографическую картину, особенности васкуляризации и скоростные параметры кровотока щитовидной железы ультразвуковым методом у пациентов с различными заболеваниями, протекающих с синдромом тиреотоксикоза.

2. Сопоставить результаты комплексного ультразвукового исследования с применением допплерографии с гамма-сцинтиграфией ЩЖ и с клинико-лабораторными данными.

3. Оценить роль и эффективность ультразвукового исследования с применением допплерографии в дифференциальной диагностике заболеваний протекающих с тиреотоксикозом.

4. Разработать алгоритм проведения лучевого исследования у пациентов с различными видами тиреотоксикоза с целью их дифференциальной диагностики.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное изучение кровотока щитовидной железы в условиях тиреотоксикоза у взрослых, детально изучены особенности кровотока ЩЖ при болезни Грейвса, функциональной автономии и заболеваниях, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом.

Впервые для дифференциальной диагностики БГ и ДТ предложена наиболее удобная в практической деятельности оригинальная методика использования максимальных скоростных параметров ПСС среди всех щитовидных артерий.

Для оценки асимметрии кровотока при ФА впервые предложена методика определения максимальной пиковой систолической скорости кровотока из верхней и нижней щитовидных артерий на стороне автономного узла и в контрлатеральной доле.

В работе впервые предложены критерии дифференциальной диагностики заболеваний с тиреотоксикозом, разработанные на основании комплексного ультразвукового исследования, оптимизирован алгоритм дифференциальной диагностики тиреотоксикоза.

Впервые определена точность применения комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике заболеваний с синдромом тиреотоксикоза.

Практическая значимость работы

Применение разработанных диагностических критериев позволит оптимизировать использование лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике тиреотоксикоза, что сокращает время постановки правильного диагноза, выбора тактики ведения пациентов, а также, позволяет, в большинстве случаев, устанавливать причину тиреотоксикоза врачам, для которых, радиоизотопная сцинтиграфия недоступна.

Полученные данные об особенностях кровоснабжения щитовидной железы при болезни Грейвса, функциональной автономии и деструктивном тиреотоксикозе, будут способствовать расширению возможностей комплексной дифференциальной диагностики этих заболеваний.

В виду высокой точности предлагаемой методики возможна частичная замена радиоизотопной гамма-сцинтиграфии ультразвуковым исследованием щитовидной железы с допплерографией, что позволяет избежать диагностических лучевых нагрузок на пациента и приведет к значительной экономии денежных средств из-за снижения расхода дорогостоящего радиофармпрепарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии позволяет осуществлять дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза на основании различных скоростных показателей кровотока щитовидной железы при болезни Грейвса, функциональной автономии и деструктивном тиреотоксикозе.

2. Основные скоростные показатели кровотока щитовидной железы, полученные на основании допплерографии, при заболеваниях, протекающих с тиреотоксикозом, коррелируют с уровнем захвата радиофармацевтического препарата при сцинтиграфическом исследовании, а также с уровнями тиреоидных гормонов: для БГ характерна умеренная прямая зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня тироксина; для заболеваний с ДТ характерна умеренная обратная зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня тироксина и слабая прямая зависимость скоростных показателей кровотока от уровня тиреотропного гормона; для ФА характерна умеренная зависимость суммарной объемной скорости кровотока на стороне автономного узла от уровней тиреотропина и тироксина.

Личный вклад автора при выполнении работы

Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы с применением допплеровских методик и проведение гамма-сцинтиграфии 142 пациентам выполнено автором. Написание программы компьютерной обработки сцинтиграмм с количественным анализом, а так же анализ и статистическая обработка результатов выполнены автором.

Внедрение результатов исследования

Методика и алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ультразвуковым методом внедрены в практику работы отделения УЗД Красноярской краевой больницы, отделения радиологии Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики института последипломного образования ГОУВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан 2007), заседаниях ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (Красноярск 20082009), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы лучевой диагностики» (Абакан 2008-2009). Конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Красноярск 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них 3 статьи в журналах, входящих в список, рекомендованных ВАК, для публикаций материалов диссертаций (Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2009. Т. 24. № 3-2., Сибирское медицинское обозрение 2010 (г. Красноярск.) Т. 61. № 1., Медицинская визуализация 2011 (г. Москва) №3). По результатам работы опубликованы методические рекомендации для практических врачей.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 149 источников (71 отечественных и 78 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 11-ю таблицами и 35-ю рисунками.

13

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Поляков, Андрей Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Для болезни Грейвса характерно равномерное повышение васкуляризации паренхимы ШЖ (2 и 3 степень) и значение максимальной Vps среди всех щитовидных артерий на уровне 142 (112; 183) см/с.

2. Функциональная автономия характеризуется наличием узловых образований с элементами интранодулярного кровотока (III и IV тип васкуляризации) с одновременным снижением васкуляризации паренхимы в режиме ЦДК (0 и 1 степень). В случае наличия единичного узлового образования или локализации множественных узлов только в одной из долей характерно наличие асимметрии кровотока по показателю максимально Vps для каждой доли - 61%.

3. Для заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом характерна нормальная или сниженная васкуляризация паренхимы (0 и 1 степень) ЩЖ и значение максимальной Vps среди всех щитовидных артерий на уровне 25 (22; 43) см/с.

4. У пациентов с БГ отмечается умеренная прямая зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа 99тТс при сцинтиграфическом исследовании и уровня Т4; при заболеваниях с ДТ отмечается умеренная обратная зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня Т4 и слабая прямая зависимость скоростных показателей кровотока от уровня ТТГ; у пациентов с ФА прослеживалась умеренная зависимость суммарной объемной скорости кровотока на стороне автономного узла от уровней ТТГ и Т4.

5. Комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии является высокоточным методом дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза. Общая точность предлагаемой методики составляет 93,7%.

6. Разработанный алгоритм обследования пациентов с исследуемой патологией основан на первоочередном разделении пациентов с тиреотоксикозом по принципиальным вариантам ультразвуковой картины в В-режиме (узлы, диффузные изменения либо сочетание узлов с диффузными изменениями), с дальнейшей дифференциальной диагностикой конкретных заболеваний с синдромом тиреотоксикоза на основании разработанных критериев для режима ЦЦК и спектральной допплерографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы с применением допплерографии рекомендовано всем пациентам с тиреотоксикозом, установленным лабораторными методами.

2. Для оценки скоростных показателей кровотока необходимо использовать максимальное значение Vps среди всех щитовидных артерий.

3. Для дифференциальной диагностики истинной гиперфункции железы при БГ и деструктивного тиреотоксикоза наиболее оптимальным является значение пиковой систолической скорости кровотока по щитовидной артерии с максимальным показателем Vps на уровне 90 см/с. Превышение указанного данного значения характерно для БГ, в то время как более низкие значения данного показателя указывают на ДТ.

4. Для определения степени асимметрии кровотока при ФА необходимо сравнение максимальных значений Vps для каждой доли. Значимой следует считать асимметрию при разнице Vpsmax более 50%.

5. При наличии узловых образований с элементами интранодулярного кровотока (III и IV тип) в сочетании невысокой васкуляризацией паренхимы (0 и 1 степень) для проведения дифференциальной диагностики функциональной автономии и деструктивного тиреотоксикоза необходимо проведение гамма-сцинтиграфии.

6. При возникновении потребности определения локализации автономного очага при многоузловом зобе необходимо проведение гамма-сцинтиграфии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Поляков, Андрей Владимирович, 2011 год

1. Абдулхалимова М.М. Использование ЦЦК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы. / М.М. Абдулхалимова, В.В. Митьков, В.О. Бондаренко // Ультразвуковая диагностика. 1999. - № 1. - С. 74-78.

2. Абдулхалимова М.М., Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования. / М.М. Абдулхалимова, В.В. Митьков B.B, В.О. Бондаренко, А.Р. Зубарев // Ультразвуковая диагностика. 1999. -№3. - С. 69-81.

3. Атьков Ю.О. Основные тенденции развития ультразвуковых методов диагностики / Ю.О. Атьков // Визуализация в клинике. 2002. - № 20. - С. 4-9.

4. Батаева P.C., Митьков В.В., Митькова М.Д. Оценка воспроизводимости результатов ультразвуковой волюметрии щитовидной железы. / P.C. Батаева, В.В. Митьков, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - №1. - С. 37-43.

5. Бекетт Г., Оценка функции щитовидной железы и референсные пределы / Г. Бекетт // КЭТ 2006. - №5 - С. 56-60.

6. Болотова Н. В. Роль эхографии щитовидной железы в диагностике эндемического зоба / Н. В. Болотова, JI. А. Лисенкова, Л. А. Щеплягина и др. // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. - № 4.-С. 16-19.

7. Вагапова Г.Р. Допплерография в диагностике аутоиммунного тиреоидита (обзор литературы) / Г.Р. Вагапова, И.М. Михайлов, Ф.Т. Хамзина // Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2006.- №3. С. 77-84.

8. Вартанян К.Ф. Радионуклидная диагностика и терапия заболеваний щитовидной железы / К.Ф. Вартанян // Российские медицинские вести 2007. - Т. 12. - № 1. - С. 20-24.

9. Ветщев B.C., Мельниченко Е.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. -М.: 1996.

10. Влахов Н. Комплексная радиоизотопная диагностика заболеваний щитовидной железы ин-виво и ин-витро / Н. Влахов, С. Дмитрова, А. Бенова // Медицинская радиология. — 1986. № 6. - С. 76-79.

11. Внотченко С.JI. Рациональная диагностика заболеваний щитовидной железы / C.JI. Внотченко Т.А., Океанова, Т.П. Федосеева и др. // В помощь практическому врачу 1989. - С. 45-50.

12. Галкина Н.В. Диффузный эутиреоидный зоб (эпидемиология, этиология и патогенез, роль генетических факторов в развитии, лечение) / Н.В. Галкина, Н.В. Мазурина, Е.А. Трошина // Проблемы эндокринологии. 2006. - Т. 52. - № 4. - С. 49- 56.

13. Герасимов Г.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе. / Г.А. Герасимов, Е.А. Трошина // Проблемы эндокринологии. 1998. - №5, - Т. 44. - С. 35- 41.

14. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика. 1998. — 459с.

15. Гориянов В.Ф. Цветная доплеровская визуализация кровотока в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы у детей / В.Ф. Гориянов, М.В. Балацкая, Ю.В. Филлипов, Д.А. Морозов // Визуализация в клинике. 1996. - № 8.

16. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. JL: Медицина, 1973.

17. Дедов И. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита / И. Дедов, Г. Мельниченко, В. Фадеев, Т. Моргунова // Врач. 2008. - № 1 о. - С. 51- 57.

18. Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев и др. // Проблемы эндокринологии. 2005.- №5.- С. 40—42.

19. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.Ю. Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба: Метод, рекомендации. М., 2001.

20. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.Ю., Александрова Г.Ф., Бухман А.И., Игнатков В.Я. Диагностика заболеваний щитовидной железы. — М.: Издательский дом Видар-М, 2001. 128с.

21. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева M.B. М.: Видар, 1996. - Т. 2. - С. 371— 393.

22. Заболотская Н.В., Кондратова Г.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / под ред. В.В. Митькова М.: Видар, - 2006. - С. 607- 636.

23. Заболотская Н.В. Применение допплерографии для количественной оценки кровотока в щитовидных артериях при хроническомаутоиммунном тиреоидите / H.B. Заболотская, Е.М. Стрижакова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. - № 3. - С. 920.

24. Зубовский Г.А. Радионуклидная диагностика заболеваний щитовидной железы / Г.А. Зубовский // Клиническая рентгенорадиология. Москва, - 1985. - Т.4. - С. 179 - 203.

25. Кабельницкая JI.A., Подострый тиреоидит / JI.A. Кабельницкая, Е.Б. Петрова, Е.А. Троишна, Н.М. Платонова, Г.А. Мельниченко // Проблемы эндокринологии. 2006. - Т. 52. - № 2. - С. 35- 43.

26. Калинин А.П. Значение эхографии в диагностике заболеваний щитовидной и околощитовидных желез / А.П. Калинин, A.A. Филоненко, В.В. Митьков // Медицинская радиология. 1990. - № 4. - С. 56-60.

27. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. УЗИ щитовидной железы у детей и подростков. М.: Видар, 1999. - 51с.

28. Кобелъницкая JI.A. Подострый тиреоидит в практике врача клинициста / JI.A. Кобелъницкая, Е.Б. Петрова, Т.М. Пла, Е.А. Трошина, A.B. Ильин // Военно-медицинский журнал. 2006. - Т. 327.-№6.-С. 68-74.

29. Колода Д.Е. Антитела к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и лечении болезни Грейвса Базедова / Д.Е. Колода, В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. - 2005. - № 2. - С. 8-13.

30. Котляров П.М., Янушпольская Т.О., Александров Ю.К. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике рака щитовидной железы и его рецидивов / П.М. Котляров, Т.О. Янушпольская, Ю.К. Александров и др. // Эхография. 2001. - Т. 2. - № 4. - С. 349- 354.

31. Кэттайл В. М. Патофизиология эндокринной системы / В. М. Кэттайл, Р. А. Арки СПб.: Невский диалект, 2001. - 335с.

32. Лагалла Р. Сосудистый рисунок узлов щитовидной железы: Классификация на основе данных цветной допплерографии / Р. Лагалла, Д. Карузо, М. Мидири и др. // Визуализация в клинике. -1994.-№4.-С. 21-25.

33. Левин Н. Н. Эндокринология. М.: Практика, 1999.

34. Лелюк В.Г. Некоторые методологические аспекты комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы. / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк Методическое пособие. М., 2007. - 44с.

35. Леонов В.П. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. Часть II. История биометрии и ее применения в России. // Межд. Ж. Мед. Практики 1999 - № 4. - С. 7-19.

36. Лишманов Ю.Б. Радионуклидная диагностика для практических врачей. / Ю.Б. Лишманов, В.П. Чернов Томск 2004.

37. Маркова E.H. Трехмерная виртуальная томография и ультразвуковая ангиография в диагностике узловых образований щитовидной железы. Дис. канд. мед. наук. М., 2004. - 131с.

38. Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике основных заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001.

39. Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность. / Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, И.И. Дедов М., 2003.

40. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М,: Видар, 1997. - Т.2. - С. 371- 395.

41. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. М.: Видар, 2005. -698с.

42. Михеева Н.В. Дифференциальная диагностика острого (подострого) тиреоидита и рака щитовидной железы при УЗИ. / Н.В. Михеева, Л.И.

43. Сметанина, Е.В. Шадаури // Материалы 7 Всероссийского Научного форума «Радиология-2006». М., 2006. - С. 168-169.

44. Морозов Д.А. Оптимизация дифференциальной диагностики при узловом поражении щитовидной железы у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997. 18с.

45. Пампутис Н.П. Диагностика заболеваний щитовидной железы. / Н.П. Пампутис, С.Н. Пампутис // Клиническая медицина. 2006. - Т. 84. -№5.-С. 71-74.

46. Пащевский С.А. Возможности ультрасонографии в комплексной лучевой диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2004

47. Пинкера А., Мариньо М., Фиорэ Э. Исследование антител к щитовидной железе в клинической практике: Пер. с англ. В.В. Фадеева «Международный опыт изучения заболеваний щитовидной железы». М., 2004.

48. Пинский C.B. Опухоли щитовидной железы. / C.B. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов Иркутск, 1999. - 320с.

49. Плешкова Н.М. Динамическая и статическая сцинтиграфия с Тс-пертехнетатом при узловых поражениях щитовидной железы. // Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 1997. - 88с.

50. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера, 2002.

51. Романчишен А.Ф. Особенности хирургического лечения больных с узловыми новообразованиями щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба / А.Ф. Романчишен, П.Н. Яковлев // Вестн. хир. -2005. Т. 164.-№ 1.-С. 21-24.

52. Свириденко Н.Ю. Функциональная автономия при эндемическом зобе // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т. 51. - № 1. - С. 40-41.

53. Старкова Н.Т. // Руководство по клинической эндокринологии, -Спб., «Питер», 1996.

54. Фадеев В.В. Эутиреоидный зоб: Патогенез, диагностика, лечение // Клиническая тиреоидология. 2003. -№ 1. - С. 3-13.

55. Фадеев В.В. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, Г.А. Герасимов // Пробл. эндокринологии. 2001. - Т. 47, - № 4. - С. 7-13.

56. Фадеев В.В. Диагностика и лечение токсического зоба // РМЖ 2002. -Т. 10. -№11 - С. 36-42.

57. Фадеев В.В. Нормативы уровня ТТГ: нужны ли изменения? // Клиническая тиреоидология. 2004. - № 3. - С. 5-9.

58. Фадеев В.В. Классификация и общие подходы к диагностике заболеваний щитовидной железы /В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко // Тиронет. 2000.

59. Фадеев В.В. Сцинтиграфия щитовидной железы в диагностике многоузлового эутиреоидного зоба и функциональной автономии щитовидной железы /В.В. Фадеев, С.М. Захарова, С.П. Паша, A.A.

60. Корнев, Г.А. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология -2006, Т. 2. - № 1. - С. 51- 60.

61. Фомина И.Ю. Роль высокочастотной эхографии в диагностике подострого тиреоидита де Кервена. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Н.Новгород, 2003. - 26с.

62. Харченко А.П., Котляров П.М., Могутов М.С., и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы М.: Издательский дом Видар-М, 2007.

63. Харченко В.П., Котляров П.М., Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. М., 2002. - 72с.

64. Хмельницкий O.K. Патоморфологические исследования щитовидной железы в хирургической эндокринологии // Современные аспекты хирургической эндокринологии. СПб, 1995. - С. 200-203.

65. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб., 2002.

66. Хохлов A.JL, Лейнова Е.В. Сердечно-сосудистая патология при тиреотоксикозе: зависимость от возраста пациентов и длительности болезни / A.JI. Хохлов, Е.В. Лейнова // Клиническая геронтология. -2008. Т. 14. - № 3. - С. 22-24.

67. Цыб А.Ф. Под ред. Стандартизованные методики радиоизотопной диагностики. Обнинск, 1987. - 385с.

68. Цыб А.Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. / А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Г.В. Нестайко и др. М.: Медицина, 1997.

69. Amino N. Transient hypothyroidism afterdelivery in autoimmune thyroiditis. / N. Amino, K. Miyai, T. Ohnishi // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1976. - V. 42. - P. 296-301.

70. Anguissola R. Ruolo della colour coded pathologia tiroidea / R. Anguissola, A. Bozzini, R Campani et al. // Rediol. Med. 1991. - P. 831

71. Bahre M. Physiological aspects of the thyroid trapping function and its suppression in iodine deficiency using Tc-99m-pertechnetate / M. Bahre, R. Hilgers, C. Lindemann, D. Emrich // Acta Endocrinologica. 1987. -V. 115.-P. 175-182.

72. Becker D. Thyroid autonomy with color-coded image-directed Doppler sonography: internal hypervascularization for the recognition of autonomous adenomas. / D. Becker, H.J. Bair, W. Becker et all // J. Clin. Ultrasound 1997. - V. 25. - P. 63-72.

73. Becker P. Autonomous adenoma color-coded Doppler ultrasound / P. Becker, D. Bair, W. Becker et al. // J. Clin. Ultrasound. 1997. - V. 25. -P. 63- 69.

74. Becker W. Risk of thyrotoxicosis in patients with autonomously functioning nodules / W. Becker, F. Wolf // Exp. Clin. Endocrinol. -1993.-V. 101.-P. 102-108.

75. Benhaim Rochester D. Increased risk of Graves' disease after pregnancy. / D. Benhaim Rochester, T.F. Davies // Thyroid. 2005. - V. 15. - № 11. -P. 1287-1290.

76. Bogazzi F. Color flow Doppler sonography in thyrotoxicosis factitia / F. Bogazzi, L. Bartalena // J. Endocrinol Invest. 1996 - V. 19 - №. 9 -P. 603-609.

77. Boi F. Usefulness of color echo Doppler sonography in the differential diagnosis of toxic multinodular goiters / F. Boi, M. Loy, M. Piga et al. // Europ. J. Endocrinol. 2000. - V.143. - P. 339-346.

78. Bruneton J. N. Color Doppler of thyroid nodules / J. N. Bruneton, C. Balu-Maestro, A. Geoffray et al. // J. Ultrasound Med. 1990. - V. 9. - P. 81.

79. Brunn J. Volumetrie der schildrusenlappen mittels real-time-sonographie/ J. Brunn, U. Blocjk, J. Ruf, et al. // Dtsch. Med. Wschr. 1981. - V. 106. -P. 1338-1340.

80. Burch H.B. Evaluation and management of the solid thyroid nodule // Endoer. Metab. Clin. North Am. 1995. - V. 24. - P. 663-710. 189.

81. Cantalamessa L. Thyroid nodules in Graves disease and the risk of thyroid carcinoma. / L. Cantalamessa, M. Baldini et al. // Arch intern. Med. -1999. V.159 (15). - P. 1705-1708.

82. Caruso G. Color Doppler measurement of blood flow in the inferior thyroid artery in patients with autoimmune thyroid diseases. / G. Caruso,

83. M. Attard, A. Caronia, and R. Lagalla // Eur. J. Radiol. 2000. - V. 36 -№.1 - P. 5-15.

84. Castagnone D. Color Doppler sonography in Grave's disease: value in assessing activity of disease and predicting outcome / D. Castagnone, R. Rivolta, S. Rescali et al. // Am. J. Roentgenol. 1996. - V. 66 . - P. 203-207.

85. Charkes N.D. The many causes of subclinical hyperthyroidism // Thyroid 1996.-V. 6.-P. 391-396.

86. Connors J.M. Effects of thyrotropin on the vascular conductance of the thyroid gland / J.M. Connors, L.J. Huffman, G.A. Hedge. // Endocrinology. 1988. - V. 122. - №3. - P. 921-929.

87. Cooper D. Hyperthyroidism / D. Cooper, S. David. // Lancet 2003.- V. 362-P. 459-469.

88. Czarkowski M. Mean arterial blood flow depends on the intensity of thyrotoxicosis in patients with Graves' disease / M. Czarkowski, L. Hilgertner, T. Powalowski, D. Radomski. // Pol Merkur Lekarski. 2005 -V. 108-P. 667-670.

89. Davies T.F. Newer Aspects of Graves' Disease. // Bailliere's Clin Endocrinol Metab 1997 - V. 11. - P. 431-601.

90. De Bruin T. Graves' disease: immunological and immunogenetic indications of relapse / T. De Bruin, J. H. Bolk, J. K. Bussemaker et al. // Br. Med. J. 1988. - V. 296. - P. 1292-1295.

91. Elte J.W. The natural history of euthyroid multinodular goiter/ J.W. Elte, J.K. Bussemaker, A. Haak. // Postgrad. Med. J. 1990. - V. 66 - P. 186-190.

92. Fein M. Quantification of color Doppler for the evaluation of tissue vascularization. / M. Fein, S. Delorme, G. Weisser et al. // Ultrasound Med. Biol. 1995. - V. 21. №8. - P. 1013-1019.

93. Foldes I. Comparative scanning of thyroid nodules with technetium-99m pertechnetate and technetium-99m methoxyisobutilisonitrile. /1. Foldes, A. Levay, G. Stotz. // Eur J Nucl Med. 1993 - V. 20. - P. 330- 333.

94. Franklyn J.A. Thyroid Function and Mortality in Patients Treated for Hyperthyroidism / J.A. Franklyn, M.C. Sheppard, P. Maisonneuve. // JAMA. 2005. - V. 294. - P. 71-80.

95. Fujimoto Y. Ultrasound scanning of the thyroid gland as a new diagnostic approach / Y. Fujimoto, A. Oka, R. Omoto, M. Hirose. // Ultrasonics. -1967. Jul. V.5. - P. 177-180.

96. Gooding G.A. Sonography of the thyroid and parathyroid. // Radiol. Clin. North Am. 1993. - V. 31. - P. 967-989.

97. Gross J.L. Ultrasonography in management of nodular thyroid disease // Ann. Intern. Med. 2001. - V. 135. - P. 383-384.

98. Gutekunst R. Ultrasonic diagnosis of the thyroid gland / R. Gutekunst, W. Becker, R. Hehrmann, T. Olbricht, P. Pfannenstiel. // Dtsch. Med. Wochenschr 1988. - V.8. - P. 113.

99. Hegedus L. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives / L. Hegedus, S. Bonnema, F. N. Bennedbek. // Endocrine Reviews. 2003. - V. 24. - P. 102-132.

100. Helmann K.D. Ultrasound diagnosis of the thyroid gland. / K.D. Helmann, A. Schmelzer. // HNO. 1997. - V. 45 (12). - P. 1029-1039.

101. Henzen Ch. Hyperthyroidism-differential diagnosis and differential therapy //Schweiz Rundsch Med Prax, 2003. - V. 92. - P. 18-24.

102. Holmgren L. Malignant neovascularisation // Europ. J. Ultrasound. 1997. -V. 6 №6.-P. 11.

103. Hopkins C.R. Thyroid and parathyroid imaging. / C.R. Hopkins, C.C. Reading. // Semin. Ultrasound CT MR. 1995. - V. 16. - P. 279-295.

104. Joseph K. Diagnosis and therapy of functional thyroid autonomy // Acta Medica Austríaca. 1990. - V. 17. - P. 47-53.

105. Knut K. Molecular Pathogenesis of Euthyroid and Toxic Multinodular Goiter / K. Knut, F.R. Dagmar, B. Yvonne. // Endocrine Reviews 2004. -V. 26.-P 504-524.

106. Kurita S. Measurement of thyroid blood flow area is useful for diagnosing the cause of thyrotoxicosis / S. Kurita, M. Sakurai, Y. Kita et al. // Thyroid. 2005. - V. 15. -№. 11. - P. 1249-1252.

107. Leech N.J. Controversies in the management of Graves' disease./ N.J. Leech, C.M. Dayan. // Clin Endocrinol 1998 - V. 49. - P. 273-280.

108. Livolsi. Endocrine Pathology // Elsevier Science. 2002. - P. 640.

109. Monaco F. Classification of Thyroid Diseases: Suggestions for a Revision // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - V. 88. - P. 1428-1432.

110. Monchik J.M. Radiofrequency ablation and percutaneus ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroidcarcinoma / J.M. Monchik, G. Donatini, J. lannuccilli et al. // Ann.Surg. -2006. V.244. - №. 2. - P. 296-304.

111. Okour K. I. Thyroid disease- a comparison of ultrasonic and other methods // Sonoace International. 1999. - № 5 - P. 51-59.

112. Paolo V. Grey scale thyroid ultrasonography in the evaluation of patients with Graves' disease // European Journal of Endocrinology 2000. - V. 142. - P. 22-24.

113. Papini E. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of utrasound and color-Doppler features / E. Papini, R. Guglielmi, A. Bianchini et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - №. 87. - P. 1941 -1946.

114. Parshin V.S., Pashinskaua N.B. A case of ultrasound detection of familial autoimmune thyroiditis // Medical Radiology and Radiation Safety. -1991. T. 36. - № 12. - C. 24-25.

115. Pearce E.N., Braverman L.E. Subclinical hyperthyroidism // Thyroid international 2001. - V. 5.

116. Privalov V.A. Transcutaneous laser-induced interstitial thermotherapy of nodular goiter / V.A. Privalov, O.V. Seliverstov, J.A. Revel-Muroz, A.V. Lappa, R.U. Giniatulin, A.I. Kozel. // SPIE Proceedings. 2000. - V. 3907. - P. 278-288.

117. Rago T. Role of conventional ultrasonography and color flow-Doppler sonography in predicting malignancy in «cold» thyroid nodules / T. Rago, P. Vitti, L. Chiovato et al. // J. Eur. Endocrinol. 1998. - V. 138. - P. 41-46.

118. Ralls P. W. Color-Flow Doppler Sonography in Graves Disease: «Thyroid Inferno» / P.W. Ralls, D.S. Mayekawa, K.P. Lee et al. // A.J.R. 1988. -V. 150.-P. 781-784.

119. Ramos C.D. Thyroid uptake and scintigraphy using 99mTc pertechnetate: standardization in normal individuals / C.D. Ramos, D.E. Wittmann. // Sao Paulo Med J. 2002. - V. 120. - № 2.

120. Ramos C.D. Thyroid suppression test with L+thyroxine and 99mTc+pertechnetate / C.D. Ramos, D.E. Wittmann, M.A. Tambascia et al. // Clin.Endocrinol. 2000. - V. 52. - P. 471-477.

121. Rangaswamy M. Effect of Lugol's iodine on the vascularity of thyroid gland in hyperthyroidism / M. Rangaswamy, A.K. Padhy, P.G. Gopinath et al.// Nucl. Med. Commun. 1989. -V. 10. -№. 9. - P. 679-684.

122. Reinwein D. Hyperthyroidismin Europe: Clinical and laboratory data of a prospective multicentric survey / D. Reinwein, G. Benker, M.P. König, A. Pinchera. // J Endocrinol Invest. 1986. - V. 9. - P. 1-36.

123. Rodier J.F. Effect of preoperative administration of Lugol's solution on thyroid blood flow in hyperthyroidism / J.F. Rodier, J.C. Janser, H. Petit et al.// Ann. Chir. 1998. - V. 52. - №. 3. - P. 229-233.

124. Rozman B. Sclerosation of thyroid cyst by ethanol / B. Rozman, Z. Bence-Zigman, H. Tomic-Brzac, F. Screb, Z. Pavlinovic, I. Simonovic // Periodicum Biologorum. 1989. - V.91. - P.453.

125. Sawin CT. The aging thyroid. Thyroid deficiency in Framingham study / C.T. Sawin, W.P. Castelli, J. M. Hershman et al. // Arch. Intern. Med. -1985.-V. 145.-P. 1386-1388.

126. Schwaighofer B. Color-coded Doppler sonography in thyroid diseases / B. Schwaighofen A. Kurtaran, P. Hübsch, F. Fruhwald, P. Barton, S. Trattnig Rofo. // Initial experiences 1988. - V. 149. - P. 310-313.

127. Sekulic V. Thyroid blood flow and uptake of technetium-99m pertechnetate in Grave's disease / V. Sekulic, M. Rajic, M. Vlajkovic et al. // Hell. J. NucLMed. 2006. - V.9(3). - P. 173-176.

128. Solbiati L. The thyroid / L. Solbiati, T. Livradhi, E. Ballarati et al. // Ultrasound superficial structures. High frequencies, Doppler and interventional procedures. 1995. - P. 51-89.

129. Spiezia S. Usefulness of color echo Doppler wish power Doppler in the diagnosis of hypoechoic thyroid nodules: work in progress. / S. Spiezia, A. Colao et al. // Radiol. Med. (Torino). 1996. - V.91. - №. 5. - P. 616-621.

130. Sponza M. Role of Doppler color ultrasonography and of flowmetric analysis in the diagnosis and follow-up of Grave's disease / M. Sponza, B. Fabris, M. Bertolotto et al.// Radiol. Med. 1997. - V.4. - P. 405-409.

131. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce: David S. Cooper, Gerard M. Doherty, Bryan R. Haugen et al. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. 2006. - V. 16. - №. 2. - P. 1-33.

132. Tunbridge W. The spectrum of thyroid disease in the community: the Wickham survey / W. Tunbridge, D. Evered, R. Hall. // Clin. Endocrin. -1977. -V.l.- P. 481-489. 126e

133. Utech C. Color sonography differentiation of thyroid nodules / C. Utech, J. A. Bonof. // J. Ultrasound. Med. 1990. - V. 9. - P. 81. 127e

134. Utiger R. D. The thyroid: physiology, thyrotoxicosis, hypothyroidism, and the painful thyroid // Felig P. Frohman L. H., eds. Endocrinology and Metabolism. Princeton, 2001. - P. 261-347.

135. Vitti P. Thyroid blood flow evaluation by color-flow Doppler sonography distinguishes Graves' disease from Hashimoto's thyroiditis. / P. Vitti, T.

136. Rago, S. Mazzeo, S. Brogioni, MTTampis, A De Laperi., C. Bartolozzi, A. Pinchera, E. Martino. // J. Endocrinol. Invest. 1995. - V. 18. - №.11

137. Volpe R. The natural history of autoimmune thyroid disease // Clin. Exp. Thyroidol. 1988. - V. 1. - P. 13-20.

138. Wahl R.A. Differentiated operative therapy of thyroid autonomy (Plummer's disease) / R.A. Wahl, I. Rimpl, S. Saalabian, J. Schabram. // Exp. Clin Endocrinol Diabetes. 1998. - V. 106. - №. 4. - P. 78-84.

139. Wartofsky L. The thyroid gland // Becker K. L., ed. Principles and practice of endocrinology and metabolism. Philadelphia, 2001. - P. 308-471.

140. Weetman A.P. Graves' disease. // N Engl J Med 2000. - V. 343. - P. 1236-1248.

141. Werner S. C. Classification of thyroid diseases. Report of the committee on nomenclature. American Thyroid Association // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1969. - V. 29. - P. 860-862.

142. Wu C.C. The peak systolic velocity of the common carotid artery and superior thyroid artery as an indicator of thyroid function / C.C. Wu, G.C. Torng. // Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi. 1991. - №. 7. - P. 492-498.

143. Zingrello M. Percutaneous ethanol injection of large thyroid cystic nodules / M. Zingrello, M. Torlontano, M.R. Ghiggi, L. D'Aloiso, V. Nirchio, M. Bisceglia, A. Liuzzi. // Thyroid. 1996. - V.6. - №. 5. - P. 403-408.