Эхографические изменения щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Стрижакова, Елена Михайловна

• Стрижакова, Елена Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стрижакова, Елена Михайловна

Перечень условных обозначений.

Введение.

Глава 1. Аутоиммунная патология щитовидной железы. Роль ультразвукового исследования в диагностике АИТ.

1.1. Распространенность и значимость аутоиммунных заболеваний ЩЖ.

1.2. Методы исследования щитовидной железы.

1.2.1. Физикальные методы.

1.2.2. Лабораторная диагностика.

1.2.3. Ультразвуковые признаки АИТ.

1.2.4. Значение допплерометрии в определении особенностей васкуляризации щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях.

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. Анализ серошкальных признаков аутоиммунной патологии щитовидной железы у пациентов с АИТ.

3.2. Анализ данных, полученных при ориентировочной оценке паренхиматозного кровотока у пациентов с АИТ и контрольной группе.

3.3. Анализ изменений диаметров щитовидных артерий у пациентов с хроническим АИТ и контрольной группе.

3.4. Анализ изменений спектральных характеристик кровотока в щитовидных артериях у пациентов с АИТ и контрольной группе.

3.4.1. Анализ значений максимальной систолической скорости кровотока в ЩА и индекса резистентности у пациентов с АИТ и контрольной группе.

3.4.2. Анализ значений объемной скорости кровотока у пациентов с АИТ и контрольной группе.

3.5. Анализ факторов, оказывающих влияние на интенсивность кровоснабжения ЩЖ на фоне АИТ.

3.6. Допплерометрические характеристики кровотока в щитовидных артериях у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эхографические изменения щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите»

Актуальность выбранной темы определяется тем, что нарушение функции щитовидной железы при хроническиом аутоиммунном тиреоидите, в частности гипотиреоз, является важной медицинской, социальной и экономической проблемой. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10-12% [99].

В патогенезе гипотиреоза при АИТ большое значение придают постепенному разрушению функционирующей ткани ЩЖ в процессе иммунного воспаления. В отечественной литературе хронический АИТ традиционно рассматривают как самостоятельную клиническую проблему. На практике это приводит к неоправданной переоценке клинической значимости этого заболевания. При отсутствии нарушений функции ЩЖ при АИТ в большинстве случаев лечения не требуется. В реальности более важным оказывается диагностика основного исхода АИТ - гипотиреоза.

Важность своевременной диагностики нарушений функции щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите обусловлена тем, что как манифестный, так и субклинический гипотиреоз являются причиной достаточно серьезных осложнений. По данным зарубежных исследований, субклинический гипотиреоз является независимым фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты [78], а также минимальное снижение функции щитовидной железы у беременной увеличивает риск снижения уровня интеллектуального развития ребенка [76,109]. Существует много работ, посвященных влиянию субклинического гипотиреоза на липидный обмен и состояние сердечно-сосудистой системы [47,53,59,99,108]. К факторам риска, ассоциированным с субклиническим гипотиреозом, относят нарушение диастолической функции левого желудочка, увеличение периферического сосудистого сопротивления и регидности стенок сосудов; эндотелиальную дисфункцию, изменения метаболизма мышечной ткани и снижение толерантности к нагрузкам.

Диагностика гипотиреоза проста и конкретна. Она подразумевает определение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4), при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременного повышения уровня ТТГ и снижения уровня Т4 — о явном, или манифестном, гипотиреозе. Значительно большую проблему представляет определение показаний для проведения этого исследования, поскольку хорошо известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична: даже "явные симптомы" могут не найти подтверждения при гормональном исследовании, наряду с этим, явный гипотиреоз, сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ, иногда протекает бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то он, в подавляющем большинстве случаев, вообще не имеет проявлений, которые бы позволили его заподозрить.

В связи с этим ряд медицинских сообществ рекомендует скрининговое определение уровня ТТГ не только у новорожденных, но и у взрослых [95]. В России нет единого мнения о целесообразности скрининга на гипотиреоз, и определение содержания ТТГ проводят как часть обычного профилактического обследования в выборочных группах пациентов.

Диагностика АИТ, основной причины гипотиреоза [96], базируется на данных лабораторного и ультразвукового исследований [38]. Характерными признаками аутоиммунной патологии при серошкальной эхографии принято считать диффузную неоднородность структуры ЩЖ, а также снижение эхогенности паренхимы. Однако пониженная эхогенность ткани ЩЖ описана в литературе как при хроническом АИТ [15], так и при подостром тиреодите [93], послеродовом тиреоидите [110], болезни Грейвса [136] и у пожилых пациентов [129]. В дифференциальной диагностике этих заболеваний большое значение имеют клиническая картина и анамнез. Наряду с этим диагностика гипотиреоза, развившегося в исходе АИТ, остается серьезной клинической проблемой. Симптомы гипотиреоза обладают низкой диагностической чувствительностью, но именно такой гипотиреоз, даже на субклинической стадии, может давать достаточно серьезные осложнения [47,53,78].

На сегодняшний день в литературе имеется небольшое количество работ, посвященных изучению зависимости показателей кровотока в тиреоидной паренхиме и щитовидных артериях от функционального состояния ЩЖ при АИТ. В большинстве исследований для оценки степени васкуляризации ЩЖ либо изучался кровоток только в нижних щитовидных артериях, либо оценивался только паренхиматозный кровоток, изучению объемных характеристик кровотока при нарушениях функции ЩЖ уделялось не столь пристальное внимание. При этом в исследование включались пациенты только с манифестными формами нарушения функции щитовидной желез. В имеющихся работах отражены лишь отдельные аспекты диагностического поиска в этом направлении [7,43].

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным поиск дополнительных ультразвуковых критериев нарушения функции ЩЖ при первичном обращении пациента к врачу ультразвуковой диагностики и определение показаний для обязательного исследования гормонального тиреоидного статуса пациента.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования было уточнить возможности ультразвукового исследования с применением спектрального и цветового доплеровского картирования в диагностике нарушений функции щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите.

Задачи.

Исследовать спектральные характеристики кровотока в щитовидных артериях у пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом в разные фазы этого заболевания: эутиреоидной фазе, субклинического и манифестного гипотиреоза, а так же у лиц с некомпенсированным тиреотоксикозом при болезни Грейвса.

2. Определить наиболее информативные показатели, характеризующие особенности артериального притока к щитовидной железе при различных вариантах ее функциональной активности на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита.

3.Определить количественные критерии изменений допплерометрических показателей кровотока в щитовидных артериях у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы, которые могут быть использованы для выделения категории больных, которым необходимо обязательное лабораторное исследование ТТГ и свТ4.

4.Определить факторы, влияющие на степень васкуляризации щитовидной железы при ее аутоиммунных заболеваниях.

Научная новизна.

Впервые в работе систематизированы данные о диаметре щитовидных артерий, линейных и объемных показателях кровотока в них при различных вариантах функциональной активности щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита - в фазе эутиреоза, при субклиническом и манифестном гипотиреозе, а также у пациентов с некомпенсированным тиреотоксикозом (болезнь Грейвса) и произведен их сравнительный анализ.

На основе данных, полученных в результате комплексного анализа линейных и объемных показателей кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях у лиц с эхографическими признаками аутоиммунной патологии, выделена категория пациентов, которым необходимо обязательное исследование гормонального тиреоидного статуса для исключения нарушения функции.

Проанализированы показатели информативности ультразвукового исследования, используя в качестве диагностических тестов значения диаметров щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока в щитовидных артериях и суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе, в диагностике нарушений функции щитовидной железы у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии. Положения, выносимые на защиту.

1. При хроническом аутоиммунном тиреоидите происходят закономерные и последовательные изменения параметров артериального кровоснабжения щитовидной железы, отражающие изменения функционального состояния этого органа. Диаметр щитовидных артерий, максимальная систолическая скорость кровотока, суммарная объемная скорость кровотока, достигают максимума в фазу субклинического гипотиреоза, а затем прогрессивно уменьшаются по мере разрушения функционирующей ткани щитовидной железы.

2. При комплексном допплерометрическом исследовании кровотока в щитовидных артериях у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии щитовидной железы (пониженная эхогенность, диффузная неоднородность паренхимы), наибольшей специфичностью в диагностике нарушения функции щитовидной железы обладает суммарная объемная скорость кровотока.

3. При болезни Грейвса значения диаметров щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока и суммарной объемной скорости кровотока значительно превышают аналогичные показатели у пациентов с хроническим АИТ, что можно использовать для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Научно-практическая значимость работы.

На основе полученных результатов обоснована целесообразность определения суммарного объемного артериального притока к ЩЖ у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии при первичном обращении пациента к врачу ультразвуковой диагностики.

Полученные данные об особенностях кровоснабжения щитовидной железы у пациентов с различной функциональной активностью щитовидной железы на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита (эутиреоз, субклинический гипотиреоз, манифестный гипотиреоз) будут способствовать расширению возможностей комплексной диагностики этих состояний и помогут практическому врачу выделить категории пациентов, которые нуждаются в обязательном исследовании гормонального тиреоидного статуса.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Стрижакова, Елена Михайловна

Выводы.

1. При хроническом АНТ происходят изменения диаметра щитовидных артерий, пиковой систолической скорости кровотока в щитовидных артериях и суммарного объемного артериального притока к ЩЖ, отражающие изменения функционального состояния этого органа.

2. Пациенты с АИТ в стадии субклинического гипотиреоза имеют наибольшие значения диаметра щитовидных артерий, пиковой систолической скорости кровотока и суммарного объемного артериального притока к ЩЖ, которые статистически значимо превышают аналогичные параметры у пациентов с эутиреозом и манифестным гипотиреозом на фоне АИТ.

3. Значения суммарного объемного артериального притока к ЩЖ являются наиболее ценным диагностическим параметром * при определении функциональной активности ЩЖ у пациентов с эхографическими признаками аутоиммунной патологии, при использовании которого получены максимальные значения чувствительности и специфичности.

4. Мы полагаем, что равномерное, симметричное и существенное увеличение диаметра щитовидных артерий (более 2,1 мм) и пиковой систолической^ скорости кровотока (более 43 см/сек) является' характерной особенностью некомпенсированного гипертиреоза при болезни Грейвса. У пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне АИТ увеличение диаметров ЩА и пиковой систолической скорости в ЩА чаще оказывается неравномерным и менее значительным.

5. Факторами, влияющими на степень кровоснабжения щитовидной железы у пациентов с хроническим АИТ, являются объем тиреоидной паренхимы, активность аутоиммунного процесса и значения ТТГ.

Практические рекомендации.

1. При наличии у пациента эхографических признаков аутоиммунной патологии ЩЖ мы рекомендуем дополнить протокол исследования сведениями об ориентировочноиоценке кровоснабжения тиреоидной паренхимы.

2.11ри наличии признаков усиления васкуляризации паренхимы ЩЖ (паттерн 2 и 3) рекомендуем определение суммарного объемного артериального притока к

ЩЖ. . 1 ' ' -'■ .

3. При значениях суммарного объемного артериального притока к ЩЖ превышающих 160 мл/мин с большой степенью вероятности (специфичность 98%) можно предполагать у пациента субклинический; гипотиреоз и рекомендовать обязательное исследование TTF, свТ4 и титра АТ-ТПО:

4. В случаях, когда в ходе предварительной оценки васкуляризации тиреоидной паренхимы обнаружено значительное повышение васкуляризации, а значения суммарной объемцой скорости кровотока превышают 275 мл/мин необходимо обязательное исследование ТТГ и св Т4 дам дифференциальной; диагностики, некомпенсированного тиреотоксикоза и субклинического гипотиреоза.

5. Приг значениях суммарного объемной* артериальной яритока к ЩЖ 375 мл/мин и выше, с чувствительностью 100% и специфичностью 96,4% можно; говорить о некомпенсированном гипертиреозе у пациента.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стрижакова, Елена Михайловна, 2010 год

1. Антипова У.В. Диагностическое и прогностическое значениеультразвукового метода исследования при аутоиммунном тиреоидите у детей. Дис. канд. медиц. наук.-ВГМА, 2006. -24с.

2. Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: (Лекция) // Пробл. эндокринол. 1986. № 6. С. 35-40.

3. Бащинский С.Е., Власов В.В. Рекомендации по подготовке научных медицинских публикаций. Сборник статей и документов. М.: Издательство Медиа Сфера. 2006. - с. 464.

4. Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серова Н.С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины. М. : ГЭОТАР-Медиа,2008.- 32 с.

5. Воронцов В. Л., Смирнова О. И., Гасимен В. С. Гипотиреоз и атеросклероз. // Клинический вестник. 1996. - № 4. - С. 51 - 53.

6. Вагапова Г.Р. Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностики аутоиммунного тиреоидита: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Каз апо, 2007.

7. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. М., 1996. 167 с. 31

8. Глонти С.З. Ультразвуковая допплерография в диагностике аутоиммунного тиреоидита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.3 1996. 22 с.

9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита (АИТ) у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2003. № 6. С. 50-51.

10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник.-М.: Медицина, 2000. с.202-207

11. Ермоловнч H.A. Половые особенности морфологических и морфометрических характеристик сосудов щитовидной железы у человека Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск. 2003.- 24 с.

12. Жарская И.М. Возрастные изменения размеров и гемодинамики щитовидной железы, выявленные при проведении профилактических осмотров населения г. Хабаровска: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Хабаровск, 2003. -21 с.

13. Заболотская Н.В., Трушина Л.В., Рабочих A.B. Изменения структуры и васкуляризации щитовидной железы у больных с острой и хронической анемией.// Ультразвуковая диагностика.- 1998.-№ 4,- С.28-31.

14. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. Том 2. М.: Видар, 1996. с.371-395.

15. Ибрагим М.Д., Базарова- Э.Н., Бронштейн М.Э.и др. Лимфоидная инфильтрация щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринол. 1985. № 3. С. 18-22

16. Иванова О.И., Логвинов С.В., Соломатина Т.В. Особенности морфологии щитовидной железы при хроничсеком аутоиммунном тиреоидите.

17. Ионова Е.А.Ультразвуковое исследование на этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы. Дис. . докт.мед. наук. М., 2008.-365с.

18. Кандрор В. И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии // Пробл. эндокринологии. 2001. Т. 47, № 5. С. 3-10

19. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб (структура; профилактика, лечение)/ Э.П. Касаткина // Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии,- Смоленск, 1999.- С.54-58

20. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. М.: Видар,1999. 56с

21. Карпочев М.В., Скворцов А.Е., Лелюк В.Г. и др. Артериальное кровоснабжение неизмененной щитовидной железы: изучение с применением высокочувствительного ультразвукового сканирования // Эхография. Т.4.- №1.2003.- С. 106-112.

22. Левит И.Д. Аутоиммунный тиреоидит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Челябинск, 1991. -256 с.

23. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиография.- М.:Реальное время. -2007.-С. 371-385

24. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Некоторые методологические аспекты комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы: Методическое пособие. М., 2000. 44 с.

25. Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике основных заболеваний щитовидной железы. Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2000.-26 с.

26. Моргунов Л.Ю. Влияние отдельных внутренних болезней на течение аутоиммунного тиреоидита. Дис. канд. мед. наук. М., 2004.-145 с.

27. Паршин B.C., Цыб А.Ф., Нестойко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика аутоиммунного тиреоидита // Ультразвуковая диагностика. 1997. № 2.С.58-67

28. Панченкова Л. А., Тропшна Е. В., Юркова Т. Н. и др. "Особенности кардиологического статуса больных ИБС с наличием субклиническогогипотиреоза". Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX-XXI. М., 1999. - С. 39-41.

29. Петунина H.A., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечению./ H.A. Петунина, Г.А. Герасимов //Проблемы эндокринологии,- 1997.- Т.43, № 4.- с.ЗО-33;

30. Пивченко П.Г., Ермолович H.A. Половые особенности морфологических и морфометрических характеристик сосудов щитовидной железы у человека. Достижения медицинской науки Беларуси. 2003.http ://www.med.by/dmn/book.php?book=03-145)

31. Перминова С.Г., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р. и др. Тиреоидная патология у женщин с эндокринным бесплодием. Матер. 8-го Всерос. форума "Мать и дитя". М 2006; с. 475

32. Старкова Н. Т. Структурные изменения щитовидной железы: Причины возникновения, постановка диагноза, методы лечения // Пробл. эндокринологии. 2002. № 1. С. 3-6.

33. Строев Е.А., Касаткина Э.П., Дмитриева Н.В., Филимонова А.Ю. Состояние липидного обмена и гормонального статуса у больных сахарным диабетом I типа в сочетании с субклиническим гипотиреозом.// Проблемы эндокринологии. 1996.- № 4. - С. 9 - 11.

34. Стручкова Т.Я. Параметры кровотока в нижних и верхних тиреоидных артериях, нормативные значения. / Т.Я. Стручкова // Тезисы докладов 4-го съезда РАСУДМ, 27-30 окг,2003.-М.,2003.-с.221

35. Специалистов Ультразвуковой Диагностики в медицине.- М., 2007.- с. 185-186.

36. Урбанавичюс В.Ю., Данис Ю.К., Некрасова JI.B., Коннова Е.В. Клиника, гормональные нарушения и гуморальный иммунитет у больных аутоиммунным тиреоидигом.//Пробл. Эндокринол.- 1990.- Т.36, №6.-С.З-7.

37. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Видар, 2005. 240 с.

38. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. К обсуждению классификации заболеваний щитовидной железы.// Клиническая тиреоидология. 2003 . - Т 1. № 4

39. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу // Пробл. эндокринологии. 2001. Т. 47, №4. С.7-13.

40. Харченко В.П., Котляров П.М., Сенча А.Н. и др. Методы лучевой визуализации в диагностике диффузной патологии щитовидной железы (диффузная гиперплазия, диффузный токсический зоб) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 6. С. 37-50.

41. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб., 2002.-156с.

42. Чухраева О.Н. Оценка кровотока в щитовидной железе при ее диффузных заболеваниях по данным ультразвуковой ангиографии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Хабаровск. 2007.- 24 с.

43. Шилин Д.Е. К вопросу о внедрении международных нормативов УЗ-объема щитовидной железы (ВОЗ, 1997) в педиатрическую практику./ Д.Е. Шилин// Тиронет.- 2000.- №3 (май-июнь).- (http: // thyronetrusmedserv.com/doct/ thyr- 35.html).

44. Шилин Д.Е. Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы. / В сб.: Диагностические аспекты применения тест-систем Roche. М. -1997.-С. 21-33.

45. Щетинин В.В., Берестень Н.Ф. Кардиосовместимая допплерография.-М. Медицина, 2002.- 240 с.

46. Althaus B. U., Staub J. I, Ryff De Leche A., et al. LDL/HDL-changes in, subclinical hypothyroidism: possible risk factors for coronary heart disease. // Clin Endocrinol Oxf. 1988. - Vol. 28, № 2. - P. 157 - 163.

47. Arslan H, Unal Ü, Algün E, et al. Power Doppler sonography in the diagnosis of Graves' disease // Eur J Ultrasound 2000.- Vol. 11.- P. 117-122.

48. Baidini I. M., Vita A., Mauri Mi C., et al. Psychopaihological and cognitive features in subclinical hypothyroidism. // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1997. - Vol. 21, № 6. - P. 925 - 935.

49. Baldini M., Castagnone D., Rivolta R. Thyroid vascularisation by color Doppler sonography in Graves' disease. Changes related to different phases and to long-term outcome of the disease // Thyroid. -1997.- Vol.7.- № 7.- C. 823-828.

50. Bayraktar Y., Bayraktar M., Gurakar A. et al. A comparison of the prevalence of autoantibodies in individuals with chronic hepatitis C and those with autoimmune hepatitis. The role of interferon in the development of autoimmune diseases

51. Hepatogastroenterology. 1997. Vol. 44, № 14. P. 417-425.

52. Bastenie P. A., Vauliaelst B. L., Neve P. Coronary heart disease in hypothyroidism. Observations in preclinical myxoedema. // Lancet. 1967. - Vol. 2. -P. 1221-1222.

53. Bigazzi P.E. Autoimmunity caused by xenobiotics // Toxicology. 1997. Vol. 119, № l.P. 1-21.

54. Bogazzi F., Bartalena L., Vitti P. et al. Color flow Doppler sonography in thyrotoxicosis factitia//J.Endocrinol. Invest. 1996. V. 19. № 9. P. 603-606.

55. Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S. et al. Thyroid vascularity and blood flow are not dependent on serum thyroid hormone levels: studies in vivo by color flow doppler sonography //Eur. J. Endocrinol. 1999. V. 140. № 5. P. 452-456.

56. Brent G.A Maternal hypothyroidism: recognition and management// Thyroid. -1999,-Vol. 9.-P.-661-665.

57. Browne-Martin K, Emerson CH. Postpartum thyroid dysfunction // Clin Obstet Gynecol 1997.- Vol. 40.-P.90-101.

58. CaronP., Calazel C., Parra H. J., et al. Decreased HDL cholesterol in subclinical hypothyroidism: the effect of L-T4 therapy. // Clin Endocrinol (Oxf). 1990. - Vol. 33. - P. 519-523.

59. Caruso G, Attard'M, Caronia, et al. Color Doppler measurement of blood flow in the inferior thyroid artery in patients with autoimmune thyroid diseases //Eur. J. Radiol. 2000.- Vol.36.-P. 5-10.

60. Casiano C.A, TanE.M. Recent developments in the understanding of antinuclear autoantibodies. // Intern. Arch. Of Allergy and Immunology. 1996. Vol. Ill, № 4. P. 30°—3 11. JVU—J

61. Castagnone D, Rivolta R, Rescalli S, et al. Color Doppler sonography in Graves' disease: value in assessing activity of disease and predicting outcome.Am J Roentgenol 1996.- Vol.166.- P.203-207.

62. Chiovato L, Bassi P, Santíni F, et al. Antibodiesproducing complement-mediated thyroid cytotoxicity in patients with atrophic or goitrous autoimmune thyroiditis // J ClinEndocrinol Metab 1993.- Vol.77.- P.1700-1705.

63. A /^nnUir» or WJ CnUAlitM UtmA+VjtTfAi/linrvi T rjin ry id 4-V%a 1r/5T7 rlortipi'j~t, v^uaxxxixg u. vv . üuu^iliiiuax xxjpuuiyíoxuxaxxx. Ufluv/x»3i.axxi>xxxi¿ xa uiw xvwj l\j uvv/xoxGxxmaking. // Postgrad Med. 1993. - Vol. 94, № 1. - P. 95 - 97.

64. Chan S.T., Brook F., Ahuja A. et al. Alteration of thyroid blood flow during the normal menstrual cycle in healthy Chinese women.// Ultrasound Med. Biol. 1998.-Vol. 24. - № 1.- P. 15-20.

65. Connors J.M., Hufiman L.J., Hedge G.A. Effects of thyrotropin on the vascular conductance of the thyroid gland //Endocrinology. 1988. V. 122. № 3. P. 921-929.

66. Corona G., Biagini C., Rotondi M. et al. Correlation between, clinical, biochemical, color Doppler ultrasound thyroid parameters, and CXCL-10 in autoimmune thyroid diseases //Endocr. J. 2008. -V. 55.- № 2.- P. 345-350.

67. Duntas L. H, Papanastasiou L., Mantzou E., Koutras D. A. Incidence of sideropenia and effects of iron repletion treatment in women with subclinical hypothyroidism. // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999. - Vol. 107, № 6. - P. 356 -360

68. Erdogan M.F., Anil C., Cesur M. et al. Color flow sonography for the etiologic diagnosis of hyperthyroidism // Thyroid. 2007.- Vol. 17.- P . 223-228

69. Fukata S, Kuma K, Sugawara M, Relationship between cigarette smoking and hypothyroidism in patients with Hashimoto's thyroiditis // J. Endocrinol. Invest 1996.-Vol. 19.-P.607-612.

70. Fung HY, Kologlu M, Collison K, et al. Postpartum dysfunction in mid Glamorgan // Br. Med." J. (Clin Res Ed) 1988.- Vol. 296.- P. 241-244.

71. Glinoer D. The systematic screening and management of hypothyroidism and hyperthyroidism during pregnancy //Trends Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 9.-P.403-411

72. Gutekunst R, Smolarek H, Hasenpusch U, et al. Goitre epidemiology: thyroid volume, iodine excretion; thyroglobulin and thyrotropin in Germany and Sweden. Acta Endocrinol (Copenh). 1986.-Vol 112.-P. 494-501.

73. Griffin J. E. Hypothyroidism in the eldery. // Am J Med Sci. 1990. - Vol. 299, № 5. - P. 334 - 345.

74. Haddow J.E.,Palomaki G.E.,Allan W.C.et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child // N. Engl. J. Med. 1999.- Vol.341.- P.549-555

75. Hak A.E., Pols H.A.P., Visser TJ. et al. Subclinical hypothyroidism is an independend risk factorfor atherosclerosis and myocardial infarction in older women: Rotterdam Study//Ann. Litem. Med. 2000.- Vol. 132.- P.270-278.

76. Haggerty J., Garbult J. C., Evans D. L., et al. Subclinical hypothyroidism: a review of neuropsychiatric aspects. // lnt J Psychiatry Med. 1990. - Vol. 20, № 2. -P. 193 -208.

77. Haggerty J., Prange A. Subclinical hypothyroidism: a review of neuropsychiatric aspects. // Annu Rev Med. 1995. - Vol. 46. - P. 37 - 46

78. Hayashi N, Tamaki N, Konishi J, et al. Sonography of Hashimoto's thyroiditis // J. Clin. Ultrasound. 1986,-Vol. 14.-P. 123-126

79. Hiromatsu Y, Ishibashi M, Miyake I, et al. Color Doppler ultrasonography in patients with subacute thyroiditis // Thyroid .1999.- Vol.9.-P. 1189-1193

80. Höfling DB; Cerri GG; Juliano AG; Suemi Marui; Chammas MC. Value of thyroid echogenicity in the diagnosis of chronic autoimmune thyroiditis // Radiol Bras. 2008. Vol.41. № 6 .-P. 9-15

81. Huang SM, Chow NH, Lee ML. et al. The value of color flow Doppler ultrasonography of the supeir thyroid artery in the surgical management of Gravesooooo // ArrV. Qjircr A/VJ 110 p 1/l/C 1*1uisea&e// /\rcn iDurg ¿uuj,- v vj±. iju.-r.i-Tu-ui

82. Joffe R. T., Levitt A. J. Major depression and subclinical (grade 2) hypothyroidism. // Psychoneuroendocrinology. 1992. - Vol. 17, № 2 - 3,- P. 215221.

83. Jenkins D, Penny MA, Fletcher JA, et al.HLA class 11 gene polymorphismcontributes little to Hashimoto's thyroiditis // Clin Endocrinol (Oxf ) 1992.- Vol.-37.-i) i/ii i /w1 . 1-n-lTJ.

84. Jones A.M., Honour J.W. Unusal results from immunoassays and the role of the clinical endocrinologist // Clinical Endocrinology. 2006. V. 64. P. 234-244.

85. Klintschar, M, Schwaiger P, Mannweiler S, Regauer S, Kleiber M. Evidence of fetal microchimerism in Hashimoto's thyroiditis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001.-Vol.86.- P.2494-2498.

86. Krejza J., Nowacka A., Szylak A. et al. Variability of thyroid blood flow Doppler parameters in healthy women.// Ultrasound Med. Biol.- 2004,- Vol.30.- № 7.- P. 867876

87. Kuma K., Matsuzuka F., Yokozawa T. et al. Fate of untreated benign thyroid nodules: results of long-term follow-up // World J. Surg. 1994. Vol: 6518. P. 495498.

88. Kunz A, Blank W, Braun B. De Querveains's subacute thyroiditis color Doppler sonography findings // Ultraschall Med. 2005; 26:102-6

89. K. V. S. Hari Kumar , Vamsikrishna Pasupuleti , Muthukrishnan Jayaraman , Verma Abhyuday , Ramasubba Rayudu B , Kirtikumar D. Modi Role of Thyroid

90. Dopier in Differential Diagnosis of Thyrotoxicosis .// Endocrine Practice.- 2009.-Vol.15.-N l.-P. 6-9.

91. Lagalla R., Caruso G., Romano M. et al. Echo-color Doppler in thyroid disease // Radiol. Med. 1993. V. 85. № 5. P. 109-113.

92. Ladenson P.V.,Singer P.A., Ain K,B. Et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction // Arch. Intern. Med. 2000. -Vol. 160.-P. 1573-1575;

93. Loy M, Cianchetti ME, Cardia F, et al. Correlation of computerized gray-scale sonographic findings with thyroid function and* thyroid autoimmune activity in patients with Hashimoto's thyroiditis // J. Clin. Ultrasound. 2004.- Vol.32.- P.136-140.

94. Mariotti S., Caturegli P., Piccolo P. et al: Antithyroid peroxidase autoantibodyes in thyroid disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990.- Vol. 71.- P.661-669

95. Miller M. J., Pan C., Barzel U.S. The prevalence of subclinical hypothyroidism in adults with low-normal blood thyroxine levels // N. Y. State X Med. 1990. V. 90. № 11. P. 541-544

96. Miiller HW, Schroder S, Schneider C, et al. Sonographic tissue characterization in thyroid gland diagnosis. A correlation between sonography and histology // Klin Wochenschr. 1985.-Vol.63.-P.706-710

97. Mazziotti G, Sorvillo F, lorio S, et al. Grey-scale analysis allows a quantitative evaluation of thyroid echogenicity in the patients with Hashimoto's thyroiditis // Clin Endocrinol. 2003. -Vol.59. -P.223-229

98. Mikkonen R. H. M. ; Kreula J. M. ; Virkkunen P. J. Reproducibility of Doppler ultrasound measurements // Acta radiologics 1996, vol. 37, № 4, P. 545550

99. Nikolai T.F., Coombs G.J., McKenzie A.K. Lymphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism and subacute thyroiditis: long-term follow-up//Arch Intern. Med. -1981.-Vol.141.-P. 1455-1458.

100. Nordmeyer J.P., Shafeh T.A., Heckmann C. Thyroid ultrasonography in autoimmune thyroiditis. A prospective study on 123 patients //Acta Endocrinol (Copenh). 1990,- Vol.122.- P.391-395.

101. Ozgur Zuhal; Govsa Figen; Celik Servet; Ozgur Tomris. Clinically relevant variations of the superior thyroid artery: an anatomic guide for surgical neck dissection// Surgical and Radiologic Anatomy. 2009. V. 31, № 3, P. 151-159

102. Orgiazzi J. Anti-TSH receptor antibodies in clinical practice.// Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.-2000. Vol.29.- P.849-853.

103. Pedersen O.M., Aardal N.P., Larssen T.B. et al. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease // Thyroid. 2000.- Vol.10.- P.251-259.

104. Ponte E., Ursu H. 1. Overt and subclinical hypothyroidism and atherosclerotic arteriopathy of the lower limbs (clinical5 and subclinical). // Rom J Endocrinol. -1993. Vol. 31, № 1 - 2. - P. 71 - 79

105. Pop V.J., Kuijpens J.L., van Baar A.L., et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy //Clin. Endocrinol. -1999.- Vol. 50.- P. 149-155

106. Premawardhana L.D., Parkes A.B., Ammari F. et al. Postpartum thyroiditis and long-term thyroid status: prognostic influence of thyroid peroxidase antibodies and ultrasound echogenicity // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. V. 85. № 1. P. 71-75.

107. Ralls P, Mayekawa DS, Lee KP, et al. Color flow Doppler sonography in Graves' disease: thyroid inferno. Am J Radiol 1988.- Vol.l50.-P.781-784

108. Raber W, Gessl A, Nowotny P, et al. Thyroid ultrasound versus antithyroid peroxidase antibody determination: a cohort study of four hundred fifty-one subjects. Thyroid. 2002,- Vol. 12.-P.725-731.

109. Rago T, Chiovato L, Grasso L, et al. Thyroid ultrasonography as a tool for detecting thyroid autoimmune diseases and predicting thyroid disfunction in apparently healthy subjects // J Endocrinol Invest. 2001.-Vol. 24.- P.763-814

110. P De Remigis , A De Remigis , L. Vianale. Post-partum thyroiditis (PPT): colour-doppler ultrasonography evaluation.Thyroid. 2000.- Vol. 10.-P.251-259

111. Reznichenko V.M. Prognostic value of color Doppler ultrasonography of the thyroid gland in autoimmune thyroiditis // Lik. Sprava. 2005. № 4. P. 58-61.

112. Rommel ,0., Tegenthoff M. Abschirmung der Studie der Schilddrüse im Rachmen des mit Kermfarben versehenen Duplexultraschalles von gehirnliefernden Arterien//Ultraschall Med.- 1996.-Vol. 17.-№3.-P. 113-117.

113. Saieh A., Fürst G., Feldkamp J. et al. Estimation of antithyroid drug dose in Graves' disease: value of quantification of thyroid blood flow with color duplex sonography//Ultrasound Med. Biol. 2001. V. 27. № 8. P. 1137-1141

114. Samuels M. H. Subclinical thyroid disease in the elderly. // Thyroid. 1998. -Vol. 9.-P. 803 -813.

115. Sawin C. T., Castelli W. P., Hershman J. M., et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. // Arch Intern Med. 1985. - Vol. 145, № 8.-P.1386 - 1388.

116. Schulz S.L., Seeberger U., Hengstmann J.H. Color Doppler sonography in hypothyroidism//Eur. J. Ultrasound. 2003. V. 16. №3. P. 183-189.

117. Schweiger U., Hosten N., Cordes M. et al. Duplex sonography in functional thyroid diagnosis //Rofo. 1996. V. 164. tfs 2. P. 114-118

118. Skillern P.O., Grille G., Me Cullgh E. Morphofimctional features of the thyroid of patients with Hashimoto's thyreoiditis//J. Clin. Endocr. 1956. Vol. 16. P. 35-54.

119. Sponsa M., Fabris B., Bertolotto M. et al. Ruolo dell'eco color Doppler e dell'analisi llussimetrica nella diagnosi e nel follow-up malattia di Graves// Radiol. Med. (Torino).- 1997 . Vol. 93.- № 4.- P. 405-409.

120. Surks M. I., Ocampo E. Subclinical thyroid disease. // Amer J Med. 1996. -Vol. 100.-P. 217-223.

121. Summaria V., Salvatori M., Rufini V. et al. Diagnostic imaging in thyrotoxicosis // Rays. 1999. V. 24. № 2. P. 273-300.

122. Tandon N, Zhang L, Weetman AP. HLA associations with Hashimoto's thyroiditis /7 Ciin Endocrinol (Oxf) 1991Vol 34.- P. 383-386.

123. Toldy E., Loscey Z., Heber S.,et al. New stategy for thyroid function testing.// OrvHeti!.-1993.- Vol. 134,№ 29.-P.1571-1576.

124. Tomimori E., Pedrinola F., Cavaliere H. et al. Prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine intake area // Thyroid. 1995. Vol. 5. P. 273-276

125. Vanderpump M., Tunbndge W., French J.M., et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. // Clin. Endocrinol. — 1995 — Vol. 43. — P. 55 — 68

126. Vitti P., Rago T., Mazzeo S. et al. Thyroid blood flow evaluation by color-flow Doppler sonography distinguishes Graves' disease from Hashimoto's thyroiditis // J. Endocrinol. Invest. 1995. V. 18. № 11. P. 857-861.

127. Volpe R. Autoimmune disease of the endocrine system /R.Volpe//CRC; Boca; Raton, 1990.-P. 1-364

128. Volpe R. A perspective on human autoimmune thyroid disease: is there abnormality of the target cell, which predisposes to the disorder? / R.A. Volpe // Autoimmunity. 1992.- № 12.-P.3-9