Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кроткова, Любовь Леонидовна

• Кроткова, Любовь Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кроткова, Любовь Леонидовна

ВВЕДНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные аспекты патогенеза и лечения миомы матки, обосновывающие комплексный подход к гистероскопической миомэктомии обзор литературы).

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2.Методы исследования.

2.2.1. Ультразвуковая диагностика.

2.2.2. Гистероскопическая диагносика.

2.2.3. Гистерорезектоскопическая миомэктомия.

2.2.4. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты коррекции вторичной железодефицитной анемии.

3.2. Влияние предоперационной супрессии эндо-и миометрия на результаты гистерорезектоскопической миомэктомии.

3.3.Медикаментозная поддержка гистерорезектоскопии.

3.4. Профилактика и лечение возможных осложнений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки»

По различным данным современных авторов, миома матки диагностируется у 20-25% женщин репродуктивного периода, а в возрасте старше 40 лет выявляется у 40-50%. При этом наиболее неблагоприятным клиническим течением характеризуются миоматозные узлы с подслизистым расположением. Обильные маточные кровотечения с выраженной анемизацией, болевой синдром, резкая слабость, приводящие к снижению трудоспособности при субмукозной миоме - являются показаниями к оперативному лечению в объёме гистеротомии или гистероэктомии (3, 5 15, 17, 30, 50, 65,129, 176, 169).

Лечение больных миомой матки с субмукозной локализацией узла путем выполнения гистероскопической миомэктомии вообще, и монополярной электрохирургической резекции узла миомы в частности, в современной гинекологии является методом выбора, позволяющим сохранять репродуктивное здоровье и улучшать качество жизни женщины (32,35,167,168).

Диагностика субмукозного расположения узла миомы с привлечением трансвагинального УЗИ, дополненного контрастированием полости матки и гистероскопией в современных условиях не вызывает затруднений и позволяет определять, как локализацию основания узла в полости матки, так и величину его интрамуральной части (6, 20,21,27,34,77, 89,125,150).

Из анатомических и физиологических особенностей матки следует представить полость, выстланную эндометрием, претерпевающим, циклические процессы пролиферации / секреции, через механизм отторжения функционального слоя в виде менструации, которые сопровождаются изменениями кровоснабжения эндометрия, миометрия и его сократительной активностью. При этом даже в условиях максимального расширенния полости матки нормально пролиферированный (не гиперплазированный) эндометрий может закрывать всё поле зрения и делать невозможной визуализацию полости.

Необходимо также отметить, что постоянно-проточное расширение полости матки, для применения методики монополярной электрохирургической резекции осуществляется жидкостями-диэлектриками, а их интравазация в объёме более 1500 мл, может привести к развитию гипонатриемии, с вытекающими тяжелыми последствиями для жизни пациентки. Лимит допустимого объёма интравазации жидкости, расширяющей полость матки, накладывает ограничение на продолжительность операции, что уменьшает объём резецируемой ткани, и как следствие первичная резекция заканчивается нерадикальным, частичным, удалением узла миомы, с необходимостью проведения повторного вмешательства. Помимо этого неполная резекция узла может быть обусловлена большой величиной интрамуральной части и отсутствием эффекта её пролабирования в полость матки после резекции.

Современная гинекологическая клиника обладает арсеналом медикаментозных средств, позволяющих осуществлять супрессию эндо- и миометрия с целью их гипотрофии или атрофии, в качестве условий проведения радикальных внутриматочных вмешательств. Такие традиционные для гинекологической практики утеротонические средства, как окситоцин и метилэргометрин, в последние годы пополнились терлипрессином, препаратом, обладающим утеротоническим и вазопрессорным эффектами («Реместип»), нашедшим применение в абдоминальной органосохраняющей хирургии матки.

В связи с этим встает вопрос о комплексном подходе к эндохирургическому лечению больных субмукозной миомой матки, включающим в себя медикаментозную подготовку к внутриматочному хирургическому вмешательству, медикаментозную поддержку самой операции и послеоперационное ведение больной.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности (радикальности и безопасности) гистерорезектоскопической миомэктомии путём оптимизации медикаментозной подготовки и поддержки внутриматочного вмешательства, а также ведения послеоперационного периода.

Задачи исследования.

Для достижения вышеозначенной цели нами были определены следующие задачи:

1) Изучить диагностическую ценность гистероскопии и УЗИ в определении тактики применения различных методов гистероскопической миомэктомии.

2) Провести сравнительное изучение эффективности подготовки к миомэктомии различными гормональными препаратами в стандартном режиме их применения.

3)Разработать и обосновать схему комплексной предоперационной подготовки к гистероскопической миомэктомии.

4)Изучить частоту и характер осложнений гистероскопической миомэктомии в зависимости от метода предоперационной подготовки,

5) Оценить возможный риск неотложного хирургического вмешательства для коррекции возникших осложнений гистероскопической миомэктомии в зависимости от метода предоперационной подготовки.

6) Изучить частоту железодефицитной анемии у больных с субмукозным расположением узла миомы, особенности течения предоперационного и послеоперационного периодов у больных с миомой матки и анемией в зависимости от характера и объема гистероскопической миомэктомии, а также степени тяжести анемии, и ее коррекции.

Научная новизна:

Новым является разработка комплексного эндохирургического лечения больных субмукозной миомой матки с учетом проведения сравнительной оценки эффективности различных методик подготовки к гистероскопической миомэктомии. Обоснована необходимость проведения супрессивной гормональной подготовки миометрия и эндометрия для гистерорезектоскопической миомэктомии. Показано отсутствие необходимости в предоперационной супрессии эндометрия и миометрия для инструментальной миомэктомии при небольших размерах узлов 0 и 1 типа. Полученные данные позволили впервые показать необходимость проведения антианемической терапии для повышения эффективности гистерорезектоскопической миомэктомии.

Практическая значимость:

Обоснована целесообразность проведения дооперационной офисной гистероскопии для конкретизации характеристик субмукозно расположенного миоматозного узла с целью определения тактики подготовки больной и выбора метода гистероскопической миомэктомии.

Проведенные исследования показали целесообразность гормональной супрессии эндометрия и миометрия перед гистерорезектоскопической миомэктомией, и отсутствие необходимости гормональной подготовки для инструментального гистероскопического удаления небольших субмукозных миоматозных узлов 0 и 1-го типа. Изучена целесообразность, и рекомендовано проведение в дооперационном периоде антианемической терапии на фоне супрессивной гормональной подготовки, как перед гистерорезектоскопическими вмешательствами, так и перед инструментальным гистероскопическим удалением узлов.

Большое практическое значение имеет широкое использование миниинвазивных технологий в лечении больных с субмукозными узлами миомы матки, что позволяет отказаться от травматичных лапаротомий, которые сами по себе могут быть источниками серьезных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту: 1 .Адекватным диагностическим комплексом, позволяющим определить локализацию субмукозного миоматозного узла, его тип и размер и позволяющим выбрать метод гистероскопической миомэктомии является сочетание двухмерной эхографии и жидкостной гистероскопией Гистерорезектоскопическая миомэктомия является методом выбора в лечении субмукозной миомы матки.

2.Эффективность проведения гистерорезектоскопии зависит от адекватной гормональной подготовки эндометрия - супрессии до состояния гипоплазии и атрофии.

3.Проведение гормональной супрессивной терапии позволяет проводить в предоперационном периоде эффективную антианемическую терапию.

4.Интраоперационное применение утеротонических средств с целью увеличения пролабирования интрамуральной части узла в полость матки не оправдано ввиду возникающего нарушения механизма расширения полости матки.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кроткова, Любовь Леонидовна

Выводы.

1) Тактика ведения больных с субмукозной миомой матки, при планировании органосохраняющего гистероскопического хирургического лечения определяется предварительной ультразвуковой и окончательной гистероскопической диагностикой размеров узла, его локализации в полости матки и величины его интрамуральной части.

2) Предоперационная супрессия эндо-и миометрия приводит к гипоплазии или атрофии эндометрия, уменьшению толщины миометрия и кровотока в нём, большему пролабированию узла в полость матки, уменьшению диаметра узла. Перечисленные эффекты супрессии эндо- и миометрия способствуют уменьшению начальной скорости интравазации жидкости - диэлектрика и времени вмешательства.

3) Для перевода эндометрия в состояние гипоплазии, чаще всего, и атрофии, редко, возможно применение чистых гестагенов не менее четырех месяцев; комбинированных прогестинов не менее трех месяцев. Наиболее эффективной является подготовка в течение трех- четырех месяцев аналогами гонадотропин -рилизинг гормона, у всех больных развивается атрофия эндометрия.

4)Радикальность миниинвазивной хирургической миомэктомии ограничивается продолжительностью вмешательства, не более 40 минут, обусловленной безопасным уровнем интравазации жидкости-диэлектрика, составляющим 1,5 литра. Ни в одном случае не было электролитных нарушений. В 2,4% случаях отмечены ятрогенные ожоги в области пассивного электрода, а в 1% случаев обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

5) Риск возникновения перфорации стенки матки возникающий при попытке удаления интрамуральной части узла субмукозной миомы исключается при применении двухэтапного метода удаления узла.

6) Анемия до лечения выявлена у 49,2% пациенток. Лечение железодефицитной анемии у больных с субмукозной локализацией узла перед гистрорезектоскопией, в виду гормонального торможения менструальной функции, является оптимальным. Проводилось препаратами рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО) в сочетании с препаратами железа на фоне супрессии эндо-и миометрия. Уровень гемоглобина у всех больных повысился на 10-20 единиц, что явилось хорошим результатом и позволило проводить операцию на фоне компенсированного состояния больных.

Практические рекомендации

1. Во время проведения диагностической гистероскопии с использованием как жидкостного, так и газового расширения полости матки, с помощью традиционных эндохирургических инструментов, вводимых через рабочий (операционный) канал гистероскопа, возможно производить удаление узлов миомы до 10 мм.

2. Проведение предоперационной гормональной подготовки эндометрия с целью его супрессии до состояния гипоплазии возможно гестагенными препаратами, монофазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, аналогами гонадотропин-рилизинг гормона. Для достижения значительного (до 30 %) уменьшения размеров узлов миомы наряду со снижением кровоснабжения миометрия и эффективной атрофизации эндометрия, целесообразно применение в течение 2-3 месяцев «Бусерелина ацетата» -0,25 раствора, 300 мг в день - интраназальный спрей или «Бусерелина -депо» в 3,37 мг один раз в 28 дней. Выбор препарата должен определяться исходным состоянием эндометрия, возрастом пациенток, их соматическим и социальным статусами.

3. Для оценки эффективности гистерорезектоскопической миомэктомии целесообразно проведение динамического УЗИ через 1-3 месяца после операции.

4. В случае превышения уровня допустимой интравазации жидкости диэлектрика в 1500 мл целесообразно интраоперационное контролируемое введение диуретических средств с целью коррекции гемодилюции и гипонатриемии.

5. С целью компенсации вторичной анемии, целесообразно проведение коррекции цифр гемоглобина в предоперационном периоде в зависимости от выраженности анемии на фоне торможения менструальной функции.

6. Применение в ходе операции утеротоников и вазопрессоров (окситоцина 510 ед и терлипрессина 800-1000мкг) не оправдано. В нашем исследовании при их применении, особенно терлипрессина, наблюдалось выраженное сокращение миометрия тела матки и расширение цервикального канала, что приводило к неконтролируемой потере жидкости из полости матки, и как следствие, падению внутриматочного давления с невозможностью визуализации операционного поля.

7. В настоящее время трансцервикальная монополярная электрохирургическая резектоскопическая миомэктомия является методом выбора в лечении больных с субмукозной миомой матки диаметром до 5 см, ввиду её высокой эффективности, низким процентом осложнений и снижением экономических затрат, обусловленных уменьшением количества койко-дней. Уровнем практического внедрения целесообразно считать крупные гинекологические стационары городского и республиканского подчинения, с оснащением их необходимым оборудованием и инструментарием, а также проведением курсов по обучению врачей данной методике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кроткова, Любовь Леонидовна, 2008 год

1. Адамян JI.B., Алексеева M.JL, Андикян С.И., Торганова И.Т. О возможных причинах нарушения репродуктивной системы у больных миомой матки// Репродуктивная функция больных миомой матки. — М., 1984. — С. 47-51.

2. Адамян JI.B.Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы еевосстановления после хирургического лечения: Дис.д-ра. мед. наук. — М.,1985.-397с.

3. Адамян JI.B., Стругацкий В.М., Чельцова Н.В., Данилов А.Ю. Принципы восстановительного лечения больных после реконструктивно-пластических операций на матке и придатках// Журн. Акуш. и гинекология. — 1986. — № 9. — С. 16-18.

4. Адамян JI.B., Белоглазова С.Е. Роль гистероскопии и гистерорезектоскопии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний // Материалы Международного Конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". —М., 1997. —т. I. —С. 63-65.

5. Адамян Л.В., Демидов В.Н., Хачатрян А.К. Гистероскопическая и эхографическая диагностика аденомиоза// Материалы Международного Конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". М.,-1997.—т. I.-C. 54.

6. Аракелянц А.Б. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных с миомой матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. —М., 1980. —20 с.

7. Ароян З.Г. Тактика подготовки эндометрия в программе ЭКО// форум Мать и дитя - Тез. Доклад. -М.,- 2004 с . 325

8. Аскерханова Э.Р., Омаров С.М. Предоперационная подготовка больных с миомой матки, страдающих ожирением// Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. — М., 1983. — С. 153-157.

9. Берсенева И.Ю., Усанов В.Д. Отдаленные результаты лечения гиперпластических процессов эндометрия методами аблации эндометрия в сравнении с гормональными препаратами// Тез.докл. форум «мать и дитя» -2004 г с. 333-334.

10. Бреусенко В.Г., Орисакве Я. Гистероскопия в гинекологической практике//Журн. Акуш. и гинекология. — 1982. — № 8. — С. 53-55.

11. Василевская JI.H. Современные аспекты консервативного лечения больных миомой матки. — М., 1982. — 88 с.

12. Василевская JI.H., Панкина Г.И., Сайд Анис Бакри Оперативное лечение подслизистой миомы матки у женщин репродуктивного возраста// Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии. — М., 1984. — С. 69-73.

13. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: диагностика и лечение: Метод, рекомендации. JL, 2006.-28с.

14. Гуменюк Е.Г. Прогнозирование возникновения миомы матки в зависимости от особенностей периода полового созревания// Вопросы охраны материнства и детства.— 1985.— № 10. — Т. 30. — С. 46-49.

15. Гус А.И. Значение эхографии в выявлении патологии эндометрия. Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Москва, 1987. — 19 с.

16. Давыдов А.И., Бахтияров К.Р., Белоцерковцева Л.Д. Гистерорезектоскопия: возможности и перспективы//Журн. Акуш. и гинек. — 1997.—№2.—С.7-10.

17. Дамиров М.М., Шабанов A.M., Саркисов С.Э., Слюсарь Н.Н. Аденомиоз: ультразвуковая диагностика// Врач. — 1995. ■— №10. С. 29-31.

18. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика объёмных образований женских половых органов//Журн. Акуш. и гинекология. — 1983. — №2. —С. 57-59.

19. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М.: Медицина, 1990. — С. 22-27.

20. Ельцов-Стрелков В.И., Лебедев Н.В., Голикова Т.П. Возможности гистероскопии при непрерывном орошении полости матки//Журн. Акуш. и гинекология. — 1981. — № 2. — С. 44-45.

21. Ельцова-Стрелкова В.М. Значение гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии: Дис.канд. мед. наук.— М., 1980. — 123 с.

22. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Зуев В.М., Бахвалова А.А. Гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии//Журн. Акуш. и гинек. — 1997. — №1.— С. 14-16.

23. Каппушева Л.М., Иванова Н.В., Бреусенко В.Г. Трансцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии// Материалы Международного конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". М., 1997.—т. I.—С. 213-215.

24. Каппушева Л. М, Комарова С.Н., Коган О.М. Подслизистая миома матки в перименопаузе подходы к тактике ведения Альтернатинвые методы лечения миомы матки -М.- 2003 г. с 128-129.

25. Кашия Г.Ш. Диагностическое значение определения микроциркуляции у больных миомой матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1986. —24с.

26. Кондриков Н.И. Биопсия эндометрия в гинекологической практике//Журн. Акушерство и гинекология. — 1989. — №4. — С. 68-74.

27. Кох Л.И., Радионченко А.А., Камнева Т.Г. Особенности строения миометрия при лейомиоме матки//Журн. Акуш. и гинекология. — 1988. —№ 5. — С. 8-10.

28. Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия//Журн. Акуш. и гинекология. — 1985. — № 3. — С. 72-75.

29. Кузин В.Ф., Кузнецова JI.B. Прогнозирование состояния генеративной функции у больных после консервативной миомэктомии// Тез. Докл. Всесоюзного симпозиума. — Рига, 1985. — С. 35-37.

30. Кулаков В.И., Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н. Консервативно-пластические операции у больных миомой матки// Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. — Самарканд, 1980. — С. 48-50.

31. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Белоглазова С.Е. Диагностическая и хирургическая гистероскопия//Журн. Акуш. и гинек. 1993.—№4.—С. 55-59.

32. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Зурабиани З.Р. Использование золадекса в предоперационной подготовке больных с субмукозной миомой матки и внутриматочной перегородкой// Материалы Международного Конгресса

33. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". — М., 1997. — т. I.— С. 217-218.

34. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е. Руководство по оперативной гинекологии//медицинское информационное агенство-М., 2006 С.137-145

35. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Корнеева И.Е. и др. Принципы лечения миомы матки// Журн. Акушерство и гинекология.- 2002. №4. С 1-4

36. Майоров М.В. (Женская консультация Харьковской городской клинической многопрофильной больницы № 8) "Миома матки: хирургический экстремизм или медикаментозный консерватизм?"-М., 2005.- С. 5-25

37. Малевич К.И., Трушникова Е.В., Галетич З.А. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у больных с фибромиомой матки и заболеваниями сердечно-сосудистой системы// Патология сердечно-сосудистой системы. — Минск, 1984. — С. 88-89.

38. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И.// Применение Аналогов -ГнРГ при гормонально зависимых заболеваниях., М. -2005

39. Меглей С.А. //Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы матки-М., 2003

40. Мовсисян Э.Т. Прогностическое значение допплерометрии и эхографии у больных с аблацией эндометрия (гистерорезектоскопической деструкцией): Автореф. Дис. . канд.мед.наук.- СПб., -2006.-26 с.

41. Нечайкин А.С., Пешев Л.П., Андреева Н.А., Беликова Е.В.Оптимизация предоперационной подготовки больных пролапсом матки// форум Мать и дитя М.- 2004, с 464.

42. Пашков В.М., Лебедев В.А. Эндохирургическое лечение больных гиперпластическими процессами эндометрия//— Москва -2004 форум Мать и дитя, с. 475-476.

43. Паллади Г.А., Штемберг М.И., Самойлова О.Г. К хирургическому лечению миомы матки// Вопросы хирургического лечения миомы матки// Тез. Докл. 3-го симпозиума.— Самарканд, 1980. — С. 10-12.

44. Паллади Г.А., Штемберг М.И., Самойлова О.Г. К хирургическому лечению миомы матки// Вопросы хирургического лечения миомы матки// Тез. Докл. 3-го симпозиума.— Самарканд, 1980. — С. 10-12.

45. Перельман В.М., Базина З.А. Рентгенодиагностика основных гинекологических заболеваний. — М., 1982. — 60 с.

46. Пономарев В.В. и соавт. Опыт лечения гиперпластических процессов путем трансцервикальной резекции эндометрия // форум Мать и дитя, М-2004 с 343-344.

47. Попов Э.Н. Опыт применения электродеструкции эндометрия для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста//Журн. Акуш. и гинекология. — 1996. — №5.— С. 41-43.

48. Попов А.А., Мачанските и соавт. Целесообразна ли хирургическая подготовка пациенток к ЭКО// современные репродутивные технологии влечении бесплодия -М.-2005 с218

49. Прилепская В.Н. // Внутриматочная контрацепция. — М., 2000.

50. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Дядик Т.Г. Удаление субмукозных узлов под контролем гистероскопии// Вопр. хирургического лечения больных миомой матки/ Тез. докладов 3-го симпозиума по проблеме "Миома матки". — Самарканд, 1980. —С. 51-52.

51. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. — М., 1983. — 197 с.

52. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Альмагуси И.О. и др. Диагностическое и терапевтическое значение гистероскопии в гинекологической практике.— Сов. медицина, 1983. — № 6. — С. 91-94.

53. Савельева Г.М., Богинская JI.H., Бреусенко В.Г., Жилкин Г.В. Эндоскопия в акушерстве и гинекологии// Руководство по клинической эндоскопии.— М.: Медицина, 1985. — С. 469-502.

54. Савицкий В.Г., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетическая терапия).- СПб, 2000.- 90-139.

55. Самойлов А.Р., Адамян JI.B., Чернуха Е.А., Шмаков Г.С. Беременность и роды после реконструктивно-пластических операций на матке и придатках//Журн. Акуш. и гинекология.— 1986.—№ 9.— С. 19-21.

56. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань матки. — М., 1981.—34 с.

57. Сидорова И.С. Миома матки и беременность.— М.: Медицина, 1985.— 190 с.

58. Сметник В.П., Тумилович Л.Г.//Неоперативная гинекология. СПб., 1995.

59. Соснин Н.А. Современные подходы к хирургической гистероскопии при субмукозной миоме матки — Альтернативные методы лечения миомы матки; М.-2004 г с. 146-147

60. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия в лечении внутриматочной патологии// Журн. Акушерство и гинекология. -1996.- №5.-С.8-12

61. Тамурова JI.C., Дубинкина Е.П., Килимник М.А. Влияние миомэктомии на генеративную функцию женщин// Морфология, клиника, диагностика и лечение предопухолевых процессов и опухолей. — Краснодар, 1981. — С. 99101

62. Тимошенко JI.B., Горобец Е.И., Калюжная В.Н. К вопросу показаний к консервативно-пластическим операциям при фибромиомах матки// Тез. докладов 3-го симпозиума по проблеме "Миома матки". — Самарканд, 1980. — С. 47-48.

63. Тимошенко JI.B., Горобец Е.И., Кущ В.Н. Профилактика осложнений в послеоперационном периоде у женщин, перенесших консервативную миомэктомию// Вопросы хирургического лечения больных миомой матки.— Самарканд, 1980. — С. 64-65.

64. Тихомиров A.JI., Ч.Г. Олейник, Д.М. Лубнин (Кафедра акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ, Москва) "Современный алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки"; М.- 2004

65. Ткаченко Э.Р., Селиверстов А.А., Степанян А.А. Преимущества использования гистерорезектоскопии в лечении больных субмукозной миомой матки — тезисы форума Мать и дитя — М. -2002 г с 149-150.

66. Уварова Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование врачебной тактики при сочетанных доброкачественных гиперпластических процессах матки у больных репродуктивного возраста//Журн. Акуш. и гинекология.— 1989.— №7.—С. 19-23.

67. Умаханова М.М., Гасанова С.Ш. (Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ)" Современные представления о морфо- и патогенезе миомы матки», М. -2005 г.

68. Фриновская H.H. Экстренная хирургическая помощь больным с миомой матки, сопровождающейся кровотечением. — М., 1980. — С. 45-48.

69. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симиотика, диагностические трудности и ошибки. -«ЭЛБИ- СПб» С-Петеребург, 2003. С.351-361.

70. Цхай В.Б., Макаренко Т.А. и соавт. Опыт выполнения трансцервикальной резектоскопической миомэктомии — Современные технологии в диагностике гинекологических заболеваний М. - 2004 г cl55-156.

71. Шелест В.Н. Гипертрофия гладкомышечных клеток как элемент патогенеза быстрого роста узла миомы//Журн. Акуш. и гинекология.— 1987. — № 7. — С. 16-19.

72. Шерстнев Б.Ф. Усовершенствование операций влагалищной миомэктомии при рождающейся подслизистой миоме матки// Акуш. и гинеклогия. — 1980. — № 1. — С. 47-48.

73. Шилко А.Н. Генеративная функция у больных миомой матки: Дис.канд.мед. наук. — Минск, 1984. — 19 с.

74. Шкоденко В.А., Бассалык Л.С., Кузьмина З.В., Муравьева Н.И., Такташева Р.Н. Состояние эндометрия у больных миомой матки// Репродуктивная функция у больных миомой матки. — М., 1984. — С. 88-94.

75. Шустова В.И., Тагильцева М.П. Гистохимическая характеристика фибромиом матки. — Омск, 1983.—7 с. Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗСССР, № 177-185-83.

76. Arcaini L., Federici D., Muggiasca L., et al. Hysteroscopic myomectomy // Minimally Invasive Therapy — 1994 -Vol. 3 — P. 203-205.

77. Barbosa J., Bakos O., Olssen S.E. et al. \\ Contraception.-1990.-42.-P.51-66.

78. Barringtion J.,Bowen Simpkins F. \\ Obstet. Gynecol. - 1997.-17 (4). P.416-417.

79. Benagiano G. Kivinen ST. Fadini R. Cronje H. Klintorp S. van der Spuy ZM. Zoladex (goserelin acetate) and the anemic patient: results of a multicenter fibroid study Fertil Steril 1996 Aug;66(2):P 223-9.

80. Brandner P. Neis KJ Possibilities and limits of operative hysteroscopy: an update on transcervical resectoscopic uterine surgery Int Surg 1996 Jul-Sep;81(3):P 259-65.

81. Broekmans FJ. GnRH agonists and uterine leiomyomas Hum Reprod 1996 Nov; 11 Suppl 3:P 3-25.

82. Bustos Lopez HH. Miranda Rodriguez JA. Kably Ambe A. Serviere Zaragoza et al. Preoperative management of uterine leiomyomatosis using pituitary gonadotropin-releasing hormone analogues -: Ginecol Obstet Мех 1995 Aug; P63:356-64.

83. Cadepond F. Ulmann A. Baulieu EE. RU486 (mifepristone): mechanisms of action and clinical uses.- Annu Rev Med 1997;48:P 129-56.

84. Corson, S.L. and Brooks, P.G. Resectoscopic myomectomy. Fertil. Steril., 1991,55, 1041-1044.

85. Deligdisch L. Hirschmann S. Altchek A. Pathologic changes in gonadotropin releasing hormone agonist analogue treated uterine leiomyomata Fertil Steril 1997 May;67(5):P 837-41.

86. De Leo V. Morgante G. Lanzetta D. D'Antona D. Bertieri RS. Danazol administration after gonadotrophin-releasing hormone analogue reduces rebound of uterine myomas Hum Reprod 1997 Feb;12(2):P 357-60

87. Donnez, J., Gillerot, S., Bourgonjon, D. et al. Neodymium: YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids. Fertil. Steril., 1990, 54, 999-1003.

88. Donnez, J., Nisolle, M. and Clerckx, F. Hysteroscopic myomectomy. Parthenon Publishing, New York, 1994, pp. 298-305

89. Eldar-Geva, Т., Meagher, S., Feldberg, D. et al. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil. Steril., 1998, 70, 687-691.

90. Emanuel MH. Hart A. Wamsteker K. Lammes F. An analysis of fluid loss during transcervical resection of submucous myomas Fertil Steril 1997 Nov;68(5): P 881-6.

91. Fahri, J., Ashkenazi, J., Feldberg, D. et al. Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Hum. Reprod., 1995, 10, 2576-2578.

92. Friedman A.J., Daly M., Juneau Norcross M., et al. \\ Fertil. And Steril. 1992. -Vol 58. — P.205 -208.

93. Friedman AJ. Acute urinary retention after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for leiomyomata uteri. Fertil Steril 1993 Mar;59(3):P 677-8.

94. Giatras, K., Berkeley, A.S., Noyes, N. et al. Fertility after hysteroscopic resection of submucous myomas. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1999, 6, 155-158.

95. Glasser MH. Endometrial ablation and hysteroscopic myomectomy by electrosurgical vaporization.J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 May;4(3): P 36974.

96. Guillebaud, J., Contraception Today, 4lh edn.Martin Dunitz, London.-2000

97. Goldenberg, M., Sivan, E., Sharabi, Z. et al. Outcome of hysteroscopic resection of submucous myoma for infertility. Fertil. Steril., 1995 64, 714-716.

98. Goldrath, M.N. et all Use of danazol in hysteroscopic surgery for menorrhagia, Journal of Reproductive Medicine, 1990, 35, 91-96

99. Guyatt, G.H. et all Laboratory diagnosis of iron -deficiency anemia: an overview. Journal of General Internal Medicine, 1992, 7, 145-153.

100. Jeffers M. Cowan C. Lunan CB. Degenerative changes in myometrium simulating diffuse leiomyomatosis after treatment with gonadotrophs releasing hormone analogue.- J Clin Pathol 1995 Mar;48(3): P 278-80.

101. Heaps J. M., Berek J., S., Nieberg R.K.W Obstet. Gynecol.- 1990.-75. P. 1023 -1028

102. Howell, R., et all Gonadotrophin-relesing hormone analogue (goserelin) plus hormone replacement treatment of endometriosis: a randomised controlled trial. Fertility and Sterility, 1995, 64, 474-481

103. Higham, J.M., O'Brien, P.M.S. and Shaw, R.W. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1990, 97, 734-739.

104. Hucke, J., Campo, R.L., De Bruyne, F. and Freikha, A.A. Hysteroscopic resection of submucous myoma. Geburtshilfe Frauenheilkd., 1992, 52, 214-218.

105. Indman PD Hysteroscopic treatment of menorrhagia associated with uterine leiomyomas - Fertil Steril 1993 Mar;59(3): P 677-8.

106. Kobayashi Y. Zhai YL. Iinuma M. Horiuchi A. Nikaido T. Fujii S. : Effects of a GnRH analogue on human smooth muscle cells cultured from normal myometrial and from uterine leiomyomal tissues Mol Hum Reprod 1997, Feb;3(2): P 91-9.

107. Kuhlmann M. Gartner A. Schindler EM. Regidor PA. Buhler K. Schindler AE Uterine leiomyomata and sterility: therapy with gonadotropin-releasing hormone agonists and leiomyomectomy Gynecol Endocrinol 1997 Jun;l 1(3):P 169-74.

108. Lindemann H.J., Mohr J. C02 Hysteroscopy: diagnosis and treatment// Am. J. Obstet. and Gynecol.—1976,— Vol.124.— P. 129.

109. Lindemann HJ. Hysteroscopie. — Arch. Gynecol., 1981. — Vol.232. — № 1.—P. 52-53.

110. Loffer F.D. Complications from uterine distention during hysteroscopy// Oxford, Blackwell Scientific Publications—1993.—P. 63-68.

111. Maheux R., et all Treatment leomioma // J. Gynecol. Surg., 1988. -Vol. 3. P.45.52.

112. Mahajan DK. London SN. Mifepristone (RU486): a review Fertil Steril 1997 Dec;68(6): P 967-76.

113. Mills, A.M. et all., Guidelines for prescrcombined oral contraceptives. British Medicol Journal, 1996, 312, 121-122.

114. Moghissi, K. S./ et all Gosereline acetate (Zoladex) with or without hormone replacement therapy for the treatment of endometriosis. Fertility and Sterility 1998, 69, 1056-1062.

115. Montagna S. Zacche G. Endometrial ablation with the resectoscope. The authors' experience Minerva Ginecol 1995 Jan-Feb; 47(1-2): P 17-21.

116. Mortakis AE. Mavrelos K. Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in / the diagnosis of endometrial abnormalities J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 Aug;4(4): P 449-52.

117. Murphy NJ. Wallace DL. Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonist therapy for reduction of leiomyoma volume Gynecol Oncol 1993 May;49(2): P 2667.

118. Narayan, R. and Goswamy, K. Treatment of submucous fibroid and outcome of assisted conception. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1994, 1, 307-311.

119. Pace S. Catania R. Grassi A. Tinari A. Stentella P. De Felice C. Preliminary diagnostic evaluation of submucosal myoma using operative hysteroscopy Minerva Ginecol 1997 Dec;49(12): P 545-9.

120. Preutthipan S. Clinical applications of GnRH agonists in gynaecology. J Med Assoc Thai 1993 Jan;76 Suppl 1: P 11-8.

121. Preutthipan, S. and Theppisai, U. Hysteroscopic resection of submucous myomas: results of 50 procedures at Ramathibodi hospital. J. Med. Assoc. Thai., 1998,81, 190-194.

122. Romer T. Hysteroscopic myoma resection of submucous myomas with largely intramural components Zentralbl Gynakol 1997; 119(8): P 374-7.

123. Romer T. Riethdorf L. Lorenz G. Proliferating leiomyoma after hysteroscopic myoma resection Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 1996;36(3): P 156-8.

124. Rosenfeld D.I. Abdominal myomectomy for otherwise unexplained infertility. Fertil. Steril., 1986,46, 328-330.

125. Russell J.B. History and development of hysteroscopy// Obstet. Gynecol. Clin. North. Am., 1988.—Vol. 1.—№ 15.—P. 1-11.

126. Salat-Baroux J. Hamou J. Antoine JM. Hysteroscopic resection of the endometrium: an alternative to hysterectomy Bull Acad Natl Med 1996 Dec;180(9):P 2139-47.

127. Seoud M.A.F., Patterson, R., Muasher, S.J. and Coddingston, C.G. Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization performance. J. Assist. Reprod. Genet., 1992, 9, 217-221.

128. Smith, D.C. and Uhlir, J.K. Myomectomy as a reproductive procedure. Am. J Obstet. Gynecol., 1990, 162, 1476-1479.

129. Taylor P.J. Hysteroscopy: where have we been, where ara we going? — Honorary luncheon address//J. Reprod.Med., 1993.—Vol. 38.—№10.—P. 757-762.

130. Taskforce on Post-Ovulatory Methods of Fertility Regulation -1998. The Lancet, 352, 428 -433

131. Torrejon R. Fernandez-Alba JJ. Carnicer I. Martin A. Castro C. Garcia-Cabanillas J. et al. The value of hysteroscopic exploration for abnormal uterine bleeding J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 Aug;4(4):P 453-6.

132. Valle R.F. Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas// J. Gynecol. Surg., 1990.-Vol. 6.-P. 89-92.

133. Valle R.F A manual of clinical hysteroscopy// Parthenon P.G. — 1998 — 160 p.

134. Valle, R.F. Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas. J. Gynecol. Surg., 1990, 6, 89-96.

135. Varasteh, N.N, Neuwirth, R.S., Levin, B. and Keltz, M.D. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet. Gynecol., 1999, 94,P 168-181.

136. Vercellini, P., Zaina, В., Yaylayan, L. et al. Hysteroscopic myomectomy: long term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet. Gynecol., 1999, 94, 341—347.

137. Verkauf, B.S. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil. Steril., 1992,58, 1-15.

138. Vavala V. Lanzone A. Monaco A. Scribanti A. Guida C. Mancuso S. Postoperative GnRH analog treatment for the prevention of recurrences of uterine, 2003, 34, 2-16.

139. Waller,K.G.&Shaw, R.W. Gonadotropin releasing hormone analogues for the treatment of endometriosis: long -term follow-ups. Fertility and Sterility, 1997, 59, 511-515

140. Wamsteker K. Hysteroscopic Surgery // Hysteroscopy, Lancaster. MTP Press, 1983.—P. 165-175.

141. Wamsteker K., de Blok S., Emanuel M.H. Instrumentation for transcervical hysteroscopic endosurgery// Gynaecol. Endoscopy.—1992.— Vol.1.— P. 59.

142. Wamsteker K., Emanuel M.H., de Kruif J.H. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension// Obstet. Gynecol. — 1993. Vol.82. — P. 736-740.

143. Wamsteker K., de Blok S. Diagnostic hysteroscopy: technique and documentation// Endoscopic Surgery for Gynaecologists.—London.—1993.—P. 2345.

144. Wattiez A., Khandwala S., Bruhat M.A. Electrosurgery in operative endoscopy. Oxford. Blackwell Science. — 1995. — 274 p.

145. West C.P. Goseriline (Zoladex) in the treatment of fibrods// British J. of Obstetrics and Gynaecology—1992.— Vol.99.—P. 27-30.

146. Wincel C.A. Where Do They Come From? Why Do They Grow? In book: Alternative Techniques for hysterectomy and myomectomy.—Endo-Surgery Institute, Cincinnati, 1995.—P. 2341.

147. Zamberlan N. Castello R. Gatti D. Rossini M. Braga V. Fracassi E. Adami S. Intermittent Etidronate partially prevents bone loss in hirsute hyperandrogenic women treated with GnRH agonist Osteoporos Int 1997;7(2):P 133-7.

148. Zimmermann Т., Dietrich H., et al. Efficacy and tolerability of the dienogest -containing oral contraceptive Valette \\ Drugs of Today. 1999. Vol.35 (suppl С.) P 79-87