Комплексная оценка печеночной энцефалопатии до- и после выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных с циррозом печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Пан, Александр Владимирович

• Пан, Александр Владимирович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Пан, Александр Владимирович

Содержание

Введение 3 Глава

Обзор литературы

Осложнения ПГ

Лечение кровотечений из ВРВ 13 Трансъюгулярное внутрипеченочное

портосистемное шунтирование

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия после TIPS

Глава

Характеристика собственного материала

Клиническая характеристика больных

Методы исследования

Дизайн исследования

Глава

Результаты собственных исследований

Результаты дооперационного обследования (1 фаза)

Основная группа

Контрольная группа

Результаты через месяц (2 фаза)

Основная группа

Контрольная группа

Результаты через три месяца (3 фаза)

Основная группа

Контрольная группа

Глава

Обсуждение результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

О'

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная оценка печеночной энцефалопатии до- и после выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных с циррозом печени»

Введение

Синдром портальной гипертензии характеризуется комплексом изменений, возникающих при затруднении тока крови в системе воротной вены, вызванном разными заболеваниями. Данный синдром включает высокое портальное давление, замедление кровотока, увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой. Наиболее частой причиной развития портальной гипертензии является цирроз печени.

Из всех осложнений портальной гипертензии самым грозным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, которое возникает у 1/3 больных с циррозом печени. Эти больные погибают в 30-50% случаев в течение 6-ти недель от первого эпизода кровотечения. [155]

Одним из наиболее ярких событий последних лет, связанных с лечением осложнений портальной гипертензии, является внедрение в практическую деятельность нового эндоваскулярного метода - трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS- transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS - это чрескожный, минимально инвазивный метод создания портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены.

В зависимости от диаметра установленного стента различное количество портальной крови может сбрасываться в системный кровоток, обуславливая декомпрессию системы воротной вены.

В настоящее время применение TIPS широко изучается во всех ведущих клиниках мира — как самостоятельная процедура, повышающая качество жизни больных с синдромом портальной гипертензии, а также как этап подготовки к трансплантации печени.

Один из главных недостатков TIPS - развитие печеночной энцефалопатии. Сообщается примерно о 30% случаев возникновения новой или прогрессирования печеночной энцефалопатии после TIPS, хотя клинический

спектр и идентификация факторов риска ее развития еще недостаточно определены. [64][110][122]

Таким образом, развитие такого осложнения, как печеночная энцефалопатия, является одним из основных факторов, лимитирующих применение данного вмешательства.

Изучение развития и динамики печеночной энцефалопатии в аспектах применения TIPS и является темой настоящей работы.

Цель и основные задачи исследования

Провести комплексную оценку ближайших и отдаленных результатов развития ПЭ после TIPS, как одного из наиболее клинически значимых осложнений TIPS.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

e 1. Разработать комплекс диагностики ПЭ, определить роль диагностики ПЭ перед выполнением TIPS

• 2,Оценить возможные методы диагностики ПЭ, оптимизировать методику диагностики ПЭ

• 3. Оценить величину и динамику развития ПЭ через 1 и 3 месяца после выполнения TIPS

• 4. Определить возможные методы снижения уровня ПЭ в послеоперационном периоде

Научная новизна работы

Впервые комплексно, с учетом наиболее чувствительных методов исследования, таких как анализ крови на аммиак, тест связи чисел, оценена динамика развития печеночной энцефалопатии как одного из наиболее клинически значимых осложнений нового малоинвазивного метода лечения осложнений портальной гипертензии - трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.

С учетом полученных данных, оценена возможность прогнозирования развития новой или прогрессирования имевшейся ПЭ при применении трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Применены новейшие методики в лечении данного осложнения.

Показаны возможности данного метода у крайне тяжелого контингента больных - пациентов с циррозом печени класса В и С (по классификации Чай л да).

Практическая значимость работы

TIPS является перспективным методом лечения осложнений портальной гипертензии. Этот малоинвазивный метод позволяет выполнить декомпрессию системы воротной вены и, таким образом, приводит к уменьшению количества рецидивов кровотечений портального генеза, снижению количества асцитической жидкости у тяжелого контингента больных. Другим преимуществом метода является и то, что он не препятствует последующей трансплантации печени, и тем самым, улучшает прогноз заболевания и качество жизни пациентов.

Прогрессирование печеночной энцефалопатии - одно из наиболее клинически значимых осложнений не только TIPS, но и традиционных хирургических вмешательств, направленных на создание портокавального

анастомоза. Если данные о динамике развития печеночной энцефалопатии после классических операций по наложению портокавального анастомоза, ввиду длительного опыта их применения, известны, то подобных данных в отношении новой методики TIPS, ввиду небольшого опыта применения методики в клинической практике, пока недостаточно. В то же время, подобный анализ позволил бы объективно оценить методику TIPS и с большей точностью прогнозировать течение ПЭ в до- и послеоперационном периоде.

Методика TIPS и разработанный алгоритм профилактики и лечения ПЭ используются в отделениях общей хирургии ГКБ № 57, и могут быть использованы во всех отделениях общей хирургии, а также отделениях, специализирующихся на лечении осложнений портальной гипертензии и гепатологических центрах.

Положения, выносимые на защиту

1. Полноценное предоперационное обследование позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению и профилактике ПЭ.

2. Лучшее представление о ПЭ в определении статуса больного дает совокупность методов диагностики: клинического обследования, тестов на связь чисел и анализа крови на аммиак.

3. Лучших результатов операции удается добиться в отношении больных страдающих наличием резистентного асцита. Даже изначально высокий уровень ПЭ при наличии резистентного асцита не может служить абсолютным противопоказанием к выполнению TIPS.

4. Уровень ПЭ после операции имеет тенденцию к временному повышению в течение месяца, однако на фоне консервативной терапии, удается добиться значительного улучшения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений городской клинической больницы № 57 Департамента здравоохранения города Москвы и ФГБУ клинической больнице Управления делами Президента Российской Федерации, используются при чтении лекционного курса и проведении занятий со студентами педиатрического факультета ГОУ ВПО РНИМУ имени Пирогова Минздрава РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования докладывались на научно-практических заседаниях кафедры хирургических болезней педиатрического факультета № 1 ГОУ ВПО РГМУ. Апробация работы состоялась 22 апреля 2013 года на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета № 1 ГОУ ВПО РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ 57 Департамента здравоохранения Москвы.

Публикации

По материалам исследования опубликованы 2 печатные работы в журнала рекомендованных ВАК.

Методика статистической обработки данных

Все результаты полученные в ходе нашего исследования обработаны стандартными статическими методами. При описании групп и тех или иных результатов, мы пользовались критериями описательной статистики - среднее, медиана, мода, стандартное отклонение. Для проведения сравнений мы использовали хи-квадрат Пирсона для номинальных данных и U-тест Манна-Уитни для интервальных данных (учитывая небольшой размер выборки) и Т-тест Стьюдента. Статистическая обработка материалов исследования выполнена на персональном компьютере MSI GE-700 в операционной системе Windows 7 с использованием системного и прикладного математического обеспечения, включая пакет программ IBM SPSS Statistics 20.0.

Следует отметить, что при статистической обработке, результаты основаны на непустых строках и столбцах в каждой подтаблице с наиболее глубоким уровнем вложенности. Статистика определялась значимой на уровне 0,05. Тем не менее, более 20% ячеек в подтаблицах имеют ожидаемые частоты менее 5, и минимальная ожидаемая частота в ячейке для подтаблиц меньше 1, в связи с чем, результаты теста с применением критерия хи-квадрат могут оказаться некорректными.

1

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 189 страницах, содержит 98 черно-белых и цветных рисунков (фотографии исследований, интраоперационные снимки, схемы), 19 таблиц. Использовано 173 литературных источника (43 отечественных, 130 иностранных).

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства Здравоохранения РФ на базе отделения общей хирургии ГКБ № 57 города Москвы.

Глава 1

Обзор литературы

Портальная гипертензия - синдром, характеризующийся повышением кровяного давления в бассейне воротной вены, обусловленным нарушением кровотока различного происхождения. В норме давление в системе воротной вены колеблется в пределах 7-12 мм.рт.ст. (150 - 190 мм.водн.ст.).

Наиболее частой причиной синдрома портальной гипертензии у взрослых является цирроз печени. [168]

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет. В США цирроз печени по частоте занимает 4е место среди причин смерти у лиц старше 40 лет, в Германии - 10е место среди населения в целом. Смертность от цирроза печени имеет стойкую тенденцию к росту. [156]

Данный факт большинство авторов [11] [12] связывает с увеличением хронических носителей вирусных гепатитов, а также с высоким числом людей, злоупотребляющих алкоголем.

Согласно материалам ВОЗ ежегодно в мире более 50 млн. человек заражаются гепатитом В, из которых у 5-10% впоследствии развиваются хронические формы с исходом в цирроз печени, гепатитом С инфицировано около 500 млн. человек, что составляет более 1% всей популяции. [161]

На территории стран бывшего СССР насчитывается около 10 млн. носителей гепатита В, 1-2% инфицировано гепатитом С. [133][141]

Цирроз печени в 90% осложняется синдромом портальной гипертензии. В половине случаев это цирроз алкогольной этиологии, в 30% цирроз формируется вследствие перенесенного гепатита В или С, оставшиеся случаи цирроза приходятся на метаболические болезни печени и идиопатический цирроз печени. [146][147][150]

При многолетних наблюдениях за 501 пациентом с циррозом печени средняя продолжительность жизни не превышала 8.6 года. [162]

Основными причинами смерти являются: рецидивы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (48-53%), энцефалопатия и печеночная недостаточность (17-24%), либо сочетание этих факторов (14-37%), трансформация цирроза в рак (4-11%). [138]

Асцит

Асцит является фактором, существенно усугубляющим прогноз. Показатель 2-летней выживаемости больных циррозом печени при развитии асцита составляет лишь 40 %. При печеночноклеточной недостаточности, сопровождающейся желтухой и печеночной энцефалопатией, болезнь протекает тяжело и прогноз гораздо хуже. Прогноз также зависит от функции почек.

По классификации Михина, малым можно назвать асцит с объемом внутрибрюшной жидкости до 2-3 литров. Чаще такой асцит определяется лишь при инструментальном (чаще всего ультразвуковом или лапароскопическом) исследовании, а также при целенаправленном врачебном осмотре. Наличие небольшого количества стерильной жидкости в животе обычно не сопровождается симптомами.

Средним называют асцит с объемом жидкости более 5 литров до 20 л в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Клинически определяется изменение конфигурации живота («лягушачий», «распластанный», «круглый»), но отсутствует резкое растяжение тканей передней брюшной стенки, и нет признаков затруднения экскурсии диафрагмы, то такой асцит классифицируют как средний.

При ещё большем скоплении (до 20-30 литров и более) жидкости живот становится огромным, затрудняя передвижения пациента, дыхательные движения, заставляет принимать вынужденное положение на боку во время сна,

для того чтобы облегчить состояние. Это состояние расценивается как большой асцит. [151]

Рефрактерным определяют асцит, когда отсутствует положительный эффект на диету с ограничением натрия и высокие дозы диуретиков (400 мг/день спиронолактона и 160 мг/день фуросемида) или не предотвращается развитие диуретик-индуцированных осложнений, препятствующих лечению эффективными их дозами при отсутствии ингибиторов простагландинов, например, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Обычно судить о рефрактерности асцита можно, спустя 4 недели от начала лечения, которое проводилось по всем правилам. Выбором для пациентов, рефрактерных к рутинной терапии, могут стать: серийные терапевтические парацентезы, перитонеовенозный шунт, TIPS, трансплантация печени. [115]

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром развивается при хронических заболеваниях печени (часто при алкогольной болезни), тяжелой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Он характеризуется снижением функции почек, выраженными нарушениями артериального кровотока и активности эндогенных вазоактивных систем. В почках происходит вазоконстрикция, что приводит к снижении скорости клубочковой фильтрации. [71]

Классические симптомы уремии обычной отсутствуют. Прогноз крайне неблагоприятный. [168]

Кровотечение из ВРВ

Основное показание к операции при портальной гипертензии - лечение и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, являющихся главной причиной летального исхода. Лечению указанного осложнения "обязан" практически весь арсенал хирургических пособий, применяемых при этой болезни. Именно этим симптомом ПГТ объясняется повышенный интерес хирургов к обсуждаемой проблеме. [136]

Несмотря на большой прогресс, достигнутый в лечении и изучении за последнее десятилетие, кровотечение из варикозных вен остается одним из самых серьезных осложнений цирроза печени. [39]

Изучение естественного развития ВРВ, показывает, что, к моменту постановки диагноза, ВРВ при выполнении эндоскопии, присутствуют почти у половины пациентов с циррозом. Наличие ВРВ коррелирует с тяжестью болезни печени. Они присутствуют у 40 % пациентов класса Child А по, у 85 % пациентов с классом Child С и выявляются у 5-15 % пациентов с циррозом каждый год. [117]

У большинства пациентов с циррозом развивается ВРВ, а у 30 % из них

происходит эпизод кровотечения. В отличие от пациентов с язвенным

кровотечением, у которых ожидаемая частота спонтанного гемостаза достигает

90%, при активном кровотечении из ВРВ, спонтанный контроль достигается

менее чем в 50 % случаев, при том, что активное кровотечение из ВРВ с

частотой, примерно 30 %, является причиной смерти при циррозе. Именно

поэтому, оптимальная тактика лечения кровотечения из ВРВ остается большой

проблемой для гепатологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов,

интервенционных радиологов и хирургов. [118]

К 1980 г. общее количество разработанных операций и их модификаций

при ПГТ превышало 100. Однако в связи с развитием и внедрением в

клиническую практику ортотопической трансплантации печени характер их

изменился благодаря появлению "малоинвазивных" эндоваскулярных и

13

эндоскопических технологий, позволяющих получить недолгосрочный гемостатический эффект. [136]

Лечение кровотечений из ВРВ

Медикаментозное лечение

Фармакологические препараты могут являться альтернативой при невозможности раннего эндоскопического лечения, однако их положительный эффект является временным. Используют несколько групп препаратов: вазоконстрикторы, вазодилятаторы, а также сочетание этих препаратов.

1. Вазоконстрикторы

В клинических испытаниях показано, что вазопрессин позволяет достичь гемостаза у 60-80% пациентов. К отрицательным сторонам, однако, можно отнести увеличение смертности за счет внеорганной вазоконстрикции и последующей миокардиальной, церебральной, интестинальной ишемией и/или ишемией конечностей. [6]

Отдельные исследования и мета-анализы показали, что терлипрессин, синтетический аналог вазопрессина - единственный вазоактивный агент позволяющий сократить смертность от острого кровотечения из ВРВ. Сообщается, что у пациентов, получавших терлипрессин, на 34 % относительный риск смертности сокращается. [72]

Соматостатин и его пролонгированный аналог, октреотид, предотвращая выброс гормонов-вазодилятаторов, вызывают внутриорганную вазоконстрикцию и сокращают портальный кровоток. Данные препараты могут быть использованы в дополнение к другим видам терапии. По данным мультицентровых исследований, монотерапия этими препаратами значимо показатель смертности не снижает. [50]

2. Вазодилятаторы

Механизм действия - влияние на динамический компонент портальной резистентности (в частности, расслабление перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов). К препаратам этой группы относятся нитраты - изосорбид 5-мононитрат. В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином. Применение нитроглицерина приводит к снижению портального давления на 7-44%, однако его применение не отражается на показателях летальности. [6][18][118]

Положительный эффект бэта-блокаторов был выявлен при метаанализе 9 рандомизированных клинических испытаний, которые доказали значительное снижение частоты кровотечений при применении бэта-блокаторов, особенно среди пациентов с варикозно-расширенными венами 2 и 3 степени, либо среди пациентов с варикозными венами и портосистемном градиенте выше 12 мм рт ст. Согласно данным нескольких исследований, пропранолол и надолол снижают вероятность первого эпизода кровотечения, тем самым влияя на уровень смертности. [18][72].

Зонд-обтуратор

Баллонная тампонада эффективна в достижении временного гемостаза.

Контроль кровотечения из ВРВ достигается у более чем 90 % пациентов,

благодаря чему этот метод продолжает применяться при лечении данного вида

кровотечений. [5] [8]

Из-за осложнений, вроде аспирации, рецидива кровотечения, когда

баллон спускается, и некроза слизистой, если баллон остается раздутым более

48 часов (с учетом недавних исследований, показывающих, что общая

эффективность метода не превышает 61% [96]), главная роль баллонной

тампонады заключается во временной остановке кровотечения и переводе

15

1

больных в относительно стабильное состояние для выполнения последующих лечебных мероприятий, вроде лигирования ВРВП, открытой операции или TIPS. [6]

Эндоскопические методы лечения

В настоящее время доступно два вида эндоскопического лечения: склеротерапия и лигирование ВРВ. Известно, что для контроля активного кровотечения, предотвращения рецидива кровотечения, а также в плане улучшения общей выживаемости склеротерапия лучше, чем баллонная тампонада и/или вазопрессин. [6]

Впервые лигирование варикозно-расширенных вен пищевода для остановки кровотечения выполнил Steigmann О. в 1986. [124]

Согласно данным Villanueva et al., коэффициент неудач склеротерапии составляет 24 %, а лигирования - 10%. Процент неудач в отношении контроля кровотечения составил 15% при склеротерапии и 4% при лигировании. [128]

Сравнение двух эндоскопических методов показывает, что лигирование ВРВ предпочтительнее склеротерапии в долгосрочной перспективе, хотя выбор эндоскопического метода, в зависимости от опыта и мастерства владения им, может быть оставлен за данным конкретным эндоскопистом. [98]

Хирургическое лечение

Все хирургические методы лечения кровотечений портального генеза, ^ (обусловленных циррозом печени) обсуждаемые в литературе, можно условно

разделить на 3 группы:

1. Операции портоазикального разобщения

2. Порто-декомпрессивные операции

3. Трансплантация печени

ч

Последний метод не может являться операцией выбора для многих больных с данной патологией- ввиду того, что трансплантация печени в РФ до сих пор не получила широкого распространения в связи с различными причинами. [131]

Выживаемость пациентов после трансплантации печени по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен составляет 79% в течение первого года, пятилетняя выживаемость составляет 71%. [4]

Операции портоазикального разобщения

Операция Пациоры

Из разобщающих операций продолжает широко использоваться операция М.Д. Пациоры - гастротомия с прошиванием вен кардии и пищевода со стороны слизистой оболочки желудка. [155]

По данным Назырова Ф.Г. [154], летальность после операции Пациоры составляет: у больных с циррозом класса А по Чайлду-Пью - 22.2%, с классом В - 49.1%, с классом С - 100%. В вышеуказанном исследовании 77 больным оперативное вмешательство осуществлено на высоте кровотечения, 31 пациент был прооперирован вскоре после остановки кровотечения консервативными методами.

Операция Sugiura

Операция Sugiura - это сочетание перевязки вен пищевода путем его пересечения и сшивания в нижней трети с обширной деваскуляризацией пищевода (до 18 см) и желудка (7 см) по малой кривизне, спленэктомии, ваготомией и пилоропластикой.

Достоинства и недостатки этой операции оцениваются по-разному. [155]

1

Так, в исследовании Voros D. Et al. [129], среди 46 пациентов, послеоперационная летальность достигла 23,9 %, причем уровень смертности среди пациентов класса цирроза С по Чайлд-Пью составил 34,6 % и 12,5 % с классом В. Устойчивого гемостаза (больше 5 лет) удалось добиться в 41,6 % случаев. Пятилетняя выживаемость составила 62,5 %.

Портодекомпрессивные операции

Наиболее эффективным методом лечения основного осложнения портальной гипертензии - кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка - является порто-кавальное шунтирование. [11] [33] [38][63]

Результаты порто-кавального шунтирования во многом зависят от вида выполняемого анастомоза, который во многом определяет травматичность вмешательства, степень портальной декомпрессии и состояние портопеченочного кровообращения, влияющего как на центральную гемодинамику, так и на функцию печени. [137][140][168]

Прямое (тотальное) порто-кавальное шунтирование

Прямое порто-кавальное шунтирование осуществляется с помощью сосудистых анастомозов большого диаметра (15-20 мм), выполняемых с воротной веной, селезеночной и брыжеечной венами. При этом достигается максимальная декомпрессия всей портальной системы и отведение всего потока воротной крови от печени, тем самым практически ликвидируется синдром портальной гипертензии и угроза кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. [155]

Большинство хирургов в последние годы отказались от тотального типа шунтирования в связи с грозными осложнениями - печеночной энцефалопатией и печеночной недостаточностью. [90][125][155]

ч

Селективное порто-кавальное шунтирование

При этом виде шунтирования декомпрессии избирательно подвержен селезеночный и гастроэзофагеальный бассейн. [154][168][101]

Сравнительные результаты операций портосистемного шунтирования представлены в таблице.

Таблица 1. Сравнительные результаты операций портосистемного шунтирования.

1. Тотальный (прямой, >10 мм) порто-кавальный анастомоз

Рецидив кровотечения Энцефалопатия Послеоперационная летальность

10-ти летняя выживаемость

ОгМ & а1. [90] 1%

9% 15%"

Бйра & а1. [125] 7.6% 50% 6.4%

71%

31%

2. Парциальный порто-кавальный анастомоз с использованием шунта диаметром 8 мм

Sarfeh et al. [Ill] Rosemurgy et al. [103]

Класс цирроза (Чайлд) ~ 52/38/10 (%) 14/36/50 (%) А/В/С

Рецидив кровотечения 8% 3%

Энцефалопатия 20% 3% ранняя

Послеоперационная 8% 20% летальность

Выживаемость 54 % (7-ми летняя) 70% (4-х летняя)

3. Дистальный спленоренальный анастомоз (в исследования включены только пациенты с циррозом класса А или В по Чайлду)

Henderson et Jenkins et Orozco et al. Rikkers et al.

al. [59] al. [67] [92] [102]

Рецидив ' 6.3% * 6.8% ' 6% ' 11% кровотечения

Энцефалопатия 12% 15% 5% 9%

Послеоперационная 0 6% 5% 2.7%

летальность

Выживаемость 86% (3 года) 74%(5 лет) 85% (5 лет) 76% (5 лет)

В то время как тотальное портосистемное шунтирование практически не применяется вследствие развития тяжелой печеночной недостаточности,

селективные портокавальные анастомозы продолжают использоваться в том числе и в качестве экстренной меры остановки кровотечения из ВРВП.

Результаты TIPS и открытых хирургических вмешательств подвергаются сравнению на протяжение многих лет и оцениваются по-разному.

Так, по мнению Ерамишанцева А.К. и Greig J.D, хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода сопровождается значительными цифрами летальности - в группе пациентов, перенесших хирургическое лечение смертность достигала 82% при С классе по Чайлду. [51] [139]

В то же время, согласно данным Orloff et al. (154 пациента), портокавальное шунтирование позволило добиться устойчивого и длительного гемостаза в 97 % случаев в то время как TIPS в 80%. Долгосрочные результаты также были лучше в группе открытого вмешательства - контроля рецидивов кровотечений удалось добиться в 97% случаев против 22% в группе TIPS. Медиана выживаемости составила 10 лет после портокавального шунтирования и всего 1,99 года в группе TIPS. [91]

Эндоваскулярные методы

К рентгеноэндоваскулярным операциям при портальной гипертензии относятся:

1. Чрескожная чреспеченочная эмболизация внеорганных

венозных сосудов желудка.

Непосредственный эффект гемостаза этой процедуры достигается в 8392% случаев, а гемостатический эффект в течение месяца сохраняется у 4390%. Рецидивы кровотечений объясняются быстрой реканализацией тромбированных вен, а так же наличием мелких венозных коллатералей,

идущих от венечной вены к подслизистым венам кардии желудка, что не позволяет адекватно эмболизировать сосуды желудка. [65]

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пан, Александр Владимирович, 2014 год

Список литературы

1 Alexander S. Rosemurgy, M.D., Sarah E. Goode, R.N., et al. A Prospective Trial of Transjugular Intrahepatic Portasystemic Stent Shunts Versus Small-Diameter Prosthetic H-Graft Portacaval Shunts in the Treatment of Bleeding Varices From the Departments of Surgery, Radiology and Medicine, University of South Florida, Tampa, Florida ANNALS OF SURGERY Vol. 224, No. 3, 378 11996

2 Alexander S. Rosemurgy, M.D., Sarah E. Goode, R.N., et al. A Prospective Trial of Transjugular Intrahepatic Portasystemic Stent Shunts Versus Small-Diameter Prosthetic H-Graft Portacaval Shunts in the Treatment of Bleeding Varices From the Departments of Surgery, Radiology and Medicine, University of South Florida, Tampa, Florida ANNALS OF SURGERY Vol. 224, No. 3, 378-386 11996

3 Als-Nielsen B., Gluud L.L., Gluud C. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomized trails //. B.M.J. 2004. - Vol. 328.-№7.-P. 1046.

4 Arun J. Sanyal, Vijay H. Shah. Portal hypertension: pathology, evaluation and treatment. Humana Press 2005. P 515

5 Avgerinos A, Armonis A. Balloon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage. Scand J Gastroenterol Suppl 1994; 207: 11-16

6 BAI Yu and LI Zhao-shen Management of variceal hemorrhage: current status, Chinese Medical Journal 2009;122(7):763-765

7 Bajaj J.S., Hafeezullah M., Hoffmann R.G., Saeian K Minimal hepatic encephalopathy: a vehicle for accidents and traffic violations // Am. J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 102. - № 9. - P. 1903-09.

8 Bajaj JS, Ananthakrishnan A, Saeian K. Survey of attitudes of AASLD members toward balloon tamponade. [Letter] Hepatology.2005;41(6):1435-6

9 Barton R., Rosh J., Saxon R. et al. TIPS: short- and long-term results: a survey of 1750 patients// Semin. Intervent Radiol. - 1995. - V. 12. - P. 364367.

10 Blei A.T. Hepatic Encephalopathy / Ed. N. Kaplowitz - Liver and Biliary Diseases, 1996.-P. 615-628

11 Bosch J, Pomier-Layrargues G, Richter G, et al. Baveno II consensus statements: TIPS. In De Franchis R, ed. Portal hypertension II: Proceedings of the Second baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic strategies. Oxford: Blackwell Science, 1996: 138-139].

12 Bosch J,Bordas JM Mastai R et al. Effect of vasopressin on the intrava-riceal pressure in patients with cirrhosis: comparison with the effects on portal pressure.// Hepatology 1988;8;861-865.

13 Braillon A, Revert R, Remond A, Auderbert M, Capron JP. Transcatheter embolization of liver capsule perforation during transvenous liver biopsy. Gastrointest Radiol 1986; 11: 277-279.

14 Butterworth R.F. et al. Ammonia: key factor in the patogénesis of hepatic encephalopathy//Neurochem. Patol. 1987. - № 6. - P. 1-12.

15 Butterworth R.F. Patogénesis and treatment of Portal-systemic encephalopathy // Dig. Dis. Sci. 1992.- № 37 - P. 321-327.

16 Butterworth RF. Pathophysiology of hepatic encephalopathy: a new look at ammonia // Metab. Brain. Dis. 2002. - Vol. 17.- № 4.- P. 221-227.

17 Campbell A.G.M. et al. Ornithine transcarbamylase deficiency: a case of uthal neonatal huperammoniemia in males // N. Eng. J. Med. 1973. - № 1. - P. 288289.

18 Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Levy VG, Poupon R. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004; 40:652-9.

19 Cardellini-Cangiano D., Cangiano P. James. Effect of ammonia on aminoacid uptake by brain microvessels //J. Biol. Chem. 1984. - Vol. 259. - P. 52955300.

20 Casado M, Bosch J, Garcia-Pagan JC, Bru C, Banares R, Bandi JC, et al. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology 1998; 114:1296-303.

21 Cekirge S, Foster R, Weiss J, McLean G. Percutaneous removal of an embolized Wallstent during a transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedure. JVIR 1993; 4: 55-560.

22 Charmaine A. Stewart, Michael Malinchoc, W. Ray Kim and Patrick S. Kamath. Hepatic Encephalopathy as a Predictor of Survival in Patients With End-Stage Liver Disease Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine and Division of Biostatistics, Department of Health Sciences Research, Mayo Clinic, Rochester, MN LIVER TRANSPLANTATION 13:1366-1371, 2007

23 Chiappa K.H., Ropper A.H. Evoked potentials in clinical medicine // N. Engl. J.Med. 1982.-Vol. 306.-P. 1205-1211.

24 Chu N.S. Somatosensory evoked potentials: correlation with height. Electroencephalogr// Clin. Neurophysiol. 1986. - Vol. 65. - P. 169-176.

25 Chu N.S., Yang S.S. Portal-systemic encephalopathy: alterations in somatosensory and brainstem auditory evoked potentials // J.Neurosc. 1988.-Vol.84. -P: 41-50.

26 Chu N.S., Yang S.S., Cheng C.L. Somatosensory evoked potentials: monitoringcerebral functions following liver transplantation // Clin Electroencephalogr.- 1985. Vol. 16. - P. 192-194.

27 Colapinto RF, Stronell RD, Gildiner M, et al. Formation of intrahepatic portosystemic shunts using a balloon dilation catheter: preliminary clinical experience. AJR 1983; 140: 709-714.

28 Coldwell DM, Ring EJ, Rees CHR, et al. Multicenter investigation of the role of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt in management of portal hypertension. Radiology 1995; 196: 335-340.

29 Colin R, Giuli M, Czernichow P, Durcotte P et al. prospective compasison of glypressin, tamponade and their association in the treatment of bleeding esophageal varices. In: Lebrec D, Bid AT Vasopressin Analogs and Portal hypertension.//Paris: John Libbey Eurotext, 1987;149-153

30 Cónn H.O. Trailmaking and number-connection tests in the assessment of mental state in portal systemic encephalopathy // Am. J. Dig. Dis. 1977. -Vol. 22. -№ 6. -P. 541-550.

31 Conn H.O., Bircher J. Hepatic Encephalopathy: Syndromes and Therapies // Medi-Ed. Press, Bloomington, Illionis, 1994. - 243 p.

32 Crespi V., Roffi L. Somatosensory evoked potentials in. hepatic encephalopathy // J. Gastroenterology. 1987. - Vol. 92.- P. 269.

33 D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995- 22' 332-54.

34 Dan Deng, Ming-Song Liao, Jian-Ping Qin and Xiao-An Li. Relationship between pre-TIPS hepatic hemodynamics and postoperative incidence of hepatic encephalopathy, Chengdu, China. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006; 5: 232-236).

35 David C. Madoff, M., Michael J. Wallace, MD. Kamran Ahrar, MD. Richard R. Saxon, MD. TIPS-related Hepatic Encephalopathy: Management Options with Novel Endo vascular Techniques. Radio Graphics 2004; 24:21-37

36 Davis S.R., McMahon RJ, Cousins RJ. Metallothionein knockout and transgenic mice exhibit altered intestinal processing of zinc with uniform zinc-dependent zinc tansporter// J. Nutr. 1998. - Vol: 128.- P. 825-831.

37 de Franchis R, Primignani M. Endoscopic treatment In Portal Hypertension, editor Rossi P. Springer 2000; 159-175

38 de Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension // J. Hepatology. - 2000. - Vol. 33. -P.846*852.

39 Dong MH, Saab S. Complications of cirrhosis. Dis Mon 2008; 54: 445-456

40 Fabrizio Fanelli, Filippo Maria Salvator et al, Management of Refractory Hepatic Encephalopathy After Insertion of TIPS: Long-Term Results of Shunt Reduction With Hourglass-Shaped Balloon-Expandable Stent-Graft Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion: a decade of experience S. MASSON, H.A. MARDINI, J.D. ROSE and C.O. RECORD From the Liver Unit and Department of Radiology, Newcastle Upon Tyne Hospitals NHS Trust, Newcastle Upon Tyne, UK, Received 9 April 2007 and in revised form 12 September 2007

41 Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy—definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002; 35:716-21.

42 Ferenci P., Puspok A., Steeindl P. Current concepts in the patophysiology on hepatic encephalopathy //Eur.J.Clin.Invest. 1992. - P. 22-57.

43 Ferenci P., Puspok A., Steeindl P. Current concepts in the pothophysiology of hepatic encephalopathy // Europ. J. din. Invest. - 1992. - Vol. 22. - P. 573581.

44 Fight R.D. The neurological disorder associated with acute and chronic liver disease // Hepatology 2004. - № 12. - P. 23-34.

45 Fischer J.E., Baldessarini R.J. Falsche neurotransmitters and hepatic failure // Lancet.- 1971.-Vol. 11.-P. 75-80.

46 Forauer AR, McLean GK. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt constraining stent for the treatment of refractory postprocedural encephalopathy: a simple design utilizing a Palmaz stent and Wallstent. J Vase Intervent Radiol 1998; 9:443-446

47 Freedman AM, Sanyal AJ. Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Sem Interv Radiol 1994; 11: 161-177.

48 Freeman RB, FitzMaurice SE, Greenfield AE et al. Is the transjugular intrahepatic portacaval shunt procedure bene-fical for liver transplant recipients? Transplantation 1994; 58: 297-300.

49 Gitlin N. Hepatic Encephalopothy. / Ed: D. Zakim, T.D. Boyer - Hepotology: A Textbook of Liver Disease (Philadelphia: Sounders), 1996.-P. 605-617.

50 G0tzsche PC, Hrobjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD000193

51 Greig J.D., Garden O.J., Carter D.C. Prophylactic treatment of patients with oesophageal varices: is it ever indicated?// World J. Surg.- 1994.- Vol 18, N 2.-P.176- 184.

52 Groeneweg M, Quero J.C., Bruijn I. et ol. Subclinical hepatic encepholopathy impairs daily functioning // Hepatology. - 1998.-N7.-P. 45-49.

53 Grosso M., Gerd N., Fava C. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: indication, technique and results. Gnocchi. 1998. P 1, 153

54 Grungreiff K., Presser H.J., Franke D., Lossner B. Correlations between zinc, amino acid and ammonia in liver cirrhosis // Z. Gastroenterol. 1989. - Vol. 27.-P. 731-735.

55 Haskal ZJ, Cope C, Shlansky-Goldberg RD et al. Trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt-related arterial injuries: prospective comparison of large and small-gauge needle systems. JVIR 1995; 6 (6): 911-915.

56 Haskal ZJ, Cope C, Soulen MC, Shlansky-Goldberg RD, Baum R, Redd DC. Intentional reversible thrombosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Radiology 1995; 195:485-488

57 Hauenstein KH, Haag K, Ochs A, Langer M, Rossle M. The reducing stent: treatment for transjugular intrahepatic portosystemic shunt-induced refractory hepatic encephalopathy and liver failure. Radiologyl995; 194:175-179

58 Haussinger P., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie // Thieme verlag.1996. P. 88.

59 Henderson J.M., Nagle A., Curtas S., Geisinger M.A., Barnas D. Surgical Shunts and TIPS for variceal decompression in the 1990"s. Surgery 2000;128:540-547.

60 Hindfelt B., Plum F., Duffy T. Effect of acute ammonia intoxication on cerebral metabolism in rats with portacaval shunts // J. Clin. Invest. 1977. -Vol. 59. - P. 386-396.

61 Horsmans Y., Solbreux P.M., Daenens C. et ol. Lactulose improves psychometric testing in cirrhotic patients with subclinical encepholopathy // Aliment Pharmocol Ther. - 1997.-Vol. n.-P. 165-170.

62 Huizenga J. R., van Dam G.M, Gips C.H. Arterial ammonia with blood ammonia checkerll and with indophenol reaction to assess presence of hepatic encephalopathy // Clin. Chim. Acta. 1996. - № 15. - P. 75-82.

63 Hulek P., Kraina A. Current practice of TIPS.// Progresstick Hradek Kralove, Chech republic, 2001.

64 Jalan R, Elton RA, Redhead DN, Finlayson ND, Hayes PC. Analysis of prognostic variables in the prediction of mortality, shunt failure, variceal rebleeding and encephalopathy following the transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt for variceal haemorrhage. J Hepatol 1995; 23:1238

65 Jalan R, John TG, Redhead DN, et al. A comparative study of emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt and esophageal transection in the management of uncontrolled variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol, 1995; 90: 1932-1937.

66 Jalan R., Seery I., Taylor-Robinson S. Pathogenesis and treatment of chronic hepatic encephalopathy // Aliment. Pharmacol. Ther. 1996. - Vol. 10. - № 4. -P. 681-697.

67 Jenkins R.L., Gedaly R., Pomposelli J.J., et al. Distal splenorenal shunt: role, indications and utility in the era of liver transplantation. Arch Surgery 1999;134:416-420.

68 Jessy J., et al. Hyperammonia causes many of the changes found after portacaval shunting // Biochem. J. 1990. - Vol. 272. - № 2. - P. 311-312.

69 Jones S.F. Somatosensory evoked potentials I: methodology, generators and special techniques. In: Halliday AM, ed. Evoked potentials in clinical testing // Churchill Livingstone. 1993. - P. 383-419.

70 Kauffmann GW, Richter GM. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): technique and indica-tions. Eur Radiol 1999; 9: 685-692.

71 Kew MC, Brunt PW, Varma RR et al. Renal and intrarenal blood-flow in cirrhosis of the liver. Lancet 1971; ii: 504

72 Krag A, Borup T, M0ller S, Bendtsen F. Efficacy and safety of terlipressin in cirrhotic patients with variceal bleeding or hepatorenal syndrome. Adv Ther 2008; 25:1105-1140

73 Kyung Sik Park, M.D., Young Hwan Kim, M.D., et al. Therapeutic Efficacy of Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration in Patients with Gastric Variceal Bleeding Departments of Internal Medicine and Diagnostic Radiology, Keimyung University College of Medicine, Daegu, Korea. 2006;47:370-378

74 LaBerge JM. Anatomy relevant to the transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedure. Semin Intervent Radiol 1995; 12: 337-346.

75 LaBerge JM. Catheterization of the internal jugular vein. Semin Intervent Radiol 1995; 12: 329-336.

76 Leevy C.M. et al. Disease of liver and Billiary Tract/ Standardization of Nomenclature Diagnostic Criteria and Prognosis // Commite. New.York. 1994.-P. 205.

77 Lo G.H, Lai K.H, Cheng J.S, et al. Emergency banding Iligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology 1997; 25: 1101-1104.

78 Lockwood AH. "What's in a name?" Improving the care of cirrhotics. J Hepatol 2000; 32:859-61.

79 Madoff DC, Perez-Young IV, Wallace MJ, Skolkin MD, Toombs BD. Management of TIPS-related refractory hepatic encephalopathy with reduced Wallgraft endoprostheses. J Vase Intervent Radiol 2003; 14:369-374

80 Martin Rossle, M.D., Andreas Ochs, M.D. et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. Massachusetts Medical Society The New England Journal of Medicine Volume 342 Number 23 April 4, 2010

81 Masson S., Mardini H.A., Rose J.D. et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion: a decade of experience. From the Liver Unit and Department of Radiology, Newcastle Upon Tyne Hospitals NHS Trust, Newcastle Upon Tyne, UK Received 9 April 2007 and in revised form 12 September 2007

82 Masson S., Mardini H.A., Rose J.D. et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion: a decade of experience. From the Liver Unit and Department of Radiology, Newcastle Upon Tyne Hospitals NHS Trust, Newcastle Upon Tyne, UK Q J Med 2008; 101:493-501

83 Matthews S.A. Ammonia a casative factor in meat poisoning in Ecc fistula dogs // A. J. Physiol. 1992. - Vol. 59. - P. 495.

84 McCormick P.A., Burrought A.K. Relation between liver pathology and prognosis in patients with portal hypertension // World J. Surg.- 1994.- Vol 18, N2.- P. 171-175.

85 McEniff NJ, Kane RA, Kruskal JB, et al. Optimal portal vein localization techniques during transjugular intra-hepatic portosystemic shunt procedure: preliminary results of a prospective randomized study. Radiology 1996; 201 (P): 140.

86 Morgan M.Y. The treatment of chronic hepatic encephalopathy // Hepagastroenterology. 1991. - № 38. - P. 377-387.

87 Nolte W, Wiltfang J, Schindler C, Munke H, Unterberg K, Zumhasch U, et al. Portosystemic hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis: clinical, laboratory, psychometric, and electroencephalographic investigations. Hepatology 1998; 28:1215-25.

88 Norenberg M.D. Astrocytes in hepatic encephalopathy In: Grisolia S, ed. Cirrhosis, Hepatic Encephalopathy and Ammonium Toxicity // New York, Plenum. 1990.-P. 81.

89 Ong J.P., Mullen K.D. Hepatic encephalopathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13:325-334.

90 Orloff M.J., Orloff M.S., Orloff S.L., Rambotti M., Girard B., Three decades of experience with emergency portocaval shunt for acutely bleeding esophageal varices in 400 unselected patients with cirrhosis of the liver. J Am Coll Surg 1995; 180: 257-272

91 Orloff MJ, Vaida F, et al. Randomized controlled trial of emergency transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus emergency portacaval shunt treatment of acute bleeding esophageal varices in cirrhosis. Department of Surgery, University of California-San Diego Medical Center. Gastrointest Surg. 2012 Nov;16(l 1):2094-111. doi: 10.1007/sll605-012-2003-6. Epub 2012 Sep 25.

92 Orozco H., Mercado M.A., Garcia J.G et al. Selective shunts for portal hypertension current role of a 21 year experience. Liver Transplant Surg 1997;3:475-480

93 Owen RJT, Rose JDG. Endovascular treatment of a portal vein tear during TIPSS. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23: 230-232.

94 Pagliaro L, DeAmico G, Luca A et al, Portal hypertension: diagnosis and treatment, J Hepatology, 1995; 23 (Suppl 1): 36-44.

95 Paik Y.H., Lee K.S., Han K.H. et al. Comparison of rifaximin and lactulose for the treatment of hepatic encephalopathy: a* prospective randomized study // Yonsei Med. J. 2005. - Vol. 46.- № 3. - P. 399-407.

96 Pinto-Marques P, Romaozinho JM, Ferreira M, Amaro P, Freitas D. Esophageal perforation — associated risk with balloon tamponade after endoscopic therapy. Myth or reality? Hepatogastroenterology 2006; 53: 536539

97 Quero Guillen JC, Carmona Soria I et al. Hepatic encephalopathy: nomenclature, pathogenesis and treatment. Hospital Virgen Macarena. Sevilla. 2003. Vol. 95. №2. p. 6135-6142

98 Qureshi W, Adler DG, Davila R, Egan J, Hirota W, Leighton J, et al. Standards of Practice Committee. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage

99 Reitan R.M. The relation of the trail making test to organic brain damage // J. Consul. Psychol. 1955. - № 19. - P. 393- 405.

100 Richter GM, Palmaz JC, Noldge G, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): a new non-operative, transjugular percutaneous procedure. Radiologe 1989; 29: 406-411.

101 Rikkers L.F., Jin G. Emergency shunt: Role in the present management of variceal bleeding. // Arch. Surg.- 1995.- Vol. 130, N 5.- P.472-477.

102 Rikkers L.F., Jin G., Langnas A.N., Shaw B.W Jr. Shunt surgery during the era of liver transplantation. Ann Surg 1997;226:51-57.

103 Rosemurgy A.S., Serofini F.M., Zweibal B.R., et al. TIPS versus small diameter prosthetic H-graft portacaval shunt: extended follow-up of an expanded randomized prospective trial. J Gastrointest Surg 2000;4:589-597.

104 Rossle M, Piotraschke J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt and hepatic encephalopathy. Dig Dis 1996; 14:12-19.

105 Rugg M.D., Milner A.D., Lines C.R., Phalp R. Modulation of visual event-related potentials by spatial and non-spatial visual selective attention// Neuropsychologia. 1987; 25(lA):85-96.

106 Saket RR, Sze DY, Razavi MK, et al. TIPS reduction with use of stents and stent-grafts. J Vase Intervent Radiol 2004; 15:745-751

107 Sanchez RB, Roberts AC, Valji K, Lengle S, Bookstein JJ. Wallstent misplaced during transjugular placement of an intrahepatic portosystemic shunt: retrieval with a loop snare. AJR 1992; 159: 129-130.

108 Sandford N.L., Saul RE. Assessment of hepatic encephalopathy with visual evoked potentials compared with conventional methods // Hepatology. 1988. - №5 8.-P. 1094-1098.

109 Sanyal A.J., Reddy K.R. Vegetative infection of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Gastroenterology 1998; 115(1):110-115.

110 Sanyal AJ, Freedman AM, Shiffman ML, Purdum PP III Luketic VA, Cheatham AK. Portosystemic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: results of a prospective controlled study. Hepatology 1994; 20:46-55.

111 Sarfeh I.J., Rypins E.B., Mason G.R. A systematic appraisal of portacaval H-graft diameters. Clinical and hemodynamic perspectives. Ann Surg 1986;204:356-363

112 Saxon RR, Keller FS. Technical aspects of accessing the portal vein during the TIPS procedure. JVIR 1997; 8: 733-744.

113 Schenker S, Whigham T.E, Bay M.K. Hepatic Encepholopothy / Ed. M.B. Toy/or Gostrointestinal Emergencies, 1996. - P. 329-348.]

114 Schomerus H., Hamster W., Blunck H. et al. Latent portal systemic encephalopathy, I. Nature of cerebral functional defects and their effect on fitness to drive // Dig. Dis. Sei. 1981. - Vol. 26. - P. 622.

115 Schrier RW, Caramelo C. Hemodynamics and hormonal alterations in hepatic cirrhosis. In Epstein M, ed. The Kidney in Liver Disease, 3rd edn. Williams & Wilkins, New York, 1988

116 Schultz SR, LaBerge JM, Gordon RL, Warren RS. Anatomy of the portal vein bifurcation: intra-versus extrahepatic location - implications for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. JVIR 1994; 5: 457-459.

117 Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet 2008; 371: 838-851

118 Shah V, Long KH. Modeling our way toward the optimal management of variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1289-1290

119 ShDebernardi-Venon W, Bandi J-C et al. C02 wedged hepatic venography in the evaluation of portal hypertension Gut 2000;46:856-860

120 Sherlock S., Dooley J. Hepatic Encephalopathy .//In: Sherlock S, Dooley J,eds. "Diseases of the liver and biliary system." // Blackwell Scientific, 1993. -86-101 p.

121 Sherlock S., Summerskill W.H.J., White L.P. Portal-systemic encephalopathy //Neurological complications of liver disease. 1954. - Vol. 2. - P. 453-457.

122 Somberg KA, Riegler JL, LaBerge JM, Doherty-Simor MM, Bachetti P, Roberts JP, et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunts: incidence and risk factors. Am J Gastroenterol 1995; 90:549-55

123 Stauch S., Kircheis G., Adler G. et al. Oral L-ornithine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy: results of placebo-controlled double-blind study // J. of Hepatology. 1998. - Vol. 28. - P. 856-864.

124 Stiegmann GV. Gof fJS, Sun JH, Wilborn S. Endoscopic elastic band ligation for active variceal hemorrhage. // Am Surg 1989;55:124-128

125 Stipa S., Balducci G., Ziparo V., Stipa F., Lucandri G. Total shunting and elective management of variceal bleeding. World J Surg 1994;18:200-204.

126 Underwood E.J. Trace elements in human and animal nutrition // Academic Press. 1971.-P. 543.

127 Van der Rijt C.C.D., Schalm S.W. Quantitative EEG analysis and evokedpotentials to measure (latent) hepatic encephalopathy // J. Hepatol. 1992. - Vol. 14.-P. 141-142.

128 Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gómez С, López-Balaguer JM, Gonzalez В, et al. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding. J Hepatol 2006; 45: 560-567

129 Voros D, Polydorou A et al. Long-term results with the modified Sugiura procedure for the management of variceal bleeding: standing the test of time in the treatment of bleeding esophageal varices. 2nd Department of Surgery, Aretaieio Hospital, Medical School, University of Athens, 76 Vassilissis. Sophias Avenue, 11528 Athens, Greece. World J Surg. 2012 Mar;36(3):659-66.

130 Weissenborn K. Neurophysiological methods in the diagnosis of early hepatic encephalopathy //Boston: CRC 1992. - P. 27-39.

131 Андрейцева O.H.Consilium medicum. Приложение «Гастроэнтерология/Хирургия». 2004;т.6, №6, c.415

132 Бахадыров К.Б., Касымов Щ.З. К вопросу патогенеза печеночной комы // Врачебное дело,- 1993. № 12,- С. 36-38.

133 Блюгер А.Ф., Векслер Х.М. Новые аспекты вирусно-иммунологической концепции патогенеза вирусных гепатитов.- Рига, 1988.- с. 15-25

134 Буеверов А.О, Маевская М.В. Особенности течения и подходы к терапии различных вариантов печеночной энцефалопатии // Трудный пациент. 2006. - № 10.-С. 13.

135 Буеверов А.О. Клинические формы и подходы к лечению печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 5.-№ 1.-С. 32-37.

136 Ерамишанцев А. К., статья, «Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему»

137 Ерамишанцев А.К, Шерцингер AT., Киценко Е.А., Боур A.B., Бохян Т.С. Результаты консервативной терапии острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных портальной гипертензией.// Клиническая ме-дицина, 1998, т. 26, № 7, с. 33-37.186

138 Ерамишанцев А.К., Шерцингер AT, Боур A.B. с соавт. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией.// Анналы хирургической гепатологии, 1998, т. 3, № 2, с. 33-38

139 Ерамишанцев А.К., Шерцингер AT, Боур A.B. с соавт. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией.// Анналы хирургической гепатологии, 1998, т. 3, № 2, с. 33-38.

140 Ерюхин И.А Декомпрессивные венные анастомозы в хирургическом лечении портальной гипертензии: Дисс. ... д-ра мед.наук.- JL, 1974.-433с.

141 Жибурт Е.Б. Особенности иммунологической и инфекционной безопасности гемокомпанентной терапии в хирургической практике : Дисс. ... д-ра мед. наук.- С-Пб, 1995.- 290с.

142 Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н., Монахов Д.В. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — эндоваекулярный метод создания портокавального анастомоза. Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета. ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2008

143 Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Шиповский В.Н., Монахов Д.В., Шагинян А.К., Мызников И.В. Миниинвазивные методы лечения осложнений портальной гипертензии. Вестник хирургической гастроэнтерологии 2009 #2 стр.4

144 Ильченко Л.Ю. Печеночная энцефалопатия // Сб. трудов: Избранные главы клинической гастроэнтерологии (под ред. Лабзебника Л.Б.). М.: Анахарсис, 2005 - 209-218с.

145 Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В., Петраков A.B. Ранняя диагностика и лечение печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени // Гепатология. — 2005.-Т. 5. С. 4-9.

146 Калита Н.Я., Котенка О.Г. Выбор способа оперативного лечения варикозных кровотечений при циррозе печени с учетом сосудистой портогемодинамики и энцефалопатии. В кн.: Материалы 3 Конференции хирургов-гепатологов. Владивосток; 1995. 187-188.

147 Котив. Б.Н. //Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. Дисс. ... д-ра мед.наук. С-Пб, 1998. с.5

148 Лебедев В.М., Губский Л.В. Печеночная энцефалопотия при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией //Клин, мед. - 1995. - № 2(73). - С. 37-39.

149 Логинов A.C., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. - 267 с.

150 Логинов А.С. Современные аспекты хронизации патологического процесса в печени //XIX Всесоюзн. съезд терапевтов: Тез. докл. -М., 1987.- С 133- 134

151 Михин С.В., к.м.н., клиника 1 ВолГМУ, http://www.volgograd.rU/theme/medic/hirurgiya/obschaya_hirurgiya/31077.p ub

152 Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 1998. - Т.8.- № 2. -С. 25-32.

153 Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия: патогенетические подходы к лечению // Consilium Medicum. Приложение.- 2004. №1 - С. 20-24.

154 Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. с 13

155 Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. 2-е изд., доп. Ташкент: Медицина. 1984; 319

156 Подымова С.Д. «Болезни печени: руководство» - 4е издание переработанное и дополненное, 2005 г., стр. 446-447

157 Подымова С.Д. Печеночная энцефалопатия // Рус. мед. журн.- 1997. № 3. -С. 140-148.

158 Подымова С.Д. Печеночная энцефалопатия. Клинические особенности. Диагностика, лечение // Consilium medicum. Приложение. 2002.- № 3. -С. 19-22.

159 Подымова С.Д., Буеверов А.О., Надинская М.Ю. Лечение печеночной энцефалопатии препаратом гепа-мерц // Тер.архив.- 1995.- Т.67.- № 6.-С. 4548.

160 Радченко В.Г., Радченко О.Н., Печеночная энцефалопатия/ЯТособие для врачей терапевтов. 2001. - С. 17.

161 Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. С-Пб.: Теза, 1996.- 306с.

162 Хазанов А.И. Прогностическое значение функциональных проб печени и систем тестов (на примере больных циррозом печени, перенесших операцию) // Анналы хир. Гепатологии. -1997- №2.-С. 41-46)

163 Цодиков Г.В., Богомолов: ; П.О. Печеночная энцефалопатия: патофизиологическиеЮсновы терапии // Рус. мед. журн: — 2003.- Т.5. №;2. -С. 76-80.

164 Черкасов В. А. Эндоваскулярные методы лечения осложнений портальной гипертензии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. №6. С. 18-23.

165 Чернецова Л.Ф., Орлов М.Д., Сметании A.JT. и др. Гепасол А: известные и неизвестные возможности препарата // Рос. журнал гастроэнтерологии, гематологии, колонопроктологии. 2001. - Т. 11. - № 2.-С. 61 -63.

166 Шапошникова H.A. Клинико-диагностическое значение дефицита цинка у больных циррозом печени с печеночной энцефалопатией. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. ЦНИИГ. Москва 2008

167 Шерлок III., Дули Дж. Заболевания- печени и желчевыводящих путей. Практическое руководство: / Пер с англ. Под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина/.-М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.

168 Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002

169 Шиповский В.Н. «Техника операции TIPS», практическое руководство, Москва, изд. Балабанов, 2010, стр. 7-8.

170 Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС, практическое руководство, Москва, 2010. Изд. Балабанов И.В., стр. 27-28

171 Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Возможности коррекции метаболических нарушений при печеночной энцефалопатии // Рос. мед журнал. Приложение. Болезни органов пищеварения. 2005. - Т. 7. - № 2. - С. 77-81.

172 Шулятьев И.С., Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В. и др. Лактулоза в лечении печеночной энцефалопатии // Экспер и клин, гастроэнтерология. -. 2003.-№5.-С. 38-41.

173 Экк Н.В. К вопросу о перевязке воротной вены: предварительное сообщение //Воен. мед. журн. 1877. - С. 130-131.

Список сокращений

TIPS - Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

ВРВ - варикозно-расширенные вен (пищевода или желудка)

ВРВП - варикозно-расширенные вены пищевода

ВРВЖ - варикозно-расширенные вены желудка

ПЭ - печеночная энцефалоптия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ВВ - воротная вена

ТСЧ - тест связи чисел (тест Рейтана)

ПГ - портальная гипертензия

ЦП - цирроз печени