Повторные вмешательства после TIPS У больных с осложнениями портальной гипертензии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Челяпин Александр Сергеевич

• Челяпин Александр Сергеевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Челяпин Александр Сергеевич

Введение

Глава 1 .Обзор литературы

Глава 2.Материалы и методы

2.1.Характеристика собственного материала

2.2.Методы исследования портосистемного кровотока

2.2.1 .Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием

2.2.2.Компьютерная томографическая ангиография

2.2.3.Магниторезонансная томография

2.2.4.Прямая катетерная портография

2.3.Методики реинтервенции TIPS при его дисфункции

2.3.1.Баллонная дилатация

2.3.2.Реолитическая тромбэктомия в сочетании с баллонной

70

дилатацией

2.3.3.Реолитическая тромбэктомия в сочетании с баллонной

73

дилатацией и стентированием «стент-в-стент»

2.3.4.Стентирование «стент-в-стент»

2.3.5.Параллельное стентирование

2.3.6^-образное стентирование

Глава 3.Результаты собственных исследований

3.1.Результаты реинтервенции TIPS в раннем послеоперационном периоде (от 1 до 7 дней после оперативного вмешательства)

3.1.1 .Группа больных c функционирующим TIPS

3.1.2.Группа больных с повторой дисфункцией TIPS

3.1.3.Итоги реинтервенции TIPS в раннем послеоперационном

96

периоде

3.2. Результаты реинтервенции TIPS через 3 месяца

3.2.1 .Группа больных c функционирующим TIPS

3.2.2.Группа больных с повторной дисфункцией TIPS

3.2.3.Итоги реинтервенции TIPS через 3 месяца

3.3.Результаты реинтервенции TIPS через 6 месяцев

3.3.1 .Группа больных с функционирующим TIPS

3.3.2.Группа больных с повторной дисфункцией TIPS

3.3.3.Итоги реинтервенции TIPS через 6 месяцев

3.4.Результаты реинтервенции TIPS через 12 месяцев

3.4.1 .Группа больных с функционирующим TIPS

3.4.2.Группа больных с повторной дисфункцией TIPS

3.4.3.Итоги реинтервенции TIPS через 12 месяцев

3.5.Результаты реинтервенции TIPS за весь период наблюдения

(от 1-7 дней до 12 месяцев)

Глава 4.Обсуждение результатов исследования

4.1.Профилактика дисфункции TIPS

4.2.Диагностика дисфункции TIPS

4.3.Методы лечения дисфункции TIPS

4.3.1.Реинтервенция TIPS при его дисфункции в результате тромбоза

122

шунта

4.3.2.Реинтервенция TIPS при его дисфункции в результате сдавления

124

стента тканью печени повышенной плотности

4.3.3.Реинтервенция TIPS при его дисфункции в результате

125

гиперплазии интимы правой печеночной вены

4.3.4.Реинтервенция TIPS при его дисфункции в результате

127

псевдоинтимальной гиперплазии шунта

4.4.Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Введение

Актуальность темы исследования

Диффузные хронические заболевания печени представляют собой одну из основных проблем общественного здравоохранения. С каждым годом отмечается тенденция к увеличению количества больных с данной патологией. На сегодняшний день диффузные хронические заболевания печени диагностированы у 844 миллионов человек в мире, в то время как сердечно-сосудистая патология только у 540 миллионов, дыхательная - у 650, а сахарный диабет - у 422 миллионов людей [118].

Финальным этапом развития большинства диффузных хронических заболеваний печени является цирроз печени, смертность от которого прогрессивно возрастает. Так, с 1990 по 2013 гг. летальность увеличилась на 46% [83]. В экономически развитых странах цирроз печени занимает 5 место в структуре смертности в возрасте от 45 до 54 лет [83].

Варикозное кровотечение является жизнеугрожающим осложнением цирроза печени и портальной гипертензии. Проблема профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени проделала в своем развитии длинный и сложный путь. Не может не поражать разнообразие предложенных методов лечения - хирургических, медикаментозных, эндоскопических, эндоваскулярных.

Новым этапом в развитии проблемы стало появление и широкое распространение в клинической практике малоинвазивных вмешательств. На сегодняшний день наиболее перспективным в коррекции осложнений портальной гипертензии у больных с циррозом печени класса B и C (по классификации Child-Turcotte-Pugh) является методика эндоваскулярного трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS - это чрескожный, минимально инвазивный метод создания портосистемного шунта для декомпрессии в системе воротной вены.

В настоящее время TIPS широко применяется во всех ведущих клиниках мира в качестве самостоятельной процедуры, повышающей качество жизни больных с синдромом портальной гипертензии, а также как этап подготовки к трансплантации печени.

Основными факторами, лимитирующими применение TIPS, являются увеличение риска развития печеночной энцефалопатии и возможная дисфункция внутрипеченочного шунта, связанная с нарушением его проходимости [1,14,48,52,61,75,77,98,107,115,123,148].

Дисфункция TIPS возникает у 50% больных при использовании голометаллических стентов. Наиболее частой причиной нарушения проходимости шунта является его тромбоз [98,101,112,120,171]. При использовании стент-графтов дисфункция возникает у 13-20% больных по причине псевдоитимальной гиперплазии стента или гиперплазии интимы правой печеночной вены [101, 172]. Улучшение результатов внутрипеченочного шунтирования может быть достигнуто применением специальных стентов с PTFE- или дакроновым покрытием (стент-графтов), а в случае дисфункции TIPS - выполнением повторных вмешательств (реинтервенций), направленных на восстановление проходимости шунта или создание нового внутрипеченочного портокавального шунта.

Анализ эффективности использования различных способов реканализации внутрипеченочного стента, а также определение последовательности применения методов реинтервенции с целью улучшения проходимости шунта у больных с развившимися осложнениями портальной гипертензии, определение показаний и противопоказаний к повторным вмешательствам после TIPS, анализ осложнений, определение места данного метода в системе помощи больным с портальной гипертензией и многое другое - все это стало предметом дискуссий в нашей стране в течение последнего десятилетия.

Дисфункция TIPS, как правило, приводит к рецидиву осложнений портальной гипертензии. Высокая смертность больных с циррозом печени при возникновении варикозных кровотечений, плохая переносимость данным

контингентом больных традиционных хирургических вмешательств наряду с невысокой эффективностью медикаментозной терапии обуславливают актуальность дальнейшего активного изучения возможностей восстановления проходимости внутрипеченочного шунта с помощью эндоваскулярных вмешательств.

Степень разработанности темы исследования

Анализ данных литературы показал значимость операции TIPS для коррекции проявлений и осложнений портальной гипертензии. Наряду с этим выявлено, что в мировых источниках нет систематических данных по ведению пациентов с нарушением проходимости внутрипеченочного шунта, способным привести к фатальным последствиям.

Существует большое количество публикаций, в том числе рандомизированных клинических исследований и метаанализов, описывающих преимущества использования стент-графтов по сравнению с голометаллическими стентами и доказывающих их более длительное функционирование [108,109,148,172]. При этом нет единой точки зрения на способы предупреждения дисфункции шунта, нет единого алгоритма ведения пациентов в послеоперационном периоде, основанного на доказательной базе [129,132,159,160].

В современной литературе отсутствуют данные об эффективности применяемых методов реинтервенции при различных причинах дисфункции. Лишь часть авторов прослеживает связь между причинами и сроками возникновения дисфункции TIPS [52,61,148].

Цель исследования

Разработать современную хирургическую тактику при дисфункции внутрипеченочного шунта (TIPS) и оценить эффективность различных видов реинтервенции.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска развития дисфункции TIPS.

2. Определить причины развития дисфункции TIPS.

3. Разработать диагностический алгоритм нарушения проходимости внутрипеченочного портосистемного шунта после операции TIPS.

4. Оценить изменения портальной гемодинамики у пациентов с дисфункцией внутрипеченочного портосистемного шунта.

5. Разработать показания к различным эндоваскулярным методикам коррекции дисфункции стента после операции TIPS.

6. Оценить эффективность различных методик реинтервенции при дисфункции TIPS.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения различных методик реинтервенции при дисфункции TIPS.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике разработан дифференциально-диагностический алгоритм нарушения проходимости стента после операции TIPS.

В ходе проведенной работы уточнены основные показания для проведения повторных вмешательств при нарушении проходимости TIPS.

Впервые в отечественной хирургической практике создан алгоритм выбора конкретного метода реинтервенции в зависимости от сроков возникновения и причины дисфункции.

На большом клиническом материале проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов применения различных методов реинтервенции при нарушении проходимости внутрипеченочного стента (TIPS).

Доказана эффективность и целесообразность использования повторных операций при дисфункции TIPS в коррекции и профилактике осложнений портальной гипертензии.

Изучены результаты применения различных методов реканализации TIPS у тяжелого контингента больных с циррозом печени класса В и С (по

классификации Child-Turcotte-Pugh). Исходя из проделанной работы, определены значение и роль методов реинтервенции TIPS в системе оказания хирургической помощи данному контингенту больных.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать широкое клиническое использование различных видов повторных эндоваскулярных вмешательств при дисфункции TIPS у больных с циррозом печени и портальной гипертензией с целью лечения таких осложнений, как кровотечения портального генеза, резистентный асцит и печеночный гидроторакс.

Практическое применение выработанных в ходе работы основных подходов к проведению реинтервенции позволит увеличить длительность функционирования TIPS, следовательно, улучшить клинические результаты лечения пациентов с портальной гипертензией.

Добиться восстановления проходимости внутрипеченочного стента при условии катетеризации правой печеночной вены можно при использовании реолитической тромбэктомии, баллонной дилатации и стентирования «стент-в-стент» как в качестве самостоятельных операций, так и в виде их комбинаций. В случаях неэффективности вышеперечисленных методик и невозможности катетеризации правой печеночной вены возможно применение параллельного и Y-образного стентирования.

Однако внутрипеченочное шунтирование и методики восстановления проходимости шунта при его дисфункции направлены на коррекцию осложнений портальной гипертензии и не позволяют остановить прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности, вследствие чего при декомпенсированной форме цирроза печени сохраняется высокая летальность от печеночно-клеточной недостаточности.

TIPS - «мост» к ортотопической трансплантации печени - единственному радикальному методу лечения цирроза печени. 13 пациентам, перенесшим TIPS в нашей клинике, в последующем была выполнена трансплантация печени. На

сегодняшний день необходимо обеспечить на практике преемственность между врачами различных специальностей в лечении данного крайне тяжелого контингента больных.

Методология и методы исследования

Методология научно-исследовательской работы основана на изучении эффективности различных видов вмешательств, направленных на восстановление проходимости первичного трансъюгулярного внутрипеченочного шунта или создание нового, при его дисфункции. Оценка отдаленных результатов лечения дисфункции TIPS проведена с использованием клинических данных и данных инструментальных методов исследования. В соответствии с аспектами доказательной медицины проводен статистический анализ полученных результатов исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с циррозом печени при дисфункции TIPS целесообразно применение повторных эндоваскулярных вмешательств c целью профилактики рецидивов осложнений портальной гипертензии.

2. Основная задача при проведении реинтервенции - адекватное восстановление проходимости стента и снижение портосистемного градиента давления. При дисфункции TIPS в результате тромбоза наиболее эффективно использование реолитической тромбэктомии в сочетании с баллонной дилатацией, при необходимости дополненное стентированием «стент-в-стент». При нарушении проходимости внутрипеченочного шунта по причине сдавления стента тканью печени повышенной плотности целесообразно выполнение параллельного стентирования. При окклюзии TIPS, обусловленной гиперплазией интимы правой печеночной вены, наиболее оптимально использование стентирования «стент-в-стент». При неэффективности вышеперечисленных видов реканализации TIPS и безуспешных попытках катетеризации правой печеночной

вены показано снижение портокавального градиента давления путем параллельного или Y-образного стентирования.

3. Алгоритм наблюдения за пациентами после TIPS и после повторных вмешательств при нарушении его проходимости должен в обязательном порядке включать в себя динамическое УЗДС портального кровотока и внутрипеченочного шунта в раннем послеоперационном периоде и каждые последующие 3-6 месяцев.

4. Операция TIPS является «мостом» к трансплантации печени, носит временный характер, тем самым диктует необходимость налаживания практического взаимодействия между специалистами, занимающимися проблемой цирроза печени, осложненного портальной гипертензией, и специалистами, занимающимися трансплантацией печени.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность полученных результатов данной работы определяется достаточным объемом выборки пациентов, использованием в клинической работе высокотехнологичного оборудования, наличием полной первичной документации и использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft, USA) для статистической обработки данных (уровень статистической значимости р < 0,05).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Повторные вмешательства после TIPS У больных с осложнениями портальной гипертензии»

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Общероссийском хирургическом Форуме с международным участием (Москва, 36 апреля 2018 г.), на II съезде хирургов Приволжского Федерального округа (Нижний Новгород, 27-28 сентября 2018), на научно-практическом форуме XVII Ассамблеи «Здоровье Москвы» (Москва, 5-6 декабря 2018).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения России и сотрудников хирургических, эндоскопического и 1-ого

отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнева ДЗМ» (протокол №8 от 18 марта 2020 г.).

Личный вклад автора

Автором изучены современные отечественные и зарубежные источники литературы по теме научно-исследовательской работы. Диссертант непосредственно принимал участие в операциях TIPS, реинтервенциях внутрипеченочного шунта при его дисфункции. Автором лично проведена работа по анализу литературных данных, анализу первичной медицинской документации, отбору пациентов для исследования, составлению электронных баз данных, статической обработке полученных данных и написанию статей по теме диссертации.

Соответствие диссертации паспорту научной деятельности

Диссертационная работа соответствует формуле специальности 14.01.17 -Хирургия. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно 1, 2, 3 пунктам паспорта хирургия.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Полученные научные и практические данные внедрены в работу отделения общей хирургии и 1-ого отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнева ДЗМ» (главный врач - Назарова И.А.), отделения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ» (главный врач - Вечорко В.И.). Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре факультетской хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (заведующий кафедрой академик РАН, д.м.н., профессор Затевахин И.И.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации, а также 1 - в издании, входящее в Scopus.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 180 источников литературы, из них 41 - на русском языке и 139 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 89 рисунками и 15 таблицами.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России на базе отделения общей хирургии ГБУЗ «ГКБ им Д.Д. Плетнева ДЗМ».

Автор считает приятным долгом выразить глубокую признательность заведующему кафедрой, заслуженному деятелю наук РФ, академику РАН, доктору медицинских наук И.И. Затевахину, научному руководителю -заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору М.Ш. Цициашвили, научному консультанту - доктору медицинских наук, профессору В.Н. Шиповскому, а также коллективу кафедры и сотрудникам ГБУЗ «ГКБ им Д.Д. Плетнева ДЗМ» за помощь на всех этапах работы.

Глава 1. Обзор литературы

«Портальная гипертензия - часто встречающийся клинический синдром, который с точки зрения нарушения гемодинамики характеризуется патологическим увеличением портокавального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене)» [1]. Данная патология сопровождается образованием портосистемных коллатералей, через которые часть кровотока из воротной вены поступает в системный кровоток в обход печени [1,17]. Портокавальный градиент давления (ПКГД) в норме составляет 1-5 мм рт. ст. Повышение ПКГД (более 10 мм рт. ст.), увеличение диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной (более 7-8 мм) вен, а также наличие варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), желудка (ВРВЖ) и прямой кишки соответствует клинически значимой портальной гипертензии (ПГ) [1,3,17,44,51,81]. Доказано, что варикозное расширение вен пищевода происходит при ПКГД выше 10 мм рт.ст, а при его повышении более 12 мм рт.ст. значительно возрастает риск развития кровотечения [84,143,153]. Согласно консенсусу Baveno VI, снижения ПКГД на 10% и более от исходного значения, или снижения ПКГД ниже 12 мм рт.ст. достаточно для первичной профилактики варикозного кровотечения [65].

В настоящее время выявлено большое количество различных патологических процессов, сопровождающихся нарушением кровотока в бассейне воротной вены и приводящих к развитию ПГ. В зависимости от уровня расположения препятствия кровотоку, согласно классификации М.Д. Пациоры от 1974 г., ПГ подразделяется на внепеченочную, внутрипеченочную, надпеченочную и смешанную [27].

Внепеченочная ПГ характеризуется нарушением кровотока в предпеченочной части воротной вены вследствие ряда причин (Рисунок 1). Различают два вида внепеченочной ПГ: первичную, возникающую в результате патологических изменений непосредственно в самих венозных сосудах портальной системы, и более редкую вторичную, развивающуюся за счет

сдавления вен извне. Одна из основных причин развития внепеченочной ПГ -тромбоз внепеченочной части воротной вены, а одним из главных факторов, обуславливающих развитие тромбоза воротной вены, является тромбофилия. Однако внепеченочная ПГ может встречаться и при более редких заболеваниях, как например при идиопатической тропической спленомегалии, а также при наличии висцеральной артериовенозной фистулы [29]. При изолированном тромбозе или окклюзии селезеночной вены выделяют сегментарную форму внепеченочной ПГ [27].

Рисунок 1. Внепеченочный блок портального кровотока.

Надпеченочная ПГ развивается в результате нарушения оттока крови от печени (Рисунок 2). В современной литературе описаны следующие причины возникновения надпеченочной ПГ: обструкция нижней полой вены, тромбоз печеночных вен и болезни сердца [29]. Наиболее часто надпеченочная ПГ развивается вследствие болезни Киари и синдрома Бадда-Киари. Болезнь Киари, или веноокклюзивная болезнь, характеризуется нарушением печеночного венозного оттока в результате прогрессирования облитерирующего эндофлебита печеночных вен. В свою очередь, для синдрома Бадда-Киари характерен восходящий тромбоз нижней полой вены, приводящий в последующем к облитерации устьев печеночных вен. Как правило, тромбоз выносящего венозного тракта печени связан с дефицитом естественных антикоагулянтов и повышением свертывания крови. Значительное увеличение давления и застой крови в нижней полой вене происходит также при заболеваниях сердца, как, например,

констриктивный перикардит и выраженная недостаточность трехстворчатого клапана [29].

Рисунок 2. Надпеченочный блок портального кровотока. Внутрипеченочная ПГ встречается наиболее часто - более 95% всех случаев ПГ (Рисунок 3) [148]. По данным различных авторов более чем в 70% случаев данная патология развивается в результате исхода цирроза печени (ЦП) [33,104].

Рисунок 3. Внутрипеченочный блок портального кровотока.

В зависимости от параметров заклинивающего и свободного венозного давления в печени (ЗВДП и СВДП), получаемых при катетеризации печеночной вены, внутрипеченочные причины развития ПГ могут быть разделены на пресинусоидальные, синусоидальные и постсинусоидальные (Рисунок 4).

и заклинивающего венозного давления в печени.

Пресинусоидальная ПГ характеризуется наличием препятствия кровотоку перед печеночными гемокапиллярами, при этом значения ЗВДП и СВДП остаются в пределах нормы. Наиболее часто эта форма ПГ развивается при шистосоматозе и врожденном фиброзе печени. Постсинусоидальная ПГ обусловлена нарушением прохождения крови в терминальных разветвлениях печеночных вен и связана с такими болезнями, как веноокклюзионная болезнь и алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз. У пациентов с постсинусоидальной формой гипертензии ЗВДП повышенно, а СВДП нормальное или слегка повышенно. При синусоидальной ПГ происходит нарушение кровотока непосредственно в пределах печеночного синусоида, при этом ЗВДП и СВДП повышены. Главные причины возникновения - все случаи цирроза печени (ЦП), острый алкогольный и тяжелый вирусный гепатиты, печеночная пурпура [29].

Смешанная форма ПГ представляет собой сочетание внутрипеченочной и внепеченочной ПГ, при которой происходит одновременное нарушение кровотока как в печени, так и в предпеченочной части воротной вены. Наиболее типичным примером данной формы ПГ является совокупность ЦП и тромбоза воротной вены.

Как было изложено выше, основная причина развития ПГ - ЦП. По определению Ройтберга Г.Е. и др., «ЦП - это хроническое прогрессирующее диффузное заболевание печени, характеризующееся деструкцией паренхимы,

выраженным фиброзом и образованием структурно-аномальных узлов в печени» [29]. Степень распространенности ЦП по данным аутопсийных исследований варьируется от 4,5 до 10%, при этом в 30% случаев диагноз цирроза устанавливается посмертно [148,151]. Несмотря на ярко выраженную клиническую картину ЦП, у 40% пациентов данное заболевание может протекать бессимптомно в течение длительного времени (более 10 лет) [29,148].

ЦП имеет выраженную тенденцию к увеличению заболеваемости и распространенности. Так, например, в 1997 г. заболеваемость насчитывала 63 случая на 100000 человек в год, а в 2015 г. - уже 107,9 случаев на 100000 человек в год, при этом распространенность в 1997 составляла 0,37%, а в 2015 достигла 0,92% [73]. В 2015 г. по данным всемирной статистики здравоохранения более 1,3 миллиона человек умерло в результате острого гепатита, рака и ЦП [177].

Важным фактором в прогнозировании выживаемости пациентов является оценка степени компенсированности ЦП. В настоящее время для оценки тяжести состояния больного с ЦП применяется классификация Child-Turcotte-Pugh от 1973 г. (Таблица 1). В ней выделяют три класса: класс А (компенсированный), класс В (субкомпенсированный) и класс С (декомпенсированный) [56]. Согласно Garcia-Tsao G. et а1., медиана выживаемости у пациентов с компенсированным ЦП -более 12 лет, у пациентов с декомпенсированным ЦП - всего лишь 1,8 лет [81].

Таблица 1 Классификация степени тяжести цирроза печени по СЫШ-Turcotte-Pugh [1].

Критерии оценки Количество баллов

1 2 3

Асцит Отсутствует Небольшой большой

Степень энцефалопатии Нет 1-2 3-4

Билирубин (мкмоль/л) <34 34-51 >51

Альбумин (г/л) >35 28-35 <28

Протромбиновый индекс (%) >70 50-70 <50

Общее количество баллов Класс

5-6 А

7-9 В

10-15 С

Для оценки прогноза продолжительности жизни в 2002 г. в США была разработана оценочная шкала функционального состояния печени - MELD (Model for End-stage Liver Disease) [17].

Индекс MELD рассчитывается по формуле:

«MELD = 3.78[Lg билирубина сыворотки (мг/дл)] + 11.2[Lg МНО] + 9.57[Lg креатинина сыворотки (мг/дл)] + 6.43» [1].

Классификация MELD более достоверна при прогнозировании летального исхода в периоде, не превышающем 3 месяца, у пациентов с декомпенсированным ЦП [17]. При индексе MELD менее 9 баллов пациенту необходимо активное амбулаторное наблюдение, так как летальный исход наблюдается не более чем в 2% случаев [1,17]. При MELD от 10 до 19 баллов вероятность летального исхода в течение трех месяцев составляет всего 6%, от 20 до 29 баллов - 19,6%, от 30 до 39 - 52,6%, и при индексе MELD более 40 баллов летальный исход прогнозируется в 71,3% [1].

Главной причиной летальности при ЦП являются осложнения ПГ: геморрагии из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, резистентный асцит, печеночный гидроторакс, а также печеночная энцефалопатия, гепаторенальный и гепатопульмональный синдромы и печеночно-клеточная недостаточность [14,65].

Наиболее грозное осложнение ПГ - кровотечения из ВРВП и ВРВЖ [19,43,165]. Данная патология является «завершающим звеном в последовательности осложнений цирроза печени» [1] и развивается в результате фиброза печеночной ткани, повышения давления в системе воротной вены, формирования портокавальных анастомозов, образования ВРВП и ВРВЖ. По

данным различных авторов, от 4 до 10% пациентов с ЦП ежегодно страдают от варикозных геморрагий верхних отделов пищеварительного тракта [148,165]. Частота выявления пищеводных и желудочных вариксов у пациентов с ЦП класса А составляет около 40%, а у пациентов с ЦП класса С - около 80% [19,148,165].

«Золотым стандартом» диагностики ВРВП и ВРВЖ является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В РФ наиболее признанной является классификация, основанная на степени выраженности ВРВП. Диаметр вен до 3 мм соответствует I степени, от 3 до 5 мм - II степени и более 5 мм - III степени [1,17,39,81]. Для ВРВЖ разработана аналогичная классификация, частота их встречаемости у пациентов с ПГ ниже и колеблется от 5 до 33% [39,148].

Риск развития варикозного кровотечения зависит от тяжести состояния больного с ЦП, величины вариксов, наличия «красных пятен», выявляемых при ЭГДС [43]. Вероятность развития кровотечения у пациентов с ВРВП I степени в течение двух лет составляет 7%, увеличивается до 30% у пациентов с III степенью расширения пищеводных вариксов и значительно возрастает при наличии у пациента «красных пятен» [39,148,155]. Кровотечения из ВРВЖ в течение двух лет развиваются у 25% пациентов [148]. При прогнозировании рецидива кровотечения большое значение имеет функциональное состояние печени. При ЦП класса А (по Child -Turcotte -Pugh) повторные геморрагии возникают у 28% пациентов, класса В - у 48%, класса С - у 68% [148]. 6-недельная смертность после перенесенного эпизода варикозного кровотечения достигает 20% [89,148]. При отсутствии лечения больных годовая летальность составляет около 70% [148].

При выявлении кровотечения из ВРВП и ВРВЖ, по данным Российских клинических рекомендаций (2014 г.), пациенту показана незамедлительная установка зонда-обтуратора Сенгстакена-Блэкмора [1]. Выполнение на высоте кровотечения эндоскопического гемостаза (лигирование, склерозирование) нецелесообразно в связи с техническими сложностями визуализации источника геморрагии [8,30,32]. При выполнении баллонной тампонады гемостаз достигается более чем в 80% случаев [66]. Однако длительное нахождение зонда в

носоглотке и пищеводе - тяжело переносимая для больного процедура [1]. В первую очередь это связано с появлением дисфагии в результате окклюзии пищевода зондом-обтуратором. При этом нарушается не только процесс перорального питания, но и происходит нарушение глотания даже собственной слюны, что приводит к развитию аспирационной пневмонии у 10-15% больных [4]. Кроме того, время нахождения зонда в пищеводе строго ограничено и не должно превышать 12-24 часа [1,66]. Также у 50% больных после его удаления риск повторного кровотечения сохраняется на достаточно высоком уровне, что требует решения вопроса о проведении одного из видов эндоскопического гемостаза [1,4].

В качестве эндоскопического гемостаза при геморрагии из вариксов пищевода и желудка могут применяться следующие методы: лигирование, склерозирование, аппликация клеевых композиций, стентирование пищевода [1,14,19]. На сегодняшний день среди вышеперечисленных вмешательств ведущая роль принадлежит эндоскопическому лигированию [13,31,66,67,148]. Данное вмешательство позволяет не только остановить кровотечение, но и в последующем привести к полной эрадикации ВРВП. Гемостаз путем лигирования, по данным зарубежной литературы, при продолжающемся кровотечении достигается у 78-95% больных [14,23]. Однако на достаточно высоком уровне сохраняется и риск развития рецидива кровотечения - 28-35% [14]. Эффективность лигирования по отношению к склерозированию намного выше, что проявляется в снижении частоты рецидива кровотечения в среднем на 20%, а также в снижении летальности на 10-15% [14,32].

Еще одним методом лечения варикозных геморрагий верхних отделов пищеварительного тракта является эндоскопическое склерозирование ВРВП и ВРВЖ [1,19,32,34]. Гемостаз достигается в результате облитерации сосуда, которая вызвана полимеризацией действующего вещества (цианакрилат). Эффективность данного метода, по данным С.Лип et а1., составляет 96,9% (у 441 пациента из 455), при этом рецидив кровотечения наблюдается у 35,2% больных (160 пациентов) [92]. Существенным недостатком этого вида эндоскопического

гемостаза является ограниченное время проведения инъекции - не более 20 секунд, связанное с быстрой полимеризацией клея [1,19,34].

При неэффективности вышеперечисленных методов эндоскопического гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением из ВРВП возможно стентирование пищевода [2,66,148]. Саморасширяющийся нитиноловый стент Даниша (Danis) является альтернативой зонду Сенгстакена-Блэкмора и в отличие от него имеет ряд преимуществ: малая травматичность, физиологический пассаж слюны, возможность перорального питания и контрольного эндоскопического исследования после его установки [2,4,24]. Главным его недостатком, как и зонда-обтуратора, является высокий риск повторного кровотечения после удаления стента.

Алгоритм лечения варикозных кровотечений, изложенный в российских клинических рекомендациях от 2014 г., представлен ниже (Рисунок 5) [1].

Рисунок 5. Алгоритм лечения варикозных кровотечений при портальной гипертензии [1].

Несколько иной подход к лечению варикозных кровотечений принят в зарубежной практике. Так, например, по данным международных рекомендаций Baveno VI, при выявлении кровотечения из ВРВП пациенту показано немедленное проведение эндоскопического лигирования и медикаментозной терапии, в результате которых гемостаз достигается у 85-90% пациентов [66]. При невозможности выполнения лигирования возможно применение склеротерапии [66,148]. В случае нестабильной гемодинамики, не позволяющей провести эндоскопическое вмешательство и операции портосистемного шунтирования, а также при неэффективности эндоскопического гемостаза, пациенту показана установка зонда Сенгстакена-Блэкмора [148].

Хирургические вмешательства, применяемые при ПГ и варикозных кровотечениях, делятся на две группы: операции портосистемного шунтирования (ОПШ) и нешунтирующие операции азигопортального разобщения [1,7,14,148].

Отличительной чертой операций азигопортального разобщения является избирательная декомпрессия венозного бассейна гастроэзофагальной зоны в результате ограничения притока портальной крови [1,14,137]. Данные вмешательства особенно актуальны у пациентов с распространенными тромбозами и кавернозной трансформацией сосудов портальной системы, при которых невозможно выполнение ОПШ. Также в отличие от ОПШ, для операций азигопортального разобщения характерно сохранение гепатопетального кровотока печени и отсутствие постшунтовой печеночной энцефалопатии (ПЭ).

На сегодняшний день существует достаточно большое количество различных операций азигопортального разобщения: деваскуляризация пищевода и желудка, транссекция пищевода и желудка, комбинированные операции. Наиболее распространенная в Российской Федерации - операция Пациоры, за рубежом - операция М. Sigшra и S. Futagawa [1]. В настоящее время выполнение данных вмешательств возможно с применением лапароскопических методик [15,45,91,180].

Еще одним малоинвазивным способом азигопортального разобщения является чрескожная чреспеченочная облитерация внеорганных вен желудка.

Несмотря на довольно высокие показатели гемостатического эффекта (до 83%), главным недостатком эндоваскулярной эмболизации ВРВЖ является достаточно быстрая реканализация тромбированных вен (в ряде случаев, менее чем через 6 месяцев), приводящая к повышению риска рецидива кровотечения и необходимости выполнения повторной операции [1,14].

Для коррекции осложнений ПГ, обусловленных повышенным давлением в системе воротной вены, возможно применение ОПШ. Отличительная особенность данных вмешательств - это непосредственное влияние на портосистемное давление - один из основных патогенетических факторов возникновения кровотечений из ВРВП и ВРВЖ [7,22].

На сегодняшний день существует достаточно большое количество различных видов открытых ОПШ. Однако в клинической практике выполнение открытых ОПШ ограничено [7,16]. Это связано с большой интраоперационной травматичностью, высоким риском анестезиологического пособия, прогрессированием ЦП и печеночно-клеточной недостаточности, а также с развитием в послеоперационном периоде постшунтовой ПЭ в 5-52% [7,16,28,37,38].

В зависимости от типа шунтирования открытые ОПШ подразделяются на три основные группы: тотальное (прямое), парциальное и селективное [9,14,33,148]. При выборе типа шунтирования необходимо учитывать, что «чем больше диаметр шунта, тем выраженнее декомпрессивный эффект вмешательства» [7], а значит и снижение портосистемного давления. В свою очередь это приводит: 1. к выраженному уменьшению перфузии портальной крови через печень - повышается риск развития печеночно-клеточной недостаточности; 2. к увеличению количества шунтируемой крови, вызывающей значимую аммиачную интоксикацию, приводящую к появлению и нарастанию постушнтовой ПЭ у 30-50% больных [7,9,148]. В связи с этим в настоящее время от выполнения тотальных открытых операций портосистемного шунтирования решено отказаться в пользу селективных и парциальных шунтирований [9,16,33].

Наиболее оптимальным среди открытых ОПШ, по мнению большинства авторов, является селективное шунтирование в объеме дистального спленоренального анастомоза (операция Warren W.D.) [6,9,14,21,22,25,33]. Для этого вмешательства характерно создание соустья между левой почечной и дистальной частью селезеночной вены, сопровождаемое разделением всех коллатералей между бассейном верхней брыжеечной вены и желудочными ветвями селезеночной вены [9]. Главное преимущество данного типа анастомоза -это избирательное шунтирование воротного бассейна, заключающееся в декомпрессии гастролиенальной зоны и сохранении гепатопетального кровотока, в результате чего не происходит значительного ухудшения функции печени, а постшунтовая ПЭ развивается только у 10-15% больных [33,34,96,148]. В отдаленном послеоперационном периоде ряд авторов указывает на недостаточную декомпрессию воротной вены при данном типе шунтирования, в результате чего у 8,3-21,0% больных возникает рецидив варикозного кровотечения [25]. С другой стороны, у некоторых больных происходит полная депортализация портального кровотока [26].

Для снижения травматичности операции и облегчения послеоперационного периода возможно выполнение дистального спленоренального анастомоза при помощи малоинвазивных технологий (лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства) [50,68].

Альтернативным способом декомпрессии портальной системы является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). На данный момент это наиболее востребованное, высокоэффективное эндоваскулярное вмешательство, направленное на редукцию портального кровотока. Особенно важно выполнение внутрипеченочного шунтирования у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, с целью снижения риска осложнений ПГ во время ожидания донорского органа. Непосредственный технический успех (установка стента между воротной и печеночной венами) и гемодинамический эффект (снижение ПКГД ниже порогового уровня) достигаются более чем в 90% случаев, а 30-дневная

выживаемость составляет более 93% [9,94,125]. Наиболее наглядно преимущества данного вмешательства демонстрируют многочисленные клинические исследования, которые показывают, что выполнение операции TIPS позволяет добиться гемостатического эффекта более чем у 90% больных с продолжающимся кровотечением из ВРВП [44,105,125,147,148,156,]. Также доказана эффективность внутрипеченочного шунтирования и в лечении рефрактерного асцита [44,78,163,166]. На основании данных метаанализа, включавшего 6 рандомизированных клинических исследований, было показано, что установка голометаллического стента при рефрактерном асците значительно снижала в последующем частоту развития напряженного асцита и, следовательно, необходимость в лапароцентезе. Кроме того, в 3-х из указанных исследований было установлено, что TIPS увеличивает выживаемость у пациентов, не подвергавшихся трансплантации печени [69].

В настоящее время показаниями к выполнению операци1 TIPS являются:

1. Неэффективность эндоскопического и консервативного гемостаза при кровотечениях из ВРВП и ВРВЖ (данное состояние наблюдается у 10-20% больных) [1,148].

2. Повторные кровотечения из пищеводных и желудочных вариксов, которые встречаются у 60% пациентов [1,44,148].

3. Рефрактерный асцит [1].

4. Рефрактерный печеночный гидроторакс [1].

5. Повторные массивные геморрагии из вариксов тонкой и толстой кишки [1].

Несмотря на разнообразие показаний к трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунтированию существуют и противопоказания:

1. Декомпенсированный ЦП (более 11 баллов по шкале Child-Turcotte-Pugh) или повышение общего билирубина > 60 мкмоль/л при выполнении внутрипеченочного шунтирования по поводу геморрагий из вариксов пищевода [1]. Согласно данным Brensing K. A. et al., 30-дневная летальность после

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Челяпин Александр Сергеевич, 2021 год

Список литературы

1. Анисимов, А. Ю. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А. Ю. Анисимов, А. Л. Верткин, А. В. Девятов // [Электронный ресурс]. Воронеж, 2014. - Режим доступа: http://www.общество-хирургов.рф/upload/gkk iz vven.doc

2. Анисимов, А. Ю. Плюсы и минусы применения стента Даниша при пищеводном кровотечении / А. Ю. Анисимов, А. В. Логинов, А. А. Анисимов, [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т. 97. - №. 6. - С. 918-925.

3. Анисимов, А. Ю. Практические рекомендации по лечению кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка /

A. Ю. Анисимов, А. Л. Верткин, А. В. Девятов [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2013. - №. 6. - С. 41-54.

4. Анисимов, А. Ю. Стент Даниша при пищеводном кровотечении: за и против / А. Ю. Анисимов, А. В. Логинов // Практическая медицина. - 2016. - №. -С. 58-66.

5. Базин, И.С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком печени и внепеченочных желчных протоков / И.С. Базин,

B. В. Бредер, Э.Р. Виршке [и др.] // М.: Общероссийский союз общественных объединений, Ассоциация онкологов России, 2014. - С. 1-49.

6. Бибалаев, М. Х. Хирургическое лечение при осложнениях портальной гипертензии с помощью спленоренального анастомоза / М. Х. Бибалаев,

C. С. Дыдыкин, А.Н. Щербюк // Вестник хирургии имени ИИ Грекова. - 2018. - Т. 177. - №. 1. - С. 100-103.

7. Борисов, А. Е. Цирроз печени и портальная гипертензия / А.Е. Борисов,

B.А. Кащенко// СПб.: ООО «Синтез Бук», 2009. - 112с (190с.).

8. Габриэль, С. А. Эндоскопическое лигирование как метод лечения и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода /

C. А. Габриэль, А. Я. Гучетль, В. М. Дурлештер // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2017. - №. 2. - С. 59-63.

9. Гальперин, Э. И., Дюжева Т. Г. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Э. И. Гальперин, Т. Г.Дюжева // М.: Видар М. - 2011. - 536 с.

10. Готье, С. В. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2016 году IX сообщение регистра Российского трансплантологического общества/ С. В. Готье., С. М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2017. - Т. 19. - №. 2. - С. 6-26.

11. Готье, С. В. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2017 году. X сообщение регистра Российского трансплантологического общества / С. В. Готье., С. М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2018. - Т. 20. - №. 2. - С. 6-28.

12. Готье, С. В. Трансплантация печени. Национальные клинические рекомендации / С. В. Готье, С. М. Хомяков // 2016. - С. 1-64.

13. Дзидзава, И. И. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / И. И. Дзидзава, Б. Н. Котив, В. Л. Белевич [и др.] // Новости хирургии. - 2009. - Т. 17. - №. 4. - С. 9-15.

14. Затевахин, И. И. Портальная гипертензия. Диагностика и лечение. Практическое руководство / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Шиповский [и др.] // М.: Буки Веди, 2015. - 327с.

15. Ивануса, С. Я. Коррекция осложнений синдрома портальной гипертензии / С. Я. Ивануса, И. Е. Онницев, А. В. Хохлов [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2018. - Т. 61. - №. 1. - С. 127-131.

16. Ивануса, С. Я. Новые эндовидеохирургические подходы в лечении синдрома портальной гипертензии / С. Я. Ивануса, И. Е. Онницев, А. В. Хохлов [и др.] // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2017. - №. 2. - С. 45.

17. Ивашкин, В. Т. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени / В. Т. Ивашкин, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - Т. 26. - №. 4. - С. 71-102.

18. Ивашкин, В. Т. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С / В. Т. Ивашкин, Н. Д. Ющук, Г. М. Кожевникова [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. -Т. 23. - №. 2. - С. 41-70.

19. Киценко, Е. А. Андреев А. И. Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / Е. А. Киценко, А. Ю. Анисимов, А. И. Андреев // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - Т. 7. - №. 5. - С. 89-99.

20. Комарова, А. Я. Перспективы лечения пациентов с хроническими вирусными гепатитами в цирротической стадии / А. Я. Комарова, Э. В. Волков, О. И. Соколова [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина -2018. - Т. 13. - №. 1. - С. 16-23.

21. Котельникова, Л. П. Результаты хирургического лечения осложнений портальной гипертензии / Л. П. Котельникова, И. С. Мухамадеев, И. Г. Бурнышев [и др.] // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22. - №. 4. - С. 436-442.

22. Котив, Б. Н. Выбор метода портокавального шунтирования при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, С. Т. Турмаханов // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. -2014. - №. 78. - С. 62-66.

23. Котив, Б. Н. Хирургическое лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных декомпенсированным циррозом печени / Б. Н. Котив, И. И. Дзидзава, И. Е. Онницев [и др.] // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2018. - №. 2. - С. 27-33.

24. Логинов, А. В. Саморасширяющийся нитиноловый стент в комплексном лечении больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода / А. В. Логинов, Э. Х. Мамкеев, А. Ю. Анисимов //Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т. 97. - №. 5. - С. 801-805.

25. Назыров, Ф. Г. Ретроспективный анализ результатов селективного портосистемного шунтирования у Больных с портальной гипертензией /

Ф. Г. Назыров, А. В. Девятов, А. Х. Бабаджанов // Вестник современной клинической медицины. - 2015. - Т. 8. - №. 2. - С. 32-38.

26. Назыров, Ф. Г. Сравнительный анализ результатов дистального спленоренального анастомоза у пациентов с портальной гипертензией / Ф. Г. Назыров, А. В. Девятов, А. Х. Бабаджанов //Новости хирургии. - 2011. - Т. 19. - №. 5. - С. 52-59.

27. Пациора, М. Д. Хирургия портальной гипертензии / М.Д. Пациора // Ташкент: Медицина, 1984. -319 с.

28. Поршенников, И. А. Парциальное портосистемное шунтирование ePTFE-протезами с углеродным покрытием при синдроме портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени / И. А. Поршенников, А. В. Марченко, И. Н. Ким // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2014. - Т. 12. - №. 2. - С. 48-53.

29. Ройтберг, Г. Е. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа. / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский // М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 632 с.

30. Савельев, В. С. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / В.С. Савельев, А.И. Кириенко, М.М. Абакумов // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -Т. III. - 1008 с.

31. Самсонян, Э. Х. Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода при продолжающемся кровотечении / Э. Х. Самсонян, И. А. Курганов, Д. Ю. Богданов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. -2018. - Т. 24. - №. 3. - С. 27-32.

32. Самсонян, Э. Х. Эндоскопические методы лечения больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка / Э. Х. Самсонян, И. А. Курганов, Д. Ю. Богданов // Эндоскопическая хирургия. - 2017. - Т. 23. - №. 3. - С. 49-53.

33. Сапронова, Н. Г. Портальная гипертензия: особенности лечения / Н. Г. Сапронова // Медицинский вестник Юга России. - 2014. - №. 2. - С. 21-29.

34. Светова, Э. В. Возможности помощи больным с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией (обзор литературы) / Э. В. Светова, Н. Г. Сапронова, И. И. Кательницкий // Медицинский вестник Юга России. -2018. - №. 1. - С. 6-16.

35. Струков, А.И., Патологическая анатомия /А.И. Струков, В.В. Серов // -М.: Медицина, 1979. - 528 с.

36. Сучков, И. А. Коррекция эндотелиальной дисфункции в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук:14.01.26./ Сучков Игорь Александрович. - Рязань: 2013. - 48 с.

37. Хоронько, Ю. В. Адаптирующая портальная декомпрессия и повышение эффективности портосистемных шунтирующих вмешательств при осложненной портальной гипертензии / Ю. В. Хоронько, С. И. Дударев, К. А. Глебов //Медицинский вестник Юга России. - 2016. - №. 3. -С. 100-103.

38. Хоронько, Ю. В. Прогнозирование исходов жизнеугрожающих осложнений при портальной гипертензии цирротического генеза / Ю. В. Хоронько, С.И. Дударев, М. А. Козыревский //Современные проблемы науки и образования. - 2016. - №. 5. - С. 112-112.

39. Хоронько, Ю. В. TIPS/ТИПС (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) и лечение варикозных пищеводно-желудочных кровотечений / Ю. В. Хоронько, М. Ф. Черкасов, М. И. Поляк [и др.] // - М.: Издатель ЗАО «Фарм-Синтез», 2013. - 242 с.

40. Шиповский, В. Н. Техника операции ТИПС. Практическое руководство / В.Н. Шиповский // М.: Издатель И. В. Балабанов, 2010. - 88 с.

41. Шиповский, В. Н. Повторные эндоваскулярные вмешательства после трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS) / В. Н. Шиповский, М. Ш. Цициашвили, Д. В. Монахов [и др.] //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16. - №. 2. - С. 37-40.

42. Abdelsalam, M. Mystery ring: a case of TIPS stent migration / M. Abdelsalam, S. Vellanki, A. K. A. K. Trikannad [et al] // Case Reports. - 2017. - T. 2017.

43. Aggeletopoulou, I. Role of band ligation for secondary prophylaxis of variceal bleeding / I. Aggeletopoulou, C. Konstantakis, S. Manolakopoulos [et al] // World journal of gastroenterology. - 2018. - T. 24. - №. 26. - P. 2902-2914.

44. Augustin, S. Portal hypertension VI: Proceedings of the sixth Baveno consensus workshop: stratifying risk and individualizing care / S. Augustin // Switzerland: Springer International Publishing, 2016 - 426p.

45. Bai, D. S. Laparoscopic azygoportal disconnection with and without splenectomy for portal hypertension / D. S. Bai, J. J. Qian, P. Chen [et al] // International Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 34, P. 116-121.

46. Bandali, M. F. Portal hypertension: Imaging of portosystemic collateral pathways and associated image-guided therapy / M. F. Bandali, A Mirakhur, E. W. Lee [et al] // World journal of gastroenterology. - 2017. - Vol. 23, №. 10. - P. 1735-1746.

47. Bannas, P. Longitudinal monitoring of hepatic blood flow before and after TIPS by using 4D-flow MR imaging / P. Bannas, A. Roldan-Alzate, K. M. Johnson [et al] // Radiology. - 2016. - Vol. 281, №. 2. - P. 574-582.

48. Barrio, J. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stent-grafts versus bare stents / J. Barrio, C. Ripoll, R. Banares [et al] // European journal of radiology. - 2005. - Vol. 55, №. 1. - P. 120124.

49. Benson, C. B. Color Duplex Scanning of the Hepatoportal Circulation / C. B. Benson, M. C. Frates // Noninvasive Vascular Diagnosis. - Springer. - 2017. - P. 623-646.

50. Boggi, U. Laparoscopic robot-assisted distal splenorenal shunt / U. Boggi, M. A. Belluomini, L. Barbarello [et al] // Surgery. - 2015. - Vol. 157, №. 2. - P. 405.

51. Bosch, J. Portal hypertension in cirrhosis / J. Bosch, A. Berzigotti // Sherlock's diseases of the liver and biliary system. - 2018. - P. 180-208.

52. Boyer, T. D. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension / T. D. Boyer, Z. J. Haskal // Hepatology. - 2005. -Vol. 41, №. 2. - P. 386-400.

53. Brensing, K. A. Prospective evaluation of a clinical score for 60-day mortality after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt: Bonn TIPSS early mortality analysis / K. A. Brensing, P. Raab, J. Textor [et al] // European journal of gastroenterology and hepatology. - 2002. - Vol. 14, №. 7. - P. 723-731.

54. Buechter, M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with portal hypertension: patency depends on coverage and interventionalist's experience / M. Buechter, P. Manka, G. Gerken // Digestive Diseases. - 2018. - Vol. 36, №. 3. - P. 218-227.

55. Chen, S. Recurrent variceal bleeding and shunt patency: prospective randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt alone or combined with coronary vein embolization / S. Chen, X. Li, B. Wei [et al] // Radiology. - 2013. - Vol. 268, №. 3. - P. 900-906.

56. Child, C. G. Surgery and portal hypertension / C.G. Child, J.G. Turcotte // The Liver and Portal Hypertension. - WB Saunders; Philadelphia - 1964. P. 50-64.

57. Chopra, S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: assessment with helical CT angiography / S. Chopra, A. A. Ghiatas, C. E. Encarnacion [et al] // Radiology. - 1997. - Vol. 202, №. 1. - P. 277-280.

58. Clark, T. W. The effect of initial shunt outflow position on patency of transjugular intrahepatic portosystemic shunts / T. W. Clark, R. Agarwal, Z. J. Haskal [et al] // Journal of vascular and interventional radiology. - 2004. - Vol. 15, №. 2. - P. 147-152.

59. Cox, M. W. Reversal of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)-induced hepatic encephalopathy using a strictured self-expanding covered stent / M. W. Cox, G. D. Soltes, P. H. Lin [et al] // Cardiovascular and interventional radiology. - 2003. - Vol. 26, №. 6. - P. 539-542.

60. Cui, J. Incrementally expandable transjugular intrahepatic portosystemic shunts: Single-center experience / J. Cui, S. E. Smolinski, F. Liu [et al] // American Journal of Roentgenology. - 2018. - Vol. 210, №. 2. - P. 438-446.

61. Cura, M. Causes of TIPS dysfunction / M. Cura, A. Cura, R. Suri [et al] // American Journal of Roentgenology. - 2008. - Vol. 191, №. 6. - P. 1751-1757.

62. Darcy, M. D. Percutaneous revision of an acutely thrombosed transjugular intrahepatic portosystemic shunt / M. D. Darcy, T. M. Vesely, D. Picus [et al] //Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 1992. - Vol. 3, №. 1. - P. 77-80.

63. Dariushnia, S. R. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts / S. R. Dariushnia, Z. J. Haskal, M. Midia [et al] // Journal of vascular and interventional radiology. - 2016. - Vol. 27, №. 1. - P. 1-7.

64. De Matthaeis, N. Multimodal sequential treatment for occluded TIPS: case report and review of literature / N. De Matthaeis, C. Di Stasi, F. Pizzolante [et al] // Clinical and Molecular Hepatology. - 2020. - Vol. 26, №. 2. - P. 227-230.

65. De Franchis, R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension / R. De Franchis // Journal of hepatology. - 2015. - Vol. 63, №. 3. - P. 743 - 752.

66. De Franchis, R. Portal hypertension VI: Proceedings of the sixth Baveno consensus workshop: stratifying risk and individualizing care / R. De Franchis -Switzerland.: Springer International Publishing, 2016. - 423 p.

67. De Franchis, R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension / R. De Franchis // Journal of hepatology. - 2010. - Vol. 53, №. 4. - P. 762-768.

68. Dzidzava, I. Laparoscopic distal splenorenal anastomosis in patients with cirrhosis of the liver with portal hypertension (First Experience) / I. Dzidzava, B. Kotiv, I. Onnitsev [et al] // HPB. - 2016. - Vol. 18, C. e282-e283.

69. Fagiuoli, S. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications / S. Fagiuoli, R. Bruno, W. D. Venon [et al] // Digestive and Liver Disease. - 2017. - Vol. 49, №. 2. - P. 121-137.

70. Fanelli, F. Management of refractory hepatic encephalopathy after insertion of TIPS: long-term results of shunt reduction with hourglass-shaped balloon-expandable stent-graft / F. Fanelli, F. M. Salvatori, P. Rabuffi [et al] //American Journal of Roentgenology. - 2009. - Vol. 193, №. 6. - P. 1696-1702.

71. Fanelli, F. Multidetector-row computed tomography in the evaluation of transjugular intrahepatic portosystemic shunt performed with expanded-polytetrafluoroethylene-covered stent-graft / F. Fanelli, M. Bezzi, A. Bruni [et al] // Cardiovascular and interventional radiology. - 2011. - Vol. 34, №. 1. - P. 100-105.

72. Fanelli, F. The evolution of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: tips / F. Fanelli // International Scholarly Research Notices Hepatology. - 2014. - №. 2014. - 12 p.

73. Flemming, J. A. Birth Cohort Effects on Cirrhosis Incidence from 19972015: A Population-based Study / J. A. Flemming, Y. Dewitt, J. Saperia [et al] // Journal of the Canadian Association of Gastroenterology. - 2018. - Vol. 1. №. 2. - P. 267-268.

74. Flemming, J. A. Risk prediction of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: the ADRESS - HCC risk model / J. A. Flemming, J. D. Yang, E. Vittinghoff [et al] // Cancer. - 2014. - Vol. 120, №. 22. - P. 3485-3493.

75. Fonio, P. Incidence of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) according to its severity and temporal grading classification / P. Fonio, A. Discalzi, M. Calandri [et al] // La radiologia medica. - 2017. - Vol. 122, №. 9. - P. 713-721.

76. Franklin, V. R. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: A Literature Review / V. R. Franklin, L. Q. Simmons, A. L. Baker // Journal of Diagnostic Medical Sonography. - 2018. - Vol. 34, №. 2. - P. 114-122.

77. Gaba, R. C. Comprehensive review of TIPS technical complications and how to avoid them / R. C. Gaba, V. L. Khiatani, M. G. Knuttinen [et al] // American Journal of Roentgenology. - 2011. - Vol. 196, №. 3. - P. 675-685.

78. Gaba, R. C. Survival benefit of TIPS versus serial paracentesis in patients with refractory ascites: a single institution case-control propensity score analysis / R. C. Gaba, A. Parvinian, L. C. Casadaban [et al] // Clinical radiology. - 2015. - Vol. 70, №. 5. - P. e51-e57.

79. Gaba, R. C. TIPS for treatment of variceal hemorrhage: clinical outcomes in 128 patients at a single institution over a 12-year period / R. C. Gaba, B. O. Omene, E. S. Podczerwinski [et al] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2012.

- Vol. 23, №. 2. - P. 227-235.

80. Gallego, C. Congenital and acquired anomalies of the portal venous system / C. Gallego, M. Velasco, P. Marcuello [et al] // Radiographics. - 2002. - Vol. 22, №. 1.

- P. 141-159.

81. Garcia-Tsao, G. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases / G. Garcia-Tsao, J. G. Abraldes, A. Berzigotti [et al] // Hepatology. - 2017. - Vol. 65, №. 1. - P. 310-335.

82. Garcia, S. M. Use of paclitaxel-coated balloon catheter dilation to reduce in-stent restenosis in transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) / S. M. Garcia, M. Langmann, B. Schnorr [et al] // Interventional Radiology. - 2016. - Vol. 188, №. 04.

- P. 374-380.

83. Ginès, P. Screening for liver fibrosis in the general population: a call for action / P. Ginès, I. Graupera, F. Lammert [et al] // The Lancet Gastroenterology and Hepatology. - 2016. - Vol. 1, №. 3. - P. 256-260.

84. Groszmann, R. J. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis / R. J. Groszmann, G. Garcia-Tsao, J. Bosch [et al] // New England Journal of Medicine. - 2005. - Vol. 353, №. 21. - P. 2254-2261.

85. Haskal, Z. J. Middlebrook M. R. Creation of a stenotic stent to reduce flow through a transjugular intrahepatic portosystemic shunt / Z. J. Haskal,

M. R. Middlebrook // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 1994. - Vol. 5, №. 6. - P. 827-829.

86. Hatzidakis, A. Acute TIPS occlusion due to iatrogenic arteriovenous shunt in a cirrhotic patient with total portal vein thrombosis / A. Hatzidakis, E. Kouroumalis, E. Kehagias [et al] // Interventional Medicine and Applied Science. - 2015. - Vol. 7, №. 4. - P. 166-170.

87. He, F. L. Parallel transjugular intrahepatic portosystemic shunt for controlling portal hypertension complications in cirrhotic patients / F. L. He, L. Wang, Z. D. Yue [et al] // World Journal of Gastroenterology. - 2014. - Vol. 20, №. 33. - P. 11835-11839.

88. Hilliard, N. Ultrasound-assisted thrombolysis of an occluded transjugular portosystemic shunt / N. Hilliard, T. C. See, N. Shaida // Diagnostic and Interventional Radiology. - 2017. - Vol. 23, №. 4. - P. 318-320.

89. Ibrahim, M. New developments in managing variceal bleeding / M. Ibrahim, I. Mostafa, J. Devière // Gastroenterology. - 2018. - Vol. 154, №. 7. - P. 1964-1969.

90. Jacquier, A. A modified procedure for transjugular intrahepatic portosystemic shunt flow reduction / A. Jacquier, V. Vidal, O. Monnet [et al] //Journal of vascular and interventional radiology. - 2006. - Vol. 17, №. 8. - P. 1359-1363.

91. Jiang, G. Q. Laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection: a systematic review / G. Q. Jiang, D. S. Bai, P. Chen [et al] // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. - 2015. - Vol. 19, №. 4. - P. 1-14.

92. Jun, C. H. Clinical outcomes of gastric variceal obliteration using N-butyl-2-cyanoacrylate in patients with acute gastric variceal hemorrhage / C. H. Jun, K. R. Kim, J. H. Yoon [et al] // The Korean journal of internal medicine. - 2014. - Vol. 29, №. 4. -P. 437-444.

93. Karuppasamy, K. Utility of cone-beam computed tomography in the assessment of the porto-spleno-mesenteric venous system / K. Karuppasamy // Cardiovascular diagnosis and therapy. - 2016. - Vol. 6, №. 6. - P. 544-556.

94. Kaufman, C. Transjugular liver biopsy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) or direct intrahepatic portacaval shunt (DIPS): Is it feasible,

effective, and safe? / C. Kaufman, H. Aryafar, J. Minocha [et al] // Diagnostic and interventional imaging. - 2018. - Vol. 99, №. 5. - P. 331-335.

95. Kawahara, Y. Direct intrahepatic portocaval shunt for refractory hepatic hydrothorax: a case report / Y. Kawahara, Y. Tanaka, N. Isoi [et al] // Acute medicine and surgery. - 2017. - Vol. 4, №. 3. - P. 306-310.

96. Khan, M. S. Warren shunt-significance in present time, an experience at tertiary care hospital in India / M. S. Khan, P. Sanki , U. N. Sarkar [et al] // International Surgery Journal. - 2016. - Vol. 3, №. 3. - P. 1345-1350.

97. Kim, H. A. Comparison of biannual ultrasonography and annual non-contrast liver magnetic resonance imaging as surveillance tools for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis (MAGNUS-HCC): a study protocol / H. A. Kim, K. A. Kim, J. I. Choi [et al] // BioMed Central cancer. - 2017. - Vol. 17, №. 1. - P. 877.

98. Kim, J. W. Stent Dysfunction After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: A 14-Year Experience from a Single Tertiary Medical Center / J. W. Kim, D. I. Gwon, G. Y. Ko [et al] // Iranian Journal of Radiology. - 2018. - Vol. 15, №. 1. -P. 1-8.

99. Kim, S. K. An Algorithm for Management After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement According to Clinical Manifestations / S. K. Kim, B. G. Belikoff, C. J. Guevara [et al] // Digestive diseases and sciences. - 2017. - Vol. 62, №. 2. - P. 305-318.

100. Kimura, Y. Tips for TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts) hemodynamic changes and Doppler ultrasound-guided functional evaluation / Y. Kimura, C. Gómez, G. Barraza [et al] // European Congress of Radiology. - 2018.

101. Klasen-Sansone, J. TIPS geometry influences patency/ J. Klasen-Sansone, J. Bode, R. S. Lanzman [et al] // Zeitschrift für Gastroenterologie. - 2015. - Vol. 53, №. 01. - P. 28-32.

102. Kliewer, M. A. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts (TIPS) Effects of Respiratory State and Patient Position on the Measurement of Doppler

Velocities / M. A. Kliewer, B. S. Hertzberg, J. P. Heneghan [et al] // American Journal of Roentgenology. - 2000. - Vol. 175, №. 1. - P. 149-152.

103. Kochar, N. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) modification in the management of post-TIPSS refractory hepatic encephalopathy / N. Kochar, D. Tripathi, H. Ireland [et al] // Gut. - 2006. - Vol. 55, №. 11. - P. 16171623.

104. Koppula, R.Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) and Portal Hypertension / R. Koppula, Z. J. Haskal //IR Playbook. - Springer, Cham, 2018. - P. 419-427.

105. Lakhoo, J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation and variceal coil or plug embolization ineffectively attain gastric variceal decompression or occlusion: results of a 26-patient retrospective study / J. Lakhoo, J. T. Bui, R. P. Lokken [et al] / Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2016. - Vol. 27, №. 7. - P. 1001-1011.

106. Larson, M. Clinical images: parallel transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the setting of TIPS occlusion / M. Larson, D. Kirsc, D. Kay // The Ochsner Journal. - 2016. - Vol. 16, №. 2. - P. 113-115.

107. Lauermann, J. Comparison of technical and clinical outcome of transjugular portosystemic shunt placement between a bare metal stent and a PTFE-stentgraft device / J. Lauermann, A. Potthoff, M. Cavert [et al] // Cardiovascular and interventional radiology. - 2016. - Vol. 39, №. 4. - P. 547-556.

108. Li, T. Expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) - covered stents versus bare stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt in people with liver cirrhosis / T. Li, P. Sun, A. P. Belgaumkar [et al] // The Cochrane database of systematic reviews. - 2016. - №. 9. - P. 1-14.

109. Li,Y. H. Long-term shunt patency and overall survival of transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement using covered stents with bare stents versus covered stents alone / Y. H. Li, Z. Y. Xu, H. M. Wu [et al] // Clinical radiology. - 2018. - Vol. 73, №. 6. - P. 580-587.

110. Li, Z. Use of fenestration to revise shunt dysfunction after transjugular intrahepatic portosystemic shunt / Z. Li, D. JIAO, X. Han [et al] // Abdominal Radiology. - 2019. - №. 45. - P. 556-562.

111. Luo, X. Long-term patency and clinical outcome of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt using the expanded polytetrafluoroethylene stent-graft / X. Luo, M. Zhao, X. Wang [et al] // PloS one. - 2019. - Vol. 14, №. 2. - P. 1-13.

112. Luo, X. Parallel shunt for the treatment of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction / X. Luo, L. Nie, J. Tsauo [et al] // Korean journal of radiology. - 2013. - Vol. 14, №. 3. - P. 423-429.

113. Luo, X. Stent-grafts for the treatment of TIPS dysfunction: fluency stent vs Wallgraft stent / X. Luo, L. Nie, Z. Wang [et al] // World Journal of Gastroenterology: WJG. - 2013. - Vol.. 19, №. 30. - P. 5000-5005.

114. Lv, Y. Thrombosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: an ominous sign / Y. Lv, G. Han, D. Fan [et al] // AME Medical Journal. - 2017. - Vol. 2, №. 3. - P. 1-3.

115. Madoff, D. C. Management of TIPS-related refractory hepatic encephalopathy with reduced Wallgraft endoprostheses / D. C. Madoff, I. V. Perez-Young, M. J. Wallace [et al] // Journal of vascular and interventional radiology. - 2003. - Vol. 14, №. 3. - P. 369-374.

116. Mahmoud, A. Laser Recanalization of a Chronically Occluded Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) / A. Mahmoud, D. M. Tabriz, B. B. Toskich // Cardiovascular and interventional radiology. - 2017. - Vol. 40, №. 9. - P. 1473-1476.

117. Maleux, G. Covered stents are better than uncovered stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunts in cirrhotic patients with refractory ascites: a retrospective cohort study / G. Maleux, N. A. Perez-Gutierrez, S. Evrard [et al] // Acta gastro-enterologica Belgica. - 2010. - Vol. 73, №. 3. - P. 336-341.

118. Marcellin, P. Liver diseases: A major, neglected global public health problem requiring urgent actions and large - scale screening / P. Marcellin, B. K. Kutala // Liver International. - 2018. - №. 38. - P. 2-6.

119. Marticorena, S. R. Use of paclitaxel-coated Balloon catheter dilation to reduce in-Stent restenosis in transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) / S. R. Marticorena, M. Langmann, B. Schnorr [et al] // RoFo: Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin. - 2016. - Vol. 188. №. 4. - P. 374-380.

120. Maschke, S. K. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) dysfunction: quantitative assessment of flow and perfusion changes using 2D-perfusion angiography following shunt revision / S. K. Maschke, T. Werncke, J. Renne [et al] // Abdominal Radiology. - 2018. - Vol. 43, №. 10. - P. 2868-2875.

121. Miraglia, R. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in patients with cirrhosis with refractory ascites: comparison of clinical outcomes by using 8-and 10mm PTFE-covered stents / R. Miraglia, L. Maruzzelli, F. Tuzzolino [et al] // Radiology. - 2017. - Vol. 284, №. 1. - P. 281-288.

122. Miraglia, R. Recanalization of occlusive transjugular intrahepatic portosystemic shunts inaccessible to the standard transvenous approach / R. Miraglia, L. Maruzzelli, L. Angelo // Diagnostic and Interventional Radiology. - 2013. - Vol. 19, №. 1. - P. 61-65.

123. Monnin-Bares, V. Stent-graft narrowed with a lasso catheter: an adjustable TIPS reduction technique / V. Monnin-Bares, F. Thony, C. Sengel [et al] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2010. - Vol.. 21, №. 2. - P. 275-280.

124. Moran, D. E. Diagnostic radiology of transjugular intrahepatic portosystemic shunts / D. E. Moran, A. E. Bennett, R. G. Sheiman // Seminars in Ultrasound, CT and MRI. - WB Saunders. - 2013. - Vol. 34, №. 4. - P. 352-364.

125. Morrison, J. D. TIPS in the Treatment of Variceal Bleeding / J. D. Morrison, A. J. Lipnik, R. C.Gaba // Digestive Disease Interventions. - 2017. - Vol. 1, №. 04. - P. 265-271.

126. Müller-Hülsbeck, S. Rheolytic thrombectomy of an acutely thrombosed transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt / S. Müller-Hülsbeck, J. Link, M. Höpfner [et al] // Cardiovascular and interventional radiology. - 1996. - Vol. 19, №. 4. - P. 294-297.

127. Nault, J. C. Telomerase reverse transcriptase promoter mutation is an early somatic genetic alteration in the transformation of premalignant nodules in hepatocellular carcinoma on cirrhosis / J. C. Nault, J. Calderaro, L. Di Tommaso [et al] // Hepatology. - 2014. - Vol.60, №. 6. - P. 1983-1992.

128. Nicolas, C. Evaluation of Doppler-ultrasonography in the diagnosis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction: A prospective study / C. Nicolas, A. Le Gouge, L. d'Alteroche [et al] // World journal of hepatology. - 2017. - Vol. 9, №. 27. - P. 1125-1132.

129. Ochs, A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt / A. Ochs // Digestive diseases. - 2005. - Vol. 23, №. 1. - P. 56-64.

130. Parvinian, A. Angiographic patterns of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction and interventional approaches to shunt revision / A. Parvinian, B. O. Omene, J. T. Bui [et al] // Journal of clinical imaging science. -2013. - Vol. 3. - P. 1-5.

131. Parvinian, A. Parallel TIPS for treatment of refractory ascites and hepatic hydrothorax / A. Parvinian, R. C. Gaba // Digestive diseases and sciences. - 2013. -Vol. 58, №. 10. - P. 3052-3056.

132. Perarnau, J. M. Covered vs. uncovered stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled trial / J. M. Perarnau, A. Le Gouge, C. Nicolas [et al] // Journal of hepatology. - 2014. - Vol. 60, №. 5. - P. 962-968.

133. Pereira, K. An approach to endovascular and percutaneous management of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) dysfunction: a pictorial essay and clinical practice algorithm / K. Pereira, R. Baker, J. Salsamendi [et al] // Cardiovascular and interventional radiology. - 2016. - Vol. 39, №. 5. - P. 639-651.

134. Perello, M. P. Long-term follow-up of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) with stent-graft / M. P. Perello, J. P. Mur, M. S. Vives [et al] // Diagnostic and Interventional Radiology. - 2019. - Vol. 25, №. 5. - P. 346352.

135. Pillai, A. K. Portal hypertension: a review of portosystemic collateral pathways and endovascular interventions / A. K. Pillai, B. Andring, A. Patel [et al] // Clinical radiology. - 2015. - Vol. 70, №. 10. - P. 1047-1059.

136. Pinter, S. Z. Volumetric blood flow in transjugular intrahepatic portosystemic shunt revision using 3 - dimensional Doppler sonography / S. Z. Pinter, J. M. Rubin, O. D. Kripfgans [et al] // Journal of Ultrasound in Medicine. - 2015. - Vol. 34, №. 2. - P. 257-266.

137. Pugh, R. N. H. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices / R. N. H. Pugh, I. M. Murray-Lyon, J. L. Dawson [et al] // British Journal of Surgery. - 1973. - Vol.60, №. 8. - P. 646-649.

138. Quaretti, P. Successful treatment of TIPS-induced hepatic failure with an hourglass stent-graft: a simple new technique for reducing shunt flow / P. Quaretti, E. Michieletti, S. Rossi //Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2001. №. 7. - P. 887-890.

139. Rathod, K. Parallel Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) Creation in a Patient with a Preexisting Unsalvageable Occluded TIPS and Refractory Variceal Bleeding / K. Rathod, B. Popat, P. Barai [et al] // Journal of Clinical Interventional Radiology. - 2017. - Vol. 1, №. 01. - P. 040-042.

140. Richard, J. New techniques and devices in transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement / J. Richard, B. Thornburg // Seminars in interventional radiology. - Thieme Medical Publishers, 2018. - Vol. 35, №. 03. - P. 206-214.

141. Riggio, O. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stent grafts / O. Riggio, S. Angeloni, F. M. Salvatori [et al] // The American journal of gastroenterology. - 2008. - Vol. 103, №. 11. - P. 2738-2746.

142. Riggio, O. Pharmacological prophylaxis of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled study / O. Riggio, A. Masini, C. Efrati, [et al] // Journal of Hepatology. - 2005. - Vol. 42, №. 5. - P. 674-679.

143. Ripoll, C. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis / C. Ripoll, R. Groszmann, G. Garcia-Tsao [et al] // Gastroenterology. - 2007. - Vol. 133, №. 2. - P. 481-488.

144. Rossi P. Polytetrafluoroethylene-covered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: 3-year experience / P. Rossi, F. M. Salvatori, F. Fanelli, [et al] // Radiology. - 2004. - Vol. 231, №. 3. - P. 820-830.

145. Routhu, M. Observational cohort study of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) / M. Routhu, V. Safka, S. K. Routhu [et al] // Annals of hepatology. - 2017. - Vol. 16, №. 1. - P. 140-146.

146. Rossle, M. The use of a polytetrafluoroethylene-covered stent graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): long-term follow-up of 100 patients / M. Rossle, V. Siegerstetter, W. Euringer [et al] // Acta Radiologica. - 2006. -Vol. 47, №. 7. P. 660-666.

147. Saad,W. E. A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) for the management of gastric varices / W. E. A. Saad, M. D. Darcy // Seminars in interventional radiology. -© Thieme Medical Publishers, 2011. - Vol. 28, №. 03. - P. 339-349.

148. Saad W. E. A. Portal Hypertension: Imaging, Diagnosis, and Endovascular Management / W. E. A. Saad - New York : Thieme, 2018. - 324 p.

149. Saket, R. R. TIPS reduction with use of stents or stent-grafts / R. R. Saket, D. Y. Sze, M. K. Razavi [et al] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. -2004. - Vol. 15, №. 7. - P. 745-751.

150. Sanyal, A. J. Portosystemic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: results of a prospective controlled study / A. J. Sanyal, A. M. Freedman, M. L. Shiffman [et al] // Hepatology. - 1994. - Vol. 20, №. 1. - P. 4655.

151. Scaglione, S. The epidemiology of cirrhosis in the United States / S. Scaglione, S. Kliethermes, G. Cao, [et al] // Journal of clinical gastroenterology. -2015. - Vol. 49,- №. 8. - P. 690-696.

152. Schultheiss, M. Severe hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): Value of shunt reduction and occlusion / M. Schultheiss, D. Bettinger, T. Boettler, [et al] // JSM Hepat. - 2017. - Vol. 2, №. 1. -P. 1009-1015.

153. Schwarzer, R. Carvedilol for reducing portal pressure in primary prophylaxis of variceal bleeding: a dose - response study / R. Schwarzer, D. Kivaranovic, R. Paternostro [et al] // Alimentary pharmacology and therapeutics. - 2018. - Vol. 47, №. 8. - P. 1162-1169.

154. Shah, R. P. Complications during transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation / R. P. Shah, D. Y. Sze [et al] // Techniques in vascular and interventional radiology. - 2016. - Vol. 19, №. 1. - P. 61-73.

155. Sharma, M. Comparison of Therapies for Primary Prevention of Esophageal Variceal Bleeding: A Systematic Review and Network Meta - analysis / M. Sharma, S. Singh, V. Desai [et al] // Hepatology. - 2019. - Vol. 69, №. 4. - P. 1657-1675.

156. Siramolpiwat, S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts and portal hypertension-related complications / S. Siramolpiwat // World journal of gastroenterology. - 2014. - Vol. 20, №. 45. - P. 16996-17010.

157. Spiliopoulos, S. Recanalization of Occluded Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts Using the Rösch-Uchida Stiffening Cannula / S. Spiliopoulos, N. V. Kamarinos, C. Konstantos [et al] // Cardiovascular and interventional radiology. -2018. - Vol. 41, №. 5. - P. 799-803.

158. Stankovic, Z. Effect of TIPS placement on portal and splanchnic arterial blood flow in 4-dimensional flow MRI / Z. Stankovic, M. Rössle, W. Euringer [et al] // European radiology. - 2015. - Vol. 25, №. 9. - P. 2634-2640.

159. Steib, C. J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for patients with liver cirrhosis: survey evaluating indications, standardization of procedures and anticoagulation in 43 German hospitals / C. J. Steib, H. Li, J. Zhang [et al] // European journal of gastroenterology and hepatology. - 2020. - Vol. 32, №. 9. - P. 1179-1185.

160. Suhocki, P. V. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt complications: prevention and management / P. V. Suhocki, M. P. Lungren, B. Kapoor [et al] // Seminars in interventional radiology. - Thieme Medical Publishers, 2015. - Vol. 32, № 02. - P. 123-132.

161. Sze, D. Y. Bidirectionally adjustable TIPS reduction by parallel stent and stent-graft deployment / D. Y. Sze, G. L. Hwang, J. S. Kao [et al] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2008. - Vol. 19, №. 11. - P. 1653-1658.

162. Tanaka, T. Pull-through technique for recanalization of occluded portosystemic shunts (TIPS): technical note and review of the literature / T. Tanaka, R. W. Günther, P. Isfort [et al] // Cardiovascular and interventional radiology. - 2011. -Vol. 34, №. 2. - P. 406-412.

163. Tan, H. K. Long - term clinical outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion / H. K. Tan, P. D. James, K. W. Sniderman [et al] // Journal of gastroenterology and hepatology. - 2015. - Vol. 30, №. 2. - P. 389-395.

164. Tayyem, O. Evaluation and management of variceal bleeding / O. Tayyem M. Bilal, R. Samuel [et al] // Disease-a-Month. - 2018. - Vol. 64, №. 7. - P. 312-320.

165. Thabut, D. Cirrhotic patients with portal hypertension-related bleeding and an indication for early-TIPS: a large multicentre audit with real-life results / D. Thabut, A. Pauwels, N. Carbonell [et al] // Journal of hepatology. - 2018. - Vol. 68, №. 1. - P. 73-81.

166. Trieu, H Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Ascites: Updates / H. Trieu, E. W. Lee, S. T. Kee // Digestive Disease Interventions. - 2017. - Vol.1, №. 04. - P. 254-258.

167. Tripathi, D. Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt utilizing polytetrafluoroethylene-covered stents / D. Tripathi, J. Ferguson , H. Barkell [et al] // European journal of gastroenterology and hepatology. - 2006. - Vol. 18, №. 3. - P. 225-232.

168. Tsetis, D. Percutaneous rheolytic mechanical thrombectomy in thrombosed direct intrahepatic portosystemic shunt: Report of two cases / D. Tsetis, E. Kehagias,

D. Samonakis [et al] // Interventional Medicine and Applied Science. - 2015. - Vol. 7, №. 4. - P. 171-175.

169. Velazquez, R. F. Prospective analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis / R. F. Velazquez, M. Rodriguez, C. A. Navascués [et al] // Hepatology. - 2003. - Vol. 37, №. 3. - P. 520-527.

170. Vignali, C. TIPS with expanded polytetrafluoroethylene-covered stent: Results of an Italian multicenter study / C. Vignali, I. Bargellini, M. Grosso [et al] // American Journal of Roentgenology. - 2005. - Vol. 185, №. 2. - P. 472-480.

171. Wan, Y. M. Predictors of shunt dysfunction and overall survival in patients with variceal bleeding treated with transjugular portosystemic shunt creation using the fluency stent graft / Y. M. Wan, Y. H. Li, Y. Xu [et al] // Academic radiology. - 2018. -Vol. 25, №. 7. - P. 925-934.

172. Wang, C. M. Construction of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: bare metal stent/stent-graft combination versus single stent-graft, a prospective randomized controlled study with long-term patency and clinical analysis / C. M. Wang, X. Li, J. Fu [et al] // Chinese medical journal. - 2016. - Vol. 129, №. 11. - P. 12611267.

173. Wang, X. Prognostic Factors for Acute Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Occlusion Using Expanded Polytetrafluoroethylene-Covered Stent / X. Wang, X. Luo, M. Zhao [et al] // Digestive Diseases and Sciences. - 2019. - P. 1-8.

174. Ward, P. Migration of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) stent: evaluation by transesophageal echocardiography / P. Ward, K. T. Spencer // Journal of the American Society of Echocardiography. - 2000. - Vol. 13, №. 10. - P. 949-950.

175. Weintraub, J. L. A novel endovascular adjustable polytetrafluoroethylene-covered stent for the management of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt / J. L. Weintraub, D. G. Mobley, M. E. Weiss [et al] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2007. - Vol. 18, №. 4. - P. 563566.

176. Wendler, C. Transjugular Intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) migration to the heart diagnosed by emergency department ultrasound / C. Wendler, J. M. Shoenberger, T. Mailhot [et al] // Western Journal of Emergency Medicine. -2012. - Vol. 13, №. 6. - P. 525-526.

177. World Health Organization. World report on ageing and health. - World Health Organization, 2015. - 246 p.

178. Wu, Q. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt using the FLUENCY expanded polytetrafluoroethylene-covered stent / Q. Wu, J. Jiang, Y. He [et al] // Experimental and therapeutic medicine. - 2013. - Vol. 5, №. 1. - P. 263-266.

179. Yoeli, D. Portosystemic shunt as a bridge to liver transplantation in infants: A comparison of two techniques / D. Yoeli, N. T. N. Galvan, D. J. Ashton [et al] // Pediatric transplantation. - 2017. - Vol. 21, №. 4. - P. 1-5.

180. Yu, H. Laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization for liver cirrhosis and portal hypertension is a safe, effective, and minimally invasive operation / H. Yu, S. Guo, L. Wang [et al] // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. - 2016. - Vol. 26, №. 7. - P. 524-530.