Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Цымжитова, Наталья Цырен-Дондоковна

• Цымжитова, Наталья Цырен-Дондоковна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Цымжитова, Наталья Цырен-Дондоковна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Общие сведения

1.2 Возможности лучевых и эндоскопических методов в выявлении, оценке распространенности и дифференциальной диагностике ГИСО

1.3 Возможности методов лучевой и эндоскопической диагностики в определении критериев прогноза ГИСО

1.4 Заключение

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методика

проведения настоящего исследования

2.2 Методика настоящего исследования

2.3 Методика статистического анализа

Глава 3. Семиотика первичных гастроинтестинальных стромальных

опухолей

3.1 Рентгенологические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.2 Эндоскопические и эндоультрасонографические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.3 Ультразвуковые признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.4 РКТ-признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.5 МРТ-признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.6 Ангиографические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.7 Заключение

Глава 4. Возможности методов лучевой и эндоскопической

визуализации в дифференциальной диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей

4.1 Лучевые и эндоскопические признаки рака, лимфомы желудочно-кишечного тракта, неорганных опухолей внутри- и забрюшинной локализации

4.2 Дифференциально-диагностические критерии ГИСО и других опухолей (рак, лимфома и неорганные саркомы)

4.3 Заключение

Глава 5. Возможности методов лучевой и эндоскопической

диагностики в определении критериев высокого риска прогрессирования

ГИСО

Глава 6. Оценка возможностей РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ в диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей

6.1 Анализ возможностей лучевых и эндоскопических методов в выявлении различных признаков первичных ГИСО

6.2 Анализ возможностей диагностических методов (РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ) в выявлении ГИСО (оценка морфологического типа опухоли)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей»

ВВЕДЕНИЕ

Своевременная и уточненная диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) до сих пор остается сложной и во многом еще нерешенной задачей. Особое значение она имеет при планировании лечебной тактики у больных с стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Хирургическое удаление опухоли на сегодняшний день является основным лечебным методом [3, 56, 66], позволяющим надеяться на полное выздоровление больных. Известно, что размер первичной опухоли и ее местная распространенность могут напрямую влиять на целесообразность и объем того или иного хирургического вмешательства [56, 58].

Успешное применение в клинической практике таргетных препаратов открывает новые горизонты в лечении ГИСО с высоким риском прогрессирования, позволяет улучшить показатели общей выживаемости после хирургического лечения и повысить качество жизни таких больных [57, 3].

В связи с этим, в виду имеющихся ограничений в использовании стандартных методик получения морфологического материала на дооперационном этапе [115, 37, 38, 50], в настоящее время наиболее актуальным является определение возможностей лучевых и эндоскопических методов в выявлении и дифференциальной диагностики ГИСО.

Активное внедрение и повсеместное распространение новых высокоинформативных методов лучевой и эндоскопической диагностики, таких как эндоультрасонография (ЭУС), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно расширили эти возможности. Однако следует отметить, что эффективность диагностических методов в выявлении гастроинтестинальных стромальных опухолей оценивалась рядом авторов неоднозначно.

Отдельные исследователи указывают на сложности диагностики в связи с многообразием гистологических вариантов неэпителиальных опухолей ЖКТ и схожестью их семиотических признаков, обуславливающие трудности проведения дифференциальной диагностики между ними [8, 14,23, 31, 102, 39, 75, 54]. Другие авторы ссылаются на особенности морфологического строения стромальных опухолей ЖКТ. По их мнению подслизистый рост опухоли и макроскопическая форма роста порой приводят к диагностическим ошибкам [29, 110, 87, 54].

Бытует мнение, что низкая выявляемость ГИСО, обусловленная редкостью опухоли и отсутствием характерной клинической симптоматики, ведет, как правило, к запущенности саркоматозного поражения ЖКТ [8].

Определение четких семиотических признаков и возможностей методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении ГИСО позволит определить наиболее эффективный алгоритм обследования больных, тем самым минимально сокращая диагностический этап.

Именно поэтому, поиск наиболее результативных диагностических методов предоперационной оценки стромальных опухолей ЖКТ с планируемым хирургическим или лекарственным лечением можно считать полностью оправданным (как с деонтологической, так и с экономической точки зрения).

В связи с чем, актуальность нашего исследования представляется обоснованной.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования заключалась в повышении эффективности методов предоперационной комплексной лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении, оценке распространенности и прогнозе гастроинтестинальных стромальных опухолей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить показатели информативности методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении и оценке распространенности ГИСО.

2. Выявить дифференциально-диагностические различия ГИСО от других опухолей ЖКТ (рак, лимфома) и забрюшинных неорганных сарком.

3. Выявить лучевые критерии ГИСО высокого риска прогрессирования.

4. Разработать наиболее эффективный алгоритм обследования больных ГИСО в предоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые в мировой литературе проведен одновременный анализ диагностических возможностей (РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ) с целью определения наиболее корректных методов предоперационной оценки стромальных опухолей ЖКТ у больных с планируемым хирургическим или лекарственным лечением. Достоверность анализа основана на сопоставлении предоперационных диагностических данных с интраоперационными находками и морфологическими результатами.

Разработаны лучевые и эндоскопические семиотические признаки ГИСО, выявлены основные лучевые и эндоскопические дифференциально-диагностические критерии стромальных опухолей, рака, лимфом ЖКТ и забрюшинных неорганных сарком. Выделены диагностические критерии ГИСО высокого риска прогрессирования. Получены показатели эффективности каждого метода и их комбинаций (чувствительность, специфичность, точность) в выявлении различных диагностических признаков опухоли.

Практическая значимость

На основании проведенного анализа сформирован наиболее эффективный диагностический алгоритм обследования больных ГИСО в предоперационном периоде.

Основываясь на полученных результатах, комбинации ЭИ + РКТ или ЭИ + МРТ мы считаем оправданным использовать, как основные в диагностическом алгоритме выявления ГИСО. Остальные методы могут быть применены в качестве дополнительных. Оптимальной комбинацией с применением дополнительного метода является ЭИ + РКТ + ЭУС.

Сочетанное применение названных методов позволяет адекватно провести диагностический анализ, т.е. выявить опухоль с учетом ее формы роста, оценить распространенность процесса, провести дифференциальную диагностику с другими новообразованиями ЖКТ и брюшной полости, определить лучевые критерии высокого риска прогрессирования опухоли, что позволит определить тактику дальнейшего лечения больных.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Общие сведения

Гастроиитестинальные стромальные опухоли являются наиболее распространенными мезенхимальными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, с индивидуальными морфологическими, иммуногистохимическими и молекулярно-генетическими признаками [55, 59].

Точная распространенность ГИСО неизвестна, по данным М. М1ейтеш и I. Ьазо1а составляет 10-20 случаев на 1 млн. жителей, без каких-либо географических, этнографических и расовых особенностей [89].

В последние годы отмечается рост заболеваемости ГИСО, в США каждый год регистрируется 5000-6000 новых случаев [59]. В России точных данных нет, по предварительным подсчетам должно диагностироваться до 2000 больных в год [17].

Соотношение мужчин и женщин среди больных ГИСО приблизительно одинаково. Риск развития заболевания резко увеличивается после 40 лет, средний возраст пациентов составляет 55-60 лет [56, 105, 90].

Стромальные опухоли могут развиться на любом из участков желудочно-кишечного тракта, при этом около 60-70% опухолей локализуется в желудке и только 30-40% - в тонкой кишке. Реже поражаются толстая кишка и прямая кишка - 5%, пищевод - менее 5%. С неуточненной органной принадлежностью стромальные опухоли располагаются в большом сальнике, брыжейке тонкой кишки и забрюшинно - не более 2-5% [56, 90, 93].

Описаны единичные случаи первичного поражения желчного пузыря, мочевого пузыря, предстательной железы, поджелудочной железы, аппендикса [80, 103].

1.1.1 Клинико-морфологические особенности

Макроскопическая картина стромальных опухолей ЖКТ представлена четко ограниченным узловым образованием или конгломератом узлов, часто содержащим полости с прозрачной или буроватой жидкостью. На разрезе опухолевая ткань может иметь коричневато-красную, бело-розовую (вид «рыбьего мяса») или желтоватую окраску. Характерной макроскопической особенностью стромальных опухолей является наличие многочисленных участков некроза и кровоизлияний. Нередко встречаются участки кальцинации. При инвазии слизистой оболочки могут наблюдаться изъязвления (в 50% случаев), иногда с формированием свищевых ходов и полостей [1, 26, 7, 9, 3, 14, 92, 94].

Особенностью стромальных опухолей является характер роста опухоли по отношению к стенке полого органа ЖКТ. Выделяют три формы роста опухоли (ФРО): эндоорганная (опухоль растет в просвет полого органа), смешанная (интрамуральный рост опухоли) и экзоорганная (основной массив опухоли растет свободно в брюшную полость) (рис. 1).

Гистологически опухоль представлена следующими типами клеток: веретенообразными, эпителиоидными, плазмоцитарными, миксоидными, перстневидными, зернистыми и многоядерными. В зависимости от этого стромальные опухоли подразделяются на: веретеноклеточные (70%), эпителиоидноклеточные (20%) и смешанные (10%) [67, 91, 94, 1].

а

б

в

Рисунок 1 - Формы роста стромальных опухолей ЖКТ: а — эндоорганная, б — смешанная, в — экзоорганная

Ключевой особенностью ГИСО является экспрессия поверхностного трансмембранного рецептора KIT (CD117), которая наблюдается более чем в 95% случаев. Данный маркер обладает тирозинкиназной активностью и является продуктом протоонкогена KIT [94, 81].

Помимо этого стромальные опухоли с различной частотой экспрессируют CD34 (50-95%), виментин (80%), гладкомышечные маркеры: гладкомышечный актин (до 40%), Н-колдесмон, колпонин и реже десмин; в меньшей степени экспрессируют нейрогенные специфические маркеры S-100 протеин (до 5%), хромогранин А, нейроспецифическую энолазу, синаптофизин и нейрофиламенты [24, 91].

Экспрессия Ki-67 (маркер пролиферативной активности клеток) достоверно повышается с ростом «степени риска агрессивности» ГИСО и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза ГИСО [2, 7, 9].

Клинические проявления гастроинтестинальных стромальных опухолей достаточно разнообразны, в основном картина заболевания зависит от локализации и размеров опухоли [26, 3]. При этом у 70% больных наблюдают различные неспецифические проявления, остальные 30% протекают мало- или бессимптомно и выявляются случайно в ходе диагностических, хирургических процедур по поводу других заболеваний или при аутопсиях [96, 65, 77].

В зависимости от преобладания клинической симптоматики и распространенности процесса выделяют различные формы течения заболевания [59, 96, 56, 17]:

1) бессимптомное;

2) наличие безболезненной пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости;

3) наличие клинической симптоматики с преобладанием болевого синдрома и диспептических явлений;

4) осложненный вариант течения заболевания с преобладанием:

- симптомов кровотечения и анемии;

- симптоматики, вызванной перфорацией или распадом опухоли;

- симптомов обтурации различных отделов ЖКТ;

5) генерализованный процесс.

Важное клиническое значение имеют вопросы метастазирования стромальных опухолей. Наиболее часто ГИСО метастазируют в печень (до 90%), более чем у половины пациентов наблюдаются имплантационные метастазы по брюшине (52%), чаще локализующиеся в большом сальнике. Лимфогенное метастазирование не характерно, метастазы в лимфатических узлах встречаются не более чем в 7,4% случаев. Легкие и кости поражаются крайне редко [17, 56].

1.1.2 Прогностические факторы

ГИСО - потенциально злокачественные опухоли, спектр биологических проявлений которых достаточно широк, от истинно доброкачественных до агрессивно злокачественных форм. Предпринимались многочисленные безуспешные попытки отличить доброкачественные опухоли от злокачественных. Наиболее достоверным в этом вопросе является определение гистологической степени злокачественности по системе, разработанной FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contrele Cancer, Франция), которая основана на совокупности ряда параметров, в числе которых гистологическое строение опухоли, число митозов, а также наличие или отсутствие некроза опухоли. Сумма баллов трех признаков определяет три степени злокачественности ГИСО.

В качестве факторов, позволяющих прогнозировать злокачественный потенциал ГИСО, предлагались размеры опухоли и количество митозов (Fletcher et al. (2002) и Miettinen et al. (2002,2005)). Считается, что чаще метастазируют опухоли размером более 5,0 см. Однако, у 20% больных выявляются метастазы с размерами первичной опухоли менее 5,0 см [94].

В настоящее время используется система критериев риска прогрессирования заболевания, предложенная М. ]УПеМлпеп и I. Ьазо1а (2009), основанная на оценке митотического индекса (количество митозов в 50 полях зрения без увеличения х 400), размеров и локализации опухоли (табл. 1). Для ГИСО высокого риска прогрессирования вероятность метастазирования составляет более 30%.

Таблица 1 ~ Риск прогрессирования заболевания (%) (Miettinen и Lasota)

Митотический индекс Размеры (см) Желудок 12-перстн. кишка Тонкая кишка Ободочная кишка

<5 <2 0 0 0 0

2-5 1,9 8,3 4,3 8,5

5-10 3,6 * 24 *

Больше 10 10 34 52 57

>5 <2 * * * 54

2-5 16 50 73 52

5-10 55 * 85 *

Больше 10 86 86 90 71

* — нет данных

Мутационный статус, гиперэкспрессия KÍ67, разрыв капсулы, инвазия слизистой оболочки и др. также коррелируют со степенью агрессивности опухоли [59, 9, 1, 7].

1.1.3 Особенности лечения

В настоящее время, согласно рекомендациям ESMO (European Society for Medical Oncology, 2008), тактика ведения больных неэпителиальными новообразованиями желудочно-кишечного тракта во многом определяется размерами первичной опухоли и ее распространенностью. Больным неэпителиальными опухолями (НЭО) пищевода, желудка, 12-перстной кишки и ободочной кишки при размере опухоли менее 2 см и отсутствии признаков злокачественности (по данным лучевых и эндоскопических методов исследования), может быть назначено динамическое наблюдение. В случае выявления роста показано удаление опухоли. Больные с опухолью (по

данным лучевых и эндоскопических методов исследования подозрительной на ГИСО) размерами более 5 см подлежат хирургическому лечению.

Хирургический метод занимает ведущее место в плане лечения больных с первичными локализованными и местнораспространенными стромальными опухолями ЖКТ. Однако эффективность его ограничена (общая 5-летняя выживаемость больных ГИСО после хирургического лечения составляет 59,3%, общая 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 47,9%, 3-летняя выживаемость - 78,3%) и определяется следующими факторами [55, 66, 3]:

1. Размерами первичной опухоли. По данным Бе Майео (1999) в группе больных с опухолями более 10 см 5-летняя выживаемость составляла всего 20%. Отечественными учеными были получены аналогичные результаты - 5-летняя выживаемость в группе больных с максимальным размером опухоли более 10 см составила 38,0%, против 79,5% в группе с размерами опухоли до 10 см (включительно). Исходя из этого отдаленные результаты хирургического лечения первичных больных с локализованными ГИСО в зависимости от размеров значительно лучше у больных с размерами опухоли до 10 см.

2. Локализацией первичной опухоли. 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных ГИСО желудка составляет 59,4%, 3-летняя - 71,7%, в то время как у больных ГИСО тонкой кишки 30,7% и 40,9% соответственно.

3. Радикальностью оперативного вмешательства. 5-летняя -выживаемость больных после радикальных операций составляет 66,8%, а 3-летняя - 84,1%; после паллиативных операций 5-летняя выживаемость составляет 36,4% и 3-летняя всего 54,5%.

4. Объемом оперативного вмешательства. 5-летняя выживаемость в группе больных после операций без резекции смежных органов составляет 67,4%, против 39,3% после комбинированных

')

I

операций. Показатели выживаемости у больных после радикальных некомбинированных операций лучше, чем после комбинированных. Это объясняется тем, что ГИСО у больных, которым выполняются комбинированные операции, как правило, ассоциированы с большими размерами и высоким митотическим индексом.

5. Митотическим индексом. 5-летняя выживаемость больных с ГИСО: 1-е низким митотическим индексом (до 5 митозов в 50 ПЗБУ) составляет 79,6%; II - с 5 до 10 митозов в 50 ПЗБУ -67,2%; III - высоким митотическим индексом (более 10 митозов в 50 ПЗБУ) - 22,4%. Таким образом, митотический индекс является значимым прогностическим морфологическим фактором у больных ГИСО.

В последние годы отмечены значительные успехи в лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей в связи с появлением нового лекарственного препарата - Иматиниба метнлата (Gleevec; Novartis, New York, NY), действующего на молекулярно-генетическом уровне [88].

Учитывая относительно низкие показатели выживаемости после хирургического лечения, больным с местнораспространенными ГИСО крупных размеров целесообразно проведение предоперационной терапии тирозинкиназными ингибиторами. Проводимая терапия условно-операбельным больным направлена на уменьшение объема опухолевых узлов, что, возможно, может улучшить показатели выживаемости и условия для хирургического лечения [57, 53, 44, 58]. Предоперационная таргетная терапия у таких пациентов позволяет повысить показатели выживаемости: 3-летней общей - до 91%, 2-летней общей - до 93,3%, 2-летней безрецидивной - до 83% [52, 58].

В качестве адъювантной терапии у радикально оперированных больных Иматиниб был одобрен в декабре 2008 г. FDA (Food and Drug Administration) в США и в 2009 г. в Европе и России.

Риск прогрессирования заболевания зависит от локализации, размеров и митотического индекса ГИСО. Низкие показатели выживаемости после нерадикальных и комбинированных операций косвенно свидетельствуют о вышесказанном. Улучшение показателей выживаемости с применением пред- и/или послеоперационной терапией Иматинибом обуславливает комплексный подход в лечении больных ГИСО высокого риска прогрессирования [3, 5, 52].

1.1.4 Возможности получения биопсийного материала на предоперационном этапе

Получение морфологического материала является важным этапом диагностики любого опухолевого процесса. Бесспорно, также является обязательным условием перед планируемой лекарственной (таргетной) терапией.

В настоящее время в эндоскопической практике используются различные методики получения биопсийного материала:

- щипцовая биопсия опухоли после предварительного рассечения игольчатым ножом слизистого, подслизистого слоев стенки органа и капсулы опухоли;

- множественная ступенчатая щипцовая биопсия при наличии язвенного дефекта;

- петлевая электрорезекция части опухоли в случае эндоорганно растущей опухоли;

- пункционная биопсия опухоли под контролем эхо-эндоскопа.

Окончательный диагноз ГИСО ставится на основании

морфологического и иммуногистохимического исследований. Однако учитывая подслизистую локализацию опухоли большинство стандартных методик (биопсий) получения морфологического материала имеют ограничения в использовании.

Применение щипцовой биопсии возможно только в случаях наличия язвенного дефекта, чревато развитием осложнений в виде кровотечения [115].

Тонкоигольная пункция и аспирационная биопсия под контролем эндосонографии открыли новые возможности для морфологического и иммуногистохимического анализа опухолей. Метод позволяет получить материал в 60-80% наблюдений. Повторные многократные пункции позволяют достичь эффективности в 90-100% [37, 38].

Применение чрескожной пункционной биопсии (под контролем УЗТ) стромальной опухоли, в виду потенциальной угрозы кровотечения и разрыва капсулы с диссеминацией опухоли, не целесообразно. Транскутанная биопсия оправдана только при крупных нерезектабельных ГИСО для определения дальнейшей лечебной тактики [50].

1.2 Возможности лучевых и эндоскопических методов в

выявлении, оценке распространенности и дифференциальной

диагностике ГИСО

Редкость стромальных опухолей и малая их изученность зачастую приводят к диагностическим ошибкам, удлинению диагностического этапа на поликлиническом уровне, что в конечном итоге ведет к «запущенности» опухолевого процесса. Знание особенностей клинического течения и диагностики ГИСО специалистами не только специализированных лечебных учреждений, но и общего профиля играет важную роль в дальнейшей судьбе пациента.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли обладают достаточно неспецифичной клинической картиной и нередко первым проявлением заболевания являются развившиеся осложнения (желудочно-кишечные кровотечения, перфорация опухоли) [51]. Отсутствие патогномоничных клинических признаков ГИСО, параллелизм симптомов и жалоб при

различных желудочно-кишечных поражениях создают серьезные препятствия для диагностики данных новообразований.

Несомненно, своевременная и точная диагностика на дооперационном этапе позволяет улучшить отдаленные результаты. Полученные во время диагностического поиска данные об опухолевом процессе могут определить дальнейшую лечебную тактику ведения пациента.

Однако некоторые исследователи считают дооперационную диагностику саркоматозного поражения ЖКТ вообще невозможной и утверждают, что диагноз можно установить только после гистологического исследования [16]. Трудности распознавания мезенхимальных опухолей ЖКТ очевидны и во многом зависят от морфологических особенностей опухолей этой группы. Богатое многообразие гистологических форм в данной группе опухолей и схожесть их лучевых семиотических признаков затрудняет проведение дифференциальной диагностики среди новообразований [26].

Тем не менее, имеется и другое мнение, что с накоплением клинического материала, опыта и углубленным изучением семиотических признаков мезенхимальных опухолей ЖКТ можно обоснованно высказаться в пользу сарком [8].

1.2.1 Рентгенографическое исследование (РИ) органов ЖКТ

Несмотря на быстрое развитие методов лучевой визуализации, рентгенологическое исследование у нас в стране до сих пор остается одним из основных и общедоступных методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Основополагающим в рентгенологической диагностике стромальных опухолей ЖКТ является оценка их морфологических характеристик - формы роста опухоли и ее размеров. Однако возможности рентгенографии в зависимости от формы роста опухоли широко варьируют.

Так эндоорганные опухоли, растущие в просвет полого органа, не вызывают особых диагностических затруднений. Классический симптом пристеночного дефекта наполнения округлой или овоидной формы с четкими контурами является наиболее частым их проявлением [8, 83]. Также помогает в выявлении эндоорганных опухолей симптом «обруча» или «ободка», выявляющегося при затекании контрастного вещества вокруг дефекта наполнения.

Отдельные исследователи указывают на значимость определения величины угла между дефектом наполнения и окружающими его стенками органа. В отличие от эпителиальных новообразований, для подслизистых опухолей характерен прямой или тупой угол [84].

Напротив, стромальные опухоли, обладающие экзоорганным типом роста, могут достигать больших размеров с минимальными изменениями внутренней поверхности стенки полого органа. Зачастую такие опухоли определяются лишь по косвенным признакам - деформации и смещении исследуемого органа в противоположную сторону. Симптом «ямочки» у основания опухоли может также свидетельствовать об экзоорганной форме роста.

Для опухоли, обладающей смешанным ростом, характерно несоответствие рентгенологических признаков и пальпируемой опухоли. При локализации опухоли в тонкой кишке или ее брыжейке - симптом «пустоты» или «окна» указывает на оттеснение и раздвигание петель кишки опухолевыми массами.

Методика первичного двойного контрастирования позволяет тщательно изучить пневморельеф слизистой оболочки [21], что дает возможность получить отправные данные о взаимоотношении опухоли с внутренней поверхностью стенки органа [8, 23].

Сочетание симптома дефекта наполнения и изъязвления слизистой оболочки на апикальной его части в литературе описывается как симптом «бычьего глаза» или «мишени» [123]. Однако данный симптом, по мнению

некоторых авторов, не является патогномоничным и может выявляться и при других опухолях (лимфомы, метастазы меланомы, рака молочной железы) [83, 112].

Особенностью рентгеноконтрастного исследования является скопическая оценка функциональных изменений исследуемого органа в режиме реального времени. Сохранение перистальтики и отсутствие ригидности стенок, деформация и смещение органа, отсутствие нарушений пассажа контрастного препарата помогают провести дифференциальную диагностику опухолевого процесса [10].

Несмотря на значительные достижения рентгенологии в распознавании основных заболеваний желудочно-кишечного тракта (воспалительных изменений, язв, рака) возможности данного метода в выявлении мезенхимальных новообразований остаются достаточно низкими.

По данным Я.М. Сипухина (1973), Б.К. Кадушева (1985), рентгенологическое исследование желудка с бариевой взвесью в выявлении неэпителиальных опухолей, по сравнению с гастроскопией обладает более низкими возможностями. Изучив данные 186 больных неэпителиальными опухолями желудка, Б.К. Кадушев отмечает совпадение рентгенологического заключения с окончательным диагнозом в 47,5% случаев для доброкачественных и в 38% - для злокачественных опухолей.

Неутешительные данные представляют и более поздние отечественные работы. Чувствительность метода в выявлении неэпителиальных опухолей вне зависимости от локализации не превышает 65-77% (Е.И Фирсов (2009), H.A. Майстренко (2010)).

Анализируя причины ошибок, авторы пришли к выводу, что редкость мезенхимальных опухолей и низкая осведомленность врачей - рентгенологов склоняют к постановке диагноза наиболее часто встречаемой опухоли — рака желудка.

Е.И. Фирсов с соавт. указывают на отсутствие специфичных признаков позволяющих провести дифференциацию в группе опухолей неэпителиальной природы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Цымжитова, Наталья Цырен-Дондоковна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анурова, O.A. Морфологическая характеристика стромальных опухолей ЖКТ / O.A. Анурова, П.В. Снигур, H.A. Филиппова, В.Ю. Сельчук // Арх. Патол. - 2006. - №1. - С. 10 - 13.

2. Анурова, O.A. Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика гастроинтестинальных опухолей ЖКТ / O.A. Анурова // Современная онкология. - 2007. - С. 79 - 99.

3. Архири, П.П. Хирургическое лечение и факторы прогноза у больных стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта: Дис. канд. мед.наук / П.П. Архири. - Москва, 2010. - 10-20 с.

4. Виршке, Э.Р. Абдоминальная ангиография в диагностике опухолевых поражений брыжейки: Дис. канд. мед. наук / Э.Р. Виршке. - Москва, 1990.

5. Егоров, В.И. Значение предоперационной визуализации для выбора хирургической тактики при гастроинтестинальных стромальных опухолях двенадцатиперстной кишки / В.И. Егоров, Г.Г. Кармазановский, В.А. Щеголев, Е.А. Дубова, Н.И. Яшина, Н.Ю. Осипова, Ю.А. Степанова, E.H. Солодинина // Мед. визуал. - 2007. -С. 2-5.

6. Зубовский, Г.А. Ультразвуковая и радионуклидная диагностика в выявлении метастазов печени / Г.А. Зубовский, С.А. Васильченко // Сб. материалов первой Всесоюз. школы по ультразвук, диагностике в онкологии. М.: Высшая школа. - 1988. - С. 81 - 82.

7. Казанцева, H.A. Морфологические особенности ГИСО / И.А. Казанцева // Современная онкология. - 2007. - С. 50 - 79.

8. Кадушев, Б.К. Неэпителиальные опухоли желудка (клиника, диагностика и лечение): Дис. канд.мед.наук / Б.К. Кадушев. -Москва, 1985.

9. Кравцов, В.Г. Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая характеристика и критерии прогноза ГИСО: Автореф. дис. канд. мед. наук // В.Г. Кравцов. - Москва, 2007.

10. Кишковский, А.Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии / А.Н. Кишковский // Медицина. - Москва. -1984.-С. 19.

П.Лемешко, З.А. Ультразвуковое исследование желудка / З.А. Лемешко, С.И. Пиманов // Клинич. рук. по ультразвук, диагностике, под ред. В.В.Митькова. - М.: Видар, 1997. - 4. - 9-39 с.

12. Малихова, O.A. Современная стратегия комплексной эндоскопической диагностики и мониторинг неходжкинских лимфом желудка: Дис. докт. мед. наук / O.A. Малихова. - Москва, 2010.-170 с.

13. Махотина, М.С. Ультразвуковая томография в комплексной дооперационной лучевой диагностике распространенности рака желудка: Дис. канд. мед. наук / М.С. Махотина. - Москва, 2008. -118 с.

14. Майстренко, H.A. Неэпителиальные опухоли желудка и кишечника / H.A. Майстренко, В.Н. Галкин, Н.М. Аничков. - СПб.: Наука, 2010.

15. Митьков, В.В. Ультразвуковое исследование печени / В.В. Митьков, Ю.А. Брюховецкий. - Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2т. Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар, 1996.- 1,- 79-85с.

16. Неймарк, И.И. Неэпителиальные опухоли желудка / И.И. Неймарк, Д.А. Неймарк // Вопр. Онкол. - 1982. - Т. 28, № з. - С. 100 - 101.

17. Никулин, М.П. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО). Эпидемиология, диагностика, современные подходы к лечению / М.П. Никулин, И.С. Стилиди // Современная онкология. - Экстра выпуск. - 2007. - С. 3 - 50.

18. Пиманов, С.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и

двенадцатиперстной кишки / С.И. Пиманов - Минск.: 1996. - 31 с.

19.Подцубная, И.В. Лимфосаркома желудочно-кишечного тракта (клиника, диагностика, лечение): Дис. докт. мед. наук / И.В. Поддубная. - Москва, 1985. - 379 с.

20.Поляруш, Н.Ф. Оптимизация рентгеноконтрастного исследования тонкой кишки: Дис. докт. мед. наук. / Н.Ф. Поляруш. - Самара, 2006.

21.Рабухина, H.A. Первичное двойное контрастирование желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1985.

22.Сацукевич, В.Н. Диагностика распространенности злокачественных опухолей органов брюшной полости / В.Н. Сацукевич. - М.: Либерия, 2003.

23.Сипухин, Я.М. Клинико-рентгенологическая диагностика доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка: Дис. докт. мед. наук. / Я.М. Сипухин. - Владивосток, 1978.

24.Снигур, П.В. Возможности иммуногистохимического метода в диагностике стромальных опухолей ЖКТ / П.В. Снигур, O.A. Анурова, H.A. Филиппова // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии. Материалы межрегионной научной конф. -Барнаул. -2003. - №2. - С. 89-91.

25.Снигур, П.В. Стромальные опухоли двенадцатиперстной кишки / П.В. Снигур, O.A. Анурова // Хирургия. - 2003. - №11. - С. 46-48.

26.Снигур, П.В. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта. Клиника, диагностика, лечение: Дис. канд. мед. наук / П.В. Снигур. - Москва, 2004.

27. Старков, Ю.Г. Под слизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике / Ю.Г. Старков, E.H. Солодинина, А.Н. Новожилова // Журн. хирур. - 2010. - №2. - С. 51.

28.Тухбатуллин, М.Г. Комплексное лучевое исследование в оценке распространенности и васкуляризации опухолей желудка: Автореф. дис. докт. мед. наук. / М.Г. Тухбатуллин. - Казань, 1998. - 37 с.

29. Тру фанов, Г.Е. Лучевая диагностика опухолей желудка / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, М.В. Лыткин. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. -15 с.

30.Фирсов, Е.И. Комплексная клинико-лучевая диагностика ДНОЖ / Е.И. Фирсов, Н.С. Воротынцева, М.В. Новиков // Курск, вестник. -2009,-№2.-С. 117-124.

31.Фирсов, Е.И. Комплексная лучевая диагностика доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка: Дис. канд. мед. наук / Е.И. Фирсов. - Обнинск, 2010.

32.Чекалова, М.А. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / М.А. Чекалова. - Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. - М.: Видар,

1997.-3.-209-213 с.

33.Яковлева, Е.Д. Ультразвуковая дифференциальная диагностика опухолей желудка / Е.Д. Яковлева, Ю.В. Васильков, Е.Д. Выогина. - Сб. тез. Лучевая диагностика и лучевая терапия заболеваний бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. - М.:

1998.- 116-117 с.

34.Aibe, Т. A fundamental study of normal layer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic ultrasonography / T. Aibe, T. Fuji, K. Okita, T. Takemoto // Scand J Gastroenterol. - 1986. - Suppl 123.-P. 6-15.

35.Afifi, A.H. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Diagnostic value of multi-detector computed tomography / A.H. Afifi, M. Eid // The Egyp J of Rad and Nucl Med. - 2012. - №43. - P. 139-146.

36.Атапо, M. Magnetic resonance imaging of gastrointestinal stromal tumor in the abdomen and pelvis / M. Amano, T. Okuda, Y. Amano, T.

Tajiri, T. Kumazaki // Journal of Clinical Imaging. - 2006. - №30. - P. 127-131.

37.Ando, N. The diagnosis of GI stromal tumors with EUSguided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis / N. Ando, H. Goto, Y. Niwa // Gastrointest Endosc. - 2002. - №55. - P. 37-43.

38.Arahoshi, K. Preoperative diagnosis of gastrointestinal stromal tumor by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration / K. Arahoshi, Y. Sumida, N. Matsui // World J Gastroenterol. - 2007. -V 13. - №14. - P. 2077-2082.

39.Arantes, V. Endoscopic sonographically guided fine-needle aspiration yield in submucosal tumors of the gastrointestinal tract / V. Arantes, R. Logrono, S. Faruqi // J Ultrasound Med. - 2004. - №23. - P.l 141-1150.

40.Ba-Ssalamah, A. Dedicated Multidetector CT of the Stomach: Spectrum of Diseases / A. Ba-Ssalamah, M. Prokop, M. Uffmann, P. Pokieser, B. Teleky, G. Lechner // RadioGraphics. - 2003. - №23. - P.625-644.

41.Brand, B. Impact of endoscopic ultrasound for evaluation of submucosal lesions in gastrointestinal tract / B. Brand, L. Oesterhelweg, K.F. Binmoeller // Dig Liver Dis. - 2002. - №34. - P.290-297.

42.Buscarini, L. Ultrasound guided flneneedle biopsy of focal liver lesions: techniques, diagnostic accuracy and complications / L. Buscarini, F. Formaro, L. Bolondi // Hi. Hepatol. - 1990. - №11. - P.344-347.

43.Burkill, G. J. C. Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor: Distribution, Imaging Features, and Pattern of Metastatic Spread / G. J. C. Burkill, M. Badran, O. Al-Muderis, J. M. Thomas, I. R. Judson, C. Fisher, E. C. Moskovic // Radiology. - 2003. - № 226. - P.527-532.

44.Casali, P. Malignant Gastrointestinal Stromal / P. Casali // Tumor Ann. Oncol. - 2008. - V.19. - suppl. 2. - P.l 135-1138.

45.Cegarra-Navarro, M. F. Ruptured gastrointestinal stromal tumors: radiologic findings in six cases / M. F. Cegarra-Navarro, M. A. Corral de

la Calle, E. Girela-Baena, J. M. Garci'a-Santos, F. Lloret-Estan, E. Parlorio de Andre's // Abdom Imaging. - 2005. - №30. - P.535-542.

46. Chun, H. J. Gastrointestinal leiomyoma and leiomyosarcoma: CT differentiation / H.J. Chun, J.Y. Byun, K.A. Chun, S.E. Rha, S.E. Jung, J.M. Lee, K.S. Shinn // J Comput Assist Tomogr. - 1998. - № 22. - P.69-74.

47.Chourmouzi, D. Gastrointestinal Stromal Tumors: a Pictorial Review / D. Chourmouzi, E. Sinakos, L. Papalavrentios, E. Akriviadis, A. Drevelegas // J Gastrointestin Liver Dis. - 2009. - V.18. - №3. - P.379-383.

48.Clark, R.A. Computed tomography of gastrointestinal leiomyosarcoma / R.A. Clark, E.S. Alexander // Gastrointest Radiol. - 1982. - №7. -P.127-129.

49.Cosgrove, D. Ultrasound contrast enhancement of tumors / D. Cosgrove // Clin. Radiol. - 1996. - №51. - Suppi. 1. - P.44-49.

50.Connolly, E.M. Gastrointestinal stromal tumours / E.M. Connolly, E. Gaffney, J.V. Reynolds // Br J Surg. - 2003. - №90. - P. 1178-1186.

51.Darnell, A. Gastrointestinal stromal tumors / A. Darnell, E. Dalmau, C. Pericay, E. Musule, J. Marti, J. Puig, A. Malet, E. Saigi, M. Rey // Abdom Imaging. - 2006. -№31. - P.387-399.

52.Demetri, G.D. Efficacy and safety of imatinibmesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors / G.D. Demetri, M. von Mehren, C.D.N. Blanke // Engl. J. Med. - 2002. - №347. - P.472-80.

53.Demetri, G.D. Gastrointestinal stromal tumors / G.D. Demetri // NCCN. - 2007. - V.5. - suppl.2. - P. 1-29.

54.De Leo, C. Gastrointestinal stromal tumours: experience with multislice CT / C. De Leo, M. Memeo, F. Spinelli, G. Angelelli // Radiol med. -2006.-№111.-P.l 103-1114.

55.De Matteo, R.P. Clinieai management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI- 57 / R.P. De Matteo, M.C. Heinrich, W.M. EL-Rifai // Hum. Patho. - 1999. - №30. - P.1213-1220.

56.De Matteo, R.P. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival / R.P. De Matteo, J.J. Lewis, D. Leung // Annals of Surgery. - 2000. - №231. - P.51-58.

57.Eisenberg, B.L. Surgery and imatinib in the management of GIST: Emerging approaches to adjuvant and neoadjuvant therapy / B.L. Eisenberg, I. Judson // Ann Surg Oncol. - 2004. -№11.- P.465-475.

58.Eisenberg, B.L. Clinicai management of gastrointestinal stromal tumors / B.L. Eisenberg // Ann. Surg. Oncol. - 2009. - №99. - P.42-47.

59.Fletcher, C.D. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach / C.D. Fletcher, J.J. Berman, C.Corless // Hum Patol. - 2002. -№33. - P.459-465.

60.Fletcher, C.D. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach / C.D. Fletcher, J.J. Berman, C. Corless, F. Gorstein, J. Lasota, B.J. Longley, M. Miettinen, T.J. O'Leary, H. Remotti, B.P. Rubin, B. Shmookler, L.H. Sobin, S.W. Weiss. - Hum Pathol. - 2002. - №33. -P.459-465.

61.Fleischer, A.C. Sonographic assessment of the bowel wall / A.C. Fleischer, C.A. Muhletaler, A.E. James // AJR. - 1981. - №136. - P.887-891

62.Ferrucci, J. Liver tumor imaging: current concepts / J. Ferrucci // AJR. -1990,-№155.-P.473-484.

63.Fukumoto,A. Usefulness and limitations of transabdominal ultrasonography for detecting small - bowel tumors / A. Fukumoto, S. Tanaka, H. Imagawa, T. Shishido, S. Oka, S. Yoshida, H. Yamada, K. Chayama // Scand J Gastroenterol. - 2009. - V.44. - №3. -P.332-338.

64.Ghanem, N. Computed tomography in gastrointestinal stromal tumors / N. Ghanem, C. Altehoefer, A. Furtwangler, J. Winterer, O. Schafer, O. Springer, E. Kotter, M. Langer // Eur Radiol. - 2003. - №13. - P. 16691678.

65.Gold, J.S. Combined surgical and molecular therapy: the gastrointestinal stromal tumor model / J.S. Gold, R.P. De Matteo // Annals of Surgery. -2006. - V.244. - №2. - P. 176-84.

66.Gupta, M. Outcome following surgical therapy for gastrointestinal stromal tumors / M. Gupta, B.C. Sheppard, C.L. Corless // J Gastrointest Surg.-2006.-P.1099-1105.

67.Graadt van Roggen, J.f. The histopathological differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumors / J.f. Graadt van Roggen, M.L. van Velthuysen, P.C. Hogendoorn // J.Clin Pathol. - 2001. - №54. - P.96-102.

68.Hara, A. K. Imaging of Small Bowel Disease: Comparisonof Capsule Endoscopy, Standard Endoscopy, Barium Examination and CT / A.K. Hara, J.A. Leighton, V.K. Sharma, R.I. Heigh, D.E. Fleischer // RadioGraphics. - 2005. - V.25. - P.697-718.

69.Hasegawa, S. Gastric stromal sarcomas: correlation of MR imaging and histopathologic findings in nine patients / S. Hasegawa, R.C. Semelka, T.C. Noone // Radiology. - 1998. -№208. -P.591-595.

70.Hong, X. Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response evaluation and surveillance after treatment with imatinib / X. Hong, H. Choi, E.M. Loyer, R.S. Benjamin, J.C. Trent, C. Charnsangavej // Radiographics. - 2006. - 26. - P.481-495.

71.Horton, K.M. Computed tomography imaging of gastrointestinal stromal tumors with pathology correlation / K.M. Horton, K. Juluru, E. Montogomery, E.K.Fishman // J Comput Assist Tomogr. - 2004. - №28. -P.811-817.

72.Insko, E. K. Benign and Malignant Lesions of the Stomach: Evaluation of CT Criteria for Differentiation / E.K. Insko, M.S. Levine, B.A. Birnbaum, J.E. Jacobs // Radiology. - 2003. - №228. - P. 166-171.

73.Jemal, A. Cancer statistics, 2008 / A. Jemal, R. Siegel, E. Ward, Y. Hao, J. Xu, T. Murray // CA Cancer J Clin. - 2008. - №58. - P.71-96

74.Jeon, S.W. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: endosonographic differentiation in relation to histological risk / S.W. Jeon, Y.D. Park, Y.J. Chung, C.M. Cho, W.Y. Tak, Y.O. Kweon, S.K. Kim, Y.H. Choi // J Gastroenterol Hepatol. - 2007. - V.22. - №12. -P.2069-75.

75.Kang, J-H. Role of EUS and MDCT in the diagnosis of gastric submucosal tumors according to the revised pathologic concept of gastrointestinal stromal tumors / J-H. Kang, J.S. Lim, J-H. Kim, W.J. Hyung, Y.E. Chung, J-Y. Choi, M-S. Park, M-J. Kim, K.W. Kim // EurRadiol. - 2009. - №19. - P.924-934.

76.Kim, G.H. Is it possible to differentiate gastric GISTs from gastric leiomyomas by EUS? / G.H. Kim, D.Y. Park, S. Kim, D.H. Kim, D.H. Kim, C. W. Choi, J. Heo, G.A. Song // World J Gastroenterol. - 2009. -V.15. -№27. - P.3376-3381.

77.Kindblom, L.G. Gastrointestinal stromal tumors; diagnosis, epidemiology, prognosis. In: ASCO Annual Meeting / L.G. Kindblom // Chicago.-2003.

78.Kochhar, R. Imaging in gastrointestinal stromal tumours: current status and future directions / R. Kochhar, P. Manoharan, M. Leahy, M.B. Taylor // Clinical Radiology. - 2010. - №65. - P.584-592.

79.Kuzmich, S. Transabdominal Sonography in Assessment of the Bowel in Adults / S. Kuzmich, D.C. Howlett, A. Andi, D. Shah, T. Kuzmich, J.M. Rubin, R.S. Adier // AJR. - 2009. - №192. - P.197-212.

80.Lasota, J. Spindle cell tumor of urinary bladder serosa with phenotypic and genotypic features of gastrointestinal stromal tumor / J. Lasota, J.A.

Carlson, M. Miettinen // Arch Pathol Lab Med. - 2000. - №124. - P. 894897.

81.Lasota, J. Mutations in exon 11 of c-kit occur preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and do not occur in leiomyomas or leiomyosarcomas // J. Lasota, M. Jasinski, M. 1. Sarlomo-Rikala // Am. J. Pathol. - 1999. - №154. - P.53-60.

82.Lim, J. Transabdominal US stading of gastric cancer / J.Lim, Y. Ko, D. Lee // Abdom. Imaging. - 1994. - V.19. - №16. - P.527-531.

83.Levine, M. S. Pattern Approach for Diseases of Mesenteric Small Bowel on Barium Studies // M.S. Levine, S.E. Rubesin, I. Laufer // Radiology. -2008. - V.249. - №2. - P.445-460.

84.Levine, M.S. Diseases of the Esophagus: Diagnosis with Esophagography / M.S. Levine, S.E. Rubesin // Radiology. - 2005. -№237.-P.414-427.

85.Levy, A.D. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation / A.D. Levy, H.E. Remotti, W.M. Thompson, L.H. Sobin, M. Miettinen // Radiographics. - 2003. - №23. - P.283-304.

86.Levy, A.D. Anorectal Gastrointestinal Stromal Tumors: CT and MR Imaging Features with Clinical and Pathologic Correlation / A.D. Levy, H.E. Remotti, W.M. Thompson, L.H. Sobin, M. Miettinen // AJR. -2003.-№180.-P.1607-1612.

87.Levy, A.D. Gastrointestinal schwannomas: CT features with clinicopathologic correlation / A.D. Levy, A.M. Quiles, M. Miettinen, L.H. Sobin // AJR. - 2005. - №184. - P.797-802.

88.Mauro, M.J. STI571: a paradigm of new agents for cancer therapeutics / M.J. Mauro, M. O'Dwyer, M.C. Heinrich, B.J. Druker // J Clin Oncol. -2002. - №20. - P.325-334.

89.Miettinem, M. Gastrointestinal stromal tumors definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and

differential diagnosis / M. Miettinem, J. Lasota // Virchows Arch. -2001,-№438.-P.l-12.

90.Miettinen, M. Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumours (GISTs): a review / M. Miettinen, M. Majidi, J. Lasora // European Journal of Cancer. - 2002. - №38. - P.39-51.

91. Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): definition, occurrence, pathology, differential diagnosis and molecular genetics / M. Miettinen, J. Lasota // Pol. J. Pathol. - 2003. - №54. - P.3-24.

92. Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the stomach - a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 1756 cases with long-term follow-up / M. Miettinen, L.H. Sobin, J. Lasota // Am. J. Surg. Pathol. - 2005. - №29. - P.52-68.

93.Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the jejunum and ileum: a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up / M. Miettinen, H. Makhlouf, L.H. Sobin // Am. J. Surg. Pathol. - 2006. -№30. - P.477-489.

94.Miettinen, M. Gastrointestinal Stromal Tumors (review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis / M. Miettinen, J. Lasota//Arch Pathol Lab Med. - 2006. - P. 130.

95.Megibow, A.J. CT Evaluation of Gastrointestinal Leiomyomas and Leiomyosarcomas / A.J. Megibow, E.J. Balthazar, D.H. Hulnick, D.P. Naidich, M.A. Bosn // AJR. - 1985. -№144. -P.727-731.

96.Nilsson, B. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinibmesylate era-a population-based study in western Sweden / B. Nilsson, P. Bumming, J.M. Meis-Kindblom // Cancer. - 2005. - V.103. - №4. - P.821-829.

97.Nishida, T. Multidetector CT of High-Risk Patients with Occult Gastrointestinal Stromal Tumors / T. Nishida, S. Kumano, T. Sugiura, H.

Ikushima, K. Nishikawa, T. Ito, H. Matsuda // AJR. - 2003. - №180. -P.185-189.

98.0guz, D. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions / D. Oguz, L. Filik, E. Parlak // Turk J Gastroenterol. - 2004. - №15. - P.82-85. 99.0hashi, K. Ultrasonic patterns of the metastatic liver cancer / K. Ohashi // 5 th World congress of ultrasound (WFUMB). - 1987. - (abstract) 98.

100. Oh, J.Y. Benign submucosal lesions of the stomach and duodenum: imaging characteristics with endoscopic and pathologic correlation / J.Y. Oh, K.J. Nam, J.C. Choi, J.H. Cho, S.K. Yoon, S.S. Choi, H.J. Kwon, J.H. Yoon, S.J. Kim // Eur J Radiol. - 2008. - V.67. - №1. -P. 112-24.

101. Okai, T. Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor / T. Okai, T. Minamoto // Abdom Imaging. - 2003. -№28. - P.301-307.

102. Okten, R. S. Gastric subepithelial masses: evaluation of multidetector CT (multiplanar reconstruction and virtual gastroscopy) versus endoscopic ultrasonography / R.S. Okten, S. Kacar, F. Kucukay, N. Sasmaz, T. Cumhur // Abdom Imaging. - 2011.

103. Ortiz-Hidalgo, C. Stromal tumor of the gallbladder with phenotype of interstitial cells of Cajal: a previously unrecognized neoplasm / C. Ortiz-Hidalgo, B. de Leon Bojorge, J. Albores-Saavedra // Am J Surg Pathol. -2000. - №24. - P.1420-1423.

104. Palazzo, L. Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours / L. Palazzo, B. Landi, C. Cellier // Gut. - 2000. - №46. - P.88-92.

105. Pierie, J-PEN. The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors / J-PEN. Pierie, U. Choudry, A. Muzikansky // Archives of Surgery. - 2001. - №136. - P.383-389.

106. Polkowski, M. Transabdominal ultrasound for visualizing gastric submucosal tumors diagnosed by endosonography: can surveillance be simplified? / M. Polkowski, J. Palucki, E. Butruk // Endoscopy. - 2002. -V.34. - №12. - P.979-83.

107. Price, J. Ultrasonographic diagnosis of clinically non-palpable primary colonic neoplasms / J. Price, C. Metreweli // Br J Radiol. - 1988. - №61. -P. 190-195.

108. Rimondini, A. Contribution of CT to treatment planning in patients with GIST / A. Rimondini, M. Belgrano, G. Favretto, A. Spivach, A. Sartori, F. Zanconati, M.A. Cova // Radiol med. - 2007. - №112. -P.691-702.

109. Rioux, M. Crescent-shaped necrosis: a new imaging sign suggestive of stromal tumor of the small bowel / M. Rioux, C.Mailloux // Abdom Imaging. - 1997. - №22. - P.376-380.

110. Rosch, T. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study / T. Rosch, B. Kapfer, U. Will // Scand J Gastroenterol. - 2002. - №37. -P.856-62.

111. Rosenbaum, S.J. Staging and follow-up of gastrointestinal tumors with PET/CT / S.J. Rosenbaum, H. Stergar, G. Antoch, P. Veit, A. Bockisch, H. Kuhl // Abdom Imaging. - 2006. -№31,- P.25-35.

112. Rubesin, S.E. Simplified approach to differential diagnosis of small bowel abnormalities / S.E. Rubesin // Radiol Clin North Am. - 2003. -V.41. - P.343-364.

113. Rubin, J.M. Amplitude doppler-echography / J.M. Rubin // Diagnostic imaging. - 1993. - №12. - P.1-9.

114. Sandrasegaran, K. Gastrointestinal stromal tumors: CT and MRI findings / K. Sandrasegaran, A. Rajesh, D.A. Rushing, J. Rydberg, F.M. Akisik, J.D. Henley // Eur Radiol. - 2005. - №15. - P.1407-1414.

115. Sandberg, A.A. Updates on the cytogenetics and molecular genetics of bone and soft tissue tumors. Gastrointestinal stromal tumors / A.A. Sandberg, J.A. Bridge // Cancer Genet Cytgenet. - 2002. - №135. - P.l-22.

116. Saurin, J.C. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push enteroscopy / J.C. Saurin, M. Delvaux, J.L. Gaudin // Endoscopy. - 2003. - V.35.-P.576-584.

117. Sharp, R.M. Best cases from the AFIP: gastrointestinal stromal tumor. Armed Forces Institute of Pathology / R.M. Sharp, H.J. Ansel, S.B. Keel // Radiographics. -2001. -№21. - P. 1557-1560.

118. Shimamoto, K. Intratumoral blood flow: evaluation with Color Doppler echography / K. Shimamoto, S. Sakuma, T. Ishigaki // Radiology. - 1987. -№164. -P.683-685.

119. Shen, E.F. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of suspected upper gastrointestinal submucosal tumours / E.F. Shen, I.D. Arnott, J. Plevris, I.D. Penman // Br J Surg. - 2002. -№89. - P.231-235.

120. Singer, S. Surgical management of soft-tissue sarcoma / S. Singer, T.J. Eberlein // In: Cameron JL, ed. Advances in Surgery. - 1998. - V.31. -P.395-420.

121. Sotoudehmanesh, R. Esophageal leiomyomatosis diagnosed by endoscopic ultrasound / R. Sotoudehmanesh, A. Ghafoori, J. Mikaeli // Endoscopy. - 2005. - V.37. - P.281.

122. Spada, C. A novel diagnostic tool for detecting functional patency of the small bowel: the given patency capsule / C. Spada // Endoscopy. -2005. - №37. - P.793-800.

123. Suster, S. Gastrointestinal stromal tumors / S. Suster // Semin Diagn Pathol. - 1996. - V.13. - P.297-313.

124. Takahara, T. Gastric duplication cyst: evaluation by endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging / T. Takahara, T. Torigoe, H. Haga // J Gastroenterol. - 1996. - №31. - P.420-424.

125. Tateishi, U. Gastrointestinal stromal tumor. Correlation of computed tomography findings with tumor grade and mortality / U. Tateishi, T. Hasegawa, M. Satake // Comput Assist Tomogr. - 2003. - V.27. - №5. -P.792-798.

126. Tsai, T.L. Demonstration of gastric submucosal lesions by highresolution transabdominal sonography / T.L. Tsai, C.S. Changchien, T.H. Hu, C.M. Hsiaw // J Clin Ultrasound. - 2000. - V.28. - №3. - P. 125-132.

127. Ulusan, S. Radiologic findings in malignant gastrointestinal stromal tumors / S. Ulusan, Z. Koc // Diagn Interv Radiol. - 2009. - №15. -P.121-126.

128. Wilson, S.R. Gastrointestinal sonography / S.R.Wilson // Abdom Imaging. - 1996. -№21. - P. 1-8.

129. Yin, S-H. Correlation of multi-slice spiral CT features to clinicopathologic manifestations of gastrointestinal stromal tumor a report of 49 cases / S-H. Yin, C-M. Xie, Y-X. Mo, Z-L. Huang, Y-C. Lu, X-W. Liu // Chinese Journal of Cancer. - 2009. - №28. - P.9.

130. Yang, T.H. Gastrointestinal stromal tumors: computed tomographic features and prediction of malignant risk from computed tomographic imaging / T.H. Yang, J.I. Hwang, M.S. Yang // Chin Med Assoc. - 2007. - V.70. - №9. - P.367-373.