Гастроинтестинальные стромальные опухоли. Диагностика и хирургическое лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Солодкий, Андрей Владимирович

• Солодкий, Андрей Владимирович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Солодкий, Андрей Владимирович

Оглавление

Введение

Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (обзор литературы)

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

Глава 3. Диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок

3.1. Клиническая диагностика

3.2. Инструментальная диагностика

3.2.1. Ультразвуковое исследование брюшной полости

3.2.2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование

3.2.3. Компьютерная томография

3.2.4. Магнитно-резонансная томография

3.2.5. Эндоскопическое исследование

3.3. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.3.1. Макроскопическая картина гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.3.2. Микроскопическая картина гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.3.3. Ультраструктурное исследование гастроинтестинальных стромальных опухолей

3.3.4. Иммуногистохимические особенности гастроинтестинальных стромальных опухолей

Глава 4. Хирургическое лечение гастроинтестинальных стромальных

опухолей. Ближайшие и отдаленные результаты лечения

4.1. Миниинвазивные операции при гастроинтестинальных стромальных опухолях

4.2. Послеоперационные осложнения

4.3. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных гастроинтестинальной стромальной опухолью

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гастроинтестинальные стромальные опухоли. Диагностика и хирургическое лечение»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последнее время среди опухолей желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения наибольший интерес вызывают гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО). В большинстве европейских стран заболеваемость ГИСО составляет не менее 15 случаев на 1 млн. населения, при этом 20-45% этих опухолей являются злокачественными [28,32,72,77]. Можно предположить, что в России должно регистрироваться около 1.400-2.800 случаев заболеваемости ГИСО ежегодно. С 2009 года в нашей стране на базе ведущих учреждений онкологического профиля началось создание единого реестра заболеваемости ГИСО.

ГИСО могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто встречаются в желудке (60-70%) и тонкой кишке (25-35%) [33,35].

Вопросам диагностики и хирургического лечения больных с ГИСО посвящено достаточно много работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Однако, анализ современных литературных данных показал, что недостаточно освещенными является ряд вопросов: не определен наиболее информативный комплекс современных методов диагностики, позволяющий обосновать тактику лечения, разноречивы суждения в выборе метода и объема хирургического лечения.

Отсутствие специфических клинических симптомов ГИСО заметно усложняет их диагностику [31,76].

Полное понимание патоморфологии ГИСО является основополагающим при определении тактики лечения. Окончательное заключение о морфологической структуре опухоли формируется на основании гистологического и иммуногистохимического исследований. Крайне важным является значимость

клинико-морфологических и иммуногистохимических факторов влияющих на прогноз и выбор тактики лечения больных с ГИСО.

Необходимость хирургического лечения больных ГИСО в настоящее время не вызывает сомнений. Однако, спорными остаются вопросы выбора характера и объема хирургического лечения для локализованных и местнораспространенпых форм ГИСО.

Отсутствует единство мнений об объеме хирургического вмешательства при ГИСО желудка и двенадцатиперстной кишки. Требуют своего разрешения вопросы о правомочности проведения органосберегающих операций. Учитывая неуклонный рост миниинвазивных методов хирургического лечения, актуальным является роль миниинвазивных методов вмешательств в хирургическом лечении больных с ГИСО.

Больным с неоперабельными местнораспространенными и/или метастатическими ГИСО наряду с хирургическим лечением проводится таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ (Иматиниб мезилат).

Поскольку по данным мировой литературы при местно-распространенных ГИСО частота рецидивов после радикальных операций приближается к 35% [25,37]. Актуальным является изучение хирургического метода в комплексном лечении данной категории больных.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и выбора метода оперативного лечения у больных с ГИСО желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок.

Задачи исследования:

1. Уточнить роль и место инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностики ГИСО.

2. Оптимизировать тактику хирургического лечения, методы и объем оперативного вмешательства у больных с ГИСО желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок.

3. Определить прогностическую значимость клинико-морфологических и иммуногистохимических факторов ГИСО.

Научная новизна

На основе изучения данных инструментальных методов диагностики, уточнен алгоритм обследования больных с ГИСО. Описаны наиболее характерные для ГИСО желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки признаки, выявляемые при различных методах инструментальной диагностики (ультразвуковое исследование, эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

В зависимости от локализации опухоли описаны морфологические и иммуногистохимические особенности ГИСО и факторы влияющие на прогноз лечения больных с ГИСО желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки.

Подготовлены предложения по оптимизации тактики хирургического лечения больных с ГИСО желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, выбору метода и объема оперативного лечения в зависимости от иммуногистохимических и морфологических особенностей, размера и локализации опухолей.

Практическая значимость

Сформулированный в работе алгоритм обследования а так же диагностические критерии ГИСО дают возможность на дооперационном этапе определить предположительный морфологический тип опухоли. Обоснованна возможность и необходимость выполнения различного объема оперативных вмешательств от органосберегающих (в том числе миниинвазивных) до стандартных резекционных при ГИСО различной локализации.

Внедрение полученных результатов

Предложенный в работе алгоритм обследования и диагностические критерии ГИСО, а также критерии выбора характера и объема хирургического вмешательства внедрены в практику отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского.

Положения, выносимые на защиту

1. Ввиду отсутствия у больных с ГИСО специфических клинических симптомов, важное место в дооперационной диагностике принадлежит комплексу инструментальных методов исследования, среди которых наибольшей чувствительностью обладает компьютерная томография с контрастированием 0,92 (92%) и эндоскопическое ультразвуковое исследование 0,84 (84%).

2. При выборе метода оперативного лечения у больных с ГИСО желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, необходимо учитывать локализацию, размеры, наличие или отсутствие инвазии и потенциал злокачественности опухоли.

3. Локализация ГИСО в двенадцатиперстной и тонкой кишке является прогностически неблагоприятном фактором влияющим на отдаленные результаты хирургического лечения.

Апробация результатов исследования

Апробация материалов и результатов диссертационного исследования прошла на заседании проблемной комиссии по абдоминальной хирургии ФГБУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем научной работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 41 рисунком. Список литературы содержит 9 русскоязычных источников и 88 публикации на иностранных языках.

Глава 1. Обзор литературы

Одно из первых описаний гладкомышечных опухолей желудка принадлежит Morgani (1762 г.). Первое описание саркомы желудка сделано L. Bruch, а в 1863 г. R. Virchov выделил отдельную группу мезенхимальных злокачественных опухолей. Еще в 1960 г. J. Martin и соавт. опубликовали сообщение о 6 наблюдениях «интрамуральных мышечных опухолей» желудка и предположили мышечное происхождение этих «странных» опухолей [55]. Двумя годами позже A. Stout ввел термин «лейомиобластома» для описания группы «причудливых» миогенных опухолей желудка [88]. В 90-ые годы в зарубежной литературе фигурировал термин «опухоли из интерстициальных клеток Кахала» («neoplasms of ICCs»). Интерстициальные клетки Кахала (interstitial cells of Cajal) пейсмекерные клетки кишечника, обеспечивающие связь между интрамуральным нервным сплетением и гладкомышечными клетками, генерирующие медленноволновую электрическую активность, влияющие на моторику желудочно-кишечного тракта и именно с предшественниками этих клеток принято связывать гистогенез ГИСО [62,63]. Первыми термин «гастроинтестинальная стромальная опухоль» (ГИСО) ввели M. Mazur и Н. Clark в 1983 г. как компромиссный для описания опухолей с не вполне понятной дифференцировкой [56]. Для этих опухолей характерной была двойственность их фенотипа: гладкомышечный и нейрогенный.

Дальнейшее понимание природы этой группы опухолей связано с развитием молекулярной онкологии.

В 1998 году в журнале Science S. Hirota, К. Isozaki, описывали C-kit-позитивные клетки в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта у мышей [43]. Эти клетки располагаются в области интрамуральных сплетений и по локализации совпадают с интерстициальными клетками Кахала, обладающими пейсмекерной активностью. Эти клетки, как и клетки ГИСО, имеют положительную реакцию на

C-kit (CD117) в 90% наблюдений. CD117 является трансмембранным белком, внешний фрагмент которого функционирует как рецептор к фактору роста стволовых клеток, а внутренний — как протеинкиназа, регулирующая фосфорилирование сигнальных внутриклеточных молекул, влияющих на деление клетки. Таким образом, мутация протоонкогена C-kit приводит к постоянной стимуляции рецептора CD117 и активации сложного комплекса внутриклеточных сигналов, результатом которых является стимуляция митотической активности и пролиферации клеток [57]. В работе S. Hirota говорилось о том, что подавляющая часть ГИСО (79%о) экспрессируют KIT, не являясь при этом пи шванномами, ни лейомиомами. Кроме того, молекулярно-генетическим анализом было продемонстрировано, что в 5 из 6 ГИСО (83%) выявлены мутации в гене C-kit. На основании этого, из мезенхимальных опухолей ЖКТ была выделена группа опухолей, позитивных по CD-I 17, они были названы ГИСО. На основании выше сказанного можно заключить, что ГИСО - экспрессирующие CD-I 17 опухоли, с характерной морфологической и иммунногистохимической картиной, которые отличают их от других гладкомышечных и нейрогенных новообразований и с 2000 года ГИСО выделили как самостоятельную нозологическую единицу [1,3,4,5,59,60].

Впервые эпидемиологическая оценка ГИСО была проведена в странах Скандинавии. Исследования показали, что в среднем в год регистрируется около 13 больных на 1 млн. жителей.

Крупное исследование провели шведские ученые в период с 1993 по 2000 гг. Были представлены данные отчетности 4 госпиталей на западе Швеции, обслуживающие 1,3-1,6 млн. человек. Из 1460 пациентов с различными мягкоткаными образованиями, только у 288 пациентов были диагностированы ГИСО [72].

Еще одно исследование, основанное на изучении историй болезни за период с 1990 по 2003 гг. было проведено в Исландии с населением 304 тыс. человек. ГИСО было выявлено у 57 больных из 114 с различными мягкоткаными

образованиями отобранных для анализа. Заболеваемость составила 1,1 на 100 тыс. населения [90].

По данным исследования, проведенного в северной части Норвегии, охватившего 30-летний период (с 1974 по 2003 г.), заболеваемость ГИСО оказалась выше, чем в Швеции и Исландии. В исследовании участвовали 141 пациент с мезенхимальными опухолями. Заболеваемость составила 19 на 1 млн. населения северного побережья Норвегии [87].

В Голландии с населением 16 млн. человек, при анализе национального канцер-регистра с 1995 по 2003 гг, было отмечено увеличение частоты выявляемое™ ГИСО с 2,1 до 12,7 на 1 млн. населения, в то время как частота схожих с ГИСО образований, в основном лейомиом и лейомиосарком, снизилась с 18,7 до 12,7 на 1 млн. Основными объяснениеми авторы полагают улучшение диагностики ГИСО, а также увеличением понимания среди медицинского сообщества природы ГИСО [32].

В Великобритании по данным ретроспективного анализа проводимого 17 лет, с января 1987 по декабрь 2003 года, в госпиталях Ноттингема (Nottingham), было выявлено 185 больных с ГИСО. Расчетная заболеваемость составила 13,2 на 1 млн населения [10].

В Италии при анализе базы данных канцер-регистра северной провинции Modena, с населением 634 тыс. человек, а так же архива Университета Модены и Реджио-Эмилии в период между 1991 и 2004 гг., были отобраны пациенты с мягкотканными опухолями ЖКТ. Всего диагностировано 137 случаев, из них 124 включеные в исследование. Заболеваемость составила 1,42 на 100 тыс. населения [69].

В Испании с помощью регионального канцер-регистра был проанализирован материал за период с 1994 по 2001 гг. Население региона составило 553 661 человек, после иммуногистохимического исследования диагноз ГИСО установлен у 46 больных. Заболеваемость составила 1,09 на 100 тыс. населения [82].

В Северной Америке на основе базы данных регистра SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results database), который охватывает около 17% населения США, и базы данных онкологического регистра Флориды (Florida Cancer Data System) с населением около 6% населения Америки, проведено самое крупное исследование. В работу были включены Данные SEER с 1992 по 2005 г., регистра Флориды - с 1984 г. Было установлено, что в 1994 г. 93% опухолей расценивались как гладкомышечные опухоли и только 6% — как ГИСО. В 2002 г. уже 82% составляли ГИСО и только 17% - гладкомышечные опухоли. Пропорция ГИСО желудка была еще выше - 96% для SEER и 93% для популяции Флориды. Заболеваемость ГИСО увеличилась с 0,028 в 1992 г. до 0,688 на 100 тыс. населения. Интересно, что заболеваемость ГИСО у афро-американцев практически в 2 раза выше, чем у белого населения. Ученые связывают это с высокой явкой афро-американцев в связи с низким материальным положением и возможностью бесплатного амбулаторного обследования [77].

Таким образом в большинстве европейских стран заболеваемость составляет не менее 10 случаев на 1 млн. населения. Можно предположить, что при населении России 143 млн. человек должно регистрироваться около 1.400-2.800 случаев заболеваемости ГИСО ежегодно. С 2007 года в нашей стране на базе ведущих учреждений онкологического профиля началось создание единого реестра заболеваемости ГИСО.

ГИСО чаще всего встречаются в среднем или пожилом возрасте и редко развиваются у лиц моложе 40 лет [60]. Согласно анализу данных американского регистра SEER (Surveillance Epidemiology and End Results), средний возраст на момент постановки диагноза составлял 63 года, а по данным двух европейских популяционных исследований - от 66 до 69 лет [89]. Только около 2% всех ГИСО выявляются у детей и подростков [61,78].

Заболеваемость ГИСО у мужчин и женщин схожа, хотя данные некоторых исследований позволяют предположить несколько более высокую предрасположенность у мужчин [62,63].

ГИСО могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто гастроинтестинальные строманые опухоли встречаются в желудке — до 60—70% (тело и антральный отделы). Несмотря на то что, по мнению некоторых авторов, опухоли этой локализации в большинстве наблюдений по гистологическому строению и митотической активности относятся к низкому и среднему риску малигнизации, нередки наблюдения, в которых гистологически благоприятные опухоли рано метастазируют в печень, в то время как опухоли с высоким риском малигнизации остаются клинически более благоприятными [35]. ГИСО тонкой кишки составляют около 20-30% и характеризуются более агрессивным течением, более половины из них злокачественные [33]. Более редки случаи ГИСО в толстой и прямой кишке (5%). ГИСО с локализацией в пищеводе встречаются крайне редко, составляя 1—2%, в большинстве же наблюдений в пищеводе выявляются истинные миогенные опухоли. По гистологическому строению ГИСО пищевода сходны с опухолями желудка, однако для пищеводной локализации характерно более агрессивное течение заболевания — злокачественными оказываются более половины опухолей [58]. Описаны единичные случаи ГИСО червеобразного отростка, сальника, брыжейки кишки, желчного и мочевого пузырей, поджелудочной и предстательной желез, селезенки. В 5% случаев не удается обнаружить органную принадлежность ГИСО [20,24,63,65]. Менее 5% ГИСО ассоциированы с одним из трех опухолевых синдромов: триадой Карнея (Carney), нейрофиброматозом типа 1 (NF1), и семейным ГИСО синдромом [16,97]. Семейные ГИСО, как правило, встречаются у лиц молодого возраста. Для них характерны множественные ГИСО, в которых наряду с поликлональной гиперплазией клеток наблюдается присутствие моноклональных стромальных опухолевых узлов [46]. В педиатрической практике примерно 10% ГИСО связаны с триадой Карнея (сочетание ГИСО желудка совместно с параганглиомой и/или хондромой легких) [74]. У больных с триадой Carney, как правило, благоприятное течение заболевания, и даже при

наличии метастазов у этих больных отмечается высокая выживаемость. Только у 13% случаев летальность связана с прогрессированием основного заболевания [59].

Клиническая картина ГИСО разнообразна, симптоматика не специфична и зависит от локализации и размеров опухоли. Около 10-30% ГИСО протекают совершенно бессимптомно, и могут быть случайной находкой при эндоскопических и лучевых методах диагностики, а также случайной интраоперационной находкой [50]. У больных с ГИСО наряду с симптомами общего характера такими как тошнота, рвота, боль в животе (20-30%), потеря массы тела, могут наблюдаться местные симптомы характерные для любых опухолей ЖКТ: чувство раннего насыщения, вздутие живота, наличие опухоли при пальпации, желудочно-кишечное кровотечение (около 50%) связанного с размером образования и наличия изъязвления опухоли, картина кишечной непроходимости (10-30%), острый живот, анемия неясного генеза [31,76].

Есть два пути метастазирования ГИСО: гематогенный в печень (54%) и имплантационный по брюшине (31%) [38]. Лимфогенное метастазирование встречается крайне редко (6-8%), по этому лимфодиссекцию следует проводить только при обнаружении увеличенных лимфоузлов [83]. ГИСО редко метастазируют в легкие (как правило, опухоли прямой кишки), плевру и кости [64]. В мировой литературе так же описаны случаи метастазирования в головной мозг [93].

Согласно клиническим рекомендациям ESMO 2013 (European Society for Medical Oncology) по диагностике, лечению и наблюдению при гастроинтестинальных стромальных опухолях. Основу диагностики ГИСО составляют следующие инструментальные методы: ультразвуковое исследование, в том числе эндосонография, компьютерная томография," магнитно-резонансная томография (при подозрении на ГИСО, особенно локализованных в прямой

кишке), эндоскопическая диагностика (ЭГДС), рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, позитронно-эмиссионпая томография - ПЭТ (лучше ПЭТ/КТ). ПЭТ применяется в основном для оценки эффекта терапии (с целыо выполнения органосохраняющих операций при локализации ГИСО в прямой кишке, пищеводе); для выявления метастазов в кости, плевру, легкие, мягкие ткани, лимфатические узлы; при подозрении на рецидив.

Первым скрининговым методом является ультразвуковое исследование. При этом опухоль имеет чаще округлую форму, четкие ровные контуры, несколько сниженную эхогенность, однородную или неоднородную структуру за счет гипо-и анэхогенных участков некроза в центре. При форсированном дыхании можно отметить связь образования с петлей кишки. При дуплексном сканировании в структуре образования определяются единичные или множественные интра- и перинодулярные сосуды, преимущественно артериальные, с низкорезистентными характеристиками спектра допплеровского сдвига частот [6,20,28].

Компьютерная томография (КТ) является наиболее чувствительным методом для определения размеров опухоли, ее локализации, степени инвазии и метастазирования. При исследовании с болюсным внутривенным контрастированием небольшие опухоли визуализируются как однородные, четко очерченные гиперваскулярные интрамуральные образования с гомогенным ослаблением. Большие опухоли нередко представлены гетерогенным массивом с неоднородной центральной зоной неправильной формы, соответствующей некрозу, кровоизлиянию или кистозной дегенерации, и усиленной периферической областью, соответствующей живой ткани опухоли. Опухоли обычно четко очерчены, однако инвазия в соседние органы и наличие метастазов заставляют подозревать их злокачественность. КТ наиболее информативна при обнаружения метастазов (особенно, в печень), которые проявляются гетерогенным усилением после внутривенного введения контрастного вещества, могут быть гипо- и гиперваскулярными, выглядеть как очаги пониженной плотности с признаками слабого периферического контрастирования в

артериальную фазу. Крупные метастазы могут иметь центральную гиподенсную зону (некроз, кровоизлияние) а так же содержать кальцинаты. В связи с редкостью поражения лимфатических узлов, метастазы в них при большой опухоли брюшной полости с большей вероятностью позволяют заподозрить лимфому или рак, но не ГИСО. Кишечная непроходимость, поражение магистральных сосудов, метастазы в кости и легкие встречаются редко, даже при опухолях больших размеров [9,30].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться как уточняющий метод исследования у пациентов с опухолевым поражением желудка и прямой кишки. МРТ мало информативна в отношении оценки опухолевого поражения тонкой кишки и при выявлении метастатического поражения брыжейки и сальника. МРТ целесообразно выполнять на высокопольных томографах (1,0 - 1,5 Т), используя стандартные Т1 и Т2 протоколы: для внутривенного контрастирования применяются парамагнитные хелаты гадолиния. Характеристика образования при МРТ аналогична таковой при КТ [44]. Методом выбора при исследовании образований, подозрительных на метастазы, и при оценке ответа на химиотерапию является позитронно эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ/КТ с использованием фтордезоксиглюкозы [28].

При эндоскопическом исследовании ГИСО могут выявляться в виде образований округлой или овоидной формы; небольшие образования покрыты неизмененной слизистой, однако нередко можно выявить ее изъязвление над опухолью, что служит прогностически неблагоприятным фактором относительно злокачественности образования и может стать источником желудочно-кишечных кровотечений с развитием анемии, в 50% наблюдений это является поводом для обращения пациентов к врачу и причиной выявления ГИСО [31]. При эндосонографическом исследовании ГИСО визуализируется как гипоэхогенное образование, которое в зависимости от степени злокачественности может иметь как гомогенную, так и гетерогенную структуру и исходить из мышечной пластинки слизистой или мышечного слоя стенки органа [39].

По мнению большинства авторов на основании данных только одной ультразвуковой картины невозможно достоверно судить о гистологическом варианте той или иной мезенхимальной опухоли [14]. Значимыми критериями в этом случае являются структура, размер и контур образования, на основании анализа которых можно составить представление о степени злокачественности опухоли [86]. L. Palazzo и соавт., Е. Shen и соавт., для оценки злокачественного потенциала ГИСО предложили ультразвуковые признаки, такие как размер опухоли более 3—4 см, неровный контур образования, наличие внутренних фокусов повышенной эхогенности или кист, а так же стремительный рост при динамическом наблюдении [75,85]. В одном из докладов, основанном на изучении более 1700 пациентов М. Miettinen и соавт., пришли к выводу, что ГИСО малых размеров (диаметром до 2 см), не имели метастазов, что позволяет отнести небольшой размер опухоли к прогностически благоприятным факторам [63]. Для удобства оценки риска злокачественности опухоли L. Palazzo и соавт. выделили 3 основных критерия: неровность контура опухоли, наличие в ней анэхогенных зон и увеличение регионарных лимфоузлов (последний критерий не актуален для ГИСО). Чувствительность и специфичность каждого из этих признаков по мнению авторов, составляет 91 и 88% соответственно, достигая 100% при наличии двух признаков из трех [75].

В большинстве наблюдений для окончательного определения гистологического характера опухоли необходимо получение ткани опухоли.

Возможности щипцовой биопсии при подслизистых образованиях значительно ограничены, а выполнение резекции части опухоли для ее гистологического исследования чревато такими осложнениями, как кровотечение из опухоли и диссеминация процесса. Транскутанная биопсия сложна при образованиях небольшого размера и может привести к диссеминации процесса, поэтому ее следует использовать только при крупных, нерезектабельных опухолях для подбора химиотерапии [20]. Для морфологического и иммуногистохимического анализа подслизистых новообразований ЖКТ, новые возможности открывает

аспирационная биопсия под контролем эндосонографии. Данный метод позволяет получить материал для гистологического и иммуногистохимического исследований в 60—80% наблюдений [91].

Многие специалисты предпочитают проведение микроскопического исследования непосредственно в операционной для первичной оценки результативности биопсии и при недостаточном количестве материала прибегают к повторной аспирационной биопсии, что позволяет достигать 100% эффективности манипуляции [15]. По данным Р. С1ш121раЩ:еН8 и соавт., гистологическая верификация диагноза при анализе мазка в операционной достигала 82,4%, в 17,6% наблюдений потребовалось проведение иммуногистохимического исследования фиксированного материала [19]. По данным разных авторов, диагностическая точность аспирационной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ составляет от 91 до 100% [11,15, 51].

В дифференциально-диагностическом ряду с гастроинтестинальными опухолями находятся мезенхимальные опухоли и другие новообразования, локализующиеся в стенке пищеварительной трубки и покрытые неизмененной слизистой. Наиболее часто гастроинтестинальную опухоль приходится дифференцировать с истинными гладкомышечными опухолями, липомой, шванномой, нейроэндокринной опухолью, эктопированной поджелудочной железой. Такие образования, как воспалительная миофибробластическая опухоль, воспалительный фиброзный полип, гранулярно-клеточные опухоли, нейрофиброма, сосудистые опухоли и метастазы в стенке желудочно-кишечного тракта, встречаются крайне редко и имеют небольшое практическое значение в дифференциальной диагностике [8,28].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Солодкий, Андрей Владимирович, 2013 год

Список литературы

1. Анурова О.А Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика гастроинтестинальных опухолей ЖКТ / Современная онкология. -экстра выпуск 2007. - С. 79-99.

2. Анурова O.A., Снигур П.В., Цыганова И.В., Сельчук В.Ю., H.H. Мазуренко // Вопр. Онкол. 2007. - Т 53, - № 6, - С. 677-81.

3. Архири П.П. Хирургическое лечение и факторы прогноза у больных стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта / Дис. канд. мед. наук. Москва - 2010.

4. Казанцева И.А. Морфологические особенности ГИСО / Современная онкология. - экстра выпуск 2007. - С. 50-79.

5. Кравцов В.Г. Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая харктеристика и критерии прогноза гастроинтеснитальных стромальных опухолей / Автореф. дисс. канд. мед наук, Москва - 2007.

6. Снигур П.В. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта. Клиника, диагностика, лечение / Дис. канд. мед. наук. Москва - 2004.

7. Снигур П.В., Стромальные опухоли двенадцатиперстной кишки // Хирургия - 2003. - №11. - С. 46-48.

8. Старков Ю.Г.и соавт., Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике / ХИРУРГИЯ №2 -2010. - С. 10-15.

9. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Колганова И.П., Щёголев А.И. Гастроинтестинальные стромальные опухоли / В уч. пос.: Лучевая диагностика заболеваний кишки. Под ред. чл-корр. РАМН Л.С. Кокова. - М.: 11-й формат, 2012; - С. 48-71.

10. Ahmed I, Welch NT, Parsons SL. Gastrointestinal stromal tumours (GIST) -17 years experience from Mid Trent Region (United Kingdom)// Eur J Surg Oncol. 2008 Apr;34(4): P. 445-9.

11. Ando N., Goto H., Niwa Y. et al. The diagnosis of GI stromal tumors with EUSguided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis // Gastrointest Endosc 2002; 55: P. 37—43.

12. Andtbacka RH. Surgical resection of gastrointestinal stromal tumors after treatment with imatinib. / Ng CS, Scaife CL // Ann Surg Oncol 2007. - №14, P. 14-24.

13.Aparicio T. Prognostic factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumours. / Boige V, Sabourin JC // Eur J Surg Oncol 2004; -№30, P. 1098-1103.

H.Arantes V., Logrono R., Faruqi S. et al. Endoscopic sonographically guided fine-needle aspiration yield in submucosal tumors of the gastrointestinal tract//J Ultrasound Med 2004; 23: P. 1141—1150.

15. Arahoshi K., Sumida Y., Matsui N. et al. Preoperative diagnosis of

gastrointestinal stromal tumor by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration // World J Gastroenterol 2007; 13: 14: P. 2077—2082.

16.Boccon-Gibod L., Boman F., Boudjemaa S. et al. Separate occurrence of extra-adrenal paraganglioma and gastrointestinal stromal tumor in monozygotic twins: probable familial Carney syndrome // Pediatr Dev Pathol. 2004; 7(4): P. 380-384.

17.Bonvalot S. Surgical treatment of GIST in the era of Gleevec. / Ann Chir 2005;-№130, P.144-151.

18.Buchs NC, Bucher P, Pugin F, Hagen ME, Morel P. Robot-assisted oncologic resection for large gastric gastrointestinal stromal tumor: a preliminary case series // J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2010;20: P. 411-415.

19.Chatzipantelis P., Salla C., Karoumpalis I. et al. Endoscopic Ultrasoundguided Fine Needle Aspiration Biopsy in the Diagnosis of Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach. A Study of 17 Cases // J Gastrointestin Liver Dis 2008; 17: 1: P. 15—20.

20.Connolly E.M., Gaffney E., Reynolds J.V. Gastrointestinal stromal tumours // Br J Surg 2003; 90: P. 1178—1186.

21. Crosby J. A. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. / Catton C.N, Davis // A.Ann Surg Oncol 2001; Vol.8: P.50-9.

22.Daum O. Diagnostic morphological features of PDGFRA-mutated gastrointestinal stromal tumors: molecular genetic and histologic analysis of 60 cases of gastric gastrointestinal stromal tumors. / Grossmann P, Vanecek T // Ann. Diagn. Pathol. 2007; №11; P. 27-33.

23.Demetri GD, von Mehren M, et all., NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors // J Natl Compr Cane Netw. 2010; 8 Suppl 2 : P. 1-41; P. 42-44.

24.Dematteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival // Ann Surg. 2000; 231: P. 51-58.

25.De Matteo R.P Clinical management of gastro-intestinal stromal tumors: before end after STI-571 / Heinrich M.C, El-Rifai W.M. // Hum. Patho. J.-1999. №30, P. 1213-1220.

26.Duensing A. Mechanisms of oncogenic KIT signal transduction in primary gastrointestinal stromal tumours (THCOs). / Medeiros F, Mc Conarty B. // Oncogene 2004. Vol. 23, P. 999-1006.

27.Essat M., Cooper K. Imatinib as adjuvant therapy for gastrointestinal stromal tumors: a systematic review // Int J Cancer. 2011 May 1; 128(9): P. 2202-2214.

28.Fletcher C.D., Berman J.J., Corless C. et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach // Inl. J. Surg. Pathol. 2002. V. 10. P. 81-89.

29.Fujimoto Y, Nakanishi Y, Yoshimura K, Shimoda T. Clinicopathologic study of primary malignant gastrointestinal stromal tumor of the stomach, with special reference to prognostic factors: analysis of results in 140 surgically resected patients // Gastric Cancer. 2003;6: P. 39-48.

30.Ghanem N, Altehoefer C, Furtwanger A et all. Computed tomography in gastrointestinal stromal tumor//Eul Radiol. 2003; 13: P. 1669-1678.

31.Gluszek S, Karcz W, Matykiewicz J, et al. Gastrointestinal stromal tumors // Gastroenterol Pol. 2004; 11: P. 17-21.

32.Goettsh WG, Bos SD, Breekveldt-Postma N et al. Incidence of gastrointestinal stromal tumours is underestimated: Results of a nation-wide study // European Journal of Cancer 2005; 41: P. 2868-72.

33.Goldblum J.R., Appelman H.D. Stromal tumors of the duodenum: ahistologic and immunohistochemical study of 20 cases // Am J Pathol 1995; P. 30-45.

34.Gold JS, Dematteo RP.Combined surgical and molecular therapy: the gastrointestinal stromal tumor model // Ann Surg. 2006; 244 :P. 176-184.

35.Greenson J.K. Gastrointestinal stromal tumors and other mesenchymal lesions of the gut // Mod Pathol 2003; P. 65-72.

36.Gronchi A, Surgeiy of residual disease following molecular-targeted therapy with imatinib mesylate in advanced/metastatic GIST // Ann. Surg. 2007 Mar; Vol.245. №3, P. 341-6.

37.Gupta M. Outcome following surgical therapy for gastrointestinal stromal tumors//J Gastrointest Surg 2006, №0: P.1099-1105.

38.Halina Cichoz-Lach, Beata Kasztelan-Szczerbinska, Maria Slomka. Gastrointestinal stromal tumors: epidemiology, clinical picture, diagnosis, prognosis and treatment // Polskie archiwum medycyny wewnetrznej 2008; P. 118(4).

39.Hawes R.H., Fockens P. Endosonography // Saunders Elsevier 2006; P. 99—103.

40.Henckens T, Van de Putte D, Van Renterghem K, Ceelen W, Pattyn P, Van Nieuwenhove Y. Laparoendoscopic single-site gastrectomy for a gastric GIST using double-bended instruments //J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010;20: P. 469-471.

41.Heinrich M.C. Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor // J. Clin. Oncol. 2003; Vol.21: P.4342- 9.

42.Hirano Y, Watanabe T, Uchida T, Yoshida S, Kato H, Hosokawa O. Laparoendoscopic single site partial resection of the stomach for gastrointestinal stromal tumor // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20: P. 262-264.

43.Hirota S. Et al. Gain-of-mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors // Science 1998; 279; P. 577-580.

44.Hirota S., Okazaki T., Kitamura Y. et al. Cause of familial and multiple gastrointestinal autonomic nerve tumors with hyperplasia of interstitial cells of Cajal is germline mutation of the ckit gene // Am. J. Surg. Pathol. 2000. V. 24. P. 326-327.

45.Hopkins T.G. Sunitinib in the management of gastrointestinal stromal tumours (GISTs) // Cane. Surg. 2008. Vol.34, P. 844-850.

46.Isozaki K. Germline-activating mutation in the kinase domain on KIT gene in familial gastrointestinal stromal tumors // J. Pathol. 2001;№ 157; P. 15811585.

47.Joensuu H. Effect of tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor//Engl. J. Med. 2001. Vol. 344, P. 1052-1056.

48.Kang Y.K., Kang B.W., Im S.A. et al. Two-year adjuvant imatinib mesylate after complete resection of localized, high-risk GIST with KIT exon 11 mutation // Cancer Chemother Pharmacol. 2013 Jan; 71(1): P. 430-510.

49.Kinoshita K. Absence of c-kit gene mutations in gastrointestinal stromal tumours from neurofibromatosis type 1 patients // J. Pathol. 2004; №202; P. 80-85.

50.Kim HC, Lee JM, Kim SH et al. Primary gastrointestinal stromal tumors in the omentum and mesentery: CT findings and pathologic correlation // Am J Rentgenol. 2004; P. 376-381.

51.Kuraoka K., Nakayama H., Kagawa T. et al. Adenocarcinoma arising from a gastric duplication cyst with invasion to the stomach: a case report with literature review // J Clin Pathol 2004; 57: P. 428—431.

52.Lasota J. KIT and PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors (THCOs) // Semin. Diagn. Pathol. 2006. Vol. 23, P. 91-102.

53.Lasota J.; Clinical significance of oncogenic KIT and PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumours // Department of Soft Tissue Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC. USA Histopathology 2008. P. 4-16.

54.Lasota J. GISTs with PDGFRA exon 14 mutations represent subset of clinically favorable gastric tumors with epithelioid morphology // Invest. 2006; №86; P. 94-100.

55.Martin J.F., Basin P., Feroldi J., Cabanne F. Tumeurs myoides intramurales de l'estomac; concideration microscopiques a propos de 6 cas // Ann Anat Patol 1960; 5: P. 484—497.

56.Mazur M.T., Clark H.B. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis // Am J Surg Pathol 1983; 7: P. 507—519.

57.Miettinen M., Lazota J. Gastrointestinal stromal tumors — definition, clinical, histological, immunohistochemical end molecular genetic features and differential diagnosis // Virhows Arch 2001; 438: P. 1—12.

58.Miettinen M., Sarlomo-Rikala M., Sobin L.H., Lasota J. Esophageal stromal tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 17 cases and comparison with esophageal leiomyomas and leiomyosarcomas //Am J Surg Pathol 2000; P. 15-25.

59.Miettinen M. Gastrointestinal Stromal Tumors. Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis // Arch. Pathol. Lab. Med. 2006. № 130, P. 1466 - 1476.

60.Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology // Hum Pathol. 1999;30: P. 1213-1220.

61.Miettinen M, Lasota J, Sobin LH: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach in children and young adults: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 44 cases with long-term follow-up and review of the literature // Am J Surg Pathol 2005. 29 (10): P. 1373-81.

62.Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites // Semin Diagn Pathol 2006;23: P. 70-83.

63.Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up // Am J Surg Pathol. 2005; P. 52-58.

64.Miettinen M, Sarlomo Rikala M, Sobin LH, Lasota J. Esophageal stromal tumors // Am J Surg Pathol. 2000; 24: P. 211-222.

65.Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors (THCOs): definition,occurrence, pathology, differential diagnosis and molecular genetics //Pol. J. Pathol. 2003. №54, P. 3-24.

66.Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis // Arch Pathol October 2006. Lab Med—Vol 130. P. 1466-1476.

67.Miettinen M. Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas and leiomyosarcomas in the duodenum—a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 167 cases // Am. J. Surg. Pathol. 2003; №27; P. 625-641.

68.Miettinen M, Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors: a review // Hum Pathol 2002, №33, P. 478-483.

69.Mucciari C, Rossi G, Bertolini F et al. Incidence and clinicopathologic features of gastrointestinal stromal tumors. A population-based study // BMC Cancer 2007; 7 (230): P. 1-7.

70.Nakajima K, Nishida T, Takahashi T, Souma Y, Hara J, Yamada T, Yoshio T, Tsutsui T, Yokoi T, Mori M, et al. Partial gastrectomy using natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) for gastric submucosal tumors: early experience in humans // Surg Endosc. 2009;23: P. 2650-2655.

71.Neuhaus SJ. Surgeiy for gastrointestinal stromal tumour in the post- imatinib era // J Surg 2005; - №75, - P. 165-172.

72.Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom JM et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: The Incidence, Prevelance, Clinical Course, and Prognostication in the Preimatinib Mesylate Era // Cancer 2005; 103 (4): P. 821-9.

73.Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, et al. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors // Ann Surg2006;243: P. 738-745; discussion P. 745-747.

74.Otto C, Agaimy A, Braun A, et al.: Multifocal gastric gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with lymph node metastases in children and young adults: a comparative clinical and histomorphological study of three cases including a new case of Carney triad // Diagn Pathol 2011 ;6: P. 52.

75.Palazzo L., Landi B., Cellier C. et al. Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours // Gut 2000; 46: P. 88—92.

76.Perego M, Strada E, Alvisi C, et al. Gastrointestinal stromal tumor as the cause of intestinal hemorrhage: description of a clinical case // Ann Ital Med Int. 1998; P.14-19.

77.Perez EA, Livingstone AS, Franceschi D et al. Current Incidence and Outcomes of Gastrointestinal Mesenchymal Tumors Including Gastrointestinal Stromal Tumors // J Am Coll Surg 2006; 202 (4): P. 623-9.

78.Prakash S, Sarran L, Socci N, et al. Gastrointestinal stromal tumors in children and young adults: a clinicopathologic, molecular, and genomic study of 15 cases and review of the literature // J Pediatr Hematol Oncol 2005.27 (4): P. 179-87.

79.Raccah E., Merimsky O., Kuten A. et al. Imatinib mesylate (glivec) as a treatment for gastrointestinal stromal tumor (GIST) - long term follow-up // Harefuah. 2007 May; 146(5): P. 329-408.

80.Raut C.P. Surgical management of advanced gastrointestinal stromal tumors after treatment with targeted systemic therapy using kinase inhibitors // J. Clin. Oncol. 2006 May 20; Vol.24, №15, P. 2325-31.

81.Rubin BP. KIT activation is a ubiquitous feature of gastrointestinal stromal tumors//Cancer Res. 2001; №61; P. 8118-8121.

82.Rubio J, Marcos-Gragera R, Ortiz MR et al. Population-based incidence and survival of gastrointestinal stromal tumours (GIST) in Girona, Spain // Eur J Cancer 2007; 43: P. 144-8.

83.Ruka W, Rutkowski P, Nowecki ZI, et al. Mi^saki podscieliskowe przewodu pokarmowego (GIST) - zalecenia post^powania diagnostyczno terapeutycznego // Rejestr Kliniczny GIST. 2010; P. 34-45.

84.Schubert D, Kuhn R, Nestler G, Kahl S, Ebert MP, Malfertheiner P, Lippert H, Pross M. Laparoscopic-endoscopic rendezvous resection of upper gastrointestinal tumors // Dig Dis. 2005;23:P. 106-112.

85.Shen E.F., Arnott I.D., Plevris J., Penman I.D. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of suspected upper gastrointestinal submucosal tumours // Br J Surg 2002; 89: P. 231—235.

86.Sotoudehmanesh R., Ghafoori A., Mikaeli J. et al. Esophageal leiomyomatosis diagnosed by endoscopic ultrasound // Endoscopy 2005; 37: P. 281.

87.Steigen SE, Tor J.Eide. Trends in incidence and survival of mesenchymal neoplasm of the digestive tract within a defined population of Northern Norway //APMIS 2006; 114: P. 192-200.

88.Stout A.P. Bizarre smooth muscle tumors of the stomac // Cancer 1962; 15: P. 400-409.

89.Tran T, Davila JA, El Serag HB. The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors: an analysis of 1458 cases from 1992 to 2000 // Am J Gastroenterol. 2005; P.76-78.

90.Tryggvason G, Kristmundsson P, Orvar K et al. Clinical Study on Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) in Iceland, 1990-2003; P.320-324.

91.Varas M.J., Miquel J.M., Abad R. et al. Interventionist endoscopic

ultrasonography. A retrospective analysis of 60 procedures // Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2007; 99: 3: P. 138—144.

92.Van Glabbeke M. Initial and late resistance to imatinib in advanced gastrointestinal stromal tumors are predicted by different prognostic factors: a European Organization for Research and Treatment of Cancer- Italian Sarcoma Group-Australasian Gastrointestinal Trials Group study // J. Clin. Oncol. 2005; №23; P. 5795-5804.

93.Von Mehren M, Watson JC. Gastrointestinal stromal tumors // Hematol Oncol Clin North Am. 2005; 19: P. 541-564.

94.Warsi AA, Peyser PM. Laparoscopic resection of gastric GIST and benign gastric tumours: evolution of a new technique // Surg Endosc. 2010;24: P. 72-78.

95.West R.B. The novel marker, DOG1, is expressed ubiquitously in gastrointestinal stromal tumors irrespective of KIT or PDGFRA mutation status//Am J. Pathol. 2004 Jul. Vol.165, № 1, P. 107-13.

96.Wu JM, Yang CY, Wang MY, Wu MH, Lin MT. Gasless laparoscopy-assisted versus open resection for gastrointestinal stromal tumors of the upper stomach: preliminary results //J Laparoendosc. Adv. Surg. Tech A. 2010;20: P. 725-729.

97.Yantiss R. et al. Multiple gastrointestinal stromal tumors in type I neurofibromatosis: a pathologic and molecular study // Mod. Pathol. 2005; №18; P. 475-84.